INSPECCIÓN DE PULVERIZADOR DE PINTURA SIN AIRE

COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
BOTON PUSH PRIME
VÁLVULA DE CEBADO/PULVERIZACIÓN
PERILLA DE CONTROL DE PRESIÓN
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO/APAGADO
TUBO DE ASPIRACION
TUBO DE DRENAJE (CON DIFUSOR)
PISTOLA DE PULVERIZACIÓN SIN AIRE
BOQUILLA DE PULVERIZACIÓN REVERSIBLE
PROTECTOR DE BOQUILLA
SEGURO DEL GATILLO DE LA PISTOLA
RACOR DE PISTOLA
BOMBA
VALVULA DE ENTRADA
VALVULA DE SALIDA (CONEXIÓN DE LA MANGUERA SIN AIRE)

MANGUERA SIN AIRE

SOPORTE PARA CARGAR UN BALDE
COLADOR DE ENTRADA
CABLE DE ALIMENTACIÓN
CLAVIJA
ESTRUCTURA GENERAL DEL CARRO
LLANTAS
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

COMPAÑÍA CONTRATISTA: Tres60 Ingenieros. AÑO: 2022

DATOS GENERALES FOLIO: 005
UBICACIÓN: Almacen de sustancias peligrosas
TRABAJO EJECUTADO:
SEMANA N°: 50 curado de muros y losa, cimbrado de madera

RIESGOS

INFLAMABILIDAD

CORROSIVIDAD
EXPLOSIVIDAD

REACTIVIDAD
TOXICIDAD
N° SUSTANCIA MSDS UNIDAD CANTIDAD FECHA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES LINEAMIENTOS ADEMÁS SE
DEBE DE SEGUIR AL PIE DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUBETA O BORDILLO PARA DERRAMES LIQUIDOS. CUMPLE NO CUMPLE
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO. CUMPLE NO CUMPLE
SUELO IMPERMEABLE(CEMENTO). CUMPLE NO CUMPLE
RESGUARDADO DE LA LLUVIA. CUMPLE NO CUMPLE

OBSERVACIONES:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE

 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
HAGA UNA REVISIÓN FISICA EN ÁREA DE TRABAJO AL PERSONAL Y REVISE EN ALMACEN LA DISPONIBILIDAD UBICACIÓN: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
E INVENTARIO EN STOCK. DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CASCO
LENTES DE SEGURIDAD
CHALECO REFLEJANTE
GUANTES SEGÚN ACTIVIDAD
PROTECCIÓN AUDITIVA
MASCARILLA VS VAPORES
MANGA LARGA
ZAPATOS CON CASQUILLO
RODILLERAS
PROTECCIÓN METATARSAL
GUANTE ANTIVIBRACION
HOMBRERA
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
INDIQUE EL NOMBRE DE LA HERRAMIENTA A REVISAR EN EL ESPACIO DE DESCRIPCIÓN. UBICACIÓN: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE EXCAVACIÓNES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
TIPO DE SUELO UBICACIÓN: MURO PERIMETRAL AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
ROCA ESTABLE TIPO A 53% TIPO B 45% TIPO C 34% DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC X

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
EVALUACIÓN DEL SITIO
INSTALACIÓNES SUBTERRANEAS
ACCESO Y SALIDA LIBRES
EXPOSICION A TRAFICO VEHICULAR
EXPOSICION A CAIDA DE MATERIALES
ATMOSFERAS PELIGROSAS
PORCENTAJE DE OXIGENO (O2)
SISTEMA DE ADVERTENCIA PARA EQUIPO MOVIL
PROTECCIÓN DE ACUMULACIÓN DE AGUA
ESTABILIDAD DE ESTRUCTURA ADYASENTES
PROTECCIÓN DE PIEDRAS/ TIERRA SUELTA
PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS
PORCENTAJE DEL LIMITE EXPLOSIVO INFERIOR
TERENO AGRIETADO
SUELO EN CAPAS
VIBRACIONES CERCANAS
APUNTALAMIENTO DE MADERA/HIDRAULICO
PROTECCIÓN DE ZANJAS
SEÑALETICA
ACCESOS A CADA 7 MTS.
BARRERAS RIGIDAS
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE ÁREA DE HIDRATACIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: 200 LITROS UBICACIÓN: ALMACEN DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
FACIL ACCESO
SEÑALETICA DE UBICACIÓN
DELIMITACION DEL AREA
TOLDO ARMADO,ANCLADO,EN LA UBICACIÓN
SILLAS,BANCAS EN BUEN ESTADO
MESA EN BUEN ESTADO
GEL ANTIBACTERIAL PARA MANOS
TERMOS LIMPIOS Y SELLADOS
AGUA Y HIELO EN TERMOS
CONOS SUFICIENTES
BOTE DE BASURA
LIMPIEZA GENERAL
INFORMACIÓN DE SALUD
FIRMA RESPONSABLE DEL ÁREA
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A GRUA SOBRE CAMION
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
BASE
ARMAZON
RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMNA
CABLE
NO PRESENTA DAÑOS
COLUMNA
SOPORTE DE PLUMA
SISTEMA DE BRAZO
PLUMA
TIRANTES DE PLUMA
CARRETON DE TRANSLACIÓN
CILINDROS DE ELEVACIÓN
CILINDROS DE ARTICULACIÓN
VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA
CILINDROS DE PROLONGACIÓN
MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRAULICO
CORONA DE GIROS Y TORNILLOS
SISTEMA DE POLEAS
ESTABILIZADORES
EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES
CILINDROS DEL ESTABILIZADOR
BASE DEL ESTABILIZADOR
INDICADORES DE NIVEL
CAMION
TORRETA
LLANTAS/ORUGAS
CABINA
PINTURA ANTICORROSIVA
PALANCAS DE MANDO
BOTÓN DE EMERGENCIA
ALARMA DE RETROCESO
CONTROLES DE CARGA
INTERRUPTOR GENERAL
BOTONERA DE MANDO
FRENOS DE PLUMA
FRENOS DE TRANSLACIÓN
FRENOS DE ELEVACIÓN
CONTROL DE CARGAS
FRENOS AUTOMATICOS DE SEGURIDAD
GANCHOS
LENGÜETA
SEGURO
VISAGRA
CONTRAPESOS
BASE
SUPERFICIE
LICENCIA Y/O DC3 DE OPERADOR
LICENCIA Y/O DC3 DE MANIOBRISTA
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE ÁREAS INTERNAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: ALMACEN. DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ALMACEN- ESTADO GENERAL
ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL
MATERIAL IDENTIFICADO
ÁREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
IDENTIFICADOS Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE
MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y HDS
EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA
OFICINAS ADMINISTRATIVAS
ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL
EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA
INSTALACIONES ELECTRICAS DELIMITADAS
LAMPARAS CON GUARDA
POLITICA DE LA EMPRESA A LA VISTA
TALLER DE PREFABRICADO
ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL
EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA
INSTALACIONES ELECTRICAS DELIMITADAS
ÁREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS
IDENTIFICADOS Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE
EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO
NO HAY CABLES O MANGUERAS EN EL PISO
EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTE
SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS CALIENTES

INSTALACIONES ELECTRICAS PROVISIONALES

DELIMITADA
PROTEGIDAS CON TUBERIA O CHAROLA
AEREAS
SIN EMPALMES
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A SISTEMA PARA DETENCIÓN DE CAIDA (PUNTO FIJO)
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A SISTEMA PARA DETENCIÓN DE CAIDA (ARNES)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ARNES
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS
CORREA Y EXTREMOS DE HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS DE MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METALICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLASTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DE TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A SISTEMA PARA DETENCIÓN DE CAIDA (EQUIPO AUTORETRACTIL)
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNION CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A SISTEMA PARA DETENCIÓN DE CAIDA (LINEA DE VIDA CON ABSORBEDOR)
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAIDA
FORRO PLASTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIONES
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo.SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A SANITARIO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO
MARCA: NUMERODE EQUIPO: Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO
CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN
ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL
CAPACIDAD: UBICACIÓN: AREA DE CAMPERS ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL
CAMPO REQUERIDO
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN

LIMPIEZA

PAPEL SANITARIO
ETIQUETA
FUGAS

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA

FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA
AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP

OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A CAMION DE VOLTEO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
CABINA
LLANTAS
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
DIRECCION HIDRAULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
CONEXIONES
FUGAS
MANGUERAS
MOTOR
PISTON DE VOLTEO
CINTURON DE SEGURIDAD
TERMINALES DE BATERIA Y CABLE
SISTEMA ELECTRICO
LICENCIA Y/O DC3 DE OPERADOR
LONA CUBRE PARTE SUPERIOR DEL CAMION
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A PLATAFORMAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CONECTORES ELECTRICOS Y DE AIRE
PATINES
QUINTA Y SEGURO
CADENA O ESLINGA
LLANTAS
BASE DE PLATAFORMA
LUCES
RAMPAS
ONTERMITENTES
DIRECCIONALES
STOP
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PLACA
LLANTA DE REFACCION
LICENCIA Y/O DC3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A CORTADORA DE BLOCK
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
SISTEMA DE LUBRICACIÓN
PIOLA
GENERA HUMOS
SISTEMA ELECTRICO
GUARDAS
DISCO ADECUADO
CONTENEDOR DE LUBRICANTE (AGUA)
BASE
DELIMITACIÓN
KIT ANTIDERRAMES
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A EXCAVADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
CABINA
ORUGAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
DIRECCION HIDRAULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
CONEXIONES
FUGAS
MANGUERAS
MOTOR
PISTONES DE CUCHARON
CINTURON DE SEGURIDAD
TERMINALES DE BATERIA Y CABLE
SISTEMA ELECTRICO
LICENCIA Y/O DC3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A COMPRESOR DE AIRE
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC X

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ADECUADO Y FIJO AL CUERPO
PLACA DE ESPECIFICACIÓN DEL MOTOR
MANOMETROS COMPLETOS Y SIN DAÑOS
TUBERIAS SIN FUGAS NI ALTERACIÓNES
VÁLVULAS DE PASO SIN FUGAS Y SIN DAÑOS
GUARDAS
VÁLVULA DE SEGURIDAD SIN ALTERACIÓNES
TANQUE O RECIPIENTE SIN GRIETAS O FISURAS
NIVEL DE ACEITE ADECUADO
EQUIPO LIBRE DE RUIDOS EXTRAÑOS
LLANTAS
ETIQUETAS VISIBLES
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A CAMIONETAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
ESPEJOS RETROVISORES
TORRETA
VIDRIOS
FRENO DE MANO
LUCES DELANTERAS
LUCES TRASERAS
INTERMITENTES
STOP
LLANTA DE REFACCION
SEGURO VIGENTE
VERIFICACIÓN VEHICULAR
LICENCIA DEL CHOFER
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A GENERADOR ELECTRICO A GASOLINA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJIAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLES OPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRANQUE
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DE ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
INTERRUPTOR DE CORRIENTE PROPIO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE
TIERRA FISICA
GFCI EXTERNO
CHAROLA CONTRA DERRAMES
NIVEL DE GASOLINA
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A PIPA DE AGUA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE GASOLINA
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONALES
STOP
CLAXON
CINTURON DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCIÓN HIDRAULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
LETRERO DE AGUA NO POTABLE
LICENCIA Y/O DC3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A SIERRA CIRCULAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC X

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
BLOQUEO DE CONEXIÓN PARA INTERRUPTOR
RUEDA PRESELECTORA DE REVOLUCIONES
INTERRUPTOR DE CONEXIÓN/ DESCONEXION
EMPUÑADURA ADICIONAL
BOTON DE BLOQUEO DE HUISILLO
LLAVE MACHO EXAGONAL
ESCALA PARA ANGULO DE INGLETE
TORNILLO DE MAROPOSA PARA PRESELECCION
DE ANGULO DE INGLETE
TORNILLO DE MARIPOSA PARA TOPE PARALELO
MARCAS DE POSICION 45 Y 0 GRADOS
TOPE PARALELO
CAPERUZA PROTECTORA
CUÑA SEPARADORA
PLACA BASE
EXPULSOR DE VIRUTAS
GATILLO
CABLE DE CONEXIÓN
CLAVIJA
DISCO DE CORTE
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A VIBRO COMPACTADOR (PATA DE CABRA)
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
LUCES
CINTURON DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
CABINA
PALANCAS DE MANIOBRA
TANQUE DIESEL
RODILLO
BIRLOS
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A VIBRO COMPACTADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
LUCES
CINTURON DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
CABINA
PALANCAS DE MANIOBRA
TANQUE DIESEL
RODILLO
BIRLOS
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A BOMBA DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
DIRECCIONALES
LUCES
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
SISTEMA HIDRAULICO
CALZAS
ESTABILIZADORES
TANQUE DE DIESEL
CONEXIONES
MANGUERAS
CINTURON DE SEGURIDAD
FUGAS
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS
CADENA PARA FIJAR MANGUERAS DE BOMBA
TUBERIA
LICENCIA Y/O DC-3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A PERFORADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
LUCES
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
SISTEMA HIDRAULICO
DIRECCIÓN HIDRAULICA
TANQUE DE DIESEL
CONEXIONES
PERNOS DE BROCA Y SEGUROS
PERNOS Y BUJES DE BOTE
CINTURON DE SEGURIDAD
PARO DE EMERGENCIA
CABLE DE ACERO
LICENCIA Y/O DC-3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A RETROEXCAVADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: OP. MARIO TORRES.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: CASE NUMERODE EQUIPO: 11 AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: PROYECTO GABILONDO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC X

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
STOP
CLAXON
CONTURON DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
PISTONES DE PALA
PISTONES DE CUCHARON
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A EQUIPO DE ILUMINACIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ETIQUETA DE PROPIETARIO
SEÑALETICA DE NIVELES DE RUIDO
DELIMITACIÓN
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
FOCOS DE LAMPARAS
CABLES DE ACERO
MANERALES
LLANTAS
SUFRIDERAS
ENGRANES
CONTACTOS
TIERRA FISICA
BRAZOS ESTABILIZADORES
MASTIL AJUSTABLE
TOMACORRIENTE (120V)
SISTEMA DE CONTROL ELECTRONICO PARA EL MOTOR
INTERRUPTOR PRINCIPAL E INDIVIDUAL DE LUCES
HOROMETRO
REMOLQUE
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A CARGADOR FRONTAL (BULLDOZZER)
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCIÓN HIDRAULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
RIPPER
CINTURON DE SEGURIDAD
LICENCIA Y/O DC-3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A VIBRADOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING.RUBEN M.
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: ÁREAS DE COLADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
EXTENSIÓN
CHICOTE
BOTON DE ENCENDIDO/APAGADO P
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A VIBRADOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: ÁREA DE COLADO. DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
EXTENSIÓN
CHICOTE
BOTON DE ENCENDIDO/APAGADO P
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A TRACTOCAMION
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONALES
STOP
CLAXON
CINTURON DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCIÓN HIDRAULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
TANQUE IDENTIFICADO GHS
LICENCIA Y/O DC3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A MOTOCONFORMADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
RIPPER
ESPEJOS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
STOP
TORRETA
PISTONES DE NIVELACION DE CUCHILLA
PISTONES DE ANGULACION DE CUCHILLA
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCIÓN HIDRAULICA
TANQUE DE DIESEL
MANGUERAS
FUGAS
LICENCIA Y/O DC3 DE OPERADOR
TERMINALWES DE BATERIA Y CABLES
CABINA
CINTURON DE SEGURIDAD
PALANCAS DE MANEJO
VOLANTE
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A COMPRESOR DE AIRE
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS
MOTOR DE ARRANQUE
HOROMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRADORES DE DISPOSITIVOS DE SEG.
INDICADOR DE ACEITE
VALVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
CABLES DE BATERIA
CONEXIÓN A TIERRA
TANQUE DE COMBUSTIBLE
SEGUROS DE MANGUERAS CON OPREZORES
CHAROLA ANTIDERRAMES
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A ROMPEDORA NEUMATICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
DELECTOR DE FUNCION
SELECTOR DE POTENCIA
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
CARRO DE TRANSPORTE
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A BAILARINA COMPACTADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: GABILONDO

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

MARCA: NUMERODE EQUIPO: NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC x
DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
PISTON PRINCIPAL
CUBIERTA
PIOLA
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
CUBIERTA DE PISTON PRINCIPAL
AHOGADOR
DEPOSITO DE COMBUSTIBLE
TRANSIMSION DE FUERZA
FUGAS
MOTOR
MANGUERAS
CONEXIÓNES
PIOLA
ESTRUCTURA GENERAL
AMORTIGUADOR
BASE COMPACTADORA
TANQUE IDENTIFICADO ACUERDO AL GHS
EXTINTOR TIPO: KG:
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A PLANCHA VIBRATORIA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
BOTON DE ENCENDIDO/APAGADO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
FILTRO DE AIRE
CONTROL DE ACELERADOR
JALON DE ENCENDIDO
MANUBRIOS DE AGARRE
GUARDAS DE BANDAS
TAPONES DE CONTENEDORES
PARO DE EMERGENCIA
CABLE DE ACELERAMIENTO
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A REGLA VIBRATORIA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

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DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
BOTON DE ENCENDIDO/APAGADO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
FILTRO DE AIRE
CONTROL DE ACELERADOR
JALON DE ENCENDIDO
MANUBRIOS DE AGARRE
TORNILLOS DE AJUSTE DE CUCHILLA
CUCHILLA
PARO DE EMERGENCIA
CABLE DE ACELERAMIENTO
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A MAQUINA LASER
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

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DESCRIPCIÓN
ASIENTO
PALANCAS DE MANEJO
BOTONERAS
SWITCH DE IGNICION
PARO DE EMERGENCIA
LUCES DELANTERAS/TRASERAS
LLANTAS
ESTABILIZADORES/NIVELADORES
ESPEJOS RETROVISORES
BARANDALES DE ACCESO
SISTEMA HIDRAULICO
MANGUERAS
FUGAS DE ACEITE
TABLERO DE INDICADORES
BATERIA
EXTINTOR
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A ALLANADORA OPERADOR DE PIE
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

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DESCRIPCIÓN
MANILLAR CON SISTEMA ANTIVIBRACION
ACELERADOR ERGONOMICO
INTERRUPTOR DE SEGURIDAD
GANCHO DE IZAR
PANEL DE ACCESO
AJUSTE DEL NIVEL DEL MANILLAR
ROTOR
ARO ESTABILIZADOR
GUARDA DE BANDAS SELLADO
TAPA DE TANQUE DE COMBUSTIBLE
GUARDA DE ASPAS
ASPAS
PERILLA DE AJUSTE DE MANUBRIO
PERILLA DE AJUSTE DE LAS ASPAS
JALON DE ENCENDIDO
PARO DE EMERGENCIA
ETIQUETAS DE INFORMACION

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A MINI COMPACTADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

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DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
ESTRUCTURA GENERAL
GUARDAS
CONEXIÓNES
MANGUERAS
SISTEMA DE DIRECCIÓN
FUGAS
EQUIPO GENERA HUMOS
ALARMA DE REVERSA
ASIENTO
CINTURON DE SEGURIDAD
PARO DE EMERGENCIA
TABLERO LEGIBLE
CUÑA DE AUTOLIMPIEZA
RODILLO VIBRATORIO
FRENO
TORRETA
EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A BOMBA DE AGUA DE COMBUSTION INTERNA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

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DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
ASAS
PISTON PRINCIPAL
CORAZA
CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)
GUARDAS DE BARRERAS FISICAS
AHOGADOR
DEPOSITO DE COMBUSTIBLE
TAPA DE COMBUSTIBLE
TRANSMISION DE FUERZA
LIBRE DE FUGAS
SISTEMA DE TIERRAS
CONEXIÓNES Y ABRAZADERAS ELECTRONICAS
SEÑALETICA DE ACUERDO AL GHS
TIERRA FISICA
SOBRE CHAROLA ANTIDERRAMES
EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A CAMION REVOLVEDOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

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DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
CINTURION DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ALARMA DE REVERSA
FAROS,STOP,INTERMITENTES Y DIRECCIONALES
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO
PARO DE EMERGENCIA
VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO
CONTROL DE DESCARGA
BRAZO HIDRAULICO DE CANALON
FUGAS
BIRLOS COMPLETOS
LICENCIA Y/O DC3 DE OPERADOR
EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A REVOLVEDORA DE CONCRETO MANUAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

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DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
GUARDA
FUGAS
VOLANTE
FRENO
LLANTAS
SISTEMA ELECTRICO
CHASIS
PIOLA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A TIRFOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

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DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CUERPO DE TIRFOR
ESTADO DE CABLE
PRESENTA APLASTAMIENTOS
HILOS DE CABLE METALICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO DE SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNION SOLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A POLIPASTOS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CUERPO DE POLIPASTO
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
LIBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO DE SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNION SOLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A ESTROBOS Y GRILLETES
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

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DESCRIPCIÓN
ESTROBO
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
CUERPO DE GRILLETE
SUJECION DE PERNO

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A ESLINGAS Y GRILLETES
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
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DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
NUDOS
COLOR DE ESLINGA
DEFORMACIÓNES
HILOS ROTOS
DESGARRES
QUEMADURAS
COLOR DEL CUERPO
CONGELAMIENTO
ETIQUETA DE DATOS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
CUERPO DE GRILLETE
SUJECION DE PERNO

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A LAMPARA HALOGENA (REFLECTOR)
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CLAVIJA
CABLE DE PVC CALIBRE 12
SOPORTE
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO DE USO RUDO
ESTABILIDAD
MICA PROTECTORA
ANTIEXPLOSIÓN
CAJA DE CONEXIÓNES
PROTECTOR DE MICA
TRIPOIDE

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A ESMERILADORA RECTA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTOS DE CORTE/ DESBASTE (DISCO)
CARCAZA
MOTOR
LLAVE PARA TUERCA
SEGURO DE DISCO

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A ROTOMARTILLO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: MURO PERIMETRAL DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC X

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
SELECTOR DE FUNCION (ROTOMARTILLO/NORMAL)
SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
SELECTOR DE VELICIDAD
CARBONES

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A RECTIFICADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
MANERAL
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A TALADRO BASE MAGNETICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDON
CABLE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
SUJECIÓN MAGNETICA
SELECTOR DE VELOCIDADS

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A TALADRO DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDON
CABLE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
ESTABILIDAD DEL BANCO
SELECTOR DE VELOCIDADS

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A CORTADORA DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: MAKITA NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: PB DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDON
CABLE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE (DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A CORTADORA DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: SKILL NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: PB DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDON
CABLE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE (DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A EXTENSIÓN ELECTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: 110 V UBICACIÓN: PB. DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC X

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TAPA DE USO RUDO
CABLE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
TAPA DE PROTECCIÓN CONTRA HUMEDAD
CONECTOR DE ROSCA
AISLAMIENTO COMPLETO
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN
CLAVIJA EN BUEN ESTADO
CABLE DE UNA SOLA PIEZA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A TALADRO INALAMBRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL
BATERIA
CARGA
TOPE DE PROFUNDIDAD
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A TALADRO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
FLECHA DE BROQUERO
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A ESMERIL DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FISICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/ DESBASTE (DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO DE DISCO

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A ROMPEDORA ELECTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: D-WALT NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDON
CABLE DE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCION
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A ROMPEDORA ELECTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: MAKITA NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDON
CABLE DE PVC CALIBRE 12
PASA CORDON
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCION
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A TABLERO ELECTRICO PROVISIONAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: MURO PERMETRAL DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
BASE DE MADERA Y/O PTR
TEJABAN
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 V
CONTACTOS 220 V
CONTACTOS 440 V
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE
CAJAS DE USO EXTERIOR
CABLEADO INTERNO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO
UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 MTS A LA REDONDA
SEÑALETICA
PUESTA A TIERRA
DELIMITACIÓN
EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A TABLERO ELECTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: ÁREA DE CAMPERS DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 V
CONTACTOS 220 V
CONTACTOS 440 V
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIÓNES EN REGISTRO
TRANSFORMADOR
PUERTA PRINCIPAL
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO
UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 MTS A LA REDONDA
SEÑALETICA
DELIMITACIÓN
EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A GENERADOR ELECTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SWITCH DE IGNICIÓN
REGULADORES DE VOLTAJE
PARO DE EMERGENCIA
BATERIA
NIVEL DE DIESEL
HOROMETRO
AMPERIMETRO
VOLTIMETRO
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELECTRICO
CABLES DE BATERIA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
PUESTA A TIERRA
SEÑALETICA
DELIMITACIÓN
EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A EQUIPO DE ARGÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN
LLAVE DE VOLANTE
VALVULAS ANTIRETROCESO
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIÓNES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
BOQUILLA
MANERAL
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
INSPECCIÓN CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES (INSTALADO-DESINSTALADO)
EL EQUIPO ESTA LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN
OJIVA DEL CILINDRO
CILINDOR SIN HACER CONTACTO CON MAQUINA
ENERGIZADA

EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A MAQUINA DE SOLDAR GENERADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
NIVEL DE ACEITE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRODOS
CABLE PARA TIERRA FISICA
PORTAELECTRODO
PINZA PARA TIERRA FISICA
TERMINALES DE CONEXIÓN (zapatas)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
PERILLA DE ARRANQUE
PERILLA DE SELECCIÓN DE MODALIDAD
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
SELECTOR DE CORRIENTE

EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A MAQUINA DE SOLDAR PORTATIL PARA TIG
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DE REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DE CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DE CABLE A TIERRA
PINZA PARA TIERRA FISICA
PINZA PORTA ELECTRODO
ARMAZON/ESTRUCTURA GENERAL
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
MANOMETRO FLUJOMETRO
UBICACIÓN LIBRE DE HUMEDADES Y/O AGUA

EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A EXTINTORES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: RETROEXCAVADORA DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC X

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
No.ECONOMICO
RECARGA
MANOMETRO
SEGURO
CINCHO
MANGUERA
CONEXIÓNES
ETIQUETA
BASE DEL CILINDRO
PINTURA ANTICORROSIVA
GATILLO
IDENTIFICACIÓN DE COMPAÑÍA PROPIETARIA
CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)
SEÑALETICA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A MAQUINA DE SOLDAR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: PB DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DE REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DE CABLE A TIERRA
PINZA PARA TIERRA FISICA
PINZA PORTA ELECTRODO
ARMAZON/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACION
UBICACIÓN EN ZONA SECA
AISLANTE DE TERMINALES

EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN PLATAFORMA DE TIJERA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
CARGADOR DE BATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADOR DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRAULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL

EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN PLATAFORMA TELESCOPICA Y/O ARTICULADA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
CANASTILLA
BARANDALES DE ACERO
PUERTA DE ACCESO
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR
TORRETA
BOCINAS
ALARMA DE DESCENSO
ARTICULADA
ALARMA DE INCLINACIÓN
HOROMETRO
MEUMATICOS
PRESION ADECUADA DE AIRE
TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA
POTENCIA
BOMBA DE EMERGENCIA ELECTRICA
DEPÓSITO HIDRÁULICO
CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
MOTOR
LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR
PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR
PARADA AUTOMATICA DEL MOTOR
BATERIA DE ARRANQUE
BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR
CAJA DE MANDO
LIMITADOR DE CARGA
NIVELACION AUTOMATICA DE CARGA
POSICION DE RUEDA LIBRE
BLOQUEO MECANICO DE ORIENTACION
SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS
SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA
DC-3 DEL OPERADOR TELESCOPICA
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE LINEA DE VIDA HORIZONTAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE
SOLDADURA EN BUEN ESTADO
SE CUENTA CON UN CONECTOR ANCLADO EN CADA
EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE
LA PARTE INFERIOR.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS D TODOS LOS
PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA VERTICAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL
MENOS 2500 KG.
LOS OPRESORES SE HAN COLOCADO A 10 CM DE
ESPACIO ENTRE SI
SE HAN COLOCADO 3 OPRESORES EN CADA EXTREMO DE
LA LINEA DE VIDA
LOS OPRESORES NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO
TRANSVERSAL O DE ROSCA
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O
ACERO INOXIDABLE
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON
INDEPENDIENTE)

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIERCUITO

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES,NUDOS O DOBLECES

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR
CORROSIÓN

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE LINEA DE VIDA VERTICAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE
SOLDADURA EN BUEN ESTADO
SE CUENTA CON UN CONECTOR ANCLADO EN CADA
EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE
LA PARTE INFERIOR.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS D TODOS LOS
PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA VERTICAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL
MENOS 2500 KG.
LOS OPRESORES SE HAN COLOCADO A 10 CM DE
ESPACIO ENTRE SI
SE HAN COLOCADO 3 OPRESORES EN CADA EXTREMO DE
LA LINEA DE VIDA
LOS OPRESORES NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO
TRANSVERSAL O DE ROSCA
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O
ACERO INOXIDABLE
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON
INDEPENDIENTE)

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIERCUITO

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES,NUDOS O DOBLECES

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR
CORROSIÓN

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE ESCALERAS PORTATILES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: PB DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
PELDAÑOS
LARGUEROS LATERALES
LIBRES DE GRASAS O ACEITES
SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20 % EN EXTENSIÓN
CUERPO DE FIBRA DE VIDRIO
REMACHES
SOPORTES
SISTEMA DE BLOQUEO
ESTABILIDAD

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE ESCALERAS PORTATILES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: PB DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
PELDAÑOS
LARGUEROS LATERALES
LIBRES DE GRASAS O ACEITES
SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20 % EN EXTENSIÓN
CUERPO DE FIBRA DE VIDRIO
REMACHES
SOPORTES
SISTEMA DE BLOQUEO
ESTABILIDAD

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE ESCALERAS PORTATILES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: TRUPER NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: PB DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
PELDAÑOS
LARGUEROS LATERALES
LIBRES DE GRASAS O ACEITES
SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20 % EN EXTENSIÓN
CUERPO DE FIBRA DE VIDRIO
REMACHES
SOPORTES
SISTEMA DE BLOQUEO
ESTABILIDAD

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE ESCALERAS PORTATILES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: TRUPER NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: PB DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC X

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
PELDAÑOS
LARGUEROS LATERALES
LIBRES DE GRASAS O ACEITES
SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20 % EN EXTENSIÓN
CUERPO DE FIBRA DE VIDRIO
REMACHES
SOPORTES
SISTEMA DE BLOQUEO
ESTABILIDAD

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE ESCALERA DE MADERA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
PELDAÑOS
LARGUEROS
SIN NUDOS EN MADERA
SIN CUARTEADURAS NI RAJADURAS
TRES CLAVOS EN PELDAÑOS DE 3"
TRES CLAVOS EN REFUERZOS DE 3"
LIBRE DE ACEITE,CONCRETO,PINTURA U OTROS
ELEMENTOS
MADERA DE BUENA CALIDAD
TRASLAPE
ASEGURAMIENTOS SUPERIORES
ASEGURAMIENTOS INFERIORES
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE ESCALERA DE MADERA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS.

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
PELDAÑOS
LARGUEROS
SIN NUDOS EN MADERA
SIN CUARTEADURAS NI RAJADURAS
TRES CLAVOS EN PELDAÑOS DE 3"
TRES CLAVOS EN REFUERZOS DE 3"
LIBRE DE ACEITE,CONCRETO,PINTURA U OTROS
ELEMENTOS
MADERA DE BUENA CALIDAD
TRASLAPE
ASEGURAMIENTOS SUPERIORES
ASEGURAMIENTOS INFERIORES
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE EQUIPO OXICORTE
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: PB DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBRUENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBRUENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXIGENO
LLAVE DEL CUADRO DEL COMBRUENTE (NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTOECHA
VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES
MANGUERAS SIN EMPALMES Y MENORES A 15M
SOPLETE
BOQUILLA
LANZA
VALVULA DE OXIGENO
VÁLVULA DE COMBRUENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR# TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: TRES60 INGENIEROS

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR: ING. RUBEN M.

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC X

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
VERTICALES
HORIZONTALES
DIAGONALES
BASES
COLLARIN
SEGUROS DE ANDAMIO
SEGUROS DE ESCOTILLA
PLATAFORMA
NIVELACIÓN
RUEDAS
FRENOS
COPLES
BARANDALES
RODAPIES
ESCALERAS
NIVELADORES
VENTEOS
ÁREA DELIMITADA Y CON SEÑALETICA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE CARGADOR FRONTAL DE RUEDAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH DE IGNICION
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCIÓN HIDRAULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLAS
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIÓNES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
RIPPER
CINTURON DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO/ KG/
LICENCIA Y/O DC3 (MAQUINARIA PESADA)
ÁREA DELIMITADA Y CON SEÑALETICA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
|
 INSPECCIÓN DE CARGADOR FRONTAL TIPO BOBCAT
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH DE IGNICION
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCIÓN HIDRAULICA
CUCHARON
TANQUE DE COMBUSTIBLE, REVISAR TAPON DEL MISMO
MOTOR
CONEXIÓNES RAPIDAS
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
CINTURON DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO/ KG/
LICENCIA Y/O DC3 (MAQUINARIA PESADA)
ÁREA DELIMITADA Y CON SEÑALETICA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
|
 PISTOLA FULMINANTE
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL
BARRIL DE CARGA (PUNTA)
GATILLO
PISTON
LIMPIEZA (LUBRICACION)

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 TARJA ROSCADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
TRANSMISION DEL MOTOR
HUISILLO
PLATO GUIA DEL TUBO DE 3 MORDAZAS
PLATO SUJETADOR DEL TUBO DE AJUSTE RAPIDO
SISTEMA DE HERRAMIENTAS MOVIBLES
CABEZAL ROCADOR CR-50 TIPO UNIVERSAL
CORTA TUBO AUTOCONCENTRANTE 1 - 2
BISELADOR INTERIROR
MOTOR MONOFASICO
LLAVE DE MARCHA Y CONTRAMARCHA
BASE DE APOYO CON TRIPOIDE
KIT LUBRICADOR MANUAL

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 AIRLESS PAINTING
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL

MANGUERA DE APLICACION DE MAERIAL

DEPOSITO DE COMBUSTIBLE

REGULADOR DE AIRE (PSI)

LLANTAS

MOTOR NEUMATICO

MANGUERA DE SUCCION DE MAERIAL

PISTOLA
POLEAS

BANDA

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN A MINI COMPACTADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN
SWITCH
ESTRUCTURA GENERAL
GUARDAS
CONEXIÓNES
MANGUERAS
SISTEMA DE DIRECCIÓN
FUGAS
EQUIPO GENERA HUMOS
PARO DE EMERGENCIA
CUÑA DE AUTOLIMPIEZA
RODILLO VIBRATORIO
FRENO
EXTINTOR TIPO: KG:

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE CORTADORA DE PISO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC

DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL

DESCRIPCIÓN

ESTRUCTURA GENERAL

NIVEL DE ACEITE

MANGUERAS

BUJÍAS

LLANTAS

GUARDA EN DISCO

PALANCAS

SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO

MANUBRIOS

TANQUE DE COMBUSTIBLE

EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE

EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE ACEITE

EXTINTOR TIPO_______________KG___________

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE MAQUINA ROLADORA DE LAMINA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC
DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
POSICIONAMIENTO

ESTRUCTURA GENERAL

NIVEL DE ACEITE

BUJÍAS

MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS

MANGUERAS

GUILLOTINA

PALANCAS

SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO

ACUMULADOR

TANQUE DE COMBUSTIBLE

EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE

EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE ACEITE

TIERRA FÍSICA

EXTINTOR TIPO_______________KG___________
NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES:
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA CANASTA
COMPAÑÍA CONTRATISTA:

DATOS GENERALES TRABAJO EJECUTADO:

INSPECTOR:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
MARCA: NUMERODE EQUIPO: AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
CAPACIDAD: UBICACIÓN: DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

N° DE SERIE AÑO DE FAB.

SELECCIONE EL MES EN CURSO PALOMEANDO EL CAMPO REQUERIDO MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO NO APLICA N/A
ENE FEB MAR ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEP OCT NOV DIC
DIA EN CURSO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
CUERPO DE LA ESLINGA

PRESENTA MACHUCONES

PRESENTA APLASTAMIENTOS

PRESENTA DEFORMACIONES

PRESENTA HILOS ROTOS

PRESENTA DESGARRES

CUERPO DE LA CANASTA

PRESENTA CORROSIÓN

ARMAZON

VISAGRAS DE PUERTA

SEGURO DE PUERTA

BASE DE CANASTA

OJALES DE SUJECION

GRILLETES

EXISTENCIA DE GRIETAS

SUJECIÓN DE PERNO

CUERPO DEL GRILLETE

NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA FIRMA DIARIA DE SUPERVISÓR DE SEGURIDAD PARA LA LIBERACIÓN DEL EQUIPO Y SEA UTILIZADO
ESCRIBA DE FORMA MANUAL NOMBRE DE PERSONA AUTORIZADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PARA LIBERACIÓN DE ESTE DOCUMENTO.

Vo.Bo. SICAP
OBSERVACIÓNES: