GESTIÓN INTEGRAL Código: F-SST-010

Versión: 04
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
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DATOS BÁSICOS DEL PERMISO DE TRABAJO

CIUDAD PROYECTO UBICACIÓN

FECHA HORA INICIO HORA FINAL

C.C. NOMBRE PROFESIÓN CERTIFICADO SEGURIDAD SOCIAL FIRMA

DE T.A.

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR EN ALTURA

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

ALTURA A PROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD: ______________ mts

SISTEMAS DE ACCESO

Seleccionar Bueno Malo Regular Seleccionar Bueno Malo Regular

Escaleras Otro:

Andamios
Canastas para transporte de
personal
PROCEDIMIENTO

MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCIÓN

Seleccionar Descripción
Delimitación del área: Cinta indicadora de peligros
Línea de Advertencia
Señalización del área: Avisos de información
Barandas
Control de acceso: medidas administrativas
Manejo de desniveles y orificios (huecos):
Ayudante de seguridad:
Otro:

MEDIDAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

Seleccionar Bueno Malo Regular Seleccionar Bueno Malo Regular

Línea de Vida Vertical Eslinga de posicionamiento

Línea de Vida Horizontal Eslinga de Restricción

Tie off Eslinga en Y

Mosquetón Arnés Dieléctrico

Gancho Arnés de cuerpo entero

Ascendedor Arnés
 GESTIÓN INTEGRAL Código: F-GIN-45
Versión: 03
FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
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Freno de seguridad Punto de anclaje

Pretales Otro:

Otro: Otro:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Seleccionar Bueno Malo Regular Seleccionar Bueno Malo Regular
Casco con Barboquejo Botas de seguridad
Gafas de seguridad Tapa oído
Guantes Tapaboca
Otro: Otro
EVALUACIÓN Y CONTROL DE OTROS RIESGOS EN EL ÁREA DE TRABAJO
CONDICIONES DE SEGURIDAD
Eléctrico Locativo Tecnológico
Mecánico Biomecánico Cuales
Biológico Físico Otros
Químico Fenómenos Naturales
CONDICIONES AMBIENTALES
Descargas atmosféricas y lluvias (tormentas, granizo,
Temperaturas extremas
vendaval)
VERIFICACIÓN
Ítem Si No NA Ítem Si No NA

Se realizó el análisis de trabajo seguro Cuenta con equipo de rescate en emergencia

El personal Recibió las instrucciones para Todo el personal conoce el procedimiento de

realizar el trabajo emergencia

El punto de anclaje fue verificado y Se han inspeccionado el sistema de acceso

soporta las 5000 lb
El personal cuenta con los elementos de Se ha inspeccionado los elementos de
protección protección
Se dispone de porta herramienta o sistema
Cuentan con en sistema de acceso al sitio para evitar la caída.

Sitio aislado y señalizado Se cumple con las condiciones ambientales

Se han diligenciado los permisos Se realiza el trabajo con ayudante de

correspondientes seguridad
Cuenta con las hojas de seguridad de las El personal a realizar la labor conoce los
sustancias químicas procedimientos
Se controlan todos los riesgos
relacionados a la actividad Otro:

Cuenta con persona para activas plan de Otro:

emergencia
DISTANCIA DE CAIDA LIBRE

Variable Valores Variable Valores SI

Altura del trabajador Factor de seguridad

Cumple ?
Longitud de la Eslinga Distancia de caída NO

Absorvedor de choque Total

AUTORIZACIÓN:

Responsable del permiso:

Como emisor del permiso he verificado el sitio de trabajo y se han aplicado
los controles para minimizar los riesgos asociados a la actividad y considero
"La autorización de este trabajo es intransferible y cubre sólo una solicitud de
seguro proceder a la ejecución de la misma.
trabajo. En caso de cambios del personal responsable del trabajo requiere de una
nueva autorización".

Firma responsable del permiso c.c.

Nombre responsable del permiso Fecha: