DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

POR LA PRESENTE YO …….……………………………………………………….,

IDENTIFICADA CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD
N°……………….., DOMICILIADA(O) ……………………………………………EN
DISTRITO DE LURIGANCHO, PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE LIMA.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE SOY CONVIVIENTE Y VENGO HACIENDO VIDA EN COMÚN, CON EL

SEÑOR …………………………………….. CON DNI Nº…………………..
DESDE HACE…. (……..) AÑOS APROXIMADAMENTE Y MANTENEMOS
UNA RELACION CONCUBINARIA EN FORMA ESTABLE Y VOLUNTARIA.
HABIENDO ENTRE AMBOS REALIZADO FINALIDADES Y CUMPLIENDO
DEBERES SEMEJANTES AL MATRIMONIO, HABIENDO PROCREADO A
NUESTROS MENOR HIJO LLAMADO:

    …………………………………………, DE ….. (…….) AÑOS DE EDAD

  

EN CASO DE RESULTAR FALSA ESTA INFORMACIÓN QUE

PROPORCIONO DECLARO HABER INCURRIDO EN EL DELITO DE FALSA
DECLARACIÓN EN PROCESO ADMINISTRATIVO ART 4110 DEL CÓDIGO
PENAL Y DELITO CONTRA LA FE PÚBLICA – FALSIFICACIÓN DE
DOCUMENTOS FALSEDAD GENÉRICA.

PARA MAYOR CONSTANCIA Y VALIDEZ Y EN CUMPLIMIENTO FIRMO Y

PONGO MI HUELLA DIGITAL AL PIE DEL PRESENTE DOCUMENTO PARA
FINES LEGALES CORRESPONDIENTES.

PARA TAL EFECTO Y FE DE LO QUE DECLARO, LEGALIZO MI FIRMA

ANTE NOTARIO PUBLICO A LOS OCHO DÍAS DEL MES DE AGOSTO DEL
AÑO…….. .

……………………………………….

…………………………..

DNI N°………………..