DECLARACIÓN JURADA

Yo,............................................................................................................................................identificado
con D.N.I. Nº..............................., de estado civil ………………………., con domicilio real
en....................................................................................................................................., distrito de
………………….……..……, provincia de …….………..…………….., departamento de …………………….
………., con relación a la solicitud de Subdivisión de Lote Urbano ante la Municipalidad del Centro Poblado Luz
del Sol, manifiesto lo siguiente:

DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN HONOR A LA VERDAD LO SIGUIENTE:

 Que, a la fecha, soy el/la único(a) posesionario(a) del terreno ubicado en:
………………………………………………………………………….………………………..…, Centro Poblado
Luz del Sol, distrito de Chicama, provincia de Ascope, departamento de La Libertad.
 Que, el terreno declarado cuenta con un área total de ……………….., la misma que se
encuentra……………………………………………………………………………………………….
 Que, a la fecha vengo ejerciendo posesión de manera pacífica, pública y continua del terreno antes
mencionado.
 Que, el predio materia de subdivisión de lote urbano se encuentra con registro vigente como
contribuyente en la Municipalidad del Centro Poblado Luz del Sol, a través de la culminación del
expediente administrativo N°………………-……………- MCPLS
 Que, toda la información que otorgo a la Municipalidad del Centro Poblado Luz del Sol a través del
Expediente N°………………-……………- MCPLS, ingresado en Mesa de Partes, es verdadera y que en
la misma se consigna la documentación que acredita el cumplimiento de los requisitos establecidos en
el TUPA, que permitan acogerme al procedimiento de subdivisión de lote urbano de esta entidad.
 Que, acepto que la Municipalidad del Centro Poblado Luz del Sol a través de la unidad orgánica
competente deje sin efecto el acto administrativo que resuelve mi trámite de subdivisión de lote urbano,
en caso cualquier información declarada en la presente acta resultase falsa.

Que, el presente trámite se ampara en los Principios de Presunción de Veracidad y de Buena fe

Procedimental establecidos en el artículo IV del Texto Único Ordenado – T.U.O. de la Ley N° 27444, Ley de
Procedimiento Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

Firmo la presente declaración, de conformidad con lo establecido en el artículo 49° del Texto Único Ordenado –
T.U.O. de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N°
004-2019-JUS.

En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa
declaración en Procesos Administrativos – artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título
XIX del Código Penal.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

C.P. Luz del Sol, ……..de ………………….. del 20….

Firma:…………….…………………………

DNI:………………………………………….

Artículo 411° Código Penal: El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que
le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
ni mayor de cuatro años.
 Impresión Dactilar

Artículo 411° Código Penal: El que, en un procedimiento administrativo, hace una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que
le corresponde probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley, será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
ni mayor de cuatro años.