MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA

ANEXO N 01
DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL
ESTADO. INHABILITACIN ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL VIGENTE CON EL ESTADO E
IMPEDIMENTO PARA SER TRABAJADOR
Por
el
presente
documento,
yo
..identificado/a con Documento
Nacional
de
Identidad
N
.domiciliado
en
..al amparo de
lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO NO
TENER:
1.

Inhabilitacin vigente para prestar servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE

SANCIONES DE DESTITUCIN Y DESPIDO - RNSDD.3

2.

Inhabilitacin administrativa ni judicial vigente con el Estado.

3.

Impedimento para ser Trabajador(a), expresamente previstos por las disposiciones legales y
reglamentarias sobre la materia.

4.

Inhabilitacin o sancin del colegio profesional, de ser el caso.

5.

Inhabilitados mis derechos civiles y laborales.

En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el presente

documento, acepto mi descalificacin automtica del proceso de seleccin, y de ser el caso, la nulidad del
contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que
si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 411 del Cdigo Penal,
que prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para los que hacen, en un procedimiento
administrativo, una falsa declaracin en relacin a hechos o circunstancias que le corresponde probar,
violando la presuncin de veracidad establecida por ley.

Lugar y fecha,..........................................................

.
Firma4

(3) De conformidad con lo dispuesto por el artculo 9" de la Resolucin Ministerial N"017-2007-PCM, que aprob la "Directiva para
el uso, registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD", en
concordancia con el artculo 12 del Decreto Supremo N" 089-2006-PCM, Reglamento para el funcionamiento, actualizacin v
consulta de la informacin en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD, en todo procedimiento de
contratacin laboral, el rea CAS de la Municipalidad Metropolitana de Lima (o el funcionario o servidor designado por ste, bajo
responsabilidad del primero) deber consultar previamente al RNSDD a fin de constatar que ningn candidato se encuentre
inhabilitado para ejercer funcin pblica. Aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitacin vigente debern ser
descalificados del procedimiento de contratacin, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA

(4) Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la
informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

ANEXO N 02
DECLARACIN JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES NI POLICIALES

Por el presente documento, yo..............................................................................................identificado/a con

Documento
Nacional
de
Identidad
N
.............................................
Domiciliado en........................................................................................................................ante usted me
presento y digo:
Que, declaro bajo juramento no registrar antecedentes penales, a efectos de postular en el presente
proceso segn lo dispuesto por la Ley N 29607, publicada el 26 de octubre de 2010 en el diario Oficial
"El Peruano". Autorizo a la Municipalidad Provincial de San Romn Juliaca a efectuar la comprobaci n
de la veracidad de la presente declaracin jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de
Condenas del Poder Judicial.
Asimismo, declaro no tener antecedentes policiales e igualmente autorizo la posterior veracidad de lo
sealado.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.
Lugar y fecha,.....................................................................

Huella Dactilar

____________________________
Firma(7)

(7)

Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la
informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA

ANEXO N 3
DECLARACION JURADA DE DISPONIBILIDAD INMEDIATA
Por el presente documentos yo _____________________________________________
identificado con Documento Nacional de Identidad n ________________
domiciliado en ____________________________________________________________
ante usted me presento y digo:
Que, declaro bajo juramento tener la DISPONABILIDAD INMEDIATA.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Lugar y
fecha______________________

Firma1

1 Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA

ANEXO N 04
DECLARACIN JURADA SOBRE VINCULACIN CON ALGN(OS) FUNCIONARIO(S) O
SERVIDOR(ES) DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA
Porel

presente

documento,

yo

......................................................................................................identificado/a con Documento Nacional

de Identidad N.................................domiciliado en.....................................................................; al amparo

de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente1:
Entre mi persona y algn(os) funcionario(s) o servidor(es) de la Municipalidad Provincial de San Romn
1. Existe vinculacin
2. No existe vinculacin
En caso de haber marcado la alternativa nmero uno (1), detallar el o los casos por los cuales se
configura la vinculacin. Posteriormente, indicar en las lneas siguientes la Oficina en la que prestan
servicios sus parientes:
Marcar con
un aspa

CASOS DE VINCULACIN

Por razones de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad. (Primer grado de consanguinidad:
padres e hijos. Segundo grado de consanguinidad: hermanos entre s. Tercer grado de consanguinidad:
abuelos y nietos / sobrino/a y to/a. Cuarto grado de consanguinidad: primos hermanos entre si, to/a
abuelo/a y sobrino/a nieto/a) o afinidad.
Por razones de parentesco hasta el segundo grado de afinidad. (Primer grado de afinidad: esposo/s y
de suegros. Segundo grado de afinidad: cuados entre si).
Vnculo conyugal (esposa/o).
Otras razones.
Especificar

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que
si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 411 del Cdigo Penal.
que prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para los que hacen, en un procedimiento
administrativo, una falsa declaracin en relacin a hechos o circunstancias que le corresponde probar,
violando la presuncin de veracidad establecida por ley.

Lugar y fecha, .

.
Firma2

_______________________________________________
(1)

De conformidad con lo dispuesto por el artculo 4-A del Decreto Supremo N 021-2000-PCM, la Oficina de Administracin deber
facilitar al declarante el listado de sus trabajadores a nivel nacional.
(2)

Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA

informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

ANEXO N 05
DECLARACIN JURADA
REGISTR DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM
Por el presente documento, yo .............................................................................................identificado/a
con
Documento
Nacional
de
Identidad
N ..... domiciliado en
;
en virtud a lo dispuesto en el artculo 8 de la Ley N 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos, concordante con el artculo 11 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-2007JUS; al amparo de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO
que:
Estar

registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM.

SI

N
O

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 411
del Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para los que hacen, en un
procedimiento administrativo, una falsa declaracin en relacin a hechos o circunstancias que le
corresponde probar, violando la presuncin de veracidad establecida por ley.

Lugar y fecha......................................................................

.
Firma(5)

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA

(5)

Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postlame ser responsable de la veracidad de la
informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

ANEXO N 06
DECLARACIN JURADA
INFORMACIN DE HABER PRESTADO SERVICIOS EN ALGUNA ENTIDAD DE LA
ADMINISTRACIN PBLICA
(Articulo 4 del Decreto Supremo N 017-96-PCM).

Por el presente documento, yo........................................................................................identificado/a

con
Documento Nacional de Identidad N..............................................................................,
domiciliado
en..............................................................................; al amparo de lo
dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

SI

N
O

Haber prestado servicios en alguna entidad de la Administracin Pblica

En el caso de haber prestado servicios en alguna entidad de la Administracin Pblica, indicar el motivo de
su retiro:

Lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso,
estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 411 del Cdigo Penal, que prevn pena
privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una
falsa declaracin en relacin a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncin
de veracidad establecida por ley.
Finalmente, en el caso de demostrarse el ocultamiento de informacin y/o consignacin de informacin
falsa, acepto mi descalificacin automtica del proceso de seleccin, y de ser el caso, la nulidad del
contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que correspondan.

Lugar y fecha,.

..
Firma6

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA

(6) Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la
informacin y la autenticidad de los documentos presentados.

ANEXO N 07
DECLARACIN JURADA DE NO TENER PARIENTES HASTA EL CUARTO GRADO DE
CONSANGUINIDAD, SEGUNDO DE AFINIDAD Y/O POR RAZONES DE MATRIMONIO. EN LA MISMA
DEPENDENCIA A LA CUAL POSTULA

El (la) que suscribe ...................................................................................................................................

Identificado(a) con DNI N........................................ y RUC. N .......................................... con domicilio
fiscal sito en
.............................................................................................................. persona natural,
postulante al proceso de seleccin para Contratacin Administrativa de Servicios, que informa el Decreto
Legislativo N 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO, que SI ( ), NO ( ) tengo familiares que
prestan servicios en la Municipalidad Provincial de San Romn - Juliaca, cuyas identidades consigno a
continuacin:

1.

HASTA EL CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD:

(Cuarto grado de consanguinidad: primos hermanos entre s, to/a abuelo/a y sobrino/a nieto/a)

NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO -

2.

DEPENDENCIA DONDE PRESTA SERVICIOS

CONDICIN CONTRACTUAL

HASTA EL SEGUNDO GRADO DE AFINIDAD:

(Segundo grado de afinidad: cuados entre s).

NOMBRE Y APELLIDOS
-PARENTESCO -

DEPENDENCIA DONDE PRESTA SERVICIOS

CONDICIN CONTRACTUAL

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIN PROPORCIONADA RESPONDE A LA VERDAD, SUJETNDOME A LO QUE
ESTABLECE LOS ARTCULOS Nros. 411 Y 438 DEL CDIGO PENAL, EN CASO DE FALSA INFORMACIN.

Juliaca,...
______________________________
Firma
DNI N

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA

ANEXO N 08
MODELO DE NDICE
CARGO:

REQUISITO MNIMO PERFIL

(Detallar segn los requisitos de la sigla a la que

postula)

DOCUMENTO QUE ACREDITA SE

UBICA EN EL(LOS) FOLIO(S) N (*)

Nota:
(*) El postulante deber precisar el(los) nmero(s) de folio(s) de su propuesta donde encuentra
determinado documento.

______________________

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA

Firma
Nombre y apellidos

DATOS PERSONALES
A. LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS (legible)
1. Cargo al que postula: .

2. Nombres y apellidos (completos):

.
3. Fecha de Nacimiento:
...
4. N de DNI:
....
5. N de RUC:
...
6. Domicilio:
..
7. N telfono fijo:

8. N Telfono celular:
..
9. Correo electrnico:

IMPORTANTE:
Consideraciones para otorgar bonificaciones:
A. Licenciado de las Fuerzas Armadas: S ( ) No ( )
Acredita con: (Folio )
B. Discapacidad: S ( ) No ( )
C. Acredita con: . (Folio )

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE SAN ROMN -JULIACA