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CONTENIDO

Introducción
La Endodoncia: su papel en la Odontología

1
¿Qué importancia tiene un buen diagnóstico endodóntico?
¿Con qué me puedo encontrar?

2
Abriendo la puerta a mis limas: los secretos del acceso

3
Preparación del conducto radicular: limpieza, conformación y respeto

4
En la oscuridad del conducto radicular, ¿de qué manera puedo lograr una
adecuada obturación?

5
Las mil y una dudas del endodoncista moderno
(que no vamos a aclararte)

6
Larga vida a la Reina

7
¿Cuál es la base del éxito endodóntico? ¿Porqué el fracaso?

8
Tratar o derivar: ésta es la cuestión

PAGINA 2
Prólogo

Querido lector,

Te imaginamos curioseando estas páginas Te aclaramos. Esto no es un libro de

y preguntándote de qué se trata todo esto.
¿Es un libro?¿Es un manual de autoayuda?
¿Es una guía de procedimientos?
Pues bien, nada de eso y un poco de todo
eso.
endodoncia. Hay miles de libros en los
estantes y muy buenos. 
No es un manual ni una guía con técnicas
específicas o sugerencias de marcas
comerciales. No, no. 

Estas páginas pretenden ser una serie de Esto es otra cosa. Es el delirio de un grupo
relatos e historias que decidimos escribir de amigos que decidió reunirse para
para vos.  contarte al oído todas sus experiencias.
De un modo simple, sin certezas absolutas
Queremos que al leerlas tengas la
pero con convicciones fuertes,  sin recetas
sensación que estamos conversando en un
mágicas  pero con la confianza que nos dan
café, compartiendo dudas, temores y las
muchos años de experiencia en la clínica y
ansiedades que a todos nos genera esta
en la docencia.
hermosa pero compleja especialidad que es
la Endodoncia.  Sabemos lo que se experimenta frente
al terreno de lo ignorado y el conducto
¿Alguna vez te sentiste solo en tu
radicular es eso. Toda una cosmografía
consultorio? ¿Alguna vez tuviste la
por descubrir, un viaje a lo desconocido.
percepción que el desafío de atender
Nosotros queremos tomarte de la mano
a un paciente te abrumaba y deseabas
y acompañarte a recorrer la compleja
salir corriendo de allí? ¿Tal vez volver a
anatomía radicular  y todos sus vericuetos.
la universidad y pedirle ayuda a algún
profesor? Vamos amigo colega. Es hora de empezar
este viaje. Ajústate el cinturón que ya vamos
Si te pasó eso (a nosotros nos sucedió
a despegar.
muchas veces) estas páginas son para ti.

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Introducción

La Endodoncia: su papel en la Odontología

El papel de la Endodoncia en la Odon- miten ese objetivo. El órgano dental es parte

tología siempre estuvo instalado en
nuestra profesión como un tratamiento
exclusivamente terapéutico. Hoy por
hoy, pensando en la importancia de la
conservación del hueso perirradicular
para mantener la estética y función, la
Endodoncia adquiere también un valor
preventivo. Sabemos que la implanto-
logía acepta una pérdida paulatina de
hueso perirradicular. La extracción den-
taria no solo significa la pérdida de la raíz
sino junto con ella la remoción del tejido
periodontal que, como manifestaba el
Doctor Rodolfo Erausquin (1), es el guar-
dián de la soberanía dental. El hueso pe-
rirradicular es periodonto dependiente.
Si con la extracción dental removemos
el periodonto, perdemos toda posibili-
dad de mantener o recuperar el hueso
perirradicular. Solo nos quedaría pensar,
actualmente, en injertos. Mantener o re-
cuperar el hueso perirradicular trae con-
sigo preservar el nivel gingival y por ende
la estética y función. Se estima que en el
año 2015 se instalaron más de 1.000.000
de implantes a nivel mundial. Debido a
ello, varios autores pronostican que la
periimplantitis es considerada a ser en el
futuro, el mayor y creciente problema de
la odontología.
constitutiva del organismo y por lo tanto
interactúa con él en forma directa y continua.
Sabemos que la Endodoncia presenta un por-
centaje mayor al 85% de éxitos en la evalua-
ción a distancia. Decimos éxitos y no sobrevi-
da, pues si consideramos la tasa de sobrevida
la cifra se eleva a más del 90%. El tratamiento
endodóntico tiene por fin remover el con-
tenido patológico del conducto radicular y
sellarlo, de modo de mantener o recuperar
la salud periodontal y con ello garantizar la
salud dentogingivoalveolar.
Pero para que esas cifras de éxito sean al-
canzadas es necesario saber cuándo y cómo
hacer la terapia endodóntica.¿ Es imposible?,
para nada, requiere conocimiento y práctica.
El fracaso endodóntico se debe en la mayo-
ría de los casos a una práctica incorrecta. Lo
que no sé y no puedo, debo derivarlo a quien
sepa y pueda. Así como valoramos nuestros
órganos constitutivos del cuerpo es extraño
que no ocurra lo mismo con el órgano dental.
1.-Erausquin R. El periodonto, guardián de
la soberanía dental. Revista Odontológica
1944;32:565-568

Este parecer refuerza la necesidad impe-

riosa de mantener las piezas dentarias
en la medida de lo posible, más aún
cuando contamos en la actualidad con
numerosos recursos técnicos que per-

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1

1
¿Qué importancia tiene un buen diagnóstico
endodóntico? ¿Con qué me puedo encontrar?

Diagnóstico
Etimológicamente viene del griego y significa a través del conocimiento. Para
tratar hay que poder diagnosticar primero, saber que tratar y manejar los
procedimientos que te permitan hacerlo.

Cuántas veces hiciste pasar al paciente al consultorio, lo saludaste,

se sentó y esperaste con ansiedad que te cuente qué le pasa, porqué

vino. Esto es lo que llamamos los antecedentes del caso. Pero el sínto-

ma que te cuenta puede no ser el de AHORA si no del pasado reciente.

Entonces realizas el examen clínico, eso es evalúas con tus instrumen-

tos el diente o los dientes problemas y comienzas a diseñar el diag-

nóstico.

La pregunta del millón es con que te puedes encontrar en el campo en-

dodóntico propiamente dicho. Vayamos de lo simple a lo complejo. El

paciente podría presentar, en una pieza dentaria o varias, las siguientes

situaciones:

1, Pulpitis reversible: inflamación pulpar no muy avanzada. En general

observarás una cavidad de caries no muy profunda o, en algunas cir-

cunstancias, la presencia de grandes restauraciones o abrasiones con

una exposición dentinaria importante. El dolor es localizado, provoca-

do y fugaz, producido generalmente con los cambios térmicos.

2- Pulpitis irreversible: con dolor mayormente provocado a los cam-

bios térmicos y también, a veces espontáneo y persistente. En general

la sintomatología es localizada, pero puede en situaciones más pro-

blemáticas ser irradiada, lo cual te complica el diagnóstico. Doctor

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o Doctora, te dice el paciente: cuando mastico también me duele. A la inspección ya ves una caries profunda

y tal vez la pulpa expuesta. También, en algunos casos, puedes observar una restauración muy extensa o con

filtración marginal, causante de la patología

pulpar.

3- No hay dolor a los cambios térmicos, pero

suelen aparecer en general los síntomas en

forma espontánea, manifiesta el paciente.

Duele a la percusión y la sintomatología

puede ser intensa, localizada, espontánea

y muy persistente, Preguntarás: ¿tuvo que

Figura 1
tomar algún analgésico? Sí contesta el

paciente, varias veces. Inspeccionas el diente causal y ves una caries muy profunda o tal vez el paciente te

relata haber sufrido un traumatismo reciente o hace ya mucho tiempo. Si es un diente traumatizado puedes

detectar también un cambio de color y/o alguna pérdida de estructura coronaria. Fístula gingival puede

haber o no. Si la hay es conveniente que realices una fistulografía poniendo un cono de gutapercha fino

(previamente decontaminado) en la boca de la fístula para determinar, con una radiografía periapical, su

recorrido y con ello precisar el diente y la zona del diente donde se origina (Figura 1).

Por ejemplo: si el cono introducido apunta hacia el tercio medio puedes pensar en algún conducto lateral en

esa área o tal vez un crack o fractura radicular.

De todas maneras, en esos casos, siempre trata de asegurarte tomando la sensibilidad pulpar por medios tér-

micos (Spray refrigerante embebiendo un trocito de algodón que apoyarás suavemente en la superficie labial

del diente) o eléctricos. Si no reacciona a las pruebas térmicas o eléctricas estas en presencia casi seguro de

una necrosis pulpar que podrá o no tener compromiso periodontal.

Sin duda, el examen radiográfico te acerca y precisa aún más el diagnóstico. Necesitarás de ambos métodos
de diagnóstico, el clínico y el radiográfico. La radiografía te recomiendo que la leas progresivamente de la co-

rona a la raíz, detalladamente, para no perderte un dato que pueda ser importante.

Paso por paso, tercio por tercio.

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Allí verás el estado de la corona, el aspecto anatómico de la cámara pulpar y los conductos radiculares (forma,

calibre, calcificaciones, continuidad de las paredes internas y radiculares), el estado del hueso circundante y el

grosor periodontal (Figura 2). En tu recorrido visual por la radiografía no te olvides de observar la proximidad

de los reparos anatómicos importantes: agujero mentoniano, conducto dentario inferior, seno maxilar,

etc, a fin de no invadirlos durante tu procedimiento (Figura 3). Considera que en la actualidad, el macizo

craneomaxilofacial es más pequeño en el ser humano que en la antigüedad y por ello los reparos anatómicos

se encuentran más próximos a las raíces dentarias. Como ejemplo tenemos, en muchos pacientes, la vecindad

entre los ápices del segundo molar inferior y el trayecto del conducto dentario inferior. ¡Ten cuidado!.

Otro aspecto para que tengas presente es la proximidad de los ápices radiculares de las piezas dentarias

superiores con el seno maxilar. Hay pacientes que sufren problemas sinusales que son originados por

patologías perirradiculares de origen endodóntico, comunicadas con esta cavidad anatómica (Figura 4).

Figura 2 Figura 3

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Tú nos preguntarás ahora ¿cuál rradicular, esta es generalmente

es la importancia de lograr un la reacción a la enfermedad

diagnóstico preciso?, y te res- endodóntica. Sábelo ya, si es

ponderemos: el correcto diag- de origen endodóntico y tratas

nóstico es la llave que abrirá la adecuadamente el conducto

puerta al tratamiento adecuado. radicular tendrás como respues-

ta favorable la reparación de la
Si ves en la radiografía una ima-
lesión perirradicular (Figura 5).
gen extraña que no reconoces,

es necesario que consultes el Radiográficamente también

caso con un colega más ex- puedes detectar fracturas radi-

perimentado. No arriesgues. culares, reabsorciones internas

Figura 4
Existen patologías óseas extra y externas a diferentes niveles

endodónticas que necesitan de radiculares, alteraciones de los

otro tipo de tratamiento para tejidos de soporte debido a

solucionarlas.
traumatismos, etc.

En la tercera de las instancias

Lo que muchas veces te será
mencionadas, con un cuadro
imposible de visualizar, tanto
de necrosis pulpar, es posible
en una radiografía periapical
que se desencadene una perio
como en una tomografía, es
Figura 5
dontitis y, en ese caso, la ima-
la presencia de una fisura den-
gen radiográfica te muestre
taria. En esos casos, ambos
una zona radiolúcida perirra-
cabos están muy juntos y falta
dicular causada por la infección
el espacio propio de la fractura
intraconducto. No siempre esa
para hacerla visible radiográfi-
complicación perirradicular es
camente. El paciente presentará
manifiesta o detectable en la
una sintomatología dolorosa
imagen radiográfca. Cuando
especialmente a la masticación
existe la zona radiolúcida peri-
y percusión. Te recomendamos

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 que interpongas el mango del espejo envuelto en una gasa para que muerda suavemente con esa pieza

dentaria para ver si se reproduce el mismo dolor. Muchas veces la fisura o crack se ubica debajo de una

restauración. En ocasiones te ayudará si coloreas la corona con detector de caries, alcohol yodado o azul

de metileno, el cual te marcará la línea de la fisura (Figura 6). La mayoría de las veces el diagnóstico es muy

Figura 6

Figura 7

Figura 8

difícil y el paciente viene tiempo después con la fractura radicular ya establecida y detectable.

No te desesperes, el reconocimiento de una fisura coronaria o corono radicular no es sencillo.

Cuando existe una necrosis apical séptica el paciente puede presentar tumefacción gingival y/o facial, lo cual ca-

racteriza la existencia de un absceso alveolar agudo, con intenso dolor espontáneo, a la palpación y percusión. El

cuadro puede acompañarse con movilidad dentaria, decaimiento y un ligero estado febril.

Cada una de las tres instancias mencionadas tiene un tratamiento endodóntico determinado.

1.-Pulpitis reversible o inflamación pulpar no muy avanzada. Debes eliminar la causa de la agresión y realizar un

tratamiento conservador del tejido pulpar. Si realizas el tratamiento conservador en más de una sesión operatoria,

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te recomendamos no obturar temporariamente la
cavidad con CAVIT, pues modifica su volumen, se
agrieta y como resultado puede afectarse el tejido
pulpar.
2.-Pulpitis irreversible. Debes tener en cuenta
para decidir el tratamiento adecuado el estado de
maduración radicular. Si la raíz no ha terminado su
formación sería conveniente mantener parte de la
pulpa vital (pulpotomía), convenientemente pro-
tegida, a fin de que prosiga el desarrollo radicular
(Figura 7). Si se tratase de un paciente adulto con la
formación radicular completa el tratamiento será la
pulpectomía (extirpación total de la pulpa inflama-
da, instrumentación, irrigación y obturación en-
dodóntica).
3.- En el caso de una necrosis pulpar con o sin com-
plicación perirradicular procederás al tratamiento
de conductos a fin de controlar la infección en-
dodóntica y restablecer la salud periodontal. Si el
paciente se presenta con una tumefacción gingival
o facial fluctuante con intenso dolor a la palpación
y a la percusión, es necesario que realices un tra-
tamiento de emergencia consistente en el drenaje
vía conducto y/o gingival y convenir una cita próxi-
ma para la terapia endodóntica (Figura 8). En esos
casos, el diente es muy sensible al menor contacto
y es imposible dar anestesia debido a la tumefac-
ción facial existente. Te recomendamos entonces,
para evitar el dolor producido por la vibración cau-
sada por la accion de la fresa rotando a alta veloci-
PAGINA 10
dad , apoyar suavemente la yema del dedo índice
de la mano libre sobre la superficie vestibular del
diente a drenar. De ese modo, durante el proce-
dimiento de apertura, tu dedo recibirá el efecto de
la vibración, evitarás el dolor del paciente y podrás
acceder a comunicar el conducto con la cavidad
para generar el drenaje. Si no sale pus o exudado,
introduce en el conducto radicular una lima e irriga
para remover restos orgánicos y facilitar el camino.
Es importante la administración de antibióticos y
analgésicos y que te contactes a diario con el paci-
ente para controlar la evolución.
En todas las instancias es necesario que hagas
un examen periodontal a fin de descartar com-
promisos en ese sentido.
En algunas oportunidades puedes confundir las
afecciones endodónticas con las periodontales. En
general debes saber que la enfermedad periodon-
tal es de carácter generalizada, muy raramente es
de una única pieza dentaria; en tanto las enferme-
dades de origen endodóntico son localizadas y afec-
tan a cada pieza dentaria individualmente. Existen
también enfermedades combinadas en un mismo
diente e incluyen las dos entidades. Estas son com-
binadas falsas o verdaderas. Falsas: ambos tejidos
están afectados pero en forma independiente (Fi-
gura 9). Una patología no se relaciona con la otra.
Verdaderas: ambas patologías se interrelacionan
(Figura 10). Estas últimas presentan más dificultad
para remitir.

Siempre debes prestar atención al remanente coro-

nario disponible para determinar si te será posible

reacondicionar estética y funcionalmente el elemento

dentario a tratar o es irrecuperable y está indicada la

extracción dental.

IMPORTANTE : ten presente que no estás tratando

una pieza dentaria, estas asistiendo a una perso-

na que tiene una afección en una pieza dentaria, lo

que implica que antes de hacer el diagnóstico y plan

Figura 9
de tratamiento es de suma importancia conocer el

estado general del paciente.

Para ello te sugerimos tener impresa en tu ficha

odontológica un sector destinado a confeccionar una

ficha sistémica.

Si tienes dudas como confeccionarla, puedes ela-

borarla conjuntamente con algún médico de acuer-

do a las características del lugar donde realizas tus

prácticas odontológicas.

Enfatizamos que ante la mínima duda es Figura 10

imprescindible la autorización e indicación médica

Recuerda:
por escrito sobre la toma de medicación previa, an-

tecedentes alérgicos, suspensión de medicación, tipo

No estas “perdiendo
de anestésico a utilizar, etc.
una sesión” estás ga-
nando tranquilidad y
De este modo te evitarás riesgos innecesarios.
bienestar tuyo y del
paciente.

PAGINA 11
 2
Abriendo la puerta a mis limas:
los secretos del acceso

Revalida tus conocimientos sobre la anatomía de los diferentes grupos dentarios

con sus respectivas variables, vuélvelos a repasar. Tenlos siempre presente al inicio
de cada práctica endodóntica. ¿Con qué me puedo encontrar? Sé consciente que
estás dando el primer paso de un procedimiento quirúrgico.

Vas a entrar a un micromundo

no explorado, confirma lo que
sospechas, ratifica o rectifica lo
que intuyes, corrobora el análisis
radiográfico, recuerda siempre que
cuando ves poco o con muchos
planos hay mucho por analizar. Líneas
o espacios radiolúcidos de pulpa y
periodonto, se mezclan con diversas
estructuras radiculares que, sumado
al irregular entramado del tejido óseo
no te permiten una clara definición.
(Figura 1)

Figura 1

PAGINA 12
Reconsidera la importancia de las maniobras previas:
gingivectomía si es necesario, para asegurarte el aislamiento
absoluto del campo operatorio, ten presente que la grapa
debe ajustarse sobre el tejido dentario y no sobre la encía
marginal (Figura 2), limpieza de la cavidad de caries si la
hubiera (Figura 3), eliminación del cálculo supragingival,
retiro de la restauración coronaria parcial o total si fuera
necesario, reconstrucción de las paredes periféricas para
asegurar el aislamiento absoluto del campo operatorio con
todos los beneficios que esto conlleva. Recuerda que un
aislamiento absoluto eficiente te sirve para contener las
Figura 2
soluciones de irrigación que vas a utilizar evitando el malestar
del paciente.

Hoy puede ser un gran día, plantéatelo así, todo

depende de ti como dice la canción. Abre las puertas
y que entren las limas y el hipoclorito a dar batalla

Es trascendente la elección del instrumental con el que

trabajarás: elige piedras de diamante y fresas de calibre
y largo adecuados que te permitan, al igual que a un
cirujano en un quirófano, acceder con precisión a los tejidos
afectados.
Ayúdate en esta etapa del procedimiento con fresas que
generen una ligera divergencia hacia incisal o coronal.
(Figura 4)
Ten presente que muchos pacientes asisten al consultorio
con temor y estres, más aún cuando concurren con
sintomatología dolorosa previa. Aunque resulte una

Figura 3

PAGINA 13
obviedad, todo procedimiento endodóntico debe ser
absolutamente indoloro, desde el inicio hasta el final, no
dudes en emplear todas las técnicas de anestesia que el
caso requiera para cumplir este objetivo. En una pieza
dentaria con periodontitis aguda te ayudará presionar
levemente la cara vestibular con la yema de tu dedo para
neutralizar el efecto vibratorio de la piedra insertada en
la turbina mientras trabajas.
Utiliza un explorador endodóntico apropiado, al cual
cada tanto, debes afilarle la punta para que puedas
introducirlo con facilidad en la cavidad pulpar y te
confirme que vas por el camino correcto.
Otro detalle importante que no debes olvidar es la
antisepsia de la goma dique previa a la apertura. En
general realiza el aislamiento absoluto del campo
operatorio antes del acceso a la cavidad pulpar. En
Figura 4
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situaciones especiales, si tienes alguna duda para
seguir la orientación de penetración adecuada, piezas
dentarias en giroversión, muy mesializadas, distalizadas,
portadoras de carillas y coronas o cualquier otra
circunstancia en la cual el eje axial de la corona no se
continúe con el de la raíz y/o la corona clínica no esté en
una posición céntrica en relación a sus vecinas o en los
maxilares (Figura 5), puedes invertir ese orden, es decir:
localiza la entrada a la cavidad pulpar primero y luego
realiza el aislamiento absoluto del campo operatorio.
Figura 5
A propósito de ello y de acuerdo al caso
clínico, recurre al aislamiento absoluto
que consideres más oportuno en la pieza
dentaria a tratar, si no quieres ejercer una
presión excesiva en casos de traumatismos,
por ejemplo,
coloca la o las
grapas en las
piezas vecinas.
También puedes
recurrir a la
utilización
de adhesivos
o barreras
gingivales para
evitar filtraciones.
Confirma si
quieres con una
primera irrigación
con agua que el
Figura 6
líquido no tome
contacto con la mucosa oral, evitando de
este modo la acción irritante del hipoclorito
de sodio.
Toma las radiografías que consideres
necesarias para asegurarte una apertura
centrada que siga el eje dentario, no te
apresures, trata de evitar desviaciones
que pueden afectar el pronóstico de la
pieza dentaria a tratar. En el tratamiento
de dientes anteriores con conductos
parcialmente calcificados controla que
la apertura no se esté desviando hacia
vestibular pues puedes accidentalmente
perforar la raíz. Mira la pieza dentaria desde
el costado derecho o izquierdo para ver la
PAGINA 15
inclinación coronaria.
¡Muy bien! Tu apertura fue correcta.
¿Cómo continuas?, muy simple, ahora
llegó el momento crucial, debes reconocer
el terreno donde vas a trabajar. Introduce
una lima de pequeño
calibre en el interior
del conducto radicular.
(Figura 6) Considera que
es como el bastón de un
no vidente que le marca
el camino, te permitirá
reconstruir en tu cerebro
lo que estás sintiendo
en tus dedos a través de
esa lima. Piensa y siente.
Estas viendo a través del
instrumento, vivéncialo,
asimílalo.
Es imprescindible
que concientices la
trascendencia de este primer encuentro
entre un escenario a explorar y un
instrumento agudo y punzante que
debe transformarse en tus manos para
acompañar esta delicada y compleja
anatomía.
Esta sutil maniobra, te permitirá conocer la
intimidad de la cavidad pulpar: número de
conductos, calibre, orientación y curvaturas,
etc. Deberás explorar y abordar respetando
la morfología original.
Ya vas conociendo y reconociendo el
terreno.
Una ligera precurvatura en los milímetros
finales de la parte activa de la lima de
 pequeño calibre y una adecuada irrigación te facilitará el deslizamiento, sin llegar por el momento,
hasta el límite apical de la preparación quirúrgica.
La primera lima que introduces en el conducto radicular deberá penetrar con comodidad, sin
interferencias y preferentemente en forma recta para evitar efectos no deseados en el inicio de la
preparación quirúrgica.
¿Conoces este procedimiento? Es el cateterismo, sácale toda la información que puedas y te servirá
durante todo el tratamiento.
¿Cuál será la forma y el tamaño de tu apertura?
Dependerá exclusivamente de la cantidad de conductos radiculares que presente la pieza dentaria que
vas a tratar, evita un desgaste excesivo con el consecuente debilitamiento de la misma. Abre solo lo
necesario. (Figura 7)

Figura 7

PAGINA 16
 3
Preparación del conducto radicular: limpieza,
conformación y respeto

Has reconocido el terreno, tu mente empieza a internalizar los secretos que presenta la
anatomía radicular.
Tus ojos observaron los instrumentos que recorrieron el conducto, y en ellos seguramente
pudiste ver las modificaciones que se fueron generando en sus partes activas durante el
viaje hasta la porción apical, curvaturas de mayor o menor amplitud, estiramiento de sus
espiras, etc.
Tus manos te transmiten la información que a partir de ahora será vital para hacerte amigo
de la anatomía del conducto radicular. Llegó el momento de establecer la longitud de
trabajo. La imagen radiográfica de conductometría, conjuntamente con la colaboración del
localizador apical, serán los elementos que te permitirán llevar a cabo esta maniobra con
la mayor exactitud posible. Pero hay algunos detalles que queremos transmitirte para que
todo funcione correctamente.
En primer lugar, siempre debes introducir los instrumentos en conductos abundantemente
irrigados. La acción de depositar el líquido de irrigación con la jeringa y la aguja no es
suficiente.
Debes activarlo, que no es otra cosa que movilizarlo dentro del conducto, el simple
desplazamiento de los instrumentos ya inicia esa activación. La repetición de este proceso
a lo largo de toda la preparación quirúrgica será fundamental para que mejores el accionar
de los instrumentos tanto manuales como mecanizados.
Así mismo, te ayudará a disminuir el estrés de las limas en su contacto con la pared
dentinaria, previniendo accidentes operatorios como la fractura de instrumentos o el
bloqueo.

PAGINA 17
Si utilizas el localizador apical debes tener
en cuenta algunos aspectos clínicos para
obtener mediciones más confiables,
como ser: el ajuste apical del instrumento
de medición, la humedad del conducto
radicular y un correcto aislamiento del
campo operatorio para evitar la filtración de
líquidos bucales hacia la cámara pulpar.
La lima que utilices no debe tener contacto
con estructuras metálicas como por ejemplo
piezas dentarias con remanentes de
amalgama, coronas metálicas, etc.
A partir de respetar estas premisas lograrás
un mayor reconocimiento del tercio apical Figura 1

generándote una imagen más tridimensional Llegó el momento de comenzar con la

del mismo y te dará una idea del posible limpieza y conformación. En este proceso

calibre de la futura preparación apical. puedes emplear instrumentos manuales y/o

La toma de la imagen radiográfica de mecanizados y debes imaginar el conducto

conductometría te permitirá confirmar la radicular en sentido tridimensional.

posición espacial del instrumento dentro del La instrumentación manual ha sido

conducto radicular, detectar su salida apical, utilizada durante décadas y en la actualidad
conocer el grado de curvatura del conducto sigue siendo partícipe en la preparación

y el número de raíces. quirúrgica.

Es trascendental que obtengas una Si vas a preparar el conducto radicular con

radiografía de adecuada angulación y limas manuales debes tener en cuenta que

procesado para que esta información sea cada tercio tiene una preparación diferente

correcta. (Figura 1) y personalizada.

PAGINA 18
 Las limas tipo K serán las más utilizadas con movimientos
de impulsión, rotación y tracción. Por su diseño y
fabricación pueden recorrer cualquier tercio del conducto
radicular. Las limas tipo Hedstroëm, si bien tienen
mayor capacidad de corte, solo podrán ser empleadas en
conductos amplios y rectos, con movimientos de tracción.
La técnica de preparación manual es mixta ya que será
corono apical al realizar la preparación de los accesos y
luego ápico coronal una vez establecida la longitud de
trabajo.
El tercio apical del conducto suele presentar curvaturas y
por eso emplearemos los instrumentos con movimientos
horario y antihorario.
Esto permitirá mantener la longitud correcta y evitar el
bloqueo. El calibre adecuado de la preparación apical
dependerá de la anatomía original. No hay una regla fija
acerca de la cantidad de instrumentos que deben alcanzar
la longitud de trabajo luego de la conductometría.
No es lo mismo un conducto curvo y estrecho que un
conducto amplio y recto.
La presencia de patologías que modifiquen la anatomía,
por ejemplo, una reabsorción apical, puede ser también
una situación para considerar. La última lima que alcanza
la longitud de trabajo la denominamos Lima Apical Maestra
(LAM) y será muy importante para mantener dicha longitud
durante toda la preparación del conducto radicular y en la
selección del cono principal durante la obturación.

PAGINA 19
El tercio medio lo instrumentarás
con movimientos de impulsión
y tracción sobre las paredes
dentinarias. A medida que
incrementas el calibre del
instrumento empleado acortarás 1 utilizar, será muy importante que
mm la longitud de trabajo. A cada tengas un buen dominio sobre
cambio de instrumento debes
volver a pasar la LAM a longitud
total e irrigar profusamente a fin
de evitar bloqueos. ¡ATENCIÓN!:
no pierdas la longitud de trabajo.
Estas maniobras de recapitulación
te van a permitir generar una
conformación cónica hacia el
tercio coronal, que te facilitará
la acción de las soluciones de
irrigación y las maniobras de
obturación (Figura 2).
Hoy en día la utilización de
sistemas mecanizados se ha
Figura 2
extendido para la práctica
clínica. Sin duda su uso facilita
las maniobras de preparación
quirúrgica sobre todo en casos
de anatomías con mayor
dificultad, pero debes evaluar
PAGINA 20
en la radiografía preoperatoria
si el conducto radicular a tratar
puede ser preparado con
instrumentos mecanizados. No
importa el sistema que decidas
la técnica y recuerdes algunas
premisas que son válidas para
estos procedimientos. En primer
lugar, todo proceso que implica
introducir tecnología en nuestra
clínica diaria tiene una curva de
aprendizaje que debes respetar y
que es única para cada operador.
Comienza con casos simples, el
abordaje de casos complejos lo
podrás llevar a cabo a medida
que adquieras mayor experiencia.
Todas las dificultades que se
presentan en la instrumentación
manual se pueden
potenciar en la
instrumentación
mecanizada con
resultados que en
muchas ocasiones
van a comprometer
el pronóstico de la
pieza dentaria. Una
situación habitual que te ocurrirá
en la clínica es intentar reproducir
los movimientos que realizas
con las limas manuales en las
limas mecanizadas. Debes tener
en cuenta que los instrumentos
accionados por un motor
permiten limpiar y conformar
mayor cantidad de la anatomía
dentaria por la cinemática que
emplean, su diseño y conicidad
incrementada. Recuerda que el
conducto radicular debe estar
siempre permeable, accesible en
toda su longitud.
No intentes llevar una lima
mecanizada, rotatoria o
reciprocante donde antes no
haya pasado una lima manual,
los instrumentos mecanizados
no abren camino. Dialoga con el
conducto radicular, no discutas
con él……siempre tendrá razón.
Si tienes dificultad para avanzar
no hagas presión, retira el
instrumento mecanizado del
interior del conducto y trata
de sobrepasar el obstáculo con
un instrumento manual. Si la
anatomía es muy compleja puedes
realizar una instrumentación
manual previa para asegurar
la permeabilidad del conducto
radicular. También, hoy en día, el
uso de instrumentos mecanizados
de permeabilidad permite
realizar este paso clínico con
mayor rapidez y eficacia. Debes
evaluar el calibre y la forma de
la anatomía que estas tratando,
considera que casi no existen los
conductos circulares y rectos. Sin duda, esta premisa,

te permitirá decidir en qué casos complementar la

limpieza y conformación con instrumentos manuales.

Los movimientos de entrada y salida de los instrumentos

mecanizados deben ser cortos, de no más de 2 o 3

mm de recorrido. Nunca llegues dos veces a la misma

longitud ni dejes el instrumento en movimiento durante

más de 1 o 2 segundos en el mismo lugar. Siempre ten

un punto de apoyo firme con uno de tus dedos para

Figura 3
obtener un correcto dominio del movimiento. Es muy

importante que respetes la secuencia clínica sugerida

por el fabricante para optimizar la eficacia del sistema

escogido. (Figura 3)

Recuerda de respetar el tipo de giro del instrumento

mecanizado (rotatorio o recíproco), la velocidad de

rotación y el torque que el fabricante indica .

Irriga con frecuencia y de manera abundante. Emplea

un volumen de 3 ml de la solución de irrigación

por conducto a cada cambio de instrumento. Las

soluciones de irrigación más usadas son el hipoclorito

de sodio al 2.5% y 5.25%. Los detritos generados

por la instrumentación mecanizada son mayores en

tamaño y abundancia que los de la instrumentación

manual y la acción de la irrigación es fundamental para

eliminar la mayor cantidad posible de dentina cortada.

Debes tener un volumen adecuado de la solución en

la cámara pulpar. De ser necesario reconstruye las

paredes perdidas de la corona para poder lograrlo.

PAGINA 21
A cada cambio de instrumento o en cada avance de un tercio al otro recuerda utilizar una

lima manual de pequeño calibre para sobrepasar la longitud alcanzada por el instrumento

mecanizado y asegurarte la permeabilidad del conducto y evitando el bloqueo. Después de

retirar el instrumento del interior del conducto debes remover la dentina adherida a su parte

activa con una gasa estéril impregnada en alcohol. Examínalo con cuidado con una lupa para

detectar posibles vestigios de deformación que te indicarán descartarlo. Siempre lleva un

registro minucioso de los usos que le has dado y en que anatomía ha ejercido su acción.

¡Ahora sí! El conducto radicular ya está limpio y conformado para recibir la obturación,

pero debes emplear antes el EDTA para eliminar el barro dentinario y acondicionar la pared

instrumentada. (Figura 4)

Figura 4

PAGINA 22
 Los límites deben respetarse

Te preguntarás ¿por qué es tan importante determinar y conservar el límite apical correcto en la

instrumentación y la obturación?

El límite apical que generalmente buscamos con nuestra radiografía de conductometría y/o con el localizador

electrónico es el representado generalmente por el foramen fisiológico. Este se encuentra apenas por dentro

del foramen anatómico, cercano a lo que se da en llamar el límite Cemento Dentina Conducto (CDC). El

foramen anatómico representa la salida exacta del conducto radicular (Figura 1). Se entiende que ese espacio,

entre el foramen anatómico y el fisiológico se encuentra ocupado por el tejido periodontal, arquitecto del

mantenimiento o la recuperación de la anatomía apical. Que tus procedimientos endodónticos alcancen como

máximo ese nivel significa que estas cuidando de mantener en perfecto estado la capacidad reparativa de

la pieza dentaria. Toda incursión en el espacio periodontal es, quieras o no, una injuria que no decimos que

impedirá la reparación, pero por cierto podrá retardarla.

Previo a la aparición de los localizadores electrónicos, cuando la conductometría era únicamente radiográfica,

se establecía como límite de trabajo el ubicado a 0.5 a 1mm del ápice radiográfico. Con uno, otro o ambos

procedimientos, una vez que tienes establecido correctamente el límite apical, cuida de no sobrepasarlo.

Registra en cada instrumento que utilices la medida correspondiente y coloca los respectivos topes a ese

nivel para asegurarte el procedimiento. Puedes colocar más de un tope de forma que se establezca una

verdadera traba inamovible como garantía. En la irrigación también puedes insertararle topes a la aguja de

modo de irrigar sin inyectar. Esto especialmente en dientes sin stop apical, raíces pequeñas, ápices inmaduros,

perforaciones radiculares, etc.

Es cierto que en la generalidad de piezas dentarias existe más de un foramen apical, pero es imposible en las

maniobras de instrumentación y obturación alcanzar a todas esas salidas y por lo tanto tratamos de actuar

PAGINA 23
 fundamentalmente en el que sería el

foramen principal (Figura 2). Así mismo, es

también común la existencia de forámenes

laterales localizados en cualquiera de los

tercios radiculares (Figura 3 y 4).

¿Y en la obturación? Tranquilo…No te apures.

Figura 1

Figura 3

Figura 2

Cuando más adelante en tu lectura, llegues al relato

“Levante la mano el que nunca sobreobturó” tal vez

tengas alguna respuesta a tu pregunta.

Figura 4

PAGINA 24
 4
En la oscuridad del conducto radicular, ¿de qué
manera puedo lograr una adecuada obturación?

La obturación del conducto radicular es uno de los últimos pasos

del tratamiento endodóntico y representa el reflejo del minucioso

trabajo que realizaste durante la preparación quirúrgica. Es

imprescindible y requisito fundamental que la obturación esté

adaptada íntimamente a las paredes del conducto radicular, desde

el cuello del diente hasta el límite apical.

De esta manera, evitarás la penetración de microorganismos y de

sus toxinas, desde el interior del conducto radicular hacia la zona

perirradicular y viceversa.

Es importante determinar cuándo es el momento de la obturación.

Allí vienen los ¨Debes¨.

Tienes que tener presente que el conducto radicular del

diente a obturar debe haber sido instrumentado y conformado

adecuadamente desde la porción coronaria al límite apical,

debe haber ausencia absoluta de sintomatología y por último,

debe estar seco, de forma de permitir un correcto fraguado y

adaptación del sellador a las paredes del conducto radicular.

Ahora bien, si piensas en la gran variabilidad que presenta la

anatomía endodóntica sabrás que el conducto no es un simple

tubo con paredes paralelas, muy por el contrario, puede tener una

trayectoria compleja, que muchas veces queda oculta a la visión

radiográfica y en ciertas oportunidades a la tomográfíca. En ellas

no podemos observar ni percibir conductos laterales, accesorios,

PAGINA 25
recurrentes, anastomosis e interconductos, ni la curvaturas, dobles curvaturas, dilaceraciones, en fin,

existencia de los millones de túbulos dentinarios con variables tienes para entretenerte y entretenernos.

bacterias y/o restos pulpares. Así mismo, algunas patologías asociadas, como el

Para planificar una obturación tridimensional debemos caso de la reabsorción dentinaria interna, pueden

preguntarnos ¿Cómo es la sección transversal y sagital producir alteraciones anatómicas destacables aún a

del conducto radicular a tratar? nivel radiográfico. Por ejemplo, la concavidad propia

No todas las piezas dentarias presentan secciones de la reabsorción dentinaria interna que interesa a las

transversales y longitudinales iguales, por el contrario, paredes del conducto radicular y que en algunos casos

subsiste una diversidad anatómica manifiesta. Por pueden transformarse en reabsorciones comunicantes,

ejemplo un canino superior es oval en sus tercios en las que el conducto radicular se comunica con el

coronario y medio, haciéndose más circular en el tercio periodonto y a la inversa.

apical, y si lo comparamos con un incisivo central Ahora te invitamos a penetrar más profundamente en

superior, observaremos que la tendencia en este último el conducto radicular y te darás cuenta que estamos

es circular en toda su longitud. Otra situación podría ser llegando al extremo apical de la raíz. Nos preguntamos

la de un premolar superior de un conducto, de sección y te preguntamos, ¿cómo es ese orificio?¿tendrá forma

transversal aplanada en sentido mesio distal y estrecha circular? En realidad, la mayoría de los forámenes son

en su porción media, con una forma de 8. Los molares ovales o irregulares, pero en ocasiones se ven alterados

también presentan diferencias entre si y aún más entre como consecuencia de procesos inflamatorios, en el

cada raíz. La raíz distal de un primer molar inferior por que las reabsorciones modifican su morfología. En

ejemplo, tiene un conducto de forma oval o arriñonada, aquellos conductos radiculares en donde no exista

en tanto en otras ocasiones puede presentar dos un stop apical preciso, es conveniente que emplees

conductos independientes, mientras que los conductos selladores endodónticos no muy fluidos, sino más

mesiales son en forma de lágrima o algo circular en sus bien de bajo corrimiento, de modo de evitar grandes

diferentes tercios medios y apical. El segundo molar sobreobturaciones.

inferior puede presentar un conducto radicular en forma En otras circunstancias, en pacientes jóvenes, puede

de “C”. Así podríamos continuar sin fin. Cada pieza detenerse el desarrollo radicular al necrosarse la

dentaria tiene una anatomía endodóntica particular que pulpa por un traumatismo o caries, lo cual impide el

puede variar milímetro a milímetro. cierre apical y deja como consecuencia un diámetro

Por otro lado, los conductos radiculares pueden aumentado del conducto radicular en toda su longitud.

presentar en el plano sagital diferentes grados de (Figura 1)

PAGINA 26
Todas estas características sin duda representan un gran estrategia para ese caso clínico. ¿Es posible que llegues a

desafío para lograr una adecuada obturación, en una zona obturarlo adecuadamente con ellos?

oscura que no es visible ni siquiera con los microscopios Si la anatomía no tiene complicaciones tal vez podrías

de uso clínico. pensar en emplear la compactación o condensación

A partir de todas estas variables surge la inquietud lateral. Aunque es una técnica ampliamente difundida y la

primera que aprendemos en nuestra formación de grado,

vale la pena recordar algunos detalles. Deberás seleccionar

un cono principal que tenga un adecuado ajuste en el

tercio apical. Este cono se relacionará generalmente con

la LAM. Sus calibres deben ser similares. Otro aspecto

importante es la elección del espaciador, deberá llegar

a 2-3 mm de la longitud de trabajo y ser el de mayor

calibre posible. Utiliza un tope en el espaciador para

Figura 1 controlar el nivel de profundidad que alcanzas. Una vez

que seleccionas el cono principal y el espaciador debes

¿Cómo harás para obturar de una manera predecible depositar el sellador en las paredes del conducto radicular

cuando se te presenten algunas de estas situaciones con un instrumento de calibre similar a la LAM. Recuerda

clínicas? que debes pintar las paredes con el sellador y no llenar

Tú sabes que disponemos en el mercado odontológico completamente el espacio instrumentado. Para introducir

de numerosos materiales de obturación para los y retirar el espaciador del conducto radicular durante las

conductos radiculares. En ese sentido, debes recordar maniobras de compactación lo debes mover en sentido

que los materiales empleados para la obturación horario/antihorario. Inmediatamente a su retiro coloca

deben ser bien tolerados por los tejidos circundantes y el cono accesorio recubierto por el sellador en el espacio

ofrecer propiedades físicas y químicas que garanticen su que has generado. Así sucesivamente hasta completar la

estabilidad permanente en el conducto radicular. Por otro obturación.

lado, en el transcurso de los años han surgido un sinfín de Para los casos donde tienes anatomías complejas, como

diferentes técnicas de obturación. Para describir cada uno algunas de las que mencionamos, necesitarás de sistemas

de los materiales o de las técnicas existen una cantidad termoplásticos para ablandar la gutapercha, de modo

incontable de libros de la especialidad. Veamos entonces que esta fluya por los defectos anatómicos y produzca

que te podemos recomendar. Piensa en los materiales una deseada obturación tridimensional. Para seleccionar

y sistemas que tienes en tu consultorio y traza una estas técnicas de gutapercha plástica es importante que

PAGINA 27
el conducto tenga un buen stop apical. En todos los casos recuerda que la gutapercha por sí sola no llena todos los

espacios vacíos y será necesario que previamente introduzcas un sellador endodóntico para facilitar la obturación

de los sitios donde la gutapercha no llegará. Por ejemplo conductos laterales y accesorios, delta apical y otras

irregularidades.

La plastificación y/o compactación de la gutapercha colabora en la penetración del sellador en los conductos

laterales e irregularidades.

¿Y cómo obturamos un diente con una reabsorción dentinaria interna ?

Si visualizas en la radiografía una concavidad radiolúcida que compromete las paredes del conducto radicular, estas

en presencia de una reabsorción dentinaria interna. La obturación en este caso tiene alguna complejidad, ya que

con las técnicas tradicionales no sería suficiente. ( Fig 2-3).

En esta situación, las técnicas termoplásticas son más efectivas. (Fig 4-6)

Otra posibilidad también es el empleo de cementos biocerámicos llevados a la zona por medio de jeringas

especiales.

Figura 2 Figura 3

La descripción de los diferentes casos que se te pueden presentar en la clínica es interminable y por lo tanto,

enfatizamos el concepto de que en cada caso debes procurar la estrategia adecuada que selle convenientemente el

conducto radicular evitando agredir la zona perirradicular.

Debes tener siempre la precaución de no extravasar material de obturación a la zona perirradicular por la posible

vecindad de reparos anatómicos como el agujero mentoniano, conducto dentario inferior, fosas nasales, senos

maxilares, etc. Por otro lado, si bien la sobreobturación no impide la reparación perirradicular, es posible que

represente un escollo y la retarde. (Figura 7)

Te repetimos: la finalidad de la obturación es el relleno lo más completo posible y permanente de la anatomía

PAGINA 28
 Figura 4 Figura 5 Figura 6

endodóntica, desde la porción coronaria hasta el correcto límite apical que has establecido en tu preparación

quirúrgica. Como último paso no te olvides de sellar perfectamente la apertura de acceso con una obturación

temporaria o definitiva adecuada en sellado, duración, estética y que refuerce la estructura dentaria debilitada por

el tratamiento.

Por último nos gustaría señalarte que, “no existen materiales de obturación mágicos, todo es cuestión de un

adecuado procedimiento que deberás planear según la anatomía a tratar”.

Figura 7

PAGINA 29
 5
Las mil y una dudas del endodoncista moderno
(que no vamos a aclararte)

Si eres como nosotros, de los que disfruta abrazándose a la discusión

y de los que se cuestiona todo lo que le enseñaron en la facultad o en

los cursos de posgrado. Si eres el tipo de persona a la que le interesa

“la duda” cómo forma de aprendizaje, este relato es para ti.

No porque vayamos a aclarar esas dudas, muy por el contrario, es

probable que te generemos nuevos interrogantes y si es así, habremos

logrado en parte nuestro objetivo. Nadie puede avanzar en el

conocimiento sin dudas.

Existen en la Endodoncia algunas controversias que se perpetúan

a través del tiempo y que separan a los especialistas en diferentes

posiciones o en defensores/detractores de tal o cual concepto o

técnica. Justamente, el origen de la palabra controversia (que viene

del latín) se relaciona con “la cualidad de dos o más personas de

ponerse en contra (contro-) y darle vuelta (-versus) a un asunto”

Vamos a comentar entonces alguna de ellas, sin el ánimo de cerrar

ninguna discusión sino más bien con la idea de que puedas darle

vueltas a un asunto e incrementar aún más todas tus dudas.

PAGINA 30
¿En cuántas sesiones debo hacer el tratamiento endodóntico?

Esta pregunta divide aguas. Hay endodoncistas que siempre hacen sus tratamientos en una sola

sesión, hay quienes los hacen siempre en más de una y hay quienes deciden el número de sesiones de

acuerdo con el diagnóstico pulpar y/o perirradicular. Si hay una pulpa vital lo llevan a cabo en una sesión

operatoria y si hay necrosis pulpar séptica con complicación perirradicular en más de una sesión.

Lo interesante acá es que pienses cuál va a ser tu criterio para decidir esto. En que te vas a basar.

¿En la posibilidad de generar menor dolor postoperatorio?

¿En la idea de colocar una medicación dentro del conducto con el objetivo de disminuir la carga

bacteriana?

¿En la dificultad anatómica o técnica que presenta el caso?

¿En las características específicas de ese paciente?

¿En tu destreza y experiencia?

Bien, como verás, son varios los factores a considerar cuando decidas el número de sesiones. Veamos un

poco más en detalle estas cuestiones.

Si lo que te preocupa es la idea de que en una sola sesión operatoria el paciente experimente mayor

dolor posoperatorio, te cuento que muchos trabajos de investigación demostraron un resultado similar,

o incluso menor de dolor posoperatorio en los tratamientos endodónticos realizados en una única

sesión operatoria. Lo que resulta interesante es que varios estudios coinciden en que los pacientes que

concurren a la consulta con dolor preoperatorio son más proclives a tener sintomatología luego del

tratamiento.

Si te encuentras dentro del grupo de los que creen que diferir la obturación a una sesión posterior te

permitirá colocar una medicación dentro del conducto y así disminuir la infección en casos de necrosis

pulpar séptica, tendrías que evaluar bien qué medicación utilizar, como llevarla al interior del conducto

y cuál es el tiempo de permanencia que debería tener para que ejerza verdaderamente alguna acción.

No sea cuestión que termines confiando en la idea de que colocaste una medicación antibacteriana (ej;

hidróxido de calcio, gluconato de clorhexidina, compuestos fenólicos, etc.) y realices una menor limpieza

PAGINA 31
mecánica de las paredes del conducto radicular o dejes entre sesiones un pobre sellado coronario y

termines teniendo mayor contaminación de la que tenías.

Si sucede que la pieza dentaria a tratar representa un desafío clínico debido a su compleja anatomía

o a algún tipo de patología específica como podría ser una reabsorción dentinaria externa, sería una

posibilidad interesante que lleves a cabo ese tratamiento en más de una sesión operatoria. Al igual que

los casos de pacientes complejos debido a su edad (muy jóvenes o de edad muy avanzada) pacientes

con enfermedades sistémicas o condiciones especiales (enfermedades neurológicas) o incluso pacientes

que no pueden permanecer por mucho tiempo con la boca abierta. En cualquiera de esos casos deberías

considerar más de una sesión. Una indicación para que emplees hidróxido de calcio entre sesiones puede

ser también cuando tienes un sangrado o drenaje persistente difícil de detener.

La pasta de hidróxido de calcio generará una barrera o tapón al sangrado y/o drenaje y en la próxima

sesión seguramente tendrás un campo de trabajo más adecuado.

Y, por último, y quizás lo más importante sería que te preguntes si te sientes capaz de realizar ese

tratamiento en una única sesión operatoria. Si tienes la

experiencia necesaria, si dispones del tiempo y la dedicación

que requiere el caso y si en tus manos te sientes más cómodo

realizándolo en una o en más de una sesión.

Un último factor que deberías considerar y no es un tema

para nada menor, es aquellos casos en dientes anteriores

en los que existe un compromiso estético importante (ej:

fracturas coronarias complicadas) y en los cuales querrías

colocar rápidamente una corona provisoria o tal vez un anclaje

intrarradicular. En estos casos es probable que quieras hacer

el tratamiento en una sola sesión y devolverle al paciente las

ganas de volver a sonreír.

PAGINA 32
El dilema de la lima de pasaje

Como sabrás, la acumulación de restos de tejido orgánico o barro dentinario en la región apical del

conducto radicular es un problema que podría ocasionar un bloqueo en el tercio apical.

¿Qué pasa si se produce un bloqueo en la zona apical?

Si partimos de la idea de que en esta zona se ubica el delta apical y que el foramen principal puede no

ser la única salida del conducto radicular, te darás cuenta la complicación que significa que generes

un bloqueo o tapón apical. Por eso, no lo olvides nunca: la limpieza y desinfección de estos últimos

milímetros es crucial y un bloqueo apical puede llevarte a perder longitud de trabajo, a realizar una

perforación, un escalón o un transporte apical.

Todo esto lo puedes evitar si mantienes la permeabilidad del foramen apical durante toda la preparación y

limpieza del conducto radicular y este es el objetivo de usar una lima de pasaje.

Esta lima, de calibre muy pequeño y empleada de forma pasiva, debe sobrepasar 1 milímetro el foramen

apical sin ensancharlo. Lo ideal es que lo realices antes de cada irrigación para mantener la permeabilidad

apical y así disminuir la presencia de bacterias en esa zona, especialmente en piezas dentarias con

necrosis pulpar séptica.

Sin embargo, debes tener mucha precaución y cuidado en la maniobra para no deformar el foramen

apical. Por esa razón te recomendamos que utilices limas de la serie extrafina y que te ayudes con los

localizadores electrónicos apicales para asegurarte de no sobrepasar exageradamente el foramen apical e

irritar el ligamento periodontal.

Hay estudios que nos sugieren que la acción mecánica de la lima de pasaje podría incrementar el dolor

postoperatorio en el paciente por la extrusión de detritos hacia la zona perirradicular y por eso muchos

endodoncistas se rehúsan a utilizarla.

Entonces te estarás preguntando: ¿y yo qué hago? ¿La uso o no la uso?

Te advertí al empezar este capítulo que no te daríamos respuestas concretas ni certezas a rajatabla así que

“el que avisa no traiciona”.

Lo único que te podemos sugerir es que pienses en la lima de pasaje como una herramienta más. Tú eres

PAGINA 33
cc

el que va a decidir en qué casos usar esa herramienta y en qué casos no. Formará parte, o no de la estrategia

que te propongas en cada instancia clínica. Habrá situaciones en las que por la complejidad de la anatomía

radicular (ej: una curvatura apical abrupta, un conducto muy estrecho, etc.) quieras asegurarte durante todo

el tratamiento de no generar un transporte apical o no perder la longitud de trabajo y entonces usarás la lima

de pasaje, habrá otros casos (conductos amplios, forámenes apicales de gran calibre) donde no considerarás

necesario y allí decidirás no emplearla.

Lo importante es que tengas un plan y que ese plan surja de tu propio criterio clínico.

¡¡Levante la mano el que nunca sobreobturó!!

¿Te pasó alguna vez que al observar una radiografía postoperatoria comenzaste a tener palpitaciones?

Tomaste todas las precauciones en ajustar tu cono principal en la longitud de trabajo y sin embargo ahí está: una

mancha radiopaca que te genera cierta preocupación y una voz dentro de tu cabeza que te pregunta ¿y ahora?

¿Tendré éxito a distancia con este tratamiento?

Bien, veamos. Sucede que la sobreobturación no es un “accidente” operatorio sino una “consecuencia”

operatoria.

Trabajamos en un campo milimétrico. Todo este partido se juega en una cancha cuyos límites (el o los forámenes

apicales) no conocemos con exactitud, no sabemos bien que forma, tamaño y ubicación tiene el foramen apical.

PAGINA 34
Igualmente, los requisitos de la instrumentación y la sobreobturación y una sobreextensión.

obturación señalan que debemos obturar a 0,5 o 1 En la primera hay un correcto sellado de todo el

milímetro de ese límite. Por otro lado te preguntarás conducto radicular y eso, más allá de la irritación

cómo hacer para introducir un sellador fluido al interior física que podrá generar ese material extravasado, va

del conducto sin extravasarlo aunque sea mínimamente a garantizar que sea un lugar muy difícil para que los

a la zona perirradicular. Suena a misión imposible, microorganismos puedan reproducirse y pasear entre

¿no? el conducto radicular y el tejido periodontal.

La mayoría de los endodoncistas sobreobtura a diario, En cambio, en la sobreextensión la situación es diferente.

pero esa extravasación es generalmente pequeña No existe un adecuado sellado apical, es la típica imagen de

¿Quieren hacerlo? En general No. ¿Es esto un un cono de gutapercha flotando en solitario en el conducto

impedimento para obtener el éxito a distancia en radicular y sobrepasando el límite apical. Allí tenemos

endodoncia? No. Algunos ni siquiera se percatan dos cuestiones: La irritación física que produce el material

de ello al tomar la radiografía postoperatoria ya sea sobreobtutado y la posibilidad de que los microorganismos

porque la cantidad de sellador extravasado es muy remanentes se reproduzcan felizmente en esa zona por la

pequeña o muy poco radiopaco o simplemente porque falta de sellado.

esta sobreobturación se extiende sobre una de las Es importante que recuerdes que el organismo puede

caras de la raíz dentaria que no vemos en la imagen defenderse medianamente bien de la irritación física y

radiográfica. No te olvides nunca que la radiografía solo química. Le llevará más o menos tiempo reabsorber ese

nos muestra dos caras de un objeto tridimensional. material (a veces incluso muchos años) pero lo que no

Entonces amigo colega y volviendo al temor que nos tolera es la infección bacteriana. Por lo tanto, en general,

acecha a todos cuando sobreobturamos, respecto la sobreobturación podría demorar la reparación, pero no

al éxito o al fracaso de ese tratamiento, debes saber será un impedimento para que esta suceda.

que en general el problema no es tanto la cantidad ¿Deseo sobreobturar? No.

de sellador o incluso de gutapercha que sobrepasó el ¿Pero sucede? ¡Sí que sucede!

límite del foramen apical sino la posible persistencia de

microorganismos.

Y acá es donde tenemos que diferenciar entre una

PAGINA 35
 Esta vez me fue peor: se me fracturó una
lima
La fractura de una lima endodóntica en el conducto radicular mientras estas instrumentando es

un accidente muy desagradable. Solo cuando sucede te preguntarás ¿por qué a mí?.

La respuesta es simple: o es un instrumento muy usado o lo manejaste con alguna torpeza. Para

evitar la primera de las causas es necesario que siempre revises minuciosamente, con una lupa,

los instrumentos que usaste y vas a reesterilizar.

Si notas algún estiramiento del metal o ciertas irregularidades en su superficie el destino es

descartarlo…no sirve más.

La segunda de las instancias tiene que ver con tus maniobras. Un instrumento dentro del

conducto debe friccionar las paredes, pero no debe trabarse en ellas. No es una cuestión de

fuerza sino de pericia.

Las limas, sean manuales o mecanizadas deben actuar sobre las paredes dentinarias siempre bajo

tu control. Si se traban retíralas durante el propio movimiento. Toda la instrumentación debe ser

un masaje suave a la dentina. Sin apresurarte, con movimientos controlados.

Ahora, ¿qué pasa si se fracturó…? Es importante determinar en qué momento se produjo la

fractura.

¿Al final del procedimiento de instrumentación o al principio, cuando todavía no habías logrado

una limpieza satisfactoria del conducto radicular?

Si la fractura fue al comienzo significa que quedarán más allá del instrumento zonas sin limpiar y

a merced de los microorganismos existentes en el caso de tratarse de una necrosis pulpar séptica.

Ahora que recordamos, queríamos decirte que también es importante para el pronóstico a

distancia de tu caso cual era el diagnóstico de la pieza dentaria en cuestión.

Si la razón del tratamiento fuera una pulpitis irreversible, recordarás que en general habría una

inflamación pulpar sin un ataque bacteriano muy importante, por lo cual el pronóstico sería más

favorable; en tanto si el diagnóstico hubiese sido la necrosis séptica de la pulpa, el problema se

complica y el pronóstico sería peor.

Las preguntas que te harás son: ¿podré pasar lateralmente a la lima fracturada? ¿podré remover

el maldito trozo? Antes debes tomar una radiografía y cerciorarte que está y donde está.

PAGINA 36
¿Se fracturó cerca del acceso coronario o lejos? , radicular o si desafortunadamente la dirección

Si se encuentra en la porción recta del conducto fue incorrecta y te encuentras cerca de una

es mucho más factible que la sobrepases e perforación radicular.

incluso que la retires. Debes trabajar con mucha Si certificas que sobrepasaste la lima y es el camino

precaución y te debe acompañar la suerte. adecuado, no te apresures, comienza a realizar

Si la localizas en la parte recta, recuerda que en esa pequeñísimos movimientos de entrada y salida

zona el conducto es de sección transversal OVAL en con un punto de contacto firme de uno de tus

sentido de las caras vestibular y lingual o palatina, dedos bien cercano a tu zona de trabajo. Mucha

en tanto el instrumento es circular. Debido a ello, instrumentación e irrigación para que salga el trozo

habrá un espacio entre ambos justamente en esas fracturado. (Figura 1y 2)

caras libres. ¡SUERTE!

Ahora bien, tomas una lima tipo K #.08 o 10 y la

curvas bien en la punta, una curvatura que no sea

en ángulo recto para no debilitarla. Ahora pones el

tope de goma del instrumento de manera que la

línea negra del mismo te marque la dirección de la

curvatura de la lima. Nos preguntarás: ¿por qué?

De esa manera, cuando introduces la lima en el

conducto puedes, mirando la dirección de la línea

negra del tope, saber hacia dónde está orientada la

curvatura de la lima.

Lleva la curvatura hacia alguna de las caras

libres de modo de insertarla en el espacio entre

instrumento fracturado y pared dentinaria. Figura 1

Si la embocaste, ahora es momento de girar

suavemente en sentido horario/antihorario de

modo que se profundice.

Toma una o varias radiografías periapicales para

confirmar si estas en el camino del conducto

PAGINA 37
 Figura 2

PAGINA 38
 6
Larga vida a la Reina

¿Una vez que terminamos el tratamiento endodóntico finalizó también nuestro trabajo? ¿Cómo sigue

la historia de esta pieza dentaria? Todos sabemos que aquella pieza tratada endodónticamente sin

un adecuado sellado coronario terminará fracasando, por filtración bacteriana o fractura, aunque la

preparación quirúrgica y obturación de los conductos radiculares hayan sido ejecutadas brillantemente.

(Figura 1)

Antiguamente los endodoncistas teníamos una actitud pasiva en la toma de decisiones respecto

de la rehabilitación del diente tratado endodónticamente (DTE), los roles eran más estancos y cada

cual cumplía con su parte: quien hacia el tratamiento de conductos se encargaba de la limpieza,

desinfección y obturación del sistema de conductos radiculares y el protesista o rehabilitador de

la restauración post endodóntica. Dentro de este esquema, todos hemos escuchado al paciente

preguntarnos, con tono de resignación: ¿cuánto tiempo debo esperar para hacer el perno y la corona?,

como si este fuera el único y casi obligado camino por seguir.

Afortunadamente, en la década de los ´90 y de la mano de los procedimientos adhesivos, comenzaron

a surgir nuevas alternativas rehabilitadoras, con una mirada más conservadora del tejido dentario. Ya

no es necesario hacer grandes desgastes que faciliten la toma de impresiónes y colados, ni se piensa en

lograr macro retención a expensa de tallados con una determinada planimetría (muchos de nosotros

hemos pasado largas sesiones con el paciente hasta lograr paredes paralelas contrapuestas, tallado

de rieleras y puesto en marcha todo tipo de artificio e ingeniería para lograr el ajuste por fricción de la

restauración metálica).

Hoy en día puedes pensar en rehabilitar la pieza dentaria en relación con el remanente disponible,

de acuerdo a su función en la arcada, hábitos del paciente, de los materiales de fijación con los que

cuentas, y de los materiales y técnicas con las que tu laboratorio se encuentra familiarizado, entre

PAGINA 39
 Figura 1

otros posibles factores. para reparar. No existe ningún beneficio de esperar a

Sería interesante virar el rumbo hacia otro lado, que la resolución de los síntomas o de observar signos de

tomes una actitud activa, seguir defendiendo a la pieza reparación radiográfica para realizar la restauración

dentaria (a la Reina) hasta el final. Pero claro, para eso coronaria definitiva.

deberás romper ciertos paradigmas anquilosados en En este sentido, sería conveniente que realices el

nuestro proceder y discutir algunas cuestiones. sellado coronario en la misma sesión del tratamiento

Primero lo primero: ¿cuándo es el momento ideal para endodóntico, porque cuentas con la pieza aislada y

rehabilitar? reduces el número de sesiones. Si se trata de una

Habrás tenido el caso de una necrosis pulpar o restauración directa de resina compuesta y no tienes

retratamiento con una imagen radiolúcida perirradicular demasiado tiempo, puedes realizar el grabado ácido

que, una vez finalizado el tratamiento endodóntico te selectivo, protocolo adhesivo y rellenar la cavidad

surge la duda: ¿coloco ahora la restauración definitiva o con un material que actúe como sustituto dentinario

espero a la resolución del proceso? para sellar la porción coronaria y a la vez disminuir

La decisión parece fácil cuando se trata de una el tiempo de la próxima consulta. Lo mismo para

restauración directa con resinas compuestas, ya que una restauración indirecta de cerámica o de resina.

ni el costo ni la dificultad de acceso nuevamente Este procedimiento (que no te llevará más que unos

te representan un conflicto, pero cuando se trata minutos) será más confiable que colocar una torunda

de instalar un poste o una restauración indirecta de teflón más cemento de ionómero de vidrio,

cerámica, la ecuación se vuelve más difícil. La postura descontando la contaminación del sustrato dentinario

sería siempre realizar el sellado coronario definitivo con estos materiales provisionales a la hora de generar

lo antes posible, cerrar puertas. Has trabajado duro procedimientos adhesivos.

dentro de ese conducto radicular. Tus procedimientos ¿Y el poste? Bueno, si es el caso, es ideal que lo realices

endodónticos cuentan con un elevado índice de éxito, le en la misma sesión, estarás bien familiarizado con

has generado al organismo las condiciones que necesita la anatomía radicular (dirección, longitud, calibre y

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curvatura del conducto radicular), evitarás pernitos provisorios que frecuentemente se despegan, con la consecuente

filtración bacteriana. Además, el sellador endodóntico no habrá terminado de endurecer y te permitirá limpiar las

paredes de la preparación con mayor facilidad. Pero sobre todas las cosas, sigues en modo endodoncista: mantienes

protocolos limpios, seguros y conoces el terreno como nadie.

¿Perno sí o perno no?

Actualmente la decisión de colocar anclaje intrarradicular los elementos y se desprenden. De allí la necesidad de

poco tiene que ver con las razones que nos inclinaban en colocar pernos. Pero ahora tienes una realidad diferente.

ese sentido años atrás. Cuentas con materiales y agentes de fijación en base

Veamos: antes de la era de la adhesión, cuando tenías a resinas que te permiten integrar las estructuras

que devolver la función y estética a una pieza tratada formando un monoblock.

endodónticamente con escaso remanente dentario, El término monoblock significa “que funciona como

era necesario colocar un perno que actuase a modo de una sola estructura” y esto tiene que ver con el

nexo entre la pieza dentaria y la restauración periférica comportamiento elástico de los elementos que lo

total. Los cementos convencionales con que contabas, componen y su integración superficial. Cuando el

por ejemplo cemento de fosfato de zinc o ionómero de cemento de resina (aclaración semántica: el término más

vidrio, no interactuan con el sustrato dentario. Estos adecuado es agente de fijación de resina ya que por su

cementos son la unión de un polvo con un líquido, que reacción química de endurecimiento no son cementos

al mezclarse forman una sal y endurecen, rellenando propiamente dichos) se interpone entre la restauración

las irregularidades entre dos superficies. Pero no dan de resina o cerámica acondicionada en superficie y

ni reciben nada del sustrato. Estás apelando a la macro la pieza dentaria, interactúa con ambas superficies

retención de la restauración. mediante uniones micro mecánicas y química, siendo

Esta situación de “encastrar” coronas en situaciones de prescindible la planimetría retentiva. Este concepto

escaso remanente dentario, en preparaciones de baja o excede la idea de reconstrucción, ya no es el mero

nula altura coronaria, impide la fricción adecuada entre ensamble heterogéneo de materiales.

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Puedes pensar en nuevas alternativas más conservadoras de la estructura dentaria, en copiar su

funcionamiento, te puedes apegar al concepto de biomimética.

La idea que los pernos refuerzan el diente ha llevado a muchas piezas dentarias justamente a lo opuesto: a la

extracción.

Los postes tienden a debilitar la estructura dentaria por la dentina adicional que remueves al preparar el

espacio dentro del conducto, además de la concentración desfavorable de tensiones que generan fracturas

radiculares.

Vuelve a pensar en copiar el comportamiento de la naturaleza, la biomimética.

Se define al diente como una estructura hueca, laminada y pretensada, con la capacidad de soportar grandes

cargas sin romperse a expensas de estas características. Cuando la pieza dentaria está intacta y recibe una

fuerza importante o constante puede distribuirla a lo largo de su estructura, a través del límite amelo

dentinario, abombarse hacia los costados pero recuperar su forma cuando desaparece la carga, sin romperse.

Las fuerzas de oclusión generan un efecto de cuña sobre la cara oclusal generando tensión y separación

de las cúspides en sentido opuesto, hacia las caras libres. En este aspecto, los rebordes marginales cobran

fundamental importancia para contrarrestar este efecto de flexión cuspídea.

Es interesante comprender que esta deflexión ocurrirá siempre, también en piezas dentarias intactas, pero claro

está, con menor amplitud. Un estudio midió este fenómeno: la deflexión cuspídea en un molar inferior sano y

resultó ser de 1µm, mientras que en una cavidad MO fue de 2µm y cuando le realizaban la apertura cameral,

aumentaba a 7/8 µm. La situación empeora cuando faltan ambos rebordes marginales más la apertura: 12/17

µm. ¿Cuántas veces has visto líneas de fisura en molares inferiores o premolares superiores que recorren

el techo de cámara pulpar en sentido próximo-proximal, debajo de extensas amalgamas o las tan temidas

fracturas que condenan la pieza dentaria a la extracción? (Figura 2)

Figura 2

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Es importante que tengas en cuenta que los En el caso que a pesar de todo utilices un anclaje

procedimientos endodónticos no debilitan al diente intrarradicular, recuerda que no es necesario colocar

con rebordes marginales intactos, en cambio, la múltiples postes, será suficiente con tomar el conducto

profundidad de la cavidad de caries, la separación más amplio: conducto palatino en molares superiores

entre cúspides y la configuración cavitarias serán los y distal en molares inferiores.

factores críticos que aumenten el riesgo de fractura. Con los premolares superiores la decisión es más

Entonces tu procedimiento seguramente será realizar compleja, ya que presentan una corona de gran

protección cuspídea, conservar la mayor cantidad tamaño en relación a sus raíces achatadas y delgadas.

de esmalte marginal posible, hacer tallados sencillos En ellos debes fijarte muy bien cuantos rebordes

de ángulos redondeados, integrar la restauración al marginales faltan, chequear la desoclusión en

sustrato dentario para que ”trabajen” en conjunto y lateralidad y ver si esa pieza participa en función de

mantenerte dentro de los límites de la corona dentaria.

Actualmente incluso se está implementando el uso

de fibras de vidrio sobre el piso de cámara pulpar y

paredes axiales de las preparaciones para el refuerzo

de la pieza dentaria.¿Qué función cumpliría un perno

en esta situación?
Figura 3
En líneas generales, los molares por su volumen,

empotramiento y función, aún con escasa estructura grupo, tener cuidado que la cúspide palatina (cúspide

dentaria, son candidatos para restauraciones más fundamental o de corte) puede estar socavada.

conservadoras, como onlay, endocoronas ó incluso ¿Es pilar de puente? Cuando estos factores estén

coronas fijadas sobre núcleos de resina sin la presentes, puede que prefieras la colocación de

necesidad de recurrir a los postes. (Figura 3) un poste para estabilizar la restauración coronaria.

Por ejemplo, la endocorona es una solución acertada ¿Y las piezas del sector anterior? Por su función

para aquellos casos en que debes rehabilitar un molar reciben las fuerzas en forma tangencial al eje largo

y no cuentas con suficiente altura oclusal o presenta dentario, puede que cuando tengas dientes con gran

anatomía radicular curva y compleja. Puedes obtener compromiso estructural te inclines a la colocación de

anclaje para la restauración a expensas de las paredes un poste orgánico reforzado con fibras.

de la cámara pulpar, evitando la colocación de postes Al momento de colocar un poste es necesario que

y realizar fijación adhesiva. sepas que un factor importante que la mayoría de los

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trabajos de investigación remarcan es la enorme contribución del efecto férula para la preservación del DTE a lo largo

del tiempo. (Fig 4)

¿Y qué pasa si no tienes suficiente remanente dentinario sano a nivel cervical, qué poste eliges en esa situación ?

Debes considerar que en esos casos si eliges un poste metálico, debido a su rigidez, probablemente se fracture la

raíz y pierdas la pieza dentaria, mientras que si eliges un poste de fibra, más flexible, puede que éste se fracture a

nivel cervical y tengas una nueva posibilidad de rehabilitación. En la primera opción el paciente pierde el diente, en

la segunda solo la restauración. Es fundamental que le plantees al paciente la situación, anticipando el pronóstico

desfavorable de la pieza.

Figura 4

PAGINA 44
 Paso a paso

A- Si has planificado colocar el poste en la misma sesión que realizas el tratamiento de

conductos te conviene anticiparte y aislar también las piezas dentarias vecinas. De este
modo tendrás una mejor visualización del campo operatorio y podrás decidir el largo ideal
del núcleo de resina.

B- Al momento de la obturación endodóntica te conviene obturar sólo el tercio apical,

cortando los conos de gutapercha con un atacador caliente (manual o heat carrier)
asegurando el sellado tridimensional a este nivel. Al realizar esta maniobra te garantices
los 4 ó 5 mm apicales de gutapercha sellando el conducto y a la vez no ensucias tanto las
paredes del conducto con material endodóntico.

C- Ya es momento de pasar la fresa de Largo de menor calibre con la longitud del poste.
Tu nueva longitud de trabajo. Recuerda que el objetivo será limpiar la dentina y generar
el espacio necesario para el anclaje sin exagerar el calibre. Ya no necesitas preparaciones
expulsivas.

D- Cuando planificas el diámetro del poste ten presente que la radiografía es una imagen
bidimensional de una realidad tridimensional, y que sugiere la anatomía de la pieza sólo a
quien la conoce y sabe interpretarla. Hablamos de diámetro,
hablamos de números. Te contamos algunos datos: ¿sabías
que el ancho promedio de dentina de la raíz mesial del primer
molar inferior hacia furca es de 0,5 a 1,23mm antes de realizar
la endodoncia? ¿Cuánto quedará después? Y esa doble línea
que ves en la raíz mesial, ¿no será la raíz con forma de 8 que al
desgastar provocas una remoción excesiva en la zona de riesgo? Figura 5

(Figura 5)

PAGINA 45
Un dato más: ¿sabías que el 97% de los primeros premolares superiores
presenta una invaginación en la cara palatina (o de la furcación) de su raíz
vestibular? Como está ubicada en el sentido de las caras libres no se percibe
radiográficamente. No la ves, pero la conoces. ¡Debes tener precaución al
momento de seleccionar el calibre de la fresa de Largo para tu poste!.

E- Te sugiero irrigar con agua destilada a cada paso de la fresa de Largo y

calibradoras. Como siempre en endodoncia, la secuencia es imprescindible.
No saltes de una fresa de pequeño calibre a otra de mayor tamaño sin pasar
por las intermedias. La irrigación te ayudará a disminuir tanto la temperatura
del fresado como la cantidad de barro dentinario secundario generado por
las fresas. No uses la jeringa triple del equipo para este paso tan importante,
recuerda emplear una jeringa descartable y aguja para irrigación.

F- Otros factores que debes tener en cuenta para la preparación (que a veces
son olvidados):
• - la altura de la cresta ósea: considera que la longitud del poste debe estar

contenido lo máximo posible dentro del nivel óseo, así no aumentas el

brazo de palanca al desplazar el punto de apoyo. Observa en la radiografía
si la parte final del poste sobrepasa la altura de la cresta ósea cervical. Esto
es especialmente importante cuando tratas un paciente con enfermedad
periodontal.
• - realiza una radiografía para controlar el asentamiento adecuado del

poste, es frecuente ver espacios vacíos entre la obturación endodóntica

y el anclaje. Imagina que en ese espacio existe un conducto lateral. Estás
dejando una puerta abierta para la filtración de fluidos desde el espacio
periodontal y anticipando el fracaso del tratamiento.
• - No olvides mirar la altura de las piezas vecinas, ellas te indicarán la

altura ideal del núcleo. En piezas dentarias con raíces muy largas, como

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 los caninos, te concentras tanto en desobturar y dejar sólo 4 mm de gutapercha apical que puedes
inadvertidamente colocar el poste prácticamente en toda su longitud dentro del conducto, sin dejar poste
suficiente en el extremo coronario para confeccionar el núcleo. Mide el largo total del poste antes de
planear la desobturación, negocia los milímetros, conoce tus materiales y sus posibilidades.

G- Es necesario que observes las paredes del conducto radicular una vez terminado el tallado. ¿Tu
preparación está centrada? ¿Se ve gutapercha al final del conducto?. Probablemente quedarán restos de
material endodóntico incrustados en las irregularidades de sus paredes ¿sobre qué pared? Seguramente
en vestibular y/o palatino, donde el conducto adopta generalmente forma ovalada, bien marcada en los
caninos, premolares unirradiculares y raíces distales de molares inferiores. Para limpiarlos puedes irrigar con
agua destilada y utilizar insertos endodónticos de ultrasonido, cepillos cónicos manuales o montados en el

contraángulo, dispositivos sónicos,

o instrumentos endodónticos
especialmente diseñados para la
limpieza final durante la preparación
quirúrgica.
Figura 6
Elige el que quieras, pero siempre
debes limpiar. (Figura 6)
Ten presente que estos remanentes actuarán
a modo de barrera mecánica que impedirán
lograr áreas de adhesión ó íntimo contacto de
los materiales.
H- Cuando el espacio para el poste es muy
amplio en el tercio coronario y medio radicular
el anclaje contactará las paredes del conducto
únicamente en su porción apical. Bajo estas
circunstancias, la retención del poste depende
únicamente del cemento. Imagina que esa
pieza además posee escaso remanente
dentario a nivel cervical, es decir, insuficiente efecto
férula. Cada vez que ese diente reciba cargas serán
transmitidas al cemento que eventualmente romperá
su sellado, permitiendo la filtración coronaria,
formación de caries y pérdida de la retención del
conjunto poste-corona. Para estas situaciones, te
sugiero que realices la individualización del poste
de base orgánica reforzado con fibras ( al que todos
llamamos poste de fibra ). Existen varios materiales
(fibras impregnadas, composite, múltiples postes)
todos con el mismo objetivo: lograr íntimo contacto
superficial entre el poste y las paredes del conducto
y disminuir al mínimo espesor la capa de cemento de
resina. De este modo, se reducen las tensiones por
contracción de polimerización del cemento de resina

PAGINA 47
 Figura 7

en la interfaz dentina/resina y resina/poste, que inducen a la formación de irregularidades estructurales

y a la concentración de estrés en determinadas zonas, disminuyendo la resistencia adhesiva. (Figura 7)

i- ¿Tienes una mesa de trabajo ordenada ?. Al momento de fijar el poste con procedimientos adhesivos
es imprescindible que seas prolijo. Todos los elementos deben estar ubicados según tu secuencia de
trabajo. Si vas a utilizar sistemas adhesivos recuerda tener siempre a mano los aplicadores de adhesivo
cilíndricos delgados, no los redondos que utilizas en operatoria, ya que no llegarán a tocar el fondo de la
preparación. Siempre una pinza con cremallera, para que no resbale el poste y cápsula de Petri para dejar
el anclaje en un sitio seguro, listo para la fijación. Recuerda preparar los conos de papel de gran calibre
para secar el exceso de primer o adhesivo del interior del conducto radicular. Echa aire de la jeringa triple
después. Rige en general para todos los sistemas adhesivos y sus solventes: más es menos. (Figura 8)

J- Como vas a realizar una fijación adhesiva, debes tomar ciertos recaudos:
• - elige un cemento de resina de curado dual

• - siempre que puedas, lleva el cemento al interior del conducto radicular con micropuntas

automezclantes, estarás más relajado que si lo haces con un espiral de Lentulo. De esta forma, corres
menos riesgo que polimerice el material antes que llegues a introducir el poste dentro del conducto
radicular.
• - extiende el tiempo de exposición a la fuente de luz cuatro veces más que lo indicado por el

fabricante, para compensar la menor llegada de luz en la profundidad del conducto radicular

PAGINA 48
• - mantén presión digital sobre el poste mientras polimeriza la resina, así te aseguras su adecuado

asentamiento
• - corta el poste una vez que hayas terminado de polimerizar el núcleo y no antes, así no alteras su

capacidad para transmitir la luz en el interior del conducto radicular

Una reflexión más, la mayoría de los trabajos de investigación publicados coinciden en la importancia de
obtener ajuste primario con el poste para lograr retención. Muchos cuestionan el rol de la adhesión en
el interior del conducto radicular, debido a la dificultad de control de las maniobras operatorias y a las
características histológicas de la dentina. Piensa en eso. No se trata de comprar el cemento de resina
más caro, sino de tener presente las bases que rigen la odontología rehabilitadora. La adaptación de las
superficies y el respeto por la anatomía dentaria siguen estando vigentes y conviven con el concepto de
adhesión.
No sea cuestión que nos subamos a una moda, olvidemos los principios que nos guiaron durante tantos
años en la profesión y terminemos fracasando, sin entender el porqué.

Figura 8

PAGINA 49
 7
¿Cuál es la base del éxito endodóntico?
¿Porqué el fracaso?

¿Adivina adivinador quién es este gran señor? Forma de raíz dentaria,

algo radiopaco en el conducto que no llega al ápice, una imagen
radiolúcida rodeando la raíz: UN FRACASO ENDODÓNTICO. (Figura 1)

En general, el fracaso endodóntico

sobreviene a un tratamiento mal

realizado y seguro observarás en

la imagen radiográfica defectos del

procedimiento terapéutico, a los

que se pueden sumar la presencia

de sintomatología dolorosa,

tumefacción, fístula, etc. Una vez

hecho el examen clínico radiográfico

del caso, deberás decidir la posibilidad

Figura 1

PAGINA 50
del retratamiento endodóntico, la cirugía paraendodóntica o directamente la

extracción de la pieza afectada y su reposición. Tal vez tú no lo puedas retratar,

pero otro colega con más experiencia si pueda. Derívalo y el paciente te lo

agradecerá

¿Qué significa éxito endodóntico?

¿Te recuerdas lo que leíste en el Relato1?. Te lo traemos a la memoria.

Describíamos diferentes tratamientos endodónticos de acuerdo a la patología

pulpar y perirradicular relacionándolo con el estado de madurez radicular. De allí

teníamos, frente al diagnóstico de una pulpitis reversible, la indicación de realizar

un tratamiento protector, conservador de la vitalidad pulpar. En la instancia de

una pulpitis irreversible el tipo de tratamiento, recordarás, dependía del grado de

maduración radicular. Esto es: tratamientos conservadores de parte de la pulpa

(pulpotomía) o extirpación total de la misma (pulpectomía). Por último, en los

casos de necrosis pulpar con o sin complicación perirradicular el procedimiento

es el tratamiento de conductos. En todas las terapias la calidad del procedimiento

realizado es fundamental para garantizar el éxito a distancia.

Ahora bien, ¿que se considera éxito a distancia?

Éxito a distancia conlleva la ausencia clínica de sintomatología objetiva y

subjetiva y el restablecimiento radiográfico de la estructura ósea sumado a la

rehabilitación estética y funcional de la pieza dentaria tratada. En el caso de la

necrosis pulpar con compromiso de los tejidos perirradiculares es importante

lograr la reparación ósea a partir de la recuperación de la salud periodontal.

Para alcanzar este objetivo es necesario bajar la carga bacteriana del interior del

conducto radicular y sellar completamente la geografía endodóntica.

De esta manera, las bacterias remanentes a la instrumentación, irrigación y

procedimientos desinfectantes, quedarán aisladas y presas en la periferia y en

la masa del material obturador, de forma que les resulta imposible sobrevivir,

multiplicarse y acceder al tejido periodontal.

Si el tratamiento endodóntico fue eficiente, es importante comprender que

PAGINA 51
 ¿Y el dolor posoperatorio inmediato?

Toda intervención quirúrgica lleva la posibilidad

de producir dolor posoperatorio. Lo que hace el

organismo es reaccionar a la agresión.

¿Tiene razón o no? ¿Tú no reaccionas a la

agresión?

Cuánto dura y de qué tipo es tiene muchas

Figura 2
variables. Cada ser humano tiene biológica y
los procesos de reparación no son inmediatos
temperamentalmente una reacción diferente.
a la terapia realizada. En los casos de necrosis
El tiempo que dura la sintomatología posoperatoria
pulpar con compromiso del hueso perirradicular la
depende de su intensidad y otros numerosos
reparación total lleva mucho tiempo y depende del
factores. Una cosa es una tumefacción facial con
tamaño de la lesión, tipo de patología, mecanismos
dolor intenso como posoperatorio y otra una ligera
reparativos del paciente, etc. Para ser más precisos,
molestia a la masticación o percusión.
puede llevar años. Si el control a corta distancia te
En los cuadros agudos debes actuar con algún
muestra signos radiográficos de recomposición ósea
procedimiento y/o medicación, en tanto en la
parcial, acompañado de ausencia de sintomatología
segunda instancia es posible que dure varios
objetiva y subjetiva, el camino es proseguir con el
meses aunque el tratamiento haya estado bien
control a distancia cada 6 meses o un año. (Figura 2)
realizado. Tal vez un procedimiento simple sea que
No te apresures, es como una obra de un edificio en
lo saques suavemente de los contactos oclusales.
construcción. Se demuele con más rapidez de lo que
Repetimos, si el tratamiento endodóntico estuvo
se construye.
bien realizado, desde el diagnóstico, aislamiento
Ahora bien, insistimos, lograrás el éxito total cuando
absoluto, intervención propiamente dicha y
veas en la radiografía que la imagen radiolúcida
restauración temporaria o permanente, no debes
preexistente se ha reparado totalmente, la línea del
rehacerlo sino esperar y controlar. Todo cirujano
ligamento periodontal y la cortical son de grosor
recomienda no tocarse la herida de la intervención,
normal y trayectoria continua, el paciente manifiesta
desafortunadamente en nuestro caso el paciente
ausencia de sintomatología subjetiva y objetiva y
toca de alguna forma la herida apical durante la
la pieza dentaria cumple adecuadamente su papel
lógica y diaria masticación de los alimentos.
estético y funcional en la arcada dentaria. (Figura 3)

PAGINA 52
Requisitos para lograr el éxito endodóntico

Como dijimos anteriormente, el éxito del tratamiento endodóntico se asienta, como toda intervención

quirúrgica, en un correcto diagnóstico y continua con un adecuado procedimiento terapéutico, que

en el caso de la endodoncia se constituye de un eficiente aislamiento absoluto, apertura coronaria,

determinación precisa del límite apical de trabajo, limpieza y conformación del conducto radicular

respetando su anatomía, abundante y profusa irrigación, acondicionamiento de las paredes dentinarias,

completa obturación de la geografía endodóntica y restauración coronaria. Recordarás que en cada

uno de los temas que has leído en este relato tienes una descripción de tu transcurrir por cada paso del

procedimiento.

Si haces bien el organismo responderá bien.

El fracaso endodóntico ¿Porqué?

Las razones del fracaso endodóntico pueden ser, en algunos casos por circunstancias inmanejables por

el operador que interviene y en otros por factores dependientes del procedimiento como te hemos

señalado en párrafos anteriores. Existen patologías perirradiculares extra endodónticas donde la terapia

Figura 3

del conducto radicular no solucionará el problema y por lo Figura 4

tanto, es importante un diagnóstico correcto que te permita

diferenciar una de otra situación. (Figura 4)

Por otro lado, también existen patologías refractarias a la terapia endodóntica convencional que

necesitarán de una complementación quirúrgica paraendodóntica.

PAGINA 53
 8
Tratar o derivar: ésta es la cuestión

Este tema lo pensamos para quienes realizan prácticas endodónticas sin ser
especialistas y/o estar sumamente capacitados en esta disciplina.
Partimos de la premisa que trabajamos en un terreno muy pequeño, de una
intrincada y compleja anatomía, que no vemos sino a través de las radiografías y
conocemos las limitaciones que ésta tiene.
Las condiciones sistémicas del paciente, la ubicación de la pieza dentaria en el arco
dentario, el grado de apertura bucal, la colaboración del paciente, impedimentos
físicos y/o psíquicos, sumado a otros factores intrínsecos al procedimiento
endodóntico, hace que alguna vez puedas dudar sobre si estás capacitado para
realizarlo en forma adecuada.
No te sientas incómodo, a todos nos pasó y ello no implica menoscabar nuestros
conocimientos y habilidades, sino simplemente ser objetivo en el análisis y decidir.
Es fundamental considerar el tiempo que te va a demandar esta práctica. El armado
de la mesa operatoria, el mantenimiento de una adecuada cadena aséptica, la
utilización de todo el instrumental y materiales que el caso clínico requiera, van a
influir, además de tu competencia, en la calidad de la endodoncia que vas a realizar.

PAGINA 54
¿Poseo la tecnología suficiente? Ese es otro interrogante que debes responderte.
Una correcta endodoncia debe ser debidamente concebida, planificada y realizada con todos los medios
necesarios.
Es un momento crucial para que decidas: tratar o derivar implica no solo un ejercicio de autoevaluación
que te proponemos realices, sino también involucrar a tu paciente que confía en tu resolución.
Si ese caso complejo decides llevarlo a cabo, además de lo analizado, elegí el día y el horario en que te
sientas mejor, con más ganas. Te resultará menos dificultoso y más placentero llevarlo a cabo.
Disfruta el desafío que aceptaste, trabaja concentrado y con calma.
Si tu resolución fue derivarlo, te sugerimos elegir y dialogar con el colega que lo va a tratar. Pídele que te
participe como fue el procedimiento. No lo olvides: es tu paciente y valorará la decisión que tomaste.
Continúa su tratamiento.

PAGINA 55
 Epílogo

Un final para que nos comprendas

EntendiENDO la endodoncia, es la síntesis de varios factores que determinaron la concreción de este

nuevo emprendimiento.
Más de un cuarto de siglo de experiencia conjunta en la enseñanza de pregrado, asistencia a cursos,
congresos y jornadas. Ateneos realizados, workshops desarrollados, cursos de capacitación dictados,
talleres de docencia efectuados en el ámbito nacional e internacional.
Innumerables diálogos, conversaciones y charlas de café discutiendo y analizando lo que nos sucede en la
práctica diaria.
Trabajos científicos publicados que superan el centenar, muchos de ellos sobre temas pedagógicos.
Vivencias docentes personales y grupales que adquirimos año a año fueron volcadas en los temas tratados.
Búsqueda constante de cómo llegar a ti para que el conocimiento se transforme en competencia.,
Deseos de generar motivación, curiosidad, entusiasmo e interés para que aprendas endodoncia.
Que entiendas el porqué para capacitarte para el cómo.
Buscar un modo no convencional para divulgar nuestros conocimientos y experiencia.
No es un libro de endodoncia, tampoco un manual de procedimientos ni una guía de trabajos prácticos,
no tiene capítulos, ni referencias bibliográficas, solo unas pocas imágenes y textos para divulgar nuestro
“sentir endodóntico”.
Fue concebido como un proyecto coral que llegue a: estudiantes, odontólogos especialistas y docentes.
Nuestro propósito es que no tenga costo pero si resulte de valor para mejorar tus prácticas endodónticas y
sea de utilidad para ti y todos aquellos que comparten nuestra filosofía y forma de enseñar.
Pretendemos que te acompañe, que lo analices, que puedas coincidir o disentir sobre nuestra “mirada
endodóntica”.
Transmitir nuestra pasión por esta especialidad también es un objetivo que nos trazamos al escribir
“EntendiENDO”.
Esperamos que sea de tu utilidad y agrado.
Con mucho afecto a cada lector.
Grupo Segunda Serie.

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 Sobre Los Autores
Dr Fernando Goldberg
Soy lo que hago y no solo lo que pienso. Pero siento que
hago. Estoy dedicado a compartir con mis colegas lo
que aprendí y lo que sé. Mi vida es compartir. Trato de
enseñar para que se aprenda y no para demostrar.
Dra Denise Alfie
Abracé la Endodoncia hace más de 25 años. Hay días en que la
amo y otros en los que no tanto. Me gusta mucho escribir, pero
más me gusta leer. Me estimula la investigación y la docencia.
Me gusta mucho la idea de seguir aprendiendo toda la vida.
Dr Gonzalo Garcia
Soy Endodoncista desde la cuna. Heredé esta pasión de
mi padre. Disfruto la docencia y la practico desde que me
gradué. Tuve excelentes maestros que me guiaron y este
camino me permitió conocer gente increíble. Estoy conven-
cido que la vida es dar y recibir y eso es algo que trato de
tener presente en cada acto que realizo.
Con la colaboración especial de la Dra Claudia Hernández Restrepo
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Dr Carlos Cantarini
Siento un fuerte compromiso con la enseñanza universitaria. Pretendo
hacer simple lo complejo, motivar y despertar interés. Soy un apasionado por
la neurociencia y el club de mis amores. Hago un culto de los encuentros con
amigos, el asado y el buen vino. Disfruto de participar y generar proyectos
educativos. Me apasiona trabajar en equipo
Dra Marcela Roitman
Entrerriana, mamá de dos adolescentes,familiera,inquieta.
Sueño con días de 48hs. Pienso que todos tenemos algo para
enseñar y mucho más para aprender. Las dificultades en
endodoncia me parecen desafíos que vale la pena tomar.
Dr Emilio Manzur
Me encantan las manualidades, de chico me gustaba desarmar
para curiosear que había adentro. Desde ahí empezó mi camino,
primero como mecánico dental y luego odontólogo. Ejerzo
la docencia desde el año 1999 y sigo transmitiendo ideas y
conocimientos a alumnos y colegas.