CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre completo: ___________________________________________________

Fecha de nacimiento: (DD/MM/AA)______________________________________

Lugar de nacimiento: (ciudad, estado, país)_______________________________

Escolaridad: _________________________ Ocupación:______________________

Teléfono: (____)_______________________ Celular: (____)__________________

Correo electrónico: __________________________________________________

Cómo se enteró de nosotros: ___________________________________________

ANTECEDENTES SOCIALES:

Fuma o fumó: __________ Desde cuando: _________________

Toma o tomó bebidas alcohólicas: _______ Desde cuando: _________________

Utiliza o ha utilizado drogas recreativas: _____Desde cuando: _______________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Es usted ALÉRGICO a algún medicamento? SI ____ NO ____ Cuál?: __________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD: Responda SI o NO y desde cuándo:

Diabetes: SI:_____. NO:______ Desde cuando:__________________

Hipertensión: SI:_____. NO:_____ Desde cuando:__________________

Insuficiencia renal: SI:_____. NO:______ Desde cuando:__________________

Hiper o hipotiroidismo: SI:_____. NO:_____Desde cuando:__________________

Artritis: SI:_____. NO:_____ Desde cuando:__________________

Miopía, hipermetropía o astigmatismo: SI:__NO:__Desde cuando:_____________

Glaucoma: SI:_____. NO:_____ Desde cuando:__________________

Desprendimiento de retina: SI:___. NO:___ Desde cuando:__________________

Enfermedades de la próstata: SI:___NO:___ Desde cuando:__________________

Otras: ____________________________________________________

HA TENIDO CIRUGÍAS EN LOS OJOS:

SI______ NO ______

Donde: Ojo derecho: _______ Ojo izquierdo_________ Ambos ojos: ___________

Tipo de cirugía (s): ___________________________________________________

Fecha de la cirugía(s): _________________________________________________

Lugar de la cirugía (Clínica o nombre del médico): __________________________

Está tomando actualmente algún medicamento: Menciónelos todos a

continuación:

Fecha del día de hoy: (DD/MM/AA)________________

Firma del paciente: __________________