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( LA FECHA Y EL LUGAR )

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Asunto:

Carta de consentimiento

Por medio de la presente, yo,________________________________________________,


con domicilio en:_______________________________________________________________,
otorgo la presente carta de consentimiento para
________________________________________________________________

El único fin de la utilización de los datos es


__________________________________________________________________________
Todos los datos que fueron vertidos a través del estudio tendrán mi consentimiento para ser usados
únicamente a partir de la fecha de la presente carta y con una vigencia
de________________________________________________
(Numero de mese y día con letra )

Sin más por el momento, agradezco la atención prestada la presente carta, quedando a sus órdenes
para cualquier, duda, aclaración o comentario que pudiese surgir de la información aquí presentada.

Reciba un cordial saludo,


Atentamente,

______________________
(nombre completo y firma )

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