Formulario llenado Censo Online

Nombres
Apellidos
cruso
semestre
Sexo
Fecha de Nacimiento (dia mes año)
Email
departamento
provincia
Dirección
Teléfono

Peso (kg)
Estatura (cm.)
¿Es fumador? (marca con una X la alternativa correcta)
si
no
¿Bebe alcohol? (marca con una X la alternativa correcta)
si
no
¿Se ejercita? (marca con una X la alternativa correcta)
si
no

Temperatura corporal (sino tene fiebre y no tiene termometro poner una

tempertura promedio (35.7 a 37 grados )
Tiene dificultad para respirar (marca con una X la alternativa correcta)
si
no
Tiene alguna de estas Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT)
Hipertensión (marca con una X la alternativa correcta)
si
no

Se hace tratamiento (marca con una X la alternativa correcta)

si
no

Hipercolesteremia (marca con una X la alternativa correcta)

si
no

Se hace tratamiento (marca con una X la alternativa correcta)

si
no
 Diabetes (marca con una X la alternativa correcta)
si
no

Se hace tratamiento (marca con una X la alternativa correcta)

si
no

Obesidad (desde tipo II, III y IV) (marca con una X la alternativa correcta)
si
no

Se hace tratamiento (marca con una X la alternativa correcta)

si
no

Hígado Graso (marca con una X la alternativa correcta)

si
no

Se hace tratamiento (marca con una X la alternativa correcta)

si
no

OTRA
Se hace tratamiento (marca con una X la alternativa correcta)
si
no

perimetro de cintura
perimetro de cadera
Perimetro de pierna (derecha)
perimetro de brazo (derecho)
perimetro de cuello
tension arterial diastólica
tension arterial sistólica

si no tiene tensiometro para medir indica la frecuencia cardíaca en un minuto

(cuantas veces late su corazon el un minuto)
hace cuanto tiempo (semanas o meses)
hace cuanto tiempo (semanas o meses)
centimetros
centimetros
centimetros
centimetros
centimetros
mm hg
mm hg

pulsaciones por minuto

cuantas veces a la semana