GESTION HSEQ

GOoONSE0JR0001
PERMISO DE TRABAJO SEGURO

VERBIDN:10
NNOVACION
PERMISO DE TRABAJO No:
NIVEL 1 baloen caltante Tabajo en alfuras UOtro |AREA(Desertpelón griice ubieación)
UEntrada a espaclos coninados Levantamientos Criticos
HANENLOIS DHROTEGEONENDANNSIIENASDEAEGIUONECHSARNOSHAZNERAEAONOSEN
Mecanismos de anclaje Mosquetones Descendedor ocho Escaleras tpo tiyera
Puntos de anclaje Esinga para resticciòn Doscendedor Jumar Esscelera ertensibles
Lheas de e horizontal cable isinge para pasiclona mlonto Trol (renos) Escaleras fjas
Uneas de vida horirontal cverda singa pera detenclon Poleas Elevadores

Lineas de ida vertical cable Amés integra de seguridad Tripode Andamios

Uneas de Mda verdcal cuerda Cuerda Otros Grun con canasta
O

Feca ce Epedicdn EpecidoA (DepartamentoContratista)

DLA MES DESDE HASTA
instalacion Area DIa Noche Trabejo en cur80
Solicditante ICergo Extendido hasta
Descripción del trabajo:
JefeGeneral de Area_ FIma
Supervicor
LRequlere aprobación del área eldctrica? SI NO
Nombre de los trebajadores que itervienen: Eaope

RATOETCIER
S e encuentra el equpo o zona Rbre de
MEDIDASDE SEGURIDAD
H a sido el equipo ldentiricado y
RESCOEARIEO
H a sldo al equipo ldenticado y S veifico las heTamientasy S e realzd Inspecdón de los

g8sespresión, susio en de sconectado ekéctrtcamente dsconectadoetciCamente? matenalesa UUlizarr? sietemasde proteccióneaidas7

E s t n en sericio los equipos Están desconectedos los fluidos Area dermarcada y señalzada? JArea demarceda y señalizada? JArea demarceda y señasizada

S e oncuentra el ATS? El equipo esta Ubre de gases, S e mspeccoó las coTerones,

presión y sustandiascaliertes?
S e ha delimitedo el érea de trabajo? E n crdas las viwdas y
colocadasJ85 bndas ceg5
S e reaizó inducción al personal en &e han purgedo y bloqueado les
pruvenclón deiesgos7 lineas deinstrumertosy loma muestrs
s e encuentan los equpos y Esa el araaliempla deproductosu
hemamienlas enbuen estado otros mateiales combuslbies_
S e encuentra disponible equipo Los entrantes denen linea de uda o s eencuenta elATS?
Contra inCendios? equipo de rescate?
S e reaizh Inducclón al personal en
a prevencon de riesgo037
s e encuenta el ATS?
S e encuentran eqipo y demás
hemamlentas en buen estsdo?
RELEMENTOS DE PROTECCIONPERBONAL EOUIPOSY ELEMENTOS DESEGURIDAD NEGESARIOS PARAESTA TRZABANO
Casco Guantes de PVC
Botas de seguridad rotecclon audiiva
Careta de solda dor
Gafas de seguridad
Guantes de agodon 'roteccion respiratoria
tableros ysubestaclones?
Lse encuentra dispanible equipo
contra incendibs
J a na sa encuenta despejada?
Sereaizóindución eipereonal en
a prevención de rlasgos
Polainas
Equipo de aire asisddo
Elementos de señaizacon
Radio tranemisorreceptor
JSe Inspecciond e! puente gria?
S e voriicó las condicones de la
carga7
Se encuentre sehalizadón isuala
auditiva que pravengalauilizacidn delementos de adensldn, ganchos,poleas
ath dotadalagruaconunaxdinor?
g r u a posee la tabla de capackad
de carga?
s e inspeccloná las poteas y guayas?
L o s controles del equipo están en
buen eslado?
J s e encuentre el ATS
Extdintores
Cinta demarcatoris
Delector de odgeno
Otros:
S e reatzó inspecelén
hemamiantas?
nspección a andamos (anclaje
ens, pasadores,canes sujeados,ate2
npecelén aescaleras (peldahos,
eralizbnduccinal pereonal en
ugaclon de piande emergerca
e Beat yuloresea)
se encuentra un wgia con e
perlcor Como icción prevena?
a s heTamientas e encuenran
a3eguradas parn etarcacasr
S e encuentra el ATS7

Guantes de cuero haleco refecivo Botiquin

Guentes dielectricos Ropa de trabajo (overo) Kit pare derrames

Protección facial Peto de carmaza Explosimetro_

NOMBRE NOMBRE
FIRIMA FIRMA
CARGO CARGO PERSONA (UDER EJECUTANTEDEL TRABAJO
ACIONES PARAEIEGUIALETRAAO

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

ZACION
LUNA NO Trabajo fnalizado OTrabajo NO Rnaizado S t o kimgia y asegured
Tejetss yo bloqueos han sido remoidas?
LEqulpos listos para operar? NO Periona ejecutante del rabajo Fima

Superisar del siao HORA FIRMA

RESPONSABLE HSEQ HORA FIRMA
Aroa verificada por Superdsor HORA FIRMA

FIRMA DE LAS PERSONAS QUEINTERMENEN EN EL TRABAJO NUMERO DE CEDULA FIRMA

NOMBRE YAPELLIDOs