INTRODUCCIÓN

EL NERVIO TRIGÉMINO, nervio craneal V, es un nervio mixto cuyo origen

aparente se realiza por medio de dos raíces, en la porción anterolateral del

puente, en la unión de este con los pedúnculos cerebelares medios: una raíz

sensitiva, de mayor tamaño y de ubicación lateral, y una raíz motora de

pequeño tamaño, de ubicación medial. Desde su origen, ambas raíces se

dirigen a la incisura trigeminal, donde la raíz sensitiva se expande para formar

el ganglio trigeminal. El ganglio trigeminal se encuentra en una cavidad

formada por un desdoblamiento de la duramadre, denominado cavidad

trigeminal, a la cual adhiere por su cara superior. La raíz motora no forma parte

del ganglio. Desde su origen aparente acompaña a la raíz sensitiva desde

medial, pero en su trayecto por la fosa craneal posterior la cruza inferiormente

hasta ubicarse por lateral, a nivel de la cavidad trigeminal. Por último, la raíz

motora se incorpora completamente a la tercera división del nervio, llamada

nervio mandibular o V3, al cual le aporta el componente motor.

IMPORTANCIA DEL NERVIO TRIGÉMINO:

Desde el punto de vista práctico, para la anestesia odontológica casi Sólo nos

interesa conocer las ramas y las terminales del nervio trigémino. El nervio

trigémino quinto par craneal es mixto ya que tiene dos raíces: Una delgada, con

función motora, que se incorpora en su totalidad Al nervio maxilar inferior, y la

otra gruesa, que después de formar el ganglio De Gasser se subdivide en tres

ramas: los nervios oftálmicos, maxilar Superior y maxilar inferior. La raíz motora

proporciona inervación básicamente a los músculos masticatorios, que pueden

verse afectados de forma no deseada en nuestra práctica anestésica. También

contribuyen a la inervación motora de los músculos tensores del velo del

paladar y del tímpano. Por su lado, los filetes nerviosos provenientes de la raíz

sensitiva transportarán Los estímulos procedentes de casi todas las estructuras

de la cavidad Bucal a excepción del tercio posterior de la lengua y del paladar

Blando donde también participa el nervio glosofaríngeo-, de la mayor parte De

la cara, y de las articulaciones temporomandibulares. El nervio trigémino, como

tal, nacería en la cara anterior de la protuberancia y después de un trayecto

intracraneal, donde recibe el nombre de plexos triangulares, da lugar al ganglio

semilunar o de Gasser. El Ganglio de Gasser se encuentra en un receptáculo

de la fosa craneal media Conocido como cavidad de Meckel, reposando

encima de la cara supero anterior del peñasco del hueso temporal. Sus

ramificaciones aprovechan orificios de la base del cráneo para salir de él: el

nervio oftálmico gracias a la hendidura esfenoidal penetra en la órbita; el nervio

maxilar superior llega a la fosa pterigopalatina aprovechando el agujero

redondo Mayor, mientras que el nervio maxilar inferior se vale del agujero oval

para acceder a la fosa infra temporal. a nosotros nos interesan básicamente

los nervios maxilares superior y maxilar inferior ya que el nervio oftálmico

recogerá los estímulos sensitivos originados en estructuras orbitarias,

sensuales, nasales y frontales, Pero no los de la cavidad bucal.

Esta se divide en tres partes y cada una tiene sus ramificaciones.

NERVIO OFTÁLMICO

Es exclusivamente sensitivo y, antes de penetrar en la fisura orbitaria, se divide

en tres ramas: lagrimal, frontal, y nasociliar o nasal, que Inervarán la glándula

lagrimal, la piel de los párpados, región frontal y nasal, la córnea, conjuntiva,

cuerpo ciliar e iris, etc.

NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Es la segunda rama del trigémino, y tiene una función exclusivamente

Sensitiva. Una vez llega a la fosa pterigopalatina que es la parte Más superior y

posterior de la fosa pterigomaxilar da la colateral más Importante para nosotros

que es el nervio esfenopalatino. El nervio esfenopalatino irá a formar parte, con

algunas de sus fibras, Del ganglio esfenopalatino de Meckel. Muchos autores

mencionan que en realidad son dos o tres pequeñas ramas nerviosas que unen

el nervio Maxilar superior con el ganglio esfenopalatino y los definen también

Como nervio o nervios pterigopalatinos.

Nervios palatinos

Algunas colaterales del nervio esfenopalatino tienen poca importancia Para

nosotros nervios o ramas orbitarias, nervios nasales posteriores Superior y

medio, nervio faríngeo de Böck, mientras que otras sí Tienen interés: nervio
palatino anterior, nervio palatino medio y nervio Palatino posterior, así como su

terminal el nervio nasopalatino Estos últimos van a encargarse de la inervación

sensitiva de todas Las estructuras que conforman el paladar aunque hay que

tener en Cuenta que no proporcionarán inervación para la pulpa de ningún

diente Del maxilar superior.

Nervios alveolares superiores

Se trata de tres: posterior, medio (que es inconstante) y anterior, colaterales del

nervio maxilar superior o de su terminal el nervio infraorbitario; También se

describen como nervios dentarios superiores. Forman un plexo que asegurará

la inervación de la pulpa De todos los dientes del maxilar superior, de la

mucosa del seno maxilar, Y de las estructuras que conforman el vestíbulo del

maxilar superior.

Nervio infraorbitario

Es la rama terminal del nervio maxilar superior; en su trayecto por el suelo de la

órbita, donde la separación con el seno maxilar puede ser 3 papirácea, da las

colaterales antes mencionadas, y acaba exteriorizándose a través del agujero

infraorbitario y distribuyéndose por las partes blandas de la región anterior de la

cara a las que Inerva.

NERVIO MANDIBULAR

Para algunos, el nervio mandibular es la tercera rama del trigémino; Se

considera un nervio mixto debido a la incorporación de la raíz Motora.

Rápidamente abandona la fosa craneal media por el agujero oval, y llega a la

fosa infra temporal donde se relaciona con la arteria s meníngeas media y

menor ramas de la arteria maxilar interna, y con el ganglio ótico de Arnold. En

esta misma situación, las estructuras del oído medio son bastante próximas, en

especial la trompa de Eustaquio. Después de un breve trayecto -2-3 mm- por la

fosa infratemporal, se subdivide en dos troncos, uno anterior y

predominantemente motor, otro posterior y eminentemente sensitivo. Los

contenidos de estos troncos no para nuestra especialidad son iguales para los

distintos autores que lo describen así:

Tronco anterior

Nervios para los músculos temporales, masetero y pterigoideo externo; nervio

bucal.

Tronco posterior

Nervios alveolares inferiores, linguales, auriculotemporal; tronco común para

los músculos pterigoideo interno, periestafilino externo (tensor del velo del

paladar) y músculo del martillo (tensor de la membrana del tímpano). De todos

ellos, sin duda alguna, los más importantes son el nervio alveolar inferior y sus

terminales y el nervio lingual. Nervio alveolar inferior El nervio alveolar inferior

es también conocido con los nombres de nervio dentario inferior y nervio

alveolodentario inferior. Antes de hacerse intramandibular, tiene un trayecto

hacia abajo y hacia delante, transcurriendo entre la aponeurosis

interpterigoidea y el músculo pterigoideo interno -medialmente- y la cara interna

de la rama ascendente y el músculo pterigoideo externo -por fuera-. Justo

antes de penetrar en el agujero mandibular, emite una colateral que es el nervio

milohioideo. Durante su recorrido por dentro del conducto alveolar inferior (para

algunos conducto mandibular), va acompañado por los vasos del mismo

nombre Se acepta que el nervio mentoniano es la terminal del nervio alveolar

inferior, y se separa de él a nivel de los premolares inferiores; siguiendo el

conducto mentoniano, emerge al exterior a través del agujero mentoniano En

cambio, el nervio incisivo también llamado nervio incisivo inferior no es admitido

como una estructura bien definida de forma unánime ya que presenta muchas

anomalías morfológicas; para algunos sería más un plexo que un nervio

Inervación de la zona mandibular: Nervio maxilar inferior. Nervio temporal

profundo anterior. Nervio bucal. Nervio alveolar inferior, Nervio lingual. Nervio

milohioideo. Nervio mentoniano.

Nervio lingual

Colateral del nervio maxilar inferior, se desprende de éste en la región

Infratemporal y sigue una trayectoria hacia delante y hacia dentro, describiendo

una amplia curva de concavidad superior. En el primer tramo transcurre al lado

del músculo pterigoideo interno paralelamente a sus fibras estableciendo

relación con el nervio alveolar inferior aunque queda siempre más medial y más

anterior; cuando llega a nivel del tercer molar inferior, lo encontramos

francamente adosado a la cortical interna de la mandíbula y a partir de este

punto ya se hace más medial y más superficial, y entra en la región sublingual

supramilohioidea donde "va del brazo" con el conducto de Wharton; se acaba

distribuyendo por los 2/3 anteriores de la lengua.

Nervio bucal

Después de su nacimiento se dirige hacia afuera y adelante, pasa por los dos

haces del pterigoideo externo y cambiando de dirección hacia abajo y adelante

desciende hacia el buccinador. Sus ramos terminales se distribuyen por la cara

profunda de la piel del carrillo y sus ramos profundo perforan el buccinador e

inervan la mucosa bucal desde el tercer molar inferior hasta el primer molar.

GANGLIO DE GASSER

Ubicado en la cara anterosuperior del peñasco es una masa de sustancia

nerviosa que tiene la forma de un poroto aplanado cuyo borde cóncavo mira

hacia arriba y atrás y a manera de hilio recibe a la raíz sensitiva del trigémino.

Su borde convexo orientado hacia adelante se encuentra interrumpido ya que

de él emergen las tres ramas del nervio. Su polo interno se encuentra ubicado

en un plano más superior con respecto al polo externo y la dirección general de

su eje mayor sería desde arriba y adentro hacia abajo y afuera y algo de atrás

adelante. En esta posición el ganglio de Gasser se ubica por sobre la fosa

Gasseriana a la que rebasa en todo su perímetro y de la que se encuentra

separado por un desdoblamiento de la dura madre que es el cavum de Meckel.

Este desdoblamiento durar suspende al ganglio y lo envuelve a modo de una

vaina incompleta, y el ganglio adhiere por su cara superior al techo del

compartimento y por sus ángulos a los extremos del mismo. Por su cara inferior

el ganglio está separado del piso, dejando un espacio por el que con la raíz

motora que luego de cruzar esta cara va a unirse con el nervio maxilar inferior

con quién alcanza su distribución final. El compartimento durar formado por la

cavidad de Meckel se encuentra abierto en su porción posterior por donde

entran las raíces del nervio trigémino, por delante ofrece tres prolongaciones

que acampa.
RECORRIDO INTRACRANEAL PERIFERICO DE LA RAIZ

TRIGEMINAL

Desde el borde posterior del ganglio de Gasser la raíz sensitiva del trigémino

se dirige algo hacia arriba para cruzar el borde superior del peñasco. En este

corto recorrido el nervio se encuentra esparcido en forma de abanico, cuyo

vértice mira hacia la raíz y cuya base estaría en el borde cóncavo del ganglio,

es lo que se conoce Ion el nombre del plexo triangular del trigémino. Luego de

cruzar el borde superior del peñasco la raíz de trigémino se dirige hacia atrás y

algo hacia abajo para llegar a la parte más. lateral y media de la cara anterior

de la protuberancia en el punto donde ésta se cofunde con los pedúnculos

cerebelosos medios. En este recorrido la rais del trigémino guarda las

siguientes relaciones: en la vertiente anterior del peñasco: las mismas que

describiéramos para el ganglio de Gasser; en el borde superior del peñasco las

dos raíces atraviesan una escotadura llamada incisura de Greber, la que se

encuentra tapizada por la duramadre y por encima atravesando la escotadura a

manera de puente y por sobre el nervio corre el seno petroso superior) en el

compartimento posterior de la base del cráneo en esta posición las raíces del

trigémino están en relación por dentro con el seno petroso inferior y el nervio

motor ocular externo, por! fuera y abajo con el facial, el intermediario de

Wrisberg y el auditivo, hacia arriba con la arteria cerebelosa superior o sus dos

ramas y con la vena protuberancia.

ORIGEN APARENTE

Las dos raíces del trigémino, sensitiva y motora, tienen su origen aparente en

la cara ventral de la protuberancia, lateral y medialmente ubicada en el punto

en donde protuberancia y pedúnculo cerebeloso medio se confunden. Aquí se

presenta el nervio con una raíz anterior e interna, delgada, es su raíz motora y

otra cubriendo lateralmente a ésta más gruesa y voluminosa, es la raíz

sensitiva. Como puede apreciarse esta disposición recuerda con bastante

similitud a las raíces de un nervio raquídeo.

TRAYECTO CENTRAL

Ingresada la raíz sensitiva en la protuberancia y una vez atravesado el pie de

ésta, se divide en dos porciones de desigual valor; una porción mayor se inclina

hacia abajo y forma la raíz descendente bulbo espinal del trigémino y la otra de

menor tamaño suficiente y forma el rais superior ascendente del nervio. La raíz

descendente bulbo espinal desciende lateralmente ubicada, atravesando a todo

lo largo el bulbo raquídeo para terminar a la rama del segundo segmento

cervical de la médula, lateralmente ubicado con respecto al asta posterior de

esta Gruesa en su par-te superior se adelgaza paulatinamente a medida que

desciende hasta terminar casi en forma insensible en el límite antes señalado.

Adopta en toda su extención1la forma de un canal cóncavo medial-mente y que

al corte aparece como una media luna de concavidad interna, y abrazando por

ésta al núcleo inferior del trigémino. Las fibras trigeminales se disponen en esta

raíz de manera tal que las fibras provenientes del nervio oftálmico ocupan el

tercio ante1ior y son a su vez las que alcanzan los niveles más inferiores de

dicha raíz; las fibras provenientes del nervio maxilar superior ocuparían la
porción media y se agotaran en el límite bulbo medular y las fibras del nervio

maxilar inferior ocupan la porción más posterior terminando en una posición

más craneal con respecto a la anterior. ¡Las fibras superio1’es o ascendentes

de trayecto más corto se dirigen hacia atrás y algo hacia arriba para terminar

en su) gran mayoría en el núc1eo medio, principal o protuberancia! del

trigémino. Algunas pocas fibras continúan su recorrido para llegar hasta e]

núcleo superior. Es de destacar que un contingente de fibras sensitivas que

viajan con la raíz motora asciende a {m más para ir a terminar en el núcleo

mesencefálico.
 NÚCLEOS SENSITIVOS DEL NERVIO TRIGÉMINO

constituyen una larga columna dispuesta en sentido rostrocaudal, que se

extiende desde la porción más rostral del mesencéfalo hasta el tercer

segmento cervical. Son tres núcleos: Núcleo mesencefálico del trigémino:

desde la porción más rostral del mesencéfalo (superior incluso al colículo

superior), hasta el puente rostral. Núcleo sensitivo principal: continúa al núcleo

mesencefálico y tiene una ubicación exclusivamente pontina a la altura de la

emergencia del nervio trigémino. Núcleo espinal de trigémino: corresponde a la

porción restante. Tiene un segmento en el puente caudal, recorre totalmente el

bulbo y va a llegar al segundo o tercer segmento cervical confundiéndose con

la sustancia gelatinosa de la asta posterior de la médula.

TERRITORIOS SENSITIVOS DEL TRIGEMINO

De la descripción precedente se desprende que el trigémino sensitivo se

distribuye en: la mayor parte de los tegumentos del cráneo y de la cara, a más

de aquellos que comprenden la cavidad de la órbita, las fosas nasales y la

cavidad bucal. En esta vasta zona cutánea, cada una de sus tres ramas, tiene

un territorio que le es propio y que hemos representado en la. A manera de

resumen podemos decir:

1) El territorio del nervio oftálmico comprende: los dos tercios anteriores de

la región occípito frontal, la región ciliar, el párpado superior, la parte más

interna del párpado inferior, el dorso de la nariz y la parle más interna del ala de

la nariz.
2) El territorio del nervio maxilar superior comprende: la par-te más externa

de~ ala de la nariz, el labio superior y la parte más anterior de la región

geniana.

3) El territorio del nervio malar inferior comprende: la mayor parte de la

fosa temporal, los dos tercios posteriores de la región geniana, la parte superior

de la región maseterina. la región mentoniana y el labio inferior.

En los perímetros de las zonas precitadas se encuentran zonas inervadas por

las ramas posteriores de los nervios raquídeos y la del plexo cervical

superficial.

4) El largo recorrido de distribución de las ramas sensitivas, más las numerosas

anastomosis que reciben, dan una clara idea de lo complejo da interpretar la

patología del nervio trigémino.

NÚCLEO SENSITIVO PRINCIPAL:

• Recibe a las neuronas aferentes primarias gruesas fuertemente mielinizadas

de tipo A ß.

• Traen información desde mecanorreceptores de tacto discriminativo y de

presión.

• Ejemplo: de un receptor táctil (corpúsculo de Meissner, Paccini, Ruffini o disco

de Merkel), van a proyectar su información mediante neuronas aferentes

primarias gruesas fuertemente mielinizadas, que se van a proyectar teniendo

su cuerpo en el ganglio trigeminal, proyectando una prolongación central que

va a constituir la raíz sensitiva del trigémino.

RAIZ SENSITIVA O TRIGEMINO SENSITIVO

La raíz sensitiva del trigémino se extiende desde el ganglio de Gasser a la cara

anteroinferior de la protuberancia. Dicho ganglio constituye el origen real de

esta raíz y es homólogo de un ganglio espina, por lo que el trigémino sensitivo

tendría la ¡significación de la raíz posterior de un nervio raquídeo. Atentos a

que la, terminación de esta raíz en la cara anteroinferior de la protuberancia es

sólo aparente, (origen aparente del nervio) ya que la misma se continúa hasta
los núcleos bulbo-ponto-pedunculares, donde terminan real-mente,

describiremos sucesivamente el ganglio de Gasser, el recorrido periférico de la

raíz, origen aparente, trayecto central, núcleos de terminación real y vías

secundarias trigeminales.
 CONCLUSIÓN

El quinto par craneano es un nervio con funciones mixtas distribuido en la

región facial y craneana, que presenta interconexiones con múltiples

estructuras neurales. A la luz de los postulados de Pávlov, de los diferentes

hallazgos sobre plasticidad cerebral y desde el marco conceptual de la terapia

neural, se busca describir, desde el punto de vista anatómico y fisiológico, la

relación que tiene el trigémino con una gran variedad de estructuras neurales,

lo que genera otro tipo de correlaciones clínicas y de posibilidades

terapéuticas. La evidencia diaria exige otras miradas que parten de

aproximaciones no tradicionales y que permiten diferentes intervenciones. La

terapia neural es un sistema médico complejo que se caracteriza por el

enfoque integral del organismo cuya dinámica está enmarcada por el papel

rector del sistema nervioso. Los hallazgos en conectómia han develado nuevos

mapas cerebrales basados en respuestas neurales ante actividades y

estímulos, que sugieren otras relaciones establecidas entre estructuras

cerebrales diferentes a los mapeos tradicionales. La posible inferencia

funcional del trigémino con estructuras cerebrales como la corteza del cíngulo,

la corteza prefrontal, el sistema nervioso autónomo entre otras sugiere una

visión integradora de todos los elementos constitutivos del organismo.

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