1 FICHA DE SUPERVISIÓN A LA JUNTA ADMINISTRADORA DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO

I. INFORMACION GENERAL
Departamento Provincia: Distrito:
Centro Poblado: Población Total:
Número de familias usuarias: Fecha:
N°de asociados N° de asociados activos
Número de viviendas atendidas con servicio de Número de viviendas sin instalación de
agua agua
Número de viviendas atendidas con baños /UBS Número de viviendas sin baños / UBS
Fecha de inicio del sistema de agua Fecha de inicio del sistema de DSE

II. LISTA DE CHEQUEO

Instrucciones: La siguiente es una Lista de Chequeo que permitirá medir el grado de avance de la Gestión de los Servicios de Agua y saneamiento en
la JASS. Por favor lea con detenimiento y marque la opción correcta.

III. SISTEMA DE AGUA POTABLE:

¿CUENTA? ESTADO
Nº CRITERIOS
SI NO Bueno Regular Malo
A. INSPECCIÓN DEL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA POTABLE
1. Captación
2. Captación cuenta con cerco perimétrico
3. Reservorio
4. Reservorio cuenta con cerco perimétrico
5. Zanjas de coronación en la captación y reservorio
6. Tapas sanitarias en las estructuras
7. Tapas sanitarias en las estructuras tienen seguro
8. Cámaras y tuberías cuentan con válvulas de control
9. Cámaras y tuberías cuentan con válvulas de purga
10. Cámaras y tuberías cuentan con válvulas de aire
11. Tuberías en buen estado y tapadas
12. Caseta de válvulas
13. Sistema de cloración

IV. UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO / SERVICIOS HIGIÉNICOS:

¿CUENTA? ESTADO
Nº CRITERIOS
SI NO Bueno Regular Malo
B. INSPECCIÓN DE SERVICOS HIGIÉNICOS / UNIDADES BÁSICAS DE SANEAMIENTO
Tipo de UBS: Arrastre hidráulico ( ), UBS Compostera: ( ), Letrina de hoyo seco ( ), Otro ( )
14. Casetas
15. Sistema de disposición sanitaria de excretas (biodigestor, Cámaras composteras,
pozos sépticos, etc.)
16. Accesorios (inodoro, lavamanos, ducha, etc.)

CONEXIÓN DOMICILIARIA /
COBERTURA SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO:
UBS
C. REGISTRO DE COBERTURA DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
Número de viviendas atendidas con servicio de agua
Número de viviendas sin instalación de agua
Número de viviendas atendidas con UBS / Baño
Número de viviendas sin instalación de UBS / Baño
V. COBERTURA DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO:

VI. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS SISTEMA DE SANEAMIENTO:

Nº CRITERIOS SI NO
D. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y UBS
17. ¿La OC cuenta con kit básico par al OM?
18. ¿Cuenta con operador?
19. Zanjas de coronación limpias
20. Cercos perimétricos operativos
21. Captación operativa
22. Reservorio pintado y operativo
23. Sistema de cloración operativo
24. Tapas sanitarias operativas y con seguro
25. Válvulas de control, de purga y aire operativas
26. Tuberías operativas
27. Caseta de válvulas operativa
28. La limpieza del sistema se ha realizado dos o más veces en el presente año
29. La desinfección del sistema se ha realizado dos o más veces en el presente año
30. La limpieza y desinfección del SAP, se realiza según lo programado en el POA
31. Hay participación de la población en la limpieza y desinfección del sistema de agua potable
32. Los usuarios tienen sus lavaderos limpios y mantenidos
33. Los usuarios tienen sus baños limpios
 34. Existencia de la papelera dentro de la UBS (Una muestra del total de UBS)
35. Sin malos olores (Una muestra del total de UBS)
36. Con conservación de la infraestructura (Una muestra del total de UBS)
37. JASS aplica la ficha de supervisión de las UBS

VII. CALIDAD DEL AGUA

¿CUENTA?
Nº CRITERIOS ¿Cada que tiempo visita el personal de Salud?
SI NO
E. VIGILANCIA DE LA CALIDAD DEL AGUA
Quincenal ( ) Mensual ( ) Mas de un mes ( )
38. Personal de Salud realiza la vigilancia de calidad de
Nunca ( )
agua

VIII. CLORACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE

¿Cuántas horas de agua al día brinda el SAP a la población? ______________ horas./ días

¿Cuántos días a la semana tiene agua la población? _______________Días / semana

Adquisición de cloro: Donado ( ) Compra ( ) Donde compra/le donan el cloro: Municipalidad ( ) Ferretería ( ) Otros: ( ) ______________
Fecha de última limpieza y desinfección
Fecha de la última cloración
¿Qué cantidad de cloro utiliza?.... ..........., Kg. Frecuencia de cloración N° DIAS (… …….)

F. CONTROL DE CLORO RESIDUAL

CONTINUIDAD CANTIDAD PRESENCIA DE
PUNTOS DE Mayor o igual a 0.5 mg/l
N° NOMBRE DEL USUARIO FECHA DEL SERVICIO ADECUADA CLORO RESIDUAL
MONITOREO*
N° Horas Tiempo/litros 0.5 mg/l>1.5 mg/l SI NO
39.
Reservorio
9
40. Primera Vivienda
41. Vivienda Intermedia
42. Ultima Vivienda
*En terrenos planos la distribución será: inicio, centro y final
a) Hay continuidad del servicio (entendiendo continuidad: no menor de 12 horas)
b) Cantidad adecuada, llenado de un recipiente de 3 litros de capacidad (balde de 3 litros), en un tiempo menor a un minuto.
c) La presencia de cloro residual, la concentración del cloro residual libre debe ser mayor o igual a 0.5
mg/litro.
IX. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL
Cargo Apellidos y Nombres DNI Teléfono
Presidente/a      
Secretario/a      
Tesorero/a      
Vocal 1      
Vocal 2      
Fiscal      
Otros      

¿CUENTA?
Nº CRITERIOS
SI NO
G. FISCALIZACIÓN A LA ORGANIZACIÓN COMUNAL
43. ¿La OC está reconocida por la Municipalidad? - N° de resolución:
44. ¿La OC cuenta con POA?
45. Total de presupuesto del POA S/
46. Cuota familiar aprobada S/
47. El valor de la cuota familiar cubre los costos de operación, mantenimiento y administración
48. Valor de cuota familiar fijada con la Metodología de SUNASS
49. Los ahorros se encuentran en una cuenta bancaria
 50. Monto de ahorro total S/
51. Los montos coinciden con el arqueo de caja realizada en la visita de supervisión
52. Los pagos de la cuota familiar son mensuales
53. Los usuarios cumplen con el pago puntual de su cuota familiar (SÍ=Más NO=Menos del 80% de usuario al mes)
54. El 80% de los usuarios cumplen con el pago puntual de su cuota familiar
55. La JASS realiza el corte del servicio de agua
56. La JASS cobra multas u otras sanciones
57. La JASS paga al operador comunal

¿ESTA
¿CUENTA?
Nº CRITERIOS ACTUALIZADO1
SI NO SI NO
H. GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL
58. El Estatuto / Reglamento está aprobado por la Asamblea General
59. Cuentan con libro de Acta
60. Cuenta con Libro de Acta de Consejo Directivo
61. Cuenta con Libro Padrón de Asociados
62. Cuentan con libro de caja
63. Cuentan con libro de inventario
64. Cuenta con cuaderno de registro de boletas
65. Cuenta con recibo de ingresos
66. Cuenta con recibo de egresos
67. Cuenta con cuaderno o ficha de supervisión
68. El Consejo Directivo convoca a Asambleas Generales
69. Cuentan con el Plan Anual de Trabajo aprobado en asamblea general
70. Cuenta con Local JASS
71. El Local JASS se encuentra implementado
72. Cuenta con ficha/cuaderno de registro de cloro residual
73. Cuenta con Manual de AOM
74. Cuenta con software de PIASAR
X. DIAGNÓSTICO SOBRE ABASTECIMIENTO DE AGUA Y SANEAMIENTO
¿CUENTA?
Nº CRITERIOS
SI NO
I. ACTUALIZACIÓN DEL DATASS
75. Implementación Módulo I: Información del Centro Poblado
76. Implementación Módulo II: De la prestación del servicio
77. Implementación Módulo III: Del sistema de agua y calidad del servicio
78. Implementación Módulo IV: Evaluación del estado sanitario de la infraestructura del SAP
79. Implementación Módulo V: Evaluación del estado sanitario de la infraestructura del sistema DSE
80. Implementación de la Ficha resumen de las acciones de verificación

XI. CALIFICACION OBTENIDA

Marcar con un aspa (X) el

ACIERTOS GRADO DE AVANCE
grado de avance hallado
De 1 a 30 Etapa inicial de la Gestión de la JASS que no garantiza la sostenibilidad
De 30 a 60 Etapa intermedia de la Gestión de la JASS que se encuentra en estado regular
De 60 a 80 Etapa avanzada de la gestión de la JASS que garantiza la sostenibilidad

XII. OBSERVACIONES:

1
Se considera actualizado si los tres meses últimos, se registró en los documentos de gestión.
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XIII. SUGERENCIAS:

- Seguimiento urgente ( )
- Seguimiento semestral ( )
- Seguimiento anual ( )
- Otros: __________________________________________________________________________________________________

CONSLUSIÓN DE LA SUPERVISIÓN Fecha: Hora:

NOMBRE DEL SUPERVISOR:

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SUPERVISOR MIEMBRO DEL CD JASS
Nombre: ………………………………………………..……… Nombre: ………………………………………………..………

DNI N° ………………………………………………………… DNI N° …………………………………………………………