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Reporte de Caso

Adela Vargas Noël

Universidad del Claustro de Sor Juana

Seminario de titulación

Dra. Rocío Judith Rugerio Anguiano

Dra. Alina Jiménez Solórzano

Dra. Silvia Lascarez Martínez

Mta. Verónica Isabel Pérez Paz

28 de septiembre del 2020.

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índice
1.Ficha de Identificación.................................................................................................................3
2.Motivo de Consulta .....................................................................................................................3
3.Historia Clínica ............................................................................................................................4
Antecedentes perinatales ...................................................................................................4
Antecedentes del desarrollo ...............................................................................................4
Antecedentes personales patológicos .................................................................................7
Antecedentes Heredo familiares .........................................................................................7
Antecedentes personales no patológicos ............................................................................7
Antecedentes escolares ......................................................................................................8
4.Justificación de Pruebas ..............................................................................................................8
5.Resultados Cuantitativos ............................................................................................................9
6.Resultados Cualitativos ............................................................................................................ 12
Observación comportamental........................................................................................... 12
Área motriz....................................................................................................................... 12
Lenguaje ........................................................................................................................... 13
Desarrollo cognitivo.......................................................................................................... 14
Desarrollo socioadaptativo ............................................................................................... 15
7.Notas ........................................................................................................................................ 16
8.Impresión Diagnóstica .............................................................................................................. 16
9.Personas que participaron en la evaluación ............................................................................. 16
Apéndice ..................................................................................................................................... 17
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1. Ficha de Identificación

Apellido y Nombre del Evaluado: Luca Mateo Martínez Loyola

Fecha de Nacimiento: Edo. México. 24 de junio de 2014 Edad: 6 años 3 mes

Meses
Lugar de Residencia: Ciudad de México

Nivel de Escolaridad: 1ro de primaria

Fecha de evaluación: 12 de septiembre de 2020, 17 de septiembre de 2020, 19 de septiembre de 2020, 22 de

septiembre de 2020, 23 de septiembre de 2020.

Instrumento/s aplicado/s: Cuestionario M‐CHAT, Inventario de Desarrollo BATTELLE, Valoración Del Espectro

Autista En Niños Mexicanos (VEANME), WPPS-III, Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) (únicamente el área de

lenguaje).

2. Motivo de Consulta

Los padres de “L” acuden a consulta debido a la preocupación que tienen sobre las conductas de su

hijo. Refieren que se aísla mucho y no tiene amigos, es poco afectuoso y cuando llega a serlo abraza

de manera brusca, “al punto de lastimar” sic. Madre.

Los padres mencionan que dentro del rubro académico e intelectual no están preocupados, pues

“L” es un niño al que “le gusta la escuela y va bien” sic. Madre, aunque actualmente presenta

dificultades en pronunciar correctamente la letra “r”.

Es fonema /r/
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3. Historia Clínica

a) Antecedentes perinatales
gesta 2/2
“L” es producto de la gesta número dos, ambos padres concuerdan en que fue un embarazo deseado

ya que la madre menciona que “fue un embarazo tranquilo, al ser el segundo, ya tenía más idea”

sic. Durante el embarazo no estuvo expuesta a factores de riesgo tales como exposición a rayos X,

mala alimentación, consumo de alcohol, tabaco o drogas, tampoco presento enfermedades ni hubo

necesidad de tomar medicamentos o vacunas.

La madre refiere que el parto fue a término (38 semanas), aunque el día del parto ella tenía

contracciones “indoloras” y la doctora le comento que el producto estaba padeciendo sufrimiento

fetal por lo que recurrieron a una cesárea. Al nacer “L”, no hubo necesidad de oxígeno o incubadora.

Tanto los padres como la familia de ambos recibieron con agrado la llegada de “L”.

b) Antecedentes del desarrollo

Kg o gr
Al nacer, “L” peso 3.900kg y su talla fue de 56cm, los padres mencionan no recordar el APGAR.

Su alimentación durante el primer mes y medio fue de pecho, después de ese periodo la madre tuvo

problemas ya que refiere “no tener más leche” por lo que recurrió a alimentarlo con leche de

fórmula, estuvo con biberón hasta cumplir el año 4 meses.

Las condiciones de “L” eran normales, hacen referencia a que era tranquilo, aunque presentaba

momentos de llanto cuando tenía hambre o necesitaba que cambiarán su pañal. En ningún

momento los padres notaron que “L” fuera rígido, tenso, hiperactivo o hipoactivo.

A los 4 meses sonreía y empezó a reconocer a familiares cercanos, a los 6 meses “L” se sentó y la

etapa de gateo comenzó a los 9 meses, al año lo incorporaron a un CENDI y camino completamente
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solo cuando tenía 1 año 2 meses. El completo control de esfínteres fue a los 2 años. No presentaba

llanto o angustia cuando la madre no estaba o veía a personas desconocidas.

A los 6 meses de vida, “L” tuvo episodios de broncoaspiración por lo que fue internado en el hospital

3 veces siendo diagnosticado con asma, los papás refieren que su último episodio fue hace 2 años y

actualmente no toma medicamentos ni requiere de inhalador para realizar cualquier actividad.

En cuanto al lenguaje, el balbuceo comenzó a presentarse aproximadamente a los 8 meses, los

padres refieren que “L” pronunciaba las sílabas “maaaa” “paaa” de una forma extensa y construyo

frases al año 8 meses. No ha presentado retraso en las habilidades adquiridas conforme a su edad.

Actualmente, a sus 6 años 1 mes, “L” tiene un desarrollo físico normal.

Intenta describir que es normal, te refieres al peso?, talla?
En cuanto al desarrollo motor, “L” ya se baña y se viste solo, él elige su ropa. Le gusta mucho el

ejercicio y brincar en su trampolín, tiene buen equilibrio y control fino y grueso. Los padres

mencionan que, en ocasiones, suele ser impulsivo por lo que llega a tener accidentes domésticos

como chocar con las paredes y rasparse, sin embargo, no lo describen como un niño torpe. “L” está

aprendiendo a escribir y le gusta mucho dibujar, el agarre de lápiz es un poco brusco, sin embargo,

lo hace bien. La madre refiere que es “flojo” para empezar a escribir palabras completas.

Con respecto al desarrollo cognitivo, actualmente puede decir la edad que tiene, señala y verbaliza

lo que quiere o necesita, mencionan que imita algunas actividades de ambos padres como el hacer

ejercicio, los padres refieren que es autosuficiente y nunca pide ayuda, es bueno en matemáticas,

tiene gran habilidad para hacer sumas y restas. Respecto al lenguaje, en ocasiones presenta un

vocabulario “formal” para su edad, por ejemplo, utiliza términos como carnívoro, herbívoro, etc. Le

gusta mucho jugar con sus juguetes y su Tablet, hacen referencia que dentro de su dinámica de

juego tiende a usar la imaginación para el desarrollo de este, sin embargo, nunca tuvo un amigo

imaginario.
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“L” comienza a entender la relación causa-efecto de sus acciones, cuando hace algo mal, ambos

padres lo regañan y con este hecho “L” es capaz de reflexionar sus actos sabiendo qué hizo mal,

mencionan que nunca ha mentido, ni siquiera una “mentira piadosa” sic.

Actualmente presenta dificultades fonológicas puesto que no puede pronunciar de manera correcta

la letra “r. Por otra parte, “L” utiliza de manera correcta los pronombres personales, habla en

primera persona, comprende adecuadamente oraciones e indicaciones, sabe formular preguntas y

establece frases de más de dos palabras, sin embargo, el propio sujeto menciona que muchas veces

no le entienden cuando habla. Adicionalmente, “L” sabe relacionar ciertos conceptos, por ejemplo,

al preguntarle qué es un caramelo su respuesta fue: “un caramelo es un dulce, un dulce es azúcar,

la azúcar es cocaína” (sic.), otro ejemplo es que si la madre le dice que los animales comen carne el

comenta que sí, dado que son carnívoros.

En la parte afectiva y social, “L” presenta problemas para socializar y hacer amigos. Los padres

comentan que “L” no considera tener amigos, únicamente son sus compañeros de clase. La madre

trabajaba en el mismo colegio en el que “L” asiste y refiere que en los recreos él siempre estaba

solo, aunque le pidiera que jugara con otros niños, simplemente no mostraba interés.

“L” tiene varios primos, pero ninguno es de su edad y todos son más grandes que él (de 10 a 13

años aproximadamente), por lo que cuando se reúnen y sus primos intentan integrarlo, “L”

únicamente intenta socializar un aproximado de 30 minutos y después prefiere aislarse y jugar solo.

Los padres comentan que a quien más tolera es a un primo menor a él, que esta diagnosticado con

inmadurez de 2 años. En cuanto a los eventos familiares, muestra interés, sin embargo, después de

media hora se aísla, incluso en su cumpleaños, los padres mencionan que la música muy fuerte lo

irrita. No le gusta participar en actividades grupales, normalmente hay que pedírselo.

Los padres mencionan que “L” si les muestra sus trabajos y les platica de su día, también si tiene un
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tema de interés investiga mucho acerca de este. Actualmente tiene interés en los dinosaurios,

soldados y en un juego llamado “Fortnite”, el objetivo de este último es construir estratégicamente

y eliminar al resto de los jugadores.

c) Antecedentes Personales patológicos

“L” fue diagnosticado con asma a los 6 meses, sin embargo, lleva 2 años sin presentar episodios y

no toma medicamento ni utiliza inhalador durante sus actividades diarias.

d) Antecedentes Heredo familiares

Por parte del lado materno no hay ningún antecedente, del lado paterno, tiene un sobrino

diagnosticado con inmadurez de 2 años.

e) Antecedentes Personales no patológicos

“L” duerme 8 horas diarias, no tiene problemas para conciliar el sueño ni pesadillas, sin embargo, la

mamá comenta que tiene un “yorch” que ocupa solamente para dormir, incluso lo arropa, pero,

durante el día no juega con él ni lo menciona. Su papá menciona que “L” siempre despierta muy

contento.
Contento como
? qué hace?

Es un niño que hace mucho ejercicio, asistía a clases de natación y en las tardes le gusta brincar en

su trampolín, así como hacer rutinas de ejercicio que sus padres le asignen, ya que ellos le han

inculcado que el ejercicio conlleva a una vida saludable.

Su alimentación es normal, come 3 comidas diarias, los padres refieren que un alimento que lo altera

mucho es el cereal “froot loops” ya que genera en él mucha energía intensificada. La madre refiere

que disfruta sus comidas, incluso en ocasiones cuando come un “snack” se sienta a disfrutar de este,

dando la apariencia de estar reflexionando.

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f) Antecedentes Escolares

Desde el primer año de vida “L” asistió a un CENDI donde la mamá refiere que “es un lugar donde

no se apapacha a los niños” sic. por lo que la madre comenta que desde ese momento “L” era

distante y casi no la abrazaba. En el CENDI estuvo hasta los 2 años que fue el control total de

esfínteres.

Al ingresar al jardín de niños, el primer mes tenía una tendencia al llanto incontrolable al grado de

no parar hasta quedar ronco, sin embargo, los padres mencionan que con las maestras de 1ro y 2do

grado tuvo una buena relación y con la de 3ro no tanto. Refieren que esto es debido a como “L”

perciba a las personas.

Actualmente cursa 1ro de primaria y los padres comentan que únicamente tiene dificultad en la

escritura, pero esto se debe a que le da “flojera” sic. En matemáticas tiene gran habilidad para sumar

y restar e incluso comienza a multiplicar. Tiene que estar bajo supervisión durante sus actividades

escolares ya que se suele distraer con facilidad, los padres comentan que no es necesario regañarlo,

pero si estarle pidiendo que realice y culmine las actividades. En cuestión de tareas, “L” no pide

ayuda, los padres se percatan que la necesita ya que después de varios intentos él comienza a

frustrarse y su hermano lo molesta por lo que suele terminar en llanto.

Al cuestionar ha “L” si le gusta la escuela él menciona que no pero no menciona el por qué, la madre

comenta que si le gusta y que actualmente hasta espera con emoción volver a sus clases

presenciales.

4. Justificación de pruebas aplicadas

Para la evaluación neuropsicológica fueron aplicadas las siguientes pruebas:

 Inventario de Desarrollo Battelle (BDI)

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 WPPSI-III - Escala De Inteligencia De Wechsler Para Pre-Escolar Y Primaria

 Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) (únicamente el área de lenguaje)

Y la curva de memoria?
Estas pruebas fueron aplicadas con el fin de conocer si existen deficiencias en las distintas áreas del

desarrollo, así como conocer el coeficiente intelectual del sujeto. Las subpruebas de lenguaje ENI

fueron aplicadas debido a las alteraciones fonológicas que presenta el sujeto.

Como pruebas de tamizaje fueron empleados los siguientes cuestionarios:

 Cuestionario M‐CHAT Revisado de Detección del Autismo en Niños Pequeños con

Entrevista de Seguimiento (M‐CHAT‐R/F) ™

 Valoración del Espectro Autista en Niños Mexicanos (VEANME)

Estas fueron con el fin de identificar si el sujeto pudiera ser diagnosticado con Trastorno del Espectro

Autista o Asperger.

5. Resultados cuantitativos
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Gráfica 1. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)

Evaluación Neuropsicológica Infantil

(ENI)
Prueba: LENGUAJE
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Repetición Expresión Comprensión Habilidades metalingüistícas

Gráfica 2: WPPSI-III Puntuaciones Compuestas

WPPSI-III
Puntuaciones Compuestas
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
CI VERBAL CI EJECUCIÓN VELOCIDAD DE CI TOTAL LENGUAJE
PROCESAMIENTO
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Gráfica 2.2: WPPSI-III Puntuaciones Escalares Por Subprueba

WPPSI-III
Puntuaciones Escalares Por Subprueba
12

10

0
IN VB PS CM SE DC MT CD FI RC BS CL VR DN
Gráfica 2.2: WPPSI-III Puntuaciones Escalares Por Subprueba
CI VERBAL CI EJECUCIÓN VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO LENGUAJE

Gráfica 3: BATTELLE

BATTELLE
Puntuación Típica Z
1

0.5

-0.5

-1

-1.5

-2

-2.5
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6. Resultados cualitativos

A. Observación comportamental

“L” se presentó en adecuadas condiciones de higiene y aliño a cada sesión. Durante el desarrollo de

aplicación de pruebas (Battelle, WPPSI-III, ENI) el sujeto se mostraba cooperador en principio, sin

embargo, mientras avanzaba la prueba comenzaba a fastidiarse y se mostraba inquieto, impulsivo

y distraído, constantemente había que pedirle que pusiera atención. Es importante tomar en cuenta

que en el ambiente de aplicación “L” desde un inicio tenía identificado dónde estaban los juguetes,

por lo que eso también fue un factor de distracción.

B. Área Motriz

De acuerdo con los resultados obtenidos en la prueba Battelle, el sujeto presenta un déficit

importante en cuanto a su control muscula, obteniendo una puntuación estándar de -2.33, sin

embargo, en relación con su locomoción y coordinación corporal se encuentra dentro de la norma

con unas puntuaciones estándar de -0.84 y -1.34 respectivamente. Los datos anteriores sugieren

que tiene un desarrollo motor grueso adecuado con su edad.

En el área de motricidad fina, el sujeto se encuentra dentro del rango normal obteniendo una

puntuación total de -1.88, adecuada para su edad. El sujeto dibuja bien y casi no se sale de las líneas,

es bueno construyendo y jugando con cubos, comienza a aprender a escribir, aunque el agarre del

lápiz es un poco brusco.

Los resultados mencionados anteriormente sugieren que el área motora no se encuentra

comprometida a excepción del control muscular.

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C. Lenguaje

En cuanto al área del lenguaje, en la prueba WPPSI-III, el sujeto obtuvo un coeficiente intelectual

verbal de 76 puntos y un coeficiente intelectual global de lenguaje de 59, posicionándolo muy por

debajo de la norma. Las pruebas de lenguaje que esta prueba evalúa son: información, vocabulario,

pistas, comprensión, semejanzas, vocabulario receptivo y denominaciones. En todas las subpruebas

mencionadas anteriormente, el desempeño fue variante, ya que en algunas subpruebas el sujeto

tiene un puntaje dentro de la norma y en otras, muy por debajo de ésta.

En la subprueba de información obtuvo una puntuación de 2, en vocabulario receptivo 3 y en

denominación 3, lo cual indica que el sujeto tiene problemas para adquirir, conservar y recuperar

conocimientos, en cuanto al vocabulario, el sujeto presenta un déficit en la formación de conceptos

verbales, así como en la expresión de éstos.

Por otra parte, en pistas y semejanzas obtuvo puntuaciones de 8 y 9 respectivamente, sugiriendo

que en el área de abstracción el sujeto no presenta dificultades.

En lo que respecta de la prueba ENI, tuvo puntuaciones dentro de la norma, en atención y repetición

obtuvo puntuaciones de 110 y 105 puntos mientras que para comprensión obtuvo una puntuación

de 115, indicando que está dentro de la norma, su desempeño es bueno, es capaz de seleccionar y

recuperar la atención, sin embargo, en las habilidades metalingüísticas está presentando problemas

ya que la puntuación fue de 85, posicionándolo por debajo de la norma, sugiriendo que tiene una

disminución en la capacidad de expresión.

De manera general, es importante resaltar la discrepancia de resultados de las dos pruebas, ya que

en WPPSI-III el sujeto presenta poca capacidad para adquirir y recuperar información, mientras que

en la prueba ENI, ocurre lo contrario, el sujeto muestra tener buen nivel en la adquisición y selección

de información, esto podría deberse a la actitud que tenía el sujeto ante las diferentes pruebas.
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Se puede concluir que, el sujeto presenta un lenguaje correcto a nivel impresivo, ya que tiene la

capacidad de decodificar la información, sin embargo, presenta complicaciones para ejecutar esa

información cuando es compleja, por ejemplo, el sujeto no tiene capacidad para articular de manera

correcta, deletrear palabras ni para reconocer los sonidos de cada letra, dificultando la expresión

de estas.

D. Desarrollo cognitivo

En relación con el desarrollo cognitivo, el sujeto obtuvo puntuaciones dentro de la norma en la

prueba Battelle, únicamente en el desarrollo conceptual se encuentra por debajo de la media con

una puntuación de -1.64, sin embargo, la puntuación no es alarmante considerando que el sujeto

continúa en proceso de desarrollo. En discriminación perceptiva, memoria, razonamiento y

habilidades escolares, el sujeto se encuentra dentro de la norma.

En la prueba WPPSI-III su CI total fue de 77, posicionando al sujeto como limítrofe, no obstante, sus

puntuaciones en el área cognitiva también se encuentran dentro de la norma obteniendo CI de

ejecución de 83 puntos y un CI de velocidad de procesamiento de 85 puntos, sugiriendo que el sujeto

es capaz de captar la información en cierto tiempo y puede ejecutarla.

La única excepción se presentó en el subtest de información en el que obtuvo una puntuación de 2

puntos, lo cual sugiere que sí existe una dificultad de mantenimiento atencional ya que

constantemente era evidente que el sujeto no prestaba atención y había que pedírselo, no obstante,

como se mencionó anteriormente, presenta un buen nivel de adquisición y selección de información

a pesar de no prestar total atención, lo cual se evidenció en la prueba ENI, ya que en ambas lecturas

que se presentaron, su nivel de atención fue bajo pero fue capaz de recuperar ciertos fragmentos

de información.
aquí hubieras incorporado la info de curva de memoria.
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El sujeto se encuentra dentro de la norma en cuando a desarrollo cognitivo, de acuerdo con la teoría

de desarrollo de Piaget, podemos situar al sujeto dentro de la etapa preoperatoria, en esta etapa,

el sujeto ya es capaz de distinguir la fantasía de la realidad, comienza a tener juicio moral, el lenguaje

continúa en desarrollo y su pensamiento está encaminado a ser más lógico.

E. Desarrollo socioadaptativo

En cuanto al desarrollo socioadaptativo, la prueba Battelle nos indica que el sujeto presenta un

importante déficit en áreas como: expresión de sentimiento/afecto obteniendo una puntuación de

-2.33, autoconcepto con un puntaje de -1.64, interacción con los compañeros con -2.33,

colaboración -2.33 y rol social con -1.56, en tota el área de social adaptativo tiene un puntaje de -

2.05 equivalente a 46 meses, sugiriendo que hay un retraso significativo de 2 años 4 meses

aproximadamente, lo cual indica que el sujeto presenta deficiencias importantes para relacionarse

con los demás y expresar afecto, lo cual concuerda con el motivo de consulta de los padres.

Es importante realizar la evaluación en al menos 3 escenarios por lo que a continuación se hará una

descripción de la interacción del sujeto en 3 distintos escenarios:

-Casa: los padres mencionan la falta de expresión de afecto y sentimiento, casi nunca los abraza y

prefiere jugar solo la mayor parte del tiempo. Actualmente comienza a interactuar y jugar más con

su hermano. Cuando hay reuniones familiares, el sujeto únicamente interactúa alrededor de 30

minutos y luego prefiere aislarse.

agrega la información de reconocimiento emocional, te ayuda a identificar en que nivel son las
dificultades que presenta, en un nivel básico; sus dificultades son en un nivel más complejo de interacción y
-Escuela: de igual forma, los padres refieren que no tiene ningún amigo en la escuela, en los recreos
adecuación del comportamiento, podría ser teoría de la mente.
siempre está solo y cuando quiere llamar la atención de sus compañeros lo hace de forma brusca y

mandona. Si hay actividades grupales, se le debe pedir que por favor participe.

-Consultorio: de inicio el sujeto se mostraba tímido, sin embargo, conforme fue conociendo a las

evaluadoras se mostraba con más confianza, en algunas ocasiones él comenzaba la plática. En una
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sesión se permitió el juego libre y el sujeto decidió que quería jugar a los soldados con las 3

aplicadoras, en ningún momento se aisló.

Referente a las pruebas de tamizaje, M-CHART y VEANME, las cuales fueron respondidas por la

madre, el sujeto obtuvo resultados de 0 y 14 puntos respectivamente, sugiriendo que no se trata de

un sujeto autista o asperger.

7. Notas

Es importante mencionar que durante la prueba se presentó un sesgo debido a la falta de atención

y concentración del sujeto, en muchas ocasiones era evidente que el sujeto contestaba al tanteo y

no prestaba atención.

Por otra parte, se debe considerar que en la prueba WPPSI-III en el subtest de semejanzas, hubo un

error de aplicación ya que se descontinuo la prueba cuando aún no debía hacerlo.

Es pertinente tu impresión diagnóstica, sin embargo aquí no colocas
8. Impresión Diagnóstica las dificultades
de interacción que encontraste y que fueron motivo de consulta.
Aunque no encaje en tu diagnostico de lo manuales debes de tener un apartado para ese
 DSM-V: F80.0 Trastorno Fonológico hallazgo tan importante.
 CIE 10: F80.1 Trastorno del Lenguaje Expresivo

9. Nombre de las personas que participaron en la evaluación

Grecia Cerrillo

Fernanda Gil

Adela Vargas

Supervisora: Silvia Lascarez

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Apéndice
 45 110 75
6 10
7 16
5 7
4 12
 32 105 63
14 16
1 9
6 7
36 115 63
15 11
9 13
4 12
32 85 16
0 7
0 7
0 8
1 10

6
7
7