“Departamento De Psicología”

FICHA DE DERIVACIÓN DE CASOS A PSICOLOGÍA -TOE

Nombres y apellidos:
Edad Grado Sección Fecha de derivación:
Celular de la estudiante : Conoce la situación el PP.FF. SI NO
Celular : Padre Madre Apoderado
Docente quien deriva el caso:
Area que deriva: Tutoria Otros Area
MOTIVO DE LA DERIVACIÓN:

Detección del caso a través de: Llamada telefónica WhatsApp Mensaje de texto.
Google meet Correo electrónico Otros
¿Qué es lo que más te preocupa de la alumna en este momento? (Marque con un “X”)
MANEJO DE EMOCIONES:
Somnolienta Callada Enfadada Estresada Aislada
Cansada Tímida Susceptible Confiada Desinteresada
Impulsiva Busca excusas Nostálgica Disgustada
Desconcertada Conducta altiva Onicofagia (Comerse las uñas)
Poco comunicativa Fomenta discusiones Cuando se le pregunta, se pone nerviosa
ÁREA ACADÉMICA:
Su actitud y motivación hacia las tareas son:
Falta de atención y concentración Falta interés por aprender Bajo rendimiento
No entiende las clases Se distrae fácilmente Olvida con facilidad
OTROS
En ámbito familiar: (Narra el docente lo que manifiesta el estudiante)

Manejo de relaciones sociales:

¿Posee buena relación con sus compañeras? Si No ¿Es empática con sus compañeras? Si No
¿Llama por apodos a sus compañeras? Si No ¿Sus compañeras la rechazan? Si No
¿Sufre de bullying cyberbullying? Si No ¿Tiene problemas de autoestima? Si No
OBSERVACIONES. (Otros datos de interés)
¿Qué señalarías de la alumna como aspectos positivos?

¿Qué medidas has adoptado hasta ahora para intentar

dar respuesta a las dificultades de la alumna?
¿Ha tenido comunicación con los padres?, ¿Qué
información relevante obtuviste?
“Departamento De Psicología”

Nombre y firma del docente o tutor