C A R TA R E S P O N S I VA

Fecha:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:

Antecedentes de la familia.
1. ¿Enfermedades de corazón, diabetes, cáncer, hipertensión arterial, tuberculosis, asma, desmayos frecuentes?
SI o NO

Antecedentes personales.
2. Padeces o padeciste alguna de las siguientes enfermedades: asma, convulsiones, epilepsia, diabetes, hernias, cáncer.
SI o NO

3. ¿Tuviste alguna fractura en tobillos, muñeca, rodilla o alguna otra articulación?

SI o NO

4.¿Le han practicado alguna cirugía, tiene alguna deformidad en el cuerpo o problemas póstrales, hospitalizado?
SI o NO

5. ¿Es alérgico a medicamentos?

SI o NO

ESPECÍFICO:
Padecimiento actual
6. ¿Padece actualmente alguna enfermedad, tiene tratamiento?
SI o NO

ESPECIFICAR:
Actividad física
7. ¿Al estar alguna vez realizando actividad física se ha desmayado?
SI o NO

8. ¿En alguna ocasión al estar realizando actividad física ha tenido dolores a nivel del pecho?
SI o NO

9. ¿Alguna enfermedad, situación, lesión o procedimiento médico que crea importante o conveniente que se debe tener
conocimiento?

Por medio de la presente declaro que todo lo escrito es verdad, cualquier omisión u olvido de alguna enfermedad, incapacidad o
patología deslindo de cualquier responsabilidad al Club “Vamos a Movernos” y por ende a todas las instituciones y personas que
promueven Quiero ¡Vivir Sano!

Atentamente

Nombre y Firma del participante