TITULACIÓN DE

ENFERMERÍA
ESPECIALISTA EN
ICTUS
Módulo 15
Logopedia y foniatría en la unidad
de ictus: entender la afasia, la disfonía y la
disfagia

Autor:
Katharina Matzel (M.Sc. SLT) Logopeda y foniatra
en Prof. König und Leiser Schulen, Kaiserslautern

Actualizado por:
Gilbert Steinfurth
2016

Traducción revisada por:

Alejandro Lendínez Mesa
Paloma Muñoz Pedrazuela
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA NEUROLÓGICA (SEDENE)
2018
 ÍNDICE
PÁGINA

1 Introducción 3

2 Afasia 3
2.1 Causas 3
2.2 Signos y síntomas 4
2.3 Valoración de la afasia 6
2.4 Terapia de la afasia 7
2.5 Estudio de un caso 9

3 Disfonía 11
3.1 Función de la voz 11
3.3 Terapia del habla 11
3.4 Estudio de un caso 13

4 Disfagia 14
4.1 Etiología y síntomas de la disfagia 15
4.2 Cribado y exploración clínica de la deglución 17
4.3 Tratamiento de los trastornos de la deglución 19
4.4 Estudio de un caso 22

5 Bibliografía y enlaces 23

6 Glosario 24

7 Referencias 25

Titulación de enfermería especialista en ictus: Módulo 15 2

Concepto terapéutico: logopedia y foniatría en la unidad de ictus
1 INTRODUCCIÓN

La afasia es un trastorno del lenguaje multimodal adquirido que puede afectar a la capacidad de
la persona para hablar. Los trastornos de la comunicación pueden incluir problemas para escribir
y para comprender el lenguaje hablado y escrito; sin embargo, las capacidades cognitivas
permanecen relativamente intactas. La afasia es un trastorno a largo plazo que cambia la vida y
afecta tanto al paciente como a las personas que le rodean en cuanto a la forma de comunicarse,
el estilo de vida y la identidad y los papeles que se desempeñan. La afasia se suele asociar a
lesión en el hemisferio izquierdo. Los síntomas ajenos al lenguaje, como los déficits leves de
comunicación, especialmente de la comunicación no verbal y de la comunicación de información
no literal o deducida, afectan a la comunicación. Estos se producen en su mayor parte tras ictus
que afectan al hemisferio derecho. También pueden acompañar a los ictus disfunciones de la
voz. La voz suena ronca, principalmente debido a parálisis de la cuerda vocal.

La disfagia es un síntoma frecuente después de un ictus. Dependiendo de la localización y el

tamaño de la lesión, puede persistir como un problema crónico durante años. La necesidad de
conocer los signos y síntomas es indiscutible. Un diagnóstico y tratamiento detenidos, así como
la planificación de las necesidades individuales, puede prevenir la desnutrición o la
deshidratación y aumentar la calidad de vida del paciente.

2 AFASIA

La afasia es un trastorno del lenguaje neurógeno, adquirido, que se produce por una lesión en el
cerebro, por lo general en el hemisferio izquierdo, que puede afectar a todas las modalidades de
lenguaje: expresión y comprensión del lenguaje hablado, expresión escrita y comprensión
lectora. La afasia no es un trastorno único, sino que se trata de una familia de trastornos que
abarcan varios grados de deterioro en las áreas mencionadas anteriormente.

2.1 CAUSAS

En el 95 % aproximadamente de los pacientes diestros, las funciones del lenguaje se localizan

en el hemisferio izquierdo. Aunque los ictus del hemisferio izquierdo son responsables de la
afasia, también se puede producir en lesiones del hemisferio derecho. A continuación, se
muestran causas frecuentes de afasia (tabla 1).

Titulación de enfermería especialista en ictus: Módulo 15 3

Concepto terapéutico: logopedia y foniatría en la unidad de ictus
 TABLA 1: AFASIA1

• Ictus
- Isquémico: bloqueo que interrumpe el flujo sanguíneo a una región del cerebro
- Hemorrágico: una rotura de un vaso sanguíneo que daña el tejido cerebral que le rodea
• Traumatismo craneoencefálico
• Tumores cerebrales
• Cirugía cerebral
• Infecciones cerebrales, p. ej., encefalitis
• Uso indebido de fármacos
• Otras enfermedades neurológicas (p. ej., demencia)

El ictus es la causa más frecuente de afasia. A menudo, los pacientes con afasia tienen
habilidades cognitivas no lingüísticas relativamente intactas, como por ejemplo, la memoria y las
habilidades de funciones ejecutivas. Es posible que su acento o el dialecto que emplean no
resulten afectados porque estas funciones del habla se procesan en el hemisferio derecho.

Síntomas acompañantes de la afasia pueden ser déficits sensoriales como agnosia auditiva y
visual, déficits del campo visual (p. ej., hemianopsia o cortes del campo visual) o síntomas
motores como hemiparesia o hemiplejia.

El riesgo de ictus se asocia a antecedentes familiares, cardiopatías, estilo de vida, presencia de

obesidad, diabetes e hipertensión. Cuestiones del estilo de vida como el colesterol alto, el
tabaquismo, el consumo alto de alcohol o una dieta rica en grasas.

2.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS

La función normal del lenguaje requiere la integridad de las regiones cortical y subcortical. Las
principales funciones se localizan en el área de Broca (parte más baja del lóbulo frontal inferior) y
área de Wernicke (lóbulo temporal izquierdo). Estas áreas se activan cuando se reconoce una
palabra hablada o cuando se va a expresar con palabras una palabra pensada. Se supone que el
área de Broca es el almacén de los códigos que convierten las entradas con patrón auditivo en el
código de articulación motora que media la emisión del lenguaje. Los patrones auditivos que
están dotados de significado se localizan en el área de Wernicke. La vía para la información de
una palabra pensada que vaya a ser pronunciada comienza con su forma auditiva, transportada
desde el área de Wernicke hasta el área de Broca. Una conexión entre las áreas de Wernicke y
de Broca (el fascículo arqueado) transfiere esta información.

Los síntomas de la afasia están relacionados con las regiones neurales dañadas y con la
extensión de dicho daño. La gravedad de los trastornos de la capacidad de expresión varía, por
ejemplo, desde la experimentación ocasional de episodios individuales de dificultad para
encontrar una palabra hasta la incapacidad para encontrar un medio de comunicación eficaz. En
la afasia aguda, también los signos y síntomas pueden cambiar con el tiempo, ya que un área de
dificultad del lenguaje puede mejorar mientras que otras se mantienen alteradas.

Titulación de enfermería especialista en ictus: Módulo 15 4

Concepto terapéutico: logopedia y foniatría en la unidad de ictus
En la tabla 2 se mencionan ejemplos de síntomas frecuentes.

TABLA 2: SIGNOS Y SÍNTOMAS DE AFASIA2

• Dificultad para encontrar palabras (anomia)

• Habla con esfuerzo o vacilación
• Habla con palabras sueltas (p. ej., nombres de objetos)
• Habla con frases cortas y fragmentadas
• Uso de lenguaje telegráfico (palabras cortas, p. ej., “el/la”, “de”)
TRASTORNOS DE LA • Colocación de las palabras en el orden equivocado
EXPRESIÓN VERBAL
• Sustitución de sonidos y/o palabras (p. ej., llamar “mesa” a la
“cama” o “vajillaslava” al “lavavajillas”)
• Invención de palabras (es decir, galimatías)
• Encadenamiento de manera fluida palabras reales con otras sin
sentido, pero omitiendo o incluyendo una cantidad insuficiente de
contenido pertinente

• Dificultad para comprender declaraciones habladas

TRASTORNOS DE LA
COMPRENSIÓN AUDITIVA
• Respuestas poco fiables a preguntas de “sí/no”
• Incapacidad para entender composiciones gramaticales complejas
(p. ej., el perro fue cazado por el gato)
• Necesidad de una mayor cantidad de tiempo para comprender
mensajes hablados (p. ej., parecido a lo que sucede cuando se
traduce de una lengua extranjera)
• Gran dificultad para seguir una forma de hablar rápida (p. ej., en la
radio o en un grupo)
• Interpretación errónea de los matices del lenguaje (p. ej., “Están
cayendo a cántaros”)

A menudo, una persona con afasia experimenta dificultades tanto para expresarse como para
recibir comunicación, ambas en grados de intensidad diferentes. Además, pueden producirse
también dificultades similares (paralelas) en la expresión escrita y en la comprensión lectora.

• Dificultad para comprender material escrito

TRASTORNOS DE LA • Dificultad para reconocer algunas palabras mediante la vista
COMPRENSIÓN • Incapacidad para expresar palabras con sonidos
LECTORA (ALEXIA) • Sustitución de palabras asociadas por una palabra
• Dificultad para leer palabras sin contenido (p. ej., “a”, “desde”, “el”)

• Dificultad para leer o copiar letras, palabras, frases

• Escritura solamente de palabras aisladas
TRASTORNOS DEL
LENGUAJE ESCRITO
• Sustitución de letras o palabras incorrectas
(AGRAFIA) • Deletreo o escritura de sílabas o palabras sin sentido
• Escritura de frases mal construidas que no tienen sentido
• Escritura de frases gramaticalmente incorrectas

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2.3 VALORACIÓN DE LA AFASIA

La afasia aguda presenta síntomas lingüísticos inestables que cambian a diario o incluso en el
transcurso de unas horas. La valoración o el cribado de la afasia depende del estado general del
paciente. Dada la inestabilidad de los síntomas del lenguaje, el cribado no proporciona una
descripción detallada de la gravedad y las características de la afasia. Es importante describir las
habilidades de comunicación para ayudar a otras disciplinas involucradas en la atención de los
pacientes con afasia. Los foniatras y logopedas valorarán los puntos fuertes y débiles de la
comunicación de cada individuo, incluida la naturaleza y el alcance de la afasia, para establecer
una base sobre la que medir los cambios y establecer los momentos de la revisión.

Por lo general, el objetivo de una valoración es identificar la naturaleza y el alcance de la afasia,

las habilidades de comunicación residuales, las consecuencias para el paciente y su familia, la
situación psicosocial individual y el bienestar general.

Métodos de cribado estandarizados y no estandarizados:

• Funciones motoras bucales
• Habilidades de emisión del habla
• Comprensión
• Emisión de lenguaje hablado y escrito
• Aspectos cognitivos de la comunicación

En toda persona con lesión en el hemisferio izquierdo se debe realizar un cribado de la afasia,
utilizando una herramienta de cribado válida (sensible y específica) y fiable, que permita revisar
las funciones del lenguaje mencionadas. Los pacientes con afasia identificados mediante el
cribado deben ser sometidos a pruebas mediante una valoración más general del lenguaje y la
comunicación.

Según la Clasificación Internacional del Funcionamiento (International Classification of

Functioning, ICF), la valoración en el abordaje de la afasia combina áreas individuales
específicas, en las que es indispensable la comunicación (tabla 3).

TABLA 3: ICF: VALORACIÓN EN EL ABORDAJE DE LA AFASIA3

ICF VALORACIÓN

Valoración completa del individuo para identificar qué aspectos del

TRASTORNO
lenguaje están afectados

Valoración de:
• Habilidades residuales del individuo
ACTIVIDAD • Capacidad para comunicarse funcionalmente
• Entorno de comunicación para entender las posibilidades de
comunicación

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 Identificar aspectos de la vida/papel que desempeña, que resultan
alterados por el déficit de comunicación. Identificar a partir del propio
PARTICIPACIÓN
individuo y de la familia cuáles son sus preferencias y prioridades, para
establecer objetivos de participación a corto y largo plazo

Determinar el estado mental y emocional del individuo mediante una

BIENESTAR valoración formal e informal y descubrir su motivación y su disposición a
participar en la terapia

2.4 TERAPIA DE LA AFASIA

Los propósitos y los objetivos de la logopedia y la foniatría en pacientes con afasia implican la
necesidad de una disponibilidad continua y sin interrupciones de entradas de información, desde
la fase aguda hasta la rehabilitación, y dentro de su colectivo.

En la ICF se resumen los objetivos de la terapia de la afasia en el marco del bienestar del
paciente, las habilidades de lenguaje y las necesidades de comunicación de la vida diaria (tabla
4).

No hay un método o tratamiento general que pueda aplicarse a todos los pacientes con afasia. El
contexto de la terapia se selecciona utilizando diversos métodos para abordar y facilitar la
rehabilitación, incluida, por ejemplo, la terapia basada en el trastorno y los enfoques de
participación social. Opiniones de expertos y estudios han demostrado que los pacientes con
afasia reciben beneficios de una terapia específica del trastorno y de una serie de abordajes.

Junto a la terapia específica del trastorno, la intervención implica también el trabajo con otras
personas, por ejemplo, familiares cercanos, para estar seguros de que conocen las dificultades
de comunicación y de que conocen la mejor forma de comunicarse con la persona afectada.

TABLA 4: ICF: OBJETIVOS DE LOS LOGOPEDAS Y ABORDAJE DE LA TERAPIA DE

LA AFASIA AGUDA4

ICF VALORACIÓN

• Recuperar la función perdida (también conocimiento del lenguaje y

capacidad para utilizar el lenguaje expresivo)
TRASTORNO • Maximizar el potencial de la plasticidad cerebral
• Aprender de nuevo el vocabulario perdido
• Programación neurolingüística

• Minimizar la disfunción de la comunicación garantizando la máxima

utilización de las capacidades actuales
• Ejercicios de estrategias compensatorias, como presentación de
temas
ACTIVIDAD • Introducir métodos alternativos de comunicación, como gestos,
dibujos y símbolos, ordenadores y otras tecnologías
• Trabajar con patrones de comunicación para mejorar la efectividad,
facilitar la toma de decisiones y respaldar las oportunidades de
comunicación

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Concepto terapéutico: logopedia y foniatría en la unidad de ictus
 • Para lograr objetivos a corto y largo plazo, como p. ej., terapia de
participación o comunicación total para apoyar al paciente, a los
miembros de la familia y a los amigos
PARTICIPACIÓN • Ayuda con los cambios en el estilo de vida y la identidad
• Facilitar el acceso a trabajos, estudios, bienes y servicios, cuando
proceda, incluida la señalización a los colectivos y voluntarios
locales

• Proporcionar información completa y adecuada sobre la afasia al

paciente y a la familia
BIENESTAR
• Apoyar al paciente y a la familia durante los periodos de ajuste
• Si fuera necesario, solicitar asesoramiento y otro apoyo emocional

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2.5 ESTUDIO DE UN CASO

Un varón de 77 años ingresado en la unidad de ictus presentó dificultad para la emisión del
lenguaje y disfunción motora en el brazo derecho. Los antecedentes médicos mostraban
hipertensión controlada y colesterol alto. Al llegar, el paciente presentaba letargo, aunque estaba
orientado y entendía las preguntas. El TAC mostró una hemorragia intracerebral. El diagnóstico
médico fue de ictus isquémico de la arteria cerebral media (ACM) izquierda, debilidad del lado
derecho con deterioro visual y táctil.

PREGUNTA 1: Nombre otras causas de afasia

PREGUNTA 2: ¿En qué áreas cerebrales se localiza la función del lenguaje?

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Concepto terapéutico: logopedia y foniatría en la unidad de ictus
PREGUNTA 3: Resuma los signos y síntomas de trastornos de la expresión verbal

PREGUNTA 4: ¿Qué funciones del lenguaje también podrían verse afectadas?

Pregunta 5: Un logopeda está valorando los síntomas del lenguaje.

¿Cuáles son los principales factores de la terapia de la afasia aguda?

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Concepto terapéutico: logopedia y foniatría en la unidad de ictus
3 DISFONÍA

La disfonía es un trastorno que sigue a ictus, enfermedades o traumatismos de la laringe. Otra

causa es la parálisis de las cuerdas vocales. La disfonía se caracteriza por la alteración de la
calidad vocal, el tono, el volumen o el esfuerzo vocal, que impide la comunicación o reduce la
calidad de vida relacionada con la voz.

3.1 FUNCIÓN DE LA VOZ

El aire procedente de los pulmones atraviesa la laringe, donde se encuentran las cuerdas
vocales, y da lugar a la voz. Cuando se produce la voz, las cuerdas vocales, dos pliegues
musculares, se juntan numerosas veces por segundo (aproximadamente 125 por segundo en los
varones y 210 en las mujeres). La voz se crea al juntarse las cuerdas vocales, que resuenan en
las cavidades faríngea, bucal y nasal y dan forma a las palabras mediante los órganos del habla:
lengua, labios, músculos faciales, etc.

3.2 DISFUNCIÓN DE LA VOZ

Después de un ictus, traumatismos, lesiones cerebrales o la aparición de enfermedades

degenerativas hace que las cuerdas vocales puedan llegar a paralizarse. Esta parálisis puede
deberse a lesión de los nervios laríngeos. Si uno de los lados no es capaz de moverse, por lo
general, la postura de la cuerda vocal paralizada (medial, intermedia o lateral) determina la
función residual. El paciente se queja de ronquera, aspereza o pérdida de la voz. A continuación,
se muestra la parálisis de las cuerdas vocales en relación con el nervio dañado:

(Boenninghaus (1993). Hals-Nasen-Ohrenheilkunde für Medizinstudenten. S.339.)

3.3 TERAPIA DEL HABLA

La higiene vocal puede ayudar a mejorar los problemas de la voz. Uno de los mejores ejemplos
es el de respirar correctamente para mejorar la voz. Esto requiere respirar profundamente antes
de hablar, de manera que la respiración proceda del diafragma. Otro ejemplo de higiene vocal es
no hablar de manera continua hasta que no quede aliento. Cuando se respira con el tórax y no
con el estómago, no se utiliza el aliento para hablar correctamente y no proporciona tanta
potencia al habla como debería. Adoptar una buena postura ayuda con esta técnica de
respiración.

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Concepto terapéutico: logopedia y foniatría en la unidad de ictus
Beber mucha agua continuamente durante el día y evitar consumir demasiadas bebidas con
cafeína o demasiado alcohol mantiene sana la voz. La relajación y la reducción del exceso de
tensión ayuda a lograr una buena postura. La postura, la respiración y los músculos de la
garganta y del cuello tienen efecto sobre la voz.
Susurrar puede agravar las dificultades de la voz, al igual que el carraspeo. Tomar un sorbo de
agua o toser es una alternativa al carraspeo.

Componentes de la terapia del habla:

Ejercicio
vocal

Coordinación
de la voz con la
Ejercicios de
respiración, la
respiración
articulación, la
resonancia

Técnica
vocal

Los ejercicios vocales ayudan a los pacientes a lograr o facilitar una emisión de voz con menos
esfuerzo. El propósito es reducir los niveles excesivos de actividad muscular de la laringe, ya que
los pacientes con trastornos de la voz a menudo compensan en exceso. También es importante
la relajación de los músculos de la laringe, casi como reforzar y mejorar su coordinación.

Ejercicios:
• Mmm: cierre los labios, pero haciéndolos retroceder hacia dentro de la boca sobre los
dientes. Haga un ruido parecido a un zumbido y deje que los labios se relajen,
permaneciendo cerrados. Cambie el tono de la voz, hasta que comience a sentir
cosquilleo en los labios. Mantenga esta nota durante un rato y a continuación busque
otras notas o frecuencias en las que suceda lo mismo.
• Ooh: mantenga este sonido por encima y por debajo de su margen natural.
• Me, me, me...: practique este sonido por encima y por debajo de su margen natural, todo
el tiempo que pueda. A continuación, pruebe con estos: ma, me, mi, mo, mu. También se
pueden mezclar.

Los ejercicios de respiración facilitan la respiración durante la emisión de la voz y el habla, sin
realizar esfuerzos demasiado intensos. Otro factor importante es la identificación y eliminación de
conductas como hablar algo demasiado largo durante una respiración o hacer inspiraciones
superficiales. El propósito es corregir el mal control del aporte de aire, necesario para la emisión
de la voz y del habla.

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Concepto terapéutico: logopedia y foniatría en la unidad de ictus
 Ejercicios:
1 Busque una postura cómoda, ya sea tumbado boca arriba o sentado (mantenga la
espalda recta y libere la tensión de los hombros; déjelos caer).
2 Cierre los ojos.
3 Coloque una mano sobre el estómago y la otra sobre el pecho.
4 Respire unas cuantas veces con normalidad. La forma natural de respirar es subiendo y
bajando el estómago con cada inspiración y espiración.
5 Continúe realizando respiraciones profundas, concentrándose solo en mover el
estómago.

Los ejercicios de técnicas vocales ayudan a mejorar la capacidad para emitir la voz sin tensión
innecesaria. Para optimizar la salida de la voz, el enfoque se centra en la colocación y la
utilización de las estructuras vocales, lo que también maximiza la eficacia de la emisión de la
voz. Para las técnicas vocales, es necesaria formación profesional. Los pacientes deben
aprender la fonación y articulación de la voz, con el uso de palabras de comienzo suave y cómo
construir frases de manera fluida.

Ejercicios para la coordinación de la voz con los procesos del habla, p. ej., entonación y métrica
del habla coloquial, centrándose en la respiración y la articulación. El objetivo es mantener
comportamientos vocales nuevos y/o deseados.

Ejercicios:
• Empiece con los ejercicios de respiración ya explicados.
• Emita la voz mientras sopla, p. ej., /ooo/, /sss/, /f/.
• Pronuncie y articule palabras y después empiece con frases cortas, centrándose en una
voz cómoda. No se quede sin aire (vaya paso a paso; empiece con palabras cortas y siga
con otras más largas...).

3.4 ESTUDIO DE UN CASO

Pregunta 1: Un paciente muestra un trastorno de los esfuerzos vocales y el tono, y la voz del
paciente suena ronca. Comente el funcionamiento de la voz y los componentes de la terapia
del habla.

¿Qué les dice a los compañeros que nunca han oído hablar de la terapia del habla para los
pacientes, por ejemplo, después de un ictus?

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4 DISFAGIA

La disfagia (trastornos de la deglución) después de un ictus es frecuente y su detección es una

parte importante del abordaje del ictus en la fase aguda. Puede producirse en las diferentes
etapas del proceso de la deglución:

• Fases preoral y oral: succión, masticación y movimiento de Voluntarias

alimentos o líquidos hacia la garganta

• Fase faríngea: comienzo del reflejo de la deglución, empuje

de los alimentos para que desciendan por la garganta y
cierre de la vía respiratoria para evitar que los alimentos o
Automáticas
líquidos entren en las vías respiratorias (aspiración) o para
evitar el atragantamiento

• Fase esofágica: relajación y contracción de las aberturas

en la parte superior e inferior del esófago y empuje de los
alimentos a través del esófago hacia el estómago

Estas etapas de la deglución son sincrónicas, secuenciales, coordinadas, simétricas,

semiautomáticas, exclusivas y específicas de cada individuo. El proceso de la deglución está
controlado por un programa medular que se modifica por el volumen del bolo y la consistencia
mediante aferencias (periféricas) y retroalimentación central (cortical/interneuronal). Las
aferencias que van de la orofaringe al tálamo modifican y controlan la deglución. La inervación
está garantizada por cinco pares craneales y el asa cervical (C1-C3).

La tercera rama del trigémino (V3) controla la coordinación de la masticación y el empuje del bolo
hacia atrás, así como también modalidades sensoriales como el tacto, la temperatura, la presión
y el dolor procedente de los dos tercios anteriores de la lengua, la cara, la boca y la mandíbula.
Los movimientos de la expresión facial, especialmente de los labios, que impiden los derrames
durante la fase oral de la deglución, los facilita el nervio facial (VII).

El nervio glosofaríngeo (IX) inerva al estilofaríngeo, junto con el nervio vago (X). También es
responsable de la elevación del velo del paladar, de la aducción de las cuerdas vocales durante
la deglución y de la relajación cricofaríngea. El nervio hipogloso (XII) controla los movimientos de
la lengua, con su parte motora.

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En la tabla 5 se resumen las inervaciones de los pares craneales en relación con la disfagia:

TABLA 5: INERVACIONES DE LOS PARES CRANEALES EN RELACIÓN CON LA

DISFAGIA5

PARES CRANEALES FUNCIÓN/ESTRUCTURAS INVERVADAS

• Músculo necesario para la masticación

• Sensibilidad de la piel, los músculos y las articulaciones de la cara y
NERVIO TRIGÉMINO (V) la boca; inervación sensitiva de los dientes
• Propiosensibilidad de la piel, músculos y articulaciones de la cara y
la boca

• Músculos de la expresión facial, glándula lagrimal, glándulas

salivares
NERVIO FACIAL (VII)
• Sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua
• Gusto de los dos tercios anteriores de la lengua

• Músculos del maxilar y el cuello para la deglución

• Glándula parótida
NERVIO
GLOSOFARÍNGEO (IX) • Sensibilidad de la cara y la garganta
• Sensibilidad visceral del paladar y el tercio posterior de la lengua
• Gusto del tercio posterior de la lengua

NERVIO VAGO (X) • Músculos de la laringe y la faringe; controla la sensibilidad del habla
de la garganta, faringe y laringe

NERVIO HIPOGLOSO
(XII) • Músculos de la lengua

4.1 ETIOLOGÍA Y SÍNTOMAS DE LA DISFAGIA

Enfermedades neurológicas, como los ictus, pueden provocar trastornos de la deglución que
oscilan de leves a graves, aunque los síntomas más frecuentes son tos y una voz húmeda o con
sonido borboteante mientras se come o bebe, o inmediatamente después. Otro síntoma directo
podría ser la necesidad de un esfuerzo extraordinario o de más tiempo para masticar o deglutir.

Se considera que existe disfagia cuando se escapan alimentos o líquidos de la boca o se quedan
atascados en ella. Entre las consecuencias de la disfagia se encuentran la desnutrición, la
deshidratación, la penetración o aspiración y la neumonía por aspiración. La dependencia de
sondas de alimentación o de tubos traqueales limita la calidad de vida y puede llevar a la muerte
del paciente, además de aumentar los costes para el sistema sanitario.

En los ictus, podría aparecer la disfagia después de la interrupción de la circulación anterior o

posterior o bien producirse por un ictus único en el hemisferio, la fosa posterior o el tronco
encefálico. Podría ser también una manifestación de una enfermedad más difusa. Los déficits
neurológicos y la paresia de los pares craneales IX a XII podrían ir acompañados de problemas
de la deglución.

Titulación de enfermería especialista en ictus: Módulo 15 15

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En la siguiente tabla se mencionan los síntomas de la disfagia orofaríngea neurógena

TABLA 6: SÍNTOMAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA NEURÓGENA6

SÍNTOMA DEFINICIÓN

Entrada de material (saliva/líquido/alimento/reflujo/medio de

PENETRACIÓN contraste) al vestíbulo laríngeo, a la altura de los repliegues vocales,
o penetración nasal (entrada de material extraño)

ASPIRACIÓN Entrada de material por debajo del nivel de la glotis

El paciente aspira pero no es capaz de toser (alteración de la

ASPIRACIÓN SILENCIOSA
sensibilidad laríngea)

Posterior: el material se desliza hacia la faringe sin desencadenar

deglución (en su mayor parte líquidos)
DERRAMES/ACUMULACIÓN
Anterior: el líquido (la mayoría de las veces) se escapa de la boca
(por paresia del nervio facial)

Restos de material en la cavidad bucal, vallécula, seno piriforme o

RESIDUOS
pared posterior de la faringe después de la deglución

DISFUNCIÓN Disfunción de la abertura del esfínter esofágico superior debido a

CRICOFARÍNGEA relajación muscular insuficiente

A la hora de definir la penetración o la aspiración, debe tenerse en cuenta el desencadenante del

reflejo de la deglución: predeglutoria (antes de desencadenarse el reflejo de la deglución),
intradeglutoria (durante la deglución) y posdeglutoria (después de la deglución, el transporte
faríngeo o la apertura faringoesofágica están alterados)

Ejercicios:
1 Recuerde las etapas del proceso de la deglución.
2 ¿Cuáles son los nervios importantes que inervan las estructuras importantes para la
deglución?
3 ¿Qué síntomas directos indican problemas de la deglución?
4 Recuerde los principales síntomas de la disfagia orofaríngea neurógena.

Titulación de enfermería especialista en ictus: Módulo 15 16

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4.2 CRIBADO Y EXPLORACIÓN CLÍNICA DE LA DEGLUCIÓN

En las primeras horas siguientes al ingreso de un paciente, el personal de enfermería debe

realizar una valoración de la deglución antes de considerar cualquier otra exploración. Algunos
estudios han demostrado que un cribado inicial con agua sin gas reduce el riesgo de desarrollar
neumonía. La administración de un alimento sólido o en forma de puré a un paciente con disfagia
aumenta de forma desproporcionada el peligro de neumonía por aspiración.

Si se conoce la presencia de disfagia después de un ictus, el personal de enfermería o los

foniatras y logopedas seguirán una lista de comprobación de la deglución. Se debe colocar al
paciente en posición erguida.

Una de las primeras preguntas a las que es necesario responder es si el paciente está despierto
y si responde cuando se le habla. Si no es así, la valoración de la deglución se realizará en otro
momento. Hay que tener en cuenta la presencia de tos, control de la saliva, mojarse los labios
con la lengua, respirar libremente y signos de voz húmeda (véase la tabla 7).

La valoración de la deglución modificada (VDM) de Perry et al. y Suiter & Leder permite valorar
aspectos importantes como la disfonía, un impulso débil para la tos, la ausencia o anomalía de
reflejo faríngeo antes de la prueba de la deglución, la tos y los cambios en las características de
la voz después de la prueba (véase la tabla 8).

TABLA 7: TABLA 8:
LISTA DE COMPROBACIÓN DE LA PRUEBA DE LA DEGLUCIÓN CON UNA
DEGLUCIÓN7 CUCHARADITA DE AGUA8

a ¿Está despierto el paciente y responde (Trastornos funcionales según los criterios de

cuando se le habla?
b ¿Puede toser el paciente cuando se le
pide que lo haga?
c ¿Es capaz el paciente de mantener el
control de la saliva?
d ¿Es capaz el paciente de humedecerse el
labio de arriba y el de abajo?
e ¿Puede el paciente respirar libremente (es
decir, no tiene problemas para respirar sin
ayuda y mantener una saturación de
oxígeno adecuada)?
f ¿Hay ausencia de signos de voz húmeda o
de voz ronca?
Perry)
Terminar la valoración si la respuesta es “Sí”
para cualquier función:
a ¿Ausencia de actividad de deglución
evidente?
b ¿Escape de agua fuera de la boca?
c ¿Tos/carraspeo?
d ¿Aumento de la frecuencia respiratoria?
e ¿Voz húmeda/borboteante
inmediatamente después de la deglución?
f ¿Tiene dudas o una mala sensación?

Para detectar signos leves a moderados de aspiración, la respuesta a todos los apartados de la
prueba B de deglución debe ser “no” antes de que pueda realizarse una prueba de 90 ml de
agua, según los criterios de Suiter & Leder, como siguiente paso de la valoración. La cuestión
principal en la realización de la VDM es, suponiendo una aspiración, si seguir una dieta absoluta
(nada por boca) o alimentar a través de una sonda nasogástrica (SNG). Se aconseja una
modificación de la textura correcta mediante la identificación de las dificultades de la deglución
leves a moderadas y aplicar restricciones sobre la consistencia de los alimentos, p. ej., dieta
blanda o alimentos en puré.

A menudo se utiliza también una prueba de deglución de agua para identificar el riesgo de
aspiración. Los criterios de Daniels (sensibilidad de >70% y especificidad del 22-66 %) describen
los factores predictivos importantes de aspiración y se deben utilizar como parte del cribado del
riesgo de aspiración en pacientes con ictus. Para realizar la prueba, se ofrece al paciente una

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cucharadita de agua y se observa el inicio de la deglución y cualquier aparición de tos o de
alteración en las características de la voz.

La primera exploración clínica de la deglución, como por ejemplo el test de disfagia con la prueba
de los 90 ml de agua ya mencionada, debe realizarla el personal de enfermería o un logopeda
especializado en disfagia. Y a posteriori en caso de disfagia, el logopeda obtendrá una historia
detallada de las enfermedades médicas y de los síntomas y observará la fuerza y el movimiento
de los músculos que intervienen en la deglución. Otro factor importante es observar la
alimentación para explorar la postura, el comportamiento y los movimientos bucales durante la
ingesta de sólidos y de líquidos. En un equipo interdisciplinar, por ejemplo, con personal de
enfermería, logopedas y médicos, se comentarán el programa de dieta del paciente, el enfoque
utilizado para la administración de líquidos y medicamentos, la terapia de deglución y la
necesidad de otras pruebas diagnósticas.

4.2.1 Endoscopia de la deglución

La evaluación fibroendoscópica de la deglución (EFED) es una herramienta eficaz para el
diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la deglución. El equipo para la EFED consiste en
un endoscopio transnasal flexible que se ubica en una sala de exploración o puede ser portátil
para una exploración junto a la cama del paciente. El procedimiento lo realiza un equipo en el
que haya un neurólogo y un logopeda. La deglución faríngea se puede observar directamente y
permite una evaluación neurológica clara y detallada de la función deglutoria. El protocolo de
exploración mediante EFED establece la realización de la evaluación endoscópica de la
deglución y se divide en tres partes:

I. Evaluación anatómico-fisiológica
II. Exploración directa de la deglución de alimentos y líquidos
III. Maniobras terapéuticas

La endoscopia comienza con el paso nasal, utilizando un endoscopio, y sigue sobre el velo
palatino hacia la faringe. Siguiendo la parte I del protocolo, el examinador debe evaluar la
integridad estructural nasofaríngea, el sello velofaríngeo, la base de la lengua y la función
faríngea. Otros aspectos a evaluar son la función laríngea, las secreciones y la deglución
espontánea. Para la exploración directa de la deglución, se deben administrar al paciente
alimentos de al menos tres consistencias diferentes (líquidos, semisólidos y sólidos). Antes del
cribado del proceso de deglución con diferentes tipos de consistencias, es preciso comprobar los
mecanismos de limpieza como la tos cuando así se solicite y el carraspeo.

Dependiendo de los resultados de la exploración de la deglución, se deben evaluar las

intervenciones terapéuticas como las alteraciones del bolo y las formas de administración, los
cambios posturales y las maniobras de deglución (parte III del protocolo). Para establecer una
disfagia neurógena, es importante la inclusión de cinco aspectos básicos de la endoscopia (tabla
9).

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 TABLA 9: CINCO ASPECTOS ENDOSCÓPICOS BÁSICOS9

1 Derramamiento: el bolo cae sobre la base de la lengua o más abajo antes de que
comience la deglución
2 Reflejo deglutorio ausente o retrasado
3 Penetración: el bolo entra en el vestíbulo laríngeo pero se mantiene por encima de las
cuerdas vocales verdaderas
4 Aspiración: el bolo pasa por debajo de las cuerdas vocales verdaderas
5 Residuos: presencia de bolo o saliva en la faringe después de la deglución

Según las etapas de la deglución y las estructuras anatómicas, la disfagia neurógena se puede
clasificar en diferentes subtipos, y es posible describir el mecanismo patogénico subyacente.

4.2.2 Videofluoroscopia o deglución de bario modificada

La videofluoroscopia (VFS) es una evaluación radiológica de la deglución realizada por un
radiólogo o un neurólogo en un equipo que cuenta con un logopeda. El paciente ingiere un
alimento o bebe un líquido que contiene bario y se visualiza el proceso de la deglución en una
radiografía. La ventaja de la VFS es que permite evaluar en tiempo real los tres tipos de
aspiración: la predeglutoria, la intradeglutoria y la posdeglutoria. Teniendo en cuenta que la
mayor parte de los pacientes con ictus no pueden levantarse de la cama debido a disfunciones
motoras como hemiparesias, estado general debilitado o disminución del estado de vigilia,
además de las monitorizaciones habituales (ECG, oxígeno, saturación de oxígeno), la
videofluoroscopia debe formar parte de la exploración de la deglución.

4.3 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN

El tratamiento depende de la causa, los síntomas y el tipo de problema de la deglución. El

objetivo del tratamiento de la disfagia es aumentar o restablecer la capacidad para masticar y
deglutir de forma independiente y evitar las neumonías y aspiraciones. En relación con el
problema de la deglución del paciente en particular, la terapia de la disfagia funcional (TDF)
incluye métodos restitutivos, compensatorios o adaptativos.

El tratamiento restitutivo consiste en el entrenamiento del movimiento de músculos como los de

la lengua, labios, mejillas o velo palatino, que intervienen en el proceso de la deglución. Tras la
estimulación pasiva, el paciente debe trabajar de forma activa moviendo el área estimulada. El
objetivo del tratamiento restitutivo es cumplir los requisitos musculares para la deglución normal.
El tratamiento compensatorio incluye modificaciones del procedimiento de la deglución mediante
cambios de postura o una técnica de deglución especial.

El objetivo es avanzar la deglución a pesar de las limitaciones funcionales. Para los ejercicios
compensatorios, debe realizarse con antelación un protocolo diagnóstico meticuloso, como
puede ser con EFED. Los ajustes de la dieta y las ayudas especiales para comer y beber son
aspectos del proceso de adaptación. El tamaño y la consistencia del bolo (líquido, en puré o
sólido) son criterios importantes para la dieta adaptada individualmente a cada paciente.

Una consistencia acuosa resulta difícil de controlar durante la deglución y no es la más adecuada
para pacientes con poco control del bolo oral, retraso en el reflejo deglutorio o cierre incompleto
de los repliegues vocales. Son preferibles los alimentos en puré y los líquidos espesos, como el
puré de manzana.

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En la tabla 10 se presenta un resumen de los síntomas, los mecanismos patogénicos y el
ejercicio de restitución, compensatorio y adaptativo necesario.

TABLA 10: CINCO ASPECTOS ENDOSCÓPICOS BÁSICOS10

MECANISMO
SÍNTOMA RESTITUTIVO COMPENSATORIO ADAPTATIVO
PATOGÉNICO
Disfunción del Ejercicios para Inclinación
Líquidos
DERRAMES control del bolo lengua y labios de la cabeza
espesados, bolo
ANTERIORES bucolingual hacia atrás
pequeño

DISFUNCIÓN DE LA
PREPARACIÓN O LA Adaptación
FORMACIÓN DEL del alimento
BOLO

Deglución paso
RESIDUOS ORALES
a paso

Deglución paso
TRASTORNO DE LA a paso,
MASTICACIÓN adaptación del
alimento
Inclinación de Adaptación del
la cabeza alimento,
TRASTORNO DEL hacia atrás, colocación del
TRANSPORTE DEL deglución bolo,
BOLO supraglótica, espesamiento de
meter la los líquidos, bolo
barbilla pequeño
Líquidos
DERRAMES Retraso del reflejo Meter la barbilla,
espesados, bolo
POSTERIORES deglutorio estimulación
pequeño

Ejercicios de
Extensión de la
Sello velofaríngeo soplado,
PENETRACIÓN NASAL cabeza,
alterado ejercicios
deglución difícil
articulatorios
Ejercicios de
BÁSCULA DE LA
levantamiento
EPIGLOTIS LIMITADA
de la cabeza
Ejercicios
Alteración en la
RESIDUOS EN LA orales, Deglución paso
aproximación de la Meter la barbilla
VALLÉCULA maniobra de a paso
lengua/faringe
Masako
Ejercicios de
Disfunción de la Maniobra de
levantamiento
RESIDUOS EN AMBOS abertura del Mendelsohn, Deglución paso
de la cabeza,
SENOS PIRIFORMES esfínter esofágico rotación de la a paso
maniobra de
superior cabeza
Mendelsohn

Giro de la cabeza
RESIDUOS EN UN Paresia faríngea Maniobra de Deglución paso
hacia el lado
SENO PIRIFORME unilateral Masako a paso
afectado

Titulación de enfermería especialista en ictus: Módulo 15 20

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 Alteración del Deglución paso
RESIDUOS FARÍNGEOS Maniobra de
peristaltismo Deglución difícil a paso, líquidos
DIFUSOS Masako
faríngeo glucídicos

PENETRACIÓN/
ASPIRACIÓN Alteración del Ejercicios Líquidos
control del bolo orales, p. ej., Meter la barbilla espesados, bolo
bucolingual lengua, labios pequeño

Líquidos
Meter la barbilla, glucídicos o
Retraso del reflejo
estimulación, p. ej., líquidos
deglutorio
hielo espesados, bolo
pequeño
Deglución
Ejercicios para
supersupra-
el cierre de la Líquidos
Alteración del glótica,
glotis, p. ej., espesados, bolo
cierre de la glotis carraspeo, giro
fonación de /k/, pequeño
de la cabeza,
/g/
meter el mentón

Ejercicios Deglución paso

Residuos orales
orales a paso

Deglución paso
Residuos faríngeos Meter la barbilla
a paso

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4.4 ESTUDIO DE UN CASO

Pregunta 1: Nombre los aspectos de la lista de comprobación de la deglución

Pregunta 2: ¿Cuándo se aconseja hacer una prueba de agua?

Pregunta 3: Explique la importancia de la EFED y los componentes del protocolo

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5 BIBLIOGRAFÍA Y ENLACES

Enderby, P., et al. (2009). RCSLT resource manual for commissioning and planning services for
SLCN.Aphasia. Royal College of speech and language therapists.

Engelter, St., u.a. (2006). Epidemiology of aphasia attributable to first ischemic stroke: incidence,
severity, fluency, etiology, and thrombolysis. Stroke (37), p. 1379-1384.
Ickenstein, G., et al. (2011). Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia. UNI-MED Verlag
AG: Bremen.

Moll, K.J. (1997). Anatomie, S. 294-309. Gustav-Fischer: Lübeck, u.a.

Prosiegel, M.; Weber, S. (2013). Dysphagie. Diagnostik und Therapie. Ein Wegweiser für
kompetentes Handeln. 2. Auflage. Springer: Berlin, u.a.

Schwartz, S. R.; u.a. (2009). Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngology
– Head and Neck Surgery (141). p. 1-31.

SIGN. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (June 2010). Management of patients with
stroke: identification and management of dysphagia: A national clinical guideline. Part of NHS
Quality improvement Scotland.

Asociación Estadounidense del Habla y la Audición: www.asha.org Asociación Nacional del Ictus:
http://www.stroke.org

Página web de los problemas de la voz: http://www.voiceproblem.org

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6 GLOSARIO

Maniobra de Masako:
Se sujeta la lengua con los labios o los dientes; deglución sin dejar que se suelte la lengua.

Maniobra de Mendelsohn:
Elevar y mantener elevada la laringe unos segundos durante la deglución y, después de esta,
apretar la parte posterior de la lengua contra el paladar unos segundos más.

Deglución supersupraglótica:
Meter la barbilla (bajar la barbilla hacia el pecho); coger aire; mantener la respiración; deglución
difícil; toser inmediatamente después de la deglución; deglución en vacío.

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7 REFERENCIAS

1 source: http://www.asha.org/public/speech/disorders/aphasia.htm

2
Source: http://www.asha.org/public/speech/disorders/aphasia.htm
3
Enderby, P., et al. (2009). RCSLT resource manual for commissioning and planning services for SLCN – Aphasia)
4
Enderby, P., et al. (2009). RCSLT resource manual for commissioning and planning services for SLCN – Aphasia
5
Translated from: Moll, K.J. (1997). Anatomie, S. 294-309.
6
Ickenstein, G.W., et.al (2011). Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia. p16
7
Ickenstein, G.W., et.al (2011). Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia.p.34
8
Ickenstein, G.W., et.al (2011). Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia.p.34

9
Ickenstein, g.w., et.al (2011). Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia. P. 45
10
Translated from: Prosiegel, M.; Weber, S. (2013). Dysphagie. pp. 214-215.

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