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Crecimiento craneofacial:
Teorías Actuales y
Influencia en la gestión
Ashley E. Manlove,DMD, MDa, Gerardo Romeo,DDS, MD, MBAb,C,
Shankar Rengasamy Venugopalan,DDS, DMSc, CAGE (Orto), Doctoradod,*

PALABRAS CLAVE

- Crecimiento craneofacial - Crecimiento/desarrollo maxilofacial - Crecimiento/desarrollo facial

- Crecimiento/desarrollo dentofacial - Desarrollo craneofacial - Cirugía craneomaxilofacial
- Ortodoncia

PUNTOS CLAVE

- Para maximizar los resultados y minimizar las consecuencias iatrogénicas para el crecimiento, un sólido conocimiento
básico del crecimiento craneofacial es un requisito para cualquier médico.
- Hay un gradiente cefalo-caudal de potencial de crecimiento durante el crecimiento craneofacial.
- El desarrollo del esqueleto craneofacial ocurre como resultado de una secuencia de eventos de
desarrollo normales.

INTRODUCCIÓN A pesar de una larga historia de estudio y fuerte evidencia

de apoyo para ciertas teorías, ninguna teoría, hasta la fecha,
El tratamiento de las anomalías craneofaciales y la
parece capturar completamente todos los aspectos del
maloclusión asociada requiere esfuerzos de colaboración
crecimiento craneofacial. Con varias teorías en existencia, la
bien coordinados de varios especialistas. No se puede
teoría del control genético y la teoría de la matriz funcional
subestimar el impacto del crecimiento del esqueleto
son las 2 más populares y ampliamente aceptado. Es muy
craneofacial en el éxito del tratamiento. Para maximizar los
probable que alguna amalgama de varias teorías se acerque
resultados y minimizar las consecuencias iatrogénicas para
a la verdadera descripción de los conceptos de crecimiento
el crecimiento, un sólido conocimiento básico del
craneofacial. Este artículo revisa algunas terminologías
crecimiento craneofacial es un requisito para cualquier
básicas de crecimiento y desarrollo, conceptos centrales del
médico. La secuencia y el momento adecuados de las
crecimiento normal, componentes del crecimiento
intervenciones son fundamentales para optimizar los
craneofacial, crecimiento por tipos de tejido y subunidades
resultados. A veces, las intervenciones que son dañinas se
anatómicas, y modificación del crecimiento por intervención
evitan hasta que la preservación del crecimiento lo permita
de ortodoncia.
(es decir, injerto óseo de hendidura alveolar secundaria en
contraste con el primario) y otras veces, las intervenciones se
TERMINOLOGÍA BÁSICA
usan para manipular el crecimiento para aumentarlo o
limitarlo (es decir, ortodoncia). equipo para la cabeza y Los términos “desarrollo” y “crecimiento” están
ortesis craneal). relacionados entre sí y normalmente se analizan en

aDepartamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Carle Cleft and Craneofacial Team, Carle Foundation Hospital, 611 W.
oralmaxsurgery.theclinics.com

Park Street, Urbana, IL 61801, EE. UU.;bCirugía oral y maxilofacial, Departamento de Medicina Dental, Northwell
Health, Hagedorn Cleft and Craneofacial Team en Cohen Children's Medical Center, Hofstra Northwell School of
Medicine, Long Island Jewish Medical Center, 270–05 76th Avenue, New Hyde Park, NY 11040, EE. UU. ;C
Departamento de Pediatría, Northwell Health, Hagedorn Cleft and Craneofacial Team en Cohen Children's Medical
Center, Hofstra Northwell School of Medicine, New Hyde Park, NY, EE. UU.;dDepartamento de Ortodoncia,
Universidad de Iowa, Facultad de Odontología y Clínicas Dentales, 801 Newton Road, DSB, S232, Iowa City, IA
52242, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:Shankar-Venugopalan@uiowa.edu

Cirugía Oral Maxilofacial Clin N Am-(2020)-–-

https://doi.org/10.1016/j.coms.2020.01.007 1042-3699/20/- 2020
Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2 manlove y otros

en tándem o incluso indistintamente. Conceptualmente, sin son diferentes en magnitud y velocidad que, digamos,
embargo, son distintos. El término "desarrollo" describe la cualquier hueso individual del esqueleto facial.
formación, diferenciación o especialización de tejidos/
subunidades, generalmente mediante la transición en forma Concepto 3
anatómica. Por el contrario, el término “crecimiento” se
El potencial de crecimiento está impulsado por la
refiere al aumento de tamaño de cualquier tejido, subunidad
genética e influenciado por factores ambientales. El
o unidad.
“crecimiento normal” ocurre en un espectro de lo que
El desarrollo y el crecimiento craneofacial comienzan en el
se consideraría “normal”. Existen diversos grados de
útero y continúan de forma variable hasta la edad adulta.
desviación de lo que se consideraría una relación
Tres parámetros principales se utilizan típicamente para
craneofacial y dentofacial normal, que están
describir el "crecimiento" en la literatura:magnitud,dirección,
determinados por la composición genética inherente.
yvelocidad. La "magnitud" se utiliza para categorizar el
Esas predisposiciones genéticas, sin embargo, están
crecimiento en términos de alguna "cantidad relativa" para
sujetas a influencias ambientales. A nivel macro, el
una dimensión determinada (transversal, sagital y vertical).
potencial de crecimiento de todos los tejidos y
Sin embargo, la "dirección" generalmente se simplifica en un
subunidades solo se puede realizar si la fisiología no
vector que representa el crecimiento direccional "neto". El
se ve obstaculizada por la patología (es decir,
término “velocidad” se refiere a la tasa de crecimiento por
nutrición adecuada y ausencia de enfermedad). A
unidad de tiempo.
nivel micro, la introducción de una variable
Es común escuchar el término "madurez esquelética"
desfavorable (es decir, cicatrización quirúrgica) en un
cuando se planifican intervenciones entre los profesionales.
tipo o subunidad de tejido en crecimiento también
Muchas veces, la madurez esquelética determina si una
puede tener un impacto negativo en el logro del
intervención se considera indicada o contraindicada. Aunque
potencial de crecimiento programado
algunos supondrían erróneamente que la "madurez" es el
genéticamente.
cese del crecimiento, una interpretación más precisa de
"madurez" connotaría que la mayor parte de la magnitud y
CRECIMIENTO CRANEOFACIAL POR TIPO DE TEJIDO
la velocidad máxima del crecimiento han ocurrido.
En la región craneofacial, el crecimiento de diferentes tipos
de tejidos, unidades anatómicas y espacios funcionales se
produce en una relación coordinada entre sí a diferentes
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DEL CRECIMIENTO Y
ritmos y momentos.Figura 1). Está ampliamente aceptado
DESARROLLO NORMAL
que la señalización compleja entre estos tipos de tejido y las
Concepto 1
unidades anatómicas debe ocurrir de manera precisa para
Todos los individuos pasan por etapas similares de lograr un crecimiento normal tanto en el útero como
desarrollo y crecimiento, aunque no siempre en la misma durante toda la vida. Los principales componentes del
medida o en el mismo momento exacto.1La edad crecimiento craneofacial son tejido neural, músculo,
cronológica, la edad esquelética y la edad dental no siempre amígdalas/adenoides, cartílago, hueso, suturas y espacios
se correlacionan en un individuo. La concepción hasta el funcionales.
nacimiento tiene un promedio de 40 semanas y se denomina
período "prenatal". El desarrollo y el crecimiento en términos tejido neural
de magnitud y velocidad son más altos en el período
El tejido neural completa gran parte de su crecimiento en las
prenatal. Desde el nacimiento hasta los 2 años (infancia), la
primeras etapas del desarrollo. Al nacer, los tejidos neurales
magnitud y la velocidad del crecimiento y el desarrollo
han alcanzado aproximadamente del 60% al 70% del tamaño
disminuyen hasta estabilizarse en la niñez. Durante la
adulto. En la primera infancia, los tejidos neurales alcanzan
pubertad, la magnitud y la velocidad del crecimiento
el 95% de las dimensiones adultas. El crecimiento de los
aumentan nuevamente. Después del crecimiento puberal, la
tejidos neurales (cerebro y globos oculares) impulsa el
magnitud y la velocidad del crecimiento disminuyen
crecimiento de los tejidos óseos y musculoesqueléticos
constantemente.
circundantes. Hipótesis de la matriz funcional, tal como la
describen Moss y Salentijn,2postula que es el crecimiento de
Concepto 2 los tejidos blandos (el cerebro y la envoltura de los tejidos
blandos) lo que induce el crecimiento óseo y sutural del
No todos los tipos de tejidos o partes del cuerpo crecen al
cráneo.
mismo tiempo o al mismo ritmo. En las subunidades
craneofaciales, no sólo están presentes varios tipos de
Músculo
tejidos, sino que esos tejidos están presentes en
proporciones variables en diferentes momentos durante el El tejido muscular de la región craneofacial tiene menos del 50%
crecimiento y el desarrollo. Por ejemplo, en un momento del tamaño adulto al nacer. En el momento en que los tejidos
dado, el crecimiento de los tejidos neurales o linfoides neurales han alcanzado la madurez, el tejido muscular ha

alcanzó solo aproximadamente el 70% de las dimensiones
adultas en la región craneofacial. Las dimensiones
musculares se desarrollan más tarde en la niñez y la
adolescencia para apoyar la dentición adulta, la estructura
esquelética, la fonación y la deglución. Los músculos se
consideran de naturaleza adaptativa y crecen para apoyar la
función.2
Amígdalas/Adenoides
Los tejidos linfoides en realidad superan el tamaño
adulto en la infancia. Las dimensiones de las amígdalas y
las adenoides son aproximadamente el 125% del
tamaño de un adulto a los 5 años. Los tejidos linfoides
retroceden en tamaño después de los 5 años de edad y
son en parte responsables del desarrollo adicional del
espacio faríngeo funcional. Esta involución del tejido
linfoide debe tenerse en cuenta, en particular, en
pacientes con paladar hendido, ya que puede empeorar
la disfunción velofaríngea a medida que el niño crece.3
Cartílago y Condrogénesis
Durante el desarrollo temprano, hay 2 tipos de cartílago:
(1) primario y (2) secundario. El cartílago primario es
único porque crece intersticialmente, es tolerante a la
presión (en comparación con el hueso, por ejemplo) y es
de naturaleza no vascular. Obra de Scott4postula que el
cartílago primario está impulsado genéticamente y actúa
como un centro de crecimiento que impulsa gran parte
del cambio neto en la forma craneofacial durante el
desarrollo. La base del cráneo y
Crecimiento craneofacial 3
Figura 1.Múltiples vistas de cráneos
desde la infancia hasta la adolescencia
muestran la progresión del crecimiento
óseo craneofacial. La progresión general
es de superior a inferior con un vector de
crecimiento hacia abajo y hacia adelante.
(DesdeCostello BJ, Mooney MP, Shand JM.
Cirugía craneomaxilofacial en el paciente
pediátrico: consideraciones de
crecimiento y desarrollo. En: Fonseca RJ,
editor. Cirugía Oral y Maxilofacial. 3ra ed.
San Luis: Elsevier; 2018. pág. 627-44; con
permiso.)
tabique nasal se derivan del cartílago primario. El
crecimiento del complejo nasomaxilar está dictado por el
crecimiento de la base del cráneo y el cartílago del
tabique nasal. La mayor parte del cartílago primario de
la base del cráneo se reemplaza por hueso a través de la
osificación endocondral a principios de la infancia, por lo
que el cartílago primario como "impulsor del
crecimiento" termina relativamente temprano.4Por el
contrario, el cartílago secundario no está bajo control
genético de la misma forma que el cartílago primario. Se
considera más "de naturaleza adaptativa" en el sentido
de que crece y finalmente se osifica, pero lo hace en
respuesta a la función y está bajo una influencia
ambiental significativa. En el esqueleto craneofacial, el
cartílago secundario se encuentra en la cabeza del
cóndilo, el proceso coronoides, el ángulo de la
mandíbula y la protuberancia mentoniana.
Hueso y osteogénesis
El hueso es un tejido calcificado, muy vascularizado, sensible
a la presión y sujeto a las influencias ambientales.5La
formación ósea durante el desarrollo se produce por
osificación intramembranosa o endocondral. Durante la
osificación intramembranosa, las células mesenquimatosas
se diferencian directamente a células osteogénicas, mientras
que en la osificación endocondral, el cartílago sirve como
molde, que luego es reemplazado por hueso. El crecimiento
óseo general no se produce debido a la aposición superficial
del hueso. Más bien, el crecimiento óseo ocurre por
4 manlove y otros
2 mecanismos principales: (1) deriva cortical: depósito
perióstico de hueso y reabsorción endóstica de hueso; y
(2) desplazamiento: movimiento físico del hueso debido
al crecimiento de la estructura adyacente.5
Hay que recordar que el crecimiento óseo no es
estático, sino dinámico. Incluso después de alcanzar
las dimensiones adultas, el hueso sufre una
remodelación casi constante. Además, el periostio
que rodea al hueso tiene una poderosa influencia
sobre su crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, la
interrupción de ese periostio tiene el potencial de
afectar el potencial de crecimiento del hueso.3
suturas
Las suturas craneales son articulaciones fibrosas formadas
entre los frentes osteogénicos aproximados de los huesos
de la bóveda craneal. En la superficie externa de la sutura se
encuentra la capa fibrosa del periostio y en la superficie
interna se encuentra la capa fibrosa de la duramadre. Entre
los frentes osteogénicos que se aproximan de la sutura se
encuentra el mesénquima, que proporciona una fuente para
nuevas células osteogénicas.6
Las suturas son sitios importantes de crecimiento
compensatorio y juegan un papel importante en el
crecimiento craneofacial.7El crecimiento en las suturas se
produce como una adaptación al crecimiento del tejido
neural y los tejidos circundantes, como el cartílago primario
o el tejido blando. El hueso nuevo se deposita
progresivamente a través de esas suturas y la remodelación
y el desplazamiento se producen en un equilibrio fisiológico
armonioso en circunstancias normales.8
Espacios de funcionamiento
Como lo describen Moss y Salentijn,2la región craneofacial
contiene varios espacios que apoyan la función, por ejemplo,
la respiración, la deglución, la visión, el olfato y la integración
cognitiva/neuronal. Los diferentes tipos de tejidos crecen en
apoyo de dichas funciones dando como resultado “espacios
funcionales”. Un ejemplo sería que, aunque la integración
neuronal es la más esencial de las funciones craneofaciales,
el crecimiento del cerebro ocurre temprano y rápidamente.
El crecimiento del cerebro a su vez impulsa el crecimiento
del cráneo. Otro ejemplo sería que después del nacimiento,
la alimentación se convierte en una función de orden
superior, por lo tanto, la deglución y el movimiento de la
mandíbula impulsan el desarrollo de la cavidad oral
funcional y el crecimiento de huesos, dientes y músculos
para apoyar esa función. Enlow y colegas5,9describieron 2
eventos morfológicos principales que dirigen el crecimiento
craneofacial, incluido (1) el crecimiento de la base del cráneo
y (2) el desarrollo de las estructuras de las vías respiratorias
faríngeas y faciales. Según su teoría, la remodelación ocurre
como cambios compensatorios del tejido para adaptarse a la
función, tal como lo describe la hipótesis de la matriz
funcional de Moss y Salentijn.2
CRECIMIENTO CRANEOFACIAL POR SUBUNIDAD
ANATÓMICA
Cráneo
La bóveda craneal y la base del cráneo constituyen todo el
cráneo. La bóveda craneal se compone de huesos formados
intramembranosamente, donde se produce el crecimiento
óseo en las articulaciones de las suturas fibrosas. La bóveda
craneal crece exponencialmente durante el primer año de
vida, alcanzando aproximadamente el 86% de su tamaño
adulto al año de edad y el 94% del tamaño adulto a los 5
años.10Esto refleja el importante desarrollo neurológico que
se produce durante este período de tiempo. Una aplicación
práctica de este conocimiento es que el tratamiento ortésico
de la plagiocefalia posicional se ha vuelto más frecuente con
la campaña "dormir boca arriba". Como a los padres se les
indica que coloquen a sus bebés boca arriba cuando
duermen, esto puede causar el aplanamiento del occipucio y
una protuberancia frontal compensatoria. Los recién nacidos
carecen de la fuerza neuromuscular y el control de los
músculos del cuello durante este neurodesarrollo
exponencial y el rápido crecimiento de su bóveda craneal, lo
que puede provocar un aplanamiento significativo y un
crecimiento dismórfico de la bóveda craneal. Dado que la
mayor parte del crecimiento de la bóveda craneal ocurre
durante el primer año de vida, la terapia ortésica craneal es
más efectiva desde los 4 meses hasta el 1 año de edad.
A diferencia de la bóveda craneal, la base del cráneo está
compuesta por huesos que se forman por osificación
endocondral. A los 5 años la base craneal anterior está más
madura (w90% del tamaño adulto) en comparación con la
base craneal posterior (80% del tamaño adulto). El
crecimiento de la base del cráneo ocurre intersticialmente en
articulaciones llamadas sincondrosis, un importante centro
de crecimiento en el esqueleto craneofacial. Hay 3
sincondrosis en la base del cráneo: (1) sincondrosis
interesfenoidales, que se fusionan en el momento del
nacimiento; (2) sincondrosis esfenoetmoidal, que se fusionan
enw7 a 8 años de edad; y (3) sincondrosis esfenooccipital,
que se fusionan poco después de la pubertad. La
discrepancia en el crecimiento craneal también puede
ocurrir por craneosinostosis, que es la fusión prematura de
las suturas de la bóveda craneal. La craneosinostosis con
sutura única es la más común y por lo general no
sindrómica.11 Puede ocurrir craneosinostosis con
múltiples suturas y es más común en condiciones como los
síndromes de Apert, Pfeiffer, Crouzon y Saethre-Chotzen. El
tratamiento de la discrepancia en el crecimiento craneal
debido a la fusión prematura de las suturas craneales
generalmente se realiza aproximadamente a los 10 meses
de edad, ya que el crecimiento craneal se está
desacelerando, pero la cirugía aún permitirá el volumen
adecuado para que ocurra el crecimiento cerebral. El cese
del crecimiento craneal ocurre a los 14 años para las niñas y
a los 15 años para los niños.

órbitas
La órbita está compuesta por huesos del complejo
nasomaxilar (huesos palatino, maxilar, cigomático), así
como de la bóveda craneal (huesos frontal, etmoidal,
esfenoidal, lagrimal). El crecimiento en esta región
ocurre en las suturas entre estos huesos. El crecimiento
orbitario ocurre rápidamente en el primer año de vida
en asociación con el crecimiento de la base, la bóveda y
los globos craneales. La mayor parte del crecimiento del
hueso orbitario se completa aproximadamente a los 5
años de edad.12,13El ancho intercantal se completa a los 8
años en las niñas y a los 11 años en los niños. El
crecimiento de la altura orbital es más gradual en
comparación con el volumen orbital, que en última
instancia contribuye a la altura mediofacial. La
interrupción del crecimiento orbitario normal se observa
en la craneosinostosis unicoronal (Figura 2), así como en
hendiduras de Tessier (Fig. 3) que involucran a
cualquiera de los huesos que construyen la órbita.
Nariz
La nariz de un bebé tiene más cartílago que hueso en
comparación con la nariz de un adulto. Hay 2 períodos
principales de crecimiento de la nariz: 2 a 5 años de edad y
luego durante la pubertad. Se cree que el cartílago septal es
un importante centro de crecimiento y una fuerza impulsora
en el crecimiento de la parte media de la cara en las
primeras etapas del desarrollo. La placa perpendicular surge
de la osificación endocondral a lo largo de la base del cráneo
y finalmente se encuentra con el vómer aproximadamente
entre los 6 y los 8 años de edad a través del crecimiento del
cartílago y la osificación.14Además, donde se juntan el vómer
y el premaxilar hay un importante centro de crecimiento.
Esta línea de sutura es anormal en pacientes con fisura y
puede contribuir al crecimiento nasal asimétrico en la
población con fisura.15
Figura 2.Craneosinostosis unicoronal izquierda que causa asimetría facial y orbitaria.
Crecimiento craneofacial 5
Cigoma
Los huesos cigomáticos también crecen rápidamente
durante el primer año de vida con un cese del
crecimiento aproximadamente entre los 5 y 7 años de
edad. A los 5 años el ancho bicigomático es el 83% del
ancho del adulto y el ancho de la cara es maduro a los 13
años en las niñas y a los 15 años en los niños.12,13Las
deformidades cigomáticas se pueden ver después de un
traumatismo, así como en trastornos congénitos como
Treacher Collins y disostosis craneofacial.
Maxilar superior
El maxilar se desarrolla por osificación
intramembranosa. El crecimiento de la base del cráneo
ejerce una gran influencia en el crecimiento maxilar, lo
que resulta en un desplazamiento hacia abajo y hacia
adelante. De manera compensatoria a este
desplazamiento, el hueso se deposita en las suturas
circunaxilares e intermaxilares y se reabsorbe desde la
superficie anterior del maxilar. Además, el crecimiento
maxilar también depende del crecimiento temprano del
tabique nasal. En la dirección anteroposterior, el hueso
se deposita en la región de la tuberosidad maxilar, lo
que contribuye al alargamiento del maxilar para
acomodar la dentición en desarrollo. Además, a medida
que el maxilar desciende durante el crecimiento, el
hueso se reabsorbe del suelo nasal y se deposita en la
bóveda palatina.
La sutura premaxilar/maxilar se fusiona
aproximadamente entre los 3 y los 5 años de edad, la
sutura mediopalatina se fusiona aproximadamente
entre los 15 y los 18 años y la sutura transpalatina se
fusiona aproximadamente entre los 20 y los 25 años.16–18
La altura vertical del maxilar alcanza su máximo
crecimiento aproximadamente a los 12 años en las niñas
y a los 15 años en los niños.12,13La proyección anterior
del maxilar alcanza la madurez esquelética en
6 manlove y otros
13 años en niñas y 14 años en niños. El crecimiento y
desarrollo del maxilar es paralelo al crecimiento y
neumatización del seno maxilar. La hipoplasia del tercio
medio facial es un fenotipo clínico en pacientes con
acondroplasia, síndromes de disostosis craneofacial, como
un efecto iatrogénico en pacientes con labio hendido/
paladar hendido y como resultado de traumatismos en
fracturas nasales y del tercio medio facial.19
Mandíbula
El cuerpo de la mandíbula se desarrolla por osificación
intramembranosa y el cóndilo por osificación
endocondral. En el complejo craneofacial, la mandíbula
tiene el mayor potencial de crecimiento posnatal. Con
referencia a la base del cráneo, la mandíbula se desplaza
hacia abajo y hacia delante; sin embargo, la dirección del
crecimiento en el cóndilo, uno de los principales
contribuyentes del crecimiento posnatal, es hacia arriba
y hacia atrás. Durante el crecimiento, el aumento de la
longitud del cuerpo se logra mediante la reabsorción a
lo largo de la superficie anterior de la rama y el depósito
a lo largo de la superficie posterior de la rama. Además,
el ancho mandibular aumenta por la deposición ósea a
lo largo de la superficie bucal. Por lo tanto, el
crecimiento de la mandíbula ocurre en todas las
regiones, incluidos los cóndilos, las ramas y el cuerpo a
través del desplazamiento y la remodelación.5,20
El ancho mandibular está casi completo a los 5 años de
edad. La altura mandibular alcanza la madurez a los 12 años
en las niñas ya los 15 años en los niños. El crecimiento de la
proyección anterior mandibular se completa a los 13 años en
las niñas y a los 15 años en los niños.12,13
La hipoplasia mandibular se observa comúnmente
en la secuencia de Pierre Robin, la microsomía
craneofacial, el síndrome de Treacher Collins, el
síndrome de Nager, el traumatismo condilar y la
reabsorción condilar idiopática, entre otras causas.
La hiperplasia mandibular puede ser genética y
también se observa en la acromegalia.
Fig. 3.Hendidura orbital de Tessier 9 a 10
junto con craneosinostosis unicoronal
izquierda que causa dismorfia
significativa y asimetría facial.
Formación y erupción de dientes
El proceso de formación de los dientes está bajo un estricto
control genético y tiene lugar por interacción recíproca entre
el epitelio dental y el mesénquima derivado de la cresta
neural.21El desarrollo y erupción de la dentición está
íntimamente relacionado con el crecimiento y desarrollo del
maxilar y la mandíbula. El desarrollo de la dentición
temporal se inicia en la sexta semana de gestación, y la
dentición permanente se inicia aproximadamente en la
semana 10 a 13.21En un paciente de crecimiento normal,
todos los dientes primarios erupcionan en el maxilar y la
mandíbula entre los 2 y los 2,5 años de edad. Todos los
dientes permanentes excepto los terceros molares
erupcionan entre los 12 y 13 años de edad. Esto se retrasa
rutinariamente en pacientes con fisura. Para que los dientes
erupcionen, los folículos dentales inician la reabsorción del
hueso a lo largo del camino de la erupción y el hueso se
deposita en el extremo opuesto.22La mayoría de los dientes
emergen cuando se forman la mitad o dos tercios de la raíz y
la formación de la raíz se completa por completo entre 2 y 4
años después de la erupción. Por lo tanto, hay un aumento
neto en el hueso que soporta los dientes asociado con la
erupción.
La erupción dental es más bien un proceso dinámico y la
tasa de erupción es paralela a la tasa de crecimiento de la
mandíbula. Durante la adolescencia, el maxilar y mandibular
los molares se desplazan mesialmente porw0,6 mm por año y
w0,5 mm por año, respectivamente,23mientras que los
incisivos maxilares y mandibulares, durante la adolescencia,
se desplazan mesialmente porw0,3 mm por año.23En la
dimensión vertical, los molares maxilares (w1,2 mm/a) e
incisivos (w1 mm/a) erupcionan un poco más que los
molares mandibulares (w0,9 mm/a) e incisivos (w0,9 mm/
año).23Por lo tanto, a medida que los maxilares se desplazan
hacia abajo y hacia adelante durante el crecimiento, los
dientes erupcionan para llenar el espacio y mantener la
oclusión funcional. Esta erupción de los dientes contribuye
en gran medida al crecimiento dentoalveolar vertical en el
maxilar y la mandíbula.23La posición final de los dientes
dentro de los maxilares está influenciada por la

equilibrio establecido por la presión de la musculatura
de la lengua, los labios y las mejillas.
MODIFICACIÓN DEL CRECIMIENTO
La intervención ortopédica dentofacial, realizada por un
ortodoncista, es un intento de modificar el crecimiento
para corregir las discrepancias esqueléticas en
desarrollo. En el diagnóstico de ortodoncia de rutina, las
discrepancias en el crecimiento se analizan en 3
dimensiones: (1) transversal, (2) sagital y (3) planos
verticales del espacio. El consenso generalizado, aunque
hay variaciones individuales, es que primero se completa
el crecimiento transversal, luego el crecimiento sagital y
finalmente el crecimiento vertical.
Dimensión transversal
Las discrepancias esqueléticas en la dimensión
transversal se manifiestan como (1) maxilar constreñido
o ancho y/o (2) mandíbula constreñida o ancha. La
modificación del crecimiento del maxilar constreñido a
menudo se logra con la expansión del paladar. En niños
en el grupo de edad de 8 o 9 años, la expansión de la
sutura palatina media se logra fácilmente con poca
fuerza utilizando aparatos dentados, como W-arch o
Quad Helix.24Sin embargo, los niños de 10 años o más
requieren una fuerza mayor para abrir la sutura palatina
media interdigitada. Por lo tanto, la corrección de la
constricción maxilar en w10 años de edad a menudo
requiere dispositivos de tornillo nivelador para crear
microfracturas para abrir la sutura del paladar medio.24
Aunque el objetivo de la expansión es producir cambios
esqueléticos, no siempre es así. Los dispositivos de
expansión palatina sobre dientes producen
aproximadamente un 50 % de expansión dental y un 50
% de expansión esquelética.24
La constricción maxilar no corregida en el grupo de edad
adolescente presenta un gran desafío en la apertura de la
sutura palatina media con dispositivos de tornillo de sujeción
dentosoportados. Esto se debe a que las fuerzas más
pesadas aplicadas con dichos dispositivos a menudo no
logran abrir la sutura y provocarán que los dientes se
inclinen y, en algunos casos, pueden causar una fractura del
hueso bucal. El advenimiento de los minitornillos en el
tratamiento de ortodoncia permite aplicar fuerzas
directamente a la sutura mediopalatina para lograr una
verdadera separación de la sutura.25El expansor palatino
rápido asistido por minitornillo es una modalidad útil para
corregir la constricción maxilar en adultos jóvenes que de
otro modo podrían requerir cirugía.
A diferencia del maxilar, la expansión de la mandíbula
constreñida solo es posible con un enfoque quirúrgico, como
la osteogénesis por distracción debido a la osificación
temprana del cartílago mandibular de la línea media.24
Actualmente, no existen modalidades viables de modificación del
crecimiento para corregir el exceso de transversa.
Crecimiento craneofacial 7
crecimiento maxilar o mandibular, y la cirugía es el
único tratamiento de elección.
Dimensión sagital
En la dimensión sagital, las discrepancias esqueléticas se
manifiestan como (1) relación esquelética Clase II debido a
maxilar prognático y/o mandíbula retrognática, y (2) relación
esquelética Clase III debido a maxilar retrognático y/o
mandíbula prognática. Las 2 principales modalidades de
modificación del crecimiento para el patrón de crecimiento
de Clase II son (1) tracción con fuerzas extraorales, como un
dispositivo para la cabeza; y (2) electrodomésticos
funcionales, como los electrodomésticos Twin Block,
Bionator y Herbst. En discrepancias esqueléticas de Clase II
debidas a crecimiento maxilar excesivo, o en algunas
situaciones con maxilar normal y mandíbula retrognática, la
tracción extraoral con casco es una modalidad de
tratamiento razonable.24La terapia de engranajes para la
cabeza antes o durante la adolescencia proporciona fuerzas
de compresión a las suturas circunaxilares para restringir el
crecimiento maxilar hacia adelante y permite que la
mandíbula alcance su potencial de crecimiento inherente
genéticamente determinado. La segunda modalidad de
tratamiento de la terapia con aparatos funcionales ha estado
rodeada de mucha controversia en la literatura de
ortodoncia. Cada vez hay más pruebas que respaldan la idea
de que, a corto plazo, la terapia con aparatos funcionales
antes o durante la adolescencia acelera el crecimiento
mandibular hacia adelante, peronomás que el potencial
genético inherentemente determinado. En general, los
aparatos funcionales tienden a tener algún efecto restrictivo
sobre el maxilar superior, con una parte significativa de la
corrección de Clase II lograda a través de cambios
dentoalveolares más que esqueléticos.24,26,27El consenso
actual, basado en múltiples ensayos clínicos, con respecto a
la modificación del crecimiento de Clase II es que el
tratamiento de 2 fases durante la adolescencia no es más
efectivo que el tratamiento de 1 fase durante la
adolescencia.24Por lo tanto, el tratamiento temprano está
indicado cuando la carga psicosocial es una preocupación
importante.
Los enfoques de tratamiento actualmente disponibles
para la modificación del crecimiento en el patrón de
crecimiento de Clase III son máscara facial (arnés de tiro
inverso), mentonera y elásticos de Clase III fijados al
anclaje esquelético. En pacientes con crecimiento
maxilar deficiente, está indicada la terapia con mascarilla
facial, y el objetivo de la intervención es llevar el maxilar
hacia adelante y hacia abajo. Durante la terapia con
mascarilla, se aplican fuerzas de protracción al maxilar
con elásticos unidos desde un aparato intraoral fijo a
una mascarilla extraoral. La terapia de máscara facial es
efectiva antes de los 8 a 10 años de edad para producir
cambios esqueléticos y dentales mejorados.24,28Durante
la terapia de máscara facial, además de maxilar
8 manlove y otros
protracción, no es raro encontrar rotación hacia atrás
de la mandíbula.
En el continuo de la discrepancia esquelética de Clase III, el
crecimiento mandibular excesivo se encuentra en el otro extremo
del espectro. En estos pacientes, el objetivo es intentar restringir
el crecimiento mandibular con terapia de mentón. Esta terapia
consiste en una copa o gorra en la barbilla con un accesorio en la
parte posterior de la cabeza. Los pacientes de Clase III con una
cara corta son los que más se benefician con la terapia de
mentonera.24Aunque el objetivo de esta terapia es restringir el
crecimiento mandibular, casi siempre resulta en una reducción
de la proyección del mentón mediante la redirección del
crecimiento condilar; Rotación hacia atrás de la mandíbula con
mínima o ninguna restricción en la longitud real de la mandíbula.
Por lo tanto, la terapia de mentonera en realidad puede
empeorar el perfil en individuos con un patrón de crecimiento de
clase III de cara alargada. La terapia con mentonera es efectiva a
una edad temprana; sin embargo, el crecimiento alrededor de la
pubertad de la mandíbula puede revertir los efectos de la terapia
de copa de mentón temprana.28
El uso de elásticos para placas de anclaje óseo está
creciendo en popularidad. Las miniplacas se insertan en
la cresta infracigomática y en la región canina
mandibular, y se usan elásticos Clase III desde el maxilar
hasta las miniplacas mandibulares para corregir el
crecimiento esquelético de Clase III. El momento
adecuado de intervención para esta modalidad es w11
años o más, ya que esto permitiría un anclaje estable en
la cresta infracigomática y evitar las yemas dentales.
Esta terapia parece eficaz para producir protracción
maxilar mientras minimiza los efectos secundarios como
cambios dentoalveolares y rotación hacia atrás de la
mandíbula.24
Dimensión vertical
La manifestación de discrepancias esqueléticas en la
dimensión vertical son (1) problemas de cara corta y (2)
problemas de cara larga. A menudo, estos problemas
pueden manifestarse junto con un patrón de crecimiento
esquelético de Clase II o III. En personas con problemas de
cara corta, típicamente el tercio facial inferior es más
pequeño que los tercios faciales superior y medio. Los
individuos de cara corta presentarán rama larga, ángulo
gonial agudo y ángulo del plano mandibular hipodivergente.
24El objetivo de la modificación del crecimiento en estos
individuos es permitir los cambios dentoalveolares verticales
por la erupción de los dientes posteriores. Aparatos como
activador o bionator con acrílico palatal en contacto con los
incisivos mandibulares y espacio interoclusal en la región
posterior permitirían la erupción de los molares maxilares y
mandibulares. Tales cambios dentoalveolares verticales
podrían mejorar la altura de la cara corta.
Al contrario del fenotipo de cara corta, los individuos
con un tercio facial inferior grande, rama corta,
ángulo gonial obtuso y ángulo del plano mandibular
pronunciado. La modificación del crecimiento en individuos de
cara larga es bastante desafiante y difícil. Teóricamente, la
modificación del crecimiento en individuos de cara larga en
crecimiento podría lograrse con un equipo de cabeza de tracción
alta para restringir el crecimiento maxilar hacia abajo con un
bloque de mordida posterior para impedir la erupción de los
dientes y autorrotar la mandíbula en la dirección hacia adelante.
24Sin embargo, tal enfoque de modificación del crecimiento no
siempre produce los cambios esqueléticos deseados de manera
predecible en los individuos de cara larga. Curiosamente, los
implantes de minitornillos brindan una oportunidad única para la
intervención en adolescentes con cara alargada. Los datos
limitados disponibles sugieren que, en pacientes
hiperdivergentes en crecimiento, los implantes de minitornillos
en el paladar y la mandíbula con fijación rígida para intruir los
dientes posteriores superiores e inferiores podrían prevenir la
erupción de los dientes, mejorar la proyección del mentón,
disminuir el ángulo del plano mandibular y mejorar la convexidad
facial.29
RESUMEN
El desarrollo del esqueleto craneofacial ocurre como
resultado de una secuencia de eventos normales del
desarrollo: (1) crecimiento y desarrollo del cerebro, (2)
desarrollo de la vía óptica, (3) desarrollo del habla y la
deglución, (4) desarrollo de las vías respiratorias y la
faringe, ( 5) desarrollo muscular y (6) desarrollo y
erupción dental. Como ortodoncista o cirujano, es
importante comprender el crecimiento y desarrollo de
cada subunidad de la cara para que el tratamiento
pueda aprovechar y manipular el crecimiento o se
programe adecuadamente para minimizar el impacto
negativo. Los aparatos ortopédicos a menudo se pueden
usar durante las fases de crecimiento para intentar
manipular el crecimiento favorablemente. Por el
contrario, a menudo es ideal si las intervenciones
quirúrgicas electivas se programan cuando la mayor
parte del crecimiento y el desarrollo están completos
para no interferir con el potencial de crecimiento.
DIVULGAR
Los autores no tienen nada que revelar.
REFERENCIAS
1.Valadian I, Porter D. Crecimiento y desarrollo físico:
desde la concepción hasta la madurez. Boston: John
Wright-PSG; 1977.
2.Moss ML, Salentijn L. El papel principal de las matrices
funcionales en el crecimiento facial. Am J Orthod 1969; 55
(6): 566–77.
3.Ferguson DJ, McDonald RE, Avery DR. Odontología del
niño y del adolescente. 7ª edición. Filadelfia: Mosby;
2000.

4.Scott JH. El cartílago del tabique nasal: una contribución al estudio
del crecimiento facial. Hermano Dent J 1953; 95: 37–43.
5.Enlow DH, Hans M. Fundamentos del crecimiento facial.
Filadelfia: Saunders; 1996.
6.Lenton KA, Nacamuli RP, Wan DC, et al. Biología de la
sutura craneal. Curr Top Dev Biol 2005; 66: 287–328.
7.Baumé LJ. Principios del desarrollo cefalofacial
revelados por la biología experimental. Am J Orthod
1961; 47 (12): 881–901.
8.Koski K. Centros de crecimiento craneal: ¿hechos o
falacias? Am J Orthod 1968;54(8):566–83.
9.Enlow DH, Kuroda T, Lewis AB. La base morfológica y
morfogenética de la forma y patrón craneofacial.
Angle Orthod 1971; 41 (3): 161–88.
10Farkas LG, Posnick JC, Hreczko TM. Estudio antropométrico
del crecimiento de la cabeza. Paladar hendido Craneofac
J 1992;29(4):303–8.
11Adamo MA, Pollack IF. Manejo actual de la
craneosinostosis. Neurocirugía Q 2009;19(2):82–7.
12Waitzman AA, Posnick JC, Armstrong DC, et al. Mediciones
esqueléticas craneofaciales basadas en tomografía
computarizada: Parte I. Precisión y reproducibilidad.
Paladar hendido Craneofac J 1992;29(2):112–7.
13Waitzman AA, Posnick JC, Armstrong DC, et al. Mediciones
esqueléticas craneofaciales basadas en tomografía
computarizada: Parte II. Valores normales y tendencias de
crecimiento. Paladar hendido Craneofac J 1992;29(2):118–28.
14Funamura JL, Sykes JM. Septorrinoplastia pediátrica.
Cirugía plástica facial Clin North Am 2014;22(4):503–8.
15.Dr Johnson. Manejo de la cirugía nasal pediátrica
(rinoplastia). Cirugía plástica facial Clin North Am
2017;25(2):211–21.
dieciséis.Behrents RG, Harris EF. La sutura premaxilar-
maxilar y la mecanoterapia ortodóncica. Am J
Orthod Dentofacial Orthop 1991;99(1):1–6.
17Melsen B. Crecimiento palatal estudiado en material de
autopsia humana. Un estudio microrradiográfico
histológico. Am J Orthod 1975;68(1):42–54.
18Persson M, Thilander B. Cierre de sutura palatal en
hombres de 15 a 35 años de edad. Am J Orthod
1977;72(1):42–52.
Crecimiento craneofacial 9
19Precious DS, Delaire J, Hoffman CD. Los efectos de la
lesión nasomaxilar en el futuro crecimiento facial.
Cirugía oral Oral Med Oral Pathol 1988;66(5): 525–30
.
20Costello BJ, Rivera RD, Shand J, et al. Consideraciones de
crecimiento y desarrollo para la cirugía
craneomaxilofacial. Oral Maxillofac Surg Clin North Am
2012; 24(3):377–96.
21Juuri E, Balic A. La biología subyacente a las anomalías del
número de dientes en humanos. J Dent Res 2017;
96(11):1248–56.
22Marcas SCJ, Schroeder HE. Erupción dental: teorías y
hechos. Rec. Anat 1996;245(2):374–93.
23Buschang PH, Roldan SI, Tadlock LP. Directrices para
evaluar el crecimiento y desarrollo de los pacientes
de ortodoncia. Semin Orthod 2017; 23 (4): 321–35.
24De Clerck HJ, Proffit WR. Modificación del crecimiento de la
cara: una perspectiva actual con énfasis en Clase
III tratamiento. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;
148(1):37–46.
25Lee KJ, Choi SH, Choi TH, et al. Expansión transversa
maxilar en adultos: justificación, diseño de aparatos
y resultados del tratamiento. Ortodoncia Semin
2018;24(1):52–65.
26Vaid NR, Doshi VM, Vandekar MJ. Tratamiento de clase II con
aparatos funcionales: un metanálisis de los efectos del
tratamiento a corto plazo. Semin Orthod 2014; 20 (4): 324–38
.
27D'Antò V, Bucci R, Franchi L, et al. Tratamiento
ortopédico funcional de clase II: una revisión
sistemática de revisiones sistemáticas. J Oral Rehabil
2015;42(8): 624–42.
28Woon SC, Thiruvenkatachari B. Tratamiento de ortodoncia
temprano para la maloclusión de clase III: una revisión
sistemática y un metanálisis. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2017;151(1):28–52.
29Buschang PH, Carrillo R, Rossouw PE. Corrección
ortopédica de pacientes hiperdivergentes retrognáticos
en crecimiento con implantes de minitornillos. J Oral
Maxillofac Surg 2011;69(3):754–62.