“Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

FICHA DE DERIVACIÓN DE CASOS A PSICOLOGIA -TOE

Nombres y Apellidos:
Edad Grado Sección Fecha de derivación:
Celular de la estudiante : Conoce la situación el PP.FF. SI NO
Celular : Padre Madre Apoderado
Docente quien deriva el caso:
Area que deriva: Tutoría Otros Area

MOTIVO DE LA DERIVACIÓN:

Detección del caso a través de: Llamada telefónica WhatsApp Mensaje de texto.
Dialogo Correo electrónico Otros

 ¿Qué es lo que más te preocupa de la alumna en este momento? (Marque con un “X”)
MANEJO DE EMOCIONES:

Somnolienta Callada Enfadada Estresada Aislada

Cansada Tímida Susceptible Confiada Desinteresada
Impulsiva Busca excusas Nostálgica Disgustada
Desconcertada Conducta altiva Onicofagia (Comerse las uñas)
Poco comunicativa Fomenta desorden Cuando se le pregunta, se pone nerviosa

ÁREA ACADÉMICA:

Su actitud y motivación hacia las tareas son:

Falta de atención y concentración Falta interés por aprender Bajo rendimiento
No entiende las clases Se distrae fácilmente Olvida con facilidad
OTROS
En ámbito familiar: (Narra el docente lo que manifiesta la estudiante)

Manejo de relaciones sociales:

¿Posee buena relación con sus compañeras? Si No ¿Es empática con sus Si No
compañeras?
¿Llama por apodos a sus compañeras? Si No ¿Sus compañeras la rechazan? Si No
¿Sufre de bullying cyberbullying? Si No ¿Tiene problemas de autoestima? Si No
 “Año de la unidad, la paz y el desarrollo”

OBSERVACIONES. (Otros datos de interés)

 ¿Qué señalarías de la estudiante como

aspectos positivos?

 ¿Qué medidas has adoptado hasta ahora para

intentar dar respuesta a las dificultades de la
estudiante?
 ¿Ha tenido comunicación con los padres?,
¿Qué información relevante obtuviste?

NOMBRE Y FIRMA DEL DOCENTE O TUTOR