CODIGO SGSST-PR-03-03

CONSORCIO EDUCATIVO CUTERVO

CUTERVOCHECK LIST DE INSPECCION DE VERSION 0

ANDAMIOS FECHA EM. 1/10/2023

OBRA:“MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE EDUCACION PRIMARIA EN LA I.E.P. N°10234, 10235, 10236, DISTRITO DE
CUTERVO – PROVINCIA DE CUTERVO – DEPARTAMENTO DE CAJAMARCA"

Jefe de Grupo/
Firma
Capataz

Supervisor
Firma
SSOMA

UBICACIÓN Fecha

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO

ASPECTOS GENERALES A EVALUAR
SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1.El andamio fue inspeccionado por el supervisor
responsable de la tarea antes de su uso.
2.El andamio cuenta con la tarjeta verde (apto para su uso)
o roja (no usar)
3.El andamio mantiene verticalidad y horizontalidad en todo
momento.
4.El personal fue debidamente capacitado en trabajos en
altura.
5.El personal utiliza el arnes de cuerpo entero con linea de
anclaje en alturas mayores a 180 metros.
6.El andamio esta firmemente asegurado a una estructura
fija contra movimientos.
7.Diagonales o crucetas completas en buen estado.
8.Diagonales o crucetas bien aseguradas
(pin/pasador/grapas).
9.Panel de plataforma de trabajo cubre todo el ancho del
andamio(0.60 metros)
10.Tablones o paneles estan asegurados con tacos y
alambres y son utilizados mayores a 2"
11.Tablones sin grietas, nudos, otros defectos relevantes.

12.Orden y limpieza en la plataforma de Trabajo.

13.Barandas y Rodapie en la plataforma de trabajo.

14.Línea de vida debidamente asegurada por encima de la
cintura.
15.Los usuarios del andamio utilizan adecuadamente los
EPP´s.
16.Soleras en los pies derechos del andamio.
17.Ruedas del andamio bloqueadas para evitar su
desplazamiento.
18.Herramientas y materiales son izados.

19.La distancia de separación de un andamio o el

paramento vertical de trabajo es menor a los 30 cm. Si esta
distancia es mayor a los 30 cm. cuenta con baranda
interior.

20.Se ha aplicado procedimientos de cambio de ubicación

si es que se ha movido el andamio hacia otro lugar, se ha
modificado parte de la estructura del mismo, o se utiliza un
andamio diferente al tubular.

21.Se ha aplicado el procedimiento de aislamiento de

energía en caso exista proximidad de líneas de energía
eléctrica, maquinaria en movimiento, productos químicos, u
otra fuente de energía cerca a la estructura

Autorización:
Verificando la lista anterior, certifico que el andamio reúne
las condiciones de seguridad y protección exigidas y por lo
tanto se puede trabajar, en constancia firmo:

Firma. Firma. Firma. Firma. Firma. Firma.

COLOQUE COPIA DE ESTA INSPECCION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO ALTO DE RIESGO

Observaciones