Encuestas Procesos Peligrosos

NOMBRE DE LA EMPRESA
IDENFICACION DE PROCESOS PPELIGROSOS

DATOS PERSONALES
GRUPO HOMOGENEO FECHA
/ /
1. Identificación personal del trabajador
Nombre y Apellido:______________________________________________________________
Cédula de Identidad:_______________________ Sexo: M F
Edad Estatura Peso Fecha de nacimiento

Dia: Mes: Año:
Dirección actual:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Telefonos: _____________________________________________________________________
2. Historia laboral
Empresas en las que laboró antes de trabajar en NOMBRE DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa Tiempo que laboró Último Cargo
¿Cuánto tiempo tiene trabajando en NOMBRE DE LA EMPRESA?:______________

¿En que Deparatmento Trabaja?: __________________________________________________
¿Qué puesto de trabajo ocupa?:___________________________________________________
¿Cuánto tiempo tiene ocupando este puesto?:______________________________________
Puestos ocupados anteriormente en CM Departamento Tiempo (Años/Meses)

IDENTIFICACION DE PROCESOS PELIGROSOS
DESCRIPCION DE LOS PROCESOS DE TRABAJO.
PROCESO DE TRABAJO
Describa paso a paso las acividades que realiza su Grupo Homogéneo en su puesto de trabajo
Actividad
10
11
12
PROCESO DE TRABAJO Página 2

INTERACCIONES
Describa los Objetos sobre los que su Grupo Homogéneo actúa y los Medios que utiliza para realizar sus actividades (instalaciones, equipos,
herramientas)
OBJETOS CARCATERISTICAS DE LOS OBJETOS MEDIOS CARACTERISTICAS DE LOS MEDIOS

PROCESOS PELIGROSOS
De acuerdo a la experiencia de su grup homogéneo y a la interación entre las actividaes, objetos y medios utilizados, describa los procesos peligrosos
presentes en su puesto de trabajo, qué condición o situación origina ese Proceso Peligroso, los daños a la salud que pueden causar y qué sugiere como
solución para su eliminación o control.
Daños a la Salud o
Proceso Peligroso ¿Qué lo origina o causa? Solución Propuesta
Seguridad
10

Daños a la Salud o
Proceso Peligroso ¿Qué lo origina o causa? Solución Propuesta
Seguridad
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

DESECHOS GENERADOS DURANTE EL PROCESO DE TRABAJO

Cartón
Comentarios Generales del Grupo homogéneo acerca de los desechos generados:
Vidrio
Papel
Plástico
Basura común
Lodos
Aguas Residuales
Madera
Metales
Desechos Orgánicos ¿Describa los desechos organicos?
Otros
Indique:

Indique:

PROCESOS POSITIVOS
Menciones todas aquellas situaciones favorables que la empresa proporciona a su grupo homogéneo

MAPA RIESGO
Dibuje el mapa de riesgo de su puesto de trabajo

Sugerencias del Grupo Homogéneo, acerca de los procesos de trabajo:
Nombres y Firmas de los participantes, de este grupo homogéneo.
Nombre y apellido Cedula de Identidad Firma

FACTORES Y/O ASPECTOS QUÍMICOS BIOLOGICOS DE LOS PUESTOS DE TRABAJO.
/ /
1. ¿Existen en el puesto de trabajo agentes químicos y/o biológicos? tales como:
Polvo Líquidos Vapores
Humos Gases Aerosoles
Hongos Insectos Avispas
Virus Roedores Perros
Bacterias Reptiles Fluidos orgánicos
2. Escriba el nombre del o los agentes químicos y/o biológicos que se encuentran en el puesto de trabajo:
_______________________________________________________.
3. ¿Cuántos trabajadores, de su puesto de trabajo, están expuestos a los agentes químicos mencionados?:
___________
4. ¿Conoce usted los efectos a la salud de los productos y sustancias químicas y/o biológicas presentes en
el puesto de trabajo?
Si No
Describalo:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
5. ¿Usted utiliza equipo de protección personal cuando está expuesto a las sustancias químicas o
biológicas mencionadas?
¿Cuáles?:___________________________________________________
___________________________________________________________.
Si
¿En qué momento los utiliza?:________________________
_________________________________________________.
No
6. Indique la frecuencia y duración de la exposición durante la jornada laboral a los agentes químicos y/o
biológicos.
Nombre del agente:

Diaria Cantidad de veces:_____ Duración:_________
Semanal Cantidad de veces:_____ Duración:_________
Mensual Cantidad de veces:_____ Duración:_________
Anual Cantidad de veces:_____ Duración:_________
Página 11 EXPOSICION QUIMICOS

/ /
Nombre del agente:

Nombre del agente:

Nombre del agente:

7. ¿Se controla la exposición a agentes químicos en su puesto de trabajo?
SI
¿Cómo? __________________________________________________________________________
________________________________________________.
NO
8. ¿Qué acciones y/o medidas de prevención, sugeriría para mejorar su puesto de trabajo?
9-. ¿Se realiza

Describa el mantenimiento preventivo y correctivo en el puesto de trabajo donde existen agentes químicos y
biológicos?
mantenimiento; si no se
hace, describa qué se
requiere?:_____________ SI NO
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____.

/ /
10-. ¿El área está condicionada para que el trabajador no se vea afectado con el cambio de temperatura debido a
sustancias químicas y/o biológicas en su puesto de trabajo?
SI NO
Describa cuál es el acondicionamiento; si no está acondicionado, describa qué se
requiere?:________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
____________________________________________.
11. ¿Cómo se hace el transporte y manipulación de los productos químicos que están presentes en su puesto de
trabajo?
Distancia:________________________________________
Medio de transporte:_________________________________________
12. ¿Conoce usted las hojas de seguridad de los productos químicos presnetes en su puesto de trabajo?
SI NO
¿Están al alcance de todos los trabajadores, que están en su puesto de trabajo?
SI NO
13. ¿Conoce usted los planes de emergencia en caso de contingencia con los agentes químicos y/o biológicos
presentes en el puesto de trabajo?
SI NO
14. ¿Existe Brigada de Emergencia en la empresa?

SI NO
15. ¿Conoce los integrantes de la brigada de emergencia?
SI NO
16. ¿Se realizan Estudios de Factores Ambientales en el puesto de trabajo?

SI NO
¿Cuales? :
Gases
Vapores
Polvos
Humos

/ /
17-. ¿El área del comedor se encuentra libre de moscas, mosquitos, zancudos, cucarachas, roedores, entre otros?
SI NO
18. ¿Se han realizado modificaciones en el puesto de trabajo donde se encuentra con la finalidad de evitar la
exposición a los agentes químicos y/o biológicos detectados?.
SI NO No se requiere
Si su respuesta es si, describa cuáles, si su respuesta es no, describa qué modificaciones usted sugiere que se hagan:
Sugerencias del Grupo Homogéneo, acerca de los Factores y/o Aspectos químicos en sus puestos de trabajo
Nombre y apellido Cedula de identidad Firma

FACTORES Y/O ASPECTOS FISICOS DE LOS PUESTOS DE TRABAJO.
/ /
¿ESTÁ EXPUESTO A ALGUNO DE ESTOS FACTORES FÍSICOS?:
Ruido SI NO El nivel de ruido es Alto Medio Bajo N/A
El ruido es continuo SI NO El ruido es intermitente: SI NO
SI Explique cómo y de dónde:

Presión atmosférica
NO
Temperatura
Frío SI NO Intensidad del frio Alto Medio Bajo N/A
Explique de donde proviene el frío:
Calor SI NO Intensidad del calor Alto Medio Bajo N/A

Explique en qué momento de la Jornada Laboral siente la intensidad de calor indicada:
SI Explique cómo sucede:

¿Cambios bruscos de
temperatura?
NO

¿Está expuesto a humedad?
NO

¿Está expuesto a
temperaturas secas?
NO
Iluminación
SI Explique:
¿Considera que la
iluminación en su puesto de
trabajo es insuficiente? NO
¿Está expuesto a SI Explique cómo sucede:

deslumbramiento durante su
jornada laboral? NO
Página 15 EXPOSICION FISICOS

/ /
¿Alguna de las actividades SI Explique qué actividades

que realiza tiene exigencia
visual? NO
El grado de exigencia Visual es: Alto Medio Bajo N/A
¿Las áreas de uso ocasional tienen iluminación deficiente? SI NO

¿Cuáles áreas?
¿Las áreas de uso habitual tienen iluminación deficiente? SI NO

¿Cuáles áreas?
¿Las vías o pasillos de circulación tienen iluminación deficiente? SI NO

¿Cuáles vías o pasillos?
Vibraciones
Explique cómo sucede:

SI
¿En su jornada laboral está
expuesto a vibraciones
parciales?
NO
Explique cómo sucede:

SI
expuesto a vibraciones
globales?
NO

/ /
Radiaciones
SI Diga qué equipos:

¿En su jornada laboral usa
equipos que emiten
radiaciones (microondas, NO
celulares, infrarojos)?
¿Con qué frecuencia utiliza las máquinas? Alto Medio Bajo N/A

expuesto a equipos
electromagnéticos? NO

expuesto a equipos con
campos eléctricos? NO
Mecánicos
SI Diga qué máquinas:

¿En su jornada laboral utiliza
máquinas? NO
¿Con qué frecuencia utiliza las máquinas? Alto Medio Bajo N/A
Diga qué máquinas y cómo se llaman las partes móviles:

SI
¿Utiliza máquinas con partes
móviles?
NO
Diga qué máquinas y cómo se llaman las partes de atrapamiento:

SI
de atrapamiento?
NO
Diga qué máquinas y cómo se llaman las partes giratorias:

SI
giratorias?

giratorias?
NO

/ /
Diga qué máquinas no tienen resguardo

SI
¿Utiliza máquinas se
encuentran sin su
resguardo?
NO
Si no lo están, ¿considera necesario y seguro fijarlas?:

SI
¿Las máquinas están sin
anclar al piso o base?
NO
Explique hacia donde las proyecta y qué tipo de partículas:

SI
¿Las máquinas proyectan NO

partículas?
SI Explique cómo se ajustan:

¿Las máquinas son de ajuste
manual? NO
SI ¿Qué entrenamiento requieren?:

¿Recibió entrenamiento
suficiente en el uso de las
máquinas ? NO
SI ¿Qué máquina, se limpia cuando está encendida?:

¿La limpieza de la máquina
se realiza cuando está
encendida ? NO
SI ¿De qué máquinas no conoce el manual de uso?:

¿Conoce el manual de uso de
la máquina ? NO
El nivel de ruido de la máquina es : Alto Medio Bajo N/A
El nivel de vibración de la máquina es : Alto Medio Bajo N/A
SI Si su respuesta es NO , explique por qué?:

¿Son adecuados los EPP para
laborar en las máquinas ?
Si su respuesta es NO , explique por qué?:
¿Son adecuados los EPP para
laborar en las máquinas ?
NO

/ /
Diga qué herramientas?:

SI
¿Utiliza herramientas
inadecuadas o dañadas en su
puesto de trabajo?
NO
¿Con qué frecuencia utiliza estas herramientas dañadas? Alto Medio Bajo N/A
Sugerencias del Grupo Homogéneo, acerca de los Factores y/o Aspectos físicos en sus puestos de trabajo


ORGANIZACIÓN Y DIVISÓN DEL TRABAJO.
/ /
/ /
/ /
/ /

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NOMBRE DE LA EMPRESA

IDENFICACION DE PROCESOS PPELIGROSOS

GRUPO HOMOGENEO FECHA

1. Identificación personal del trabajador

Cédula de Identidad:_______________________ Sexo: M F

Edad Estatura Peso Fecha de nacimiento

Empresas en las que laboró antes de trabajar en NOMBRE DE LA EMPRESA

Nombre de la empresa Tiempo que laboró Último Cargo

¿Cuánto tiempo tiene trabajando en NOMBRE DE LA EMPRESA?:______________

Puestos ocupados anteriormente en CM Departamento Tiempo (Años/Meses)

PROCESO DE TRABAJO Página 2

OBJETOS CARCATERISTICAS DE LOS OBJETOS MEDIOS CARACTERISTICAS DE LOS MEDIOS

PROCESO DE TRABAJO Página 3

PROCESO DE TRABAJO Página 4

PROCESO DE TRABAJO Página 5

DESECHOS GENERADOS DURANTE EL PROCESO DE TRABAJO

Desechos Orgánicos ¿Describa los desechos organicos?

PROCESO DE TRABAJO Página 6

PROCESO DE TRABAJO Página 7

PROCESO DE TRABAJO Página 8

Dibuje el mapa de riesgo de su puesto de trabajo

PROCESO DE TRABAJO Página 9

Sugerencias del Grupo Homogéneo, acerca de los procesos de trabajo:

Nombres y Firmas de los participantes, de este grupo homogéneo.

Nombre y apellido Cedula de Identidad Firma

PROCESO DE TRABAJO Página 10

GRUPO HOMOGENEO FECHA

1. ¿Existen en el puesto de trabajo agentes químicos y/o biológicos? tales como:

Polvo Líquidos Vapores

Humos Gases Aerosoles

Hongos Insectos Avispas

Virus Roedores Perros

Bacterias Reptiles Fluidos orgánicos

Nombre del agente:

Página 11 EXPOSICION QUIMICOS

GRUPO HOMOGENEO FECHA

Nombre del agente:

Nombre del agente:

Nombre del agente:

7. ¿Se controla la exposición a agentes químicos en su puesto de trabajo?

9-. ¿Se realiza

Página 12 EXPOSICION QUIMICOS

GRUPO HOMOGENEO FECHA

14. ¿Existe Brigada de Emergencia en la empresa?

16. ¿Se realizan Estudios de Factores Ambientales en el puesto de trabajo?

Página 13 EXPOSICION QUIMICOS

GRUPO HOMOGENEO FECHA

Nombres y Firmas de los participantes, de este grupo homogéneo.

Nombre y apellido Cedula de identidad Firma

Página 14 EXPOSICION QUIMICOS

GRUPO HOMOGENEO FECHA

¿ESTÁ EXPUESTO A ALGUNO DE ESTOS FACTORES FÍSICOS?:

Ruido SI NO El nivel de ruido es Alto Medio Bajo N/A

El ruido es continuo SI NO El ruido es intermitente: SI NO

SI Explique cómo y de dónde:

Calor SI NO Intensidad del calor Alto Medio Bajo N/A

SI Explique cómo sucede:

SI Explique cómo sucede:

SI Explique cómo sucede:

¿Está expuesto a SI Explique cómo sucede:

Página 15 EXPOSICION FISICOS

GRUPO HOMOGENEO FECHA

¿Alguna de las actividades SI Explique qué actividades