Carta Responsiva

Toluca, Estado de México; a ________ de _________________ del 2022.

El / la que suscribe, _____________________________________________________ alumno(a) del ___________ semestre de la

Licenciatura en Psicología de la Unidad Académica Profesional Tejupilco, con nú mero de matrícula ______________ en
esta Má xima Casa de Estudios, y con nú mero de INE _________________________, manifiesto que es MI VOLUNTAD
participar en la práctica de campo que como parte de las actividades académicas de la Unidad de aprendizaje de
“Psicología del trabajo”, se planeó la realizació n de un intercambio académico y cultural del 19 al 21 de
noviembre de 2022 con la Universidad Veracruzana Región Poza Rica Tuxpan, visita la Puerto de Veracruz y
visita al Zoológico Afriam Zafari ubicado en el Estado de Puebla.

Por lo que declaro, bajo protesta de decir verdad, que no hay ningú n impedimento de salud o físico para salir o
viajar, así como desarrollar las actividades propias que, durante dicha prá ctica de campo sea realizada; haciendo
constar que cuento con mi credencial vigente de alumno (a) así como mi afiliació n como estudiante al Instituto
Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Manifiesto que, como mayor de edad y de acuerdo al Estatuto Universitario de la Universidad Autó noma del Estado
de México y demá s reglamentos aplicables, me sujetaré a los lineamientos disciplinarios, así como a las indicaciones
del personal docente a cargo, en los horarios que me señ alen, así mismo, reconozco y acepto que será únicamente
bajo mi responsabilidad cualquier situación que llegase a suscitarse durante el desarrollo de la práctica de
campo por lo que, expreso que:

a) Cuento con Seguro de Salud para Estudiantes otorgado por el Instituto Mexicano del Seguro Social y mi Nú mero
de Seguridad Social es el siguiente: _________________.

b) Expresamente deslindo a la Universidad Autónoma del Estado de México y a su personal de cualquier

responsabilidad penal, civil, mercantil o de cualquier naturaleza legal, que resulte de la negligencia, dolo o
mala fe que llegase a surgir por parte del (a) suscrito (a) que durante la práctica de campo llegase a suscitar,
así como por dañ os y perjuicios de cualquier tipo físico, materiales, emocionales, econó micos, etc., ocasionados por
alguna acció n u omisió n de mi parte, que pudiera perjudicar tanto a mi persona como a terceros durante la salida a
la prá ctica de campo.

Ademá s, anexo los datos de los dos contactos a los cuales se puede auxiliar por cualquier imprevisto de salud,
accidente o causa necesaria, así como mi relació n con ellos:

Nombre ______________________________________ Celular _________________________________Parentesco ____________________________

Nombre ______________________________________ Celular _________________________________ Parentesco ____________________________

Por ú ltimo, declaro que no existe impedimento de ninguna naturaleza para la firma de la presente carta responsiva,
por lo que no media el error, dolo, mala fe, ni cualquier vicio de consentimiento, asegurando ser datos
fidedignos todos los anotados.

Protesto lo necesario

___________________________________________________
Nombre y Firma del Alumno

Edificio UAEMITAS, 7mo piso

Leona Vicario 201, Barrio de Santa Clara, C. P. 50090,
Toluca, Estado de México. AG
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