DECLARACIÓN JURADA

Yo…………………………………………………………………………………………
identificado con DNI N°…………………………… de ……años de edad, estado civil
………………………Domiciliado en ……………………………………………
…………………………………jurisdicción del Distrito de Nuevo Chimbote, Provincia
del Santa, Departamento de Ancash.

DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY:

Que soy posesionario (a) y conductor (a) directo de un local que tiene por N° ……. del
terreno ubicado en el Asentamiento Humano San Felipe Mz. C, Lote 1 – 2, del Distrito
de Nuevo Chimbote, Provincia del Santa, Departamento de Ancash; lo cual, deseo
tramitar la formalización bajo la dirección de la Asociación Popular San Felipe. Declaro
bajo juramento de ley que no existe ningún tipo de problema y/o medida judicial ni
extrajudicial sobre desalojo por ocupante precario y; que tampoco existe ninguna figura
jurídica iniciada que pueda impedir la libre disponibilidad de obtener la formalización.
Por lo que, declaro que todo lo expuesto a la presente línea es verídico y real y que en
caso de falsedad en la presente declaración me someto a las sanciones de ley, por lo que,
firmo en señal de conformidad a los ………… días del mes de
……………………………… del…………………….

………………….……………………

DNI N°………………………….