SOLICITUD

EMPRESA SEGURA
Solicitud N°:

Plan:

DATOS DEL CONTRATANTE

Nombre o Denominación Social:

R.F.C.: CURP: Ocupación:

Fecha de Nacimiento: Sexo: Peso: Estatura: Nacionalidad:

Kg cm
Domicilio:

Colonia: Alcaldía o Municipio:

Estado: Código postal: Ciudad:

Entre que Calles:

Teléfono: Horario de Entrega de Correspondencia: Correo electrónico:

DATOS DEL ASEGURADO (EN CASO DE QUE SEA DIFERENTE AL CONTRANTANTE)

Nombre o Denominación Social:

Domicilio:

Colonia: Alcaldía o Municipio:

Estado: Código postal: Ciudad:

Teléfono: Correo electrónico:

BENEFICIARIO PREFERENTE IRREVOCABLE

Seguros BBVA Bancomer, S.A de C.V. Grupo Financiero BBVA Bancomer Servicio de Atención al Cliente
Avenida Paseo de la Reforma No. 510, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, Desde toda la República (55) 9171 4110
C.P. 06600, Ciudad de México

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SELECCIONE LA FORMA DE ENTREGA DE SU DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL
1. Acepto la entrega de mi documentación contractual al siguiente domicilio: SI
Domicilio:

Colonia: Alcaldía o Municipio:

Estado: Código postal: Ciudad:

Entre que Calles: Teléfono: Horario de Entrega de Correspondencia:

2. Acepto la entrega de mi documentación contractual a mi correo electrónico:

si no

Características del Inmueble por asegurar

Tipo de Inmueble: Antigüedad de construcción:

No. de Pisos del inmueble: Incluye Terremoto y Erupción Volcánica:

No. de Piso en donde se encuentra: Es Usted Propietario Arrendatario del inmueble

Giro del Inmueble : Zona Sísmica: Zona Hidrometeorologica:

¿Los muros están construidos de tabique, block, concreto armado, piedra, adobe, tepetate, prefabricados con o sin
aislantes térmicos?

¿Existen muros, techos y/o acabados de paja, palma o material similar, que representen más del 25% de la superficie
total construida?

¿Existen muros, techos y/o acabados de madera que representen más del 40% de la superficie total construida?

Los techos son de tipo:

Ligero: Construido de lámina metálica, translúcida, de asbesto o prefabricada de aislantes.

Pesado: Construido de losa de concreto, prefabricados de concreto, losacero.

Ocupación y Altura del Inmueble

Sótanos: Planta principal: Mezzanine: Pisos Altos:

Número total de pisos o niveles con los que cuenta el inmueble (Edificio): Altura del Edificio:

Su local ocupa la totalidad del edificio: En caso de ser negativo indique el nivel o niveles donde se
encuentran los bienes por asegurar:

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SUMA
SECCIONES COBERTURAS CONTRATADAS DEDUCIBLE COASEGURO
ASEGURADA
I Incendio Edificio
II Incendio Contenidos
Terremoto y/o Erupción volcánica Edificio
Terremoto y/o Erupción volcánica
III Contenidos
Riesgos Hidrometeorológicos Edificio
Riesgos Hidrometeorológicos Contenidos
Consecuencias Remoción de escombros
a las secciones Gastos extraordinarios (Periodo máximo
I, II Y III de 6 meses)
IV Rotura de Cristales
Robo con violencia y/o Asalto de
V
mercancías
Fuera
VI Dinero y/o valores
Dentro
VII Anuncios
VIII Responsabilidad Civil General básica.
RC Arrendatario:
Asistencia Legal

* UMA = Unidad de Medida Actualizada

De acuerdo a la Ley sobre el Contrato de Seguro, he declarado todos los hechos importantes en relación a las preguntas de
esta solicitud tal como los conozco o debiera conocer a la fecha de su firma, informando seleccionar por lo que tengo
conocimiento de que las falsas o inexactas declaraciones u omisiones de tales hechos, darán lugar a la cancelación de la
póliza y en consecuencia ala pérdida de los derechos al Asegurado.

Seguros BBVA Bancomer, S.A de C.V. Grupo Financiero BBVA Bancomer Servicio de Atención al Cliente
Avenida Paseo de la Reforma No. 510, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, Desde toda la República (55) 9171 4110
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Seguros
OPCIONES BBVADEBancomer,
PAGO S.A de C.V. Grupo Financiero BBVA Bancomer
Avenida Paseo de la Reforma No.510, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CDMX y Zona Metropolitana 1102 0000
Autorizo
C.P. se cargue
06600, Ciudad ademiMéxico
cuenta la prima de Forma de Pago MENSUAL

INSTITUCION BANCARIA:

Tarjeta de crédito No.

Cuenta de cheques No.

Al vencimiento del período del seguro que ampara esta póliza, la Institución deberá expedir una nueva en los términos,
límites y condiciones que se tenga legalmente registrados, por un periodo de igual duración inmediato siguiente a esa
fecha. La nueva póliza se entenderá tácitamente aceptada si el Contratante o Asegurado no se opone en forma expresa
por escrito dentro de los treinta días siguientes al inicio de su vigencia.

"Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía
alguna de que la misma será aceptada por la Institución de Seguros, ni de que, en caso de
aceptarse,la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud"

Con independencia del medio seleccionado por el Asegurado y/o Contratante para la entrega de la documentación
contractual, lo invitamos a consultar las coberturas, exclusiones y restricciones de la presente póliza a través de la página
web: www.bbvaseguros.mx

Para consultar el Anexo que contiene el significado de abreviaturas de uso no común, ingresa a la liga
www.bbvaseguros.mx/abreviaturas; para verificar los preceptos legales podrá hacerlo a través de la página web:
www.bbvaseguros.mx en la sección de Disposiciones Legales Vigentes o en las siguiente liga
www.bbvaseguros.mx/disposiciones-legales-vigentes

Seguros BBVA Bancomer S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer; Av. Paseo de la Reforma No.510, Colonia
Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México, recaba sus datos personales, patrimoniales, financieros y
sensibles para verificar su identidad, administrar, operar y dar seguimiento a los servicios y productos que solicita o
contrata con nosotros. Podrá consultar el Aviso de Privacidad Integral en cualquiera de nuestras oficinas y en
www.bbva.mx

Otorgo mi consentimiento a Seguros BBVA Bancomer S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA Bancomer, para que se traten
mis datos personales, patrimoniales, financieros y sensibles de conformidadcon el Aviso de Privacidad.

Con la suscripción de la presente solicitud, el contratante y/o asegurado acepta que se le ha informado de manera amplia,
clara y detallada sobre el alcance real de la cobertura del seguro, así como sobre la forma de conservarla o darla por
terminada.

Seguros BBVA Bancomer, S.A de C.V. Grupo Financiero BBVA Bancomer Servicio de Atención al Cliente
Avenida Paseo de la Reforma No. 510, Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, Desde toda la República (55) 9171 4110
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SUCURSAL:

___________________, a __ de _______ de ____

Firma del Solicitante

"En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,

la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 7 de Marzo de 2011, con
el número PPAQ-S0079-0003-2011/CONDUSEF-001072-02."

Centro de Servicio al Cliente

Asesoría personalizada de lunes a viernes de 8:30 a 19:00 hrs.
Desde toda la República: (55) 9171 4110

Unidad Especial de Atención de Usuarios (UNE)

Vía correo electrónico uneseguros2.mx@bbva.com o en atención telefónica al 55 9171 4000 ext. 46115 desde toda la
República Mexicana. Con domicilio en Mariano Escobedo 303, Col. Anáhuac, Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P 11320, Ciudad
de México. Horario de atención de lunes a viernes de 09:00 a 14:00 hrs. (hora del Centro de México).

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