FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS

NOMBRE PACIENTE _____________________________ CC ____________________________

Autorizamos realizar los siguientes exámenes:

___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO CON ENFASIS OSTEOMUSCULAR

___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO CON ENFASIS OSTEOMUSCULAR
___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO
____OTRO:_____________ ___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR

FORMA DE PAGO : ____ PAGA EL PACIENTE ____PAGA LA EMPRESA

AUTORIZADO POR _________________________________ EMPRESA____________________________________FECHA :_______________

______

FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS

NOMBRE PACIENTE _____________________________ CC ____________________________

Autorizamos realizar los siguientes exámenes:
___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO
___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO
___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO
____OTRO:_____________ ___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR

FORMA DE PAGO : ____ PAGA EL PACIENTE ____PAGA LA EMPRESA

AUTORIZADO POR _________________________________ EMPRESA____________________________________FECHA :_______________

 ALIANZA EXÁMENES EMPRESARIALES
Calle 63 24-44 Consultorio 206 Edificio Ana Virginia, Frente a Supermercado Colsubsidio , TELEFONOS 2174450 - 2174470

FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS

NOMBRE PACIENTE _____________________________ CC ____________________________

Autorizamos realizar los siguientes exámenes:

___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO

___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO
___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO
____OTRO:_____________ ___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR

FORMA DE PAGO : ____ PAGA EL PACIENTE ____PAGA LA EMPRESA

AUTORIZADO POR _________________________________ EMPRESA____________________________________FECHA :_______________

______

ALIANZA EXÁMENES EMPRESARIALES

Calle 63 24-44 Consultorio 206 Edificio Ana Virginia, Frente a Supermercado Colsubsidio , TELEFONOS 2174450 - 2174470

FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS

NOMBRE PACIENTE _____________________________ CC ____________________________

Autorizamos realizar los siguientes exámenes:
___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO
___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO
___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO
____OTRO:_____________ ___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR

FORMA DE PAGO : ____ PAGA EL PACIENTE ____PAGA LA EMPRESA

AUTORIZADO POR _________________________________ EMPRESA____________________________________FECHA :_______________

 ALIANZA EXÁMENES EMPRESARIALES
Calle 63 24-44 Consultorio 206 Edificio Ana Virginia, Frente a Supermercado Colsubsidio , TELEFONOS 2174450 - 2174470

FORMATO PARA AUTORIZACION Y SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS

NOMBRE PACIENTE _____________________________ CC ____________________________

Autorizamos realizar los siguientes exámenes: NOMBRE PACIENTE ________________________________________

___ AUDIOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE INGRESO

___ ESPIROMETRIA ____ EXAMEN MEDICO ANUAL PERIODICO
___ OPTOMETRÍA ____ EXAMEN MEDICO DE RETIRO
___ HCG Test embarazo ____ANEXO MEDICO OSTEOMUSCULAR
____OTRO:__________________________

FORMA DE PAGO : ____PAGA LA EMPRESA____ PAGA EL PACIENTE

AUTORIZADO POR _________________________________ EMPRESA_________________FECHA :_________________________