AUTORIZACION

EXAMENES MEDICOS
OCUPACIONALES

FECHA: dd _____ mm ______________ aa _________

SEÑORES: HSEQ UNIDAD MEDICA LABOR VITAL
DIRECCIÓN: Carrera 103A #17A 44
TELEFONO: 2983537
CIUDAD: Bogotá

Respetados Señores, por medio de la presente me permito remitir al Sr – Sra

__________________________________________________, identificado con C.C.
Nº___________________, con el cargo de ________________________, de grupo
ocupacional (según profesiograma) __________________________________ para
valoración médica, así:

INGRESO PERIODICO
VALORACION MEDICA RETIRO
VALORACION OTRO
OSTEOMUSCULAR
AUDIOMETRIA
OPTOMETRIA
ESPIROMETRIA

Autoriza: ________________________
PEDRIPLASTICOS SAS.

Nota: Cuando el examen es de retiro, según el código sustantivo del trabajo

artículo 57 numeral 7, el trabajador tiene 5 días hábiles para asistir a realizarse los
mismos, si no lo hace se entenderá que eludió o dilato la realización del mismo.

FIRMA TRABAJADOR: ____________________________________________

CC.______________________________