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• Mantener los campos y registros del incidente en la Herramienta de Soporte del Sistema de
Gestión (MSST).
4.0 Definiciones
[…]
Incidente: Un incidente es un evento único o serie continua /repetitiva de eventos que resultan en, o
pueden resultar en uno o más de los siguientes impactos:
• una lesión o enfermedad ocupacional;
• daños a los activos físicos (por ejemplo, planta y equipo), el medio ambiente, proceso,
producto o la reputación;
• perturbación a la comunidad, la exposición a responsabilidades legales; amenaza a la
seguridad.
Se evalúa tanto por su consecuencia actual y su máximo resultado razonable en cada área de
impacto.
Casi Incidente o “Near miss”: Un evento que efectivamente ha ocurrido y que no ha ocasionado ninguna
lesión, enfermedad, daño al medio ambiente o a la propiedad. Referido en algunos casos como un Casi
Impacto (Near Hit).
Causas de los Incidentes: Es uno o varios eventos relacionados que concurren para generar un
incidente. Se dividen en:
Consecuencia Actual: Describe que fue lo que ocurrió con la(s) persona(s), infraestructura o el medio
ambiente. Las clasificaciones de las consecuencias reales con: menor, mediana, seria, alta o catastrófica.
Máximo Resultado Razonable (MRR): Recoge el mayor resultado realista o creíble para un incidente
(incluye el casi incidente o near miss) y está basado en la probabilidad máxima razonable y la
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consecuencia máxima razonable de la Matriz de Evaluación de Riesgo de RTMP. Se clasifica como: bajo,
moderado, alto o critico. […]
Incidente con Alto Potencial (SPI – Significant Potential Incident): Cualquier incidente que cumpla
con los siguientes criterios: 1. Tiene un impacto en la salud, la seguridad o el medio ambiente, y 2.
Un Máximo Resultado Razonable (MRR) de crítico, y 3. Una consecuencia actual de Near Miss,
Menor, Media o Seria.
[…]
Lesión: Es el daño que sufre una persona en alguna parte de su cuerpo como por ejemplo: un corte,
fractura, esguince, amputación, etc., originada por un evento relacionado con el trabajo ocurrido en un
turno de trabajo. Todas las lesiones laborales son reportadas como incidente de seguridad con impacto en
la seguridad.
Enfermedad (o dolencia): Es distinta a una lesión, se genera como resultado de una exposición
relacionada con el ambiente de trabajo en más de un turno de trabajo. Por ejemplo: pérdida de la audición
inducida por el ruido (PAIR), síndrome del túnel carpiano, etc. Sólo se puede diagnosticar a una persona
por una sola vez con la misma enfermedad o dolencia laboral a menos que haya logrado una recuperación
completa del caso original. Todas las enfermedades laborales deberán ser reportadas como incidente de
salud.
Los términos y definiciones aplicables al Sistema de Gestión HSE de Rio Tinto se pueden encontrar en el
siguiente enlace: http://hse.riotinto.org/definitions/Search.aspx
5.0 Requerimientos
N.A.
RTMP promueve el reporte de todos los incidentes, incluyendo aquellos sin efecto resultante (cuasi
incidentes o “Near Miss”). La gestión de incidentes comprende las siguientes etapas:
- Respuesta inicial
- Reporte de incidentes
- Clasificación e Investigación de incidentes
- Registro de Acciones
- Proceso de Revisión de Incidentes
- Registro y Comunicación de incidentes
6.1.1 Ocurrido el incidente se controla, realizando las acciones necesarias para evitar que las
consecuencias sean mayores y se comunica inmediatamente al supervisor inmediato y al Centro
de Control (Anexo 1600).
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6.1.4 El responsable del área implementa las acciones inmediatas para mitigar el evento.
El líder del equipo de investigación debe liberar la escena. Se deben recolectar todos los
documentos disponibles que contribuyan al proceso de investigación.
6.2.1 Todos los incidentes deben ser reportados. Los socios estratégicos deberán conducir su reporte a
través del Responsable del área RTMP.
6.2.2 Se debe completar la Parte1 del Reporte de Incidentes y enviarlo al Supervisor del área de RTMP
con copia al área de Seguridad Industrial de RTMP (Safety.LaGranja@riotinto.com) antes de finalizar la
guardia o turno de trabajo.
6.2.3 Los casi incidentes o “Near Misses” pueden ser reportados a través de la herramienta
HSE-PRS-014.F5 Comunícalo. El área de Seguridad Industrial tiene un plazo de 24 horas para
evaluar si el reporte Comunícalo debe ser considerado un incidente y proceder a completar la
Parte1 del Reporte de Incidentes.
6.2.4 En la Parte1 del Reporte de Incidentes, se realiza una evaluación inicial del impacto del
incidente, la cual será revisada y confirmada durante la investigación (Parte 3).
[…]
6.3.1 Todos los incidentes deben ser investigados. El objetivo básico de cualquier investigación de
incidentes es identificar la causa raíz. A partir de esto, se establecen las acciones apropiadas para
evitar reincidencia y se comparten con otros las lecciones aprendidas que permitan evitar
incidentes similares.
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6.3.2 Esta investigación deberá ser efectuada por el Equipo de Investigación, el cual debe estar
conformado por:
• Supervisor del accidentado (propio o contratista) y su personal responsable de HSE.
• Jefe o Superintendente del área afectada o del área donde se produjo el incidente.
• Médico, de ser necesario.
• Personal de Proyecto Social, de ser necesario.
• Miembro del Comité HSE.
6.3.3 El Líder el Equipo de Investigación debe ser un representante del área involucrada o
responsable por el incidente. El líder es responsable de todo el proceso hasta la entrega final del
reporte (Parte 3). Sin embargo, dependiendo de la naturaleza del incidente, se puede designar a
una persona alterna.
6.3.4 Todos los incidentes deben ser evaluados según la Consecuencia Actual y un Máximo
Resultado Razonable (MRR) utilizando la Matriz 5x5. Cada impacto debe ser evaluado
independientemente.
6.3.5 La evaluación del impacto del incidente determinará el nivel y la metodología usada para la
investigación requerida. Todos los incidentes deben ser investigados identificando sus causas
inmediatas, causas básicas y causas de gestión.
Adicionalmente, todos los incidentes clasificados como Significativos y SPI, deben ser investigados
usando la metodología y software TapRooT ®, salvo que la Gerencia establezca su uso a discreción
para la investigación de los Incidentes con Alto Potencial (SPI).
Todos los incidentes significativos deberán ser reportados de inmediato al supervisor de área, al
Gerente de Área, Gerente General, Director de Área, y Gerente de HSE y la Parte 1 deberá ser
enviado en un plazo menor de 12 horas.
[…]
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• Aislamiento del lugar donde ocurrió el incidente para evitar la modificación y/o pérdida de
evidencias.
• Recopilación y conservación de toda evidencia que pudiera ser relevante.
• Entrevistas a todas las personas (de manera individual y no en grupos) que podrían tener
cualquier información relacionada con el incidente. HSE-PRS-014.F4 Declaración de
Incidentes.
• Revisión de todos y cada uno de los documentos y registros de capacitación pertinentes.
[…]
El equipo de investigación deberá además conservar cualquier evidencia según se indica a
continuación:
[…]
En general, en el caso de incidentes clasificados como de Menor o Bajo, el Supervisor o Gerente
del Área consultará con el personal correspondiente y el personal de HSE, y determinará las
acciones correctivas apropiadas para prevenir la recurrencia de la misma (breve investigación).
Una vez concluida la investigación y el formulario debidamente llenado (Parte 3) será
remitido al área HSE para su revisión y comentarios finales, con un plazo de entrega no
mayor de 7 días […] a partir de la toma de conocimiento de ocurrido del evento.
6.3.7 Para todo Incidente que involucre asistencia médica se debe completar la Parte 2 del Reporte de
Incidentes – Detalles de la Lesión. La investigación y el formulario Parte 2, debe ser completada por el
personal medico responsable (Medico de turno del Centro Medico La Granja) y presentado dentro de las 24
horas de ocurrido el evento, aún si no tuviera la parte 1. La Parte 2 es un documento confidencial y sólo se
distribuye entre médicos y en caso excepcionales a la Gerencia. Se debe archivar dentro del archivo
personal del trabajador involucrado en la lesión.
En caso el paciente sea derivado a un especialista, con la información de este, el médico de turno hará el
reporte final Parte 2. Los socios estratégicos, enviaran toda información necesaria al Centro Medico La
Granja, para completar el reporte Parte 2.
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[…]
• Cada registro de incidente debe tener por lo menos una acción asignada. Las acciones
correctivas son consideradas parte integral de la investigación de un incidente y refleja la
necesidad de mitigar o tratar un peligro o riesgo identificado para prevenir la repetición del
evento
• Las acciones correctivas y las fechas de implementación deben ser acordadas con el equipo
de investigación y las áreas involucradas para asegurar cumplimiento dentro de los plazos
previstos.
• El líder del equipo de investigación es responsable de verificar la implementación de las
acciones correctivas, aun éstas hayan sido asignadas a otras áreas.
• Por cada acción establecida, se debe asignar el responsable de verificar la eficacia de las
acciones implementadas (Verificador), quien debe ser un miembro del equipo HSE. Para
incidentes que tenga un impacto en las Comunidades, se debe asignar a un responsable de
Proyecto Social.
• Cuando la acción correctiva o preventiva identifica nuevos peligros o cambios a los peligros
existentes o la necesidad de nuevos controles o cambios a los controles existentes, se debe
realizar una evaluación de riesgos a través de un AST o Análisis de Riesgo Nivel II (Elemento 3
Identificación de peligros y gestión de riesgos).
• Las acciones correctivas se establecen en la Parte 3 del Reporte de Incidentes – Investigación
de incidentes.
• El seguimiento y verificación del estado de las acciones se realiza de acuerdo al
procedimiento HSE-PRS-018 Gestión de Acciones.
6.5.1 Incidentes Significativos - (Consecuencia Actual Seria (LTI), Mayor o Catastrófica y / o un MRR
de Alto o Crítico):
• Los hallazgos y acciones de la investigación deben ser revisados y aprobados por el
Gerente HSE&S antes de su distribución.
• Todas las causas raíz y acciones deben ser aprobadas por el Gerente/ Director del área y
luego ser incluidas en la Herramienta de Soporte del Sistema de Gestión (MSST).
• Se realizará una revisión de la investigación del incidente seis meses después del incidente
para revisar la efectividad de la investigación y acciones asociadas. La revisión será
realizada por el equipo HSE.
6.5.2 Consecuencia Actual Mediana (Caso de Tratamiento Médico) y/o MRR Moderado:
• El Superintendente responsable presentará los hallazgos y acciones de la investigación al
Gerente/ Director del área, esto incluye la razón por la cual ocurrió el incidente y qué se está
haciendo para prevenir que vuelva a ocurrir.
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6.6.1 El área de Seguridad Industrial debe comunicar todos los incidentes reportados por las áreas
a la Gerencia HSE&S, Gerencia General y Gerencia del área donde ocurrió o responsable por
el incidente de manera inmediata, a través de correo electrónico, indicando lo siguiente:
6.6.3 El área médica es el responsable de registro de la Parte 2 del Reporte de Incidentes – Detalles
de la Lesión en el MSST.
6.6.4 Todos los incidentes significativos deben resumirse de acuerdo a las lecciones aprendidas
después de la investigación y comunicarse a través del Sistema para Compartir el Conocimiento de
Rio Tinto - KSS (Rio Tinto Knowledge Sharing System).
El siguiente cuadro detalla los niveles necesarios de registro y comunicación basados en el MRR
(Máximo Resultado Razonable).
El registro del incidente incluirá todos los detalles del incidente incluyendo los resultados de la
investigación así como las acciones determinadas y asignadas como resultado de la investigación.
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Se deben adjuntar los archivos relevantes en la Herramienta de Soporte del Sistema de Gestión
(MSST). Por ejemplo: Alertas HSE, resúmenes de investigación, información de TapRooT®, etc.
Seguridad Industrial mantendrá documentos de carácter confidencial relacionados con el evento y
no publicados en el MSST.
El área médica mantendrá la información de lesiones y enfermedades. Estos detalles deben ser
actualizados en el MSST periódicamente, por lo menos mensualmente, mientras la condición de
lesión o enfermedad esté activa.
6.6.5 Se debe comunicar a todo el personal de RTMP y Socios Estratégicos, los resultados de las
investigaciones de los incidentes. El área de Seguridad Industrial debe emitir la Alerta HSE dentro de
las 12 horas de ocurrido el incidente significativo y SPI.
Todos los incidentes donde la consecuencia actual es mayor (por ejemplo, una víctima mortal) o
catastrófica (por ejemplo, múltiples fatalidades) deberán ser:
• Deberán ser Investigados por un equipo nombrado por el Director Gerente de Proyectos Cupríferos y
por el Gerente General de RTMP.
[…]
Se requiere que RTMP cierre y reporte las estadísticas de incidentes de acuerdo a lo siguiente:
[…]
• Reportes Anuales
[…]
7.0 Referencias
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8.0 Anexos
VERSIONES
Fecha de
Versión Generado por Revisado Por Razón del Cambio
Versión
1.0 18.12.07 Claudia Alvarado Guillermo Tello Versión 1.0, revisado por HSE y GMI
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Ocurre el incidente
Máximo Resultado
Razonable: Alto, Crítico
ACRÓNIMOS/GLOSARIO:
Equipo HSE
Realiza un revisión final Líder del equipo de investigación: Representante del
área involucrada o responsable por el incidente.
MSST: Sistema de Soporte del Sistema de Gestión
Persona designada por el PRS: Procedimiento de Sistema
Registra en el MSST – Parte 3
líder de investigación
Incidente cerrado
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Significativo O
Máximo Resultado
Razonable: Alto, Crítico
NO
Comunica al Director Gerente de Proyectos Mayores.
Gerente General SÍ Reporta el Presidente Ejecutivo de Rio Tinto y al Líder de
¿Consecuencia Actual
En un plazo de 24 horas de Prácticas Globales de HSE según HSE-PRO-007
Mayor o Catastrófica?
ocurrido el evento Investigación y Reporte de Incidentes Fatales y Críticos.
NO
Incidente cerrado
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B. Causas Básicas
B.1. Factores personales B.2. Factores de trabajo
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