TÉCNICAS QX CLASE 1

https://drive.google.com/file/d/1ln80PG2NJfhAfW7pp5GRmMpe6eOkMo-o/view?usp=drives
dk
**DIAPOS DE LA CLASE:
https://docs.google.com/file/d/18wSKVSi_IEpDWljt365MS5v79IHZVjGB/edit?usp=docslist_a
pi&filetype=msword

1. BRIT 0-3,57
TIPOS DE CIRUGÍA Y CIERRE DE HERIDAS
Las cirugías se clasifican en:
➔ Limpia
➔ Limpia-contaminada
➔ Contaminada
➔ Sucia-infectada

**Ustedes pensarán que no es lo mismo que fue provocada porque alguien se cayó de la
moto y tuvo una herida cortante en el brazo, que una herida causada en el transcurso de un
procedimiento quirúrgico. Es verdad, no es lo mismo.
**Sin embargo, ¿Qué es una herida?
➔ Es una pérdida de la solución de continuidad de tejido afectado por una falta de
absorción de la fuerza traumática que la ha provocado.
➔ Pero está pérdida de la solución de continuidad de las heridas, puede ser:
◆ Accidental
● Cuando tenemos una herida por un accidente
◆ Programada
● Cuando se programa y que se va a utilizar para hacer el abordaje
hacia un sitio en específico y poder realizar algún procedimiento
quirúrgico.

CIRUGÍA LIMPIA
➔ Es aquella cirugía que se está programando.
➔ Es una cirugía que normalmente no es una cirugía de tipo traumática, sino
programada y que va a cumplir con todas las medidas de asepsia y antisepsia.
➔ Es una cirugía donde no va a haber ningún tipo de ingreso hacia la cavidad o tubo
digestivo, tubo respiratorio o hacia el tubo genitourinario.
➔ Es en aquella que se advierte el tipo de incisión que se va a realizar y que ya está
planeada.
➔ Es con un cierre primario.
➔ Generalmente, cuando se realiza una cirugía limpia, no se coloca un material de
drenaje o un dren. Y si es que se lo coloca, es un dren cerrado.
◆ ¿Qué es un dren cerrado?
● Por ejemplo, si se hace una incisión supra-infra-media-umbilical,
colocar un dren cerrado quiere decir que el mismo día que se hizo
esa incisión, se la va a cerrar tal cual como se la encontró. Y el dren
se lo coloca a un lado, se llama “por contrabertura”.
● Es decir, el dren no va a salir nunca a través de la misma herida
quirúrgica, sino, por el sitio contrario, por “contrabertura”.
● Estos tipos de drenes se colocan en las cirugías limpias.
2. MELANY 3,57-7,54
Cuando la cirugía es limpia o programada, normalmente cierro la herida y una vez cerrada
coloco el dren por contrabertura. = Herida Cerrada

Una cirugía limpia

➔ NO es una cirugía traumática
➔ Grado de inflamación es mínima o no tiene
➔ NO ha existido transgresiones en las técnicas de asepsia, es decir, pcte llega al
quirófano y se le realiza todas las medidas de asepsia y antisepsia, la colocación de
campos quirúrgicos estériles para realizar la incisión programada dependiendo del
lugar.
◆ Ej:
● Vía convencional de una colecistectomía abierta — Subcostal de
kocher
● Si hacemos una apendicectomía convencional — incisión de
McBurney
◆ Esto hace referencia a no transgredir las técnicas de asepsia, es decir, el
pcte no viene con una herida, yo estoy haciendo la herida o incisión.
➔ Además no involucra o interviene en:
◆ Tracto respiratorio
◆ Digestivo
◆ Genitourinario
◆ Orofaríngeo.
● No doy la apertura a ninguno de estos tubos o sistemas, es decir, NO
se abre la tráquea o el apéndice o el colon o vejiga o vesícula o el
cístico.
➔ Riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ) es mínimo (1-5%)

Ejemplos de Cirugías Limpias-Contaminadas o Cirugías Contaminadas

● Colecistectomía
● Apendicectomía
● Esofagectomia
● Gastrectomía
● Colectomía

**Recordemos:
★ La cirugía limpia es aquella que no abro el tubo digestivo o el tracto respiratorio o
genitourinario u orofaríngeo
○ Para sacar la vesícula tenemos que cortar conducto cístico, y al cortarlo sale
bilis
○ O al cortar apéndice cecal estará expuesta la mucosa
■ En sí estamos abriendo el tubo digestivo
○ Cuando se realiza una traqueostomía estamos abriendo los anillos
traqueales y estamos entrando al tubo respiratorio
★ Una cirugía limpia es aquella que no introduce absolutamente nada o no hay ningún
tipo de contacto con el medio interno
Ejemplos de Cirugías Limpias
● Artroscopia
● Cirugía de mama = Mastectomía
● Cirugías plásticas
○ Abdominoplastia
○ Liposucción
● Cirugía de cuello
○ Tiroidectomía
○ Paratiroidectomía
○ Exéresis de quistes a nivel de la tiroides
● Resección de todas esas masas que se pueden encontrar a todo nivel del cuerpo =
Lipomas

3. MAJO PORRAS 7,54-11,51

● La exéresis de un tumor en la dermis o en las partes blandas es una cirugía limpia.
● Un cateterismo es una cirugía limpia ya que no hay salida de contenido del tubo
digestivo y respiratorio.

Hay cirugías de la pared abdominal que pueden ser cirugías limpias o limpias contaminada,
estas son la REPARACIÓN DE LAS HERNIAS

El ser humano puede desarrollar hernias a nivel de todo el aparato genitourinario;

inguinales, crurales, umbilicales, incisionales, etc.

Una hernia está conformada por 2 partes; un saco herniario y el contenido del mismo, el
cual es el epiplón como primer lugar ya que este se introduce - se encarcela - se mete y en
segundo lugar son las asas del intestino delgado por la cantidad que tenemos

Recordar el orden de presentación para ingresar a la región abdominal

● piel
● tejido celular subcutáneo
● Aponeurosis, fuerza de tensión a la pared del abdomen
● músculos
● peritoneo, es una capa finita que está en contacto con las asas intestinales,
órganos…
● El epiplón, es como un mantel que recubre los intestinos , que tiene un lado fijo que
la inserción del mismo en el colon transverso y el resto del mismo es totalmente
móvil.

4. MAJO AGUIRRE 11,51-15,48

Entonces hay dos tipos de cirugía de hernias:
1. Herniorrafias: Es la reparación de un defecto hernial en la que ese defecto/ hueco
se lo cierra (con puntos de sutura continua, discontinua dependiendo del protocolo o
de la escuela del profesional).
- Limpia: Siempre y cuando no se haya abierto el intestino, vejiga ni nada del
aparato intestinal.
- Contaminada
 Esta puede ser una cirugía limpia o una contaminada.
Por ejemplo un joven que hace crossfit, se produce una hernia inguinal y se le mete
el intestino delgado dentro de la hernia o dentro del conducto inguinal. Este paciente
se automedico y enmascaro el cuadro, por lo tanto las asas del intestino estuvieron
dentro del defecto herniario y se terminó perforado. En el momento que existe una
perforación porque hay que abrir ese segmento y sacar ese segmento porque está
perforado y plegarlo por lo tanto se ha abierto el tubo digestivo. Entonces JAMÁS
nunca cuando se ha abierto el tubo digestivo se puede colocar una malla porque la
malla es un material que es totalmente esterial y no puede estar en contacto con
ningún tipo de fluido o líquido porque la puede contaminar.

2. Hernioplastias: En la cual se repara la hernia y se coloca material protésico que se

denomina malla (los tipos de mallas, hay unas que sí pueden estar en contacto con
las asas intestinales y otras que no).
La hernioplastia siempre serán una cirugía limpia, es decir que durante la cirugía
bajo ningún concepto se abrió ninguna parte del aparato digestivo o meningo
abdominal como vejiga, intestino.

Entonces si se les pide ejemplo con cirugía limpia puede decir:

Parotidectomia, abdominoplastia, mastectomía, lipoescultura, hernioplastia a cualquier nivel.

Cirugía limpia- contaminada:

5. ANALI 15,48-19,45
Una cirugía limpia contaminada es cirugía urgente, sin embargo hay unas que pueden ser
programadas como la colecistectomía vía normal o laparoscópica.
Ejemplo 1 una mujer con cólicos que no presenta nada más se la puede programar porque
no hay infección ni sepsis
Durante la técnica quirúrgica se identifica el ángulo de kalot los elementos son:
● conducto cístico
● arteria cística
● borde inferior del hígado
Para la colecistectomía se camplea para que eso quede sellado el conducto cístico proximal
y distal para cortar entre ambos al momento del corte sale bilis porque estoy abriendo el
tubo digestivo, lo mismo en la apendicitis se abre el tubo digestivo estos son ejemplos de
cirugía limpia contaminada la mayoría de los casos es caso emergente.
Es super importante que no haya infección previa
Ejemplo 2: Si la paciente el dia de la madre comio mucha comida se le inflamo las paredes
hizo una colecistitis, resulta que la paciente como comió mucho y aun no se quiere operar
toma medicina y aparte en la playa ingirió alcohol aquí ya se inflaman más las paredes de la
vesícula, ya no tolera el dolor y los analgesicos no hacen nada.

6. ANGELICA 19,45-23,42
… empeora el cuadro y hace una colecistitis vista por ecografía. Como se estaba
medicando y enmascarando el cuadro es probable que tenga líquido perivesicular
inflamatorio e incluso cuando pasa el tiempo el líquido se infecta y se vuelve purulento.
La vesícula ante este cuadro se distiende mucho y produce sitios de isquemia en su pared
y se perfora. Entonces esa px si se hubiese operado antes la cirugía pudo haber sido
limpia-contaminada ahora tiene una infección y la cirugía será contaminada.
Estas tienen un 10% de riesgo de contaminación del sitio qx. Se puede dar terapia
antibiótica y postquirúrgica

Tanto en la cirugía limpia como en la limpia-contaminada el px tiene la piel intacta, no hubo

lesión previa.
Ejemplos: colecistectomia, apendicectomia, esofagectromia, colectomia, procedimiento
para ingresar a la vía aérea como traqueostomía o cistostomía

Cirugía Contaminada
Inflamación aguda no purulenta, hay transgresionmayor de las técnicas qx y hay un derrame
mayor del órgano hueco. El riesgo de infección postoperatorio va a ser mayor, del 15 al
20%
Ejemplo: un empiema vesicular con salida de contenido por perforación o una perforación
gástrica

7. MARIANA 23,42-27,39
● Perforación gástrica:
○ En este caso vamos a observar que los alimentos no se encuentran digeridos
y se los aprecia alrededor de las asas intestinales. Una perforación gástrica
es aquella en la que hay mayor derrame de contenido de la cámara gástrica
la cual es contaminada porque los alimentos no están digeridos.
● Perforaciones colónicas.
En una cirugía contaminada siempre debemos de tratar de proteger los bordes de la pared
abdominal, a pesar de que no exista una gran contaminación, debido a que si no se protege
ese roce con la piel puede producir una infección.
CARACTERÍSTICAS:
● Tratar de mantener medidas de asepsia y antisepsia.
● Derrame masivo del contenido de los líquidos
● Mayor derrame de los contenidos
● Riesgo de contaminación mayor
EJEMPLOS:
● Traumatismo penetrantes con menos de 4h de evolución.
○ Mayor a 4 h es cirugía sucia.
● Cubrimiento de injertos de heridas abiertas crónicas

8. MARIA 27,39-31,36
Cirugía < 4 horas es contaminada
Cirugía > 4 horas es sucia
● Se las denomina así por el tiempo de exposición del medio interno con la del medio
externo, para ello se debe tomar en cuenta las siguientes variables

Variables a tomar en cuenta en la cirugía

1. Grado de contaminación de la cavidad
2. Estado hemodinámico del paciente
3. Tiempo de evolución desde que sucedió el trauma hasta el momento en el que se
realiza la cirugía
CIRUGÍA SUCIA O INFECTADA
Riesgo de infección del sitio quirúrgico es de un 40% a 60% porque la herida ya se
encuentra infectada, el riesgo de sobreinfección es muy alto
● Traumatismo penetrante de más de 4 horas de evolución y corresponde a todos los
traumas que ya venga con cuerpos extraños
● Ejemplos
○ Amputaciones de miembros en accidentes de tránsito
○ Úlceras por presión: se da en pacientes encamados y limitación de movilidad
en los sitios de mayor protuberancia ósea como:
■ Trocánter
■ Región sacra
■ Talones
La limpieza de las úlceras por presión ingresan en el grupo de cirugía sucia o
infectada, a menos que ya se encuentre limpia y lista para un injerto de piel
(no se la considera)
○ Pie diabetico
○ Perforaciones preoperatorias de los tractos gastrointestinal, orofaríngeo, biliar
o traqueobronquial
■ Perforación colónica
■ Peritonitis difusa, pus y cavidad abdominal comprometida

9. ARIANNA 31,36-35,33
Lo más importante: la antibioticoterapia que vamos a utilizar siempre va a ser diferente.
Cuando hablamos específicamente de la cavidad abdominal, hay un procedimiento que es
el más común para su exploración: la laparotomía exploratoria. Es la exploración de la
cavidad abdominal por zonas.

Zonas de la cavidad abdominal La dra mando a leer esto pero aqui dejo esta imagen:)

Normalmente la peritonitis es una cirugía contaminada o sucia, dependiendo del sitio y el

origen de la perforación. Entonces aquí vienen todas estas variables/ parámetros
importantes mencionados, que son los factores que afectan la evolución y pronóstico de la
cicatrización de los tejidos. Son individuales y propios de cada paciente.
1. El estado hemodinámico del paciente
2. El grado de contaminación: porque supongamos que esta peritonitis es por una
perforación de la vesícula biliar, la bilis es el contenido o el fluido más ácido de
nuestro organismo, entonces cuando hay una perforación biliar, la bilis macera los
tejidos intraabdominales.
Es una de las complicaciones más temidas porque enseguida contamina la cavidad,
daña la calidad de los tejidos. Entonces una peritonitis puede ser localizada (puede
ser una cirugía contaminada), o generalizada (que se convierte en una cirugía
sucia).
Y no es lo mismo una perforación de la cámara gástrica, que una perforación de la
vesícula biliar, o del colon. Y a su vez no es lo mismo una perforación del colon
derecho que del colon izquierdo por los movimientos de peristalsis.
También por las características de las heces dependiendo su localización, cuando
las heces están en el colon derecho todavía son más blandas, que cuando están en
el colon izquierdo. Cuando están en el colon izquierdo ya se ponen mucho más
duras, y los movimientos de propulsión para la evacuación tienen que ser mayor.
Entonces siempre la cicatrización a nivel del colon derecho va a ser mucho más fácil
y de mejor pronóstico que del colon izquierdo. Si yo tengo una perforación en el
colon derecho, asi haya mayor contaminación, probablemente yo me pueda
aventurar a hacer una rafia primaria: debrido, corto y cierro. Si tengo la misma
perforación en el colon izquierdo, pero veo que los tejidos están afectados, tengo
que resecar ese segmento de colon y empatarlo (hacer una anastomosis). Entonces
se dice que “el colon derecho pega con baba”, porque generalmente tiene una
buena evolución en comparación al colon izquierdo, cicatriza con más facilidad.

10. EDUARDO 35,33-39,30

FACTORES INDIVIDUALES PRONÓSTICOS QUE AFECTAN LA CICATRIZACIÓN Y
EVOLUCIÓN DEL TEJIDO
● Edad:
○ Edad cronológica: es el número total de años en base a la fecha de
nacimiento
○ Edad fisiológica: es el estado de salud del px y su estilo de vida y nutricional
Puedes px jóvenes en su edad cronológica, pero que su edad fisiológica es muy alta,
por lo que su cicatrización va a ser peor en comparación de un px con edad
cronológica mayor pero con una edad fisiológica menor
● Comorbilidades: diabetes, HTA
● Estado nutricional: es fundamental. un px que no esté bien nutrido no va a cicatrizar
nada. Hay 3 parámetros de laboratorio que me permiten valorar el estado nutricional
del px y que deben siempre ser valorados en conjunto, nunca por separado:
○ Hemoglobina
○ Proteínas totales
○ Hierro sérico
11. JOSEPH 39,30-43,27
● Enfermedades metabólicas asociadas
● Obesidad (se la clasifica sola) debido a que es muy importante y de mal pronóstico.
● Tabaquismo
 ● Compromiso inmunológico (pacientes inmunocomprometidos).

HERIDAS SEGÚN SU GRADO DE CONTAMINACIÓN:

● Limpias: aquellas donde no tengo un ingreso al tubo digestivo, respiratorio y
genitourinario. Riesgo de infección postoperatoria: 2-5%.
● Limpias-contaminadas: aquellas donde tengo un ingreso al tubo digestivo,
respiratorio y genitourinario u orofaríngeo. Riesgo de infección postoperatoria:
5-15%. Existe una exposición mínima de los contenidos.
● Contaminada: Existe una contaminación debido a un derrame masivo de los
contenidos a los fluidos. Riesgo de infección postoperatoria: 15-25%.
● Sucia: cirugía infectada. Riesgo de infección postoperatoria: >40-60%.

Laparotomía exploratoria: es aquel procedimiento a través del cual se ingresa a la cavidad

abdominal por planos, es decir por zonas. Se realiza a través de una incisión denominada
“supraparainframedia umbilical”, que va desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis.
● ¿Por qué la incisión en la línea media? Porque esto nos permite exponer mejor la
cavidad para poder explorarla y abordarla de manera correcta y poder determinar
cual es el origen de la patología quirúrgica.

12. KEVIN 43,27-47,24

… exponer de mejor manera las zonas y los órganos intraabdominales, y poder determinar
así cual es el origen de la patología quirúrgica.

**VER CHARLA DE ABDOMEN AGUDO DE LA DRA**

La etiología del abdomen agudo puede ser:

● Obstructivo
● Perforativo
● Traumático
● Hemorrágico
● Vascular
● Ginecológico
● Inflamatorio

Una apendicitis aguda puede ser de tipo inflamatorio, perforativo, y obstructivo (TODO
ESTO NOS VA A RESUMIR EN LA CHARLA YA MENCIONADA).

Resulta que mi paciente viene y mi impresión diagnóstica es que tiene un abdomen agudo,
y lo que más me impresiona es que puede ser una abdomen de tipo perforativo, y por la
localización del dolor, la forma por la que me describe la situación y la historia del dolor, que
se localizó al principio más intensamente en el cuadrante inferior derecho del abdomen y
que ahora se ha vuelto más generalizado, puedo concluir que mi paciente pueda tener una
peritonitis por una perforación de una apendicitis aguda.
Entonces a este paciente no lo voy a abordar con la técnica convencional, que es una
incisión de McBurney (que la abordamos frecuentemente para incisión del apéndice),
entonces resulta que este paciente tiene líquido patológico en cuanto a su cantidad.

Cantidad normal de líquido en la cavidad abdominal: 30 - 50 ml.

Número normal de ruidos hidroaéreos que debe tener un paciente: 4 a 5 por min.

**ESTO Y TODO LO QUE SIEMPRE DICE, ES LO QUE ELLA TOMA EN LAS

LECCIONES**

Un paciente con aproximadamente 30 RHA por min probablemente tenga un

peristaltismo aumentado, un sx diarreico o un sx de intestino irritable.

Entonces, todas estas patologías quirúrgicas las cuales yo no estoy seguro que es,
desplazan a la técnica convencional del abordaje de las mismas; por ejemplo, una
apendicitis aguda, un divertículo de meckel, una perforación colónica/gástrica, etc. Para
todos estos grandes grupos, la solución quirúrgica se da mediante un abordaje
quirúrgico en la cavidad abdominal bajo dos técnicas:

➔ La técnica convencional o abierta

➔ La técnica cerrada o mínimamente invasivo

13. VALERIA 47,24-51,21

La resolución quirúrgica se da por un abordaje quirúrgico, y este abordaje quirúrgico de la
cavidad abdominal se por 2 técnicas:
1) Técnica convencional (técnica abierta)
2) Técnica mínimamente invasivo o abordaje laparoscópico (técnica cerrada)

TÉCNICA CONVENCIONAL O ABIERTA

¿Cuál es la cirugía que utilizamos para la exploración de la cavidad abdominal? = la
laparotomía exploratoria
¿Qué tipo de incisión se utiliza? = incisión supra para media umbilical

Pero ustedes pueden pensar, y si yo tengo un px donde yo creo que lo que tiene es una
peritonitis por una apendicitis aguda, ¿Igual lo voy a abrir desde la sínfisis del pubis hasta la
apófisis xifoide? obviamente que no
Lo que hacemos es hacerle una incisión infra media umbilical para explorar y si veo que
necesito irme hacia arriba para tener una mejor exposición del abdomen lo puedo hacer. ¿y
por no haber hecho desde el principio la incisión grande deja de ser una laparotomía
exploratoria? NO, porque igual aborde la cavidad abdominal para explorar y ver

Entonces, ¿realizar una incisión infra media umbilical sigue siendo una laparotomía
exploratoria? SI

Resulta que a este px que le voy a hacer una laparotomía exploratoria, me parece que su
problema es que tiene una perforación gástrica ¿lo voy a abrir completamente? NO,
probablemente lo que hagamos sea comenzar con una SUPRA umbilical para ver como
esta y si la exposición no es suficiente y necesito explorar más, entonces me voy hacia
abajo y hago una para infra media umbilical

Pero resulta que no, que el px viene por un traumatismo penetrante del abdomen y que
tiene un estallido esplénico, ahi si abro desde arriba hacia abajo para tener una buena
exposición y trabajar de manera correcta

Entonces, el abordaje de la cavidad abdominal, a través de la línea media, para la

exploración de la misma por zonas y averiguar el origen de la patología quirúrgica para
tomar decisiones del protocolo que vas a utilizar y de la técnica que vas a utilizar SE LLAMA
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA

TIPOS DE LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA

Existen 3 tipos:
● Blanca: es cuando yo llego a la cavidad abdominal y no existe evidencia de ninguna
lesión intraabdominal que justifique el procedimiento
● No terapéutica: yo ingreso a la cavidad abdominal, si encuentro una lesión
intraabdominal en alguna víscera u órgano pero que no requiere ninguna técnica
quirúrgica para la resolución de la misma porque ya se autolimito. Por ejemplo: px
que viene por accidente de tránsito y tiene un trauma cerrado del abdomen y el bazo
sangro y se autolimito. ¿Entonces por qué llegó el px con dolor? porque a lo que
sangra el bazo, la sangre toca el peritoneo e irrita las fibras de inervación peritoneal.

14. DEBORA 51,21-55,18

Los traumatismos intraabdominales se encuentran clasificados en base a la Asociación
Americana de Trauma.
- Por ejm el traumatismo esplénico tiene 5 grados que el que comienza con grado 1
cuando una lesión del menos del 10% de superficie y termina con un traumatismo
grado 5 donde hay una abolición total del bazo
 - Según esa asociación nos dice que el bazo se puede manejar hasta el grado 4, es
decir, sin necesidad de operar. Ejm Si nos llega un bazo ya sangrando es una
laparotomía no terapéutica, es decir en aquella que sí existe una lesión
intraabdominal pero que ya se autolimita y no requirió de ninguna técnica qx para la
resolución del problema como por ejm Una lesión esplénica, hepática, sangrado que
se haya autolimitado, perforación diverticular del colon, perforación con absceso
localizado yo no puedo manejar con antibióticos porque ya se autolimita pero resulta
que le abro el abdomen y el absceso está localizado y no hay que hacerle nada,
entonces se recurre a laparotomía no terapéutica.
- Una laparotomía terapéutica es aquella que ingresa a la cavidad abdominal y existe
una lesión abdominal que requiere una técnica qx para la resolución de la patología.
Resumen:
Laparotomía exploratoria, se divide en:
● Blanca: No hay lesión que justifique el procedimiento
● No terapéutica: Hay lesión pero no requiere intervención porque se autolimita (Ejm
lesión esplénica o hepática). El adulto mayor, niños e inmunocomprometidos
generalmente enmascaran los cuadros y esto tiende a confundir el criterio médico.
Un anciano que tuvo accidente automovilístico y se le hace un eco y resulta que hay
200 ml de líquido en la cavidad abdominal, hipotenso y taquicárdico; y cuando se
abrió el abdomen sólo había líquido que aspirar y no hubo lesión pero el cuadro que
tuvo llevó a confundir que pudo haber tenido alguna lesión. No es un signo de mala
praxis.
Tanto la laparotomía blanca o terapéutica igual es una injuria para el pct porque se está
sometiendo al estrés qx, a la anestesia, a realizar una incisión, el uso de antibióticos,etc.
● Terapéutica: Hay lesión que requiere intervención qx.

15. FRANKLIN 55,18-59,15

Nosotros tenemos pacientes enfermos, no enfermedades.
Si se tiene un paciente joven, pero con 4 cirugías previas. A pesar de que el gold standard
para las patologías biliares es el abordaje vía laparoscópica, en este paciente no se podría
aplicar dicho procedimiento.
Siempre escuchar al paciente.

Toda herida necesita ser cerrada. Existen 3 tipos diferentes de cierre:

● Cierre primario o por primera intención
● Cierre secundario o por segunda intención
● Cierre terciario o por tercera intención o cierre primario diferido

Cierre primario
Abre y cierra en el mismo momento. La herida se cierra de inmediato al aproximar los
bordes por medio de una sutura.
No porque una herida sea más larga, se va a demorar más tiempo en cicatrizar. Las heridas
no cierran en base a su longitud, sino en base a su proximidad. Los bordes de una herida
siempre tienen que quedar regulares y besandose.
Si el tratamiento para una herida fue correcto: así como abrí por planos hasta llegar al sitio
donde quise llegar, se cierra por planos , desde abajo hasta la piel. Los bordes de la herida
tienen que ser uniformes, rectos, limpios y tienen que quedar besandose.
Las heridas cierran por proximidad no por longitud.
Cierre primario es aquel que se da por primera intención, es decir cierra inmediatamente el
tejido a través de materiales de sutura, ya sea mecánicas o no, al mismo tiempo.
Es decir yo hago una apendicectomía con una mcburney, resuelvo y cierro por planos,
desde cavidad hasta piel, en el mismo tiempo quirúrgico.

Indicaciones:
En el supuesto de una herida no infectada, se procurará su cierre inmediato, ya que esta
maniobra: acelera la reparación, disminuye el riesgo de infección secundaria, cicatrices más
funcionales y obviamente cicatrices estéticas.

La herida debe cumplir con ciertos requisitos:

Fase de latencia sin signos de infección, una correcta vascularización de sus bordes y la
aproximación de los bordes sin tensión. Una herida que queda a tensión va a producir una
isquemia con necrosis en el sitio quirúrgico y obviamente eso va a ser una infección del sitio
quirúrgico.

Contraindicación:
Que exista una infección importante en el sitio donde estoy tratando. Riesgo de infección

16. ERNESTO 59,15-63,12

Una herida que queda a tensión va a producir una isquemia y una necrosis de ese sitio
quirúrgico creando una infección
¿Cuál es una contraindicación ?
Que exista una infección importante del sitio que estoy tratando

**Se da debido al riesgo de infección causada por

● Cuerpos extraños
 ● Contaminación por gérmenes
● Componentes contusos
● Enfermos que cursan con patología isquémica tisular

Así como existe la laparotomía exploratoria que es abordar la cavidad abdominal para
explorarla con el cierre primario

Laparostomía contenida: comunicación del medio interno con el medio externo pero
contenida con algo.
Puede ser contenida por dos cosas:
● La piel
● Agente externo: la bolsa de bogotá, que es la funda plástica del suero, fijada a la piel
En la laparostomía contenida por piel no se cierra peritoneo, músculo, aponeurosis,
simplemente se cojen los bordes de la piel se los aproxima pero por dentro todo queda
abierto.

En el caso que no se pueda cierra la piel, porque las asas interfieren o hay una
contaminación importante, se coje una bolsa de suero y se sutura a los bordes de la piel, al
ser transparente la bolsa permite visualizar las características y condiciones de las asas
intraabdominales.

Esto se utiliza en casos de que no se pueda cerrar por aumento de tamaño de los
componentes de la cavidad abdominal creando un cierre diferido para cerrar
permanentemente más adelante

Cierre primario:
● Preparar las superficies vecinos
● Lavado
● Medidas de asepsia

Cierre secundario:
● Es un cierre por segunda intención
● Es aquel procedimiento que se realiza en una herida que fue cerrada por primera
intención pero que se infecto
● Método apropiado para heridas muy contaminadas e infectadas
● La herida se deja abierta para que las células inflamatorias desbriden la herida y la
herida abierta se cierra por contracción permitiendo que la fascia primaria o
inflamatoria continúe hasta que la superficie se cierre
Un ejemplo es en el caso de una apendicectomía abierta pero sin los métodos correctos de
asepsia, además el apéndice estaba perforado en el tercio medio, el contenido estuvo en
contacto con los bordes de la piel, pero nomas se irrigo limpio y cerro, se infecto.
Regresa el paciente a consulta 4 o 5 dias despues del postoperatorio

17. SUNNEY 63,12-final

Con la herida roja y caliente, supurando a través de la misma, ¿Que pasó? Una infección
del sitio quirúrgico.
¿Qué hacer?
 ● Tengo que abrir los puntos
● Abrir la pared
● Limpiar el contenido de líquido (pus, líquido inflamatorio o lo que sea)
● Y ya no cerrar, debido que está infectado y debo dejar la herida abierta; para que de
manera espontánea granule y comience a cerrar en base a las fases de cicatrización
● Este cierre secundario o cierre por segunda intención es cuando tenemos que dejar
la herida abierta, para que las células inflamatorias desbriden la herida, donde la
totalidad de la herida abierta se cierra por contracción y epitelizacion, dejando que la
fase primaria o inflamatoria continúe hasta que la superficie se cierra por epitelio.
○ Es decir que: granule, epitalice y cierre
○ Generalmente se da en el transcurso de una herida infectada por un
procedimiento o un cierre primario anterior
○ Las heridas suelen ser muy contaminadas, o infectadas y riesgo de infección
○ Este procedimiento es lento e incómodo y deja una herida más grande que el
cierre primario
● Cierre terciario, cierre por tercera intención o cierre primario diferido
○ Se da en aquellas heridas que por precaución se desaconseja su cierre
primario
○ Se deja la herida abierta y se cubre con un apósito o con bolsa de Bogotá,
vigilando su evolución
○ Si en un plazo de 3 a 5 días no surgen signos de infección se puede
proceder su cierre definitivo
○ Este método puede ser de utilidad en:
■ Heridas muy contaminadas
■ Heridas de gran contaminación del sitio Quirúrgico
■ Mordeduras de animales
■ Úlceras infectadas de los pies diabéticos en donde hay que
desinfectar primero, hacer algunas limpiezas quirúrgicas para que
finalmente colocar un injerto cutáneo y cerrar la herida
○ Recordar el caso anterior en donde la cavidad estaba súper contaminada,
pus, asas intestinales dilatadas, no se puede cerrar por primera intención; lo
dejó con una laparotomía contenida por piel o por bolsa para poder cerrarlo
después

La cicatriz queloides es una cicatriz hipertrófica, no tiene nada que ver con los factores de
cicatrización; sino con la respuesta individual de cada paciente.

LEER FASES DE CICATRIZACIÓN, QUE PASA EN CADA UNA DE ELLAS

ESCALAS DE ULCERA DE PIE DIABETICO
 CLASE 2
https://drive.google.com/file/d/1w4V5wenKvpT43DYm-RPcotvOJ1tkV1h2/view?usp=drivesd
k

1. BRIT 0-5,32
Tipos de cirugía y tipos de cierre
La herida es una pérdida de solución de continuidad de manera programada o accidental de
un tejido.
Las heridas pueden clasificarse en múltiples variables:
● Tiempo de evolución
● Agente causal
● Grado de contaminación (más importante)
○ Limpias
■ 1-5% de probabilidad de infección
■ No son traumáticas, son programadas
■ No ingresan al tracto respiratorio, digestivo, orofaríngeo o
genitourinario.
■ Ejemplos:
● Reconstrucción mamaria, abdominoplastia, prótesis mamaria,
exéresis de un lipoma o nódulo tiroides, reparaciones de
hernia a cualquier nivel de la pared abdominal.
○ Limpias-contaminadas
○ Contaminadas
○ Sucias

Una herniorrafia es una reparación de un defecto herniario donde no se coloca jamás un

material protésico.
● Porque un material protésico solo se puede usar en una cirugía limpia.
● Tampoco se puede usar material protésico en una hernia encarcelada.
● La herniorrafia puede ser una cirugía limpia o limpia-contaminada

La hernia está compuesta por 2 cosas:

● Saco
● Contenido
○ Epiplón por su alto movimiento ya que solo está fijado al transverso y el resto
de sus límites son libres
○ Asas del intestino delgado por su alto movimiento y escasez de sitios de
fijación.

Hernia de Amyand
● Que es la presencia de la apéndice cecal dentro de un saco herniario

Hernia que se reduce

● Se le pide al paciente que haga la maniobra de valsalva, es decir, que puje para que
se vierta el contenido, pero a la relajación vuelve a regresar a la cavidad abdominal.
Hernia encarcelada
● Es cuando una asa de intestino se queda atrapada en un lugar donde la irrigación no
va a llegar de manera correcta.
● Por ende, se isquemia, se necrosa, y se perfora o se abcesa.

Hernioplastia
● Es la reparación de un defecto herniario a cualquier nivel + la colocación de un
material protésico, es decir, una malla.
● Siempre va a ser una cirugía limpia

Cuando yo tengo un defecto en la cicatriz umbilical, de menos de 2 cm y el paciente no

tiene factores individuales de riesgo, como para recidiva, se puede…

2. MELANY 5,32-11,04
● Reparar el defecto sin la colocación de un material protésico
○ Este es un ejemplo de una Herniorrafia
■ Esto sigue siendo una “Cirugía limpia”

**Pero imaginemos que este mismo pcte con esa hernia umbilical tiene el intestino rotado,
isquemiado e incluso se necroso (pero aún no se ha perforado)
● Este intestino ya no es viable, entonces lo que se hizo fue resecar ese pedazo de
intestino (sacarlo) y hacer una anastomosis (pegar, el intestino)
○ Lo que se hizo fue abrir el tubo digestivo
■ Entonces esta cirugía ya no es una cirugía limpia, y ya no podemos
colocar una malla
■ Sino que se pasaría a ser una “cirugía limpia-contaminada”

Cirugía limpia-contaminada
● 5-10% de riesgo de infección
● Generalmente, son cirugías programadas
● Pueden ser cirugías traumáticas
● Tienen ingreso al tubo respiratorio, digestivo, genitourinario, u orofaríngeo
● Ej:
○ Traqueostomía
○ Gastrostomía
○ Colecistectomía
○ Colecistostomía
○ Apendicectomía
● Dentro de las medidas de asepsia y antisepsia — Regulares
● Sin que exista una contaminación mayor del sitio quirúrgico, y un regado mínimo de
contenido a la luz o segmento que estemos tratando
● **Cuando hay una contaminación mayor — Cirugía contaminada

Herida sucia
● Es aquella que, generalmente es traumática, que ya viene previamente infectada o
contaminadas
● Como:
○ Amputaciones traumáticas de los miembros por un accidente de tráfico
 ○ Úlceras de pies diabéticos
○ Escaras sacras
○ Úlceras por presión

TIPOS DE CIERRES
● Cierre primario o por primera intención
● Cierre secundario o por segunda intención
● Cierre terciario o por tercera intención o cierre primario diferido

CIERRE PRIMARIO
➔ Es decir, yo abro y cierro en ese mismo momento
➔ Aporta un mejor cicatrización de las heridas
◆ Ya que son heridas más ordenadas y más estériles

CIERRE SECUNDARIO
➔ Es aquel donde normalmente hay infección sobre la herida a un cierre primario
anterior
➔ Ej:
◆ Incisión de McBurney — Apendicectomía
● Una vez sacado el apéndice, con medidas de asepsia y antisepsia
protegemos los bordes de la pared y la piel, es decir, qué hay que
evitar que el apéndice toque o se caiga en estas estructuras, ya que
la apéndice está gangrenosa

3. MAJO PORRAS 11,04-16,36

Apéndice gangrenosa , perforativa, purulenta … Al entrar en contacto con los bordes, puede
producir una INFECCIÓN POSTERIOR EN EL SITIO QUIRÚRGICO, al paciente lo vemos a
los 5 días con edema, rubor, calor en el lugar del sitio quirúrgico y la esterilización del
líquido a través de la misma herida quirúrgica, este líquido puede ser inflamatorio,
sanguinolento, sedoso, purulento, etc

En ese caso se abre la herida, desbridar el tejido que está desvitalizado, limpiar y dejar
abierta la herida para que la misma cierre de manera espontánea por gravitación y
epitelización y de esa manera tenemos que es un CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN,
es decir son heridas más desorganizadas porque ya hubo otra intervención previamente.

CIERRE PRIMARIO DIFERIDO, es aquel procedimiento en el cual sabemos de inicio que

NO VAMOS A CERRAR AL PACIENTE. Aquí se presenta la laparostomía contenida..

DIFERENCIAS ENTRE LAPAROTOMÍA Y LAPAROTOMÍA

● LAPAROTOMÍA, se abre al paciente por medio de INCISIÓN

PALABRAS NUEVAS que tienen que ver con hacer una INCISIÓN
● Duodenotomia
● Esfinterotomía
● Gastrectomía
● Laparotomía
LAPAROSTOMIA, la comunicación de la cavidad intraabdominal con el medio externo.

OSTOMIA, la comunicación de un medio interno con un medio externo

EJEMPLO EN CLASE
Paciente con dx de hernia umbilical, obeso, diabetico ...viene a la emergencia con un
abdomen agudo obstrucivo, con mucha dolor que estuvo siendo manipulado en otra casa de
salud, cuando llega con una reacción peritoneal, chocado.
Cuando le abren la barriga en la línea media, se le hace una laparotomía exploratoria me
encuentro que hay una gran contaminación del área + perforación de la cámara gástrica [
RECORDAR: aquí encontramos muchas veces alimentos no digeridos

Pregunta a la clase: Si lo cerramos por primera intención, le irá bien al paciente 27?
Respuesta: NO

Pregunta a la clase: Si lo lavamos, sería lo mismo??

Respuesta: dependiendo, si el paciente tuviera una masa que va desde el ángulo hepático
del colón hasta el sigma con cavidad contaminada, entonces aquí se lava con 7 litros de
solución salina. Aquí se calienta la solución para no producir hipotermia en el paciente...

NOMENCLATURA
● cavidades con mucha pus PIOPERITONEO
● Heces libres en cavidad, COPROPERITONEO
● Sangre en cavidad HEMOPERITONEO
● Bilis en cavidad, BILIPERITONEO

TIPOS DE LAPAROSTOMÍA CONTENIDA

1. Laparostomía contenida por bolsa de Bogotá, fijar la funda de suero a los bordes de
la piel
2. Laparostomía contenida por piel

4. MAJO AGUIRRE 16,36-22,08

- En la laparotomía contenida por piel, cuando no hay un gran edema interasas
cogemos los bordes de la piel proximal y cerramos. Es decir, solo cerramos con la
piel. Esta se hace para poner hacer un lavado de cavidad abdominal para ver si ya
se puede cerrar. Ese “cerrarla después” es el cierre primario diferido, cierre por
tercera intención o cierre terciario.

Una úlcera sacra por presión infectada ¿podrá ser en algún momento un cierre primario
diferido? Si.
Para cerrar la herida tiene que estar limpia.

La edad, el estado nutricional, la comorbilidades, obesidad, hábitos de los pacientes…

5. ANALI 22,08-27,40
Enfermedades con morbilidades asociados, hábito tabáquico, obesidad, compromiso
inmunológico. Un paciente inmunosuprimido o que esté usando inmunosupresores o con
neoplásia, también como dato adicional estudiar bien a los niños y ancianos ya que pueden
enmascarar los cuadros clínicos
● Laparostomía contenida por bolsa de bogotá y contenida por piel
La bolsa de bogotá se usa la bolsa de suero pero en este caso usamos la bolsa de plástico
finita esa bolsa esta esteril y de ahí se corta según la medida que el médico necesite. El
paciente queda embolsado porque hay mucha contaminidad o por el estado hemodinámico
del paciente Ej (traumatismo). No puede quedar varios días con la bolsa de bogotá

Cuanto es la cantidad fisiológica de líquido en la cavidad abdominal

De 30 a 50
¿Cuántos ruidos hidroaéreos por minuto se puede encontrar en la cavidad
abdominal?
4a5
¿Qué es el FAST/eco fast? (focused abdominal sonography for trauma)
Es un procedimiento que se realiza mediante la exploración de la cavidad abdominal por
zonas ecograficamentes se puede hacer bedside o simultáneo a la reanimación sin mover al
paciente.
● Se puede evidenciar si hay líquido patológico en la cavidad abdominal
Espacios a evaluar en el FAST
1. espacio hepatorrenal
2. espleno renal
3. fondo de saco de douglas
4. pericardio
6. ANGÉLICA 27,40-33,12
En esta imagen:

Lo que está marcado es el plano de cribado que se forma entre el parénquima esplénico y
el riñón. Cuando ponemos el transductor esta imagen no se debería ver, pero si está
ocupada por líquido si se ve.
Entonces hay que descartar que el paciente está hemodinámicamente inestable y también
que esto sea a causa de un traumatismo craneoencefálico. Porque si no valoró bien al px
antes de hacer una cirugía abdominal y este tenía un sangrado a nivel craneoencefálico
puede hacer una parada y morir en el quirófano.
Para esto hay protocolos (ATLS) de acción para el px politraumatizado que se deben seguir
para no pasar nada por alto antes de la Qx.

Si el paciente está con pérdida del conocimiento, otorragia, edema periorbital. Hay que
hacer una tomografía obligatoriamente antes de la cirugía abdominal para descartar lesión
intracraneal. La prioridad sería resolver el daño craneoencefálico y luego resolver el
problema abdominal. Otra opción sería una cirugía simultánea con el neurocirujano para
resolver ambos problemas al mismo tiempo.
Si el px llega sangrando se puede hacer empaquetamiento de vísceras mientras el
sangrado sea de origen parenquimatoso, es decir del tejido visceral hepático o esplénico
por ejemplo ……

7. MARIANA 33,12-38,44
Si el sangrado es de tipo Vascular, se debe cerrar la lesión (Clampear el vaso), meter
compresa, dejarlo embolsado, pasarlo a la UCI para que lo estabilicen. Esto es una cirugía
de control de daño.
Después de 24 horas cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, se debe dar el
tratamiento definitivo
Se deja a un paciente en: laparostomía contenida por:
❖ Una gran contaminación de la cavidad.
❖ Paciente está hemodinámicamente inestable.
Abordaje y técnicas quirúrgicas que se usan para abordar la
cavidad abdominal.
Laparotomía exploratoria:
Supraparainframedio Umbilical:
● Nos permite explorar la cavidad exploratoria la incisión puede ir desde la apófisis
xifoide hasta la sínfisis de pubis.
La Paraumbilical:
● Nunca es derecha porque ahí se inserta el ligamento redondo y se puede producir
una isquemia con necrosis posterior.
● Siempre es izquierda.
● Caso de paciente que ya ha presentado cuadros agudos de dolor por hernia.
Supramedia umbilical:
● En el caso de que pensemos que el paciente tiene una perforación de la cámara
gástrica.
Inframedia umbilical:
● Si pensamos que el paciente tiene una perforación de un asa de intestino delgado.
Cicatriz infraumbilical en semi luna:
● Pacientes con hernias que no hay atrapamiento de contenido en la que se realiza
herniorrafia umbilical programada
Incisión clásica para el tratamiento de una hernia umbilical es:incisión infraumbilical en semi
luna.

8. MARIA 38,44-44,16
TIPOS DE ABORDAJE QX SEGÚN PATOLOGÍAS
1. Técnica convencional
2. Abordaje laparoscópico

TÉCNICA CONVENCIONAL
Incisión de la linea media
● Exploración de la cavidad abdominal.
Incisión de McBurney: sirve para operar apéndices.
● Se realiza una línea imaginaria que va de la cicatriz umbilical hasta la espina iliaca
anterosuperior derecha.
○ En la unión de los ⅔ externos con el ⅓ interno se encuentra el punto de
McBurney.
○ La incisión se realiza desde ese punto y tiene una longitud de 5 cm.
● Sirve para apendicitis aguda en adultos
Incisión Rocky Davis:
● Operación de apendicitis en población pediátrica (hasta 10 años)
● Se realiza al mismo nivel del punto de McBurney pero se hace una incisión
horizontal
9. ARIANNA 44,16-49,48
La incisión de Rocky Davis es similar a la de Lance ya que sigue las líneas.

Para realizar una apendicectomía existen 2 tipos de vías de abordaje:

● la técnica abierta
● la técnica convencional

¿Cuáles son las incisiones para el abordaje de las patologías del cuadrante inferior derecho
de abdomen, específicamente apendicitis aguda?
● Una incisión McBurney: en población adulta
● Una incisión Rocky-Davis: en población pediátrica
● Una incisión inframedioumbilical
● Abordaje laparoscópico

¿Qué pasa si este paciente viene a la emergencia con 3-4 días de evolución e ingesta de
medicamentos y antibióticos, y al valorarlo siento una masa (un plastrón)?
Caso explicativo: Un doctor toca al paciente por Mcburney y no sintió nada, pero al paciente
estar dormido le hizo incisión Mcburney. La herida se ve como un machetazo porque entró
por Mcburney y el apéndice estaba retrocecal y tuvo que abrir más. Si el paciente hubiera
estado bien valorado, se le debería haber realizado una inframedioumbilical.

Una apendicectomía puede ser o bien sensible o bien compleja. Se complica cuando ya
está perforada y ya está comprometido todo el colon derecho y toca hacer una recesión del
mismo. Por eso es super importante valorar bien al paciente.

Indicarle al paciente que se está palpando su abdomen y que se puede entrar por una
incisión Mcburney. Y que uno como doctor no tomará la decisión hasta que él esté dormido
e ingrese a quirófano. Ya cuando el paciente está pseudoanalgesiado, ya no va a haber
reacción peritoneal. Hay que volver a palpar el abdomen y ya no va a haber resistencia. Si
tienen un plastrón no se aventuren a Mcburney, hagan una inframedia pequeñita, esto
permite dar un mejor tratamiento.
La base del apéndice cecal es fina y se encuentra en la convergencia de las tenias del colon
derecho. Toda la longitud y la punta, es móvil.
Entonces su posición puede ser:
pélvica
ilial
retrocecal
subhepática

Por eso lo que uno debe hacer es encontrar la base, la cual siempre está en un solo lugar.
Ubicas la tenia del colon, agarras una pinza de vísceras huecas, y comienzas a traccionar
hasta que veas la tenia, y ahí está la base.

Otro procedimiento muy frecuente es la colecistectomía, que es la extracción de la vesícula

biliar. El gold standard es laparoscópico, sin embargo hay muchos casos que toca convertir
la cirugía, ya sea porque el paciente tiene una complicación como el colon pegado, o hizo
una fístula colovesical. Para una colecistectomía, un abordaje convencional, la incisión se
llama Subcostal de Kocher.

10. EDUARDO 49,48-55,20

Para realizar esta incisión:
1) Nos ubicamos en el apéndice xifoide
2) 2 traveses de dedo por debajo de la apófisis xifoide (o dos trabes debajo de la última
costilla)
3) 2 cm por fuera de la apófisis xifoides (hacia el lado derecho)
4) Con una incisión perpendicular a la última costilla de aproximadamente 10 cm
(mínimo) de longitud. Puede ser ampliada si es necesario

En los hombres especialmente, esta parte de la cavidad es super excavada, por lo que es
mucho más difícil operar una vesícula abierta en un hombre que en una mujer. Como es
mucho más excavada, la vesícula está mucho más profunda

Esta incisión me permite dar tratamiento a cualquier patología hepato bilio pancreática, por
ejemplo:
● Quiste de colédoco
● Absceso hepático
● Hepatectomía
● Trasplante hepático (con incisión ampliada hacia atrás)

El abordaje de las patologías hepato bilio pancreáticas siempre es por una subcostal de
kocher

INCISIÓN DE CHEVRON O EN ESTRELLA DE MERCEDES BENZ

Existe una cirugía un poco más compleja que se llama WHIPPLE, que es una
pancreatectomía distal. Ya no se utiliza tanto. En esta utilizamos una incisión en forma de
estrella de mercedes benz
Es la misma subcostal de kocher pero bilateral (una Kocher extendida)
Permite exponer mejor estructuras retroperitoneales, como el páncreas.
Por eso, para un Whipple o pancreatectomía distal, la incisión de chevron es la indicada
porque no hay abordaje laparoscópico

INCISIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS

INGUINALES (incisión parainguinal)

Cuando evaluamos el tratamiento de una hernia inguinal, sea derecha o izquierda lo que
hacemos es una incisión que se llama incisión para inguinal, que es ipsilateral al sitio de la
lesión
Pasos para realizarla:
1) Tocamos la sínfisis del pubis
2) Toco la cresta
3) Palpo la hernia
4) 2 traveses de dedo por encima
La extensión de la incisión debe estar relacionada al tipo de hernia. No es lo mismo una
hernia inguinal que una hernia inguinoescrotal o una hernia en pantalón (hernias con
pérdida de domicilio)

En los casos de hernias con pérdida de domicilio, entrar por la pared inguinal es demasiado
engorroso, es mejor entrar por la línea media para poder regresar las asas intestinales a la
cavidad, ver que no exista ninguna zona de necrosis y ver si es que se puede reparar.

11. JOSEPH 55,20-60,52

Tratamiento de las hernias inguinales:
Se utiliza la incisión parainguinal izquierda o derecha (dependiendo de la localización del
defecto) para el abordaje del conducto del canal inguinal.
 ● Hernioplastia / herniorrafia: Ideal para reparación de hernias (especialmente en
hombres y pacientes jóvenes)

Cervicotomía exploratoria (exploración del cuello):

➔ Para tratamiento de patologías a nivel del cuello.
➔ Se realizan 2 traveses de dedos por encima de la horquilla esternal (1cm) por debajo
del cricoides se hace la incisión.
➔ Se extiende desde los bordes del esternocleidomastoideo.

Puede ser:
➔ Media
➔ Lateral: cuando hay un traumatismo penetrante por objeto punzo punzante a ese
nivel, o en patología esofágica que se tiene que descartar.

El esofago tiene 3 porciones:

➔ cervical: siempre se explora a través de cervicotomía lateral izquierda, porque
anatómicamente su disposición hace una curvatura al lado izquierdo.
➔ torácico: está medial y se puede abordar a través de toracotomía que puede ser
anterolateral, posterolateral derecha o izquierda. Este es recto no es curvo, pero es
más fácil explorarlo por el lado derecho porque al izquierdo están los grandes vasos,
entonces siempre se hará una toracotomía lateral derecha. Pero existen 2
excepciones absolutas para esto:
◆ Trauma penetrante: porque se tiene que ver si hay algún daño en los grandes
vasos.
◆ Sx de Boerhaave
➔ abdominal

12. KEVIN 60,52-66,24

Síndrome de Mallory-Weiss: Desgarro de la mucosa gastroesofágica (desgarro, mas no

perforación).

Síndrome de Boerhaave: Es una perforación espontánea esofágica precedida de un

evento abrupto como tos o vómito que se da con mucha frecuencia en pacientes
alcohólicos. Generalmente es en el tercio inferior izquierdo del esófago torácico.
Entonces si mi impresión diagnóstica de este paciente que tiene un Boerhaave, ¿por donde
le voy a entrar? Por el lado izquierdo, porque normalmente se perforan por el lado
izquierdo. Toda patología esofágica del segmento torácico del mismo se aborda a
través de una toracotomía lateral derecha con dos únicas excepciones: que esta sea de
origen traumático o que tenga un diagnóstico presuntivo de Sx de Boerhaave.

¿A qué nivel yo hago la toracotomía?

Para hacer una toracotomía yo me voy al 6to espacio intercostal. A partir del 6to espacio
intercostal yo me extiendo si la toracotomía va a ser posterolateral, me voy hacia atrás
siguiendo la línea del omóplato, o si es anterolateral, me voy hacia adelante siguiendo la
línea mamaria. ¿Por qué a nivel del 6to espacio intercostal? Normalmente, después de
hacer una toracotomía ampliada, normalmente dejamos colocado un tubo de tórax para
drenaje. El tubo de tórax entra en el 6to to espacio en la piel pero se tuneliza para entrar a
la caja torácica por el 5to espacio intercostal, es decir, siempre nos vamos un espacio más
abajo.
Entonces, la toracotomía exploratoria o ampliada puede ser
● Anterolateral
● Anterior
● Lateral
● Posterolateral
● Posterior

A nivel del sexto espacio intercostal.

Así como en el tórax tenemos la toracotomía ampliada (similar en el abdomen con la

laparotomía exploratoria), también tenemos el VATS (video toracoscopia asistida) y el
puerto de entrada también está en el 6to espacio intercostal.

Cuando tu haces la toracotomía ampliada, para evitar que haya algún daño en el paquete
vasculonervioso costal (VAN), se debe de ir por el borde costal (debes pegarte hacia abajo),
y también usando un separador llamado separador de Finochietto el cual protege y separa
aquellas estructuras. Es muy frecuente fracturar alguna costilla cuando se utiliza el
separador de Finochietto.

13. VALERIA 66,24-71,56 (6 - 11)

ABORDAJE ABDOMINAL POR VÍA LAPAROSCÓPICA

¿Cómo está formada la torre de laparoscopia?

1. Monitor donde se proyecta la imagen
2. Procesador de la cámara
3. La cámara a la cual se le conecta el lente
4. La fuente de luz que se conecta al lente a través de la fibra óptica.
5. El Insuflador

El insuflador es un aparato que valora y regula dos cosas:

a. La presión intraabdominal
b. El flujo de volumen constante de CO2 que pasa a la cavidad abdominal
El insuflador tiene una manguera que se conecta al trocar para crear el neumoperitoneo
(espacio virtual), a través del cual se puede trabajar en el abdomen.
14. DEBORA 71,56-77,28

PUERTOS DE ABORDAJE ABDOMINAL (POR VÍA LAPAROSCÓPICA)

Para poder entrar en la cavidad abdominal por laparoscopia hay algo que se llaman los
puertos de abordaje a la cavidad abdominal.

El puerto a través del cual yo llego a la cavidad abdominal siempre se va a llamar T1 o

Trocar 1. Siempre es a nivel de la cicatriz umbilical.

T1 es siempre en la cicatriz umbilical

- La vía de abordaje de la cavidad abdominal siempre es en T1
Para poder llegar a la cavidad abdominal hay 3 técnicas:
1. Abierta o convencional
2. Cerrada a través de una aguja de veress
3. Combinada a través de un aparato llamado bicisport

Agujas de veress
Conformada por:
● Punta (hay una aguja con un dispositivo), cuando esta aguja aplasta sobre una
superficie se hunde y corta porque tiene un extremo cortante
● Parte superior tiene el dispositivo que se conecta a la manguera de CO2 y por ahí
hay una perilla roja que es la válvula que nos permite medir si estoy dentro de la
cavidad abdominal
● Cuando entro a la cavidad abdominal por laparoscopia hago siempre voy por T1 y
hago una incisión por el ombligo (la incisión dependerá del gusto del cirujano): La
dra lo hace supraumbilical, por estética no hacen esto.
Técnica cerrada solo hace una incisión en la piel he introducimos la aguja de veress le
damos la vuelta y va cortando (con cuidado) hasta que la perilla nos indique que hay
presión intraabdominal, estamos en un vacío es decir que estamos dentro de la cavidad
PERO ESTO SE HACE A CIEGAS.
● Una vez que entramos a la cavidad conecto la manguera de CO2 del insuflador ,
abro la llave y a través de la aguja de veress insuflo la cavidad abdominal
produciendo un neumoperitoneo a la presión y volumen constante dependiendo el
biotipo de cada paciente y así creo un espacio donde voy a trabajar y aquí
COLOCAMOS recién el TROCAR. (Cuando son gorditos aumentamos la presión
intraabdominal)
Técnica abierta convencional pero con abordaje laparoscópico, abro por planos con la
técnica convencional hasta llegar a la cavidad abdominal, es una incisión pequeña en el
ombligo comienzo a emulsionar la superficie celular subcutáneo hasta encontrarme con una
estructura blanca, nacarada y dura que es la Aponeurosis en la cual la agarro con pinzas
fuertes y la tracciono hacia arriba para evitar que si algo está pegado hacer hueco en el
intestino y el ayudante tiene que coger la pared y la levanta; hacemos incisión en el
peritoneo y llegamos a la cavidad abdominal (meto el dedito y si toco el intestino es que
estoy adentro) y aquí COLOCAMOS EL TROCAR.

15. FRANKLIN 77,28-83,00

Los trocares pueden ser grandes: 10, 11 , 12 mm. (la luz de adentro) o de 5 mm. El trocar
está formado por 2 partes: La camisa y el punzón. La camisa incluye el plástico. El punzón
es la parte azul que tiene una cuchilla, es la estructura cortante, también conocida como el
macho.

Uno coloca el trocar (que es todo lo blanco con lo transparente) y se retira lo azul. En caso
de haber entrado a la cavidad con técnica abierta ya no hay necesidad de la cuchilla,
entonces se mete únicamente la camisa del trocar.

En el puerto umbilical siempre se usa un trocar de 10, 11 o 12 mm, porque por allí es donde
va a entrar el lente que normalmente mide 10 mm. Pero también existen lentes de 5 mm.

Los trocares pueden ser descartables que son de plásticos ( como la imagen), y los
reusables que son de metal ( durísimos, son un arma).

Técnica cerrada
Se entra con la aguja de verres, se conecta la manguera del CO2 y se crea el
neumoperitoneo a través de la aguja de Verres.

Técnica abierta
Abrí la cavidad, llegué primero a la cavidad abdominal, se está viendo el intestino, ya no se
mete la cuchilla (porque ya se abrió).
El trocar también tiene un conector, que es donde está la válvula, se abre, se conecta la
manguera y se abre dentro de la cavidad abdominal para crear el neumoperitoneo.

Técnica combinada
Para usar esa técnica se usan los trocares VisiPort. La diferencia es que el los trocares
normales se tiene la camisa y el punzón y en la parte de arriba está cerrado, es decir no
entra nada, en cambio en los trocares visiport se tiene la camisa el punzón y además un
orificio en la parte superior que permite entrar a través del punzón.

Entonces cuando se va a hacer la incisión, se hace la incisión en la piel, se tiene el trocar

Visiport cargado, es decir: la camisa , (la cuchilla) el punzón y el lente por dentro. El
ayudante le tracciona la pared hacia arriba y se va entrando. Visiport = viendo a través del
puerto.

Entonces se va dando la vuelta, la vuelta, se va con la cuchilla: tejido celular subcutáneo, la

fascia, la aponeurosis. Todo el tiempo se está viendo por eso es una técnica combinada.

En la técnica abierta, como se está abriendo, cuando se sale se tiene que cerrar.
En la técnica cerrada, cuando se usa la aguja de Verres, cuando se sale no hay que cerrar
nada, solo se cierra la piel.
En la técnica combinada Visiport, depende del cirujano. (La Dra si cierra porque considera
que el visiport es un trocar ancho que a veces podría formar defectos y hernias posteriores),

Entonces las vías de abordaje de la cavidad abdominal, para hacer un abordaje

laparoscópico, siempre se dan a través de un puerto umbilical que se denomina T1, en los
que se utiliza trocares de 10, 11 o 12 mm, que es a través de donde entra la fibra óptica,
laparoscópica. Las vías de abordajes pueden ser:
● Abierta o convencional
● Cerrada, a través de aguja de Verres
● Combinada, a través de un trocar visiport

Todos los insumos de laparoscopia pueden ser reusables o descartables. (Los trocares
descartables en nuestro país se usan y se los vuelven a reutilizar hasta 20 veces xd)

16. ERNESTO 83,00-88,32

Si se hace la proyección de una colecistectomía laparoscópica, siempre se debe entrar por

el ombligo, ya sea el trabajo hacia arriba o hacia abajo siempre se entra T1 por el puerto
umbilical.
Para una colecistectomía laparoscópica:
 ● Se pueden usar 3 o 4 puertos dependiendo del cirujano
● En T1 entra la fibra óptica
● En T2 sale la vesícula
● Se hace un triángulo imaginario con T1 , T2 cuyo vértice sería T3 y en la línea axilar
anterior, dos centímetros por debajo de T3 se coloca T4
● T1 y T2 van a ser trocares de 10, 11 o 12 mm
● T3 y T4 van a ser trocars de 5 mm porque solo se utilizan para instrumental
Una vez colocados los trocares
1. Se insufla la cavidad creando un neumoperitoneo
2. Los tractores deben estar colocados de una forma en que si se tiene que convertir la
cirugía
3. T1 entra la fibra óptica
4. T2 se coloca 2 cm abajo de la apéndice xifoides
5. T3 se realiza un triángulo imaginario cuyo vértice es T3 en la línea medio clavicular
6. T4 Línea axilar anterior 2 cm abajo de T3 (opcional) solo se utiliza para agarrar el
fondo de la vesícula y traccionar para que se distienda y haya una mejor
visualización
7. T2 yT3 son manejados por las manos del cirujano
8. La vesícula puede salir por T2 o T1 porque son más grandes

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
● Se realiza cualquiera de los abordajes: abierto, cerrado con veress o visipol
● T1 y T2 de 10 mm
● Insufló cavidad abdominal creando neumoperitoneo
● Se trabaja en abdomen inferior
● Siempre que se trabaje en abdomen inferior los pacientes deben tener una sonda
vesical para dejar descomprimida la vejiga porque T2 que se ubica dos traveses por
encima de la sínfisis del pubis y ahi tambien esta el reborde la vejiga lo cual hace
posible que se pueda pinchar
● La vejiga siempre debe estar evacuada porque si está distendida las posibilidades
de cuando entre con la cuchilla del trocar se pueda pinchar

17. SUNNEY 88,32-final

● Si yo trabajo en el lado derecho, el otro puerto se coloca en el lado contralateral para

tener una triangulación de visión hacia el sitio en donde voy a trabajar
● Línea medio clavicular a nivel de la fosa iliaca izquierda colocó el T3
○ T3 es de 5 mm
■ Es para instrumentar
● Para una apendice laparoscópica no necesito tener un cuarto puerto, al menos que
haya una gran complicación, o resección de anastomosis
● Para un Meckel:
○ 3 puertos
● Si voy a trabajar a nivel de colon izquierdo por un tumor
○ Hago lo mismo, pero triangulo del otro lado, porque voy a trabajar del lado
contralateral
● Esplenectomía
 ○ cuarto subxifoideo
■ Puertos contralaterales al sitio donde voy a trabajar

^^En vesícula biliar siempre se va a preferir laparoscópica, y se debe valorar a los

pacientes. Paciente con leucemia + hepatomegalia grande entrar por laparoscopia es
absurdo

Si se opera una colecistectomía laparoscópica, se coloca al paciente en fowler y se lo pone

en decúbito lateral izquierdo para que todos los órganos intraabdominales caigan y la
cámara gástrica caiga y se puede exponer mejor a la vesícula.

Si se opera una apendicitis aguda, es mejor colocar al paciente en trendelemburg para que
todas las vísceras vayan hacia arriba, y se lo gira hacia a la izquierda para que caiga todo y
se pueda exponer mejor la apendice

En laparoscopia existe:
● Técnica francesa
● Técnica americana

CIRUGÍA CONVENCIONAL
● Normalmente uno se para a la derecha del paciente
● Al menos que el cirujano sea zurdo

ABORDAJE LAPAROSCÓPICO - TÉCNICA AMERICANA

● El paciente se coloca del otro lado, es decir lado izquierdo

TÉCNICA FRANCESA
● Acuestan al paciente con las piernas abiertas y el cirujano se para en la mitad del
paciente para trabajar de esa manera

CLASE 3 ABDOMEN AGUDO

https://drive.google.com/file/d/1gHYFoQAWFySMtXc3bzAWlh-6tLqcugI8/view?usp=drivesdk

1. BRIT 0-4,34
¿Qué es un abdomen agudo?
➔ Se caracteriza por dolor
◆ No siempre será la característica primordial ya que depende del agente
causal del abdomen agudo.
◆ Por ejemplo
● En el abdomen agudo de tipo hemorrágico, la lipotimia predomina.
➔ Se define como un cuadro clínico de dolor abdominal, de instauración brusca.
**Cuando el paciente se refiere a un cuadro clínico de dolor abdominal de varios días de
duración, se descartar el abdomen agudo.
➔ El abdomen agudo se caracteriza por dolor predominantemente ubicado en el
abdomen de instauración brusca y rápida.
 ➔ Los signos y síntomas de esta patología se encienden en 24 horas o en el curso de
1 noche.
➔ Puede ser de tratamiento quirúrgico o médico
➔ Un abdomen agudo puede envolver muchas patologías.
➔ Es una enfermedad creciente, nunca es una enfermedad decreciente en cuanto a su
sintomatología
◆ En el momento en el que arrancan los síntomas, estos siempre van en
ascenso, no decrece.
◆ A menos que se enmascara el cuadro por la mala utilización de ciertos
medicamentos que nos pueden permitir esto
➔ Entonces, el abdomen agudo es un cuadro clínico caracterizado por:
◆ Dolor
◆ Localizado predominantemente en abdomen
● Que puede ser reemplazado por otros signos como el abdomen
agudo de tipo hemorrágico, que tenemos como principal la lipotimia
◆ Instauración brusca que no decrece
◆ Que puede ser de tratamiento médico o quirúrgico
◆ A medida que evolucione en el tiempo va a poner en mayor riesgo la vida del
paciente.
.
Cuando llega un paciente con abdomen agudo, es un paciente emergencial.
● Puede ser tratado de 4 formas:
○ Operación inmediata
○ Preparación preoperatoria o diferida
○ Tratamiento conservador
■ Observación activa, antibióticos, etc.
○ Alta domiciliaria

Dentro del abdomen agudo, vamos a tener que decidir si el paciente es o no es quirúrgico.

2. MELANY 4,34-9,08
Nosotros decidimos si es Quirúrgico o No

**Un pcte con una Pancreatitis Aguda Concomitante a un cuadro de una colecistitis
● Colecistitis es una de las principales causas de Abdomen agudo (de tipo
inflamatorio)
○ Puede cursar con Pancreatitis Aguda en muchos casos, principalmente en
mujeres de edad fértil o mujer con consume abundante grasa o mujer de
biotipo obeso o mujer joven

**Pcte que viene a la emergencia con cuadro de colecistitis + colelitiasis o coledocolitiasis +

Pancreatitis. ¿Requiere operación inmediata?
● NO

¿Cuál es la única indicación absoluta para operar a un paciente que en el curso de

una patología tiene una Pancreatitis Aguda?
● Necrosis, es decir, Pancreatitis Necrohemorrágica
**Pcte que es sometido a cirugía por Pancreatitis Aguda es un incendio de la patología

**Para evaluará un abdomen agudo vemos qué hay:

● Sintomatología muy florida
○ Se caracteriza por dolor

CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO

● Inflamatorio
● Obstructivo
● Perforativo
● Hemorrágico
● Vascular
● Traumático

**No es lo mismo un abdomen vascular o un abdomen hemorrágico o un abdomen de tipo

traumático.
**Todos estos tipos de Abdomen Agudo se caracterizan por tener DOLOR
**Sin embargo, el único tipo de Abdomen Agudo donde el DOLOR no está a la cabeza, es
en el tipo hemorrágico
★ Este se caracteriza por lipotimia

PATRÓN CLÍNICO DEL ABDOMEN AGUDO

● Dolor abdominal y Shock
● Peritonitis generalizada.
● Peritonitis localizada (restringida a uno de los cuadrantes del abdomen).
● Obstrucción intestinal.
● Causas médicas importantes.

ESCALA DE HINCHEY MODIFICADA

Es aquella que nos va a permitir establecer un protocolo de diagnóstico y tratamiento para
los pctes con enfermedad diverticular complicada.

**Patologías más Frecuentes:

➢ Abdomen Agudo de tipo inflamatorio:
 ○ Diverticulitis
○ Apendicitis
○ Colecistitis
➢ Abdomen Agudo de tipo perforativo:
○ Enfermedad Diverticular complicada; es a predominio del colon izquierdo en
donde se perfora el divertículo.
➢ Abdomen Agudo de tipo obstructivo:
○ Tumores
○ Bridas
○ Adherencias
➢ Abdomen Agudo de tipo perforativo:
○ Generalmente es debido a Divertículos
■ Descartar: Perforación de una úlcera gastroduodenal
○ Divertículos perforados

3. MAJO PORRAS 9,08-13,42

PREGUNTA A LA CLASE: la perforación por Enfermedad Diverticular complicada es
indicación absoluta de cirugía??
RESPUESTA: NO, por la escala de Hinchey, para ello necesitamos un tomografía
abdominal con contraste oral IV para ver si existe o no colepcciones a distancia y a partir de
aquello podemos ver si el paciente es quirúrgico o se puede utilizar un manejo conservador
con fluidos, hidratación

A RAZÓN DE UN CASO: Si un paciente con con Enfermedad Diverticular complicada de

colón izquierdo en la que se perforó un divertículo por cualquier etiología puede que se
formó un plastrón y tenga una colepcción que está localizada, definida, en donde no altera
la hemodinamia del pcte, no hay reacción peritoneal ni abdomen en tabla. Sin embargo, hay
dolor a la palpación por el proceso inflamatorio de abdomen de la perforación. Entonces se
perforó, pero se hizo un absceso pericecal localizado… AQUI SE HACE UN MANEJO
CONSERVADO (ingreso, manejo conservador, observación, fibrioterapia,
antibioticoterapia, control con imagen )

● En colon izquierdo se usa como antibioticoterapia

○ Debemos de ver las comorbilidades propias del pcte antes de administrar
medicina
● La imagen de control debe de ser 24- 48 h después de primera
● Colocar un DRENAJE PERCUTÁNEO SÓLO en el caso de colpección + absceso
definido. Es aquel procedimiento en el cual se coloca un método de drenaje dentro
de la cavidad sin intervención quirúrgica y se hace a través de un eco en tiempo real
o por medio de una tomografía

4. MAJO AGUIRRE 13,42-18,16

Es decir, drenaje percutáneo guiado por eco o a través de una tomografía. Se coloca un
dren y el paciente viene mejor. Es un manejo consevador.
Antibioticoterapia + drenaje subcutáneo.
Entonces estas son las patologías que pueden estar con esta peritonitis localizada
restringida a uno de los cuadrantes (ejemplo: cuadrante inferior izquierdo).

¿Cómo diferenciar un abdomen agudo inflamatorio vs un abdomen agudo de tipo

obstructivo?

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

★ Un paciente con apendicitis aguda ★ Puede cursar con estreñimiento

entra en este grupo. Este paciente
cursa con dolor, alza térmica no
muy alta y estreñimiento en las
primeras horas.
★ Va haber reacción peritoneal
importante pero no habrá abdomen
en tabla
pero también con diarreas.
★ Supongamos que un paciente tiene
un tumor en el ángulo esplénico del
colon. Entonces ante esta
obstrucción, las asas intestinales se
empiezan a distender hacia otro
lado y produce más presión por
ende al paciente le da diarrea. Las
diarreas son posteriores al sitio de
obstrucción.
★ Normalmente cursa con vómitos
que normalmente tienen contenido o
aspecto, olor fecaloide
★ Hay dolor porque está inflamada la
serosa del peritoneo parietal y hay
dolor abdominal, rigidez. NO hay
abdomen en tabla pero lo más
característico es VOMITOS y la
intolerancia a la vía oral.

Importante diagnóstico por laboratorio y técnicas por imágenes, es importante la semiología.

Ejemplo: Paciente con pancreatitis se refiere que no puede comer, vómitos postpandriales
inmediatos, intolerante a la vía oral. Los otros cuadros de abdomen agudo pueden
parecerse pero lo que caracteriza a la pancreatitis son los vómitos postprandiales y la
intolerancia a la vía oral.
Las pancreatitis generalmente no vienen solas, en la mayoría de los casos las pancreatitis
vienen acompañadas de una colelitiasis, coledocolitiasis….

5. ANALI 18,16-22,50
O se presenta por la complicación que hace sobre el esfínter o la papila un cálculo en el
colédoco

Abdomen agudo inflamatorio

➔ debuta la serosa peritoneal, peritonitis
➔ dolor abdominal a la compresión
3 patologías en abdomen agudo más frecuentes
● apendicitis
● colecistitis
● diverticulitis

¿Cuál es la patología más frecuente a nivel mundial con resolución quirúrgica de

abdomen agudo?
Apendicitis

Apoplejía Abdominal
● pálido
● sudoroso
● hipotensión arterial
● dolor abdominal severo
¿Qué es lo que primero uno piensa?
1. embarazo ectópico roto
2. isquemia mesentérica (no existe relación entre la percepción del dolor del paciente
con lo que nosotros encontramos en la exploración física)
3. shock
4. ruptura de un aneurisma abdominal
Todo depende del paciente y su umbral del dolor en hombres toleran mucho menos el dolor
que la mujer

6. ANGELICA 22,50-27,24
….El px estaba muy inestable, tenía mucho dolor. Cuando tienes px inestable tienes que
reanimarlo antes de pasarlo a QX, este px no tenía descenso súbito de hemoglobina, solo
presentaba mucho dolor y mucha distensión abdominal.

¿Qué tipo de incisión hay que usar en este px?

R/ supra-para-infra-media-umbilical para hacer una laparotomía exploratoria.

Al abrir encontró un aneurisma disecante de aorta gigante. Y la conducta que tomó fue
cerrar al px porque no había posibilidad de intervención por el gran tamaño del aneurisma.
El px tristemente murió después de la qx.
Se debía haber realizado una TC para evitar la Qx del px. Además el cuadro se confunde
con un megacolon y una isquemia mesentérica.

7. MARIANA 27,24-31,58
Apoplejías abdominales: las podemos encontrar en cualquier etiología desde una:
● Ruptura de un aneurisma de aorta abdominal
● Embarazo ectópico roto
● Isquemia mesentérica.
Cuando tenemos una peritonitis generalizada, ya no tenemos un dolor localizado,
este se caracteriza por dolor abdominal, severo, difuso, hay presencia de signos
peritoneales. Etiología frecuente:
● úlcera péptica perforada
● Perforación colónica
○ La mayoría son por: divertículos o tumores
Pediatría la causa de peritonitis generalizada:
● Apendicitis aguda perforada
Debemos descartar cuadro de PANCREATITIS AGUDA con amilasa y lipasa.
● Hay pacientes que presentan amilasa y lipasa normal, pero con un cuadro ambiguo
en la tomografía se observa: páncreas edematoso.
● Se debe realizar exámenes de sangre y tomografía para descartar pancreatitis.
Peritonitis localizada:
El dolor es un cuadrante en particular por ejemplo:
● Cuadrante inferior derecho: apendicitis
● Cuadrante superior derecho: colecistitis aguda
● Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis
● Cuadrante superior izquierdo: es infrecuente, pero podríamos pensar en
patologías esplénicas, este por lo general se afecta en traumas cerrados

8. MARIA 31,58-36,32
Trauma cerrado de abdomen el principal órgano lesionado sea bazo.

Peritonitis generalizada
● No es indicación absoluta para cirugía, se puede tratar con manejo conservador ya
que hay tiempo para revisarlo antes de tomar una decisión.

Abdomen agudo traumático

● En paciente politraumatizado, con herida de proyectil o arma de fuego o herida
penetrante de abdomen con arma cortopunzante, se sustenta un manejo
conservador o no quirúrgico.
● Las lesiones esplénicas, pueden tratarse también con manejo conservador
○ Trauma esplénico de grado 4 se puede tratar con dicho manejo,
● Se debe realizar:
○ FAST cada 6 horas, así como conteo de hemoglobina para ver si no hay un
descenso y descartar una hemorragia interna
○ No se deben dar terapia para el dolor ya que enmascara el cuadro
● EL ABDOMEN AGUDO NO DECRECE EL DOLOR, LO AUMENTA CON EL PASO
DEL TIEMPO.
Causas de:
Abdomen agudo de tipo inflamatorio:
● Apendicitis
● Colecistitis
● Diverticulitis

9. ARIANNA 36,32-41,06
Abdomen de tipo obstructivo:
● Bridas
● Hernias internas
● Adherencias
Generalmente a nivel del intestino delgado estas 3 cosas.
● Obstrucciones por tumores: generalmente en colon izquierdo

Abdomen de tipo perforativo

● Uno tiene a la cabeza la perforación de una úlcera gastroduodenal.
● En segundo lugar, una enfermedad diverticular complicada o perforativa.

Abdomen agudo de tipo hemorrágico

● Embarazo ectópico roto
● Quiste de ovario roto o cualquier patología.
● Generalmente hay escuelas semioquirurgicas que separan el abdomen agudo
hemorrágico del ginecológico.

Abdomen de tipo vascular

● generalmente la isquemia mesentérica.

Primero determinar si es o no quirúrgico

● Uso métodos de diagnóstico complementarios por imágenes, la valoración del
paciente, los laboratorios.

Pero normalmente, una patología inflamatoria puede causar tanto una peritonitis localizada
como una generalizada. Dependerá del tiempo de evolución de la enfermedad.

Ejemplo: un cuadro de colelitiasis no es emergencia, una colecistitis si es una emergencia.

Llega una paciente con colelitiasis con colecistitis, con estrés, consumiendo chocolate o
grasas en general. Aquí hay una enmascaración del cuadro, y este cuadro que era una
colecistitis se perforó. Pero viene el epiplón, hace un plastrón y te engloba. Entonces la
peritonitis está ahí localizada y te sigues aguantando el dolor, era un abdomen agudo de
tipo inflamatorio, que ahora cursa con una peritonitis localizada. Posteriormente toma
ciprofloxacina, amoxi + ácido clavulánico.
Y este cuadro que antes era de tipo inflamatorio, pasó a ser una peritonitis localizada, ahora
ya está en toda la cavidad.
Es decir un cuadro agudo inflamatorio como una colecistitis→ pasa a peritonitis localizada
→ peritonitis generalizada
Depende de la instancia que evalues y valores al paciente.
Dato extra: Si viene un niño prematuro y una niña prematura, a la niña le irá bien, el niño se
va a complicar.

El abdomen agudo de tipo obstructivo, en su mayoría por obstrucción del intestino delgado
o porque hay una obstrucción en el colon.

¿Cuáles son las causas de las obstrucciones?

Intestino delgado: Bridas, Adherencias o Hernias internas
En el colon: Tumores

Generalmente es un dolor tipo cólico, de ubicación central. Un paciente con un abdomen

agudo de tipo obstructivo, siempre vamos a encontrar la barriga hecha un tambor, hay
mucha distensión abdominal. La perfusión para positiva siempre, por eso es importante la
semiología.

10. EDUARDO 41,06-45,40

La distensión abdominal es muy característica en el paciente con abdomen agudo

obstructivo.

Se puede dar tratamiento conservador en el abdomen agudo obstructivo?

Si se puede en el caso de Vólvulos:
Intestino delgado (Niños)
Colon sigmoideo (Adultos)

El colon derecho, transverso e izquierdo están fijados por la coalescencia de peritoneo, pero
el sigma o sigmoideo es más libre. Si el paciente tiene un sigma grande puede rotar en su
mismo eje (volvulizar) y darle sintomatología compatible a abdomen agudo obstructivo.

Pero, resulta que esta obstrucción es parcial porque el vólvulo se crea y deshace. Entonces
a ese paciente se lo puede aguantar y dar un tratamiento conservador, a pesar de tener un
abdomen agudo obstructivo.

Entonces, otra cosa que hay que revisar es si la obstrucción del tubo digestivo es parcial o
total para poder determinar si la cirugía es inminente o se puede manejar de manera
conservadora.

Existen causas médicas (clínicas), no quirúrgicas, muy importantes que nos pueden simular
un abdomen agudo porque cursan con dolor abdominal, por ejemplo:
1. Infarto agudo de miocardio de cara inferior
2. Neumonía de Bases pulmonares
3. Cetoacidosis Diabética
4. Dengue (Poliserositis - Se inflama serosa del peritoneo parietal)

Cuando se tiene un abdomen agudo del tipo obstructivo es poco probable que debute con
epigastralgia o que sea localizado. Generalmente se encuentra el dolor en el hipogastrio.
11. JOSEPH 45,40-50:14
Diagnóstico diferencial para dolor abdominal:
● Muy extenso y florido.

No presentan sintomatología (enmascaran cuadros):

● Paciente adulto mayor
● Paciente pediátrico
● Paciente inmunocomprometido
Cuando presentan sintomatología es porque tienen descompensación súbita.

Clasificación de abdomen agudo:

● Obstructivo
● Inflamatorio
● Vascular
● Hemorrágico
● Perforativo
● Traumático
Solo se le da el alta al paciente que se le descartó totalmente que no vaya a producir un
abdomen agudo.
Manejo de paciente con abdomen agudo:
● Paciente que requiere hospitalización.
● Requerirá sondaje vesical y nasogástrico, para prevenir complicaciones.

Paciente con vómito fecaloide (olor a caca)..

12. KEVIN 50:14-54:48

¿Qué puede pasar con ese paciente?

Imagínense ustedes que ese paciente broncoaspire ese vómito fecaloide. Ese paciente
producirá una mediastinitis y se va a morir.

13. VALERIA 54:48-59:22

Si ustedes reciben un paciente séptico, mal manejado en otro centro, traten siempre de
cultivar a estos pacientes antes de meterle otro antibiótico más. Es importante saber a qué
te vas a enfrentar. El pancultivo del paciente es fundamental:
1. Hemocultivo
2. Urocultivo
3. Coprocultivo

El abdomen agudo de tipo obstructivo podemos clasificarlo según:

1. Obstrucción (Altas o Bajas)
2. Patogenia (Mecánicas o Funcionales)
3. Forma de Evolución
Según su patogenia cuando se habla de mecánicas nos referimos a un tumor por ejemplo y
las funcionales puede ser un íleo paralítico funcional por un desbalance electrolítico
(hipopotasemia).

La forma de evolución está relacionada a si esta obstrucción es parcial o total. Porque en

cuestión de tiempo el abdomen agudo de tipo obstructivo es de instauración brusca y dura
máximo el transcurso de 24h. No conlleva a una evolución de días o semanas.

Solución del Vólvulo Sigmoideo = Promontorecto o Promonto colopexia

En los pacientes con sigma muy móvil y con tendencia a volvulizarse se agarra el sigma y
se lo pega al promontorio. Se trata de fijar el colon al promontorio para darle un sitio de
fijación y así evitar el movimiento. También se realiza en prolapsos o procidencias rectales.

OJO: El 80% de los pacientes que hacen un cuadro de obstrucción por bridas es un
paciente que tiene una cirugía previa. Incluso una cesárea cuando no hay un correcto cierre
de la pared abdominal.

Sindrome adherencial sin antecedente de cirugía previa en mujeres = Endometriosis

14. DEBORA 59:22-63:56

Causas de Sx adherenciales (que no tengan alguna cirugía previo) OJO
18% de proceso inflamatorio:
Ejemplo de Sx de adherencial que no tenga antecedente de cirugía previa:
➔ Endometriosis

➔ Cualquier proceso inflamatorio como una enfermedad diverticular no complicada te

puede producir adherencias, la infección por clamidia en mujeres se caracteriza
por la presencia de adherencias parieto hepáticas (del peritoneo parietal a la
superficie del hígado), tu vas a ver que el hígado está elevado porque está pegado
al peritoneo parietal por unas adherencias:
◆ Esto se llama el Sx de Fitz - Hugh - Curtis
2% Congénito: Vías de adherencia congénito

Tratamiento Qx
- Enterolisis, liberación del segmento que se encuentra comprometido (es
simplemente separar)
- Explicación: Supongamos que este es el intestino delgado y yo había hecho
una cirugía previa y hace una adherencia que está apretando, se obstruye
en ese segmento el tránsito intestinal digestivo, si yo llego a tiempo suelto la
adherencia vuelve a ver el tránsito normal (echamos agua caliente y vemos
que retorna el peristaltismo), entonces se acabó la cirugía. PERO, resulta
que el paciente estaba mal valorado o que se automedicó, entonces las
partes del intestino que no estaban comprometidas se comenzaron a
distenderse y el sitio donde estaba la adherencia comenzó hacer isquemia,
necrosis y se produjo un cuadro perforativo. Este TTO QX VA A DEPENDER
 de la instancia en que dx.Si ese segmento está isquémico y aún no se ha
perforado, tu sueltas y le echas aguita caliente (mandamos a calentar un
suero-solución salina tibia de 3-4-5 mil en la cavidad intraabdominal) se
genera vasoconstricción y se espera que se revitalice las asas intestinales, si
coge color y se pone rosaditas y se comienzan a mover la dejamos ahí.Pero
si en su defecto vemos que ese segmento pasa de manera muy tórpida y no
pasa el peristaltismo normalmente lo vamos a resecar, hacemos una
resección y después una anastomosis latero lateral o latero terminal:

Tipos de anastomosis:
1- Término - terminales
2- Latero - laterales
3- Término-lateral o Latero-terminales
Ejemplos
- Esofago con esofago: termino - terminal
15. FRANKLIN 63:56-68:30
Para anastomosar el esofago con el esofago se usa una anastomosis esofago-esofágica
término terminal. Las anastomosis reciben el nombre del sitio de donde vienen hacia donde
se comunican.

Si se va a realizar una anastomosis del esofago con el estómago.

La porción terminal del esófago y la porción terminal del estómago no permite hacer una
anastomosis esófago gástrica término terminal porque las bocas anastomóticas no dan.
Entonces se mete una grapa en la boca anastomótica gástrica y se usa sutura mecánica o
manual, cerrando esa boca. Luego se confecciona una boca anastomótica, tomando 2
puntos de anclas en la porción lateral del estómago, cortando con bisturí frío, luego se
profundiza y se llega a la luz de la cámara gástrica.

El esófago se lo libera de sus puntos de fijación y se hace una anastomosis del segmento
terminal del esófago, con la boca anastomótica que se hizo en la cara lateral del estómago.
Y se tiene una anastomosis esófago gástrica término lateral.
En el intestino delgado se puede realizar una anastomosis término terminal , pero se tiene
que tener mucho cuidado de que la luz quede permeable, se debe “sentir como una dona”.
Ya que por el proceso de cicatrización se produce fibrosis y se podría obstruir la luz.
Entonces se tiene que determinar si el diámetro lo permite. Si el diámetro lo permite y se
quiere realizar una anastomosis término terminal, se puede llevar a cabo.

De igual forma se cierran las dos bocas anastomóticas con sutura manual y grapa, Luego
se confeccionan las bocas anastomóticas y se llega a la luz, pero no se perfora la pared
posterior y se sutura, realizando una anastomosis entero entérica (de intestino delgado a
intestino delgado) latero lateral.

Caso
La paciente de la brida viene en un muy mal momento, está perforado y regado en la
cavidad abdominal, con una peritonitis generalizada, la cavidad está muy contaminada.

16. ERNESTO 68:30-73:04

Se debe reconstituir el tránsito o dejarlo permeable de alguna manera..
Al no poder realizar una anastomosis por que la cavidad está muy contaminada, se prefiere
realizar una ostomía, una ileostomía si es intestino delgado o una colostomía si es en el
colon, a parte de eso debe lavar y drenar bien la cavidad abdominal para que no se
coleccione.
**Las peritonitis generalizadas se coleccionan, entonces el tratamiento de este paciente es
quirúrgico por una brida, simplemente solo se debe liberar el asa del intestino o incluso se
puede hacer una resección de ese segmento pequeño, una rafia primaria con resección de
ese segmento y una anastomosis primaria, puede ser latero-lateral, termino terminal o por
último se puede dejar al paciente en ostomía.

Estos son los tratamientos quirúrgicos que se pueden dar en un abdomen agudo de tipo
obstructivo por una obstrucción del intestino delgado y si es en colon se realiza lo mismo

Causas más frecuentes

● Tumores
 ● Vólvulos: torsión del asa del instinto sobre su propio eje, mesenterio o eje vascular
mesentérico
○ Se produce entre 3.8 % del total de los casos de obstrucción mecánica
○ Localización más frecuente: sigmoides
○ Menos frecuente en el ciego y ángulo esplénico del colon

En estos casos se puede entrar, desvolvular y se lo puede pegar al promontorio para evitar
que se vuelva a vólvulo
**Cuando ya tiene demasiadas horas volvulado, todo lo que está por atras y por delante
está distendido entonces no se puede hacer anastomosis, solo se puede hacer una
resección y dejar al paciente en colostomía
** si hay bastante sigma se puede resecar y hacer una anastomosis liberando el ángulo
esplénico, LAS ANASTOMOSIS COLÓNICAS TODAS SON TERMINO TERMINALES

● Los pacientes estables se los puede manejar con una colonoscopia descompresiva,
va bien pero recidiva mucho
● Si hay gangrena+contaminación de la cavidad se debe hacer una colostomía tipo
Hartmann
● Si no hay gangrena, colostomía más anastomosis primaria término terminal
Una de las principales complicaciones que existen en la liberación del ángulo esplénico del
colon es la lesión esplénica ya que cualquier lesión a los vasos hacer que

17. SUNNEY 73:04-final

Se desgarra el parénquima esplénico, el cual sangra demasiado.

Ángulo hepático y ángulo esplénico, están fijados al retroperitoneo, para poder liberar el
colon se debe decolar (liberar al colon de sus sitios de fijación).

^^Si se realiza una ostomía es más fácil, solo se afloja un poco para que ceda y poder
acercarlo, abajo se coloca una grapa y después de 6 meses veo si lo puedo empatar.

^^Otra técnica es liberar más o menos la mitad del colon transverso y decolar el ligamento
espleno cólico (sostiene o levanta el colon), lo que me permite que caiga y poder pegarlo
abajo.
Hay que hacerlo con mucho cuidado debido a que por detrás está muy pegado el riñón y el
colon está adherido a la gerota
Cosas que se debe de tener demasiado cuidado al momento de liberar el colon izquierdo
es:
1. Ligamento espleno cólico
a. Porque puede causar un sangrado que no se puede controlar y toca hacer
esplenorrafia o esplenectomía total o parcial
2. Uréteres
a. Esto es muy frecuente

^^Se puede liberar el colon desde el ángulo hepático para que caiga y hacer anastomosis

^^Mientras más se preserve el colon es mejor, debido a que si mas colon le saco el tránsito
va a ser más rápido y sufre de diarreas

Ileorrectoanatosmosis
● Los pacientes sufren de diarreas crónicas
● Síndromes malabsortivos

El adenocarcinoma es la forma histológica más frecuente del segmento colorrectal

La característica de la enfermedad tumoral del colon y de la enfermedad diverticular

complicada son del colon izquierdo

^^El colon derecho pega con baba, pero el colon izquierdo normalment no por su
vascularización, disposición, irrigación y por las características y consistencias de las heces
de cuando llegan al colon izquierdo
 CLASE 4
https://drive.google.com/file/d/1YSBTe90hnGGwQtM8vX1wHy8L7JaYz8gM/view?usp=drives
dk
1. BRIT 0-5:20
¿Cuál es la patología clínica más frecuente en el mundo entero?
● Apendicitis
¿Y la segunda?
● Colecistitis

El abdomen agudo de tipo inflamatorio es un conjunto de signos y síntomas que se

producen por la inflamación aguda de la serosa peritoneal debida generalmente a una
invasión bacteriana, química o necrosis. Y tenemos a la cabeza
● Apendicitis Aguda
● Colecistitis Aguda
● Úlcera gastroduodenal
**Las patologías dependiendo de su estadío o en el momento que las encontremos, podrían
ser inflamatorias, obstructivas, perforativas o hemorrágicas.

Una enfermedad inflamatoria pélvica aguda, diverticulitis, pancreatitis aguda. ¿Una

pancreatitis no es un abdomen agudo de resolución quirúrgica?
● Existen algunas patologías que podrían resolverse de manera quirúrgica o no.
○ Y la pancreatitis es una de ellas.
○ El principal diagnóstico diferencial que tenemos que descartar a la hora de
determinar si una patología es o no quirúrgica.
○ Debido a que la única indicación quirúrgica en un paciente con pancreatitis
aguda es NECROHEMORRÁGICA

Hay:
● Peritonitis primaria o localizada
● Peritonitis secundaria o diseminada

Manifestaciones clínicas en pacientes con un cuadro de abdomen agudo de tipo

inflamatorio:
● Cursa con una inflamación de la serosa peritoneo parietal
○ Que se traduce como dolor abdominal
● Distensión abdominal
○ Se la ve con más frecuencia en abdomen agudo de tipo obstructivo, sin
embargo, se puede presentar en abdomen agudo de tipo inflamatorio.
○ Por ejemplo:
■ Paciente con apendicitis aguda que están en el curso del
estreñimiento y por ende, empiezan a producir distensión de sus asas
intestinales
● Anorexia
● Náusea
● Vómito
○ Determinar si son:
■ Contenido alimentario
■ Contenido intestinal
 ■ Aspecto fecaloide
■ Si son o no relacionados con la ingesta alimentaria
■ Si son posprandiales inmediatos
● Como en los pcts con pancreatitis aguda
● Distensión de las asas del intestino
○ Cuando no hay movimiento de tipo intestinal
■ Ruidos hidroaéreos normales x minuto
● 4-5
■ Si está por encima de estos valores,
● es un peristaltismo aumentado, que se puede deber a proceso
inflamatorio y el pcte está con diarrea y el peristaltismo está
aumentado
● o porque hay una obstrucción y hay movimientos o ruidos de
“lucha”, que es cuando el intestino quiere moverse por algo
que lo obstruye y que no permite el paso normal o tránsito
intestinal normal.
○ Cuando vamos a hacer el examen físico de un paciente, siempre primero hay
que auscultar el abdomen de los pacientes antes de empezar con la
palpación.
■ Para no estimular los movimientos peristálticos y tener algo más
próximo a la realidad de lo que está pasando con el pcte.
● Diarreas
● Tenesmo rectal
● Polaquiuria
● Disuria
○ Esto va a estar en relación a cuál es el sitio de la localización que está
produciendo este tipo de abdómenes agudos.
○ Un pcte con abdomen agudo de tipo obstructivo, podía cursar también con
deposiciones diarreicas, y que estas deposiciones iban a ser posteriores al
sitio de la obstrucción
■ Es importante saber que en el abdomen agudo de tipo
OBSTRUCTIVO también puede cursar con DIARREAS.
● Fiebre
○ En los pctes en los extremos de la vida o inmunocomprometidos o diabéticos
, enmascaran más los cuadros.
■ Es decir, el paciente está descompensado, pero se le toma la
temperatura y no tiene fiebre.
● Taquicardia

2. MELANY 5:20-10,40

INSULINO DEPENDIENTE
● Es aquel que nació con eso
● Diabetes tipo I
● Depende de insulina
INSULINO REQUIRENTE
● Es aquel que algún momento de vida hay refractariedad con el el tratamiento de
hipoglicemiantes orales y requiere el uso de insulina
 ● No presentan cuadros de alza térmica
○ Es por eso que tienden a enmascarar muchos los cuadros

¿De qué depende que un paciente tenga taquicardia?

● Pcte que viene con una apendicitis aguda
○ La mayoría de estos pctes no vienen con taquicardia
■ Esto depende del tiempo en que esté el curso de la enfermedad y del
biotipo del paciente
● En los Deportivas = Tienden a tener una bradicardia sinusual
(que para ellos es normal, producto de su actividad física)
● **Es importante conocer la individualidad de cada paciente

**Leer la escala de Hinchey Modificada para Enfermedad Diverticular

ABDOMEN AGUDO DE TIPO INFLAMATORIO

Es el conjunto de síntomas y signos que se producen por la inflamación aguda de la serosa
peritoneal, debida generalmente a invasión bacteriana, irradiación química o necrosis.
Patologías:
● Apendicitis Aguda
● Colecistitis Aguda
● Diverticulitis Aguda
● Enfermedad inflamatoria pélvica aguda
● Pancreatitis aguda
● Úlcera gástrica y duodenal perforadas

**Diferencias entre Diverticulitis, Diverticulosis y Enfermedad Diverticular

-APENDICITIS AGUDA
➔ Es la inflamación de la apéndice cecal
➔ Fisiopatología
◆ Se debe a una obstrucción por una fecalito o un coprolito que atrofia la luz o
obstrucción de la luz
➔ Patología Creciente
◆ No decrece
➔ Tiene 4 fases
◆ Congestiva o Inflamatoria
◆ Supurativa
◆ Flemonosa
◆ Perforativa
● Estas fases tienen un periodo de tiempo de 6 a 12 horas cada una
○ El tiempo en que se demora en diagnosticar o en intervenir
quirúrgicamente en el pcte va a estar en relación en lo que
 vamos a encontrar en la cavidad abdominal y el tipo de
tratamiento que debemos de dar.
➔ Un pcte con Apendicitis Aguda es aquel que viene con:
◆ Cuadro de dolor abdominal
● Que inició en el epigastrio
● Que migró hacia fosa iliaca derecha
● Es un dolor de tipo cólico o retorcijón
● Se acompaña de:
○ Estreñimiento
○ Intolerancia o Inapetencia a la V.O
◆ Mas inapetencia que intolerancia
○ Anorexia**
◆ El pcte NO QUIERE comer
● Por ej: cuando el pcte no quiere comer su
comida favorita
● Presentación de dolor
○ Es muy variable

3. MAJO PORRAS 10,40-16:00

La presentación del dolor en una apendicitis

aguda, puede ser muy variable y esto se debe
a que el apéndice tiene una base (fija ), cuerpo
y punta (móvil ).

Localizamos la base en la convergencia de las

astenias del colon; sin embargo como el
cuerpo y punta son móviles podemos tener
tipos como:
1. Ilial
2. Pélvica
3. Retrocecal
4. Retrocecal ascendente
5. Hepática

Entonces un cuadro de apendicitis aguda puede presentarse una confusión por la

localización; es decir si hacemos puño- percusión y nos sale positiva hace pensar que la
apéndice estaba Retrocecal ascendente.

RECORDAR QUE UN PACIENTE QUE TIENE LITIASIS RENAL NO HACE ALZA

TÉRMICA, A MENOS QUE TENGA UNA PIELONEFRITIS

Entonces un paciente con LITIASIS RENAL puede tener náuseas porque el dolor hace que
le inspire esas nauseas y /o ganas de vomitar, pero NO TIENE INAPETENCIA

DIFERENCIAS ENTRE INTOLERANCIA E INAPETENCIA

 ● INTOLERANCIA; no tolera comer aunque tenga ganas

● INAPETENCIA ; no quiere comer

SIGNOS MÁS CARACTERÍSTICOS

● Dolor migratorio, cuya localización va a depender de la fase en la cual se presenta el
paciente y la localización de la misma
● Relación con la longitud del colon derecho, también tiene puntos fijos y zonas
móviles lo cual hace que se movilicen hacia arriba haciendo que tengamos una
migración del dolor.
● Inflamación de los tejidos por vecindad, especialmente las mujeres
○ Es frecuente encontrarnos una salpingitis

DIAGNÓSTICO DE LA UNA APENDICITIS AGUDA → CLÍNICO

4. MAJO AGUIRRE 16:00-21:20

Manifestaciones clínicas de la apendicitis aguda:
Inicio súbito

Diagnóstico:
Un paciente puede presentar fatiga, poliuria, polaquiuria, tenesmo, leucorrea o como
simplemente las características de dolor que nació en el epigastrio y emigró hacia la fosa
iliaca derecha.
No siempre hay que esperar que el paciente venga a consulta con síntomas clásicos como
estreñimiento 2-3 días, náuseas. La apendicitis aguda se presenta de una manera tan
diversa que lo que hay que hacer es escuchar al paciente y palpar bien el abdomen sin que
esté enmascarado por algún tipo de antiinflamatorio ni analgesico.

Exámenes complementarios:
○ Hemograma completo
○ Leucocitosis con neutrofilia
En los primeros estadios, es muy poco probable que venga con 25 mil blancos a
menos de que el paciente esté perforado y esté hecho una tabla. Normalmente esta
enfermedad cursa con una leucocitosis no tan exagerada (12k, 13k, 14k). Es una
alerta cuando la leucocitosis está por encima de 14 mil, quiere decir rque ya está
perforada o es algo más.
○ Puede haber una apendicitis aguda sin leucocitosis.
¿Por qué el dolor del epigastrio hasta la fosa iliaca derecha? Porque se inflama el
peritoneo
○ Proteína C reactiva dependiendo del estado de la enfermedad.
Si viene un paciente muy complejo que viene con 25 mil de glóbulos blancos,
taquicárdico, sudoroso probablemente deba completar con algo más específico que
es la procalcitonina para ver si se encuentra en algún estado de sepsis.
○ Hay que descartar que existan lesiones a otro nivel

○ ¿Qué es lo primero que hay que descartar para saber si un paciente con
abdomen agudo es o no quirúrgico?
 Amilasa y lipasa. A todo paciente que se piensa que es quirúrgico se pide esto, para
que no se pase por alto un cuadro de pancreatitis aguda. Un paciente que entra a
quirófano, así solamente sea la cámara siempre se pide.
○ Si se ve que el paciente cursa con otra cosa (ictérico) se pide hepatograma que
incluye bilirrubina total directa e indirecta, TGO, TGP, fosfatasa alcalina, LDH.

5. ANALI 21:20-26:40
Examen complemento:
1) Tiempos de coagulación: Si yo quiero descartar una cirugía debo pedirle de cajón a mi
paciente tiempos de coagulación para evitar que pase de una fase a la otra.
2) Rx simple de abdomen de pie con rayo horizontal: Nos ayuda al diagnóstico, en
apendicitis observamos los siguientes signos radiológicos:
● Ausencia de gas de la ampolla rectal
● Borramiento del músculo psoas
● Presencial de los niveles hidroaéreos en procesos digestivos
Paciente mayor a 40 años hacer EKG + standar de tórax
El tiempo es fundamental
3) Laboratorio:
● biometría hemática completa
● PCR
● Procalcitonina únicamente si es renal, abuelito o gordito con muchos dias de
evolucion
¿Qué otro signo radiológico hacemos un Dx diferencial?
perforacion de viscera hueca, ver la cámara gástrica para descartar otra patología
Mujer en edad fértil buena historia clinica de ginecologia (FUM, regularidad, dias de flujo
vaginal, cuantos días menstrual, etc) descartar embarazo
4) Eco: Mucha sensibilidad y especificidad, es bueno pero es operador independiente si hay
mucha distensión de asas intestinales.

6. ANGELICA 26:40-32:00

7. MARIANA 32:00-37:20
Que hay una masa, la cual desplaza los elementos: pensar en Quirurgico.
Tomografía no veo nada y el dolor es intermitente:
● No lo opero, solo lo observo
● Lo dejo con hidratación, sin nada para el dolor, por que eso me va a enmascarar el
cuadro
● Valorar luego de 4-6h
○ Pedir biometría y PCR nuevamente
Al momento de operar debemos decir si la cirugía va hacer:
● Convencional
● Laparoscópica
○ Vía de abordaje: siempre la misma
○ Apendicectomía laparoscópica:
 ■ 1º puerto: Ombligo,
conformada por un trocar de
10-11-12 (debido a que por aquí
metemos la camarA)
■ 2º Puerto: Suprapúbico,
conformado por un trocar de 10
(por aquí va a salir la apendice)
● La vejiga debe estar
evacuada, para que no
exista una distensión de
la misma y así evitar
lesiones al momento de
introducir el trocar.
■ 3º puerto: Fosa iliaca izquierda,
con el fin de crear un triángulo.
PASOS:
1. Entró por T1, por vía abierta, cerrada o disipol
2. Conecto el insuflador
3. Creó el neumoperitoneo
4. Colocó T2 y T3
5. Realizar un tour abdominal
a. Resulta que al ver de abajo hacia arriba observó que el peritoneo parietal,
signos de esteatonecrosis (generalmente este signo se encuentra en la
pancreatitis), sin embargo las amilasas y lipasas están normales, mientras
que la apéndice está normal. ANTE ESTO: debemos sacar todo
b. Si observó en la apéndice líquido inflamatorio, purulento, etc. Debemos
buscar la apendice:
i. Las pinzas de tracción van a permitir agarrar las tenias del colón, es
decir, traccionar, para poder observar la apendice.
ii. Aparte de la apendice debemos observar:
1. Mujeres: fondo de saco de Douglas
2. Hombres: espacio retrovesical
3. Para observar estas partes debemos colocar al paciente en
POSICIÓN TRENDELENBURG.
Posición del paciente:
Si voy a trabajar en el:
● Cuadrante inferior derecho: colocar al paciente en lateral izquierdo y trendelenburg

8. MARIA 37:20-42:40
● Cuadrante superior derecho (vesícula): colocar la camilla al piso, el paciente
hacia el lado izquierdo y fowler

Cirugía de apendicitis aguda

una vez colocado el laparoscopio ese debe

1. Localizar la base del apéndice, buscamos la convergencia de las tenias

(dependiendo de la posición anatómica del apéndice)
 a. Recordar: las partes del apéndice son -> base, tercio medio y punta

2. Liberar la apéndice cecal de su mesoapendicular

a. Como en el mesoapendicular hay estructura vascular (arteria apendicular) y
no se puede solo electrofulgurar con el electrocauterio o lápiz monopolar
i. Tipos de corrientes
1. Monopolar: conectada a un electrocauterio y se transmite la
corriente a un lápiz bisturí. Realiza hemostasia de vasos de
pequeño calibre pero no sella un vaso de calibre mediano.
2. Bipolar: se necesita una pinza bipolar que transmite una
corriente bipolar y hace hemostasia + coagulación local (sella
vasos) de un calibre mediano, pero después volverá a sangrar.
a. En la arteria apendicular se necesitará: pinza bipolar,
sutura manual o un clip.
3. Bisturí armónico: realiza hemostasia + cerrar y sellar vasos de
gran calibre como la arteria gástrica corta.
b. Una vez que está en la arteria apendicular, con la pinza bipolar sella el vaso y
corta. Es importante evitar lesión vascular
i. Estructura anatómica que brinda irrigación a la apéndice cecal?
1. La arteria apendicular es rama de la arteria ileocolica, y en
pocos casos de la arteria ileal o arteria cecal posterior

3. Realizar tratamiento del muñón (de esto depende la cirugía) para ello se debe
a. Descartar perforación:
i. Si hay perforación en la punta o en tercio medio se produce peritonitis
localizada en donde se necesite lavar y drenar, su recuperación será
más lenta pero evoluciona bien ya que la base está indemne.
ii. Si la perforación está en la base será más complejo porque ahí es el
lugar en donde se realizará la apendicectomía
b. Realizar el muñón (tratamiento de unión apendicular) mediante:
i. Una sutura circular (como un anillo)
ii. Circular más sutura transcriptiva (transcriptiva= que atraviesa)
1. En cirugía laparoscópica existe un instrumento que se llama el
“endoloop".
2. En una vía abierta, solo agarro la sutura, le doy la vuelta por
debajo del apéndice y la ligo.
Sutura por vía laparoscópica
● Por vía laparoscópica no estoy haciendo suturas normales.
○ El endoloop es un sorbete, y adentro tiene ya un material de sutura que tiene
como un láser.
 ○ Es un sorbete que por dentro tiene una sutura, y luego termina en un lacito.
○ Si no existe complicación mayor, se coloca el endoloop en la base de la
apendice.
■ Normalmente se coloca 2 microloops proximales a la base, 1 distal , y
corto a la mitad.

Fisiopatología de apendicitis aguda

Es una hiperplasia linfoide por presencia de cuerpo extraño como un tumor, un apendicolito
o un fecalito.
● Entonces qué pasa si tengo un fecalito y no me doy cuenta?
● Meto el endoloop, salgo, cierro. Hay un aumento de la presión y voy a tener una
“dehiscencia hemi superior” 45:45.
● Una vez que se esqueletiza la apéndice cecal; para verificar que tipo de tratamiento
le voy a dar
○ Primero tengo que hacer un procedimiento que se llama laminación y
coproestasia de la base apendicular. O también conocido como “Tripsia” y
“Antitripsia”; que no es nada más que ya al tener la apéndice cecal
esqueletizada, con una pinza la agarro de la punta y con otra pinza (por vía
abierta o laparoscópica es lo mismo, solo que las pinzas son diferentes) hago
el ordeñamiento de esta estructura tubular para evitar que se quede algún
tipo de cuerpo extraño en la luz de la base apendicular.
○ Sí el apéndice está finito se puede sellar el extremo con la pinza bipolar
○ Si la apéndice está muy gruesa, con la pinza bipolar no voy a poder sellar, y
en el momento que yo traccione la apéndice para sacar, se va a regar todo el
contenido y voy a hacer una contaminación.

Procedimiento resumido
Ubicación del apéndice cecal→ liberación del apéndice cecal de su meso → laminación y
coproestasia de su base apendicular → tratamiento de la unión apendicular (Circular: por
vía laparoscópica o abierta) o (Transfictiva)

10. EDUARDO 48:00-53:20

La sutura circular no lo deja tan seguro entonces se hace una sutura transfictiva también.
Para eso se necesita un hilo de sutura que tenga una aguja para atravesar la luz.
¿Qué tipo de tratamiento le puedo dar al muñón apendicular en una apendicectomía?
1. Circular
2. Transfictivo
3. Ambos (Vía abierta)

Si la perforación es en la base, el tejido alrededor de la perforación va a estar edematizado,

por lo que cualquier material de sutura se va a soltar. Por lo que se hace una SUTURA
INVAGINANTE. Dentro de la sutura invaginante to tengo:
- Sutura continua o Bolsa de tabaco
- Sutura discontinua con puntos de Lembert

Si se quiere estar más seguro se puede realizar la Epiploplastia. Que es agarrar la parte
inferior del epiplón y llevarlo hacia el muñón al sitio donde ya suturas la perforación y lo fijas
con puntos. Haces un parche con el epiplón al muñón. Esto se puede hacer en cualquier
parte. El epiplón se engloba y da como una especie de soporte a la sutura.

Entonces:
1. Circular
2. Transfictivo
 3. Sutura invaginante:
- Continúa en bolsa de tabaco
- Discontinua en puntos de Lembert
4. Epiploplastia

11. JOSEPH 53:20-58:40

Resulta que pensaban que este paciente tenía una litiasis renal. Le metieron ATB,
analgesicos y cuando regresa ya no tiene una peritonitis localizada, tiene una generalizada.
1. No se le podrá poner ni un punto (intervenir) porque el paciente está tan
edematizado y fibrótico que cualquier punto de sutura se va a despegar.
2. Entonces la solución es subir un poco…
3. Se tiene que reconstruir el tránsito, entonces se hace una hemicolectomía derecha.
4. Luego se confecciona una boca anastomótica término lateral. En el ejemplo que
puso la Dra se hace una anastomosis ileo colica término lateral.

Ejm: Paciente con peritonitis generalizada, en la intervención se vieron las asas del
intestino muy edematizadas y el paciente estaba muy inestable. Al haber tal contaminación
no se puede hacer una anastomosis y como los intestinos están tan distendidos, cualquier
sutura que se haga se saldrá. ¿Qué se tiene que hacer? Una ostomía. Resulta que la
contaminación era peor y había caca en la cavidad entonces no se podía cerrar… ¿Qué se
haría en ese caso?

12. KEVIN 58:40-64:00

13. VALERIA 64:00-69:20

14. FRANKLIN 69:20-74:40

Si es por vía laparoscópica, se usa el troquer que es para instrumental, ya que es un troquer
limpio. Se lo deja dirigido hacia dónde se quiere que se drene que generalmente es el fondo
de Saco de Douglas.

El gasto, es decir la producción en el dren determina cuando es preciso sacar el dren.

Cuando se está por cirugía laparoscópica se usa neumo y se aumenta la presión

intraabdominal, disminuye el sangrado. El paciente que está anestesiado es un paciente
que está hipotenso. Cuando el paciente pasa al pos operatorio, recupera la presión arterial,
el dolor los hipertensa más. Entonces puede haber un resangrado, si es que hubiera, se lo
podría ver con el dren con líquido hemático puro.

Indicaciones para dren:

Cuando hay líquido y se quiere drenar una colección
Cuando se quiere drenar algo que esté contaminado
Cuando se quiere vigilar algún sitio de anastomosis

No hay líquido que produzca más lesiones al tubo digestivo que la bilis. La bilis macera los
intestinos.
Clasificación de fístulas dependiendo del gasto, de producción diaria
Bajo gasto: Menos de 200. Manejo conservador y drenaje
Moderado gasto: 200 - 500. Manejo conservador y drenaje
Alto gasto: Mayor a 500. Es quirúrgica

Normalmente donde fistulisa es en el los ángulos de las anastomosis. También existen las
fístulas entero cutáneas ( se pegó el intestino a la piel). O en el paciente que se dejó
embolsado, como está en comunicación con el medio externo es una fístula entero
atmosférica.

15. DÉBORA 74:40-80:00

Afección de la vesícula biliar
● Colelitiasis (presencia de litos/cálculos en la vesícula biliar)
● Colecistitis (inflamación de las paredes de la vesícula biliar)
● Coledocolitiasis (presencia de cálculos en la vía biliar)
Pueden estar las 3 presentes de manera conjunta o de manera independiente.

Colelitiasis
- No es una emergencia qx, es una cirugía programada, la literatura sustenta que sin
sintomatología no tiene indicación qx. Pero la dra está en contra de todo lo anterior
debido a que ella recibe muchos pct que se complican con colelitiasis no tratadas
- Pueden terminar en un cuadro de colecistitis aguda o un cuadro de coledocolitiasis
en donde la evolución de la enfermedad y el tto es totalmente diferente
- En una colelitiasis se puede hacer una cirugía programada laparoscópica en la que
se hace una internación de menos de 24 horas y el pct se va a su casa sin mayores
complicaciones.

Colecistitis
- Es en la que tenemos un proceso inflamatorio infeccioso asociado. Puedo tener
colecistitis y colelitiasis o colecistitis sin colelitiasis.
- Causa fisiológica: Ayuno prolongado (3-4-5 días).
Explicación: No es lo mismo nutrición enteral qué nutrición parenteral porque la
solución de los nutrientes en el intestino es totalmente diferente, nunca va absorber
la misma cantidad de nutrientes por vía parenteral que por vía enteral, siempre que
se pueda mantener la vía por enteral es mejor para el paciente. Un pct con ayuno
prolongado por ejemplo el gran quemado, un pct con estancia hospitalaria o en UCI
aquellos que no pueden tener una tolerancia oral adecuada, es un pct que le puede
producir un cuadro de colecistitis sin necesidad que exista una colelitiasis y estas
desinencias de la vesícula biliar hacen que la vesícula se distiende y ya no regresa a
su tamaño normal, ya no puede retomar sus funciones normal.
Cantidad normal de producción de bilis al día: 1800 - 2000 de bilis, si se comienza a
acumular esa bilis y no se comienza a evacuar, se comienza a distender y no
recupera sus funciones. EN RESUMEN: Una de las principales causas de colecistitis
aguda a colelitiasis no infecciosa: AYUNO PROLONGADO EJM: LOS GRAN
QUEMADOS.

Resumen de las dos causas de afecciones

 - Si tengo un pct con colelitiasis — cirugía programada
- Colecistitis —- emergencia qx (porque así como el pct puede llegar con una que ya
se inflamó la pared de la vesícula, se infectó la pared (sucede el proceso
fisiopatológico: se inflama, edematosa, congestiva, necrosis, isquemia y perforación)
no puedo permitir que ese pct llegue a esa instancia porque no es lo mismo que
llegue con colecistitis aguda sin perforación a que un pct que llegó perforado la
vesícula biliar y hubo extravasación de bilis en la cavidad abdominal. En la
actualidad se dice que es mejor enfriar el cuadro (ingresar al pct, administrar fluidos,
antibioticoterapia) y programarlo al pct en 24 h esto se hace para disminuir un poco
la glucemia sin embargo es un arma de doble filo, porque si no hay evidencia de
perforación y se lo deja 24h se puede encontrar con bilis regado en la cavidad y se
empeora la situación por eso hay que evaluar bien al pct antes de enfriar el cuadro y
programarlo a cirugía a las 24 h.

16. ERNESTO 80:00-85:20

COLEDOCOLITIASIS
Es la presencia de cálculos en la vía biliar
Si el paciente viene a la consulta con:
● Dispepsia
● Meteorismo
● Dolor
● Distension abdominal
**Se debe descartar una patología gástrica como una gastritis, ulcera, infeccion por H. Pylori

** Si se descarta la patología gástrica, se debe realizar un eco ya que estas patologías

comparten síntomas, y con un eco puede determinar si el paciente tiene colelitiasis,
colecistitis, coledocolitiasis

Aprenderse esto:
El diámetro normal de la vía biliar ecograficamente hablando es de hasta 6mm, todo por
encima de eso es una dilatación de la vía biliar

Si el paciente viene con esta sintomatología, y estudios, se lo programa pero si viene con
vomitos y nauseas posprandiales inmediatos probablemente asocio a la colelitiasis una
pancreatitis, en ese caso no se lo puede programar
● Debe tener un ingreso hospitalario
● NPO
● Hidratación
● Observación
● Esperar que ceda el cuadro de pancreatitis para realizar el tratamiento quirúrgico de
la coledocolitiasis
En el caso de que este paciente no haya tenido síntomas, y haya tenido cálculos en la
vesícula biliar, uno de ellos migró, paso la vía biliar, no viene con dolor pero tiene un tinte
ictérico en la piel por algún proceso obstructivo de la vía biliar.
● Se realizan los mismos exámenes de laboratorio
● En este paciente el patrón obstructivo va a estar marcado por la bilirrubina total a
predominio de la bilirrubina directa
● Gamma GT, fosfatasa alcalina y LDH altas
● Lo siguiente que se pide es la ecografía: dilatación de la vía biliar, se debe
determinar si hay algo dentro de la vía haciendo compresión intrínseca o porque
hay algo afuera de la vía biliar que hace compresión extrínseca
**Para saber que hay dentro de la vía biliar se debe pedir primero una colangioresonancia
**Para ver si hay algo por fuera se puede una tomografía abdomino-pélvica con contraste
endovenoso y oral

El orden de los factores sí altera el producto

● Si envió primero una TAC con contraste endovenoso, se tienen que esperar hasta 48
horas para que se elimine el contraste que produce efecto de artefacto
● Por orden de frecuencia hay más casos de coledocolitiasis que un tumor de cabeza
de páncreas que esté haciendo obstrucción de la vía biliar
**Lo más común fuera de la vía son las tumoraciones de la cabeza del páncreas y luego los
colangiocarcinomas que puedan producir estas compresiones extrínsecas

En el caso de que sea una compresión intrínseca, coledocolitiasis, se realiza la CPRE

(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), es un método de diagnóstico y
tratamiento.
● Diagnóstico: porque puedo ver lo que hay dentro como cálculos, masa, entre otros
● Tratamiento: puedo sacar los cálculos por medio de una papilotomía para abrir un
poco y que pase el resto de residuos que hay dentro de la vía biliar

Se hace CPRE para:

1. Dar tratamiento a la lesión ocupativa de la vía biliar (cálculos de la vía biliar,
coledocolitiasis).
2. Se resuelva la coledocolitiasis y se procede a realizar colecistectomía laparoscópica
a. No voy a dejarle al paciente la vesícula al paciente
3. El paciente no solo se encuentra con coledocolitiasis sino con pancreatitis (es lo más
frecuente)
 a. La prioridad es la pancreatitis
4. Existen casos que la pancreatitis no cede por algún cálculo que sube, baja y
comprime
a. En estos casos entro y hago una CPRE
b. Al sacar los cálculos de la vía biliar las enzimas pancreáticas se normalizan

^^SE debe valorar de manera independiente a cada paciente

CASO
Si tenemos un paciente que le pedimos exámenes de laboratorio y en las bilirrubinas
encontramos bilirrubina alta a predominio de la directa, la gamma (GGT) alta, LDH alta y
fosfatasa alta, pensamos que es de la vesícula y se la sacamos
★ Los cálculos que no se valoraron van a comenzar hacer presión
★ Se abrirán las suturas o clips y como resultado un biliperitoneo
**Es importante evaluar de manera correcta a los pacientes para descartar una
coledocolitiasis o lo que sea que esté produciendo una compresión de la vía biliar

Colelitiasis
★ Presencia de uno o varios cálculos en la vía biliar

Colecistitis
★ Inflamación de la vesícula biliar

Coledocolitiasis
★ Presencia de por lo menos un cálculo biliar en el conducto colédoco

El orden en la que se piden las pruebas de laboratorio e imágenes complementarias es muy

importante
La CPRE es un método de diagnóstico y tratamiento
^^Si no se dispone de una CPRE, tenemos que evaluar si realmente no hay forma de
derivar al paciente a otro lado; y en última instancia en ausencia de CPRE o cuando he
hecho una y el cálculo es muy grande y no sale por CPRE se hace una exploración
quirúrgica de la vía biliar

Exploración quirúrgica de la vía biliar

1. Entro, saco la vesícula
2. Y a la vía biliar le hago una coledocotomía
a. Es una incisión al colédoco
i. Entró y con una pinza de randall hago extracción manual de los
cálculos que están dentro de la luz de la vía biliar
ii. Siempre que yo abro la vía biliar, debe colocarse un método de
drenaje (porque puede haber fuga) que es un dren en T de kehr (dren
para drenar vía biliar)
1. Este dren va para el hepático izquierdo y derecho, cierra con
coledocorrafia sin tocar el dren y lo dejamos ahí para que siga
drenando lo que está dentro de la luz y después de 6 semanas
retiro
 iii. Si es que llegara haber una fuga siempre debo dejar otro dren a lado
(dren para verificar que no haya fuga alrededor del dren)

^^Última opción en caso que no tenga como hacer CPRE

Debido a que la vía biliar no es muy ancha, y si yo abro la vía biliar debo cerrarla
Al cerrar, la herida produce fibrosis y la luz se va a estrechar un poco; esto en una chica de
18 años (preferible transferir) a largo plazo puede producir una estenosis y probablemente
una lesión ocupativa en la que termina siendo una cirugía derivativa como colédoco
duodeno anastomosis, o hepático yeyuno e incluso una segmentectomía hepática.