AREA DE PREVENCION DE RIESGOS, SALUD OCUPACIONAL Y SEGURIDAD EN EL

TRABAJO
CUADERNO DE SEGURIDAD
OBRA: CREACION DEL SERVICIO DEPORTIVO Y DE RECREACION DE LA MZ-C LT-1 DE ÑLA JUNTA VECINAL LOS PIONEROS, DISTRITO DE
SAN ANTONIO, MARISCAL NIETO - MOQUEGUA
RESPONSABLE TÉC: ING. NICANOR GUZMAN CCALATA MAMANI CAPATAZ:……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
INSPECTOR:……..……………………………………………………………………………………………CANT. DE PERSONAL OBRERO:………………….
PREVENCIONISTA: GUIDO SAMA BOLIVAR…………………………………………………… FECHA:………………………………………………………
I.- DESCRIPCION DE ACTIVIDADES REALIZADAS.
1.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II.- IDENTIFICACION DE ACTOS INSEGUROS
-
-
-
III.- IDENTIFICACION DE CONDICION INSEGURA
-
-
-
IV.- EVENTOS DEL DIA
A) INCIDENTES
DESCRIPCION (Actividad ,nombre, CAUSAS MEDIDAS DE CONTROL
lugar y hora)
- - -
- - -
- - -

B) ACCIDENTES
DESCRIPCION (Actividad ,nombre, lugar CAUSAS MEDIDAS DE CONTROL
y hora)
- - -
- - -
- - -

VI. MOVIMIENTO DE PERSONAL (Ingresantes nuevos, Retirados, permiso con CIT, permisos, etc.):
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. MAQUINARIA PESADA Y LIVIANA EMPLEADA:

MAQUINARIA (Descripción) MARCA PRE USO
1.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FALTAS COMETIDAS SUJETAS A SANCION POR INCUMPLIMIENTO
1.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

RECOMENDACIONES AL RESIDENTE (EN BASE A LAS MEDIDAS DE CONTROL, ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS y otros.
1.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..
2.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………….. …………………………………………………..…
 V° B°
PREVENCIONISTA/SUPERVISOR RESPONSABLE TÉCNICO