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  • Hoja Primera Vez

    Cargado por

    Thanisha Aiimeth
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    Este documento contiene un formato para recopilar información personal y médica de un paciente, incluyendo su nombre, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, datos de contacto, dirección, compañía de seguros y referencia. También incluye espacios para registrar el peso y la talla del paciente en diferentes fechas.

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    de 1

    DRA.

    CRISTINA GONZÁLEZ

    Nombre del paciente: ________________________________________________

    Fecha de nacimiento: ________________________cédula:__________________

    Lugar de nacimiento: ________________________________________________

    Nombre de la madre: _________________________profesión________________

    Nombre del padre: ___________________________profesión:_______________

    Teléfonos de contacto: ________________/______________/________________

    Correo electrónico:

    Dirección: _________________________________________________________

    Compañía de seguro: ________________________________________________

    Referido por: _______________________________________________________

    Fecha:____________________________________

    Fecha Peso Talla

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