NOMBRE DE LA SUBCONTRATISTA:

SEMANA N°:

N° TRABAJADORES:

ACTIVIDAD:
 POLIMETALES SAC

109

11

METALMECANICA
Adjuntar 2 fotografías de cada tema
N° Tema Foto 1 Foto 2

1 Reuniones diarias

2 Pausas activas

3
Inspecciones
Gerenciales

4
Señalización de las
áreas de trabajo
Si no hubo incidentes, dejar en blanco.
TIPO DE INCIDENTE N° CASOS EN LA SEMANA
MATERIAL 0
PERSONAL 0
 CONSOLIDADO DE NOT

CARGO
APELLIDOS Y (categoría +
No. DNI JEFE INMEDIATO
NOMBRES
especialidad)
CONSOLIDADO DE NOTIFICACIONES DE SSOMA

NUM
MOTIVO / OCURRENCIA LUGAR EMPRESA FECHA HORA
NOTIFICACION
 Código: CO-PE-1PE323-SS-PR-022-Anexo02
Revisión: 01
Fecha: 19/07/2021

ACCIÓN
DISCIPLINARIA ¿SE ENTREGÓ EN FÍSICO
(Notificación DIAS DE RESPONSABLE DE LA LA NOTIFICACIÓN Y
ACCIÓN CORRECTIVA
escrita / SANCIÓN ACCIÓN ACCIÓN CORRECTIVA A
Suspensión/Retiro OHLA? (SI / NO)
de obra)
 LISTAS DE CH

Reunión Herramie
FECHA diaria de ATS ntas Herramie
Arnés de Accesorio
Pre-uso
Seguridad manuales ntas de de Escalera Andamios
seguridad s de izaje
y Poder equipos
eléctricas

Jueves 1 3 1 1 1 0
Viernes 1 3 1 1
Sábado 1 3 1 1
Domingo 1 3 1 1
Lunes 1 3 1 1
Martes 1 4 2 2 0 0
Miércoles 1 4 2 2 0
LISTAS DE CHEQUEO PERMIS

Permiso
Grupo Mezclado Compres de
Tablero Gas Máquina Pistola de
electróge ra de Vibradora ora de Extintor Trabajo
eléctrico propano de Soldar impacto
no concreto aire en
Caliente

1 1
1 1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1 1
 PERMISOS DE TRABAJO AGREGAR FORMATOS EN CASO SE REQUIERA

Permiso Permiso Permiso Trabajo

Premiso
de Permiso de de en
áreas de
Trabajo de izaje espacio Horario Excavaci
pruebas
en Altura confinado Extendido ón