Proceso de Enfermeria. P3

Universidad del desarrollo profesional

UNIDEP
coordinación académica
departamento de ciencias de la salud
cuatrimestre:
enero- abril 2023
Carrera:
Licenciatura en enfermería
Materia y serie:
Proceso de enfermería
Grupo:
LE03MB
Unidad a evaluar:
Diagnostico enfermero
Nombre del alumno:

Dionicio Benitez Dalay Dennisse
Ceron Balvastro Jocelyn Michel
Acosta Real pammela Daniela
Ramos Sanchez María del Cielo
Ruiz López Jocelyn Alejandra
Villegas Rubio Sonia Mayrin
Nombre del docente:

Prof. Jocelynn Guadalupe Aviña Ochoa
Índice
Introducción.............................................................................................................................................4
Justificación.............................................................................................................................................5
Objetivos..................................................................................................................................................6
HISTORIA NATURAL DEL CANCER DEL MAMA.................................................................................7
●FISIOPATOLOGÍA................................................................................................................................8
GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD...........................................13
●ANÁLISIS DE DATOS DE LA VALORACIÓN....................................................................................31
Diagnósticos de
enfermeros…………………………………………………………………………………..32
JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.............................................................39
PLAN DE CUIDADOS...........................................................................................................................40
Medicamentos mas comunes................................................................................................................43
Conclusión.............................................................................................................................................47
Bibliografía............................................................................................................................................48.
Introducción
A continuación, se abordará la historia natural de la enfermedad del cáncer de mama, la fisiopatología de dicho tema
junto con entrevista realizada al paciente, análisis, diagnóstico enfermero y todo lo que abordan las intervenciones del
proceso enfermero, así como la consulta de: NANDA, NIC Y NOC para la realización del proceso y todo lo que conlleva,
junto con los cinco medicamentos mas utilizados para la afección del cáncer de mama.
Justificación.
El cáncer de mama es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolada de células. El tumor suele
invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del organismo, por eso mismo la
elección de esta enfermedad ya que es una de las principales causas de mortalidad en las mujeres, ya que
muchas veces esto solo se da sin imprevisto sin algún antecedente genético y son muchos los factores de
riesgos que intervienen, así como los problemas relacionados o que pueden aparecer gracias a la afección
por lo tanto es una enfermedad que refiere distintos problemas al mismo tiempo y hay mayor oportunidad de
tener más intervenciones de enfermería.
Objetivos.
El objetivo principal de este trabajo es de cómo realizar correctamente el proceso enfermero, así como es el
llenado de partes fundamentales del proceso junto con la manera correcta en la que se debe de investigar y
recolectar todos los datos específicos que se requieren para la elaboración del proceso, desde antes de la
valoración con una pequeña investigación de la afección a tratar, hasta la evaluación.
HISTORIA NATURAL DEL CANCER DEL MAMA
PERIODO PREPATOGÉNICO. PERIODO PATOGÉNICO.
Agentes: genes, antecedentes familiares, Muerte.

ciclos menstruales.
Resultados. Se une un grupo de autoayuda.
Ambiente: todo ser
Rehabilitación.
humano está
expuesto no Más grave es la metástasis. (Ganglios
distingue de estratos Complicaciones.
Huésped: mujer linfáticos). Secuela> riesgo de residencia,
la exposición a las
Síntomas probables padecimientos.
radiaciones
De 42 años. específicos.
ionizantes está Protuberancias o masas en axilas, secreción anormal,
relacionada con dolor, cambio de coloración, pérdida de peso.
mayor incidencia. Síntomas
inespecíficos.
PREVENSION PRIMARIA. PREVENCIONMasa

SECUNDARIA.
no detectable clínicamente.PREVENCION TERCIARIA.
 Información, orientación, educación  Autoexamen.  Rehabilitación.

a la población femenina sobre  Examen clínico de mama.  Radioterapia.
factores de riesgo, promoción de la  Mamografía.  Quimioterapia.
salud.  Ecografía mamaria.  Cirugía.
 Paciente no recurría a consulta  Resonancia magnética.  Terapia hormonal.
regular.  Tomografía.
LINEAMIENTOS PARA PRESENTACIÓN DE ESTUDIO DE PATOLOGÍA
1. DEFINICIÓN DE PATOLOGÍA EN ESTUDIO

Cáncer de mama: El cáncer de mama es una enfermedad en la cual las células de la mama se multiplican sin control.
Existen distintos tipos de cáncer de mama. El tipo de cáncer de mama depende de qué células de la mama se vuelven
cancerosas.
● FISIOPATOLOGÍA
Un bulto nuevo en la mama o la axila (debajo del brazo). Aumento del grosor o hinchazón de una parte de la mama.
Irritación o hundimientos en la piel de la mama. Enrojecimiento o descamación en la zona del pezón o la mama.
Mama normal: La manera en que las mamas se ven y se
sienten también puede ser afectada por la menstruación,
la maternidad, subir o bajar de peso, y por ciertos
medicamentos. Asimismo, las mamas tienden a cambiar
con la edad.
En la patogénesis del cáncer de mama se encuentran
involucradas diversas vías, como es el caso de la vía
fosfatidilinositol 3 kinasa (PI3K/AKT) y la ruta Ras-Raf-
MEK-ERK (RAS/MEK/ERK), las cuales se encargan de
proteger a las células de la apoptosis; sin embargo,
cuando existe alguna mutación en los genes que
codifican para estas vías, el mecanismo de apoptosis
pierde su funcionalidad.
Se ha podido demostrar que la exposición constante a estrógenos genera estas mutaciones, además de que la
sobreexpresión de leptina (asociado a obesidad) en tejido adiposo mamario ocasiona un aumento de la proliferación
celular y a la vez la formación de cáncer.
Otras mutaciones asociadas son aquéllas en el guardián del genoma (p53) y del gen asociado a cáncer de mama (BRCA
1 y BRCA 2), las cuales provocan división celular descontrolada, inhibición de apoptosis y metástasis a órganos
distantes.
El cáncer de mama invade localmente y se disemina a través de los ganglios linfáticos regionales, la circulación
sanguínea o ambos. El cáncer de mama metastásico puede afectar casi cualquier órgano del cuerpo (más comúnmente
los pulmones, el hígado, el hueso, el cerebro y la piel). La mayoría de las metástasis de piel aparecen cerca del sitio de la
cirugía mamaria; las metástasis en el cuero cabelludo son poco frecuentes.
Algunos cánceres de mama pueden recidivar antes que otros; la recidiva a menudo puede predecirse sobre la base de
marcadores tumorales. Por ejemplo, el cáncer de mama metastásico puede aparecer dentro de los 3 años en pacientes
que son negativas para los marcadores tumorales o > 10 años después del diagnóstico inicial y el tratamiento en
pacientes que tienen un tumor con receptor de estrógeno positivo.
Es una enfermedad que afecta sobre todo a mujeres ancianas. Se sabe que 75% de todos los casos se producen en
mujeres de >50 años de edad. La proporción mujer:varón es de 150:1; es una enfermedad dependiente de hormonas.
Existe una menor posibilidad de que mujeres cuyos ovarios no son funcionales, o que presentaron una menopausia
temprana o nunca recibieron la combinación de estrógenos/progesterona como forma de reemplazo, desarrollen cáncer
de mama en comparación con mujeres cuyos antecedentes menstruales fueron normales. El gráfico bilogarítmico de
incidencia en comparación con la edad en que se manifiesta el cáncer,
indica dos componentes: un incremento lineal directo con la edad, pero
disminución en la pendiente que comienza para la fecha de la
menopausia. Un factor sustancial del riesgo es la vida menstrual activa, en
particular, el lapso anterior al primer embarazo de término. El riesgo
aumenta en mujeres cuya menarquía fue temprana, con un primer
embarazo de término tardío y en quienes tuvieron menopausia tardía.
Estos tres factores explican 70-80% de la variación en la frecuencia de
cáncer mamario en diferentes países. También, la duración de la lactancia se relaciona con una disminución sustancial
del riesgo, independientemente de la paridad o de la edad en que se produjo el primer embarazo de término.
El cáncer de mama puede comenzar en distintas partes de la mama. Las mamas constan de tres partes principales:
lobulillos, conductos y tejido conectivo. Los lobulillos son las glándulas que producen leche. Los conductos son los tubos
que transportan la leche al pezón. El tejido conectivo (formado por tejido fibroso y adiposo) rodea y sostiene todas las
partes de la mama. La mayoría de los cánceres de mama comienzan en los conductos o en los lobulillos.
El cáncer de mama es una patología emergente asociada al envejecimiento y a estilos de vida poco saludables así como
a los cambios en los patrones reproductivos y estilos de vida: la alimentación rica en grasas y carbohidratos, la
inactividad física y el consiguiente sobrepeso constituyen factores de riesgo. Para las mujeres que lo padecen y sus
familias, así como para los servicios de salud tiene un impacto significativo dado el costo emocional, social y económico
que implica su atención, ya que a menudo se detecta en estadios avanzados.
El riesgo de enfermar es superior en los países con nivel socioeconómico alto, pero la mayor mortalidad se observa en
las mujeres que habitan en los países pobres debido a un menor acceso a los servicios de salud, para su detección
temprana, tratamiento y control.
Después del diagnóstico de cáncer de seno, los médicos tratarán de averiguar si el cáncer se ha propagado y si es así, a
qué distancia. Este proceso se llama estadificación (o determinación de la etapa). La etapa (estadio) de un cáncer
describe cuánto cáncer hay en el cuerpo, y ayuda a determinar qué tan grave es el cáncer, así como la mejor manera de
tratarlo. Los médicos también utilizan la etapa de un cáncer cuando hablan sobre las estadísticas de supervivencia.
Los cánceres de seno en etapas más tempranas se identifican como etapa 0 (carcinoma in situ), y los demás van desde
la etapa I (1) a la IV (4). Por regla general, mientras más bajo sea el número, menos se ha propagado el cáncer. Un
número más alto, como la etapa IV, significa una mayor propagación del cáncer. Además, dentro de una etapa, una letra
menor significa una etapa menos avanzada.
El tejido mamario normal se siente a menudo nodular (bultos) y varía en consistencia de mujer a mujer. Incluso dentro de
cada mujer en particular, la textura de tejido de mama varía en diferentes momentos de su ciclo menstrual, y de vez en
cuando durante su vida.
Cambios en los Senos Normales
Pubertad: Los cambios normales de las mamas, incluyendo la ampliación de la areola, comienzan cuando la mama
comienza a crecer, antes del inicio de la menstruación. El crecimiento es controlado por las hormonas femeninas, los
estrógenos y la progesterona, que siguen produciendo cambios normales en el tejido mamario durante toda la vida de la
mujer. Tales variaciones regulares incluyendo hinchazón, sensibilidad y el aumento de nódulos (bultos) justo antes del
período menstrual, cuando los niveles hormonales son más altos; mama se sienta menos nodular después de la
menstruación. (La mama de las jóvenes que aún no han comenzado a menstruar son rara vez nodular en absoluto.)
Embarazo trae cambios similares a los que ocurren antes del período menstrual: los senos se vuelven más sensibles y
se hinchan con el líquido; la glándula mamaria y los conductos se agrandan; la areola puede ampliarse también. Los
senos generalmente se convierten alrededor de un tercio más grande.
At menopausia, Glándulas mamarias disminuyen de tamaño, el tejido
mamario fibroso pierde fuerza y elasticidad, y los pechos se ablandan y se
debilitan con la edad. La piel de la mama, normalmente lisa, puede arrugarse
como los ligamentos de soporte se aflojan.
At cualquier edad, Nuestros pechos aumentarán o disminuirán de tamaño
con cambios en su peso; Debido a que están compuestos en gran parte de
tejido graso, su forma y textura pueden alterarse también si su pérdida o
ganancia de peso es dramática.
La mayoría de los cambios normales se producen en ambos senos, de
manera simultánea y aproximadamente simétrica (es decir, en la misma posición relativa o en cada seno). Es menos
probable que dichos cambios indiquen problemas que los que se presentan solo en un seno.
2. CLASIFICACIÓN DE LA PATOLOGÍA
● Carcinoma ductal infiltrante: Las células cancerosas se originan en los conductos y después salen de ellos y
se multiplican en otros tejidos mamarios. Estas células cancerosas invasoras también pueden diseminarse, o
formar metástasis, en otras partes del cuerpo.
● Carcinoma lobulillar infiltrante: Las células cancerosas se originan en los lobulillos y después se diseminan de
los lobulillos a los tejidos mamarios cercanos.
● enfermedad de Paget: afecta la piel del pezón y, por lo general, el círculo más oscuro de piel de su
derredor el cual se llama areola. La mayoría de las personas con enfermedad de Paget de seno tienen también
uno o dos tumores en el interior del mismo seno.
● Cáncer de mama medular: Tipo poco común de cáncer de seno (mama) que, a menudo, se puede tratar con
éxito. Se caracteriza por linfocitos (un tipo de glóbulo blanco) en el tumor y alrededor del mismo, que se pueden
observar con un microscopio.
● carcinoma mucinoso: comienza en las células que revisten ciertos órganos internos y que producen mucina (el
componente principal del moco).
● Cáncer de mama inflamatorio: Representa alrededor del 1% a 5% de todos los cánceres de seno, el IBC
provoca síntomas de inflamación como hinchazón y enrojecimiento, pero la infección o lesión no causan este
cáncer ni los síntomas.
3. ETIOLOGÍA
La mayoría de los cánceres de mama se diagnostica después de los 50 años de edad. Los cambios o mutaciones en el
ADN pueden causar que las células normales del seno se vuelvan cancerosas. Ciertos cambios en el ADN se heredan
de los padres y pueden aumentar significativamente su riesgo de cáncer de seno. Otros factores de riesgo relacionados
con el estilo de vida, como la alimentación y cuánto ejercicio hace, pueden aumentar la probabilidad de padecer cáncer
de seno, aunque aún no se sabe exactamente cómo algunos de estos factores de riesgo causan que las células
normales se conviertan en cáncer. Las hormonas parecen tener un efecto en muchos casos de cáncer de seno, aunque
no se conoce totalmente cómo ocurre esto.
4. CUADRO CLÍNICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
PRESENTADOS POR EL PACIENTE
SEGÚN BIBLIOGRAFÍA DEFINICIÓN
SI NO
Protuberancia en el seno Masas, nódulos o bultos X
Hundimientos en la piel de la mama También conocida como piel de naranja, X
los hoyuelos en el seno hacen que la piel
se vea como la piel irregular de una
naranja.
Hundimiento del pezón Pezón aplanado o que se hunde dentro de x
la mama
Enrojecimiento o descamación de la La inflamación provoca dolor, hinchazón, X
zona calor y enrojecimiento en los pechos.
Hinchazón de la mama Enrojecimiento que afecta a más de un x
tercio del seno.
Secreción del pezón cualquier líquido que sale de la zona del X
pezón en la mama
Dolor en la mama (Mastalgia) puede comprender
sensibilidad, dolor pulsátil, agudo, x
punzante, dolor urente o tensión en el
tejido mamario.
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTADOS O NO POR EL PACIENTE:
5. ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO
ESTUDIOS DE GABINETE QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIO JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO HALLAZGOS ESPERADOS
Mamografía Para detectar el cáncer de mama Descartar el hallazgo de ganglios
en etapas iniciales
Resonancia magnética de las mamas Crear imágenes detalladas dentro No encontrar células cancerosas
de la mama
Ecografía Son ondas de sonido para crear Descartar el hallazgo de cáncer o un quiste
una imagen del tejido mamario lleno de líquido.
ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS AL PACIENTE EN ESTUDIO
ESTUDIO JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO HALLAZGOS EN EL PACIENTE
mamografía Se realiza por lo general cuando la Axila con ganglios de morfología conserva y
paciente se siente bultos o densidad, Piel con adecuado calibre,
secreción en el pezón sin engrosamientos focales o difusos
Complejo areola pezón de
morfología conservada.
Tomografía es un examen imagenológico que mostrar la forma, el tamaño y la ubicación de
usa una sustancia radiactiva un tumor.
(llamada marcador) para buscar
cáncer de mama.
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE ESTUDIOS DE GABINETE REALIZADOS Y NO AL PACIENTE:
ESTUDIOS DE LABORATORIO QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIO JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO HALLAZGOS ESPERADOS
Análisis de sangre por Examinan las distintas proteínas de la Descartar hemoglobina afectada o anormales,
electroforesis sangre para encontrar las que se suele usar para diagnosticar anemia, anemia
producen el sistema de tu organismo de células falciformes y otros trastornos de la
que combaten los gérmenes, hemoglobina.
Pruebas de marcadores Se usa una muestra de sangre para Averiguar si el cáncer ha reaparecido después
tumorales buscar sustancias químicas producidas de haber terminado el tratamiento.
por las células cancerosas. Averiguar si el tratamiento del cáncer está
dando resultado
Hemograma completo Mide la cantidad de cada tipo de Los glóbulos rojos, que transportan el oxígeno.
celular sanguíneas Los glóbulos blancos, que combaten las
infecciones.
La hemoglobina, la proteína de los glóbulos
rojos que transporta el oxígeno
Biopsia Permite formular un diagnóstico tipo de cáncer mamario que tienes e
definitivo con la extirpación de una información adicional, como si el cáncer es
pequeña cantidad de tejido positivo o negativo para el receptor hormonal
ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS AL PACIENTE EN ESTUDIO
ESTUDIO HALLAZGOS ALTERADOS EN EL NOMBRE Y SIGNIFICADO DE LA
PACIENTE ALTERACIÓN DEL RESULTADO DEL
PACIENTE
biopsia Tumor y ganglios axilares linfáticos Tumorectomía mamaria derecha con disección
axilar
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS Y NO AL PACIENTE:
6. DIAGNÓSTICO MÉDICO DIFERENCIAL

Estas enfermedades que se presentan en las mamás pueden ser confundidas con Cáncer, Quistes mamarios,
Galactocele, Fibroadenomas, Lipomas, Papiloma intraductal, Mastitis.
7. TRATAMIENTO MÉDICO
TRATAMIENTO MÉDICO
JUSTIFICACIÓN DE INDICADO AL PACIENTE

SEGÚN BIBLIOGRAFÍA
TRATAMIENTO SI NO
Tratamiento adyuvante a base de La finalidad de esta quimio es X
quimioterapia y anti-hormonales eliminar o disminuir la posible
diseminación microscópica,
subclínica. Es decir, curarle o
aumentar su supervivencia
Así como radioterapia por cirugía La terapia hormonal puede hacer X
conservadora que disminuya la posibilidad de que
regrese el cáncer o que se detenga
o sea más lento su crecimiento.
Puede usarse para reducir los
síntomas o evitarlos en hombres con
cáncer de próstata que no pueden
tener cirugía o radioterapia
REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE TRATAMIENTO MÉDICO INDICADO O NO AL PACIENTE:
8. COMPLICACIONES.
Se puede producir una afectación corporal generalizada. Los efectos secundarios de este tipo de cáncer, tienden a ir
desde el cansancio físico hasta la formación o aparición de petequias (pequeños puntos rojos que indican un sangrado
capilar), hematomas y un estado particularmente susceptible a infecciones.
9. PRONÓSTICO.
Mortalidad y Esperanza de vida En España, la tasa de supervivencia a 5 años del cáncer de mama es de 82,8% de forma
global, y supera el 99% en las pacientes diagnosticadas con enfermedad exclusivamente en la mama. Incidencia Al
aumentar la supervivencia de una enfermedad, aumenta también la prevalencia.
10. BIBLIOGRAFÍA
(centros para el control y la prevencion de enfermedades, 2022)
(cancer.net, 2020)
(DEXUS MUJER, 2022)
(instituto nacional del cancer, 2015)
(instituto de tecnicas avanzadas contra el cancer, 2016)
(Picazo, 2021)
(Choi, 2022)
GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Descripción: Obtención, organización, validación y registro de los datos e información del paciente.
Propósito: Desarrollar historia de salud de enfermería a través de la utilización de técnicas de exploración y entrevista para obtener
información relevante sobre las respuestas del paciente a problemas de salud o enfermedad.
Equipo y material: Hojas de registro, pluma de cuatro colores, toallas desechables, termómetro, reloj con segundero, cartas de
agudeza visual, guantes, abatelenguas, cinta métrica, báscula con estadímetro, regla transparente, lupa, baumanómetro, estetoscopio,
lámpara de mano, diapasón, oftalmoscopio y otoscopio, etc.
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA (anamnesis)
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Iniciales del paciente: Lucia Yicel Acosta Real Lugar de nacimiento: Tijuana B.C
Numero de seguridad social: 123456789 Fecha de nacimiento: 19 de mayo 1980
Unidad de adscripción: clínica 35 Domicilio actual: col. Villa Fontana, av. Venecia priv san francisco
21533 int C40
Servicio: oncología Edad: 42 Sexo: Femenino
Cama: 302 Peso: 78kg Talla: IMC: 25
Fecha actual: 22 febrero 2023 Estado civil: Casada Teléfono: 6643097378
Fecha de Ingreso:22 febrero 2023 Religión: sin religión Escolaridad: Secundaria
Diagnóstico médico: Cáncer de glándulas mama Ocupación (actual y previas): ama de casa
Problema por el que ingresa: Cáncer de mama. Pertenencia a algún grupo étnico, especificar:
Familiar a quien se puede acudir en caso necesario: Esposo
Teléfono del familiar: 6641755938
VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES
PATRÓN 1: Percepción - manejo de la salud.

Explorar la percepción del individuo hacia la salud y el bienestar, así como el manejo, mantenimiento o recuperación de la salud
Explore las características generales de la vivienda, recursos personales y servicios de la comunidad, marque con una X dentro del
paréntesis según corresponda:
MAPA ECOLÓGICO
Tipo de tenencia de vivienda: Tipo de vivienda:
Propia (X) Rentada ( ) Prestada ( ) Otro ( ) Individual Departamento ( ) Vecindad ( ) Otro ( )
(X)
Paredes: Pisos:
Ladrillo () Block (X) Madera ( ) Lámina ( ) Tierra ( ) Concreto (X) Loseta ( ) Otro ( )
Disposición de excretas: Higiene de la vivienda:
Sanitario (X) Letrina ( ) Fosa séptica ( ) Al aire libre ( ) Excelente (X) Bueno ( ) Regular ( ) Malo ( )
Número de dormitorios: Personas por dormitorio:
1() 2() 3 (X) 4 o más ( ) 1 o 2 ( X) 3o4() 5 o 6 () 7 o más ( )
Iluminación: Ventilación:
Natural ( ) Artificial ( ) Buena (X) Mala ( ) Natural ( ) Artificial ( ) Buena (X) Mala ( )
Alumbrado: Abastecimiento de agua:
Eléctrico (X) Velas ( ) Lámparas ( ) Otro ( ) Tubería (X) Pipa ( ) Pozo ( ) Otro ( )
Eliminación aguas residuales Combustible
Drenaje (X) Fosa séptica ( ) Vía pública ( ) Otro ( ) Gas (X) Petróleo ( ) Leña ( ) Otro ( )
Disposición y eliminación de basura: Animales domésticos:
Municipal Quema ( ) Dispersa ( ) Otro ( ) Perros (X) Gatos (X) Aves ( ) Otro ( )
(X)
Fauna nociva
Moscas ( ) Mosquitos ( ) Pulgas ( ) Garrapatas ( ) Cucarachas ( ) Ratas ( ) Arañas ( ) Otro ( )
RECURSOS PERSONALES
Teléfono fijo ( ) Teléfono Móvil (X) Automóvil (X) Computadora (X) Sistema de cable (X) Otro ( )
SERVICIOS PÚBLICOS DE LA COMUNIDAD
Alumbrado (X) Alcantarillado (X) Pavimentación (X) Áreas verdes ( ) Transporte (X) Correo ( )
Servicio de salud ( ) Centro comercial (X) Servicio seguridad ( ) Escuelas (X) Industrias ( ) Otros ( )
Contaminación: Suelo ( ) Aire ( ) Agua ( ) Visual ( ) Auditiva ( )
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)

abuelo paterno (1) abuela paterna (2) abuelo materno (3) abuela materna (4)
padre (5) madre (6) hijo (a) (7) hermano (a) (8)
Especificar de acuerdo a las claves anteriores si algún familiar ha fallecido
FAMILIAR AÑO CAUSA (S) DE FALLECIMIENTO
5 2022 COVID 2019
Mortalidad
6 2007 Cáncer uterino
Especificar de acuerdo a las claves anteriores si algún familiar padece o padeció alguna enfermedad de los
Morbilidad siguientes grupos
FAMILIAR PADECE (CIO) ENFERMEDAD (ES) QUE PADECE O PADECIÓ
Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
Gastrointestinales
Hematológicas
Endócrinas
Osteo-articulares
Neurológicas
Mentales
Infecciosas
Metabólicas
Oncológicas 6 padeció Cáncer uterino
De los sentidos
Otras
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

Deporte y ejercicio SI ( ) NO (X) Tipo de ejercicio: Ejercicio por semana: Tiempo ejercitándose:
Higiene: Frecuencia higiene corporal: diario Frecuencia higiene bucal: 3 veces al Frecuencia cambio de ropa: diario
día
Intolerancia alimenticia SI ( ) NO (X ) Describir alimentos:
Inmunizaciones Hepatitis B ( ) Toxoide diftérico ( ) Influenza (X ) Otras ( ) especifique:
Sueros SI ( ) NO (X ) Tipo de suero: Motivo de aplicación:
Horas de trabajo por día: Horas de sueño por día: 8 Horas de descanso por día: 7 horas
Tipo de Pasatiempos o hobbies: ver televisión Tiempo por semana que dedica a pasatiempo: 2 hrs
Prótesis u órtesis SI ( ) NO (X ) Especificar:
Integración familiar
Actitud ante la vida
Problemas
personales
DETECCIONES
Diabetes ( ) Hipertensión (X) Cáncer próstata ( ) Cáncer de MAMA (X)
Cáncer Cervicouterino ( ) Enfermedad cardiovascular ( ) Enfermedades metabólicas ( ) Agudeza visual ( )
Agudeza Auditiva ( ) Tuberculosis ( ) Otras ( ) Especifique:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)
En caso afirmativo, describir si el paciente cursó o cursa con alguna de las siguientes situaciones:
ANTECEDENTE SI NO DESCRIPCION DE LA SITUACION
Enfermedades congénitas X
Enfermedades de la infancia X
Quirúrgicos X Extracción de un tumor en el seno
Traumáticos X
Quemaduras X
Alergias X
Transfusionales X
Intoxicaciones X
Hospitalizaciones previas X Por cirugía en el seno
Tabaquismo X Tipo de cigarro: Consumo por día: Tiempo fumando:
Alcoholismo X Tipo de bebida: Consumo por semana: Tiempo bebiendo:
Toxicomanías X Tipo de sustancia: Consumo por semana: Tiempo consumiendo:
PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

Motivo de consulta: Cáncer de glándulas mamarias
Factores predisponentes, precipitantes y/o causales:
Inicio de padecimiento: mayo 2020
Sintomatología:
Terapéutica empleada:
Además del tratamiento, lleva control de su padecimiento. SI
Estudios de laboratorio y gabinete: SI
¿Cómo percibe su estado de salud actual?, ¿sano o enfermo?

Especificar: Sano, porque me siento bien, nada me duele
¿Cuál es su interés para el cuidado de su salud?
Especificar: durar muchos años
¿Qué cuidados realiza para conservar su salud? Asistir a las citas programadas
¿Se auto médica o utiliza remedios caseros? SI ( ) NO (X)
Si la respuesta es SI, especifica cuáles:
¿Asiste periódicamente al médico? SI (X) NO ( )
Si la respuesta es SI, especificar con qué frecuencia: cada 6 meses
¿Ha tenido contacto con enfermos infecto contagiosos?
Especificar: No
ESTADO MENTAL. Explore aspecto general, modales y actitudes, conducta, pensamiento y percepción, tendencias mentales, estado de ánimo,
registrando una “X” en las casillas o SI o NO especificando en caso necesario
PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR
Nerviosismo X Apatía X
Suspiros X Enfado constante. Conducta violenta X
Sentimientos de culpa X Estrés X Cefalea.
Mal contacto ocular X Dificultad para relajarse X
Inseguridad X Depresión X
Llanto fácil X Coraje o enojo X
Miedo X Ansiedad X
Arreglo e higiene personal X Pesadillas X
Postura de cansancio X Falta de concentración X
Fatiga X Expresión vacía X
Bostezos X Indiferencia X
Irritabilidad X Confusión X
Somnolencia X Temblor de manos X
Habla pausada X Cambios en la líbido X
Habla con dificultad X Otros
PATRÓN 2: Nutricional - metabólico.
Explorar los hábitos en consumo de alimentos y líquidos, en relación con las necesidades metabólicas del individuo.
Registrar la frecuencia y cantidad de consumo de líquidos y alimentos, indicando además si existe alguna intolerancia o restricción de los mismos.
HÁBITOS NUTRICIONALES
FRECUENCIA INTOLERANCIA O ALERGIA
LÍQUIDOS CANTIDAD ( ML) RESTRICCIONES
DIARIA marcar con una X
Agua diariamente 250
Café 1 diariamente 230
Refrescos
Jugos 2 diariamente 250
Leche 1 diariamente 250
Otros
CANTIDAD:
FRECUENCIA INTOLERANCIA
ALIMENTOS (PORCIÓN, RESTRICCIONES
POR SEMANA O ALERGIA
GRAMOS)
Res 2 por semana 200
Puerco 1 por semana 230
Pollo 3 por semana 200
Pescado 2 por semana 100
Mariscos 1 por semana 150
Queso 2 por semana 60
Yogurt 2 por semana 100
Huevos 3 por semana 100
Embutidos 2 por semana 40
Pastas 2 por semana 80
Frutas 2 por semana 90
Verduras 2 por semana 90
Cereales 6 diariamente 45
Leguminosas 1 por semana 45
Comida chatarra 2 por semana 70
Vitaminas o
complementos
Otros
Marcar en la casilla indicada, si observa la presencia de alguna de las siguientes condiciones:

Anorexia X Palidez X
Náusea X No frecuentes Heridas de la piel X
Vómito X No tan frecuentes Infecciones X
Pirosis X Infusiones X
Polidipsia X Drenajes X
Polifagia X Piel y/o mucosas resecas X
Regurgitaciones X Rubor X
Disfagia X Cloasma X
Edema X Ictericia X
Dolor estomacal X Otros
Anote resultados de estudios de laboratorio:

ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS
LABORATORIO LABORATORIO
QUIMICA SANGUINEA
Glucosa n/a Albumina n/a
N. ureico n/a Globulina n/a
Creatinina n/a Bil. Directa n/a
Ácido úrico n/a Bil. Indirecta n/a
Colesterol n/a Transaminasa p n/a
Triglicéridos n/a Transaminasa o n/a
Prot. Tot. n/a Otros n/a
HEMATOLOGÍA
Glóbulos rojos n/a Leucocitos n/a
Hematocrito n/a Linfocitos n/a
Hemoglobina n/a Monocitos n/a
VCM n/a Eosinofilos n/a
VM Hb n/a Segmentados n/a
HCM n/a Banda n/a
ABO n/a Neutrofilos n/a
Tipo Rh n/a Metam. n/a
VDRL n/a Blastos n/a
Vel. Sedim. n/a Fibrinógeno n/a
Plaquetas n/a T. protombina n/a
T. sangrado n/a T. parc. Trom. n/a
T. coagulación n/a Reticulocitos n/a
Otros Otros
¿Ha observado cambios recientes en el peso? NO ( X ) SI ( ) Pérdida ( ) Incremento ( )

En caso de respuesta afirmativa, especificar cuántos kilos, en cuanto tiempo y causa probable:
Comidas al día que acostumbrada en el hogar: Desayuno: SI ( X ) NO( )

Comida: SI ( X ) NO( )
Cena: SI ( ) NO( X )
Número de comidas al día que acostumbrada fuera del hogar: Desayuno: SI ( ) NO( X )
Comida: SI ( X ) NO( )
Cena: SI ( ) NO( X )
¿Tiene problemas con el apetito? SI ( ) NO( X )
Especificar:
¿Se ha realizado estudios de laboratorio recientemente? SI ( X ) NO( )
Especifique: Sangre
¿Existen problemas con las defensas de su organismo? SI ( ) NO( X )
¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? SI ( ) NO( X )
¿Tiene prótesis dentarias? SI ( ) NO( X )
En caso de estar hospitalizado:

¿Acepta la dieta prescrita? SI ( ) NO( X ), si la respuesta es negativa indicar por qué: no le gusta px
Indicar cantidad de ingesta de líquidos en 24 Horas: 1L
Indicar tipo de dieta prescrita: no tiene
EXPLORACIÓN FÍSICA
Explore y describa los hallazgos normales y anormales, resaltando aquellos con mayor relación al patrón funcional
nutricional metabólico
Datos indispensables:
Edad: 42 Sexo: Femenino Peso: 76kg Talla: 1.57 IMC: 25
EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES ( TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES
CARA: CARA: Color de piel blanca, superficie, sin No se encontraron datos
Estado de la superficie. Pigmentación, eritema, lesiones, eritema ni lesiones, simétrica, ceja no poblada, alterados.
cicatrices. simétrica, sin edema, sin áreas dolorosas, sin
Simetría. Expresión facial, Pliegues frontales, eje nasal, mixedema.
párpados, surcos nasogenianos.
Volumen. Edema, mixedema
Áreas dolorosas, articulación temporo maxilar, pulso
preauricular, calor, humedad, textura
OJOS:
Conjuntiva y esclerótica, etc. OJOS:
Agudeza visual (panel Snelle) cercana y lejana, del color y Simétricos, iris color café, esclerótica blanca,
visión periférica, simetría de movimientos oculares. movimientos oculares normales, sin prótesis u
Prótesis u órtesis ortesis
NARIZ:
Cambios estructurales y permeabilidad de cavidades, al ocluir NARIZ.
uno y otro orificio nasal. Buena permeabilidad, sin dolor
Dolor en los senos paranasales.
Agudeza olfativa en respuesta a un tipo de valoración.
BOCA: (utilizar esquema anexo)
Labios. Tamaño, hidratación, color, condición, lesiones,
sensibilidad, movilidad, firmeza, malformaciones, cicatrices BOCA:
Mucosa. Hidratación, coloración, lesiones, volumen, Labios de tamaño pequeño, sin lesiones ni
sensibilidad, movilidad, firmeza. cicatrices.
Encías. Hidratación, sensibilidad, firmeza, coloración, lesiones, Encías sin lesiones ni sensibilidad.
volumen. Dientes: Sin afecciones ni sensibilidad
Dientes. (utilizar diagrama dental inserto) Cantidad, alineación,
integridad, afecciones, color, oclusión, sensibilidad, movilidad,
firmeza.
Lengua. Tipo, hidratación, sensibilidad, color, textura, firmeza,

posición, movilidad, lesiones, cicatrices, piercing.
Orofaringe. Color, condición, olor, drenajes, exudados, volumen,

lesiones, sensibilidad, deglución, higiene, condición del piso Lengua. Sin sensibilidad, cicatrices ni lesiones
bucal, paladar duro y blando, úvula y amígdalas, reflejo
nauseoso.
Orofaringe. No hay lesiones ni sensibilidad

CUELLO Superficie normal, no hay lesiones ni No se encontraron datos
Forma, volumen, movimientos, estado de la superficie, lesiones, sensibilidad alterados.
cicatrices, movilidad, sensibilidad, pulsos, posición. No hay cicatrices
Yugulares: Frecuencia, intensidad, ritmo y flujo del pulso.
Tráquea. Movilidad, pulsación, estado de la superficie, lesiones,
cicatrices, posición, sensibilidad. Yugulares.
Tiroides: Simetría, posición, forma volumen, estado de la Tráquea. No hay cicatrices ni lesiones o
superficie, movilidad, color, sensibilidad y temperatura. sensibilidad
Parótidas: Volumen, sensibilidad Tiroides. Simétrica, sin cicatrices ni lesiones
Ganglios: Sitio, posición, forma, volumen, estado de la
superficie, movilidad, simetría, consistencia y temperatura.
Parótida. No sensible
Ganglios. Superficie sin anomalías, simétrica
PATRÓN 3: Eliminación.
Explorar hábitos y aspectos relacionados con el patrón de la función excretora (intestinal, urinaria, piel)
Explore y describa los hallazgos normales y anormales, resaltando aquellos con mayor relación al patrón funcional de
eliminación
EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN Y APARATO URINARIO
VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES
Abdomen: Simétrico, sin distensión ni cicatrices, no hay No se encontraron datos
Inspeccionar tamaño, forma y simetría, las líneas y regiones del herniación del ombligo. alterados.
abdomen, estado de la piel, presencia de distensión, cicatrices, Sin adenomegalias ni frémitos
lesiones, venas superficiales, distribución de vello, movimientos,
posición, contorno y herniación del ombligo.
Auscultar ruidos intestinales, continuidad de los órganos Percutir
cuadrantes y órganos abdominales
Palpar en forma superficial el panículo adiposo, posibles
adenomegalias, pulsos; profundamente los movimientos probables
masa, frémito, signos de rebote, Mc Burney, Psoas, obturador, etc.
Hábito intestinal diario en 24 horas, especificar en casa y en
hospital.
Características de color, olor, consistencia.
Utilización de laxantes
REGIONES CUADRANTES
1 Hipocondrio der. 6 Flanco izq. CSD Cuadrante Superior Derecho

2 Epigastrio 7 Fosa iliaca der. CSI Cuadrante Superior Izquierdo
3 Hipocondrio izq. 8 Hipogastrio CID Cuadrante Inferior Derecho
4 Flanco der. 9 Fosa iliaca izq. CII Cuadrante Inferior Izquierdo
5 Mesogastrio
Vías genitourinarias
Genitales masculinos:
Examinar ano y recto, observando tono de esfínter, sensibilidad,
lesiones.
Genitales femeninos
Examinar periné, ano y recto, observando tono de esfínter,
sensibilidad, lesiones.
Hábito urinario diario en 24 hrs. En casa y en el hospital:
Especificar cantidad y características de color, olor, consistencia.
INDIQUE LA PRESENCIA DE HERIDAS Y DRENAJES
Señalar y en caso pertinente especificar en el recuadro correspondiente, si observa presencia de las siguientes respuestas en el
paciente
PATRON INTESTINAL SI NO ESPECIFICAR PATRON URINARIO SI NO ESPECIFICAR
PRESENCIA DE PRESENCIA DE
Halitosis X Goteo y salida de orina X
Flatulencia X Disuria X
Meteorismo X Oliguria X
Dolor abdominal X Cólicos menstruales Poliuria X
Constipación X Hematuria X
Esfuerzo al defecar X No regular Coluria X
Dolor al evacuar X Anuria X
Hemorroides X Urgencia para orinar X
Fisuras X Proteinuria N/A
Urgencia para defecar X Glucosuria N/A
Incontinencia fecal X Polaquiuria X
Masa rectal X Nicturia X
Pujo X Tenesmo X
Tenesmo X Incontinencia X
Sangrado X Retención X
Estreñimiento X No regular Sedimentos X
Diarrea X Sonda o drenaje X
Melena X Diálisis peritoneal X
Ostomías X Otros X
PATRON DE SUDORACIÓN SI NO ESPECIFICAR En caso de hospitalización, determinar pérdidas insensibles en 24 horas,
Sudoración Excesiva X aplicar fórmula que corresponda:
Olor de la sudoración X
Anote resultados de estudios de laboratorio:

ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS ESTUDIOS DE RESULTADOS FECHAS
LABORATORIO LABORATORIO
URIANALISIS
Volumen N/A Proteínas N/A
Ph N/A Hemoglobina N/A
Densidad N/A Bilirrubina N/A
Color N/A Urobilinogeno N/A
Aspecto N/A Cetonas N/A
Nitritos N/A Glucosa N/A
Cristales N/A Otros
EX. GENERAL DE ORINA paciente refiere una ingesta normal de liquidos de 1, 005
UROCULTIVO paciente refiere buena densidad cerca de 1,005
ELECTROLITOSpaciente refiere buenos valores de electrolitos
Sodio N/A Fosforo N/A
Potasio N/A Calcio N/A
Cloro N/A Otros
ANALISIS DE EXCREMENTO
Coprológico Normal- las heces sin Octubre 2020 Amiba en fresco NEGATIVO Octubre 2020
de color marron,
consistentes y solidas
Coproparacitoscópico N/A
Moco fecal NEGATIVO Octubre 2020 Otros
PATRÓN 4: Actividad - ejercicio.

Explorar y valorar las capacidades del individuo para la movilización autónoma, el ejercicio y la recreación.
SIGNOS VITALES
Registrar los signos vitales del paciente
Presión arterial 120/70 Frecuencia cardiaca 70 Frecuencia respiratoria 18 Temperatura corporal 36
Presión Venosa Central Presión Arterial Media Presión arterial pulmonar Frecuencia del pulso 70
EXPLORACION FÍSICA DE TÓRAX Y EXTREMIDADES

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS
ANORMALES
Tórax: vello, uniformidad de crecimiento, grosor, calidad, Tórax. Hipersensibilidad
distribución, color de la piel. en la mama
Inspeccionar líneas y regiones anteriores, posteriores y laterales. derecha
Se detecto cicatriz
en la mama
derecha.
Refiere dolor en la
mama por
temperatura y
extremidad derecha
Presenta estrías
1.- Medio clavicular 1.- Vertebral 1.- Axilar posterior

2.- Medio esternal 2.- Escapular 2.- Axilar media
3.- Tercera costal 3.- Biespinosa 3.- Axilar anterior
4.- Sexta costal 4.- Biangular
SC Supraclavicular SE Supra clavicular
IC Infra clavicular E Escapular
M Mamaria IE Infra escapular
H Hipocondrio
Palpar, percutir y auscultar regiones anterior, posterior y lateral
Valore el patrón respiratorio, frecuencia, ritmo, profundidad,

volumen, tipo, postura, sonidos pulmonares, tonos, simetría en
inspiración y expiración.
Sonidos respiratorios bronco vesiculares, tono, calidad hueca o
sorda, duración de inspiración y espiración en ambos hemitórax
Ruidos respiratorios bronquiales, sonido y amplitud en ambos
hemitórax. Nódulos en axilas,
Si el paciente está hospitalizado con ventilación mecánica, habrá hay sensibilidad, no
que incluir en los hallazgos, los datos y parámetros de la ventilación hay simetría en
mecánica. ambas mamas
Mamas y axilas: características del vello axilar, humedad, olor.
Color y patrón venoso de la piel, tamaño, sensibilidad, contorno,
forma y simetría de ambas mamas,
Tamaño, sensibilidad, consistencia, movilidad, color, cadena
ganglionar, subclavicular y supraclavicular
Tamaño, forma, color y características de areolas.
Tamaño forma, posición, sensibilidad, color, exantemas,
secreciones y características de pezones.
Corazón: Ruidos cardíacos auriculoventriculares (mitral y
tricúspide) Pulso apical sin alteraciones
Ruidos cardiacos valvulares semilunares (pulmonar y aortica)
Otros ruidos cardíacos.
Pulso apical: frecuencia, ritmo, fuerza. alteraciones
Pulsos periféricos: radial, braquial, femoral, poplíteo, dorsal el pie,
tibial posterior
Presión arterial.
Columna vertebral.
No hay signos meníngeos, no hay
sensibilidad
Sin abultamientos en costillas
Columna vertebral:
Columna vertebral: Integridad, lesiones, signos meníngeos,
movilidad, condiciones de la curvatura cervical, vértebras
cervicales.
Aspecto general, columna, hombros nivelados, movimientos
Movimientos, marcha, equilibrio, coordinación, sensibilidad, Columna vertebral. Sin sensibilidad
curvaturas posterior y lateral torácica, posición de vértebras
torácicas Extremidades superiores.
Forma de las costillas, abultamientos y perímetro torácico. No hay sensibilidad ni lesiones
Excursión del tórax, en cm.
Columna vertebral: Aspecto general, movimientos, marcha,
equilibrio, coordinación, sensibilidad, curvaturas lumbar y sacra,
posición de vértebras torácicas, sacro y coxis.
Extremidades superiores:
Inspeccione y palpe coloración y temperatura de la piel, llenado
capilar y circulación de extremidades; volumen, sensibilidad y
Movimientos. Sin sensibilidad, ni lesiones
lesiones de los tejidos blandos; pulsos axilar, humeral, radial y
ulnar; fuerza muscular; movimientos activos y pasivos; sensibilidad,
volumen simetría e integridad de los huesos; estabilidad,
sensibilidad y volumen de las articulaciones
Movimientos, sensibilidad, lesiones, volumen, estrías, condiciones Extremidades inferiores. Estrías
de las uñas Sin sensibilidad
Reflejos Osteo-tendinosos.
Temperatura y glicemia.
Extremidades inferiores:
Inspeccione y palpe coloración y temperatura de la piel, llenado
capilar y circulación de extremidades; volumen, sensibilidad y
lesiones de los tejidos blandos; pulsos femoral, poplíteo, tibial y
pedio; fuerza muscular; movimientos activos y pasivos; sensibilidad,
volumen simetría e integridad de los huesos; estabilidad,
sensibilidad y volumen de las articulaciones
Movimientos, sensibilidad, lesiones, volumen, estrías, condiciones
de las uñas
Reflejos Osteo-tendinosos

Soplos X Disnea X N/A
Distensión venosa X Aleteo nasal X
Piel marmórea X Por el cambio de clima Cianosis X
Lipotimias Estertores X
Sudoración fría X Tos X
Palpitaciones X Disfonía X
Vértigo X Tiraje intercostal X
Acufenos X Sibilancias X
Fosfenos X Epistaxis X
Falta de energía X Ortopnea X
Debilidad para ejercicio X Tubos respiratorios X
Inflamación de X Secreciones X
articulaciones broncopulmonares
Contracturas musculares X Apoyo ventilatorio X
Várices X Limitación de movimientos X
Entumecimiento X cirugía por nódulos Hemiplejia X
Molestias al caminar X Paraplejia X
Uso de dispositivos: X Otros X
muleta, andador, silla de
ruedas. Etc.
¿Cuáles son las actividades típicas de su vida diaria que realiza? Levantarme, trabajar, cuidar a mi familia, hacer
comida, labores del hogar, etc.
¿Cuenta con alguna rutina o ejercicios específicos para su padecimiento? No
¿Habitualmente realiza algún tipo de ejercicio o deporte? SI ( ) NO( X )
Especificar cuál y frecuencia:
¿Se fatiga con facilidad? SI ( ) NO( X )
Especificar:
¿Cuáles son sus creencias sobre el ejercicio? No realiza ninguna actividad
¿Tiene algún pasatiempo habitual? SI ( X ) NO( )
Especificar: Ver televisión
¿Realiza algún pasatiempo en el hospital? SI ( ) NO( X )
Especificar
¿Cuáles son las actividades recreativas que acostumbra y con quienes las realiza?
Especificar: no realiza
Actividades de autocuidado que puede realizar sin ayuda:
Alimentación. SI ( X ) NO( )
Higiene. SI ( X ) NO( )
Uso del inodoro. SI ( X ) NO( )
Vestido. SI ( X ) NO( )
Acicalamiento. SI ( X ) NO( )
¿Tiene la capacidad para mantener un entorno en orden y confortable? SI ( X) NO( )
Especificar de quien recibe ayuda para lo que no realiza por sí mismo:
Anote resultados de estudios de gabinete:

ESTUDIOS DE GABINETE RESULTADOS FECHAS
Ultrasonido. (MASTOGRAFIA) Hallazgos de ganglios de bajo del área axilar. 2 de marzo del 2022.
TAC. (especifique) Cáncer en la mama derecha. 2 de agosto del 2022.
RX. (MASTOGRAFIA) Piel con adecuado calibre, sin engrosamientos focales o 2 de marzo del 2022.
difusos.
Otros. (especifique) N/A N/A
PATRÓN 5: Sueño - descanso.

Valorar los hábitos del individuo y condiciones de descanso
¿Cuánto tiempo tarda para poder conciliar el sueño? 15 min

¿Cuántas horas duerme por la noche?
Especificar: 8hrs
¿Cuántas horas duerme en el día?
Especificar: 0hrs
¿Tiene problemas para conciliar el sueño? SI ( ) NO( X )
¿Despierta por las noches? SI ( X ) NO( )
Por qué motivo? Para miccionar
¿Cuántos días a la semana se ha sentido: No de días
Demasiado somnoliento. 0
Llega a dormirse durante el día. 0
Duerme más de lo habitual por la noche. 2 días
¿Habitualmente al despertar se siente? Cansado ( X ) Descansado ( )
Apoyo utilizado para dormir:
Medicina de patente. No
Medicina herbolaria. No
Ingesta de alimento. No
Posición especial. No
Otros. Especifique:
¿Cuáles son sus prácticas habituales para conciliar el sueño?
Especifique: trata de que no haya mucho ruido para conciliar el sueño
¿Cuántas horas duerme por la noche durante su estancia hospitalaria?
Especificar: 7 horas
¿Cuáles son los factores ambientales que considera interrumpen su sueño? Ir al baño

Postura de cansancio x Prolongamiento Expresión vacía N/A
en la misma
postura
Fatiga x Indiferencia x
Ojeras x Confusión x
Parpados inflamados x Habla pausada x
Enrojecimiento de conjuntivas x Falta de concentración x
Bostezos x Habla con dificultad x
Irritabilidad x Temblor de manos x
Somnolencia x Pesadillas x
Ansiedad x Otros
PATRÓN 6: Cognitivo - perceptual.

Valorar las condiciones sensorio perceptual y cognitivas del individuo y su adecuación a las funciones visuales, auditivas,
gustativas, táctiles y olfativas.
EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES ( TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES
CRÁNEO: Cráneo. No se encontraron datos
Forma. Mesaticefalia, dolicocefalia, braquicefalia, Forma normal alterados.
plagiocefalia, naticefalia, turricefalia, escafocefalia. No hay temblores simétricos.
Volumen. microcefalia y macrocefalia
Movimientos. Temblor, pulsátil, posición
Simetría. Del cráneo
Estado de la superficie. Nódulos, tumoraciones, Sin nódulos, tumores ni cicatrices no hay
cabello, uniformidad de crecimiento, grosor, calidad, infecciones
distribución, color, textura, lubricación, infecciones,
infestaciones, tatuajes, piercing, cicatrices
Exostosis y depresiones, consistencia, áreas
No hay áreas dolorosas ni áreas sensibles
dolorosas, áreas insensibles, temperatura, humedad,
crepitación, pulso temporal
Signo de Masewen (olla rajada)
Fístulas y aneurismas
PARES CRANEALES: No hay fistulas ni aneurismas
Realice las pruebas pertinentes para valorar la
función de los pares craneales, en el entendido que 1.- Olfatorio: Detecta el olor de las sustancias
debe explorar las funciones motoras (fuerza, sin problemas.
movimiento, coordinación y reflejos) y las funciones 2.- Óptico: Buena agudeza visual
sensitivas (sensibilidad, temperatura, tacto y 3.- Motor ocular: Reflejo pupilar normal
posición) 4.- Patético:
1.- Olfatorio (s) 5.- Trigémino:
2.- Óptico (s) 6.- Abducens: No hace muecas de dolor
3.- Motor ocular común (m) 7.- Facial: No hay nada anormal en el
4.- Patético (m) examen del gusto
5.-Trigémino (sm) 8.- Vestíbulo coclear: Aparentemente está en
6.- Motor ocular externo (m) equilibrio
7.- Facial (sm) 9.-Glosofaríngeo: No refiere disfagia ni
8.- Vestíbulo coclear (s) regurgitación
9.- Glosofaríngeo (sm) 10.- Vago: Respuesta del reflejo nauseoso
10.- Vago (sm) 11.- Espinal: Capacidad normal de girar la
11.- Espinal (m) cabeza y elevación de hombros sin
12.- Hipogloso (m) complicación
12.- Hipogloso: Movimientos laterales
normales sin complicaciones
CARA: Sin eritema, lesiones ni cicatrices, No se encontraron datos
Estado de la superficie. Pigmentación, eritema, alterados.
simétrico.
hirsutismo, lesiones, cicatrices, tatuajes, piercing. No hay edema ni mixedema
Simetría. Expresión facial, Pliegues frontales, eje
No hay áreas dolorosas
nasal, párpados, surcos nasogenianos
Volumen. Edema, mixedema
Forma. Agnata, prognata
Áreas dolorosas, articulación temporo maxilar, pulso
preauricular, calor, humedad, textura
Signo de Chvostek
OJOS: (utilizar esquema inserto) OJOS
Conjuntiva y esclerótica, color, lesiones, nevos, Iris color café, esclerótica blanca, si
enrojecimiento, dolor, lagrimeo, etc. lesiones ni nevos, no hay dolor ni
Córnea: tipo, lesiones, edemas etc. Ojeras
lagrimeo
Pupilas: tamaño, color del Iris, simetría en el tamaño
de las pupilas, reacción de acomodación pupilar. Cornea. Sin lesiones
Párpados. - Características de conducto y saco
lagrimal, párpados inflamados, esclerótica color, Pupilas. Tamaño normal, simétrico, no
consistencia, cantidad y origen de secreciones, hay parpados inflamados, esclerótica Ojeras.
ojeras, masas, pestañas color blanco Surco nasogeniano
Cejas tamaño, tatuajes etc.
Agudeza visual (panel Snelle) cercana y lejana, del levemente visible.
color y visión periférica, simetría de movimientos Cejas delgadas
oculares.
Sin prótesis ni ortesis
Aparato lacrimal. Edema, xeroftalmia, epifora
Prótesis u órtesis
Marcar como (+) o (-) los movimientos de los

músculos oculares
Músculos oculares
Recto Superior (SR) Oblicuo inferior (IO)
Recto inferior (IR) Oblicuo superior (SO)
Recto interno (MR) Recto externo (LR)
OIDO: Oído.
Agudeza auditiva en respuesta al susurro verbal, de
Rinne u otro tipo de valoración, cambios en la
agudeza, lesiones externas y secreciones Sin lesiones externas ni secreciones
Características de color, forma, integridad, simetría, Simétricas
textura, elasticidad, movilidad y posición de orejas y
pabellones auriculares.
Condiciones de conducto auditivo externo e interno,
dolor.
Tatuajes, piercing, lesiones, cicatrices No hay cicatrices, lesiones ni prótesis u
Prótesis u órtesis ortesis
NARIZ:
Cambios estructurales y permeabilidad de cavidades,
NARIZ.
al ocluir uno y otro orificio nasal. Simétrica, sin desviaciones, permeable
Características y color de mucosa nasal, secreción
(color, cantidad y consistencia).
Simetría, tamaño, posición, forma de la nariz y
narinas.
Tabique nasal. Huesos, septum, desviación Tabique nasal. Sin desviaciones.
Dolor en los senos paranasales. Sin lesiones ni cicatrices
Agudeza olfativa en respuesta a un tipo de No hay reacciones cutáneas
valoración.
Tatuajes, piercing, lesiones, cicatrices
Reacciones cutáneas Boca.
BOCA: Delgada, sin lesiones ni cicatrices
Labios. Tamaño, hidratación, color, condición, Encías. No hay sensibilidad lesiones, ni
lesiones, sensibilidad, movilidad, firmeza, mal formaciones
malformaciones, cicatrices
Mucosa. Hidratación, coloración, lesiones, volumen,
sensibilidad, movilidad, firmeza.
Encías. Hidratación, sensibilidad, firmeza, coloración,
lesiones, volumen.
Lengua. Tipo, hidratación, sensibilidad, color, textura, Lengua. Sin lesiones ni cicatrices
firmeza, posición, movilidad, lesiones, cicatrices, Orofaringe, sin olor, no hay lesiones ni
piercing. sensibilidad
Orofaringe. Color, condición, olor, drenajes,
exudados, volumen, lesiones, sensibilidad, deglución,
higiene, condición del piso bucal, paladar duro y
blando, úvula y amígdalas, reflejo nauseoso.

Crisis convulsivas x N/A Hiperestesia x N/A
Midriasis x Hipostesia x
Miosis x Parestesia x
Anisocoria x Parálisis x
Irritabilidad x Ansiedad x
Ataxia x Inseguridad x
Signos meníngeos x Aislamiento x
Dolor (especificar) x Automutilación x
Afasia x Falta de memoria x
Falta de equilibrio x Perdida de razonamiento x
Falta de concentración x Otros
¿Cuáles son sus creencias culturales sobre el dolor? No soy creyente

¿Cuáles son las ayudas que se le podrían brindar para reducir el dolor? Medicamentos
¿Tiene problemas con el sentido de la vista? SI( ) NO(x )
Especificar cuál y sistema de apoyo que utiliza: Al momento de ver mucho el celular usa lentes
para el cansancio.
¿Tiene problemas con el sentido del olfato? SI( ) NO( x )
Especificar cuál y sistema de apoyo que utiliza:
¿Tiene problemas con el sentido del gusto? SI( ) NO( x )
¿Tiene problemas con el sentido del oído? SI( ) NO( x )
¿Tiene problemas con el sentido del tacto? SI( ) NO( x )
¿Cuál es la información que tiene respecto a los cuidados para su salud? Seguir una alimentación sana, tener actividad
física, acudir frecuentemente al doctor para realizar chequeos.
¿Cuál es la información o conocimientos que considera importantes le brinde enfermería para el cuidado de su salud?El
cómo tratarnos después de una enfermedad, la información suficiente tanto de la enfermedad, medicamentos y que
reglas seguir para evitarla.
¿Cuál es su grado máximo de estudios, le gustaría aprender algo más?
Especificar: no
¿Existe capacidad de usted para tomar decisiones? SI(x) NO( )
Especificar:
¿Busca apoyo para enfrentar el dolor? No ninguno.
VISUAL-ANALÓGICA(EVA) Presenta ( ) especificar:
PATRÓN 7: Autopercepción - autoconcepto.

Valorar las actitudes de individuo hacia sí mismo, su imagen corporal e identidad
¿Cómo se describe o que percepción tiene de sí mismo(o)? como una persona con mucha autoestima, y feliz.
¿Cómo se siente con su imagen corporal o aspecto físico? Bien, feliz por como soy.
En caso negativo especificar razones:
¿Se han producido cambios en su cuerpo? SI( ) NO( X )
Especificar:
¿Cómo considera su estado de salud Bueno( x) Malo ( ) grave ( )
actual?
¿Qué ha hecho para mejorar su estado de salud o para prevenir Nada ( )
complicaciones? Seguir indicaciones médicas ( x )
Especificar: seguir los cuidados y tratamientos.
Atender consejos de familia y amigos ( )
¿Tiene cambios de actitud repentinos? SI( ) NO( x )
Especificar:
En la función sexual( )
¿Qué limitaciones cree que le causara su problema actual? En el rol familiar ( )
Especificar:
En el rol laboral ( X )
¿Tiene la existencia de preocupaciones? Especificar: SI( ) NO( x )
¿Tiene la existencia de algún temor? Especificar: SI( ) NO( x )
¿Cómo considera su estado de ánimo actualmente? Presenta buen SI( x ) NO( )

estado de animo
¿Se encuentra satisfecho con lo que ha logrado en su vida? SI( x ) NO( )
Especificar por que ha logrado las cosas que se ha propuesto

Nerviosismo x N/A Apatía x N/A
Suspiros x Conducta violenta x N/A
Sentimientos de culpa x N/A Estrés X
Mal contacto ocular x N/A Dificultad para relajarse x
Inseguridad x N/A Depresión x N/A
Llanto fácil x N/A Coraje o enojo x N/A
Miedo x N/A Otros
PATRÓN 8: Rol - relaciones.

Valorar el rol social que desarrolla el individuo en los diferentes ambientes en los que se desenvuelve.
¿Quién es el responsable del sustento familiar?Ambos padres
¿Quiénes dependen económicamente de usted? Hijos
¿Depende económicamente de otro familiar? SI( ) NO(x )
Especificar:
¿Cuál es el patrón de crianza de sus hijos? Respetuoso ( x )
Otro especificar; Autoritario, enérgico ( )
Permisivo ( )
¿Quiénes son las personas más significativas en su vida? Hijos, nieto.
¿Existen problemas en las relaciones familiares? SI( ) NO(x )
Especificar:
¿Las personas con las que vive aceptan su estado de salud actual? SI( x ) NO( )
Especificar:
¿Se le dificulta desempeñar su rol o sus deberes? SI( ) NO(x )
Especificar:
¿Tiene sentimientos de pérdida? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Siente que existe abandono de su familia hacia su persona? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Tiene problemas en su trabajo? SI( ) NO( x )
Especificar con quienes o con qué:
¿Se siente satisfecho o realizado con lo que hace en su trabajo? SI(x ) NO( )
Especificar:
¿Pertenece a algún grupo deportivo, social, cultural o religioso? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Tiene amigos? SI( x ) NO( )
Especificar: Amistades de trabajo, vivienda.
¿Se siente parte de la comunidad o vecindario donde vive? SI( x ) NO( )
Especificar:
¿Ha pasado por algún duelo o pérdida que no se haya solucionado? SI( ) NO( x )
Especificar:
EXPLORACIÓN FÍSICA
VALORACIÓN HALLAZGOS
Estado emocional y mental: Se detecta un px con un buen estado de humor, con mucha actitud.
Actitud, interés, humor, atención, coherencia al hablar y pensar.

Dificultad para concentrarse x N/A Cambios en el estado de ánimo x N/A
Tristeza x Aislamiento x
Llanto x Extroversión X
Incapacidad para llorar x Introversión X
Cólera x Rememoraciones X
Dificultades para participar socialmente x Dificultad para la comunicación X
Satisfacción con su vida x Otros
Personas con las que vive diariamente:

No. Parentesco Edad Rol en el hogar Observaciones
1 Esposo 46 años Trabajador N/A
2 Hija mayor 21 años Estudiante/Trabajador
3 Hija mediana 19 años Estudiante
4 Hijo menor 14 años Estudiante
5 Nieto 1 año
PATRÓN 9: Sexualidad - reproducción.

Valorar la sexualidad y la reproducción del individuo
EXPLORACION FÍSICA DE GENITOURINARIO Y MAMAS
VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES

Vías genitourinarias N/A N/A
Genitales masculinos:
Tamaño, sensibilidad, contorno, forma y simetría de ambas
mamas, tamaño, forma, color y características de areolas,
tamaño forma, posición, sensibilidad, color y características de
pezones.
En general inspeccione y palpe la piel, lesiones, secreciones y
temperatura de los genitales
Inspeccione y palpe cantidad y distribución de vello púbico; el
cuerpo, prepucio, surco balano-prepucial y meato del pene; el
color, distribución de vello, lesiones, forma, volumen y posición
del escroto; posición, tamaño, volumen, sensación, sensibilidad
y consistencia de los testículos; además de conducto inguinal,
epidídimo, conductos deferentes y periné.
Examinar ano y recto, observando tono de esfínter, sensibilidad,
lesiones, si aplica examinar tamaño, forma, simetría, movilidad,
consistencia y sensibilidad de la próstata
Genitales femeninos
Mamas y axilas:
Tamaño, sensibilidad, contorno, forma y simetría de ambas
mamas, tamaño, forma, color y características de areolas,
tamaño forma, posición, sensibilidad, color y características de
pezones.
En general inspeccione y palpe la piel, lesiones, secreciones
volumen y temperatura de los genitales
Examine clítoris; color y tamaño del meato uretral; el color,
humedad de la mucosa, secreciones, olor, permeabilidad,
volumen, y sensibilidad del introito; el estado de la piel, volumen,
lesiones y secreciones del área rectal; en caso necesario
realizar examen vaginal observando, color, lesiones, secreción,
posición, tamaño, forma y simetría del cuello uterino y de la
vagina, útero y ovarios.
Examinar periné, ano y recto, observando tono de esfínter,
sensibilidad, lesiones.
CARACTERÍSTICAS DE RESULTADO/FECHA OBSERVACIONES

Menarquia 14 años NORMAL
Días de ciclo menstrual 4 días. MODERADO
Fecha último ciclo menstrual 23 de febrero del 2023. MODERADO
Menopausia N/A
Gestaciones Ultimo 2008.
Partos 2 PREMATURO Y NORMAL.
Cesáreas 1 PRECLAMCIA.
Abortos N/A
Óbitos N/A
Método de planificación familiar N/A
Método de prevención ETS Preservativos.
Presencia de embarazo N/A
Otros
¿Tiene o ha tenido abuso o violencia sexual? SI( ) NO(x )

Especificar:
¿Tiene o ha padecido alguna enfermedad venérea? SI( ) NO( X )
Especificar:
¿Tiene pareja sexual actualmente? SI( X ) NO( )
Especificar: esposo
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido?
¿Presencia de inquietudes respecto a las relaciones sexuales? SI( ) NO( X )
Especificar:
¿Ha tenido alguna cirugía OTB cesárea, vasectomía etc? SI( x ) NO( )
Especificar: cesarea
PATRÓN 10: Adaptación - tolerancia al estrés.
Valorar la adaptación del individuo a situaciones de estrés
Tensión muscular x Autocompasión x N/A
Postura rígida x Impaciencia x
Manos húmedas x sudoración Miedo x
Boca seca x Se siente presionada x
Negación del problema x Impotencia x
Hipersensibilidad a la crítica x Conducta manipuladora x
estresado x Frustración x
inseguridad x Otros
¿Existen dificultades familiares para afrontar su padecimiento actual? SI( ) NO( x )

Especificar:
¿Ha tenido problemas de salud a causa del estrés? SI( ) NO(x )
Especificar:
¿Ha tenido algún problema que le causara una crisis? Busco apoyo? SI( ) NO(x )
Especificar:
¿Depende de alguna sustancia como apoyo para enfrentar su problema de crisis? SI( ) NO( x )
Alcohol ( )
Especificar: Drogas ( )
Cigarro ( )
Medicamento ( )
Otros ( )
¿Durante sus problemas de crisis busca apoyo? SI( ) NO( x )
¿Con quién? Amigos ( )

Familia ( )
Especificar: Profesional ( )
Otro ( )
¿Cómo afronta sus problemas cuando se presentan?
Buscar las posibles soluciones.
¿Cuál es la reacción familiar a causa de una crisis? El apoyo ante todo

¿Realiza alguna actividad para evitar o controlar el estrés? No
Especifique:
¿Se ha preocupado por mantenerse ocupado o activo? No
PATRÓN 11: Valores - creencias.

Explorar los valores y creencias que guían las decisiones del individuo
¿La religión es importante en su vida? SI( ) NO( X)

Especificar:
¿Cuáles son las creencias acostumbradas de su religión con respecto a los cuidados para la salud?
¿Tiene algún conflicto interno sobre sus creencias religiosas? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Le ayuda apegarse a su religión cuando surgen dificultades? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Su estado actual requiere de la intervención de alguna práctica religiosa? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿A qué religión pertenece?: ninguna
¿Su religión le impide llevar a cabo algún tratamiento para su salud? SI( ) NO( x )
Especificar:
¿Qué opina de la enfermedad y la muerte?
La enfermedad es algo que nos enseña a valorar nuestra vida y tener mucho auto cuidado, y la muerte algo que
todos algún día tenemos que pasar.
● ANÁLISIS DE DATOS DE LA VALORACIÓN
INICIALES DEL PACIENTE: DX. MÉDICO:
SERVICIO: FECHA: PARTICIPANTES EN LA VALORACIÓN:
INDICIOS ALTERADOS DE LA VALORACIÓN GLOBAL
FUEN
TIPOS DE TIPOS DE DATOS DERIVADOS DE
PATRONE RESPUESTAS FUENTE TE
S DATOS DATOS DATOS DATO RESULTADOS DE
FUNCIONA
HUMANAS CODIGO RESPUESTAS HUMANAS DERIVADAS S CODIGO LABORATORIO, GABINETE, ETC.
LES DE DERIVADAS DE LA DX. DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA DX.
SALUD ENTREVISTA. O S H A P S O S H A P S
Padre fallese
COVID 19
x x x Padre fallese de COVID 19 en año 2022
madre fallese Madre falles de cancer uterino en año
PERCEP
CACU
x x x 2007
CION DE
LA
Madre padece Madre padeció cáncer uterino en el año
SALUD
CACU
x x X 2020
Protuberancia en
seno
x x x
Enrojecimiento x x X
Hipertensión x x X
Cirugía de
extracción de tumor
x x x
Poca ingesta de
agua
x x X 00195
NUTRICI Mucha ingesta de
ONAL
jugos
x x X
METAB
ÓLICO
Vomito x x X
Nauseas x x X
Presenta fuerte dolor estomacal
Dolor estomacal x X X frecuentemente
Presenta sensación de quemadura, desde
Pirosis x x x el estómago a la faringe
No come frutas x x x 00002
Paciente presenta estreñimiento no tan
Estreñimiento x x X 00011
frecuente
Esfuerzo al defecar x x X Paciente presenta esfuerzo al defecar ñ
ELIMINA
CIÓN Presenta dolor abdominal por cólicos
Dolor abdominal x x x menstruales
Sudoración
excesiva
x x x Presenta sudoración constantemente
ACTIVID Poca actividad

AD física
x x x 00298
EJERCI
CIO Piel marranea x x x Presenta coloración de la piel debido al
clima
Sudoración fría x x x
Falta de energía x x x Refiere falta de energía constantemente
Debilidad de
ejercicio
x x x Refiere debilidad al hacer ejercicio
Varices x x X
Presenta entumecimiento debido a cirugía
Entumecimiento x x x por nódulos
Sensibilidad en la
mama derecha
x x x Presenta sensibilidad en la mama derecha
Se siente cansada Paciente no descansa debidamente al
al despertar
x x x 00198
dormir
SUEÑO Fatiga x x X Presenta fatiga constantemente
DESCAN
SO Ojeras x x x Presenta ojeras con regularidad
Postura de Presenta contantemente una postura de
cansancio
x x X cansancio
Estrés x x x Presenta mucho estrés constantemente
insomnio 00095
COGNITI
VO
PERCEP
TIVO
Paciente presenta suspirar

AUTOPE
Suspiros x x x constantemente
RCEPCI
ON
AUTOC
ONCEPT
O
ROL
RELACI
ONES
Parto prematuro x x X
SEXUAL
IDAD Preclamsia x x X
REPRO
DUCCIO
N
Cesárea x x x
TOLERA Manos húmedas x x x

NCIA AL
ESTRES
VALORE
S
CREENC
IAS
INDICIOS FAVORECEDORES DE LA SALUD, DERIVADOS DE LA VALORACIÓN GLOBAL
INDICACIONES MÉDICAS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO OTRAS INDICACIONES CÓDIGO DX.
NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS, DOSIS VÍA HORARIO CÓDIGO (o del equipo de colaboración)
SOLUCIONES, ETC. DX.
CLAVE DE TIPOS Y FUENTES DE DATOS:

O OBJETIVOS S SUBJETIVOS H HISTORICOS A ACTUALES P PRIMARIA S SECUNDARIA
CONSTRUCCIÓN Y REDACCIÓN DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO
PASO 1 PASO 2 PASO 3
entume
ciminet
o
Poca actividad
Poca fisica
activida Falta de Dominio 4
d fisica energia Actividad /reposo
disminución de la tolerancia
Debilida
Varices a la actividad
d de
ejercicio 00298
Escriba en cada círculo un Indicio de la Valoración de Patrones Funcionales. Describa con palabras propias y breves el resultado del análisis del Racimo que Identifique en la Taxonomía II de la NANDA, el Dominio al que pertenece
Forme el Racimo con los Indicios relacionados independientemente del considere represente la Conclusión/Problema (parte sup), compárelo con la Taxonomía según la definición de éste y la relación con la Conclusión/Problema.
II e identifique la etiqueta diagnóstica y su código (parte inf)
Patrón Funcional que corresponda
Disminución de la tolerancia a la actividad

(00298)
Definición:
Clase 2 R/C Disminución de la fuerza muscular,
Resistencia insuficiente para completar las
Actividad /ejercicio deterioro de la movilidad física,
actividades diarias requeridas o deseadas
inexperiencia con una actividad, tono
muscular insuficiente, mal nutrición, dolor,
mala condición física, estilo de vida
sedentaria.
Identificado el Dominio y mediante el análisis crítico del Conocimiento Localice la página del diagnóstico en el índice alfabético. Analice la definición de la Etiqueta Diagnostica Escriba el tipo de Diagnóstico (Juicio clínico) que corresponda. Por ejemplo:
Enfermero, ubique la Clase según la calidad, rango o grado. (tomando en cuenta los ejes) y si es congruente con la realidad del caso, continúe analizando el resto de M/P presión arterial anormal en respuesta
Real, de Riesgo, Promoción de la salud o síndrome, redáctelo conforme las
los componentes del Diagnóstico, según corresponda. Directrices de la NANDA.
a la actividad, expresa fatiga, debilidad
generalizada
Esfuerz
Poca act. o al
física defecar
Estreñimiento
Estreñi Dominio 3
Dolor Eliminación e
miento abdomi
Cólico intercambio
nal
abdomi Estreñimiento (00011)
nal Sudoraci
on
Tipo de Dx: Enfocado al problema
Estreñimiento (00011) r/c la actividad física

diaria promedio es menor a la recomendada
por sexo y edad, reprime habitualmente la
Clase 2- Función Definición-Evacuación difícil o infrecuente
gastrointestinal de heces urgencia por defecar, hábitos de defecación
inadecuados, ingesta insuficiente de fibra,
ingesta insuficiente de líquidos, estresores.
m/p Heces duras, sensación de evacuación

incompleta esfuerzo excesivo en la defecación.
Identificado el Dominio y mediante el análisis crítico del Conocimiento Localice la página del diagnóstico en el índice alfabético. Analice la Escriba el tipo de Diagnóstico (Juicio clínico) que corresponda. Por
Enfermero, ubique la Clase según la calidad, rango o grado. definición de la Etiqueta Diagnostica (tomando en cuenta los ejes) y si es ejemplo: Real, de Riesgo, Promoción de la salud o síndrome, redáctelo
congruente con la realidad del caso, continúe analizando el resto de los conforme las Directrices de la NANDA.
componentes del Diagnóstico, según corresponda.
Postura de
Estrés cansancio
Sueño Falta de sueño

Dominio 4
alterado
Fatiga Actividad y reposo
Patrón de sueño alterado

(00198)
Ojeras
Tipo DX: enfocado al problema

Sueño alterado (00198)
R/C: ciclo de sueño no reparador, habitualmente
expresa insatisfacción con el sueño, fatiga,
Definición- cansancio, estrés, dificultad para conciliar el sueño,
Clase 1 Despertares de tiempo limitado debido a dificultad para permanecer dormida.
Sueño/reposo m/p dificultad para el funcionamiento diario,
factores externos.
dificultad para iniciar el sueño, dificultad para
iniciar el sueño, dificultad para permanecer
dormido, expresa insatisfacción con el sueño,
expresa cansancio, despierta sin habérselo
propuesto.
Identificado el Dominio y mediante el análisis crítico del Conocimiento Localice la página del diagnóstico en el índice alfabético. Analice la definición de la Etiqueta Escriba el tipo de Diagnóstico (Juicio clínico) que corresponda.
Enfermero, ubique la Clase según la calidad, rango o grado. Diagnostica (tomando en cuenta los ejes) y si es congruente con la realidad del caso, Por ejemplo: Real, de Riesgo, Promoción de la salud o síndrome,
continúe analizando el resto de los componentes del Diagnóstico, según corresponda. redáctelo conforme las Directrices de la NANDA.
estreñi no
miento come
frura
No toma agua
Poca
ingesta Nause Dominio 3
de agua as Nutrición
Riesgo de desequilibrio
Dolor
Electrolítico
estomac
al 00195
Definición: Tipo de Dx: Riesgo.

Clase 5 Susceptible a cambios en los niveles de Riesgo de desequilibrio (00195).
Hidratación electrolitos séricos que pueden Como lo demuestra: volumen de liquidos
comprometer la salud. insuficientes, vomito.
Identificado el Dominio y mediante el análisis crítico del Conocimiento Localice la página del diagnóstico en el índice alfabético. Analice la definición de la Etiqueta Diagnostica Escriba el tipo de Diagnóstico (Juicio clínico) que corresponda. Por ejemplo:
Enfermero, ubique la Clase según la calidad, rango o grado. (tomando en cuenta los ejes) y si es congruente con la realidad del caso, continúe analizando el resto de Real, de Riesgo, Promoción de la salud o síndrome, redáctelo conforme las
los componentes del Diagnóstico, según corresponda. Directrices de la NANDA.
Poca Fatiga.
activida
d física. Dificultad para
Insom- dormir. Dominio 4
io. Ojeras. Actividad/reposo.
Estrés. Insomnio (00095)

Postura
de cans-
ancio.
Tipo de Dx: Enfocado al problema
Insomnio (00095) r/c la actividad física diaria

Definición-incapacidad para iniciar o promedio es menor a la recomendada por
Clase 1-
mantener el sueño lo que afecta el sexo y edad, creencias disfuncionales del
Sueño/reposo
funcionamiento. sueño.
M/p despierta muy temprano expresa

insatisfacción con el sueño.
Identificado el Dominio y mediante el análisis crítico del Conocimiento Localice la página del diagnóstico en el índice alfabético. Analice la Escriba el tipo de Diagnóstico (Juicio clínico) que corresponda. Por
Enfermero, ubique la Clase según la calidad, rango o grado. definición de la Etiqueta Diagnostica (tomando en cuenta los ejes) y si es ejemplo: Real, de Riesgo, Promoción de la salud o síndrome, redáctelo
congruente con la realidad del caso, continúe analizando el resto de los conforme las Directrices de la NANDA.
componentes del Diagnóstico, según corresponda.
JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
No. Redacción final de Diagnósticos de Justificar explícitamente la jerarquización y el

enfermería. establecimiento de prioridades.
1 . Desequilibrio Nutricional (00002) Se debe de priorizar en el primer lugar, porque es algo
R/C Suministro inadecuado de alimentos, fisiológico ya que es una de las necesidades básicas
conocimientos inadecuados sobre los según la pirámide de Maslow.
requerimientos nutricionales.
M/P cólico abdominal, dolor abdominal,
estreñimiento, ingesta de alimentos inferior a las
cantidades diarias recomendadas (RDA
2 Disminución de la tolerancia a la actividad Este queda en segundo lugar, puesto a que puede
(00298) empeorar con el tiempo, produciendo que los músculos
R/C Disminución de la fuerza muscular, no funcionen correctamente.
deterioro de la movilidad física, inexperiencia .
con una actividad, tono muscular insuficiente,
mal nutrición, dolor, mala condición física,
estilo de vida sedentaria.
M/P presión arterial anormal en respuesta a la
actividad, expresa fatiga, debilidad generalizada
3 Estreñimiento (00011) r/c la actividad física Se debe de priorizar en el tercer lugar, porque es algo de
diaria promedio es menor a la recomendada por nivel fisiológico, que podría empeorar si no se trata a
sexo y edad, reprime habitualmente la urgencia tiempo, porque podría dañar el intestino o recto.
por defecar, hábitos de defecación inadecuados,
ingesta insuficiente de fibra, ingesta insuficiente
de líquidos, estresores.
m/p Heces duras, sensación de evacuación
incompleta esfuerzo excesivo en la defecación.
4 Sueño alterado (00198) r/c ciclo de sueño no Este queda en el cuarto lugar, debido a que el sueño
reparador, habitualmente expresa insatisfacción alterado puede traer graves consecuencias ya que afecta
con el sueño, fatiga, cansancio, estrés, dificultad al funcionamiento diario, pudiendo provocar estrés,
para conciliar el sueño, dificultad para fatiga, y no tener la energía para su actividad diaria
permanecer dormida.
m/p dificultad para el funcionamiento diario,
dificultad para iniciar el sueño, dificultad para
iniciar el sueño, dificultad para permanecer
dormido, expresa insatisfacción con el sueño,
expresa cansancio, despierta sin habérselo
propuesto.
5 . Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195) En quinto lugar se encuentra ya que no es una afección
Como lo demuestra: volumen de líquidos grave o de prioridad ya que puede ser tratada después
insuficientes, vomito con más eficacia.
6 Insomnio (00095) r/c la actividad física diaria Este queda en el último ya que el insomnio es una
promedio es menor a la recomendada por sexo y anomalía fisiológica, la cual debe de ser tratada debido a
edad, creencias disfuncionales del sueño. que esta causa somnolencia y puede tener algunas otras
M/p despierta muy temprano expresa alteraciones como irritación, inestabilidad, ansiedad y
insatisfacción con el sueño. falta de activación física
PLAN DE CUIDADOS CON INTERRELACIONES NANDA-NOC-NIC
NIVEL: Segundo SERVICIO: Adulto. ESPECIALIDAD: Oncología.
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Cáncer de Glándulas Mama.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA TAXONOMÍA II DE NANDA INTERNACIONAL
DOMINIO: (2) Nutrición. CLASE: (1) Ingestión. Pág. 231.
DIAGNÓSTICO: (00002) Desequilibrio Nutricional R/C Suministro inadecuado de alimentos, conocimientos inadecuados sobre los requerimientos nutricionales.
M/P Cólico abdominal, dolor abdominal, estreñimiento, ingesta de alimentos inferior a las cantidades diarias recomendadas (RDA)
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
La complicación por la poca ingesta de nutrientes le provoca un desequilibrio nutricional
OBJETIVO
Implementar la ingesta de nutrientes por medio de asesoramiento que se le facilite al paciente la selección de alimentos para lograr un equilibrio nutricional
durante el tiempo en el que adquiera el conocimiento
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
CLASE: (K) Digestión y Nutrición RESULTADO:(1009)Estado Nutricional: ingestión de nutrientes
DOMINIO: (II) Salud Fisiológica.
Pág. 400
ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL PUNTUACIÓN DIANA
1 2 3 4 5 AUMENTAR LOGRO
CÓDIGO INDICADOR (ES) Inadecuado Ligeramente Moderadam Sustancialm Completamen
adecuado ente ente te adecuado
adecuado adecuado
100904 Ingestión de Hidratos de carbono. 1 2 3 4 5 3 3
100910 Ingestión de Fibra. 1 2 3 4 5 5 4
100905 Ingestión de Vitaminas. 1 2 3 4 5 5 4
100906 Ingestión de mineral. 1 2 3 4 5 4 2
CÓDIGO INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN BASAL PUNTUACIÓN DIANA
100907 Ingestión de Hierro. 1 2 3 4 5 3 2

100908 Ingestión de Calcio. 1 2 3 4 5 5 3
100911 Ingestión de Sodio. 1 2 3 4 5 4 2
1 2 3 4 5
DOMINIO: ( ll ) salud fisiológica CLASE: (K ) Digestión y Nutrición RESULTADO: ( 1004 ) Estado nutricional
Pág. 398
Desviación Desviación Desviación Desviación Sin desviación
grave del sustancial moderada leve del del rango
rango del rango del rango rango normal
normal normal normal normal
100401 Ingesta de nutrientes 1 2 3 4 5 5 4
100408 Ingesta de liquido 1 2 3 4 5 5 4
100403 Energía 1 2 3 4 5 4 3
100411 hidratación 1 2 3 4 5 4 4
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: (1 ) Fisiológico básico CLASE: (D) Apoyo nutricional Pág. 285
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: (1100 ) Manejo de la nutrición EJECUCIÓN
ACTIVIDADES IN IN FUNDAMENTACIÓN FECHA HORA OBSERVACIONES
D T
Determinar el estado nutricional del x El peso al nacer, peso en relación con la edad y talla, la 20-10-20 09:00 Buena disposición del paciente
paciente y su capacidad para determinación de concentración de hemoglobina y tasa de mortalidad
satisfacer las necesidades general y especifica por grupo de edad y causa, son indicadores
nutricionales. mínimos antropométricos del estado nutricional
Determinar las preferencias x La enseñanza sobre el buen funcionamiento del aparato 20-10-20 09:10 El paciente es cooperador
alimentarias del paciente. gastrointestinal tiene como base una dieta equilibrada, nutritiva y
variada que sea compatible con los gustos del paciente.
Instruir al paciente sobre las x Existen alteraciones orgánicas que requieren dietas específicas que 20-10-20 09:15 El Paciente está atento
necesidades nutricionales (Es decir contribuyen a la conservación o recuperación de la salud, o bien al
comentar las directrices dietéticas y control del padecimiento.
las pirámides de alimentos ).
Aconsejar al paciente que se siente x La alineación cercana a la posición anatómica impide el esfuerzo o la 20-10-20 09:30 Paciente poco interesado
en posición erguida en la silla si es tensión muscular innecesarios.
posible.
Asegurarse de que la dieta incluya x Una dieta equilibrada comprende alimentos a elección que 20-10-20 09:40 Paciente muy atento
alimentos ricos en fibra para evitar proporcionen cantidades suficientes de proteínas, carbohidratos,
el estreñimiento. grasas, vitaminas y minerales
CAMPO: (1) Fisiológico básico CLASE: (D) Asesoramiento nutricional Pág.100
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: (5246) Asesoramiento nutricional EJECUCIÓN
ACTIVIDADES IN IN FUNDAMENTACIÓN FECHA HORA OBSERVACIONES
D T
Determinar la ingesta y los hábitos x Una dieta equilibrada comprende alimentos a elección que 22-11-20 11:00 Paciente interesado
alimentarios del paciente. proporcionen cantidades suficientes de proteínas, carbohidratos,
grasas, vitaminas y minerales.
Facilitar la identificación de las x La ingestión de alimentos básicos (leche y derivados, carnes, 22-11-20 11:20 Paciente dispuesto al cambio
conductas alimentarias que se verduras, frutas y cereales) en cantidad suficiente de acuerdo con
desean cambiar. peso, sexo, edad, talla, actividad y estado fisiológico, favorece una
buena nutrición.
Establecer metas realistas a corto y x La identificación y aceptación de capacidades, limitaciones, 22-11-20 11:40 Paciente muy interesado
largo plazo para el cambio del sentimientos o actitudes incrementan el sentimiento de seguridad y
estado nutricional bienestar.
Proporcionar información, si es x La enseñanza sobre el buen funcionamiento del aparato 22-11-20 12:10 Paciente atento
necesario, acerca de la necesidad gastrointestinal tiene como base una dieta equilibrada, nutritiva y
de modificación de la dieta por variada que sea compatible con los gustos del paciente.
razones de salud: pérdida de peso,
ganancia de peso, restricción del
sodio, reducción del colesterol,
restricción de líquidos, etc
EVALUACIÓN:
ELABORÓ: REVISÓ: FECHA DE ELABORACIÓN:
BIBLIOGRAFÍA:
Medicamentos mas comunes.
Doxorrubicina
Biodisponibilidad: 5% (IV)
Fórmula: C27H29NO11
Sinónimos: Adriamicina
Pertenece a una clase de medicamentos llamados antraciclinas. Actúa retardando o deteniendo el
crecimiento de las células cancerosas en el cuerpo.
Uso del medicamento:
La presentación de la doxorrubicina es una solución (líquido) o un polvo que se mezcla con líquido y
que un médico o un enfermero inyectan por vía intravenosa (en una vena) en un centro médico. Por
lo general, se administra una vez cada 21 a 28 días.
La duración del tratamiento depende del tipo de
medicamentos que esté tomando, de la manera en que su
cuerpo responda a ellos y del tipo de cáncer que tenga.
Otros usos del medicamento: La doxorrubicina también se
usa a veces para tratar cáncer de útero, de endometrio
(revestimiento del útero) y de cuello uterino (abertura del
útero); cáncer de próstata (cáncer de un órgano reproductor masculino); cáncer de páncreas; cáncer
adrenocortical (cáncer en la glándula suprarrenal); cáncer de hígado; sarcoma de Kaposi relacionado
con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); sarcoma de Ewing (un tipo de cáncer óseo)
en niños; mesotelioma (cáncer en el revestimiento del pecho o el abdomen); mieloma múltiple (un
tipo de cáncer de médula ósea); y leucemia linfoblástica crónica (CLL, por sus siglas en inglés; un
tipo de cáncer de los glóbulos blancos).
Efectos secundarios
 náuseas
 vómitos
 llagas en la boca y en la garganta
 pérdida del apetito (y pérdida de peso)
 aumento de peso
 dolor de estómago
 diarrea
 aumento de la sed
 cansancio o debilidad inusuales
 mareos
 pérdida del cabello
 separación de las uñas de las manos o de los pies del lecho ungueal
 comezón, enrojecimiento o irritación en los ojos u ojos llorosos
 dolor en los ojos
 dolor, ardor u hormigueo en las manos o los pies
 orina de color rojo
Paclitaxel
Fórmula: C47H51NO14
Es un agente antitumoral que se emplea para el tratamiento de algunos tipos de cáncer debido a su
capacidad de inhibir la multiplicación de las células tumorales.
Identificado y extraído inicialmente a partir de la corteza del

tejo (Taxus brevifolia), actualmente su uso está recomendado
en el tratamiento del cáncer de mama y en combinación
con otros compuestos (cisplatino), constituye la quimioterapia
de primera línea para el tratamiento del cáncer de ovario.
En raras ocasiones, Paclitaxel puede causar una reacción

alérgica mientras se administra. Los signos de una reacción pueden incluir: sarpullido; sentir picazón,
falta de aliento; hinchazón de la cara o los labios; sensación de mareo; dolor en abdomen, la espalda
o el pecho; o malestar.
Ciclofosfamida
Fórmula: C7H15Cl2N2O2P
Biodisponibilidad: >75% (oral)
Estado legal: ℞-Receta requerida
Metabolismo: hepático
La ciclofosfamida pertenece a una clase de medicamentos llamados agentes alquilantes. Cuando la
ciclofosfamida se usa para tratar el cáncer, actúa retardando o deteniendo el crecimiento de las
células cancerosas en su cuerpo.
La presentación de la ciclofosfamida es en tabletas y en cápsulas para administrarse por vía oral una
vez al día. La duración del tratamiento depende del tipo de medicamentos que esté tomando, de la
manera en que su cuerpo responda a ellos y del tipo de cáncer o afección que tenga.
Efectos secundarios:
 náuseas
 vómitos
 pérdida del apetito o de peso
 dolor abdominal
 diarrea
 pérdida del cabello
 llagas en la boca o en la lengua
 cambios en el color de la piel
 cambios en el color o en el crecimiento de las uñas de las manos o de los pies
Reacciones adversas:
Entre las reacciones adversas clasificadas como muy frecuentes se incluyen: mielo supresión dosis-
dependiente, cistitis hemorrágica, náuseas y vómitos, alopecia reversible, hiponatremia por SIADH,
fibrosis renal, esterilidad, aspermia o azoospermia y amenorrea.
.
Eribulina inyectable
La eribulina inyectable se usa para tratar el cáncer de seno que se ha propagado a otras partes del
cuerpo y que ya se ha tratado con determinados medicamentos usados en la quimioterapia. La
eribulina pertenece a una clase de medicamentos contra el cáncer llamados inhibidores de la
dinámica de los microtúbulos. Actúa deteniendo el crecimiento y la propagación de las células
cancerosas.
La presentación de la eribulina inyectable es una solución (líquido) que un médico o un enfermero
administran por vía intravenosa (en una vena) durante 2 a 5 minutos en el consultorio médico, centro
de infusión u hospital. Suele aplicarse los días 1 y 8 de un ciclo de 21 días.
Efectos secundarios.
 Náuseas
 Estreñimiento
 Pérdida del apetito
 Pérdida de peso
 Dolor de cabeza
 Debilidad
 Cansancio
 Dolor de huesos, de espalda o articular
 Pérdida del cabello
Síntomas de sobredosis
 dolor de garganta,
 tos
 fiebre
 escalofríos
 ardor o dolor al orinar
 otros signos de infección
Vinorelbina (Navelbine)
La vinorelbina es un miembro de la familia de agentes de quimioterapia con alcaloides de la vinca.

Estos medicamentos actúan al interferir en la división celular, lo cual impide el crecimiento y la
diseminación del tumor. La vinorelbina se desarrolló a partir de la planta de vincapervinca. Este
medicamento se administra por vía intravenosa (i.v., en una vena), por un profesional capacitado. La
dosis específica y el horario se determinan según la talla de la persona y el tipo de cáncer que se
está tratando. Incluso aunque sea administrado de manera cuidadosa y correcta por personal
entrenado, este medicamento puede causar sensación de ardor y dolor. Existe el riesgo de que este
medicamento se salga de la vena en el sitio de la inyección y cause daño tisular que puede ser
grave.
Efectos adversos:
 Estreñimiento
 Neuropatía periférica (entumecimiento u hormigueo en las
manos o pies)
 Fatiga
 Nauseas o vomito
 Toxicidad hepática
Los efectos secundarios menos frecuentes pero importantes

pueden incluir:
 Problemas pulmonares
 Retiro de radiación
Conclusión
El proceso es una parte punto fundamental, para la recaudación de datos del paciente, el saber
implementarlo bien nos ayuda a saber cada una de las partes del problema o enfermedad que tiene
nuestro paciente, que saber cada uno de los 11 patrones nos ayudó a Crear todo nuestro proceso
enfermero, de la materia nos llevamos una gran enseñanza, y saber que no es fácil yo también pero
no imposible hacer el proceso, nos llevamos una gran enseñanza y satisfacción con las actividades,
el método de la entrevista fue muy bueno para saber sobre las anomalías que puede tener una
persona con cáncer de mama, nos ayudó también a saber cómo recaudar información sobre los
estudios de laboratorio y de gabinete, fue muy bueno aprender a usar el anda el NANDA, NIC Y
NOC, finalmente para terminar nos llevamos que el proceso enfermero es una base fundamental de
cómo vamos a cuidar a los pacientes.
Bibliografía
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610). Barcelona, España: ELSEVIER.

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Universidad del desarrollo profesional

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Agentes: genes, antecedentes familiares, Muerte.

PREVENSION PRIMARIA. PREVENCIONMasa

 Información, orientación, educación  Autoexamen.  Rehabilitación.

1. DEFINICIÓN DE PATOLOGÍA EN ESTUDIO

5. ESTUDIOS DE GABINETE Y LABORATORIO

ESTUDIOS DE GABINETE QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

ESTUDIOS DE LABORATORIO QUE DEBEN REALIZARSE SEGÚN BIBLIOGRAFÍA

REFLEXIÓN CRÍTICA SOBRE ESTUDIOS DE LABORATORIO REALIZADOS Y NO AL PACIENTE:

6. DIAGNÓSTICO MÉDICO DIFERENCIAL

JUSTIFICACIÓN DE INDICADO AL PACIENTE

GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

VALORACIÓN PATRONES FUNCIONALES

PATRÓN 1: Percepción - manejo de la salud.

SERVICIOS PÚBLICOS DE LA COMUNIDAD

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES (AHF)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

¿Cómo percibe su estado de salud actual?, ¿sano o enfermo?

Marcar en la casilla indicada, si observa la presencia de alguna de las siguientes condiciones:

Anote resultados de estudios de laboratorio:

¿Ha observado cambios recientes en el peso? NO ( X ) SI ( ) Pérdida ( ) Incremento ( )

Comidas al día que acostumbrada en el hogar: Desayuno: SI ( X ) NO( )

¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? SI ( ) NO( X )

¿Tiene prótesis dentarias? SI ( ) NO( X )

En caso de estar hospitalizado:

Edad: 42 Sexo: Femenino Peso: 76kg Talla: 1.57 IMC: 25

EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO

Lengua. Tipo, hidratación, sensibilidad, color, textura, firmeza,

Orofaringe. Color, condición, olor, drenajes, exudados, volumen,

Orofaringe. No hay lesiones ni sensibilidad

1 Hipocondrio der. 6 Flanco izq. CSD Cuadrante Superior Derecho

INDIQUE LA PRESENCIA DE HERIDAS Y DRENAJES

Anote resultados de estudios de laboratorio:

PATRÓN 4: Actividad - ejercicio.

EXPLORACION FÍSICA DE TÓRAX Y EXTREMIDADES

1.- Medio clavicular 1.- Vertebral 1.- Axilar posterior

SC Supraclavicular SE Supra clavicular

IC Infra clavicular E Escapular

M Mamaria IE Infra escapular

Palpar, percutir y auscultar regiones anterior, posterior y lateral

Valore el patrón respiratorio, frecuencia, ritmo, profundidad,

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

Anote resultados de estudios de gabinete:

PATRÓN 5: Sueño - descanso.

¿Cuánto tiempo tarda para poder conciliar el sueño? 15 min

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

PATRÓN 6: Cognitivo - perceptual.

EXPLORACION FÍSICA CABEZA Y CUELLO

Marcar como (+) o (-) los movimientos de los

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

¿Cuáles son sus creencias culturales sobre el dolor? No soy creyente

PATRÓN 7: Autopercepción - autoconcepto.

¿Tiene la existencia de algún temor? Especificar: SI( ) NO( x )

¿Cómo considera su estado de ánimo actualmente? Presenta buen SI( x ) NO( )

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

PATRÓN 8: Rol - relaciones.

PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR PRESENCIA DE SI NO ESPECIFICAR

Personas con las que vive diariamente:

PATRÓN 9: Sexualidad - reproducción.

VALORACIÓN HALLAZGOS NORMALES (TÉCNICA) HALLAZGOS ANORMALES