Ca pí t u l o
La ent rev ist a p siq uiát rica,
la anam nesis y el exam en d el
est ad o m ent al
Stephen C. Scheiber, M .D .
Aú n con los cam bios rápidos en el diagn óst i co de
los t r ast or n os m en t al es, el con ocim i en t o de las
et iologías de est os t rast orn os, los cam bios en l os
sist em as de dist ribu ción de la asi st en cia m édica, y
el alejam ien t o de los t rat am ien t os a l ar go plazo
h acia lo de cort o plazo, la en t rev ist a psiq u iát rica
si gue sien do el m edi o in dispensable de evalu ación
del paci en t e psi qui át ri co. El psiqu i at ra es u n ex-
per t o en el diagnóst ico y t rat am ien t o psiquiát ricos
y en l as r elacion es in t erperson ales. El paci ent e re-
vela lo qu e l e preocu pa en el con t ext o de u n a r ela-
ci ón m édico-pacien t e con fiden cial. El psiqu iat ra
escu ch a y lu ego ofrece respu est as para obt en er u n a
com pren sión lo m ás clara posible de los pr oblem as
del pacien t e en el cont ext o de su cu lt u ra y su en-
t or n o. Al fom en t ar el li br e i n t er cam bio en t r e
am bos, se llega al fi nal de la en t r evist a, a form u lar
u n diagn óst i co sobre los pr obl em as del pacient e.
C u an t o m ás pr ecisa sea la evalu aci ón diagn óst ica,
m ás adecuada será la plan ificación del t rat am ien -
t o (H alleck 1991).
La an am n esis in clu ye in form ación acerca del
pacien t e com o person a, la dolen cia prin cipal, la en-
ferm edad act u al, la adapt ación prem órbida, su pa-
sado, s u h ist or ial m édico, los an t eceden t es fam i-
liares de t rast orn os psiqu iát ricos y m édicos y u n a
h ist oria evolu t iva del pacient e. El psiqu iat ra obt ie-
n e t odo el m at erial necesario para llegar a u n diag-
n óst ico diferencial. C on en t revist as post eriores m a-
t iza s u diagn óst i co de t r abajo y exam in a las
in flu en cias de los fact or es biol ógicos, psicológicos,
cu lt u rales, fam il iares y sociales en la vida del pa-
cient e. Du ran t e la elaboración de los anam nesis, se
evalúan las au t opercepcion es del enferm o(a), la per-
cepción de sus experien ci as, adem ás de las percep-
cion es del paci en t e sobre su s pr oblem as, los obje-
t ivos del t r at am ien t o y l a rel ación t er apéu t ica
deseada.
El ex am en d el est ad o m en t al es u n resu m en
t ran sversal de la con du ct a del paci ent e, del sen so-
rio y de su fu n cion am ien t o cogni t ivo. La i n form a-
ción referen t e al est ado m en t al de u n pacien t e se
obt ien e t an t o de m odo in form al du r an t e un a en-
t revist a psiqui át rica, com o m edian t e t est s form a-
l es. La in form ación in form al se fu n dam en t a t an t o
en las observacion es del psiqu iat ra sobre el pacien t e
com o en lo que ést e le expl ica. En t re las cat egorías
de est e t ipo de in for m ación se in clu yen la a p a r i e n -
199
200
cia y la con du ct a, el con t act o ocular, el m odo de re-
l acion arse, el est ado de án im o, el afect o, la cal idad
y can t i dad de l a expresi ón verbal, el con t en ido y
cu rso del pen sam ien t o, y el u so del vocabul ario.
Las pru ebas for m ales exam in an la orien t ación ,
la at en ción y la concent ración , la m em oria recient e
y rem ot a, la can t idad de i n form aci ón , el vocabu la-
r io, la capacidad de abst racción, la capacidad de jui-
cio y in st r ospección , la per cepci ón y l a coordin a-
ción . La n ecesidad y la especificidad de u n exam en
form al se fu n dam en t an en la i n form ación y en l os
i n dici os der i vados de l a en t revi st a ps iqu i át r i ca
(O t h m er y O t hm er, 1989).
LA ENTREVI STA PSI QUI ÁTR I CA
D i a gn óstico psiqu i á t r ico
El m ét odo i n di vi du al pr in cipal para llegar a u n a
com pren si ón del pacien t e qu e m an ifiest a sign os y
sí n t om as de u n t rast orn o psiqu iát rico es l a en t re-
vist a psiqu iát rica. Aun qu e l a ent revist a psiquiát ri-
ca y la m édica com part an m u chos aspect os, la pri-
m era presen t a diferen cias significat ivas respect o de
la segun da. Adem ás de las caract eríst icas descript i-
vas de los diagnóst icos psiqu iát ricos qu e se det allan
en la cu art a edición del D iagn ost ic St at ist ical Ma -
n u al of M ent al D isord ers (D SM -IV; v éase C a p í t u l o
7) de l a A m eri can Psy ch iat ric A ssociat ion , la en -
t revist a psiqu iát rica sirve de acceso a la com pren -
sión m u lt i dim en sion al del pacien t e com o person a.
La en t r evi st a psi qu iát r ica se u t il i za par a en -
t ender lo sigu ient e:
• La com posici ón psicológica del in divi du o.
• C óm o se relacion a el pacien t e con su en t or no.
• Las i nflu en cias social es, religiosas y cu lt u rales
signi ficat ivas en la vida del pacien t e.
• Las m ot ivacion es con sci en t es e in con scien t es
de la condu ct a del pacien t e.
• Las fu erzas y debilidades del ego del paci ent e.
• Las est rat egias de afron t am ien t o em pl eadas por
el pacien t e.
• Los m ecanism os de defen sa pr edom in ant es y las
sit u acion es en las qu e se usan.
• Los si st em as de apoyo y la r ed social di spon ible
para el pacient e.
• Los pu n t os vul n erables del pacien t e.
• Las áreas de apt it u es y l ogros del pacient e.
La en t revist a psi qu i át rica es un act o creat ivo y
u n est u di o de m ovi m ien t o y cam bi o (Fen ich el
1984; H ar t m an n 1964; H aven s 1984; Sh ea 1988).
Las caract eríst i cas com un es a la en t revist a m édi-
ca y a la psi quiát rica incl u yen : la iden t i ficaci ón de
dat os r eferen t es al pacien t e, la dolen cia prin cipal,
l a h ist or ia de la en ferm edad act u al, los an t eceden -
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
t es person ales sign ificat ivos y los an t eceden t es so-
ciales y fam il iares.
En t re las caract er íst i cas di st in t i vas de la en -
t revist a psiqu iát rica se in clu yen : el exam en de los
sent im ient os sobre acon t ecim ient os si gn ifi cat ivos
en la vida del in dividu o, la iden t ificación de per-
son as im por t an t es par a él y su relación con el pa-
cien t e a lo largo de l a vida, y la iden t ificación y de-
fi n i ci ón de las pr in ci pal es i n fl u en cias sobre su
desarrollo biológico, social y psicológico. El en t re-
vist ador r eú ne dat os t ran sversal es referidos a los
sign os y sín t om as de l os t r ast orn os psiqu iát r icos
pr im ari os, com o los t rast or n os por an si edad, de
h u m or, esq u izofr én i cos y orgán i cos cer ebral es,
aquellos cat egorizados bajo el Eje I de los cin co ejes
del D SM -IV (Asoci ación psi qui át ri ca am eri can a,
1994). El en t revist ador exam in a sim ul t án eam en t e
las pau t as de adapt ación y relación con su ent orn o
a lo largo de la vida en form a de rasgos de caráct er,
y, a veces de t rast orn os del caráct er qu e se descri-
ben form alm en t e en el Eje II del D SM -IV.
En el cu rso de u n exam en m édico-psiqu iát rico
ext en so, el clí n ico el icit a in form ación h ist ór ica,
in cl u yen do l a predi sposición gen ét ica y fam i liar
qu e pu eda in fl u ir en el t ipo de problem as qu e pre-
sen t a el paci ent e, y com plet a la exploración físi ca
con las pru ebas de laborat or io y los exám enes ra-
diográficos para dilu ci dar l os problem as m édicos
del paci en t e. Est os fact ores se en u m eran en el Eje
II del DSM -IV. Los Ejes IV y V se ut ilizan para com -
pl em en t ar los diagn óst icos psiqu iát ricos y est im ar
l a in t en sidad del est rés psicosoci al y el n ivel m ás
alt o de fun ciones adapt at ivas en la act u alidad y du -
ran t e el añ o ant erior, respect ivam ent e. C om o t ales,
t ien en u n valor pot en cial para la plan ificación del
t rat am ien t o y para valorar el pron óst ico del est a-
do del pacien t e.
En el cu rso de l a en t revist a, el psiqu iat r a exa-
m in a si el pacien t e m u est ra pensam ien t os y/ o con -
du ct as psi cót icos y si est á m aqu i n an do plan es o
pen sam i en t os su icidas u h om icidas. T am bién se
evalú a la capacidad del paci en t e para con t rolar los
i m pu lsos. Si en el cu r so de l a en t r evi st a el psi-
qui at ra det erm i n a qu e u n pacien t e pu ede con st i-
t u ir u n peli gro para sí m ism o o para ot ros debido
a u n t r ast orn o psi qu iát ri co im por t an t e, est á obl i-
gado a t om ar en con si deración la h ospit alizaci ón
psiqu iát ri ca para prot eger al pacien t e y/ o a la so-
ciedad. Algu n os est ados obligan a qu e el psiqu ia-
t ra pon ga sobre aviso a ví ct im as pot en ciales de la
am en aza de algú n dañ o qu e se h aya revelado en el
cu rso de la en t revist a (H alleck , 1991).
Adem ás de obt en er in form aci ón para el an áli-
si s de los dat os t r ansver sales con el fin de llegar a
u n diagn óst ico form al y a obt en er in form ación re-
feren t e al crecim ien t o y desarrollo del in dividu o,
la en t revist a psiqu iát rica t am bién es u n h ech o con
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
pot en cial es efect os cu rat ivos en el qu e un pacien -
t e, u n i n dividu o qu e su fre y que presen t a sign os y
sín t om as psiqu iát ricos, obt ien e alivi o de su s sín -
t om as r evelán dose en el con t ext o de u n a rel ación
de con fi an za y n o en ju iciadora con el psiqu iat ra.
Se pu eden u t ilizar diversos m ecani sm os ent re l os
que se in clu yen el apoyo, la int rospección y la aper-
t u ra. Los elem en t os claves en la prom oción de los
aspect os t erapéu t icos de u n a ent revist a son l a dis-
posición a com part ir in form ación y la escu ch a em -
pát i ca por par t e del psiqu i at ra en el con t ext o de
u n a rel ación con fi denci al m édico/ pacien t e (Bi rd,
1973; Sh ea, 1988). En el cu rso de u n a en t revi st a
diagn óst i ca el psiqu iat ra evalú a qu é m odal idades
de t er apia podrí an ben efici ar al paci ent e. Est a eva-
lu ación se revisa y se act u aliza periódicam en t e. La
en t revi st a psi qui át ri ca es u n art e qu e se apr en de
con el t iem po, pract ican do bajo l a t u t ela de su per-
visores capaci t ados y exper im en t ados en en señ ar
cóm o se lleva a cabo u n a en t revist a. El psi qu iat ra
aport a a la en t revist a u n con ocim ien t o profu n do
de l a con du ct a n or m al y an or m al , y dom i n a los
pri n ci pios psi codi n ám icos, u t i li zán dolos com o
m arco t eórico para com pr ender las com plejidades
del pacien t e, su s paut as singulares de person alidad,
los prin cipales con fl ict os psicol ógi cos, los m eca-
n ism os de defen sa, los aspect os bi ológicos negat i-
vos y posit ivos y los m ecan ism os de adapt ación. El
psiqu iat ra evalú a las in flu en cias de fact ores gen é-
t i cos y procesos orgán icos en la con du ct a, pen sa-
m ien t o y est ados an í m i cos del paci en t e. Evalú a
t am bi én la psicopat ologí a com o un product o de su
persona com o t ot alidad en el con t ext o de l as i n -
fl u encias bi ol ógicas, sociales, econ óm icas, cu lt u -
ral es y em ocion ales.
Se pu eden u t ilizar recu rsos au diovisuales para
facilit ar el proceso de apren dizaje de las h abilidades
para llevar a cabo ent revist as. Un a revisión cu ida-
dosa y m et ódica del est ilo, t écnicas y proceso de la
en t revist a realizada por u n m ent or o u n colega au-
m en t a el apren dizaje de los psiqu iat ras en período
de residencia. Adem ás, pueden ser de ayu da las gu ías
de apren dizaje, la descripción de los pu nt os básicos,
o los m an u ales de prin cipios o t écnicas. En t re ést os
se encu ent ran con sideraciones generales sobre la en -
t revist a, la rel ación m édico/ pacien t e y las t écn icas
específicas de en t revist a.
Con si deraciones gen erales
I nicio
El con t act o in i cial para con cert ar u n a en t r evist a
psi qu i át ri ca su el e ser t elefón ico. El personal res-
pon sable de con t est ar a l as l lam adas, t an t o si se
t rat a de secret ari as, com o de enferm eras de u rgen -
cias o de operadores de t eléfon os rojos, debe est ar
201
en t ran do en la val oración de la ur genci a de u n a si-
t u ación clín ica y en l a n ecesidad de at en ción pro-
fe s i o n al inm ediat a. La person a que h ace la ll am a-
da pu ede ser el pr opi o paci en t e o u n a t ercer a
person a qu e llam a en n om bre de ést e. D ebe obt e-
ner se t oda la in form aci ón pert in ent e qu e sea posi-
bl e. Ello in clu ye el m ot ivo de la llam ada, la locali-
zación del paci en t e, el m odo en qu e el psi qu iat ra
pu ede llegar h ast a él y l a u rgen cia del problem a. Si
la person a que con t est a a la llam ada juzga que exis-
t e un a u rgen cia, debería pasarla in m ediat am en t e al
psiqu iat ra, si est á di spon ible. Si n o, deberí a r em i-
t ir al pacien t e a u n servicio psi qu iát rico de u rgen -
cias y n ot ificárselo al psiqu iat ra, añ adien do la m á-
xi m a i nform ación posible der ivada de la llam ada.
La m ayoría de las llam adas n o son u rgen cias.
El psiquiat ra, al respon der a u n a l lam ada t eléfon i-
ca, dejará pasar el t iem po sufici ent e para det erm i-
n ar lo si gui en t e:
• ¿C u ál es son las circu n st an cias qu e h icieron qu e
el pacien t e l lam ar a?
• ¿C u ál es son los t rast orn os que m an ifiest a?
• ¿Q u ién le en vía?
• ¿Est á (o est aba) en t rat am ien t o con ot r o psi -
qu iat ra?
• ¿Q u é espera obt en er de la consu l t a con un psi-
qu iat ra?
• ¿Requ i ere el problem a iden t ificado la in t erven -
ci ón profesi onal de u n psiqu iat r a?
• ¿Será necesario derivar el paci en t e a ot ra part e?
El psi qu i at r a obt ien e i n for m ación su fici en t e
para det erm in ar si el pa cien t e r equ i ere u n a eva-
lu ación y exam en i m m ediat os para su h ospit al i-
zaci ón psiqu iát rica. Si el psiqu iat ra det erm in a qu e
el pacien t e n ecesit a h ospit alización , debe acon se-
jar al en ferm o qu e acuda a u n ser vicio de u r gen -
ci as, y o bi en acu de a la sala de u rgen cias perso-
n alm ent e o dispone qu e algu ien evalú e (n o in grese)
a la person a qu e h a l lam ado.
Si el pacien t e h a sido en viado por su m édico, el
psiquiat ra in daga acerca de cualqu ier problem a m é-
dico act u al y sobr e l a m edicación qu e est é t om an -
do el paci en t e. El psiqu iat ra solicit a perm iso para
h ablar con el m édico del pacien t e a fin de discu t ir
cu áles son los m ot i vos de l a t r an sferen cia y averi-
gu ar si se h a pedido con su lt a para afron t ar m ejor
u n pr obl em a psi qu i át ri co con cret o (por ejem plo,
adapt ar la dosi s de m edicación ant idepresiva, pro-
blem as de cu m plim ien t o del t rat am ient o, ni vel de
depresión del pacien t e, et c.), o para pedirle u n a eva-
lu ación psi qui át ri ca com pl et a, y en ú lt im o t érm i-
n o, un t rat am ien t o.
Es i m por t an t e coordin ar esfu erzos con el m é-
di co qu e rem it e a u n en fer m o, part i cu l arm en t e
cu an do exi st en pr obl em as m édi co-psiqu i át ricos
202
qu e se solapan , y cu an do se prescribe m edicaci ón.
M u ch os fár m acos al t er ará n el est ado m en t al del
paci en t e (por ejem pl o, agen t es an siol í t i cos, an -
t ih ipert en sivos y fárm acos an t icolin érgicos). Los
fárm acos psicot rópicos pu ede i n flu i r en la pat ol o-
gía m édica (por ejem pl o, el l it io y l a en fer m edad
r en al). El m édi co del paci en t e es t am bi é n u n a
fu en t e excelen t e de la cu al el psiqu iat r a pu ede ob-
t ener in for m ación objet iva. El psiqu iat r a agrade-
ce cu an t os dat os pu eda ofr ecer el m édi co del pa-
cien t e referen t es al h ist orial y el est ado m en t al del
paci ent e. El psi qu i at ra asegu ra al m édi co del pa-
cien t e qu e ést e le será rem it ido de n u evo con las
con clu sion es de l a evalu ación . Si el pacien t e acep-
t a el t rat am i en t o psiqu i át rico se in form ará al m é-
di co del m ism o. Al con cl u ir l a eval uaci ón , el psi-
qu iat r a en vía al m édico rem it en t e u n resu m en de
l os h all azgos cl ín icos, l as con cl u si on es y l as r e-
com en dacion es. En los cont act os i n iciales con el
pacien t e, el psiqu iat ra deberí a observar si los pro-
bl em as qu e ést e presen t a son apr opiados para su
cam po de especiali zación . U n paci en t e podría ll a-
m ar pregu n t an do si el psiqu iat r a u t iliza u n a t éc-
n i ca t er apéu t ica específi ca para t rat ar u n t r ast or-
n o especí fico, t al c om o l os par ch es de n i cot i n a
par a el h ábit o de fu m ar , l a h ipn osis para los fall os
de m em or ia o las m egavit am in as par a la esqu izo-
fren ia. Si el psiqu iat ra respon de qu e no a u n a cu es-
t ión específica, pr egu n t a si pu ede ser de u t ilidad
de al gú n ot ro m odo. Si el pacien t e solici t a un t ra-
t am ien t o part icu l ar y el psiqu iat ra n o lo h a expe-
ri m en t ado, o n o cree en su eficaci a, debe ofrecer-
l e l a p osib il id ad de r em it i r l a a u n col ega co n
experienci a en el cam po. Los pacien t es con m en -
t alidad de con su m i dor pu eden pedir u n a en t revis-
t a con vari os psiqu iat ras par a valor ar cu ál cr een
qu e l es ser á m ás ú t il .
Los cont act os t elefón i cos in i ciales est ablecen
el escen ario para las en t revist as psi qu iát ri cas pos-
t erior es. El psi quiat ra m u est ra su capacidad de ob-
ser vador expert o qu e se esforzará para ent ender al
pacient e y su problem a. La bu en a relaci ón con u n
pacien t e em pieza con el con t act o in icial.
Adem ás de escuchar los problem as del pacien -
t e el psiqu iat r a le in dica lo qu e espera obt en er de
u n a en t revist a. Al pacien t e se le i n form a de cu ál
es la m ín im a can t idad de t i em po qu e se est im a n e-
ce sari a par a r eali zar u n a evalu aci ón com plet a,
cu án t o t i em po se le dedi cará en cada vi si t a, du -
r an t e qu é perí odo de t i em po se r eali zar á l a eva-
l u ación , cuál ser á el cost e de cada h ora de vi sit a,
cu ánt o deberá pagar por cada cit a a la qu e n o acuda
y si el psiqu iat ra pien sa que podr á t rat ar al pacien t e
cu ando fin al ice l a eval u aci ón . El psiqu iat ra pr e-
gu n t a cu án do le va m e jor al paci en t e acu dir para
h acer la evalu ación y r eserva u n as h or as de m u t u o
acu erdo (T abla 6-1).
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
TABLA 6 -1. ETAPAS I NI CI ALES DE LA ENTREVI STA
PSI QUI ÁTR I CA
Info rm ación general
M ot ivo de la llam ada
Localización del pacien t e
C óm o se pu ede con t act ar con el pacien t e
T rast orn os act u ales
N om bre y n ú m ero de t eléfon o d e qu ien le h a en viado
H i st oria t erapéu t ica
A lt eracion es m édicas act u ales
Expect at ivas del pacien t e sobre el t rat am ien t o
Evalu ación d e la u rgen cia
N om bre y n ú m ero de t el éfon o del m édico de m edicin a
gen eral
Ex pe c t at i v as
T iem po para la evalu ación
C ost e de la evalu ación
Propó sit o d e la evalu ación
D i spon ibilidad del psiqu iat ra para llev ar a cabo el t rat a-
m ien t o
Las pet icion es de en t revi st as con los psiqu ia-
t ras t am bién l as i n ician t ercer as person as. En t re
ést as se in clu yen parien t es, m édicos, ju eces, abo-
gados, person al de servi cios sani t ari os, est u dian -
t es san it arios, y dem ás. En t odos los casos es esen-
cial qu e el psiqu iat ra sepa lo qu e se l e h a dich o al
paci ent e acerca de l a pet i ción de con su lt a o eva-
lu ación psiqu iát rica, y qu e averi gu e lo que ést e es-
per a de las visit as. El propósit o del exam en debe-
r í a ser explí ci t o. Si el objet ivo es el i n di car a l a
em presa si el est ado del pacien t e le perm i t e poder
con t in u ar en su em pleo, el psiqu iat r a acon seja a
sus superiores que inform en al pacien t e de que ést e
es el propósit o, y qu e le avi sen de qu e su s con clu -
sion es se com part i rán con la em pr esa.
Si l lam a u n parien t e, es im port an t e averi gu ar
n o sólo lo qu e sabe el pacien t e sobre l a l lam ada,
sin o t am bién descu bri r l as razon es por l as cu ales
ést e n o llam a dir ect am en t e. El psi qu i at ra debe
h acer t odo lo posible para disu adir a los m iem bros
de la fam ilia de ut ilizar engaño, para qu e el pacien t e
acu da a u n a cit a. Un ejem plo de en gaño sería el de
u n padre qu e dijera a su h ijo que va a ir al m édico
para que le exam in e en profu n didad sin m en cion ar
qu e se t rat a de un exam en psiqu iát rico (Leven t h al
y C on r oy 1991). O u n h ijo adu lt o qu e lleve a su
padre ancian o al psiqu iat ra dicién do qu e le va exa-
m in ar para ver a qu é se debe su dolor de espalda.
A las t erceras personas qu e l lam an al psi qu iat ra
se les debería in dicar el t ipo de in form ación qu e
pu eden esperar obt en er de un exam en psiqu iát rico.
En m u ch os casos, si n el con sen t im i en t o del pa-
cien t e, n o se va a com part i r ningun a in form ación .
En el caso de un m en or, la in form ación pu ede t rans-
m it irse a los padres. Si el propósit o del exam en es
recoger in form ación com o t est igo experto en u n t ri-
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
bu n al, debe in dicarse al pacient e, al inicio de la en -
t revist a, qu e t odo lo qu e diga pu ede ut ilizarse com o
part e del t est im on io del psiqu i at ra. En est e caso,
n o rige la h abi t u al con fin denci alidad en t re m édi-
co y pacien t e.
Tiempo
La can t idad de t iem po r eservado para la evalu ación
psiqu iát r ica in icial de u n pacien t e am bu l at ori o
varía, desde los 45 m in ut os para algu n as evaluacio-
nes hasta los 90 m inu t os para ot ras. Si la evalu ación
se lleva a cabo en la habit ación de u n en ferm o de u n
servici o m édi co, l a du r aci ón de la en t revi st a fre-
cu en t em en t e es m en or, debido al est ado físico del
pacient e, y pu eden ser necesarias visit as m ás breves
pero m ás frecu en t es. En los servicios de u rgen cias,
la evalu ación pu ede pr olon garse, especial m en t e si
est á en cu est ión la hospi t alización y se requ ieren
dat os com pl em en t arios de fu ent es n o di sponi bles
de in m ediat o, com o los qu e pu edan aport ar los pa-
rien tes o el m édico que t rat a al pacient e, con los que
se t ien e qu e cont act ar por t eléfon o. Si u n pacient e
no h ospit alizado m u est ra con du ct as psicót icas du-
ran t e u na visit a, pu ede abreviar se la en t revist a si,
según el crit er io del psiqu iat ra, el h echo de prolon-
garla agravase su est ado. C u an do sea posible el psi-
qu iat ra debería t ener ciert a flexibi lidad en los h ora-
rios du ran t e la prim era en t revist a. En la m ayoría de
los casos, las evalu acion es para la det erm in ación de
u n t r at am ien t o requ ieren vi sit as adicion ales des-
pu és de la pr im era visit a.
En t re las prim eras obser vacion es qu e r ealiza el
psiqui at ra est á la form a de com port arse el pacien -
t e con res pect o al t iem po. U n pacien t e qu e ll ega
u na h ora an t es a la ci t a su ele ser m u y an sioso. Los
qu e llegan m uy t arde t ien en a m en u do con flict os
acerca de si acu dir o n o. El psiquiat ra puede apren -
der m u ch o de cóm o el pacien t e se com port a en est e
sent ido en su vida exploran do con él las razon es de
su im pu n t u alidad. Para los qu e llegan m u y t arde,
es im port an t e qu e el psiqu iat ra n o sólo indage las
razones de la im pu n t u alidad si n o t am bi én qu e di-
su ada al pacien t e de i n t r odu ci r t em as con gr an
carga em ocional al fin al o cerca del fin al de la visi-
t a in ici al, a m en os que est é preparado para qu edar-
se con el en ferm o m ás allá del t iem po con cert ado.
Los psi qu i at ras deberán ser con scien t es de su
propia con duct a respect o al t iem po. Si preveen qu e
van a llegar t ar de , deber í an con t act ar con el pa-
cient e y, com o m ín im o, in form arl e de l a h ora qu e
cal cu l an qu e l legarán . Si el ps iqu iat r a n o pu ede
cont act ar con el pacien t e de an t em an o, debería re-
con ocer su propia t ardan za y discu lparse por el re-
t raso. Los in cu m plim ien t os repet idos del h orar io
de l as visit as por part e de l os psi qui at ras su gieren
la exist en cia de u n problem a n o resu el t o en l a re-
203
laci ón m édico-pacien t e, qu e ést e n ecesit a explorar
y corregi r.
Espacio
La con sideración m ás im port an t e acerca del espa-
cio en u na en t revist a psi qui át ri ca es la de est able-
cer la pr ivacidad dur ant e ést a, de m odo qu e l a en -
t r evi st a t r an scu rr a en u n m arco en qu e pu eda
asegu rar se la con fi den ci alidad. En ám bi t os acadé-
m icos, don de se u t ilizan equ ipos audiovi su ales y
espejos un idireccion ales con fin alidad didáct ica, el
residen t e debe explicar al pacien t e l a razón de u t i-
lizar in st ru m en t os de grabación . El pacien t e t ien e
derech o a rech azar la u t i lización de dich os in st ru -
m en t os. La m ayoría de los pacien t es qu e acu den a
visi t arse a u n a i ns t it u ci ón docen t e su pon en qu e
part e de la asist en ci a com port ar á el u so de in st ru -
m en t os di dáct icos para l a en señ an za de los r esi-
den t es. Es esen cial, y adem ás fom en t a la relación
m édico-pacien t e, qu e l os residen t es t rat en direct a
y hon est am ent e las pregu nt as y preocu pacion es del
pacien t e. El residen t e apren de l a im por t an cia de
est ar sensibilizado con l as reaccion es del pacien t e
fren t e a la u t ilización de dich os equ ipos. Por ejem -
plo, los pacien t es adolescen t es pu eden est ar poco
di sp u e st os a h ablar de sen t i m i en t os n egat ivos
h acia su s padres u ot r as figu ras de au t oridad fren -
t e a la cám ara o in st r um en t os de gr abación h ast a
qu e e st én segu r os de qu e di ch os dat os n o ser án
com part i dos con l os padres.
El psiqu iat ra procu ra la m ayor com odi dad para
el pacien t e duran t e la en t revist a. El m arco deberí a
ser con fort able t an t o para el pacien t e com o para el
psiqu iat ra. La alt ur a de las sill as t endría qu e ser si-
m i lar par a qu e n i n gu n o de los dos m i rar a desde
arriba al ot ro. N o deber ían exist ir barreras, com o
u n escrit or io, por ejem plo, en t re el pacien t e y el
m édico, y debería haber su ficien t e lu z para m axi-
m izar las observacion es del psiqu iat ra sin necesi-
dad de lu ces deslu m bran t es qu e pu edan m olest ar
al pacien t e. H ay qu e procu rar dism in ui r al m áxi-
m o los son i dos de fon do. Los r ui dos qu e pu edan
seer cau sa de di st racci ón , por ejem pl o, u n acuar io
con agu a bu r bu jean t e, qu e pu di era gu st ar al psi -
qu iat ra por r azones est ét icas, n o deberí a pert u rbar
el silen cio de l a h abit ación, ya que podría in t erfe-
ri r en la con cen t raci ón del pacien t e.
Las poblacion es y ám bit os especial es requ ier en
var iacion es del m ar co de la t í pica con s u l t a con
asien t os cóm odos. Las con su l t as con en ferm os en-
cam ados son difí ciles de l levar a cabo con un a pri-
vacidad asegu rada. El psiqu iat ra deberí a con su lt ar
con el person al de en ferm er ía si el est ado m édico
del pacien t e le perm it e t r asladarse a u n a h abit a-
ción t ran qu ila para evit ar las m ú lt iples i n t erru p-
ci ones por par t e del person al h ospit al ario, las visi-
204
t as, los t eléfon os com part idos y los com pañ eros de
h abit acion es sem iprivadas y u nidades hospit alarias.
Cu an do deben realizar se en t r evist as diagn óst i-
cas a n iñ os de cort a edad, es preferible u t ilizar un a
h abit ación con ju gu et es de form a que pu edan ex-
presarse por sí m ism os. Se requ iere m u ch a prepara-
ción form al, h abilidades y experien cia para evalu ar
adecuadam ent e a un n iño en un a sala de juegos (Kes-
t en baum , 1991; Robson , 1986; Rut t er y cols., 1988).
En l os ser vici os de u rgen ci as, deber ía di spo-
n er se de u n a h abit ación «t r a n q u i l a» con u n col -
ch ón y sin objet os ext raibles (y pot en cialm en t e pe-
l igrosos). Es t e t i po de h abi t ación s er á el ám bi t o
m ás segu ro para en t revist ar a un pacien t e psicót i-
co qu e h aya m an ifest ado con duct as incon t r oladas.
Adem ás de la privacidad y la com odidad, debe con -
si derarse la segur idad. Para u n paci en t e pot en cial-
m en t e agi t a do paran oi de, es i m port an t e qu e n o
h aya acceso a u na pu ert a de salida.
Not as
El propósit o de t om ar n ot as dur ant e u n a en t revi s-
t a psiqu iát rica es el de ofrecer al psiqu iat r a in for-
m aci ón pr ecisa con la qu e pr eparar u n i n for m e
sobr e la en t r evist a. Los en t revist ador es n eófi t os
t i enden a t om ar m u ch as n ot as, ya que les falt a el
conoci m ien t o y la experien cia sobre lo qu e es per-
t in en t e y relevan t e y lo qu e n o lo es. Para el n eó-
fit o qu e u t i l iza n or m alm en t e m ét odos au d iovi -
su ales, com o grabacion es de video o au dio para su
revisión por part e de u n su pervisor, se pu eden u t i-
lizar est os m ism os i nst ru m en t os con el fin de re-
visar las bases de dat os y su st it uir l as n ot as. C u al-
qu ier i nst ru m en t o de regist ro debe est ar a la vist a
del paci ent e, al qu e se le deben dar explicaci ones
c o m o : «U t il i zo est a cin t a de au dio en lu gar de
n ot as y despu és de escu ch ar la cin t a la borr o».
El problem a prin cipal de t om ar excesivas n ot as
es qu e ello puede in h ibir el li bre i nt ercam bio ent re
el pacien t e y el m édico. El psiqu iat r a ocu pado en
t om ar n ot as a m en u do se pi erde l os m en sajes n o
verbales de l os pacien t es y no sigu e las pist as cru -
ciales qu e aparecen du ran t e la ent revist a. N o ob-
servar á las lágr im as del pacien t e cu an do h abla de
la pér dida i m port an t e de u n objet o im port ant e en
su vida. Per derá l a oport u n idad de h acer reflexio-
n e s , «Parece t rist e cu an do h abla de su h er m an a».
O t ro pr oblem a con el u so ext en so de las not as es
el n o poder fijarse en los aspect os im port an t es du -
ran t e el exam en del est ado m en t al, com o l a apa-
rien cia y l a con du ct a. El psi qui at ra pu ede perder-
se l a observaci ón de qu e el pacien t e se r evu el ve
i n qu iet o en la sill a, dan do gol pecit os en la rodilla
con el ín dice de l a m an o derech a y ru borizán dose
cu an do descr ibe la prim era cit a con su n ovia a los
16 añ os (Edelson, 1980).
TRATADO DE PSI QUIATRÍA
Si al pacien t e le m olest a que el psiqu iat ra t om e
n ot as y el lo in t erfi ere con la ent revist a, ést e debe
abst en erse de h acer lo. Los pacien t es t am bién pu e-
den reacci onar an t e la relat iva au sen cia de n ot as.
Pu eden com en t ar: «¿C óm o pu ede recordar t odo lo
qu e t en go qu e decirle?» Est e t ipo de pacien t es est án
preocu pados por si el psiqu iat r a se in t eresa por lo
que explican y les valora. El psiqu i at ra refleja est as
preocu pacion es com en t ando, por ejem plo, «U s t e d
se est á pr egun t an do si val oro lo qu e dice».
Las n ot as ayu dan al psiqu iat ra a recordar con
pr ecisi ón la in form ación. El psiqu iat ra debería r e-
su m ir su s an ot acion es, observacion es y con clu -
siones t ras fi n alizar la en t revist a, t an pron t o com o
fu era posible. El regist ro im m ediat o de dat os e i n-
form aci ón cu an do t odavía est án fr escos en l a
m en t e del psiqu iat r a m axim iza la preci sión de la
i nform ación y m inim iza las dist orsion es y lagu n as
de l a base de dat os qu e se produ cir ían si se dem o-
ra la ejecu ción de est e regist ro. El psiqu iat ra debe-
ría reser var t iem po in m ediat am en t e despu és de la
en t revi st a para real izar est a t area. G en eralm en t e,
par a el psiqu iat ra expert o serán su fici en t es en t r e 5
y 10 m in u t os t ras fin alizar u n a en t revist a de 45 a
50 m in u t os. El n eófit o requ erirá m ás t iem po.
Las an ot acion es in corporadas a la fich a del pa-
cien t e su elen ser m ás exh au st ivas despu és de l as
en t revist as i n iciales qu e despu és de l as post er io-
res, ya qu e t odos los dat os con st i t u yen in form a-
ción n u eva. En en t revist as post eriores, sólo es n e-
cesar io an ot ar la in form ación n u eva y per t in en t e.
I nter r upciones
El t i em po est ablecido y acordado para u n a en t re-
vi st a con u n pacien t e se con si der a com o sagrado y
prot egi do para el paci en t e. D eben t om arse m edi -
das para evit ar las i n t erru pcion es. Si la h abi t ación
est á en u n a zon a don de pu edan en t r ar ot ras per so-
n as, debería colgarse u n cart el en la pu ert a con u n a
in st ru cción del orden de «N o m olest en por favor»
o «Se est á reali zando un a ent revist a» o «Sesión en
m a r c h a ». Si algu i en ll am a y el psi qu iat r a decide
respon der, deberí a diri girse h acia la pu er t a y en -
t reabrirla sólo par a qu e la ot r a person a l e escu ch e.
El psi qu i at r a de be colocar se de m odo qu e el pa-
cien t e n o pu eda ser vist o. La in t eracción con la per-
son a qu e ll am a a la pu ert a deberí a ser t an breve
com o fu era posible.
La recepción de llam adas t elefón icas debería r e-
ali zarla u n a secret aria, qu e t endr ía qu e in form ar al
i n t erlocu t or de qu e el psiquiat ra est á at en dien do a
u n pacien t e. Las sesion es sólo se i nt erru m pen en
caso de em ergen ci a. Si el psi qu iat ra h a de sal i r,
debe in for m ar al pacient e de cu án do va a volver si
est im a que su au sen cia será breve. D e lo con t r ario,
le i n di ca cu an do deberá volver a la consul t a. Si, al
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
in i cio de un a en t revist a, el psi qu iat ra an t ici pa qu e
puede recibi r u n a llam ada u rgen t e du ran t e la visi-
t a, debe in form ar al paci en t e, an t es de em pezar la
en t revist a, de qu e pu ede qu e les in t erru m pan y qu e
le pedi rá qu e salga du ran t e la llam ada. La m ayoría
de los pacien t es en t ien den las in t er ru pcion es por
u n a sit u ación de em ergen cia y con si der an qu e si
fu eran ellos los qu e est u vieran en u na sit uación así
el psiqu iat ra respon dería in m ediat am en t e (Bern s-
t ei n y Bern st ein , 1980).
Familiares o amigos que acompañan al paciente
C u an do u n paci ent e vien e acom pañado de u n fa-
m il iar, el psiqu iat ra siem pre en t revist ará prim ero
al pacien t e e in dicará al par ien t e qu e qu izás desee
hablar con él m ás t arde. En el cu rso de la en t revist a
con el paci en t e, el psiqu iat r a pu ede i n di car su
deseo de h ablar con el fam iliar y explorar los sen -
t i m ien t os de ést e respect o a el lo. El paci ent e debe
ot orgar su per m iso ant es de qu e el psiqu iat ra se en-
t revi st e con los fam il iares. Si el pacien t e se n iega,
el psiqu i at r a debe r espet ar su s deseos. D e est e
m odo, el psiqu iat ra dem uest ra qu e la par t e m ás va-
l or ada de la relaci ón con el pacien t e es la con fi-
denci ali dad. El pacien t e t am bién debe dar su con -
sen t i m i en t o par a qu e el psi qu i at r a h abl e con
cu alqu ier ot ra person a acerca de él .
U n a excepción a est a regla ocu rre cuan do el psi-
qu iat r a cree que el pacien t e est á en peligr o in m i-
n en t e de dañar se a sí m ism o o a ot ros y cu an do se
n iega a la h ospit al ización vol u n t ar ia. En est os
casos, el psiqu iat r a le explicar á la razón por la que
se ve obligado a h abl ar con un a t ercera person a si n
su perm i so.
Si el psi qu i at ra qu i ere en t r evist arse con u n fa-
m iliar del pacien t e, le in dicará si qu iere qu e vea a
u n fam il iar en su pr esen cia o solo. Si duda, opt ará
porqu e est é presen t e, lo cual señ ala al pacien t e que
n o qu i ere pon er en peligr o la relación m édico-pa-
cien t e. Est a rel ación es m ás im port an t e qu e la ob-
t en ción de in for m ación adi cion al qu e el fam il iar
pu eda no quer er revelar en presen cia del paci en t e.
O t ra vent aja de qu e el pacien t e est é presen t e es qu e
el psiqu iat ra pu ede observar su s i n t eraccion es con
el(l os) fam iliar(es). Asim ism o, el h ech o de qu e el
pacien t e est é pr esen t e di su a de al fam i liar de i n -
t en t ar revelar cu alqu ier in form ación qu e prefi era
m an t en er ocu l t a an t e aqu él y , de est e m odo, se
evi t a la si t u ación en qu e el fam iliar in volu cra al
psiqu iat ra a en cu brir secret os al pacien t e. Se pu ede
au m en t ar l a pr ecisi ón di agn óst i ca con procedi-
m ien t os de m ejor apreciación . Est o im plica el diag-
nóst ico efect u ado por u n clín i co sobre la base de
la in form ación diagn ót i ca proceden t e de u n a en -
t revist a direct a llevada a cabo por ot ro clí nico, m ás
la in for m ación de hi st ori as m édicas de los m iem -
205
bros de la fam il ia. T al pl an t eam ien t o puede apli-
carse, especi alm en t e, para in crem en t ar los diag-
nóst icos de person alidad an t isocial y alcoh olism o
(Kost en y Ru oun saville, 1992). Si el psiquiat ra opt a
por ver a los fam iliares sin la presen cia del pacien -
t e, es n ecesario qu e est ablezca con ést os la regla bá-
sica de qu e al psiqu iat ra no le est á perm it ido com -
part ir nin gun a in form ación obt en ida del paci ent e
en con fidencia sin su perm iso; sin em bargo, sí puede
com part ir con el pacien t e la in form ación revelada
por los fam il iares. Est e pri nci pio se ext i ende m ás
allá de la visit a in icial h ast a l as llam adas post eri o-
res que pu eden realizar los fam iliares. Si est os lla-
m an despu és de u n a visit a in icial es m ejor qu e el
psiqu iat ra prim ero averigu e si el pacien t e h a dado
su perm iso para qu e llam en a los fam iliares. D e lo
cont rario, el psiqu iat ra deberá su gerir qu e se obt en -
ga perm iso del pacien t e ant es de proceder. Al in icio
del pr óxim o con t act o con el pacien t e, el psiqu iat ra
le in form ará de que los fam iliares h an llam ado.
Secuencia
Las pr im eras im pr esion es qu e obt ien e el psiqu ia-
t ra de u n pacient e em pi ezan con el con t act o t ele-
fónico inicial. La evalu ación form al de aquél se ini-
cia con las pri m eras observacion es. El psiqu iat r a
observa la aparien ci a y la con du ct a del pacien t e en
la sala de espera, qu ién est á con él, cóm o r espon -
de cu an do le salu da por su n om bre y cóm o l e da la
m ano. Post eriorm en t e, pasa con el pacient e a la h a-
bit ación don de t en drá lu gar l a en t revi st a y le in di-
ca su in t erés m ost rán dose am igable pero si n h acer
pr egu n t as n i com en t ar ios clí n icos h ast a qu e l a
pu ert a est é cerrada. El psiqu iat r a le in dica dónde
debe sen t arse, pero al m ism o t iem po le ofrece l a
posibilidad de acom odarse en ot ro asien t o, si h ay
ot ro dispon ibl e.
Al in i cio de la en t revist a, el psiqu i at ra an im a
al pacien t e a h ablar, t an espon t án ea y abi ert am en -
t e com o sea posible, sobre l as razones de su visit a
en est a ocasión . P u ede faci l it ar el proceso r esu -
m i en do br evem en t e lo qu e ha ll egado a con ocer
sobre el pacien t e y su s probl em as, in dican do qu e
le gu st aría oír lo qu e le preocu pa en su s propias pa-
labr as. Las pregu n t as abiert as del t ipo, «D ígam e lo
qu e le h a t raído aquí h oy» an im an al pacien t e a ex-
presar l o qu e le preocu pa en el m om en t o act u al. El
psi qu iat ra, i ni cialm en t e, adopt a u n a act it u d de es-
cu ch a, perm it ien do qu e el pacien t e n arre su h ist o-
ria con las m í nim as i n t erru pcion es o in dicacion es.
En l a part e in i cial de la en t revist a, si el pacien t e
deja de h ablar, el psiqu iat ra le an i m a a cont in u ar
m edian t e com en t arios com o «H ábl em e acerca de
u n in ciden t e con cret o». Si el pacien t e describe u n
acon t ecim ien t o sign ificat ivo en su vi da si n expre-
sar n i n gu n a em oci ón , el psiqu i at r a pr egu n t ar á
206
«¿C óm o se sien t e respect o a est o?» Si describe u n
acon t ecim ien t o preocupan t e y em pi eza a cerrar el
pu ñ o y a ru bor izar se, el psi qu iat ra le pr egu n t ará
qu é sient e en aqu el m om en t o. Si el pacien t e n i ega
est ar sin t i endo n ada, el psi qu i at ra pu ede deci rl e
qu e m u ch as person as reaccion arían con en fado en
ci rcu n st an cias sim ilar es. Así pu es, en la part e in i-
cial de la en t revi st a, el psiqu iat ra deja claro qu e n o
sólo est á i n t eresado en la cron ol ogía de los acon -
t eci m ien t os qu e h icier on que el pacien t e acudiera
a la consult a, sino t am bién en los sen t im ien t os que
acom pañ an a dich os acont ecim ien t os, y fom en t a-
rá su expresión . En ocasion es, cu an do la expresión
de los sent im i ent os resu lt e dem asiado abru m ado-
r a par a el pa cien t e, el psiqu i at r a n o debe pr esio-
n arle m ás al lá de su t ol eran cia para expresar los. A
l o lar go de l a en t r evi st a, el psiqu iat ra i n t en t a co-
n ocer cóm o el pacien t e experim ent a los acon t eci-
m ien t os de su vi da y e nt ender la percepción qu e
t ien e del m odo com o se desarr ollan. Un a vez el psi-
qu i at ra ha capt ado lo esen cial de la en ferm edad ac-
t u al y de los sen t i m ien t os con com i t an t es, cen t ra-
rá el en foqu e hacia ot r os t em as.
A m it ad de la en t revist a, el psiqu iat r a in t en t a
con ocer al pacien t e com o person a. Exist en nu m e-
r osas áreas de la vida del pacien t e qu e deben ex-
plorarse: las rel acion es im port an t es del paci en t e,
l os an t eceden t es fam i liar es m u lt igen eracional es,
su sit uaci ón de vida act u al, su vida laboral, su s dis-
t raccion es, su edu cación , su sist em a de val ores, su
m edio reli gioso y cu lt u ral , su h ist oria m ilit ar, so-
ci al, m édica, su desarrollo, su h ist oria sexu al y si-
t u ación l egal, para nom brar al gun as. La am plit u d
de est e m at erial requ iere var ias sesion es de en t re-
vist a para poder reu nir los dat os pert i n ent es.
C on frecu en cia, el psiqu iat ra pedir á al pacien -
t e qu e descri ba cóm o es u n dí a t ípico en su vida.
El psiqu i at ra in t en t ará est ablecer el n ivel m ás alt o
de fu n cion am ien t o y valorar cu an do los sín t om as
a ct u ales em pezar on a i n t er fer ir en el fu n cion a-
m ien t o del pacien t e. La decisión sobr e el orden de
pregu n t as r espect o a est os dat os es u n a cu est ión
de jui cio cl ín ico. El pacien t e su ele m an i fest ar su
com odi dad con u n t em a part i cu l ar al plan t ear lo
du ran t e l a en t r evist a, y post eri orm en t e, el psi -
qu iat ra segu irá h acien do pregunt as para obt en er in-
form aci ón m ás profu n da.
Com o regla general, el psiqu iat r a pasa de áreas
qu e se su pon en de valor posit ivo h acia a las de in -
t erés neu t ral y, fin alm ent e, a las que prevee que van
a t en er m ás carga em oci on al para el pacien t e. Por
ejem plo, al ent revist ar a u n adolescen t e, el psiqu ia-
t ra pu ede em pezar con pr egunt as referen t es a act i-
vidades con las que el pacient e disfrut a pregu n t án -
d o l e , «¿Q ué haces para divert irt e?» Puede que decida
em pezar a h acer pregu n t as sobre la escuel a: «H á-
blam e de t u asign at ur a favorit a». T a m bi én pu ede
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
pr egu nt ar sobre las rel acion es em pezan do con un a
pet i ción com o «H áblam e de t u m ejor am igo». P o s-
t eri orm en t e pu ede cont in u ar pr egu n t an do acerca
de los m iem bros de la fam il ia dicien do: «H á b l a m e
de t u fam il ia».
M ediant e est as cuest ion es in iciales, el psiquia-
t ra exam in a las fuer zas y debilidades del pacien t e y
con t rol a las respuest as para det erm in ar las posi bles
áreas de con flict o. Las pregu nt as post eriores se rea-
lizarán sobre la base de las respu est as ofrecidas en
las cu est ion es in iciales. A con t in u ción pu ede pre-
gu n t ar acerca de relacion es m ás específicas, com o
por ejem plo: «¿Q u é t al t e llevas con t u m adre?, ¿t u
padre?, ¿t u herm ano?, ¿t u h erm ana» Respect o a las
person as m ás cercan as, se r ecom ien da qu e el psi-
quiat ra pregun t e sus nom bres y se refiera a ellos por
su n om bre en las pregun t as post eriores.
D e n u evo el psi qu i at ra se gu iar á por las r es-
pu est as del pacien t e sobre áreas qu e ést e pu ede ser
reacio a respon der. C u an do pr egun t e por su h ist o-
ria sexu al, el psiqu iat r a em pezará dicien do, «¿T i e-
n es n ovi a?», si l a respu est a es afir m at iva, con t i-
n u ará dicien do «H áblam e de ella» y después pu ede
pregu n t ar sobr e la n at u raleza de l a relación . Pos-
t eriorm ent e, con t in u ará con cu est ion es sobre áreas
específi cas de la con du ct a sexu al. Pu ede in iciar el
t em a con pregu n t as relat ivas a besos y carici as y,
lu ego, al act o sexu al, despu és abor dará l os sen t i -
m i ent os respect o a las di versas act ividades sexu a-
l es, pregu n t an do acerca de in t ereses y relaci on es
t an t o h et ero com o h om osexu ales.
En la part e fi n al de la ent revist a, el psiqu iat ra
i n di car á al pacien t e el t iem po qu e qu eda. Pu ede
pregu n t arle si h ay ár eas i m por t an t es qu e n o se han
m en cion ado y si qu iere pregu nt ar al go. El psiqu ia-
t ra respon derá a cada u n a de las pregu n t as del pa-
ci en t e. Si n o dispon e de i n for m aci ón su fi cien t e
para respon der a un a pregu nt a, sim pl em en t e se lo
com u n icará.
H ast a aqu í , el psi qu iat r a com part e con el pa-
cien t e su s i m presi ones clí n icas con palabras qu e
ést e pu eda en t en der, evi t an do el len gu aje t écn ico.
A con t inu ación se presen t ará el plan de t rat am ien-
t o. Es im port an t e det erm in ar el est ado físico del pa-
cient e adem ás de con ocer si ést e dispon e de u n se-
gu r o a t erceros qu e pu eda cu brir su at en ci ón
san i t aria. Pu ede est ar bajo l a li m it ación de l a co-
yu n t u ra de la asi st en cia san it ari a pú blica; en est e
caso, el psiqu iat ra t endr á qu e inform ar al pacient e
de que los t rat am ient os probados pueden n o ser ase-
quibles a ciert os pacient es debido a las lim it acion es
del sist em a de reem bolso a qu e ést os est én su jet os.
Los psiqu iat ras t ien en la respon sabilidad ét ica de in-
t en t ar que los pacien t es reci ban u na asist en cia óp-
t im a. Por ot ra par t e, los pacien t es deben decidir,
den t ro de las lim it aci ones de sus capacidades físi-
cas, lo qu e les es fact ible par a ellos y su s fam il ias.
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Si se di spone de expedien t es e i n form aci ón de
ot ras fu en t es, el psiqu iat ra sol icit ará perm iso por
escrit o para la obt en ción de h ist or iales m édicos de
h ospit ales, o ot ro m édico. Si desea pon erse en con -
t act o t elefón ico con ot ras per sonas, debe obt en er
perm iso del pacien t e an t es de hacerlo. Si ést e re-
cibe at en ción san i t ari a de ot r os m édi cos, el psi -
qu iat ra debe obt e n er el con sen t im i en t o par a po-
n erse en cont act o con ellos. Si el pacien t e es reacio
a ofr ecer su perm iso, el psi qui at ra t en drá qu e ex-
plicar su s m ot ivos para qu erer in ici ar est os con -
t act os. Por ejem plo, pu ede qu e qu ier a prescr ibir
m edicación , y an t es de h acerlo debe asegur arse de
qu e no exist an cont rain dicaciones m édicas. Si el
paci en t e h a sido en viado por ot r o m édico, es im -
por t an t e qu e el psi qu i at r a l l am e a est e ú l t im o.
Pu ede qu e el pacien t e qu i era qu e el psi qu iat ra le
indique qu é in form ación com par t irá con ot ras per-
sonas. La m ayoría de los pacien t es en t ien de la im -
port an cia de qu e se coordinen los servicios prest a-
dos por los dos m édicos, siem pre que se les asegu re
que la in form ación con fi den ci al n o se com part irá.
Por ejem plo, u n pacien t e deprim i do de 58 años de
edad con h ipert en sión y arrit m ias cardíacas reve-
la qu e t u vo relaci on es h om osexu ales cu an do era
adolescen t e. El psiqu iat ra le dice que desearía pres-
cribi rle m edicación ant idepresiva, per o, an t es de
h acerlo, debe con su l t ar con el m édico acer ca del
t ipo de arrit m ia cardíaca y del t rat am ien t o act ual
de su s problem as cardiovascu lar es. Q u ier e averi-
gu ar qu é an t idepresivos pu eden est ar con t rain di-
cados para su s problem as cardíacos y evit ar cu al-
qu i er r eacció n far m acológi ca adversa, así com o
elegir la m edicación m ás apropi ada en fu n ci ón de
la com bi n ación de pr obl em as m édico-psi qu i át r i-
cos. Al m i sm o t iem po, el psiqu iat r a asegu rar á al
pacien t e qu e su vida sexual an t erior n o será reve-
lada al m édico.
Es i m por t an t e solicit ar la r eacción del pacien -
t e y su con form i dad respect o a u n pl an de t r at a-
m i en t o dado. El paci en t e t i en e el derech o de co-
n ocer l os diver sos t r at am ien t os dispon ibl es para
su t rast orn o. El psiqu iat ra com par t irá con el pa-
ci ent e su s recom en dacion es específicas para el t ra-
t am ien t o y deberá respon der a las pregu nt as del pa-
ci en t e acerca de por qué cree que est as su geren cias
son l as m ejor es. Si el pacien t e qu i ere u n t rat a-
m ien t o alt er nat ivo, es m ejor qu e pospon ga la ad-
m in ist ración de u n t r at am ien t o específico h ast a
qu e haya m u t u o acu erdo. Exist en m ás pr obabi li-
dades de qu e el paci en t e cu m pla con el t r at am ien -
t o cu an do l o en t ien de y est á de acu erdo con él .
(Tabla 6-2) (G arret t , 1942; G ill y cols., 1954; G rou p
for t h e A dvan cem en t of Psych i at ry, 1961; Leon ,
1982; N u rcom be y Fit zhen ry-C oor, 1982; Ru t t er y
C ox, 1981; St ru pp y Bin der , 1984; Su lli van, 1954;
Wh i t eh orn , 1944).
207
TABLA 6 -2 . FASES DE LA ENTREVI STA PSI QUI ÁTRI CA
In icio
M ot ivo de con su lt a
En ferm edades act u ales
Sen t im ien t os sobre acon t ecim ien t os im p ort an t es
D esarrollo
El pacien t e com o person a
H ist o ria fam iliar m u lt igen eracion al
Sit u ación en la vida cot idian a
O cu pación
Pasat iem pos
Edu cación
Escala de valores
En t orn o cu lt u ral y religioso
H ist oria m ilit ar
H ist oria social
H ist oria m édica
H ist oria de desarrollo
H ist oria sexu al
Aspect os cot idian os
C u alidades y defect os
Con clusión
C on t rol del t iem po
T em as im port an t es n o t rat ado s
Pregu n t as del pacien t e
C om part ir las im presion es clín icas
Perm iso para obt en er grabacion es
Perm iso para h ablar con ot ras person as
P lan de t rat am ien t o y reacción del paci en t e
La r elación médico-paciente
Tr ansfer encia
La t ran sfer en ci a es u n proceso en virt u d del cu al
el paci en t e in con scien t em en t e pr oyect a su s em o-
cion es, pen sam ient os y deseos relat ivos a person as
si gn ifi cat ivas en su vi da an t eri or, en person as de
su vida act u al y, en el con t ext o de l a relación psi-
qu iat ra-pacient e, en el psiquiat ra. Es com o si el psi-
qu iat ra form ara part e del pasado del pacien t e. Aun -
qu e l as pau t as de r eacció n pu eden h aber si do
apr opiadas en u n a si t u ac ió n an t eri or, n o lo son
cu an do se apli can a figu r as act u ales, i n cl u ido el
psiqu iat ra. Est e con st ru ct o t eóri co provien e de la
l it erat u ra psicoanalít ica.
Por ejem plo, u n pacient e varón de 24 años se fija
en las largas t renzas y ojos azu les de la psiqu iat ra.
C om i en za for m u l an do vari as dem an das con u n
t on o qu eju m br oso, sin ser con scien t e de el lo. Est a
con duct a exigent e replica la m anera en qu e se com -
port aba en presen ci a de u n a t ía su ya im port an t e
para él en su ju ven t u d qu e t enía r asgos físicos pa-
reci dos, con qu ien m an t en í a u n a rel ación m u y de-
pen dien t e y en cu ya presen cia m ost raba u n a pau t a
de ent on ación igu alm ent e qu eju m brosa.
208
Es im port an t e que la psiqu iat ra recon ozca est as
pau t as y las t rat e com o dist orsion es y qu e no res-
pon da de la m ism a form a. La com pren sión últ im a
de est as con du ct as in con scien t es es u no de los ob-
jet ivos de la psicot erapia ori en t ada a la in t rospec-
ción . En la pr epar ación inicial del psiqu iat ra, su su-
pervi sor dedi ca u n t i em po con sider abl e a qu e el
r esiden t e en t ien da el proceso de t ran sferen cia de
m odo que n o t r at e est as pau t as de reacci ón com o
agresi ones person ales.
Contr atr ansf er encia
La con t rat ran sferen cia es u n proceso m edian t e el
cu al el psiqu iat ra proyect a in con scien t em ent e las
em ocion es, pensam ien t os y deseos de su pasado en
la personalidad del pacien t e o en las cu est ion es qu e
presen t a el pacien t e, expresan do de est e m odo con-
flict os n o resuelt os y/o sat isfaciendo sus propias ne-
cesidades person ales. Est as reaccion es son in ade-
cu adas en la r elación m édico-paci en t e. En est a
sit u ación , el pacient e asu m e el papel de un a perso-
n a im port an t e en la vida an t er ior del ps iqu iat ra.
Est e con st ruct o t eórico t am bién procede de la lit e-
r at u ra psi coanalít ica. En est os casos, el psiqu iat r a
at ribu ye errón eam en t e al pacient e sen t im ien t os y
pen sam ien t os basados en su pr opia experi en cia
vit al, y eso puede in t erferir en su com pren sión del
pacien t e.
Por ejem plo, u n p si qu i at ra var ón m ost r ó u n
t ipo de con du ct as in apropiadas al respon der a la
pet i ción de con su l t a qu e le h izo u n in t ern ist a para
u n a m u jer de 76 añ os de edad qu e se est aba m u -
r ien do en el h ospit al. En t re las con du ct as in apro-
piadas se in clu ían el h acer dos vi sit as di ari as de
u n a h ora de du ración a la cabecera de la en ferm a y
frecu en t es ll am adas al in t ern ist a. Pu so en duda la
at en ción m édica di spen sada por el in t ern ist a a la
pacien t e y recom endó agent es an siolít icos para t ra-
t ar la pr esu nt a an si edad de aqu élla. En la i n fan cia,
el psiqu iat ra h abía experim en t ado u n fu ert e ví n -
cu lo con su abu ela, qu ien m ur ió en la casa don de
él vi vía de n iñ o. In con scien t em en t e, ret uvo sen t i-
m ient os de cu lpa por n o h aber hecho nada para pre-
ven ir su m u ert e. En esen cia, el psiqu iat r a est aba
i n t en t an do afron t ar su s propias ansiedades y cu l-
pabil idad r espect o a la m u er t e de su abu ela, si n
darse cu en t a con scien t em en t e de qu e l o h acía, n i
recon ocien do lo i napr opi ado de su con du ct a.
En est os casos el psiqu iat ra deberí a con su lt ar
con u n colega, qu ien podría ayu darle a esclarecer
su s pau t as de reacción y le gu iarí a h acia u na con -
du ct a profesion al m ás adecuada.
U no de los valores del psicoan álisis person al de
u n psi qu iat ra es qu e au m ent a l a percepción qu e
t iene el psiqu iat ra de su s con du ct as m ot ivadas in -
con scient em ent e, de m odo qu e pu ede ut ilizar m e jo r
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
su s reaccion es de con t rat ran sferen ci a para ent en-
der a su s paci en t es. D u ran t e el período de form a-
ción com o residen t e, l os su pervisor es ayu darán a
exam inar sus reacci ones de con t rat ran sferenci a, de
m odo qu e ést as n o in t erfieran con el t rat am ien t o y
les ayudarán a com pren der m ejor a su s pacien t es.
Alianza terapéut ica
La alian za t erapéu t ica es u n t ercer con st ru ct o t eó-
r ico t om ado de la lit erat ura psicoan alít ica. Se t rat a
de u n proceso en el cu al el yo m adu ro, racion al y
observador del pacien t e, se u t ili za en com bin ación
con las h abi li dades an alí t icas del psiqu iat ra para
avan zar en la com pren sión del pacien t e. La base de
est a ali an za es la relación de con fian za est ableci da
en la pr im er a part e de l a vida en t re el n i ñ o y su
m adre, así com o ot ras relacion es de con fi an za sig-
n ificat ivas en el pasado del pacien t e. El psiqu iat ra
fom en t a el desarrollo de est a alian za, y am bas per-
sonas deben in vert ir en provech o de l a m ism a, de
m odo qu e el pacien t e pu eda ben efici arse. El psi-
qu i at ra au m ent a est a ali an za m edian t e su con du c-
t a profesional y su s act i t u des de at en ción , in t erés,
y respet o. Los psiqu iat ras acept an y respet an los sis-
t em as de val ores de los pacien t es y su i n t egridad
com o person as. Sin u n a al ian za t erapéu t ica, los pa-
cient es n o pu eden r evel ar su s pen sam ient os y sen-
t im ien t os m ás i nt ern os. Los psiqu iat ras n o deben
n u n ca explot ar a los pacien t es sexu alm en t e n i ob-
t en er ven t ajas econ óm icas com o result ado de la re-
laci ón m édico-pacien t e. N o deben nu n ca vict im i-
zar a ést os al explot ar su papel com o curador es.
Resistencia
La r esist enci a es u n con st ru ct o t eórico qu e refleja
cu al quier act it u d o condu ct a qu e se opon e a los ob-
jet ivos t erapéu t icos del t rat am ien t o. Resu l t a cr ít i-
co para la realización de la psicot erapia din ám i ca
com pren der las resist en ci as. Freu d descri bi ó varios
t ipos de resi st en cia, in clu yen do la con scien t e, la
del yo, la del ello y l a del su peryó.
La resist encia con scien t e del pacient e su rge por
varias razon es, com o la falt a de con fianza h acia el
psiqu iat ra, la vergu enza qu e su fr e al revelar cier-
t os acon t ecim ien t os y aspect os de sí m ism o o sen -
t im ien t os qu e exper im en t a, o el m i edo a desagra-
dar o a arriesgarse a qu e el psiqu iat ra l e rech ace. El
silen cio es u n t ipo de resist en cia qu e u t iliza el pa-
ci en t e. En est e m om en t o el psi qu i at ra debe reco-
n ocer las difi cu lt ades que experim en t a el pacien t e
y an i m arle a verbal izar las cu est ion es difíciles de
expresar. Est o debería h acerse con t act o y sen sibi-
lidad.
U n a form a de r esist enci a del yo es la denom i-
n ada re p re s i ó n , en virt u d de la cu al, y en gran part e
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
po r r azo n e s i n c on sc ie n t es, l as m i s m as fu er z as
qu e cau saron l os sí n t om as del pacien t e le im pi-
den con cien ci ar se de l os con fl ict os su byacen t es.
U n segu n do t i po de r e s ist e n c i a d el yo e s l a r e -
si s t e n c i a d e t ra n sf e re n c i a , q u e p u e de a do p t ar
m u ch as form as. U n a de el l as pu ede darse cu an -
do el pacien t e pr oyect a sen t i m ien t os in deseables
en el psiqu iat ra y l e at r ibu ye est os sen t im ien t os.
Est o, a su vez, pu ede h acer qu e el pacien t e at a-
qu e al p s i q u i at r a . El r e su l t ado es u n a t r an s fe-
r e n ci a n e ga t i va . Es i m p r e s ci n d i bl e q u e e l p si -
qu iat r a en t ie nda los fu n dam en t os de est e t ipo de
t r an sacción y, en vez de t om ar r epresal i as, t r at e
la s m an i fest aci o n e s d el pa ci en t e com o u n a r e-
si st en ci a. U n t er cer t ipo de r esi st en ci a del yo es
el b en ef i ci o se cu n d ari o d e l a en f erm ed a d . Los
sín t om as de u n paci en t e eli ci t i r án r espu es t as de
at en ci ón por par t e de l as figu r as si gn i ficat ivas y
sa t i sfar án su s n ecesi dad es de depen den ci a. Las
m an ifest aci on es de est e fen óm en o son fr ecu en -
t e s en lo s ser v i ci os h ospi t al ari os. Por ejem p lo ,
el pa c i e n t e c o n d i e z d í a s d e h o s p i t a l i za c i ó n a
cau sa de u n a in t erven ció n qu i r ú r gica de l a v esí-
cu la bi l iar m u est r a u n a m ejor ía gradu al du r an t e
su cu raci ón y se qu eja cada vez m en os de dolor
en el cu adr an t e su per ior d er ech o du ran t e n u eve
días . Si n em bar go, vu el ve a qu ejars e a l a en fe r-
m er a a l o l argo de l as 24 h or as pr evi as a su pro-
pu est a de al t a h ospi t al ar i a. Adem ás de sat isfacer
las n ecesidades de depen den ci a, los sín t om as sir-
ven t am bi én com o i n st ru m en t os par a l l am ar la
at e n ci ón . Los pa ci en t es se res i st en in con s cien -
t em en t e a ren u n ci ar a su s s ín t om as. Est as r esi s-
t en ci as deben en t en derl as l os cu i dador es del pa-
ci en t e.
La resist enci a del ell o se da en la práct ica psi-
coan alít ica, don de el pacien t e aparece con las m is-
m as cu est ion es an t e repet idas in t erpret aci on es de
la con du ct a.
La resist encia del su peryó ocurre con m ayor fre-
cu encia en pacien t es obsesivos y depr im idos qu ie-
nes, m edian t e su s sen t im ien t os de cu lpa y su s con-
du ct as m asoqu ist as, m u est ran su n ecesi dad de
cast igo. Así los pacient es sigu en m an ifest an do sín-
t om as qu e sir ven com o cast i go , y se r esis t en a
aban don arlos (Lu bor sk y, 1984).
La resist en ci a adopt a m u ch as for m as. En t r e
ell as se in cl uyen la cen su ra de su s pensam ien t os,
la in t elect ual izaci ón , l a gen erali zación , la preocu -
pación sobr e u n a et apa de la vida, la concent ración
en det al les t ri vi ales al m ism o t iem po que se evi-
t an cu est ion es im port an t es, m an ifest acion es afec-
t i vas, las frecu en t es pet ici ones para cam bi ar l as
h oras de visit a, la u t il ización de sín t om as físicos
m enor es com o excu sa para evit ar las sesion es, al
llegar t ar de u olvi darse de las cit as, el olvi darse de
pagar las fact u ras, las con du ct as com pet it ivas con
209
el psi qui at ra, l as con du ct as de sedu cción , el pedir
favores y el act i n g-ou t (M acKi n n on y M ich el s,
1971).
Confidencial idad
Los psi qu iat ras est án obligados, por prin cipios ét i-
cos m édicos, a n o divu l gar si n el con sen t im i ent o
del paci ent e n in gu n a in form ación qu e se les r eve-
le. D eben prot eger a l os pacien t es y asu m ir la res-
pon sabili dad de ver ificar qu e el h ech o qu e ést os r e-
velen in form ación sobre sí m ism os n o les cau sará
n in gú n per ju icio. Si u n pacien t e se niega a dar per-
m iso al psiqu iat r a para revelar in form ación , ya sea
al m édico qu e le h a en viado o en u n for m u lari o,
ést e debe respet ar di chos deseos.
Por ejem plo, u n a pacien t e de 32 añ os de edad
con u n t rast orn o l ím i t e de person alidad fu e en via-
da al psiqu iat ra por su in t ern ist a para qu e evalu a-
ra su s sín t om as depr esivos. El psiqu iat r a se ent era
de qu e la paci ent e abu sa episódicam en t e de diaze-
pam , recet ado por su in t ern ist a, ju n t o con al cohol
cu ando se sien t e acon gojada. La evalu ación del psi-
qu iat ra es qu e la com bi naci ón de fárm acos depre-
sivos est á con t ribu yen do a sus sín t om as depresi-
vos. El psiqu iat r a soli cit a perm i so para com part ir
est a val oración con el i n t ern ist a, per o la pacien t e
se n iega. El psiqu iat r a respet a los deseos de la pa-
cien t e a la vez qu e la avi sa de que es probable qu e
est a com bin ación est é con t r ibu yen do a su sin t o-
m at ología depr esiva. T am bién l e su gier e qu e r e-
con sidere la n egat iva de com part i r su h allazgo con
el i nt ern ist a.
En l os ám bit os h ospi t alari os o clín icos, se in -
dica al pacien t e qu é t i po de in form aci ón se r egis-
t rará y qu é person as podr án t en er acceso a ella. En
casos en los qu e el psiqu iat ra gu arde in foram ción
en el r egi st r o gen er al del h ospit al , sólo an ot ar á
aqu ella pert in en t e a la at en ción global del pacien -
t e, com o la m edicación prescr it a y m in im izará el
r egist r o de in form ación person al n o relevan t e. En
los hospit ales gen erales, es preferible t en er regis-
t ros psiqu iát ricos separados qu e pu eden u bicarse y
cerr arse en u na zon a dist in t a a los regi st ros gene-
r al es , y don de sólo t en ga acceso el per son al psi -
qu iát r ico form ado. Sólo en aqu ellas sit u acion es en
la qu e los paci en t es est án en pel igro de dañ arse a
sí m ism os o a ot r os en virt u d de su e n ferm edad
m en t al, el psiquiat ra est á obligado a revelar la in -
form ación qu e sea n ecesar ia con el fin de in st i t u ir
la h ospit alización involun t aria. Si un agen t e de u n a
com pañ ía solici t a in form ación psiqu iát rica, el psi-
qu iat ra revisará con el pacien t e la in form ación qu e
h a preparado par a el agen t e, y obt en drá el per m iso
del pacien t e para en t regar el i nform e.
210 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Técnica de entrevi sta TABLA 6 -3. M ENSAJES FACI LI TADORES

M ensajes facilitador es T ipo Ej e m p l o

El com pon en t e m ás i m port an t e de la relaci ón psi- Pregu n t as abiert as «Ex p l í q u e m e . . .»

qu i at r a-pacien t e es el in t er és qu e el psi qu i at r a R e fl e x i o n e s «U st ed est á an sioso por lo
s u c e d i d o»
t r an sm it e a su pacien t e. El elem en t o m ás i m por- Fa c i l i t a c i ó n «M m m . . .»
t an t e de l a en t revi st a ps iqu i át r ica es qu e el psi- R efu erzo posit ivo «Bien . Est o m e ayu d a a
qui at ra perm it a al pacien t e relat ar su h ist oria de e n t e n d e r l e».
m an era in in t errum pida. El psiqu iat ra debe m ost rar Si l e n c i o Larga pau sa qu e perm it e al
pacien t e dist an ciarse del
u n a act it u d de escu ch a at en t a sin form u lar dem a- m at erial verbal.
siadas pregun t as qu e pu dieran in t errum pir el cu rso In t e r p r e t a c i ó n «C u an do n o pu ede om port arse
de la en t revist a. A l o l argo de la en t r evist a, el pa- del m odo qu e pien sa qu e
ci en t e exper i m en t a r esist en ci as a r evel ar se a sí debería h acerlo, in ten ta h acer
algo para agradar».
m i sm o a cau sa de l a pr opi a r eal idad de la en t r e- List a de pregu n t as «C u an do se sien t e “ n ervioso’’
vi st a, así com o por las cuest ion es de t ran sferen cia. ¿le su dan las m an os?, ¿t ien e
A m en u do los resi dent es n eófit os cr een , er ró- palpit acion es cardíacas?, ¿se
n eam en t e, qu e sen t ar se con u n a act it u d n o de- n ot a la respiración rápida?,
m ost r at iva y silen ciosa em u la el t r at o psi coanal í- ¿t ien e ret ort ijon es de est óm ago?»
Redirección de la «D eberíam o s explorar ot ras áreas
t ico al pacient e, y que con st it u ye la m an era ópt im a en t revist a adem ás de su depresión .
de en t r evist ar a u n en ferm o ps iqu iát r ico. Por el H áblem e de su fam ilia».
con t rario, los residen t es n ecesi t an apren der u n re- T ran sicion es «A h ora qu e ya m e h a h ablado d e
pert orio de t écn icas de en t r evist a que facilit arán su t rabajo, explíqu em e com o
es u n día cot idian o».
t an t o com o sea posi ble la com u n icaci ón (T abla 6- D eclaracion es propias «C u an do m e en cu en t ro en
3). A con t in u ación se descri ben algu n as de est as sit u acion es sim ilares, m e
t écn icas. sien t o at errorizado».

Preguntas abier tas. U n a pregu nt a abier t a r efle-

ja un t em a qu e el psiqu iat r a est á in t er esado en ex-
plorar pero deja al pacien t e qu e elija l as ár eas qu e
con sidere relevan t es e i m port an t es para di scu t ir .
Al gu n os ejem plos de pregu n t as abi ert as for -
m u ladas por el psiqu iat ra son los sigu ien t es:
Psiquiatra: ¿Podría h ablarm e de su depresión ?
Paciente: H e t en id o crisis de llan t o.
Psiquiatra: ¿Podría describirlas?
Paciente: O curren en det erm inados períod os del m es.
Psiquiatra: ¿Pu ede d ecirm e algo m ás de ellas?
Pacient e: M e h a ven ido pa san do desde q u e er a ad o-
l escen t e.
Psiquiatra: Parecen h aberle aquejado du ran t e m u ch o
t iem po; cu én t em e algo m ás.
El psiqu iat ra in t en t a qu e el pacien t e relat e con su s
propias palabras, t an t o com o le sea posibl e, los as-
pect os m ás sign ificat ivos de su depresión . M ás ade-
lan t e pu ede volver a com plet ar det alles específicos
si n o lo h a h ech o espon t án eam en t e el pacient e. En
est e ejem plo, el psiqu iat r a desearí a con ocer m ás
det all es acer ca de l os sí n t om as del paci en t e, l a
part e del m es en qu e aparecen l os sí nt om as, y qu é
pr ecipi t ó su apar i ción en l a adol escen cia, en t r e
ot ras cu est ion es.
Ref l exi on es. A m en u do el psi qu i at ra qu iere at ra-
er la at ención del pacien t e a los con com it ant es afec-
t ivos de sus produ ccion es verbales. Un a m an er a de
h acerl o es r epet ir lo qu e h a dich o el paci en t e y
h acer hi ncapié en los sent im ient os qu e acom pañ an
a u n acon t ecim ien t o in dicado. Graci as al h ech o de
qu e el psi qu iat ra repit e con ot ras palabras las ver-
balizaciones del pacient e, ést e t ien e la oport un idad
de rect i ficar las cogn icion es err ón eas qu e pu eda
t ener el psiquiat ra sobre el est ado del pacien t e. Est a
t écn ica se con oce com o re f l e x i o n e s. H e aqu í algu -
nos ejem plos de respu est as refl ect ivas:
Paciente: H e est ado preocu pado por m i t rabajo. Ant es
solía ser capaz d e m an t enerm e a la alt u ra de m is co m -
pañ e ros. Pero en los ú lt i m os t re s m eses, el los pare-
cen hab erse adapt ado al n u evo ord en ador y yo he sido
in capaz d e h acer lo.
Psiquiatra: Est á preocu pado p or est ar a la alt ura de las
n u evas dem an das y por con servar su em pleo.
Paciente: Es verdad. U st ed sabe qu e a los 58 años u n o
n o pu ede con cen t rarse en los nu evos m an u ales de la
m ism a m an era que pu eden h acerlo los jóven es, y du-
ra n t e l os ú lt im o s t re s m es es h e es t a do s i n t ie n d o
com o un n u do en el est óm ago y m e su dan las m an os.
Psiquiatra: ¿Se h a sen t ido an sioso desde qu e ocu rri e-
ron est os cam bios en su t rabajo?
Paciente: Ya lo creo N o soy el m ism o. T en go palp i-
t acion es, m e t iem bla t od o el cu erpo y a veces t art a-
m u deo.
Psiquiatra: En t on ces ¿le gu st aría qu e le ayu dara a en-
fr en t arse a su an siedad?
Paciente: N at uralm en t e que sí .
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
Reflejando los acont ecim ient os reci en t es de la vida
del pacien t e y llevan do la at en ción al com ponen t e
afect ivo prin cipal , an si edad en es t e caso, el psi-
qu iat ra dem u est ra su capacidad para com prender lo
qu e el pacient e h a est ado experim ent ado y es capaz
de ayu darle a defin ir las áreas sobre l as qu e van a
t rabajar con ju n t am en t e du ran t e el t rat am ien t o.
F a ci l i d a d e s . El psiqu iat r a em pl ea el len gu aje
corporal e in dicios verbales m ín im os par a fom en -
t ar y refor zar qu e el paci en t e con t i n ú e por u n a
lín ea part icu lar de pensam ien t o, con las m íni m as
int erru pcion es del flu jo de las verbali zacion es del
pa cien t e. En t re l os ejem plos de est os in dici os se
in clu yen at ri but os frecu ent em en t e asign ados a los
psiquiat ras, t ales com o m over la cabeza o hacer co-
m en t ari os del t ipo: «Ya, ya». O t ros ejem plos de fa-
cilit aci ón in clu yen el levan t ar las cejas, aguzar los
oídos, in cli nar la cabeza h aci a el pacien t e y verba-
lizaci on es del t ipo: «Ya veo», « C o n t i n ú e», « ¿Q u é
m á s ?», « ¿Al go m ás?» y «P r o s i ga». Las facili dades
in dican al paci ent e qu e el psiqu iat ra est á i n t eresa-
do en ese t em a en part i cul ar y qu e est á at en t o a lo
qu e él dice. El basarse excesivam en t e en u n a ú n ica
facilit ación se aproxim a a la par odia del psiqu iat ra
y se vu elve con t raprodu cen t e.
Refuer zo positivo. Los t em as qu e el psiqu iat ra
explora con u n pacien t e su elen ser aspect os sobre
los qu e ést e n o est á acost u m brado a h ablar y qu e
le resu lt an difíciles de expl icar. C u an do el pacien -
t e ha lu ch ado con u n t em a en con cret o y m ás t arde
se ve capaz de com u n icar lo cl aram en t e al psiqu ia-
t ra, ést e in dica su aprobación con el u so de refu er-
zo posi t ivo. U n ejem pl o de ello sería:
Ps i quiat ra: ¿C ó m o se s ien t e cu an do e s i n c ap az d e
t ener un a erección ?
Paciente (ruborizándose): Ya sabe... Sim plem ent e n o
se pon e du ra.
Psiquiatra: ¿Sient e algo m ás?
Paciente (l arga pausa): ¿Cóm o m e sien t o?
Psiquiatra: Sí.
Paciente: O h M e si en t o m u y fru st rado y despu és m e
enfado.
Psiquiatra: Bien , est os son el t ipo de sent i m ien t os a
los qu e m e refería. Est o m e ay u da m uch o a en t en der
m ejor lo qu e sien t e.
D e est e m odo, el psi qu i at ra an i m a al pacie n t e a
descri bir t em as y sen t i m ien t os delicados sin de-
gradarl e por su respu est a in icial. El refu erzo posi-
t ivo an im a al pacien t e a verbal izar est os e st ados
em ocion ales a m edida qu e él y el psi qu i at ra ex-
plor an ot ras áreas de su vi da.
Si l en ci o. El u so ju icioso del silen ci o en la en t re-
vist a psiqu iát r ica es u n com pon en t e i m port an t e
211
del repert orio de t écn icas de en t r evist a del psiqu ia-
t ra. En la ent revist a psiquiát rica, los silen cios pue-
den t en er propósit os con st ru ct ivos, ya que perm i-
t en qu e el pacient e se dist an cie de l o qu e h a est ado
dicien do y pu eden ayu dar a or den ar su s pen sa-
m ien t os, o le per m it en en t en der m ejor el sign ifica-
do psicológico y el cont ext o de lo qu e h a precedido
en la en t revi st a.
Los psiqu i at ras n eófit os est án , fr ecu ent em en -
t e, an siosos cu an do en t revist an a u n pacien t e. Un
m odo de h acer fren t e a su propia an siedad es i n-
t en t ar llen ar los vacíos en el flu jo de l a con versa-
ción h acien do pr egu n t as o com en t a rios an t es de
qu e el pacien t e h aya t enido t iem po de digerir y pro-
cesar l o qu e h a dich o, pen sado y sen t ido. Le n i e-
gan al pacien t e la opor t u ni dad de r eflexi onar y l le-
gar a com pr en der l o qu e h a exper i m en t ado. D e
m odo sim ilar, el pacien t e in t en t a a m en u do agra-
dar al psiqu iat ra verbalizan do con t ín uam ent e, con
l a cr een ci a de qu e el psi qu iat r a desea qu e h abl e
t odo el t iem po. A m en u do resul t a necesario qu e el
psiqu iat ra enseñ e al pacien t e qu e los silen cios pu e-
den ser deseabl es . T am bié n debe t en er presen t e
qu e l os si len cios pu eden ser u n a form a de r esi s-
t encia y, en est os casos, debe an im ar al paci en t e
para qu e siga respon dien do a est os si len cios con un
«D ígam e lo qu e est á pensando».
I n t er pr et a ci on es. El psiqu iat ra t rabaja con el pa-
ci ent e para in t en t ar en t en der su s m ot ivacion es y
los sign i ficados de su s pensam ien t os, sen t im ien -
t os y acci on es, y ayu darle a él m is m o a h acer lo.
Exam in a pau t as r epet idas de con duct a y ext rae i n -
fer encias de est as paut as. A esas in feren cias se les
den om in a i n t e rp re t a c i o n e s. Exist en varias t écn i-
cas qu e pu eden u sarse para ayudar al pacien t e. El
psi qui at ra pu ede condu cirle hacia l a au t oin t erpre-
t ación , t om an do algu n os dat os qu e el pacien t e su -
pon e n o r elacion ados par a ayu dar le a i den t ifi car
det erm i n ada s pau t as. El pacien t e pu ede r eu n ir
est os acon t ecim ien t os y sen t im ien t os apar en t e-
m en t e n o relacion ados y h acer in fer en ci as por sí
m ism o. O t ro m odo de in t er pr et ación es cu an do el
psi qui at ra, al m i sm o t iem po, presen t a las pau t as
de con du ct a y h ace in fer en ci as par a el pacien t e
com o h ipót esis qu e ést e pu ede acept ar o rech azar.
Est os son algu n os ejem plos de i nt erpret aci ones:
Pac iente : Se gú n l o qu e le h e ex pli ca do , p ar ec e q u e
c ada vez q u e m e en fre n t o a n u eva s s it u ac ion es, de -
sarro ll o sín t om as q u e reflejan m is an siedad es.
Psiquiatra: Sí, eso es lo qu e he o bservado .
Ps iquiat ra: U st ed m e acab a de co n t a r lo m al qu e se
sien t e cu an do n o puede com placer a su m adre. ¿Qu é
o bt ein e con eso?
Paci e nte : Si , c a da v e z qu e in t e n t o h a ce r a l go pa r a
a grada r a a lgu i en q u e qu iero qu e m e t rat e c on cari -
212
ñ o, y esa p ers on a n o resp on d e d el m odo en qu e m e
gu st aría, m e sien t o fru st rado y m e en fado .
Psiquiatra: Par ec e q u e c u an do n o p u ed e obt en er lo
qu e qu iere con las m ujeres, recu rre a la sedu cción y
s e in v olu cr a en act i vidad es qu e m ás t arde la m en t a .
¿C óm o ve est a form a de proceder?
Paciente (pausa larga): N u n ca m e h abía dado cu en t a
de eso an t es, pero parece coh erent e.
Las int erpret acion es perm it en a los pacient es avan-
zar en la com pren si ón de su s propias con du ct as, y
l es ayu dan a ser m ás con scien t es de s u s pau t as
com port am ent ales, les dan l a oport u n idad de ele-
gir un a condu ct a o reacci on ar de m an era di feren t e
cu an do su rgen sit u acion es sim ilar es en el fu t u ro.
Los psi qui at ras n eófit os, en su an si edad por com -
pl acer a l os paci en t es y dem ost rar qu e les com -
pren den , a m en u do h acen excesi vas in t erpret acio-
n es de la con du ct a del p aci en t e y les i n fu n den
án im os de un a m an era i n adecuada e in ecesaria. La
du ración y el uso apropiado de la in t erpret ación se
apren de m ejor con u n a su pervisión .
Pr eguntas de compr obación. El psi qu iat ra de-
t alla un a list a de respu est as pot en ciales para el pa-
cien t e qu e es i ncapaz de describir o cu an t ificar el
gr ado de especifici dad de aqu ell o qu e el psiqu iat ra
cree im port ant e con ocer en sit u aciones con cret as,
com o en el ejem plo sigu ien t e:
Paciente: Est o m e hace sen t ir vért i go.
Psi quiat ra: ¿Pu e de e xpl i ca rm e l o qu e si en t e ? [p r e -
gu n t a ab iert a]
Paciente: Ya sabe... N o m e gu st a la sensación de vér-
t igo.
Psiquiatra: ¿Se sien t e com o si est u viera m aread o? ¿O
com o si le diera vu elt as la cabeza? ¿O l e parece com o
si fu era la h abit ación la que diera vu elt as?
Paciente: Es m ás com o si est u viera m areado... C om o
si fu era a desm ayarm e.
Paciente: M e produ ce dolor de est óm ago.
Psiquiat ra: ¿Q u é e s l o qu e parec e pr ovocarlo? [Pre -
gu n t a ab iert a ]
Paci e nte : Si m ple m e n t e a pa r ece e n c u al q u i e r m o -
m en t o.
Ps iqu iat ra: ¿Le d u e le c u a n d o t i e n e e l e s t ó m a go
v ac í o o d es pu és de la s c o m i da s, o cu a n d o s e s ie n t e
a n s i os o?
Paciente (p a u s a ): C reo q ue aparece cu an do m e sien -
t o t enso.
El psiqu iat ra u t iliza u n a list a de pregu nt as de com -
pr obaci ón cu an do las pr egu n t as abi er t as n o pr o-
porcionan la in form ación n ecesaria y pr ecisa dat os
m ás específicos qu e los qu e obt ien e con est as ú l-
t im as. A m enu do es de ayu da el form at o de la li st a
de com probaci ón para di lu cidar los problem as m é-
dicos.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Redi r ección de l a ent r evi st a. C u an do el psi-
qu iat ra in t u ye qu e u n a ent revist a n o progresa por-
qu e el paci ent e n ecesit a con cen t rar se en u n ú n ico
t em a, declara que h ace falt a pasar a ot ras áreas de
exploración . El psiqu iat ra se m u est ra fir m e con el
pacien t e respect o al h ech o de t en er suficien t e in -
form ación sobre aqu él t em a y de en t ender las pre-
ocu pacion es y sen t i m ien t os del paci en t e acerca de
esa cu est ión con cret a.
Pac i e n t e (p or cuart a v ez ): Est as voces... ¿Sabe U st ed
lo qu e m e est án h acien do?
Ps iquiatra: Sí, en t ien do l o t er rorí ficas qu e so n , per o
a h o r a d eb e m o s h a bl a r de ot ras c os a s y y a v olv er e-
m o s a h ab l ar de las v oc es e n o t ro m om e n t o . ¿Q u é
l e p ar ec e?
H acien do val er su n ecesidad de pasar a ot ro t em a,
el psi qu i at ra evit a au m ent ar s us propios resen t i -
m ien t os y obrar de form a qu e su s propias fru st ra-
cion es recaigan sobre el pacien t e.
Tr a n si ci on es. U n a vez qu e el psiqu iat ra con si -
dera qu e t ien e in for m aci ón su fi cien t e sobre u n a
part e concret a de la hi st ori a de u n paci en t e, le in -
di ca su sat isfacción por la com pr en s ión de es t a
par t e de la en t revi st a y le i n vit a a pasar a ot r o
t em a. Est a t écn ica se con oce com o t ra n s i c i o n e s. A
con t in u ación se ofrece u n ejem plo:
Ps i qui at ra: C o m p ren d o q u é es lo q u e le t ra e aq u í .
Ah ora, m e gu st aría qu e m e cont ara algo sobre u st ed
m ism o.
U n a vez el psi quiat ra cree qu e conoce al pacien t e
com o per sona, la sigui en t e t ran sici ón sería:
Psiquiatra: M e h ago u na i dea de cóm o es u st ed com o
person a; d ígam e cóm o se lleva con l a gen t e.
Post eri orm en t e, est o podr ía llevar a l a si gu ien t e
t ran sición :
Psiquiatra: Ah or a qu e m e h a h ablado de su s am ist a-
des, cu én t em e algo de su fam ilia.
De est a form a el psiqu iat ra con du cirá al pacient e de
u n t em a sign ificat ivo a ot ro al m ism o tiem po que le
indica qué áreas result a im port ant e que con ozca el
psi qu iat ra. La elección del orden de los t em as es
m ejor que venga det erm inada por el pacient e una vez
h aya dado in dici os de est ar preparado para h ablar
sobre un aspect o concret o. Most rán dose at ent o a la
disposición del pacien t e a h ablar sobre un t em a, el
psiquiat ra realizará la suave t ransición ent re un t em a
y ot ro.
Con f i den ci a s. A veces el psiqu iat ra con siderará
qu e es im port an t e qu e el pacien t e r evele cier t os
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
pen sam ien t os , s en t im i en t os o acci on es sobre sí
m ism o. Est as revelaci ones pu eden h acerse en res-
pu est a a u n a pregu nt a del pacien t e, o pu eden darse
en sit u acion es en las qu e el psiqu iat ra cree qu e el
com part ir su s propias experi encias va a ben efi ciar
al pacien t e:
Paciente: N o est oy segu ro d e si sería m ejor qu e m is
pr oblem as fu eran t rat ados por un con sejero o u n p si-
qu iat ra. ¿Q u é t ipo de form ación recibió U d?
Psi qui at ra: M e grad u é en la N ort h ew st ern M ed ica l
S h c o o l, en don de c u m plí c u at ro añ o s de fo rm ación
com o residen t e, y t en go un cert ificado de la A m e ri -
can Boa rd of Ps y ch i at ry an d N eu rolo gy . T u ve pr o-
bl em as sim il ares cuan do m e en fren t é con lo que m i
m édico debería revelar a m i agen t e de seguros sobre
m i h ist orial. Así es com o hi ce fren t e a la sit u ación .
Las pet i ci on es de los pa cien t es par a qu e el psi -
qu iat ra se revele a sí m ism o se t rat an m ejor segú n
en el con t ext o de la com pren sión del pacien t e in -
divi dual . En el prim er ejem plo, el paci en t e pu ede
haber m ost rado resist en cia al t rat am ien t o, en cu yo
caso la respu est a del psiqu iat ra sería m u y diferen -
t e. Si con si derar a qu e est e fu er a el caso, su r es-
pu est a h abrí a si do: «U d. se pregu n t a si soy capaz
de ayu darle con su s probl em as». Est as resist en cias
a m en udo las m an ifiest a el paci en t e con pr egun t as
c o m o : «¿Qu é edad t ien e?» Los residen t es necesit an
darse cu en t a qu e el m et a-m en saje del pacien t e es:
«¿T ien e la experien cia suficient e para t rat ar m e?»
N ecesit an apren der a reflejar en el paci en t e las pre-
ocu paci on es qu e su byacen a la pregu nt a de ést e; y
en est e caso, la confiden cia consist en t e en in dicar
qu e t ie ne 28 añ os n o va a r esu lt ar ú t il , s in o qu e
será cont raprodu cent e.
Mensajes obstr uctivos
Lo s m e n s ajes o bst r u ct i v os t i e n d en a i n t er fer i r
en el cu r so i n i n t er r u m p ido de l as ver bal iza ci o-
n es del paci en t e y obst acu l izan e l cam i n o h aci a
el est ab l eci m ien t o de u n a r el ación de con fi an za
e n t r e e l p s i q u i a t r a y e l p a c i e n t e (T a b l a 6 -4 ).
Est as com u n i c acio n es son t écn icas d e en t r evi s-
t a q u e deb er í a n e vi t a r se. Al gu n as se ap r en di e-
ro n e n l a facu lt ad de m ed ici n a y h ay qu e en se-
ñ a r a l o s r es i d en t e s ps i q u i át r i c os a qu e e vi t e n
su u so .
Pr egunt as excesi va ment e di r ect as. Las p re-
gu n t as exce si v am en t e di r ect as so n l a an t ít es i s
de l as p r egu n t as a bier t as. Se dan cu an do el psi -
qu i at r a di r i ge al pac ie n t e a u n a ú n i ca r esp u es-
t a . Es t a t écn i ca n o p er m i t e qu e el pa cie n t e es-
c o ja l o s a s p e c t o s qu e m á s l e p r e oc u p a n . U n
ejem p lo de dem asiad as pr egu n t as di r ect as es el
si gu ien t e:
213
Psiquiatra: ¿Es U d. u n a per son a m elancólica?
Paciente: C reo qu e sí.
Psiquiatra: ¿Ha sid o m elan cólico desde qu e era n iñ o?
Paciente: T al vez.
Psi quiatra: ¿Pie r de el a pe t i t o cu a n d o e st á m elan có -
l i co ?
Paciente: Sí.
Psiquiatra: ¿C u an t o peso pierde?
Paciente: U n os t res ki los.
Psiquiatra: ¿Est ar delgado le en t rist ece?
El u so de pregu nt as excesi vam en t e di r ect as pr o-
voca qu e el paci en t e respon da sólo a lo qu e en u -
m era el psiquiat ra. Presu pon e qu e el psi quiat ra co-
n oce por sí sol o l as cu est ion es, pri ori dades e
in for m ación r elevan t e. Así el pacien t e se convi er-
t e en u n recept or pasi vo de las pregu n t as del psi-
qu iat ra, y ello n o perm it e al pacien t e l legar a ser
u n in t erl ocu t or vál ido para el psiqu iat r a.
Recur sos tópi cos ant icipados. En vez de res-
pon der a l os in dici os qu e da el pacien t e sobre ci er-
t os acon t eci m i en t os i m por t an t es, el psiqu i at r a
pasa de u n t em a a ot r o, de u n m odo aparen t em en-
t e i n sen sible a l o qu e es i m port an t e par a el pa-
cien t e, com o en el ejem plo sigu i ent e:
Pac i e n t e (t e m b l o r o s o ): Est o y t em blan do p or den t ro.
Psiquiatra: D ígam e qu é t al se l leva con su m ad re.
Paciente : Ú lt im a m e n t e h e t e n id o di fi cu lt a de s para
co n fiar en ella.
Psiquiatra: ¿Y con su padre?
En vez de cen t rarse en los sen t im ien t os de t em blor
y explorar est e aspect o en profun didad, el psiqu ia-
t ra pasa a ot ros aspect os qu e qu iere t rat ar y n o i n-
vest iga cu est ion es de preocu pación i n m ediat a para
el pacien t e. Ést e se qu eda con la sensación de qu e
el psiqu iat ra n o est á i n t eresado en su s preocu pa-
cion es. Salirse del t em a priori t ario pu ede con st i-
t u ir u na defen sa conscien t e o in con scien t e del psi-
qu iat r a cu an do se sien t e am en azado por el t em a o
n o se sien t e a gu st o con él.
Consejos pr ematur os. El psi qu iat ra afi rm a su
au t or idad dic ien do al pacien t e lo qu e debe h acer
sin t en er i n form ación su ficien t e y sin com pr om e-
t er al pacien t e a bu scar solu cion es a su s pr opios
problem as. El sigui en t e di álogo m u est ra u n con -
sejo prem at u ro:
Paci e nte : D e b er í a i n t e n t a r co r r er u n o s 5 k m ca d a
t arde y beber u n vaso de lech e t ibia an t es de irse a la
cam a, y d espu és, leer u n libro qu e n o le est i m u le.
En lu gar de i n vest igar cu ál pu ede ser la et iología
del problem a del pacien t e y obt en er det alles de l o
qu e puede est ar ocu rrien do en su vida, el psiqu ia-
t ra avan za u n a ser ie de solu cion es que pu eden ser
214
TABLA 6 -4 . M ENSAJES OBSTRUCTI VOS
T ipo
Pregu n t as excesivam en t e Psiquiatra: ¿Q u é le h ace
direct as
Recu rsos t ópicoss
an t icipado
C on sejo prem at u ro
Falsa afirm ación
O brar sin explicación
P regu n t as sin réplica
posible
Afirm acion es del t ipo
«U sted est á m al»
At rapar al pacien t e con
su s propias palabras
Men sajes n o verbales de El psiqu iat ra se m u eve
resen t im ien t o
t ot al m en t e i n adecu adas para él. Est e t ipo de con-
sejo prem at u ro pr ovoca qu e el pacien t e reaccion e
con resent im ien t o y obst acul iza su relación con el
psiqu iat ra (Bal in t , 1972).
Ej e m p l o
sen t irse t rist e?
Paciente: H e perdido a m i
n ovia.
Psiquiatra: ¿Llora m u ch o?
Paciente: Probablem en t e n o.
Psiquiatra: ¿Se afligía de
form a in adecu ad a?
Paciente: N o est oy segu ro .
Paciente: T en go gan as de
su icid arm e.
Psiquiatra: ¿Se sien t e
desan im ado?
Paciente: Est oy
t erriblem en t e deprim id o.
Psiquiatra: ¿T ien en algú n
problem a en su m at rim on io?
Paciente: N o pu edo decirlo.
Paciente: T en go m olest ias
en el est óm ago
Psiquiatra: D ebería pro bar
los an t iácido s y lech e
calien t e al acost arse, y seis
com idas al d ía.
Psiquiatra: N o debe
preocu parse por su
m iem bro fan t asm a, m u ch os
am pu t ados exp erim en t an el
m ism o problem a.
Psiquiatra: C on ozco su
problem a. U st ed su fre
an siedad debido a u n exceso
de est rés. D ism in u ya su s
h oras de est u dio. T om e esas
past illas 3 veces al d ía.
Em piece con t res com idas
al día.
Psiquiatra: ¿C óm o pu ede
con t in u ar qu eján dose de su
in ep t it u d académ ica si lo
h a aprobado t odo con
sobresalien t es y h a pasado
t odos los cu rsos?
Psiquiatra: U st ed llora al
m en cion ar a su m adre —eso
es t ípico de los h ist éricos.
Psiquiatra: Acab a u st ed de
decir qu e est á con ten t o con
su p rogreso y ah ora se
qu eja de qu e est á deprim ido.
alrededor del pacien t e;
bu sca en t re los papeles del
escrit orio; cierra los ojos
cu an do el pacien t e se repit e.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Falsas af i r maci ones. C u an do el psiqu iat ra l e
dice al paci ent e qu e algo pu ede o n o ocu rr ir, o bi en
t ien e i n su fici en t e i n for m ación par a l l egar a esa
con clu sión , o la sit u aci ón clín i ca su giere qu e po-
dría ocu rrir just o lo con t rario, est á in fu n dien do fal-
sos án im os en el pacien t e. Ejem plos de ello son los
sigu ien t es:
Paciente: Est oy t en ien do problem as de m em oria.
Psiquiatra: Es bast an t e com ú n en personas de su edad,
y est oy segu ro qu e est o m ejorará.
Pac ient e: M e h an h ospit al izado cu a t ro vece s e n lo s
ú lt im os dos añ os debido a m i esquizofrenia. ¿Va a so-
lu cion arse algu n a vez?
Psiqui atra: M u c h as p er son a s se r ecu per an de l a es-
qu izofren ia. N o t ien e por qu é preocu parse.
En el prim er caso el psiqu iat ra n o t i enen ni n gun a
base para saber qu e l a m em or ia del pacien t e vaya
a m ejorar y le con t est a con aqu ello que el pacien -
t e desea oí r para sen t ir se m ejor . En el segu n d o
ejem plo, el psiqu iat ra le indica qu e sabe qu e es im -
pr obable qu e ocu rr a, y la adm oni ción de que n o se
preocu pe acen t ú a en lu gar de al iviar las preocu pa-
cion es del paci en t e. Est e t ipo de respu est as sirven
para m in ar la con fian za qu e t ien e el paci ent e en el
psiqu iat r a.
Obrar sin explicar. Cu ando el psiquiat ra h ace algo
a, o para, u n pacien t e sin revisar el m ot ivo y si n ob-
t ener su con sent im ien t o, su pone errón eam en t e que
el pacien t e acept a su au t ori dad sin cu est ion arla y
que es un recept or pasivo de su s servicios. U n ejem -
plo de obrar sin dar explicacion es ser ía:
Pac iente : En t on ces, Vd. c ree qu e m i pro blem a e s la
depresión .
Psiquiat ra: Sí, y voy a recet arle u n as píldoras de l as
qu e deber ía t om arse dos al día d u ran t e u n a sem an a
y, despu és au m en t ar a t res el n ú m ero d e píld oras du-
ran t e la segu n da sem an a. Le di ré a la secret aria qu e
le reserve h ora para d en t ro de dos sem anas. Llám em e
si t iene al gún prob lem a.
El psi qui at ra de est e ejem plo su pon e qu e el pa-
ci en t e con fia i m plícit am en t e en su ju icio clín ico
sobre el diagn óst ico y con oce el t rat am ient o pre-
ciso qu e le ayu dará sin qu e aquél cu est i on e su au -
t oridad. Except o en sit u acion es de em er gencia qu e
su pongan u n a am en aza para la vida, el psiqu iat r a
es u n m édi co qu e est á obligado a describir lo qu e
pl an ea h acer el pacien t e, y n o sólo obt en er el con -
sent im ien t o por adel ant ado, sin o t am bién in du cir
su cooperación .
Pr egunt as despr eciativas. Au n qu e el psiqu ia-
t ra pueda est ar h acien do u n a pregu n t a, el m en saje
su byacen t e es de crí t ica, m ofa o en fado con el pa-
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
cien t e. Ejem plos de pregu n t as despreciat ivas serían
las siguient es:
P a c i e n t e (v a d esa rr eg la d o): N o h a y m a n er a de q u e
encu en t re t rabajo.
Psiquiatra: ¿Cóm o qu iere qu e le con t rat en si se vist e
de est a m an era?
Paciente: M e olvidé de t om ar las píldoras.
Psiquiatra: ¿N o qu iere m ejorar nu n ca?
En el prim er caso, el psiqu iat ra es t á m an i fes-
t an do su propio desagrado con la form a de vest ir del
pacien t e. Au n qu e n o est á n u nca ju st ificado at acar
la apari en cia de u n a person a, m an ifest ar su desa-
probaci ón en form a de pregu nt a es u n m odo in di-
rect o de expresar sus propios sent im ien t os. En el se-
gu ndo ejem plo, el psiquiat ra usa la pregu n t a com o
m odo de h acer fren t e a su propia fru st ración, ya que
el pacient e n o si gu e el t rat am ien t o prescrit o. C on
el m ero h ech o de presen t arse a las cit as, el psiqu ia-
t ra debería asum ir que el pacien t e qu iere m ejorar.
Afirmaciones del tipo «Ud. está mal». O t ra form a
de m ofarse de u n pacient e es crit icarle, aunqu e cre-
yen do errón eam en t e que est á h acien do u n a in t er-
pret ación . U n ejem plo de crít ica n egat iva sería:
Pac ie nt e: U st e d n o p are c e s ab e r l o qu e m e p as a .
Psiquiatra: Sigue in tent and o cargar el peso de su s pro-
blem as en m í; U d. t ien e u n a person alid ad pasivo-de-
pen dien t e, y así es com o se com port a en t odas sus re-
lacion es.
En es t e caso el psi qu iat r a u t i l iza u n t érm i n o
di agn óst i co par a et i qu et ar al pacien t e, qu e, al
m ism o t iem po le h ace pensar a ést e que ser pasivo-
depen dien t e es perju idicial. El psiqu iat ra coloca al
pacien t e en u n a post u ra defen siva al m ism o t iem -
po qu e cree erróneam ent e qu e est á in t erpret an do la
con du ct a del paci en t e. En est e ejem plo, el psiqu i a-
t ra est á t am bién form en t an do qu e el paci en t e h aga
t a m b i é n «ju egos de palabras», qu e a m en u do con-
du cen a t orneos logíst icos en t re los adversarios.
Atrapar al paciente con sus propias palabras. El
psiqu iat ra puede cent rarse en las cont radicciones de
las verbalizaciones del pacien te hast a el punt o de ha-
cerle caer en su propia t ram pa. U n ejem plo sería el
de u n pacien t e que indica qu e le agrada m uch o un
profesor, de qu ien explica qu e n o le t rat a con ju st i-
cia en clase. El psiqu iat ra le h ace caer en la t ram pa
dicien do:
Psiquiatra: ¿Y cóm o se sien t e con est e profesor qu e le
trat a inju st am en t e?
Paciente: Est oy fu rioso co n él.
Psi quiatra: Se est á cont r adi cien do. An t es m e dijo lo
bien qu e le caía y ah ora dice qu e est á fu rioso.
Paciente: Se equ ivo ca... N u n ca h e dich o est o.
215
Llegados a est e pu n t o, se det ien e el cu rso
de la ent revist a. El pacien t e est á en fadado; est á m o-
lest o porqu e el psiqu iat ra le h aya at rapado en u n a
con t racción . Al prin cipio negaba su s sen t im ient os
de en fado. Con fr on t ar a u n pacien t e con u na con -
t r adi cción de su s verbal izacion es r esu lt a con t ra-
produ cen t e.
M ensajes no ver bales de resentimiento. El psi-
qui at ra puede est ar m olest o con la con duct a de un
pacien t e o desaprobarla. En lu gar de en frent arse di-
rect am en t e al pacien t e, u t iliza el len gu aje corporal
para in dicar su desapr obación . Por ejem pl o, un pa-
cien t e en t ra a la con su lt a del psi quiat ra e ignora el
car t el de «N o fum ar». El pacien t e en ciende un ci-
garril lo. En lu gar de con fr on t ar l a con duct a del pa-
cien t e, el psiquiat ra em pieza a t oser con frecu en -
cia y a fru n cir el ceño. El pacien t e capt a los indicios
n o verbales de desaprobación . C ree que el psiqu ia-
t ra le m uest ra su desaprobación com o pacien t e. La
con du ct a del psiqu iat r a cau sa sen t im ien t os de baja
au t oest i m a en aqu él y l e h ace sen t irse degradado
(Plat t y M cM ah t , 1979; St rayhor n, 1977).
Situaciones de entr evi sta específicas
El psiqu iat r a apren de a adapt ar su s m ét odos y es-
t il os de en t r evist a segú n l as m ú l t iples var iabl es
qu e pr esen t a cu alqu i er pacien t e, in cl u yen do l os
problem as psiqu iát ricos con cret os.
Ent revista al paciente delir ante
U n delirio es u n a creen cia fija falsa qu e el pacien -
t e m an t ien e au n que n o t en ga fu ndam ent o en la re-
alidad. Exist en varios t ipos de deli rios, en t r e ellos
se in clu yen los de persecu ción , los de gran deza, la
erot om an ía, los cel ot ípicos, los de referen ci a y l os
som át i cos. El psi quiat ra in vest iga si el pacien t e ha
act u ado algu n a vez a part i r de u n a creen cia deli -
ran t e o t iene plan es de h acerlo.
El exam en qu e h ace el psiqu iat ra de l as creen-
cias delir ant es del pacien t e proporcion ará un a in -
for m ación im port an t e sobre su s con fli ct os psico-
din ám icos su byacen t es. T am bién observará cóm o
se defien de ant e real idades dolorosas de su vida y
cóm o u t iliza el sist em a deliran t e para prot egerse.
In vest iga cu áles fu eron los est r esores pr ecipit an -
t es en la vi da del pacien t e qu e le llevaron a l a for-
m ación de est os delirios.
Lo m ás corri en t e es qu e al pacien t e qu e delira
le lleve a l a con su lt a u na t ercer a person a, en con -
t ra de su volu n t ad. Es im port an t e qu e el psiqu ia-
t ra r econ ozca em pát icam en t e los deseos de u n pa-
ci en t e de n o est ar en ferm o, per o qu e rem ar qu e
cóm o puede ayudarle y le an im e a com u nicarse con
él .
216
El error m ás frecu en t e qu e com et e el residen t e
n eófit o es in t en t ar con ven car al pacien t e de qu e
su s falsas creen cias n o t ien en sen t ido. Est e enfo-
qu e es cont raprodu cent e. En lu gar de ell o, el psi-
qu iat r a debe adopt ar u n a act i t u d n eu t ra respect o
al pacien t e, sin est ar de acuer do con la creen cia de-
li ran t e n i pon er en du da abiert am en t e su ver aci-
dad. Sól o cu a n do el paci en t e m an i fiest e du das
sobre el del iri o el psiqu iat r a deberí a apoyar est as
du das. El pacien t e n o su ele con siderar qu e su s de-
l irios sean u n pr obl em a clín ico. Es pr eferi ble qu e
el psiqu iat ra se cen t re en ot ros sign os y sí nt om as
para los qu e el paci ent e desea ayu da.
M u ch as veces, a m edida qu e m ejor a el est ado
clín ico global del pacient e, deja de hablar de su s cre-
en cias delirant es. N o es n ecesario qu e el psiqu iat ra
h aga pregu n t as sobre ellas, au n que pu eda sen t ir cu-
r iosidad sobre la firm eza con qu e l as ret ien e.
Ent revista al paciente deprimido,
potencial mente suicida
La depresión , u no de los problem as m ás corrient es
que evalúa y trat a un psiquiat ra en su ejercicio, puede
ser u n t rast orn o psiqu iát rico prim ario o u n t rast or-
n o secun dario a alt eraciones m édicas o psi qu iát ri-
cas. Es frecu ent e que se realicen diagnóst icos dobles.
Con t odo pacient e deprim ido, es im prescin dible qu e
el psiqu iat ra explore los riesgos de suicidio.
La evalu ación de la depr esión em pi eza con l a
aparien cia y l a con du ct a del pacien t e. El psiqu ia-
t ra observa qu e el port e y post u ra gen erales del pa-
cien t e est án len t ificados. El pacien t e an da despa-
cio, cabizbajo, y le fal t a espon t an eidad. Algu n os
pacien t es presen t an u n a depresión agit ada o con
an siedad, ret orcién dose l as m an os y dan do zan ca-
das sin poder sen t arse qu iet os. O t ros m an ifiest an
u n a depresi ón ret ardada, con l en t it u d de los m o-
vim ien t os espon t áneos. El ri t m o de la pr opi a en -
t revist a su ele ser len t o, respon dien do el pacien t e
a las pregu n t as con pau sas prolon gadas y respu es-
t as br eves. M u y a m en u do el repert orio de expre-
si on es faciales est á em bot ado y, ot ras veces, el pa-
cien t e pu ede llorar o resi st ir se a las lágrim as. N o
t odos los pacien t es verbalizan sus sen t i m ien t os de
depresión . A m en u do ofrecen in dicios a t ravés de
su s verbali zacion es qu e in dican u n a sen saci ón de
ren dirse y n o qu erer con t in u ar. El pen sam ien t o y
las verbalizaci ones de un paci en t e deprim ido est án
l en t ificados. A m en u do sigu en u n pat rón de voz
m on ot on al. Su s pen sam ien t os a m en u do revel an
u n a cul pabi li dad excesiva, sen t im ien t os de pérdi-
da de aut oest im a y de aut ocon fian za, y u n a falt a
generalizada de in t erés sobre act ividades en las qu e
el pacien t e habí a part icipado an t er iorm en t e. Est os
pacien t es presen t an u n a baja en ergía y su s con t ac-
t os social es son redu cidos.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
D ebido a qu e el pacien t e pr esen t a a m en u do
m ú lt iples m an ifest acion es físicas que form an part e
de la depresión, el psiqu iat ra debe explorar los pro-
blem as con el su eñ o, el apet it o, los h ábit os in t es-
t in ales, el fun cion am ien t o sexu al y los sín drom es
dol orosos, en t r e ot ros. Explor a l a n at u r al eza de
est as alt eracion es y el m odo en que in t erfier en en
el fu n ci on am ien t o del pacie n t e. El psiqu i at r a l e
ayu da a com pr ender qu e est os cam bi os fí sicos for-
m an part e de la depresión. D ado qu e el pacien t e no
suele asociar las dolenci as físicas con la depresión,
est e con ocim ien t o su ele com por t ar u n alivio.
En l a explor ación sobre los or ígen es de u n a de-
presión , el psiquiat ra bu sca las pérdidas y separ a-
ci on es sign i fi cat i vas en l a vi da del paci en t e. La
m u ert e o separación de u n ser qu eri do lleva a m e-
n udo a la depresión . El in icio del sín drom e depre-
sivo fr ecuent em ent e se dem ora despu és de u n a pér-
dida si gn ifi cat iva. El psiqu iat ra t am bién deber í a
expl or ar adem ás fen óm en os de «a n i v e r s a r i o», e s
decir, la depresión que ocu rre du ran t e el an iversa-
rio de u n a pérdida im port ant e.
El psi qu i at ra adopt a u n papel act ivo al en t r e-
vist ar a u n pacien t e depr im ido. Le an im a a verba-
l izar lo qu e est á exper im en t an do. Em pat iza con el
dol or y l a an gu st ia m en t ales qu e experi m en t a.
Pocas veces resul t an ú t i les los silen ci os prol on ga-
dos del psiqu iat r a, qu e n o deberían fom en t arse.
El psiqu iat r a n eófit o s u el e ser reaci o a h acer
pregu n t as sobre el su icidi o con u n paci ent e depri-
m i do, al t em er qu e pu eda est ar i m bu yen do u n a
idea qu e qu izás no h aya t enido u ofen derle. Las pre-
gu n t as del psiqu iat r a acerca del suicidi o con st it u-
yen , por el cont rario, u n al ivio para el pacien t e. Es
esen ci al qu e el psiqu iat ra averigu e la clase de pen -
sam ien t os qu e h a t en ido el pacien t e sobre el su i-
cidio, si algu na vez h a act u ado im pu lsado por est os
pen sam ien t os, qu é pl an es t ien e act u alm ent e y qu é
l e h a im pedido llevar a cabo est os pl anes.
El t em a del su icidi o se in t rodu ce m edian t e pre-
gu nt as del t ipo «¿Le h an ido algu na vez t an m al las
cosas qu e h a pen sado en poner fin a su vida?» Si el
pacien t e respon de afi rm at ivam en t e, el psiqu iat r a
cont in ú a con «H áblem e de ello». Al pregun t ar sobre
la con du ct a su icida del pas ado, pregu n t a «¿ H a
h ech o al gu n a vez algo para hacer se dañ o físico a sí
m i s m o ?» D e n u evo el psiqu iat ra pret ende obt en er
det alles. Si t odas las respu est as h acen r eferen cia al
pasado, el psiqu iat ra pregu n t a acerca del presen t e
c o n «¿H a pen sado ú lt i m am en t e en pon er fi n a su
v i d a ?» Aqu í el in t erés n o sólo se cen t r a en los pen -
sam ien t os y accion es, sino t am bién en la capacidad
del pa cien t e par a con t r olar est os im pu l sos. Par a
evalu ar t al capacidad, el psiqu iat ra pregun t a «¿Q u é
es lo que le h a im pedido llevar a cabo esos plan es?»
In dagando acerca del t em a del su ici di o, el psi-
qu iat ra llega a u n ju icio cl ín ico sobre el peligro i n-
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
m in en t e de su icidio del pacien t e. T am bi én llega a
con ocer l o qu e si gn i fi ca el su ici dio par a u n pa-
cient e en con cret o.
Ent r evista al pacient e psicosomático
El pacien te con una enferm edad psicosom át ica suele
ser rem et ido por su m édico gen er al y pocas veces
bu sca con su lt a psiquiát rica por propia iniciat iva. Su
m ayor t em or es qu e le en ví en a l a con su lt a psi-
quiát rica por est ar «l o c o» o porque el m édico n o cree
qu e t en ga u n a razón legít im a qu e expliqu e sus do-
len cias. Un pacien t e psicosom át ico puede in t erpre-
t ar la con sul t a psi qu iát ri ca com o señ al de qu e su
m édico gen eral e h a dado por in ú t il. Es im port an t e
qu e el psiqu iat ra hable con el m édico sobre lo qu e
se le h a dich o al pacien t e con respect o a la con su l-
t a y qu e observe qu é cu est ion es clín icas qu iere que
t rat e en su con sult a. An t es de visit ar al pacient e, el
psiqu iat ra revisa su h ist or ia m édica, su m edicación
y los trat am ien tos m édicos y result ados de cualquier
prueba qu e se le haya realizado.
D es pu és de pres en t arse e i den t i fi car se com o
psi qu iat ra, revi sa con el pacien t e las dolen cias qu e
le llevaron a bu scar asist en cia. Post eriorm ent e, ex-
plora con él su com pren si ón de las razon es por las
que el m édico pidió u n a con su lt a psi qu i át rica. El
psiqu iat ra m u est r a su i n t erés en las dolen cias físi-
cas del pacien t e, así com o en cu alqu ier problem a
em o ci on al con com it an t e; m an t en dr á el segu i-
m ien t o del paci en t e para clar ifi car cu al qu ier m a-
len t en dido sobre su papel com o con sult or.
Al r evi sar con el pacien t e su h ist or ia m édica,
el psiqu iat ra bu sca in dici os sobre cu alqu ier est rés
psicológi co qu e pu eda acom pañ ar a los sín t om as
fís icos del pacien t e. In vest iga los sign os au t on ó-
m icos de m alest ar du ran t e la en t revist a y pr egun -
t a acer ca de los sent im ien t os del pacien t e con res-
pect o a est as cu est ion es. A m edida qu e progresa la
en t revi st a, el psiqu iat r a revisa l as ci rcu n st an cias
especí ficas q u e ocu rr í an en l a vida del paci en t e
cu an do em pezó a m ost r ar sín t om as, cu al qu ier
acon t ecim ien t o sign ificat ivo an t erior y el t i po de
sen t im ien t os qu e el paci en t e experi m en t ó al in i-
ciar se la en ferm edad.
El psiqu iat ra se pregu n t a cóm o pu eden est ar in-
t erfi rien do l os sí n t om as del pacien t e en su n i vel
de fu nci on am ien t o, bu scan do los ben efici os pri -
m ari o y secu n dario de sus sín t om as. El psi qui at ra
explora lo que el pacien t e cree qu e le pasa, l o qu e
t em e qu e le ocu rr a com o resu lt ado de su en ferm e-
dad y, en qué m edida los sín t om as in t erferir án en
su vida fu t u ra.
D ado que las dolen cias qu e presen t a el pacien -
t e son físicas, el psi qui at ra deja claro qu e est á in -
t er esado en el las y n o qu iere m in im izar de n in gú n
m odo la im port an cia qu e t ien en . Recon oce qu e las
217
qu ejas su bjet i vas son reales y qu e su s pregu n t as
sobre los con com it an t es em ocion ales son n ecesa-
r ias para en t en derl e m ejor.
El psi qu i at ra reserva u n t iem po al fin al de l a
con sult a para respon der a las pregu n t as específicas
qu e pu eda t ener el pacien t e y esclarecer cu alqu ier
m alen t en dido. T am bién resu m e lo qu e ha descu -
bier t o y com part e cu al qui er recom en daci ón espe-
cí fi ca, i n clu yen do n uevas visi t as para explorar as-
pect os qu e n o h an sido det ect ados en l a vi sit a
i n icial . Suel en ser n ecesarias varias visit as an t es
de qu e el paci ent e est é dispu est o a acept ar l a im -
port an cia del im pact o de las reacci ones em ocio-
n ales y su i nflu en cia en las dolen cias fí sicas.
Entrevist a al paciente anciano
Los an cian os a m en u do requ ier en u n a at en ción es-
pecial du ran t e la ent revist a psiqu iát rica. C on fre-
cu en cia, los psiqu iat ras n ecesi t an redu cir la velo-
ci dad de l a en t r evist a, y en lu gar de real izar u n a
en t revist a prolon gada, puede que sea necesario rea-
l izar varias en t revist as breves. D eben prest ar u n a
at en ción especial a cu alqu ier lim it ación física, sea
sen sorial, m ot ora, de coordin aci ón, ext rapiram i dal
u ot r as. Por ejem plo, puede que u n in dividuo con
di sm in u ción au di t iva n eces it e sen t arse cerca del
psiqu iat r a. Ést e deberá h abl ar en u n t on o cl aro y
alt o para qu e el anci an o con dism in u ción au dit iva
pu eda en t en derle. La dism in u ción visu al com o las
cat arat as o la degen eración m acu lar pueden im pe-
di r qu e el paci en t e vea con cl ar i dad a l os qu e l e
est án en t revist an do. A difer en cia de los pacien t es
m ás jóven es, con l os cu ales el ún i co con t act o físi-
co deber ía ser el darse la m an o in icial, pu ede qu e
los an cian os n ecesi t en qu e el psiqu iat ra les ayu de
a en t rar y sal ir de la sala, y a m en u do, es con ve-
n ien t e darles u n golpecit o en el h om bro o t ocarl es
la m an o com o señal de t ran qu ilidad.
Los an cian os qu e sufren lim it acion es car díacas
o respirat orias requ ieren una at en ción especial para
evit ar qu e se an gust ien dem asiado en un a sesión
in dividual de ent revist a. El psiqu iat ra debe revisar
la m ediación pr escrit a y l a qu e se t om a sin pr es-
cri pción para con siderar cu alqu ier in t er acción far-
m acol ógi ca, así com o ser co n sci en t e de las in -
flu en ci as qu e ést a pu ede ejer cer en el est ado
m en t al y la con du ct a del an cian o.
Ent revista al paciente violent o
Los pacien t es qu e m an i fiest an con du ct as viol en -
t as se ven con m ás frecu en cia en servi cios h ospi-
t alarios de u rgencias. La policía lleva m uch as veces
a pacien t es viol ent os al h ospit al . U n a de las pr i-
m eras decision es qu e debe t om ar el psiqu iat r a es
si result a seguro dejar en libert ad al pacien t e. Ant es
218
de qu e la policía le saque las esposas, el psiqu iat ra
con t act a con el paci en t e para evalu ar su capacidad
de verbalización y cont act o con la realidad. Si ju zga
qu e n o es capaz de com u n icar se verbalm en t e o de
con t act ar con la r ealidad, pide qu e se le al oje en
u n a h abi t ación t ran qui la don de pu eda m an t en ér-
sele con t rolado an t es de prosegu ir la en t revist a. Las
m edidas de segu ri dad pu eden ser físi cas o qu ím i-
cas. El psiqu iat ra debe h ablar prim ero con el pa-
ci en t e qu e pu eda com un icarse ver balm en t e sobre
si con vi en e o n o supr im ir l as m edidas de segur i-
dad. Si el pacien t e m uest ra cualquier con duct a hos-
t il o beligeran t e cu an do se l e libera, el psiqu iat ra
debe sol icit ar que per m an ezca at ado hast a qu e est é
m ás calm ado. La en t revist a su ele realizarse en pr e-
sen cia de u n oficial de seguridad, puest o qu e el u n i-
form e a m en u do su ele disu adir al pacien t e de lle-
var a la acci ón su s i m pul sos. El psiqu iat r a in sist e
al pacien t e qu e se n ecesi t an l as m edi das de segu -
r i da d t an t o par a la propia segu ridad del paci en t e
com o para la de las person as cercan as.
El psi qu i at r a n u n ca se en fr en t ará al pacien t e
violen t o. D ejará qu e ést e sepa cu an do est á asu st a-
do por su con du ct a y bu scará ayuda para l levar al
pacien t e pot en cialm en t e violen t o a un lu gar segu-
ro. En las u n idades de pacien t es in t ern os, se ut ili-
za t em poralm ent e u na h abit ación de reclusión para
los pacien t es vi olen t os, h ast a qu e se con sidera qu e
su con du ct a ya n o es peligrosa para ellos m ism os
n i para los dem ás. El fact or clave en el abordaje de
l os paci ent es vi olen t os es la segu ridad. El psiqu ia-
t ra t rabaja con el person al dispon ible para m an t e-
n er l a segu ri dad del pacien t e, del person al y los
dem ás pacien t es. N u nca debería recu rri r a h erois-
m os i ndi vidu ales al in t en t ar som et er a u n pacien-
t e vi olen t o. En t odos l os h ospit ales se recom ien da
dispon er de u n plan de acción de em ergen cia para
el t rat o de los pacien t es violen t os, con el per sonal
de en ferm ería en t ren ado para ayu dar a cont rolar su
condu ct a. Est e plan deber ía en sayarse en l as r eu-
n ion es del person al cada m es, por si h ay cam bios
u olvidos por part e de los t rabajadores (Slby y cols.,
1981).
Entrevista a los familiar es
La im port an cia de obt en er el con sen t im ien t o del
pacien t e an t es de en t r evist ar a los fam iliares se ha
t rat ado an t eriorm en t e en est e m ism o capít ul o. El
en t revist ar a los fam i liares pu ede t en er varias fun -
cion es ú t i les. Las obser vacion es de los par ien t es
sobre los problem as que presen t a el pacien t e, su s
im pr esion es acerca de su si t u ación de vida act u al,
su con ocim ien t o de la fam ilia, el con ocim ien t o de
su pasado y su en u m eración de los m om en t os cla-
ves en su desarrollo pu eden ser de ayu da en el diag-
n óst ico y facilit ar la com pren sión del pacien t e. Los
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
fam ili ares t am bién pu eden servir com o aliados va-
li o so s e n el pr o c eso d e t r at am i en t o . P u eden
a pr e n d er a r econ oce r p r on t o l o s s i gn o s de d es-
com pen sación y bu scar ayu da par a pr even ir u n a
d esco m pen saci ó n m a yo r . Pu ed en p ar t i ci pa r en
l os plan es de t r at am i en t o y ayu dar a qu e se cu m -
pl an , com o por ejem po ayu dan do a qu e se r et o-
m e l a m edicación , y t rabajar con el pacient e y con
el psiqu iat ra, in dican do l os cam bi os sign ificat ivos
en el est ado de aqu él. Est os cam bios pu eden inclu ir
el in icio de sí n t om as m aníacos, los pensam ien t os
o con duct as su icidas y l as con du ct as psicót icas. El
psiqu iat ra pu ede evaluar si la t erapia de pareja o fa-
m il iar podr ía ben efi ciar al pacien t e. C u an t o m ás
grave sea la condición psiquiát rica m ás se beneficiará
el pacien te de la part icipación de los fam iliares en la
evalu ación y/ o t rat am ient o. La part icipación del fa-
m i liar es con t in gen t e con el con ocim i en t o y el
acu erdo de que el psiqu iat r a n o pu ede h acer con o-
cer a u n parient e el m at erial qu e el pacien t e le pre-
sen t e, sin su con sen t im ien t o. Por ot ra part e, el psi-
qu i at r a pu ede h acer par t íci pe al paci en t e de
cu alqu ier m at eri al qu e presen t e un fam i liar . Es de
vit al im por t an cia t om ar en con sideración la par t i-
cipación de los m iem bros de la fam ilia y de ot ras
per sonas im por t an t es para el pacien t e en el t rat a-
m ien t o de la m ayorí a, (pero no t odos) los paci en -
t es.
ANAM NESI S
La secci ón an t eri or sobre la ent revist a h a dest aca-
do la im por t an cia de qu e el psiqu iat ra in vest igu e
en la h ist or ia del paci en t e segú n l os i ndi cios qu e
ést e presen t a. Sin em bargo, cu an do se r egist r a u n a
in form ación se u t iliza u n form at o específico. Est a
secci ón descr ibe, a gran des r asgos, est e form at o
para con feccion ar el h ist ori al del pacien t e.
I den t i ficación del paciente
El psiqu iat ra em pieza haci en do u n in for m e breve
de qui én es el paci en t e, in clu yen do lo sigu ien t e:
• N om bre com pl et o
• Ed a d
• Raza
• O rígen es n acion ales/ ét n icos
• Fil iación r eligi osa
• Est ado civil y n ú m ero de h ijos.
• Em pleo act u al (em pleo an t erior si el pacien t e
est a en paro)
• Sit u aci ón de vida
• N ú m ero t ot al de hospit alizacion es (en cada caso
el n om bre del hospit al) i nclu ídas las h ospit ali-
zacion es n o psiqu iát r icas.
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
• N ú m ero t ot al de h ospit alizacion es para el pro -
b lem a q u e presen t a (si es qu e h a est ado h ospi-
t alizado)
• N om br e y n ú m ero de t el éfon o de su m édico de
m edicin a gen eral
Pr ocedencia
El psi qui at ra descr ibe por qu é el paci en t e vin o a
verle, qu ién lo rem i t ió y cóm o l legó. Si u n pacien -
t e h a sido rem i t ido por u n profesion al, se in dica-
rán el n om bre y nú m er o de t eléfon o de est e agen-
t e. Si al pacien t e l o ll evó u n a t er cera person a, el
psiqu iat r a in dica de qu ien se t r at a y qué rel ación
t ien e con el pacien t e. El psi qu iat ra an ot ará sus jui-
cios sobre la fiabil idad de est e in form ador.
M ot i vo de consulta
Al in icio de la ent revist a, el psiqu iat ra regist ra l it e-
ralm en t e los m ot ivos por los qu e el pacien t e ha de-
cidido bu scar ayu da. Si el pacien t e est á dem asiado
alt erado para verbalizar sus m ot ivos, se indica lo que
h aya di ch o u n a t ercera person a, qu e se iden t i fica.
La queja prin cipal no siem pre resu lt a eviden t e en la
prim era ent revist a, especialm en t e en pacien t es con
an t eceden t es prolon gados y com plejos.
H i stor ia de la enfer medad actual
El psiqu iat r a regi st ra la cron ología de los acon t e-
cim ien t os ocurridos desde el in icio de los sín t om as
hast a el m om en t o present e. Si los pacient es son ca-
paces de expl icar coh eren t em en t e su s problem as,
el psiqu iat ra pr egun t a cu án do em pezaron los sín-
t om as. Indica el n ivel m ás alt o de fu n cion am ient o
del pacien t e y describe cóm o in t erfieron su s pro-
blem as con su fun cion am i en t o ópt im o. El psiqu i a-
t ra exam in a el fu ncion am ien t o del pacien t e en las
esfer as biológica, psicol ógica y social. D ocum ent a
t odos l os sí nt om as relevan t es qu e presen t a el en -
ferm o. En el pacien t e psicót ico, el psi quiat ra n ece-
si t a est ru ct u rar la en t revist a con el fin de obt en er
los dat os n ecesarios e i n di carlos de m odo organ i-
zado.
El psiqu iat ra t am bién an ot a h ech os desen cade-
n ant es en el m om ent o en qu e se in iciaron los sín-
t om as. En el pacien t e psicosom át ico, la «h i s t o r i a
p a r a l e l a» con st i t u ye u n a t écn ica ú t i l cu an do el pa-
cien t e es incapaz de h acer con exion es ent re los fac-
t or es em ocion al es y l as dol en ci as físi cas. El psi -
qu iat r a h ace r eferen ci a acerca de l a in flu en cia de
fact ores em ocion ales en los sín t om as físicos, pero
no con fron t a al pacien t e con est as in feren cias. Sólo
cu an do el pacien t e m u est ra in dicios de est ar pre-
parado par a con siderar la in flu encia de los fact ores
em ocion ales le an im a a segu ir en est a direcci ón.
219
El psiqu iat ra t am bién valora l os ben eficios se-
cu n dar ios de los sín t om as del pacien t e, pero, de
n uevo, n o con fr on t a al pacien t e con est os h allaz-
gos.
An teceden tes psiqu i á t r icos per sonales
El psiquiat ra pregu nt a acerca de la prim era vez qu e
el paci ent e fue con scien t e de cu alqu ier problem a
psiqu iát ri co. Averi gua si buscó ayu da en ese m o-
m ent o, y si es así i ndi ca l o sigu ien t e:
• Q u ién vi ó al pacien t e y du ran t e cu án t o t iem po.
La n at u raleza del t rat am ien t o
• Las m edi cacion es, si es qu e se prescribier on
• La m odalidad de t rat am ien t o que h a resu lt ado
beneficiosa (por ejem plo, t erapia in divi du al , de
gru po, i nt erven cion es psi cofarm acol ógicas)
• La du ración del t r at am ien t o
• El m ot ivo de i nt erru pción del t rat am ien t o
Tam bién deben in dicarse l os acon t eci m ien t os
significat ivos com o las h ospit alizacion es, inclu yen-
do la in form ación relat iva acerca de dón de su cedie-
ron, qu é m odalidades de t rat am ien t o se u t i lizar on
en esas sit u acion es, y la du ración de la est an cia.
El con t act o con psiquiat ras qu e t rat aron con an-
t eri oridad al paci en t e con st i t u ye u n a gran ayuda
para qu e el psiqu iat ra pu eda en t en der las evalu a-
ci ones y t rat am i ent os preceden t es.
Antecedentes acerca de consumo de alcohol y drogas
El ps iqu iat r a obt ien e del paci en t e an t eceden t es
acer ca del con sum o de al cohol y dr ogas. Pr egun t a
sobre l as can t idades preci sas con su m idas y la vía
de adm inist ración , sea oral (alcoh ol), por aspiración
n asal, esnifando (cocaín a) o por vía in t ravenosa (h e-
roín a). Indica la fr ecuen ci a de u t i lización . Regist ra
l as ci rcu n st an cias sociales en las cu ales se consu-
m en l as su st ancias. El psi qui at ra se in form a de los
m ot ivos qu e t ien e el paci en t e para t om ar drogas,
es decir , par a fi n es re creat ivos, par a t rat ar o en -
m ascarar sí nt om as (por ej. alu cin acion es o depre-
sión ), su cu m bir a l a presi ón social o com o part e de
u n pat rón de condu ct a adict i vo. D et erm i n a la t o-
l eran cia a las drogas com o l os sedan t es o n arcót i-
cos. El psiqu iat ra pregu n t a si h a considerado algu -
n a vez que el t om ar drogas o consu m i r alcoh ol es
u n probl em a. D e ser así el psiqu iat ra averigu a si el
pacien t e h a 1) su fri do sobredosi s de dr ogas, 2) per-
dido l a con cien cia an t eri orm en t e y 3) su frido los
efect os del síndrom e de abst in en cia a las drogas. Se
in dican las com plicaciones m édicas, or t opédicas y
qu i rú rgicas (i nclu yendo los t rau m at ism os cerebra-
les), qu e se h ayan podi do dar com o resu l t ado del
con su m o de drogas. In dica cu alqu ier esfu erzo, por
220
part e del paci en t e, par a abst en er se del con su m o
de su st an cias adi ct ivas, i ncl u yen do cual qui er pr o-
blem a com o el d eliriu m t rem en s con la abst in en -
cia del alcoh ol. El psiqu iat ra t am bién an ot a si el
pacien t e h a est ado en t rat am ien t o psiqu iát r ico, o
si se l e h a t r at ado en pr ogr am as de depen den ci a
quí m ica separados i n clu idos los gru pos de au t oa-
y u d a.
T am bi én se e val ú an los efect os con con su m o
de alcoh ol y drogas en la vida del paci en t e. Est os
efect os in cl u yen : la capacidad del pacien t e par a
con servar u n pu est o de t rabajo, su capacidad para
m an t ener rel acion es s ociales, y si el paci en t e h a
t en i do problem as con la ley, com o h aber sido acu-
sado de con du cir en est ado et í lico.
Se eval ú a la efi cacia de las in t erven ci on es t e-
r apéu t icas an t erior es. Se revisa l a con sideraci ón
de dobl es di agn óst icos con ot ros diagn óst icos del
Eje I del D SM -IV ju n t o con l as con sider acion es del
Eje II.
Las h i st orias colat erales son a m en udo vit al es,
ya qu e las pobl acion es con su m i dor as de dr ogas y
al coh ol son n ot orias por su s defor m acion es hi st ó-
r icas.
An teceden tes fa m i l i a r es
El psi qu i at ra revisa y an ot a el ár bol gen ealógico, y
h ace un a list a de nom br es y edades de l os parien -
t es vivos y el nom br e, la edad y la fech a de la m u er-
t e de los parien t es fallecidos. In dica qué fam iliares
su fri eron problem as em oci on al es as í com o t ras-
t or n os or gán i cos. Específi cam en t e, el psiqu iat r a
i n dica qu i én h a bu scado ayu da psi qui át r i ca y su
diagn óst ico, si se conoce; l as h ospit alizaciones psi-
quiát ricas, si las hu biese; qu é m odalidades de t ra-
t am ien t o se adm in ist raron ; los n om bres de las m e-
dicacion es específicas, si se con ocen ; el r esul t ado
del t rat am ien t o y las condu ct as su ici das o l os fa-
ll ecim i en t os por su icidio. Los an t eceden t es fam i-
liar es son especialm en t e ú t i les en aque llas fam i-
l ias con u n a carga ge n ét i ca de en ferm edades
psi qui át ri cas o m édicas, i nclu yen do la esqu i zofre-
n i a, los t rast orn os afect ivos m ayores, l a corea de
H u n t in gt on y la epilepsi a.
Los an t eceden t es fam iliares t am bi én descri ben
qu iénes h an si do los fam i liar es m ás im port an t es
en la vida del paci ent e, cóm o son com o person as,
cu ál era la relaci ón que t en ían con el pacien t e, qu é
papel desem peñ aron en su crian za, y describen las
r elacion es act u ales sign ificat ivas. C u an do el psi-
quiat ra obt ien e i n form ación de los parien t es sobre
l a fam ili a, in dica la fu ent e y fiabil idad de cada u n o
de los in for m adores. T am bién est á in t er esado en
las figu ras de apoyo que t ien e act u alm en t e el pa-
cien t e.
TRATADO DE PSIQUIATRÍ A
An teceden t es per sonales
El psi qu iat ra obt ien e i n form ación sobre l os an t e-
cedent es person al es del pacien t e con el fin de qu e
ést o le ayu de a llegar a u n a form ul ación psicodin á-
m i ca de los problem as del pacien t e. Bu sca la com -
pren sión de los acont ecim ient os crí t icos del pasa-
do qu e h an hech o qu e el pacien t e sea com o es h oy
com o person a. Los i ndicios referen t es a áreas rele-
van t es de explor ación se deducen de la presen t a-
ción qu e h ace el pacien t e de la en ferm edad act ual.
La an am n esis de u n paci en t e n u n ca es com -
plet a. La organ izaci ón de los dat os sigu e u n orden
cron ológi co.
Desar r oll o pr enatal
El psiquiat ra regist ra la inform ación referent e al pa-
cient e desde el m om ent o de la con cepción h ast a el
n acim ient o. Describe a los prin cipales m iem bros de
la fam ilia, el en t orn o y l os com pon en t es del h ogar
an t es del n acim ient o del pacien t e. Los dat os m ás
relevant es in clu yen si el em barazo fu e «p l a n i fi c a-
d o», si el bebé era «d e s e a d o», el est ado t oxicológico
y n u t ricion al de la m adre du ran t e el em barazo, si la
m adre t u vo algú n problem a m édico com o in feccio-
n es o com plicacion es obst ét ricas, y qué t ipo de at en-
ción pren at al recibió. Se indican los deseos pren a-
t ales part iculares, t ales com o si los padres deseaban
qu e fuera n iñ o o n iñ a, cuáles eran las expect at ivas
fam iliar es para cu ando el ni ñ o creciera (por ejem -
plo, qu e fu ese ast ron aut a), si el n iñ o est aba reem -
plazan do algú n ot ro h ijo perdido por abort o o m u er-
t e, y cu alqu i er ot r a caract eríst ica espec ial qu e se
esperara del n iñ o. Saber qu é n om bres se seleccio-
naron, y en h onor de qu ién se le pu so el su yo, si se
h izo en h on or de alguien, pu ede pr opor cion ar in di-
cios im port an t es de las expect at ivas de los padres.
In dicar el papel qu e desem peñ ó el padre du ran t e el
em barazo y el part o, puede aport ar inform ación út il.
Tam bién es im port ant e anot ar los dat os sobre cu al-
qu ier problem a du ran t e el part o, com o u n a cesárea
y las razon es por las qu e se hi zo, y cu alqu ier defec-
t o en el m om en t o del n acim ien t o. Es im port an t e
con ocer los fárm acos qu e t om ó la m adr e, fu esen
prescrit os, au t orecet ados o ilegales.
El desar r ollo en la infancia y la pr imer a
et apa de la niñez
El psiquiat ra describe la relación precoz ent re m adre
e hi jo, in dicando cual quier pr obl em a de alim en t a-
ción y en las pau t as de su eño, así com o los h it os del
desarrollo, com o sonreír, sen t arse, pon erse de pie y
cam inar. N o sólo describe las enferm edades in fan-
t iles o las de los cuidadores del n iño, sino t am bién
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
cóm o pu eden h aber afect ado est as en ferm edades
en el desar rollo del bebé. T am bién iden t ifica qu ié-
n es fu eron las person as i m port an t es en los cu ida-
dos del bebé, y qu é in fl u en ci as par t icu lar es ejer-
cieron cada u n a de est as person as en el desarroll o
del n iñ o.
Se expl oran e in dican det al ladam en t e los sín -
t om as de con du ct as in u su ales de balan ceo, golpe-
arse l a cabeza, gri t ar, ch u parse el dedo, rabie t as,
m ojar la cam a y m or derse las u ñ as. Se an ot an los
ret rasos en la act ividad m ot ora, el desarrol lo del
habl a y la soci ali zación .
Se h ace u n a descripción de cada u n o de l os h er-
m an os y de cóm o se desarr ol laron las relaci on es
precoces en t re ell os. El psiqu iat ra in vest iga t an t o
los aspect os de cariñ o com o de rivali dad en t re h er-
m an os.
Para evalu ar el desar roll o social , el psi qu iat ra
exam in a las act ividades de ju ego del n iñ o. Se eva-
lú an las con du ct as de in depen den cia y l a capaci-
dad de con cen t rar se y buscar i nt eraccion es socia-
les. Es i m port an t e an ot ar l os pri m eros r ecu erdos
del pacien t e y los acon t eci m ien t os y sen t i m ien t os
asociados con el los. El psiqu iat r a explora t am bi én
los cu en t os in fan t iles favorit os y l as asociacion es
u n idas a ell os, así com o las act ividades y las per-
son as preferi das.
Etapa media de la niñez (de los 3 a los 1 1 años)
El psiqu iat ra se in t eresa por el desarroll o in t elec-
t u al del n iñ o, in vest iga acerca de las experien cias
du ran t e el preescol ar y la form a en qu e el n iñ o se
adapt ó a l as si t u acion es sociales . In dica l as r eac-
cion es del n iño cu ando asist ió por prim er a vez a la
escu ela y salió de casa. El psiqu iat ra pregu n t a sobre
las figu ras im port an t es en su vi da: pr ofesores, sa-
cerdot es, m on it or es de los cam pam en t os y am igos
de la n i ñ ez. T am bién expl ora l as act ividades re-
cr eat ivas, deport ivas y cu lt u rales del n iñ o, y cóm o
pasaba u n dí a t í pico de su vida. Las obser vacion es
refer en t es al desar rollo escolar in clu yen l as asig-
n at u ras favorit as, las asi gnat ur as en las qu e sobre-
salía y las qu e le cau saron problem as. Si el n i ño re-
pit ió algú n cu rso, se in dican l as r azon es de ello.
El psi qu i at ra t am bién in dica cu al qu ier en fer-
m edad prolon gada, in t erven ci ón qu irú rgica, acci-
den t es y lesion es, así com o la in fl u enci a de est os
acon t ecim ien t os m édicos/ qu irú rgicos en su vida.
En n iñ os qu e eran «pr open sos a los acci dent es» o
qu e su frieron m ú lt iples lesion es en los t ejidos blan-
dos y m ú lt ipl es fract u ras, el psiqu iat ra debe con-
siderar l a posibilidad de qu e el n iñ o h u biera reci-
bido m al os t rat os.
El psiqu iat r a explora t am bién los aspect os re-
laci ona dos con la disci plin a y el t ipo de cast i gos
u t ilizados. Se i nform a de quién es er an las person as
221
que im pon ían los cast igos y evalúa el efect o de est as
condu ct as en el desarrollo del n iñ o. T am bién pre-
gunt a sobre cu alquier pérdida personal o separación
significat iva du ran t e est a época, t al com o la m u er-
t e de un a persona im por t an t e, y si hu bo separación,
divorcios y segun das nu pcias. D ebe an ot arse t am -
bién el efect o em ocional de est os acon t ecim ien t os.
Se in dican los sín t om as qu e reflejan m alest ar
em ocion al. En t re ellos se in clu irí an la en u resis, el
m orderse las u ñas, los t errores n oct u rn os y l a m as-
t u rbación excesiva.
Última etapa de la niñez y adolescencia
Los añ os de la pu bert ad y l a adolescen ci a son u n
perí odo im port an t e de t ran sición en el desarrol lo
el in dividu o, desde n iñ o depen dient e h ast a adul t o
in depen dien t e. El psiqu iat ra sigue el desarrollo bio-
lógico en t érm in os de los pr in cipales cam bios cor-
poral es y su influ en cia en el in dividu o, y de su de-
sarrollo psicológico y social. T am bién pr egun t a por
los in t er eses y act ivi dades del ni ñ o, su part i cipa-
ci ón en deport es organ izados, su s hobbies, sus ac-
t ividades reli giosas, su in t rodu cción en respon sa-
bil idades cívicas, su h ist oria l abor al (qu e em pieza
a m en u do cu idado n iños y repar t ien do periódicos),
su red social, la in flu en cia de la in st ru cción rel i-
gi osa, así com o l as si m il it u des y diferen cias ent re
su s sist em a de cr een ci as y el de su fam il ia. Ade-
m ás de in dicar las n ot as y logros en el cam po es-
colar, el psiqu i at ra est u di a a fon do su pot en ci al
académ ico, las ár eas de in t erés especial , y su r ela-
ci ón con el gru po de com pañer os y con las perso-
n as que le habr ía gu st ado em u lar, t ales com o pro-
fesores, en t ren adores y figu ras públicas.
El psiqu iat r a exam i na áreas que h an desen ca-
den ado est rés psicológico, por ejem pl o, probl em as
en l as relacion es con las figu ras de au t or idad, con
l os com pañ eros y con l os h erm an os. T am bién i n -
daga sobre t rast orn os de la con du ct a alim ent aria,
alt er acion es del sueñ o, períodos de depresión , ideas
de su icido, con su m o de alcoh ol y drogas, así com o
problem as relacion ados con la iden t idad person al
del adolescen t e.
Histor ia de la vida adulta
El psi quiat ra explora la capaci dad de i nt im i dad del
pacien t e, de qu é m odo h ace am ist ades, su en t ra-
m ado social , su h ist or ia edu cat iva adu lt a, sus em -
pleos, su s i n t ereses in t el ect u ales, su s act ivi dades
r ecreat ivas y sus in t er eses n o pr ofesi on ales. Explo-
ra la h i st oria m il it ar del pacien t e, su s respon sabi-
l idades civiles, su filiación religiosa, su sist em a de
valor es, su s act ividades polít icas, su sit u ación eco-
nóm ica, su s h ábit os en vacaciones y su relación con
la fam ilia. Se docu m en t a sobre los plan es qu e t iene
222
en el fu t u ro, si son fact ibles y cóm o piensa llevar-
l os a cabo. Post er iorm en t e, indica el efect o de las
en ferm edades, su yas y de las per sonas con l as qu e
t i ene u na relación ín t i m a, en su vida.
Histor ia sexual
El ps iqu i at r a pregu n t a s obr e l as pr im er as expe-
r ien ci as r el at i vas al desarroll o sexu al . Las expe-
r i en ci as de ju ego s exu al de l a n i ñ ez, t al es com o
«ju gar a m édicos», observar los gen it al es de ot ros
n iñ os y qu é fan t asías t en ía de n iñ o con r espect o a
l a sexu ali dad. Explora n o sólo las reaccion es del
n iñ o an t e est as fan t asías y act ividades lú dicas si n o
t am bién cóm o r eaccion aban l os m i em br os de su
fam i lia cu an do el n iñ o las revelaba o al ser descu -
bier t o en su práct ica.
El psi qu i at ra pr egu n t a qu é apr en dió y cóm o
sobre las act ivi dades sexu ales, la con cepción y el
em barazo, y qu i én fu e respon sable de est e apren -
dizaje. Tam bi én obt ien e las reaccion es de los pa-
dres al pregu nt ar «cóm o h acen l os n iñ os». El psi-
qu iat ra t am bién i n vest iga acerca de los posibles de
abu sos sexu ales.
El psi qu i at ra hace pregu n t as a los pacien t es de
am bos sexos con respect o a su s experien cias du -
ran t e la pubert ad. En las m u jeres, las pregun t as em -
piezan con l a m en arqu ia. A l a pacien t e fem en i na
se le pregu n t a qu ién la pr eparó para la m en st ru a-
ci ón , qu é se l e dijo sobre lo qu e pasaría, cu ál era
para ella el sen t ido de la m enst ruación y cu áles fu e-
r on las reaccion es de los padres ant e la m en arqu ia.
En los pacien t es de am bos sexos se obt ien en dat os
s obr e l as m ast u r baci on es, qu e in cl u yen u n a ex-
ploración de las fan t asías qu e acom pañ aban a la
m ast u rbación . Se obt i en e u n a descri pción de las
experienci as sexu al es, t an t o h et erosexuales com o
h om osexu ales in clu yen do act i vidades com o los
besos, abrazos, caricias y el coi t o.
Se an ot an l as act i t u des del pacien t e refer en t es
a l as fan t asías y exper i en cias h et er o y h om ose-
xuales. T am bién se regist ran l as reaccion es de los
padres y h erm an os an t e l as act i vidades del adoles-
cen t e.
Post eriorm en t e, el psiqu iat ra explora las act i-
t u des y con du ct as en la vida adul t a: la elecci ón de
pareja, cóm o se con ocieron los m iem bros de la pa-
reja, su n oviazgo, cóm o se prom et ieron , su s act i-
vidades sexu ales prem at r im on iales, su casam ien -
t o y su l u n a de m i el. T am bién se i n dican l as
expect at i vas de la par eja con respect o a los n iñ os,
y su s reaccion es referen t es a t en er y edu car a l os
h ijos en las diferen t es et apas del desarrol lo. T am -
bién se t r at an l as cri sis m at r im on ial es, y la am e-
n aza o ejecuci ón de separ acion es y/ o divorcios.
Se exam in an las áreas de con flict o o disfu n ción
sexu al t ales com o la pérdida de deseo sexu al, la in -
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
capacidad par a la práct i ca segu al, l as di ficu l t ades
con la erecci ón y las eyacu lacion es, y los pr obl e-
m as de dolor du ran t e el coi t o o i n capacidad para
l legar al orgasm o. Se i nvest igan los fact ores bioló-
gicos, psicológi cos y sociales qu e in flu yen en est as
disfu n ciones.
Los pacien t es se m u est ran a m en udo reacios a
t rat ar algu n os, si no t odos, est os t em as refer ent es
a la sexu ali dad debido a la vergu enza, pu dor o in -
com odi dad acom pañ ant es. Los psi qu iat ras apren -
den a no h acer cr ít i cas y ser com pr ensivos cu an do
exploran la h ist oria sexu al de su s paci ent es.
An teceden t es médicos
El psiqu iat ra r evisa los an t eceden t es m édicos del
pacient e, qu e com pren den t an t o las enferm edades
corrien t es de la ni ñ ez com o las cróni cas, las en fer-
m edades qu e cau sar on frecuen t es con su lt as y t ra-
t am ien t os m édicos y las que requ irieron visit as de
u r gen cia u hospi t ali zacion es. Ta m bién revi sa l as
experien cias qu irúrgicas y las que requ irieron la ad-
m in ist r ación de anest esia. Indica la h ist or ia de ac-
cident es e in t erven cion es ort opédicas. Adem ás de
l a n at u ral eza y cu rso de cada en ferm edad, el psi-
quiat ra revisa el efect o de est as en ferm edades en el
crecim i en t o y desarroll o del n iñ o. Pr egu n t a sobre
l as act i t u des h aci a los profesi on al es qu e le at en -
dieron así com o acerca de las act it u des de la fam i-
lia con respect o a sus problem as m édicos.
El si gnifi cado psicológi co de las en ferm edades
e in t erven cion es se explora en t érm in os de los sen -
t i m ien t os del paci en t e con r espect o al dañ o a las
diferen t es part es del cuerpo, el efect o qu e est o t u vo
en su im agen corporal y los t em ores y preocu pa-
cion es sobre l a i n validez o m u ert e. El psiqu iat ra
revisa las en ferm edades, in t erven cion es m édicas,
qu irú rgicas y obst ét ricas su fridas en la vida adu l-
t a. T am bi én se in form a de l os efect os qu e h an t e-
n ido en el fu ncion am ien t o del paci ent e en el t r a-
bajo, el oci o, en su fam i li a, y en su s r el aci on es
i n t erperson ales. T am bién evalú a las m ot ivacion es
del pacien t e y su capaci dad para con t ribu ir a su re-
cu peración, el n ivel de n egación del im pact o de en -
ferm edades graves sobre su fu n cion am ien t o y l on -
gevidad, y l os m ecan ism os de afron t am ien t o qu e
em plea. Pregu n t a sobre l os sist em as de apoyo qu e
h a u t ilizado el pacien t e para facilit ar su recu pera-
ci ón de en fer m edades an t eri ores, y la dispon ibili-
dad y disposición del pacien t e a u t ilizarlas para que
l e ayu den en su sit u ación act u al (T abla 6-5).
Pr oblemas en la r ealización de una anamnesis
U n o de los r et os m ás difícil es para el residen t e en
psiqu iat ría es apren der a con du cir u na en t revist a
qu e se lleve a cabo con flu idez, y que perm it a a los
LA ENTREVISTA PSI QUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
TABLA 6 -5 . ORDEN DE ANOTACI ÓN EN LA
ANAM NESI S
1. Filiación del pacien t e.
2. Proceden cia.
3. M ot ivo de con su lt a.
4. En ferm ed ad act u al.
5. An t eceden t es psiqu iát ricos person ales.
6. An t eceden t es de alcoh olism o y drogadicción .
7. An t eceden t es fam iliares.
8. An t eceden t es person ales.
a . desarrollo pren at al.
b . desarrollo du ran t e la lact an cia y la prim era et apa
de la n iñ ez.
c . D esarrollo du ran t e la fase m edia de la in fan cia.
d . D esarrollo du ran t e la ú lt im a et apa d e la in fan cia
y la adolescen cia.
e . H ist oria du ran t e la vida adu lt a.
9 . H ist oria sexu al.
1 0 . An t eced en t es m édicos.
pacien t es desplegar su h i st oria de t al m odo qu e se
si et an com pr en didos. Sim u l t án eam en t e, el psi-
qu i at ra exam in a las pau t as de con du ct a de m an e-
ra que pu eda con st ru ir u n a form u lación m u lt idi-
m en si onal de los probl em as del paci ent e al m ism o
t iem po qu e acu m u la los dat os n ecesarios y l a cro-
n ol ogía de los acon t eci m i en t os para l l egar a u n
di agnóst ico longi t u din al. Adem ás de u n diagn ós-
t ico form al, el psiqu iat ra in t en t a obt en er u n a com -
pren sión cabal de lo qu e h ace qu e el pacien t e sea
ú n ico e i n di vidu al en t érm i n os de pau t as de per-
son alidad y cóm o se relacion a en su m arco social
y am bien t e. Por con si gu ien t e, n o sólo es esencial
qu e un psiqu iat ra con ozca los h echos relevant es de
la h ist or ia de u n pacien t e, si n o qu e es n ecesario
qu e con ozca su s pau t as de con du ct a.
El art e de la en t revi st a psiqu iát rica se desarro-
ll a co n l a práct i ca y la s u per vi sión por part e de
m en t ores pr eparados. Se recom i en da a l os su per-
visores psiqu iát ricos n o sólo que escu ch en los in -
form es verbales qu e h acen los residen t es de sus h a-
ll azgos clín icos, si n o qu e t am bi én experim ent en ,
de pri m era m an o, cóm o se com por t an cu an do en -
t r evist an a u n pacien t e.
Los su pervisores pu eden h acer est o sen t án dose
en la h abit aci ón don de est én el r esiden t e y el pa-
cien t e, o pueden preferir obser var det r ás de un es-
pejo u ni direcci on al o revisar u n a grabaci ón de l a
ent revist a en u n a ci nt a de video o au dio. El su per-
vi sor n o sólo en t r ena al residen t e en las cu est iones
de t r an sferen cia y con t rat r an s feren cia, si n o qu e
t am bién hace crí t icas del est ilo y m ét odos de en -
t revist a y l e h ace part íci pe de su s obser vaci on es
sobre las áreas qu e ést e n ecesit a m ejorar y de aqu e-
llas en las qu e est á fu ert e. T am bién es im port an t e
qu e el su pervisor r evi se el regist ro de observacio-
n es del resi den t e y cri t i qu e su capaci dad par a
t om ar n ot as (M acKin n on y Yu dofsk y, 1986).
223
EXAM EN DEL ESTADO M ENTAL
El exam en del est ado m en t al con sist e en un a des-
cripción de t odas las áreas del fun cion am ient o m en-
t al del pacien t e. Ejerce la m ism a función para el psi-
qu iat ra qu e la exploraci ón física para el m édico de
at en ción prim ari a. Los psiqu iat ras sigu en u n for -
m at o est ru ct u rado en el regist ro de su s h allazgos.
Post er iorm en t e, est os dat os se u t ilizarán para apo-
yar su s con clu sion es diagn óst i cas. Segui dam en t e,
se ofrece u n a breve descripción de las part es qu e
com pon en el exam en del est ado m en t al (En gel ,
1979; Keller y Man schreck, 1981; Lewis, 1943; Mas-
serm an y Schw ab, 1974; M enn in ger, 1952; Reiser y
Schr oder , 1980; Sm all, 1981; St even son , 1969; T i-
lley y H offm an , 1981; Weit zel y cols., 1973).
D escr ipción gen eral
Apar iencia
El psi qu iat ra anot a en det al le las caract erí st icas fí-
si cas m ás dest acadas del in dividu o, de m odo qu e
pu eda com pon erse u n ret r at o de la per son a en el
qu e dest aqu en su s caract eríst icas singu lares. Se in-
clu yen las caract eríst icas faciales: el color, t ext u -
ra, est ilo y lim pi eza del pelo; la alt u ra; el peso, la
form a cor por al; la lim pieza; la pu lcrit u d; l a post u -
r a; el port e; la i n du m en t ar ia; las joyas; l a t ext u r a
de la piel, l as cicat rices y t at u ajes; el n ivel de con -
t act o ocu lar; los m ovim ien t os ocu lares; l as expre-
sion es y m ovili dad faciales; el lagr im eo; el grado
de am abi lidad; y u n a est i m aci ón de l a edad apa-
ren t e del pacient e en com par ación con su edad cro-
nológica. El in form e de est os h allazgos debería per-
m i t i r l a li cen ci a poét i ca en la des cri pción del
ret rat o de la persona.
Conducta motora
El psi qu iat ra describe la m arch a y li ber t ad de m o-
vim i en t o del pacien t e, an ot an do la firm eza y fu er-
za del apret ón de m an os; el psiquiat ra observa cual-
qu ier m ovim ien t o i nvol un t ar io o anor m al, com o
t em bl ores, t ic s, m an ieri sm os, ch asqu i do con l os
labios, acat ísias o m ovi m ien t os est eriot ipados re-
pet idos. T am bién se i n dica la veloci dad de l os m o-
vi m ien t os, y si est án acel erados o r et ardados. El
psi qu iat ra com en t a la i nt encion alidad de los m o-
vim ien t os y t om a n ot a del grado de agit aci ón del
pacien t e segú n se refl eja en la velocidad de la m ar-
ch a y en el ret orcim ien t o de las m an os.
Habla
El ps iqu i at r a pr est a at en ci ón a la velocidad del
h abla del paci ent e, l a espon t an ei dad de su s verba-
224
li zacion es, el repert orio de pau t as de en t on aci ón y
vol u m en de l a voz, los defect os en las verbal iza-
ci on es, t ales com o balbu ceos o t art am u deos , y
cu alqu ier afasia.
Actitud
El psiqu iat r a r es u m e r u t i n ar i am en t e la relaci ón
qu e h a t en ido con el pacien t e en el cu rso de la en -
t r evi st a. N o sólo in di ca i m presi on es gen er ales,
t al es com o si ha est ado «a m a b l e» y «c o o p e r a t i v o»,
sin o que t am bién se cen t r a en cu al qu ier cam bio de
act i t u d du ran t e m om en t os con cret os de la en t re-
vist a. U n ejem plo de est e t ipo podría ser qu e, cuan -
do se le pregu n t ó al paci en t e su relación con u n a
figu ra de au t ori dad, ést e se relacion ó «de u n a m a-
n era beli geran t e, h ost il y am en azador a».
Tam bién resu lt a ú t il qu e el psiquiat ra observe
su s pr opias act it udes hacia el pacient e, si son «c á l i-
das, at en t as, in t eresadas y em pát icas» o «fr u s t r a d a s
y enojadas». Est e resu m en de las act it udes del psi-
qu iat ra pu ede ayu dar, a m en udo, a la form u laci ón
diagnóst ica, y a la planificación de estrat egias de tra-
t am ien t o.
Emociones
Estado de ánimo
El est ado de án im o es el t on o sost en ido de sen t i-
m ien t o s qu e pr evalece con el t iem po en u n pa-
cien t e. A veces, el pacien t e verbal iza est e est ado
de án im o. O t ras, el psiqu iat ra t en drá qu e pregu n -
t ar sobre ellas y, algu n a vez, deberá in feri r el est a-
do de án im o del pacien t e a par t ir de l as observa-
cion es de su len gu aje corporal, no verbal. C u an do
descri be u n est ado de án im o, el psiqu iat ra i n di ca
el grado de pr ofu n di dad con qu e se sient e, l a can -
t idad de t iem po que du ra y cu án t o flu ct u a. An sio-
so, an gu st iado, at errorizado, t rist e, deprim ido, en -
fadado, en fu recido, eufórico y cu lpable son est ados
de án im o qu e se descr iben con frecu en cia.
Expr esión afectiva
El psiqu iat ra regist ra su s observacion es referen t es
al t ipo de expresi ón de los t on os de sen t im ien t os.
D escri be la expresión pr edom in an t e. És t a pu ede
in cl ui r el efect o aplan ado en el que virt u alm en t e
n o h ay n i n gu n a m an i fest aci ón de s en t im ien t os
fren t e a m at erial con carga em ot iva. Est e m odo de
expr esi ón se h a asoci ad o, clás icam en t e, a l a es-
qu izofren i a. La in con gru en cia de las expresion es
con las verbalizacion es es m ás l lam at i va en l a es-
qu izofren i a y ot ros t r ast orn os psicót icos. Los afec-
t os rest rin gidos su elen observarse en la depr esión ;
l a l abi li dad del est ado de áni m o pu ede asoci ar se
TRATADO DE PSIQUIATRÍ A
con u n a en ferm edad orgán i ca cerebral; y el em bo-
t am ien t o afect ivo se ve a m en u do en en ferm eda-
des cerebrales. El psiqu iat ra observa y regist ra l as
con du ct as n o verbal es, t ales com o la m ovilidad fa-
ci al, los pat ron es de en t on ación de voz y l os m o-
vim ien t os corporales para ayu darse en l a evalu a-
ción de l a expresión afect iva.
Adecuación
El psiqu iat ra ju zga si el t on o y expresi ón afect i va
son apropiados a las cu est i on es qu e se est án t ra-
t ando en el cont ext o del pen sam ien t o del paci en-
t e. T am bién deben expl or ar se las di scordan cias,
qu e pu edan aparecer, en t re la expresión afect iva y
el con t en ido del pensam ien t o del pacien t e.
Al teraciones per cept i vas
Alucinaciones e ilusiones
U na alucin ación es un a alteración percept iva expe-
rim ent ada por un pacien t e sin que est é present e nin -
gú n estím u lo ext ern o. Ent re ellas se inclu yen las au-
dit ivas (por ej., oír ruidos o voces que nadie m ás oye);
las visu ales (por ej. ver objet os qu e n o est án presen-
t es); las t áct iles (por ej., t en er sensacion es sin qu e
h aya est ím ulos para ellas); las gu st at ivas (por ej., las
sen saciones de est ar degust ando algo cuan do n o hay
n in gún est ím ulo gust at ivo); las olfat ivas por ej., oler
cosas que no est án presentes). Las alucionaciones h ip-
n agógicas (por ej. el est ado som n olien t e qu e precede
al su eño); las h ipnopóm picas (por ej., el est ado sem i-
conscient e que precede al despert ar) son experiencias
que se asocian con el sueñ o norm al y la narcolepsia.
U n a ilu si ón es u n a i m presión falsa produ cida
por un est ím ulo real. Un ejem plo de ilusión es con-
du cir por u n a carr et era seca y ver ch arcos de agu a
varios m et r os m ás adelan t e y post eri orm en t e, al
acer carse, dejar de ver los.
Desper sonalización y desr ealización
La d esperson ali z ación describe la sen sación de n o
ser u n o m ism o, de ser u n ext r añ o, o de t en er algo
diferen t e qu e no pu ede explicar se. El s ín t om a s e
asocia con una variedad de t rast ornos psiqu iát ricos.
La d esreali z aci ón expresa la sensación de qu e
el am bi ent e es de algú n m odo diferen t e o ext rañ o.
Est a alt er ación percept iva se observa, frecu en t e-
m en t e, en los pacien t es esqu izofr énicos.
Cu r so del pensamiento
El psiqu iat ra evalú a cóm o for m u la, organ iza, y ex-
pr esa su s pen sam i e n t os u n pacien t e. El pen sa-
LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
m ient o coherente es claro, fácil de seguir y lógico. U n
t rastorno form al del pensam ient o in cluye t odos los
trast orn os del pensam ient o que afect an el lengu aje,
la com u nicación del pensam ien t o y el con t enido de
ést e. Con frecuencia se adjudican al pen sam ien to de-
sorganizado de los pacient es esquizofrén icos.
Flujo del pensamiento
El psiqu iat ra regist ra la can t idad y velocidad de los
pen sam i en t os de los pacien t es. O bserva los dos ex-
t rem os t an t o si h ay u n a escasez com o un exceso
de pen sam ien t os. O bser va si h ay ret raso o l ent i-
t u d, en con t r ast e con un a aceleraci ón o u n a velo-
cidad ext rem a. C u an do los pen sam ient os son t an
rápidos qu e el psi qu iat ra t ien e difi cu lt ades para se-
gu irl os, se pon e de m an ifi est o u n a fu ga de i deas.
El psiquiat ra exam ina la direccionalidad y la con-
t in uidad del pensam ien t o. Ent re las alt eracion es de
est e t ipo se in cluyen la circu nst an cialidad, el pen sa-
m ient o t angencial, el bloqueo, las asociacion es iló-
gicas y la perseveración. La circunst ancialidad es u n
trast orno de las asociaciones en virt ud del cual el pa-
cient e m uestra u na falt a de dirección, incorpora de-
t alles su perficiales e in n ecesarios y t ien e dificu lt a-
des para llegar a u n pun t o fin al. La t a n ge n c i a l i d a d
describe un proceso del pensam ient o en el qu e el pa-
cient e hace divagacion es sobre el t em a qu e se est á
t rat an do e in t roduce pen sam ien t os qu e parecen n o
est ar relacionados con aqu él, y son oblicuos e irrele-
vant es. U n cese repen tin o a la m it ad de u na frase sin
qu e el pacien t e pueda recuperar lo dicho o com ple-
t ar su s pensam ien t os con st it u ye un ejem plo de b l o -
qu eo. Las asociacion es ilógicas describen el h ech o
de pasar de un t em a a otro sin n ingun a conexión apa-
rent e ent re ellos. La perseveración se refiere al h echo
de qu e u n pacient e repi t a la m ism a respu est a an t e
un a diversidad de cu est iones y t em as, siendo in ca-
paz de cam biar su s respu est as o pasar a ot ro t em a.
Las an om alías im port an t es de los procesos del
pen sam ien t o in clu yen n eologi sm os, en saladas de
palabras, asociacion es son oras y ecol alias. Los n e -
ologism os son palabr as in ven t adas por el pacien t e
qu e su elen con sist ir en la con den sación , in in t el i-
gible para los dem ás, de varias ot ras palabras. La e n -
salada d e palab ras es u n a m ezcla i n com pren sible
de palabras y fr ases sin sen t i do. En las a s o c i a c i o -
n es sonoras las con exion es en t re los pen sam ien t os
pu eden ser t en ues, y el pacient e ut iliza rim as y ju e-
gos de palabras. La ecolalia describe la repet ición
irrelevan t e de lo qu e ha dich o ot r a person a.
Contenido del pensamiento (delirios, obsesiones,
compulsiones, pr eocupaciones y fobias)
El con t eni do del pensam ien t o se refiere a aqu ell o
sobre l o qu e el pacien t e h abl a. Exist en áreas espe-
225
cíficas sobr e l as qu e el psi qu i at ra debe pregu n t ar
en caso de qu e el pacient e n o las saqu e a colación.
U n t em a im port an t e es l a presen ci a de pen sam ien -
t os su icidas. N orm alm en t e, se observan en pacien -
t es qu e m an ifiest an sen t im ien t os de in defen si ón,
desespero, in u t ilidad y ren dición an t e l os h ech os.
Los delirios son creencias falsas fijas que no t ie-
nen ningún fundam ent o racional en la realidad, y que
n o son acept adas en la cult ura del pacient e. C uando
u n delirio no puede en tenderse m ediant e otros pro-
cesos psicológi cos, se den om in a delirio prim ario.
Ejem plos de delirios prim arios in cluyen la inserción
y em isión de pen sam ien t os, y las creen cias de des-
t ru cción del m un do. Los delirios secundarios se fu n-
dam en t an en ot ras experiencias psicológicas. Est os
in cluyen los delirios derivados de las alucin aciones,
en ot ros delirios y en est ados afect ivos m órbidos.
Los t ipos de deli rios com pren den los de perse-
cu ci ón , cel ot i pi a de c u l pabi li dad, am or osos, de
r u in a y ni hi li st as.
Adem ás de describir los, el psiqu iat ra evalú a el
grado de organ ización de los deli rios. T am bién se
describen con det alle l as i deas de r eferen cia e i n -
flu en ci a.
El psiquiat ra in dica t am bién cualquier obsesión
que pu eda presen t ar el pacien t e. Las obsesion es se
car act eri zan por pen sam i en t os repet it ivos, n o de-
seados e irr acion ales qu e se im pon en en l a con s-
ci en cia del pacien t e y sobre los que ést e n o t ien e
n i n gú n con t r ol apar en t e. Est os pen sam i en t os se
acom pañ an de sen t im ien t os de t error an gu st ian t e
y son egosi nt ón i cos, in acept ables e i ndeseabl es. El
pacien t e se r esist e con firm eza.
Las com pu lsion es, u n fenóm en o paralelo, con -
sist en en con duct as est ereot ipadas, repet it ivas, qu e
el pacient e se sient e im pelido a r ealizar de m odo ri-
t u alist a, in clu so recon oci en do su i rracion alidad y
absu rdidad. Aun qu e n o obt ien e n in gú n placer por
el h ech o de reali zar el act o, cu an do ést e se com -
plet a aparece un a sen sación t em poral de alivio de
l a t en sión .
Adem ás de describir las obsesion es y com pu l-
sion es, el psiqu iat ra i n dica su grado de in t erferen -
cia con el fu n cion am i ent o del pacien t e. T am bién
se an ot an su s preocu pacion es. Ést as refl ejan la ab-
sorción del pacien t e en su s propios pensam ien t os
de t al m odo qu e pier de el con t act o con l a realidad
ext ern a. T am bién se observa el gr ado de preocu -
pación . Las form as l eves se reflejan en ausenci as,
m ien t ras qu e las for m as graves pu eden com port ar
ideacion es su icidas u h om ici das, y el pensam ien -
t o au t ist a esqu izofrén ico. Las fobi as son t em ores
m ór bidos qu e se reflejan en u n a an siedad m órbida.
N o su el en explicar se expon t án eam en t e en la en -
t revist a y el psiqu iat ra debe h acer pregu n t as espe-
cíficas sobre su exist en ci a (C am pbell, 1981; St on e,
1988; Th om pson , 1979).
226
Pensamient o abst racto
El pensam ien t o abst ract o o cat egórico se form a en
et apas avan zadas del desarroll o del pensam ien t o y
r efleja la capacidad de form u lar concept os y de ge-
n eralizar. Se u t i li zan varios m ét odos para exam i-
n ar est a capaci dad. En t re ell os se in clu yen el exa-
m en de sem ejan zas, diferen cias y el sign ificado de
pr ober vi os. La in capaci dad para la abst r acción se
den om i na con cret ización , qu e refleja, a su vez, u n
desarrollo del pen sam ien t o m ás precoz en la n iñ ez.
La con cret ización de las respu est as en las pru ebas
form ales refleja u n em pobrecim ien t o in t elect u al,
deprivación cult ural o un a enferm edad orgánica ce-
rebral. Las respu est as ext rañ as e inadecu adas a los
prover bios son refl ejo del pen sam i ent o esqu izofré-
n ico.
U n ejem pl o de exam en de las sem ejan zas sería
qu e el psiqu iat ra pr egun t ara al pacien t e en qu e se
par ecen u n m el ocot ón y u n a ci ru ela. El paci en t e
qu e respon de «Am bos son fru t as» refleja su capa-
ci dad de abst racción . Aqu el que con t est a «P u e d e s
m oderlos a los dos» m u est ra un a form a de con cre-
t izaci ón . U na respu est a ext rañ a sería «jugosas, con
h u eso com o sobre u n árbol».
Al hacer pru ebas m ediant e el u so de proverbios,
el psi qui at ra em pieza dicien do, «¿Sabe lo qu e son
los pr over bios? Son di ch os qu e t i en en u n si gni fi-
cado dist in t o para las diferen t es person as. Le voy
a decir u n proverbi o y l e pregu n t aré qué sign ifica-
do t iene para U d. Por ejem plo, «M ás vale pájaro en
m an o qu e cien t o vol an do» , ¿qu é si gn i fica par a
u st ed? U n a r espu est a del pacien t e com o «Es pre-
feri ble h acer apu est as pequeñ as pero segu r as qu e
arriesgarse a perderl o t odo h acien do u na apu est a
i m p o r t a n t e», con st it uye un ejem pl o de r espu est a
abst ract a. U n a con t est ación com o, «T en er un pá-
jar o en la m an o... ya sabe... es m ejor qu e t en er dos
pájaros qu e vu elan », es u n ejem pl o de r espu est a
con cret a. U na respu est a in adecu ada ser ía «Los pá-
jaros vu el an ... u n pájaro vu ela... dos pájaros vu e-
lan ... vu ela l ejos, pajarit o... pío, pío».
Escol ar ización e inteligencia
C om o m ejor se m i de la in t eligen cia du r an t e u n a
en t revist a cl ín ica es m edi an t e el u so qu e h ace el
pacient e del vocabu lario. Las expect at ivas del n ivel
de i nt eligen ci a est án in fl u idas por el n ivel de es-
colarizaci ón del paci en t e. Si se t r at a de un a perso-
n a qu e n o h a t erm inado los est u dios prim arios pero
qu e m u est r a u n vocabu lari o am plio, el psiqu iat ra
l lega a la con clu sión de qu e su i n t eli genci a su pera
a su prepar ación académ i ca. Las pru ebas específi-
cas de in t eligen cia se u t i lizan solam en t e cu an do,
a part ir de la en t revist a, se su pon e la exist en cia de
cu alqu ier déficit .
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Concentr ación
La con cen t raci ón refleja la capacidad del pacien t e
para concen t r arse y m an t en er su at en ci ón en u n a
t area. En la en t revist a, los problem as de con cen -
t raci ón se refl ejan en la i n capacidad del pacien t e
para prest ar at en ción a las pregu n t as que se le plan-
t ean . Puede dist r aerse con est ím ulos ext er nos o in-
t ern os. C u an do exist e u n det erioro de l a con cen -
t ración , el psi qu iat ra a m en u do t i en e qu e repet ir
su s pregu n t as.
Las pru ebas form al es de la con cen t r ación in -
clu yen las series de 7, en las que se pide al pacien -
t e qu e rest e 7 de 100 y lu ego si ga rest an t e 7 cada
vez. Si el pacient e t ien e dificult ades cognit ivas con
est a t area, pu ede su bst it u irse por las series de 3, o
por con t ar h acia at rás a part i r de 20. Si se le ha pe-
dido repen t in am en t e al paci en t e qu e realice seri es
de 7, debería em pezar rest an do de 101 en vez de
100 para evit ar dar las respu est as apren didas.
Las capacidades de m em ori a in m edi at a y con-
cen t ración a m en u do se solapan . U n m odo de exa-
m in ar l a m em oria in m ediat a es pedirle al pacien -
t e que repit a varios dígit os haci a adelant e y h aci a
at rás.
El psiqu iat r a i ndi ca al pacien t e que va a recit ar
u nos n ú m eros y le va a pedir l uego qu e los repit a.
El psiqu iat r a dice u n n ú m er o cada segu n do. In s-
t ru ye al pacien t e in dicán dole «Voy a decir los n ú-
m eros 3, 8, 7 y qu i ero qu e r epit a 3, 8, 7». P o s t e-
r ior m en t e, l e pide qu e l os repi t a. U n a vez el
pacien t e h a com pren di do l a i n s t ru cció n , el psi-
qu i at ra r eci t a t r es n ú m er os di fer en t es, l u ego va
añ adi en do cada vez u n n ú m er o h ast a qu e el pa-
cient e n o sea capaz de repet ir los correct am en t e. Si
el paci en t e n o es capaz de r epet i r sei s n ú m er os
h acia adelan t e, se le presen t a ot ra ser ie di feren t e
de seis n ú m eros. Si fracasa de n u evo, el psiqu iat ra
pon e fin al ejercici o y an ot a qu e el pacien t e fu e
capaz de repet ir cin co dígit os en orden di rect o.
Post eri orm en t e, el psiqu iat ra propon e u n ejer-
cicio de repet ición de dígit os en orden in verso. In s-
t ru ye al pacien t e dicién dole qu e cu an do diga «4, 9,
2», qu iere qu e él respon da «2, 9 4». N u e v a m e n t e ,
se va au m en t an do la difi cu lt ad añadi en do cada vez
ot ro n úm ero hast a que el pacient e deja de ser capaz
de repet i r en orden in verso los nú m er os du ran t e
dos en sayos con secu t ivos y lu ego se in dica cu án -
t os n ú m er os es capaz el pacien t e de r epet ir en
or den in verso.
Ori en tación (tiempo, espacio, persona y situación)
La orien t ación refl eja la capaci dad del pacien t e de
saber qu ién es, dón de est á, qu é fech a y h ora es, así
com o sus cir cu nst an cias act u ales. El pacien t e qu e
presen t a u n défi cit en las t res esferas su ele pade-
LA ENTREVISTA PSI QUIÁTRICA, LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
cer u na en ferm edad orgán ica cerebral. La pr u eba
t em por al in clu ye pregu n t as sobre el m es, el día del
m es, el año, el día de la sem an a, la h or a del día y
la est ación del añ o. La orien t ación espacial in clu -
ye s aber el n om br e del lu gar don de se aloja ac-
t u alm en t e el pacien t e, el n om bre de la población
y la provin ci a. La orien t ación en l a person a in clu -
ye con ocer su propio n om bre y los nom bres y pa-
peles de las person as de su en t or no in m ediat o. La
ori en t ación en la sit u ación in dica l as circu n st an -
cias act u al es del pacien t e y el por qu é se en cu en -
t r a en est as circu n st an cias. Est o a m en u do con st i-
t u ye u n in dicio im port an t e de la com pet en ci a del
individu o para dar su consen t im ien t o. En l as al t e-
racion es orgán i cas rever sibles, la r eor ien t aci ón de
la person a precede a la de lu gar, y la úl t im a qu e se
recu pera es la del t i em po.
Los psiqu iat ras in ician las pru ebas de or ien t a-
ci ón con u n a pregu n t a com o «¿t ien e difi cul t ades
par a t en er u n con t r ol del t i em po? Por ejem pl o,
¿sabe qu é día es h oy? ¿Q u é m es? ¿Q u é añ o? ¿En
qu é día de la sem an a est am os? ¿Sabe cóm o se llam a
est e lu gar ? ¿C u ál es su n om bre com pl et o? ¿Sabe
cóm o m e llam o?»
M em oria
M emor ia r emota
La m em ori a r em ot a es el r ecu er do de acon t eci -
m i en t os de et apas t em pr an as de la vi da. El psi-
qu iat ra exam in a est e aspec t o pregu n t án do al pa-
cien t e dón de se crió, dón de fu e a l a escu ela, cu ál
fu e su pr im er em pleo, y haci en do pregu n t as sobr e
per son as im por t an t es del pasado (por ej. el n om bre
de presiden t es) y t am bién acon t ecim ien t os im por-
t an t es (por ej. la Segu n da gu err a m u n dial , l a gu e-
rra de Corea, de Vi et n am ).
M emor ia r eciente
La m em oria recien t e se r efiere al recu erdo de acon -
t eci m ien t os verifi cables de los ú lt im os dí as. Para
exam in arla, el psi qui at ra pregu n t a qu e t om ó para
desayu n ar, qu é h a leído en el periódico o le pide de-
t alles de lo que vió la n oche an t erior por t elevisión .
M emor ia inmediat a
La m em oria in m ediat a o a cort o plazo refleja la ca-
pacidad del pacien t e para con t ar algo qu e se le h a
dich o ci nco m in u t os ant es y qu e se le h a i n dicado
que recu erde. El psiqu iat ra exam ina la m em oria re-
cien t e pi dién dole qu e repit a el nom br e de t res ob-
jet os n o rel acion ados y in form án dole que, post e-
rior m en t e, va a pon erse a h ablar de ot ros t em as y
227
al cabo de cin co m in u t os le pedirá qu e diga el n om -
bre de est os t res objet os (Albert , 1984; Folst ein y
cols., 1975; G ur lan d y col s., 1976; Taylor y col s.,
1980; Yu dofsk y y H ales, 1992).
Contr ol de los impulsos
El con t rol de los im pu lsos se describe com o «la ca-
paci dad par a con t r ol ar l a expresi ón de i m pu l sos
agresivos, h ost iles, de t em or, de cu lpa, de afect o o
sexu ales en si t u acion es en la qu e est a expr esión
sería desadapt at iva» (M acKinn on y Yu dofsk y, 1986,
p. 74). Las m ani fest acion es de est e fen óm en o son
verbales y/ o con du ct u ales. La pér di da de con t r ol
pu ede reflejar u n a baja t ol eran cia a la fru st ración
(M acKin n on y Yu dofsk y, 1986; Yu dofsk y y col s.,
1986).
Capacidad de juicio
El ju icio se refiere a la capaci dad del pacien t e para
h acer deci sion es adecu adas y act u ar a par t ir de
ellas apropiadam en t e en si t u acion es soc iales. La
eval u aci ón de est a fu n ci ón se h ace m ejor en el
cu rso de la obt en ción de la an am nesis del paci en-
t e. N o exi st e, necesariam en t e, n in gu na correlación
en t re la i n t eligenci a y el ju icio. El exam en for m al
pocas veces r es u l t a ú t i l . U n ejem pl o de exam en
sería pr egun t ar al pacien t e «¿Q u é h aría si vier a qu e
u n t ren se acerca a u n t rozo de ví a rot a?»
I ntr ospección
La capacidad de un pacien t e para perci bir y en t en -
der que t ien e u n problem a o en fer m edad y de ser
capaz de revisar su s probables causas y llegar a u n a
solu ci ón sost en ibl e se den om in a int rospección . La
inst rospecci ón em ocion al se refiere a la percepción
conscien t e qu e el sujet o t ien e de su s m ot ivacion es
y, a su vez, de su s s en t i m i en t os , de m odo qu e
pu ede cam biar las pau t as de con duct a du raderas y
profu n dam en t e ar raigadas. La au t oobser vación por
sí sola es in su ficien t e para t en er capacidad de in -
t r ospección . Par a qu e se dé el cam bio debe apli -
car se u n a i n t r ospecci ón em oci on al (D on n el ly y
cols., 1970; Ross y Leich n er, 1984).
Fiabilidad
D espu és de com plet ar u n a en t revist a, el psiqu ia-
t ra evalú a la fiabilidad de l a in form ación obt eni da.
Los fact ores que afect an a l a fi abili dad in clu yen la
capacidad in t elect ual del pacien t e, su h on est idad,
su s m ot ivaci ones, l a presen cia de psicosis o de de-
fect os orgán icos, y la t en denci a a m agn ificar o m i-
n im izar su s problem as (T abla 6-6).
228
TABLA 6 -6 . EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
1 . D escripción gen eral.
a. Aparien cia.
b . C on du ct a m ot ora.
c. H abla.
d. Act it u d.
2 . Em ocion es.
a . Est ado de án im o.
b . Expresión afect iva.
c. Adecu ación .
3 . Alt eracion es percept ivas.
a. Alu cin acion es.
b . Il u s i o n e s .
c. D esperson alización .
d. D esrealización .
4 . C u rso del pen sam ien t o.
a . Flu jo del pen sam ien t o.
b . C on t en i do del pen sam ien t o.
c . Pen sam ien t o abst ract o.
d . Escolarización e in t eligen cia.
e. C on cen t ración .
5. O rien t ación .
6. M em oria.
7 . C on t rol de los im pu lsos.
8 . C apacidad de ju icio.
9 . In s t r o s p e c c i ó n .
FOR M ULACI ÓN PSI CODI NÁM I CA
U n a vez con clu ída la en t revist a, la an am n esis y el
exam en del est ado m en t al, el psiqu iat ra se docu -
m en t a sobre u n a form u lación psicodin ám i ca de su
paci ent e. D escri be l os elem en t os cl ave de l a es-
t ru ct u ra de person ali dad del pacien t e, su s pr in ci-
pales conflict os psicológicos y sus capacidades m ás
san as y adapt at ivas.
El psiqu iat r a evalú a las fu n cion es del yo de su
pacien t e, in clu i dos los m ecan ism os de defensa u t i-
lizados, l a regu l ación y el con t r ol de las pu lsion es,
l a r elación con los dem ás, la r epresen t ación de sí
m ism o, la regu laci ón de est ím u los, l a rel ajaci ón
adapt at iva, el exam en de la realidad y la in t egración
sin t ét i ca. Por m edio de la revisión de l a h ist oria de
desarrollo del pacien t e, el psiqu iat ra evalúa las m o-
t ivacion es, im pu lsos, deseos y ansiedades t ípicos
de cada et apa del desarrollo. Post eriorm en t e, est a-
blece los orígen es de cada u n o de los con flict os de
su paci en t e y cóm o pasaron a t ravés de perí odos de
desarr ollo n orm al para aparecer m ás t arde. El psi-
qu iat ra se cen t ra en los prin cipal es pr oblem as de
adapt ación de su pacien t e y en cóm o ést os pu eden
expli car su s difi cu lt ades act u ales a t ravés de défi-
cit s t em pran os en su desar roll o (Freu d, 1936/ 1946;
Pru yser, 1979; Wallerst ein , 1983; Yu dofsk y y cols.,
1986).
D e est e m odo, l os psiqu i at ras observan el de-
sar rollo t em pran o de los prin cipales con fl ict os ac-
t u al es del pacien t e, de los sín t om as desarrollados,
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
de los r asgos de caráct er y de las defen sas. Post e-
r iorm en t e, organ izan est os dat os en un a form u la-
ción psicodinám ica (M acKinn on y Yudofsk y, 1986).
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APÉNDI CE: GLOSAR I O
A fe c t o Ti pos de expr esión de sen t im ien t os.
Al ianza t erapéut ica Proceso m edian t e el cu al el
yo m adur o, racion al y observador del pacient e se
u sa en com bin ación con las h abi li dades an alí t icas
del psiqu i at ra par a avan zar en la com pren sión del
pacien t e.
A l u c i n a c i ó n A lt eraci ón per cept i va qu e n o r es-
pon de a n i ngú n est ím u l o ext ern o.
Capaci dad de juicio C apacidad de t om ar deci sio-
nes adecuadas y realizarlas de m an era apropiada en
sit u acion es social es.
C o m pu l s i o n e s C on du ct as est eriot ipadas r epet it i-
vas qu e los pac ien t es creen qu e deben r ealizar de
230
m odo r it u alist a aun qu e sean conscien t es de lo irr a-
cion al y absu rdo de su con du ct a.
C o n c e n t rac i ó n Es l a capaci dad de con cen t rarse y
m an t en er la at en ción en u n a t area.
C o n t ra t ra n s f e re n c i a Es u n pr oceso m edian t e el
cu al el psiqu iat r a proyect a in con scien t em en t e las
em ocion es, pensam ien t os y deseos de su pasado en
la person alidad del pacient e o en las cu est ion es qu e
presen t a el pacien t e, expresan do de est e m odo con-
fl ict os no resu elt os y sat isfacien do su s propias ne-
cesidades person ales.
Cont rol de los im pulsos C apacidad par a con t rolar
l a expr esión de im pu l sos agresi vos, h ost i les , de
t em or, de cu lpa, de afect o o sexu ales en si t u acio-
n es en los qu e est a expresión sería desadapt at iva.
D e l i ri o s C reen cias falsas y fi jas qu e m an t ien en los
pacient es aunque no se fu ndam en t en en la realidad.
D e s pe rs o n al i z ac i ó n D es cribe la sensación de n o
ser u n o m ism o, de ser u n ext rañ o, o de t en er al go
diferen t e qu e n o pu ede expl icarse.
Ec o l al i a Repet i ción irrelevan t e de l as pal abras de
ot r a person a.
Ensalada de pal abras M ezcl a i n com pren sible de
palabras y fr ases sin sen t ido.
Estado de ánim o Em oción gen erali zada y sost en i-
da qu e preval ece a t r avés del t i em po en l os pa-
cien t es.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Fo bi a M arcado t em or reflejado por u n a an si edad
in t en sa.
Il u s i ó n Im presión falsa produ cida por u n est ím u -
lo r eal.
In t e rpre t ac i o n e s Inferen cias qu e obt ien en los psi-
qu iat ras del exam en de las pau t as r epet idas de con -
du ct a.
I n t ro s p e c c i ó n C apacidad de percibi r y en t en de r
qu e se t ien e u n problem a o en ferm edad, ser capaz
de revisar su s probables cau sas y llegar a solu cio-
n es sost en ibles.
N e o l o gi s m o Pal abras in vent adas o u n a con den sa-
ción de var ias palabras qu e son in i t eli gibles.
Pensam i ent o abstracto C apacidad para form u lar
con cept os y gen eral izar.
Pensam iento categórico (V éase pen sam ien t o abs-
t ract o).
Pensam iento concreto In capaci dad para abst raer.
Pre o c u pac i o n e s Absorci ón en l os propios pen sa-
m i ent os h ast a el pun t o de perder el cont act o con
la reali dad ext ern a.
R e s i s t e n c i a R efl ejo de cu alqu i er act i t u d o con -
du ct a qu e va en con t ra del objet ivo t erapéu t i co del
t rat am ien t o.