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PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO GEINCAL SAS

Fecha:
Versión: 0
Código: FSST 001-1

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y ALTO RIESGO SEGÚN RESOLUCIÓN 4272 DE 2021

Este permiso es un documento legal, por lo tanto declaro que cumplo con todos los requisitos de seguridad necesarios para la elaboración y autorización de este. Confirmo que el lugar de trabajo a sido examinado, Que las afirmativas
marcadas en la(s) lista(s) de chequeo han sido tomadas bajo las anteriores condiciones y que el trabajo puede realizarse.

CIUDAD: ÁREA/PROCESO:

LUGAR DE TRABAJO: UBICACIÒN DONDE SE REALIZA EL TRABAJO:

FECHA DE INICIO: DIA/ MES/ AÑO FECHA DE VENCIMIENTO: DIA/ MES/ AÑO

HORA DE INICIO: HORA/MIN HORA DE VENCIMIENTO: HORA / MIN

TIPO DE TAREA A REALIZAR DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

ALTURAS FSOC-001-1

ESPACIOS CONFINADOS FSOC-001-5

SOLDADURA FSOC-001-3

ENERGIAS PELIGROSAS FSOC-001-2

PRODUCTOS QUIMICOS FSOC-001-4

ALTURA APROXIMADA A LA CUAL SE VA A DESARROLLAR LA ACTIVIDAD:_________ MTS.
MAQUINARIA PESADA FSOC-001-6

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

SISTEMAS DE PROCTECCIÓN Y PREVENCIÓN CONTRA CAIDAS

RIESGOS, ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Marque con un X el recuadro)

MEDIDAS DE ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN

RIESGOS ASOCIADOS AL PROCESO SISTEMAS DE ACCESO A UTILIZAR
PREVENCIÓN PERSONAL (EPP) REQUERIDOS

Delimitación del
RIESGO ¿CUAL(ES)? Casco Mosquetones Andamio
área
Maya de Eslingas de
Biológico Overol Escaleras sin extensión
seguridad seguridad
Línea de
Físico Calzado de seguridad Conectores Escaleras de extensión
advertencia
Señalización del Línea de vida
Químico Guantes Elevador de Personal
área autorectrátil

Psicosocial Barandas Gafas de seguridad Frenos Grúa con canasta

Biomecánicos Control de acceso Protección auditiva Anclajes Pluma grùa

Manejo de Otro ¿Cuál?

Condicione de desniveles y orificios Arnés cuerpo completo
Seguridad (huecos)

Ayudante de
Fenómenos Respirador / mascarilla
seguridad
naturales
Otro ¿Cuál? Otro ¿Cuál? Otro ¿Cuál?
PERSONAL A REALIZAR EL TRABAJO CEDULA CARGO EPS AFP ARL FIRMA HUELLA

VER ANEXO DE LISTADO DE PERSONAL

COMPROBACIÓN PREVIAS AL INICIO DE TRABAJO - LISTA DE VERIFICACIÒN

(Solo lo diligencia el Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas y/o delegado para tal actividad)
CALIFICACIÓN: S= SI N= NO N/A= No Aplica
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
REQUERIMIENTOS GENERALES
S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A S N N/A
¿Se inspeccionó el lugar de trabajo antes de
realizar la tarea?

¿dispone el lugar de trabajo, de estructuras firmes

y sólidas para los puntos de anclaje?

¿El trabajador ha verificado el sistema de

ascenso / descenso a utilizar?

¿Se ha verificado el punto de anclaje antes de

utilizar para garantizar su buen funcionamiento?
 ¿Se dispone de arnés y cuerda de seguridad en
buen estado?

¿La línea de vida se encuentra en buen estado y

anclada a sistemas fijos, por encima de la cabeza
del trabajador?
¿En caso de utilizar escaleras fijas y los andamios,
estos cumplen con las normas de seguridad y son
certificados?

¿En caso de utilizar plataformas elevadoras, éstas

cumplen con las normas de seguridad?

¿Quién va a ejecutar el trabajo, ha recibido

instrucciones y precauciones a seguir en la
ejecución de la tarea?

¿Las herramientas a utilizar se encuentran

revisadas y en buen estado?

¿Los trabajadores tienen información específica

sobre los riesgos y medidas preventivas?

¿Los trabajadores tienen capacitación de trabajo

en alturas certificada por una entidad competente
ACTUALIZADA?

¿Existe supervisión directa de los trabajos a

realizar?

¿Se ha delimitado el área de trabajo y aislado

correctamente?

¿Se han previsto PLAN DE EMERGENCIA en

caso de ser necesario?

¿Se realizó el Análisis de Trabajo Seguro (ATS) en

alturas?

¿Se tienen  los  elementos  y equipos de 

protección  personal  apropiados  para realizar 
el trabajo seguro en alturas? 

¿Poseen cuerdas para el elevamiento y

sujetamiento de cargas y otros, diferentes a las de
seguridad para los operarios?

¿Se dispone de elementos y/o accesorios que

ayuden a sujetar las herramientas de trabajo y
otros, para impedir su caida?

¿Se dio previo aviso a las personas responsables

de la ejecucion y seguridad de la labor?

¿Se tiene contacto inmediato con las personas

encargadas de la seguridad, en caso de
presentarce un inconveniente o emergencia?

¿Las personas que van a realizar la tarea en

alturas, se encuentran en excelentes condiciones
fisicas y mentales?

¿Los operarios conocen los riesgos y

consecuencias a los que se exponen ante una
accidente en este tipo de tareas?

¿Los operarios han consumido drogas, licor, o

algun tipo de medicamento que disminuya sus
capacidades fisicas y mentales, en un termino de
24 horas anteriores a la realizacion de la labor?

¿Se ha instalado señalizacion alterna debajo de los

frentes de trabajo?

¿los sistemas de seguridad rodean de forma

adecuada el lugar de trabajo, para evitar la
aproximacion de otras personas o accidentes por
caidas de objetos?

¿las superficies del area de trabajo se encuentran

en orden y aseo, para impedir accidentes por
caidas a nivel?

¿Cumple con las normas de resistencia?

¿Posee la propiedad de ser dielectrico ?

¿Posee el tafilete o atalaje?

CASCO

¿Posee barbuquejo?
CASCO

¿De ser necesario posee monogafas o

proteccion visual?
CASCO

¿El trabajador posee guantes apropiados para

su labor en alturas?

¿De ser necesario posee proteccion auditiva?

¿Posee arnes integral de: Posicionamiento
Sujeccion Anticaidas Restriccion

¿Cumple con las normas minimas de

resistencia de 5000 lb.? (ICONTEC 2021-
2037) (Resolución 4272)

¿Sus reatas y tejidos estan libres de

imperfecciones y rupturas?
¿Las placas metalicas estan libres de golpes y
ARNES

oxido?
¿Las reatas estan libres de sucios, quimicos,
pinturas y otros elementos que impidan ver su
estado?

¿El equipo es certificado y posee ficha tecnica

acompañada de hoja de vida del equipo?

¿Poseen los operarios arnes para cada uno de

ellos?
¿Utilizan eslingas de conexión simple o
conexión en "y"

¿Poseen las eslingas absorbedor de

impactos?
¿Es necesario que las eslingas posean
conectores de gran apertura?
¿Las reatas estan libres de sucios, quimicos,
pinturas y otros elementos que impidan ver su
estado?

¿Cumple con las normas minimas de

resistencia de 5000 lb.? (ICONTEC 2021-
2037)(Resolución 4272)
ESLINGAS

¿Sus reatas y tejidos estan libres de

imperfecciones y rupturas?

¿Posee eslinga adicional para posicionamiento

en postes y/o arboles?

¿La eslinga va a una linea de vida horizontal, o

se necesita de un bloqueador para una linea
vertical?

¿Posee la eslinga conectores con sistemas de

seguridad y/o bloqueo, automaticos o
manuales, que impidan su apertura?

¿El equipo es certificado y posee ficha tecnica

acompañada de hoja de vida del equipo?

¿Los mosquetones son en duraluminio

y/o acero y visualmente se encuentran en
buen estado?

¿los mosquetones cumplen con un minimo de

resistencia de 22,4 Kn. (5000 Lb)

¿Poseen los mosquetones o herramientas de

coneccion sistemas de seguridad roscados o
automaticos que impidan su apertura?
MOSQUETONES

¿El equipo es certificado y posee ficha tecnica

acompañada de hoja de vida del equipo?

¿Los mosquetones presentan fisuras en su

cuerpo o perdida de funcionalidad en el gatillo
de este?
¿Se encuentran los mosquetones
debidamente grafitados (lubricados)?
¿Se encuentran los mosquetones pintados de
forma artesanal, impidiendo la observacion de
fisuras en su cuerpo?

¿Presentan los mosquetones sulafatacion,

residuos de tierra, oxidacion o sal?

¿Se utilizan elementos anticaidas como

bloqueadores o ascendedores, dentro de un
procedimiento vertical?

¿Se encuentran los bloqueadores en buen

estado visualmente y poseen un alubricacion
adecuada?
¿Los bloqueadores son utilizados de acuerdo
BLOQUEADORES

a lo establecido en su ficha tecnica, para

cuerda o guaya?
BLOQUEADORES

¿El equipo es certificado y posee ficha tecnica

acompañada de hoja de vida del equipo?

¿Cumple con las normas minimas de

resistencia de 5000 lb.? (ICONTEC 2021-
2037)
¿En caso de ser utilizados como bloqueadores
en sistemas verticales, poseen mecanismos
alternos o back ups que reciben el sistema en
caso de que este falle?
En caso de utilizar lineas de vida fijas en
guaya metalica ¿se ha verificado el estado de
estas y se usa una linea para cada uno de los
operadores?
¿Se utilizan cuerdas estaticas como lineas de
vida provicionales acompañadas de cuerdas
dinamicas como back ups?

¿Las cuerdas utilizadas para la seguridad de

CUERDAS

las personas son certificadas y poseen ficha

tecnica y hoja de vida?

¿Las cuerdas son debidamente retiradas al

terminar la labor, almacenadas de forma
correcta, y cuidadas de ser dañadas por
elementos como soldadura, hidrocarburos y/o
pinturas, entre otros?
¿Se les ha realizado a las cuerdas un examen
manual, para verificar que no presenten roces,
fracturas del alma, cortes o piques que puedan
ocasionar accidentes?

¿Se ha verificado que el poste se encuentra en

perfecto estado y no presenta la posibilidad de
ruptura del mismo?

¿Se ha verificado la asusencia de cuerpos

extraños que sobresalgan del poste?
POSTES

¿Se ha verificado la asuencia de insectos o se

ha desarrollado alguna actividad para el
control o extinsion de los mismos?

¿se encuentran los cinchos en buen estado, y

se tiene eslinga de posicionamiento y otra de
anticaidas?

¿Las escaleras fijas se encuentran en buen

estado para realizar procedimientos en estas?

La inclinación de la escalera es un cuarto (1/4)

de la longitud total con respecto a la horizontal.

¿Esta apoyada sobre terreno nivelado,

resistente y cuenta con zapatillas
antideslizantes, chupas o zapatas de la
escalera se encuentran en buen estado?
ESCALERAS

¿Los sistemas de union y de bloqueo entre las

escaleras se encuentran en buen estado?

Las escaleras de dos o mas cuerpos

¿Disponen de puntos de sujeccion que
impidan su desplazamiento?
Los trabajadores que utilizan las escaleras
suben y bajan de frente y sujetos con las dos
manos?

La parte superior de la escalera sobresale 1 m.

Por encima de la superficie de trabajo y esta
amarrado a la estructura de apoyo para evitar
desplazamientos y caídas

Esta restringido, señalizado y demarcado la

circulación del personal por el área de
operación de la pluma.

El operador asegura su línea de vida a un

punto diferente de la pluma y se garantiza una
resistencia reglamentaria.

Se encuentra anclada a la superficie de apoyo

y es seguro.

Las instalaciones eléctricas, el motor, el freno,

los cables y la polea, funcionan correctamente
y cuentan con guardas de seguridad en los
sistemas de transmisión.
PLUMA

Los cables acerados (8 a 12 mm) se

encuentran en perfecto estado y se utilizan
para la carga para la cual fue diseñado .
La distancia mínima entre la fachada y el
gancho es de un metro.
PLUMA

El operador de la pluma asegura su línea de

vida a los ganchos de las losas?
Los trabajadores que cargan o descargan el
material de la pluma o el malacate a bordes de
losa utilizan arnés de seguridad y línea de
vida?
El operador de la pluma sube y baja la carga
lentamente?
Está armado sobre terreno nivelado y
superficies que garanticen capacidad portante
y evitar volcamiento.

¿Los cuerpos de andamios se encuentran en

perfecto estado, sin oxido ni rupturas en su
cuerpo?
¿Las plataformas de los andamios están
amarradas entre si, poseen baranda superior
y linea de vida instalada?
¿Se encuentra la escalera del andamio en
buenas condiciones y despejada y el personal
asciende y desciende por la parte interior del
ANDAMIOS

mismo?
El trabajador(es) realiza su(s) actividad(es)
apoyado sobre la plataforma y utilizada la línea
de vida o eslinga anclada a un punto diferente
a la estructura del andamio.
¿Las estructuras de andamios con mas de dos
cuerpos, estan debidamente aseguradas a
estructuras fijas?

¿Las ruedas o rodachines de los andamios

moviles se encuentran aseguradas?
¿Los tablones, plataformas metalicas, vigas o
canes estan excentos de nudos y clavos?
¿Existen dos tablones por persona y estan
correctamente asegurados al andamio?
¿las estructuras fijas que soportan los
andamios colgantes se encuentran en buen
estado?
¿Se verifico el perfecto estado de los sistemas
de desplazamiento y freno de los andamios
colgantes?
¿Estan los cuerpos de andamios asegurados
entre si con pin o tuerca?
Se realizó el diseño de ingeniería y cálculo
antes de la labor para garantizar un factor de
seguridad en la operación.

Se garantiza la distancia segura entre el

ANDAMIOS COLGANTES

andamio y las líneas o equipos energizados,

de acuerdo a las normas eléctricas aplicables.

El andamio cuanta con rodapié, barandas

(pasamanos) de 1 m de altura (costal lateral y
frontal)
Para su anclaje se utilizo vigas, columnas o
cualquier estructura sólida del edificio.
Los cables de acero para los anclajes tienen
una resistencia superior a seis veces la carga
máxima a levantar.

Los cables, las uniones, el sistema de frenos,

poleas se encuentran en buen estado

La separación entre el andamio y el edificio, no

sobrepasa los 30 cm.

Las plataformas están completas y amarradas

entre si.
El andamio se encuentra nivelado

¿Se dispone de un mecanismo de descenso,

con sistema de bloqueo?

¿El sistema de descenso esta acompañado

de un sistema de ascenso?
SISTEMAS VERTICALES

¿la estructura ofrece un sistema o punto de

anclaje que soporte el peso de los
operadores?

¿Tienen sistemas de columpio o podium para

sijetar al trabajador, en caso de que el trabjo
sea por tiempos muy prolongados?

¿Cuenta con un belay entrenado en maniobras

de rescate y con los equipos necesarios para
este tipo de actividades?
 REQUERIMIENTOS ESPECIALES
NECESITA DE OTROS PERMISOS: SI NO CUAL: RADIO TEL: SI NO

ACOMPAÑAMIENTO DE UN BRIGADISTA: SI NO VENTILACIÓN Y/O SCBA: SI NO

CAMILLA RIGIDA: SI NO BOTIQUIN: SI NO OTROS:

NUMERO UNICO DE EMERGENCIAS 123 NUMERO DE EMERGENCIAS INTERNO:

FIRMAS DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS

FIRMA DEL ENCARGADO DE LA ACIVIDAD (Supervisor, maestro, oficial) RESPONSABLE DE LA EMISIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO RESPONSABLE DE LA ACTIVACIÒN DEL PLAN DE
(Coordinador de trabajo en alturas) EMERGENCIA
NOMBRE COMPLETO: NOMBRE COMPLETO: NOMBRE COMPLETO:

NUMERO DE CEDULA: NUMERO DE CEDULA: NUMERO DE CEDULA:

CARGO: CARGO: HUELLA

CARGO:
HUELLA HUELLA
INDICE INDICE INDICE
DERECHO DERECHO DERECHO
FIRMA: FIRMA: FIRMA:

CANCELACIÓN DEL PERMISO

Se presentó algún motivo para cancelar el permiso de trabajo? Cuál fue el motivo: Hora de cancelación:

Responsable de la cancelación Cargo Firma

NOTA: En caso de tormentas, lluvias fuertes y/o vientos, se deben suspender los trabajos.
Los trabajos de riesgo potencial requieren de supervisión y acompañamiento permanente.
Al finalizar las labores la zona de trabajo deberá quedar libre de material de trabajo, máquinas, equipos y /o herramientas, asegurando que no generarán incidentes de trabajo.
Las áreas de trabajo deben quedar limpias y organizadas.

OBSERVACIONES
 INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN
OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO OPERARIO VERIFICADOR

AFP:
ARL:
AFP:
ARL:

EPS:
EPS:

AFP:
ARL:
AFP:
ARL:
AFP:
ARL:
AFP:
ARL:
AFP:
ARL:
AFP:
ARL:
AFP:
ARL:
AFP:
ARL:

EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
EPS:
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA

NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
NÚMERO DE CEDULA
RH:
RH:

RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
RH:
HUELLA
HUELLA
HUELLA

HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
HUELLA
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR

DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
DACTILAR
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIODACTILAR FIRMA OPERARIO
FIRMA
VERIFICADOR
DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1 DÍA 1
DIA 1

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2 DÍA 2
DIA 2
ANEXO 1. LISTADO DE PERSONAL

ANEXO 1. LISTADO DE PERSONAL

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3 DÍA 3
DIA 3

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4 DÍA 4
DIA 4

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5 DÍA 5
DIA 5

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6 DÍA 6
DIA 6
Fecha:
Versión: 0
Página: 1 de 1

Código: FSST 001-1

FIRMA
FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO FIRMA OPERARIO
VERIFICADOR
DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7 DÍA 7
DIA 7
 INFORMACIÓN
OPERARIO

AFP:
ARL:
EPS:
NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE CEDULA
RH:
HUELLA
DACTILAR

FIRMA OPERARIO
DÍA 1

FIRMA OPERARIO
DÍA 2

FIRMA OPERARIO
DÍA 3

FIRMA OPERARIO
DÍA 4

FIRMA OPERARIO
DÍA 5

FIRMA OPERARIO
DÍA 6

FIRMA OPERARIO
DÍA 7
 REQUERIMIENTOS PERMISO DE ALTURAS SEGÚN RESOLUCIÒN 4272 DE 2021

REQUERIMIENTOS CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES

1. Tipo de trabajo. X

2. Altura aproximada a la cual se va a desarrollar la actividad. X

3. Fecha y hora de inicio y de terminación de la tarea. X

4. Verificación de la afiliación vigente a la seguridad social. X

5. Requisitos del trabajador (requerimientos de aptitud). X

6. Descripción y procedimiento de la tarea. X

7. Medidas de prevención contra caídas. X

8. Equipos, sistema de acceso para trabajo en alturas. X

9. Verificación de los puntos de anclaje por cada trabajador. X

10. Sistemas de restricción, posicionamiento o detención de caídas a utilizar. X

11. Elementos de protección personal seleccionados por el empleador

teniendo en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea, conforme X
a lo dispuesto en la presente Resolución.

12. Herramientas a utilizar. X

13. Constancia de capacitación o certificado de competencia laboral para

X
prevención para caídas en trabajo en alturas.

14. Observaciones. X

15. Nombres y apellidos, firmas, clase de documento y número de los

documentos de identificación de los trabajadores. X

16. Nombre, apellido y firma de la persona que autoriza el trabajo. X

17. Nombre y firma de la persona responsable de activar el plan de

X
emergencias y,

18. Nombre, apellido y firma del coordinador de trabajos en alturas (cuando es

X
diferente de la persona que autoriza el trabajo).

19. Nombre, firma, motivo de la persona responsable de cancelar el permiso de X

de alturas