Yo, ________________________________________________, cedula nacional de
identidad ______________________________, profesión u oficio,______________ domiciliado en _____________________________________________, por medio de este documento declaro bajo juramento lo siguiente: Conozco a ____________________________________ hace ____________ tiempo en razón de _________________________________________. Se que se encuentra casado con ______________________________________ pero separado de hecho desde ____________________________ , esto lo sé porque _______________________________________. Del matrimonio nacieron ____ hijos que se llaman _____________________________________y que tienen _________ años. Doy fe que __________________________________ tiene su domicilio en __________________________________________________ Por ultimo debo señalar que durante el último año contado hacia atrás tengo conocimiento que __________________________________________________ no ha reanudado ni ha intentado reanudar la vida en común con _____________________________________ porque _______________________ ____________________________________________________