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Sección1

Crecimiento
y desarrollo
Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved.

Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Introducción al crecimiento y
desarrollo craneofacial humano
1
En términos generales la palabra crecimiento componentes de éstos se manipulan en la
implica que algo cambia en su magnitud. clínica. Tales son el ritmo, tiempo, dirección
Sin embargo, esto no quiere decir que expli- y magnitud de las divisiones celulares, y la
que cómo sucede este cambio. Para el profe- diferenciación tisular que puede alterarse
sional, este significado tan ambiguo muchas cuando las señales son modificadas por el
veces es usado de manera literal. Sin em- especialista o complementadas por las propias
bargo, para poder entender cómo funciona señales intrínsecas del cuerpo. Una vez pre-
este proceso y qué ocurre de manera exacta, sentado el desarrollo, se procede de acuerdo
se usa un término más descriptivo y explica- a un plan de tratamiento y, de esta forma, se
tivo llamado desarrollo. Esto connota un trabaja con el crecimiento (principio clínico
proceso de maduración donde se involucra antiguo). Por supuesto que si no se entiende el
la diferenciación progresiva a niveles celula- funcionamiento de la biología subyacente, de
res y tisulares; con lo cual se enfoca en los ninguna manera se podrán comprender las ba-
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mecanismos biológicos actuales que expli- ses actuales con las cuales se diseñan los trata-
can el crecimiento. mientos y sus resultados. Es importante señalar
El tema del crecimiento y desarrollo re- que la biología craneofacial es independiente
sulta esencial en muchas disciplinas clínicas de la estrategia con la cual se quiera realizar
y especialidades, por una razón importante: el tratamiento. Por eso, algunos ortodoncis-
la morfogénesis es un proceso biológico; éste tas pueden discernir respecto a las diferentes
conlleva un sistema de control a nivel celu- estrategias de tratamiento (p. ej., extraccio-
lar y tisular. El ortodoncista interviene en el nes contra expansión de arcadas), pero las
curso de este proceso de control en las eta- reglas biológicas del juego son las mismas.
pas adecuadas y sustituye (aumenta, dismi- La morfogénesis trabaja en forma cons-
nuye o reemplaza) algunas actividades de tante hacia un estado de composición y ba-
los mecanismos de control con tratamientos lance arquitectónico entre las partes con un
clínicos ya establecidos. Es importante en- crecimiento por separado. Esto significa que
tender que el proceso biológico actual de varias estructuras de desarrollo se unen en
desarrollo es el mismo de antes. Es decir, el un todo funcional, donde cada parte com-
funcionamiento histogénico de las células y plementa a las otras a medida que crecen y
tejidos tiene el mismo papel individual, pero funcionan juntas.
en la actualidad las señales de control res- Durante el desarrollo, con frecuencia el
ponsables de activar de manera selectiva los equilibrio es pasajero y de hecho casi nunca

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4 Ortodoncia. Principios y práctica

puede lograrse debido a que el crecimiento o retardar, las acciones histogénicas de los
por sí mismo crea diferencias o regiones de tejidos conectivos osteogénicos (periostio,
desequilibrio normales en forma continua. Esto endostio, suturas, ligamento periodontal). El
requiere de la adaptación constante (desarro- crecimiento no está programado dentro del
llo) de las demás partes con el fin de trabajar mismo hueso ni en las membranas que los
juntas para lograr un equilibrio compuesto. envuelven. La clave para el diseño, forma-
Es decir, por sí solo es un desequilibrio que ción y crecimiento del hueso depende de los
dispara las señales encargadas de activar la músculos, lengua, labios, carrillos, mucosa,
interacción de las respuestas histogénicas. tejido conectivo, nervios, vasos sanguíneos,
Cuando el equilibrio se mantiene durante vía aérea, faringe, cerebro como masa orgá-
algún tiempo, estas señales se apagan y cesa nica, amígdalas y adenoides encargados de
la actividad regional de crecimiento. El pro- servir como directrices. Todas estas estruc-
ceso es cíclico durante la infancia, la edad turas proveen señales informativas, las cuales
adulta (con cambios en la magnitud) y por transmiten la respuesta tisular histogénica
último en la vejez, donde se mantiene un responsable del desarrollo óseo.
equilibrio morfológico en constante cambio; Después de realizar una modificación te-
debido a condiciones variables tanto intrín- rapéutica del crecimiento facial puede presen-
secas como extrínsecas. Por ejemplo, al desa- tarse un rebote como principal complicación,
rrollarse en masa y función un determinado por haberse alterado de manera clínica la
músculo, modifica las características del hue- función, desarrollo o aspectos biomecánicos
so donde se inserta, tanto en tamaño como en zonas claves del crecimiento mediante
en capacidad mecánica. Sin embargo, estas estados fisiológicos de desequilibrio. El re-
señales desequilibrantes causan una respues- bote es mucho mayor cuando aún persisten
ta osteogénica, condrogénica, neurogénica y las condiciones genéticas subyacentes tisula-
fibrogénica de los tejidos, y cambios en el res que se presentaban antes del tratamiento
hueso con sus tejidos, aportación vascular y de la displasia; éstas desencadenan un pro-
desarrollo de la inervación (modelo experi- ceso de crecimiento tipo rebote en respuesta
mental) al trabajar de manera continua para a los cambios morfológicos que fueron in-
lograr homeostasis. ducidos en la clínica. La genética tisular di-
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Al entender cómo funcionan estos proce- rige el desarrollo tisular a la forma en la cual
sos de diferenciación morfogénica e histogé- se encontraba antes del tratamiento o a una
nica progresiva, el especialista puede potenciar condición intermedia como un intento por
las señales activadoras intrínsecas corporales restaurar el equilibrio fisiológico. La com-
mediante procedimientos controlados para pensación fisiológica es, en efecto, un meca-
aprovechar el proceso de remodelación y al- nismo constructivo de protección. Permite
canzar los resultados deseados en el plan de que la oclusión final de los dientes varíe solo
tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con algunos milímetros, a pesar de las enormes
deficiencia maxilar tranversal, se puede usar variaciones de la cara humana (figura 1-1).
la expansión palatina rápida para separar la El diseño evolutivo de la cabeza es la ra-
porción maxilar izquierda de la derecha zón por la cual algunas regiones presentan
(desplazamiento). De esta manera inicia un ciertas características clínicas de manera na-
periodo en el cual se incrementa la actividad tural. Por ejemplo, las variaciones en el diseño
de remodelación en la sutura media palatina de la forma de la cabeza establecen tendencias
y dentoalveolar. naturales a diferentes tipos de maloclusiones.
Los determinantes génicos y funcionales En respuesta, el proceso de crecimiento de-
del desarrollo óseo (p. ej., el origen de las sarrolla algunos desequilibrios regionales, al
señales reguladoras del crecimiento) residen finalizar esto sirve para hacer algunos ajustes
en los componentes de los tejidos blandos, correctivos. Una relación Clase I molar con
responsables de encender o apagar, acelerar una facción estética agradable es un resulta-
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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 5

Realización de cambios clínicos


en los componentes anatómicos.
El equilibrio preexistente
comienza a alterarse

Continúa
No continúa el
el crecimiento
crecimiento (adulto)

Los cambios clínicos no tienen efectos El crecimiento subsecuente A menos que el


en el programa de crecimiento, el cual causa un rebote al patrón crecimiento (local) sea
continúa con su código original y sin original (balance) debido al Se consigue estabilidad reactivado para causar
cambios a pesar de las modificaciones desequilibrio provocado (p. debido a la falta de un rebote
realizadas. Estos cambios son ej., el crecimiento busca el crecimiento generalizado,
sobrellevados y la pérdida de equilibrio) el cual impide un patrón
crecimiento sigue su curso original (de de cambios importantes
manera genética o epigenética)

O, si se pudiese localizar el
equilibrio en las posiciones A menos que la
La composición anatómica es alterada funcionales y morfológicas y retención sostenga el O, cierta reincidencia
mediante cambios clínicos hacia un después en la clínica colocar todos patrón hasta el periodo es deseable, es simple:
patrón normal. Donde el crecimiento los componentes en estas adulto (carente de en un sobretratamiento
continúa su curso de manera normal. posiciones, sería probable que el crecimiento) del 20% se deja que
Si aún falta un largo periodo de colapso fuera eliminado o haya cierto retroceso
crecimiento, se logrará una mayor minimizado para lograr lo deseado
estabilidad de dicha normalidad

Son necesarias extensas remodelacio-


nes para establecer un nuevo equilibrio
Se necesitan sólo algunos
anatómico a lo largo del complejo facial
ajustes en la remodelación de
las regiones cercanas al El crecimiento continuo provee la
cambio clínico (p. ej., la adaptación de todas las partes al
tratamiento. El resultado es un El programa de crecimiento
formación local de nuevas
nuevo patrón anatómico en subsecuente ha sido alterado por los
células y fibras para liberar el
equilibrio, el cual retiene las cambios clínicos, continúa su
estrés y acomodar el ambiente
modificaciones hechas en la clínica crecimiento y siguen los resultados del
biomecánico de nuevo)
nuevo curso

Figura 1-1. Resumen de los factores involucrados en las modificaciones clínicas del proceso de
crecimiento.

do común en el cual los factores subyacen- se puede esperar cierto grado de rebote natu-
tes que de otra manera hubieran provocado ral. El proceso de crecimiento intenta restau-
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una maloclusión Clase II o Clase III persis- rar el estado natural de equilibrio, a partir de
ten, pero han sido compensados mediante el las condiciones originales subyacentes (p. ej.,
proceso de crecimiento por sí mismo. El re- la base del cráneo), el cual puede ser o no alte-
sultado global es un equilibrio completo. rado en la clínica. Éstos, son ejemplos donde la
Como se señaló con anterioridad, los trata- biología del proceso de crecimiento es en
mientos clínicos pueden alterar el estado de esencia normal; incluso con o sin tratamiento,
equilibrio estructural y funcional. Asimis- pero se producen estados anormales por el
mo, puede presentarse una reincidencia natu- aporte de señales de control alteradas.
ral; por ejemplo, la fusión prematura de
algunas suturas craneales puede causar un cre-
cimiento retardado del complejo nasomaxilar
PANORAMA
debido a que la fosa nasocraneal anterior Ningún componente craneofacial se desa-
(punto clave del desarrollo facial medio) se ha rrolla de manera autónoma ni autorregu-
acortado, como es el caso del síndrome de lada. El crecimiento de un componente no
Crouzon y de Apert. El complejo nasomaxilar es un evento aislado sin relación con otras
alterado ha crecido en un estado de equilibrio partes del cuerpo.
respecto a la base de cráneo, a pesar de eso es El crecimiento es un cambio compuesto
anormal comparado con las normas estéticas y de varias partes. Por ejemplo, puede percibir-
funcionales de la población. La cirugía cra- se al desarrollo del paladar como responsable
neofacial interrumpe el equilibrio alcanzado y porModerno,
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Central, intrínseco y
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6 Ortodoncia. Principios y práctica

posición anatómica y al paladar de un niño crecimiento facial sirve como base para las
igual al de un adulto, sólo que de mayor ta- terapias craneofaciales.
maño. Sin embargo, en la infancia tardía, no
está compuesto por el mismo tejido (con PIEDRA ANGULAR DEL
más adherencias) y no ocupa la misma posi-
ción. Muchos factores externos influyen (im- PROCESO DE CRECIMIENTO
pactan) en el crecimiento palatino, tales como Para entender cómo inicia el crecimiento fa-
las rotaciones por desarrollo, desplazamien- cial se empezará con la distinción entre los
tos provocados por el crecimiento de suturas dos tipos básicos de movimientos de creci-
lejanas, y múltiples movimientos de remode- miento: desplazamiento y remodelación (fi-
lación que lo colocan en forma progresiva en gura 1-2). En realidad, cada categoría de
nuevas posiciones y durante el periodo de movimiento involucra el desarrollo de teji-
crecimiento ajustan su tamaño, forma y ali- dos duros y blandos.
neación de manera continua. Para el complejo óseo craneofacial, el
La mandíbula, al igual que el maxilar, pre- proceso de crecimiento por remodelación,
senta cambios en su equilibrio estructural va al ritmo de los tejidos blandos relaciona-
con estados que varían en forma constante dos con cada uno de los huesos. Las funcio-
por múltiples factores, como la expansión de nes de la remodelación son: 1) crear cambios
la fosa craneal media, rotaciones de la fosa de forma progresiva en el tamaño de cada
craneal anterior, erupción dental, crecimien- uno de los huesos; 2) trasladar de manera
to faríngeo, asimetrías bilaterales, agranda- secuencial cada una de las regiones estruc-
mientos linguales, labios y carrillos, cambios turales de todo el hueso para permitir un
en las acciones musculares, variaciones en la agrandamiento conjunto; 3) de manera gra-
forma de la cabeza, agrandamientos en la vía dual dar forma al hueso y adaptarse a sus
aérea nasal, cambios en los patrones de de- distintas funciones; 4) proporcionar afina-
glución en la infancia, adenoides, posición de ciones progresivas de ajuste de todos los
la cabeza asociada con los hábitos para dor- huesos por separado y unos con otros por
mir, posición del cuerpo y una cantidad infi- crecimiento y función de los tejidos blan-
nita de variaciones morfológicas y funcionales. dos; por último, 5) llevar a cabo ajustes es-
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Como se enfatizó antes, el desarrollo es tructurales continuos para adaptarse a los


un proceso arquitectónico, el cual conduce cambios por condiciones extrínsecas o in-
a un estado agregado del equilibrio estruc- trínsecas. Además, estas funciones de remo-
tural y funcional, con o sin una maloclusión delación están relacionadas al crecimiento
presente u otras displasias morfológicas. Muy en la infancia y continúan durante la edad
pocas, si no es que ninguna región, se encuen- adulta e incluso en la vejez, aunque en me-
tran aisladas y debido a ello son influenciadas nor grado para proporcionar los mismos re-
por los procesos de control del crecimiento. sultados en las funciones. Esto es lo que trata
La importancia de todo lo anterior radica en de explicar la histología básica cuando se re-
ser la base para el diagnóstico clínico y plan fiere a que los huesos se remodelan durante
de tratamiento. De manera ideal, el especia- toda la vida, pero sin explicar las razones.
lista controla los procesos que regulan el Además de lo anterior, ahora se sabe que los
crecimiento y desarrollo de las estructuras y tejidos blandos también son sometidos a cam-
su equilibrio. Sin embargo, las brechas exis- bios similares y por las mismas razones.
tentes para entender por completo estos pro- En las figuras 1-3 y 1-4 se observa que
cesos limitan la habilidad clínica para tratar muchas de las estructuras externas (perios-
las maloclusiones bajo este método. Al ser ticas) son de reabsorción. Las superficies
de causa desconocida, el dentista se enfoca a contrarias serán de aposición, este proceso
los efectos de los desequilibrios; aunque el es necesario para esculpir la morfología
conocimiento
Gill, Daljit existente
S., and Farhad B. Naini. sobre
<i>Ortodoncia: los patrones
principios y práctica</i>,de
Editorialcompleja de los
El Manual Moderno, 2013.huesos faciales.
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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 7

Figura 1-2. Diagrama que representa el desplazamiento y remodelación: los dos tipos básicos de
movimiento del crecimiento.

Cuando el hueso crece, empuja de mane- Mientras esto sucede, de inmediato se


ra simultánea a otros huesos que se articulan agrega nuevo tejido óseo (modelado), el hue-
directo en éste. so se agranda y los dos que se encontraban
Lo anterior crea un espacio entre los separados entran en contacto. El complejo
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huesos y permite que se presente el agran- nasomaxilar, por ejemplo, se encuentra unido
damiento óseo. a la base del cráneo mediante una sutura. La
Este proceso es llamado desplazamiento región maxilar, in toto, es desplazada hacia
(también conocido como traslación). Este mo- abajo y adelante en relación al cráneo por el
vimiento físico ocurre en la totalidad del hueso crecimiento expansivo de los tejidos blandos
y sucede mientras es remodelado de manera en la región facial media (figura 1-6a). Esto
simultánea mediante la reabsorción y aposi- desencadena la formación de hueso nuevo a
ción. Durante el crecimiento del hueso en una nivel de distintas suturas, cuyas superficies se
dirección determinada, de manera simultánea encuentran en contacto con el complejo
éste es desplazado en dirección opuesta (figura nasomaxilar y el piso craneal (figura 1-6b).
1-5). Dichas relaciones muestran la razón por En función de la cantidad de desplazamiento
la cual las articulaciones faciales (suturas y cón- hacia abajo y adelante será la cantidad de re-
dilos) son tan importantes; ya que por lo gene- modelación ósea maxilar que se lleve a cabo
ral dirigen puntos clínicos clave. en forma simultánea en dirección opuesta
El proceso de deposición de hueso nuevo hacia arriba y atrás (p. ej., en su punto de
no causa desplazamiento por empuje contra la contacto con el piso craneal).
superficie de contacto articular de otro hueso. De manera similar, la mandíbula (figura
En su lugar, es llevado con la fuerza de expan- 1-5) es desplazada lejos de su articulación
sión propia de los tejidos blandos que lo ro- en las fosas glenoideas por el crecimiento y
dean y están en crecimiento, además de unirse agrandamiento del complejo de tejidos blan-
a éste
Gill, Daljit S., and Farhadmediante fibras de
B. Naini. <i>Ortodoncia: anclaje.
principios dosModerno,
y práctica</i>, Editorial El Manual de la2013.
cara en desarrollo.
ProQuest Ebook Central, Mientras esto
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Figura 1-3. Diagrama que resume el proceso de reabsorción (zonas obscuras) y deposición (zonas
claras) lugares donde se lleva a cabo la remodelación. (Tomado de Enlow DH, Kuroda T, Lewis AB.:
The morphological and morphogenetic basis for craniofacial form and pattern. Angle Orthod 1971;
41:161. Reproducida con autorización de la Angle Foundation).

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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 9

Figura 1-4. Las flechas negras señalan las


superficies de reabsorción, y las blancas las de
aposición.

ocurre, el cóndilo y la rama crecen hacia arriba


y atrás (relocalización) en el espacio creado
por el proceso de desplazamiento. Nótese
que la rama también cambia tanto en tamaño
como en forma debido al proceso de remo-
delado que la relocaliza de manera postero-
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superior. Así se vuelve más larga y ancha


para acomodar el incremento de la masa de
los músculos masticatorios que se insertan en
ella, el agrandamiento del espacio aéreo fa-
ríngeo, y el alargamiento vertical del com-
plejo nasomaxilar de la cara en crecimiento.
Un estudiante principiante siempre se
confunde al leer o escuchar que la cara cre-
ce hacia adelante y abajo. Parecería razona-
ble, entonces, pensar que la actividad de
crecimiento de la mandíbula y del maxilar Figura 1-5. Ilustra el desplazamiento de la
se presenta en sus caras anteriores. Sin em- mandíbula hacia abajo y adelante con
bargo, son sobre todo los movimientos los remodelación hacia abajo y atrás.
responsables de dirigirla hacia afuera y aba-
jo, lo cual complementa así los vectores de
remodelación y en forma predominante, los los puntos a partir de los cuales se produce
posterosuperiores. Ésta es una de las razones el desplazamiento y al mismo tiempo, son
fundamentales, como se mencionó con an- los sitios donde la remodelación da longitud
terioridad, de que todas las uniones de con- al hueso. Por tanto, éstos son puntos clave en
tacto y terminaciones óseas sean básicas en los cuales los procedimientos clínicos pue-
el Farhad
Gill, Daljit S., and panorama del crecimiento.
B. Naini. <i>Ortodoncia: Constituyen
principios y práctica</i>, den
Editorial El Manual alterar
Moderno, elProQuest
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Figura 1-6. Ilustración sobre el desplazamiento del complejo nasomaxilar hacia abajo y adelante a)
con remodelación hacia adelante y b) hacia atrás.
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TRES PRINCIPALES REGIONES cos dirigen las maloclusiones a nivel de la


DEL DESARROLLO FACIAL Y base del cráneo.
NEUROCRANEAL
Cerebro y base del cráneo
Las principales partes involucradas en el de-
sarrollo de la forma o función son el cerebro La configuración del neurocráneo (y encé-
falo) determina la forma de la cabeza de una
con sus órganos sensoriales asociados y la
persona y, a su vez, establece la mayor parte
base del cráneo, las vías aéreas faríngea y fa-
de las características proporcionales y topo-
cial, así como el sistema oral. A pesar de que
gráficas de cada tipo facial. Por ejemplo, una
serán discutidos de manera separada, estos base de cráneo larga y angosta (dolicocefá-
son, por supuesto, inseparables al momento lica), debido a su configuración más alargada
del desarrollo. El hecho de que los tres estén y de ángulo abierto, programa de tal manera
interrelacionados se vuelve importante cuando el proceso de desarrollo que deja un patrón
los conceptos de crecimiento son aplicados a de alargamiento facial anteroposterior y ver-
situaciones clínicas, dado que estos factores tical característico, con una mayor tendencia
subyacentes de desarrollo casi siempre están a la retrusión mandibular (figura 1-7, panel
involucrados en las displasias craneofaciales. superior). Una base de cráneo redondeada
Además,
Gill, Daljit muy
S., and Farhad pocos
B. Naini. procedimientos
<i>Ortodoncia: clíni-
principios y práctica</i>, Editorial(braquicefálica)
El Manual Moderno, 2013.se caracteriza
ProQuest por ser más
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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 11

ancha de manera proporcional, pero con una Vía aérea


configuración anteroposterior más corta, una
flexión basocraneal más cerrada, con una su- Las vías aéreas facial y faríngea es un espacio
perficie media facial menor vertical y de determinado por las múltiples partes sepa-
manera protusiva corta, aunque más ancha radas que comprende sus muros envolven-
(complejo nasomaxilar). Por lo general, es- tes. La configuración y dimensiones de la vía
tas características están asociadas a un perfil aérea son producto del crecimiento y desa-
más ortognático (o menos retrognático) o, rrollo complejo de muchos tejidos duros y
en situaciones extremas, a una tendencia a blandos a lo largo de las fosas nasales hacia
la protrusión (figura 1-7, panel inferior). la glotis.
Estas características se observan debido a A pesar de estar determinadas por las par-
que la base de cráneo es la guía encargada tes que la rodean, éstas dependen de la vía
de establecer la forma y perímetro en los aérea para mantener su posición funcional y
campos del crecimiento facial. La mandíbu- anatómica. Si durante la infancia se desarro-
la se articula mediante cóndilos sobre el lado lla cualquier variación anatómica a lo largo
ectocraneal de la fosa media endocraneal y de la vía aérea, que pueda alterar en forma
la dimensión bicondilar está determinada significativa su función o tamaño, el crecimien-
por esta parte del piso craneal. El complejo to tomará un curso diferente y provocará va-
nasomaxilar se encuentra suspendido de la riaciones en el semblante facial que pueden
fosa endocraneal anterior, ésta última esta- exceder los parámetros normales. La función
blece la anchura de la vía aérea facial, la con- de las vías aéreas, en un sentido real, es ser la
figuración del paladar y de la arcada maxilar, piedra angular de la cara. Ésta constituye
y la forma en la que están ubicadas estas aquella parte del arco la cual, al tener la for-
partes. ma y tamaño adecuados, estabiliza las posi-
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Figura 1-7. Dolicocefalia con tendencia a maloclusión Clase II e incremento en la altura facial
inferior, y braquicefalia con tendencia a maloclusión Clase III con disminución en la altura
facial inferior. (Tomado de Enlow DH, Dale J. En Ten Cate R. (ed.) Oral HIstology, 4a. ed. EUA: CV
Mosby,
Gill, Daljit S., and Farhad 1994, reproducida
B. Naini. <i>Ortodoncia: con autorización).
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12 Ortodoncia. Principios y práctica

ciones remanentes del arco. En la figura 1-8 respiración bucal se requiere un patrón di-
se pueden reconocer algunos arcos de la ferente de actividad muscular osteogénica,
cara y la remodelación ósea (+ y -) que los condrogénica, periodontal, fibrogénica y de
produce. De manera horizontal y vertical, la otros tejidos histogénicos; de este modo se
forma arqueada de las orbitas, los lados nasal reciben diferentes patrones de señales, lo
y oral del paladar, el arco maxilar, los senos, cual provoca respuestas de desarrollo dife-
los arcos cigomáticos y así en forma sucesiva rentes con una morfología funcional distinta
están sujetos todos éstos a la configuración del adaptada a estas condiciones. Como se enfa-
tamaño e integridad de la vía aérea. Obsér- tizó con anterioridad, la forma en la que ac-
vese la vía aérea localizada de manera estra- túa el proceso de crecimiento por sí mismo
tégica alrededor de todas ellas. funciona de manera normal. La naturaleza
Se pueden realizar dos pruebas persona- de las señales activadoras produce desvia-
les muy sencillas para ilustrar la importancia ciones en el curso del desarrollo que son el
de la vía aérea como factor determinante en resultado de variaciones morfológicas e in-
la programación del desarrollo genético de cluso de maloclusión.
los tejidos faciales. Esto es muy útil para ex- La segunda prueba es similar. Se deglute
plicar la etiología de las maloclusiones a los con los dientes en oclusión y los labios ce-
pacientes o a sus padres. Primero, se debe rrados. Después, hacerlo con los labios y
comenzar con la boca abierta, después ce- dientes separados. Es posible deglutir con la
rrar los labios y la mandíbula (mientras se boca abierta, pero es difícil cuando uno está
observa cómo la lengua permanece en con- acostumbrado a hacerlo con la boca cerrada.
tacto con el paladar), y deglutir un momen- Obsérvese cómo los patrones de mastica-
to. Esto permite evacuar el aire bucal hacia ción son muy diferentes y son necesarias las
la faringe y crear un vacío en la boca. El caso acciones de los músculos hioideos. Al igual
es estabilizar la mandíbula y sostenerla en que las pruebas de respiración bucal ya
posición cerrada con un mínimo esfuerzo mencionadas, las señales generadas también
muscular. Por último, se abren los labios y la presentan una alteración, y los tejidos traba-
mandíbula y se aspira aire por la boca. Para jan en la generación de nuevas combinacio-
mantener la mandíbula en esta posición de nes de equilibrio, lo cual produce variaciones
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en la morfología facial. Por lo general, los


dentistas pasan por alto estas señales altera-
das; las cuales pueden resultar en diferentes
respuestas al tratamiento con una misma in-
tervención. Por ejemplo, la respuesta de un
paciente a un aparato ortopédico removible
como el bionator o twin block puede variar
en forma dramática por la forma de respirar.

Región oral
Además de los factores de la base de cráneo
y de la vía aérea ya descritos que afectan la
forma, tamaño y posición del maxilar y man-
díbula, existen otras condiciones involucra-
das. Si existe una asimetría de base de cráneo
y cerebral, éstas también pueden ser las cau-
santes de una asimetría facial, o ser com-
Figura 1-8. Áreas de aposición (+) y pensadas por el proceso de desarrollo facial
reabsorción (-) en un corte coronal del tercio hasta ser compensado o reducir su magni-
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorialtud.
medio facial. Para
El Manual este2013.
Moderno, último, losEbook
ProQuest ajustes
Central,de remode-
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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 13

lación producen una asimetría opuesta bucal del paladar duro; todas las proyecciones
verdadera en el complejo nasomaxilar, en la representan la configuración de la fosa endo-
mandíbula o en ambas que contrarrestan las craneal anterior. El siguiente nivel es la anchura
condiciones de la base de cráneo. Los avan- intercanina maxilar, y después la mandibular,
ces en las imágenes craneofaciales como la ambas tienen una programación previa en su
tomografía computarizada de haz cónico ha configuración y está en proporción a la base
hecho que sea más fácil para los dentistas de cráneo.
identificar el sitio donde se localiza la asime- La mandíbula tiene una parte que no está
tría facial y realizar un plan de tratamiento representada en el maxilar, sino constituye
de acuerdo a esto. su rama, cuyo tamaño anteroposterior se de-
En el caso del maxilar, si no se compensa sarrolla de manera aproximada en relación a
el desarrollo o lo hace de manera parcial, la extensión horizontal de la faringe. Ésta
éste puede desviarse hacia un lado e imita la última tiene programada una dimensión an-
asimetría lateral de la fosa endocraneal ante- teroposterior establecida por su techo, el
rior. O lo hace de forma vertical donde uno cual es el lado ectocraneal de la fosa endo-
de los lados puede ser más alto o bajo en craneal media donde se encuentran los ló-
relación al otro, incluidas las orbitas, paladar bulos temporales del cerebro. Así, la rama,
o arcada maxilar. Para la mandíbula, la fosa acomoda la arcada mandibular en oclusión
endocraneal media determina la localización con la arcada maxilar y sigue un patrón esta-
de las uniones temporomandibulares y, si blecido por la base del cráneo. En forma ver-
están asimétricas, una de las dos estará mas tical, el desarrollo de la rama desciende al
corta o larga, hacia afuera o hacia atrás. Toda cuerpo en cantidades progresivas y se adap-
alineación mandibular necesita seguir du- ta al crecimiento vertical de la fosa craneal
rante su desarrollo por ajustes de remodela- media, así como a la expansión de la vía aé-
ción, ya sea de manera total o parcial. rea nasal y al desarrollo de la dentición.
Existen muchas formas de ajustes com- De esta manera, la cara se encuentra es-
pensatorios que ocurren durante el proceso tratificada por una serie de niveles verticales
de remodelación durante el crecimiento y de- que comparten una guía de desarrollo co-
sarrollo. Éstas involucran el desarrollo de cier- mún. Esto hace posible el adecuado trabajo
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tos desequilibrios regionales para compensar del sistema morfogénico para tener un dise-
otros, donde el resultado total es un equili-
ño estructural; el cual a su vez, permite el
brio estructural y funcional.
desarrollo conjunto y armónico de las diver-
sas partes que se encuentran separadas para
NIVELES CRANEOFACIALES realizar sus respectivas funciones mientras
Cuando la cara está en equilibrio, en su diseño esto sucede.
existe una disposición en cascada de tipo
causa-efecto en los niveles estructurales. El DOS OBJETIVOS CLÍNICOS
piso de la fosa endocraneal anterior se adapta BÁSICOS
en tamaño y forma durante su desarrollo inte-
rrelacionado a partir de los lóbulos frontales Hay un concepto de desarrollo que necesita
del cerebro. El lado ectocraneal de este piso es ser explicado de manera particular debido a su
el techo de las fosas nasales, por lo tanto la gran importancia en el viejo axioma clínico
programación de su perímetro es una parte trabajar con crecimiento. Mientras un factor
clave de la vía aérea facial. Esta configuración, como lo es la base de cráneo puede establecer
a su vez, es proyectada de manera inferior al las normas y determinar el campo de creci-
siguiente nivel para establecer las proporcio- miento en el complejo facial contiguo, como
nes y configuración del lado nasal del paladar. se ha mencionado, estará dentro del campo de
Entonces, el perímetro de la base apical de la la ingeniería de la remodelación el que se
arcada
Gill, Daljit S., and Farhad dental maxilar se
B. Naini. <i>Ortodoncia: acomoda
principios por el
y práctica</i>, ladoEl Manual
Editorial adapten
Moderno, la forma,
2013. tamaño
ProQuest y función de todas
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14 Ortodoncia. Principios y práctica

las partes y que con el tiempo éstas se desarro- fuerzas biomecánicas a los tejidos circun-
llen. Sin embargo, esto puede malinterpretar- dantes. Esto limita la capacidad del ortodon-
se si se supone que todo el crecimiento local cista para separar el desplazamiento del
está regulado sólo por un sistema de creci- remodelado mediante procedimientos cefa-
miento intrínseco local. Deben recordarse los lométicos convencionales. Es probable que
dos tipos de actividades de crecimiento: la lo- las nuevas técnicas de imágenes tridimen-
calizada o remodelación regional (genética ti- sionales disponibles en la actualidad, pue-
sular); y los movimientos de desplazamiento dan ayudar con este problema.
de todas las partes separadas que fueron re-
modeladas. Por lo tanto, son dos los destinos CAMBIOS EN LAS
histogénicos encargados de recibir la interven-
ción clínica. PROPORCIONES DE NIÑO
Para ilustrar este concepto básico, la re- A ADULTO
gión alveolar incisiva y premaxilar del maxi- Las tres partes principales del crecimiento
lar se desarrolla en su forma adulta y toma
craneofacial (cerebro y base de cráneo, vía
sus dimensiones por el proceso de remodela-
aérea, y región oral) tienen su propio calen-
ción local. Pero el principal recurso que uti-
dario de desarrollo individual, pero a pesar
liza para extender de forma considerable su
de esto están relacionadas en un todo inse-
movimiento de crecimiento hacia abajo y
parable. Algunos sistemas del cuerpo, como
afuera es el desplazamiento, y esto proviene
de fuerzas biomecánicas del agrandamiento el nervioso y cardiovascular, son desarrolla-
por crecimiento que ocurren fuera de la mis- dos antes y más rápido comparados con
ma región premaxilar. Así, la mayoría de los otros; entre los cuales se incluyen la vía aérea
movimientos de crecimiento responsables y las regiones orales. La razón es que el cre-
de la colocación anatómica de esta región, cimiento de la vía aérea es proporcional al
junto con sus dientes, de manera pasiva, no crecimiento del cuerpo y tamaño pulmonar,
están controlados por sus propios tejidos o el en tanto la región oral está ligada a las etapas
mismo mapa genético, a pesar de que esto de desarrollo que involucran al quinto y sép-
puede ser una percepción natural. Existen timo par craneal y a la musculatura asociada;
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dos objetivos clínicos para los ortodoncistas: así como al proceso de amamantamiento, a
la remodelación local, y por separado, el des- las etapas de erupción dental y al desarrollo
plazamiento de toda una parte producido masticatorio.
por la suma de las expansiones de desarrollo Los lactantes y los niños pequeños se ca-
que ocurren en todos lados. Existen algunos racterizan por tener una cara de apariencia
procedimientos clínicos relacionados a uno ancha, porque la base de cráneo es muy am-
u otro objetivo y algunos donde ambos están plia; pero por otra parte, de manera vertical
involucrados. Por ejemplo, la expansión pala- su cara es corta (figura 1-9). Esto es debido
tina rápida imita el desplazamiento; la retrac- a que la región nasal y oral aún son diminu-
ción primaria incisiva involucra la remodelación tas, en concordancia con los pulmones y el
de la porción anterior del arco alveolar, y los cuerpo pequeño, así como con el desarrollo
tratamientos con aparatos funcionales impli- masticatorio que se encuentra en un estado
can tanto la remodelación del proceso alveo- transitorio. La altura vertical de la rama
lar como el desplazamiento de la mandíbula, mandibular todavía se encuentra de manera
con la activación de cambios en la remodela- relativa corta debido a que su desarrollo está
ción de la rama. ligado con las regiones nasal y dental; cuyo
Estos dos movimientos básicos de creci- tamaño es más pequeño, las cuales madura-
miento son difíciles de separar en las inter- rán con el tiempo. La musculatura mastica-
venciones clínicas porque la mayor parte de toria es proporcional en tamaño y forma al
los procedimientos terapéuticos requieren incremento progresivo de su función y a su
que
Gill, Daljit losFarhad
S., and dientes sean
B. Naini. usadosprincipios
<i>Ortodoncia: para repartir Editorialinteracción
y práctica</i>,las con
El Manual Moderno, elProQuest
2013. desarrollo de la rama.
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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 15

al ser llevado de manera pasiva cuando la


mandíbula o el maxilar son desplazados en
forma anteroinferior durante la morfogéne-
sis facial. Otro concepto básico y de impor-
tancia clínica es que el hueso y los tejidos
conectivos (como el periodontal, periostio,
endostio, y submucosa, tienen una partici-
pación directa y activa en el movimiento del
diente) presentan un proceso de remodela-
ción intrínseca, el cual al ser activado, hace
que se muevan por sí mismos como una
función de crecimiento. Cuando un diente
es movido, las otras partes contiguas se mue-
ven con él por sus propios procesos genéti-
cos de remodelado para mantener sus
correlaciones. Sin embargo, un diente no
puede moverse por sí mismo comparado
con su propia remodelación. Los dientes
erupcionan con un desarrollo completo y
son móviles, pero no movibles. Un diente es
movido por fuerzas biomecánicas externas a
éste, donde la biología que produce los mo-
Figura 1-9. Cráneos de un lactante, un niño y
vimientos de crecimiento dental es muy
un adulto donde se muestran los cambios en
tamaño y proporción que ocurren con el
compleja. Un diente debe moverse (migrar,
crecimiento y desarrollo (Cortesía de Brudon, W erupcionar, entre otros) durante el creci-
& Enlow DH: The Human Face. EUA: Harper & miento mandibular y maxilar para que pue-
Row, 1968, reproducida con autorización dan acomodarse a los cambios en las
posiciones anatómicas de manera adecuada.
Durante la infancia tardía y en la adoles- La fuerza que produce el cambio en la posi-
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cencia, el agrandamiento vertical de la nariz ción dental puede ser intrínseca o inducida
va al compás del crecimiento corporal y ta- en la clínica, cuya biología es la misma. Se
maño pulmonar; la forma y tamaño de los mencionará de nuevo ya que este punto es
dientes y otras estructuras bucales ya se acer- importante, la diferencia radica en la natura-
can a las del adulto. La arcada mandibular leza de las señales activadoras, esto hace
desciende por el incremento de la longitud que los tejidos génicos alteren el curso de la
vertical de la rama. Al final, la cara, que en un remodelación del proceso de desplaza-
principio era ancha, es alterada por los poste- miento de todo el hueso para modificar su
riores cambios verticales. El efecto final es dirección o magnitud.
muy marcado en pacientes dolicocefálicos,
quienes presentan la forma de la cabeza y de MIGRACIÓN DENTAL
la cara alargadas; pero es menor en aquéllos
cuya cabeza es de tipo braquicefálica. Se han hecho avances importantes cuando se
habla acerca del proceso de migración dental de
algunos de los dientes. Por muchos años este
MOVIMIENTO DENTAL concepto básico fue limitado a los movimientos
Para empezar, un diente se mueve por uno horizontales (mesial y distal) y su función esen-
de los dos principios de desarrollo, o por cial era ayudar a estabilizar grupos dentales para
ambos: al hacerlo de manera activa en com- compensar la atricción dental interproximal.
binación con su propia remodelación del Además de esto, ahora, se sabe que la migración
tejido
Gill, Daljit S., and Farhadconectivo periodontal
B. Naini. <i>Ortodoncia: principios yypráctica</i>,
del alveolo;Editorial y dental
El Manual tiene
Moderno, una función
2013. ProQuest básica en el cre-
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16 Ortodoncia. Principios y práctica

cimiento. Sirve para acomodar el diente de crecimiento mandibular en dirección de las


forma anatómica en oclusión mientras el manecillas del reloj se puede apreciar una
maxilar y la mandíbula crecen. cara alargada, pero si hay una rotación a la
Estos movimientos son muy importantes inversa el rostro se acorta y deforma.
si se considera cómo la mandíbula se alarga Las rotaciones por crecimiento también
desde su tamaño prenatal hasta la edad adulta. pueden afectar de manera importante la di-
El concepto original de migración dental fue rección de la erupción dental.
usado para los movimientos horizontales. Éste
es un término diferente al de erupción por lo REFLEXIONES FINALES
cual no deberá ser llamado de la misma mane-
ra. La migración vertical es un movimiento En las páginas anteriores se ha hecho énfasis
básico del crecimiento con el que trabaja el en el crecimiento facial como un proceso que
dentista porque puede ser modificado en la requiere una íntima interrelación morfogé-
clínica (p. ej., tratamiento de ortodoncia). nica sobre todos sus componentes de creci-
Cuando los dientes han sido sometidos a miento, cambio y función de distintos tejidos
migraciones dentales, el hueso que los aloja tanto duros como blandos. Ninguna parte se
también se mueve. No obstante, a diferencia desarrolla de manera independiente ni por sí
del diente, el hueso se mueve por la acción misma. Éste es un principio muy importante
remodeladora de las membranas osteogéni- y fundamental del crecimiento. Como se
cas que lo envuelven, y esto también es el destacó en este capítulo, el proceso del cre-
objetivo de la intervención quirúrgica. La cimiento trabaja hasta lograr un estado fun-
coordinación intrínseca de estos movimien- cional complejo y de equilibrio estructural.
tos óseos y dentales es sorprendente. En los tratamientos clínicos, ninguna parte
anatómica clave puede estar por completo
ROTACIÓN POR CRECIMIENTO separada ni alterarse sin afectar el equilibrio
con otras partes, así como su estabilidad psi-
Las rotaciones por crecimiento se presentan cológica. En esencia, el tratamiento de orto-
en las regiones craneofaciales y caen dentro doncia busca maximizar los efectos de las
de dos categorías: por remodelación y por compensaciones anatómicas para lograr una
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desplazamiento. Éstas son de particular im- armonía estética del aparato masticatorio.
portancia en la ortodoncia cuando se presen-
tan en la mandíbula. Durante el crecimiento
se presentan en todas partes pequeñas rota- Bibliografía complementaria
ciones; sin embargo, al ser mayores pueden Enlow DH, Hans M: Essencials of Facial Growth,
modificar de manera importante la forma fa- 2a ed. EUA: Needham Press, Ann Arbor,
cial. Por ejemplo, cuando hay un importante 2008.

Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Desarrollo de la dentición
2
INTRODUCCIÓN estática y dinámica, una valoración completa
de la oclusión del paciente requiere que sea
La oclusión, dentro de la odontología, se de- considerado el periodonto, la musculatura
fine de manera muy sencilla como el con- orofacial, la unión temporomandibular y el
tacto entre los dientes de las arcadas opuestas. patrón subyacente de crecimiento óseo.
La posición donde se encuentran en contacto
los dientes superiores con los inferiores en
caso de que éstos estén en una posición de ETAPAS DEL DESARROLLO
máxima intercuspidación se llama oclusión OCLUSAL
estática, y la forma en la que los contactos
guían el movimiento de la mandíbula hacia Dentición primaria
su posición de máxima intercuspidación es
llamada oclusión dinámica.
(de los 2.5 a los 6 años)
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La oclusión estática puede describirse y Alineación en la arcada


clasificarse con base en la relación incisiva (apiñamiento/espaciamiento
y molar (figuras 2-1 y 2-2), cuya meta más e inclinación de los incisivos)
aceptada en el tratamiento de la ortodoncia
son las seis claves de la oclusión descritas El desarrollo completo de la dentición pri-
por Lawrence Andrews (recuadro 2-1). La maria se establece en promedio a los 2.5 años
oclusión dinámica puede valorarse en la clí- de edad. De manera ideal las arcadas pre-
nica mediante la observación cuidadosa del sentan espacios, con los nombres de espacios
patrón de los contactos dentales cuando la primates o espacios antropoides, términos
mandíbula es llevada a oclusión céntrica y usados para describir el espacio localizado
después es protruida en dirección anterior o mesial al canino temporal superior y distal
movida en forma lateral. al canino temporal inferior. Los espacios en
El desarrollo de la oclusión normal está la dentición primaria son deseables, un ex-
relacionado de manera intrínseca al de la den- cedente de 6 mm de espacio en cada arcada
tición. La cronología del desarrollo normal de es un signo favorable de que el desarrollo de
los dientes se muestra en el cuadro 2-1. la dentición permanente tendrá una buena
A pesar de que los contactos entre la alineación. La ausencia de espacios en la den-
dentición superior e inferior proporcionan tición primaria ha sido asociada con 70% de
un medio para clasificar y evaluar la oclusión probabilidades de desarrollar apiñamiento

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18 Ortodoncia. Principios y práctica

Recuadro 2-1. Seis claves de la oclusión


normal

1. Relación molar:
• La superficie distal de la cúspide distobucal del
primer molar superior permanente ocluye con la
superficie mesial de la cúspide mesiobucal del
segundo molar inferior permanente
Clase I Clase II Clase II Clase III
división I división II 2. Angulación de la corona (angulación
mesiodistal):
Figura 2-1 Clasificación incisiva. • La porción gingival de cada corona es distal
Clase I: los bordes de los incisivos inferiores a la porción incisal y varía de forma simétrica
ocluyen con o de inmediato por debajo de la en cada diente de la arcada
meseta del cíngulo de los incisivos superiores 3. Inclinación de la corona (labiolingual o
Clase II división I: los bordes de los incisivos bucolingual):
inferiores se encuentran posteriores a la meseta
• Los dientes incisivos deberán tener suficiente
del cíngulo de los incisivos superiores, los cuales
inclinación para prevenir la sobreerupción
se encuentran proinclinados o con una inclinación
• Los caninos superiores y los premolares tienen
promedio. La sobremordida horizontal se
un grado similar de inclinación lingual, y en
encuentra incrementada.
Clase II división II: los bordes de los incisivos los molares superiores ésta es mayor
superiores se encuentran posteriores a la meseta • Los dientes inferiores posteriores, desde los caninos
del cíngulo de los incisivos superiores, con éstos hasta los molares, tienen un incremento progre-
retroinclinados. Por lo general, la sobremordida sivo en la inclinación lingual
horizontal es mínima, pero puede estar 4. No hay rotaciones de los dientes.
incrementada. 5. No hay espacios entre los dientes.
Clase III: los bordes incisales inferiores se 6. Plano oclusal recto.
encuentran en forma anterior a la meseta del
cíngulo de los incisivos superiores. La
sobremordida horizontal está reducida o es
inversa.
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a b c

Figura 2-2 a-c. Clasificación molar.


a) Clase I: la cúspide mesiobucal del primer molar superior permanente se encuentra en el surco bucal
del primer molar inferior permanente
b) Clase II: la cúspide mesiobucal del primer molar superior permanente está mesial al surco bucal del
primer molar inferior permanente
c) Clase III: la cúspide mesiobucal del primer molar superior permanente está distal al surco bucal del
primer
Gill, Daljit S., molar
and Farhad inferior
B. Naini. permanente.
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Cuadro 2-1. Cronología del desarrollo dental

Inicio de la calcificación Formación completa Inicio de la erupción ormación completa de


de la corona la raíz

Max Mand Max Mand Max Mand Max Mand

Dentición Incisivo central 14 semanas 14 semanas 1.5 meses 1.5 meses 8 a 12 meses 6 a 10 meses 33 meses 33 meses
primaria intrauterinas intrauterinas

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Incisivo lateral 15 semanas 15 semanas 2.5 meses 3 meses 9 a 13 meses 10 a 16 33 meses 30 meses
intrauterinas intrauterinas meses
Canino 17 semanas 17 semanas 9 meses 8 a 9 meses 16 a 22 meses17 a 23 43 meses 43 meses
intrauterinas intrauterinas meses
Primer molar 15 semanas 15 semanas 6 meses 5 a 6 13 a 19 meses14 a 18 37 meses 34 meses
intrauterinas intrauterinas meses meses
Segundo molar 19 semanas 18 semanas 11 meses 8 a 11 meses25 a 33 meses23 a 30 47 meses 42 meses
intrauterinas intrauterinas meses

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Dentición Incisivo central 3 meses 3 meses 3 a 4 años 3 a 4 años 6 a 8 años 6 a 7 años 8 a 10 años 7 a 9 años
permanente Incisivo lateral 10 meses 4 meses 4 a 5 años 3 a 5 años 7 a 9 años 6 a 8 años 9 a 10 años 8 a 9 años
Canino 5 meses 5 meses 4 a 5 años 4 a 5 años 10 a 12 años 9 a 11 años 11 a 13 años 11 a 13
años
Primer molar 18 a 24 18 a 24 meses 6 a 7 años 5 a 6 años 9 a 11 años 9 a 11 años 11 a 13 años 11 a 13
meses años
Segundo molar 24 a 30 24 a 30 meses 6 a 7 años 6 a 7 años 10 a 12 años 10 a 12 años 11 a 14 años 11 a 14
meses años
Primer premolar 6 a 8 meses 6 a 8 meses 2 a 4 años 2 a 4 años 6 a 7 años 6 a 7 años 9 a 11 años 8 a 10 años
intrauterinos intrauterinos
Segundo premolar 30 a 36 30 a 36 meses 6 a 8 años 6 a 8 años 12 a 13 años 11 a 12 años 13 a 16 años 11 a 16

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meses años
Tercer molar 7 a 9 años 8 a 10 años 12 a 13 12 a 13 17 a 19 años 17 a 19 años 19 a 20 años 20 a 21
años años años
Capítulo 2 Desarrollo de la dentición

Max, maxilar; Mand, mandibular.


19
20 Ortodoncia. Principios y práctica

dental una vez que se encuentra establecida lares, de los maxilares y la mandibula. Ade-
la dentición permanente. En la arcada supe- más, los niños pequeños tienen una tendencia
rior e inferior los dientes temporales presen- a modificar la postura al pedirles que muer-
tan una típica apariencia vertical. dan, lo cual puede complicar la valoración
oclusal.
Relaciones interarcadas
(sobremordida horizontal/ Dentición mixta (de los 6
sobremordida vertical/relación a los 12 años)
molar)
Alineación en la arcada
La relación incisiva en la dentición primaria (apiñamiento/espaciamiento
puede indicar si la dentición permanente
e inclinación de los incisivos)
desarrollará una sobremordida horizontal u
horizontal inversa importantes. Por otra Conocer los cambios típicos que pueden
parte, las variaciones mínimas en las dimen- ocurrir durante esta fase de transición en el
siones de la sobremordida vertical tienen desarrollo dental, puede permitir al profe-
poco valor predictivo, con la existencia de sional tranquilizar a los pacientes y a sus pa-
un rango normal de sobremordida horizon- dres sobre la manera espontánea en que
tal que va de 0 a 4 mm. mejorará su apariencia con el crecimiento, la
La sobremordida vertical está aumenta- cual en ese momento, en potencia, es anties-
da de manera relativa mientras erupciona la tética, y también lo habilita para remitir al
dentición temporal. Por lo general, esta so- paciente, en caso de ser necesario, para su
bremordida se reduce de manera gradual tratamiento interceptivo de forma adecuada,
antes de la exfoliación de los incisivos como (véase capítulo 20).
resultado de la atricción y el avance por creci- Los incisivos inferiores permanentes se
miento mandibular. Ciertos hábitos orales desarrollan en una posición lingual relativa
como son la succión digital y de chupón son respecto a los incisivos temporales y mien-
comunes en este grupo de edad y si éstos tras éstos erupcionan, por lo general su ali-
persisten se desarrollará una mordida abier-
neación es irregular y pueden observarse
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ta anterior. La oclusión bucal en la dentición


apiñados de manera leve. Los incisivos infe-
temporal con frecuencia se caracteriza por-
riores pueden alinearse en forma espontánea
que la cúspide bucal del segundo molar
en el espacio creado mediante tres procesos:
temporal superior ocluye en el surco bucal
del segundo molar temporal inferior, con las
• Un incremento ligero en la dimensión
superficies distales tanto del segundo molar
transversal entre los caninos de cerca de
temporal superior como del inferior en el
2 mm, mientras los dientes permanentes
mismo plano vertical. Esta disposición se
erupcionan en una posición más lateral
debe a que el segundo molar temporal infe-
dentro del arco
rior es más grande que el segundo molar
• Los incisivos permanentes erupcionan
temporal superior y esto no siempre predice
en una posición más labial; esto asegura
el desarrollo de una relación molar Clase II
que esté disponible un arco de mayor
de Angle.
perímetro para acomodar los dientes de
mayor tamaño, la inclinación de los inci-
Oclusión funcional sivos será más proinclinada. Esto puede
Ésta es difícil de valorar en la etapa de la agregar de 1a 2 mm de espacio para po-
dentición primaria debido a los cambios que der evitar el apiñamiento
ocurren en la morfología de los dientes como • El espacio primate, localizado distal al ca-
resultado de la atricción y del crecimiento y nino temporal inferior es utilizado, y los
desarrollo
Gill, Daljit subyacente
S., and Farhad de losprincipios
B. Naini. <i>Ortodoncia: procesos alveo-
y práctica</i>, incisivos
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Moderno, erupción provocan
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Capítulo 2 Desarrollo de la dentición 21

ninos migren en forma distal en el arco, tras no han erupcionado los caninos que
para contribuir a incrementar la anchura presionan de manera distal las raíces de los
intercanina y agregar cerca de 1 mm de incisivos laterales; esta disposición irregular
espacio y transitoria ha sido llamada la etapa del pa-
tito feo del desarrollo dental.
Estos mecanismos pueden incrementar el De los 8 a 9 años de edad, el desarrollo
espacio disponible por el posicionamiento de los caninos permanentes deberá ser pal-
lingual; lo cual favorece que los apiñamien- pable en la boca. Otras indicaciones clínicas
tos ligeros de los incisivos permanentes, fre- de su posición son la inclinación de los inci-
cuentes de los 8 a los 9 años de edad, puedan sivos laterales y el incremento de la movilidad
alinearse de manera espontánea (figura 2-3). de los caninos temporales, como consecuen-
Por lo regular, los incisivos temporales su- cia del inicio de su reabsorción radicular por
periores están espaciados, y los espacios prima- el desarrollo del canino permanente. Para ase-
tes se localizan mesial a los caninos temporales gurar la localización del canino en formación,
superiores. Esto tiende a asegurar que siem- después del examen clínico deberá valorarse
pre haya espacio suficiente tanto para la por el especialista y realizar las investigacio-
erupción de los incisivos centrales superio- nes radiográficas correspondientes.
res, como para acomodar a los incisivos late-
rales. Si hay apiñamiento dental y el espacio Relaciones interarcadas
está limitado por los incisivos laterales, estos (sobremordida horizontal/
dientes podrán ser excluidos en dirección sobremordida vertical/segmentos
palatina respecto al perímetro del arco.
bucales)
Un diastema central es normal mientras
erupcionan los incisivos centrales superiores Durante el cambio de dentición temporal a
y éste podrá cerrarse de manera parcial con permanente es común encontrar una mordida
la erupción de los incisivos laterales y tiende abierta transitoria (17 a 18%). Esto puede
a cerrarse por completo al momento en que deberse a la erupción incompleta de los in-
los caninos permanentes emergen. Se ha su- cisivos; el desarrollo normal puede causar
gerido que un diastema de 2 mm o menos una mordida abierta para solucionarlo mien-
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puede cerrarse en forma espontánea mien- tras termina el proceso de erupción. Un hábito
tras se desarrolla la dentición, en cambio si digital persistente (o Hábito de dedo persis-
es mayor de 2 mm por lo general persiste si no tente) puede actuar como una interferencia
se realiza alguna intervención clínica. Los mecánica para la erupción de los incisivos y
incisivos laterales superiores pueden verse provocar que persista en el desarrollo un in-
acampanados e inclinados hacia distal mien- cremento en la persistencia de la sobremor-

a b

Figura 2-3. Liberación del apiñamiento incisivo inferior en la dentición mixta. 1. Leve (de 1 a 2 mm
de apiñamiento en los incisivos inferiores permanentes, en la dentición mixta temprana); 2. El
apiñamiento de los incisivos inferiores se elimina por: a) incremento en la anchura intercanina mientras
los caninos permanentes erupcionan de manera lateral en la arcada; b) los incisivos permanentes se
mueven en forma labial después de su erupción; c) los caninos permanentes usan los espacios primates
distales
Gill, Daljit S., and deNaini.
Farhad B. los <i>Ortodoncia:
caninos temporales.
principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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22 Ortodoncia. Principios y práctica

dida horizontal. De manera típica la mordida indicada alguna intervención si el diente


abierta asimétrica se adaptará sobre el dedo permanente adyacente estuviera inclinado
involucrado. de manera significativa dentro del espacio
La erupción de los incisivos permanentes disponible para el sucesor, lo cual puede pa-
es una etapa importante del desarrollo den- sar cuando el diente en infraoclusión se des-
tal donde el dentista deberá enfocarse en eli- liza por debajo del punto de contacto de los
minar los hábitos orales persistentes hasta dientes adyacentes.
que se presente el potencial para mejorar de
manera espontánea la mordida abierta exis- Oclusión funcional
tente y erupcionen los incisivos permanentes.
Las relaciones de los segmentos bucales La oclusión funcional en la dentición mixta
están representadas por las relaciones oclu- puede ser interrumpida por el curso de los
sales de los primeros molares permanentes y procesos de exfoliación y erupción dental,
descritas de acuerdo a la clasificación de An- los cuales pueden causar alteraciones en la
gle. La estabilidad de la relación molar está posición intercuspídea y provocar la presen-
guiada por la relación oclusal de los segundo cia de desplazamientos transitorios.
molares temporales e influenciada por el cre- Los incisivos superiores pueden erupcio-
cimiento hacia delante de la mandíbula y la nar en una relación de mordida cruzada res-
migración mesial de los dientes mandibula- pecto a los inferiores. Si es adecuado en forma
res, en particular por la migración del primer clínica, pueden usarse aparatos removibles
molar inferior dentro del espacio disponible para empujar los incisivos superiores y des-
de deriva (figura 2-4). cruzar la mordida; lo cual puede eliminar el
En la dentición mixta es común la pre- desplazamiento funcional, prevenir los des-
sencia de una ligera infraoclusión de los mo- gastes dentales y las recesiones gingivales,
lares temporales y no siempre es motivo de mientras se mejora la estética.
preocupación. Si el permanente sucesor está De manera similar las mordidas cruzadas
presente, podrá adoptarse un tratamiento bucales pueden estar asociadas con el despla-
conservador y esperar a que el diente per- zamiento funcional; los aparatos de expan-
manente erupcione con normalidad. Será sión pueden eliminar estos desplazamientos
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a) Plano terminal
nivelado de los
segundos molares Movimiento mesial del
temporales primer molar inferior
hacia el espacio de
deriva

Crecimiento mandibular
hacia adelante
b) Relación molar
Clase I de los primeros
molares permanentes

Figura
Gill, Daljit 2-4. B.Establecimiento
S., and Farhad Naini. <i>Ortodoncia:de la relación
principios molar
y práctica</i>, en la
Editorial dentición
El Manual mixta.
Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Capítulo 2 Desarrollo de la dentición 23

durante la etapa de transición del desarrollo Relaciones interarcadas


y permitir que las arcadas superior e inferior (sobremordida horizontal/
se coordinen. Esto previene que se esta- sobremordida vertical/segmentos
blezca la mordida cruzada en la dentición
bucales)
permanente.
En la oclusión ideal, deberá existir una so-
Dentición permanente bremordida horizontal y vertical positiva, con
los incisivos inferiores en contacto ligero
(de los 12 a los 25 años) con la meseta del cíngulo de los incisivos su-
Alineación en la arcada periores en una posición intercuspídea. Una
sobremordida vertical normal deberán en-
(apiñamiento/espacios/
contrarse entre el 10 y 50% de la altura de
inclinación de los incisivos) las coronas clínicas de los incisivos inferiores
La etapa de la dentición permanente co- y la sobremordida horizontal deberá ser de
mienza con la exfoliación de todos los dien- 1 a 3 mm. La relación incisiva es clasificada
tes temporales y la erupción de la totalidad de acuerdo al British Standards Institute y
de los dientes permanentes con excepción de puede verse afectada por los patrones esque-
los terceros molares. De manera ideal, las léticos subyacentes, los efectos de los tejidos
arcadas superior e inferior deberían estar bien blandos que los rodean o los factores locales
alineadas sin rotaciones o puntos de contacto como los hábitos digitales.
En una oclusión ideal los primeros mola-
desplazados; los dientes deberán encontrarse
res superiores e inferiores permanentes están
con puntos de contacto interproximales fir-
en oclusión Clase I de Angle, con la cúspide
mes entre todos los dientes. El apiñamiento
bucal del primer molar superior en contacto
o el espaciamiento generalizado puede de- con el surco bucal del primer molar inferior,
berse a discrepancias entre el tamaño dental los premolares en máxima intercuspidación
y la longitud de arco. Los espacios localiza- y los caninos superiores asentados entre las
dos, en particular en la revisión de los incisi- troneras de los caninos y premolares inferiores.
vos laterales superiores con microdoncia, La curva anteroposterior de la altura ver-
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pueden deberse a las variaciones en las an- tical de las coronas dentales es llamada curva
churas proporcionales de los permanentes. de Spee en la arcada inferior y curva de com-
Las variaciones en la inclinación y angu- pensación para la arcada superior. La curva-
lación de los dientes permanentes son más tura bucolingual de las superficies oclusales
significativas que en la dentición temporal, de los dientes posteriores es llamada curva de
la cual se encuentra orientada de manera más Wilson.
vertical respecto al proceso alveolar. Las co-
ronas de los molares y premolares permanen- Oclusión funcional
tes tienden a tener una ligera inclinación hacia
De manera ideal, el deslizamiento de la posi-
el paladar o lengua, en tanto que las coronas ción inicial de contacto al retruir el arco para
de los caninos lo hacen en una dirección me- cerrar en máxima intercuspidación es mí-
sial. Las coronas de los incisivos están proin- nimo (1 a 2 mm). En la posición intercuspí-
clinadas de manera leve en dirección labial, dea esto deberá ser positivo, incluso distribuir
con los incisivos superiores un poco angula- los contactos entre todos los dientes poste-
dos hacia la línea media. Las variaciones en riores con un contacto ligero entre incisivos.
la inclinación y angulación de los dientes Al ser llevada la mandíbula hacia adelante
permanentes pueden presentarse en los tres de su posición de máxima intercuspidación,
planos del espacio y quizá ser representati- lo idóneo es que se forme la guía incisiva, la
vas de la compensación dental debido a una cual de inmediato provoca una desoclusión
discrepancia
Gill, Daljit S., and esquelética
Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: subyacente.
principios deModerno,
y práctica</i>, Editorial El Manual los dientes posteriores.
2013. ProQuest De forma similar,
Ebook Central,
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24 Ortodoncia. Principios y práctica

las desviaciones laterales de la mandíbula son CRECIMIENTO FACIAL


guiadas por el canino sobre el lado de trabajo,
Y DESARROLLO
con ausencia de contactos en la zona contra-
lateral en el lado de balance. DE LA OCLUSIÓN
Los patrones subyacentes del crecimiento
esquelético pueden afectar el desarrollo de
Cambios durante la oclusión. Si la discrepancia esquelética es
la edad adulta ligera o moderada, la interacción entre las
bases esqueléticas subyacentes, los dientes y
Alineación en la arcada los tejidos blandos que los rodean pueden
(apiñamiento/espaciamiento/ permitir la presencia de una compensación
inclinación de los incisivos) dentoalveolar y mantener la oclusión. Si la
discrepancia esquelética es grave, el poten-
En la edad adulta pueden presentarse cam- cial de que ocurra una compensación dental
bios en la oclusión de una manera que puede a nivel alveolar es mayor y se puede desarro-
resultar lenta. Existe una tendencia a desa- llar una maloclusión.
rrollar apiñamientos en los incisivos inferio-
res, sobre todo al final de la adolescencia y Crecimiento esquelético
principio de los 20 años de edad; para expli-
car esto se han propuesto algunas teorías como transversal
la migración mesial gradual de los dientes y Estudios sobre el crecimiento facial han iden-
el crecimiento mandibular tardío. Pueden ocu- tificado a la dimensión transversal como aque-
rrir cambios en la alineación e inclinación de lla que cesa su crecimiento en las primeras
los incisivos asociados a un aumento de los etapas del desarrollo. Esto se ha visto refle-
espacios interdentales por la migración labial jado en los estudios sobre la forma de arcada,
de los dientes como consecuencia de la en- en los cuales se observa cómo se presenta la
fermedad periodontal. máxima anchura intercanina al erupcionar
los caninos permanentes y donde se espera
una reducción gradual de esta dimensión.
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Relaciones entre arcadas La discrepancia esquelética transversal


(sobremordida horizontal/ subyacente puede provocar el desarrollo de
sobremordida vertical/segmentos una mordida cruzada bucal en un paciente.
bucales) La compensación dentoalveolar puede pre-
sentarse en la dimensión transversal para man-
Las rotaciones por crecimiento maxilar y de tener una oclusión intercuspídea, lo cual se
la mandíbula persisten durante la edad adulta logra cuando los dientes posteriores inferio-
a nivel basal y esto ocurre de manera típica res se inclinan en forma lingual y los dientes
en una cantidad que permite mantener las posteriores superiores se inclinan de manera
relaciones oclusales como resultado de los bucal.
cambios adaptativos de los dientes y sus te-
jidos periodontales de soporte. Crecimiento esquelético
anteroposterior
Oclusión funcional
La compensación esquelética para los patro-
Al presentarse atricción y pérdida de la su- nes de crecimiento esquelético Clase II
perficie dental, se produce una reducción de puede ocurrir al presentarse una inclinación
las cúspides y se pierde la morfología de los labial de los incisivos inferiores con la incli-
caninos, por lo cual puede ocurrir una tran- nación palatina de los incisivos superiores.
sición
Gill, Daljit S., andde guía
Farhad canina
B. Naini. a función
<i>Ortodoncia: de
principios grupo. EditorialDe
y práctica</i>, forma
El Manual contraria,
Moderno, paraEbook
2013. ProQuest queCentral,
haya una com-
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Capítulo 2 Desarrollo de la dentición 25

pensación en los patrones del crecimiento rrollar diastemas en la línea media de los
esquelético Clase III los incisivos inferiores grupos étnicos africanos.
deberán estar retroinclinados casi siempre De forma similar, las variaciones morfo-
apiñados y los incisivos superiores proincli- lógicas en la forma de la cara entre diferentes
nados y, por lo general, con espacios inter- grupos étnicos han sido investigadas y repor-
dentales. tadas; por ejemplo, la relativa alta incidencia
Hay una tendencia del crecimiento man- de que se presenten patrones esqueléticos
dibular de exceder al maxilar mientras el Clase III en la población china. Entender las
niño alcanza la pubertad. En esta etapa di- razones de las variaciones étnicas presentadas
cho proceso es más largo en los hombres a nivel oclusal, le permite al dentista explicar a
que las mujeres. La diferencia entre el creci- los pacientes y a sus padres la diferencia entre
miento maxilar y mandibular es favorable una maloclusión y las variaciones normales
en pacientes con patrones de crecimiento de la oclusión que son un reflejo étnico.
facial Clase II esquelética y desfavorable
para los jóvenes con patrones de crecimien- RESUMEN
to facial Clase III esquelética.
Es importante que todo ortodoncista en-
Crecimiento esquelético tienda las diferentes etapas del desarrollo de
la oclusión. Esto es de particular relevancia
vertical durante la etapa de transición de la denti-
Las rotaciones por crecimiento mandibular ción mixta, si existe el potencial de realizar
pueden presentarse en dirección o en contra un tratamiento interceptivo efectivo.
de las manecillas del reloj. Si éstas son pro- Un requerimiento básico es conocer la
nunciadas, puede afectarse el desarrollo y edad promedio en la que erupcionan los dien-
mantenimiento de la oclusión. El crecimiento tes. Sin embargo, la edad dental ha demostrado
mandibular con rotación hacia las maneci- poca correlación con la edad cronológica; es
llas del reloj es poco común y resulta en una importante que los dentistas entiendan las
dirección de crecimiento mandibular hacia etapas y procesos normales del desarrollo de
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abajo y atrás, la cual puede contribuir a re- la oclusión. Es recomendable realizar futuras
ducir la sobremordida vertical o incluso la investigaciones para indicar si la secuencia
mordida abierta anterior. Una rotación del del desarrollo oclusal se encuentra alterada
crecimiento en sentido contrario a las mane- de forma significativa o si existe una discre-
cillas del reloj puede provocar que la direc- pancia de más de 6 meses entre las fechas de
ción del crecimiento mandibular se dirija erupción en los dientes contralaterales del
hacia arriba y adelante, por lo cual se pre- mismo arco.
senta un incremento en la profundidad de la
sobremordida vertical. Referencias
1. Davies S, Gray RMJ. What is occlusion? Br
Variaciones étnicas y el Dent J 2001;181:235–45.
desarrollo de la oclusión 2. Andrews LF. The six keys to normal occlu-
sion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1972;
El concepto de desarrollo normal de la oclu- 62:296–309.
sión deberá ser interpretado al tomar en 3. Leighton BC. The value of prophecy in
cuenta la influencia de la etnia del paciente. orthodontics. Trans Br Soc Study Orthod
La literatura ortodóncica describe inciden- 1971;59:1–14.
cias variables de maloclusiones entre las po- 4. Bishara S. Textbook of Orthodontics. WB
blaciones de diferentes etnias, un ejemplo Saunders, Harcourt Health Sciences, Philadelphia,
puede ser la tendencia aumentada de desa- PA, 2001
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26 Ortodoncia. Principios y práctica

5. Moorees CFA, Chadha JM. Available space 10. Harris EF. A longitudinal study of arch size
for the incisors during dental development and form in untreated adults. Am J Orthod
– a growth study based on physiologic age. Dentofacial Orthop 1997;111:419–27.
Angle Orthod 1965;35:12–22. 11. Bishara SE, Treder JE, Jakobsen JR. Facial and
6. Edwards JG. The diastema, the frenum, the Dental changes in adulthood. Am J Orthod
frenectomy. Am J Orthod 1977;71: Dentofacial Orthop 1997;111:401–9.
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7. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, Mucedeto M, rotation. Am J Orthod 1969;55:585–99.
Polimeni A. Sucking habits and facial hyper- 13. Brunelle JA, Bhat M, Lipton JA. Prevalence
divergency as risk factors for anterior open and distribution of selected occlusal charac-
bite in the mixed dentition. Am J Orthod teristics in the US population, 1988–1991. J
Dentofacial Orthop 2005;128:517–19. Dent Res 1996;75:706–13.
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Orthop 1994;105:592–7. 1982;82:299–309.
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Sección 2

Diagnóstico y plan
de tratamiento
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Etiología de la maloclusión
3
INTRODUCCIÓN genotipo. En este capítulo se hablará sobre
los factores genéticos y ambientales cuyo pa-
La maloclusión puede ser definida como una pel es importante en las características de
desviación importante de la llamada oclu- las maloclusiones.
sión normal o ideal. Muchos factores están
involucrados en el desarrollo de ésta. Los
más importantes son: MALOCLUSIONES CLASE I
Variaciones esqueléticas
• El tamaño del maxilar
• El tamaño de la mandíbula, tanto de la verticales
rama como del cuerpo Las maloclusiones Clase I son aquellas donde
• Los factores que determinan la relación no se presenta una discrepancia esquelética
entre las dos bases esqueléticas, tal como la anteroposterior; se observan en cerca del 50%
base de cráneo y los factores ambientales
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de todas las maloclusiones presentes, pero


• La forma de la arcada dentro de éstas puede haber variaciones es-
• El tamaño y morfología de los dientes queléticas verticales. El patrón general del
• El número de dientes presentes desarrollo craneofacial (cara corta o larga) se
• La morfología de los tejidos blandos y el establece de manera temprana y en prome-
comportamiento de los labios, lengua y dio no cambia con la edad. Asimismo, la ma-
musculatura peribucal duración del desarrollo facial en las mujeres
se presenta entre los 10 y los 13 años de
Estudios realizados en gemelos han propor- edad y para los hombres 2 años después. Al-
cionado información muy útil en relación al gunos estudios han demostrado una carga
papel de la herencia y el medio ambiente en genética alta para la determinación total de
la maloclusión. El método se basa en el prin- la altura facial anterior y para sus compo-
cipio fundamental en el que las diferencias nentes inferiores. En general, se ha encon-
en un par de gemelos monocigóticos (cuyo trado una mayor posibilidad de heredar las
genotipo es idéntico) son causadas por el variables verticales que las horizontales. Al-
medio ambiente y las encontradas en un par gunas veces se refiere a las maloclusiones
de gemelos dicigóticos (quienes comparten como de ángulo abierto o cerrado. Las cuales
50% de su complemento genético total) son reflejan los patrones esqueléticos verticales y
debidas tanto al medio ambiente como al las rotaciones por crecimiento; cuando se

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30 Ortodoncia. Principios y práctica

presentan hacia atrás, éstas han sido asocia- do en forma de V. En circunstancias donde
das con una dimensión vertical incrementada la morfología labial es desfavorable hay una
en el tercio inferior de la cara (figura 3-1), en incompetencia labial, el exceso vertical del
cambio una rotación hacia adelante por cre- maxilar puede manifestarse con una sonrisa
cimiento se relaciona con una reducción en gingival.
altura del tercio inferior de la cara (como se
verá más adelante, esto por lo general se ex- Sobremordida vertical
presa en maloclusiones Clase II división 2).
Los factores ambientales como los labios, y posición lingual
lengua y carrillos, actividad muscular y cier- La introducción endógena de la lengua es
tas funciones (p. ej., respiración y mastica- un fenómeno raro y en continua discusión.
ción) juegan un papel importante en el Se refiere a la introducción lingual persis-
desarrollo oclusal, la respiración bucal es un tente acompañada de una mordida abierta
ejemplo de factores ambientales que alteran anterior asociada a la actividad muscular de
el equilibrio de las fuerzas musculares, lo la deglución. Ésta deberá distinguirse la pro-
cual produce un patrón de crecimiento más yección lingual, una postura mucho más fre-
vertical y un maxilar más estrecho y profun- cuente donde se observan sobremordidas
verticales incompletas (figura 3-2), en parti-
cular cuando está presente un atrapamiento
labial inferior en maloclusiones Clase II di-
visión I (véase más adelante).

Mordidas cruzadas
Las mordidas cruzadas puede ser bucales o
linguales, unilaterales o bilaterales y pueden
estar o no asociadas a desplazamientos man-
dibulares. En términos de etiología, se ha ob-
servado que puede contribuir la influencia
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genética como es el patrón esquelético ante-


roposterior y algunos aspectos del medio am-
biente, entre ellos el hábito de succión digital

Figura 3-1. Cara alargada. Tipo facial que


presenta una rotación mandibular hacia atrás, Figura 3-2. Mordida abierta anterior con
cuya posible causa sean los hábitos de proinclinación de los incisivos superiores causada
respiración bucal, donde se observa que se por la postura lingual persistente hacia fuera, lo
mantiene la competencia labial con un esfuerzo cual evita el desarrollo vertical normal de los
visible
Gill, Daljit S., andde los B.músculos
Farhad mentoneanos.
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Capítulo 3 Etiología de la maloclusión 31

o la respiración bucal. Las mordidas cruzadas,


en ausencia de discrepancias esqueléticas im-
portantes, son un buen ejemplo para ilustrar
la influencia ambiental de los labios, carrillos
y lengua sobre el arco maxilar y mandibular y
la teoría del equilibrio. Ésta propone que las
partes dentoalveolares de la mandíbula están
en una zona neutral donde las fuerzas de los
tejidos blandos de los labios y lengua se en-
cuentran en un equilibrio bucolingual; el cual
es interrumpido tanto por la succión digital
como la respiración bucal, con una posición
Figura 3-3. Apiñamiento secundario en la
lingual inferior. arcada inferior debido a una pérdida prematura
Al mismo tiempo, un incremento en la de los molares temporales. Obsérvese el
presión bucal proveniente de los carrillos apiñamiento localizado en la región de los
sobre la arcada maxilar causa un estrecha- premolares.
miento maxilar y un arco mandibular más
amplio. Las mordidas cruzadas unilaterales tardío es un fenómeno afectado por factores
con un desplazamiento mandibular, por lo genéticos y ambientales. El crecimiento man-
general, presentan un estrechamiento maxi- dibular se ha distinguido por ser el más rele-
lar bilateral y simétrico y es justo esta des- vante entre éstos.
viación mandibular, la responsable de crear
este tipo de mordidas. Hipodoncia y otras
alteraciones dentales
Asimetría
familiares
Mientras ésta puede ser el resultado de un
desplazamiento mandibular, como se describió El contexto genético en el desarrollo dental
con anterioridad, la asimetría mandibular es- empieza a ser comprendido de manera pro-
gresiva con la síntesis de la biología del desa-
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tructural es el resultado de un traumatismo


condilar temprano que causa una deficiencia rrollo dental y estudios en humanos que se
unilateral en el crecimiento de la rama man- enfocan en las condiciones hereditarias que
dibular y por lo tanto un desplazamiento del interfieren de forma específica con el desa-
cuerpo mandibular hacia el sitio afectado. rrollo dental.
Los genes que afectan el desarrollo tem-
prano del diente (p. ej., PAX9 y MSX1) es-
Apiñamiento y espaciamiento tán asociados con hipodoncia familiar. Por
El apiñamiento puede clasificarse en tres ti- ejemplo, los pacientes con mutaciones en
pos de categorías diferentes de acuerdo a su PAX9 por lo general carecen de por lo me-
etiología. El primario se refiere a que existe nos seis o más molares, pero existe una gran
una discrepancia entre el tamaño dental y el variación entre los dientes que pueden faltar
tamaño de la arcada, este radio por lo gene- incluso dentro de los mismos miembros de
ral se encuentra incrementado (lo cual causa la familia. Los genes expresados en los odon-
el apiñamiento) en lugar de estar reducido toblastos (COL1A1, COL1A2 y DSPP), y
(por lo general esto provoca espaciamientos), ameloblastos (AMELX, ENAM, MMP20 y
y está determinado por la genética. El apiña- KLK4) durante la etapa de formación de la
miento secundario es causado por la pérdida corona, están asociados con la dentinogénesis
prematura de los molares temporales, lo cual imperfecta, displasia de la dentina y amelo-
es de origen ambiental (figura 3-3), mientras génesis imperfecta. Los genes que se expresan
la Farhad
Gill, Daljit S., and terciaria
B. Naini.o<i>Ortodoncia:
apiñamiento principiosincisivo inferior
y práctica</i>, de Moderno,
Editorial El Manual manera tardía
2013. durante
ProQuest la formación radi-
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32 Ortodoncia. Principios y práctica

cular (ALPL y DLX3) se relacionan con la mandíbula está de manera significativa más
agenesia del cemento dental y con el tauro- retruída que en los de Clase I, además de que
dontismo. el cuerpo mandibular de aquéllos puede ser
Brook (1974) reportó que la prevalencia más pequeño y la longitud general de la man-
de dientes supernumerarios en niños de es- díbula está reducida.
cuelas británicas es del 2.1% en la dentición Los factores ambientales también pue-
permanente en una relación masculino: fe- den contribuir a la etiología de las maloclu-
menino de 2:1. Sin embargo, en Hong Kong, siones Clase II división 1. El trauma condilar
la prevalencia es de alrededor del 3% con bilateral puede causar alteraciones severas
una relación de 6.5:1. El tipo más frecuente en el crecimiento mandibular, lo cual da por
de dientes supernumerarios es un diente có- resultado un patrón de crecimiento esquelé-
nico localizado en la línea media de la pre- tico Clase II y en una maloclusión Clase II
maxila (mesiodens). Esto se presenta con división 1. Los tejidos blandos pueden in-
mayor frecuencia en los padres y hermanos fluir en los procesos dentoalveolares de las
de los pacientes, sin embargo la herencia no arcadas maxilar y mandibular; esto provoca
sigue un patrón mendeliano simple. proinclinación de los incisivos superiores y
Varios estudios en el pasado han indicado retroinclinación de los incisivos inferiores.
que hay una tendencia genética para los cani- La incompetencia labial también estimula la
nos maxilares ectópicos. Para Peck y colabora- proinclinación de los incisivos superiores
dores, los caninos ectópicos que se encuentran debido al desequilibrio en la presión labial y
en el paladar tienen un patrón hereditario y lingual sobre los dientes. La necesidad de lo-
constituyen una anomalía del complejo ge- grar un contacto labial/lingual para un sella-
nético relacionada con perturbaciones den- do bucal anterior durante la deglución
tales; la cual, por lo general, se presenta en puede fomentar que el labio inferior re-
combinación con la ausencia de dientes, re- troincline los incisivos inferiores y que la
ducción del tamaño dental, dientes supernu- lengua produzca movimientos hacia fuera;
merarios y otras posiciones dentales ectópicas. con la consecuente proinclinación de los
Mientras la naturaleza genética exacta dientes superiores, lo cual influye en la gra-
de anormalidades como la hipodoncia, late- vedad de la sobremordida horizontal (figura
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rales cónicos, transposiciones, supernumera- 3-4). La presencia del hábito de succión del
rios y dientes impactados es desconocida, la dedo pulgar no tiene un fin nutritivo y cuan-
herencia y los estudios en gemelos revelan do se presenta durante la infancia puede
una asociación familiar; por lo tanto, es pro- causar la proinclinación de los incisivos su-
bable que estén asociados con defectos en periores y la retroinclinación de los incisivos
estos genes y otros. inferiores. El aumento en la sobremordida
horizontal que se observa en estos casos, por
MALOCLUSIONES CLASE II lo general también está asociado a una mor-
dida abierta asimétrica (figura 3-5). Es co-
DIVISIÓN 1 mún que al abandonarse este hábito en la
En la población occidental éstas tienen una dentición temporal haya una reducción es-
prevalencia entre 25 y 33% de las maloclu- pontánea en la gravedad de la maloclusión.
siones. Se han llevado a cabo extensos estu-
dios cefalométricos para determinar el grado MALOCLUSIONES CLASE II
de herencia de algunos parámetros craneofa-
DIVISIÓN 2
ciales en las maloclusiones Clase II división 1.
Estas investigaciones han demostrado que el Éstas se presentan en cerca del 7 a 10% de la
ángulo ASN (prominencia maxilar) y el ángulo población occidental (en su mayoría basada
SNB (prominencia mandibular) son heredi- en caucásicos). Constituyen una entidad clí-
tarios,
Gill, Daljit S., and y queB.en
Farhad los
Naini. pacientes
<i>Ortodoncia: conyClase
principios II la
práctica</i>, Editorialnica distinta,
El Manual conProQuest
Moderno, 2013. una Ebook
colección
Central, constante
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Capítulo 3 Etiología de la maloclusión 33

siones Clase II división 2 comprenden la


combinación de una sobremordida vertical
profunda, incisivos retroinclinados, discre-
pancia esquelética Clase II, y una línea labial
elevada con rigidez del labio inferior y unos
músculos mentoneanos activos (figura 3-6).

Figura 3-4. Atrapamiento labial donde el labio


inferior actúa sobre la superficie palatina de los
incisivos superiores durante su función, lo cual
favorece la proinclinación de los incisivos
superiores.
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Figura 3-5. Mordida abierta anterior asociada


a un hábito de succión digital. Obsérvese la
asimetría en la mordida abierta y la tendencia a
una mordida cruzada posterior. b

Figura 3-6. Características típicas de una


de características definidas que ocurren de maloclusión Clase II división 2 con a) labios
manera simultánea; es decir, es muy seme- delgados e hipertónicos y b) retroinclinación de
jante a un síndrome más que otro tipo de los incisivos con un incremento de la
maloclusiones.
Gill, Daljit S., and Por lo principios
Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: general, las maloclu-
y práctica</i>, sobremordida
Editorial El Manual vertical.Ebook Central,
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34 Ortodoncia. Principios y práctica

Con frecuencia esto se acompaña de carac- sentan 14% de la población de 9 a 15 años


terísticas dentales particulares como un cín- de edad en un estudio hecho en niños chinos.
gulo desarrollado de manera pobre en los Se han reconocido de manera principal
incisivos superiores y una angulación corona- dos subdivisiones de la maloclusión Clase III,
raíz para la cual hay un tope incisal deficiente una es debida a una posición mandibular
para los incisivos inferiores. aparente hacia adelante, y la otra es debida
Peck y colaboradores también describen al prognatismo mandibular grave. Una posi-
que en promedio los dientes son de manera ción mandibular en apariencia hacia adelan-
característica menores cuando se miden en te puede presentarse debido a que un diente
forma mesiodistal; esto fue reforzado por ob- puede causar interferencia al cerrar y por
servaciones similares hechas tanto por Beres- tanto desplazamiento mandibular o por un
ford como por Robertson y Hilton. También acortamiento de la arcada maxilar, lo cual
se encontró que estos dientes pueden ser causa que la mandíbula normal se proyecte
más delegados en forma significativa en su más allá de la arcada superior subdesarrollada.
dimensión labiolingual. Una característica El segundo tipo, llamado prognatismo man-
más de la maloclusión Clase II división 2 es dibular grave, se produce por una mandíbula
la tendencia a la rotación mandibular hacia grande o por un ángulo agudo de la base cra-
adelante, la cual contribuye a la presencia de neal con un posicionamiento anterior de la
una mordida profunda, a la prominencia del fosa glenoidea con protrusión de la mandíbu-
mentón y a la reducción en la altura del ter- la más allá de la arcada maxilar normal. Se
cio facial inferior. Esta última característica han hecho estudios del prognatismo mandi-
bular en familiares y gemelos, y la concordancia
influye en la posición relativa del labio infe-
en gemelos monocigóticos es mucho mayor
rior en relación a los incisivos superiores, y
que en los dicigóticos.
aumenta la fuerza en los músculos de masti-
En estos dos subgrupos principales, la
cación, lo que ha sido reportado por Quinn
etiología es heterogénea y puede involucrar
y Yoshikawa. factores tanto genéticos como ambientales.
La presencia familiar de maloclusiones Una serie de condiciones genéticas autosómi-
Clase II división 2 ha sido documentada en cas pueden conducir a una maloclusión Cla-
muchos reportes publicados que incluyen
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se III por un prognatismo mandibular, una


estudios en gemelos y trillizos estudios fami- deficiencia de la maxila o del tercio medio de
liares realizados por Korkhaus (1930), Rub- la cara. La relaciones oclusales están deter-
brecht (1930), Trauner (1968), además de minadas por el tamaño relativo de las arca-
Peck y colaboradores (1998). En un estudio das mandibular y maxilar y por la posición
realizado en pares de gemelos monocigóti- relativa de la base del cráneo, así como el án-
cos, se demostró una concordancia del 100% gulo de la silla y la posición de la articulación
para la maloclusión Clase II división 2, mien- temporomandibular las cuales están contro-
tras que en 90% de los pares de gemelos di- ladas por la genética.
cigóticos no hubo concordancia. Esto es una Se ha sugerido una gran cantidad de fac-
evidencia de peso para la genética como el tores ambientales que contribuyen en el de-
principal factor etiológico en el desarrollo sarrollo del prognatismo mandibular. Entre
de las maloclusiones Clase II división 2. los cuales se encuentran las amígdalas agran-
dadas, obstrucción nasal, defectos anatómicos
congénitos, alteraciones hormonales, enfer-
MALOCLUSIONES CLASE III
medades y traumatismo. También se ha re-
Representan una proporción bastante pe- portado que la posición habitual de la cabeza
queña (3 a 5%) del total de la población puede influir en el patrón facial y en la rota-
caucásica, pero existen variaciones étnicas. ción por crecimiento mandibular, en función
Las maloclusiones Clase III son las de mayor de si este último tiene una dirección vertical
prevalencia
Gill, Daljit enNaini.
S., and Farhad B. la población oriental
<i>Ortodoncia: principios y repre-
y práctica</i>, EditorialuEl horizontal
Manual Moderno,predominante.
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Capítulo 3 Etiología de la maloclusión 35

Por lo general los tejidos blandos no juegan metric parameters on MZ, DZ twins and
un papel importante en la etiología de las ma- MN-paired singletons.Am J Orthod Dentofacial
loclusiones Clase III, y de hecho existe la ten- Orthop 1991;111:44–51.
dencia de que la presión labial y lingual 4. Hunter WS. A study of the inheritance of
compense la discrepancia esquelética Clase III craniofacial characteristics as seen in lateral
mediante la retroinclinación de los incisivos cephalograms of 72 like-sexed twins. Eur
inferiores y la proinclinación de los superiores. Orthod Soc Report Cong 1965;41:59–70.
5. Dudas M, Sassouni V. The hereditary com-
ponents of mandibular growth, a longitudinal
IMPORTANCIA CLÍNICA twin study. Angle Orthod 1973;43: 314–22.
La mayoría de las maloclusiones presentan 6. Solow B. Upper airway obstruction and facial
development. In: Davidovitch Z (ed.) The
características etiológicas heterogéneas, y es
Biological Mechanisms of Tooth Movement
importante apreciar el rango de posibilida-
and Craniofacial Adaptation. The Ohio State
des existentes con respecto a la etiología. El University College of Dentistry, Columbus,
diagnóstico de una maloclusión en particu- OH, 1992:571–9.
lar necesita basarse en la observación de las 7. Solow B, Kreiborg S. Soft tissue stretching: A
características clínicas y con apoyo de los possible control factor in craniofacial mor-
análisis cefalométricos de las estructuras phogenesis. Scand J Dent Res 1977;85:
dentales y faciales. 505–7.
Cada maloclusión ocupará su propia bre- 8. Proffit WR, Fields HW. Contemporary
cha distintiva en el aspecto genético, am- Orthodontics. CV Mosby Company, London,
biental, o ambos; por lo que el objetivo del 1996.
diagnóstico es determinar la contribución 9. Gerita A, Nieminen P, De Muynck S, Carels
relativa de la genética y el medio ambiente. C. Exclusion of coding region mutations in
Entre mayor sea el componente genético peor MSX1, PAX9 and AXIn2 in eight patients
será el pronóstico para el éxito del trata- with severe oligodontia phenotype. Orthod
Craniofacial Res 2006;9:129–36.
miento ortodóncico a largo plazo. La dificul-
10. Brook AH. Dental anomalies of number,
tad, por supuesto, es que muy pocas veces es
form and size: their prevalence in British
posible determinar la contribución exacta
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schoolchildren. J Int Assoc Dent Child


de los factores ambientales y hereditarios en 1974;5:37–53.
un caso particular. Sin embargo, el entendi- 11. David PJ. Hypodontia and hyperdontia of
miento de las posibles causas le permite al permanent teeth in Hong Kong schoolchil-
ortodoncista acertar con un nivel razonable dren. Community Dent Oral Epidemiol
de confianza si está determinada por causas 1987;15:218–20.
genéticas o ambientales o una combinación 12. Brook AH. A unifying aetiological explana-
de ambas. Este conocimiento y entendimien- tion for anomalies of human tooth number
to es importante no sólo en el diagnóstico y and size. Arch Oral Biol 1984;29:373–8.
plan de tratamiento sino también para advertir 13. Mercuri LG, O’Neill R. Multiple impacted
al paciente sobre el pronóstico a largo plazo and supernumerary teeth in sisters. Oral Surg
en el éxito y estabilidad de su tratamiento. Oral Med Oral Pathol 1980;50:293.
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36 Ortodoncia. Principios y práctica

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Valoración del paciente
4
INTRODUCCIÓN maxilares contribuye al desarrollo de una
maloclusión. Una valoración sobre la grave-
Es importante realizar una historia clínica dad de la discrepancia ayuda como guía para
exhaustiva antes de hacer un examen orto- determinar qué tipo de tratamiento se reali-
dóncico, el cual debe empezar tan pronto zará: si sólo será ortodóncico o si requerirá
como el paciente entre en el consultorio. una combinación con cirugía ortognática
Debe notarse la etapa general del desarrollo, (véase capítulo 25). Es importante evaluar
incluida la estatura, peso y la presencia de al paciente con su cabeza en posición natural,
características sexuales secundarias. Esta in- la cual debe ser estandarizada y reproducible,
formación permitirá determinar la cantidad porque la posición de la cabeza puede influir
de crecimiento que falta. en gran medida en la interpretación del pa-
trón esquelético. Para lograr esto, el paciente
VALORACIÓN EXTRAORAL deberá estar sentado derecho, relajado, con
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la vista al frente hacia un punto distante a


Valoración del patrón nivel del ojo y los dientes deberán estar un
esquelético poco en oclusión.
La parte más anterior del maxilar y de la
La posición relativa del maxilar y la mandí-
mandíbula pueden ser palpados en la línea
bula, llamada patrón esquelético, tiene una
influencia amplia sobre las relaciones denta- media a través de la base de los labios (figura
les maxilares y mandibulares. Éste deberá 4-1). La posición de la mandíbula respecto
determinarse en tres dimensiones: al maxilar puede ser clasificada de la siguien-
te manera:
• Anteroposterior (AP)
• Vertical • Clase I: la mandíbula se encuentra de 2 a
• Transversal 3 mm posterior al maxilar (figura 4-2a).
El perfil es recto
Dimensión anteroposterior • Clase II: la mandíbula está retrusiva en
El objetivo es relacionar la posición AP de la relación al maxilar (figura 4.2b). El perfil
mandíbula y la relación de estos huesos con es convexo. La discrepancia también de-
la base del cráneo. Esta valoración propor- berá ser clasificada como ligera, modera-
ciona información sobre cuál de los dos da o grave

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38 Ortodoncia. Principios y práctica

tural. Esta línea es llamada el meridiano cero


y representa el límite anterior de la base del
cráneo. El límite anterior de la base del labio
superior (punto A del tejido blando) deberá
estar de 2 a 3 mm por delante de la base del
labio inferior (punto B del tejido blando);
en los caucásicos estará de 0 a 2 mm por
detrás del meridiano cero. Al hacer esta va-
loración es importante recordar que existen
variaciones étnicas en la protrusión normal
del tercio inferior de la cara; de manera pro-
gresiva ésta será de menor protusión de la si-
guiente manera: con ancestros africanos del
caribe o asiáticos, blancos del norte de Eu-
ropa. El término usado cuando ambos maxila-
res son protusivos es el de protusión bimaxilar,
la cual es una característica común en los afri-
Figura 4-1. La relación anteroposterior del canos del caribe. De la misma manera en la
maxilar con la mandíbula puede valorarse cual el meridiano cero es usado como guía,
mediante la palpación del tejido blando. Puntos
también pueden estar presentes otros signos
A y B. De manera ideal, el punto A deberá
encontrarse de 2 a 3 mm por delante del punto B.
clínicos que sugieran la retrusión del maxilar.
Éstos son: el aplanamiento paranasal, ángulo
nasolabial obtuso, reducción de la región inci-
• Clase III: el maxilar está retrusivo en re- siva en reposo, pliegues nasolabiales prominen-
lación a la mandíbula (figura 4-2c). El tes (debido a una falta de soporte esquelético)
perfil es cóncavo. La discrepancia tam- y un puente nasal aplanado.
bién deberá ser clasificada como ligera,
moderada o grave
Dimensión vertical
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Para determinar la posición de la mandíbula La dimensión vertical esquelética puede influir


y del maxilar en relación con la base del crá- en el grado de superposición vertical incisiva,
neo, se traza una línea vertical imaginaria a competencia de labio y estética facial en gene-
través de los tejidos blandos del nasion mien- ral. Existen dos métodos con los cuales se de-
tras la cabeza se encuentra una posición na- berá evaluar la dimensión vertical:

a b c

Figura
Gill, Daljit 4-2. B.
S., and Farhad Fotografías de perfi
Naini. <i>Ortodoncia: l que ymuestran
principios práctica</i>,patrones esqueléticos
Editorial El Manual a) Clase
Moderno, 2013. I, b)
ProQuest Clase
Ebook II y
Central, c) Clase III.
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Capítulo 4 Valoración del paciente 39

• Proporción de la altura facial anteroinfe- • Simetría facial


rior (AFAI, por sus siglas en inglés, lower • Anchura de la arcada
anterior face height)
• El ángulo de los planos Frankfort-mandi- Es poco común encontrar asimetrías en la cara,
bular (APFM, por sus siglas en inglés, pero aquellas que afectan a la mandíbula y al
Frankfort-mandibular planes angle) maxilar son de particular importancia cuando
se hace un plan de tratamiento ortodóncico.
De manera vertical en la vista frontal, la cara La simetría de las estructuras faciales pue-
puede dividirse en tercios. Para un equilibrio de evaluarse mediante la construcción de la
facial, la AFAI (región subnasal-mentón) línea media facial entre el tejido blando del
deberá ser casi igual en altura al tercio me- nasion y la parte media del borde bermellón
dio de la cara (glabela-subnasal). Sin embargo, del labio superior. El punto mentoniano de-
si éste tiene una dimensión incorrecta dicha berá coincidir con esta línea. Si existe una
región puede ser proporcional a ésta, pero su asimetría en éste, también será importante
dimensión también será incorrecta; por ello, revisar el sesgo compensatorio en el plano
oclusal maxilar. En caso de existir alguna in-
la sobreposición de los incisivos y la compe-
terferencia oclusal, las asimetrías del punto
tencia labial se encuentran afectados. Ésa es
mentoniano pueden ser producidas por un
la razón por la cual algunos ortodoncistas tam-
desplazamiento mandibular lateral al cierre.
bién miden la AFAI absoluta, cuyas medidas
La anchura relativa de la arcada superior
normales se muestran en el cuadro 4-1. Esta e inferior afecta la relación transversal de los
zona también puede dividirse en tercios y lo dientes. Por lo general el maxilar es estrecho,
ideal es que el labio superior represente un lo cual causa una mordida cruzada de los seg-
tercio de su altura total. mentos bucales si se ha presentado una com-
El APFM es evaluado en la vista de perfil pensación dentoalveolar inadecuada (véase
y proporciona información de las relaciones el capítulo 2). En la palpación intraoral, el
entre la AFAI y la altura facial posterior (p. maxilar deberá ser un poco más amplio que
ej., altura de la rama). Se considera normal la mandíbula en los mismos puntos. Es im-
cuando la línea del plano mandibular y el portante recordar que las dimensiones trans-
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plano de Frankfort se intersectan en la re- versales absolutas del maxilar pueden ser
gión occipital. Si este punto de intersección normales, pero en éste puede presentarse
se localiza anterior al occipucio, por lo gene- una discrepancia transversal relativa mani-
ral la dimensión vertical se encontrará incre- festada con una mordida cruzada posterior,
mentada y si ésta se localiza posterior al lo cual puede deberse a un posicionamiento
occipucio, estará reducida. AP incorrecto del maxilar con la mandíbula.
La posición AP puede afectar la relación trans-
Dimensión transversal versal porque las arcadas dentales se vuelven
más anchas al moverse de manera distal.
Las dos partes que deberán evaluarse en la
Los tejidos blandos faciales, al igual que
dimensión transversal son:
los patrones esqueléticos, pueden influir en
la posición dental. Si existe una discrepancia
Cuadro 4-1. Medidas de la altura facial antero- esquelética subyacente, los tejidos blandos
inferior en adultos jóvenes (16 años de edad) pueden servir de guía para ayudar a que los
dientes encuentren una posición más favo-
Masculino Femenino
rable (compensación dentoalveolar), con lo
Caucásicos 72 (6) mm 66 (4.5) mm cual se mejora la relación oclusal. La valora-
ción de los tejidos blandos deberá involucrar
Africanos del caribe 74 (5.3) mm 67 (4.8) mm
el examen de los labios, lengua, articulación
La desviación estándar se muestra dentro del paréntesis temporomandibular
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40 Ortodoncia. Principios y práctica

inglés, temporomandibular joints) y la valora- retruidos, de preferencia no se deberán rea-


ción de hábitos. lizar extracciones, de acuerdo con la cantidad
de apiñamiento; por lo tanto, esto ayudará a
Labios mantener la posición incisiva y el soporte
labial. Las extracciones serán favorables si la
Deberán ser evaluados los siguientes aspec- posición de los labios es protusiva.
tos de los labios: En relación a la tonicidad, los labios pue-
den ser flácidos, presentar muy poca tonicidad
• Amplitud muscular, tener un tono normal o uno muy
• Tonicidad labial activo. El término de labio inferior tirante se
• Línea labial inferior refiere a uno que presenta una actividad alta.
• Competencia labial La tonicidad del labio puede influir en el equi-
• Método con el cual se logra un sellado librio muscular, por lo tanto los incisivos
bucal anterior en reposo y deglución tienden a ser más protusivos con una reduc-
ción de la tonicidad. Si los labios son muy ac-
La amplitud labial puede ser clasificada como tivos, los incisivos podrán estar retroinclinados.
protusiva, recta o retrusiva. Cuando los la- La línea labial inferior es la relación vertical
bios se encuentran en relación a la línea es- entre el labio inferior y los incisivos maxila-
tética de Ricketts (línea E), que va desde la res en reposo. Está determinada por el AFAI,
punta de la nariz hacia el punto mentoniano, la posición AP mandibular y la longitud del
la cual puede ayudar a hacer esta valoración. labio inferior. De manera ideal, el labio infe-
El labio superior deberá encontrarse 4 mm rior deberá estar adyacente al tercio medio
por detrás de dicha línea. Si el labio inferior de la corona de los incisivos centrales supe-
se encuentra por delante de ésta es conside- riores. En las maloclusiones Clase II división
rado protusivo, si se encuentra de 0 a 2 mm 1 la línea labial puede estar más abajo y con-
por detrás es normal y cuando está localizado ducir a una proinclinación de los incisivos
más de 2 mm detrás de esta línea, es retru- superiores (figura 4-3a), por su parte, la ma-
sivo. Si la nariz es grande, la línea E se despla- loclusión Clase II división 2 puede estar alta
zará en forma anterior, lo cual proporciona (figura 4-3b) y provocar una retroinclina-
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un resultado engañoso. Además, los labios ción. En la Clase II división 1, la estabilidad


tienden a parecer menos protusivos durante de la corrección en la sobremordida hori-
el crecimiento, mientras se desarrolla el punto zontal es cuestionable si el labio inferior no
nasal y mentoneano. descansa al cubrir por lo menos el tercio in-
El ángulo nasolabial (ANL), formado por cisal de los incisivos centrales superiores.
la tangente del labio superior y la columnela Los labios deberán describirse así:
de la nariz, puede darle al dentista un indi-
cio de la posición del labio superior. En los • Competente: el sellado labial es producido
caucásicos, deberá estar en forma leve ante- con un mínimo esfuerzo muscular cuan-
rior a la vertical (8 a 14°). El ANL puede do la mandíbula se encuentra en posi-
clasificarse como normal (102 ± 8° en hom- ción de descanso
bres y mujeres), agudo (<90°) y obtuso • En potencial competente: la posición de
(>90°). Éste puede incrementarse con una los incisivos superiores evita que sea ob-
relativa posición normal del labio superior, tenido un sellado confortable de los labios
si la columnela de la nariz tuviera una pen- • Incompetente: se requiere una actividad
diente excesiva hacia arriba. Existen varia- muscular excesiva para poder producir
ciones étnicas, y es normal que los africanos el sellado labial. Los signos de una activi-
del caribe tengan un ángulo ANL agudo. dad excesiva incluyen la presencia de
La amplitud de los labios puede influir arrugas sobre la piel del mentón, debido
en la decisión de extraer o no dientes duran- a la contracción de los músculos mento-
te el plan de tratamiento. Si los labios están neanos,
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual y 2013.
Moderno, el aplanamiento del surco na-
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Capítulo 4 Valoración del paciente 41

a b

Figura 4-3. La línea labial inferior puede influir en la posición incisiva. a) una línea labial inferior está
asociada con la proinclinación de los incisivos y poca estabilidad cuando se corrige la sobremordida
horizontal y b) una línea labial alta está asociada con la retroinclinación de los incisivos superiores.

solabial cuando los labios se mantienen La importancia de la competencia labial


en contacto (figura 4-4). Si la distancia reside en la estabilidad en la corrección de
interlabial en reposo es >4 mm, los labios las maloclusiones Clase II división 1. Si los
se consideran incompetentes. Los pacientes labios no pueden controlar la posición de
deberán aprender a mantener de manera los incisivos superiores el tratamiento que
habitual los labios juntos, para aumentar se realice puede fracasar por una recidiva. El
así el esfuerzo muscular y que la mandí- sellado bucal anterior en reposo y durante la
bula se posicione hacia adelante. deglución puede lograrse mediante distintos
mecanismos:
Entre los factores que influyen en la compe-
tencia labial se incluyen la edad (↑ edad →
• Contacto de labio a labio (± postura
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↓ separación labial), AFAI (↑ AFAI→ ↑ se-


mandibular hacia adelante)
paración de los labios), posición mandibular • Contacto del labio inferior con la lengua
AP (↑ mandibular retrognata → ↑ separa- • Contacto del labio inferior con el paladar
ción de los labios), longitud labial (la longi- • Contacto de la lengua con el labio superior
tud labial superior normal en mujeres = 20
a 22 mm y en hombres = 22 a 24 mm) y la Cuando no se puede lograr un sellado por
posición de los incisivos superiores (↑ contacto labial, se produce un patrón de de-
protusión → ↑separación de los labios). glución de adaptación para evitar la expulsión

a b

Figura 4-4 a, b. Actividad muscular excesiva al cerrar los labios, se observa el arrugamiento del
mentón
Gill, Daljit S., and Farhad debido a la contracción
B. Naini. <i>Ortodoncia: principios yde los músculos
práctica</i>, Editorial mentoneanos.
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42 Ortodoncia. Principios y práctica

del contenido bucal durante la deglución. con energía durante la deglución debido a un
Un sellado por contacto de la lengua con el defecto neuromuscular. Rara vez se observa
labio inferior (también llamado empuje lin- una macroglosia y es difícil de diagnosticarla
gual adaptativo) con frecuencia se encuen- a menos que sea de moderada a grave. Los
tra en maloclusiones Clase II división 1. Una signos de un empuje lingual y de una ma-
clave para identificar su presencia es la so- croglosia incluyen:
bremordida vertical incompleta. Un sellado
por contacto del labio inferior con el pala- • Proinclinación de los incisivos superiores
dar también es posible encontrarlo en las e inferiores
maloclusiones Clase II división 1, cuando el • Curva de spee inversa en la arcada inferior
labio inferior es atrapado entre los incisivos • Mordida abierta anterior
superiores (atrapamiento del labio inferior, • Presencia de ceceo
figura 4-5). Esto por lo general causa proin- • Presencia en reposo de la lengua inter-
clinación de los incisivos superiores y re- puesta entre los incisivos
troinclinación de los inferiores. El sellado por • Bordes laterales de la lengua dentados
contacto lingual con el labio superior algu-
nas veces se observa en las maloclusiones En caso de estar alterada la posición AP inci-
Clase III. siva, estos descubrimientos pueden alertar al
dentista sobre el alto riesgo de reincidencia.
Lengua
Es difícil valorar el tamaño y posición de la
Hábitos
lengua a menos que sea anormal de manera Una clave para detectar la presencia de un
notable. Durante la función, puede haber un hábito de succión digital vigoroso es la pre-
empuje adaptativo de la lengua donde ésta sencia de un callo en el dedo que se suc-
se posiciona de forma anterior para ayudar a ciona en el área donde éste entra en contacto
lograr el sellado labial cuando existe una in- con los incisivos (figura 4-6). Los hábitos de
competencia labial. Este mecanismo de adap- onicofagia pueden potenciar la reabsorción
tación por lo general desaparece después de radicular inducida de manera ortodóncica y
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una corrección oclusal. Es raro que el pa- es fácil de identificar al examinar las uñas.
ciente presente un empuje lingual endógeno
donde la lengua es empujada hacia adelante Articulación
temporomandibular
Durante la valoración ortodóncica es impor-
tante identificar la presencia de sensibilidad
en los músculos de la masticación, la presencia
de chasquidos o crepitaciones en la articula-
ción, y el intervalo de movimiento mandibu-
lar. Si se encuentra alguna patología, puede
presentarse una historia de parafunción o
traumatismo facial.

EXAMEN INTRAORAL
Figura 4-5. Atrapamiento labial, donde labio Los objetivos del examen intraoral son:
inferior se coloca por detrás de los incisivos
superiores, puede provocar la proinclinación de • Valorar la presencia de patologías en las
los incisivos superiores y en algunas ocasiones la superficies mucosas, y, o, dentales o en
retroinclinación
Gill, Daljit de los
S., and Farhad B. Naini. incisivosprincipios
<i>Ortodoncia: inferiores. ambas
y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Capítulo 4 Valoración del paciente 43

eléctricas. Las áreas con marcada hipoplasia


o hipomineralización del esmalte deberán ser
documentadas, fotografiadas y señaladas al pa-
ciente, padre(s) o ambos (figura 4-7). Los
pacientes pueden detectar estos defectos
del esmalte durante el tratamiento, cuando
empiezan a examinar sus dientes más de cerca;
esto puede provocar que los atribuyan al tra-
tamiento de ortodoncia porque no los habían
reconocido con antelación. Todos los pacien-
tes deberán someterse a un Examen Perio-
dontal Básico (BPE, por sus siglas en inglés,
Basic Periodontal Examination) como parte
Figura 4-6. Un hábito de succión digital podrá de su valoración de rutina. Las enfermedades
dejar un callo como testigo en el dedo donde dentales deberán controlarse antes de contem-
éste fue rozado con los bordes incisales. plar un tratamiento de ortodoncia y es im-
portante dar a entender a los pacientes que
• Determinar el nivel de higiene bucal durante éste también deberán continuar con
• Establecer hasta dónde es normal el de- las visitas a su dentista general, para su man-
sarrollo dental tenimiento dental de rutina.
• Valorar la posición dental en y entre las
arcadas Higiene bucal
El nivel de higiene bucal podrá ser evaluado
Valoración de patologías mediante el examen de gingivitis, el sondeo
Durante la valoración de rutina, a todos los para determinar el sangrado gingival, y con
pacientes se les deberá realizar un examen la ayuda visual de las tabletas o soluciones
exhaustivo de la superficie de la mucosa bu- reveladoras. La presencia de líneas de descal-
cal. Las enfermedades en esta zona son poco cificación que siguen los márgenes gingivales
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comunes en la mayoría de los pacientes del diente indican la presencia de acumula-


atendidos por tratamiento ortodóncico; sin ciones de placa y una dieta cariogénica. Una
embargo, si éstas no se detectan pueden po- higiene bucal pobre durante el tratamiento
ner en riesgo la vida del paciente en algunas ortodóncico predispone a la descalcificación,
circunstancias. Las patologías dentales pue-
den tener una influencia importante sobre
el plan de tratamiento. Son de particular
importancia:

• Las caries dentales


• La hipoplasia e hipomineralización dental
• Los desgastes dentales
• Las secuelas de lesiones traumáticas en los
dientes
• La gingivitis, la periodontitis y la recesión
gingival

A todos los dientes que sufrieron algún trau-


matismo previo y aquellos con caries avanza- Figura 4-7. Las áreas de hipomineralización e
das o con restauraciones muy grandes, se les hipoplasia deberán ser identificadas y
deberá
Gill, Daljit S., and hacer
Farhad B. pruebas de
Naini. <i>Ortodoncia: vitalidad
principios térmicas
y práctica</i>, Editorialo documentadas
El Manual mediante
Moderno, 2013. ProQuest fotografías
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44 Ortodoncia. Principios y práctica

hiperplasia gingival, enfermedad periodon- caninos y 3) segmentos bucales. Es impor-


tales y estomatitis relacionada con los apara- tante cuantificar la cantidad de apiñamiento
tos removibles. o espaciamiento en cada uno de los segmen-
tos, así como la inclinación de los incisivos y
Valoración del desarrollo molares.
La inclinación de los dientes está deter-
dental minada por la combinación de factores es-
Es importante identificar los dientes presen- queléticos y de los tejidos blandos. En las
tes y la movilidad de los temporales reteni- maloclusiones Clase II, los incisivos inferio-
dos. Por lo general, ésta indica la erupción de res pueden estar proinclinados (compensa-
su sucesor. Las etapas del desarrollo dental ción dentoalveolar), si los tejidos blandos
pueden clasificarse de la siguiente manera: favorecen la compensación de la discrepan-
cia AP esquelética. De forma similar en las
• Dentición temporal maloclusiones Clase III, los incisivos supe-
• Dentición mixta temprana, marcada por riores pueden estar proinclinados y los infe-
la erupción de los incisivos permanentes riores retroinclinados. La existencia de una
y primeros molares inserción anormal del frenillo deberá consi-
• Dentición mixta tardía, marcada por la derarse siempre que esté presente un diastema.
erupción de todos los dientes permanen- La angulación canina deberá clasificarse
tes, sin incluir los segundos premolares como mesial, (posición) vertical o distal. En
• Dentición permanente el primer caso, los caninos pueden endere-
zarse en forma espontánea si los primeros
La edad cronológica indica la edad preferible premolares son extraídos. Los caninos angula-
para que estén presentes los dientes y per- dos de manera distal pueden causar proincli-
mitan variaciones individuales. Las anoma- nación de los incisivos durante su alineación,
lías en la secuencia de erupción proporcionan porque su corona tiende a empujar hacia
más información para la detección de altera- adelante. Por lo tanto, esto puede requerir
ciones del desarrollo. Las asimetrías dentales, anclaje para retraer el segmento labial, en
en particular cuando son ≥ 6 meses, también particular si se necesitara espacio para co-
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indican trastornos del desarrollo por lo cual rregir el apiñamiento.


requieren de valoración radiográfica. En presencia de una deficiencia maxilar
Las alteraciones en el desarrollo del ta- transversal, los molares superiores pueden
maño dental son muy comunes. Con frecuen- estar inclinados de manera bucal, así como
cia, el incisivo lateral superior es de menor los inferiores para compensar la discrepan-
tamaño o en forma de clavija. La microdon- cia esquelética transversal. Es importante
cia puede estar asociada con la hipodoncia. identificar la inclinación de los molares su-
La macrodoncia es menos común y puede periores, porque si éstos tienen una inclina-
ocurrir como un fenómeno único o asociado ción bucal, la dental bucal pueden pasar
a dientes supernumerarios. Las discrepan- desapercibida para la corrección de la mor-
cias en el tamaño dental pueden afectar la dida cruzada. Además, la expansión pueden
estética, en especial cuando está afectado el ser indeseable si existe recesión gingival en los
incisivo lateral superior, y puede influir en la segmentos molares.
forma de oclusión de las arcadas después del
tratamiento ortodóncico exhaustivo.
Oclusión estática y dinámica
Valoración de Las siguientes características deberán iden-
tificarse en posición intercuspídea:
la posición dental
Los segmentos de cada arcada deberán valo- • Sobremordida horizontal, sobremordida
rarse
Gill, Daljit a Farhad
S., and su vez en:<i>Ortodoncia:
B. Naini. 1) segmentos principios labiales,
y práctica</i>,2) vertical
Editorial El Manual y línea
Moderno, media
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Capítulo 4 Valoración del paciente 45

• Relaciones incisivas, caninas y molares Así como en la oclusión estática, es im-


• Mordidas cruzadas portante revisar las interferencias oclusales
durante la excursión de la mandíbula. Éstas
Las clasificaciones de Angle e incisiva del pueden predisponer a disfunciones tardías
British Standards Institute se describen en de- de la articulación temporomandibular.
talle en el capítulo 2. La sobremordida hori-
zontal es la distancia horizontal entre la Trayectoria del cierre
superficie labial de los incisivos inferiores y
los bordes incisales de los superiores. Ésta mandibular
deberá ser medida paralela al plano oclusal Un desplazamiento mandibular es un movi-
(normal = 2 a 4 mm) y hacia el punto más miento lateral o sagital de la mandíbula de la
prominente de los bordes incisales de los posición de descanso a la posición de máxima
centrales superiores. Si existe un desplaza- intercuspidación debida a un contacto oclusal
miento mandibular anterior, es importante prematuro. Un desplazamiento puede resul-
medir la sobremordida horizontal del con- tar en una mordida cruzada, modificaciones
tacto inicial antes del desplazamiento para en la sobremordida horizontal, asimetría man-
obtener la medida real de la discrepancia dibular y discrepancia de la línea media den-
oclusal. la maloclusión es el grado de super- tal de acuerdo con su magnitud y dimensión.
posición vertical de los incisivos mandibula- El tratamiento ortodóncico deberá planearse
res por sus contrapartes maxilares medidos en la posición retruída de contacto.
perpendicular al plano oclusal (normal= 2 a Una desviación mandibular es el movi-
4 mm). La profundidad de la curva de Spee miento sagital de la mandíbula durante el
en la arcada inferior se correlaciona en cierre de la posición habitual a la posición
forma positiva con la profundidad de sobre- de máxima intercuspidación. Por lo general
mordida vertical. Ésta puede clasificarse como se observa en maloclusiones Clase II divi-
completa o incompleta. Si termina en los sión donde el paciente posiciona hacia ade-
tejidos gingivales, se deberá observar la pre- lante para obtener un sellado labio con labio
sencia y extensión de traumatismo gingival. o para mejorar la estética. Es importante
En caso de mordida abierta anterior, será ne- que todos los registros sean tomados en po-
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cesario valorar la simetría de éste tipo de sición intercuspídea para realizar el plan de
mordida, su extensión vertical en milíme- tratamiento.
tros y su extensión distal.
La coincidencia y angulación de las líneas Referencias
medias dentales maxilar y mandibular debe-
rán compararse con la línea media facial. 1. Gonzalez-Ulloa M. Quantitative principles in
Para una estética ideal, ésta deberá coincidir cosmetic surgery of the face (profileplasty).
Plast Reconstr Surg 1962;29(2): 187–98.
y ser paralela a la línea media facial. La línea
2. Gonzalez-Ulloa M, Stevens E. The role of
media de los dientes inferiores tiene una im-
chin correction in profileplasty. Plast Reconstr
portancia estética menor, pero deberá corre- Surg 1968;41:477–86.
girse para establecer una relación del segmento 3. Farkas LG. Anthropometry of the Head and
bucal correcta. Face, 2nd edn. Raven Press, New York, NY,
Si estuviera presente una mordida cruzada, 1994.
sería importante revisar el desplazamiento 4. Ricketts RM. Esthetics, environment, and the
mandibular al cierre. Se deberá identificar el law of lip relation. Am J Orthod 1968;54:
sitio donde se localiza el punto prematuro 272–89.
de contacto, así como la dirección y magni- 5. McNamara JA Jr. A method of cephalometric
tud del desplazamiento. Puede estar presen- evaluation. Am J Orthod 1984;86(6):449–69.
te una faceta de desgaste dental excesiva en
el Farhad
Gill, Daljit S., and diente con<i>Ortodoncia:
B. Naini. punto prematuro de contacto.
principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Estética facial: consideraciones
históricas y teóricas
5
INTRODUCCIÓN portancia en el tratamiento dentofacial
contemporáneo.
Para tener la habilidad clínica de alterar la
forma dentofacial se requiere entender pri-
mero la estética facial. Esto es vital para CONTEXTO HISTÓRICO
cualquier practicante involucrado en el tra-
tamiento que quiera alterar la apariencia
Belleza facial
dentofacial mediante la ortodoncia, modifi- En la literatura occidental, la belleza ha sido
cación del crecimiento facial, cirugía maxi- descrita como un todo que proviene desde
lar correctiva u odontología estética. una necesidad social hasta un regalo de Dios,
La belleza ha sido definida como una en donde la belleza facial quizá sea el as-
combinación de cualidades que le propor- pecto más valioso de la perfección humana.
cionan placer a los sentidos o a la mente. El poeta John Milton se refiere al extraño
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Éste es un concepto filosófico, los aspectos poder de ésta y la describe como la presun-
que son estudiados bajo el término de esté- ción de la naturaleza.
tica, derivan de la palabra griega percepción La pregunta permanente a lo largo del
(aisthesis); por lo tanto, constituye el estu- tiempo es: ¿qué es la belleza?, y constituye
dio de la belleza, y para ser menos extensos, uno de los conceptos más debatidos y escritos
es lo opuesto a lo feo e involucra tanto al en la literatura occidental. Puede ser consi-
entendimiento como a la evaluación de la derada una cualidad misteriosa y desconcer-
belleza, la proporción y la simetría. tante que tienen algunos rostros, o podría
La valoración de la belleza facial es sub- valorarse de acuerdo al ojo del observador,
jetiva y por lo tanto, se inclina hacia el mun- como lo citó la escritora Margaret Wolfe
do del arte. Sin embargo, las proporciones y Hungerford (1878). Platón (428-348 a.C.)
la simetría faciales, pueden ser medidas y, hace alusión a este concepto en su Simpo-
por lo tanto, caben en algún lugar entre el sio, donde escribió: “Observar la belleza con
arte y la ciencia. En la actualidad, la estética el ojo de la mente.” Shakespeare reitera este
por sí misma es, en esencia, una ciencia en punto de vista en love´s labour´s lost, al decir:
formación; sin embargo, es obvio que tiene “la belleza es comprada con el juicio del ojo”.
un fondo con gran fuerza filosófica y artística. El filósofo Emanuel Kant (1790), citó en su
Este capítulo abarca los aspectos históri- tratado titulado Critique of Judgement, “la
cos y teóricos de la estética facial y su im- belleza es aquel placer universal sin concep-

46S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
Gill, Daljit
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Capítulo 5 Estética facial: consideraciones históricas y teóricas 47

to”. Por lo tanto, quizá ésta sea un concepto Simetría y proporciones


que puede ser percibido, pero no explicado
faciales
en forma completa. Este debate sin duda
continuará. Al parecer, el concepto de que las propor-
ciones ideales son el secreto de la belleza
¿Qué constituye constituye una de las ideas más antiguas en
cuanto se refiere a la naturaleza de la be-
la percepción humana lleza. Los antiguos egipcios tenían un gran
de la belleza facial? interés en ésta y el arte. La famosa pintura
La percepción humana de belleza facial po- en piedra caliza con las figura de la Reina
dría tener fundamentos genéticos, ambien- Nefertiti (1350 a. C.) (figura 5-1), con sus
tales o multifactoriales. Hay evidencia que proporciones y simetrías faciales armónicas,
apoya la teoría genética acerca de que cuando es un ejemplo de cómo los egipcios inmor-
los niños, desde recién nacidos hasta los 2 talizaron la belleza de sus reyes y reinas me-
años de edad, observan de manera simultá- diante representaciones, tal vez de manera
nea dos fotografías de la cara, tienen la ten- irreal, con proporciones faciales ideales. De
dencia de mirar en forma fija y por mayor hecho, el significado literal del nombre Ne-
tiempo aquella imagen que con antelación
fue considerada como más atractiva por un
adulto. Las bases evolutivas refieren que la
belleza facial es un requisito para la selección
sexual y permite se mejore la oportunidad de
reproducción. Una cantidad considerable
de metanálisis llevados a cabo por Langlois
y colaboradores parecen confirmar que tam-
bién existen acuerdos transculturales en re-
lación a la belleza facial.
Sir Francis Galton, primo de Charles
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Darwin realizó varios estudios a finales del


siglo XIX y de manera accidental encontró
evidencia sobre lo que llegó a conocerse
como hipótesis promedio de belleza facial,
donde al combinar fotografías de diversos
rostros obtenía un grado mayor de atracción
que en las de caras individuales. Sin embar-
go, Perret y colaboradores han demostrado
que los rostros realizados a partir de un co-
llage de imagenes se hicieron más llamativos
al exagerar las diferencias de los rostros invi-
diduales. Por lo tanto, la forma facial prome-
dio es atractiva, pero es probable que no lo
sea de manera óptima.
Por lo general, la simetría parece ser un
aspecto importante en la belleza facial: sin Figura 5-1. Reina Nefertiti. Esta famosa cara se
encuentra bien proporcionada y es simétrica.
embargo, es normal se presente una ligera (Museo de Berlín). Tomado del Naini FB. Facial
asimetría. A pesar de esto, al parecer, la per- Aesthetics: Concepts and Clinical Diagnosis.
cepción de lo que constituye la belleza fa- Oxford: Wiley-Blackwell, 2011; reproducida con
cial
Gill, Daljit S., and es multifactorial.
Farhad autorización.
B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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48 Ortodoncia. Principios y práctica

fertiti es hermosa. Los dignatarios de Lesser proporción de las partes como un todo. El
no fueron tan venerados, por lo cual fueron destacado matemático Euclides (325- 265
representados en el arte y la escultura de a. C.) describió esto en su tratado The Ele-
una manera más realista. Los cánones pro- ments. Al editar esta obra, el matemático
porcionales egipcios, sin embargo, se basa- Luca Pacioli (1509) renombró la proporción
ron en redes cuadriculadas. Esto cambió en aúrea como la proporción divina, por creer
la era de la escultura griega donde en lugar que este concepto no podía explicarse por
de presentar unidades fijas, se describió la completo; publicó así un tratado titulado De
proporción entre las diferentes partes del Divina Proportione (La proporción divina)
cuerpo humano. para el cual Leonardo da Vinci dibujó figu-
Es probable que el matemático griego ras de caras y cuerpos simétricos y propor-
Pitágoras (siglo VI a. C.), durante el trayecto cionados. Maestlin proporcionó el primer
de sus viajes, haya estado en contacto con cálculo conocido de la proporción áurea en
los tratados matemáticos de los egipcios. Él decimal, la cual entregó en una carta a su ex
postuló que la belleza podía explicarse a tra- pupilo, el famoso astrónomo Johannes Ke-
vés de leyes matemáticas y de proporción. pler, en 1957.
Propuso explicarla a través de un descubri- Otro concepto citado con frecuencia y
miento importante, en el cual la colocación que le da cierta credibilidad a la proporción
de cuerdas en tensión colocadas en diferen- de oro, es la secuencia de Fibonacci. El distin-
tes longitudes de manera proporcional pro- guido matemático Leonardo de Pisa (1170-
ducía valores armónicos. La diferencia en la 1240), también conocido como Leonardo
longitud proporcional de las cuerdas está Fibonacci, advirtió una secuencia numérica
guiada por leyes matemáticas, y de ahí sus en la cual cada número es la suma de los dos
leyes de proporción. El término utilizado precedentes; por ejemplo, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13,
por Pitágoras para describir la belleza fue el 21, 34, 55. En el siglo XIX, el matemático
de cosmos, porque para él la belleza era par- Edouard Lucas, entre otros, acuñó el término
te del orden matemático del universo; de secuencia de Fibonacci, y los científicos co-
ahí el origen de la palabra cosmética. A tra- menzaron a descubrir los números en la na-
vés de los siglos, los pintores y escultores turaleza, como las espirales en las cabezas de
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han intentado establecer las proporciones los girasoles, el espiral logarítmico en las con-
ideales de la forma humana; sin embargo, es chas de los caracoles y en los cuernos de los
probable que el axioma más famoso de to- animales. Mientras los números aumentan en
dos sobre las proporciones ideales sea el de magnitud, la relación entre los números su-
la proporción de oro. cesivos se aproxima a la proporción áurea.
Se han hecho algunos intentos por apli-
Proporción de oro o áurea car el concepto de la proporción aúrea a la
estética dental. En términos de la estética de
Constituye una proporción geométrica en la la sonrisa, la región aúrea podría ser aplicada
cual una línea AB es dividida en un punto C a la anchura mesiodistal aparente de los
de tal manera que AB/ AC =AC/CB; por dientes anteriores, cuando son vistos desde
ejemplo el radio de la sección más corta a la su aspecto frontal. Esto podría ser útil en el
sección más larga de la línea es igual al radio diseño de la anchura relativa del diente en
de la sección más larga hasta la totalidad de una sonrisa hermosa, sin embargo la eviden-
la línea. Esto proporciona a AC/ AB el valor cia no es concluyente.
de 0.618, llamado número de oro. El punto También se ha intentado correlacionar
en que la línea es dividida es conocido como las proporciones faciales ideales con la pro-
la sección de oro y está representado por el porción áurea. Sin embargo, no siempre se
símbolo Φ (phi) derivado del escultor griego ha encontrado que las caras de modelos pro-
Phidias. Fue descrita en forma clásica como fesionales encajen en la proporción aúrea.
agradable
Gill, Daljit a B.
S., and Farhad laNaini.
vista y se puso
<i>Ortodoncia: énfasis
principios sobre la
y práctica</i>, EditorialEn un Moderno,
El Manual estudio donde
2013. ProQuestse mejoró
Ebook Central, la estética
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Capítulo 5 Estética facial: consideraciones históricas y teóricas 49

de los pacientes mediante cirugía ortognática


se encontró que la mayoría de ellos fueron
considerados con mayor índice de estética
después de este tratamiento que antes de él;
las proporciones tuvieron las mismas proba-
bilidades de modificarse hacia una región
áurea. Sin embargo, se necesita mayor evi-
dencia para sustentar el significado real de
este concepto en la valoración clínica de la
estética facial.

Cánones de proporción
La idealización de las proporciones huma-
nas fue la principal preocupación de los es-
cultores griegos. Uno de los más famosos,
Policleto (finales del siglo V a.C.), escribió el
Canon, un libro teórico que discutía las pro-
porciones matemáticas ideales para las par-
tes del cuerpo humano. La copia romana de
una de estas famosas estatuas, el Doryphorus
(portador de lanza), aún existe. Esta escul-
tura, por lo general, es conocida por sí sola
como el Canon, debido a que encarna la vi-
sión de su autor sobre las proporciones co-
rrectas de la forma ideal del hombre (figura
5-2). En el segundo siglo d. C., Galeno emi-
nente físico y filósofo griego dijo, “la belleza
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no reside en las partes individuales, sino en


la proporción armoniosa de todas las partes
unas con otras, como está citado en el Canon
de Policleto”.
Phideas (490-430 a. C.), proveniente de
Atenas, era un contemporáneo de Policleto
y uno de los más sobresalientes escultores.
Dirigió el diseño y la construcción del Parte-
nón, el templo mayor de la diosa griega Ate-
nea en la colina de la Acrópolis de Atenas.
Se consideró que tanto éste por sí solo, como Figura 5-2. Doryphorus (portador de
las estatuas que se encuentran dentro de él, lanza). En el siglo V a. C. Policleto escribió el
presentaban proporciones ideales, y era po- Canon donde nació la guía de las proporciones
sible que Phidias hubiese incorporado el ideales del cuerpo humano. En esta estatua,
concepto de proporción de oro en su diseño también conocida con el mismo nombre, Policleto
arquitectónico. Se llegó a decir que cuando creó el arquetipo del ideal griego de la belleza
masculina. (Copia romana del original griego,
Phideas estuvo solo, vio la imagen exacta de Museo de Nápoles). Tomado de Naini FB. Facial
los dioses y que él las reveló en el hombre. Aesthetics: Concepts and Clinical Diagnosis.
En la Grecia antigua, fueron usadas escultu- Oxford: Wiley- Blackwell, 2011; reproducida con
rasFarhad
Gill, Daljit S., and con B.forma humanaprincipios
Naini. <i>Ortodoncia: para representar a losEl Manual
y práctica</i>, Editorial autorización.
Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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50 Ortodoncia. Principios y práctica

dioses. Cuando éstas eran construidas con definió la proporción como el radio entre las
proporciones ideales, había la creencia de que partes respectivas de un todo. Sus cuadernos
entre más se parecieran a los mortales, se- revelan su búsqueda sobre las proporciones
rían más semejantes a los dioses (figura 5-3). faciales ideales. Realizó estudios sobre las
El arquitecto romano Marcus Vitruvius proporciones de la cabeza humana (figura
Pollio (primer siglo a. C.) es muy conocido 5-4), variedad de tipos nasales, y combina-
por su descripción de la trisección facial. Él ciones de varios tipos de frentes, mentones,
se refirió a la armonía simétrica del cuerpo narices y bocas. Para realizar la figura del
humano ideal y lo comparó con el edificio hombre vitruviano (figura 5-5), Leonardo
perfecto. Su concepto de proporción y si- da Vinci se basó en la guía descrita por Vitru-
metría fue en esencia helenístico y realizado vius, ahí se representan las proporciones
con base en el de los griegos. La influencia masculinas ideales y está basada en el om-
de Vitruvius continuó hasta el décimo volu- bligo del hombre como el centro de un círcu-
men de su trabajo De architectura. Más tar- lo que lo encierra en una postura de pie y
de, Leonardo da Vinci inmortalizó algunos con los brazos abiertos. Así, muestra la im-
aspectos de los conceptos vitruvianos en re- portancia de las proporciones en la forma
lación a la proporción y simetría del cuerpo humana. La distancia desde la línea del ca-
humano. bello al borde inferior de la barbilla (tejido
Leonardo da Vinci (1452-1519), el genio blando del mentón) es una 10ª parte de la
del Renacimiento que sobresalió como pin- altura del hombre. La distancia desde la par-
tor y escultor, además de en la arquitectura, te más alta de la cabeza a los tejidos blandos
ingeniería, psicología y anatomía humana, del mentón es la octava parte de la altura del
hombre. La importancia clínica de esto radi-
ca en que, si al planear los cambios que se
harán durante el tratamiento, por ejemplo a la
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Figura 5-3. Afrodita de Melos (conocida por


los franceses como Venus de Milo, es una
representación del perfil facial griego clásico; el
cual es ortognático (ortos= correcto; gnatos=
mandíbula). De la frente a la punta de la nariz el
declive es recto. El borde bermellón del labio
superior en una curvatura clásica, que después Figura 5-4. Perfil con proporciones de una
sirvió como modelo para el arco romano del cabeza masculina realizada por Leonardo da
amor, llamado arco de Cupido. (Louvre, París.)
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, EditorialVinci, c.Moderno,
El Manual 1490.2013.
(Gallerie dell´Accademia
ProQuest Ebook Central, Venice).
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Capítulo 5 Estética facial: consideraciones históricas y teóricas 51

tética ideal en la cara y figura humanas


(figura 5-6). Para Dürer, los rostros humanos
desproporcionados no resultaban atractivos;
pero consideraba aceptables las característi-
cas proporcionadas, aunque no siempre fue-
ran hermosas. Sin embargo, los ortodoncistas
pueden hacer una valoración más objetiva
de la estética facial mediante el diagnóstico
y ayudar a corregir las proporciones faciales.
Por lo tanto, las guías usadas hasta ahora
han sido fundamentadas en aquellas que en
un inicio fueron descritas en el arte y la es-
cultura, aunque con algunas modificaciones
del original. Lo que los dentistas actuales
refieren como evidencia de lo que constitu-
ye las medidas faciales ideales, está basada
en la población promedio, y proviene de es-
tudios del crecimiento que se apoyan en
radiografías cefalométricas y en la antropo-
metría. Sin embargo, éstas tienen sus pro-
pias limitaciones.

IMPORTANCIA DE
LA ESTÉTICA FACIAL
Figura 5-5. Hombre vitruviano de Leonardo da
Vinci, c. 1490. Esta figura famosa muestra que Autoimagen y percepción
las proporciones humanas se acomodan con
exactitud en figuras geométricas perfectas, el negativa
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círculo y el cuadrado. El ombligo ocupa el centro. La propia percepción de la persona sobre su


Está basada en las proporciones masculinas
apariencia facial y cualquier defecto aso-
ideales descritas por el arquitecto romano
Vitruvius. (Gallerie dell´Accademia Venice). ciado es de gran importancia. Por supuesto,
existen muchas variaciones individuales en
altura vertical de la cara del paciente, se pue- las habilidades de las personas para adap-
den tener equivocaciones al establecer el tarse a sus deformidades faciales, sea cual
resultado deseado sólo en valores numéricos sea su gravedad. De manera comparativa, al-
absolutos basados en la población general. gunos individuos permanecen sin verse
La gente no siempre está dentro del pro- afectados, mientras otros pueden tener difi-
medio. Sin embargo, al planear el tratamien- cultades significativas, las cuales afectan su
to es conveniente tomar en cuenta la altura calidad de vida.
del paciente al estar de pie, para corregir las
proporciones individuales.
Albrecht Dürer (1471-1528), conocido Percepciones externas
con frecuencia como el mejor artista rena- de discapacidad social
centista alemán, mantuvo la importancia de
estudiar las proporciones faciales. Su Treati- Se ha discutido que la deformidad facial po-
se on Human Proportions, publicado después dría ser una discapacidad social, cuando el
de su muerte, contenía ilustraciones que re- impacto no sólo se produce en el individuo
presentaban proporciones perfectas del es- afectado,
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual sinoProQuest
Moderno, 2013. que es identifi
Ebook Central,cado y causa re-
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52 Ortodoncia. Principios y práctica

Estereotipos
Se ha sugerido que las personas tienden a
estereotipar a otras con base en su apariencia
facial. Por ejemplo, los individuos con malo-
clusiones Clase II muy marcadas y retrognasia
o retrogenia mandibular pueden ser vistos
como débiles y flojos o despreocupados. Mien-
tras que quienes presentan maloclusiones
Clase III importantes y prognatismo mandi-
bular podrían ser percibidas como personas
con características agresivas.

Gravedad de la deformidad
La angustia psicológica causada por la defor-
midad facial no es proporcional a su grado
de gravedad. Las investigaciones muestran
que un defecto facial de naturaleza leve a
moderada en realidad causa una mayor an-
gustia psicológica en el paciente que las de-
formidades faciales severas. Para algunos esto
es debido a que las reacciones de las perso-
nas hacia las deformidades leves son más im-
Figura 5-6. Hombre de ocho cabezas de predecibles, mientras que en los casos severos
longitud, elaborado por Albrecht Dürer. tienden a evocar reacciones más constantes,
Representa las proporciones y simetría en la aunque negativas; lo cual le permite al pa-
forma humana. (Redibujado de Dürer´s Vier ciente desarrollar mejores estrategias para
Bücher von Menschlicher Proportion, 1528). afrontarlo. La variabilidad en las reacciones
Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved.

(Tomado de: Naini FB. Facial Aesthetics:


de la gente a deformidades faciales ligeras tam-
Concepts and Clinical Diagnosis. Wiley-Blackwell,
Inglaterra, 2011; reproducida con autorización).
bién causa una angustia considerable en el
paciente. Es importante resaltar que la ma-
acciones en otras personas. Incluso, algunos yoría de quienes siguen un tratamiento or-
padres y maestros llegan a percibir a los ni- todóncico o cirugía ortognática pertenecen
a la categoría de ligera a moderada en términos
ños atractivos de manera más positiva y a
de deformidad facial, opuesto a los síndro-
considerarlos incluso más inteligentes; asi- mes de malformación craneofacial, trauma-
mismo, en la vida profesional hay ocasiones tismo, enfermedad facial grave o ambas.
en las cuales los adultos menos atractivos
son percibidos como aquellos que tienen Referencias
pocas cualidades y menor potencial para el
éxito en el empleo. Además, la apariencia 1. Naini FB. Facial beauty. In: Naini FB. Facial
Aesthetics: Concepts and Clinical Diagnosis.
facial de un individuo contribuye en la opi-
Wiley-Blackwell, Oxford, 2011.
nión que otra gente se forme de la persona; 2. Langlois JH, Roggman LA, Casey RJ, Ritter
por supuesto éstas pueden cambiar si se forma JM, Rieser-Danner LA, Jenkins VY. Infant
una relación interpersonal. No obstante, la preferences for attractive faces: rudiments of
primera impresión que causa un individuo a stereotype? Dev Psychol 1987;23(3):363–9.
sobre los demás podría afectar su propia au- 3. Jones S. Almost Like a Whale: The Origin of
toestima
Gill, Daljit y calidad
S., and Farhad de vida. principios y práctica</i>, Editorial El Manual
B. Naini. <i>Ortodoncia: Species Updated
Moderno, . Doubleday
2013. ProQuest , London, 1999.
Ebook Central,
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Capítulo 5 Estética facial: consideraciones históricas y teóricas 53

4. Langlois JH, Kalanakis LE, Rubenstein AJ, to standing height proportion on perceived
Larson AD, Hallam MJ, Smoot MT. Maxims attractiveness. Int J Oral Maxillofac Surg
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Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Análisis de la sonrisa
6
INTRODUCCIÓN LÍNEA LABIAL
La mayoría de los pacientes buscan un trata- Es la relación vertical entre el labio superior
miento de ortodoncia para mejorar la esté- y los dientes maxilares existente al sonreír
tica de su sonrisa. Con las técnicas modernas, (figura 6-1). De hecho hay dos líneas labia-
combinadas en particular con odontología les: la anterior y la posterior. La primera de-
restaurativa, es posible mejorar la apariencia termina la cantidad de exposición de los
de la sonrisa bajo el supuesto de que han incisivos superiores y de la encía, mientras
sido entendidos sus componentes individua- que la segunda línea establece cuánto se ex-
les. Dicha comprensión de los factores que ponen los dientes posteriores y la encía.
contribuyen a una sonrisa estética también En relación a la línea labial anterior, lo
es importante para justificar el consenti- ideal sería que al sonreír los incisivos supe-
miento informado, por lo cual toda limita- riores y una pequeña cantidad de encía fue-
ción anatómica que impida el lograr una sen visibles. La línea labial es alta si puede
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estética ideal deberá ser explicada al pa- observarse una amplia banda de tejido gin-
ciente antes de iniciar cualquier forma de tra- gival y se considera baja cuando sólo puede
tamiento. A pesar de que el color dental es un verse menos del 75% de la longitud de la
factor muy importante en la estética de la son- corona. La línea labial en las mujeres es de 1
risa, no será parte de este capítulo; porque
éste, por lo general, se considera más dentro
de la rama de la odontología restaurativa
que dentro de la ortodoncia. Se discutirá un
número importante de componentes de la
sonrisa, entre los que se incluyen:

• La línea labial
• El arco de sonrisa
• Tamaño y simetría dental
• Las líneas medias Figura 6-1. La línea de sonrisa es la relación
• Los corredores bucales vertical entre el labio superior y la dentición
• Estética gingival maxilar mientras se sonríe. Existe una línea labial
• Troneras, puntos de contacto y conectores anterior y una posterior.

54S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
Gill, Daljit
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Capítulo 6 Análisis de la sonrisa 55

a 2 mm mayor que en los hombres; por lo • Elevación del labio superior. Al sonreír,
que es aceptable que al sonreír, a ellas se les existen variaciones individuales en la ele-
vea 1 a 2 mm de encía en la parte anterior. vación del labio superior (en promedio=
Un gran número de factores pueden in- 7 a 8 mm). Cuando es excesiva, tam-
fluir en la línea labial y en la cantidad de bién se le llama hipermovilidad y resulta
incisivos que se muestran durante el reposo en una línea labial alta; incluso en patro-
y al sonreír. nes esqueléticos normales
• Altura maxilar vertical. El exceso maxilar
• El tipo de sonrisa. Existen dos tipos de vertical puede derivar en una línea labial
sonrisas descritas en la literatura. La son- alta. Por el contrario, la deficiencia maxi-
risa posada (figura 6-2a) es voluntaria, lar vertical, algunas veces asociada con la
no está ligada a las emociones, y es repro- retrognasia maxilar, puede resultar en una
ducible con facilidad. Un ejemplo es cuando línea labial baja. La cirugía ortognática po-
a alguien se le pide sonreír para tomarle dría usarse para corregir estas discrepancias
una fotografía. La sonrisa espontánea (fi- • Altura dental vertical. Una altura dental
gura 6-2b) es involuntaria, está relacio- vertical reducida, como la que se observa
nada con las emociones y presenta una en el hábito de succión digital, se manifies-
máxima elevación del labio superior. Un ta como una exposición incisiva reducida
ejemplo es la que se logra ante un chiste • Inclinación incisiva. La proinclinación de
gracioso. Es importante examinar a los los incisivos maxilares causan la elevación
pacientes y tener registro tanto de la son- de los bordes incisales y la reducción en la
risa posada como de la espontánea, por- exposición dental. Por el contrario, ésta se
que la cantidad de encía y de incisivos que incrementa con la retroinclinación. Dicha
se exponen en esta última es mayor. relación es importante para entender cuán-
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a b

Figura
Gill, Daljit S., and 6-2.
Farhad B. Naini.Fotografías de unay sonrisa
<i>Ortodoncia: principios a)Editorial
práctica</i>, posada y b) Moderno,
El Manual espontánea.
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56 Ortodoncia. Principios y práctica

do se altera de manera excesiva la incli- ción existente entre la curvatura de los bor-
nación incisiva (p. ej., en la ortodoncia des incisales de los dientes superiores y la
prequirúrgica) del labio inferior en una sonrisa posada. El
• Edad. Al paso del tiempo, la cantidad de autor sentía que a esta definición se le debe-
exposición de los incisivos superiores tien- ría de hacer una ligera modificación para
de a reducirse; mientras que durante el incluir las puntas de las cúspides de los pre-
reposo y al sonreír, tiende a aumentar. De- molares superiores. Para una estética ideal,
bido a los efectos de la gravedad, con la los bordes incisales y las cúspides de los pre-
edad los tejidos peribucales tienden a hun- molares deberán estar paralelos a la curva-
dirse y la apertura bucal se mueve en for- tura del labio inferior. En estos casos, el arco
ma inferior; además, se presenta una de sonrisa es llamado consonante (figura 6-3).
reducción en la longitud de la corona de Un gran número de factores son importan-
los incisivos superiores a causa del des- tes para determinar una relación de arco de
gaste dental sonrisa ideal; entre los cuales se incluyen el
ángulo del plano oclusal superior, la curva-
La línea labial posterior es el grado vertical tura del labio inferior y la longitud de los
que se muestra de los premolares y molares dientes.
superiores en la sonrisa. Los estudios pobla- Si los bordes incisales de los dientes su-
cionales sugieren que el promedio de expo- periores no están paralelos al labio inferior o
sición gingival en la región premolar deberá tienen una curvatura inversa (p. ej, mordida
equipararse a los 2 mm. abierta anterior), el arco de sonrisa es llama-
do no consonante. Dicho arco se aplana con
la edad debido al desgaste dental y a que la
ARCO DE SONRISA curvatura de labio inferior puede reducirse
El arco de sonrisa fue descrito por primera con el tiempo. Lo ideal es que el incisivo
vez por Frush y Fisher en 1958. Es la rela- central superior y la cúspide de los caninos
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a b

Figura
Gill, Daljit 6-3 B.
S., and Farhad a,Naini.
b. Fotografías donde yse
<i>Ortodoncia: principios muestraEditorial
práctica</i>, una relación de arco
El Manual Moderno, deProQuest
2013. sonrisa ideal.
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Capítulo 6 Análisis de la sonrisa 57

estén al mismo nivel, mientras que los bor- cerca del 80% de su longitud. La intrusión
des incisales de los incisivos laterales debe- ortodóncica, en combinación con la odonto-
rán estar 1 mm apical a esta posición. logía restaurativa, puede ser usada para
crear la proporción ideal.
TAMAÑO DENTAL Y SIMETRÍA
Un grado de simetría facial es importante en
LÍNEAS MEDIAS
la producción de una sonrisa agradable. En La línea facial media se conforma por la
pacientes con ausencia de dientes anteriores unión de una línea que se forma entre los
es necesario llevar a cabo un procedimiento tejidos blandos del nasion y un punto medio
integral, tanto ortodóncico como restaura- localizado en el labio superior. De manera
tivo, para planear la distribución de los espa- idónea, la línea media dental superior de-
cios que asegure un correcto tamaño dental berá coincidir y ser paralela a ésta. Las in-
y simetría. Un diagnóstico conjunto es una vestigaciones sugieren que el paralelismo es
herramienta invaluable para ayudar en la vi- más importante que la coincidencia. La lí-
sualización de un resultado en el plan de nea media puede estar desplazada cerca de
tratamiento propuesto y para el consenti- los 4 mm sin que haya un impacto significa-
miento informado. tivo en la estética de la sonrisa; mientras que
El incisivo lateral superior no se desarro- si está inclinada más de 2 mm, el grado de
lla en 2% de la población en promedio. Si armonía se deteriorará con rapidez. En térmi-
tras una consulta ortodóncica–restaurativa nos estéticos, la línea media mandibular no es
se toma la decisión de hacer espacio para tan importante como la línea media maxilar.
restaurar en forma protésica el incisivo late- Sin embargo, es importante que esté pre-
ral ausente, ésta deberá basarse en el espacio sente una adecuada interdigitación bucal, la
necesario que deberá crearse para el reem- cual sólo se puede lograr si las líneas media
plazo dental. Con frecuencia, se utiliza la superior e inferior coinciden.
proporción aúrea (véase capítulo 5) como
una guía en relación a cuánto espacio se ne- CORREDORES BUCALES
cesita para crear el incisivo lateral ausente,
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El corredor bucal es el espacio existente en-


donde el espacio creado será de 0.618 de la tre la superficie bucal de los premolares y
anchura del incisivo central. La evidencia molares y el ángulo de la boca que se muestra
sugiere que uno de los estándares estéticos al sonreír. Lo idóneo es que sea mínimo para
podría no ser aplicado para todos los pacien- poder brindarle a la sonrisa una apariencia
tes. Algunas investigaciones han encontrado amplia. Éste depende de algunos factores:
que la mayoría de los pacientes prefieren un
incisivo lateral con un tamaño un poco ma- • La anchura del arco y la forma de arcada.
yor que el sugerido por la proporción aúrea. El aumento en el ancho de la arcada re-
La creación del espacio para un incisivo la- ducirá el corredor bucal. Para ser estable,
teral con un tamaño más grande tiene el be- las arcadas dentales sólo podrán expan-
neficio extra de ayudar a la creación de un dirse hasta límites aceptables
espacio adecuado entre las raíces del incisi- • La posición anteroposterior del maxilar.
vo central y el canino, para permitir la futura Si la parte más amplia del maxilar se
colocación de un implante. mueve hacia adelante en relación a la
Los incisivos centrales que han sufrido distancia intercomisural mediante ciru-
traumatismo, desgastes dentales o donde el gía ortognática, se reducirá la anchura
margen gingival no ha logrado su migración del corredor bucal
apical por el desarrollo, pueden verse acor- • Dimensión vertical. Está reportado que
tados y anchos. Para una estética ideal, la existe una relación inversa entre la dimen-
anchura del incisivo central deberá ser de sión vertical
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, y elEbook
2013. ProQuest áreaCentral,
del corredor bucal
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58 Ortodoncia. Principios y práctica

• Inclinación molar. La inclinación palatina es que éstas incrementen su tamaño de ma-


de los premolares y molares incrementa nera gradual desde los incisivos centrales
la anchura del corredor bucal maxilares hacia la parte distal del arco (fi-
• Distancia intercomisural en la sonrisa. gura 6-5). El desgaste dental puede causar
Entre más grande sea esta distancia, ma- que se eliminen las troneras, lo cual contri-
yor será la anchura del corredor bucal buye a una sonrisa avejentada.
Los conectores son las áreas independien-
ESTÉTICA GINGIVAL tes adyacentes donde los dientes en aparien-
cia entran en contacto. Los puntos de
El margen gingival de los incisivos centrales contacto son las áreas en las que en realidad se
superiores y caninos deberá estar al mismo unen los dientes y son más pequeñas que los
nivel, mientras que el de los incisivos latera- conectores. Entre los incisivos centrales, el co-
les estará 1 mm más incisal (figura 6-4). La nector deberá medir 50% de la altura de la
importancia de la estética gingival será ma- corona del incisivo central, entre el incisivo
yor entre más alta esté la línea labial. Un central y el lateral, éstos deberán medir 40%
gran número factores pueden producir dis- de la altura del incisivo central; mientras que
crepancias del margen gingival: entre el incisivo lateral y el canino, deberá
medir 30% de la altura del incisivo central.
• Enfermedad periodontal Esto ha sido llamado la regla 50-40-30. Una
• Atricción relación pobre de los conectores puede pro-
• Anquilosis en un paciente en crecimiento vocar la angulación incorrecta de los dientes
• Sustitución canina de los laterales adyacentes y una forma dental triangular, o
• Apiñamiento severo ambas. Lo anterior puede corregirse mediante
• Maduración retrasada de los márgenes las reducciones interproximales seguidas del
gingivales cierre de espacios con ortodoncia.

La intrusión y extrusión ortodóncicas pueden


ser útiles para corregir pequeñas discrepancias.
CONCLUSIÓN
En este capítulo se revisaron algunos aspec-
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TRONERAS, PUNTOS DE tos importantes que contribuyen a la apa-


riencia estética de la sonrisa. Los practicantes
CONTACTO Y CONECTORES deberán familiarizarse con estos componen-
Las troneras son los espacios entre los bor- tes para poder realizar una valoración de la
des incisales de dientes adyacentes. Lo ideal

Figura 6-4. Fotografía de la relación ideal del Figura 6-5. Fotografía de la relación de
margen
Gill, Daljit gingival.
S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorialespacio ideal de
El Manual Moderno, lasProQuest
2013. troneras.
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Capítulo 6 Análisis de la sonrisa 59

sonrisa razonada. Hay numerosas formas arc and buccal corridor space as judged by
para obtener una sonrisa ideal. Es importante orthodontists and laymen. Angle Orthod
apreciar que para ello existen variaciones in- 2006;76(4):557–63.
dividuales, por lo cual es necesario ofrecer 6. Miller CJ. The smile line as a guide to ante-
un tratamiento más individualizado que tra- rior aesthetics. Dent Clin North Am
bajado bajo normas establecidas. De esta 1989;33(2):157–64.
manera podrá ser tomada en cuenta la opi- 7. Lombardi RE. The principles of visual per-
nión del paciente, con el fin de obtener su ception and their clinical application to
denture esthetics. J Pros Dent 1973;29:
máxima satisfacción.
358–82.
8. Bukhary SM, Gill DS, Tredwin CJ, Moles
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5. Parekh SM, Fields HW, Beck M, Rosenstiel 13. Gill DS, Naini FB, Tredwin CJ. Smile aesthe-
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Psicología de la apariencia facial
7
IMPORTANCIA DE LA cos como el tratamiento ortognático, ade-
más de que ha aumentado la demanda para
ESTÉTICA FACIAL
la ortodoncia y los procedimientos de res-
La importancia de una cara atractiva ha sido tauración cosmética.
reconocida en situaciones tan diversas como En la sociedad actual, hay una mayor
la educación, relaciones personales y en el tendencia a tener más de una pareja que en
trabajo. La apariencia facial de un individuo el pasado. Esto significa que la gente con fre-
es una de las características más notorias y las cuencia es juzgada con base en su atractivo
deformidades faciales son juzgadas entre y en particular a su estética facial. Existe
las deformidades menos deseadas. La esté- evidencia considerable que sugiere cómo las
tica facial es importante en todo el mundo, personas que son más atractivas tienen cier-
pero tiene particular relevancia en el campo tas ventajas sobre las que no lo son. Por
de la odontología. ejemplo, una investigación mostró que los
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La cara tiene un profundo significado so- maestros esperan mayor éxito personal y
cial y cualquier característica que cause una académico en los niños más atractivos en
desviación significativa con respecto a lo nor- comparación con quienes lo son en menor
mal en un cierto individuo puede ser consi- medida; asimismo para dicho estudio, en las
derado como una desventaja. Se estima que entrevistas laborales donde los solicitantes
cerca de 1% de la población adulta tiene algu- tienen la misma preparación, ciertas decisio-
na cicatriz, mancha o deformidad que afecta nes personales son influenciadas por el
de manera severa su habilidad de llevar una atractivo del solicitante. La comprensión de
vida normal. Estos defectos pueden ir desde la importancia de la estética facial en en-
algo sencillo, como una anomalía dental, has- cuentros de primera vez se ha desarrollado
ta deformidades craneofaciales complejas. de manera considerable desde el inicio de
En la actualidad se han visto avances en este trabajo. Ahora se entiende que, también
lo relacionado a la visión sobre la estética el atractivo facial es importante en los pri-
facial. Ahora es más común preocuparse por meros minutos de un encuentro e influye en
un rostro atractivo y también el que un indi- la impresión inicial: otras cualidades, como
viduo busque procedimientos estéticos en las habilidades sociales y la autoestima, tam-
un esfuerzo para mejorar los aspectos que le bién entran en juego. Las dificultades que se
disgustan de su cara. Esto se ve reflejado en presentan cuando una persona está desfigu-
un aumento de los procedimientos quirúrgi- rada pueden dividirse en dos áreas distintas:

60S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
Gill, Daljit
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Capítulo 7 Psicología de la apariencia facial 61

sociales y culturales (p. ej., visión externa), dentofaciales en el atractivo social de un niño y
por un lado y por otro el impacto en la per- desarrolló la hipótesis de que los niños con
cepción individual de autoconcepto y bien- apariencia dental normal son juzgados de ser
estar emocional (p. ej., visión interna). Por mejor parecidos, más inteligentes y más desea-
esta razón, algunos investigadores recomien- bles como amigos. Descubrimientos, sobre el
dan llevar a cabo una intervención psicoló- énfasis social de la estética como éstos, son sin
gica con las personas desfiguradas del rostro, duda la fuerza motora de la demanda del trata-
en donde se incluya el desarrollo de habili- miento ortodóncico.
dades para mejorar la interacción social, en El efecto que tiene la maloclusión sobre
un intento de contratacar el estigma de la la imagen corporal y en la autoestima está
desfiguración facial. sujeto a controversias. Por lo general se asu-
La gravedad de una desfiguración facial me que los individuos con maloclusiones po-
no es un buen indicador de la cantidad de es- seerán baja autoestima y que el tratamiento
trés psicológico. Tanto Macgregor como Lans- mejorará este problema; sin embargo, en apa-
down y colaboradores, observaron cómo los riencia, la relación entre la percepción de la
individuos con deformidades faciales obvias atracción y la autoestima es compleja y de
tienden a ser tratados con compasión, mien- ninguna manera es tan precisa como se pre-
tras que aquellos con defectos más ligeros tende en un inicio. Albino y colaboradores
(p. ej., una sobremordida horizontal marcada) (1994) encontraron que las valoraciones de
es más probable que estén sujetos a burlas y atracción dentofaciales hechas por los pro-
a ser abrumados. Estos individuos podrían pios pacientes, sus padres y compañeros me-
sentirse ansiosos en situaciones sociales por- joraron de manera significativa después de
que no se sienten seguros respecto a cómo un tratamiento ortodóncico, pero no hay
responderán las personas ante ellos. Esto, evidencia de que éste haya incrementado las
además, puede tener efectos profundos en propias evaluaciones y las de los familiares
su habilidad para socializar y desarrollar una acerca de la competencia social y la autoes-
autoestima positiva. Quizá, ésta sea una de tima del paciente.
las razones por la cual ha aumentado la de- Los estudios han demostrado que los odon-
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manda de odontología cosmética y ortodon- tólogos tienden a ser más críticos sobre la
cia en los últimos años. Por lo general, el estética dentofacial que el público en gene-
factor de motivación hacia estas formas de ral. Por esta razón es relevante que el trata-
tratamiento es mejorar la apariencia dento- miento no sea forzado en aquellos pacientes
facial, antes que el deseo de buscar la salud que no perciben un problema, ya que po-
o la función dental. drían no cooperar. También es importante
no permitir que los padres obliguen a sus
DEFORMIDAD DENTOFACIAL hijos a someterse a un tratamiento; se nece-
Y SU MANEJO sita de la cooperación de los niños para que
el tratamiento sea exitoso y ¡resulta desafor-
Deformidad dentofacial tunado que un padre entusiasta no siempre
y tratamiento ortodóncico tenga un hijo igual de motivado!

Con frecuencia los individuos son estereotipa-


dos con base en sus características dentales, en
Deformidad dentofacial
especial durante la infancia y adolescencia. Las y tratamiento restaurador
características faciales y dentales son puntos Los pacientes que requieren tratamientos res-
utilizados para los apodos, además son flancos tauradores para mejorar su apariencia tienen
de acoso y burlas entre los niños. Shaw (1981) factores de motivación similares a quienes
estudió
Gill, Daljit S., and Farhad B.la infl<i>Ortodoncia:
Naini. uencia deprincipios
ciertas características
y práctica</i>, se Moderno,
Editorial El Manual presentan en el tratamiento
2013. ProQuest Ebook Central, ortodóncico;
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62 Ortodoncia. Principios y práctica

lo principal es mejorar su aspecto estético. ejemplo, los que presentan expectativas irrea-
Sin embargo, la percepción del dentista so- les (p. ej., esperan un mejor trabajo, o nuevas
bre la estética ideal no siempre es la misma relaciones de pareja) tienden a expresar ma-
del paciente. Neummann y colaboradores yores insatisfacciones posoperatorias, en com-
(1989), les pidieron a algunos pacientes con- paración con aquellos pacientes que tienen
testar algunos cuestionarios sobre satisfacción una preocupación reciente sobre ciertos as-
estética personal y autoimagen bucal. Los re- pectos de sus características faciales. Cualquier
sultados mostraron discrepancias entre los característica que le preocupe al odontólogo
hallazgos clínicos y la autopercepción del deberá ser tomada con seriedad y deberá re-
paciente y su satisfacción, lo cual refuerza la ferir al paciente al psiquiatra o al psicólogo
necesidad de que el odontólogo y el paciente clínico, esto deberá considerarse antes de ini-
formen juntos el plan de tratamiento estético.
ciar cualquier proceso.
Esta área es complicada debido a que no exis-
Sin embargo, es alentador observar que el
ten normas estéticas y a pesar de esto, los
tratamiento ortognático ha mostrado resul-
odontólogos tendrán que guiarse en una parte
por su juicio profesional y por otra, en lo que tados psicosociales positivos, como la mejora
el paciente desea lograr. Estos deseos debe- de la autoestima, autoconfianza, mejora en
rán ser tomados en cuenta, pero el profesio- la imagen corporal y en la integración social,
nal será quien deba valorar si esto puede así como la reducción de ansiedad y auto-
lograrse. Si no es posible, el paciente deberá consciencia; sin embargo, el grado de estos
ser informado desde un inicio, para evitar beneficios es difícil de cuantificar.
inconformidades después del tratamiento. Los pacientes con deformidades faciales
severas (incluidos los de labio, o paladar hen-
dido, así como con síndromes craneofaciales,
Deformidad facial y p. ej., Síndrome de Crouzon) se presentan
tratamiento ortognático con un alto rango de problemas adicionales y
se espera que estos individuos tengan mayor
Con frecuencia, los problemas dentofaciales riesgo de experimentar problemas psicosocia-
más severos y las malformaciones craneofa- les. Sarwer y colaboradores (1999) mostraron
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ciales requieren de un tratamiento ortogná- que los adultos con anomalías craneofaciales
tico (una combinación de ortodoncia y reportaban menores niveles de autoestima y
cirugía). La fuente de motivación es uno de calidad de vida comparados con quienes no
los factores más importantes en los pacien- presentaban desfiguraciones, y más de un ter-
tes que serán sometidos a tratamiento or- cio de los pacientes en su estudio habían ex-
tognático y, de nuevo, uno de los principales perimentado discriminación en el trabajo o
motivos es mejorar la estética. Es probable en aspectos sociales. Mejorar el bienestar
que los pacientes con sentimientos de ma- mental está citado como el principal benefi-
lestar prolongados, debido a sus defectos en cio para la reconstrucción facial en pacientes
la apariencia (motivación interna), tengan con malformaciones craneofaciales y en aque-
resultados más satisfactorios que quienes llos con cirugías tempranas durante la infancia.
buscan el tratamiento sólo para complacer a El principal beneficio de esto es normalizar
alguien más (p. ej., padres o pareja) o aque- la apariencia antes de que el niño desarrolle
llos que piensan que la cirugía hará mas fácil una sensación de deformidad.
su ambiente externo (motivación externa).
Por lo general, éste último grupo requiere Deformidades faciales
de un cambio previo en su ambiente perso-
nal para lograr un tratamiento exitoso. Otras
adquiridas
características del paciente pueden indicar Las deformidades faciales pueden presentarse
cómo
Gill, Daljit S., andreaccionará ante el procedimiento.
Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: Por
principios y práctica</i>, Editorialcomo
El Manualresultado
Moderno, 2013.de distintas
ProQuest lesiones, entre
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Capítulo 7 Psicología de la apariencia facial 63

las que se incluyen la cirugía de cabeza y eran antes de la lesión; aunque, por lo gene-
cuello por cáncer, así como las lesiones trau- ral, esta expectativa resulta irreal.
máticas debidas a un asalto o accidentes de
tráfico. Los pacientes sujetos a cirugías des- Respuestas anormales a la
figuradoras por cáncer de cabeza y cuello deformidad facial, o
son en particular vulnerables a la depresión;
sobre todo, durante la fase inmediata poso- dentofacial
peratoria. Muchas funciones están centradas De igual importancia son aquellos pacientes
alrededor del área de la cabeza y el cuello con preocupaciones anormales o inapropia-
como: comer, beber, hablar y la comunica- das en relación a su apariencia dental o fa-
ción no verbal. Por esta razón no es sorpren- cial. Un grupo, en especial, es aquel donde
dente que sea en extremo difícil ajustarse a los individuos presentan desórdenes dis-
este cambio dramático en la forma y función mórficos corporales (DDC). Estos pacientes
facial. Algunos estudios han demostrado la se presentan con un defecto imaginario o de
capacidad de estos pacientes para adaptarse manera relativa menor, con un nivel de pre-
a su deformidad facial en una gran variedad ocupación exagerado y fuera de proporción.
de situaciones, tales como el trabajo y activi- Un gran porcentaje de aquellos que presen-
dades sociales. Sin embargo, la pérdida de la tan DDC tienen preocupaciones en relación
forma y función facial tiene repercusiones al área de la cara y cabeza, o ambas; esto su-
masivas tanto para el paciente como para su braya la necesidad de vigilar la terapia mental
familia, por lo que se le deberá dar asesoría de dichos pacientes, quienes pueden haber
a todos los involucrados. pasado por una gran cantidad de profesiona-
De manera reciente, las lesiones faciales les como odontólogos generales, ortodoncistas
adquiridas por traumatismo (p. ej., asaltos o y cirujanos plásticos o maxilofaciales. Los
accidentes de tráfico) también han sido iden- pacientes con DDC desarrollan preocupa-
tificadas como productoras de efectos psi- ciones que los estresan y les consume tiempo.
cológicos. Mayou y colaboradores (1993) Por ejemplo, pueden dedicar muchas horas
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encontraron que 8% de las víctimas de acci- a pensar sobre su defecto; lo estudian ante el
espejo o tratan de camuflajearlo. Estas in-
dentes automovilísticos presentan trastornos
quietudes pueden llegar a un nivel en el cual
por estrés postraumático hasta un año más
el paciente incluso se vuelva un vagabundo
tarde. Por ello, en estos casos, será necesaria
o intente suicidarse.
la participación tanto del cirujano maxilofa-
Los pacientes pueden estar renuentes a
cial como del psicólogo o psiquiatra.
discutir sus problemas en la consulta inicial,
Si fuese necesario realizar un tratamiento
por sentirse avergonzados de lo que ellos
quirúrgico para corregir la deformidad facial perciben como un defecto terrible. Como
adquirida, será necesario un manejo cuida- alternativa, pueden presentarse con fotogra-
doso y asesoría. Los individuos con deformi- fías y diagramas en un intento de ilustrar su
dades adquiridas tienden a ser más críticos y defecto. Estas personas también pudieron
expresar un mayor grado de insatisfacción haber mandado cartas y hecho numerosas
posoperatoria que aquellos con deformida- llamadas por la misma razón. Como se ha
des del desarrollo. Los pacientes con proble- mencionado, una característica que siempre
mas del desarrollo nunca han tenido una se presenta en pacientes con DDC es que
imagen de normalidad (aunque de cierta ma- han consultado a un gran número de profe-
nera lo han adquirido de los medios de comu- sionales. Este hecho podría no ser señalado
nicación) mientras que aquellos con problemas por el individuo si el tratamiento hubiera
adquiridos
Gill, Daljit S., and tienden
Farhad B. Naini. a esperar
<i>Ortodoncia: principiosverse tal yEditorial
y práctica</i>, comoEl Manual
sido rechazado
Moderno, en ocasiones
2013. ProQuest Ebook Central, anteriores.
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64 Ortodoncia. Principios y práctica

Con estos pacientes, deberá darse dema- rrecta. Aunque esto consuma tiempo, podría
siado énfasis en realizar una valoración cuida- prevenir complicaciones en citas posteriores.
dosa. Es importante reconocerlos en etapas
tempranas; si algún tratamiento fuese inade- Referencias
cuado o en potencia dañino, deberá evitarse. 1. Office of Population Censuses and Surveys.
Es importante que los dentistas no se dejen The prevalence of disability among adults.
presionar por los pacientes y ni vayan en HMSO, London, 1988.
contra de sus principios; el tratamiento pro- 2. Clifford MM, Walster E. The effects of phy-
porcionado deberá ser sólo aquel que tenga sical attractiveness on teacher expectations.
una justificación clínica. Existen reportes de Sociol Educ 1973;46:248–58.
pacientes con deformidades mínimas que 3. Dipboye RL, Fromkin HL, Wiback K. Relative
han sido beneficiados por la cirugía cuando importance of applicant sex, attractiveness
han sido tratados en conjunto con terapia and scholastic standing in evaluation of job
applicant resumés. J Appl Psychol 1975;60:
psiquiátrica; sin embargo, por lo general la ma-
39–43.
yoría de los ortodoncistas consideran a la in- 4. Cash TF. The psychology of physical appea-
tervención quirúrgica (o dental) de poca rance: aesthetics, attributes and images. In:
utilidad a largo plazo. El manejo de pacien- Cash T, Pruzinsky T (eds) Body Images.
tes con DDC es en extremo difícil; un paso Guilford Press, New York, NY, 1990:
de vital importancia es referirlos con el mé- 51–79.
dico de práctica general o a un psiquiatra o 5. Thompson A, Kent G. Adjusting to disfigu-
psicólogo clínico; con frecuencia, el tratamiento rement: Processes involved in dealing with
farmacológico o la terapia cognitiva conduc- being visibly different. Clin Psychol Rev 2001;
tual darán mejor resultado que el tratamiento 21:663–82.
dental o quirúrgico. 6. Kleve L, Rumsey N, Wyn-Williams M, White
P. The effectiveness of cognitive behavioural
interventions provided at outlook: a disfigu-
CONCLUSIÓN rement support unit. J Eval Clin Pract 2002;
No se debe pasar por alto la importancia del 8 :387–95.
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7. Macgregor FC. Social and psychological


atractivo facial en la sociedad moderna. Po-
implications of dentofacial disfigurement.
dría ser que los pacientes con requerimien-
Angle Orthod 1970;40:231–3.
tos de tratamiento no busquen con precisión 8. Lansdown R, Lloyd J, Hunter J. Facial defor-
mejoras estéticas, pero de manera incons- mity in childhood: severity and psychologi-
ciente, reaccionan al punto de vista social cal adjustment. Child Care Health Dev
donde el aspecto de su rostro es importante. 1991;17:165–71.
Los odontólogos generales juegan un papel 9. Kerosuo H, Hausen H, Laine T, Shaw W. The
vital en el manejo de aquellos pacientes pre- influence of incisal malocclusion on the
ocupados en su apariencia dental o facial. social attractiveness of young adults in
Sin embargo, también es importante no re- Finland. Eur J Orthod 1995;17:505–12.
forzar el mito de que el atractivo facial lo es 10. Shaw WC, Meek S, Jones D. Nicknames,
todo, y que si sus dientes son perfectos, su teasing, harassment and the salience of
dental features among school children. Br J
vida será mejor. Los pacientes deberán ser
Orthod 1980;7:75–80.
orientados para darse cuenta de que tam-
11. Hunt O, Burden D, Hepper P, Stevenson M,
bién existen otras características importan-
Johnston C. Self-reports of psychosocial
tes de su personalidad. functioning among children and young
Una valoración inicial cuidadosa es esen- adults with cleft lip and palate. Cleft Palate-
cial si se presentan problemas de desorden Craniofac J 2006;43:598–605.
dismórfico corporal para que éstos puedan 12. Shaw WC. The influence of children’s den-
serS.,detectados
Gill, Daljit y <i>Ortodoncia:
and Farhad B. Naini. manejados de manera
principios co-
y práctica</i>, tofacial
Editorial El Manual appearance
Moderno, 2013. ProQueston their
Ebook social attracti-
Central,
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Capítulo 7 Psicología de la apariencia facial 65

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definition. Br J Psychiatry 1984;144:513–16.
Plast Reconstr Surg 1971;48:551–7.
32. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE, Pope HG,
21. Peterson LJ, Topazian RG. Psychological con- Hudson JI. Body Dysmorphic Disorder: 30
siderations in corrective maxillary and midfa- cases of imagined ugliness. Am J Psychiatry
cial surgery. J Oral Surg 1976;34:157–64. 1993;150:302–8.
22. Hunt OT, Johnston CD, Hepper PG, Burden 33. Rosen JC, Reiter J, Orosan P. Cognitive-
DJ. The psychosocial impact of orthognathic behavioral body image therapy for body dys-
surgery: A systematic review. Am J Orthod morphic disorder. J Consult Clin Psychol
Dentofacial Orthop 2001;120:490–7. 1995;63:263–9.

Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Registros ortodóncicos
8
INTRODUCCIÓN puede ser tomada sin borrar la anterior
• Mayor ahorro económico. Desde un
Es de incumbencia de todos los profesionales, punto de vista económico, utilizar la op-
tanto dentistas generales como ortodoncistas, ción de la fotografía digital es una nece-
tener la mayor cantidad posible de registros sidad absoluta. Después de la compra
clínicos. Esto les ayudará para poder propor- inicial del equipo, casi no tiene costo la
cionar a sus pacientes el tratamiento más obtención de cada imagen
eficiente y efectivo posible, además de ade- • El almacenamiento y los problemas de
lantarse a cualquier problema de tipo médi- presentación son historia. El almacena-
colegal o clínico. Los registros clínicos típicos miento de las imágenes del paciente pue-
deberán incluir modelos de estudio, radio- de llevarse a cabo con eficiencia mediante
grafías y fotografías clínicas, las cuales ahora alguno de los diferentes sistemas existen-
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pueden obtenerse de manera digital; en si- tes en el mercado. Una enorme cantidad
tuaciones específicas, será necesario realizar de volumen de imágenes clínicas pueden
una tomografía computarizada (TC) de haz ser almacenadas en un disco duro; du-
cónico. La ventaja de los registros digitales ha rante el tratamiento, esto proporciona al
sido un gran avance para la ortodoncia y las ven- ortodoncista acceso instantáneo a todas
tajas de los registros digitales son múltiples. las imágenes de sus pacientes con sólo
tocar un botón
FOTOGRAFÍAS DIGITALES • Transferencia de archivos. La duplica-
ción de imágenes es en extremo simple y
• Observación inmediata de las imágenes. puede transferirse a un software de pre-
Ésta es una característica irresistible para sentación, lo cual facilita la reproducción
todo dentista, debido a que puede ver de de copias impresas, las cuales podrán
manera instantánea todas las áreas de in- usarse tanto por el paciente como por su
terés que han sido registradas y si las dentista de práctica general. Estas imáge-
imágenes son de calidad suficiente. En una nes pueden ser utilizadas como material
situación educativa, la retroalimentación educativo o como herramientas motiva-
inmediata es invaluable para el fotógrafo cionales para el paciente ya sea antes, du-
y si es necesaria una mejor imagen, ésta rante o después del tratamiento.

66S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
Gill, Daljit
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Capítulo 8 Registros ortodóncicos 67

PRODUCCIÓN DE terminación correcta de los retractores largos


para lograr la retracción vertical u horizontal
FOTOGRAFÍAS DIGITALES
de los tejidos blandos, según sea apropiado, y
DE ALTA CALIDAD al tomarse fotografías oclusales (figura 8-4)
Es esencial utilizar una cámara con un deberá usarse la terminación más pequeña de
cuerpo firme y lentes versátiles para lograr los retractores más pequeños si se pretenden
tomar, a una distancia conveniente del pa- retraer los tejidos blandos.
ciente, fotografías intraorales y extraorales Para lograr fotografías oclusales de alta
de alta calidad, sin necesidad de cambiar las calidad, es esencial seleccionar con sumo
lentes. El profesional debe obtener cierto cuidado los espejos oclusales. Los más reco-
entrenamiento y práctica para asegurar el mendables son los producidos por Filtrop AG.
logro de mejores y más consistentes resulta- Los espejos de mango tipo sartén permiten
dos (figuras 8-1 y 8-2) un control completo de las vistas oclusales
por parte del profesional que haga la foto-
Otros equipos esenciales grafía (figura 8-5). Es esencial que como fo-
Los tipos de retractores utilizados para la fo- tógrafo tenga el control del mango del espejo
tografía clínica hacen una enorme diferencia para el caso de las imágenes oclusales y del
en la calidad de los resultados obtenidos. Para retractor del lado que será fotografiado cuan-
cada paciente será necesario usar dos pares de do se tomen fotografías intrabucales (figura
retractores para tomar una serie de fotografías 8-6). La lente recomendada tanto para foto-
clínicas (figura 8-3). Deberá seleccionarse la grafías intra como extraorales es la Canon EF
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Figura
Gill, Daljit S., and 8-1.
Farhad B. Naini.Pantalla LCD
<i>Ortodoncia: en modo
principios vista Editorial
y práctica</i>, viva Elque permite
Manual realizar
Moderno, la toma
2013. ProQuest con
Ebook facilidad.
Central,
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68 Ortodoncia. Principios y práctica

100mm F2.5 macro USM, la cual es perfec- procedimiento que se lleve a cabo, como sería
ta en la aplicación dental. El rango de aper- al final de una terapia con aparatos funciona-
tura puede reducirse a F32, porque les o antes y después de la cirugía ortognática.
proporciona máxima profundidad de cam- Siempre se deberá intentar mantener los la-
po para fotografías intraorales y puede in- bios en completo reposo, así como también
crementarse a F5.6 para permitir la entrada con una sonrisa franca, en donde se muestre
de la cantidad necesaria de luz a través del la mayor cantidad de dientes, porque ésta es
lente para obtener fotografías extraorales. El una vista que será de las mas afectadas por
ring flash de Canon permitirá maximizar a tra- el tratamiento ortodóncico. Cuando se to-
vés de la lente, la calidad de luz; esto da resul- men todas las fotografías extraorales, el pro-
tado en diferentes situaciones de iluminación. fesional deberá enfocarse en el párpado
inferior del ojo más cercano a sí mismo para
asegurarse que el resto del área de interés
Fotografías extraorales tenga un enfoque nítido.
Una serie completa de fotografías extraora-
les deberá incluir las vistas frontal, tres cuar- Fotografías intraorales
tos y de perfil; cada una con los labios en
reposo y con sonrisa (figura 8-7). Éstas se Una serie completa de fotografías intraora-
recomiendan al inicio y al final del tratamiento les incluirá una vista bucal derecha, izquierda,
ortodóncico activo, así como de cualquier otro así como una toma oclusal superior e infe-
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Figura 8-2. El zoom digital permite enfocar la imagen para confirmar la toma antes de que el
paciente
Gill, Daljit se retire
S., and Farhad del
B. Naini. consultorio.
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Capítulo 8 Registros ortodóncicos 69

Figura 8-3. Son esenciales cuatro tipos de retractores para asegurar la calidad de las fotografías
intraorales.
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Figura 8-4. Retracción de tejidos blandos en la


toma de
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios fotografía
y práctica</i>, intraoral
Editorial frontal.
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70 Ortodoncia. Principios y práctica

Figura 8-5. El espejo de mango tipo sartén


permite un control total sin dedos sobre la
fotografía.
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Figura 8-6. El fotógrafo sostiene el retractor del lado que será capturado para asegurar una máxima
retracción
Gill, Daljit horizontal.
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Capítulo 8 Registros ortodóncicos 71

rior, realizadas al inicio y al final de trata- herramienta esencial que le permite al odon-
miento ortodóncico, así como de cualquier tólogo y a los supervisores obtener el máxi-
otro adicional (figura 8-8). Para aquellos orto- mo beneficio posible de la experiencia de
doncistas que trabajan en un ambiente edu- tratar cada caso individual. También sirven
cativo, es recomendable que tomen fotografías para recordarles al paciente y a sus familia-
con cada cambio de alambre para arco, para res el enorme progreso realizado durante
que el alumno y su supervisor puedan seguir tratamiento.
paso a paso el progreso del tratamiento.
Una recomendación final para obtener la MEDICIONES CLÍNICAS
mayor calidad en fotografías es usar el eyec-
tor de saliva en cada uno de los casos antes Es esencial que los especialistas tomen una se-
de capturar la imagen (figura 8-9). rie de medidas a intervalos regulares con el ob-
No existe ningún sustituto para las foto- jetivo de medir el progreso del tratamiento. En
grafías clínicas de alta calidad. En cada caso el cuadro 8-1 se muestra una hoja de medidas
las causas de un progreso satisfactorio podrán clínicas tradicional. Es obligación de todos los
ser identificadas de manera instantánea. Tam- ortodoncistas, en particular cuando están en
bién si el tratamiento no progresara de la entrenamiento, medir en cada cita y en forma
forma adecuada, deberá ser reportado de in- rutinaria la sobremordida horizontal, sobre-
mediato a través de fotografías. Las imágenes mordida vertical, líneas medias, relación
clínicas se han convertido con rapidez en una molar y canina. Si no se presentara ninguna
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a b c

d e f

Figura
Gill, Daljit S., and 8-7
Farhad B. Naini.a-f. Serie estándar
<i>Ortodoncia: principios yde fotografía
práctica</i>, extraorales:
Editorial labios
El Manual Moderno, enProQuest
2013. reposoEbook
y amplia
Central, sonrisa.
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72 Ortodoncia. Principios y práctica

a b

d
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Figura 8-8 a-e. Serie estándar de fotografías intraorales.

mejoría en cualquiera de estos parámetros, jorías. Los modelos de estudio tradicionales


entonces se deberá determinar lo más pronto son hechos en yeso. El sistema Peer Assessment
posible la razón por la cual esto ocurre. Sólo Rating (PAR), el cual es una clasificación ob-
con la combinación de fotografías de alta cali- jetiva para evaluar las mejoras en la oclusión
dad y un récord de medidas clínicas meticu- como resultado del tratamiento (véase tam-
loso, consulta a consulta, se verá la cantidad bién en el capítulo 11), es dependiente de
de progreso en cada caso particular. las medidas de un cierto número de caracte-
rísticas de la maloclusión sobre los modelos
Modelos de estudio de estudio. Recién, algunas compañías orto-
dóncicas han puesto a la disposición de los
También son necesarios los modelos de estu- ortodoncistas modelos de estudio digitales.
dio de alta calidad como registro; en los casos Uno de los primeros sistemas en el mercado
ortodóncicos, éstos permiten medir las me-
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorialpara producir
El Manual modelos
Moderno, 2013. ProQuesttridimensionales
Ebook Central, elec-
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Capítulo 8 Registros ortodóncicos 73

Figura 8-9. De preferencia, durante la toma de fotogrfías intraorales se deberá usar un sistema
succión.
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trónicos fue Orthocad, cuyo desarrollo revo- de espacio para vertederos que se necesita-
lucionó los modelos de estudio. Es muy fácil ban para millones de modelos de yeso alma-
tomar un par de impresiones de alginato, va- cenados de todo el mundo sea cosa del
ciar los modelos en yeso, empacarlos y enviar- pasado, al poderse grabar hoy día, su infor-
los al proveedor, quien hará la digitalización mación de manera electrónica.
de estos modelos y devolverá la informa-
ción digital vía internet (figura 8-10). RESUMEN
Los modelos de estudio digitales podrán
ser usados en lugar de los tradicionales para La tecnología digital actual ha evolucionado
la manera de tomar radiografías, fotografías
valoración de casos, análisis formal de espa-
clínicas y modelos de estudio. La forma en la
cios y valores de Kesling. En numerosos do-
cual se registra, analiza, almacena y transfie-
cumentos se ha demostrado que las medidas
ren los registros del paciente ha cambiado
tomadas de estos modelos electrónicos son en relación al pasado. El almacenamiento
tan precisas como aquellas obtenidas de los de estos registros clínicos ya no es un pro-
tradicionales de yeso. Si fuesen necesarios blema, y en esta época, donde hay una ob-
modelos de estudio posteriores, éstos pue- sesión con la protección de datos, es posible
den reconstruirse con facilidad mediante la aumentar la seguridad de la información
información digital en una impresora tridi- clínica, porque los registros pueden ser rea-
mensional. Es de esperarse que la gran cantidad lizados por la vía digital.
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Cuadro 8-1. Hoja tradicional de medidas para ser llenada por el odontólogo en cada consulta 74

HOJA DE REGISTRO DE ARCO RECTO

Nombre Número de referencia del paciente

Fecha
Sobremordida horizontal (número de
dientes)(mm)
Sobremordida vertical (mm)

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Línea media (mm) –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/–
Sobremordida vertical inversa (mm)
Ortodoncia. Principios y práctica

Anchura intercanina (mm)


Relación canina Derecha
Izquierda
Anchura intermolar Superior

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Inferior
Relación molar Superior
Inferior
Espacios (mm) –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/–
Arco de alambre ↑

Elásticos –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/–
Necesidad de usar tracción extraoral
Fotografías

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Higiene oral (1 a 10), 1= pobre, 10=
satisfactoria
Comentarios
Capítulo 8 Registros ortodóncicos 75

Figura 8-10. Modelos tridimensionales digitales que en un futuro remplazarán a los modelos
convencionales de yeso.

Referencias 3. Sandler PJ, Murray AM. Clinical photogra-


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phy in an orthodontic practice environment


1. McKeown HF, Sandler PJ, Murray AM. How – Part 2. Orthodontic Update 2010;3:107–9.
to avoid errors in clinical photography. 4. Sandler PJ, Murray AM, Bearn D. Digital
J Orthod 2005;32:43–54. records in orthodontics. Dent Update 2002;29:
2. Sandler PJ, Murray AM. Clinical photogra- 18–24.
phy in an orthodontic practice environment 5. Sandler PJ, Sira S, Murray AM. A photographic
– Part 1. Orthodontic Update 2010;3:75–80. ‘Kesling’ setup. J Orthod 2005;32:85–8.

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Análisis cefalométricos
9
INTRODUCCIÓN (en posición paralela al piso) para orientar la
cabeza en el cefalostato, lo cual todavía se rea-
Un cefalograma lateral es una vista estandari- liza en los departamentos de radiología como
zada lateral del cráneo con una amplificación una práctica común. Solow y Tallgren (1971)
determinada (figura 9-1) que es tomada para sugirieron usar la posición natural de la ca-
ayudar en el diagnóstico y plan de tratamiento beza (PNC) ya que es un método más fisio-
ortodóncico. Un cefalograma posteroanterior lógico y desde un punto de vista práctico es
(PA) es una vista anterior estandarizada que más fácil de simular. Al hacer la toma del
se toma cuando está presente alguna asime- cefalograma, se le pide al paciente mirar sus
tría esquelética. La cefalometría se origina propios ojos en un espejo colocado en el
de los trabajos antropológicos (estudio de lado opuesto del cuarto. Los dientes debe-
sujetos vivos) y de la craneometría (cráneos rán ocluir en relación céntrica con los labios
secos) de donde fueron tomadas las medidas en reposo.
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para valorar la forma cráneofacial. Se deberán conocer las distancias exactas


La primera película lateral de la cabeza entre el tubo, el paciente y la película lo cual
fue tomada en 1922 por Paccini, pero fue permite saber cuál es el aumento de la ima-
hasta 1931, con la invención del cefalostato gen (por lo general del 7 al 8%). La capaci-
por Broadbent (EUA) y Hofrath (Alema- dad de reproducir la posición de la cabeza
nia), que se pudieron medir de forma preci- permite sobreponer imágenes secuenciales.
sa las radiografías con la vista lateral del Esto hace que el cefalograma sea de gran
cráneo. importancia para el ortodoncista, porque
permite evaluar con precisión el crecimien-
to y los efectos del tratamiento.
CEFALOSTATO
El cefalostato es una máquina que sostiene USOS DE LA CEFALOMETRÍA
la cabeza en una posición fija en relación al
tubo de rayos X y del receptor digital o radio- El propósito original de las cefalometrías fue
grafía (figura 9-2). Para un cefalograma lateral estudiar los patrones de crecimiento en el
se colocan unas guías en el oído, en el meato complejo cráneofacial. Un excelente ejem-
auditivo externo; el plano mediosagital del plo de este uso es el Estudio de Crecimiento
paciente debe estar vertical y paralelo a la de Bolton, que se llevó a cabo en Cleveland,
película. Broadbent usó el plano de Frankfort EUA, el cual comprende la investigación

76S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
Gill, Daljit
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Capítulo 9 Análisis cefalométricos 77

• Análisis morfológico. Relación sagital y


vertical de la dentición, perfil esquelético
y de tejidos blandos faciales. Esto ayuda
al diagnóstico, en especial cuando existen
discrepancias esqueléticas o cuando se
planea un movimiento anteroposterior de
los incisivos. Sin embargo, podría no ne-
cesitarse en algunas maloclusiones clase I
y los beneficios deberán ser sopesados
contra los efectos dañinos potenciales de
la radiación ionizante
• Análisis del crecimiento. Sobreimposición
de los cefalogramas que fueron tomados
en distintos periodos. Esto podría ayudar
a decidir el tiempo de tratamiento en un
pequeño número de pacientes, en espe-
cial aquellos con maloclusiones Clase III
esqueléticas
Sin embargo la radiación hacia el paciente
puede ser justificada.
• Análisis del tratamiento. Se podrá tomar
un cefalograma lateral durante el trata-
Figura 9-1. Cefalograma lateral. Imagen miento para valorar el progreso y com-
tomada en el paciente con una posición pararlo con la vista previa a su realización;
natural de la cabeza. Éste presenta un patrón
por ejemplo, después de la terapia con
esquelético tipo II debido a retrognasia
mandibular y un segundo premolar inferior
aparatos funcionales o ya para terminar-
impactado de forma distoangular. La regla lo con aparatos fijos
permite que la magnificación de la imagen • Valoración de dientes que no han erup-
cionado. Por ejemplo, para mostrar la
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pueda ser calculada.


relación de los caninos superiores impac-
longitudinal más extensa del mundo sobre tados con la raíz de los incisivos.
crecimiento humano (http://dental.case.edu/ • Investigación. Por ejemplo, registros des-
bolton-brush). pués de la retención para valorar la estabi-
Sus usos actuales incluyen: lidad de los procedimientos ortognáticos

Películas y sensor digital

Cefalostato

Cuña de aluminio

Aparato Rayo central


X X
de rayos

5 ft 1 ft

Figura 9-2. Relación del tubo de rayos X, la cabeza del paciente y el receptor de imagen cuando se
toma
Gill, Daljit S., and unB.cefalograma
Farhad lateral.
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78 Ortodoncia. Principios y práctica

• Otros. Evaluar la etapa del crecimiento Por lo general, los análisis vienen en formas
(maduración de la espina cervical); valo- tabuladas con datos expresados tanto en medi-
ración de pacientes con OSA (análisis de das lineales (en mm o en proporciones [%])
vías aéreas); identificación de patologías. como en ángulos (grados). Las ventajas de las
Patología de la hipófisis y espina cervical medidas angulares es que no se ven afectadas
por la magnificación de la imagen o el tamaño
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO del paciente. Las desviaciones de las medidas
estándar le permiten al odontólogo observar
Las relaciones esqueléticas y dentales son me- con facilidad cuándo su paciente difiere de ma-
didas al tomar como referencia marcas que nera significativa de lo normal.
se dibujan sobre un plano en un cefalograma En el Reino Unido, el análisis más usado
lateral. Estos puntos pueden ser trazados a es el que se basa en un estudio hecho por
mano, aunque en la actualidad es más común Ballard con niños y adultos del Hospital Den-
digitalizarlos mediante un software cefalomé- tal Eastman. Después, Mills redondeó los va-
trico especializado (p. ej., QuickCeph [Mac], lores al número entero más cercano y se
Dolphin Imaging [Windows]). Los puntos convirtieron en los valores estándar de East-
cefalométricos, los planos y los ángulos más man (cuadro 9-5).
comunes se muestran en los cuadros 9-1 a Una presentación alternativa de los datos
9-3 y en las figuras 9-3 y 9-4. normativos es su representación gráfica en
El objetivo de los análisis cefalométricos forma de plantilla. Ésta se sobrepone en el
es comparar las medidas del paciente que son cefalograma del paciente para ver cuáles son
tomadas del cefalograma con los valores es- sus variaciones respecto a la norma. Un ejem-
plo es la Plantilla Proporcional, la cual es
tándar; los cuales son una guía muy útil tanto
útil para determinar el grado de displasia es-
en el diagnóstico como en el plan de trata-
quelética anteroposterior (AP) y vertical pre-
miento. El primer análisis exhaustivo fue pu-
sente en pacientes adultos. Por lo que puede
blicado por Downs (1948) y desde entonces ser usada como guía para planear cirugía or-
se han formulado diferentes análisis, realiza- tognática (mandibular) (figura 9-5).
dos de manera frecuente con base en tama-
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ños de muestras muy variables (cuadro 9-4).


SN
1, 2
16 11

PF
3
14 5
7 Mx
12 4 6
3 2
5 15
8
1
6 E
POF

Md
4 7
8

13

10 9 Figura 9-4. Planos y ángulos cefalométricos


comunes (véase cuadros 9-2 y 9-3 para las
Figura 9-3. Puntos cefalométricos (véase cuadro claves; la línea APo no se muestra para ayudar a
9-1S.,para
Gill, Daljit and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorialque
las claves) la imagen
El Manual Moderno, sea
2013. nítida).
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Capítulo 9 Análisis cefalométricos 79

Cuadro 9-1. Puntos cefalométricos

Número Punto cefalométrico Definición


en la
figura 9-3

1 Punto A Concavidad más profunda en el perfil anterior del maxilar


2 Espina nasal anterior Punta del proceso anterior del maxilar
3 Articular Intersección del borde posterior del cuello del cóndilo de la
mandíbula y el margen inferior de la base craneal posterior
4 Punto B Concavidad más profunda en la superficie anterior de la
sínfisis mandibular
5 Basion Límite posterior de la línea media de la base del cráneo
6 Centroide del incisivo Punto medio de la parte más prominente de la raíz del
superior incisivo central superior
7 Cóndilo Punto más posterosuperior de la cabeza del cóndilo
8 Gonion Punto más posteroinferior del ángulo de la mandíbula
9 Gnation Punto más anteroinferior de la sínfisis de la mandíbula
10 Mentón Punto más bajo de la sínfisis mandibular
11 Nasion Punto más anterior de la sutura frontonasal
12 Orbital Punto más bajo del margen orbital
13 Pogonion Punto más anterior del mentón óseo
14 Porion Punto más superior y más exterior del hueso del meato
auditivo externo
15 Espina nasal posterior Punta de la espina nasal posterior del maxilar
16 Silla Punto medio de la silla turca
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Adaptado de Houston y colaboradores3

Cuadro 9-2. Planos cefalométricos

Abreviación Plano y línea Definición

PF Plano de Frankfort Línea que une el porion y el orbital


Md Plano mandibular Línea que une el gonion y el mentón
Mx Plano maxilar Línea que une la espina nasal anterior con la
posterior
POF Plano oclusal funcional Línea dibujada entre la punta de las cúspides de los
molares permanentes y los premolares o molares
temporales
E Línea E de Ricketts Línea sobre el tejido blando que es tangente al
mentón y a la punta de la nariz
SN Línea SN Línea que une la silla y el nasion y representa la
base craneal anterior
AP Línea APo Línea que une el punto A y el Pogonion

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80 Ortodoncia. Principios y práctica

Cuadro 9-3. Ángulos cefalométricos

Número en Ángulo Qué representa


la figura 9-4

1 ASN Posición AP del maxilar en relación a la base de cráneo


2 SNB Posición AP de la mandíbula en relación a la base de cráneo
3 ANB Posición AP de la mandíbula en relación al maxilar
4 APMM Ángulo entre los planos mandibular y maxilar
5 APFM Ángulo entre los planos mandibular y de Frankfort
6 UI /Mx Inclinación de los incisivos superiores con el plano maxilar
7 LI/Md Inclinación de los incisivos inferiores con el plano mandibular
8 UI/LI Ángulo interincisal
9 SN/Mx Ángulo entre la línea SN y el plano maxilar

Cuadro 9-4. Análisis cefalométrico Cuadro 9-5. Valores estándar de Eastman

Autor Año Dimensión Valor promedio Desviación


estándar
Downs 1948
Wylie 1947, 1952 ASN 81° 3°
Riedel 1952 SNB 78° 3°
Steiner 1953 ANB 3° 2°
Tweed 1954 APMM 27° 4°
Sassouni 1955 UI/Mx 109° 6°
Bjork 1961 LI/Md 93° 6°
Eastman 1970 UI/LI 135 10°
Jarabak 1972 1 mm
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LI/APo 2 mm
Harvold 1974 AFAI % 55% 2%
Wits 1975 SN/Mx 8° 3°
Ricketts 1979
Pancherz 1982
McNamara 1983
Holdaway (tejido blando) 1983
Bass (estética) 1991

Es importante hacer notar que todos es- VALORACIÓN DEL PATRÓN


tos análisis cefalométricos fueron realizados
ESQUELÉTICO
con base en muestras derivadas de poblacio-
nes blancas caucásicas. Para validar los valo- ANTEROPOSTERIOR
res cefalométricos de los pacientes se deberá
hacer la comparación con las normas de su Uso del ángulo ANB
grupo étnico. En la actualidad ya existen pu- • ANB <2° Clase III
blicaciones para chinos, afroamericanos y • 2° ≤ ANB ≤ 4° Clase I
otros
Gill, Daljit grupos
S., and Farhad B. étnicos.
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ANB > 4°2013.
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Capítulo 9 Análisis cefalométricos 81

Chico
Plantilla
proporcional
de Jacobson

S
N
Mid
SJ

Ba Ptm
A

Pog
Me
Figura 9-5. Plantilla proporcional. S, silla; Ba, basion; N, nasion; Ptm, pterigomaxilar; A, punto A; J,
punto J; Me, mentón; Mid SJ, punto medio entre la silla y el punto J; Pog, pogonion.

Si el ángulo ASN está alto o bajo de ma- 9-6). La distancia entre AO y BO indica el
nera anormal será necesario hacer una mo- patrón esquelético. Para el de tipo I, la diferen-
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dificación en el ángulo ANB (la corrección cia es de 0mm (SD 1.7), en mujeres mientras
de Eastman). Esto compensa una posición que en los hombres la distancia entre AO y
anormal del nasion en el plano vertical: BO es de 1 mm (SD 1.9).
Para un patrón esquelético II AO está
• Agregar 0.5° a ANB por cada 1° ASN q por delante de BO y para el patrón esquelé-
sea < 81° tico III BO está por delante de AO. Una
• Restar 0.5° de ANB por cada 1° ASN que orientación inusual de POF puede afectar la
sea >81° confiabilidad de este método.

Para que esta corrección sea válida, el ángulo Línea de referencia


entre la línea SN y el plano maxilar (SN/Mx)
deberá estar dentro del rango de 5 a 11°. perpendicular al nasion
Ésta es parte del análisis de McNamara. Donde
Ingenio de la evaluación se dibuja una línea continua al nasion y per-
pendicular al plano de Frankfort (figura 9-7).
Ésta evalúa el patrón esquelético sin tomar La relación del punto A con esta línea propor-
como referencia la base anterior del cráneo. ciona información de la relación AP del maxi-
Se dibujan líneas perpendiculares desde el lar; su valor normal es de 1 mm por delante de
punto A del maxilar y el punto B de la man- esta línea. La relación del pogonion con ésta
díbula, para intersectar el plano oclusal fun- indica la posición mandibular; el valor nor-
cional
Gill, Daljit S., and Farhad(POF) en los puntos
B. Naini. <i>Ortodoncia: AO
principios y BO (fi
y práctica</i>, guraEl Manual
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82 Ortodoncia. Principios y práctica

EVALUACIÓN DEL PATRÓN consiguiente, un incremento en APMM po-


ESQUELÉTICO VERTICAL dría deberse a un aumento en la altura facial
anterior del tercio inferior, a una reducción
en la altura posterior del tercio inferior o
Ángulo entre los planos una combinación de ambas. Por lo general,
mandibular y maxilar un APMM amplio está asociado a un patrón
(APMM) de rotación por crecimiento mandibular
posterior y un ángulo reducido a una rota-
ción por crecimiento anterior. En la clínica,
• APMM <23° ángulo reducido
el patrón facial es evaluado por estimación
• 23° ≤APMM ≤31° ángulo normal
del APFM del paciente, el cual tiene el
• APMM > 31° ángulo amplio
mismo rango de valores que el MMPA.
Lo anterior proporciona una medida del
grado de displasia vertical presente. Indica el Proporciones faciales
grado de altura del tercio facial inferior de la
parte anterior a la posterior (figura 9-8). Por Es la proporción de altura facial inferior con
relación a la altura facial anterior total ex-
presada como porcentaje. Son dibujadas lí-
neas perpendiculares desde el plano maxilar
al nasion y al mentón, para medir la altura
facial anterosuperior y anteroinferior, de ma-
nera respectiva (figura 9-8).

• Proporciones verticales incrementadas


> 57%
• 53% ≤ proporciones verticales promedio
≤ 57%
• Proporciones verticales reducidas <53%
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Nasion
AO
POF
PF

BO
Medidas
inteligentes Punto A

Pogonion

Figura 9-6. Las medidas inteligentes. POF, Figura 9-7. Línea de referencia perpendicular
plano
Gill, Daljit oclusal
S., and funcional.
Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorialal nasion.
El Manual PF, Plano
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Capítulo 9 Análisis cefalométricos 83

nación. Esta relación se expresa mediante la


ecuación: APMM + LI y Md = 120°.

Relación de los incisivos


AFAS
inferiores con la línea APo
Williams (1969) se enfocó en el uso de una
MMPA
APMM línea de referencia dibujada entre el punto
A y el pogonion como objetivo de tratamiento
AFPI para la posición de los incisivos inferiores.
Encontró que en caras bien balanceadas y
AFAI
con buena oclusión, los bordes incisales de
los incisivos inferiores se encontraban sobre
o justo enfrente de esta línea. Sin embargo,
éste es un objetivo estético y no predice la
presencia de estabilidad.
Figura 9-8. Mediciones de la altura facial y del
APMM. AFAS, altura facial anterosuperior; AFAI, Distancia entre los bordes
altura facial anteroinferior; AFPI, altura facial
posteroinferior. incisales inferiores y el
centroide incisal superior
La distancia horizontal entre los bordes in-
VALORACIÓN DE LA cisales inferiores y el punto medio de la raíz
POSICIÓN DE LOS INCISIVOS del incisivos central superior es importante
cuando se considera la relación incisiva y en
Inclinación de los incisivos particular la profundidad de la sobremor-
La inclinación promedio de los incisivos su- dida vertical. Para la estabilidad de ésta, al
periores en relación al plano maxilar es de final del tratamiento los bordes incisales in-
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109° (SD 6°). Ángulos por encima de éstos feriores deberán estar de 0 a 2 mm por de-
sugieren proinclinación y por debajo de di- lante del centroide incisal superior.
cha medida, retroinclinación. Sin embargo,
la apariencia clínica también dependerá de la
orientación del plano maxilar, ángulo entre ANÁLISIS DE LOS TEJIDOS
la corona y la raíz, así como de la postura de la BLANDOS
cabeza. Tebett (1990) ha sugerido que la es-
tética óptima se logra al hacer que la super- Meridiano cero
ficie labial de los incisivos superiores sea Es una línea dibujada desde los tejidos blan-
paralela a una vertical verdadera, cuando el dos del nasion y es perpendicular al plano
paciente está en PNC. de Frankfort. Los tejidos blandos del men-
La inclinación promedio de los incisivos tón deberán estar a menos de 2 mm sobre
inferiores respecto al plano mandibular (LI esta línea.
y Md) es de 93° (SD 6°). Sin embargo, tam-
bién será considerado el APMM debido a
que éste influye en la posición incisiva: si Línea E de Ricketts
este ángulo aumenta, los músculos de los la- Es una línea que une los tejidos blandos del
bios tenderán a retroinclinar a los incisivos mentón y los de la punta de la nariz (figura
inferiores; por el contrario si disminuye, los 9-3). Ésta es usada para valorar si los labios
incisivos
Gill, Daljit S., and pueden
Farhad B. Naini. presentar
<i>Ortodoncia: principiosmayor proincli-
y práctica</i>, están
Editorial El Manual bien
Moderno, posicionados,
2013. retrusivos o protusi-
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84 Ortodoncia. Principios y práctica

vos. Lo ideal sería que los labios estén cerca, cambios dentales ocurridos durante el trata-
pero, a la vez, detrás de esta línea (–2 mm, miento con una precisión razonable. Además
SD 2 mm). la superposición de la superficie anterior del
proceso cigomático del maxilar (la clave
Ángulo nasolabial del puente, como fue identificado por Bjork
& Skieller, 1979), podrá usarse para ayudar
Es el ángulo entre la columnela y el labio su- al registro AP. Éste es el único sitio del maxi-
perior. El rango normal es de 90 a 110°. Esto lar que en apariencia presenta cambios muy
proporciona información sobre el soporte ligeros durante el crecimiento, como fue de-
labial para los incisivos superiores y deberá mostrado por estudios del crecimiento en
tomarse en consideración cuando se contem- implantología.
pla una reducción de la sobremordida hori-
zontal. Puede ser descrito como normal, agudo
Superposición mandibular
u obtuso.
La mandíbula puede ser superpuesta en las
EVALUACIÓN DEL estructuras estables de Bjork, las cuales con-
sisten en: el contorno anterior del mentón
CRECIMIENTO Y CAMBIOS óseo; contorno interior de las láminas corti-
EN EL TRATAMIENTO cales de la sínfisis; el canal mandibular; y un
Una evaluación del crecimiento y, o cam- germen dental de un molar (que esté en mi-
bios en el tratamiento, o ambos, pueden ser neralización antes de comenzar la forma-
determinados por la superposición de dos ción de la raíz). Esto es usado para demostrar
cefalograma laterales secuenciales sobre es- la cantidad y localización del crecimiento
tructuras de referencia estables. mandibular que ocurre durante una serie de
radiografías y también para mostrar los cam-
Superposición sobre la base bios dentales como resultado de un trata-
miento mecánico.
anterior del cráneo
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La línea SN registrada en la silla propor- Referencias


ciona al profesional un panorama bastante
preciso del crecimiento facial general y tam- 1. Solow B, Tallgren A. Natural head positio-
bién demuestra cualquier cambio en la rela- ning in standing subjects. Acta Odontol
ción incisiva causado por un tratamiento Scand 1971;29:591–607.
ortodóncico. Un método más válido es usar 2. Isaacson KG, Thom AR, Horner K, Whaites
la línea exterior de la base anterior del crá- E. Orthodontic Radiographs: Guidelines, 3rd
neo por sí misma (línea de Coster) y otras edn. British Orthodontic Society, London,
estructuras adyacentes que son estables des- 2008.
pués de la fusión de la sincondrosis esfenoi- 3. Houston WJB, Stephens CD, Tulley WJ. A
dal de los 6 a 7 años de edad. Sin embargo, Textbook of Orthodontics, 2nd edn. London:
esto no es tan fácil de reproducir como en el Wright, 1992.
caso de usar la línea SN. 4. Downs WB. Variations in facial relations-
hips: Their significance in treatment and
prognosis. Am J Orthod 1948;34:812–40.
Superposición maxilar 5. Ballard CF. Morphology and treatment of
En el maxilar no existen estructuras estables Class II division 2 occlusions. Trans Eur
verdaderas, ya que todas presentan remode- Orthod Soc 1956;32:44–54.
lación perióstica. Un método común es sobre- 6. Mills JRE. Principles and Practice of
poner el contorno del paladar en el proceso Orthodontics. Churchill Livingstone, Edinburgh,
alveolar. Esto demostrará el crecimiento y los 1982
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Capítulo 9 Análisis cefalométricos 85

7. Jacobsen A. The proportionate template as 14. Williams R. The diagnostic line. Am J Orthod
a diagnostic aid. Am J Orthod 1979;75: 1969;55:458–76.
156–72. 15. Houston WJB. The incisor edge-centroid
8. Chan GKH. A cephalometric appraisal of relationship and overbite depth. Eur J
the Chinese (Cantonese). Am J Orthod 1972; Orthod 1989;11:139–43.
61:279–85. 16. Ricketts RM. Planning treatment on the
9. Fonseca RJ, Klein WD. A cephalometric eva- basis of facial pattern and an estimate of its
luation of American Negro women. Am J growth. Angle Orthod 1957;27:14–37.
Orthod 1978;73:152–60. 17. Athanasiou A. Orthodontic Cephalometry.
10. Hamdan AM, Rock WP. Cephalometric norms London, Mosby-Wolfe, 1995.
in an Arabic population. J Orthod 2001;28: 18. Melsen B. The cranial base. Acta Odont
297–300. Scand 1974;32(suppl 62):126.
11. Jacobsen A. The ‘Wits’ appraisal of jaw dis- 19. Bjork A, Skieller V. Growth of the maxilla
harmony. Am J Orthod 1975;67:125–38. in 3 dimensions as revealed radiographically
12. McNamara JA Jr. A method of cephalometric by the implant method. Br J Orthod 1979;
evaluation. Am J Orthod 1984;86:449–69. 4:53–64.
13. Tebbett PM. The labial face of the maxillary 20. Bjork A. Prediction of mandibular growth
central incisor as an aesthetic and reprodu- rotation. Am J Orthod 1969;55:585–99.
cible assessment of its inclination. MSc
University, London, 1990.
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Planeación de espacios
10
dentales (análisis de espacio)

INTRODUCCIÓN manera inseparable con los objetivos del tra-


tamiento. Es así como la planeación de espa-
La práctica clínica de la ortodoncia puede cios necesita ser realizada con flexibilidad
ser vista como la redistribución de los espa- para permitir la exploración de distintas op-
cios dentales, la cual tiene un impacto en el ciones de tratamiento. Por ejemplo, en algu-
crecimiento de niños y adolescentes. En la nos pacientes quizá sea necesario lograr los
mayoría de los pacientes, donde los elemen- objetivos estéticos mediante movimientos
tos esqueléticos no están afectados de ma- dentales que podrían ser inestables en po-
nera particular, se espera que los dientes estén tencia; de aquí que la planeación de espacios
posicionados en forma idónea. Sin embargo, pueda requerir la obtención del consenti-
en el plan de tratamiento es indispensable la miento del paciente para una retención de
comprensión del espacio disponible si se es- largo plazo.
pera lograr estos objetivos. Se han descrito
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varios análisis enfocados en la medición de PLANEACIÓN DE ESPACIOS


uno o más aspectos de la maloclusión que in-
DEL ROYAL LONDON
fluyen en el espacio, pero éstos ofrecen sólo
una parte de la información necesaria para El sistema de análisis de espacios consiste en
su análisis o están dirigidas a técnicas especí- dos partes, la primera identifica la necesidad
ficas. Por el contrario, se ha usado un sistema de espacio y la segunda, la creación y utiliza-
de planeación de espacios en los dientes ción de éste; ambas partes involucran la
permanentes que fue desarrollado durante toma de medidas en modelos de referencia
muchos años en el Royal London Hospital, y y cefalogramas e incorporan las repercusio-
comprende todos los factores que contribu- nes del espacio en los objetivos del trata-
yen a su distribución (cuadro 10-1). miento y en las decisiones planeadas.
Aparte de lograr la conformación de las
seis llaves de la oclusión ideal, la dentición Requerimientos
deberá estar localizada en una posición ideal para el espacio
en los tres planos de la cara. Sin embargo, las
necesidades estéticas pueden entrar en con- La escasez o falta de espacio ha sido identi-
flicto con las necesidades de estabilidad; por ficada como una característica negativa y el
lo tanto, las estrategias de planeación de los exceso en la creación de espacios como po-
espacios en cada individuo están ligados de sitiva. Hay cinco factores que son considera-

86S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Capítulo 10 Planeación de espacios dentales (análisis de espacio) 87

Recuadro 10-1. Beneficios de la Espacios y apiñamiento


comprensión en la planeación de espacios El apiñamiento sólo podrá ser cuantificado
• Abordaje disciplinado del plan de en relación a la forma de arcada, pero esto
tratamiento no siempre es obvio ya que, debido a la irre-
• Definir cómo se obtendrán los objetivos de gularidad de los dientes, podría usarse más
manera exitosa de una forma de arcada como referencia, por
• Anticiparse a un anclaje escaso o a un lo que habrá de promediarse para no usar
exceso de espacio más de éstas. Lo más simple es usar la forma
• Identificar si son necesarias las extracciones de arcada que pasa a través de la mayoría de
dentales las cúspides bucales y bordes incisales (fi-
• Planear la mecánica de anclaje gura 10-1). Los dientes individuales locali-
• Planear la mecánica para la corrección en zados fuera de la forma del arco pueden ser
la relación de arcadas identificados con facilidad. Es importante ob-
• Mejorar la información que se le dará al servar que ésta es usada sólo para cuantificar
paciente antes del tratamiento
el apiñamiento y no necesita coincidir con la
• Obtención del consentimiento informado
forma de arcada postratamiento, donde po-
válido
drán valorarse por separado la forma de arco
y la posición labiolingual de los incisivos.
dos en esta necesidad, los primeros tres se Los dientes que se encuentran por delante
determinan en los modelos de estudio y los de los primeros molares, sin estar dentro de
otros dos mediante un encefalograma. Es pre- la forma de arco seleccionada, son medidos
ferible analizar cada arcada por separado; la de manera mesiodistal mediante una regla
inferior será considerada primero debido a transparente, en tanto el apiñamiento es
que es la guía sobre la cual se adapta la ar- calculado al restar esta suma del espacio dis-
cada superior. El único factor oclusal que no
ponible. Este proceso se repite para la arca-
es valorado en las necesidades de espacio es
da superior. Dicho método para evaluar el
la corrección de la relación molar, la cual se
apiñamiento ha demostrado ser preciso y re-
toma en cuenta en la segunda parte del aná-
producible. Es importante asegurarse que
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lisis (cuadro 10-1).


los incisivos encargados de contribuir a la
forma de arcada sean los mismos que fueron
Cuadro 10-1. Requisitos de espacio

Inferior Superior

Apiñamiento y ___ mm ___ mm


espaciamiento
Nivelación de la ___ mm ___ mm
curva oclusal
Cambios en la ___ mm ___ mm
anchura de
la arcada
Cambios incisivos ___ mm ___ mm
AyP
Cambios en la ___ mm ___ mm
inclinación
Figura 10-1. La forma de arcada seleccionada
Total ___ mm ___ mm
para la valoración del apiñamiento refleja la
+ = Espacio disponible o ganado posición de la mayoría de los dientes y no
 = Espacio requerido o perdido siempre al incisivo central que se encuentra más
A/P,
Gill, Daljit S., and Anteroposterior
Farhad prominente.
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88 Ortodoncia. Principios y práctica

trazados sobre el cefalograma y usados para o más requieran un espacio de 2 mm para


medir la sobremordida horizontal. En con- toda la arcada. La nivelación de los segundos
traste, la medición del espaciado es sencilla, molares no está considerada debido a que
así como si la alineación de los dientes, en la esto ocurre mediante el proceso de despla-
mayoría de los casos, es buena; este proceso zamiento distal y no tiene impacto sobre el
es simple porque agrega el espacio disponi- espacio en los segmentos anteriores y me-
ble al total requerido (+). dios de la arcada.

Nivelación de la curva CAMBIOS EN LA ANCHURA


oclusal DE LA ARCADA
Por lo general, en los niños en crecimiento Las mordidas cruzadas posteriores pueden
existe una pequeña curva entre los primeros ser corregidas por la contracción o expansión
molares inferiores y los incisivos (figura 10-2). del arco, o bien debido a una combinación de
La profundidad de ésta no es mayor de unos ambas. Es necesario identificar cualquier punto
cuantos milímetros, y no hay necesidad de prematuro de contacto y los desplazamien-
hacer alguna modificación en este espacio. tos mandibulares, así como valorar la forma de
Sin embargo, una curva excesiva repercutirá simetría de arcada y si algún diente está des-
en el espacio disponible debido a que se pre- plazado. En términos de la relación transver-
sentarán desplazamientos verticales en los sal de arcada, la anchura de arcada entre las
puntos de contacto. Un arco nivelado produ- puntas de las cúspides mesiobucales de los
cirá el máximo de espacio requerido con la primeros molares superiores deberá ser 2 mm
finalidad de alinear todas las áreas de con- mayor que la anchura entre los surcos buca-
tacto. Por lo general, una curva de 3 o 4 mm, les de los primeros molares inferiores. Esto
medida en relación a un plano recto que va puede determinarse con el uso de propor-
desde la cúspide distal de los primeros mo- ciones o mediante una medición directa so-
lares a los bordes incisales, requiere 1 mm bre los modelos con la ayuda de una regla.
adicional de espacio para enderezar el arco; No existe evidencia de que pueda lograrse
en tanto es probable que las curvas de 5 mm un resultado estable en expansiones de más
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de 5 mm en los primeros molares superio-


res. Si se desea un resultado estable y la di-
ferencia entre la anchura intermolar superior
y la inferior es mayor a esa cantidad, se re-
querirá que haya un bajo grado de contrac-
ción a nivel de los molares.
En numerosos estudios se ha demostra-
do que la expansión provoca cambios en la
forma de arcada con un menor ensancha-
miento a nivel de los premolares comparado
con los primeros molares. El efecto general
de 1 mm de expansión sobre la anchura in-
termolar superior es la creación de 0.6 mm
de espacio. Una expansión de 5 mm sobre la
anchura intermolar superior resultará en
Figura 10-2. Las curvas oclusales
cerca de 3 mm adicionales de espacio en la
incrementadas son el resultado de los arcada (5 × 0. 6 = 3.0mm). En forma similar,
desplazamientos de contacto en el plano vertical. con esta misma fórmula, la contracción en la
Nivelar el plano oclusal implica restaurar la anchura intermolar inferior reducirá el es-
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relación de los puntos de contacto. El Manualdisponible. El espacio
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Capítulo 10 Planeación de espacios dentales (análisis de espacio) 89

contraer una arcada necesitará la reducción del


esmalte, extracciones o protrusión incisiva.

Posición incisiva
anteroposterior
Ésta requiere de una valoración cefalomé-
trica. El objetivo final del tratamiento deter-
minará cuando la posición actual de los
incisivos inferiores sea aceptable. Si se desea
que los incisivos inferiores sean movidos ha-
cia adelante, por ejemplo en maloclusiones
Clase II división 2, el espacio se creará me-
diante este movimiento.
Si los cuatro incisivos inferiores avanzan
1 mm, se creará un espacio adicional distal a
los incisivos en una cantidad equivalente de
cada lado, lo cual dará un total de 2 mm de es-
pacio. De lo contrario, se requiere que el espa-
cio tanto de los incisivos superiores como de
los inferiores se haya retraído; 1 mm de re-
tracción de los cuatro incisivos requerirá 2 mm
de espacio (observarlo en la figura 10-3). Es
esencial que los incisivos que fueron medi- Figura 10-3. La retracción de los incisivos
dos en forma cefalométrica sean los mismos requiere que la distancia en cada segmento
que fueron usados cuando se decidió la for- bucal tenga la misma cantidad de espacio. En el
ma de arcada para valorar el apiñamiento o diagrama inferior, la distancia intermolar equivale
espaciamiento y medir la sobremordida ho- a la distancia entre los segundos premolares del
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rizontal, la cual se verá alterada por cualquier diagrama superior.


movimiento que haya movido la relación de
los incisivos inferiores, ya sea hacia adelante estos casos se creará 1 mm más de espacio
o hacia atrás. de cada lado. En el caso de 6 mm de retrac-
La sobremordida horizontal deberá te- ción, el espacio requerido es de 10 mm y no de
ner un rango de 1.5 a 4 mm; el más común es 12 mm.
3 mm, aunque esto dependerá de diferentes
variables entre las que se incluyen el tamaño
de los dientes, profundidad de la sobremor-
Inclinación incisiva
dida vertical y etnia. Por cada milímetro de El espacio que ocupa un diente está determi-
reducción en la sobremordida horizontal, se nado por las áreas de contacto. Se ha demos-
requerirán 2 mm de espacio para retraer los trado que los cambios en la inclinación de los
incisivos superiores o podría crearse por avan- incisivos superiores darán como resultado
ce de los incisivos inferiores. Las sobremor- posiciones labiolinguales alteradas de las áreas
didas horizontales profundas que requieren de contacto en relación con los bordes incisa-
retracción de dientes superiores de 6 mm o les. Este efecto se observa con mayor fre-
más necesitan un poco menos de espacio; la cuencia en pacientes con maloclusión Clase II
retracción también puede causar cambios en división 2. En estos pacientes, por lo general
la forma de arcada (en especial la expansión se necesita cambiar la inclinación de los dien-
canina
Gill, Daljit S., and superior).
Farhad B. Se ha
Naini. <i>Ortodoncia: demostrado
principios y práctica</i>,que tesModerno,
enEl Manual
Editorial mediante movimiento
2013. ProQuest Ebook Central,de las áreas de
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90 Ortodoncia. Principios y práctica

contacto hacia una posición más palatina. Si


los incisivos inferiores están inclinados y la
sobremordida horizontal permanece sin
cambios, como se muestra en la figura 10-4,
existe una necesidad general de espacio. Para
que los cuatro incisivos puedan cambiar su
inclinación 10°, se requieren 2 mm. Si sólo
dos de los incisivos requieren ser inclinados
sólo se necesitará de 1 mm.
En contraste, cuando los dientes están
muy proinclinados, la sobremordida hori-
zontal es corregida mediante inclinación
hasta que se logra una posición normal. Esto
ocurre con un menor movimiento palatino
en las áreas de contacto que en los bordes
incisales. De manera paradójica, esto equi-
vale a una ganancia de espacio. Si todos los
incisivos superiores son inclinados hacia
atrás 10°, la ganancia es de + 2 mm. Los
cambios en la inclinación tendrán que ser Figura 10-4. Superposición de los incisivos
considerados de forma independiente a la superiores antes y después de la inclinación
palatina. El registro en el punto de contacto
retracción de los incisivos: esto podrá ser de-
(izquierda) muestra un incremento en la
mostrado con mayor facilidad con un ejem-
sobremordida horizontal mientras que el
plo. En caso de que los incisivos estuvieran realizado en el punto de contacto oclusal con el
proinclinados y necesitaran ser retraídos 5 incisivo inferior (derecha) muestra un movimiento
mm para reducir la sobremordida horizon- gingival y palatino del punto de contacto. En
tal, habría que enderezarlos 10°; el registro cada caso, se requiere espacio adicional en la
se hace como dos eventos separados: la re- arcada para acomodar los efectos de la
tracción de los bordes incisales se registra inclinación radicular palatina.
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como 10 mm (2 × 5 mm) y el cambio en la


inclinación como +2 mm.
La diferencia en la totalidad del espacio
Esta parte del análisis sólo se realiza en la
que requieren las arcadas superior e inferior
arcada superior; las repercusiones pequeñas
necesita ser aclarada. La valoración, hasta
en el espacio por cambios en la inclinación
ahora, ha tomado en cuenta todas las varia-
en la arcada inferior no se evalúan.
bles de las cuales dependen la alineación y la
oclusión, con excepción de la relación mo-
Componentes necesarios lar: es en ésta, donde se ve reflejada la dife-
para la conformación rencia entre los espacios que se requieren
para la arcada superior e inferior. Los mola-
de espacio res en Clase I están asociados con una nece-
Para cada parte de la arcada es necesario sidad de espacio igual para ambas arcadas
realizar un registro compuesto. Entre los tanto superior como inferior, al menos que
factores considerados, sólo el apiñamiento esté desproporcionado en número o tamaño
puede tener implicaciones de espacio signi- de dientes entre ambas arcadas (p. ej., mi-
ficativo, así como los cambios anteroposte- crodoncia o ausencia de los incisivos latera-
riores de los incisivos; mientras que la curva les superiores). Al asumir que los premolares
de Spee, la anchura de la arcada y la incli- requieren 7 mm, una Clase II molar bilate-
nación de los incisivos afectan el espacio ral completa tendrá la necesidad de 14 mm
por
Gill, Daljit no Farhad
S., and más B.de 2o
Naini. 3 mm en
<i>Ortodoncia: caday práctica</i>,
principios arcada. Editorialmás deModerno,
El Manual requerimiento
2013. ProQuest de espacio
Ebook Central, (más ne-
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Capítulo 10 Planeación de espacios dentales (análisis de espacio) 91

gativo) que los inferiores; 7 mm de discrepan- ción de 0.5 mm en cada una de estas áreas
cia indicarán la presencia de molares Clase II de contacto requiere la reducción de 0.25
incompleta, entre otros. La reconciliación de mm de esmalte por superficie dental, lo que
las diferencias en el espacio superior e inferior en potencia resulta en un espacio de 5.5
con la relación molar es muy útil, porque con mm. La creación de una cantidad mayor a
frecuencia resalta los errores en el análisis o ésta mediante reducción dental resulta poco
discrepancia de Bolton en el tamaño dental. probable sin dañar la dentición del paciente;
pero éste es un espacio en potencia valioso,
CREACIÓN Y UTILIZACIÓN DE en particular para dientes maduros con
morfologías favorables (los incisivos estre-
ESPACIO ADICIONAL chos y de lados paralelos no son adecuados
La segunda parte en el proceso de planea- para la reducción de esmalte).
ción de espacios está relacionada con cual-
quier espacio adicional que es creado o Dientes ausentes
utilizado durante el tratamiento. Esto es re- La valoración inicial del apiñamiento y es-
gistrado en la parte inferior de la forma para paciamiento no toma en cuenta los dientes
planeación de espacios (cuadro 10-2). ausentes. Por esto, la decisión de abrir espacio
para el remplazo protésico de dientes ausen-
Reducción dental tes es una extensión del principio de recons-
y agrandamiento trucción de dientes pequeños. Por ejemplo,
el espacio que se necesita para un incisivo
Un solo diente de tamaño incorrecto en re- lateral superior protésico es registrado como
lación a los demás (p. ej., microdoncia de los –6 a –7 mm.
incisivos laterales superiores) podría no pre-
sentar problemas de alineación, pero una
Extracciones
buena oclusión sólo es posible cuando la
cantidad de material dental en ambas arca- Es necesario registrar todo el ancho de los dien-
das está proporcionado. tes permanentes que serán extraídos, mien-
Por lo tanto, se necesita crear espacio al tras que el movimiento mesial de los dientes
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lado de los dientes con microdoncia para posteriores es registrado por separado. Por lo
que estos últimos puedan ser restaurados. regular, la pérdida de dos premolares creará
Por el contrario, se gana espacio cuando 14 mm de espacio. La pérdida de los segun-
se reduce la anchura mesiodistal de un dien- dos y terceros molares, no se registra.
te con un tamaño grande de manera anor-
mal o de la reducción de esmalte proximal. Movimiento molar distal
En una arcada intacta, hay 11 áreas de con- Los movimientos distales de los molares
tacto entre los primeros molares. La reduc- causan un alargamiento de la arcada. Un mi-

Cuadro 10-2. Creación y utilización de espacios

Reducción o agrandamiento dental (+ o –) ___ mm ___ mm


Extracciones ______|______ +___ mm +___ mm
|
Apertura de espacio para remplazo protésico −___ mm −___ mm
Movimiento molar distal +___ mm +___ mm
Movimiento molar mesial −___ mm −___ mm
Crecimiento diferencial superior e inferior ___ mm ___ mm
Sobrante (deberá ser igual a 0)
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92 Ortodoncia. Principios y práctica

límetro de movimiento distal en cada lado que es prudente en términos de disponibili-


producirá un incremento general en la lon- dad de espacio considerar si se realizarán o
gitud de arcada de 2 mm. Esto resulta más no extracciones mediante el juicio clínico
favorable de aplicar en la arcada superior, en cada caso donde se necesite anclaje.
donde la utilización de arnés o dispositivos Sin embargo, por lo regular 60% del es-
de anclaje temporal son usados para produ- pacio del primer premolar inferior está dis-
cir movimiento distal. ponible para beneficio del segmento labial
sin refuerzo de anclaje. Éste se reduce cerca
Movimiento molar mesial del 40% para la extracción de los segundos
premolares. El espacio neto disponible por
El espacio que se gana por una extracción no extracción es menor en la arcada superior
está disponible en su totalidad para aliviar el que en la inferior debido a que la tendencia
apiñamiento anterior o retraer los incisivos. del movimiento molar superior es mayor
Una parte de este espacio será ocupado para hacia mesial. Esto es, si los primeros premo-
mover hacia adelante los dientes posteriores. lares son extraídos, se esperará que los mola-
Cuando no es usado un refuerzo en el res se muevan hacia delante quizá 3 mm; si
anclaje, el espacio neto disponible está de-
el segundo premolar inferior o primer premo-
terminado por distintos factores como se
lar superior son extraídos, el movimiento
enlista en el cuadro 10-2. Por ejemplo, la co-
molar hacia mesial podría estar alrededor de
rrección de la angulación e inclinación de
4 mm y éste podría ser de 5 mm cuando los
los dientes en los segmentos labiales puede
segundos premolares superiores sean remo-
estar asociada sólo con pequeñas cantidades
vidos como se muestra en la figura 10-5.
de espacio; pero estos factores pueden ser
En la arcada superior, es indispensable con-
muy importantes en términos de anclaje
siderar que existe una tendencia de que los
con un mayor grado de movimiento mesial
de los molares durante el tratamiento, a me- dientes posteriores se muevan con mayor
nos que se tomen medidas adicionales para facilidad hacia delante que en la mandíbula.
controlar el anclaje. Si no se desea que los molares sufran este
Este amplio rango de variables hace difí- movimiento, se deberá planear de manera
correcta el sistema de anclaje, ya sea uno de
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cil de recomendar un porcentaje de espacio


disponible después de la pérdida de los pri- tipo extraoral o de aparatos temporales que
meros y segundos premolares y es por esto aseguren la utilización de todo el espacio dis-
ponible de las extracciones en la alineación
o retracción de los incisivos y caninos.
Recuadro 10-2. Factores que afectan la Este aspecto relacionado a la planeación
disponibilidad de espacio después de la de espacio, es llevado a cabo en paralelo a la
extracción de los premolares toma de decisiones sobre la mecanoterapia.
• Si son extraídos los primeros y segundos Por ejemplo, en un caso dado, la corrección
premolares en las Clases II deberían involucrar elásticos
• Si es considerada la arcada superior o inferior intermaxilares o aparatos funcionales, por lo
• Si los segundos molares están anclados que deberá hacerse un límite permisible
• Si el paciente es niño o adulto para el movimiento mesial del molar infe-
• Si el apiñamiento está localizado de forma ante- rior (en promedio 2 mm por lado, equiva-
rior o en los elementos bucales lente a –4 mm de espacio para el arco).
• Grado de apiñamiento incisal y por lo tanto
la cantidad de retracción canina Efectos del crecimiento
• Cambios en la inclinación o angulación hacia
mesial en los espacios de extracción sobre el espacio
• Angulación de los dientes distal a los espacios En el paciente en desarrollo, se deberán pre-
de extracción
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El Manual efectos2013.deseables
ProQuest Ebookdel crecimiento.
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Capítulo 10 Planeación de espacios dentales (análisis de espacio) 93

4 mm 3 mm 5 mm 2 mm

3 mm 4 mm 4 mm 3 mm

Figura 10-5. Cantidad de movimiento molar que puede ser anticipado en un caso promedio sin
anclaje de refuerzo o elásticos intermaxilares después de perder los 7 mm de anchura de los primeros
premolares (izquierda) o segundos premolares (derecha).

Aunque la cantidad de éste resulta imprede- perior. Éste es un cambio adicional que de-
cible, los profesionales pueden tomar ventaja berá anticiparse para el tratamiento.
si conocen los cambios promedios de este El crecimiento adicional de la mandíbula
proceso. Los estudios relacionados al tema puede ser un problema en casos Clase III en
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han demostrado que se espera un movi- los cuales la arcada inferior avanzará 1 mm
miento mandibular adicional hacia delante o más en relación a la arcada superior. Esto
de 1 a 2 mm entre la edad de los 9 a 16 años. incrementará la necesidad de retracción de
Para ser más precisos, lo que importa en rea- los incisivos inferiores para mantener una
lidad para casos Clase II es el crecimiento en sobremordida horizontal positiva. En estas
relación al plano oclusal; la inclinación del situaciones, el deterioro en los dientes no tiene
plano oclusal implica que incluso el creci- impacto sobre la arcada superior pero puede
incrementar de forma significativa la necesi-
miento vertical ayuda a mejorar la oclusión.
dad de espacio de la arcada inferior. El creci-
El efecto favorable del crecimiento man-
miento mandibular de 1 a 2 mm necesitará
dibular en pacientes con Clase II es reducir
una compensación adicional de los incisivos
la sobremordida horizontal. Sin embargo, en inferiores con un registro de –2 a –4 mm.
términos de planeación de espacio, esto es La predicción de la ganancia o necesidad
paradójico, ya que si bien el crecimiento de espacio, como resultado del crecimiento,
mandibular no está involucrado en la nece- es la parte menos confiable del análisis y se
sidad de espacio en la arcada inferior, equi- basa en estimaciones. Sin embargo, deberán
vale a reducir la necesidad de espacio en la preverse estos efectos del crecimiento en pa-
arcada superior. Esto es, el crecimiento de 1 cientes con discrepancias esqueléticas, debido
a 2 mm por lado se marca como +2 a +4 a que puede tener repercusiones importantes
mm de ganancia en espacio de la arcada su- para poder lograr los objetivos del tratamiento.
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94 Ortodoncia. Principios y práctica

Espacio residual como 4. Kirschen RH, O’Higgins EA, Lee RT. The
Royal London Space Planning: an integra-
complemento al análisis tion of space analysis and treatment plan-
Una vez que son valorados todos los aspec- ning. Part I: Assessing the space required to
tos del plan de tratamiento, así como la ne- meet treatment objectives. Am J Orthod
cesidad de extensión en la mecánica, el Dentofacial Orthop 2000;118:448–55.
espacio residual requerido para cada arcada 5. Kirschen RH, O’Higgins EA, Lee RT. The
deberá ser de cero. Si esto no se puede lo- Royal London Space Planning: an integra-
grar, significa que los objetivos del trata- tion of space analysis and treatment plan-
ning. Part II: The effect of other treatment
miento no son alcanzables o que se necesita
procedures on space. Am J Orthod
una mecánica diferente de tratamiento o
Dentofacial Orthop 2000;118:456–61.
utilización de la cavidad bucal.
6. Andrews LF. The six keys to normal occlu-
sion. Am J Orthod 1972;62:296–309.
CONCLUSIÓN 7. Johal AS, Battagel JM. Dental crowding – A
comparison of three methods of assessment.
La técnica de planeación del espacio ha sido
Eur J Orthod 1997;19:543–51.
desarrollada sin estar ligada a ninguna filosofía
8. Woods M. A reassessment of space require-
de tratamiento o a alguna técnica de aparato ments for lower arch levelling. J Clin Orthod
en particular y está resumida en los apéndi- 1986;20:770–8.
ces 10-1 y 10-2. Ésta toma en cuenta todas 9. O’Higgins EA, Lee RT. How much space is
las características importantes que contribu- created from expansion or premolar extrac-
yen al espacio y a la corrección de las malo- tion? J Orthod 2000;27:11–13.
clusiones. El abordaje disciplinado del plan 10. Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch
de tratamiento ortodóncico puede resultar perimeter changes on rapid palatal expan-
en un tratamiento más eficiente, mejores re- sion. Am J Orthod Dentofacial Orthop
sultados, y en un historial satisfactorio en el 1990;97:194–9.
proceso de la toma de decisiones, si desde 11. Akkaya S, Lorenzon S, Üçem TT. Comparison
un principio se toma en cuenta el consenti- of dental arch and arch perimeter changes
miento informado. between bonded rapid and slow maxillary
Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved.

expansion procedures. Eur J Orthod


Referencias 1998;20:255–61.
12. O’Higgins EA, Kirschen RH, Lee RT. The
1. Tanaka MM, Johnston LE. The prediction of influence of maxillary incisor inclination on
the size of unerupted canines and premolars arch length. Br J Orthod 1999;26:97–102.
in a contemporary orthodontic population. 13. Bolton WA. Disharmony in tooth size
J Am Dent Assoc 1974;88:798–801. and its relation to the analysis and treatment
2. Braun S, Hnat WP, Johnson BE. The curve of malocclusion. Am J Orthod 1958;28:
of Spee revisited. Am J Orthod Dentofacial 113–30.
Orthop 1996;110:206–10. 14. Pollard LE, Mamandras AH. Male pospuber-
3. Merrifield LL. Dimensions of the denture: tal facial growth in Class II malocclusion.
Back to basics. Am J Orthod Dentofacial Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;
Orthop 1994;106:535–42. 108:62–8.

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Capítulo 10 Planeación de espacios dentales (análisis de espacio) 95

Apéndice 10-1. Planeación del espacio ortodóncico

Nombre del paciente ……………………………………………………….. Fecha ………………….

Objetivos del tratamiento


1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
5. …………………………………………..

Necesidades de espacio
INFERIOR SUPERIOR
Apiñamiento y espaciamiento ___ mm ___ mm
Nivelación de la curva oclusal ___ mm ___ mm
Cambios en la anchura de arcada ___ mm ___ mm
Cambios incisales A y P ___ mm ___ mm
Cambios en la inclinación ___ mm ___ mm

Total ___ mm ___ mm

Creación y utilización de espacio además de lo que ya se había planeado con anterioridad


Reducción o ensanchamiento dental (+ o −) ___ mm ___ mm
Extracciones ______|______ +___ mm +___ mm
|
Apertura de espacio para el remplazo protésico −___ mm −___ mm
Movimiento molar hacia distal +___ mm +___ mm
Movimiento molar hacia mesial −___ mm −___ mm
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Crecimiento diferencial superior/inferior: (+ o -) ___ mm ___ mm


Residual (deberá ser = 0) ___ mm ___ mm

+ = espacio disponible o ganado.


– = espacio requerido o perdido.

Apéndice 10-2. Notas de orientación

Necesidades de espacio

Apiñamiento y Se mide en relación a la línea de arcada, la cual refleja la posición de mayoría de


espaciamiento los dientes
Nivel de la curva Analiza la profundidad de la curva inferior de las cúspides de los premolares en un
oclusal plano recto que va desde la cúspide distal de los primeros molares a los incisivos.
Sólo se asigna un valor por arcada, y sólo si los premolares no han sido valorados
por separado debido a apiñamiento. Permite 1 mm de espacio por 3 mm de
profundidad de curva, 1.5 mm por 4 mm de profundidad, y 2 mm de espacio por
5 mm de curva (por lo general es necesario que no haya tolerancia). En la arcada
superior, 1 mm de espacio se registra en casos clase II división 2 con una curva
oclusal significativa.

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96 Ortodoncia. Principios y práctica

Apéndice 10-2. Notas de orientación (continuación)

Cambios en la Por cada milímetro de cambio en la anchura posterior de la arcada de obtiene 0.5
anchura de mm de espacio. Se puede crear uno mayor en casos de expansión rápida palatina
arcada (máx. 0.7 mm por cada milímetro de expansión)
Cambios incisales Por cada milímetro de cambio se obtienen 2 mm de espacio. Primero se debe
AyP valorar la arcada inferior y después corregir los incisivos superiores a una sobre-
mordida horizontal de 3 mm. Cuando los primeros molares superiores son extraídos
y los incisivos son retraídos de 5 mm o más, se requiere 1 mm menos de espacio
debido al cambio en la forma de arcada
Cambios en la Aplica sólo a los incisivos superiores. A pesar de que son apropiados 0.5 mm de
angulación espacio para la corrección de cada superficie vertical del diente, no se permite
ninguna modificación si las correcciones en la angulación tienden a estar incluidas
en la valoración de apiñamiento
Cambios en la Aplica sólo a los incisivos superiores. Permite 1 mm de espacio por cada cambio
inclinación de 5° que afecte los cuatro incisivos, y 0.5 mm de espacio si nada más involucra a
dos de los dientes

Creación y utilización de espacio

Reducción dental Registra la reducción mesiodistal total de esmalte para cada arcada. Esto cambia
la forma individual del diente y alivia pequeñas cantidades de apiñamiento
Ensanchamiento Registrar el espacio que será usado por la reconstrucción dental antes del trata-
dental miento, o el que será creado si ésta se lleva a cabo después del tratamiento
Extracciones Registrar la anchura mesiodistal de los dientes permanentes que serán extraídos
(excluir a los segundos y terceros molares). La extracción de dientes temporales no
se debe registrar, excepto si el sucesor permanente estuviera ausente
Apertura de Registra cualquier espacio que será creado o mantenido en la arcada para prótesis
espacio
Cambios molares Estimar la cantidad de movimientos distales que requieren los molares durante el
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hacia distal tratamiento. Por lo general deberá ser ajustado para poder lograr que el resultado
sea cero al terminar el análisis de espacio. Por lo que es necesario anticiparse y
valorar si los movimientos molares son reales
Cambios molares Estima por anticipado la migración molar hacia adelante, debida tanto a un
hacia mesial tratamiento con aparatos activos como a la pérdida por anclaje
Crecimiento Estima las diferencias A y P del crecimiento entre el maxilar y la mandíbula durante
diferencial el tratamiento (para la mayoría de los pacientes ésta no es necesaria). Se aplica un
valor positivo del espacio superior para el crecimiento hacia adelante en casos
Clase II, pero un valor negativo inferior para la creación de espacio adicional en
los de Clase III, donde se anticipa un deterioro en la relación de arcada durante y
después del tratamiento
Residuo Éste deberá ser de cero en ambas arcadas. Los objetivos del tratamiento deberán
ser ajustados para lograr esto, pero deberá permanecer accesible y no ser sólo
manipulado para lograr el residuo cero

Notas:
El resultado de la curva oclusal no deberá ser mayor de 2 mm y por lo general es de 0 o 1 mm
El resultado de la anchura de arcada y de la inclinación nunca deberán ser mayores de 3 mm y por lo general serán de 0, 1
o 2 mm
La diferencia entre las necesidades de espacio superior e inferior reflejan que por lo menos en la relación molar hay una dis-
crepancia de Bolton superior e inferior

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Índice de necesidad
de tratamiento ortodóncico
11
Los índices de necesidad de tratamiento or- DESARROLLO DEL IOTN
todóncico y su resultado no son un desarro-
llo reciente; entre ellos se encuentran los En 1986 el gobierno del Reino Unido pu-
que tienen alrededor de 35 años, otros se en- blicó un reporte sobre tratamientos dentales
focan a regiones específicas de la oclusión cuya práctica no había sido necesaria; en el
como los incisivos inferiores, mientras algu- cual, la ortodoncia recibió una gran cantidad
nos más están limitados a la valoración de de críticas en relación a que la mayor parte de
ciertos grupos de pacientes. estos tratamientos se consideraban innecesa-
Desde abril de 2006, gracias a la introduc- rios y se habían llevado a cabo sólo por cues-
ción del contrato sobre atención dental prima- tiones de apariencia. Como resultado de esto
ria del nuevo Servicio Nacional de Salud en se pensó sería muy útil para esta disciplina,
EUA (NHS, por sus siglas en inglés, National el desarrollo de un índice de prioridad de
tratamiento. Por ello, al revisar la literatura
Health Service) se ha utilizado el índice de ne-
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se consideró que la mejor manera de hacer


cesidades de tratamiento ortodóncico (IOTN,
este material sería dividirlo en dos partes, una
por sus siglas en inglés, Index of treatment need)
para evaluar la apariencia y otra donde se
para valorar si un paciente puede o no recibir
valorara la salud dental. Lo anterior fue pu-
tratamiento ortodóncico por parte del NHS. blicado por primera vez en 1989. Una mo-
Así como todos los dentistas de práctica gene- dificación de este índice fue usada por la
ral necesitan conocer este índice, cualquier Asamblea de Salud Dental Sueca (Swedish
persona que proporcione tratamiento orto- Dental Health Board, por sus siglas en inglés)
dóncico con el NHS deberá tener un conoci- para registrar la necesidad de tratamiento
miento detallado para saber quién puede o no ortodóncico en términos de salud dental y
ser aceptado para el tratamiento. función. Este índice fue modificado al defi-
La revisión exhaustiva de todos los tipos nirse cinco categorías, con límites precisos en-
de índices ortodóncicos va más allá del al- tre cada una. Fue usada una escala análoga
cance de este capítulo, por lo que el conte- visual para valorar de manera independiente
nido se limitará al IOTN, el cual es utilizado la necesidad de tratamiento estético de los
con amplitud en el Reino Unido. El objetivo pacientes; ésta fue construida mediante el uso
es proporcionar al lector algunos anteceden- de fotografías dentales de niños de 12 años
tes sobre cómo fue desarrollado este índice de edad, las cuales fueron recolectadas du-
y permitirle aplicarlo en la práctica clínica. rante un largo estudio multidisciplinario. A

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98 Ortodoncia. Principios y práctica

partir de lo anterior, fue desarrollado el com- res a dar su opinión acerca de la escala en la
ponente de salud dental (DHC, por sus siglas cual creen que se encuentran sus propios
en inglés, Dental Health Component) y el fac- dientes; sin embargo, es importante resaltar
tor estético (AC, por sus siglas en inglés, que el registro dental profesional será el que
Aesthetic Component). deberá ser registrado como la puntuación
AC y no la opinión del paciente o del padre.
APLICACIÓN La aplicación del DHC involucra el se-
CLÍNICA DEL IOTN guimiento de una escala jerárquica mediante
el uso del acrónimo MOCDO como indicador.
La aplicación del AC es muy simple. Se le Podrán encontrarse mayores de detalles en el
pide al paciente hacer oclusión y el exami- folleto Introducción a los índices oclusales.
nador compara la apariencia de los dientes MOCDO consiste en:
del paciente con la escala visual del 1 al 10
(figura 11-1). Será necesario ignorar factores
como la higiene bucal deficiente y los dientes • M. Dientes faltantes (Missing tooth) (5,4)
con cambio de coloración. No deberá buscarse • O. Sobremordida horizontal (Overjet)
una similitud morfológica. El examinador (5, 4, 3, 2)
deberá pensar qué tan bueno o tan malo es • C. Mordida cruzada (Crossbites) (4,3,2)
el número de AC que tienen los dientes del • D. Desplazamiento de los puntos de
paciente en lugar de cómo se ven. El cual contacto o apiñamiento (4, 3, 2, 1)
también es útil para aconsejarlo. Es conve- • O. Sobremordida vertical (Overbite)
niente invitar a los pacientes y a sus familia- (4, 3, 2)
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Figura
Gill, Daljit 11-1.
S., and Farhad La escala
B. Naini. visualprincipios
<i>Ortodoncia: análoga es usada
y práctica</i>, paraEl registrar
Editorial el componente
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Capítulo 11 Índice de necesidad de tratamiento ortodóncico 99

Su objetivo es asegurar que el examinador forma de tratamiento ortodóncico. Éste es un


reconozca de una forma sistemática la den- ejemplo de un grado 4h. Sin embargo, si en
tición y anote el grado correcto. este caso el segundo premolar derecho estu-
Los números en paréntesis, después de las viera presente pero impactado, el registro
características oclusales, representan el grado correcto sería 5i si éste tuviera menos de 4
de DHC; el cual podrá ser proporcionado mm de espacio para erupcionar ya que aquél
en esta sección. El objetivo es asignar el ma- tiene mayor jerarquía en la escala que 4h.
yor número dentro de la escala. Por ejemplo, La figura 11-4 muestra un caso con au-
si el paciente tiene un grado 4 en el registro de sencia congénita de ambos premolares en el
dientes faltantes y en la sobremordida horizon-
tal, el grado de IOTN relacionado con dientes
faltantes es el que se asigna. La mayoría de la
información necesaria para registrar el IOTN
podrá encontrarse en las reglas de IOTN (fi-
gura 11-2). Una lista exhaustiva de los gra-
dos de IOTN se muestra en el apéndice 11-1.

M. Dientes faltantes
En esta sección se registran los dientes ausen-
tes e impactados. Los grados son los siguientes:
Figura 11-3. Paciente con la ausencia
• 5i. Cualquier diente ectópico o con menos congénita del incisivo lateral superior derecho
de 4 mm de espacio para erupcionar y aún con un IOTN grado 4h.
continúa sin erupcionar por completo.
• 5h. Ausencia congénita de más de un dien-
te en cualquier cuadrante; lo cual, como
resultado, requerirá de alguna forma de
tratamiento ortodóncico.
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• 4h. Ausencia congénita de un solo diente


en cualquier cuadrante. Por tanto, se ne-
cesitará de alguna forma de tratamiento
ortodóncico.

La figura 11-3 muestra un caso con ausencia


congénita del incisivo lateral superior dere-
cho. Aquí lo importante no es si el plan de Figura 11-4. Paciente con ausencia de ambos
tratamiento ortodóncico es abrir o cerrar este premolares en el cuadrante superior derecho con
espacio; más bien, si fuese necesaria alguna un IOTN grado 5h.

3 5 Defecto de CLP 3 O.B sin trauma G + P Desplazamiento


0 4 5
5 Dientes que no han erupcionado 3 Mordida cruzada con discrepancia de de la sobremor-
2 5 Hipodoncia extensa 1 a 2mm dida vertical
2 C 4 Hipodoncia menos extensa 2 O.B. > v
3 4 4 Mordida cruzada con 2 Prog. de interdig completa
discrepancia > 2mm 2 Mordida cruzada con discrepancia < 1mm
4 Mordida de tijera
4 ms - 5 4 O.B con trauma G + P IOTN por VICTORIA UNIVERSITY OF MANCHESTER 4 3 2 1

Figura
Gill, Daljit S., and 11-2.
Farhad B. La regla de
Naini. <i>Ortodoncia: IOTN.
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100 Ortodoncia. Principios y práctica

cuadrante superior derecho. De nuevo, sin im-


portar si el plan es cerrar el espacio o dejar el
espacio para un póntico de un diente o de
dos, se necesitará realizar algún tratamiento
ortodóncico.
La figura 11-5 muestra un caso sin tratar
con ausencia congénita de ambos incisivos la-
terales superiores. Debido a que la estética es
buena y no es necesario abrir o cerrar espa-
cios, éste no deberá ser tomado como ejem-
plo de un grado 4h.
El grado 5i también puede ser otorgado Figura 11-6. Uso de la regla IOTN para medir
en la dentición mixta si el espacio entre la la sobremordida horizontal. Si el diente yace
cara distal del incisivo lateral y la cara mesial sobre la línea, se registra el menor grado. En
del primer molar permanente es menor o este caso es 4a.
igual a 17 mm en la mandíbula y 18 mm en
los labios son incompetentes, el grado será
el maxilar.
3a. Si son competentes, se registrará un
grado 2a. Una sobremordida horizontal por
O. Overjet (sobremordida debajo de los 3.5 mm no se ha registrado en
horizontal) esta sección.
La sobremordida horizontal inversa se re-
Se le pide al paciente que ocluya sus dientes
gistra mediante el uso de las líneas en la parte
y la parte más prominente del incisivo más
inferior a mano izquierda de la regla IOTN.
prominente es medida desde los incisivos
Todos los incisivos deberán estar en sobre-
inferiores, justo de la misma manera en la
mordida horizontal inversa para poder utilizar
que se mide en la clínica la sobremordida
esta sección. Tanto la magnitud de la sobre-
vertical, excepto que es usada la regla IOTN
mordida horizontal inversa como si el pa-
y empleadas las líneas de la parte superior
ciente tiene o no problemas masticatorios o
izquierda de la regla (figura 11-2). La figura
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del habla deberán ser anotados para obtener


11-6 muestra el uso de ésta. Si, como se
el grado correcto. Una sobremordida horizon-
muestra en la imagen, el punto más promi-
tal inversa mayor de –3.5 mm será registra-
nente del diente yace sobre la línea, se de-
da como 4b, a menos que el paciente
berá registrar el grado menor. En la figura
reporte dificultad para masticar o hablar, a
11-6, esto significará un grado 4a. Con una
sobremordida horizontal entre 3.5 y 6.0mm, lo cual se refieren las letras m y s de la regla
se deberá observar la competencia labial. Si (m, problemas masticatorios; s, problemas
para hablar). Si se reportan estos problemas,
el grado podría ser 5m. De nuevo, para una
sobremordida horizontal inversa entre
–1.0mm y –3.5 mm, el grado sería 3b sin
complicaciones masticatorias o del habla. Si
éstas son reportadas, el grado será 4m. Una
sobremordida horizontal inversa menor de
–1.0mm registra el grado de 2b.

Figura 11-5. Paciente que no llevó tratamiento C. Mordida cruzada


ortodóncico, con ausencia congénita de ambos
incisivos laterales. Carece de un grado 4h de Se le pide al paciente que contacte primero
IOTN porque no requiere un tratamiento sus dientes y después que ocluya. Cualquier
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ortodóncico. El Manual Moderno, 2013.hacia
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Capítulo 11 Índice de necesidad de tratamiento ortodóncico 101

terior, es anotado así como la magnitud de O. Overbite


este desplazamiento. El grado de DHC se
(sobremordida vertical)
otorgará de la siguiente manera:
En la práctica, muy pocos pacientes regis-
• Ninguno o < 1 mm: 2c tran en la sección de sobremordida vertical
• ≥ 1 mm pero < 2 mm: 3c debido a que presentan mordidas profundas;
• ≥ 2 mm: 4c éstos, por lo general, tienen otras caracterís-
ticas oclusales que ya han sido recogidas en
D. Desplazamiento de los la sección anterior de M, O, C o D. Sin em-
puntos de contacto o bargo, ésta es una sección sencilla de regis-
trar. Si la sobremordida vertical es completa
apiñamiento con evidencia de trauma gingival, el grado
El examinador buscará el área que presente será 4f. Si la sobremordida vertical es com-
el mayor apiñamiento en la boca desde el pleta en la mucosa pero sin trauma gingival,
último molar en ambos lados. La magnitud el grado será 3f. Si la sobremordida vertical
del desplazamiento es registrado en el plano es completa, más profunda de 3.5 mm pero
oclusal mediante las líneas que están a mano sin contacto gingival, el grado corresponde a
derecha al final de la regla, como se ilustra 2f. Hay una línea a la mitad de la regla IOTN
en la figura 11-2. La figura 11-7 muestra el (figura 11-2) cerca del símbolo 2 O.B.> que
uso de la regla IOTN para registrar los des- mide 3.5 mm de largo y ayuda a medir estas
plazamientos del punto de contacto entre sobremordidas.
los dos premolares inferiores. Se puede ob- Las sobremordidas verticales también se
servar que el desplazamiento del punto de
registran en esta sección mediante las mis-
contacto es mayor que el de la línea 2, pero
mas líneas que se usaron en la sección D con
mayor que el de la línea 3. Esto será regis-
el mismo criterio. Por ejemplo, si la peor so-
trado como grado 3d. Si el peor desplaza-
miento del punto de contacto es mayor que bremordida vertical es mayor que la línea 2
el de la línea 1 pero menor o igual al de la pero menor que la 3, el grado sería 3. Los
línea 2, el grado sería 2d. En la regla, las lí- posibles grados que pudieron asignarse en
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neas 3 y 4 tienen la misma longitud, pero la esta sección son 2e, 4e, 3e (ver apéndice 11-1).
línea 4 tiene un símbolo de mayor que arriba
de éste (figura 11-2). Los puntos de contacto ¿CUÁNDO NO SE DEBERÁ
mayores que las líneas 3 y 4 serán, por lo MANEJAR EL GRADO IOTN?
tanto, registrados como 4d.
Los pacientes con dientes bien alineados, ar-
cadas sin tratamiento o con resultados de
alta calidad en sus tratamientos, por lo gene-
ral no se registran en ninguna de las sesiones
anteriores. Antes de recomendar el grado 1
de IOTN, el examinador deberá observar de
manera minuciosa la oclusión bucal desde la
parte labial hasta bucal de ambos lados. Cual-
quier característica que se desvíe de la oclu-
sión anatómica en absoluto perfecta, deberá
ser registrada como grado 2g. Por lo tanto,
en la práctica casi nunca se verá a un paciente
Figura 11-7. Uso de la regla IOTN para medir con el grado 1 DHC. Detalles sobre los gra-
los desplazamientos del punto de contacto en los dos menos comunes podrán encontrarse en
segmentos vocales. En este caso el grado es 3d. el apéndice
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102 Ortodoncia. Principios y práctica

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2. Little RM. The irregularity index: a quanti- an index of orthodontic treatment priority.
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dren with unilateral clefts of the lip and
palate. Cleft Palate J 1987;24:314–22.

Apéndice 11-1. Categorías de IOTN: el Componente de Salud Bucal (DHC)

Grado 1 No requiere tratamiento


1 Maloclusiones en extremo menores, incluyen desplazamiento de los puntos de
contacto menores de 1 mm

Grado 2 Escaso
2a Incremento de la sobremordida horizontal >3.5 mm pero ≤ 6 mm (con
competencia labial)
2b Sobremordida horizontal inversa mayor de 0mm pero ≤ 1 mm
2c Mordida cruzada anterior o posterior con ≤ 1 mm de discrepancia entre el
contacto en posición retruída y la posición intercuspídea
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2d Desplazamiento del punto de contacto dental >1 mm, pero deberá estar como
símbolo en 3e 2 mm
2e Mordida abierta anterior o posterior >1 mm pero ≤ 2 mm
2f Sobremordida vertical aumentada ≥ 3.5 mm (sin contacto gingival)
2g Oclusión prenormal o posnormal sin ninguna otra anomalía. Incluye más de la
mitad de una unidad de discrepancia

Grado 3 Necesidad media


3a Sobremordida horizontal aumentada > 3.5 mm pero ≤ 6 mm (incompetencia
labial)
3b Sobremordida horizontal inversa mayor de 1 mm pero ≤ 3.5 mm
3c Mordida cruzada anterior o posterior con una discrepancia > 1 mm pero ≤ 2
mm entre la posición de contacto retruída y la posición intercuspídea
3d Desplazamiento del punto de contacto del diente > como 2 mm pero ≤ 4 mm
3e Mordida abierta lateral o anterior > 2 mm pero ≤ 4 mm
3f Sobremordida vertical profunda completa que llega hasta los tejidos gingival
eso palatino pero que no causa trauma

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Capítulo 11 Índice de necesidad de tratamiento ortodóncico 103

Apéndice 11-1. Categorías de IOTN: el Componente de Salud Bucal (DHC) (continuación)

Grado 4 Tratamiento necesario


4a Sobremordida horizontal aumentada > 6 mm pero ≤ 9 mm
4b Sobremordida horizontal inversa > 3.5 mm sin dificultades para masticar o
hablar
4c Mordida cruzada anterior o posterior con discrepancia > 2 mm entre la
posición de contacto retruído y la posición intercuspídea
4d Severos desplazamientos del punto de contacto dental > 4 mm
4e Mordida abierta lateral o anterior extrema > 4 mm
4f Sobremordida vertical completa e incrementada con trauma gingival o
palatino
4h Hipodoncia menos extensa que requiere ortodoncia pre restaurativa o cerrar
espacios ortodóncico ambiente para evitar la necesidad de una prótesis
4l Mordida cruzada posterior lingual sin contacto oclusal funcional en uno o más
segmentos bucales
4m Sobremordida horizontal inversa > 1 mm pero <3.5 mm con registro de
dificultades masticatorio y de lenguaje
4t Dientes erupcionados de manera parcial, angulados e impactados contra
dientes adyacentes
4x Presencia de dientes supernumerarios

Grado 5 Requiere tratamiento


5a Sobremordida horizontal aumentada > 9 mm
5h Hipodoncia extensa que involucra restauración dental (más de un diente
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faltante en cualquier cuadrante, requiere ortodoncia previa a la restauración)


5i Dientes con erupción impedida (aparte de los terceros molares) debido a
apiñamiento, desplazamiento, presencia de dientes supernumerarios, dientes
temporales retenidos, y por cualquier causa patológica
5m Sobremordida horizontal inversa > 3.5 mm con reporte de dificultades
masticatorias o de lenguaje
5p Defectos por labio y paladar hendido y otras anormalidades craneofaciales
5s Dientes temporales sumergidos

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104 Ortodoncia. Principios y práctica

Grados de IOTN poco dientes deciduos deberán estar por debajo de


la mucosa o el diente adyacente deberá estar
comunes
inclinado de manera severa. En la práctica,
El sistema MOCDO permite que la mayoría por lo general este tipo de situaciones son
de las categorías IOTN puedan ser identifi- interceptadas en etapas tempranas; por lo que
cadas. Sin embargo, existen algunas otras cate- de nuevo, esta categoría es poco común.
gorías que deberán mencionarse para evitar 4l. Mordida cruzada lingual sin contacto
equivocaciones del profesional al asignar una oclusal. Esto es una mordida en tijera com-
categoría IOTN. pleta, se observa algunas veces en maloclu-
5p. Defectos por labio y paladar hendido. siones Clase II severas. Los pacientes no
En la práctica, todos los pacientes con hen- deberán presentar ningún contacto en los
diduras deberán estar dentro de las catego- segmentos vocales, éste rara vez se presenta.
rías 5i, 5h o 4h. El grado 5p es incluido para 4x. Presencia de dientes supernumerarios.
asegurar que todos los pacientes con hendi- 4t. Dientes inclinados y erupcionados o
duras sean identificados con un alto grado impactados de forma parcial con otros. Éste
de necesidad de tratamiento. se usa cuando un diente está impactado de
5s. Dientes deciduos sumergidos. Para otor- manera clínica, pero en parte erupcionado;
gar este grado, sólo dos de las cúspides de los por lo cual no puede aplicarse el grado 5i.
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12
Principios del plan
de tratamiento ortodóncico

De todas las habilidades que debe desarro- Por lo que, la llave del éxito es seguir un
llar un ortodoncista, un plan de tratamiento abordaje metódico en las siguientes áreas:
competente es, sin duda, una de las habili-
dades más difíciles y lentas de adquirir. No • Preocupaciones del paciente
sólo requiere que un individuo desarrolle • Motivación del paciente
consciencia espacial de cómo deberán ser • Historia médica
reconfigurados los dientes, maxilares y cara • Salud mental general
en las tres dimensiones, sino también los efec- • Estimación del crecimiento
tos del tiempo, lo que da la cuarta dimen- • Lista de problemas
sión; por lo que deberá apreciar y entender • Objetivos de tratamiento
tanto el crecimiento dentofacial como la me- • Opciones del tratamiento
cánica del plan de tratamiento. De esta ma- • Consentimiento informado
nera resulta indispensable que el profesional
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realice un examen completo del paciente y


haga un registro meticuloso.
PREOCUPACIONES
Por ejemplo, si se comienza el tratamien- DEL PACIENTE
to sin definir primero con precisión las ca- La pregunta más importante que el profesio-
racterísticas del paciente se corre el riesgo nal deberá contestar de manera satisfactoria
de fracasar. En el capítulo 4 ya se había des-
cuando se lleva a cabo un plan de tratamiento
crito la importancia de identificar si existe
es:¿qué es lo que en realidad le preocupa al
algún desplazamiento mandibular desde la
paciente? Esto asegura que sin importar cuál
relación céntrica hacia la obturación céntrica;
esto como resultado de un punto prematuro sea su preocupación, ésta será tomada en
de contacto oclusal causado por una obstruc- cuenta al ofrecer cualquier opción de trata-
ción incisal borde a borde (figura 12-1), un in- miento. Sin embargo, al examinar a pacien-
cisivo lateral superior palatino (figura 12-2), tes jóvenes se ha probado que lo anterior es
o por una mordida cruzada bilateral cúspide difícil de lograr porque, por lo general, usan
con cúspide (figura 12-3). Ésta falta dará lu- términos coloquiales contemporáneos, tales
gar a errores graves de cálculo sobre cuánto como tengo dientes de Goofy para describir
espacio será necesario para corregir la malo- un problema donde los incisivos están pro-
clusión, así como si es necesario el anclaje truídos, u otros mucho más ambiguos como
posterior como refuerzo o no. tener dientes de burro para describir dientes

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106 Ortodoncia. Principios y práctica

a b

Figura 12-1. a) Incisivos borde a borde en relación céntrica. b) sobremordida horizontal inversa en
oclusión céntrica.

a b
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Figura 12-2. a) Oclusión borde a borde en el incisivo lateral palatinizado en relación céntrica.
b) Incisivo lateral con mordida cruzada anterior en oclusión céntrica.

a b

Figura 12-3. a) Caninos temporales en oclusión cúspide a cúspide en relación céntrica. b) Mordida
cruzada
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Capítulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodóncico 107

apiñados, girados de manera irregular o in- trar con base en una escala numérica el grado
cluso con espacios. de angustia sobre sus problemas bucales, donde
Los pacientes mayores pueden usar tér- un registro de 10 es el máximo y uno de 0
minos más descriptivos, pero con una per- corresponde a ninguno. De manera alterna-
cepción diferente al significado que tiene el tiva, una forma más sofisticada de determinar
profesional acerca de esa palabra. Por ejem- dichos niveles podría ser aplicar el Compo-
plo, pueden describir su protusión incisiva nente estético del índice de necesidades de
como si tuvieran sobremordida vertical. Por tratamiento ortodóncico, como fue descrito
el contrario, pueden usar el término exacto en el capítulo 11. En cada caso, si hubiese un
para reflejar su preocupación, pero quizá el registro de poco interés será probable se re-
ortodoncista lo malinterprete. La figura 12-4 lacione con un individuo que no estará dis-
ilustra este caso, donde el paciente manifestó puesto a cumplir, o estará reacio a cooperar
molestia sobre todo acerca de la prominencia en un tratamiento complejo y prolongado.
de sus incisivos superiores, y el profesional Sin embargo, de manera ocasional, un pa-
interpretó de manera errónea una protru- ciente puede enfocarse con persistencia a una
sión incisiva media de 5 mm. A pesar de que causa de preocupación tanto real como ima-
su preocupación era la excesiva exposición ginaria; por lo cual, su nivel de insatisfacción
vertical de los incisivos por debajo de su la- excede cualquier aspecto considerado como
bio superior, se llevó a cabo un plan de tra- justificable, tanto en el sentido clínico como en
tamiento donde no se incluyeron algunas lo social. En estas circunstancias, se deberá
medidas para corregir el exceso maxilar ver- tomar en cuenta la remota posibilidad de que
tical, lo cual provocó que al final del trata- el paciente pueda tener un desorden dismór-
miento esta paciente terminara insatisfecha. fico corporal (BDD); en cuyo caso, deberá
Por último, al examinar a menores, después asistir con un psicólogo clínico.
de haber identificado su preocupación es im-
portante asegurarse que el padre acompañan- HISTORIA MÉDICA
te la comparta, tenga algún interés adicional
o en indistintas áreas; todo lo cual, deberá La gran mayoría de los pacientes jóvenes que
tomarse en cuenta durante la planeación del se presentan para un tratamiento están sanos
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tratamiento en niños pequeños. y en forma. Sin embargo, ciertas condiciones


médicas pueden afectar la provisión y resul-
tados del tratamiento, y eso debe tenerlo en
MOTIVACIÓN DEL PACIENTE mente todo profesional. Por ejemplo, pacien-
Uno de los aspectos más importantes en el plan tes con reacciones de hipersensibilidad tipo IV
de tratamiento es determinar el nivel de mo- tanto al níquel como a los químicos de los
tivación del paciente hacia el cambio de vida, plásticos que requerirán un manejo ortodón-
porque esto está correlacionado con su nivel cico especial, e incluso con mayor razón
de obediencia potencial al tratamiento. Una aquéllos con alergias inmediatas tipo I al
manera de lograrlo es pedirle al paciente regis- plástico natural del látex.

a b c

Figura 12-4. a) Vista incisiva excesiva en reposo. b) sonrisa gingival. c) 5 mm de sobremordida


horizontal.
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108 Ortodoncia. Principios y práctica

Después del 2008, bajo la dirección del todóncico complejo en un paciente con higiene
Instituto Nacional para la Salud y Excelencia oral deficiente es que existe mayor riesgo de
Clínica, del Reino Unido, los pacientes con desarrollar descalcificaciones del esmalte o ca-
riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa ries alrededor de la aparatología fija los sopor-
ya no requieren antibiótico profiláctico pre- tes de aparatos fijos (figura 12-5). En realidad,
vio al procedimiento ortodóncico, pero es una mejora insuficiente en la calidad de hi-
de gran importancia que mantengan un ex- giene oral previa al tratamiento, después de
celente nivel de higiene oral alrededor de una educación apropiada en un individuo ca-
los dientes que estén bajo corrección orto- paz, es un indicador confiable sobre la impor-
dóncica, para minimizar la existencia de tancia que éste le toma a sus dientes. De esta
manera, un individuo con bajo valor de su pa-
cualquier bacteriemia.
trimonio dental no tan fácil cooperará en el
En términos de acceso físico para el tra-
curso de un tratamiento dental complejo.
tamiento, los pacientes con anormalidades
de la columna como la escoliosis pueden en-
contrar difícil permanecer en posición supina ESTIMACIÓN DEL
sobre la unidad dental para recibir episodios CRECIMIENTO
prolongados de ajustes en sus aparatos fijos,
Un tratamiento exitoso donde se usan distintos
mientras que los paciente con parálisis cere-
aparatos ortodóncicos como los aparatos mio-
bral no tienen una adecuada coordinación o
funcionales y ortopédicos depende del creci-
destreza manual (p. ej., son incapaces de
miento facial, y por lo tanto, estas necesidades
cumplir con el uso de aparatos extraorales
deberán evaluarse al momento de realizar el
de tracción, de elásticos intraorales, o man-
plan de tratamiento. Además, el tiempo en el
tener un nivel satisfactorio de higiene bucal
que inicia la rutina del tratamiento ortodón-
alrededor de los aparatos fijos). De igual for-
cico debe coincidir con el brote de crecimiento
ma, a los pacientes con epilepsia, no se les
máximo puberal, lo cual es ventajoso. Esto
deberá colocar aparatos ortodóncicos remo-
puede obtenerse por mediciones de la altura al
vibles de acrílico por miedo a que éstos se
estar de pie en una tabla de crecimiento espe-
fracturen durante un ataque del gran mal,
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cífica para cada sexo (figura 12-6), o si se exa-


con el riesgo susecuente de que los fragmen-
minan los cambios morfológicos de la segunda
tos puedan lastimar el aparato aero-digesti-
y tercer vertebra cervical en el cefalograma la-
vo o sean inhalados o tragados por completo.
teral del paciente; en específico, las superficies
Muchos adultos mayores que presentan
caudales donde pasan de ser planas a ser cón-
una historia polifarmacéutica, en la actualidad
cavas (figura 12-7).
acuden a consulta para tratamientos ortodón-
cicos, por lo cual éstos requieren considera-
ciones especiales. Por ejemplo, a las mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis se les
pudo haber administrado bifosfonatos, los
cuales afectan los movimientos ortodónci-
cos de los dientes debido a la supresión de la
actividad osteoclástica en la fisiología normal
del hueso.

SALUD DENTAL GENERAL


Es esencial que exista una buena higiene oral
antes de iniciar o avanzar en el tratamiento Figura 12-5. Descalcificaciones del esmalte
dental.
Gill, Daljit El riesgo
S., and Farhad de
B. Naini. iniciar un
<i>Ortodoncia: tratamiento
principios y práctica</i>,or-
Editorial(abandono del 2013.
El Manual Moderno, tratamiento con aparatología
ProQuest Ebook Central, fija).
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Capítulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodóncico 109

Figura 12-6. Escala de la Growth Foundation en relación a la altura de los hombros al estar de pie.
Reproducida con autorización de © Child Growth Foundation.

LISTA DE PROBLEMAS
Construir una lista de problemas que nece-
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sitan ser atendidos ayuda al dentista a con-


siderar cómo resolver de mejor manera la
maloclusión del paciente. Así como se si-
gue la secuencia inicial en el examen del
paciente, se deberá enlistar cualquier ca-
racterística problemática de relevancia con
respecto a:

• Tejidos blandos de la boca y de la cara


• El esqueleto de los maxilares, en los tres
planos dimensionales (coronal, sagital y
transverso)
• El estado de los dientes, así como su ali-
neación, oclusión y posición

Tejidos blandos
La presencia de un ángulo nasolabial obtuso,
Figura 12-7. Superficies caudales cóncavas de con un pliegue mentolabial pronunciado en
C2 y C3 en un cefalograma lateral. unModerno,
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual paciente con protrusión
2013. ProQuest Ebook Central, incisiva podría
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110 Ortodoncia. Principios y práctica

contraindicar la retracción de los incisivos Esqueleto


superiores, por miedo a que esto pueda cau-
sar una concavidad en el tercio inferior del De igual forma, una mordida abierta anterior
perfil facial que resulte desagradable para la de origen esquelético requerirá ser abordada
estética (figura 12-8). con un tratamiento distinto a aquel que se le
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a b

c d

Figura 12-8. a) Vista de perfil antes del tratamiento con un ángulo nasolabial obtuso, y un pliegue
mentolabial pronunciado en un paciente con maloclusión Clase II de Angle. b) Perfil facial inferior
cóncavo después del tratamiento. c) Protrusión incisiva antes del tratamiento. d) Retroinclinación incisiva
después
Gill, Daljit del tratamiento
S., and Farhad con unprincipios
B. Naini. <i>Ortodoncia: aparato removible
y práctica</i>, superior.
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Capítulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodóncico 111

proporciona a una distorsión dentoalveolar corregir el incremento de la sobremordida


localizada, cuya causa sea un hábito de suc- horizontal (figura 12-12).
ción digital (figura 12-9).
OPCIONES DE TRATAMIENTO
Dientes Una vez que se han establecido los objetivos
De forma similar, la extracción dental puede del tratamiento, la siguiente etapa es prepa-
provocar una oclusión disfuncional como con-
secuencia de la sobre erupción de los dientes
antagonistas (figura 12-10).

OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento ortodóncico, por
lo general, es concretado desde aquellas carac-
terísticas de la lista de problemas que han sido
identificadas y requieren corrección. Éstas son:
Figura 12-10. Sobreerupción de los premolares
• Abordar las preocupaciones del paciente superiores e inferiores opuestos.
• Establecer y mantener una oclusión ideal,
con un funcionamiento estable así como
mejorar la apariencia dentofacial
• Priorizar y determinar la secuencia de las
etapas planeadas para su corrección

Por ejemplo, al llevar a cabo un tratamiento


que primero detenga el trauma asociado con
el incremento de la sobremordida vertical en
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una maloclusión Clase II división 2 de Angle


(figura 12-11). Es necesario organizar la ex-
posición quirúrgica de los caninos superio-
res impactados en un caso Clase II división Figura 12-11. Incisivos inferiores relacionados
1 de Angle, antes de cubrir el paladar con un con trauma labiogingival por sobremordida
aparato funcional de acrílico que se hace para vertical profunda.

a b

Figura 12-9. a) Mordida abierta anterior severa de origen esquelético. b) Mordida abierta anterior
modesta
Gill, Daljit S., and Farhad B.de origen
Naini. local. principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
<i>Ortodoncia:
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112 Ortodoncia. Principios y práctica

a b

Figura 12-12. a) Protrusión incisiva y retención de caninos temporales. b) Caninos superiores


impactados expuestos de manera quirúrgica.

rar distintas opciones de tratamiento para reducir la incidencia de un trauma dental


poder tratar sólo con algunos, la mayoría o susecuente (figura 12-14), y, o a la ridiculi-
todos los objetivos. Esto, de manera usual, zación psicológica a la que de otra manera
resulta en la selección de tratamientos poten- estaría expuesto el niño (figura 12-15).
ciales que pueden presentar una compleji-
dad ascendente. Los principios de la práctica
clínica paternalista han sido modificados. En Lista de
la actualidad los profesionales deciden qué problemas
tratamiento será el mejor y el abordaje de-
berá centrarse en el paciente, lo cual permite
que este último decida (figura 12-13). Objetivos
Para facilitar la creación de cada opción del tratamiento
de tratamiento, deberán considerarse las si-
guientes necesidades, de las cuales dos son
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discutidas ahora, con el recordatorio de que Opciones


éstas se tratan con mayor detalle en otras de tratamiento
partes del libro:

• Tiempo de tratamiento
• Análisis de espacio Opción 1 Opción 2 Opción 3
• Gravedad de la maloclusión
• Anclaje
• Retención
Discusión del consentimiento
informado con el paciente
Duración del tratamiento
Los ensayos aleatorios controlados han pro-
Selección del paciente de
bado que los tratamientos tempranos en la
las opciones de tratamiento
etapa de dentición mixta no confieren ven-
tajas en el resultado ortodóncico final, sin
embargo, en ciertas circunstancias éste po-
dría ser benéfico, a pesar de esto impone al Plan de tratamiento
paciente un tiempo más prolongado de tra-
tamiento. Por ejemplo, la corrección tem- Figura 12-13. Algoritmo para la elaboración
prana
Gill, Daljit S., andde la B.relación
Farhad incisiva
Naini. <i>Ortodoncia: Clase
principios II puede
y práctica</i>, Editorialde un plan
El Manual de tratamiento.
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Capítulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodóncico 113

Figura 12-14. Incisivo central superior protusivo


traumatizado.

Gravedad de la
maloclusión
Para la corrección de maloclusiones Clase I
de Angle con una base esquelética Clase I, el
plan de tratamiento es llevado a cabo primero
en la arcada inferior; donde, por lo general,
la posición anteroposterior del segmento la-
bial inferior y la anchura intermolar e inter- Figura 12-15. Incompetencia labial grave e
canina están preservadas. Esto se debe a que incisivos superiores protruidos.
se considera que el desarrollo de la arcada
inferior se desarrolla en una zona neutral de • Modificación del crecimiento
presión, donde las fuerzas musculares de los • Camuflaje ortodóncico
labios y carrillos están contrarrestadas en • Combinación de ortodoncia y cirugía
forma labiobucal por la fuerza lingual. El
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ortognática
concepto consiste en que si los dientes infe-
riores son movidos fuera de esta zona, esta- Éstas serán desarrolladas más tarde en la
rán sujetos a sufrir una reincidencia. Aunque secciones 3 y 4 de este libro.
las investigaciones han mostrado cómo el
mantenimiento las dimensiones del arco como CONSENTIMIENTO
sacrosantas no siempre confieren estabilidad
INFORMADO
postratamiento, en ausencia de indicadores
confiables éste todavía se considera clínica- Los pacientes con la autonomía suficiente
mente bueno para hacerlo. para dar su consentimiento sobre el trata-
Una vez tomada la decisión de cómo será miento que se llevará a cabo, deberán tener
corregida la arcada inferior, si se realizarán o suficiente información que les permita to-
no extracciones dentales, entonces se planeará mar una decisión informada. En este caso,
la mecánica que se llevará a cabo para lograr durante la discusión del consentimiento in-
una Clase I canina y la relación incisiva pue- formado el dentista les debe explicar:
de organizarse de acuerdo esto. Por el con-
trario, para la corrección de maloclusiones • Lo que involucrará cada opción de tra-
Clase II y Clase III de Angle que son produ- tamiento
cidas como consecuencia de una discrepancia • La parte que le corresponde a cada quien
ósea esquelética, se deberán considerar tres • Resaltar los riesgos y beneficios asocia-
formas
Gill, Daljit S., and de
Farhad B. abordar
Naini. el tratamiento:
<i>Ortodoncia: dos con
principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013.cada opción
ProQuest de tratamiento
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114 Ortodoncia. Principios y práctica

• Las consecuencias potenciales de no lle- 6. Lewis D, Fiske J, Dougall A. Access to special


var a cabo un tratamiento care dentistry, part 8. Special care dentistry
services: seamless care for people in their
Una vez proporcionadas todas las explicacio- middle years – part 2. Br Dent J 2008;205:
nes anteriores, el ortodoncista deberá asegu- 359–71.
rarse de que el paciente tenga la capacidad de 7. Dougall A, Fiske J. Access to special care
dar un consentimiento válido; éste, deberá dentistry – part 5. Safety. Br Dent J 2008;205:
tener la habilidad de comprender y retener 177–90.
8. Rinchuse DJ, Rinchuse DJ, Sosovicka MF,
la información proporcionada, lo cual deberá
Robinson JM, Pendleton R. Orthodontic
ser evidente junto con su habilidad de usar y
treatment of patients using bisphosphona-
realizar un proceso de toma de decisión.
tes: a report of 2 cases. Am J Orthod
Una vez que estas condiciones han sido sa- Dentofacial Orthop 2007;131:321–6.
tisfechas, y el paciente ha tomado su deci- 9. Baccetti T, Franchi L, McNamara JA. An
sión, la opción que éste haya tomado se improved version of the cervical vertebral
vuelve el plan de tratamiento definitivo a seguir maturation (CVM) method for the assessment
(figura 12-13). of mandibular growth. Angle Orthod 2002;
72:316–23.
Referencias 10. O’Brien K. Is early treatment for Class II
malocclusion effective? Results from a ran-
1. Hepburn S, Cunningham S. Body dysmor-
domised controlled trial. Am J Orthod
phic disorder in adult orthodontic patients.
Dentofacial Orthop 2006;(4 Suppl):S64–5.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:
11. O’Brien K, Wright J, Conboy F, Chadwick S,
569–74.
Connolly I, Cook P. Effectiveness of early
2. Hain MA, Longman LP, Field EA, Harrison
JE. Natural rubber latex allergy: implications orthodontic treatment with the twin-block
for the orthodontist. J Orthod 2007;34:6–11. appliance: a multicenter, randomized, con-
3. Noble J, Ahing SI, Karaiskos NE, Wiltshire trolled trial. Part 2: Psychosocial effects. Am
WA. Nickel allergy and orthodontics, a J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:
review and report of two cases. Br Dent J 488–94.
2008;204:297–300. 12. Mills JRE. The stability of the lower labial
Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved.

4. National Institute for Health and Clinical segment. Dent Pract 1967;18:293–306.
Excellence. Prophylaxis Against Infective 13. Little RM. Stability and relapse of dental
Endocarditis: Antimicrobial Prophylaxis Against arch alignment. Br J Orthod 1990;17:235–41.
Infective Endocarditis in Adults and Children 14. Houston WJ, Edler R. Long-term stability of
Undergoing Interventional Procedures. NICE the lower labial segment relative to the
Clinical Guideline 64, London, 2008. A-Pog line. Eur J Orthod 1990;12:302–10.
5. Dougall A, Fiske J. Access to special care 15. Department of Health. Reference Guide to
dentistry – part 1. Access. Br Dent J Consent for Examination or Treatment.
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Reabsorción radicular
relacionada con la ortodoncia
13
INTRODUCCIÓN el periodonto cuando la fuerza ortodóncica
aplicada es descontinuada o reducida por de-
El tratamiento ortodóncico puede estar aso- bajo de cierto nivel. Este proceso de cicatri-
ciado con numerosos cambios iatrogénicos, zación puede ocurrir en la primera semana
entre los cuales se incluye descalcificación, pro- de retención después del tratamiento orto-
blemas periodontales y reabsorción radicular dóncico e incrementa con el tiempo. Existen
inflamatoria; la cual, al ser inducida de manera factores biológicos y mecánicos que influ-
ortodóncica (RRIIO), constituye un efecto yen en la gravedad de la RRIIO. Los efectos
adverso común inevitable del tratamiento mecánicos causantes pueden ser controla-
sobre el cual se enfocará este capítulo; ade- dos por el ortodoncista para minimizar los
más, es un proceso patológico causante de la efectos adversos de la RRIIO y permitir el
pérdida de sustancia del tejido mineralizado inicio de la reparación.
del cemento y la dentina (figura 13-1) debida
a la remoción de tejido hialinizado durante
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el movimiento dental ortodóncico. Por for- INCIDENCIA, DISTRIBUCIÓN


tuna, comienza un proceso de reparación en Y GRAVEDAD DE LA RRIIO
La RRIIO se presenta en la mayoría de los
individuos tratados de manera ortodóncica.
Sin embargo, la reabsorción radicular signifi-
cativa después de un tratamiento ortodón-
cico es un evento raro. Lupi y colaboradores,
investigaron mediante radiografías a una
muestra de 88 adultos de distintas etnias y
encontraron que 15% de sus dientes presen-
taban reabsorción previa al tratamiento or-
todóncico. Después de 12 meses, la incidencia
de RRIIO incrementó al 73%. El 2% mostró
una reabsorción radicular de severa a moderada
antes del tratamiento y 24.5% mostró el mismo
Figura 13-1. Microscopia electrónica de grado de gravedad después de haberlo reali-
escaneo donde se observa un cráter de zado. Smale y colaboradores, mostraron que
reabsorción radicular. 24% de los dientes tenían acortamiento ra-

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116 Ortodoncia. Principios y práctica

dicular, pero sólo 3.6% había presentado un 3. Reabsorción radicular apical circunfe-
acortamiento mayor de 2 mm. rencial
Por lo general, la distribución de la reab-
sorción radicular está dictada por la zona de La reabsorción radicular significativa del ápice
presión creada por los diferentes tipos de mo- radicular causa acortamiento radicular sin
vimiento dental. Por lo tanto, para los movi- evidencia de regeneración. Sin embargo, con
mientos de inclinación, es común encontrarla el tiempo, los bordes afilados formados por
en las partes apicales y marginales de los dien- cráteres de reabsorción pueden ser nivela-
tes. La RRIIO se presenta con regularidad en dos. La superficie de reparación sólo se pre-
las regiones apicales debido a (figura 13-2): senta en la capa de cemento.

• El movimiento dental ortodóncico no es DIAGNÓSTICO


por completo translatorio y el fulcrum,
por lo general, se encuentra oclusal a la RADIOGRÁFICO DE RRIIO
mitad apical de la raíz Las radiografías se han utilizado con mucha
• La orientación de las fibras periodontales frecuencia para diagnosticar RRIIO. La ra-
en la terminación apical es diferente, lo diografía panorámica dental proporciona una
cual incrementa el estrés en esa región vista general de la dentición con una dosis
• El tercio apical de la raíz está cubierto más baja de radiación que la serie completa
por cemento acelular más friable, el cual de radiografías periapicales. Sin embargo,
puede lesionarse con mayor facilidad en debido a la estrechez del canal focal, los ápi-
caso de traumatismo y éxtasis vascular ces y las estructuras palatinas pueden estar
concomitante. fuera de foco en la región incisiva. Por lo an-
terior, deberán hacerse tomas adicionales
Existen tres niveles de gravedad de RRIIO: periapicales u oclusales para complementar
la radiografía panorámica. Sameshima y As-
1. Cementaria o reabsorción superficial con garifar, compararon radiografías periapicales
remodelación con panorámicas; en estas últimas encontra-
2. Reabsorción dentinaria con reparación ron una exagerada cantidad de reabsorción
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radicular en la radiografía panorámica con


un 20% o más por encima de las primeras.
La técnica de paralelismo para las radiogra-
fías periapicales es preferible debido a que
proporciona una imagen con una precisión
geométrica y, junto con el uso de portapelí-
culas y dispositivos para dirigir el rayo, las
radiografías pueden ser estandarizadas en
dos tiempos diferentes.
La naturaleza bidimensional de la radio-
grafía limita su precisión debido a que los
defectos radiculares bucales y linguales no
son detectables. Con el avance de la tecno-
logía, la tomografía computarizada de haz
cónico será usada con mayor frecuencia
para estudios de reabsorción radicular. Esto
Figura 13-2. La mayoría de los movimientos proporcionará una mayor precisión de la
ortodóncicos no son translatorios pero son de imagen tridimensional con una menor dosis
inclinación, por lo que la reabsorción radicular se de radiación, la cual podrá usarse para hacer
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorialuna
presenta en la porción apical de la raíz dental. evaluación
El Manual cualitativa
Moderno, 2013. y Central,
ProQuest Ebook cuantitativa.
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Capítulo 13 Reabsorción radicular relacionada con la ortodoncia 117

PATOGÉNESIS DE LA RRIIO incluso después de que cesa la aplicación de


las fuerzas ortodóncicas. Los procesos de re-
El movimiento dental ortodóncico está aso- paración comienzan desde la periferia de los
ciado con un exceso de compresión local del cráteres de reabsorción y se extiende hacia
ligamento periodontal (LPD), lo cual causa las partes centrales.
una hialinización. La reabsorción del cemento
se presenta en forma simultánea con la re-
moción del tejido hialinizado. Este proceso PROPIEDADES FÍSICAS
comienza en la periferia de la membrana DEL CEMENTO CON RRIIO
periodontal hialinizada y continúa con la re- El cemento del tercio cervical y medio de la
absorción tanto de la periferia radicular como raíz tiene una mayor dureza y módulo elástico
de las superficies óseas y la invasión de vasos que el del tercio apical (figura 13-3). Esto se
sanguíneos; se propaga hasta la desaparición debe a la variación del contenido mineral del
del tejido hialinizado y, o el nivel de fuerza cemento celular y acelular. Chutimanutskul
haya disminuido. Los cráteres de reabsorción y colaboradores (2006), demostraron que la
se expanden sobre las superficies involucra- dureza y el módulo elástico del cemento fue-
das, por lo que de manera indirecta dismi- ron afectados por la aplicación de fuerzas
nuye la presión ejercida a través de la fuerza ortodóncicas donde la dureza promedio y el
aplicada. La descompresión altera el proceso módulo elástico fueron mayores en los grupos
y lo revierte para dar inicio a la reparación con fuerzas ligeras que en aquéllos donde
del cemento. También se ha documentado éstas fueron más intensas. En el cemento es-
que la RRIIO comienza de 10 a 20 días des- tos factores también disminuyeron de forma
pués de empezar la aplicación de fuerzas y gradual desde la región apical a la cervical.
continúa incluso durante periodos extensos Rex y colaboradores, estudiaron la com-
de retención mayores a un año. Las áreas de posición mineral (calcio [Ca], fósforo [P] y
reabsorción sobre la superficie radicular pue- flúor [F]) del cemento en los premolares hu-
den mostrar signos de frecuente actividad de manos después de la aplicación de fuerzas
reabsorción y reparación.
El proceso celular de RRIIO involucra tres
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secuencias de eventos en la periferia y prin-


cipales zonas de hialinización. En la prime- Dureza del cemento
ra, las células fibroblásticas mononucleadas Dureza
TRAP (fosfatasa ácida resistente al tartrato)
negativas inician la reabsorción radicular des-
de la periferia de las principales zonas hiali-
nizadas, mediante células viables adyacentes
en presencia de una vascularidad adecuada.
En la segunda, las células multinucleadas TRAP
positivas participan en la remoción del prin-
cipal tejido hialinizado y en la reabsorción de
la estructura radicular adyacente. Esta fase
sólo comienza después de que ha sido elimi-
nada una cantidad considerable de tejido hia-
linizado entre el hueso alveolar y la superficie
radicular y continúa incluso después de haber
terminado la reabsorción radicular inicial.
Las células involucradas durante este proce- Suavidad
so se derivan de los espacios medulares ad-
yacentes. Por último, la reabsorción radicular Figura 13-3. Distribución de la dureza del
activa
Gill, Daljit S., and Farhadcontinúa en áreasprincipios
B. Naini. <i>Ortodoncia: del tejido hialinizado
y práctica</i>, cemento
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118 Ortodoncia. Principios y práctica

ortodóncicas. Los resultados mostraron cam- rencia para la reabsorción radicular de los
bios limitados en la composición mineral del incisivos superiores y de la raíz mesial y dis-
cemento después de la aplicación de fuerzas tal de los primeros molares inferiores. Esto
ligeras y hubo una tendencia al incremento representó cerca de la mitad del total de va-
de Ca y P en el cemento en distintas áreas de riación fenotípica y significó que los geme-
compresión del ligamento periodontal. La los experimentaron niveles semejantes de
aplicación de fuerzas intensas causó una dis- RRIIO. Un estudio posterior también reveló
minución significativa en la concentración esta asociación hereditaria.
de calcio en ciertas áreas del cemento donde Una de las dificultades para valorar la con-
hubo tensión del ligamento periodontal. Las tribución genética de la RRIIO es la habili-
fuerzas ortodóncicas parecen no tener nin- dad de separar los factores genéticos de los
guna influencia sobre las concentraciones de aspectos ambientales como el tratamiento
F en el cemento. ortodóncico. Ngan y colaboradores, investi-
garon la contribución genética de RRIIO
FACTORES QUE INFLUYEN mediante una valoración retrospectiva de re-
EN EL GRADO DE RRIIO gistros previos y posteriores al tratamiento
en 16 gemelos monocigóticos y 10 dicigóticos.
La RRIIO pude estar influenciada por un alto Cada uno de estos pares tuvo el mismo tipo
rango de factores biológicos y, o mecánicos. de maloclusión y usaron la misma clase de tra-
Los primeros pueden tener una relación di- tamiento con aparatos, con el mismo odon-
recta con el individuo y pueden ser genéticos tólogo. Se realizaron radiografías panorámicas
o ambientales; en tanto los segundos están para valorar las raíces dentales para obtener
atribuidos a la naturaleza de los aparatos or- estimados cualitativos y cuantitativos de
todóncicos y pueden ser controlados tanto concordancia para RRIIO. Su estimación para
por el ortodoncista como por el paciente. la reabsorción radicular en gemelos monoci-
góticos fue de 44% para los valores cualita-
Factores biológicos tivos y 49.2% para los aspectos cuantitativos.
La reabsorción radicular puede presentarse La concordancia estimada para la reabsor-
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en individuos sin tratamiento ortodóncico y ción radicular en gemelos dicigóticos fue de


está relacionada con la respuesta tisular in- 24.7% para los valores cualitativos y 28.3%
dividual y la actividad metabólica. Las se- para los cuantitativos. Los autores confirma-
ñales metabólicas (p. ej., hormonas, el tipo ron la presencia de un componente genético
corporal y los índices metabólicos) influyen para RRIIO. Sin embargo, sugirieron la ne-
en la relación entre la actividad osteoclástica cesidad de realizar estudios con una muestra
y osteoblástica, la cual modifica el metabo- más grande antes de poder utilizar un mo-
lismo celular; es decir, la reacción individual delo hereditario para determinar los com-
del patrón de enfermedad, al traumatismo y ponentes que contribuyen a las diferencias.
envejecimiento. La reabsorción radicular puede La etnicidad también puede influir en la
variar de acuerdo al individuo e incluso en susceptibilidad a la RRIIO. Sameshima y Sin-
una misma persona en tiempos diferentes. clair (2001), encontraron que los caucásicos
y los hispanos eran más propensos a desarro-
Factores genéticos llar reabsorción radicular que la gente pro-
veniente del lejano oriente.
La influencia genética en la susceptibilidad
de la reabsorción radicular aún es tema de
controversia. En fechas anteriores, se utilizó
Factores ambientales
un modelo en hermanos pares para investi- • Asma y alergias: en pacientes con asma
gar la influencia genética en la reabsorción crónica se ha encontrado un incremento
radicular y se reportó 70% de factor de he- en laModerno,
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Capítulo 13 Reabsorción radicular relacionada con la ortodoncia 119

achatamiento de los molares superiores. con ratas, se ha encontrado que el exceso


Esto puede ser atribuido a la gran proxi- de hormonas tiroideas, las cuales elevan
midad de las raíces con el seno maxilar el recambio óseo, reducen la reabsorción
inflamado y, o a la presencia de mediado- radicular durante el desplazamiento dental
res inflamatorios en estos pacientes. Las ortodóncico. En contraste, el hipotiroidis-
alergias pueden incrementar el riesgo de mo ha sido asociado con un incremento
RRIIO. Nishioka y colaboradores, inves- en la reabsorción radicular en ausencia de
tigaron en una muestra de pacientes japo- cargas ortodóncicas. La calcitonina pue-
neses con ortodoncia la asociación entre de inhibir la actividad odontoclástica. Su
la reabsorción radicular excesiva y los acción sobre los osteoclastos ocurre en
factores del sistema inmune. Los resulta- las últimas etapas del desarrollo de éstos
dos mostraron que la incidencia de alergia, e inhibe que los preosteoclastos se fusio-
asma y anomalías de la morfología radicu- nen para formar células multinucleadas
lar fue mayor de manera significativa en maduras.
los grupos con reabsorción radicular. Los • Nutrición: se ha demostrado reabsorción
corticoesteroides se usan con frecuencia radicular en animales que han sido priva-
en el tratamiento de alergias, asma, der- dos de calcio y vitamina D en su dieta.
matitis y eccema; En estudios realizados Engstrom y colaboradores (1988), encon-
en animales, se ha demostrado que éstos traron en un grupo experimental en ratas