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CRÁNEO®
El diario de práctica craneomandibular y del sueño

ISSN: 0886-9634 (Impreso) 2151-0903 (En línea) Página principal de la revista:http://www.tandfonline.com/loi/ycra20

Hipertrofia del músculo masetero unilateral:

análisis morfofuncional de la recidiva tras
tratamiento con toxina botulínica

Redento Peretta, Marco Melison, Roberto Meneghello, Daniele Comelli, Luca

Guarda, Pier Francesco Galzignato, Gianmaria Concheri & Giuseppe
Ferronato

Para citar este artículo:Redento Peretta, Marco Melison, Roberto Meneghello, Daniele Comelli,
Luca Guarda, Pier Francesco Galzignato, Gianmaria Concheri & Giuseppe Ferronato (2009)
Hipertrofia del músculo masetero unilateral: análisis morfofuncional de la recaída después del
tratamiento con toxina botulínica, CRANIO®, 27:3, 200-210, DOI:10.1179/crn.2009.030

Para enlazar a este artículo:http://dx.doi.org/10.1179/crn.2009.030

Publicado en línea: 01 de febrero de 2014.

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 - REPORTE DE UN CASO

Hipertrofia del músculo masetero unilateral: análisis

morfofuncional de la recidiva tras tratamiento con
toxina botulínica
Redento Peretta, MD, DOS, Ph.D.; Marcos Melison, MS; Roberto Meneghello,
MS, Ph.D.; Daniele Comelli, MS, Ph.D.; Luca Guarda, MD, DDS, MS; Pier
Francesco Galzignato, MD, MS; Gianmaria Concheri, MS; Giuseppe Ferronato,
MD, DDS, MS

0886-9634/2703-
200$05.00/0, EL RESUMEN: Este es un caso de hipertrofia del músculo masetero unilateral (MMH) tratado con toxina botulínica (NHAI - mejora del índice de asimetría hemifacial

DIARIO DE normalizado de 5,48 a 3,04). A los 19 meses se repitió el tratamiento por recidiva de la hipertrofia (aumento del NHAI hasta 6,82). Las variaciones de volumen en el
CRANEOMANDIBULAR
PRÁCTICA, área del masetero se monitorearon durante 25 meses utilizando un escáner láser para calcular el volumen facial. Para relacionar la causa de hipertrofia y recidiva

Derechos de autor © 2009

con la presencia de actividades parafuncionales se realizó un estudio de electromiografía (EMG) nocturna con resultados positivos (parafunciones nocturnas de los
por CHROMA, Inc.
pacientes 4074,99 µV a comparar con un valor del grupo control de 1644,63 µV). La falta de molares inferiores izquierdos y el consecuente soporte oclusal derecho

parecían justificar la hipertrofia del masetero derecho (MMRight-POC [coeficiente de superposición porcentual] 91,9%). Sin embargo, la rehabilitación protésica no
Manuscrito recibido
28 de noviembre de 2007; evitó la recidiva en el mismo músculo. El análisis EMG tanto de la activación muscular (MMRight-POC 66,0% después de la recaída) como de la inhibición de la
manuscrito revisado recibido
actividad en el Apriete Voluntario Máximo (MVC) dio lugar a conclusiones contradictorias. En la actualidad, el conocimiento disponible sobre la fisiopatología de
18 de noviembre de 2008; aceptado el 18

de noviembre de 2008 MMH es muy limitado y no respalda una justificación terapéutica para la prevención de recaídas. 0% después de la recaída) y la actividad de inhibición en el Apretón

Dirección para correspondencia: Voluntario Máximo (MVC) dieron lugar a conclusiones contradictorias. En la actualidad, el conocimiento disponible sobre la fisiopatología de MMH es muy limitado y
Dr. Redento Peretta
no respalda una justificación terapéutica para la prevención de recaídas. 0% después de la recaída) y la actividad de inhibición en el Apretón Voluntario Máximo
vía Trieste, 32
35121 Padua, Italia (MVC) dieron lugar a conclusiones contradictorias. En la actualidad, el conocimiento disponible sobre la fisiopatología de MMH es muy limitado y no respalda una
Correo electrónico: redentop@tin.it
justificación terapéutica para la prevención de recaídas.

tu
Dr. Redento Perettaes profesor adjunto de
ortodoncia preoperatoria en la Escuela de
Cirugía Maxilofacial de la Universidad de
Padua. Recibió su MD en la Universidad de
Padova y completó su residencia en
odontoestomatología en la Universidad de
Verona y en ortodoncia en la Universidad de
Padova. El Dr. Peretta obtuvo un doctorado en
ciencias morfológicas en el Instituto de
Anatomía de la Universidad de Milán. Es
codirector del Fellow of Craneomandibular
Disorders de la Universidad de Padova y es
miembro de la Sociedad Italiana de
Ortodoncia. Ha sido miembro de la Junta
Italiana de Ortodoncia desde 2000 y es autor
de más de 50 artículos relacionados con la
investigación científica prevalente en la fase de
ortodoncia prequirúrgica, planificación en
cirugía ortognática, herramientas de
reconstrucción facial 3-D y trastornos de la
ATM.
La hipertrofia ni- o bilateral del músculo masetero se
caracteriza por un aumento en el volumen de la masa
muscular. Esta condición es benigna, asintomática y
debe diferenciarse de enfermedades de la glándula parótida,
problemas odontogénicos y neoplasias raras del tejido muscular.
1 Los motivos por los que los pacientes solicitan una consulta
médica están predominantemente relacionados con la estética,
especialmente si la hipertrofia es unilateral por una marcada
asimetría del tercio inferior de la cara.2En la naturaleza, la
hipertrofia es vista como un evento reactivo y secundario a una
hiperfunción del tejido.3Por ello, parafunciones como apretar los
dientes o el bruxismo forman la hipótesis etiológica formulada
por la mayoría de los autores.4A pesar de este hecho, las causas
de la condición aún no están claras. Varios estudios sobre las
características histológicas y morfométricas de los músculos
maseteros no han demostrado una verdadera hipertrofia de la
fibra muscular, sino la presencia de numerosas fibras pequeñas.
5 que difieren en composición de los que normalmente se
encuentran en pacientes sanos.4En base a este punto de vista,

200
PERETA Y AL.
el término hipertrofia debe ser reemplazado por hiperplasia
muscular. En este artículo, sin embargo, todavía se usa el
término hipertrofia. El examen electromiográfico del
músculo masetero tampoco proporcionó información
inequívoca, ya que no demostró hiperactividad muscular.4
durante el funcionamiento. Un examen metabólico realizado con
31P-RMN no mostró diferencias significativas con el tejido
muscular normal. Las razones de la aparición de la hipertrofia
unilateral benigna son aún menos claras que las de la bilateral.
Una explicación instintiva y plausible podría residir en la
diferente estructura de soporte de los dientes de los pacientes.
Observaciones ocasionales realizadas en pacientes individuales
podrían llevar a pensar que la masticación unilateral obligatoria
es un factor que favorece la aparición de asimetrías.6
Sin embargo, estudios más profundos sobre las condiciones del
músculo masetero en pacientes con edentulismo parcial unilateral no
detectaron ninguna diferencia significativa entre los tamaños de las
masas musculares izquierda y derecha.7
Casi sin excepción, la terapia prescrita por otros autores para el
tratamiento de la hipertrofia muscular benigna uni o bilateral es el
uso de la toxina botulínica A. Este procedimiento se ha convertido en
el estándar en todo el mundo, ya que no es invasivo, prácticamente
no tiene efectos secundarios y es altamente eficaz en la disminución
del volumen de masa muscular.8
Los estudios de seguimiento que hasta ahora se han realizado
en pequeños grupos de pacientes y solo durante períodos cortos
de tiempo han mostrado casos de recaída temprana de
hipertrofia que han requerido un nuevo tratamiento.9.10En tales
circunstancias, la primera pregunta clínica debe referirse a la
corrección del diagnóstico y el protocolo terapéutico
implementado. Nos dimos cuenta de que muchos artículos se
centraban en la investigación que se ocupaba casi
exclusivamente de la terapia, en lugar del diagnóstico.
El objetivo de este artículo es presentar y discutir
problemas metodológicos en el diagnóstico y tratamiento de
MMH. Presentaremos un estudio de MMH mediante un
protocolo experimental que permite analizar los problemas
asociados al diagnóstico y tratamiento desde el punto de
vista morfológico y funcional.
Materiales y métodos
El sujeto era un varón caucásico, de 35 años, que padecía
hipertrofia unilateral del músculo masetero en el lado derecho.
Se solicitó tratamiento con MMH por motivos estéticos. Se
excluyeron otras causas conocidas del aumento de volumen en
la zona del ángulo mandibular. Un examen de rayos X no mostró
un crecimiento excesivo de hueso en el ángulo mandibular lo
suficiente como para requerir un reajuste quirúrgico. Se
adoptaron dos criterios de selección. El primero fue la presencia
de edentulismo parcial inferior izquierdo con 3.6 y 3.7 ausentes
del arco mandibular (los terceros molares estaban
JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3
HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO UNILATERAL
todos ausentes). Esta condición, al menos teóricamente, se
presta para identificar una posible correlación entre MMH y
asimetría del soporte oclusal. El segundo criterio involucró la
voluntad del paciente de aceptar el protocolo del estudio
como se describe en el diseño del estudio.
Al paciente se le administró un tratamiento inicial de MMH
con una inyección intramuscular de toxina botulínica A
(Vistabex; Allergan Inc, Irvine, CA) en el área del músculo
masetero. Un vial de Vistabex que contenía 50 unidades de
BTX-A se diluyó en 1,25 ml de solución salina para obtener
una concentración final de 4,0 unidades por 0,1 ml. Esta
solución se inyectó con una jeringa de 3,0 ml y una aguja de
calibre 25 mediante administración cutánea en el músculo
masetero derecho. La inyección de BTX-A se repitió con la
misma dosis y forma de administración 20 meses después
debido a una recaída de la hipertrofia. Seis meses después
se realizó procedimiento de implante en cuadrante inferior
izquierdo con reemplazo de 3.6 y 3.7.
Enfoque morfológico: colección de rasgos faciales
tridimensionales
Las cuatro etapas del tratamiento se denominaron de la siguiente
manera: T0 - la condición inicial; T1 - cuatro meses después de la
primera inyección de toxina botulínica; T2 - después de 19 meses de
seguimiento y recaída de MMH; T3 – después de 25 meses; y T4 –
después de 30 meses de seguimiento.
El volumen facial se midió en cada etapa de la terapia
mediante escaneo láser. Se utilizó un escáner láser Konica-
Minolta VIVID 910. Se realizó un escaneo láser de la cara
mientras el paciente estaba sentado en una silla especial
equipada con una plataforma giratoria. Se instaló un craneostato
en el respaldo de la silla para mantener la cabeza en posición y
se instruyó al paciente para que mantuviera una expresión facial
neutra durante la exploración con los dientes juntos pero no
apretados. Los escaneos se realizaron en la siguiente secuencia:
1. Lado derecho a 90°;
2. Lado derecho a 45°;
3. Frontales;
4. Lado izquierdo a 45°;
5. Lado izquierdo a 90°;
6. Frontal a 30° por debajo del plano de Frankfurt. Cuando
todos los escaneos se unieron y alinearon, formaron un
solo modelo tridimensional completo de la cara del paciente.
Se utilizó el software Rapidform 2006 (INUS Technology, Inc.,
Seúl, Corea) y Rhinoceros 3.0 (Robert McNeel & Associates,
Seattle, WA) para procesar los datos obtenidos de los
escaneos.
Enfoque Funcional: Colección de Actividad Muscular
Medición de actividad parafuncional: la conjetura sobre los
orígenes parafuncionales de MMH requería un instrumento.
LA REVISTA DE PRÁCTICA CRANEOMANDIBULAR 201
HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO UNILATERAL
examen mental que podría aplicarse como parte de la rutina
clínica.
La actividad parafuncional se midió mediante un
electromiógrafo nocturno realizado en el domicilio del
paciente. Se utilizó un electromiógrafo ME300 Muscle-Tester
(Mega Electronics Ltd, Kuopio, Finlandia). Esta unidad consta
de un microordenador portátil (16x7,5x2,5 cm). Sobre los
vientres musculares se colocaron electrodos de superficie
bipolares desechables con un diámetro de 10 mm y una
distancia entre electrodos de 21 ± 1 mm (Duo-Trode;
Myotronics Inc., Seattle, WA), mientras que los electrodos
monopolares (Myotrode, Myotronics Inc. , Seattle, WA, EE.
UU.) como electrodos de referencia.
El preamplificador EMG tenía una clasificación de sensibilidad de
±-1 µV. El rango de medición cubría de 0 a 4095 µV. La conversión A/D
(analógico-digital) para cada canal se realizó con una precisión de 12
bits. El instrumento registró datos cada 0,1 segundos, pero tiene una
capacidad de memoria limitada. Entonces, para registrar datos
durante la noche, se estableció un tiempo de registro de datos de 10
segundos y esto proporcionó un promedio de 100 puntos de
medición.11
Análisis de carga oclusal
Se tomaron registros de datos electromiográficos de los
músculos maseteros y los músculos temporales anteriores en
cada etapa de la terapia por medio de electrodos de superficie
bipolares (Duo-Trode, Myotronics Inc., Seattle, WA) y EMG
computarizado para aplicaciones dentales. El software de
procesamiento de señales que se utilizó fue de Freely, De Götzen
Srl; Legnano, Milán, Italia. La señal EMG analógica se amplificó
(ganancia 150, ancho de banda 0-10 KHz, rango de entrada pico
a pico de 0 a 2000 µV) usando un amplificador diferencial con
una alta relación de rechazo de modo común (CMRR = 105 dB en
el rango de 0 -60Hz, impedancia de entrada 10GΩ),digitalizado
(resolución de 12 b, frecuencia de muestreo A/D de 2230 Hz) y
filtrado digitalmente (filtro de paso alto establecido en 30 Hz,
filtro de paso bajo establecido en 400 Hz y parada para ruido
común de 50-60 Hz). Las señales se promediaron durante 25 ms,
con la actividad muscular evaluada como la raíz cuadrada media
(rms) de la amplitud (unidad: µV).
El motivo de registrar los datos fue recopilar información
sobre la importancia de la oclusión en los orígenes de MMH.
Para lograr este objetivo, se realizaron registros de la
actividad de los elevadores mandibulares, los músculos
Temporales Anteriores (AT) y los Músculos Maseteros (MM),
cuando son sometidos a carga mediante apretamiento de
los dientes. Hay, sin embargo, varios problemas
metodológicos. Registros posteriores de valores absolutos
de Contracción Máxima Voluntaria (VMC) mostraron amplias
variaciones y un error de método muy alto.12Por esta razón,
se utilizaron medidas porcentuales y no absolutas. Un índice
conocido como Porcentaje
202 LA REVISTA DE PRÁCTICA CRANEOMANDIBULAR
PERETA Y AL.
Coeficiente de superposición (POC)13puede cuantificar el
comportamiento muscular causado por la contracción de los
dientes. Una sinopsis: Un archivo que contiene datos obtenidos
durante cinco segundos cuando el paciente aprieta rollos de
algodón colocados entre los dientes se compara con otro archivo
que contiene datos tomados más tarde cuando el paciente
aprieta los dientes entre sí. Mientras aprieta el algodón, los
músculos elevadores optimizan la contracción y logran el VMC
posible. Por esta razón, elapretón de algodónEl archivo se utiliza
como referencia de calibración.
Este archivo se utiliza para realizar comparaciones con archivos de
apriete de oclusión. Clínicamente, existe una diferencia fisiológica
entre los valores de calibración y de apriete que evita el 100 % de
superposición ya que las características del contacto dentario
introducen un factor de disminución de la actividad muscular. Las
lecturas de µV obtenidas durante el apretamiento se expresan como
un porcentaje de las lecturas tomadas al apretar el algodón. Sobre
estas variaciones porcentuales se calculan los siguientes índices:
función muscular, simetría y torque como se describe más adelante
enMedidas de carga oclusal.
Análisis de los datos
Medidas de volumen facial
La malla facial se dividió en dos antímeros derecho e
izquierdo de un plano simétrico obtenido por extracción
semiautomática.14Llamaremos al plano de simetría, avión
1,Figuras 1. AAvión CamperPosteriormente se creó
pasando por cuatro puntos antropométricos: R y L
tragus, R y L ala de la nariz.
El plano de mejor ajuste que pasa por estos cuatro puntos
se llamaavión 2y se hizo perpendicular al plano de simetría
facial girando ligeramente alrededor del eje donde se
encuentran los dos planos. Un plano desplazado del Plano 2,
llamadoavión 3se movió 80 mm más abajo para contener el
ángulo mandibular y el tejido blando que lo recubría. Por
construcción, este es perpendicular al plano de simetría y
paralelo al plano horizontal. El volumen delimitado por los
tres planos descritos y la malla facial se cierra por detrás por
un plano vertical denominadoavión 4. Todos los demás son
perpendiculares y pasan por los puntos Tragus R y L en línea
con la lógica de aproximación de mejor ajuste. La parte
izquierda de la cara se reflejó en la antímera derecha, y el
volumen se midió usando los mismos planos de referencia
para la parte derecha,Figuras 2. Esta metodología se repitió
para las cinco etapas del estudio. Durante el período de
seguimiento no hubo alteraciones significativas en el peso
somático. Volúmenes absolutos en mm3se obtuvieron para
dos de los cuadrantes inferiores de la cara derecha e
izquierda. La diferencia absoluta es la diferencia porcentual
normalizada en relación al volumen del tercio inferior de la
cara.
JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3
 PERETA Y AL.
Figuras 1
Delimitación del tercio inferior de la cara por cuatro planos: P1: plano de
simetría facial; P2: Avión camper; P3: plano inferior; P4: plano posterior.
La diferencia porcentual se expresa mediante un
índice conocido como Índice de asimetría hemifacial
normalizado (NHAI) mediante la fórmula (VolR-VolL)/
[(VolR+ VolL)/2]%. Este índice ofrece la ventaja sobre la
diferencia absoluta de las dos semicaras en que tiene en
cuenta el volumen facial total.
Figuras 2
Cálculo de las diferencias de volumen entre la parte derecha e izquierda
(reflejada) de la cara.
JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3
HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO UNILATERAL
Con respecto a la diferencia volumétrica absoluta entre la
hemicara derecha e izquierda, el sistema NHAI proporciona un índice
que se relaciona en tamaño con el volumen facial total.
Medidas de actividad parafuncional
Al evaluar la actividad nocturna de los músculos
maseteros, se tuvieron en cuenta los episodios de actividad
parafuncional y todos los episodios de actividad muscular
por encima de 10 µV.
Todos los episodios relacionados con los lados
derecho e izquierdo se sumaron para proporcionar
una lectura total de la actividad parafuncional
nocturna. Con la misma metodología se estudió una
población muestral de 26 pacientes con edades
comprendidas entre los 20 y los 40 años. Esta
población se dividió en grupos de casos y controles. El
grupo de casos consistió en 13 pacientes (siete
mujeres y seis hombres) con historias clínicas que
sugerían actividades parafuncionales, pero ni MMH ni
BMH. También hubo 13 sujetos de control (siete
mujeres y seis hombres estudiantes de odontología).
El análisis de casos y controles de la actividad
nocturna del músculo masetero se realizó para
proporcionar un modelo de comportamiento de
referencia para sujetos sanos y pacientes.
Medidas de carga oclusal
La actividad muscular se puede describir de dos maneras. El
primero es elintensidad intensidadde una contracción y el
segundo es su distribución. La intensidad se calcula utilizando el
valor µV medido durante una contracción. La forma de
distribución determina la cantidad de trabajo producido por cada
músculo individual en comparación con otros músculos y la
distribución de la carga oclusal. Los modos diferenciales de
activación muscular se indicaron mediante índices y unplaca
delgada estriadagrafico. El algoritmo POC para el procesamiento
de datos EMG calcula el porcentaje total de la superposición de la
actividad muscular, mientras se aprietan los dientes, en
comparación con cuando se aprieta el algodón.
Hay una diferencia fisiológica entre los valores de calibración,
es decir, apretar el algodón y apretar los dientes juntos. Este
comportamiento diferente de los músculos significa que no es
posible una superposición del 100 % de las dos actuaciones, ya
que el contacto entre los dientes introduce un factor inhibidor de
la actividad muscular que disminuye aproximadamente un 85 %
en los músculos maseteros y un 87 % en los músculos
temporales.13como se muestra enFiguras 3. El diferencial de los
músculos elevadores individuales, expresado como porcentaje
de MVC en el algodón, se puede expresar mediante índices que
pueden estimar con bastante precisión la activación de los
contactos dentales. La presunción fisiológica detrás de este
análisis es la correlación positiva entre posterior
LA REVISTA DE PRÁCTICA CRANEOMANDIBULAR 203
HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO UNILATERAL
a b
Figuras 3
a. Reducción normal del Apretón Voluntario Máximo (MVC) en dientes (área blanca) en comparación con el MVC en algodón (área gris) en población normal.
b. La deformación de la rejilla muestra el exceso o la falta de actividad muscular en los dientes apretados.
soporte y actividad de los músculos maseteros y soporte
anterior de los músculos temporales.15-17Se calcularon los
siguientes índices de simetría (MMR+ATR-MML-ATL)/
(MMR+ATR+MML+ATL) y torque (ATR+ MML-MMR
- ATL)/(ATR+MML+MMR+ATL). El valor numérico a atribuir a
cada músculo proviene del porcentaje de superposición
entre las actividades de apretar los dientes y apretar los
algodón: µV/µVx100. La metodología de análisis utilizada es
detallada por Ferrario, et al.13
Otro factor interesante relacionado con la actividad muscular
se refiere al efecto inhibitorio que tiene el contacto dentario
sobre la MVC. Este concepto se ilustra mediante un gráfico
similar al conocido comoestría de placa delgada,24Figuras 3. El
cuadrado gris enFiguras 3representa 100% MVC en algodón
mientras que el cuadrado blanco representa el POC (Porcentaje
de Coeficiente de Superposición), es decir, la disminución
fisiológica promedio de las contracciones musculares de los
dientes medida a partir de una muestra de población con
oclusión normal y sin síntomas de disfunción.13Los valores
reportados en la literatura pueden superponerse exactamente
con los datos de nuestro grupo de muestra. Los vectores que
crean los ejes son el POC de los músculos AT y maseteros
individuales en cualquier medida.
EnFiguras 3(b), se ha superpuesto una cuadrícula que
muestra el POC de los músculos individuales en T0Figuras 3
(a). Se representa la variación porcentual de la actividad de
los músculos masetero y temporal al apretar los dientes.
204 LA REVISTA DE PRÁCTICA CRANEOMANDIBULAR
PERETA Y AL.
enviada por la deformación de la rejilla. Esta rejilla está deformada o
deformadopor cuatro vectores para expresar el POC de músculos
individuales. Cuando la cuadrícula cruza el cuadrado blanco, significa
que el apretamiento de los dientes tiene un valor más alto que el POC
promedio característico para ese músculo.
En tales circunstancias, podemos decir que el efecto
inhibitorio de la oclusión sobre los músculos se reduce o se
suprime.Figuras 3(b) muestra los dientes apretando en T0. Es
posible ver cómo los músculos MM derecho y AT izquierdo no
inhiben el apretamiento de los dientes.
error de método
El análisis morfológico de los cambios en la cara durante el
tratamiento implica la evaluación de los volúmenes calculados
mediante el escaneo láser facial. Se aplicó la misma metodología a
cinco máscaras de yeso, y la realineación de varias carcasas de
escaneo mostró un error de realineación potencial de 0,187 mm. Este
grado de error no tiene relevancia para los objetivos de este estudio.
El método de error en la medición de la actividad muscular está
relacionado con variaciones en el registro de datos en diferentes
momentos. La decisión de expresar las actividades de apretar los
dientes en porcentajes para las calibraciones de apretar con algodón
elimina el problema de las variaciones en el valor absoluto de la
intensidad del apretón registrado en sesiones posteriores realizadas
mucho más tarde. Las grabaciones de EMG realizadas con el mismo
protocolo se probaron recientemente y se encontró que son buenas.
13
JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3
PERETA Y AL.
Discusión
Por su propia naturaleza, el informe de un caso no es un
medio adecuado para dar respuestas, sino que sirve mejor para
cuestionar cuestiones que aún no están claras. Este artículo
presenta un caso de MMH con recaída de 20 meses que es
adecuado para plantear preguntas sobre los métodos clínicos
utilizados para el diagnóstico y la elección de la terapia cuando
se trata de una hipertrofia benigna de los músculos maseteros.
Se discutirán los problemas asociados con los métodos y se
presentará un enfoque racional para estudiar estos problemas.
Variaciones en el Volumen Facial
El método utilizado para registrar las variaciones en el
volumen facial se basa en escanear con láser la superficie facial y
calcular el volumen que ocupa una porción arbitraria de
superficies que definitivamente contienen músculos maseteros.
tabla 1 resume los volúmenes medidos en T0-T4, que se
muestran enFiguras 4.
Está claro que no se puede calcular la reducción absoluta
del volumen muscular, como lo permiten otros métodos
como el CAT18o ecografías.19Sin embargo, el cálculo del
volumen de los dos cuadrantes faciales, delimitados por los
planos descritos anteriormente, permite describir los
volúmenes faciales con bastante precisión. El cuadrante
inferior derecho de la cara afectado por hipertrofia pasa de
448633.01 mm3a 437835,25 mm3cuatro meses después de
una inyección local de botulinum. En T2 el volumen derecho
se reduce al mínimo para volver a aumentar por recidiva
hasta alcanzar un volumen final de 458970,53 mm3que es de
hecho más grande que la medida original. Una segunda
inyección de botulínica entre T2 y T3, aunque reduciendo la
tabla 1
Variaciones de Volumen de la Hemicara Inferior Derecha (1q4face R) como Valor Absoluto y
Relativo al valor reflejado inferior izquierdo (1q4mirror L)
T0 T1
Mes 0 4
1q4cara R 448633.01 437835.25
1q4 espejo L° 424726.64 420330.44
∆(RL) 23906.37 17504.81
NHAI 5.48 4.08
botulínica (*)
°Valores absolutos: mm3; NHAI: Índice de Asimetría Hemi-Facial Normalizado.
Nota: Las inyecciones de toxina botulínica se administraron de la siguiente manera: la primera (*) en T0 y la segunda (**) en un momento entre T2 y T3
al primer signo de recaída.
JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3
HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO UNILATERAL
La actividad EMG de apretar no disminuyó el volumen facial. Un
análisis de la variación absoluta del volumen lleva a dos
consideraciones. La primera consideración se refiere al hecho de
que si la causa del problema no se conoce y no se elimina, no se
puede predecir el resultado final de la terapia. La segunda es
que el uso de la toxina no siempre proporciona una reducción
apreciable del volumen de masa muscular.
También se realizaron mediciones de volumen distintas de
las lecturas absolutas. La diferencia entre los cuadrantes
inferior derecho e inferior izquierdo de la cara ciertamente
ofrece un medio para medir la asimetría facial. Sin embargo,
desde un punto de vista metodológico, esto no es un índice y
no tiene en cuenta el volumen facial general. Para superar
este problema, la diferencia porcentual se expresó mediante
un índice conocido como Índice de Asimetría Hemifacial
Normalizado (NHAI) utilizando la fórmula (VolR-VolL)/
[(VolR+VolL)/2]%. En cuanto a la diferencia volumétrica
absoluta entre la hemicara derecha e izquierda, el sistema
NHAI proporciona un índice que se relaciona en tamaño con
el volumen facial total. En los casos de reconstrucción facial
tridimensional estudiados hasta el momento, se observó que
la solicitud de modificación facial estaba respaldada por un
NHAI superior a tres. pacientes, en cambio, se mostraron
satisfechos con su tratamiento cuando el índice facial fue
menor de tres. Desde el punto de vista metodológico, la
disponibilidad de un índice es frecuentemente fundamental
para establecer qué grado de asimetría afecta la solicitud de
terapia, cuándo es razonable que las instituciones públicas
brinden dicho servicio y cuándo el tratamiento puede
considerarse exitoso, etc. cetera.
Un tema particularmente interesante se refiere a las solicitudes de
modificación facial cuando el NHAI es muy bajo. De tal
T2 T3 T4
19 25 30
430320.07 450593.83 458970.53
417424.72 427436.58 428717.79
12895.35 23157.25 30252.73
3.04 5.28 6.82
(**) (**)
LA REVISTA DE PRÁCTICA CRANEOMANDIBULAR 205
HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO UNILATERAL PERETA Y AL.

Figuras 4
Secuencia de variación del volumen facial, actividad muscular y restauración de la arcada dentaria desde el tiempo T0 hasta el T4.

206 LA REVISTA DE PRÁCTICA CRANEOMANDIBULAR JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3

PERETA Y AL. HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO UNILATERAL

casos, se debe realizar un diagnóstico psicológico profundo para
no generar esperanzas de cambios poco realistas en pacientes
con personalidades hiperansiosas.
Actividad Parafuncional
La etiología de la hipertrofia del músculo masetero aún se
desconoce. La creencia más extendida es que las parafunciones
se deben a un aumento del volumen muscular.4Si se quiere
considerar esta opinión, hay tres preguntas pertinentes que
desde el punto de vista metodológico deben ser respondidas. El
primero trata sobre el tipo de parafunción, el segundo sobre
cómo medir la parafunción y el tercero sobre los valores umbral.
En este artículo, las parafunciones musculares se midieron
mientras el paciente dormía en casa sin diferenciar entre apretar
y rechinar,Tabla 2. Las actividades parafuncionales se pueden
medir durante el sueño ya que las principales funciones orales
de masticación y fonación están ausentes. El ámbito doméstico
reúne todos los requisitos para confirmar la presencia de
parafunción, ya que proporciona todos los ritmos, ubicaciones y
relaciones interpersonales normales del paciente que
caracterizan su vida.20.21Un límite de esta metodología es que es
imposible distinguir entre apretar y rechinar. Esta distinción
tiene un valor práctico asociado con la carga. Apretar es
fundamentalmente una actividad isométrica que crea una fuerza
mucho mayor que la molienda, que es prácticamente una
actividad isotónica. Como se informó enTabla 3, evaluamos la
actividad parafuncional
idad en un grupo de control formado por sujetos jóvenes y sanos sin
síntomas de disfunción. La lectura promedio de actividad muscular
nocturna fue de 1644,63 µV con una SD de 365,11. También se tomaron
medidas de actividad parafuncional para un número similar de pacientes
con DTM con alteraciones principalmente musculares y la cifra media fue
de 2493,96 µV con una DE de 614,85. La actividad parafuncional en este
caso que se estudió antes de la administración de botulinum fue de
4074,99 µV y, por lo tanto, significativamente mayor que en los dos grupos
de referencia. En T1, la actividad disminuyó drásticamente a 500,35 µV. En
T4, el problema de la hipertrofia se relajó y la parafunción medida fue
mayor que la lectura original. Esta observación no permite llegar a
conclusiones simples, sino que plantea dos cuestiones: La importancia de
las parafunciones como factor patogénico de MMH y BMH y la necesidad
metodológica de evaluar y medir su presencia e intensidad. De hecho, el
paciente en estudio mostró una parafunción significativamente mayor que
la medida en pacientes con DTM sin hipertrofia. Esto plantea la cuestión de
si existe un valor umbral de parafunción con riesgo hipertrófico. Esta
pregunta se refiere a la capacidad de la toxina botulínica para controlar la
parafunción por quimiodenervación. Esto plantea la cuestión de si existe
un valor umbral de parafunción con riesgo hipertrófico. Esta pregunta se
refiere a la capacidad de la toxina botulínica para controlar la parafunción
por quimiodenervación. Esto plantea la cuestión de si existe un valor
umbral de parafunción con riesgo hipertrófico. Esta pregunta se refiere a
la capacidad de la toxina botulínica para controlar la parafunción por
quimiodenervación.22En el caso en estudio, el control de la parafunción fue
solo temporal. Un factor que está en la línea de otros estudios es el tiempo
de aparición de la recaída, que suele ser de unos 25 meses.23

Tabla 2
Variaciones en la Actividad Muscular de los Músculos Elevadores en MVC (Maximum Voluntary Clench) en Absoluto
Valor en el apriete del algodón (µV) y porcentaje de MVC en los dientes en relación con el algodón
T0 T1 T2 T3 T4
[µV] % [µV] % [µV] % [µV] % [µV] %
Cuna Cle Cuna Cle Cuna Cle Cuna Cle Cuna Cle
MMR 330.0 91,9 81.09 95,6 300,7 81,6 101,2 65,3 215,4 66,0
LMM 248.5 83,8 343,70 80,3 253,4 86,6 196,2 93,3 247,0 98.8
atr 248.8 61,6 178,10 78,6 181,5 76,8 186,2 100,6 130,2 88.0
atl 229.4 106.3 229.30 113.9 206.1 88,3 196,0 79,8 276,9 68.8
esfuerzo de torsión

índice - 15,35% - 13,76% - 1,95% + 14,38% +16,18%

Simetría
índice - 10,64% - 5,43% - 4,95% - 2,13% - 4,23%

Prótesis - - Temporario Definitivo Definitivo

MMR: músculo masetero derecho; MML: músculo masetero izquierdo; ATR: temporal anterior derecho; ATL: anterior temporal izquierda

JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3 LA REVISTA DE PRÁCTICA CRANEOMANDIBULAR 207

HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO UNILATERAL
Tabla 3
Medición en µV de la Parafunción Nocturna en un Paciente con MMH (Hiertrofia del Músculo Masetero)
del grupo control y de pacientes con parafunciones pero que no sufrían de MMH o
BMH (Hipertrofia Muscular Bilateral)
T0 T1
[µV] [µV]
Reportes del caso 4074.99 500.35
* No se midieron parafunciones nocturnas durante estos tiempos
Promedio MM (R+L)
Grupos de control
Paciente disfuncional sin MMH o BMH
Análisis de carga oclusal.
Se analizó la intensidad y distribución de la actividad
muscular. En términos de sabiduría común, la intensidad de la
contracción muscular en MVC se usa con frecuencia para
expresar indirectamente la intensidad de las actividades
parafuncionales que experimenta un paciente. Nuevamente, la
sabiduría común diría que más actividades parafuncionales
corresponden a más hipertrofia.
Esta suposición requeriría un examen metodológico
exhaustivo dada la complejidad de la fisiología muscular. Como
ya se ha señalado, la confirmación de la existencia de actividades
parafuncionales y la identificación de un valor umbral de riesgo
son factores esenciales. Ahora, una mirada a la noción de
intensidad de MVC como un índice indirecto de parafunción y,
por lo tanto, el riesgo de hipertrofia. En T0, la intensidad de MVC
sobre el algodón del masetero derecho tiene un valor de 330 µV,
Tabla 2. Este valor cae drásticamente a 81,09 µV después de una
inyección de botulismo. Esta disminución se acompaña de una
reducción del volumen de la hemicara inferior derecha. Durante
el seguimiento, el análisis EMG mostró que el masetero derecho
nunca alcanzó un valor similar a la lectura original. Con una
segunda inyección de botulínica, la reducción pasó de 300,7 µV
en T2 a 101,2 µV en T3 y finalmente se estabilizó en
215,4 µV en T4. A pesar de esta reducción significativa y estable
en la intensidad de la MVC, la hipertrofia se relajó a un volumen
aún mayor que la lectura original. Los números solos, por lo
tanto, van en contra del conocimiento práctico (al menos en este
caso).
Otra creencia muy extendida se refiere a la etiología
de la asimetría en la hipertrofia (MMH). sentido común
208 LA REVISTA DE PRÁCTICA CRANEOMANDIBULAR
PERETA Y AL.
T2 T3 T4
[µV] [µV] [µV]
* * 4755.45
Dakota del Sur
[µV] [µV]
1644.63 365.11
2493.96 614.85
dictaría que un músculo como el masetero funciona en exceso
hasta el punto de que se hipertrofia cuando el soporte dental
ipsilateral es el único que se usa. Las condiciones de edentulismo
unilateral o masticación unilateral obligatoria son condiciones
que favorecen la hipertrofia. Como se señaló anteriormente,
tales declaraciones no están fuertemente respaldadas por la
investigación y las observaciones episódicas no explican cómo
ocurre esto desde un punto de vista fisiopatológico. En cada
caso, el principio fisiopatológico al que se puede recurrir en un
caso de MMH es el de la activación diferencial de los músculos
maseteros. El concepto de activación diferencial de los músculos
maseteros (y también temporales) se ha estudiado en este
artículo de dos formas, es decir, los efectos facilitadores e
inhibidores que tienen los dientes en relación a las contracciones
musculares de los elevadores mandibulares.
El efecto facilitador ya ha sido estudiado15-17y se basa en la
correlación positiva entre soportes posteriores, masetero y
actividad muscular, y soportes anteriores y actividad
muscular temporal. El análisis del índice de torque parecería
confirmar esta suposición. De hecho, vemos que el par inicial
es -15,35%. El valor absoluto es alto. La lectura indica una
tendencia a la rotación izquierda de la mandíbula sostenida
por la activación dominante del masetero derecho y el
temporal izquierdo, y luego por un soporte oclusal posterior
derecho y anterior izquierdo. Esta es precisamente la
condición oclusal del paciente y coincide perfectamente con
la hipertrofia muscular de los músculos masetero derecho y
temporal izquierdo. Después de una inyección de toxina
botulínica, aunque el valor absoluto de MVC cambió, el índice
de torque permaneció igual, por lo que
JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3
PERETA Y AL.
reafirmando que el torque depende del soporte oclusal y
que este soporte tiene el mismo efecto de distribución de la
activación muscular. En T3, el paciente recibió rehabilitación
protésica en el tercer cuadrante diseñada para optimizar el
contacto en las superficies oclusales. El efecto sobre la
distribución de la actividad muscular fue inmediato y el
torque invertido. Esto indica una tendencia a la rotación
hacia la derecha de la mandíbula sostenida por la activación
dominante del masetero izquierdo y los músculos
temporales derechos. En estas condiciones, se esperaba que
la recaída del MMH de la derecha no fuera posible. En
cambio, la recaída afectó al músculo afectado por la
hipertrofia desde el principio. Los índices de activación
muscular no pudieron dar una explicación fisiopatológica
clara de la recaída.
El segundo método para estudiar la función muscular en este
artículo se relaciona con el efecto inhibidor de los dientes al
apretar. Si es cierto que el contacto entre los dientes es
necesario para activar adecuadamente los músculos
correspondientes, el efecto inhibidor que produce el contacto
entre los dientes en el momento de la MVC también ha sido
demostrado y cuantificado por Ferrario, et al.13Este efecto se
puede ver en el gráfico deFiguras 3. El valor porcentual medio
de esta inhibición medida en pacientes sanos se puede utilizar
para describir el comportamiento tanto en términos cualitativos
como cuantitativos en casos patológicos. En el caso bajo estudio,
se seleccionó como parámetro de calibración la cuadrícula que
representa la inhibición muscular durante el apretamiento de los
dientes en comparación con el apretamiento sobre algodón. Se
puede ver que en T0, la rejilla está deformada hacia el exterior
del área normal correspondiente a los músculos masetero
derecho y temporal izquierdo. Esto significa que mientras se
aprietan los dientes, los músculos no están sujetos a una
inhibición fisiológica. Esto es particularmente interesante, si se
considera que el paciente sufre de actividades parafuncionales.
Dado que la actividad parafuncional implica el contacto con los
dientes, el hecho de que los músculos no estén inhibidos en esa
situación bien puede ser un factor muy importante en la
aparición de la recaída. Esto, sin embargo, no explica por qué la
hipertrofia afectó al masetero derecho, dado que después de la
rehabilitación protésica, el mismo músculo mostró mucha más
inhibición que su homólogo izquierdo. Se esperaba ver una
hipertrofia del masetero izquierdo causada por la disminución de
la inhibición del contacto dentario. Esto no ocurrió y lleva a la
conclusión de que hay otros mecanismos involucrados mucho
más complejos que no se pueden explicar con el modelo
descrito. Parece razonable sugerir que esta teoría, en cuanto a la
hiperactividad de la inhibición faltante y presente
particularmente en la actividad parafuncional, puede ser un
factor fisiopatológico importante en la aparición de la hipertrofia
y puede explicar
JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3
HIPERTROFIA DEL MÚSCULO MASETERO UNILATERAL
el hecho de que no es posible registrar, en todos los casos de MMH,
un aumento absoluto en la actividad del músculo masetero.4
Conclusiones
El análisis de los problemas presentados en este caso de MMH
con recaída ha planteado muchas preguntas sobre la
metodología. Esto se aplica tanto al diagnóstico como a la
elección de la terapia.
El hecho de la deformación facial es un componente crítico en
cuanto a las indicaciones de terapia sintomática con toxina
botulínica. La diferencia morfológica entre la derecha y la
izquierda no debe evaluarse en términos absolutos sino en
términos relativos al volumen facial.
Un diagnóstico de MMH o BMH no puede ignorar la presencia
de una parafunción ya que esta indiferencia puede exponer al
paciente al riesgo de recaída.
Las condiciones de oclusión también deben evaluarse
cuidadosamente: parece que la asimetría del soporte oclusal
está involucrada en la aparición de asimetría morfológica
facial.
La fisiopatología de la hipertrofia muscular es desconocida.
Asumiendo que una parafunción es de hecho un factor etiológico
decisivo, se debe decidir qué parafunción está más involucrada y
si existe un umbral de riesgo.
Dado que el control de parafunciones mediante
quimiodenervación tiene un efecto temporal, es razonable
administrar toxina botulínica como terapia sintomática junto
con otros tratamientos complementarios para controlar el
apretamiento y rechinar de dientes.
El mecanismo inherente de aparición de la hipertrofia
puede estar asociado no sólo a la intensidad de la activación
muscular voluntaria durante el apretamiento, sino también a
la falta de inhibición de la actividad muscular al apretar los
dientes. Esto también explicaría la importancia de las
parafunciones en el centro del problema.
Todas estas preguntas siguen sin respuesta y subrayan la
necesidad de más investigación para encontrar las soluciones.
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Señor Marco MelisonActualmente es estudiante de doctorado en DAUR, Laboratorio
de Métodos y Herramientas de Diseño en Ingeniería Industrial, Universidad de Padova.
Se graduó en ingeniería mecánica en la Universidad de Padua en 2005. Su área de
investigación es el estudio de métodos de ingeniería integrados para la creación de
prototipos virtuales, principalmente en los campos industrial y biomédico. Las
actividades de investigación del Sr. Melison incluyen la adquisición de datos utilizando
sistemas de escaneo láser 3D y preprocesamiento de datos en el área biomédica,
industrial y de patrimonio cultural, análisis geométrico de conjuntos de datos 3D,
pruebas de software de ingeniería inversa y apoyo docente en el Laboratorio de CAD y
Cursos de Máster.
Dr. Roberto Meneghelloha sido investigador y profesor asistente en
"Herramientas y métodos de diseño en ingeniería industrial" en la
Universidad de Padova, Facultad de ingeniería desde 2001. Es licenciado
en ingeniería mecánica (1993) y doctor en "Tecnologías de fabricación
industrial" (1997). ) de la Universidad de Padua. Obtuvo cuatro becas en el
marco de proyectos de investigación europeos (EUREKA y BRITE) y una
beca de posdoctorado para un proyecto de investigación,
210 LA REVISTA DE PRÁCTICA CRANEOMANDIBULAR
PERETA Y AL.
que consiste en una comparación entre laboratorios en el campo de la metrología
coordinada supervisada por el Instituto Italiano de Metrología Primaria “G.
Colonetas". Sus principales áreas de investigación son las Especificaciones
Geométricas de Producto (GPS – ISO/TC213) y la Metrología Geométrica.
Dra. Daniele Comellies profesor adjunto de "Herramientas y métodos de
diseño para el modelado de superficies de estilo" en la Facultad de Ingeniería de
la Universidad de Padova. Es licenciada en ingeniería mecánica por la
Universidad de Padua y doctorada en “Métodos y herramientas de diseño en
ingeniería industrial” por la Universidad de Bolonia. Su interés de investigación
incluye el modelado de superficies y sólidos CAD, y la ingeniería inversa de
superficies. Las actividades de investigación del Dr. Comelli incluyen ingeniería
inversa y métodos de modelado de superficies, desarrollo de software para
modelado CAD y sistemas de ingeniería inversa para el área del patrimonio
biomédico, industrial y cultural.
Dr. Luca Guardaes médico adjunto del Departamento de Cirugía Maxilofacial de
la Universidad de Padova y profesor adjunto de los programas de residencia en
otorrinolaringología y cirugía maxilofacial de la Universidad de Padova. Recibió
un MD de la Universidad de Padova y completó una residencia en odontología y
otorrinolaringología en la Universidad de Padova y en cirugía maxilofacial en la
Universidad de Verona. Recibió una beca en implantología oral y maxilofacial y
en trastornos de la ATM en la Universidad de Padova. El Dr. Guarda es miembro
de la Asociación Internacional de Cirugía Oral y Maxilofacial, la Academia
Europea de Trastornos Craneomandibulares, la Sociedad Europea de Cirugía
Craneomaxilofacial y la Sociedad Italiana de Cirugía Maxilofacial. Es autor de
más de 60 artículos sobre investigaciones científicas prevalentes en los
trastornos de la ATM.
Dr. Pier-Francesco Galzignatoes profesor asistente de cirugía maxilofacial en
la Universidad de Padua. Recibió su MD de la Universidad de Padova y completó
su residencia en cirugía maxilofacial en la Universidad de Padova. Recibió una
beca en cirugía plástica estética en la Universidad de Padua. El Dr. Galzignato es
miembro de la Sociedad Italiana de Cirugía Maxilofacial y de la Academia
Europea de Cirugía Plástica Facial. Es autor de más de 35 artículos, capítulos de
libros y trabajos preliminares sobre temas de cirugía maxilofacial. Realiza
investigaciones científicas en cirugía ortognática, reconstrucción de
herramientas faciales tridimensionales y cirugía preprotésica.
Dr. Gianmaria Concheries profesor titular de “Herramientas y Métodos de
Diseño de la Ingeniería Industrial” en la Facultad de Ingeniería de la Universidad
de Padua. Se graduó en ingeniería mecánica y de 1991 a 1998 fue profesor
asistente y de 1998 a 2006 fue profesor asociado en la Universidad de Padova.
Sus principales intereses de investigación se centran en el desarrollo de
metodologías, técnicas y herramientas para la ingeniería inversa, con
aplicaciones al campo industrial y biomédico; Especificación Geométrica de
Producto (GPS – GD&T); especificación funcional y caracterización de superficies;
desarrollo de herramientas y métodos para el modelado geométrico, diseño y
creación de prototipos virtuales; Metodologías y aplicaciones del Diseño Asistido
por el Conocimiento (KAD).
Dr. Giuseppe Ferronatoes profesor titular de cirugía maxilofacial y
director del Departamento de Cirugía Maxilofacial de la Universidad de
Padova. Es director de la Escuela de Cirugía Maxilofacial y Fellow de
Trastornos Craneomandibulares de la Universidad de Padova. Dr.
Ferronato recibió su MD y completó su residencia en
odontoestomatología y cirugía plástica en la Universidad de Padua, y una
residencia en cirugía maxilofacial en la Universidad de Nápoles. Es
miembro de la Sociedad Italiana de Cirugía Maxilofacial y es autor de más
de 100 artículos científicos sobre cirugía ortognática, reconstrucción de
herramientas faciales en 3-D, cirugía endoscópica craneomaxilofacial y
Trastornos de la ATM.
JULIO 2009, VOL. 27, núm. 3