No de Registro

REGISTRO DE SEGURIDAD E HIGIENE

Fecha de Emisión

Autorizacion de Equipo contra caídas Rev. No. Fecha Rev.

Pag: 1 De: 1

Compañía: Planta:
Responsable Cía: Contacto:
El equipo para trabajos en alturas (arneses, bandolas, líneas de vida, mosquetones, debe tener una
revisión previa de la Compañía que contemple lo siguiente: S/N

Correas:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
Sin deshilachaduras o trozaduras.
Sin desgaste o evidencia de uso excesivo.
Sin alteraciones y sin partes faltantes.
Sin quemaduras por calor, soldadura o químicos
Partes metálicas (Anillos, hebillas, ajustadores)
Sin deformaciones, sin fracturas, sin resquebrajaduras
Sin presencia de corrosión, orificios o quemaduras
Sin achatamientos
Sin piezas faltantes, flojas o funcionamiento inapropiado
Sin evidencia de calor excesivo o exposición química
Partes plásticas
Sin cortaduras, sin roturas, sin gasto excesivo
Sin partes faltantes o flojas
Sin evidencia de calor excesivo o exposición química

* El incumplimiento de cualquiera de estas caracteristicas es causa de rechazo del equipo.

* Sólo las marcas MSA, Miller y DBI Sala están autorizadas para arneses para trabajo en alturas.

Descripción de los arneses

Folio de etiqueta de Seguridad
Marca No. Serie Fecha fabricación

Sello de Seguridad Industrial

Certifico que los equipos enlistados arriba, han sido revisados minuciosamente y cumplen con los requerimientos para su uso seguro.
Nombre y Firma del Responsable
de Seguridad de la Compañía.
Nombre y Firma de Seguridad Ind.

Importante:
Es responsabilidad del contratista asegurar que todos los arneses cumplan con los requerimientos de Seguridad.
Es responsabilidad del usuario inspeccionar su arnes antes de utilizarlo para asegurar que se encuentra en condiciones de uso.
 REGISTRO DE SEGURIDAD E HIGIENE
CHECK LIST PARA REVISIÓN DE ESLINGAS

Departamento: Área
Fecha:

Puntos a Revisar (Cualquier desviación a los siguientes puntos excluye al equipo de certificación) OK N/A

La eslinga de metal no tiene aplastaduras causadas por sobre carga, carga de choque o arrastramiento?
La eslinga de metal no tiene rotorcimiento o destorcimiento causado por enrrollado demasiado apretado o manejo inadecuado?
La eslinga metalica no tiene esponjamiento o roptura del nucleo causada por carga de choque o liberación repentina de la carga?
La eslinga metalica no cuenta con roptura de hilos?
El ojal de la eslinga metalica no esta aplastado o con desgaste?
L a eslinga de nylón cuenta con su etiqueta de identificación legible, esta incluye: Capacidad de carga, longitud, tipo, etc.?
La eslinga de nylón no presenta ojales desgastados?
La eslinga de nylón no presenta herrajes desgastados o deformados?
La eslinga de nylón no presenta cortadas, desgarres o deformaciones?
La eslinga de nylón no presenta material raido?
La eslinga de nylón no presenta daños por temperatura o material derretido?
La eslinga de nylón no presenta quemaduras por acidos cáusticos?
La eslinga de nylón no presenta roturas, cortadas o agujeros en su forro?

Descripción de la Eslinga
Folio de etiqueta de Seguridad
Tipo de eslinga Ubicación Marca o fecha de fabricación

Certifico que los equipos enlistados arriba, han sido revisados minuciosamente y cumplen con los requerimientos para su uso seguro.
Nombre y Firma del Responsable
del área
Eslingas sencillas Eslingas sin fin

Importante:
Es responsabilidad del trabajador asegurar que todas las Eslingas cumplan con los requerimientos de Seguridad .
Es responsabilidad del usuario inspeccionar la Eslinga antes de utilizarla para asegurar que se encuentra en condiciones de uso.
 INSPECCIÓN SEMANAL A DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

GENERADOR
semana COMPAÑÍA

NUM. DE EQUIPO del al de del 2023

LUNES MARTESMIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

CONDICIONES DE REVISION
el deposito de gasolina se encuentra en buen
estado y el tapon cuenta con junta interior para
1 evitar escurrimientos

la manguera para gasolina se observan sin

cuartiaduras o desgastes excesivos y cuentan con
2 abrazaderas

3 el nivel de aceite de motor y combustible es correcto

se observan fugas de aceite,gasolina o
4 anticongelante

como medida preventiva se adicciona alambre

recosido triple en las conexiones de las mangueras
5 para evitar el chicoteo en caso de safarse
considera seguro las condicciones del equipo para
6 ser operado
FIRMAS
Supervisor de la Compañía
Supervisor deSeguridad
N/A No aplica
OK En buen estado
FA Tene Falla
observaciones
 INSPECCIÓN SEMANAL A DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

MAQUINA DE SOLDAR
COMPAÑÍA semana

NUM. DE EQUIPO del al de del 2023

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

CONDICIONES DE REVISION
1 pinza porta electrodo
2 pinza tierra de trabajo
cables electrodo y tierra de
3 trabajo sin empates
4 conexión y alimentacion electrica
5 cable alimentador de corriente
6 chasis de la maquina
7 extintor de PQS 9 kg. y/o CO2
8 ruedas no metalicas
9 tierra fisica
PRECAUCIONES REQUERIDAS DENTRO DE UN RADIO 10m. ALREDEDOR DEL AREA DE TRABAJO
el piso se encuentra limpio y libre
10 de combustible
se han retirado los liquidos
11 inflamables del area
los rociadores y mangueras se
12 encuentran en servicio
se ha eliminado el riesgo de
13 explosion
se han retirado los combustibles del
14 otro lado de la pared
el personal conoce como operar los
15 extintores
16 se tiene un vigilante durante el trabajo
se han cubierto las zonas
17 adeldañas con mantas antiflama
se vigila el area hasta 30 min.
18 Despues de terminar el trabajo
19 otras precauciones tomadas
FIRMAS
Supervisor de la Compañía
Supervisor deSeguridad

N/A No aplica
OK En buen estado
TA Tiene Falla
 INSPECCIÓN SEMANAL A DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

ESCALERAS DE MANO (TIJERA,VERTICAL Y DE EXTENCION)

COMPAÑÍA
semana______________
NUM. DE EQUIPO del al_____de______________del 2023

LUNES MARTESMIERCOLESJUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

CONDICIONES DE REVISION

LOS LARGOS SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICCIONES

1 Y NO REPRESENTAN ALGUN RIESGO

LAS ESCALERAS SE NECUENTRAN LIBRES DE ALGUN FILO

2 ASTILLAS O BORDES PUNTIAGUDOS

LAS ESCALERAS ESTAN LIBRES DE DOBLADURAS Y

3 GRIETAS

LOS ROTULOS DE ADVERTENCIA E INSTRUCTIVOS SE

4 ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICCIONES
5 LOS PELDAÑOS ESTAN COMPLETOS
EL MATERIAL ANTIDERRAPANTE SE ENCUENTRA EN
6 BUENAS CONDICCIONES
LA BARRA DE TENSION ANTI ABERTURA SE ENCUENTRA EN
7 PERFECTAS CONDICCIONES
LA REPISA DE CUBETA PARA ESCALERA ESTA EN BUENAS
8 CONDICCIONES DE USO Y NO REPRESENTA RIESGO
SON DE MATERIAL DELECTRICO Y ESTO NO PRESENTA
9 ALTERACIONES
LAS MENSULAS DEL PRIMER ESCALON ESTAN
10 COMPLETASY NO REPRESENTAN RIESGO
REMACHES TORNILLERIA ESTAN COMPLETOS Y REALIZAN
11 SU FUNCION
LAS GIAS SE ENCUENTRAN EN CONDICCIONES DE USO
12 SEGURO
ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICCIONES Y NO
13 PRESENTAN RIESGOS
DE EXTENCION ESTA EN PERFECTAS CONDICCIONES NO
14 REPRESENTAN ALGUN RIESGO
LA MORDAZA Y LA CUERDA DE ESCALERAS DE EXTENCION
15 ESTA EN BUENAS CONDICIONES
ESTA BAJO UN PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
16 PREVENTIVO
FIRMAS
Supervisor de la Compañía
Supervisor deSeguridad
N/A No aplica
OK En buen estado
FA Tiene Falla
observaciones
 INSPECCIÓN SEMANAL A DISPOSITIVOS D
MONTACARGAS
Compañia

NUM. DE EQUIPO semana

LUNES MARTES
CONDICIONES DE REVISION
1 HOROMETRO
NIVELES
ACEITE DE MOTOR
ACEITE DE TRANSMISION
ACEITE HIDRAULICO
2
ANTICONGELANTE
NIVEL DE GAS
NIVEL DE BATERIA
CONDICIONES DE REVISIÓN
3 CONDICION DE LLANTAS Y BIRLOS
4 LUCES DELANTERAS
5 LUCES TRASERAS
6 CLAXON
7 ALARMA REVERSA
8 FRENO DE MANO
9 ESPEJO RETROVISOR
10 EXTINTOR
11 CINTURON DE SEGURIDAD
12 TORRETA
13 CONDICION DE HORQUILLAS
14 CONDICION DE GUARDA
15 CAP. MAXIMA IMPRESA.
16 FRENOS Y PEDALES
17 LICENCIA DEL OPERADOR
18 SISTEMA DE ENCENDIDO
19 JUEGO DE LA DIRECCION
20 FUGAS DEL SISTEMA HIDRAULICO
21 OPE. LEVANTE DE LA TORRE
22 OP. INCLINACION DE LA TORRE

supervisor de seguridad
Supervisor de la Compañía
 Observaciones
Simbología:
OK BUENAS CONDICIONES
FA TIENE FALLA
N/A NO APLICA
L A DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
MONTACARGAS

al de del 2023

MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

DICIONES DE REVISIÓN

FIRMAS
 INSPECCIÓN SEMANAL A DISPO
DE MAQUINARIA PESADA
Compañía semana

Num- de vehiculo

LUNES MARTES
CONDICIONES DE REVISION
1 HOROMETRO
2 ACEITE DE MOTOR
3 LIQUIDO DE FRENO
4 LIQUIDO DE DIRECCION
5 LIQUIDO DE EMBRAGUE
6 NO EXISTEN FUGAS DE FLUIDOS HIDRA
7 CONEXIONES DE MANGUERAS
ELEMENTOS CRITICOS QUE IMPIDEN EL FUNCION
8 FRENOS
9 NEUMATICOS /ORUGAS
10 FIJACION DE TUERCAS DE LLANTAS
11 LUCES ALTAS Y BAJAS
12 LUCES DIRECCIONALES DELANTERAS
13 LUCES DIRECCIONALES TRASERAS
14 LUCES INTERMITENTES
15 BOCINA ALARMA DE RETROCESO
16 ESPEJO RETROVISOR INTERIOR Y EXTERIOR
17 CINTURON DE SEGURIDAD
DE ACCESO SEGURO Y RAPIDO
18 DESALOJO
19 POLIZA DE SEGURO
DISPOSITIVO CIVIL DE
DE PARADA
20 EMERGENCIAS
21 TANQUE DE COMBUSTIBLE
RESGUARDO CON TAPA H
EN CASO DE PROYECCION
22 DE OBJETOS
23 RESGUARDO
RESGUARDO EN CASO DE CAIDADE
O PROTECCION EN OBJ
24 ELEMENTOS
RESGUARDO MOVILES DEL MOTOR
O PROTECCION EN
25 ELEMENTOS CALIENTES DEL MOTOR
PARTES ELECTRICAS DEL MOTOR/
26 BATERIA
ELEMENTOS NO CRITICOS QUE NO IMPIDEN EL FUNC
27 EXTINTOR
28 BOTIQUIN
29 KIT PARA ATENCION DE DERRAMES
30 DISPOSICION DE ACCIONAMIENTO
PUESTA EN MARCHA SEÑ
SOLO POR ACCIONAMIENTO
31 VOLUNTARIO
32 LIMPIA PARABRISAS
 IDENTIFICACION DELTIPO DE
33 COMBUSTIBLE SEGÚN NOM 018 STPS
34 SEÑALIZACION
SEÑALIZACION DE
DE USO
USO DE
DE PROTECCION
CINTURON
35 DE SEGURIDAD
36 TORRETA
37 CONOS Y SEÑALES DE EMERGENCIA
38 OTRO
OBSERVACIONES

REALIZADO POR (NOMBRE Y FIRMA)

Simbología:
OK CUMPLE
N/C NO CUMPLE
N/A NO APLICA

FECHA 14/06/2021
MANAL A DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
NARIA PESADA

del al de del 2023

MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

QUE IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DE VEHICULO

QUE NO IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DE VEHICULO

VERIFICADO POR (NOMBRE Y FIRMA)
DOMINGO
 INSPECCIÓN SEMANAL A DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

COMPAÑÍA___________________________________

NUM- DE VEHICULO SEMANA

AREA DE TRABAJO
LUNES MARTES MIERCOLES
NIVELES
ACEITE DE MOTOR
ACEITE DE TRANSMISIÓN
1 ACEITE HIDRÁULICO
ANTICONGELANTE
NIVEL DE GAS
NIVEL DE BATERÍA
CONDICIONES DE REVISIÓ
2 CONDICIÓN DE LLANTAS Y BIRLOS
3 CLAXON
4 ALARMA DE REVERSA
5 FRENO DE PARO
6 EXTINTOR
7 CAPACIDAD MÁXIMA IMPRESA
8 FRENOS Y PEDALES
9 LICENCIA DEL OPERADOR
10 SISTEMA DE ENCENDIDO
11 JUEGO DE LA DIRECCIÓN
12 FUGAS DEL SISTEMA HIDRÁULICO
13 CONTROLES DE PLATAFORMA
14 FUENTE DE PODER (SUFICIENTE CARGA)
15 ETIQUETA DE IDENTIFICACIÓN COMPAÑÍA
16 OPERACIÓN LEVANTE DE CANASTILLA
17 OPERACIÓN BAJADA DE CANASTILLA
18 MANUAL DE SEGURIDAD
19 INDICACIONES DE SEGURIDAD EN ESPAÑOL
20 DISPOSITIVO DE SEGURIDAD DE CANASTILLA
FIRMAS

supervisor de seguridad
Supervisor de la Compañía

OK BUENAS CONDICIONES Observaciones

FA TIENE FALLA
N/A NO APLICA
OS DE SEGURIDAD DE MET LIFE

AL________ DE______________ DEL 2023

JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

CONDICIONES DE REVISIÓN

FIRMAS
 BAILARINAS
COMPAÑÍA

NUM. DE VEHICULO del

LUNES MARTESMIERCOLES
CONDICIONES DE REVISION

1 NIVEL DE GASOLINA

2 NIVELES DE ACEITE

3 GUARDA

REMACHES TORNILLERIA ESTAN COMPLETOS Y REALIZAN

4 SU FUNCION
5 FILTRO DE CARBURADOR
6 CABLES DESCONECTADOS O DAÑADOS
7 FUGAS
8 CORDON DE ARRANQUE DAÑADO
9 MOTOR DE ARRANQUE
10 LIMPIEZA DE EQUIPO
REMACHES TORNILLERIA ESTAN COMPLETOS Y REALIZAN
11 SU FUNCION
ESTA BAJO UN PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
12 PREVENTIVO
13
14
15
16
FIRMAS
Supervisor de la Compañía
Supervisor deSeguridad
N/A No aplica
OK En buen estado
FA Tiene Falla
observaciones
 semana______________
al_____de______________ del 2023

JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FIRMAS
 LOGOTIPO CHECKLIST DE PULIDORA
NOM-004-STPS-1999 SISTEMAS DE PROTECCION Y DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD EN LA MAQUINA Y EQUIPO QUE UTILIZEN LOS CENTROS DE TRABAJO
Proyecto: Tipo de Maquina :

No. Economico: Marca: Estado actual:

Fecha: Semana: Nota
No. Descripción Dia: Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
1 Se verifico estado de conexiones eléctricas
Estado general (ropturas,limpieza,partes faltantes
2
etc )
3 Instalacion del disco (insertación)
4 Interruptor de encendido y seguro
5 Estado de la guia de la guarda
Se utiliza accesorios apropiados para las RPM(8500-
6
15000)
7 Estado del disco
8 Estado del cable y clavija
9 Se utliza los EPP para la labor
10 Se ha instalado barreras y/o aislamientos
11 Cuenta con los accesorios adecuados
Estado de la instalación eléctrica y/o Toma de
12
corriente

Nombre y Firma del trabajador :

Observaciones de Seg. Ind. EHS

√: Buen estado X: Mal estado NA: No aplica

__________
__________
__________
_______________________________
Responsable de Seguridad y Salud en ______ ______________________________
el Trabajo Coordinador EHS
Nombre y firma Nombre y firma
__________________
 Operador
Nombre y Firma
 Matriz de Equipo Movil

Numero Compañía
Numero de Responsa Area de
N° Tipo Marca Economic Responsa Area
Placa ble operación
o ble
 to
Vencimien
Luces de
seguridad,
frente del
equipo

STOP,
detrás del
equipo

Luces
Torreta azul
de
movimiento

Torreta
ambar,
límite de
velocidad

Capacidad
de carga
identificada

Alarma de
reversa

Freno de
mano
 Espejos
Laterales

Sensor de
paro
automático

Espejos
retrovisores

Extinguidor

Gobernador

Cinto de
Seguridad

Claxón

Luces
direccionale
s
Cadena y
Perno de
seguridad
Remolque