28/04/2011

Dra. Sendy Solórzano Gutiérrez

Company Logo

Contenido
• Anatomía de la unión intercelular y membrana
basal
• Pénfigo vulgar y foliáceo
• Penfigoide buloso
• Dermatitis herpetiforme
• Sd. Steven-Jhonson – Necrolisis epidérmica
tóxica

1
 28/04/2011

Estructura epidermica: uniones celulares

DESMOSOMAS
• Son las uniones de cohesión
por excelencia.
• Constituidos por varias
proteínas:
• 1)filamentos de queratina,
2)plaquinas y
3)desmogleinas
• La placa desmosómica está
compuesta por 6
polipéptidos:
▫ Placoglobina
▫ Desmoplaquinas I y II
▫ Queratocalmina
▫ Desmoyoquina
▫ Proteína de banda 6

2
 28/04/2011

Zona de la Membrana Basal

• Estructura extracelular, ininterrumpida que
transcurre a lo largo de la base de las células de la
epidermis
• Sintetizada por queratinocitos basales (y células
mesenquimáticas?)

Microscopía electrónica
• Cuatro zonas:
1. Complejo
Hemidesmosoma
2. Lámina lúcida
3. Lámina densa
4. Sub lámina densa

3
 28/04/2011

Interacciones de los componentes de la membrana basal epidermica

4
 28/04/2011

Complejo Hemidesmosoma
1. Citoesqueleto
2. Placa
hemidesmosomal:
• Plectina
• Ag 1 Penfigoide
Ampolloso
• Ag 2 Penfigoide
ampolloso
• Integrina α6β4
3. Membrana
plasmática

Lámina lúcida
• Zona más débil
• Se separa por calor, succión
• Atravesada por filamentos
de anclaje, concentrados a
nivel de hemidesmosomas
• Glucoproteinas: laminina
• Enfermedades a este nivel:
▫ Penfigoide ampollar
▫ Herpes gestationis
▫ Epidermólisis juntural

5
 28/04/2011

Lámina densa
• Constitución:
▫ Red de colágeno IV
▫ Laminina 5
▫ Laminina 6
▫ Laminina 10
▫ Nidogen
▫ Proteoglucanos

Sublámina densa
• Fibrillas de anclaje:
colágeno VII
• Placas de anclaje
• Elastina
• Colageno tipo I y III
• Fibrilinas
• Linquina
• Enfermedades:
▫ Epidermólisis
ampollares
hereditarias
▫ Destruidas en
tumores malignos

6
 28/04/2011

Company Logo

7
 28/04/2011

• Los pénfigos designan a un grupo de dermatosis

ampollosas intraepidérmicas y autoinmunes que
afectan la piel y las mucosas.
• Histológicamente presentan acantolisis.
• En la inmunopatología se encuentran anticuerpos
intercelulares epidérmicos tanto en las lesiones
como en el suero (circulantes), contra componentes
de la superficie celular del queratinocito.

INCIDENCIA
• El pénfigo es una enfermedad rara, la incidencia
varía de 0.5 a 3.2 casos por 100,000 habit/año.
• Se presenta principalmente entre los 30 a 40 años,
(Hay casos informados a los 3 años y a los 89).
• Afecta igualmente al hombre y a la mujer.
• Se presenta en todas las razas, mayor prevalencia
en la población judía.
• La predisposición genética al pénfigo se sugirió al
hallarse una muy alta la frecuencia de HLA.

8
 28/04/2011

Clasificación de los pénfigos de acuerdo a la localización de la ampolla

SUPERFICIALES PROFUNDOS NUEVAS FORMAS DE

INTRAGRANULARES SUPRABASALES PÉNFIGO

Pénfigo paraneoplásico
Pénfigo foliáceo Pénfigo vulgar
Pénfigo herpetiforme
Pénfigo foliáceo endémico
Pénfigo vegetante Pénfigo IgA :
"fogo selvagem"
Pénfigo eritematoso -Dermatosis pustular
(seborreico) subcórnea
- Neutrofílico
intraepidérmico

Pénfigo inducido por

medicamentos

9
 28/04/2011

Figura 1: cuando los Ac se unen a los epitopes en la superficie de los queratinocitos

(receptores y desmogleínas) se producen señales intracelulares que llevan a la endocitosis
de los demosomas, reducción del tamaño de los queratinocitos y la apoptosis (anoikis).
La evidencia de esta alteración en los mecanismos de comunicación intercelular es la acantolisis,
suprabasal o subcórnea, que clínicamente se observa como ampollas.

Antígenos en los pénfigos

Enfermedad Antígeno Peso mol. Localización
Pénfigo vulgar (PV) Desmogleína 3 (Dg 3) 130 kD Desmosoma (transmembrana)

Pénfigo foliáceo Desmogleína 1 (Dg 1) 160 kD Desmosoma (transmembrana)

(PF)
Pénfigo a Ig A Desmogleína 3 (Ag del 130 kD Desmosoma (transmembrana)
- subcórneo PV) 115 kD “
- Intraepidérmico Desmocolina 1 (Dc 1) 97 kD “
Desmocolina 3 (Dc 3)
Pénfigo Desmoplaquina 1 (Dp 1) 250 kD Desmosoma (placa intracelular)
paraneoplásico “ 2 (Dp 2) 210 kD “
(PNP) Periplakin 190 kD Cercano al desmosoma
Envoplakin 210 kD “
Desmogleína 1 160kD Desmosoma: transmembrana
Desmogleína 3 130 kD Desmosoma: transmembrana.
Ag del Poide Amp.(PA 230 kD Hemidesmosoma (placa
2) intracel.)

10
 28/04/2011

Tiene dos fases clínicas:

1. Inicial o húmeda:
▫ Piel eritematosa con secreción serosa, olor específico a
"ratón mojado",
▫ Nikolsky (+)
2. Fase seca:
▫ Eritema y escamas abundantes y grandes, como hojas
que se desprenden: foliáceo.
▫ Rara vez ampollas (rompen muy fácilmente)
▫ Areas más afectadas: piel cabelluda, cara y tronco,
puede ser generalizada.
▫ En mucosa oral son muy raras.

11
 28/04/2011

FIG. 67-2: Widespread erosions and crusts of •FIG. 67-4: Erythematous macules, plaques, vesicles,
pemphigus foliaceus and crusted erosions of pemphigus foliaceus.

12
 28/04/2011

Histopatología

Ampolla acantolítica a
nivel subcórneo o en la *
capa granulosa.

13
 28/04/2011

PF
variantes
PF endémico
(Fogo Selvagem)

Pénfigo
Eritematoso
(Seborreico)

Pénfigo Foliáceo Endémico

Fogo Selvagem
• PFE es clínica, histológica e
inmunológicamente muy similar al
pénfigo foliáceo no endémico.
• En Perú: Vista Alegre, San Francisco
(Ucayali) y Requena (Loreto).
• Predisposición genética.
• Posible antígeno: un componente de la
saliva del mosquito Simuliidae o un
agente infeccioso (virus), transportado
por dichos insectos.
• Otros: drogas (captopril), frutas, hojas
raíces, semillas.

14
 28/04/2011

• PFE activo: Nikolsky (+)

• 2 Formas:
▫ Forma localizada, sólo en áreas seborreicas de cara y tronco
▫ Forma generalizada

Pénfigo Eritematoso
• Sinónimos: síndrome se
Senear-Usher, pénfigo
seborreico
• Placas eritemato-escamosas
de diversos tamaños y
ocasionalmente costras
mielicéricas.
• Afecta cara::
1. cara en el dorso de la
nariz y regiones malares
con una distribución en
alas de mariposa

15
 28/04/2011

Company Logo

2. tronco, región anterior como

posterior
3. áreas seborreicas: piel
cabelluda, región
retroauricular y esternal.
• Edad adulta
• Curso benigno y crónico.
• No afecta la mucosa oral.
• Se puede asociar
▫ lupus eritematoso sistémico
[ANA (+) y Test de la Banda
(+)].

• El cuadro clínico se inicia con

una o varias ampollas flácidas
que asientan sobre una piel
sana o eritematosa.
• La distribución puede ser
localizada o generalizada
• Afectar cualquier parte de la
piel y mucosas, aunque es más
frecuente en piel cabelluda,
cara, axilas y cavidad oral.

16
 28/04/2011

• Ampollas flácidas, pequeñas

de 0.5 a 1 cm, frágiles, de
contenido seroso, se
rompen fácilmente y son de
curación lenta, dejan áreas
denudadas, a veces de gran
tamaño y se cubren de
costras
mielicericosanguíneas.
• El signo de Nikolsky es
positivo

Scattered tense vesicles and erosions surrounded by

the residua of flaccid blisters.

• La curación: sin cicatriz,

pero puede estar presente
una hiperpigmentación
postinflamatoria temporal
• Generalmente la
enfermedad se inicia en la
mucosa oral, en algunos
casos se disemina
rápidamente al resto de la
piel, sin embargo, en otros
puede permanecer en esa
zona por varios meses

17
 28/04/2011

• El pénfigo puede
afectar otras mucosas
como las de faringe,
laringe, esófago,
conjuntiva, uretra,
vulva, cérvix y recto.

Erosion on the left eyelid and conjunctivitis bilaterally.

• Erosions and
ulcers, in
company with
maceration, on
the vulva

18
 28/04/2011

• Erosion with
ragged edges.

19
 28/04/2011

Histopatología
• Edema intercelular y
desaparición de los
puentes intercelulares
en las capas más
inferiores de la
epidermis.
• Acantolisis
intraepidérmicas
suprabasales.
*

20
 28/04/2011

IFD: Imagen en “panal de abejas”

PENFIGO VEGETANTE
• Es una variedad del
pénfigo vulgar.
• Se presenta en 1 a 2% de
todos los casos de
pénfigo.
• Ampollas flácidas que se
rompen fácilmente y
desarrollan vegetaciones.
• El signo de Nikolsky es
positivo.

21
 28/04/2011

Se han descrito dos tipos:

Newman, Hallopeau
• El Newman, afecta axilas,
región inguinal, comisuras
labiales y otros pliegues, es
más agresivo, curso y
pronóstico semejante al PV
• El Hallopeau, menos severo,
se presenta en región
sacrolumbar, se inicia con
pústulas y se ha confundido
con la piodermitis
vegetante.

Company Logo

PENFIGO PARANEOPLASICO

Linfoma no Hodgkin 46%

Leucemia linfocítica
18%
crónica
Enfermedad de
16%
Castleman
Timoma 9%

Sarcoma 7%
Enfermedad d
4%
Waldestrom

22
 28/04/2011

Tratamiento de Pénfigos
• Antes de la era de los corticoides en 1950, la
mortalidad era de 90%.
• Sistémico: El más usado es la , las
dosis deben ser elevadas al inicio.
▫ Posteriormente se disminuye gradualmente
▫ La dosis se continúa indefinidamente o se puede
suspender dependiendo de cada caso.
• Local: fomentos o baños con sulfato de cobre o
permanganato de potasio, polvos como óxido de
zinc y talco.

Company Logo

También se usa:
• Azatioprina
• Metotrexate
• Ciclofosfamida
• Sulfonas
• Terapia con oro
• Ciclosporina

23
 28/04/2011

LOS FACTORES PRONÓSTICO DEL PÉNFIGO SON:

1. Edad en la que se inicia. Es más severo en ancianos.

2. Progreso de la enfermedad antes del inicio del
tratamiento. Peor pronóstico si se disemina rápidamente.
3. Extensión. Si está ampliamente diseminado la mortalidad
es mayor.
4. La dosis de esteroide necesaria para el control. Si es
mayor a 180 mg/día de prednisona el pronóstico es más
grave.
5. Variante clínica. El pénfigo vulgar tiene el peor pronóstico
con la más alta mortalidad

24
 28/04/2011

• Trastorno grave que se caracteriza por ampollas tensas

pruriginosas debido a un proceso autoinmunitario que
afecta la unión dermoepidérmica.
• Afecta mas frecuentemente a ancianos mayores de 60
años
• No hay predilección por sexo o raza.
• Rara vez afecta a niños.
• La mayoría son esporádicos.
• Hay casos desencadenados por:
▫ radiación ultravioleta (UVB y PUVA)
▫ Radioterapia.
▫ Antihipertensivos (captopril)

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
• Causa de la producción de autoanticuerpos no se conoce
con certeza
• Se considera un proceso autoinmunitario, se observa en
concurrencia con:
▫ Miastenia gravis
▫ Anemia perniciosa
▫ Artritis reumatoide
▫ LES
▫ Tiroiditis de Hashimoto
▫ Psoriasis
▫ Diabetes mellitus
• Se ha asociado con procesos malignos, Liquen plano

25
 28/04/2011

Cuadro clínico

• La lesión cutánea
característica es
una ampolla
grande y tensa que
se origina en la piel
normal o sobre un
a base eritematosa.

• Las ampollas
contienen por lo
general un líquido
límpido, a veces
son hemorrágicas.

26
 28/04/2011

• Afecta con mayor

frecuencia la parte
inferior del
abdomen, las caras
interna o anterior
del muslo y las
superficies
flexoras del
antebrazo.

• La piel erosionada residual tiende a la reepitelización, no

se expanden en la región periférica.
• No dejan cicatriz y son muy pruriginosas.
• Las lesiones comienzan a involucionar desde la parte
central y la regresión puede acompañarse de
hiperpigmentación.

27
 28/04/2011

• Las lesiones de las mucosas se observan en un 10 a 35 % y

se limitan a la cavidad oral, sobretodo la mucosa bucal, no
dejan cicatriz y no son numerosas.
• Rara vez afecta el borde rojo de los labios.

Laboratorio
• Ig E elevada en la mitad de los pacientes asociado con
titulos altos de Ac IgG inmunofluorescentes
antimembrana basal.
• Eosinofilia en el 50% de los casos.

28
 28/04/2011

Histopatología
• Biopsia de una pequeña ampolla
en una fase evolutiva temprana
es diagnóstica.
• Ampolla subepidérmica sin *
necrosis epidérmica y un
infiltrado superficialde la dermis
compuesta por linfocitos,
histiocitos y eosinofilos.
• Es frecuente encontrar
eosinofilos en la cavidad de la
ampolla

Inmunopatologia
• La imunofluorescencia de la
piel perilesional: depósitos
lineales de C3 en la
membrana basal
epidermica.
• Inmunofluorescencia
indirecta: el 70 a 80% de
pacientes presentan IgG
circulantes que se fijan a la
membrana basal de piel
normal.

29
 28/04/2011

Diagnóstico diferencial
• Enfermedad por Ig A lineal.
• Enfermedad ampollar crónica de la infancia.
• Dermatitis herpetiforme.
• Eritema multiforme.
• Pénfigo
• Epidermolisis ampollar adquirida
• Penfigoide cicatrizal

Tratamiento
• P.A. localizado con corticoides tópicos.
• P.A. diseminado con corticoides orales: prednisona,
agentes inmunosupresores: azatioprina, metotrexate,
ciclofosfamida, pulsos intravenosos de MTPDN.
• Otros:
▫ sulfonas(dapsona y sulfapiridina).
▫ Tetraciclina y nicotinamida
▫ Eritromicina y nicotinamida.
▫ Micofenolato mofetil
▫ Plasmaferesis
▫ Gammaglobulina endovenosa

30
 28/04/2011

• Enfermedad vesicular y
pruriginosa
• Afecta segunda a cuarta
década de la vida
• Leve predominio en
varones
• Superficies extensoras,
simétricas
• Mayoría presenta
enteropatía sensible al
gluten, solo 20% hace
síntomas de enfermedad
celiaca

31
 28/04/2011

CLINICA
• Grupo de vesículas de
configuración herpetiforme
• Erosiones secundaria al
rascado
• Prurito intenso
• Raro pápulas urticarianas
• Distribución simétrica
• Superficies extensoras:
codos, rodillas, hombros,
sacro, glúteos, cuello
posterior.
Cuero cabelludo, cara y
región inguinal

• Palmas y plantas:
vesículas hemorrágicas
• Curan sin dejar
cicatrices
• Pigmentación
postinflamatoria
• Lesiones orales es raro :
vesículas, ulceración con
sensación de quemazón,
lengua eritematosa,
lesiones purpúricas

32
 28/04/2011

Bilateral
symmetrical
distribution of
urticarial
papules,
vesicles,
erosions, and
crusts.

A Clinical Atlas 101 Common Skin Disease-Ackerman

Cluster of
papules, some
of them
excoriated
and covered
by
hemorrhagic
crusts.

A Clinical Atlas 101 Common Skin Disease -Ackerman

33
 28/04/2011

Scattered
papules and
vesicles.

A Clinical Atlas 101 Common Skin Disease -Ackerman

Clusters of
papules, vesicles,
hemorrhagic
crusts, and scars,
in bilateral
symmetrical
fashion.

A Clinical Atlas 101 Common Skin Disease -Ackerman

34
 28/04/2011

Vesicles, some
of them in
clusters,
erosions, and
hemorrhagic
crusts

A Clinical Atlas 101 Common Skin Disease -Ackerman

Purpuric macules
on volar skin, a
premonitory sign
of fully
expressed
dermatitis
herpetiformis

A Clinical Atlas 101 Common Skin Disease -Ackerman

35
 28/04/2011

PATOGENESIS
• Genético
Antígenos de histocompatibilidad clase II
HLA-B8,DR3 y DRW2 del cromosoma 6
• Los neutrófilos son las principales células
inflamatorias
• La Ig A se enlaza a los antígenos en el
intestino y los complejos circulan a
continuación para unirse a la piel.

36
 28/04/2011

Patogenesis

Int J Dermatol 2003,42,588-600

HISTOPATOLOGIA

The blister in this lesion is incipient

Neutrophils in edematous dermal papillae and in
subepidermal spaces

37
 28/04/2011

INMUNOFLUORESCENCIA

Int J Dermatol 2003,42,588-600

Int J Dermatol 2003,42,588-600

38
 28/04/2011

TRATAMIENTO
• Dieta libre de Gluten
(Proteinas derivados de trigo, cebada y centeno )
• Dapsona
(Droga de elección)
Mejora sintomas en 48-72 horas, completo
aclaramiento de lesiones a la semana
Si se descontinua aparecen abruptamente lesiones a
las 24-48 horas
• Sulfapiridina
Intolerancia a dapsona

39
 28/04/2011

Company Logo

Sd. Stevens - Johnson

• Cuadro de hipersensibilidad desencadenado por drogas
con lesiones ampollosas en piel y mucosas acompañados
de síntomas sistémicos
• Afecta a niños y adultos jóvenes
• Ambos sexos
• Dura alrededor de 2 semanas
• Recidiva con reexposición

Company Logo

Cuadro clínico
• Precede manifestaciones
sistémicas (fiebre , mialgias,
artralgias)
• Genitales: Balanopostitis,
uretritis , vulvovaginitis y
region anal
• Pulmón: bronquitis
bronconeumonia
• Riñón: hematuria y necrosis
tubular aguda

40
 28/04/2011

Company Logo

• Ojos: lesiones en párpados,

conjuntivitis , uveitis,
panoftalmitis
• Aparición súbita de lesiones
cutáneas y mucosas
• Lesiones purpúricas
ampollares con costras
serohemáticas
• Mucosa oral, paladar,
lengua , faringe , laringe y
tráquea

41
 28/04/2011

Necrolisis epidérmica tóxica

• Sinónimo: Síndrome de Lyell
• Poco frecuente y mortal
• Histológicamente: necrosis de la epidermis
• Clínicamente: epidermolisis generalizada, formación de ampollas
• Fármacos más frecuentes:

• sulfonamidas,
• anticonvulsivantes y
• antiinflamatorios no esteroides

Company Logo

Cuadro clínico
• De inicio súbito precedido
de pródromos de 1 -14
dias
• Fiebre 30 – 40 º, astenia,
cefalea, odinofagia,
nauseas y vómitos
• Lesiones cutáneas
dolorosas con gran
perdida de epidermis

42
 28/04/2011

• Potencial colonización
más disminución de rpta
inmunológica → sepsis
• Disbalance
hidroelectrolitico,
azoemia pre-renal
• Estado hipercatabolico
con inhibición de la
secreción de insulina
• Neumonitis intersticial
difusa

EXTENSION DE NECROLISIS: Factor pronostico (10% de

superficie corporal para difenciar NET y SSJ)
• Clasificación de severidad
•Erosiones mucosas •Erosiones mucosas
•Lesiones maculares purpuricas •Lesiones maculares purpuricas
•Desprendimiento epidérmico •Desprendimiento epidérmico
menor 10% de SC entre 10% – 30% de SC

SSJ SSJ-NET
• Caracterizado por
desprendimiento
epidérmico: supera el
30% de SC

NET

43
 28/04/2011

Company Logo

NET

44
28/04/2011

45
 28/04/2011

10 años, a las 3 sem de fenitoina

Company Logo

Histopatología
• SSJ → epidermis degeneracion hidropica de la
basal con clivaje subepidermico
• NET → Queratinocitos con necrosis eosinofilica

46
 28/04/2011

Company Logo

Diagnóstico diferencial
•Sd de la piel escaldada stafilococica
•Penfigo vulgar
•Penfigoide ampolloso

Company Logo

Tratamiento
• Internamiento del paciente en UCI
• Reposición hidroelectrolítica
• Manejo del paciente como gran quemado
• Antibioticoterapia
• Corticoides sistémicos
• NET: Se utiliza inmunoglobulina EV: 0.2-1
g/kg/d x 5 días

47