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TALLER DE INTERPRETACIÓN

DEL ESTUDIO DE GASES Dr. Julio Pisanty Alatorre


R2MF, HGZMF No. 8

ARTERIALES
TALLER DE INTERPRETACIÓN
DEL ESTUDIO DE GASES Dr. Julio Pisanty Alatorre
R2MF, HGZMF No. 8

ARTERIALES
OBJETIVOS
Recordar la fisiología del equilibrio ácido-base del
plasma humano y la fisiopatología de sus trastornos
Recordar los valores normales de los parámetros
gasométricos y sus cambios en altitudes elevadas
Sistematizar un método simple que permita
interpretar correctamente las gasometrías y
diagnosticar las patologías más comunes que
ocasionan trastornos del estado ácido-base y de la
oxigenación en el servicio de urgencias
INTRODUCCIÓN
Diversos métodos para interpretar el estado ácido-
base (EAB) de una persona (Anion Gap, Steward,
Exceso de Base)
Todos se basan en el principio de electroneutralidad
Los principales determinantes del EAB son: pH, CO2,
[HCO3-], [albúmina] y [XA-]
pH= -log([H+])
pCO2= presión parcial de CO2 = presión a la cual el
CO2 del aire sobre una muestra de plasma se
encuentra en equilibrio con el CO2 disuelto en el
plasma
BUFFERS
Un buffer (o amortiguador) es un ácido o base débil,
cuya presencia ocasiona que al añadir otro ácido o
base, los cambios de pH sean menos drásticos
El principal buffer intracelular es el Fosfato/Ácido
Fosfórico, y en los eritrocitos la hemoglobina
El principal buffer extracelular es el
Bicarbonato/Ácido Carbónico
H2O
H+

H2O OH-
[H+]=0.0000001 mol/L=100 nmol/L
-log([H+])=-log(0.0000001)
pH=7

H+

H2O OH-
H+

H2O OH-
H+

H2O OH-
CO2

H+

H2O OH-
CO2
H+

H2O OH-
H+

OH-
H2CO3
H+
H+

OH-
HCO3-
H2O + CO2  H2CO3  HCO3-+ H+

H+
H+

OH-
HCO3-
H+
H+

OH-
HCO3-
H+
H+

OH-
HCO3- Ácido Láctico
H+ H+
H+

OH-
HCO3- Lactato
H+
H+

OH-
H2CO3 Lactato
CONTROL DEL pH
Existen 2 mecanismos principales para controlar el
pH
 Respiratorio: Barrer/Retener CO2
 Al hiperventilar, disminuye la pCO2 y con ello el H2CO3, se alcaliniza el plasma
 Al hipoventilar, aumenta la pCO2 y con ello el H2CO3, se acidifica el plasma
 Metabólico: Producir/Eliminar Bicarbonato y otros ácidos
orgánicos
 Al agregar ácidos, disminuye el HCO3- y se acidifica el plasma (disminuye el pH)
 Al quitar ácidos, aumenta el HCO3- y se alcaliniza el plasma (aumenta el pH)
 Al agregar bases, aumenta el HCO3- y se alcaliniza el plasma (disminuye el pH)
 Al quitar bases, disminuye el HCO3- y se acidifica el plasma (disminuye el pH)
VALORES NORMALES
A nivel del mar Ciudad de México

Parámetro Valor Normal Parámetro Valor Normal


pH 7.35-7.45 pH 7.35-7.45
pCO2 35-45 mmHg pCO2 28-37 mmHg
pO2 80-100 mmHg pO2 60-70 mmHg
SatO2 95-100% SatO2 92-100%
HCO3- 22-26 mEq/L HCO3- 18.5-22 mEq/L
BE -2 - +2 BE -3 - +3

Paulev PE, Zubieta-Calleja GR (2005). Essentials in the diagnosis of acid-base disorders and their high altitude
application. J Physiol & Pharmacol 56(Sup4)p 155-170.
ALTERACIONES ÁCIDO-BASE
SIMPLES
Acidosis Metabólica: Disminución del HCO3-
Alcalosis Metabólica: Aumento del HCO3-
Acidosis Respiratoria: Aumento de pCO2
Alcalosis Respiratoria: Disminución de Pco2
¡INDEPENDIENTEMENTE DEL pH!
 Acidemia: pH<7.35
 Alcalemia: pH>7.45
ALTERACIONES ÁCIDO-BASE
COMPLEJAS
Habitualmente, un trastorno metabólico es
compensado por la respuesta respiratoria y vice-versa
ALTERACIONES ÁCIDO-BASE
COMPLEJAS
Habitualmente, un trastorno metabólico es
compensado por la respuesta respiratoria y vice-versa
Pero es posible tener más de un trastorno primario
ALTERACIONES ÁCIDO-BASE
COMPLEJAS
Habitualmente, un trastorno metabólico es
compensado por la respuesta respiratoria y vice-versa
Pero es posible tener más de un trastorno primario
 Un trastorno metabólico y un trastorno respiratorio primario
 Ej. Acidosis metabólica y Acidosis respiratoria
 Ej. Acidosis metabólica y Alcalosis respiratoria primaria
ALTERACIONES ÁCIDO-BASE
COMPLEJAS
Habitualmente, un trastorno metabólico es
compensado por la respuesta respiratoria y vice-versa
Pero es posible tener más de un trastorno primario
 Un trastorno metabólico y un trastorno respiratorio primario
 Ej. Acidosis metabólica y Acidosis respiratoria
 Ej. Acidosis metabólica y Alcalosis respiratoria primaria
 Dos trastornos metabólicos primarios
 ¡Acidosis metabólica y alcalosis metabólica!
ALTERACIONES ÁCIDO-BASE
COMPLEJAS
Habitualmente, un trastorno metabólico es
compensado por la respuesta respiratoria y vice-versa
Pero es posible tener más de un trastorno primario
 Un trastorno metabólico y un trastorno respiratorio primario
 Ej. Acidosis metabólica y Acidosis respiratoria
 Ej. Acidosis metabólica y Alcalosis respiratoria primaria
 Dos trastornos metabólicos primarios
 ¡Acidosis metabólica y alcalosis metabólica!
 Dos trastornos metabólicos primarios y un trastorno
respiratorio primario
 ¡¡Acidosis metabólica, alcalosis metabólica y acidosis respiratoria!!
ALTERACIONES ÁCIDO-BASE
COMPLEJAS
Habitualmente, un trastorno metabólico es
compensado por la respuesta respiratoria y vice-versa
Pero es posible tener más de un trastorno primario
 Un trastorno metabólico y un trastorno respiratorio primario
 Ej. Acidosis metabólica y Acidosis respiratoria
 Ej. Acidosis metabólica y Alcalosis respiratoria primaria
 Dos trastornos metabólicos primarios
 ¡Acidosis metabólica y alcalosis metabólica!
 Dos trastornos metabólicos primarios y un trastorno
respiratorio primario
 ¡¡Acidosis metabólica, alcalosis metabólica y acidosis respiratoria!!
7 PASOS PARA INTERPRETACIÓN
DE GASOMETRÍA
1. Valorar consistencia interna de los valores (¿Es válida la
muestra?)
2. Evaluar oxigenación
3. ¿Hay acidemia o alcalemia, o tendencia a ellas?
(Habitualmente trastorno primario)
4. ¿El trastorno primario es respiratorio o metabólico?
5. ¿Hay compensación adecuada del trastorno primario?
(NO implica que el pH regrese a normalidad)
6. Calcular Anion Gap (¿Y el osmolal gap?)
7. Calcular Gap o Ratio
1. VALORAR CONSISTENCIA
INTERNA
Los gasómetros no miden todos los parámetros,
calculan algunos (HCO3-, BE, SO2)
La calidad en la toma de la muestra puede alterar
severamente el resultado (¡Heparina!)
+
24 (𝑝𝐶𝑂2 )
𝐻 =
[𝐻𝐶𝑂3− ]
[H+]= 80 – los 2 últimos dígitos del pH
 Ej. pH= 7.45, [H+]= 80–45=35; pH= 7.10, [H+]= 80–10=70
Si los dos lados de la ecuación no coinciden: ¡STOP!
 Probablemente hay un error en la muestra o la medición
2. VALORAR OXIGENACIÓN
Es el paso más sencillo
¿Hay insuficiencia respiratoria?
Tipo I: Hipoxia con CO2 normal o bajo
 Falla de intercambio de O2
 Refractaria a O2 suplementario
 Neumonía, Insuf. Cardiaca, Edema pulmonar, TEP, Fibrosis
Tipo II: Hipoxia con CO2 alto (hipercapnia)
 Disminución de la ventilación
 La hipoxemia frecuentemente se corrige con O2 suplementario
 Hipoventilación central, asma, EPOC, patología de la caja torácica,
muscular, obesidad
3.¿ACIDEMIA O ALCALEMIA?
Si el pH es menor a 7.4, el trastorno primario es
probablemente una acidosis
 Más probable que así sea si es menor a 7.35
Si el pH es mayor a 7.4, el trastorno primario es
probablemente una alcalosis
 Más probable que así sea si es mayor a 7.45
¡El hecho de que no haya acidemia/alcalemia NO
implica que no haya acidosis/alcalosis!
4.¿RESPIRATORIA O METABÓLICA?
Ver primero el HCO3-
 Si coincide con la tendencia del pH, el trastorno primario es
probablemente metabólico
 Si es opuesto a la tendencia del pH, el trastorno primario es
probablemente respiratorio
Ver pCO2
 Si es opuesto a la dendencia del pH, el trastorno primario es
probablemente respiratorio
 Si coincide con la tendencia del pH, el trastorno primario es
probablemente metabólico
4.¿RESPIRATORIA O METABÓLICA?

Acidosis Respiratoria pH ↓ HCO3-  (comp) pCO2 


Acidosis Metabólica pH ↓ HCO3- ↓ pCO2 ↓ (comp)
Alcalosis Respiratoria pH  HCO3- ↓ (comp) pCO2 ↓
Alcalosis Metabólica pH  HCO3-  pCO2  (comp)
UN EJEMPLO
Masculino de 12 años, con polidipsia, poliuria y
polifagia de 2 semanas de evolución, acude por dolor
abdominal. T.A. 100/60. EF olor a cetonas, taquipnea,
deshidratado.
Gasometría muestra:
 pH: 7.35
 pCO2: 27
 HCO3-: 14
 pO2: 80
OTRO EJEMPLO
Femenino séptima década de la vida, fumadora
crónica, acude por dispnea, alteración del estado de
consciencia, fiebre.
Gasometría arterial muestra:
 pH: 7.35
 pCO2: 50
 HCO3-: 27
 pO2: 55
5.DETERMINAR SI HAY
COMPENSACIÓN APROPIADA
Este paso sirve para saber si hay más de un trastorno
ácido-base primario
NO sirve para determinar si el paciente “está bien”
Hay una regla de compensación distinta para cada
trastorno primario. Si el valor calculado sale del rango,
probablemente hay más de un trastorno ácido-base
primario
 Ejemplo: pH: 7.10, pCO2: 11, HCO3-: 3
 Ácidosis metabólica compensada. ¡Pero ese paciente necesita
ayuda!
5. REGLAS DE COMPENSACIÓN
Trastorno primario Compensación esperada Factor de
corrección
Acidosis metabólica pCO2 = (1.5 x [HCO3-]) +8 ±2

Acidosis respiratoria aguda Aumento de [HCO3-]= ∆ pCO2/10 ±3

Acidosis respiratoria crónica Aumento de [HCO3-]= 3.5(∆ pCO2/10)


(3-5 días)
Alcalosis metabólica Aumento de pCO2 = 40 + 0.6(∆HCO3-)

Alcalosis respiratoria aguda Disminución de [HCO3-]= 2(∆ pCO2/10)

Alcalosis respiratoria crónica Disminución de [HCO3-] = 5(∆ pCO2/10)


a 7(∆ pCO2/10)
REGRESEMOS AL EJEMPLO
Masculino de 12 años, con polidipsia, poliuria y
polifagia de 2 semanas de evolución, acude por dolor
abdominal. T.A. 100/60. EF olor a cetonas, taquipnea,
deshidratado.
Gasometría muestra:
 pH: 7.35
 pCO2: 27
 HCO3-: 14
 pO2: 80
Y AHORA UNO MÁS PERRO
Masculino 22 años, antecedente conocido de trastorno
depresivo, encontrado en su domicilio inconsciente con
2 frascos vacíos de medicamento no especificado. EF
taquipnéico, inconsciente, T.A. 100/60
Gasometría muestra:
 pH: 7.40
 pCO2: 23
 HCO3-: 14
 pO2: 90
Y AHORA UNO MÁS PERRO
Masculino 22 años, antecedente conocido de trastorno
depresivo, encontrado en su domicilio inconsciente con
2 frascos vacíos de medicamento no especificado. EF
taquipnéico, inconsciente, T.A. 100/60
Gasometría muestra:
 pH: 7.40
 pCO2: 23
 HCO3-: 14
 pO2: 90
6. CALCULAR ANION GAP
Sólo aplica si existe acidosis metabólica
Sirve para orientar sobre su causa
Refleja la presencia de aniones no medidos
AG= [Na+]-( [Cl-] + [HCO3-] )=12 ± 2
¡Corregir por hipoalbuminemia! AG aumenta 2.5 por cada
1g/dL que disminuye la albúmina
Si está elevado y no se encuentra causa, se puede calcular
el Osmolal Gap=Osmmedida –(2[Na+]+Glu/18 +BUN/2.8).
Normal: <10
6. CALCULAR ANION GAP
Causas de acidosis metabólica Causas de acidosis metabólica
con anion gap elevado con anion gap normal
Metanol Siempre cursan con
Uremia hipercloremia
Diabetes-cetoacidosis Pérdida GI de HCO3-
Diarrea, ileostomía, colostomía
Paraldehido
Isoniacida Pérdida renal de HCO3-
ATR proximal, acetazolamida
Lactato
Etanol, Etilenglicol Enf. Tubular Renal
NTA, ERC, ATR distal, infusión NaCl
Salicilatos
OTRA VEZ EL EJEMPLO DEL
NIÑO DIABÉTICO
Masculino de 12 años, con polidipsia, poliuria y
polifagia de 2 semanas de evolución, acude por dolor
abdominal. T.A. 100/60. EF olor a cetonas, taquipnea,
deshidratado.
Gasometría muestra: QS y ES:
 pH: 7.35  Glucosa 400 mg/dL
 pCO2: 27  Creatinina 1.0 mg/dL
 Na: 135
 HCO3-: 14
 K: 4.0
 pO2: 80
 Cl:103
AHORA SÍ, UN EJEMPLO NUEVO
Masculino de 65 años, recientemente enviudó.
Encontrado inconsciente en su cochera. T.A. 90/60, EF
con olor penetrante característico.
Gasometría muestra: QS y ES:
 pH: 7.32  Glucosa 90 mg/dL
 pCO2: 27  Creatinina 1.4 mg/dL
 HCO3-: 13  BUN: 40 mg/dL
 pO2: 80  Na: 135
 K: 4.0
 Osm: 315
 Cl:103
7. CALCULAR GAP O RATIO
Permite identificar si hay 2 trastornos metabólicos
concurrentes
Se basa en que, en una acidosis metabólica simple, el
HCO3- disminuye en la misma medida en que el AG
aumenta
 [HCO3-]=[HCO3-]ref-[HCO3-]med; AG=AGmed - AGref
Gap= AG - [HCO3-]=0 (rango: -6 a +6)
Ratio= AG/[HCO3-]=1 (rango 1-2)
7. CALCULAR GAP O RATIO
Interpretación
Ratio<0.4: Probable acidosis metabólica de anion
gap normal
 0.4-0.8: Acidosis metabólica de anion gap
elevado + acidosis metabólica de anion gap normal
 0.8-2.0: Acidosis metabólica de anion gap
elevado pura
 >2.0: Acidosis metabólica de anion gap
elevado + Alcalosis metabólica
OTRA VEZ EL MISMO P* EJEMPLO
Masculino de 12 años, con polidipsia, poliuria y
polifagia de 2 semanas de evolución, acude por dolor
abdominal. T.A. 100/60. EF olor a cetonas, taquipnea,
deshidratado.
Gasometría muestra: QS y ES:
 pH: 7.35  Glucosa 400 mg/dL
 pCO2: 27  Creatinina 1.0 mg/dL
 Na: 135
 HCO3-: 14
 K: 4.0
 pO2: 80
 Cl:103
UN CASO DE LA VIDA REAL
Masculino de 10 años, traído por presentar vómito de
5 días de evolución, hoy se intensifica. T.A. 50/30,
deshidratado, obnubilado
Gasometría muestra: QS y ES:
 pH: 7.31  Glucosa 70 mg/dL
 pCO2: 48  Creatinina 1.0 mg/dL
 HCO3-: 23  Na: 150
 K: 4.0
 pO2: 70
 Cl:103
UN CASO DE LA VIDA REAL
Masculino de 10 años, traído por presentar vómito de
5 días de evolución, hoy se intensifica. T.A. 50/30,
deshidratado, obnubilado
Gasometría muestra: QS y ES:
 pH: 7.31  Glucosa 70 mg/dL
 pCO2: 48  Creatinina 1.0 mg/dL
 HCO3-: 23  Na: 150
 K: 4.0
 pO2: 70
 Cl:103