Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Med Intensiva. 2016;40(5):298--310

www.elsevier.es/mediintensiva

REVISIÓN

Hemorragia obstétrica masiva: abordaje actual

del manejo-
E. Guasch∗, F. Gilsanz

Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

Recibido el 28 de agosto de 2015; aceptado el 18 de febrero de 2016

Disponible en Internet el 19 de junio de 2016

PALABRAS CLAVE ResumenLa hemorragia obstétrica masiva es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad
obstétrico masivo materna en todo el mundo. Se define (entre otros) como la pérdida > 2500 ml de sangre, y se asocia a
hemorragia; necesidad de ingreso en cuidados intensivos y/o histerectomía. La hemodilución relativa y el alto gasto
posparto cardíaco que se encuentran en el embarazo normal permiten un sangrado sustancial antes de que se pueda
hemorragia; identificar una caída en la hemoglobina y/o el hematocrito. Algunas comorbilidades asociadas al embarazo
coagulopatía; pueden contribuir a la ocurrencia de sangrado catastrófico con coagulopatía de consumo, lo que empeora
viscolástico; aún más la situación. La optimización, la preparación, el uso racional de los recursos y la protocolización de
fibrinógeno; las acciones suelen ser útiles para mejorar los resultados en pacientes con hemorragia posparto. El uso de
Sangrado protocolos de hemorragia obstétrica masiva es útil para facilitar la transfusión rápida si es necesario, y
también puede ser rentable. Si se identifica hipofibrinogenemia durante el episodio hemorrágico, la
administración temprana de fibrinógeno puede ser muy útil. Pueden ser necesarios otros factores de
coagulación además del fibrinógeno durante las medidas de reemplazo de la hemorragia posparto para
corregir de manera efectiva la coagulopatía. Se recomienda una histerectomía si las medidas médicas y
quirúrgicas resultan ineficaces.
© 2016 Publicado por Elsevier España, SLU

PALABRAS CLAVE Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual

Hemorragia masiva
obstétrica; ResumenLa hemorragia masiva obstétrica es una de las principales causas de morbimortalidad
Hemorragia posparto; materna en el mundo. Entre otras definiciones, se conoce como la pérdida > 2.500 ml de sangre
coagulopatía; y se asocia a ingreso en unidades de pacientes críticos ya histerectomía. Los cambios
viscoelástico; fisiológicos del embarazo permiten una hemorragia cuantiosa antes de objetivar una caída de
fibrinógeno; la hemoglobina y/o el hematocrito. Dentro de los cambios fisiológicos del embarazo, existe una
Hemorragia hipercoagulabilidad asociada a la gestante. Algunas comorbilidades asociadas al embarazo

- Por favor citar este artículo como: Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obstétrica: enfoque terapéutico actual. Med Intensiva.
2016;40:298--310.
∗Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico:emiguasch@hotmail.com (E. Guasch).

2173-5727/© 2016 Publicado por Elsevier España, SLU

Hemorragia obstétrica masiva 299

pueden contribuir a la aparición de una hemorragia catastrófica con una coagulopatía de

consumo, que hace la situación aún más grave. La optimización, la preparación, el uso racional
de recursos y la protocolización de actuaciones son útiles para mejorar los resultados en estos
pacientes. El uso de protocolos basados enpunto de atencióncon test viscoelásticos está
demostrando utilidad. Si se produce una hipofibrinogenemia durante la hemorragia, la
administración precoz de fibrinógeno puede ser muy útil. Para corregir adecuadamente la
coagulopatía pueden ser necesarios otros factores de la coagulación, además de fibrinógeno,
durante la reposición en la hemorragia posparto. Se recomienda la realización de una
histerectomía si las medidas médicas y quirúrgicas se han mostrado ineficaces.
© 2016 Publicado por Elsevier España, SLU

Introducción tabla 1 Resumen de las principales definiciones de obstetricia

hemorragia.
La hemorragia obstétrica masiva (MOH, por sus siglas en inglés) es
una de las principales causas de morbilidad materna (mortalidad en Guías clínicas Definición
el mundo, particularmente en los países en desarrollo), aunque en Australiano, 20088 Pérdida de sangre > 500 ml
el mundo industrializado es un motivo de preocupación creciente. después del parto y 750 ml
La atonía uterina es una causa cada vez más frecuente de MOH. después de una cesárea
Este hecho, y el creciente número de cesáreas, implicado en un Austriaco, 20084 Pérdida de sangre 500-1000 ml y
aumento en el número de casos de placenta accreta o fijación signos de shock hipovolémico o
placentaria anormal, han hecho que la incidencia de MOH aumente. sangrado > 1000 ml
Además, algunos casos de MOH se caracterizan por una alemán, 20084 Pérdida de sangre > 500 ml
coagulopatía muy grave y requieren medidas adecuadas e después del parto
intensivas de reposición de hemoderivados.1--3 Grave: pérdida > 1000 ml en 24 h
A pesar de un conocimiento cada vez mayor de la MOH, la RCOG, Unidos Primaria: estimada
investigación en este campo se ha centrado fundamentalmente en Reino, 200910 pérdida > 500--1000 ml sin
pacientes con hemorragia masiva asociada a traumatismo, habiendo signos de shock
pocos estudios centrados en la hemorragia posparto. Sin embargo, las Grave: estimado
pacientes obstétricas difieren notablemente de las pacientes pérdida > 1000 ml o signos de shock
traumatizadas. En efecto, estos últimos suelen ser varones; el embarazo OMS9 Pérdida > 500 ml en 24 h después del
se caracteriza por una serie de cambios fisiológicos; y los mecanismos parto
subyacentes a la hemorragia en los dos escenarios son completamente Grave: pérdida > 1000 ml en 24 h
diferentes. Estas características distintivas implican que el enfoque de la
RCOG, Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos; OMS,
gestión también puede ser diferente.
Organización Mundial de la Salud.
Recientemente se han publicado varias guías clínicas sobre
hemorragia masiva, con especial énfasis en MOH.4--6
El presente estudio se ocupa de la MOH en particular,
comenzando con su definición y revisando los cambios de la atonía posparto, una gran cantidad de sangre puede
fisiológicos y hemostáticos en la paciente embarazada, con el quedar retenida dentro del útero, independientemente de
fin de comprender mejor la fisiopatología de la MOH. En cuanto si el parto ha sido normal (vaginal) o por cesárea.1,2
al tratamiento, describiremos las medidas médicas, el papel del Los signos clínicos clásicos (taquicardia e hipotensión) son
fibrinógeno y las indicaciones transfusionales mediante engañosos en el embarazo, debido al notorio aumento del
protocolos basados en la experiencia o guiados por pruebas volumen plasmático, y pueden no manifestarse hasta que el
viscoelásticas. Por último, se realizarán una serie de sangrado sea muy abundante.
recomendaciones, con una serie de puntos clave, destinadas a La hemodilución relativa y el aumento del gasto cardíaco inherentes
ayudar al lector a resumir y sistematizar la gestión de la SESAL. al embarazo normal permiten que ocurra una pérdida de sangre
importante antes de que se identifique una caída en la concentración de
hemoglobina y/o el hematocrito.1,2
Definición de hemorragia obstétrica Se considera hemorragia anormal cuando es mayor de 500
ml después del parto vaginal y mayor de 1000 ml después de
La hemorragia es fisiológica después del parto. Sin una cesárea. Estos volúmenes se superan en 1:20 partos o
embargo, cuando el sangrado supera cierta magnitud, se cesáreas, respectivamente.11
considera patológico. Es difícil definir claramente la La hemorragia obstétrica masiva se define como la pérdida de
hemorragia obstétrica y se han propuesto muchas más de 2500 ml de sangre y se asocia a una morbilidad importante;
definiciones (tabla 1).7--10 la necesidad de ingreso a cuidados intensivos; y la indicación de
La cuantificación de la hemorragia es particularmente histerectomía obstétrica. Otras definiciones incluyen: una caída en
difícil durante el parto y/o la cesárea, ya que la sangre se la concentración de hemoglobina de≥4 g/dl; la necesidad de
mezcla con otros fluidos. Además, en caso de transfusión de≥5 unidades de concentrado de glóbulos rojos (RC);
300 E. Guasch, F. Gilsanz

Se observa que los anticoagulantes naturales, como la proteína S,

Tabla 2 Cambios hematológicos fisiológicos en el embarazo.
disminuyen, lo que contribuye a un estado protrombótico, con un
Factores aumentados I, VII, IX, XII ↑↑↑ aumento de la fibrinólisis, particularmente en el útero, en el momento
Factores inalterados II, V === de la separación de la placenta.
Factores disminuidos XI, XIII ↓↓↓ El embarazo se asocia a trombopenia fisiológica, sin
Otros parámetros PT↑20%, TTPa↑ aumento de la tendencia al sangrado asociado.15
20%, plaquetas↓, Estos cambios dan como resultado un acortamiento del tiempo de
fibrinopéptido A↑ protrombina (PT) y del tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT),
EN III↓ así como un aumento de los parámetros tromboelastográficos: máxima
PDF↑ firmeza del coágulo y máxima amplitud.16,17
PAI 2↑ Ciertas comorbilidades asociadas al embarazo pueden
plasminógeno↑ contribuir a la aparición de hemorragia catastrófica con
Proteínas C y S↓ coagulopatía de consumo o coagulación intravascular
TEG®/ROTEM®: diseminada (CID).3
hipercoagulable
Masa de glóbulos rojos

(20%)↑ Seguimiento de la hemostasia y fisiopatología de la

Volumen plasmático
(50%)↑↑
aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activada; Atercero,antitrombina iii;
PAI 2, inhibidor del activador del plasminógeno tipo 2; TEG®/ROTEM®,
pruebas viscoelásticas (tromboelastografía/tromboelastometría); PT,
tiempo de protrombina.
o la necesidad de tratar la coagulopatía o realizar procedimientos
de manejo invasivos.12--14
La tasa de MOH es de 6:10 000 partos y la tasa de mortalidad
asociada es de 1:1 200 casos de MOH. La tasa de mortalidad global
por hemorragia obstétrica es de 0,39 por 100.000 maternidades, y
MOH es actualmente la tercera causa directa más frecuente de
mortalidad materna en el Reino Unido.11
Problemas específicos de la paciente obstétrica
Cambios fisiológicos en el embarazo.
El aumento del 20-30% de la masa eritrocítica, junto con el
aumento del 50% del volumen plasmático, hacen que la
gestante presente anemia dilucional fisiológica.
El embarazo se caracteriza por una hipercoagulabilidad
inherente, con un aumento de la concentración plasmática de casi
todos los factores de la coagulación (fibrinógeno y factoresvii, viiiy
ix),mientras que el sistema fibrinolítico muestra una disminución de
actividad. Se observa un aumento del plasminógeno, aunque su
actividad disminuye debido al aumento del inhibidor del activador
del plasminógeno tipo 2 (Tabla 2). Asimismo, el embarazo se
caracteriza por una hiperfibrinogenemia fisiológica.
coagulopatía (Tabla 3)
Las pruebas de coagulación de rutina son las herramientas de monitoreo
de hemostasia más utilizadas en el Ministerio de Salud. Sin embargo,
estas pruebas son muy lentas en el contexto de una situación tan
dinámica como la del Ministerio de Salud. Además, su sensibilidad (PT,
aPTT) podría no ser la más adecuada. Si se utiliza el nivel de fibrinógeno
en plasma, debe evaluarse con el método de Clauss16--18
(Tabla 3).
El uso de sistemas point of care basados en tromboelastografía
(TEG, Haemonetics, Braintree, MA, EE. UU.) o tromboelastometría
(ROTEM, TEM GmbH, Munich, Alemania) es poco frecuente actualmente
en las salas de parto. Las pruebas viscoelásticas, TEG/ROTEM, evalúan
globalmente las propiedades viscoelásticas de la coagulación (modelo
celularde la coagulación). Los resultados se muestran gráficamente, lo
que permite evaluar la formación de coágulos y la lisis en menos de 10
minutos. Estas pruebas se pueden realizar a pie de cama del paciente
(punto de atención) y ofrecen una serie de ventajas respecto a las
pruebas de coagulación convencionales: los resultados se obtienen
rápidamente, favoreciendo la toma de decisiones clínicas tempranas, y
además se puede realizar una evaluación global de la coagulación en un
muestra de sangre entera. Esto, a su vez, facilita las medidas intensivas
de reemplazo en el Ministerio de Salud. Las pacientes obstétricas suelen
presentar alteraciones de la coagulación tempranas y graves que deben
ser tratadas de forma individualizada. En este sentido, TEG/ROTEM
permite la administración individualizada de componentes sanguíneos
(plasma fresco y plaquetas) y de concentrados de factores de
coagulación cuando sea necesario y en cantidades adecuadas.6
El tipo, la gravedad y la incidencia de la coagulopatía
difieren según la etiología del sangrado. En el caso

Tabla 3 Pruebas viscoelásticas disponibles.

Prueba Información

ROTEM® INTEM Factores de coagulación, polimerización de fibrina. Sensible al exceso de

EXTERNO heparina Factores de coagulación, polimerización de fibrina y fibrinólisis
FIBTEM Evalúa la contribución del fibrinógeno a la firmeza del coágulo
APTEM Evalúa la fibrinólisis
HEPTEM Evalúa la corrección del exceso de heparina
TEG® Caolín Factores de coagulación, polimerización de fibrina y fibrinólisis
Heparinasa de caolín Valora la corrección del exceso de heparina
fibrinógeno funcional Evalúa la contribución del fibrinógeno a la firmeza del coágulo
Hemorragia obstétrica masiva
de atonía y desgarro del canal genital, la coagulopatía es
predominantemente dilucional. Por el contrario, si el sangrado se
debe a un desprendimiento de la placenta (desprendimiento de
placenta), se desarrolla rápidamente una coagulopatía de consumo,
caracterizada por la rápida generación de hipofibrinogenemia y
trombopenia incluso con pérdidas iniciales de sangre relativamente
limitadas.15,16
El consumo de factores no siempre cumple los criterios de
coagulopatía por consumo. La coagulopatía por consumo genuina se
observa en caso de embolización de líquido amniótico, en algunos casos
de preeclampsia grave o síndrome HELLP y en casos de desprendimiento
de placenta grave.desprendimiento de placenta).Estos pacientes pueden
alcanzar rápidamente niveles críticos de fibrinógeno en plasma. La
activación local de la coagulación (en el lecho placentario) y del sistema
fibrinolítico también contribuye al rápido desarrollo de la coagulopatía
por consumo.3,15
Los cambios de coagulación observados en el embarazo con
el uso de ROTEM incluyen la identificación de
hipercoagulabilidad,19que se puede confirmar tanto con TEG
como con ROTEM.20,21Esta situación da como resultado tiempos
de coagulación más cortos (CT en ROTEM o r en TEG) y valores
de firmeza del coágulo aumentados (firmeza máxima del
coágulo en ROTEM y amplitud máxima en TEG). Por tanto, los
umbrales para iniciar el tratamiento pueden ser diferentes a los
aplicables en otros pacientes críticos.16,22,23
Se observa una buena correlación entre los valores de la
prueba estándar de coagulación y los valores del ROTEM al
evaluar ambas variables en el posparto inmediato.22,24,25
Asimismo, se han observado correlaciones entre ROTEM
FIBTEM y la concentración de fibrinógeno.22
Parece que ROTEM FIBTEM A5 (disponible en 10 min) se
puede utilizar de forma equivalente a la medida de fibrinógeno
con el método de Clauss, aunque no mide los mismos
parámetros. A grandes rasgos, un FIBTEM de 15 mm equivale a
un valor de fibrinógeno (Clauss) de unos 3 g/l; a su vez, un valor
de 10 mm equivale a 2 g/l, mientras que un valor de 6 mm
equivale a 1 g/l de fibrinógeno.26
No se han publicado grandes estudios hasta la fecha sobre
ROTEM y MOH, aunque si tales estudios estuvieran disponibles,
podrían guiar la terapia de reemplazo de manera rápida y
directa, y ayudar a determinar si la hemorragia se agrava por la
hemostasia alterada.
Tratamiento médico
Al igual que en otras situaciones de hemorragia masiva, la
correcta identificación de la MOH es crucial, ya que la
demora en establecer el diagnóstico se acompaña de
acidosis metabólica, hipotermia, coagulopatía y anemia,
combinación que puede resultar fatal. Evidencia firme
apoya la recomendación de corregir estos factores en
hemorragia masiva.5
En cuanto a la comunicación y el trabajo en equipo, se requiere
un seguimiento estrecho y una documentación precisa de las
observaciones y los tiempos durante todo el episodio del MOH. Es
importante informar a otros miembros del equipo de sospechas
bien fundadas desde el principio.
El manejo de la MOH comienza con medidas generales y de
primera línea: intervenciones manuales y farmacológicas que deben
implementarse de manera temprana y firme, en menos de 30 min.
301
Medidas generales y reanimación con
fluidos intravenosos
La corrección de la hipovolemia mediante la administración
intravenosa de cristaloides y/o coloides es una medida
prioritaria en todos los casos de hemorragia aguda.
Una vez que las pérdidas sanguíneas estimadas superan los
1.000 ml y el sangrado es continuo, se recomienda abrir dos vías
venosas periféricas de gran calibre e iniciar la administración de
coloides calentados. Asimismo, se debe enviar una muestra al
banco de sangre para tipificación de grupos y tamizaje de
anticuerpos irregulares.
La reanimación con líquidos intravenosos debe comenzar
rápidamente, sin depender de un simple resultado de la prueba de
hemoglobina, que solo sirve para informarnos dónde se encuentra
el punto de partida.
La mejor estrategia de reemplazo de volumen puede ser objeto
de mucha discusión.4
El volumen máximo de infusión debe ser limitado, sin
exceder los 3,5 l (hasta 2 l de cristaloides calentados lo más
rápido posible), ampliable a otros 1500 ml a la espera de la
llegada de sangre compatible.27Hay que tener en cuenta que la
administración excesiva de líquidos conduce inexorablemente a
la coagulopatía por dilución.
El más ampliamente usadocristaloidesson la solución salina
isotónica al 0,9%, la solución de Ringer y otras soluciones
«equilibradas» como la solución de Hartmann (Ringer lactato).
Generalmente, solo el 25% del volumen administrado permanece
dentro del compartimiento intravascular. Estas soluciones son
económicas, no alteran la hemostasia ni la función renal y existe
una amplia experiencia con su uso en la práctica clínica.
Los coloides tienen un mayor impacto sobre el volumen
intravascular, pero pueden inhibir la agregación plaquetaria e
interferir con la medición correcta de los niveles de fibrinógeno.28El
disponiblecoloidesson hidroxietilalmidones, gelatinas y albúmina
humana. La infusión de albúmina al 5% produce una expansión
plasmática equivalente al 75% del volumen infundido. Debido a su
bajo peso molecular, las gelatinas tienen una vida media
intravascular corta (2--3 h) y su capacidad expansiva es limitada
(70--80%). Los hidroxietilalmidones administrados a una
concentración del 6% tienen una vida media intravascular más larga
(6-8 h) y una mayor capacidad expansiva (80-120%). Los
hidroxietilalmidones son actualmente los coloides más utilizados
con fines de expansión de volumen.6
En cualquier caso, cuando se administren grandes volúmenes de
líquidos por vía endovenosa, es recomendable calentarlos previamente.
29
La identificación de la causa del sangrado también es
importante, ya que puede ejercer una influencia fundamental en la
estrategia de manejo del paciente. La ''regla de las 4 Ts'' es fácil de
memorizar y se usa ampliamente en MOH (Tono, Trauma, Tejido,
Trombina).30
Medidas de primera linea
La atonía uterina es la causa más frecuente de MOH, y las
medidas de primera línea más utilizadas son: extracción de
fragmentos de placenta retenidos, masaje uterino y compresión
bimanual. La optimización, la preparación, el uso racional de los
recursos y la protocolización de las intervenciones suelen
contribuir a mejorar los resultados en los pacientes con MOH.30
302
La oxitocina es el fármaco más utilizado en el Ministerio de
Salud. La dosis recomendada varía de un centro a otro, aunque hay
que destacar que si bien es útil para el tratamiento de la atonía
uterina, la administración de este fármaco, especialmente en bolos,
se asocia a vasodilatación, aumento del gasto cardíaco, taquicardia
e hipotensión arterial. Ha habido informes ocasionales de isquemia
miocárdica asociada al uso de oxitocina. Debe evitarse la
administración rápida del fármaco, ya que pueden producirse
efectos secundarios, en particular hipotensión grave. Si el tono
uterino es inadecuado, podemos administrar 10-20 unidades
adicionales de oxitocina a una infusión de 1000 ml de solución
salina.31
Medidas de segunda línea
Los alcaloides del cornezuelo de centeno se utilizan cuando la
oxitocina resulta ineficaz (tratamiento de segunda línea). En este
sentido, 0,2 mg de metilergonovina por vía intramuscular inducen la
contracción uterina tetánica. Estos fármacos provocan una
vasoconstricción intensa secundaria a una estimulación adrenérgica
profunda. Están contraindicados en pacientes con hipertensión,
preeclampsia, cardiopatía isquémica o hipertensión pulmonar.32
Si la metilergonovina no resulta eficaz o está contraindicada,
el siguiente fármaco de la lista es la prostaglandina F2 o
carbaprost. Este fármaco se inyecta por vía intramuscular (250
mg), con repetición de dosis cada 15-30 min, hasta alcanzar un
máximo de 2 g. Está contraindicado en mujeres asmáticas, ya
que puede presentarse broncoespasmo.32
Los tratamientos de segunda línea están indicados en caso
de hemorragia persistente. La histerectomía debe verse como
la última opción y debe reservarse para casos extremos de
MOH incoercible que resulta refractario a otras medidas de
manejo.13
Fibrinógeno y hemorragia posparto
Como se ha comentado, la determinación de fibrinógeno
plasmático por el método de Clauss o FIBTEM en ROTEM®o
fibrinógeno funcional en TEG®se recomienda con fines
diagnósticos, o cuando se deban tomar decisiones de
manejo clínico en el contexto de una hemorragia masiva
(grado de recomendación 1C).6
Recientemente, se han realizado estudios de los cambios en el
perfil de coagulación materna en MOH. Los niveles bajos de
fibrinógeno antes del parto se han identificado como un factor de
riesgo importante para el desarrollo de MOH.23,26La coagulopatía de
consumo acompaña característicamente a diferentes
comorbilidades en obstetricia (desprendimiento de placenta,
embolización de líquido amniótico, retención de fetos muertos),
aunque no se correlaciona tan a menudo con otros trastornos más
comunes como la atonía uterina.32
El reemplazo de hemoderivados en el MS debe poner especial
énfasis en la cuantificación temprana de los niveles de fibrinógeno
en plasma, con la adopción rápida de medidas en respuesta a los
niveles bajos de fibrinógeno. En pacientes con MOH, la medición de
fibrinógeno en plasma se ha identificado como el parámetro más
estrechamente relacionado con el riesgo de hemorragia posparto
masiva y coagulopatía concomitante.4,23,26,33
Los niveles maternos de fibrinógeno se han asociado de forma
independiente con la gravedad del sangrado. Si la concentración de
fibrinógeno desciende por debajo de 2 g/l al inicio de la
E. Guasch, F. Gilsanz
hemorragia, el valor predictivo positivo de este parámetro en la
predicción de MOH es del 100%.4,23,33
Asimismo, MOH aumenta el riesgo de fenómenos
tromboembólicos durante el puerperio. Por lo tanto, se
recomiendan medidas profilácticas contra la enfermedad
tromboembólica tan pronto como cesa la MOH.18
La administración preventiva de fibrinógeno en casos de
MOH no ha demostrado ser efectiva frente a placebo.34
Sin embargo, en este ensayo clínico aleatorizado (ECA), el
fibrinógeno se administró tardíamente, una vez que se había
producido una pérdida de sangre importante (> 1000 ml), y en
forma de dosis fijas. Se necesitan más estudios para aclarar su
papel en este contexto.
Hemorragia obstétrica y transfusión
Aunque los tratamientos farmacológicos y la terapia de transfusión
son las principales herramientas en el manejo de la MOH, el nivel de
evidencia que respalda es bajo para la mayoría de estos
procedimientos. Como resultado, puede haber sesgo al recomendar
ciertas acciones. Más investigación de calidad es esencial en este
campo para poder recomendar medidas y terapias seguras para
pacientes obstétricas con MOH.35--39
La tasa de transfusión en pacientes obstétricas es relativamente
baja en los países desarrollados (0,9-2,3%), aunque ha aumentado
en los últimos años. La transfusión es un importante indicador de
morbilidad obstétrica, y debería ser motivo de preocupación entre
las administraciones, como ya lo ha sido en Estados Unidos.40,41
La incidencia de transfusión masiva (10 o más unidades de
RC) es sólo de 6 de cada 10.000 partos. El motivo más frecuente
de transfusión masiva son las anomalías de placentación (27%).
Esta situación es preocupante, ya que la tasa de histerectomía
ha aumentado en los Estados Unidos en los últimos años.3
El uso racional de los recursos del banco de sangre es
obligatorio. Todas las Unidades que atiendan partos deberán
disponer de varias bolsas RC grupo O Rhnegativas (de 2 a 4) de
forma inmediata.
El grupo sanguíneo de rutina y la detección de anticuerpos
se basarán en una evaluación individualizada del riesgo:
antecedentes maternos, posibilidad de complicaciones
(placenta acreta, placenta previa, cesáreas previas) y las
políticas locales aplicadas en cada hospital. Una solicitud
rutinaria de tamizaje no está justificada ni es necesaria en casos
obstétricos normales y sin complicaciones antes de la cesárea o
el parto. Algunos estudios sobre grupos sanguíneos
sistemáticos y tamizaje en cesáreas han encontrado que solo el
1.7-3.3% de las pacientes requirieron transfusión. Además, más
del 60% de los casos de sangrado no tenían factores de riesgo
para transfusión. El 98% de los pacientes con grupo sanguíneo
y tamizaje no requirieron transfusión. Es recomendable primero
estratificar el riesgo y luego, en función de los resultados,41
Este es el ejemplo del Hospital de Stanford (EE.UU.)3:
a) En pacientes con bajo riesgo transfusional: solo ABO y Rh.
b) En pacientes con riesgo transfusional moderado: tipificación
grupal y cribado.
Hemorragia obstétrica masiva
Todas las pacientes embarazadas
(1S tgrupo y proyección)
Presunta entrega
(bajo riesgo) (1)
Entrega normal Sangrado > 500 ml
(No más (ver grupo en
estudios) Banco de Sangre)
Figura 1 Protocolo del Hospital Universitario La Paz para solicitud de muestras de banco de sangre. Todos los pacientes se someten a muestras de sangre al
ingreso hospitalario, con tipificación de grupo sanguíneo y cribado irregular de anticuerpos. (1) En supuestos partos de bajo riesgo: no se
realizan más estudios. (2) En caso de hemorragia > 500 ml, cesárea electiva o de emergencia, o parto de presunción de alto riesgo (gemelos,
cesárea anterior, anomalías de placentación, etc.), se envía una segunda muestra al banco de sangre para confirmación grupal. , facilitando
así la disponibilidad de sangre compatible si es necesario.
c) En pacientes con alto riesgo transfusional: cribado y
cross-matching.
En este hospital, la estrategia anterior redujo las pruebas en
un 55%, contribuyendo así a un uso más racional de los
recursos.
en nuestro hospital1(Figura 1):
- Se realiza tipificación grupal en todos los pacientes al ingreso. No
se realizan estudios adicionales en el caso de partos de bajo
riesgo.
- En caso de sangrado excesivo durante el parto, se toma
una muestra adicional para el tamizaje.
- En todas las cesáreas se obtiene una muestra para tamizaje.
- Se solicita cruce en el caso de cesáreas electivas de alto
riesgo.
Protocolos de transfusiones masivas en la SESAL
El proceso de obtención rápida de RC en la SESAL puede consumir
tiempo y recursos necesarios para otras actividades. El desarrollo de
un protocolo MOH facilita la solicitud y el transporte de RC. Este
aspecto debe ser contemplado por el algoritmo de protocolo de
cada centro hospitalario.1,2,42,43
Se ha demostrado que el uso de protocolos del Ministerio de Salud
es útil para facilitar la transfusión rápida de un volumen suficiente de
hemoderivados, y dichos protocolos también son rentables (menor uso
general de productos). Los protocolos de hemorragia obstétrica masiva
mejoran además las líneas de comunicación referidas a la solicitud de
transfusión y transporte desde el banco de sangre hasta el lugar donde
se necesita la sangre. Se requieren instrucciones electrónicas o verbales
para activar el protocolo, y el banco de sangre debe poder responder a
dichas instrucciones en un plazo de 5 a 10 minutos.1,2,44
La composición de los paquetes MOH en el protocolo varía. En
general, consisten en 6-10 unidades RC (grupo O Rh-negativo, sin
pruebas cruzadas), cuatro unidades de plasma AB y una unidad de
plaquetas de aféresis. Si se conocen los resultados del proceso de
selección, el banco de sangre puede enviar
303
cesárea Alto riesgo (parto
(riesgo medio) (2) o cesárea) (2)
Entrada de grupo
Banco de Sangre
unidades de isogrupo RC y plasma A en lugar de líquido AB, que es
la primera opción en el ámbito de la atención de emergencia. El
plasma y las plaquetas deben administrarse pronto para corregir la
coagulopatía y la trombopenia, que se observan con tanta
frecuencia en la MOH. La proporción RC/plasma correcta en el
contexto de MOH no está clara, pero los paquetes de protocolo de
hemorragia masiva están diseñados para simular la sangre
completa lo más cerca posible, minimizando así el impacto de la
coagulopatía dilucional y la hipovolemia.3,44
Las guías clínicas actuales4--6recomiendan claramente el
desarrollo de protocolos para el manejo de MOH, aunque el
nivel de evidencia es modesto. Sin embargo, las proporciones
predefinidas para la administración de hemoderivados no han
demostrado su utilidad en este contexto. Asimismo, la
administración de concentrados de factor carece de
indicaciones claras y definidas.4
En los Estados Unidos, el 90-95% de todas las Unidades tienen un
protocolo MOH, aunque se desconocen las tasas de disponibilidad y
utilización correspondientes.44
En nuestro centro:
- El protocolo se activa cuando la pérdida de sangre estimada
supera los 2000 ml, o cuando a pesar de pérdidas menores el
paciente se encuentra hemodinámicamente inestable o
presenta alteración de la conciencia. El anestesista solicita
ayuda de inmediato y se encarga de activar el protocolo
mediante una llamada al banco de sangre.
- El banco de sangre prepara inmediatamente una caja refrigerada
portátil con 10 unidades RC, 10 unidades de plasma fresco congelado
(FFP) y dos pools de plaquetas.
- La administración de concentrado de fibrinógeno se inicia
una vez activado el protocolo (4 g por vía intravenosa de
forma inmediata y empírica). Este producto está
disponible de inmediato en la sala de partos (es decir, no
es necesario solicitarlo al banco de sangre).
- Si el sangrado no es de especial gravedad, y especialmente
si no es de muy rápida aparición, la solicitud dirigida al
banco de sangre sigue la vía habitual (electrónica o
304
en formato papel), lo que implica un mayor tiempo de respuesta por
parte del banco de sangre.
Recuperación de sangre intraoperatoria
El rescate intraoperatorio implica la recolección de sangre del
campo quirúrgico, seguido de lavado y filtración, y reinfusión al
paciente. Su uso reduce la necesidad de transfusiones
alogénicas y sus riesgos asociados. Este procedimiento además
puede ser una opción aceptable para las personas que
rechazan las transfusiones. El sangrado debe ser considerable
para recolectar una cantidad significativa de sangre susceptible
de reinfusión, y no siempre es posible preverlo cuando se
requiere el sistema de rescate intraoperatorio.45,46
La recuperación intraoperatoria de sangre en la práctica
obstétrica es ahora relativamente segura; como resultado, se están
superando las preocupaciones sobre su uso (contaminación con
componentes fetales, activación de factores, etc.). Algunas
organizaciones internacionales como el Instituto Nacional de
Excelencia Clínica, en el Reino Unido,10recomienda su uso en MOH.
Las guías europeas sobre sangrado perioperatorio masivo
establecen las siguientes recomendaciones al respecto: «La
recuperación perioperatoria de sangre en obstetricia es bien
tolerada, teniendo en cuenta las precauciones necesarias referidas
a la isoinmunización Rh» (grado de recomendación C). "Sugerimos
que la recuperación de sangre perioperatoria durante la cesárea
puede reducir la necesidad de sangre homóloga y acortar la
estancia hospitalaria" (grado de recomendación 2B).4
Se necesita un análisis de rentabilidad de estos sistemas de
salvamento. La recuperación intraoperatoria de sangre en MOH
solo es rentable en cesáreas con alta probabilidad de sangrado
(con la reinfusión de 2 o 3 unidades de RC). Hay que tener en
cuenta no sólo los costes de la transfusión sino también los
materiales fungibles, los recursos técnicos, el tiempo, etc. Por
otro lado, hay que añadir a la balanza los riesgos actuales de la
transfusión alogénica.45,46
Los sistemas de recuperación de sangre también se han utilizado
recientemente con éxito en partos vaginales.47
Embolización arterial selectiva
Si el manejo inicial resulta ineficaz, la terapia debe pasar a un
tratamiento de segunda o tercera línea, con la activación de más
recursos y personal. Estas medidas incluyen determinadas
maniobras u opciones quirúrgicas (balón intrauterino, suturas de
contención uterina, etc.), en un intento de evitar la histerectomía.
Tales maniobras son más efectivas cuando se aplican de manera
temprana, y su efectividad a su vez disminuye con el aumento de la
pérdida de sangre.1
Si las medidas anteriores no logran detener el sangrado,
podemos recurrir a la embolización arterial selectiva, la
desvascularización pélvica o la histerectomía.2
En los últimos años, la embolización arterial se ha convertido en
el tratamiento estándar para evitar la histerectomía y preservar la
fertilidad de la paciente. La tasa de éxito de esta técnica es superior
al 80%, con una tasa de complicaciones inferior al 10%. En algunos
casos de alto riesgo, con placenta acreta o percreta, se han
colocado balones arteriales profilácticos en las arterias ilíaca común
o ilíaca interna, con el objetivo de utilizarlos después del parto en
caso necesario y ganar tiempo.14
E. Guasch, F. Gilsanz
Decidir medidas sustitutivas (Figura 2)
Si bien las pruebas de coagulación convencionales son poco
confiables para orientar el manejo en pacientes con hemorragia
posparto masiva,4debe recordarse que la prueba viscoelástica
no está disponible en muchas salas de parto (Figura 2).
La mayoría de las guías y protocolos que se utilizan actualmente
en referencia al MOH se derivan del entorno del paciente
politraumatizado. Aunque no existen datos objetivos que justifiquen
su uso, algunos autores recomiendan explícitamente la aplicación
de las mismas reglas generales.18En la población obstétrica, una
alteración de los tiempos convencionales (PT, aPTT) suele indicar
alteración de la hemostasia, pudiendo requerir una intervención
rápida y firme. Una guía clínica italiana aconseja un tiempo de PT y/
o aPTT >1,5 veces superior al límite normal como referencia
desencadenante para la administración de FFP.48Esta misma guía
recomienda la administración empírica de FFP si la prueba no se
puede realizar dentro de un límite de tiempo razonable, aunque
algunos artículos subrayan que a menudo se usan dosis excesivas
de FFP.49
La guía de la Sociedad Británica de Hematología sobre
hemorragia crítica establece la siguiente recomendación: Se deben
solicitar regularmente pruebas hemostáticas convencionales
seriadas, incluyendo recuento de plaquetas, actividad de
protrombina, TTPa y fibrinógeno antes y después de la reanimación
del paciente con líquidos y hemoderivados, cada 30-60 min. ,
dependiendo de la severidad del sangrado, con el propósito de
servir de guía y asegurar el uso correcto de los agentes
hemostáticos y hemoderivados (grado de recomendación 1C).18
Además, las concentraciones plasmáticas de fibrinógeno
disminuyen en la mayoría de los pacientes con MOH, a pesar de la
administración excesiva de FFP, lo que apunta a la necesidad de
otras alternativas.4
Los estudios actuales indican que un nivel de fibrinógeno en
plasma de 1 g/l es demasiado bajo para asegurar una hemostasia
adecuada en MOH, y que un nivel de umbral de 2 g/l sería más
adecuado en estos pacientes. Algunas guías incluyen
recomendaciones específicas sobre MOH, particularmente en lo que
respecta al uso de ácido tranexámico (TXA) y fibrinógeno.
Figura 2ofrece una comparativa de las recomendaciones de las
principales sociedades.1,3,7--10,14
Plasma fresco congelado
Al igual que con otros productos, la justificación del uso de plasma
fresco congelado (PFC) se basa en su utilización en pacientes
politraumatizados. Se han desarrollado una gran variedad de
protocolos, algunos emplean una relación fija 1:1 entre RC y FFP,
mientras que otros recomiendan además la adición de un pool de
plaquetas, también en proporción 1:1:1. Estos productos se utilizan
generalmente en forma de ''shock pack'' una vez activado el
protocolo del MOH. La razón para usar estos productos es tratar de
mantener la generación de trombina y fibrinógeno a través de la
reposición de factores lo antes posible, generalmente sin tener
resultados de pruebas de laboratorio que confirmen las cantidades
exactas a reponer. El inconveniente de estos paquetes sin control es
que la mayoría de las mujeres recibirán productos con un bajo
contenido de fibrinógeno, posiblemente más bajo que sus niveles
de fibrinógeno circulante en ese momento. El plasma de donante
proviene de mujeres no embarazadas.
Hemorragia obstétrica masiva 305

RCOG(10) AAGBI(14) OMS(9) BONITO(11) Stanford(3) SEDAR(1)/

universo HULP
Vigilancia Coagulación Coagulación No especificado No especificado FIBTEM + Coagulación
coagulación

punto de atención Sí Sí No especificado No especificado Sí No especificado

Solo en 4 U FFP cada

FFP empírica 1 U de FFP-6 RC Si MOH es No especificado No especificado
excepcional 4 U de RC en
o 4500 ml ficticio
casos masivo
sangrado
sangrado
FFP según 15 ml/kg si 15 ml/kg a No especificado No especificado 15 ml/kg si No especificado
a los objetivos TTPa >1,5× evitar PT/aPTT FIBTEM
normal > 1,5 × normales <12 mm o
TTPa/PT >1,5

fibrinógeno 2 piscinas crio si Crio o No especificado No especificado Fibrinógeno por 4 g de fibrinógeno

<1 g/l o si fibrinógeno protocolo o en masa
> 4500ml por para FIBTEM sangrado (>2500
sangrado > 11mm y activo
sangrado)

plaquetas <50×109 <75×109 No especificado No especificado <75 000 <75 000 y

sangrado activo

Ácido tranexámico No Sí En caso de Sí Sí No

fracaso de 2Dakota del Norte

línea uterotónica

agentes y
trauma
Factor VIIa Si en protocolo local Sin evidencia Sí. Con Excepcional. Excepcional.
refractario y normales normal Sólo si Solo en critico
sangrando con fibrinógeno factores fibrinógeno hemorragia
fibrinógeno > 2 g/l y con normalidad

> 1 g/l y plaquetas fibrinógeno

plaquetas > 50×109 y plaquetas
> 20×109

Figura 2 Recomendaciones de diferentes sociedades científicas internacionales sobre hemorragia obstétrica masiva. AAGBI, Asociación
de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda; aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activada; RC, concentrado de glóbulos rojos; FIBTEM,
medida de tromboelastometría (firmeza del coágulo y fibrinógeno); MOH, hemorragia obstétrica masiva; HULP, Hospital Universitario La Paz
(Madrid, España); NICE, Instituto Nacional de Excelencia Clínica (Reino Unido); OMS, Organización Mundial de la Salud; FFP, plasma fresco
congelado; RCOG, Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (Reino Unido); Universidad de Stanford, Universidad de Stanford (EE.UU.); SEDAR,
Sociedad Española de Anestesia y Reanimación (España); PT, tiempo de protrombina.

donantes y tiene un contenido de fibrinógeno de 2 g/l. Esta
concentración dará lugar a una disminución de los niveles de
fibrinógeno y de las concentraciones de factor VIII y factor Von
Willebrand tras la administración, como consecuencia de la dilución.50,51
Las guías actuales no hacen distinción con respecto a la
etiología de MOH; por tanto, estarían justificadas medidas de
reposición plasmática tempranas y empíricas si se sospecha
que se producirá un consumo importante de factores
(desprendimiento de placenta o embolización de líquido
amniótico), o si se prevén pérdidas sanguíneas importantes
(rotura uterina, placenta acreta). Por el contrario, en caso de
atonía uterina o desgarro del canal, no se esperan alteraciones
hemostáticas precoces, por lo que no estaría justificado el uso
empírico de plasma. La administración de FFP
en proporciones predefinidas puede ser útil en trauma y
posiblemente también en MOH, aunque el grado de recomendación
en el caso de MOH es solo 2C.4
Si se toma como desencadenante de la transfusión de plasma el cociente
aPTT/PT, la alteración hemostática ya puede ser muy grande una vez que el
cociente alcanza 1,59. Si esperamos a que se alcance este valor,
probablemente sea demasiado tarde para iniciar la infusión de plasma en
MOH.14
Un algoritmo (Fig. 3) se ha publicado recientemente en relación
con la infusión de FFP, basada en el FIBTEM A5 (medida de
fibrinógeno funcional a los 5 min), en hemorragia grave (>2500 ml y
sangrado activo). El algoritmo recomienda la administración de
concentrado de fibrinógeno inmediatamente en caso de FIBTEM A5
<7 mm, lo que corresponde a una muy baja
306 E. Guasch, F. Gilsanz

a Hemorragia >2500ml

Solicitud 4 RC U
realizar FibTEM y ExTEM

Sí Sí Solicitud y
CT ExTEM >100 s Activo
administrar FFP
sangrado

No No

Espere 5 min para obtener resultados FibTEM y ExTEM

FibTEM A5 <7 y FibTEM A5 <7-12 FibTEM A5 <12

ExTEM A5 <47 y ExTEM A5 <47 y ExTEM A5 <47

Fibrinógeno 3-4 g Activo sin sangrado

sangrado

Nuevo ROTEM en 10 min Nuevo ROTEM en 1 hora No más productos

ExTEM bajo y FibTEM normal

Administrar plaquetas
o >10 RC U transfundidas

b Sangrado >1000 ml (medido, estimado o sospechado)

Realizar FIBTEM

Sangrado activo

FIBTEM <7 mm FIBTEM <12mm FIBTEM 12-15mm FIBTEM > 15mm

solicitar FFP
y fibrinógeno
Solicitar st FFP
(administrar si no requiere tu
FFP est
clínicamente

indicado) administrar mi
r 1 l FFP
si está activo sangrado
y mai tain 1:1.
norte
activo bl mi
edición o No activo sangrado
administrar ter TXA alto riesgo:
solicitar st FFP

Repetir FIBTEM Vuelva a evaluar y

cuando c clínicamente FIBTEM en 1 hora
índico ado si sangra o duda

Administrar FFP
solo si activo
Si sangrado activo
sangrado.
después de FFP y
Administrar TXA
FIBTEM <12 mm:
fibrinógeno
(60mg/kg
aumentar
fibrinógeno en 1 g/l)

figura 3 (a) Protocolo referido a hemorragia obstétrica masiva > 2500 ml; b) protocolo referido a hemorragia obstétrica masiva
sangre > 1000 ml; ambos guiados por ROTEM. RC, concentrado de glóbulos rojos; EXTEM A5, medida de tromboelastometría (vía extrínseca) a los 5 min
en mm; FIBTEM A5, medida de tromboelastometría (firmeza del coágulo y fibrinógeno) a los 5 min en mm; FFP, plasma fresco congelado; ROTEM,
tromboelastometría; TXA, ácido tranexámico.
Fuente: Collis y Collins.14
Hemorragia obstétrica masiva
nivel plasmático de fibrinógeno para una mujer embarazada (en
lugar del paquete de choque de FFP + plaquetas), y si el sangrado es
muy intenso, se aconseja considerar la administración de
fibrinógeno en caso de FIBTEM A5 < 12 mm. Con este protocolo, los
autores han demostrado una disminución en el uso de RC, FFP y
plaquetas, con menos complicaciones como la sobrecarga
circulatoria asociada a la transfusión.dieciséis
Los estudios futuros pueden fortalecer aún más el uso de la terapia en el
punto de atención. En este estudio, una vez que ha cesado el sangrado, no se
deben administrar más productos hemostáticos, independientemente del
resultado de ROTEM. El uso de paquetes de choque provoca una
sobretransfusión del paciente y, en consecuencia, no se puede esperar ningún
beneficio en muchos casos.dieciséis
plaquetas
Las guías recomiendan mantener el recuento de plaquetas por encima
de 50×109yo−1durante la hemorragia activa. Esto significa que tal vez se
deba iniciar la infusión una vez que el recuento llegue a 75×109yo−1. Un
recuento de plaquetas de menos de 75×109yo−1es muy poco frecuente en
el embarazo (excepto en situaciones de desprendimiento prematuro de
placenta, embolización de líquido amniótico, preeclampsia severa o
trombopenia inmune). Por lo tanto, la estrategia de paquete de choque
1:1:1 dará como resultado una sobretransfusión de plaquetas, y esto no
parece estar justificado en todos los casos.14,15,50,51
Ácido tranexámico
La administración de ácido tranexámico (TXA) tiene un alto grado de
recomendación (1B) y está aconsejada por varias sociedades.5Se ha
demostrado que el uso de TXA reduce la cantidad de sangrado y la
necesidad de transfusión en hemorragias masivas no obstétricas.
Su administración en MINSA no está totalmente establecida hasta el
momento, aunque cada vez es más utilizada en la práctica diaria,
dados los favorables resultados obtenidos en cirugía mayor y en
traumatología. Las recomendaciones actuales se resumen enFigura
1.52,53
Hasta la fecha, solo hay estudios pequeños que justifican
el uso de TXA en MOH. El ensayo WOMAN es un estudio
multicéntrico prospectivo, doble ciego, diseñado para
investigar el uso de TXA en los primeros MOH. El ensayo
incluirá a 20.000 mujeres de forma aleatoria, con la
administración de TXA o placebo tras una pérdida de sangre
posparto de 500 ml. El objetivo principal del estudio es
evaluar las tasas de mortalidad e histerectomía y
determinar si estas varían según se utilice o no ATX. El
ensayo ayudará a aclarar la utilidad de TXA en referencia a
la progresión de la hemorragia.54
Crioprecipitados y concentrado de fibrinógeno
Los crioprecipitados no están disponibles en muchos hospitales
españoles. Se han utilizado para mantener niveles de fibrinógeno por
encima de 1-1,5 g/l en aquellos casos en los que la administración de FFP
resulta insuficiente. Una reserva de crioprecipitado puede aumentar el
fibrinógeno plasmático en 0,5 g/l, aunque esto depende del consumo de
este último. En cualquier caso, la dosis también depende del nivel de
fibrinógeno plasmático que se pretenda alcanzar.3,15Además del
fibrinógeno, el crioprecipitado contiene una alta concentración de factor
viii,Factor y factor von Willebrand
XIII.14
307
Los concentrados de fibrinógeno se han utilizado para corregir
la hipofibrinogenemia durante la MOH, aunque esta aplicación no
está contemplada entre las indicaciones especificadas en el
Resumen de las Características del Producto en muchos países. La
literatura existente se basa principalmente en casos clínicos, series
de casos y estudios no controlados.2,55
Se necesitan aproximadamente 60 mg/kg para elevar el
nivel de fibrinógeno en 1 g/l, aunque en caso de consumo
adicional o dilución, los incrementos obtenidos pueden ser
menores.56
Un metaanálisis publicado en 2012, con la inclusión de 6
ensayos clínicos aleatorizados en pacientes no obstétricas,
concluyó que la administración de crioprecipitados reduce el
volumen de sangrado y la necesidad de transfusiones, pero no
la mortalidad.57
Concentrado de complejo de protrombina
El concentrado de complejo de protrombina contiene factores de coagulación
ii, vii, ixyX,y en algunos casos se usa fuera de lo indicado en la etiqueta en el
Ministerio de Salud. Actualmente se está realizando un estudio sobre el uso de
concentrado de complejo de protrombina y fibrinógeno durante el MOH.58
El concentrado de complejo de protrombina puede estar
asociado a fenómenos trombóticos en pacientes no
embarazadas; por tanto, su uso debe estar bien justificado
(balance riesgo-beneficio), y debe realizarse siempre previa
consulta al hematólogo.14
Factor VII recombinante
Ha habido un gran interés durante varios años en el uso de
factor recombinanteviiipara el tratamiento de MOH
potencialmente mortal, o para evitar la necesidad de una
histerectomía, aunque el fabricante de este producto no lo
recomienda para este uso.51,59
En Reino Unido, el Royal College of Obstetricians and
Gynecologists recomienda el uso de factor recombinanteviiien
MOH siempre que el fibrinógeno plasmático sea >1 g/l y el
recuento de plaquetas >20×109yo−1. El Instituto Nacional de
Excelencia Clínica añade además que los valores de coagulación
deben ser normales antes de considerar el uso de factorvii.51
Una revisión Cochrane ha asociado el uso del factor viiia
la aparición de fenómenos trombóticos arteriales y venosos,
y recomienda limitar su uso al ámbito de los ensayos
clínicos controlados.60
Gestión práctica del Ministerio de Salud
- Se requiere una cuantificación cuidadosa de la pérdida de sangre
(medida, peso de apósitos, almohadillas, etc.).
- La implicación de todos los recursos humanos y materiales en el
momento oportuno es crucial en la MOH, con un liderazgo
adecuado y coordinado en las salas de parto y Unidades donde se
encuentren los pacientes susceptibles de desarrollar MOH.
- La mayoría de los casos de sangrado pueden controlarse sin
necesidad de transfusión, aunque en caso de MOH, la transfusión
es la norma.
- Una vez activado el protocolo MOH, se procederá a la
recogida de muestras para FIBTEM, con la medida de
308
exámenes de hemoglobina, hematocrito y coagulación, de acuerdo a
la disponibilidad en cada centro hospitalario.
Según Collis y Collins14(Fig. 3b):
- Si FIBTEM > 15 mm (fibrinógeno 3 g/l), el resto de factores serán
normales, y probablemente no se necesitarán FFP ni
crioprecipitados. La atención debe centrarse principalmente en la
monitorización y en la condición cardiovascular del paciente.
Dado que la mayoría de los casos de hemorragia posparto no
masiva se deben a atonía y traumatismo del canal del parto, que
no se asocia a un gran consumo de factores de coagulación con
alteraciones de la coagulación precoces o hipofibrinogenemia, la
intervención obstétrica precoz suele ser suficiente para controlar
la situación sin tener que utilizar productos de coagulación.14,32
- En caso de hemorragia importante (>1000 ml) donde haya
cesado el sangrado activo y FIBTEM sea >15 mm o entre
12 y 15 mm, no se aconseja la administración de FFP. En
estos casos no es imprescindible trasladar a la paciente al
quirófano o paritorio (si no se encuentra ya allí) para
revisión del canal o cavidad uterina bajo anestesia.14
- En caso de FIBTEM < 12 mm con persistencia del sangrado, la
paciente debe ser trasladada urgentemente a quirófano o
paritorio (si no se encuentra ya). Si además se alteran los
cocientes PT/aPTT, administramos 15 ml/kg de FFP, y según
muchos autores se debe utilizar concentrado de fibrinógeno
de forma precoz, no sólo cuando la administración de plasma
no ha logrado corregir el sangrado.
Si el cociente PT/TTPa es > 1,5, según el algoritmo de Collis,
administramos una dosis mayor de FFP, previa consulta al
hematólogo.14
Muchos autores, en línea con la evidencia existente (grado
de recomendación 1B), abogan por el uso de 1 g de ATX si la
hemorragia no puede controlarse con las medidas obstétricas
iniciales, especialmente en presencia de alteraciones
hemostáticas.18,52
El papel de la simulación en MOH
Ante el gran impacto de la SESAL sobre la mortalidad materna, la
Encuesta confidencial sobre salud maternoinfantil recomienda el
uso de la simulación como herramienta de enseñanza y formación
de los profesionales implicados.11
Se han realizado simulaciones para la cuantificación de la
hemorragia, la identificación de posibles errores de medicación o la
mejora de los tiempos de resolución correcta del episodio de MOH. Uno
de los temas más recurrentes en este escenario es la subestimación del
sangrado por parte de los participantes. Este aspecto podría mejorarse a
través de cursos periódicos diseñados para asegurar una intervención
más temprana en el sangrado real (particularmente hemorragia grave),
ya que cuanto mayor es la pérdida de sangre real, menos precisa es la
pérdida de sangre estimada. Sin embargo, cuando la pérdida de sangre
es pequeña, la tendencia es sobrestimar la pérdida, y esto también
implica ciertos riesgos.61,62
Ciertas maniobras obstétricas pueden practicarse con simuladores
para adquirir las habilidades necesarias para su adecuada aplicación en
el escenario de la vida real, de la misma forma que
E. Guasch, F. Gilsanz
la eficacia de las compresiones torácicas se prueba en relación con las
maniobras de reanimación cardiopulmonar.62
En resumen, la capacitación en emergencias obstétricas y particularmente
en MOH es una herramienta muy potente que puede mejorar los resultados
de los pacientes. Sin embargo, es solo una herramienta, no una solución en sí
misma. La simulación debe ser impartida por expertos en la materia, con la
implicación de diferentes miembros del equipo, con el fin de mejorar la
eficacia y asegurar beneficios para todos.
Puntos clave y recomendaciones
- La identificación temprana de MOH es crucial para evitar
acidosis metabólica, hipotermia, coagulopatía y anemia,
combinación que puede resultar fatal.
- Comunicación y trabajo en equipo: Se requiere un estrecho
seguimiento durante el MOH, con un registro cuidadoso de las
observaciones. Es importante informar a otros miembros del equipo
sobre sospechas bien fundadas del Ministerio de Salud desde el
principio.
- La reanimación con líquidos intravenosos debe comenzar rápidamente,
sin depender de un simple resultado de la prueba de hemoglobina,
que solo sirve para informarnos de dónde se encuentra el punto de
partida. La hipotensión siempre es un signo tardío, y cuando aparece,
se requiere una intervención inmediata.
- Si nuestros primeros esfuerzos resultan infructuosos, se debe buscar el
asesoramiento de más expertos para tomar las decisiones correctas
(incluida la histerectomía) en el momento adecuado.
- Los agentes uterotónicos pueden salvar MOH, pero pueden ser
peligrosos si no se usan con precaución. No se ha demostrado
que la carbetocina sea mejor que la oxitocina en la atonía uterina,
y su uso actual en MOH no está indicado en la etiqueta. El
misoprostol solo debe usarse de acuerdo con las
recomendaciones y protocolos escritos. La metilergonovina es
peligrosa en el caso de pacientes hipertensos, con enfermedades
cardiovasculares y en determinados grupos étnicos, ya que
puede provocar espasmos vasculares.
- Se requiere una adecuada comprensión e identificación de la
causa subyacente al problema hemorrágico, estableciendo un
correcto diagnóstico y no prescribiendo únicamente un
tratamiento sintomático.
- Todas las Unidades que atiendan partos deben tener una determinada
cantidad de sangre tipo O Rh negativa disponible de forma inmediata
en caso de necesidad (2--4 unidades RC).
- Si se identifica hipofibrinogenemia durante la hemorragia, la
administración temprana de fibrinógeno puede ser muy útil, aunque
las indicaciones precisas de la suplementación con fibrinógeno no
están completamente establecidas. Es posible que se necesiten otros
factores de coagulación, además del fibrinógeno, para asegurar
niveles mínimos de formación de trombina.
- Se recomienda una histerectomía solo si las medidas
médicas y quirúrgicas han resultado ineficaces.
- Se recomienda la personalización del manejo según el
diagnóstico concreto, con reevaluación continua del
paciente (ya que la situación en estos casos es muy
dinámica), en lugar de insistir en un tratamiento ineficaz o
inadecuado.
Conflictos de interés
Emilia Guasch ha recibido pago por conferencias organizadas
por CSL Behring, y ha colaborado en la redacción
Hemorragia obstétrica masiva
de documentos patrocinados por esa empresa. Fernando
Gilsanz declara no tener conflictos de interés.
Referencias
1. Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obstétrica. En: Protocolos
asistenciales en anestesia y analgesia obstétrica. Madrid: SEDAR;
2013. Disponible en:www.sedar.es[consultado junio 2015].
2.Guasch E, Gilsanz F. Tratamiento de la hemorragia posparto con
hemoderivados en un hospital de tercer nivel: resultados y factores
predictivos asociados a hemorragia grave. Clin Appl Thromb
Hemost. 2015, pii:1076029615573303. [Epub antes de la impresión].
3.Butwick AJ, Goodnough LT. Manejo de la transfusión y la coagulación
en la hemorragia obstétrica mayor. Curr Opin Anesthesiol.
2015;28:275--84.
4.Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Aldecoa-
Santullano CA, De robertis E, Filipescu DC, et al. Manejo del
sangrado perioperatorio severo: pautas de la Sociedad Europea
de Anestesiología. Eur J Anesthesiol. 2013;30:270--382.
5.Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch
E, Marco P, et al. Documento de consenso multidisciplinar sobre el
manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). Med
Intensiva. 2015;39:483--504.
6.Leal-Noval SR, Muñoz M, Asuero M, Contreras E, García-Erce JA, Llau
JV. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la
Transfusión de Sangre Alogénica. Actualización del Documento
Sevilla. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60:263e1--25.
7.Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de
práctica de ACOG: pautas de manejo clínico para obstetras y
ginecólogos Número 76, octubre de 2006: Hemorragia
posparto. Obstet Gynecol. 2006;108:1039--47.
8.Rath WH. Hemorragia posparto----actualización en problemas de
definiciones y diagnóstico. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90:
421--8.
9. Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS para el
tratamiento de la hemorragia posparto y la retención de placenta.
OMS; 2009. pág. 1--62 [consultado en agosto de 2015]. Disponible
en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514
10. Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos. Guía Green-top No. 52.
Prevención y manejo de la hemorragia posparto (revisada en
2011); 2009. Disponible en:www.rcog. org.uk.directrices
11. en nombre de MBRRACE-UK. En: Knight M, Kenyon S, Brocklehurst P,
Neilson J, Shakespeare J, Kurinczuk JJ, editores. Salvando vidas, mejorando
el cuidado de las madres. Lecciones aprendidas para informar la futura
atención de maternidad del Reino Unido e Irlanda Confidential Enquiries
into Maternal Deaths and Morbidity 2009--2012. Oxford: Unidad Nacional
de Epidemiología Perinatal, Universidad de Oxford; 2014 [consultado en
marzo de 2015]. Disponible en:https://www.npeu.ox. ac.uk/mbrrace-uk/
informes
12Marr L, Lennox C, McFadyen AK. Cuantificación de la morbilidad
materna grave en Escocia: una auditoría continua desde 2003. Curr
Opin Anaesthesiol. 2014;27:275--81.
13Girard T, Mörtl M, Schlembach D. Nuevos enfoques para la hemorragia
obstétrica: el algoritmo de consenso de hemorragia posparto. Curr
Opin Anesthesiol. 2014;27:267--74.
14Collis RE, Collins PW. Manejo hemostático de la hemorragia
obstétrica. Anestesia. 2015;70:78--86.
15.Solomon C, Collis RE, Collins PW. Monitoreo hemostático durante la
hemorragia posparto e implicaciones para el manejo. hermano
J Anaesth. 2012;109:851--63.
dieciséis.Mallaiah S, Barclay P, Harrod I, Chevannes C, Bhalla A. Introducción
de un algoritmo para la administración de concentrado de fibrinógeno
guiada por ROTEM en hemorragia obstétrica mayor. Anestesia.
2015;70:166--75.
309
17Huissoud C, Carrabin N, Audibert F, Levrat A, Massignon D, Berland M,
et al. Evaluación junto a la cama del nivel de fibrinógeno en la
hemorragia posparto mediante trombolastometría. BJOG.
2009;116:1097--102.
18Hunt BJ, Allard S, Keeling D, Norfolk D, Stanworth SJ, Pendry
K, et al. Una guía práctica para el manejo hematológico de
hemorragia mayor. Br J Haematol. 2015;170: 788--803.
19Armstrong S, Fernando R, Ashpole K, Simons R, Columb
M. Evaluación de la coagulación en la población obstétrica
mediante ROTEM®tromboelastometría. Int J Obstet Anesth.
2011;20:293--8.
20Sharma S, Philip J, Wiley J. Cambios tromboelastográficos en
parturientas sanas y mujeres posparto. Analgésico Anesth.
1997;85:94--8.
21Huissoud C, Carrabin N, Benchaib M, Fontaine O, Levrat
A, Massignon D, et al. Evaluación de la coagulación por
trombelastometría de rotación en el embarazo normal. Thromb
Haemost. 2009;101:755--61.
22De Lange NM, van Rheenen-Flach LE, Lancé MD, Mooyman
L, Woiski M, van Pampus EC, et al. Intervalos de referencia periparto
para la tromboelastometría ROTEM(R). Hermano J Anaesth.
2014;112:852--9.
23Oudghiri M, Keita H, Kouamou E, Baron G, Haddaoui B, Keita
H, et al. Valores de referencia para los parámetros de
tromboelastometría de rotación (ROTEM(R)) después de partos no
hemorrágicos. Correlaciones con parámetros estándar de
hemostasia. Thromb Haemost. 2011;106:176--8.
24Charbit B, Mandelbrot L, Samain E, Boutonnet M, Orsini M,
Desconclois C, et al. La disminución de fibrinógeno es un
predictor temprano de la gravedad de la hemorragia posparto. J
Thromb Haemost. 2007;5:266--73.
25Ekelund K, Hanke G, Stensballe J, Wikkelsøe A, Albrechtsen CK,
Afshari A. Reanimación hemostática en la hemorragia posparto:
un complemento de la cirugía. Acta Obstet Gynecol Scand.
2015;94:680--92.
26Collins PW, Lilley G, Bruynseels D, Burkett-St Laurent D, Cannings-John R,
Precious E, et al. Formación de coágulos a base de fibrina, un
biomarcador temprano y rápidamente disponible para la progresión de la
hemorragia posparto: un estudio de cohorte prospectivo. Sangre.
2014;124:1727--36.
27Abdul-Kadir R, McLintock C, Ducloy AS, El-Refaey H, Inglaterra
A, Federici AB, et al. Evaluación y manejo de la hemorragia
posparto: Consenso de un panel internacional de expertos.
Transfusión. 2014;54:1756--68.
28Bolliger D, Görlinger K, Tanaka KA. Fisiopatología y tratamiento
de la coagulopatía en hemorragia masiva y hemodilución.
Anestesiología. 2010;113:1205--19.
29Mercier FJ, Bonnet MP. Uso de factores de coagulación y otras drogas
prohemostáticas para hemorragia obstétrica. Curr Opin Anesthesiol.
2010;23:310--6.
30Saad A, Costantine MM. Hemorragia obstétrica: avances recientes. Clin
Obstet Gynecol. 2014;57:791--6.
31Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic
Z. Tratamiento de la hemorragia posparto primaria. Sistema de base de
datos Cochrane Rev. 2014;2:CD003249.
32.Butwick AJ, Carvalho B, Blumenfeld YJ, El-Sayed YY, Nelson LM,
Bateman BT. Los uterotónicos de segunda línea y el riesgo de
morbilidad relacionada con la hemorragia. Soy J Obstet Gynecol.
2015;212:642.e1--7.
33.Cortet M, Deneux-Tharaux C, Dupont C, Baron G, Haddaoui B, Keita H,
et al. Asociación entre el nivel de fibrinógeno y la gravedad de la
hemorragia posparto: análisis secundario de un ensayo prospectivo.
Hermano J Anaesth. 2012;108:984--9.
34.Wikkelsø AJ, Edwards HM, Afshari A, Stensballe J, Langhoff-Roos
J, Albrechtsen C, et al. Tratamiento preventivo con concentrado de
fibrinógeno para la hemorragia posparto: ensayo controlado
aleatorio. Hermano J Anaesth. 2015;114:623--33.
310
35.Wise A, Clark V. Estrategias para manejar la hemorragia obstétrica
mayor. Curr Opin Anesthesiol. 2008;21:281--7.
36.Ducloy-Bouthors AS, Susen S, Wong CA, Butwick A, Vallet B,
Lockhart E. Avances médicos en el tratamiento de la hemorragia
posparto. Analgésico Anesth. 2014;119:1140--7.
37.Dahlke JD, Méndez-Figueroa H, Maggio L, Hauspurg AK, Sperling JD,
Chauhan SP, Rouse DJ. Prevención y manejo de la hemorragia
posparto: una comparación de 4 guías nacionales. Soy
J Obstet Gynecol. 2015;213:76, e1--10.
38.Semanas A. La prevención y el tratamiento de la hemorragia
posparto: ¿qué sabemos y hacia dónde vamos ahora? BJOG.
2015;122:202--10.
39.Butwick AJ. Hemorragia posparto y bajos niveles de fibrinógeno:
pasado, presente y futuro. Int J Obstet Anesth. 2013;22:87--91.
40Larsen R, Titlestad K, Lillevang ST, Thomsen SG, Kidholm K, Georgsen J.
Sección cesárea: ¿es necesaria la prueba previa a la transfusión para
detectar aloanticuerpos de glóbulos rojos? Acta Obstet Gynecol Scand.
2005;84:448--55.
41.Dilla AJ, Waters JH, Yazer MH. Validación clínica de criterios de
estratificación de riesgo para hemorragia periparto. Obstet Gynecol.
2013;122:120--6.
42.McClain CM, Hughes J, Andrews JC, Blackburn J, Sephel S, France
D, et al. Pedido de sangre desde el quirófano: tiempo de
respuesta como indicador de calidad. Transfusión (París).
2013;53:41--8.
43.Goodnough LT, España DA, Maggio P. Logística de soporte
transfusional para pacientes con hemorragia masiva. Curr Opin
Anesthesiol. 2013;26:208--14.
44.Kacmar RM, Mhyre JM, Scavone BM, Fuller AJ, Toledo P. El uso de protocolos
de hemorragia posparto en las Unidades Académicas de Anestesia
Obstétrica de los Estados Unidos. Analgésico Anesth. 2014;119:906--10.
45.Milne ME, Yazer MH, Waters JH. Recuperación de glóbulos rojos durante
una hemorragia obstétrica. Obstet Gynecol. 2015;125:919--23.
46.Goucher H, Wong CA, Patel SK, Toledo P. Cell salvage in obstetrics.
Analgésico Anesth. 2015;121:465--8.
47.Wilson MJ, llave inglesa IJ. Salvamento celular para el parto vaginal: ¿es hora
de que lo consideremos? Int J Obstet Anesth. 2015;24:97--9.
48.Liumbruno GM, Bennardello F, Lattanzio A, Piccolli P, Rossetti
G, grupo de trabajo de la Sociedad Italiana de Medicina
Transfusional e Inmunohematología (SIMTI). Recomendaciones para
el manejo transfusional de pacientes en el perioperatorio. II. El
período intraoperatorio. Transfusión de Sangre. 2011;9:189--217.
49.De Lloyd L, Bovington R, Kaye A, Collis RE, Rayment R, Sanders
J, et al. Pruebas hemostáticas estándar después de una hemorragia
obstétrica mayor. Int J Obstet Anesth. 2011;20:135--41.
E. Guasch, F. Gilsanz
50Thomas D, Wee M, Clyburn P, Walter I, Brohi K, Collins P, et al. La
transfusión de sangre y el anestesista: manejo de la hemorragia
masiva. Anestesia. 2010;65:1153--61.
51. Kenyon S. Intrapartum care: atención de mujeres sanas y sus bebés
durante el parto. Instituto Nacional de Salud y Excelencia en la
Atención; 2007 [consultado en mayo de 2015]. Disponible en: http://
www.nice.org.uk/guidance/cg55
52.Nóvikova N, Hofmeyr GL. Ácido tranexámico para la prevención
de la hemorragia posparto. Base de datos Cochrane Syst Rev.
2010;7:CD007872.
53.Ducloy-Bouthors AS, Jude B, Duhamel A, Broisin F, Huissoud
C, Keita-Mayer H, et al. El ácido tranexámico en dosis altas reduce la
pérdida de sangre en la hemorragia posparto. Cuidado crítico. 2011;15:
R117.
54.Shakur H, Elbourne D, Gülmezoglu M, Alfirevic Z, Ronsmans C, Allen E,
et al. El ensayo WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic Trial): ácido
tranexámico para el tratamiento de la hemorragia posparto: un
ensayo internacional aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo. Pruebas. 2010;10:40.
55.Guasch E, Alsina E, Díez J, Ruiz R, Gilsanz F. Hemorragia
postparto: estudio observacional de 21726 partos en 28 meses.
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:139--46.
56.Ahmed S, Harrity C, Johnson S, Varadkar S, McMorrow S, Fanning R, et
al. La eficacia del concentrado de fibrinógeno en comparación con el
crioprecipitado en la hemorragia obstétrica mayor----un estudio
observacional. Transfus Med. 2012;22:344--9.
57.Wikkelsø A, Lunde J, Johansen M, Stensballe J, Wetterslev J, Møller AM,
et al. Concentrado de fibrinógeno en pacientes sangrantes. Base de
datos Cochrane Syst Rev. 2013;29:CD008864.
58.Aawar N, Alikhan R, Bruynseels D, Cannings-John R, Collis
R, Dick J, et al. Concentrado de fibrinógeno versus placebo para el
tratamiento de la hemorragia posparto: protocolo de estudio para un
ensayo controlado aleatorio. Pruebas. 2015;17:169.
59.James AH, McLintock C, Lockhart E. Hemorragia posparto:
cuando fallan los uterotónicos y las suturas. Soy J Hematol.
2012;87:S16--22.
60Simpson E, Lin Y, Stanworth S, Birchall J, Doree C, Hyde C. Factor
VIIa recombinante para la prevención y el tratamiento del
sangrado en pacientes sin hemofilia. Base de datos Cochrane
Syst Rev. 2012;3:CD005011.
61.Pratt SD. Revisión enfocada: simulación en anestesia obstétrica.
Analgésico Anesth. 2012;114:186--90.
62.Scavone BM, Toledo P, Higgins N, Wojciechowski K, McCarthy RJ. Un ensayo
controlado aleatorio del impacto del entrenamiento basado en simulación
en el desempeño de los residentes durante una emergencia de anestesia
obstétrica simulada. Salud Simulc. 2010;5:320--4.