EL MUNDO DE LA

SALUD MENTAL
EN LA PRACTICA CLINICA
HUMBERTO LORENZO PERS¡iNO Y COLS .

........
A la memoria del Dr. Lisandro CHERTCOFF

Quien se fue de este mundo,

tal vez a su hora,
pero demasiado temprano.
ACERCA D E LOS AU TORES

Humberto Lorenzo PERSANO

Se ha formado y desempeña su actividad académica en la Universidad de Buenos Aires.

Graduado de Médico (UBA), de Especialista en Psiquiatría (UBA) y de Doctor en Salud
Mental de la UBA. Es Profesor Regular Adjunto del Departamento de Psiquiatría y Salud
Mental de la Facultad de Medicina UBA. Director de la Carrera Especialistas en Psiquiatría
de la Sede Hospital Borda (UBA). Es Investigador y Director de Proyectos UBACYT (UBA),
Profesor Titular de Psicología de la Nutrición en la Carrera de Licenciatura en Nutrición
(UBA) y también miembro de la Comisión de Humanidades de la Carrera de Doctorado
de la Facultad de Medicina (UBA). Entre sus aportes ha reformado la 1º Cátedra I de Psi-
quiatría (UBA), creada en 1886, y reorganizado tanto sus archivos como los documentos y
la biblioteca.
Es Psicoanalista, Miembro Titular y Didacta de la Asociación Psicoanalítica Argentina
(APA). Especialista en Niños y Adolescentes. En la Asociación Psicoanalítica Internacional
(IPA), donde se desempeüó en el Comité de Investigación, actualmente es evaluador de
proyectos de investigación, Fue Co-Chair por Latinoamérica del "Comité del Psicoanálisis y
el Campo de la Salud Mental" (IPA) y es actual miembro del "Comité de Salud" (IPA).
En sociedades científicas de Psiquiatría fue fundador y es Presidente Honorario del Ca-
pítulo de Psiquiatría Dinámica de la Asociación Argentina de Psiquiatras (APSA). Fue Pro-
fesor del Instituto Superior de Posgrado (APSA). También es International Member en la
American Psychiatric Association.
En el ámbito asistencial trabaja hace 36 años en el Hospital Borda, donde se desempeñó
como Jefe de Unidad de internaciones a corto plazo y desarrolló allí un centro especializado
para pacientes limítrofes y bipolares. A partir del año 1999 transformó dicha unidad de
internación en un dispositivo ambulatorio y de hospital de día para desórdenes del com-
portamiento alimentario en adolescencia y juventud. Con ello dio lugar a la transforma-
ción, acorde a los tiempos que corren, de un dispositivo en salud mental y psicopatología
denominado "Servicio de Salud Mental en Desórdenes del Comportamiento Alimentario':
recientemente remodelado en el mencionado Hospital "José T. Borda': GCBA.
 INDICE DE AUTORES COLABORADORES
ALVANO, Sebastián
Médico Diploma de Honor (UBA); Médico Psiquiatra Universitario (UBA). Director
y Profesor Maestría en Psiconeurofarmacología Universidad Favaloro. Docente Ads-
cripto, Departamento de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA. Fellow American
Psychiatric Association (APA). Fellow Collegiu111 Intemationale Neuro-Psychopharmaco-
logicum (CINP). Presidente Honorario y Miembro del Consejo Asesor de la Asociación
de Psicofarmacología y Neurociencia Argentina (APNA).
BADALONI, Rosana
Lic. en Psicología, Especialista en Psicología Clínica. Posgrado en Psicoanálisis (CPF).
Prof. Adj. Universidad CAECE. JTP Salud Mental Unidad Académica Borda, Departa-
mento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina UBA. Becaria y Coordinado-
ra Psicodiagnósticos del Servicio de Salud Mental en Adolescencia y Juventud, Hospital
"José T. Borda'; GCBA.
BRUSCHTEIN, S. Guillermo
Médico, Especialista en Psiquiatría. Psicoanalista, Especialista en Niños y Adolescentes,
Familia y Pareja. Miembro Adherente - Asociación Psicoanalítica Argentina. Miembro
de APSA.
Supervisor de Psicología y de Residentes del Hospital Materno Infantil de San Isidro y de Pa-
santías en el Servicio de Salud Mental del Hospital de Boulogne, Provincia de Buenos Aires.
CACCURI, Roberto
Médico y Doctor en Medicina, UBA. Especialista en Anatomía Patológica y Neuropato-
logía con orientación Psiquiátrica. Jefe del Servicio Anatomía Patológica Hospital "José
T. Borda" GCBA. Ex Miembro de Carrera de CONICET. Docente Libre de Psiquiatría
y Coordinador del Módulo de Neurociencias Carrera de Especialistas en Psiquiatría.
Unidad Acad. Borda Depto. Sal Mental Fac Med. UBA. Docente en Maestría de Neurop-
sicología. Instituto Universitario Hospital Italiano y en Neurobiología, Instituto Univer-
sitario Barceló.
CONTI, Norberto Aldo
Profesor Titular de Historia de ]a Psiquiatría, Facultad de Medicina, USAL. Coordinador
de la Sección Historia de la Psiquiatría, APAL. Docente Filosofía y de Historia de la Psi-
quiatría Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría Unidad Académica Borda UBA.
Director de PROAPSI, Programa de Educación Médica Continua en Psiquiatría, APSA.
Jefe de Departamento 4, Hospital "José T. Borda'; GCBA.
CIANCIO, Alicia
Lic. en Psicología, Miembro Titular Asociación Psicoanalítica Argentina (APA) y Vice-
Presidente de la Fundación Travesía -Investigación de la Transición y Crisis de Mediana
Edad - Docente del Instituto de Psicoanálisis "Angel Garma" (APA).
D¼SCOLI, Eugenia
Lic. en Psicología. Miembro de la Unidad de Violencia Familiar del Hospital "Pedro
de Elizalde': GCBA. Directora de la Diplomatura en "Maltrato Infanto-juvenil" UFLO.
Colaborador docente del "Curso de Posgrado de Maltrato Infantil" del Hospital "Pedro
de Elizalde''. Integrante del Area de Psicólogos del Instituto Labarden, DGEART - Mi-
nisterio de Cultura, GCBA.
ESQUIVEL, Andrés Hernán
Doc. Awc. de Psiquiatría y Salud Mental, Unidad Académica Borda, Departamento Psi-
quiatría y Salud Mental - Fac. Med. UBA. Ex- Doc. Awc., 3ra Cátedra de Farmacología,
UBA. Médico UBA, Médico en Hospital "José T. Borda'; GCBA
FLORES BASSINO, Julieta
Médica Especialista en Psiquiatría. Directora de Salud Mental y Adicciones del Munici-
pio de Lanús.
Secretaria de la Asociación Franco-Argentina de Psiquiatría y Salud Mental (AFAP-
SAM), sede Argentina. JTP Salud Mental, Unidad Académica Borda, Departamento
Psiquiatría y Salud Menta] - Fac. Med. UBA.
FLORIO, Liliana
Lic. en Psicología. UBA. Ex Jefa Sección Área Biblioteca-Departamento de Docencia e In-
vestigación - Hospital "José T. Borda'; GCBA. Docente Autorizado - Fac. Med. UBA. Ex. JTP
Unidad Académica Borda, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental - Fac. Med. UBA
GANDUR, Gisela
Docente del Departamento de Biología Celular e Histología - Fac. Med. UBA. JTP Salud
Mental, Unidad Académica Borda, Departamento Psiquiatría y Salud Mental - Fac. Med.
UBA. Médica UBA. Médica en Hospital "José T. Borda'; GCBA.
GARCÍA LIZZIERO, Ezequiel
Médico Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica. Director de Servicios Técnicos
!,fospitaJ ~aciana! "D~'. Baldomero S?mmer''. Director del Museo Histórico y Archivo
Dr. Dommgo Cabred . Profesor Ad¡unto del Departamento de Tecnología de la Uni-
 versidad Nacional de Luján. Secretario Capítulo de Psiquiatría Dinámica, Asociación
Argentina de Psiquiatras (APSA).
GARCÍA MÉNDEZ, Carolina S.
Médica Especialista en Psiquiatría UBA. Doc. Aux. Honoraria Psicología de la Nutri-
ción, JTP Ética y Relaciones Humanas Carrera Licenciatura en Nutrición. Fac. Med.
UBA. JTP Unidad Académica Borda, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental - Fac.
Med. UBA. Asistencia al Servicio de Salud Mental en Adolescencia y Juventud Hospital
"José T. Borda", GCBA.
GARESE, Raquel
Lic. en Psicología. Miembro Comité de Ética e Investigación del Hospital "José T. Borda"
GCBA. Miembro Comité de Ética en Investigación. Presidente de la Asociación de Pro-
fesionales de la Orientación de la República Argentina (AFORA).
GÓMEZ, Ricardo Antonio
Médico Especialista en Psiquiatría, Médico Legista y Especialista en Medicina del Tra-
bajo. Docente Adscripto de Psiquiatría UBA, Unidad Académica Borda, Departamento
de Psiquiatría y Salud Mental - Fac. Med. UBA. JTP en Salud Pública y Salud Mental
UFLO. Jefe de Departamento 1 del Hospital "José T. Borda", GCBA. Miembro Titular de
la Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP).
GROISMAN, Rafael
Médico Especialista en Psiquiatría. Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica Ar-
gentina (APA). Magíster en Psiconeurofarmacología (U. Favaloro). Docente adscripto
de Fac. Med. (UBA). Docente Neurobiología del Instituto Superior de Posgrado de Aso-
ciación Argentina de Psiquiatras (APSA), Profesor Asociado de Neurobiología (IUSAM)
de APdeBA. Ex Presidente del Capítulo Interfase Neurociencia Psicoterapias de APSA
GUTNISKY, David A.
Médico Especialista en Psiquiatría. Presidente del Capítulo de Psiquiatría Dinámica, Aso-
ciación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Médico de planta del Servicio de Salud Mental
en Desórdenes del Comportamiento Alimentario, Hospital "José T. Borda'; GCBA. JTP
Psiquiatría y Salud Mental y Docente Clínica Psiquiátrica - Carrera de Médicos Especialis-
tas en Psiquiatría Unidad Académica Borda Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
- Fac. Med. UBA. lnternational Associate ofThe Royal College of Psychiatrists, UK.
IRUNGARAY, Elda S.
Lic. en Psicología UBA. Psicoanalista Especialista en Adultos, Adolescentes y Vínculos,
Miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Docente de Posgrado en Fa-
cultad de Psicología de UBA y UMSA. Supervisora de equipos asistenciales hospitalarios
de familias en riesgo. Conferencista.
KABANCHIK, Alicia B.
Medica Especialista en Psiquiatría UBA. Doctora en Salud .\1ental UBA. ~1agister er:
Psico- neurofarmacología Universidad Favaloro. Directora de Carrera de Especialista en
Psicogeriatría Universidad Maimónides.
KREMER, Carlos
Médico Especialista en Psiquiatría UBA. Medico Planta Servicio de Salud .\1ental Des-
órdenes del Comportamiento Alimentario. Hospital "José T. Borda", GCBA. Docente
Clínica Psiquiátrica - Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría linidad Acadé-
mica Borda UBA. Doc. Aux. de Psiquiatría y Salud Mental, Unidad Académica Borda,
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental - Fac. Med. UBA.
MARENZI, Verónica
Lic. en Psicología, UBA. Profesora en Psicología de Enseñanza :'-,.1edia y Superior, CBA.
Especialización en Psicología del Deporte de Alto Rendimiento, L'BA. JTP Salud :'-,.fer.-
tal, Unidad Académica Borda, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental - Fac. .\!ed.
UBA.
MONTERO, Guillermo
Lic. en Psicología, Magíster en Psicoanálisis, Doctor en Psicología. Miembro Titular
Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Presidente de la Fundación Tra\·esia, -In-
vestigación de la Transición y Crisis de Mediana Edad.
PÉRGOLA, Federico
Prof. Consulto Adjunto de Fac. Med. UBA. Presidente Comisión Humanidades, Carrera
de Doctorado - Fac. Med. UBA. Académico Emérito de la Academia Nacional de Cien-
cias de Buenos Aires. Director del Instituto de Historia de la Medicina - Fac. de :'-,.!ed.
UBA.
PORTAS, Adriana
Médica, Especialista en Psiquiatría (UBA), Especialista en Medicina Legal (CBA) Es-
pecialista Medicina del Trabajo (CMPBsAs) Magister Interdisciplinaria en SIDA (F.
Favaloro). Salud Mental y Psiquiatría, Unidad Académica Borda, Departamento de
Psiquiatría y Salud Mental · Fac. Med. UBA. Subdirectora Hospital "José T. Borda",
GCBA.
RICÓN,Lia
Médica Especialista en Psiquiatría. Profesora Titular Consulta del Departamento de Psi.
quiatría y Salud Mental - Fac. Med. UBA. Psicoanalista Didacta de la Asociación Psi-
coanalítica Argentina (APA). Coordinadora Docente del Instituto de Neurociencia de
Buenos Aires (INEBA). Directora Carrera de Especialistas en Psiquiatría UBA.
ROTENBERG, Eva
Lic. en Psicología UBA. Miembro Didacta Asociación Psicoanalítica Argentina (APA).
Miembro enlace de APA y Comité sobre Violencia y Género de Asociación Psicoana-
lítica Internacional (IPA). Fundadora de la Escuela para Padres Multifamiliar. Coordi-
nadora de la Escuela para Padres Multifamiliar en Servicio de Dermatología Hospital
"Ricardo Gutiérrez". Conferencista.
RUDELIR, Marcelo
Médico Especialista en Psiquiatría. Doctor en Medicina. Médico Forense de la Justicia
Nacional. Docente Autorizado del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental - Fac.
Med. UBA. Encargado de Ensei'lanza en Psiquiatría, Unidad Académica UDH "Hospital
Fernández".
R. de SCHEJTMAN, Clara
Lic. en Psicología UBA. Magíster Universidad Bar Ilan, Israel. Prof. Reg. Adj. Psicología
Evolutiva- Niñez Fac. de Psicol. UBA. Prof. Posgrado - Fac. Psicol. y Derecho UBA. IU-
SAM, Univ.Católica Uruguay. Psicoanalista Especialista en Niños y Adolescentes, Asoc.
Psicoanalítica Arg. (APA). Prof. Research Training Programme - Asociación Psicoana-
lítica Internacional (IPA). Miembro fundador de la Sociedad Argentina de Primera In-
fancia (SAPI) y World Assoc.for Infant Mental Health (WAIMH).
TENCONI, Juan Cristóbal
Médico Especialista en Psiquiatría. Presidente de la Asociación de Psiquiatras Argen-
tinos (APSA). Psicoanalista, Miembro Asociación Psicoanalítica Argentina (APA).
Docente Adscripto UBA. Sub-director Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría
UBA. Fellow American Psychiatric Association.
TROMBETTA, Luis
Médico, Especialista en Enfermedades Infecciosas. Especialista en Medicina Interna.
Profesor Adjunto de Enfermedades Infecciosas - Fac. Med. UBA. Jefe de División C.
Hospital de Infecciosas "Francisco Javier Muñiz", GCBA.
VAERNET, Ana María
Médica Especialista en Psiquiatría. Sexóloga Clínica. Directora de Centro Integral de
Psiquiatría y Psicología (CIDEPP). Presidente Capítulo Cognitivismo y Conductismo
Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA). Docente del Instituto Superior Posgrado
- APSA. Miembro Sociedad Argentina de Sexualidad Humana (SASH).
VARDY, M. Inés
Médica. Especialista en Psiquiatría Infanto-juvenil, Doctora en Salud Mental (UBA).
Prof. Psicología Evolutiva - Niflez Fac. de Psicol. UBA. Investigadora UBACYT. Psicoa-
nalista Miembro Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). Miembro World Assocfor
Infant Mental Health (WAIMH).
VENTURA, Adrián D.
Médico Especialista en Psiquiatría y Psicoanalista APA. Jefe de Sección del Servicio de
Salud Mental en Desordenes del Comportamiento Alimentario Hospital "José T. Borda':
GCBA. Docente Adscripto y JTP Unidad Académica Borda, Departamento de Psiquia-
tría y Salud Mental - Fac. Med. UBA. Sub-director Carrera de Médicos Especialistas en
Psiquiatría, Unidad Académica Borda UBA. ·
WEISBROT, Germán
Médico Especialista en Psiquiatría. Ex Residente y Ex Médico de planta del Hospital
"José T. Borda'; GCBA. Miembro Adherente de la Asociación Psicoanalítica Argentina
(APA). Director del Centro de Investigación y Orientación "Enrique Racker" APA.
Z:ALZMAN, Diana
Médica Diploma de Honor UBA. Especialista en Psiquiatría. Prof. Regular, Adjunta
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental - Fac. Med. UBA. Miembro de Argenti-
nas de Psiquiatras (APSA). Presidenta Honoraria Capítulo Salud Mental de la Mujer,
APSA. Psicoanalista de Asociación Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupo
(AEPPG).
I
\
ZAPATEL, Julián
Médico Especialista en Psiquiatría. Psiquiatra de planta del Servicio de Psiquiatría del
Hospital Alemán. Miembro de SAMA (Sociedad Argentina de Medicina Antropológi-
ca). Miembro de Asociación Argentina de Psiquiatras (APSA). Miembro de Asociación
Argentina de Salud Mental (AASM). Presidente Honorario del Capítulo de Psiquiatría
Antropológica de APSA. Docente a cargo del Área Psiquiatría Cultural APSA.
ZUCCATO, Paula
Médica Especialista en Psiquiatría Infante-Juvenil. Ex Jefe de Residentes Hospital "Ri-
cardo Gutiérrez" GCBA. Médica de Planta Psiquiatra Infantil Hospital "Bernardino Ri-
vadavia" GCBA., Docente del Instituto Superior de Posgrado - Asociación Argentinas de
Psiquiatras (APSA).
INDICE 15- El Primer Año de Vida
Clara RAZNOSZCZYK de SCHEJTMAN .................................................................................. . !S5
16- El Logro de la Autonomía
Humberto Lorenzo PERSANO ..................................................................................................... .
17- Infancia
Paula ZUCCATO .................................................................................................................. .
ACERCA DE LOS AUTORES.................................................................................................................... VII 18- Las Transformaciones Puberales y Adolescentes
INDICE DE AUTORES COLABORADORES .............................................................................................. IX
Humberto Lorenzo PERSANO ......................................................................................................
PRÓLOGO................................................................................................................................................ XIX 19- La Madurescencia Como Organizador Psíquico en la Mediana Edad
PREFACIO··············································································.................................................................. XXI Alicia Mirla CIANCIO - Guillermo Julio MONTERO .............................................. ............... .
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... XA'Vll 20- Envejecimiento Normal
Alicia KABANCHIK...................................................................................................... ................ 255
SECCIÓN 1· ASPECTOS HISTÓRICOS DE LA SALUD MENTAL ................................. .. 21- Las Crisis de la Vida
1- Modalidades Históricas de Comprensión de los Procesos de Salud y Enfermedad
Liliana Inés FLORIO..........................- ......................................................................................... .. 263
Norberto A/do CONTI.................................................................................................................... 3 22- Familia
2- Salud Mental y Psiquiatría en la Era Moderna
Ricardo Antonio GÓMEZ .............................................................................................................. ~-}
Andrés Hernán ESQUJVEL .......................................................................................................... . 23 23- Diversidad de Modos De Familias en el Siglo XXI y la Función Parental
3- Historia de la Salud Mental desde la Antigüedad a la Época Actual
Ezequiel GARCIA LIZZIERO ....................................................................................................... .
Eva ROTENBERG........................................................................................................................... ~s-
37
4- Perspectiva Antropológica en Medicina y Salud Mental
SECCIÓN 5 - EL APARATO PS!QUICO ......................................................................... ........ 29~
]ulián ZAPATEL ............................................................................................................................. 45 24 - Aparato Psíquico, Modelo Topográfico de la Mente
Germán WEISBROT...................................................................................................................... 297
SECCIÓN 2 · SALUD MENTAL. ................................................................................................. . 53 25- Pulsiones y Representación
5- Salud Mental: D efinición, Campos de Encuentro Interdisciplinario,
Adrián Daniel VENTURA............ ................................................................................................. 305
Promoción de Salud Mental, Programas y Dispositivos 26- Modelo Estructural del Aparato Psíquico
Diana ZALZMAN ......................................................................................................................... . 55
David Alejandro GUTNISKY..................................................................................................... 31:l
6- Salud Mental en la Comunidad 27- Mecanismos de Defensa
Julieta FLORES BASSINO............................................................................................................. . 61
Humberto Lorenzo PERSA NO ...................................................................................................... 3; 9
7- La Bioética, Inicios y Desarrollo Actual - Derechos y Salud Mental
28- Acerca de Algunos Fundamentos Teóricos del Psicoanálisis en la Clínica Actual
Raquel GARESE ............................................................................................................................. . 73
Guillermo BRUSCHTEIN............................................................................................................ 339
29- Lenguaje, Cultura y Subjetividad
SECCIÓN 3 · EL CEREBRO Y LA MENTE ............................................................................. . 81 Verónica MARENZI ....................................................................................................................... 3.¡-;
8- Mente y Cerebro
30- Los Sueños desde una Perspectiva Psicoanalítica
Roberto CACCURI ......................................................................................................................... 83 · Rosana BADALONJ ....................................................................................................................... 353
9- El Sistema Nervioso Central como Sistema Complejo, Dinamico y Abierto 31 - Temperamento, Carácter y Personalidad
Sebastian Alejandro ALVANO...................................................................................................... . 107
Adrián Daniel VENTURA...... ....................................................................................................... 363
10- Dormir y Soñar
Roberto CACCURI ......................................................................................................................... 117 SECCIÓN 6 · LAMENTE Y EL C UERPO................................................................................ 373
11- Neurodesarrollo 32- Las Diferentes Dimensiones del Cuerpo Humano
Gisela GANDUR ............................................................................................................................ . 129 Humberto Lorenzo PERSANO ...................................................................................................... 375
12- Empatía: Evolucion Conceptual y Campos de Aplicación 33- Afecciones Psicosomáticas
Rafael GROISMAN....... ............................................................................................................. ... .. 143 Carolina Samantha GARCíA MÉNDEZ...................................................................................... 3S7
34- Sexualidad Humana
SECCIÓN 4 · ASPECTOS DE LOS CICLOS EVOLUTIVOS EN LA VIDA SER HUMANO 155 Ana María VAERNET.................................................................................................................... 399
13- La Teoría del Apego
Humberto Lorenzo PERSANO ..................................................................................................... . 157 SECCIÓN 7· EL MfDICO EN EL CAMPO DE LA SALUD................................................... 409
14- Parentalidad 35- La Vocación de los Agentes de Salud y aa Vocación Médica
Inés VARDY.................................................................................................................................... . 179 Lía RICÓN....................................................................................................................................... 411
36- Relación Médico-Paciente
Juan Cristóbal TENCONI ............................................................................................................. 417
37- La Consulta Médica
Federico PERGOLA ........................................................................................................................ 429
38· La Consulta Médica en Salud Mental
Marce/o RUDELIR ......................................................................................................................... 445
39- El Médico Ante el Proceso de Morir
Adriana PORTAS............................................................................................................................ 453

SECCIÓN 8 · ALGUNOS PROBLEMAS ACTUALES DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD 461

40· Agresión, Impulsividad y Violencia
Humberto Lorenzo PERSA NO...................................................................................................... 463
41 · Maltrato Infantil Intrafamiliar Diagnóstico Integral
E/da S. IRUNGARAY ..................................................................................................................... 485
42· Violencia D e Género
E/da S. IRUNGARAY ..................................................................................................................... 497
43 - Violencia en el Ámbito Escolar
Eugenia DASCOLI & E/da S. IRUNGARAY ............................................................................... 507
44· Conductas Adictivas
Carlos Daniel KREMER ................................................................................................................. 519
45- Las Nuevas Patologías de Fuerte Inserción Social · Infecciones de Transmisión Sexual
Luis TROMBETTA ......................................................................................................................... 535
PRÓLOGO

El "Mundo de la Salud Mental en la Práctica Clínica''. de Humberto Lorenzo Persano y

colaboradores es una excelente guía y mapa de difíciles y desafiantes territorios de la salud
y de la enfermedad mental; necesaria, útil e imprescindible tanto para los que se inician en
esta faena, como para los que recorren tales territorios desde hace más tiempo.
Humberto Persano es uno de los maestros del Psicoanálisis y de la Salud Mental en
América Latina, y que desde hace muchos años enseña, investiga, publica y está presente
y activo en la escena psicoanalítica internacional con contribuciones novedosas y de exce-
lente base teórica. Ahora encontramos al Dr. Humberto Persano con su equipo de colabo-
radores de excelente nivel, trayendo un libro organizado de forma didáctica y objetiva, con
material clínico ilustrativo muy bien presentado, y que una vez más demuestra el hecho de
que Psicoanálisis, Psiquiatría, Psicología y Salud Mental forman una gestalt con distintos
vértices y énfasis, pero convergiendo de forma algunas veces armónica, de otras turbulenta,
para la mejor atención y cuidado de los pacientes con sufrimiento psíquico.
Recomiendo con entusiasmo la lectura y la relectura de "El Mundo de la Salud Mental en
la Práctica Clínica", con la certeza de que sus lectores se sentirán en buena y confiable com-
pañía y lograrán seguir su trayectoria por estos caminos con confianza y segura esperanza
de ofrecer un trabajo clínico ético, eficiente y de gran utilidad humana.

Porto Alegre, 22 de Abril de 2018

Profesor Emérito Dr. Cláudio Laks Eizirik

Ex Decano de la Facultad de Medicina

Universidad Federal do Rio Grande do Su/
Past President of Tlie Jnternational Psychoanalytica/ Association

PREFACIO
"El Mundo de la Salud Mental en la Práctica Clínica", de Humberto Persano y
colaboradores aparece en un momento oportuno dadas las circunstancias que vive
nuestra disciplina. El campo de la Sal ud Mental se ha diversificado y complejizado,
con múltiples visiones que no siempre son fác iles de articular entre sí, generando en
consecuencia tanto controversias legítimas, como también falsas contraposiciones o
visiones unilaterales y excluyentes. Por eso es útil una obra como la que presentan hoy
el Dr. Humberto Persano y colaboradores, que logra un enfoque abarcativo e integra-
dor de las múltiples dimensiones que componen nuestro campo disciplinar; que no
elude mostrar sus diversas tendencias, pero que destaca aquellos caminos de avance
que sugieren ser más promisorios. En ese sentido logra un conveniente equilibrio en-
tre la amplitud necesaria para reflejar la multiplicidad de perspectivas del campo y la
necesaria toma de posición para jerarquizar los puntos centr ales que definen hoy los
principales avances y los desafíos aún pendientes de nuestra disciplina.
El libro ofrece una base de conocimientos necesarios y adecuados para la práctica clí-
nica. La actitud clínica frente a un paciente determinado nos demanda· centrarnos en su
situación concreta. Un clínico debe responder a las preguntas que le plantea el paciente
determinado que está a su cargo: qué le ocurre, a qué se debe, cómo tratarlo y qué efectos
tendrá el tratamiento. Pero estas preguntas imperiosas que están en primer lugar frente al
caso concreto son sólo parte de la cuestión. Para poder responder a ellas es necesario tener
in mente un mundo de conocimientos relacionados. Por ello, diría, el acierto del título y la
orientación de este libro: el lector está invitado a entrar a un mundo, el de la salud mental,
y familiarizarse con el universo de cuestiones que deberán ser el soporte de sus decisiones
en la práctica clínica.
El momento histórico actual obliga a pensar la Salud Mental tanto en relación a los
desafíos que debe enfrentar a nivel propiamente científico, como a los múltiples fac-
tores de orden social, político o económico que gravitan en el campo y que se reflejan
en la forma en la que la Salud Mental es concebida y definida. Esta obra asume estos
desafíos. Un objetivo que con gran acierto se plantea es el de introducirnos en este
mundo en toda su amplitud y complejidad, sin ahorrarnos la profundidad de los con-
ceptos claves, pero planteándolos en forma clara y didáctica. Nos presenta los avances
realizados y nos llama la atención sobre los nuevos campos que se están explorando y
sobre los cuales debemos mantener una atención permanente pues nuestros conoci-
mientos están expuestos a cambios rápid os.
Los aspectos históricos, tema de los primeros capítulos de esta obra, nos ofrecen un
panorama de las diversas perspectivas que dominaron el campo a través de distintas eras
y culturas. Como siempre la historia nos deja varias lecciones, la primera de las cuales es
siempre de humildad. Nos enseña hasta dónde las convicciones que parecen firmes en un
siglo se vuelven obsoletas en el siguiente. La segunda, compensando en parte lo anterior,
es de un moderado optimismo, pues nos ayuda a comprender cómo errores y visiones par-
ciales, sirvieron de escalones par a nuevas concepciones. Ellas constituyen un avance eh
muchos aspectos, pero no por ello pierden su carácter provisorio. Es impor tante destacar
que reconocer esta transitoriedad en modo alguno es una invitación a un relativismo o
escepticismo radical, sino que impulsa en la dirección contraria. Es cierto que existe lo que
algunos epistemólogos denominan una sub-determinación de la teoría por la evidencia,
esto es, que nuestras hipótesis siempre van un poco más lejos que la evidencia empírica en
la que se apoyan. Pero esto no le quita valor a estas hipótesis, sino que compele a avanzar en
la investigación que las sostiene. Nos exige defender nuestros avances, sin por ello perder
de vista nuestras limitaciones. Debemos tener conciencia de aquellos conocimientos que
podemos defender con aceptable certeza, pues disponemos de un nivel de evidencia que
los avala y legitima la fuerza de las recomendaciones que se apoyan en ellos, pero al mismo
tiempo necesitamos ser conscientes de las conjeturas para las que aún no disponemos de si-
m ilar grado de evidencia y que requieren que profundicemos en la investigación que pueda
apoyarlas o desmentirlas.
Una de las enseüanzas que ha decantado a lo largo de la historia de nuestro campo,
y que Persano y colaboradores recogen en este libro, es que para hablar de la salud no
debemos comenzar por hablar de la enfermedad. Con todo acierto n os proponen una
visión d iferente, que pone en primer plano a la salud y sus desafíos, para cimentar allí
la base desde la que es posible aproximarse a los fenómenos patológicos. La salud, a su
vez, no es un estado ideal y estático. En el capítulo que se ocupa de la definición de la
salud mental, la autora, Diana Zalzman, nos propone referirnos a la salud mental -con
minúsculas- par a cualificar "el estado de la vida mental y de su funcionamiento en un
nivel individual". Al mismo tiempo nos invita a una visión más amplia, con mayúscu-
las, en la que la Salud Mental hace relación al "Estado de relativo equilibrio e integra-
ción de los elementos conflictivos constitutivos del sujeto, de la cultura y de los grupos
- equilibrio e integración progredientes: con crisis previsibles e imprevisibles, registrable
subjetiva u objetivamente - en los que las personas o los grupos participan activamente
en sus propios cambios o en los de su entorno social", definición que la au tora toma de
Vicente Galli. Quiero destacar algunos aspectos de esta definición que me parecen de
valor para contextuar lo que sigue en el libro. Notemos que Salud Mental -con ma-
yúsculas- no se refie r e simplemente a un estado de bienestar, como sugieren algunas
definiciones en uso. Implica algo más. Apunta a un estado dinámico, que no excluye
el conflicto, sino que busca d ialectizarlo y darles un sentido progrediente, idea que ya
sostenía entre nosotros Enrique Pichon-Rivii:re. Al incluir este aspecto de desarrollo
de potencialidades, la definición de Salud Mental está en consonancia con la defini-
ción actual de la "Calidad de Vida Relacionada con la Salud", que pone el acento no
solamente en el sentimiento de bienestar, sino también en el aspecto de plenitud de
fun ciones, esto es, en el desarrollo de las capacidades personales y sociales. Por eso, en
forma totalmente coherente con lo anterior se hace hincapié en que la tarea de cons-
truir la Salud Mental tiene como agente esencial al propio sujeto y al ambiente social
al que pertenece. Salud Mental, por tanto, no se limita a las cuestiones técnicas de
orden profesional, sino que compromete al técnico con una dimensi ón ~ntropoló~ica
y ética. Esta perspectiva, de gran valor para el desarr_ollo d~ una perspectiva hu_manista
en la Medicina y las disciplinas r elacionadas, me ha 1mpres10nado por la centralidad que
ocupa en las diversas secciones del libro a las que da su unidad profunda.
En forma coherente con Jo anterior los aspectos relacionados con la práctica en la comu-
nidad pasa a primer Jugar, del mismo modo que una perspectiva que privilegia las consi~e-
raciones bioéticas. Como perspectiva de fondo vemos que estos múltiples aspectos requie-
ren una perspectiva integral bio-psico-social de la salud. Algunos autore~ han reprochado
a esta perspectiva no poder ofrecer aún un modelo detallado de las art1c~lac1_ones entre
Jos niveles de integración biológica, psicológica y social. Esta limitación es mev1table en el
estado actual de nuestros conocimientos y por eso tiene más sentido hablar de un enfoque
bio-psico-social que de un modelo acabado. Apenas estamos pudiendo ~vizor~r algunas ~e
estas articulaciones, en campos como la psico-neuro-inmuno-endocnnolog1a, el estudio
del estrés, etc. Lo más valioso de esta perspectiva integradora no radica sólo en los puentes
concretos ya construidos, sino también en mantener vigente una conc~pción ~d hombre
que enriquece la investigación científica y la práctica clínica. El humamsmo medico no es
algo del pasado, sino también del futuro.
La relación mente-cerebro nos muestra la necesidad de estos puentes que conducen a
nuevas concepciones revolucionarias. También nos muestra las dificultades implicadas en
su construcción. En las últimas décadas hemos asistido a un esfuerzo gigantesco por cono-
cer mejor el funcionamiento cerebral. Hubo descubrimientos asombrosos, pern tar:11~ién
límites que no se han podido franquear. No disponemos aún de marcadores b1olog1cos
confiables para los diversos trastornos mentales, los dominios de investigació~ no ofrecen
una ayuda útil para resolver los problemas diagnósticos y el avance _que par~c1a arrollador
de ]a psicofarmacología se ha visto empalidecido por la comprobación creciente ~e ses?os
en el manejo de los datos que sostiene nuestra fe en una Medicina basada e~ e_v1denc1as.
Pero nada de esto debe hacernos olvidar que hoy disponemos de un conoc1m1ento cada
vez más rico y detallado del funcionamiento cerebral en la salud y en la enfermedad. La
neurociencia afectiva y social complementa a la neurociencia cognitiva para ayudarnos a
localizar funciones complejas. La epigenética nos muestra que la expresión de los _g~nes
puede modificarse por factores ambientales y el mayor c~nocimiento ~e la plast1c1dad
neuronal nos da una imagen más viva del cerebro como un organo d111ám1co y adaptativo,
cuyos circuitos son capaces de remodelaciones por factores, que incluyen tanto los me-
dios químicos como psicoterapéuticos. En suma, hemos avan~a~o en algunas c~rt~zas Y
también podemos delimitar mejor nuestras incertezas. Ya no dmamos, como afü mo hace
un par de siglos el filósofo Karl Vogt que el cerebro segrega pensamientos como el hígado
segrega bilis. Estas posiciones reduccionistas extremas _Yª n? son soste111bles. Podemos
continuar defendiendo una postura monista, como lo !uzo S1gmund Freud y hoy lo _hace
Mark Sohns desde el Neuropsicoanálisis, pero a condición de que hablar de un momsmo
de doble aspecto y de preguntarnos por los aspectos emergentes en los nuevos ni_veles_ ?e
integración. El lector de este volumen encontrará una detallada y e~clarecedora d1sc~s1on
de cómo se presentan en el momento actual las diversas concepc10nes de las relaciones
mente-cerebro.
El Dr. Persano y colaboradores nos recuerdan que el ser humano no es sólo ur. aóul:o,
sino que debe ser visto desde la perspectiva longitudinal del desarrollo y en el contexto de
las estructuras familiares y sociales que son esenciales para este desarrollo. Sendos ca;mulos
son destinados a la autonomía y la empatía, dando cuenta de las dos dimensiones claves en
el ser humano: la relación con el propio self y la relación con los demás. Este cammo nos
conduce a la necesidad de comprender en profundidad el aparato psíquico indhidual y s..is
principales temas clásicos: modelo topográfico y estructural, pulsión y representación, de-
fensas, sueños, entre otros, mostrando la vigencia del conocimiento psicoanalítico para una
comprensión en profundidad de la Salud Mental.
Desde esta perspectiva profunda del funcionamiento mental, el libro nos invita a pensar
sobre las áreas donde mente y cuerpo, relación con el self y con el otro, se expresan conjun-
tamente, como ocurre en la sexualidad, o en las afecciones psicosomáticas. Nacimiento,
enfermedad y muerte pertenecen al mundo propio, pero son también fenómenos que invo-
lucran al otro. La comprensión de este rol es fundamental para quienes se están formando
en las profesiones de ayuda. La obra de Persano et al. ofrece una rica perspectiva sobre los
aspectos vocacionales de los agentes de salud y sobre el papel del médico. Como no pod1a
ser de otro modo en esta época, el libro se cierra con un capítulo en el que el agente pató·
geno es específicamente humano: la violencia y sus formas más insidiosas como el abuso
infantil, la violencia familiar, de géne ro o las situaciones donde la situación se complica por
la presencia de las drogas o las enfermedades de transmisión sexual.
Quisiera agregar algunas palabras más como psiquiatra y psicoanalista uruguayo, pero
también como doctorado de la Universidad de Buenos Aires. Desde el comienzo de mi
formación los desarrollos de la Salud Mental en la Argentina estuvieron. Las experiencias
de Mauricio Goldenberg en el entonces "Policlínico de Lanús" fueron una referencia cons-
tante. También las de Jorge García Badaracco. Y diría que antes de oír a nivel teórico sobre
la importancia de la integración del enfermo mental en la comunidad habían llegado a mis
oídos anécdotas sobre la forma en la que Enrique Pichon-Riviere. tenía la puerta de su casa
abierta para los pacientes internados a los que asistía en el Hospital Borda. Todo esto me
hace sentir una tradición común, que sigue manteniéndose. Muy recientemente también en
Uruguay se aprobó una Ley de Salud Mental que tiene muchos aspectos en común con la
aprobada un tiempo antes en Argentina, lo que volvió a resaltar aspectos compartidos en
ambas orillas del Río de la Plata, tanto en cuanto a ideales comunes como en cuanto a de-
safíos creados por los problemas de organización, implementación y evaluación de calidad
sin los cuales se pueden frustrar las mejores intenciones. Esta historia compartida a lo largo
de tantos años aumenta el honor que siento por poder escribir estas palabras al comienzo
de una obra de este valor.
Todo lo dicho me permite afirmar que esta obra debe ser bienvenida por su valor
para la formación de las nuevas generaciones y para la actualización de quienes tra-
bajan en este campo. No es un manual de terapéutica o un tratado de psitopatología,
sino que se sitúa en un nivel más fundamental: ofrece un panorama amplio y profundo
de los dinamismos básicos que juegan en la salud mental, en la enfermedad y en la re-
lación asistencial. Por ello resulta valiosa para psiquiatras, pero también para las otras
profesiones involucradas en la Salud Mental. Restituye a este campo su pleno espesor
humano. Por eso decía q ue constituye una obra básica para quienes se inician en el
campo de la Salud Mental, pero también para quienes, habiéndose ya familiarizado en
el trabajo en esta área, desean actualizar sus conocimientos y reflexionar nuevamente
sobre los fundamentos de su labor.

Montevideo, 27 de Abril de 2018

Profesor Emérito Dr. Ricardo Bernardi

Doctor en Medicina Universidad de la República, Uruguay

Doctor en Psicología de la Universidad de Buenos Aires
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina del Uruguay

INTRODUCCIÓN
Humberto Lorenzo PERSANO
El Mundo de la Salud Mental es un libro dedicado tanto a alumnos de las distintas cien-
cias de la salud, como a aquellos profesionales interesados en los padecimientos del ser hu-
mano en esta aldea global que es el mundo que habitamos; en este planeta llamado Tierra.
Cuando me refiero a un mundo en un universo, estoy tratando de dejar en claro que pienso
que, como seres humanos, hemos surgido de una compleja trama de eventos que dieron
lugar a nuestra presencia en este mundo. También, que pertenecemos a un umver~o tan
complejo como amplio y que estamos aquí constituidos por la misma matena del u111verso
al que pertenecemos. Esta definición nos sugiere que la mente, que da lugar a con~eptos
como salud, padecimiento o enfermedad mental surge de la materia, pern se complepza en
interacción con otros seres humanos, así como con diversos marcos sociales y culturales.
Este posicionamiento teórico implica aceptar a la ment~ com~ un constructo _que puede
ser comprendido desde una posición monista emergent1sta y ligada al pensamiento c?m·
piejo. ¡Qué significa que es perteneciente epistemológicame_nte al moni~mo em~rgentista?
Implica decir que nuestro cuerpo y especialmente nuestro sistema nerv1~so_ dieron lugar a
la emergencia de la mente. Este posicionamiento es el mism? que postulo S1gmund F~eu~,
cuando intentó elaborar una teoría científica acerca del func1onam1ento del apar:ato ps1qu1-
co en 1895. ¡Cuál fue el problema que tuvo Freud? Intentó explicar la_ m~nte desde lo que
hoy conocemos como estrategias botton-up, es decir utili~ar los conocumentos que su_rgen
desde el entramado de la materia neuronal, un nivel explicado por ciencias como la Biolo-
gía, para comprender fenómenos complejos del funcionamiento de la ;11ente, de la cual, se
ocupa la Psicología. Freud no cambió de paradigma cuando abandono esta empresa, solo
cambio de estrategia, porque pasó a utilizar las estrategias de top-down, es _d:c1r desde los
productos de la mente, ya sea manifestados a travé~ de sucesos de la v1~a cot1~1ana ~ por los
síntomas que relataban sus pacientes, para tratar de entender el propio func1onam1ento de
la mente humana, especialmente sus aspectos inconcientes,
H oy sabemos que ambas estrategias, bottom-up y top-down ,son impr~scindibles para co-
nocer qué es la mente. Ninguna de las dos puede explicar por s1misma c~rno ella fun ciona Y
el diálooo entre ambas resulta, no sólo necesario, sino que es un faro que il~mma un cammo
tortuos~ pero apasionante. Intentar transitarlo es tratar de co1:nprender corno _es el func1_0 -
namiento mental, desde una combinación inimaginable de trillones de conexiones neUio-
nales hasta su expresión, en el complejo comportamiento humano individual y colectivo.
Esta visión incluye un concepto ecológico, pertenecemos a un mundo, for~1amos parte
indisoluble de él, nuestro comportamiento afecta al mundo que nos rodea Y el a nosotros.
XXVIII HuMBERTO LoRE:-zo PERS.-L'-"O
La salud, los padecimientos o la enfermedad mental están entramados en una comp!eja re¿
entre natura y nurtura; entre genes, sistemas somáticos, el desarrollo de nuestra esencia
humana, la forma en que vivimos, la relación con otros seres humanos y el ambiente global.
La salud mental entonces es un concepto muy amplio que considera todas estas va-
riables. Los desajustes o desequilibrios son considerados padecimientos mentales, y pue-
den ser leves o muy graves. Sin embargo, también existen las enfermedades mentales como
existen otras enfermedades, sería un error considerar a las enfermedades mentales como
un mero padecimiento, como también lo es, tratar a un padecimiento o un sufrimiento
humano como si ello fuese una enfermedad. Los sujetos padecen el malestar que implica
vivir en la cultura y a veces ello se transforma en enfermedades. El vi\ir con enfermedades
también implica padecerlas o sobrellevarlas de la mejor manera posible. Hoy no solamente
se contemplan los aspectos negativos del sufrimiento humano sino también la capacidad de
recursos con los que cuenta un sujeto para sobrellevar los eventos de su vida.
La Salud Mental con mayúscula como campo interdisciplinar, de encuentro de saberes,
implica que no existe una sola disciplina capaz de comprender y abordar un campo tar.
extenso, complejo y multideterminado. Es por ello que la Salud ,\,lenta! se comprer.cie sólo
en un diálogo entre distintas disciplinas que se ocupan de diferentes perspectivas del ser
humano, tanto en la salud como en los procesos de enfermar. Es un área para el estudio,
la investigación y la asistencia del ser humano. Implica también, desde una perspecti\·a de
salud pública, mejorar las condiciones de salud de los sujetos y tratar de logar equidad en la
adquisición de la salud, ya sea en la gente como en los pueblos de este planeta. Esta adqui-
sición se dará con las peculiaridades subjetivas de cada sujeto, de cada marco cultural y de
cada región. En este sentido Salud Mental implica ir hacia un estado de bienestar, que nur.ca
es completo ni permanente; que amerita ser adquirido, mejorado y sostenido, que nunca
concluye y que siempre debe ser repensado.
La asistencia en salud mental es diversa, los problemas más simples pertenecen al campo
de la atención primaria en salud, los más complejos requieren del aporte de profesionales
especializados y los lugares donde se lleva a cabo son diversos pero complementarios. Se
requieren desde conocimientos básicos para los primeros niveles de atención, pero también
de dispositivos complejos para las enfermedades y los padecimientos mentales complejos.
Hubo una tendencia mundial hasta hace pocos ai'los de tratar de eliminar los sistemas
de complejidad para la asistencia en el campo de la Salud Mental, esta perspectiva estuvo
y está influenciada por diferentes motivos, desde perspectivas que consideran que tratar
enfermedades mentales puede resultar estigmatizante o que algunos tratamientos podrían
vulnerar derechos a la libertad. Pero también intervienen, intereses meramente económicos
que focalizan en ahorro del presupuesto de gastos en salud. Otras perspectivas pertenecen
a la mezquindad humana dominada por las manifestaciones de la agresión intraespecífica
entre pares.
Las influencias de Foucault sobre las características de las sociedades, que, según él, es-
tán diseñadas para vigilar y castigar hicieron pensar que las instituciones que hospitalizan
pacientes funcionan como entidades que vulneran derechos básicos. Este tema es contro-
versial. Nuestro país sólo tuvo un modelo asilar cuando surgió la Psiquiatría como rama
INTRODUCCIÓN XXIX
de la Medicina, hacia 1872, sin embargo, desde fines del Siglo XIX y gracias a los aportes
de Domingo Cabred, las instituciones que albergaban a pacientes psiquiátricos funcionan
con puertas abiertas, "Open Door" siguiendo el modelo escocés. Cabred fue quien diseñó
un modelo asistencial a nivel nacional, de gran calidad y gratuito para la población. Sin
embargo, el revisionismo histórico hizo pensar que su obra estaba destinada al encierro y
aislamiento de sujetos de la sociedad. Las discusiones continúan hasta hoy en día. Al ver
su obra, considero que estuvo muy lejos de esas pretensiones de aislamiento y encierro. No
podemos ·d ejar de mencionar los aportes de Ramón Carrillo quien, luego de Cabred, fue
quien organizó la salud pública y la jerarquizó a nivel nacional, lamentablemente su obra se
vio interrumpida en 1952. Posteriormente, fue Mauricio Goldemberg el que desarrolló sus
concepciones acerca de la salud mental comunitaria en el municipio de Lanús, en la Pro-
vincia de Buenos Aires, proyecto que culminó abruptamente por el golpe militar de 1976,
sin embargo, dejó muchos discípulos y fue convocado como asesor en Salud Mental, en la
década del '80 durante la presidencia de Raúl Alfonsín y con Vicente Galli como Director
Nacional de Salud Mental. En esta época surge el modelo de Residencia Interdisciplinaria
en Salud Mental (RISAM). Más recientemente se destacan los aportes de Ricardo Soriano,
quien a cargo de la Dirección de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires implementó
el sistema de redes y nodos en salud mental. En el ámbito privado se rescata la tarea de
Lia Ricón, en el Hospital Italiano de Buenos Aires, hace unas décadas atrás y con quien se
formaron muchos colegas. Todos los proyectos fueron discontinuados por sus seguidores.
La Salud Mental siempre estuvo atravesada por discusiones políticas más que por polí-
ticas de salud y eso es un gran problema. Porque se ideologizan las perspectivas, se pierde
la dimensión de discusión científica y se intentan resolver pujas acerca de las incumbencias
profesionales, siempre motivadas por cuestiones ligadas al poder y gobernadas por las pul-
sienes de dominio; en lugar de pensar cómo deben abordarse los problemas en el campo de
la Salud Mental, basándose en la perspectiva del bienestar de los sujetos en una comunidad
determinada, las discusiones transitan por otros caminos.
Un modelo internacional a seguir es el del sistema de salud mental del Reino Unido. ¿Por
qué? Porque el sistema británico de salud mental, forma parte del sistema nacional de salud
y como la salud es un derecho inalienable, el estado toma parte activa de la implementación,
la asistencia, el monitoreo y favorece la investigación. Este modelo asistencial promueve la
equidad, la universalidad, la gratuidad y la calidad de atención en Salud Mental en diversos
niveles de complejidad y cubre a toda la población y es eficaz.
Por ello este libro tiene diferentes secciones que intentan abordlr lo complejo del tema a
través de la perspectiva de cada uno de los autores.
Comienza con un desarrollo de los conceptos de bienestar, salud y enfermedad desde los
albores de la humanidad, pasando por los desarrollos científicos de la aparición de diversas
disciplinas y con una mirada en la historia de nuestro país acerca de la salud mental. En
esta primera sección (Sección 1), también aparecen un esbozo de las perspectivas antro-
pológicas. La siguiente sección (Sección 2) se ocupa específicamente del campo de la Salud
Mental, su rol en la carrera de Medicina, la Salud Mental en la comunidad, nociones de
Bioética, derechos en Salud Mental y la Ley Nacional de Salud Mental vigente. La Sección 3,
se aboca a las relaciones entre la mente y el cerebro, las diferentes concepciones de la mente
XXX HUMBERTO LORENZO PERSANO
tf f t f(,f tf ♦ f C4 ♦ t • -.~t ♦ t1ttt ♦ t CC11cf t ♦ tC, f ♦ tfttO ♦ C(t• tt tf ♦ ft ♦ C ~f ♦ t ♦ ♦ tt ♦ t
a través de la Filosofía, la Psicología y las Neurociencias. Por ser el cerebro un sistema abier-
to, también se aborda cómo funciona el "conectoma" humano. También, cómo dormimos y
soñamos los seres humanos. Nociones de neurodesarrollo y empatía desde las perspectivas
en Neurociencias y Psicoanálisis. La Sección 4 comienza con un marco teórico acerca de
la importancia del apego y luego se desarrolla un largo recorrido por las diferentes etapas
del ser humano, desde su nacimiento hasta el envejecimiento normal; enfatizando en los
primeros años de vida y la adolescencia. Cómo son las crisis y cómo se afrontan. El rol y la
función de la familia, así como las nuevas configuraciones parentales. Es crucial conocer
cómo crece un ser humano para comprender los problemas que pueden surgir durante
el ciclo de la vida. Le sigue, la Sección 5, un apartado sobre la mente descripto como "el
aparato psíquico", cómo funciona de acuerdo con teorías psicoanalíticas, los modelos me-
tapsicológicos de la mente. La importancia de la cultura, el lenguaje y la subjetividad y qué
rol cumplen los sueños desde una perspectiva psicoanalítica. Finalmente, consideraciones
acerca del temperamento, el carácter y la personalidad. La Sección 6, está focalizada en las
relaciones entre la mente y el cuerpo. Puesto que los seres humanos hemos adquirido una
capacidad de representabilidad a nivel mental, el soma se transforma en el cuerpo, entonces
es importante conocer las diferentes dimensiones del cuerpo humano, las afecciones psicci-
somáticas, las características de la sexualidad humana y consideraciones actuales en torno
a la temática de género, identidad y rol. Se introducen las particularidades de la sexualidad
humana, desde el mismo inicio de los estudios para carreras de las ciencias de la salud.
La siguiente sección (Sección 7) está focalizada en las particularidades del médico en el
campo de la Salud Mental. Seguramente algunos lectores podrán argwnentar críticamente
porqué esta sección sólo se aboca a los médicos en Salud Mental y no a otras disciplinas, y
hasta es probable que alguien pueda argumentar que se corresponde con una perspectiva
dominada por el poder hegemónico de los médicos en el campo de la salud. Respondo a
ello, que las temáticas de este libro responden al programa de la asignatura "Salud Mental
de la Carrera de Medicina de la Universidad de Buenos Aires" y la importancia que tiene
para la currícula, de los futuros profesionales de la salud, comprender desde el inicio de su
formación temas tan complejos y que atraviesan la práctica clínica.
Por otro lado, tanto en el área de la asistencia en salud, donde los médicos se desempe-
ñan prioritariamente, como en el campo de la educación donde los docentes allí trabajan
con grandes poblaciones de niños y adolescentes, es importante introducir estos conceptos
de _la salud mental, los padecimientos mentales y las enfermedades mentales. Puesto que
son ellos los que deberían percibir los primeros síntomas de padecimientos o enfermedades
mentales en el campo de la atención primaria, pero para ello es imprescindible una adecua-
da formación. Este objetivo implica capacitar en Salud Mental a un grupo de profesionales
que sean capaces de detectar problemas en dicho campo, para ello deben conocer aspectos
que son muy complejos.
Así mismo, es destacable mencionar que la depresión es la tercera causa de impacto so-
bre la salud, luego de las enfermedades cardiovasculares y oncológicas. Así como también,
el suicidio es la segunda causa de muerte en la adolescencia. Ambas estadísticas son válidas
para países de occidente y algunos de oriente. Ambas condiciones pertenecen al amplio
campo de la Salud Mental y también a un campo más espedfico de la Medicina, como es la
Psiquiatría puesto que remiten a conceptos de la terapéutica.
INTRODUCCIÓN XXXI

Los médicos asisten a los seres humanos en el nacimiento y en el proceso de enfermar y

de morir, por ello también este tema es abordado. Finalmente, en la Sección 8, se abordan
algunas consideraciones sobre las características de nuestra sociedad y su influencia recí-
proca en los comportamientos violentos, las adicciones y las enfermedades de transmisión
sexual. Nuevamente se ubica la temática de cómo afectamos al mundo y cómo él nos mo-
difica.
Con respecto a los autores que me acompali.an en esta travesía, sólo quisiera enfatizar
que con más de 35 ali.os en la profesión elegí a aquellos que comparten conmigo espacios
de trabajo en los ámbitos académicos, asistenciales y de pertenencia a distintas socieda-
des científicas. Algunos fueron mis maestros, otros mis compañeros y otros a quien puedo
considerarlos discípulos _o compañeros más jóvenes. Cada uno de ellos es especialista en
el tema desarrollado o es un área de interés la que estudia desde hace mucho tiempo. Pero
especialmente son todas personas de bien, este hecho no es menor, puesto que no se puede
ser un buen profesional si no se es una buena persona.
 SECCIÓN 1

ASPECTOS HISTÓRICOS
DE LA SALUD MENTAL

1- MODALIDAD ES H ISTÓRICAS DE COMPRENSIÓN
DE LOS PROCESOS D E SALUD Y ENFERMEDAD
Norberto A/do CONTI
Todas las producciones humanas materiales, intelectuales, artísticas o espirituales for-
man parte de una trama cultural y toda cultura es un fenómeno social, mediatizado por
el lenguaje e históricamente situado. Entendemos por cultura, entonces, a toda forma de
producción material o de sentido realizada por seres humanos como miembros de un grupo
o sociedad, Wilhelm Dilthey (1833-1911), propuso el término "Cosmovisión" para hacer
referencia al todo articulado de las producciones culturales propias de una época y que,
en tanto producciones humanas históric~mente situadas, se determinan y retroalimentan
entre sí, a la vez que se diferencian de producciones y entramados generados en otras coor-
denadas temporales y/o espaciales. En otras palabras: en cada tiempo y lugar se generan
formas específicas de interpretar y modificar la realidad circundante que responden a la
trama histórica y social en la cual discurren.
Entre las producciones que forman parte de una cultura encontramos las formas en
que esa cultura interpreta el padecimiento físico y mental de sus miembros y, en base
a esa interpretación, gestiona su resolución. En el presente capítulo realizaremos una
presentación general de las formas en que la cultura occidental ha gestionado estas
cuestiones desde sus orígenes en el mediterráneo oriental hasta los iniciós de la mo -
dernidad en el Siglo XVII.
El Mundo Antiguo
Con esta d enominación describimos el período que va desde los orígenes de la cultura
griega en el Siglo VIII aC. hasta la caída del Imperio Romano de Occidente en el 450 dC.
Durante este largo período, que abarca unos 1200 años, el mundo mediterráneo y sus ad-
yacencias verán surgir, desarrollarse y, a veces, desaparecer una enorme cantidad de acon -
tecimientos y procesos que marcarán de una forma indeleble el desarrolló de la cultura
occidental (Conti, N.A. 2000, 2008a). Entre ellos, y con una notable estabilidad a través del
tiempo, se establecen el pensamiento filosófico, científico y médico (Conti, N.A. 2008a);
(Guthrie, W. 1977); (Vernant, J.P. 1983). Justamente de este último nos ocuparemos aquí ya
que la concepción de la Medicina que se legitima en Grecia durante el Siglo IV aC. conocida
por nosotros como Medicina Hipocrática, será el marco conceptual de la Medicina occiden-
tal durante aproximadamente 2.200 años (Fig. 1).
4 :--:oRBERTO A LDO CO~ Tl
Fig. l. Archipiélago del Dodecaneso, en la Grecia insular, a él pertenece la isla de Cos, (alargada en e: centro¡,
cuna de Hipócrates y la Escuela Médica que Lleva su nombre.
Esta interpretación, que entiende a la salud como el equilibrio inestable de humo res
intracorpóreos (microcosmos) en relación de implicación causal con el mundo circundar.te
(macrocosmos), ha sido popularizada con el nombre de teoría humoral siendo adscripta a:
médico griego Hipócrates de Cos quien floreció hacia 425 aC. sin embargo la envergadura,.
las diferencias estilísticas de los tratados que constituyen el Corpus Hipocracicum han hech~
plausible la interpretación del corpus como un conjunto de doctrina de la escuela médica de
Cos escrito por distintos autores a lo largo de más de 150 años. En efecto, siguiendo a Loyds,
(Loyds, 1- 1980) los podemos clasificar en tres grupos de tratados ordenados cronológica-
mente según la época de su escritura, el primero correspondiente a los tratados escritos
entre 430 y 380 aC. el segundo entre 400 y 350 aC. y el tercero después de 330 aC. (Conti,
N.A. 2007; 2008b); (Kearney, H. 1970); (Bernal, J. 1967).
Dos de ellos, pertenecientes ambos al grupo más antiguo, nos interesan aquí ya que sien-
tan los postulados básicos de la teoría humoral, ellos son: Sobre la Medicina antigua \' Sobre
la naturaleza del hombre (Hipócrates). Del primero creo fundamental destacar su ¿onoci-
miento de las teorías cosmológicas de los naturalistas milesios y d e los pensadores del sur
de Italia el cual se patentiza en su esfuerzo por diferenciarse de ellos presentándolos como
"ignorantes y charlatanes", un ejemplo de su intento podemos reconocerlo en el siguiente
párrafo del capítulo I:
'JI.sí, considero que la Medicina no necesita postulados vacíos, como ocurre
con los temas oscuros y problemáticos, con respecto a los cuales, quien trata de
aprehenderlos por completo se ve forzado a recurrir a un postulado, como, por
e1emplo, cuando se trata acerca de las cosas de los cielos o de las que se hallan
1- MODALIDADES HISTÓRICAS DE COMPRENSIÓN ......
deba,io de la tierra; pues si alguien fuera a revelar o describir la naturaleza de
estas cosas, no resultaría claro ni al mismo que habla ni a su auditorio si lo que
ha dicho es o no verdadero, dado que no existe ningún criterio de referencia para
lograr un cabal conocimiento."
Si bien podemos, en líneas generales, compartir la interpretación clásica de que aquí el
autor introduce el principio por el cual toda teoría no debe fundarse en suposiciones arbi-
trarias sino en hechos susceptibles de verificación, pretender ver en él a un representante del
positivismo decimonónico 6 de la Medicina basada en la evidencia es un error que adolece
de desconocimiento del contexto histórico - social en el cual este discmso se constituye .
. En efecto, en esta época, el cuidado de los enfermos y las opiniones sobre las enferme-
dades no estaba hegemonizadas por los médicos, sino que era un espacio compartido con
otras prácticas, algunas arcaicas, ligadas a cultos religiosos y otras contemporáneas como
las enseñanzas de los sofistas, a ambos acusa el texto como ignorantes unos y como charla-
tanes otros. (Farrington, B. 1979). De cualquier manera, en este énfasis de diferenciación lo
que queda claro es la presencia de una retórica de afirmación de prestigio en un intento de
constituir un discurso socialmente legitimado. Si bien este intento, iniciado en los primeros
tratados, fue exitoso, aún bien entrado el Siglo IV aC. Aristóteles distinguía tres clases de
personas con autoridad para hablar sobre cuestiones de Medicina: los que la practican or-
dinariamente demiurgos, los maestros en el arte architektos y los que la han estudiado como
parte de su educación general (Loyds, J. 1980).
De cualquier manera, la crítica y el intento de diferenciación de las concepciones reli-
giosas arcaicas y de las especulaciones cosmológicas más que mostrarnos un claro pensa-
miento científico natural nos muestra una intrincada mixtura de detalladas observaciones
de fenómenos siempre cargados de interpretaciones especulativas de mayor o menor inten-
sidad que son tributarias de esos mismos principios cosmológicos bastamente criticados.
El segundo texto en cuestión, Sobre la naturaleza del hombre, presenta la misma estruc-
tura retórica, en el capítulo I critica a los que consideran que el hombre es "aire.Juego, agua
o tierra" por presentar "datos y pruebas carentes de significación" para luego, en el capítulo IV,
afirmar que en realidad el hombre está compuesto de cuatro humores: sangre, bilis amarilla,
bilis negra y flema, a cada uno de los cúales asocia con dos de los cuatro opuestos primarios:
el calor, el frío, lo húmedo y lo seco y cada uno de ellos predomina en el cuerpo en una de las
cuatro estaciones: primavera, verano, otoño e invierno. Vemos aquí la primera presentación
de los elementos constitutivos de la teoría humoral completa, en su formulación esencial,
que será, a partir de aquí, corroborada permanentemente en la observación clínica siendo
la melancolía uno de los ejemplos más acabados de esta construcción clínico - especulativa.
Trataremos ahora de mostrar cómo operan los elementos ya enunciados de la teoría humo-
ral (Conti, N.A. 2008c).
En primer lugar, debemos destacar que cuatro son los humores: sangre, bilis amarilla, bi-
lis negra y flema, cuatro son las estaciones: primavera, verano, otoño e invierno y cuatro son
las cualidades primarias: caliente, frío, seco y húmedo. Luego cada humor toma un lugar
preponderante en relación con una estación en la cual a su vez es preponderante una pareja
de cualidades. Tenemos así que la sangre predomina en primavera siendo sus cualidades
5 6 NORBllRTO ALDO CONTI
' ·· ··• • .c • <t• ♦ •• ······· ·············· ·· .. · ···· · ·· ·· ···· · · · · '''''''''··
lo caliente y húmedo; la bilis amarilla en verano siendo sus cualidades lo caliente y seco; la
bilis negra en otoño siendo sus cualidades lo frío y seco y la flema en invierno siendo sus
cualidades lo frío y húmedo. (Fig. 2).
SANGRE
1
FUEGO
BILIS
AMARILA- AI RE
AGUA
1
FLEMA
Fig. 2. los cuatro humores en relación con los elementos de la naturaleza y las cualidades, según Sigerist.
En segundo lugar, tenemos que, a partir de este esquema, todos los procesos de salud y
enfermedad son interpretados en relación al equilibrio o desequilibrio de estos elementos
básicos. En efecto, los humores fluyen por el interior del cuerpo y según el momento del afio
y las cualidades preponderantes predomina uno u otro dentro de márgenes equilibrados y
armónicos, pero cuando ese margen de equilibrio se transgrede, tanto por causas internas
o causas externas, el desequilibrio que significa la presencia excesiva de un humor sobre los
demás es causa de enfermedades.
Este mismo esquema permite interpretar los cambios y comportamientos orgánicos en
diferentes épocas normales de la vida al cruzar sus elementos con las cuatro edades del
hombre, tenemos entonces que: la juventud tiene predominio sanguíneo y en primavera,
la virilidad o madurez tiene predominio bilioso amarillo y en verano, el ocaso· tiene predo-
minio bilioso negro y otoñal y finalmente la vejez tiene predominio flemático e invernal.
Siendo estos los momentos del año en que cada edad es más susceptible de enfermar res-
pecto al desequilibrio del humor que le es propio vemos como así se construye una visión
propedéutica de la cünica que se completará con el agregado de los cuatro temperamentos.
El modelo que acabamos de presentar es el que recorre, como dijimos al principio, toda
la historia de la Medicina occidental hasta el Siglo XIX y si bien, desde textos tempranos
como el Tratado de la Medicina antigua hasta los más posteriores del corpus como Precep-
tos, se insiste en forma enfática en el rechazo a la especulación y el ceñirse, en Medicina,
sólo a la observación de los enfermos, la carga especulativa de la teoría humoral es enorme
y determina los alcances de la percepción en el sentido de que en el médico for mado actúan
l · MODALIDADES HISTÓRICAS DE COMPRENSIÚN .......
supuestos básicos subyacentes que organizan sus interpretaciones e inclusive sus percepcio-
nes mismas (Conti, N.A. 2007, 2008b).
En este contexto queremos destacar la pluralidad de significados del término melanco-
lía; en efecto, en tratados anteriores a De la Naturaleza Humana bilis negra se refería sólo a
la degeneración nociva de la bilis amarilla o de la sangre, de manera que los humores "nor-
males" er an sólo dos o tres y se denominaba enfermedad de la bilis negra al dolor de cabeza,
el vértigo, las parálisis, el espasmo, la epilepsia, las fiebres cuartanas, y las enfermedades del
riñón, el hígado y el bazo. Sigerist sugiere una interpretación plausible acerca del origen de
este concepto y su in clusión en la tétrada humoral definitiva:
' . .. en este como en otros casos los griegos basaron sus teorías en la obser-
vación. Sabemos que las deposiciones de los pacientes con ulceras gástricas san-
grantes son negras, como también lo son a veces las sustancias que devuelven los
pacientes con carcinoma de estómago. Hay una forma de malaria que todavía
hoy se conoce con el nombre de "fiebre del agua negra" porque la orina, como re-
sultado de la hemólisis intravascular aguda, se hace repentinamente muy oscura
si no negra, si color caoba. Observaciones similares pueden haber conducido a la
creencia de que la bilis amarilla normal podía convertirse en negra debido a la
corrupción y que esa bilis negra producía enfermedades, especialmente la enfer-
medad de la bilis negra, llamada melancolía."
En definitiva, el termino melancolía surge de la transliteración de los términos bilis
negra que, en el pensamiento hipocrático, pued en significar un humor normal, w1 humor
patológico o un complejo sintomático orgánico - conductual. De esta última acepción, ger-
m en de bu ena parte de las descripcion es de la locura desarrolladas en Occidente, pasaremos
a ocuparnos ahora (Conti, N.A. 2006; 2007).
Los escritos médicos de la antigüedad greco-romana guardan una gran similitud tanto
interpretativa como descriptiva agregando, con el correr del tiempo, alguna novedad, pero
sobre la b ase de una notable constancia nosográfica. Claro ejemplo de esta situación son
los desarrollós en torno a la locu ra, en efecto, durante todo este largo período la locura será
descripta bajo la forma de tres presentaciones básicas: frenitis entendida como delirio con
fiebre, manía entendida como delirio afebril con exaltación y melancolía entendida como
delirio afebril con abatimiento. (Conti, N .A. 2006; 2007). Si tomamos en pr imer lugar los
tratados h ipocráticos veremos que su concepción acerca de la melancolía no se halla cir-
cunscripta a un tratado o capítulo, sino que las referencias a la misma deben rastrearse a lo
largo de todo el corpus. Presentamos aquí aquellos párrafos que nos parecen más represen-
tativos de la visión que de ella se tenía:
"Cuando el temor y la tristeza duran mucho es un estado melancólico."
'í1versi6n a la comida, desesperación, insomnio, irritabilidad e intranquilidad"
''Abatimiento, enfermedad difícil: el enfermo parece tener en las vísceras
como una espina que le pica; la ansiedad lo atormenta; huye de la luz y de los
hombres, prefiere las tinieblas; es presa del temor; el diafragma avanza hacia el
exterior; le duele cuando se le toca; tiene miedo, tiene visiones espantosas, suei'ios
horrorosos y a veces ve muertos."
7 8 :S:ORBERTO A LDO co:--:n
Tenemos entonces como síntomas nucleares para el diagnóstico: ausencia de fiebre
tristeza y abatimiento, conductas evitativas e intranquilidad y una ideación delirante de
variada intensidad y contenidos. En cuanto a su origen, como ya señalamos anteriormente,
se trata de una discrasia humoral con exceso de bilis negra, siendo esta etiología comun a!
grupo de las afecciones denominadas "enfermedades de la bilis negra", de las cuales la me -
lancoüa pasa a ser la más representativa.
El último de los autores correspondientes a la antigüedad greco-romana es Claudio G2-
leno de Pérgamo (131-200 dC.) quien llegó a Roma en el año 161 dC. y tuvo destacada
actuación y rápido ascenso social al ser médico profesional de varios personajes ilustres.
Galeno, a quien se le adjudican unas cuatrocientas obras, de las cuales se conservan ochent2
y tres libros y quince comentarios sobre escritos de Hipócrates, fijó la autoridad del pensa-
miento hipocrático y de su etiología humoral que perduró durante 1500 años hasta la crisis
científica del Siglo XVI (Ackerknecht, E. 1957).
Desde esta perspectiva sostuvo que la anatomía humana era idé ntica a la de los animales,
posición aceptada hasta la crítica radical de Vesalio en el Siglo XVI; identificó siete pares
craneales, distinguió entre nervios motores y sensitivos, determinó que la sección de la mé-
dula produce pérdida de sensibilidad y motilidad por debajo de la lesión y formuló la teoría
de que los nervios reciben impulsos del cerebro y de la médula. Afirmó también que en el
cerebro se localiza el alma racional (Alexander, F. 1970).
En su tratado "De las partes afectadas" el libro III trata sobre las funciónes y enfermeda-
des del cerebro y la espina dorsal, allí dedica un capítulo a la melancolía al inició del cual la
define y luego elabora una descripción:
"El miedo o el humor depresivo cuando dura mucho tiempo convierten a los
pacientes en melancólicos... todas las personas llaman a esta afección melancolía,
indicando con este término el humor responsable de ella."
''Aunque cada paciente melancólico actúa bastante diferente que los demás,
todos ellos muestran miedo o desesperación. Creen que la vida es mala y odian a
los demás, aunque no todos quieren morirse. Para algunos el miedo a la muerte
es la preocupación fu ndamental durante la melancolía. Otros, bastante extraña-
mente, temerán la muerte a la vez que la desean."
''Así como la oscuridad exterior amedrenta a casi todas las personas, a excep-
ción de unas pocas especialmente audaces o entrenadas para ello, de la misma
manera el color del humo negro produce miedo cuando su oscuridad arroja una
sombra sobre la zona del pensamiento (en el cerebro)."
Finalmente fijó también la tripartita clasificación localizacionista de la melancolía here-
dada de Rufo de ~feso: una afección melancólica parcialmente localizada en el cerebro, una
afección generalizada donde la bilis negra pasa por la sangre a todo el organismo y secun-
dariamente al cerebro y una afección melancólica situada primitivamente en la región del
estómago y los hipocondrios que, también secundariamente, llega al cerebro (Conti, :'.\.A.
2007).
1- MODALJDADES HISTÓRICAS DE COMPRENSlt)N .......
Para cerrar esta presentación de la melancolía en el mundo antiguo diremos que en todos
estos autores dicha afección se recorta como un trastorno de la conducta de contenido bas-
tante amplio y que el mismo es interpretado como la acción de la bilis negra desequilibrada
en el microcosmos interno sobre el cerebro, efectivamente este oscurecimiento del cerebro
es producto de la ira y la furia dejando paso a lo irracional, también oscuro y profundo en
contraposición con la apolínea claridad, expresión de equilibrio y racionalidad, elementos
centrales del pensamiento clásico antiguo (Conti, N.A. 2006, 2007); (Laín Entralgo, P. 1998).
La Edad Media
Lo que llamamos Edad media es un largo período histórico que va desde la disolución
del Imperio Romano de Occidente hacia el año 450 dC, hasta los iniciós de Renacim iento
en el Siglo XIV. Trataremos de presentar de una manera un tanto esquemática los aconteci-
mientos centrales de este período que inciden directamente en las concepciones médicas y
en las interpretaciones acerca de la melancolía.
La caída del imperio romano significó para Europa occidental la pérdida de las estructu-
ras jurídico-políticas en las cuales se sostenía el orden social y la organización económica.
Los pueblos guerreros que se desplazaron desde el norte del Danubio y el oeste de los Cár-
patos desarticularon literalmente lo que era la estructura orgánica del imperio ya que des-
truyeron en su avanzada las grandes obras de infraestructura como eran carreteras, puentes
y acueductos, lo que fuera gigantesca organización ·devino en anarquía regional donde cada
región debió gestionar sus necesidades básicas en forma independiente y aislada de un en-
torno que, en buena parte, pasó a ser desconocido. Las particularidades de cada grupo
regional se vieron reforzadas por el sincretismo producido por la asimilación del elemento
invasor con los grupos autóctonos previamente adaptados a la hegemonía rom ana. El único
elemento aglutinador que perduró y moldeó la identidad de esta nueva cultura fue el Cris-
tianismo (Romero, J. 1977).
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Fig. 3. Territorios en torno al Mediterráneo en los cuáles se desarrollaron las diferentes culturas características
de la Edad Media.
9 10 NORBERTO Al.DO CONTI
Ya antes de la caída del imperio, el cristianismo perseguido en los primeros siglos, habla
sido instaurado como religión oficial por el emperador Teodosio (379-395), justamente a
su muerte sucede la división del imperio entre sus hijos, Arcadio se proclamó emperador
de Oriente y Honorio de Occidente. El imperio de Oriente, con sede en Constantinopla, se
mantiene por mucho tiempo alejado de los cambios producidos en Occidente por las inva-
siones, y de esta manera conserva la cultura greco-latina antigua agregando una importante
influencia oriental.
En Occidente, dados los cambios mencionados, si bien esta cultura no se pierde si se
transforma radicalmente, el cristianismo se instaura como interpretación hegemónica de
la realidad y la ciencia en general y. la Medicina en particular deben encuadrarse, para ser
reconocidas, dentro de las exigencias del dogma. Son varios los hechos que concurren para
que se articule esta cosmovisión cristiana del mundo.
Uno fundamental fue, a partir del Siglo VIII, el temor de ser invadido y conquistado por
la cultura árabe. El año 622 marca la Hégira o huida de Mahoma desde Medinah y el inicio
de la era musulmana, cuando el profeta muere, diez años después, la expansión árabe por
él iniciada y sostenida en el fundamento religioso mantendrá un desarrollo constante que
le permitirá, en los siglos siguientes, constituirse como gran cultura medieval al otro lado
del mediterráneo, en la cual Europa podrá mirarse como en un espejo a cuya imagen temer
y enfrentar articulando una unidad en esa diferencia, justamente esa unidad será dada por
la idea de "cristiandad'; la cual, ante el desmembramiento político-social real que padece
Europa occidental, se erige en torno a la idea de trascendencia espiritual y la representación
terrenal de Dios en la figura del papado (Conti, N.A. 2007); (Romero, J. 1977).
Dos hechos, más quisiera agregar, como esenciales para la conformación de esta cosmo-
visión. Por un lado, el p ensamiento de San Agustín, romano de África, nacido en Tagaste en
354 dC. obispo de Hipona, ciudad en la cual murió en 430 durante el asedio de pueblos bár-
baros. Agustín introduce en el pensamiento cristiano una idea que pasará a ser central en la
interpretación cristiana del mundo, una idea que tiene su origen en el dualismo platónico
asimilado p or Agustín a través del pensamiento del filósofo helenista tardío Plotino, en el
cual ese dualismo estaba ya modificado por el misticismo oriental. Me refiero a la diferen-
ciación entre mundo terreno y mundo divino, magistralmente desarrollada en su obra Civi-
litate Dei, donde presenta una "ciudad divina" o Nueva Jesuralen, en la cual está destinada a
vivir el alma inmortal al finalizar la .vida terrena que la mantiene prisionera del cuerpo. En
contraposición con ella, toda luz y felicidad, existe nuestra "ciudad terrena'; efímera en el
tiempo, corruptible y oscura, a la cual somos arrojados como lugar de prueba, para sortear
sufrimientos y preparar el alma para la vida eterna (Brehier, E. 1956); (Gilson, E. 1970). No
trataremos aquí la enorme fuerza legitimante que tendrá esta idea en la consolidación del
feudalismo, si nos interesa el efecto sobre la Medicina en la temprana edad media. La idea
de supremacía del alma sobre el cuerpo con la concepción de la mortificación del cuerpo
para purificación del alma coloca a la Medicina, en tanto práctica del cuidado y restableci-
miento del cuerpo enfermo, bajo el control religioso.
En efecto, el otro hecho fundamental del período que debemos destacar es el origen y
expansión de las órdenes religiosas; San Benito de Nursia (480-543) sienta las bases de esta
forma de vida que tendrá como ejes centrales la vida rural, la oración, el trabajo agrícola y
I · MODALIDADES HISTÓRICAS DE COMPRENSIÓN .......
el cuidado de los enfermos en hospitales contiguos a los monasterios. Casiodoro de Reyna
(490-585), monje benedictino, insistirá en la formación de "médicos-sacerdotes" iniciados
en el estudio de Hipócrates y Galeno; en la península Ibérica San Isidoro de Sevilla (590-
636), quien a lo largo de su vida se dedicó a la preservación del saber antiguo, se encargó de
la difusión de los textos médicos grecorromanos. A partir de esta temprana tradición médi-
ca monacal la Medicina quedó en manos religiosas por los próximos cinco siglos, en efecto
recién en el Siglo XI, debido al crecimiento incesante de las ciudades con el consiguiente
aumento de la población urbana sobre la rural, la depositación del saber en general y la
Medicina en particular pasarán a ser patrimonio de las universidades que se expanden en
todas direcciones: Parma (1100), París (1120), Oxford (11 30), Cambridge (1222), Nápoles
(1224), Salamanca (1230). La decisión de los Concilios de Clermont y de Letrán (Siglo XII)
de prohibir a los monjes salir de los monasterios para asistir a los enfermos inclinó defini-
tivamente las prácticas médicas al espacio urbano, iniciando un proceso de secularización
de la Medicina que continuó hasta el Siglo XIX (Alexander, F. 1970); (Conti, N.A. 2006);
(Romero, J. 1977).
Quedan así conformadas, para este largo período denominado Edad Media, tres forma -
ciones intelectuales diferentes, en las cuales la Medicina toma una fisonomía propia pero
siempre dependiente del saber médico grecorromano antiguo: me refiero al mundo bizan-
tino, el mundo musulmán y la cristiana Europa occidental (Fig. 4).
Fig. 4. Formaciones intelectuales desarrolladas en la Edad Media en torno al Mediterráneo
11 12 :-,;ORBERTO :\LOO CQ:--.-°?J
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El Mundo Bizantino
El mundo bizantino se caracterizó por ser el reservorio del saber antiguo en la época de las
invasiones bárbaras y antes del desarrollo de la cultura musulmana, a la cual nutrió co·n sus com-
pilaciones. En el campo médico tres son los principales compiladores que permiten el tráns11o
del s~ber médico antiguo al mundo musulmán e indirectamente su regreso a Occiden:e a parur
del Siglo XII. El primero, Oribasio de Pérgamo (325-403) basó toda su obra en las ideas de Ga-
len~ Y Sorano de Éfeso siendo traducido posteriormente al latín, al sirio y al ár.,be. E segundo,
Al.e1:indro de Tralles (525-605) si bien se basa en Galeno, agrega en sus obras algunos elementos
ongmales como considerar a la melancolía como un grupo de desórdenes mentales más amp'.io
que el ace~tado hasta entonces, señala que al lado de aquellos casos de locura permanente e:xister.
otros co~ mtervalos d~ conducta normal que pueden retomar sus ocupaciones y además acepta
que man1.a Y melancolía pueden presentarse en un mismo individuo, como ya lo había precisado
Areteo. Fmalmente, Pablo de Egina (625-690) escribió una obra en siete volúmenes de los cuales
el tercero, de~cado a las enfermedades de la cabeza, incluía a la melancolía. La impon anaa de
esta obra radica en que, por un lado, sintetiza gran parte del saber médico grecorromano y por
otro la.do fue un texto fundamental para la Medicina árabe a tra\·és de la cual reingresa, en fechas
postenores, la Medicina grecorromana al Occidente cristiano. Por ser cronológicamente el úlumo
de los grandes compiladores bizantinos su pensamiento resume los conocimientos del penado.
por eso extractamos aquellos fragmentos representativos del lugar de la melancolía en su \1Sion
de la Medicina:
"La melancolía es un desorden del intelecto sin fiebre ... Los síntomas comunes
a todos ellos (es decir, a los tres tipos) son miedo, desesperación y misantropía;¡
que se creen ser, algunos, animales salvajes, e imitan sus gritos; y otros, cacharros
de. barro y tie.nen miedo de romperse. Algunos desean la muerte, y otros rrenen
. ':71edo a morir; algunos ríen constantemente, y otros sollozan; algunos se creen
1mpe/1d~s p~r !ªsaltas instancias, y predicen el futuro, como si estuvieran bajo la
rnfl~enc,a .divina; y a estos, p or ello, se les llama endemoniados o posesos."
... Ocasionada fundamentalmente por la ocupación del entendimiento por el hu-
mor melancólico... los síntomas peculiares de la melancolía, por simpatía con el siste-
ma general, son delgadez, oscuridad y vellosidad, apariencia general del melancólico,
tanto ~el que lo es por naturaleza como del que lo esa por ansiedad, falta de sueño,
rngest,on de comidas nocivas o interrupción del flujo hemorroidal O menstrual."
Para sintetizar la producción de este período vemos en estos fragmentos que las ideas
centrales en torno a la melancolía son: l. Complejo clínico con oran variedad de síntomas
fácilmen~e reconocibles. 2. Tres formas de presentación: del cuerp°o, de la cabeza y de los hi-
pocondnos. 3. La causa de la enfermedad es el humor melancólico o bilis negra, al menos 'en
la mayor parte de los casos" (Conti, N.A. 2007); (Jackson, S. 1989); (Starobinski, J. 1962).
El Mundo Árabe
El contexto de producción de la Medicina árabe es aquel al que ya hicimos referencia y
que surge a partir de la expansión de la religión y la cultura musulmana en el Siglo VIL Los
 l - MODALIDADES HISTÓRICAS DE COMPRENSIÓN ...... 13
límites de esta expansión se fijan por Oriente en 717 a las puertas de Constantinopla y por
Occidente en 732 cuando Carlos Marte!, abuelo de Carlomagno, los detiene definitivamente
en los Pirineos. Este vasto territorio, localizado en Asia, África y Europa, organiza sus es-
tructuras jurídico-políticas en dos Califatos: El oriental con sede en Bagdad y el occidental
con sede en Córdoba. Una cultura tan extendida geográficamente y tan poderosa militar y
económicamente no podía dejar de desarrollar una importantísima labor intelectual. En el
campo de la Medicina, Bagdad centralizó gran parte de su desarrolló; para 1160 había en la
ciudad más de 60 hospitales, no obstante, existían desde mucho antes asilos para enfermos
mentales en Bagdad (705), El Cairo (800) y Damasco y Alepo (1270). El contenido de esta
Medicina era básicamente el de la tradición grecorromana recibida a través de la tradi-
ción nestoriana. Los nestorianos eran un grupo médico fundado por Nestorio, patriarca de
Constantinopla, quien fue expulsado en 431, abandonando la teología y dedicándose sólo a
la Medicina, radicado en Mesopotamia, allí tradujo la Medicina del griego al sirio y al árabe,
constituyendo el punto de ingreso de la tradición griega a esas dos lenguas (Alexander, F.
1970); (Conti, N.A. 2007).
El legado trasmitido está constituido por el pensamiento de Hipócrates, Aristóteles y
Galeno. Los más reconocidos m édicos árabes, que como todos los grandes intelectuales de
aquellas épocas dominaban muchos otros conocimientos aparte de la Medicina, fueron Ra-
zés (865-925), médico jefe del hospital de Bagdad, Avicena (980-1037), autor de el "Canon",
monumental intento de correlaciónar la Filosofía aristotélica, la observación hipocrática y
la especulación galénica y Averroes (1126-1198), creador de la teoría de la "doble verd ad"
que intenta preservar y respetar por un lado a la fe y por otro lado al conocimiento racional.
Sin embargo, es otro el autor que, en el Siglo X en Bagdad, se ocupa en forma más exten-
sa de la melancolía, se trata de Ishaq Ibn Imran, quien al hablar de esta afección nos dice:
''. ..Sumidos en una tristeza y aflicción constantes e irracionales, con ansie-
dad o desesperación. Muchos ven pasar ante sus ojos horribles figuras y formas.
Por ejemplo, Diocles, cuando estaba enfermo, veía negros que querían matarle,
y trompetistas y cimbalistas que tocaban en la esquina de su habitación. Otro
paciente imaginaba que no tenía cabeza. A otro le chillaban los oídos. Otro creía
estar hecho de barro. Un cuarto no podía andar al aire libre porque creía que
Dios, que sostiene el cielo, podía cansarse y dejarlo caer sobre el suelo. Un sínto-
ma característico es que los pacientes piden ver a un médico urgentísimamente
y le ofrecen todo su dinero, y luego, cuando este viene, no sil{uen sus consejos."
Vemos aquí una descripción clínica que en nada se aleja de la gaJénica, ya tradicional.
Respeta también tres tipos de localización: corporal, cefálica e hipocondríaca y acepta la
discrasia humoral como el origen de la misma.
Junto con Jshaq Ibn Imran no podemos dejar de citar a Avicena (980-1037), el "Canon de
Medicina" de este autor fue uno de los libros más influyentes durante el resto de la edad Me-
dia, el Renacimiento y el Siglo XVII; en lo que respecta a la melancolía sigue estrictamente
lo establecido por Ishaq, tanto en descripción clíni ca, origen de la enfermedad y localizacio-
nes, con un único aporte original referido a los tipos de bilis negra. Para él la afección puede
estar producida por la bilis n egra pura o por tres mezclas con otros humores; dando.en cada
14 NORBERTO ALDO CONTI
caso una sintomatología diferenciada; tenemos así que la bilis negra pura produce mucha
reflexión y poca agitación, mezclada con sangre produce alegría, risa y raramente tristeza,
mezclada con flema produce pereza y dejadez y mezclada con bilis amarilla produce violen-
cia y escándalo (Conti, N.A. 2007); (Jackson, S. 1989).
El Medioevo Cristiano
El último espacio medieval que nos queda por recorrer corresponde a la cristiandad
occidental posterior al Siglo XI. Como ya hemos señalado en este período, la Medicina se
aleja del control religioso que determinaban las órdenes monásticas (monje sanador) y de-
sarrolla un creciente proceso de secularización pasando por las escuelas catedralicias hasta
llegar a su destino final: las universidades. Estas se constituyen en el lugar de formación de
una nueva clase social a la que podríamos llamar intelectual profesional.
¿Cómo se pasa del monje labriego o copista al intelectual profesional? Algunas transfor-
maciones del contexto histórico-social nos permitirán entenderlo.
En el plano político hay una relación de creciente tensión entre el poder real y el Papa,
pero a partir de la enérgica postura de Hildegardo (1059) con respecto a la elección secreta
del Papa comienza la iglesia a tener mayor poder político ya que se desvincula de la presión
de los señores en el nombramiento del Pontífice. •
Comienzan a desarrollarse las ciudades, este desarrollo se debe al surgimiento de las
artesanías y al comercio de las mismas, lo cual trae aparejado un cambio en lo económico,
pues se rompe la hegemonía del orden feudal y la riqueza no pasa por la tenencia de la tierra
sino por el comercio, la manufactura y el acopio de oro (mercantilismo). Este desarrolló de
las ciudades es un proceso gradual que viene a romper el equilibrio alcanzado hasta enton-
ces: en efecto, las monarquías apoyan a las ciudades ya que estas se enfrentan a los señores
feudales que quieren mantenerlas, según su ubicación, bajo su autoridad feudal. Se perfila
así una nueva dinámica, por un lado, la ciudad pujante y rica apoyada por la autoridad del
monarca y brindando a este su apoyo económico y por el otro los señores feudales aferra-
dos a las viejas tradiciones y la Iglesia como institución tradicional que ve perder su poder
ante el avance de la burguesía. Las ciudades serán vistas de aquí en más como centros de
perdición, de metamorfosis de las costumbres y doctrinas tradicionales (Romero, J. 1977).
El contacto c·o n.Oriente a través de musulmanes y judío, permite la llegada a Oc~idente
de textos clásicos griegos desconocidos hasta entonces. Hasta el Siglo XII sólo se conoce
la Lógica de Aristóteles (Lohr, Ch. 1990), en el Siglo XIII llega la Ética, la Física y la Me-
tafísica, también textos de AritmÉtica, Geometría, Álgebra, Astronomía, etc. de la selecta
intelectualidad árabe.
De esta manera están dadas las condiciones de aparición del intelectual. El es un hombre
de la ciudad, no pertenece ni al can1po ni al monasterio, por lo tanto, sólo aparece cuando la
ciudad, como forma de convivencia social, ha alcanzado un cierto desarrollo y prosperidad.
Ella lo nutre en todo sentido, allí se forma intelectualmente y desarrolla su actividad como
educando y educador. La ciudad le brinda entonces a sus hijos para que los instruya, el in-
telectual cobra a ellos un salario por enseñar.
1• MODALIDADES HISTÓRICAS DE COMPRENSIÓN .......
Por otro lado, el intelectual enseñará, primero en las escuelas y luego en las universi•
dades, estas últimas serán el lugar por excelencia del desarrolló intelectual y necesitarán
también para existir de un fino equilibrio entre sus vínculos con el poder real, burgués y
pontificio (funciónamiento corporativo, autonomía universitaria -París 1229· derecho de
huelga, derecho a colación de cursos, etc.) (Conti, NA. 2007); (Romero, J. 1977); (Vignaux,
P. 1977).
Entonces, sólo en un medio ciudadano, burgués, relaciónado con las cosas materiales,
donde comienza a reaparecer el saber antiguo y el árabe, se puede comenzar a pensar de una
manera diferente al monasterio, donde se cuida que el saber n o varíe, no se critique, y no se
reflexione por propia cuenta más que por la palabra de la autoridad.
En este contexto la escuela de Medicina de la universidad de Salema ocupará un espacio
central como lugar de formación siendo además un ejemplo paradigmático del recorrido
del conocimiento médico antiguo a través del mundo árabe y su retorno a Europa. Para
comprender la reputación de esta escuela en el entramado médico europeo es útil recordar
que en 1240 Federico II decretó que Salerno era el único centro autorizado para otorgar
diplomas oficiales de médico en el sacro Imperio Romano.
Figura clave de la escuela de Salerno es Constantino el Africano (1020·1087) cartaginés
de origen judío, políglota conocedor del árabe, caldeo, persa, egipcio e hindú, convertido
al cristianismo se hizo monje benedictino y, alternando entre Monte Casino y Salerno, se
dedicó a la traducción del conocimiento médico greco-arábigo del árabe al latín, su famosa
obra "De Melancholía", que aquí nos interesa presentar, es en líneas generales una traduc•
ción del texto sobre melancolía de lshaq l bn Inram que anteriormente hemos comentado.
Su trascendencia entonces se debe, más que a la originalidad de su contenido, al hecho de
ser el texto que reingresa a la Europa del Siglo XI la tradición médica antigua a través del
pensamiento de Hipócrates, Galeno y Rufo de :Éfeso. Respeta por lo tanto la descripción clí-
nica clásicamente establecida, las tres localizaciones y su origen básicamente humoral, pero,
por otro lado, agrega el germen de la que será una de las manifestaciones más originales de
la historia de la melancolía, la "acedia":
"Hay una causa contraria a las anteriores, que genera me/aneo/fa. La melan•
colía también ataca a los que ni comen, ni beben mucho, como los religiosos y los
hombres venerables, que ayunan durante. el día, y de noche están de vigilia. La
sangre se debilita y se convierte en bilis roja, cuya humectación termina después
de mucho tiempo y e11til1'biándose, se vuelve bilis negra, y acude la melancolía."
"Vemos pues a muchos religiosos y seculares, con buena vida, que caen en
esta pasión por el temor de Dios, y las conjeturas por el juicio futuro y el deseo de
percibir el sumo bien, ya que todas estas cosas superan a sus almas. Por esto ni
piensan ni investigan, sino que sólo aman y temen a Dios, y caen en esta pasión
y se tornan como borrachos, por excesiva preocupación, y por casi vanidad. Por
consiguiente, las acciones del alma y las del cuerpo se corrompen de este modo:
el cuerpo pues, sigue al alma en sus acciones. El alma sigue al cuerpo en sus acci-
dentes. Ello es verdad para aquellos que siempre están dedicados al estudio, como
15 16 N ORBERTO ALDO (0\"T!
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los libros filosóficos o a los otros semejantes. Estos casos son por los accidentes dei
alma racional o procedentes de ella, y en ella están planteados y radicados.·
La acedia se constituye en los márgenes entre la enfermedad médica r el pecado re! 1.
gioso, la palabra griega, que da origen al término transliterado, debe ser traducida como
distracción, embotamiento o desinterés y fue utilizada por la iglesia cristiana desde fines del
Siglo IV para designar una constelación de conductas y sentimientos considerados como
poco h~bituales y no deseables que se manifestaban en cenobíticos y anacoretas Fero que
con el tiempo su observación se extendió a órdenes religiosas de mayor sociabilidad lCelso.
1953); (Constantino, el africano); (Conti, N.A.2016b).
El Renacimiento
Cuando se hace referencia al Renacimiento lo más común es evocar los acontecimientos
artísticos ocurridos particularmente en Italia entre los Siglos XIV r XVI, si bien es cierto
que esos acontecimientos forman parte del Renacimiento, lo más correcto, a nuestro juicio,
sería pensar al Renacimiento más que como un período cronológico como un pro~eso o
movimiento de la cultura occidental que, teniendo como epicentro las ricas ciudades co•
merciales de la costa Itálica, se desarrolla hacia el norte y el oeste hasta alcanzar con dife.
rente intensidad casi todo el territorio Europeo (Burckhard, J. 1979). En tanto movimiento
cultural significó el inició de un profundo cambio en las formas de vida de Occidente, el
cual se continuará a lo largo de toda la Modernidad, entre los Siglos XVII al XJX. Ahora
bien, ¿Cómo se opera y cuáles son sus consecuencias? Para comprender el entramado his•
tórico social de este movimiento debemos retomar las líneas del proceso de secularización
ya enunciadas respecto al surgimiento de las burguesías cosmopolitas v centrarnos en las
ciudades costeras Itálicas en permanente crecimiento y enriquecimient~ a través de la libre
navegación y comercio con oriente y occidente. Dicho comercio genera riqueza intelectua l
y cultural; por un lado, por el contacto y absorción del conocimiento lilosófico, científico
Ytécnico producido en Oriente y, por otro lado, por la posibilidad de ejercer la función de
mecenazgo, motor material de toda la creatividad renacentista en las artes plásticas, la lite•
ratura y las ciencias. De origen mundano, cosmopolita, alimentado por el afán de destacar el
~copio poder y liderazgo permite y promueve el interés, en artistas e intelectuales, por temá·
t1cas mundanas, esto es poder alejarse en sus producciones de los cánones religiosos férrea•
m_ente respetados e_n el Medioevo. Esta coyuntura socio•política permite el surgimiento del
nucleo del pensamiento renacentista y antorcha de la Modernidad: el "humanismo" (Conti,
N.A. 2007); (Conti N.A. 2009); (Romero, A$. 1977).
Este término, no utilizado antes del Siglo XVI, se refería inicialmente a los estudiantes
que se formaban en las artes liberales, a diferencia de los canónicos que estudiaban derecho
religioso y los legistas que estudiaban derecho civil. Durante ese siglo el humanista pasará
a ser el prototipo del intelectual renacentista, hombre profundamente interesado, a veces
obsesionado, por el estudio del hombre en todos sus aspectos y del territorio que lo circun•
da: la naturaleza. Paradójicamente, este hombre construye buena parte de lo nuevo desde la
antigüedad, en efecto, el humanismo recupera la humanidad construida por el saber griego
antiguo, matizada por el Neoplatonismo orientalizante de los primeros siglos cristianos,

i - MODALIDADES HISTL'IRICAS DE COMPRENSiélN 17
es de capital importancia, en este proceso, la migración de los eruditos griegos bizantin~s
ocurrida con la caída de Constantinopla en poder de los turcos otomanos en 1453 (Lam
Entralgo, P. 1998).
A partir de enton ces fueron incesantes las traducciones del saber griego antiguo al latín,
proceso potenciado, en su capacidad de difusión material, por el surgimiento de la imprenta
a mediados del Siglo XV
La comprensión del hombre, por parte del movimiento humanista, se ~xpande en tod~s
direcciones: comprensión del cuerpo por parte de artistas (Leonardo, Bott1celh, Rafael, Mi-
cruel Áncrel, Tiziano, Tintoretto) y anatomistas; comprensión de la interacción social en los
:scritos ~olíticos de Maquiavelo; comprensión de la extensión geofísica en los escritos de
Copérnico; descubrimiento del espacio circundante con los navegantes y las nue~as c~rto-
grafías y finalmente e inevitablemente apertura a nuevas concepciones de la teolog1a cnst1a-
na en pensadores como Calvino y Lutero que culminarán, en los albores de la Modermdad,
con la cruerra de los 30 años entre 1618 y 1648 (Randall, ). 1981).
I:>
Luecro de estas oruesas pinceladas sobre el movimiento renacentista nos ocuparemos de
b I:>
su incidencia sobre la Medicina para luego presentar los desarrollos en torno a la melanco-
lía.
La Medicina renacentista, siguiendo al maestro Laín Entralgo, (Laín Entralgo, P. 1998),
se extiende desde el Siglo XV hasta el Siglo XVII y en ella se registran 4 novedades funda-
mentales:
El auge de la observación clínica: La educación práctica junto al lecho del enfermo
pertenecía al plan de estudios universitarios en la Edad Media. Fue Giambattista
110
da Monte o Montanus (1498-1551 ) quien inició, en el Hospital San Francisco, de
Padua, las primeras lecciones clínicas para estudiantes del currículum médico en-
riqueciéndose luego con la copiosa producción patográfica del Siglo XVI difundida
por la joven prensa médica. En esta producción se pone especial interés en un aspec-
to de la observación clínica: el caso singular.
El humanismo médico: a lo ya expresado debemos agregar aquí el empeño por las
traducciones y el estudio de Hipócrates, Celso, Plinio, Areteo y Galeno. El universo
médico I:>crrieoo
I:>
se interpreta como un saber acabado y seguro, el libro Las Epidemias
de Hipócrates se erige en el canon indiscutido de la patografía.
La anatomía moderna: Esta expresión contiene dos elementos conceptuales: por un
lado el incremento y la veracidad de hallazgos anatómicos fruto de la disección de
cadáveres y su esquematización para el estudio y transmisión de conocimientos,
practica iniciada por Berengario de Capri (1470-1530); y por otro lado, una n ue-
va visión del cuerpo humano, la anatomía arquitectónica, desarrollada por \Tesalio
(1514-1564) en su famosa obra De Humani Corporis, publicada en 1543, en la cual
propone una interpretación mecánica de la estructura corpórea.
La búsqueda de una nueva idea de Naturaleza: Hasta el Siglo XVI la Medicina man-
. tiene la idea de naturaleza heredada del saber griego antiguo pero los nuevos desa-
rrollós científicos, y médicos en particular, obligan a buscar una nueva concepción
18 NORBERTO Awo CONTI
de la naturaleza que la hallarán en la Física de Galileo, germen de la "Nueva Ciencia"
de la Modernidad.
.Dos manifestaciones diferentes presenta la melancolía durante el renacimiento, por un
lado las descripciones e interpretaciones de la enfermedad más o menos ajustada, según
los casos, a las clásicas presentaciones de los autores griegos, latinos y arábigos, (Burton,
R. 1997); (Conti, N.A. 2008c, 2014) y por otro lado, una novedad típicamente renacentista,
esto es, extraída de ese mismo pensamiento griego clásico: la concepción aristotélica del
temperamento melancólico y su relación con el genio y la locura.
La figura central en este retorno de la dimensión aristotélica del genio y la locura fue
Marsilio Ficino (1433-1499), principal exponente de la escuela Neoplatónica de Florencia,
típico humanista del renacimiento con formación filosófica, médica y clerical. Su interpre-
tación del temperamento melancólico se basa principalmente en lo expresado en Problema-
.ta XXX, texto perteneciente a la tradición aristotélica, allí dice:
"¿Por qué todos aquellos que han sido eminentes en la Filosofía, la política,
la poesía y las artes son claramente temperamentos melancólicos, y algunos de
ellos hasta tal punto que llegaron a padecer enfermedades producidas por la bilis
negra?".
El autor sostiene aquí la hipótesis de·que algunas personas tienen una mayor cantidad de
bilis negra que otras, pero mientras ese exceso se mantiene en equilibrio con el resto de los
humores, el portador de este equilibrio inestable presenta dotes especiales para la actividad
artística e intelectual, pero, así también, es más lábil a padecer melancolía. Ficino, portador
de un temperamento melancólico y nacido bajo el signo de Saturno, retoma la hipótesis
humoral y la articula con la astrología de su época. Tenemos así que la bilis negra inclina
hacia la actividad intelectual y su relación con la tierra, por un lado, explica la penetrancia
del pensamiento de estos intelectuales, y por otro lado, su relación con Saturno, el más alto
de los planetas, eleva ese mismo pensamiento hacia el entendimiento superior. Recupera
así un concepto que calara hondo en el pensamiento Renacentista y posteriormente en el
Romanticismo (Conti, N.A. 2016); (Klibansky, R. Panofsky, E. Saxl, F. 1989).
La Modernidad
El Siglo XVII es, sin lugar a dudas, el momento de constitución del mundo moderno
y, si bien parte de la transformación necesaria para su advenimiento había comenzado ya
en el Siglo XII y continuado a lo largo del Renacimiento, sólo la crisis radical europea de
la primera mitad del Siglo XVII permitió su clara emergencia. En efecto, a principios del
Siglo XVII se resquebrajan en Europa todas las estructuras del orden establecido; entra en
crisis el mercantilismo como sistema económico basado en el acopio de metales preciosos
procedentes del Nuevo Mundo, cien años de permanente expoliación sumados al creciente
desarrollo de las artesanías regionales de manufactura compleja en los Países Bajos, permite
el inicio y pujante desarrollo del modelo capitalista con la consiguiente decadencia del an-
terior. Como todo movimiento de cambio de modelo esto trae aparejado una crisis econó-
1- MODALIDADES HISTÓRICAS DE COMPRENSIÓN ....... 19
mica que se transforma en grave crisis económico-social por la producción en Europa de la
primera explosión demográfica posterior a las pestes que la azotaron varios siglos atrás. Esta
crisis económica y so cial se transforma en crisis política y militar por el enfrentamiento en-
tre el Imperio Español y las crecientes burguesías regionales de los Países Bajos, la ruptura
sin retorno, que en superficie estaba dominada por las diferencias religiosas entre católicos
y protestantes, en realidad vehiculizaba las diferencias entre dos mundos irreconciliables: el
medieval y el moderno. La firma del tratado de Westfalia en 1648, selló definitivamente la
suerte del mundo medieval y dio paso al mundo moderno.
Es este mismo contexto histórico social el que da paso al desarrollo de la ciencia Mo-
derna: de los cien años que van de 1543, fecha de la muerte de Copérnico a 1642, fecha de
la muerte de Galileo y del nacimiento de Newton, la interpretación humana acerca del uni-
verso y del lugar de la tierra en el mismo sufrirá un giro esencial para todas las interpreta-
ciones posteriores, sean estas filosóficas, científicas o de sentido común (Conti, NA. 2010).
En efecto, la tierra se corre del centro del universo para ubicarse en el sistema solar y pierde
sus leyes diferenciadas con respecto al resto de los astros para ser regida, democráticamente,
por las mismas leyes, m atemáticamente expresables y comprensibles, que rigen en todo el
universo. Cuando Newton fije, con sus dos leyes del movimiento, la legislación básica que
explica todo comportamiento de la naturaleza habrá completado un segmento esencial del
pensamiento moderno; la matematización de lo real (Koyré, E. 1987).
En el terreno de la Medicina este cambio en el pensamiento tiene a su mejor exponente
en Thomas Sydenham (1624-1689) quien se graduó de médico en Oxford en 1648, realizó
estudios en Montpellier y se estableció en Londres en 1661; su pensamiento agudo )' singu-
lar significa una ruptura fuerte con la tradición Galénica y el ingreso de las modernas ideas
empiristas al campo de la Medicina bajo la forma de un verdadero "retorno a Hipócrates",
(Alexander, F. 1970). Nos dice este autor:
':.ti escribir la historia de una enfermedad debe permanecer a la expectativa
toda hipótesis filosófica que haya ocupado anteriormente la mente del autor. He-
cho esto, hay que apreciar los fenómenos clásicos y naturales de la enfermedad...
Nadie puede sa/?er los errores que han ocasionado... las hipótesis filosóficas. Los
autores cuyas mentes han tomado una falsa orientación... han recargado enfer-
medades con fenómenos que existían únicamente en su propio cerebro; pero que
habrían sido claros y visibles para todos los que hubiesen aceptado las hipótesis
como ciertas. Afiádase a esto que, si por azar, algún síntoma coincide en realidad
exactamente con su hipótesis y se presenta en la enfermedad cuyas características
deben describir, lo valoran más ai/á de toda medida y moderación; hacen de él
todo; la colina se convierte en montaña, mientras que si no coincide con la hi-
pótesis previa pasan sobre él en perfecto silencio o únicamente con una mención
incidental, a no ser que mediante alguna sutileza filosófica puedan alistarlo a su
favor o bien, mediante argucias de buena o mala fe, lo acomoden de una forma
u otra a sus doctrinas."
Finalmente, toda esta transformación afectará la concepción canónica de la melancolía.
Thomas Willis (1621 °1675) se ocupa de ella en un libro de 1672. Respecto de las causas de la
20 NORBERTO Ato o CO:S:Tl
•••••• • • • ♦ .... . .. . ♦ . .... .. . . ............. ... ... . . . .... .... .... . .. .. . .
melancolía, Willis rechaza la teoría humoral y ya no habla de Dios y del pecado; en su iugar
esboza una teoría química poco sustentable cuya mayor virtud será simplemente la crí:ica y
ruptura con las etiologías anteriormente sostenidas. A este respecto nos dice:
"Podemos pensar que la razón formal y causa de la melancolía sea que el licor
instilado en el cerebro por la sangre ha degenerado pasando de su naturaleza
benigna, suave y sutil, a ácida y corrosiva, como esos licores que se sacan de?
vinagre."
Si al Siglo XVII co rrespondió el momento del cambio, al Siglo XVIII corresponde ei
afianzamiento y profund ización de ese cambio. Esto lo podemos observar, como ya ind:-
camos, en la formalización que alcanza la visión mecanicista de la naturaleza, iniciada por
Descartes (1596-1649), (Descartes, R. 1637); en las leyes de Newton (1642- 1727) las cuales
permiten comenzar a expresar en términos matemáticos cualquier comportamiento de la
naturaleza entendida a partir de ahora, corno movimiento cuantificable (Koné, E. , 1987),
(Lamanna, P. 1964). ,
En efecto la nueva Astronomía, la nueva Física, las nacientes Química y Geología, Bota-
nica y Zoología, todas ellas adquieren mayor status científico a mayor capacidad de ior:na-
lización matemática.
En el campo de la Medicina esta formalización mecan icista del comportamiento de los
cuerpos unida al descubrimiento de William Harvey (1578-1657) de la circulación de la
sangre, presentado en su obra Motu Cordis (1 628), d io paso a las interpretaciones hidrodi-
námicas en torno a los procesos de salud y enfermedad.
Friedrich Hoffmann, ( 1660-1742), quien ejerció su influencia desde la Cniversidad de
Halle, en su obra Fundamenta Medicinae considera al cuerpo humano como:
' . .. una maquina que esta compuesta de partículas sólidas y fluídas, dispuestas
y ordenadas en orden y posición cambiantes..."
Cuando la sangre, la linfa y los espíritus animales discurren a velocidad normal, los pro-
cesos orgánicos se mantienen estables y prima la salud. Cuando aumenta la resistencia al
movimiento de los fluidos por estrechez de los conductos o aumento en la viscosidad de los
líquidos y se produce algún tipo de stasis sobreviene la enfermedad.
Herman Boerhaave (1668-1738), natural de Leiden, desarrolló un completo modelo de
fisiología y patología fundado sobre la interpretación mecanicista. Para él, el organismo
humano estaba formado por partes sólidas (continentes) y partes líquidas, en permanente
circulación (contenidos). A la hora de explicar la enfermedad su esquema es sim ilar al de
Hoffmann.
La segunda mitad del Siglo XVIII está dominada, en Medicina, por el pensamiento de
Willian Cullen (1710-1 790), alumno de Boerhaave y orientador de la Medicina en Glasgow
y Edimburgo.
Organizó su modelo sobre dos pilares: la clasificación exhaustiva de las enfermedades
siguiendo el esquema Linneano y basada en la rigurosa observación clínica, y el d esarrolló
 21
1- MODALIDADES HISTÓRICAS DE COMPRENSIÓN .......
de una teoría fisiológica y patológica que intentó distanciarse de los fundamentos mecani-
cistas que explicaban todo a partir del flujo hidrodinámico, tomando como órgano central
al corazón, responsable de la estabilidad de ese flujo. Este distanciamiento de sus predece-
sores, Hoffmann y Boerhaave, le permitió desarrollar una fisiología basada en explicaciones
neurales y no vasculares, desplazando el comando del organismo del corazón al cerebro. La
explicación neural incluía la idea de "energía nerviosa" aunque, en virtud del pensamien to
de la época, siempre se refirió a ella como fluido nervioso.
Este fluido, que recorría los nervios, era responsable de la transmisión del movimiento.
El aumento o disminución en la velocidad de desplazamiento del fluido nervioso provocaba
estados de "excitación" o "colapso". A partir de estos dos comportamientos básicos tratará
de explicar la patología.
El pensamiento de Cullen marca el fin del corto apogeo que tuvo la interpretación meca-
nicista hidrodinámica, la cual, al igual que su predecesora la teoría química, presen tó como
mérito central el haber desplazado a la teoría humoral, bimilenario marco interpretativo
del saber médico que, en este final del Siglo XVIII, desaparece definitivamente (Cullen, W.
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2- SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
EN LA ERA MODERNA
Andrés Hernán ESQUIVEL
Aparición del Hospital Psiquiátrico.
Para hallar los orígenes de la ciencia y la Medicina modernas, hay que remontarse al
Siglo XVII, siglo de grandes descubrimientos en Física clásica en el que una transición gra-
dual de la creencia renacentista en los dioses y en la brujería a los criterios metodológicos
de la ciencia de Galileo y Bacon, de la alquimia y la astrología a la Química y la Astronomía.
Mientras Copérnico destronaba a la Tierra de su papel central en el Universo y René Des-
cartes trazaba la distinción entre la mente y el cuerpo, nuevos puntos de vista más críticos,
objetivos, mecanicistas y dinámicos se fueron abriendo paso. Dentro de la Medicina de este
siglo se destacaron Paolo Zacchia, padre de la Medicina Legal y Thomas Sydenham, consi-
derado el iniciador del enfoque clínico de la Medicina moderna. Zacchía afirmaba que sólo
el médico era competente para juzgar la condición mental de una persona. Sydenham, que
no estaba específicamente interesado en las enfermedades mentales, tuvo la posibilidad de
hacerse conciente de la importancia y frecuencia de los síntomas neuróticos e histéricos,
síntomas que no volverían a ser explorados hasta comienzos del Siglo XX, sobre todo debi-
do al trabajo de Sigmund Freud (Freedman, A.; Kaplan, H.; Sadock, B. 1982).
La Psiquiatría, rama científica y humanista, ha sido una de las últimas especialidades
en incorporarse al campo general de la Medicina a fines del Siglo XVIII (llamado "Siglo
· de las Luces"), luego de germinar durante el clima intelectual de la Ilustración. Previo a
ello, hablar de enfermedades mentales era entrar en un marginado terreno cercado por la
condena social, los exorcismos y más recientemente por la Filosofía. Esto es comprensible,
las enfermedades mentales y los límites entre la mente y el cuerpo han sido desde siempre
algo muy complicado y difícil de comprender (Freedman, A.; Kaplan, H.; Sadock, B. 1982).
Durante este período del llamado absolutismo ilustrado, el rey fue idealizado como la
figura de un padre benevolente que era responsable no sólo de la seguridad de sus s~bditos
sino también de su salud, tanto mental como Física. Fue así como se construyeron mstala-
ciones crener ales para el cuidado de ancianos, gentes con enfermedades venéreas, epilépti-
cos y e~fermos mentales en diversas ciudades de Europa. La razón había ocupado el lugar
del "dios medieval". Y como la locura se confinaba al dominio de lo absurdo e irracional, la
glorificación de la razón y la consecuente intolerancia a lo irracional culminó en un rechazo
completo de los enfermos mentales desde el punto de vista filosófico. Así como las pasiones
(sólo reservadas a círculos literarios) eran potencialmente peligrosas cuando no estaban
24
controladas por la razón, los locos, como los animales, debían ser guardados r "escondidos~
en jaulas para la protección de la sociedad. El miedo a la locura creció en la segunda parte
del Siglo XVIII, quizás por influencia de las ideas de contagio que había puesto de mam -
fiesto el nuevo campo de la Salud Pública. Una contradicción básica dominaba la actitud
hacia la enfermedad mental. Mientras los hombres cultivados de toda Europa se enzarzabar.
en discusiones filosóficas sobre la mente humana y sus funciónes, los enfermos mentales
continuaban siendo objeto del ridículo y el olvido, rechazados por los médicos r por otras
sociedades profesionales (Freedman, A.; Kaplan, H.; Sadock, B. 1982).
Sin embargo, algún progreso se había realizado en la comprensión y el tratamiento de los
enfermos mentales. Son dignas de mencionar las instituciones mentales abiertas r manteni -
das por grupos religiosos, principalmente en países católicos, donde los enfermos recibíar.
tanto tratamiento físico como psicológico. Poco a poco se fue originando cierta preocu-
pación por los enfermos mentales. Surgieron intensas controversias entre los médicos que
creían en el valor potencial del tratamiento de estos pacientes y aquellos que considerabar.
que la enfermedad mental era incurable. En los Siglos XVII y XV1II muchos autores adopta-
ron el enfoque clínico iniciado por Sydenham para la observación y descripción de las alte-
raciones emocionales. Una incipiente clasificación de las enfermedades men:ales degenero
en una verdadera compulsión taxonómica. Los avances conseguidos por el conocimiento
psiquiátrico durante estos dos siglos consistieron en descripciones aisladas de síntomas y de
cuadros clínicos por parte de algunos médicos ilustrados que a menudo fueron ignorados
u olvidados, no logrando afectar sustancialmente los puntos de vista populares, tradicio-
nales, moralistas y puritanos sobre la enfermedad mental, puntos de vista que predicaban
que "para una buena salud del cuerpo y del alma no había que entregarse a la soledad ni a
la ociosidad".
A fines del Siglo XVIII, el público en general se hizo progresivamente conciente del ::.a:
estado de los enfermos mentales, y de forma creciente empezó a sentirse herido por el he-
cho de que se hallaban completamente olvidados e, incluso, peor, constreñidos por métodos
crueles tales como cuerdas y cadenas. Esta reacción fue un producto de la conciencia socia]
e individual que se desarrollaba durante este período, conciencia que había sido moldeada
de forma gradual por las influencias ideológicas de Montesquieu, Rousseau, Voltaire, etc. y
el desarrollo de la ciencia por sobre la religión tradicional.
Dos médicos exponentes del vitalismo alemán realizaban sus aportes al conocimiento
de las fuerzas de los organismos vivos: Stahl (1660-1733), autor de la teoría de la flogosis
y Wolff (1733-1794). Respecto al empirismo británico su representante, William Cullen
(1710-1790), adquirió amplio renombre por su trabajo en Psiquiatría, así como en otras
disciplinas médicas, fue quien incidentalmente acuña la palabra "neurosis" en 1777.
Finales del Siglo XVIII - La Reforma Psiquiátrica
Son los trabajos de tres pioneros los que contribuyeron de manera más significativa al
despertar de una nueva actitud hacia los enfermos mentales: Vincenzo Chiarugi (1759-
1820), en Florencia, Italia; William Tuke (1732-1822), en Inglaterra, y Philippe Pinel (1745-
 2- SALUD MENTAL Y PS!QUJATRIA EN LA ERA MODERNA 25
1826), en París, Francia. De ellos, sólo Pinel fue el que obtuvo el mérito de eliminar los
desagradables métodos de restricción aplicados a los enfermos mentales. Coincidiendo con
la Revolución Francesa y con la adquisición de la igualdad política de todos los ciudadanos,
sus esfuerzos se centraron en 1793 para liberar a los enfermos mentales de sus cadenas en
Bicetre (pacientes masculinos) y más tarde en la Salpetriere (pacientes femeninos). Quizás
sólo él fue conciente del significado histórico de su trabajo. Con una firme creencia en el
enfoque científico de la Psiquiatría funda la Escuela de Psiquiatría de París, centro de la vida
intelectual (y posteriormente política) de aquel entonces.
Pero fueron ellos tres los que compartieron la creencia de que cualquier enfoque te-
rapéutico significativo debería estar dirigido a la parte sana de la personalidad y que, en
consecuencia, el tratamiento correcto debía ser una combinación de apoyo y dependencia,
tratamiento que podía hallarse afectado por la naturaleza de la relación médico-paciente (la
transferencia) y cuyo éxito requería, sin excepción, que el paciente estuviera separado de
su familia a fines de recibir la terapéutica en un ambiente estructurado del hospital donde
pudiera ser tratado, como un niJ10, en una especie de familia artificial.
El optimismo de Philippe Pinel acerca de la cura de las enfermedades mentales derivaba
de la influencia de los ideólogos franceses más que de principios religiosos. No sólo liberó a
los enfermos mentales de sus cadenas, también intentó analizar y catego1izar los síntomas y
aplicar el tratamiento moral (Freedman, A. Kaplan, H. Sadock, B. 1982). Pinel describió los
síntomas clínicos detallando los datos de cada uno de los pacientes que observaba. Su des-
cripción clara y simple del curso de las enfermedades pronto adquirió fama y significaron
una gran contribución a la Psiquiatría. Señaló la importancia de las "pasiones" en la génesis
de la locura, término que en el Siglo XVIII se correspondía a lo que actualmente conoce-
mos como "emociones". Pinel las consideraba el nexo entre la mente y el cuerpo. El enfoque
general de Pinel era tan lúcido que el tratamiento moral fue aceptado como tratamiento de
elección, iniciando así una nueva y fructífera tendencia en la Psiquiatría.
Horace Mann expresó en 1833: "Todo el esquema del tratamiento moral puede resumirse
en una sola idea: humanidad. La ley del amor, aquella simpatía que nos hace apropiar la con-
ciencia de dolor del otro y que hace que sea un alivio nuestro el alivio del sufrimiento del otro''.
En resumen, puede decirse que el tratamiento moral era un método de reeducar al paciente
en un ambiente adecuado.
Estados Unidos constituia un lugar ideal para probar algunas de las nuevas ideas avanza-
das por Fine! y Tuke. Allí, durante el período colonial la locura se relaciónaba con creencias
supersticiosas de todo tipo, incluida la brujería. Puede mencionarse al respecto los fenómenos
de superstición y terror colectivos acontecidos en la comunidad de Salem, Massachusetts,
donde tuvieron lugar los juicios de brujería Quicios de Salem) a fines del Siglo XVII. Fue en la
última etapa d el Siglo XVIII que, hajo la influencia de la Ilustración y de las ideas de Pinel y
Tuke, poco a poco prevaleció un punto de vista más optimista sobre el hombre como innata-
mente bueno, especialmente en los cuáqueros, que desempeüaron un papel fundamental en la
preparación de un enfoque humanitario de los enfermos mentales. Fue así que en 1756 se fun-
dó el Pennsylvania Hospital, el primer hospital general de Estados Unidos en cuyas bodegas se
recibió al primer grupo de enfermos mentales donde, bajo control de personal no cualificado,
se les aplicaban rudimentarios métodos de tratamiento. Benjamin Rush (1746-1813), hijo de
26 ANDRÉS H. ESQUIVEL
cuáqueros y discípulo de las enseñanzas de Cullen y Sydenham, es considerado el padre de la
Psiquiatría estadounidense. A través de sus propias observaciones y bajo la influencia de Pinel
y otros, fue desarrollando sus conceptos psiquiátricos; presentando finalmente su propio libro,
que a pesar de pasar inadvertido, fue durante 70 años, el único libro de texto americano de
Psiquiatría. Rush consideraba la locura como una enfermedad del cerebro, específicamente en
sus vasos sanguíneos (Freedman, A.; Kaplan, H.; Sadock, B. 1982).
A finales del Siglo XVIII y principios del Siglo XIX dos movimientos independientes,
algo opuestos, cobraban popularidad entre los legos: La "frenología" y el "mesmerismo''.
La Frenología, fundada por Franz Josef Gall, se basaba en conceptos fisonómicos. Pos-
tulaba que las facultades mentales eran innatas, dependientes de estructuras tópicas del ce-
rebro que se correspondían a protuberancias visibles en la superficie craneana externa. Gal]
llegó a identificar "27 órganos cerebrales': con sus correspondientes facultades congénitas,
que eran fijas e inmodificables por la educación. Sus estudios se anticiparon al concepto de
las localizaciones cerebrales, demostrándose más adelante muy fructíferos para las futuras
investigaciones. Sus discípulos popularizaron el movimiento en Estados Unidos.
El "mesmerismo'; movimiento iniciado por Franz Antón Mesmer, defendía la influencia
de los planetas sobre la fisiología y psicología humanas. Según él, el hombre se hallaba dota-
do de un "fluido magnético especial" que al liberarse podía producir sorprendentes efectos
curativos: Pese al éxito de sus curas milagrosas, debió retirarse a Suiza, donde murió en la
pobre~a y el olvido. No obstante, sus discípulos continuaron practicándolo. Uno de ellos (el
marqués de Puységur) llegó a la conclusión de que los pacientes "mesmerizados" se halla-
ban en un estado de trance. Esta observación fue confirmada más adelante por James Braid,
que acuñó la palabra "hipnosis". La importancia del mesmerismo para la Psiquiatría reside
en el hecho de que representa el intento más notable para centrar los fenómenos neuróticos
en oposición a los psicóticos.
Primera mitad del Siglo XIX
El desarrollo de la Psiquiatría durante esta etapa, aunque idealista y precientífica, sentó
los fundamentos de la Psiquiatría moderna. Es complicado distinguir las diversas tenden-
·cias que influyeron en los psiquiatras de entonces, pero lo que sí es claro es la influencia que
ellos tuvieron en muchos de los conceptos psiquiátricos actuales.
La era napoleónica y el remodelamiento de Europa provocaron un fuerte nacionalismo
que repercutió en la práctica médica. La Psiquiatría (término usado por primera vez en Ale-
mania a inicios del Siglo XIX) que recién conseguía un gradual reconocimiento como una
disciplina médica separada se fracturó en tres escuelas europeas, las cuales fueron fundamen-
talmente la cuna de la Psiquiatría europea durante la primera mitad del Siglo XIX: La escuela
francesa, la escuela alemana y la escuela inglesa (Freedman, A.; Kaplan, H .; Sadock, B. 1982).
Escuela francesa: En Francia, lugar donde se desarrollaron los acontecimientos más im-
portantes, los psiquíatras subrayaron la importancia del estudio clínico del paciente (clasi-
ficación de los síntomas y su descripción detallada, la estrecha relación entre Psiquiatría y
2· SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA EN LA ERA MODERNA 27
Neurología y los aspectos médico-legales de la Psiquiatría. Las instituciones y los hospitales
de enfermos mentales fueron mejorados en aquella época. Entre los miembros de esta es-
cuela se destaca Jean Etienne Esquirol, discípulo favorito de Pinel. Su libro Des Maladies
Mentales, publicado en 1837, se transformó pronto en un clásico por su claridad y la inclu-
sión de estadísticas. Esquirol definió claramente las alucinaciones y la monomanía (ideación
paranoica). Siguiendo la tradición de su maestro, señala al cerebro como sede de la locura,
pero adjudicándole su causa a las pasiones, que desbordan al autodominio y a la voluntad.
Es por eso que defendió una Filosofía terapéutica basada en la acción combinada del medio
de la institución y del uso de pasiones apropiadas para reemplazar las alteradas. Explicó el
primer curso de Psiquiatría en 1817 y fue el responsable del acta para los enfermos mentales
de 1838, que establecía los procedimientos para la internación de los enfermos mentales e
influyó en la legislación similar de los demás países.
Escuela alemana: Aquí la Psicología Médica aún no se había logrado separar de los mo-
vimientos románticos y principios teológicos, bajo los cuales se encontraba intensamente
influida. A pesar de que la Psiquiatría alemana de esta etapa poseía escasa experiencia clí-
nica, careciendo de objetividad científica, presentaba una lúcida intuición. No obstante,
algunos psiquiatras fueron la excepción, como Johann Heinroth (1773- 1843), el primero en
usar el término "psicosomático" y Johann Reil (1759-1813), que describió los estados psi-
coneuróticos. Johann Langerrnann (1768-1832) construyó un hospital mental moderno en
Bayreuthen en el que se suprimieron los métodos de contención Física y en el que él, como
algunos otros médicos alemanes de este período se esforzaron notablemente para tratar a
pacientes psicóticos con amabilidad y comprensión. Ernst Von Feuchtersleben (1806-1849)
describió la relación entre los fenómenos psicológicos y fisiológicos de manera semejante
al enfoque psicosomático de hoy día. En agudo contraste con estas tendencias otros auto-
res (Nesse, Friedreich y Jacobi), postularon una relación causal directa entre enfermedad
mental y patología cerebral, ubicándose como los primeros patrocinadores de la Psiquiatría
organicista que prevalecería en la segunda mitad del Siglo XIX.
Escuela inglesa: Se caracterizó por adoptar una orientación pragmática, centrándose en
el respeto hacia el individuo. Esto se vio traducido en la construcción de hospitales para
los enfermos mentales. Mientras Samuel Tuke continuaba las tradiciones del York Retreat
fundadas por su padre, John Conolly ( 1794 -1866) abolía los métodos de coacción mecánica
en el Hanwell Asylum, del que fuera director.
La contribución de otros dos grandes hombres resultó de especial importancia en el
desarrollo de la Psiquiatría europea. El italiano Pietro Pisani ( 1760-183 7), director del hos-
pital mental de Palermo, que aplicó métodos avanzados de tratamiento anticipándose a
conceptos terapéuticos actuales, y el belga Joseph Guislain (1797-1860), muy conocido por
sus libros de texto y por el cuidado para con sus pacientes.
Última mitad_del Siglo XIX
Acompañando a la revolución industrial y las independencias políticas de Occidente, la
ciencia presentó un marcado progreso, junto a la tecnología. La antigua preocupación por
28 A.'<DRÉS H ESQUl\'EL
• f • • f • f • e t f t O ♦ f ♦ • ' f t ♦ ♦ ♦ I ♦ • • • ♦ • ♦ f ♦ ♦ f • ♦ • ♦ ♦ t • t ♦ t t • ♦ • ♦ t ' t ♦ t t ♦ • 1 ♦ o • t ♦
la religión fue sustituida por la el interés de la reforma social. La Filosofía toma las formas
del idealismo y el materialismo, así como también la .\ledicina: La Psicología comenzó a ser
vista como un fenómeno producto de factores fisiológicos. Alemania se eng1ó rnmo el cen-
tro de este desarrollo, en donde Wilhelm Griessinger, fundador de la Psiquiatría científica
alemana, ya sostenia en 1845 que las enfermedades mentales se podían explicar sólo sobre
la base de cambios físicos del sistema nervioso. Griessinger pronto fue considerado como la
autoridad más importante de este campo, naciendo así el enfoque organicista que fue adop-
tado por otros psiquiatras alemanes, tales como Leidesdorf, \\'estphal y :\!eynert, quien
fue más adelante uno de los maestros de Sigmund Freud. Durante esta época la Psiquiatna
organicista describió varias entidades clínicas, entre ellas la hebefrenia (Hecker, !671 ), la
catatonia (Kahlbaum, 1874), el síndrome de Korsakoff, observado en el a:cohohs:no (Ko:-
sakoff, 1887). (Freedman, A.; Kaplan, H.; Sadock, B. 1982).
La teoría organicista culmina, en su forma más extrema, en figuras como Benedict :\:o-
re! (1809-1873) y Valentin Magnan ( 1835-1916), que consideraban a la enfermedad mentai
como etapas de un proceso patológico maligno, que progresaba lentamente desde la neuro-
sis hasta la psicosis, la deficiencia men tal y extinción de !maje. Era entor.ces, para e[os, ur.a
prueba de una tendencia hereditaria degenerativa. Esto causó particular impresión en quien
fundara la Antropología criminal, el italiano Cesare Lombroso (1836-1909) que propoma
el reconocimiento de delincuentes según signos atávicos. El descubrimiento de ~ oguch1 y
Moore del Treponema Pallidum en 1913 tuvo indudables implicaciones para la Psiquiatría
organicista. Las preocupaciones de la mentalidad victoriana (influencia de factores nocivos
como el sexo, el alcohol, las infecciones, la industrialización y el progreso social) se dejaban
entrever en la literatura psiquiátrica de esta época.
La Neurología cobró importancia a raíz de la Medicina de guerra. Hacia finales de siglo,
se fueron manifestando signos refrescantes de un enfoque más positivo e Lndividualizado
hacia el enfermo mental. La locura funcional empezó a relaciónarse con hábitos equi\·oca-
dos de vida; se pidieron lugares apropiados para los casos agudos; nuevas fo rmas de tera-
péutica Física (dieta, masaje, hidroterapia, electroterapia) fueron introducién¿ose poco a
poco. La orientación social empezó pronto a ocupar un lugar preeminente y esta orienta-
ción fue seguida por la Psiquiatría dinámica, con su especia] atención al funcionamiento
psicológico del paciente.
El Psicoanálisis
La Psiquiatría poco se había dedicado a otra cosa que no sea la psicosis. Y si bien autores
como Mesmer intentaron adentrarse en las neurosis, no lograron entrever los orígenes no
concientes de los mismos, es decir en el "Inconciente".
Fue el movimiento romántico el que comenzó a interesarse en el "Inconciente", interes
que se expresó en el Siglo XIX a través de diversas corrientes del pensamiento. Una de ellas,
la corriente del inconciente dinámico se vio representada en dos médicos: Charcot y Janet.
El neurólogo Jean Martin Charcot (1825- 1893), director de la Salpétriére, orientó la Psi-
quiatría hacia la neurosis al estudiar científicamente la hipnosis, luego de sentirse atraído
2- SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA EN LA ERA MODERNA 29
por el estudio psicológico de la histeria y sus síntomas. Terminó por reconocer que los
traumas a menudo ocasionaban el olvido de ideas y sentimientos que se hacían "incon-
cientes". Su prestigio impregnó de popularidad a la hipnosis con la que, según Charcot, era
posible curar la histeria. Pierre Janet (1859-1947), quien también trabajó en la Salpetriére,
desarrolló la noción de automatismo psicológico. Descubrió como factor común, a muchos
trastornos la aparición de contenidos subconcientes que podían revelarse en situaciones
particulares de sugestionabilidad.
Es probable que, aún con el prestigio que tuvieron en los círculos académicos, los con-
ceptos de Charcot y Janet nunca hubieran trascendido los límites de sus respectivas escuelas
si no hubiera sido por su importancia en relación con el movimiento psicoanalítico, cuya
aparición se encuentra ligada a la vida y obra de su fundador, Sigmund Freud.
El Movimiento Psicoanalítico
La aparición del movimiento psicoanalítico se encuentra ligada a la vida y obra de su
fundador, Sigmund Freud, médico neurólogo que progresivamente dirigió su atención ha-
cia el estudio de los fenómenos mentales. Nació en 1856 en Freiberg, Moravia, que en aquel
entonces pertenecía a Austria y actualmente, bajo el nombre de Príbor, a la República Che-
ca. Ya desde niño, mientras crecía en una familia de recursos limitados, m ostraba ser posee-
dor de una inteligencia y una tenacidad que pronto se convertiría ~n curiosidad científica.
Como estudiante de Medicina en Viena, si bien se abocó a la investigación en fisiología (fue
asistente de Ernst Brüke), sus intereses excedían estas áreas, por lo que ingresó al curso de
Filosofía que impartía Franz Brentano, estudioso de Aristóteles. Ya graduado como médico,
en 1881 y acosado por dificultades e.conómicas, se desarrolló como neurólogo realizando
investigaciones en el instituto psiquiátrico de Meynert, donde escribió un libro sobre la
parálisis infantil y otro sobre las afasias. En 1885, ya siendo profesor de Neurología, obtuvo
una beca para ir a estudiar a París, con el prestigioso neurólogo francés Jean Martín Char-
cot, sobre las aplicaciones de la hipnosis en el tratamiento de la histeria. De vuelta a la ciu-
dad de Viena, y en colaboración con su mentor Joseph Breuer, importante neurofisiólogo de
Viena a quien conocía desde 1880, desarrolló el método catártico. En 1889, en un segundo
período de estudio en Nancy, Francia, bajo Hyppolyte-Marie Bernheim, Freud concluye
que el fundamento psicológico de la hipnosis era la sugestión. En 1895 Breuer y-Freud rela-
ciónaban la cura de los síntomas histéricos con la liberación de las emociones bloqueadas.
Llamaron "conversión" a la transformación del caudal energético reprimido en un síntoma
simbólico, y abreacción al acto por el cual.se liberaba el efecto bloqueado (Ackerknecht, E.
1957). Detrás de lo fenomenológico se escondían mecanismos no concientes, capaces de
generar alteraciones psíquicas. Ese mismo año, Freud renuncia a la hipnosis al descubrir
el método de la asociación libre, denominándolo por primera vez, en 1896, "Psicoanálisis",
técnica basada en la interpretación de los sueüos y la asociación libre asociados a la escucha
atenta y el intento de comprender, por parte del terapeuta, lo que el paciente tiene para con-
tar. El objeto es hacer conciente lo inconciente, para que el paciente logre conocer las causas
de su comportamiento.
30 ANDRÉS H. ESQU!VEL
Freud entra en el Siglo XX publicando en 1900 "La Interpretación de los Sueños•: obra
que marca un hito en la historia de la Psicología. Si bien en aquellos años pasó casi inadver-
tida, representó el mayor progreso en el entendimiento de la mente humana.
Durante las dos décadas siguientes, Freud se dedicó a los temas clínicos que presentó
con gran cuidado en una larga serie.de libros y artículos. Habiendo descubierto la impor-
tancia del inconciente dinámico, siguió investigando las leyes y los mecanismos que lo re-
gulaban, publicándolo en su libro de 1901 "Psicopatología de la Vida Cotidiana". En 1905
publica "Tres Ensayos de Teoría Sexual'; en el que propuso los fundamentos de la teoría de
la libido y sus fases madurativas (oral, anal y fálica) (Freud, S. 1905).
Era de esperar que sus conceptos, tan contrastantes con la moralidad victoriana de aque-
lla época, despertaran una cantidad considerable de críticas, independientemente de los
apoyos que recibiera de la práctica clínica. Freud revolucionó la sociedad de su época con
las teorías sobre la sexualidad infantil, que habían sido ignoradas hasta ese momento. Fue
así como debió trabajar aisladamente durante algunos años, debido a la animosidad contra
sus defensores que se veían obligados a alejarse de él. No obstante, los médicos jóvenes
se vieron atraídos por sus ideas, formándose en 1907 la primera sociedad psicoanalítica,
en Viena. Sus miembros originales fueron Alfred Adler, Wilhelm Steckel, Sandor Ferenczi,
Otto Rank, Carl Jung, Karl Abraham y Max Eitington. Estos tres últimos formaban parte
del personal del Hospital Psiquiátrico de Zurich, el famoso Burghéilzli, cuyo director, Eugen
Bleuler, se hallaba originalmente bien dispuesto a hacer Psicoanálisis.
En 1908, Car] Jung organizó el primer congreso internacional de Psicoanálisis en Salz-
burgo. En 1909, tanto Freud como Jung fueron invitados a dar unas conferencias en la Clark
University en Worcester, Massachusetts. Pero la Primera Guerra Mundial produjo un asi-
lamiento de los pocos psicoanalistas que había, limitando sus actividades. Pocos años des-
pués, por divergencias en cuanto a puntos de la teoría psicoanalítica, tanto Jung como Adler
rompieron con Freud, quien quedó con sus alumnos más fieles. Más tarde, en 1923, Otto
Rank también se aparta por no aceptar la sexualidad como base única de la Psicología.
No obstante, Freud continuó su trabajo, publicando más libros: Introducción al Psicoa-
nálisis (1916), Más Allá del Principio de Placer (1920), El Yo y el Ello (1923) y Inhibición,
Síntoma y Angustia (1926). En 1930 recibe el premio Goethe (una de la~ distinciones cultu-
rales más importantes de Alemania) y funda, junto a Ferenczi, la Asociación Psicoanalítica
Internacional. El último grupo de los escritos de Freud se refiere a los fenómenos culturales
y representa el comienzo de una tendencia a aplicar el Psicoanálisis a las ciencias socíales,
interés que aumentó debido a la situación política de Europa central que fue degenerando
en el nazismo. Por su condición de judío y por sus ideas, Freud tuvo que refugiarse en Lon-
dres, donde se instala con su hija Anna Freud y muere, en 1939 a los ochenta y tres años de
edad.
Desde una perspectiva histórica, si bien es indudable la originalidad y genialidad del tra-
bajo de Freud, debe reconocerse que algunos de sus conceptos básicos tienen antecedentes
en la historia médica y cultural. El valor de la catarsis ya era reconocido en la antigua Grecia,
el conflicto de fuerzas opuestas se consideraba como generadora de síntomas durante el
movimiento romántico y en la Medicina de la primera mitad del Siglo XIX y el papel fun-

2- SALUD MENTAL Y PSJQUIATRIA EN LA ERA MODERNA 31
da.mental del inconciente como conductor del propio conocimiento fue reconocido por los
moralistas franceses del Siglo XVIII y filósofos y biólogos del Siglo XlX. Lo mismo puede
decirse de la interpretación de los sueüos, la noción de regresión y el concepto de instinto
de autoconservación, entre otros.
No obstante, Freud integró aquellos conceptos a un mismo cuerpo teórico, influyendo a
muchos autores. (Freedman, A.; Kaplan, H.; Sadock, B. 1982). Entre ellos, tres se destacan
por su inicial adhesión y posterior desacuerdo a sus doctrinas: Alfred Adler, Car! Jung y
Otto Rank. Los tres elaboraron escuelas independientes de pensamiento. Adler, conside-
rado padre de la Psicología individual, fue uno de los pioneros en el campo de la Medicina
psicosomática, en la terapia de grupo y en la Psiquiatría Comunitaria y Existencial. Se de-
dicó a estudiar el carácter, el complejo de inferioridad y superioridad y el conflicto entre la
situación real del individuo y sus aspiraciones. Jung fundó la Psicología analítica, llamada
más tarde Psicología compleja. Incorporó en su metodología nociones procedentes de la
Antropología, la alquimia, la interpretación de los sueños, el arte, la Mitología, la religión y
la Filosofía. Entre otras cosas, elabora el concepto de "inconciente colectivo" y clasifica los
tipos psicológicos en introvertidos y extrovertidos. Rank, de amplio conocimiento sobre
Literatura y Mitología, amplió el alcance del Psicoanálisis al campo de la psicosis. Entre sus
obras se destaca "El Trauma del Nacimiento': que marca el comienzo de su separación del
movimiento psicoanalítico (Freedman, A.; Kaplan, H.; Sadock, B. 1982).
Hubo muchos otros exponentes del Psicoanálisis. Entre ellos se puede mencionar a Sa-
chs, Jones, Hitschmann, Federn, Ferenczi, Bernfeld, Reich, Horney, Schilder, Alexander,
entre otros. Especial mención merecen Anna Freud, hija de Sigmund Freud, que se dedicó
al estudio psicoanalítico de los niños con sus padres, autora de El Yo y los Mecanismos de
Defensa ( 1936) y Melanie Klein, precursora del Psicoanálisis infantil, cuya técnica del juego
como medio de analizar las fantasías, ansiedades y mecanismos de defensa precoces tuvo
gran aceptación en Inglaterra.
En años más recientes se han desarrollado otro tipo de psicoterapias, como es la psico-
terapia centrada en el cliente de Carl Rogers, la terapia gestáltica de Fritz Perl y el análisis
transaccional de Eric Berne.
La Psicofarmacología
Si bien ya se utilizaban fármacos con propiedades sedantes desde principios del Siglo XX
(bromuro, hidrato de cloral, paraldehído, uretano y sulfonal) y el fenobarbital, desde 1912,
la inauguración de la Psicofarmacología moderna ocurre en la década del '50 (1952) con
el desarrollo de la clorpromazina por parte de los psiquiatras franceses Jean Delay y Pierre
Deniker, para su utilización en el tratamiento de las psicosis agitadas. En los siguientes años
aparecieron nuevos antipsicóticos fenotiazínicos y de otros grupos, entre ellos el haloperi -
dol (la primera "camisa de fuerza química"). En 1957, el clordiazepóxido, primer derivado
de los benzodiacepinas, las que permitieron desplazar a los barbitúricos durante la década
d el ' 60. En 1960 se sintetizó la clozapina, el primero de los denominados antipsicóticos
atípicos. La fluoxetina primer ISRS, llega al mercado en 1987.
32 ASDRÉS H. ESQU Ví:L
La aparición de los psicofármacos ha significado la mayor revolución en el campo de 12
Psiquiatría, provocando la aparición de un concepto farmacológico de !a misma: Co:::i:er:•
zan a surgir hipótesis etiopatogénicas de los trastornos mentales basadas en los mecanismos
de acción de los fármacos, lo cual sirvió de estúnulo para el estudio de la neurobioquírnica
cerebral.
La Psicofarmacología se ha convertido en parte imprescindible del tratamiento de mu-
chas enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, ei
trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad. Actualmente existe una grar.
variedad de psicofárm acos, buscándose cada vez mayor eficacia y selectividad de acción,
con menos efectos colaterales.
La eficacia clínica de la Psicofarmacología posibilitó una nueva organización asistencial,
trayendo un clima de esperanza al permitir que una gran cantidad de enfermos mentales
se pudieran funciónar de una manera más integrable, aminorando o evitando la hospita-
lización y reintegrándose rápidamente a sus vínculos sociales. Gracias a esto la Psiquiatria
Social adquirió una rápida prominencia en estos años.
Siglo XX y XXI
El Siglo XX fue testigo de un nuevo enfoque del estudio del inconciente, por parte de
Freud, y de una Psiquiatría organicista que, bajo el impacto de los modelos de la mente
bioquímicos y fisiológicos de la escuela alemana, consideraba a las enfermedades m entales
exclusivamente en términos de alteraciones del sistema nervioso. Esta Psiquiatría proponía
una observación estrictamente clínica en la que lo relatado por el enfermo, como síntoma,
debía ser reducido a signo. La clínica debía ser una herramienta diagnóstica y terapéutica
superior a la formulación de hipótesis, incluso por encima de la anatomía patológica. Su
representante se halla en la figura de Emil Kraepelin ( 1855- 1926), último representante de
la escuela predinámica en Psiquiatría. Kraepelin intentó aplicar un método objeth·o para
identificar síndromes clínicos definidos y, de acuerdo con el concepto de enfermedad de
Virchow, trabajar en el registro estadístico de sus signos, su curso y su resultado. Este proce-
dimiento se limitaba al paciente, aislándolo de su fam ilia y su entorno. Sin embargo, logró
describir la "Dementia Praecox", a la que catalogó de incurable, diferenciándola claramente
de la psicosis maniacodepresiva. La nosólogía de Kraepelin se consolida con la investiga-
ción de Ernst Kretschmer que asigna un t ipo constitucional y una caracterología a cada una
de las psicosis endógenas. A causa de su atractiva estructura, la clasificación de Kraepelin
fue aceptada en todo el mundo influyendo decisivamente en la evolución posterior de la
Psiquiatría, pero confiriéndole a la esquizofrenia una connotación fatal. A pesar de ello,
se intentó introducir varias terapéuticas orgánicas, tales como la de la malaria, los comas
insulínicos, los shocks de cardiazol, los electroshocks y la psicocirugía.
Eugen Bleuler (1857-1939), defensor de la Psiquiatría organicista, aporta conceptos fun -
damentales en la Psiquiatría clínica tales como el término de "autismo", y el de "esquizo-
frenia" reemplazando al de "demencia precoz': de Kraepelin. Clasificó la esquizofrenia en
diversas clases y diferenció las alteraciones primarias de las alteraciones secundarias. En
2· SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA EN LA ERA MODERNA 33
1911 escribe su gran obra "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias", la que debió
esperar cuatro décadas para ser traducida al inglés, y en 1916 difunde sus ideas publicando
su "Manual de Psiquiatría". Influenciado por el Psicoanálisis se centró en el síndrome es-
quizofrénico, alcanzando una perspectiva mucho más optimista respecto a la evolución del
mismo, en contraste al funesto pronóstico que sostenía K.raepelin.
Escuela de Suiza: Representada notablemente por el hospital mental de Burgholzli, fun-
dado a mediados del Siglo XIX en Zurich, esta escuela desempeñó un importante rol en la
Psiquiatría. Gran número de médicos de diversos países se formaron a principios del Siglo
XX en el que fue el primer hospital mental en aceptar el Psicoanálisis como una modalidad
de tratamiento, y que lo hizo por parte de Eugen Bleuler, que fue director de la institución,
Car! Jung y Ludwig Binswanger. Otros médicos del hospital de Burghi:ilzli fueron August
Hoch, Emíl Oberholzer, Adolf Meyer y Hermann Rorschach (1884-1922) quien, bajo in-
fluencia de Car! Jung, fusionó la Psiquiatría clínica, el Psicoanálisis y la Psicología aplicada
en su obra Psychodiagnostik publicada en 1921. También trabajaron allí, en importantes
estudios neurológicos, von Monakow, Minkowski y el Premio Nobel Hess. Suiza es además
conocida por su duradero interés en la educación, por lo que desempeñó un papel prelimi-
nar y preeminente en la Psicología y Psiquiatría infantil. Niños separados de sus familias
fueron estudiados en Suiza, que brindó refugio a quienes huían de la Segunda Guerra Mun-
dial. Los estudios sobre Psicología genética de Jean Piaget pronto adquirieron renombre
internacional.
Otras figuras prominentes de la Psiquiatría del Siglo XX fueron Karl Jaspers, psiquiatra,
padre de la psicopatología moderna que orientado posteriormente a la Filosofía se convirtió
en uno de los grandes exponentes del existencialismo alemán. También Kurt Schneider, que
implementó los enfoques descriptivo y fenomenológico de Kraepelin y Jaspers, respecti-
vamente, Adolf Meyer quien desarrolló una perspectiva psicobiológica de la Psiquiatría,
Henri Ey, cuya extensa obra ha sido bibliografía básica de toda una generación de psiquia-
tras, Alois Alzheimer, que describió la demencia presenil, Egas Moniz, introductor de la
lobotomía y Viktor Frankl, fundador de la Jogoterapia
La Segunda Guerra Mundial provocará dos consecuencias definidas en la historia de la
Psiquiatría: El nazismo, al prohibir el Psicoanálisis y la Psicología dinámica en Europa cen-
tral, provoca una masiva inmigración de psiquiatras a Estados Unidos, donde proliferarán
la mayor parte de sus estudios durante más de una década. Simultáneamente, ayudó a am -
pliar los horizontes de mucha gente respecto a la especialidad, señalando la gran incidencia
de alteraciones emocionales en la población ge1Jeral. La gran morbilidad psiquiátrica de las _·
víctimas de guerra trajo un nuevo deterioro de las instituciones psiquiátricas que, carentes
de recursos, comenzaron a hacinarse de pacientes que vivían en pésimas condiciones y con
escasas esperanzas de salir. Si a eso se suma la poca eficacia de las terapéuticas activas y la
necesidad de programas de tratamiento y rehabilitación se podrá entender por qué la guerra
tuvo el efecto de llamar la atención sobre el problema de la Salud Mental y de las alteracio-
nes emocionales en general. Surge el concepto de "síndrome institucional'; que se refería al
deterioro que la misma institución ocasionaba, más allá de la esquizofrenia.
Pronto surgió una notable dicotomía entre la orientación biológica y la orientación d iná-
mica de la especialidad. La escuela biológica de Europa donde los estudios histopatológicos,
34 ANDRÉS H. ESQUJVEL
bioquímicos y genéticos habían abierto una vía para la comprensión científica y terapéutica
de varios cuadros psiquiátricos, promovió el progreso de métodos de investig~ción y la
formulación de nuevas e importantes nociones, como la teoría de las emociones, de James
Papez y el concepto de cerebro visceral, de Paul MacLean; entre otras.
No obstante; la Psiquiatría debió "psicologizarse" y adoptar una orientación psicosocial.
La investigación en Medicina psicosomática tomó un gran impulso en los años '40 y '.50. En
el campo propiamente psicoanalítico se realizaron investigaciones en el área de las relació-
nes madre-niño, como las de Leo Kanner acerca del síndrome de autismo infantil y las de
René Spitz sobre el síndrome del hospitalismo, en los niños carentes de estimulación mater-
na que dio lugar al concepto de depresión anaclítica o por deprivación afectiva. Siguiendo
líneas similares, en Inglaterra, John Bowlby estudió las fases de separación del hijo y su
madre, relaciónándolo con la psicopatología posterior, dejara lugar a la teoría del apego. Un
desarrollo significativo también se pudo ver en la Psicología del Yo, donde se destacan los
trabajos de Heinz Hartmann, Ernst K.ris y David Rapaport.
Algunos conceptos nuevos empezaron a surgir lentamente a principios de los años '50,
quizá precursores de las grandes conmociones y debates sociales por los valores básicos que
se harían prominentes en los años '60. En aquella época diversos autores populares, entre
ellos Erich Fromm, habían quedado algo periféricos al coro central de la Psiquiatría, a dife-
rencia de autores como Erik Erikson, y su concepto de identidad y difusión del Yo.
La creación de la "psicoterapia institucional" y la "comunidad terapéutica" en la década
del '50 representa, junto a la Psicofarmacología, un cambio en la orientación terapéutica de
los enfermos psicóticos. Se crea la Psiquiatría de Enlace, con el fin de suprimir las institu-
ciones cerradas y adoptar una política de puertas abiertas. Surgen los primeros intentos de
probar nuevos métodos para brindarle al paciente un entorno más humano donde tratarlo:
Casas a medio camino, cuidado familiar y la colaboración de voluntarios en las instituciones
mentales. El paradigma fundamental se estableció en Estados Unidos, con la creación de la
"Comisión para el Estudio de la Enfermedad y la Salud Mental''. Un informe de esta comisión
llevó a que se firmara, en 1963, el Acta de la Constitución de Centros de Salud Mental, cuya
propuesta requería el cierre progresivo de instituciones psiquiátricas y la menor relevancia del
papel del psiquiatra dentro del equipo terapéutico, debiendo reorientarse hacia una Psicología
médica. Esto y el ambiguo concepto de Salud Mental permitieron el surgimiento de profesio-
.nales relaciónados al área, como el Psicólogo clínico y el Trabajador Social.
Aunque todo esto haya representado un avance en muchos aspectos, los centros no lo-
graron cumplir con lo esperado, y el resultado fue negativo para los enfermos mentales que
ahora, además, carecían del cuidado mínimo que las instituciones psiquiátricas les daban,
terminando en hoteles baratos de zonas marginales de la ciudad, convirtiéndose en poten-
ciales víctimas de quienes conviven con ellos en aquellos lugares.
La década del cerebro: En la década de los '90, denominada "Década del Cerebro'; el go-
bierno de Estados Unidos realizó una gran inversión en el desarrollo de sofisticados instru-
mentos de investigación en neuroimágenes y microscopía electrónica, con el fin de recopilar
datos sobre enfermedades mentales degenerativas, traumáticas o congénitas. La Genética, la
Bioquímica, la Psicología, la Psiquiatría, la Neurología y otras disciplinas conformaron una
2- SALUD MENTAL Y PSJQVIATRIA EN LA ERA MODERNA
35
gran interdisciplina reconocida como "Neurociencias". La Psicofarmacología despliega u n
innumerable arsenal de médicamentos que cambia la forma de ejercer la Psiquiatría.
El "Proyecto Conectoma Humano" (HCP), lanzado en julio de 2009, se trata de un pro-
yecto de cinco afios patrocinado por dieciséis miembros de los Institutos Nacionales de la
Salud. Su objetivo es construir un "mapeo de red" que arrojará luz sobre la conectividad
anatómica y funcional dentro del cerebro humano sano, así como producir un conjunto de
datos que facilite la investigación de los trastornos cerebrales tales como dislexia, autismo,
enfermedad de Alzheimer y esquizofrenia.
La Genética
El modelo propuesto por Watson y Crick en 1953 para la molécula responsable de la he-
rencia, el ácido desoxirribonucleico (DNA), abrió el camino hacia la comprensión de cómo se
ahnacena y transmite la información genÉtica. Más de 50 afios después, el avance que ha ex-
perimentado el conocimiento de las bases biológicas de la herencia y su regulación, así como
el desarrolló de técnicas de genética molecular, ha sido espectacular (Vallejo Ruiloba, J. 2012).
Los genes proporcionan el código de las enzimas específicas, y la información que con-
tienen regula la actuación de estas enzimas, conmutando su producción, a favor o no, en
respuesta a los estímulos externos. De esta forma, ejercen un gran control sobre el ambiente,
acelerando un proceso, retardando otro o esperando hasta que el entorno esté maduro para
desencadenarlo. Determinan la capacidad del organismo para responder a un determinado
entorno de una forma determinada.
En ningún momento de la vida puede decirse que los genes han dejado de producir
efectos. Influyen no sólo en el color de nuestro pelo, sino también cuando este se vuelve
gris o se debilita en la parte superior. A lo largo de la infancia, adolescencia, vida adulta y
senescencia existe una interrelación dinámica entre el entorno y la constitución genética.
De hecho, muchas enfermedades genéticas tienen una edad de comienzo tardía.
La Genética brinda la oportunidad de intervenir pronto y por qué no, en última instan-
cia, establecer medidas preventivas modificando la expresión génica.
Los estudios suelen dividirse en estudios familiares, estudios con gemelos y estudios de
adopción. Cada uno de estos tipos ofrece diferentes perspectivas sobre la genética de los
trastornos.
Se han usado varios métodos para localizar genes de los trastornos mentales e identificar
sus funciónes: Estudios de ligamiento, estudios de genes candidatos, variaciones en el nú-
mero de copias, estudios de asociación en todo el genoma.
Desde hace muchos años se reconoce que los trastornos mentales tienen un compo-
nente genético importante. Gracias a la epidemiología psiquiátrica se ha demostrado que
los trastornos mentales se agrupan en familias. Sin embargo, los éxitos logrados en algunas
enfermedades neurológicas como la corea de Huntington y, más recientemente, en algunas
formas de la enfermedad de Alzheimer, n o han podido reproducirse en las enfermedades
36
A:-1ORÉS H. ESQl.i!VEL
mentales. A pesar de ello, la investigación genética molecular en Psiquiatría ha con:ríbui-
do al conocimiento y reconocimiento de la extraordinaria complejidad que encierran :os
mecanismos biológicos que sustentan la psicopatología humana (VaUejo Ruiloba, J. 201 :! \.
Gracias a la culminación del mapeo del genoma humano, ahora se sabe que está formado
por unos 30.000 genes, alrededor de 70.000 menos que la cifra que aparecía en los libros de
texto hace apenas unos años. Más de la mitad de estos genes se expresan en el encéfalo. Duran .
te los próximos decenios, todos los médicos estarán viviendo la "Era del genoma'; un ~iempo
en que comenzarán a descubrirse los mecanismos de los principales trastornos mentales al
n ivel molecular. Cada vez más, se empezará a entender el modo en que la expresión génica ~-
los productos génicos causan las manifestaciones de una variedad de enfermedades. También
se reconocerá cada vez más que la mayoría de las afecciones médicas son complejas; es decir,
que muy pocas enfermedades son trastornos mendelianos simples. La oportunidad de com-
prender las enfermedades a los niveles genético y genómico es muy promisoria.
La Epidemiología
La epidemiología estuvo inicialmente centrada en las epidemias. Desde entonces su cam-
po de conocimiento se ha expandido abarcando el estudio de la salud v la enfermedad en la
población, resultando así útil para estudiar la frecuencia de las enferm~dades, sus causas, los
factores determinantes que favorecen o que se oponen a su presentación (factores de riesgo
y protectores) incluyendo desde los aspectos genéticos hasta los condicionantes sociales, el
curso y las consecuencias de los trastornos y los tratamientos recibidos. El conocimiento
psiquiátrico cabal incluye información epidem iológica sobre los diversos trastornos menta-
les: sus tasas de prevalencia e incidencia, su distribución por sexo y edad, y otras variables
sociodemográficas; así como información sobre factores de riesgo y trastornos asoci ados en
población general o asistida.
Actualmente se aplican metodologías avanzadas para recabar, analizar e interpretar los
datos recolectados. El uso de paquetes estadísticos computarizados permite un manejo más
ágil y detallado de los mismos que, finalmente traducidos en información válida, deben
servir para el diseño de los respectivos programas de intervención.
Bibliografía
Ackerknecht, E. (1957): Breve Historia de la Psiquiatría. Buenos Aires, Ed. Eudeba, 1968.
Freedman, A. Kaplan, H. Sadock, B. (1982): Tratado de Psiquiatría. Tomo l. Barcelona: Ed. Salvat,
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Pélicier, Y. (1973): Historia de la Psiquiatría. Buenos Aires, Ed. Paidos, 1973.
Vallejo Ruiloba, J. Leal Cercós, C. (2012): Tratado de Psiquiatría. Tomo J. Madrid, Ed. Marban,
2012.
 38 EZEQUIEL GARCIA L!ZZIERO

eran ocasionadas directamente por voluntades ajenas a Jo terrenal, representadas por espíri-
3- HISTORIA DE LA SALUD MENTAL DESDE tus malignos o por otros seres huma.nos en quienes se creía que habían encarnado aquellos
LA ANTIGÜEDAD A LA ÉPOCA ACTUAL espíritus. De esta manera, se empezó a construir un concepto "mágico" y un concepto reli-
gioso de la enfermedad mental (Sánchez Rodríguez, 2013).
Ezequiel GARCIA LIZZIERO La Edad Antigua comprende desde la invención de la escritura hasta la caída del Imperio
Romano (476 d.C.).
En este período, en la civilización sumeria, en Mesopotamia (4000 a.C.), se consideraba
que unos 6000 demonios eran los causantes de la enfermedad, a la que se denominaba sher-
tu (palabra que también significa pecado, impureza, castigo), por lo que el tratamiento que
se establecía era mágico-animista.
Los primeros informes en Occidente sobre problemas de Salud Mental los encontramos
Introducción
en la literatura sagrada. En el libro de Daniel del antiguo testamento se relata la locura de
Sin lugar a dudas, en la comprensión y reconocimiento histórico de la Salud Mental Nabucodonosor, castigado por su soberbia con la locura, la pérdida de la razón; la que, por
existe un complejo conjunto de interrelaciónes entre lo que se percibe y percibió como lo cierto, es interpretada como vivir y comer como los animales. Durante siete años Nabu-
perteneciente al ámbito público, por un lado, y por el otro al ámbito íntimo y doméstico. codonosor permanece en ese estado hasta que por decisión divina se recupera. El relato
A su vez, esta percepción deriva de conceptos y distinciones sociales previas, como muestra la interpretación, generalizada en la antigüedad, sobre el origen sobrenatural de
aquellos que definen lo sano y lo enfermo de acuerdo con circunstancias socioculturales y la enfermedad mental, compartida tanto por los legos como por los sanadores profesio-
antropológicas concretas que evolucionan históricamente. nales. Las culturas más complejas atribuían la locura a los dioses, las más primitivas a los .
demonios o fuerzas naturales, pero no son diferencias esenciales, derivan del pensamiento
Son diversas las razones por las que la Salud Mental se ha mantenido por fuera de los
primitivo, aquel que dio lugar a las trepanaciones craneales, practicadas desde hace más de
objetivos de la salud pública durante el transcurso de gran parte de la historia.
5000 años, con evidencias en casi todo el mundo y que aparentemente tenían como una de
Desde una perspectiva histórica, las enfermedades mentales se han encontrado constan- sus indicaciones el dejar salir los demonios que provocaban las enfermedades mentales.
temente en los límites entre las interpretaciones naturalistas y sobrenaturales de la enfer-
En Egipto (2000-1500 a.C.) se estableció que era en el cerebro donde se asentaba lamen-
medad, lo que también ha contribuido a su tardía incorporación como problema de salud.
te (en contra de la creencia de los griegos, que consideraban que se situaba en el corazón).
Abordar el análisis, desde una perspectiva evolutiva, en esta compleja trama de circuns- Durante una larga época se levantaron templos para melancólicos, donde se utilizaban los
tancias que definen el concepto de Salud Mental nos remonta a los orígenes de la Medicina juegos y el deporte como tratamiento. Actualmente, se conservan algunos documentos,
occidental. como el Papiro Ebers, que es uno de los tratados médicos más antiguos conocidos.
La interpretación naturalista de las enfermedades mentales se inicia en Grecia hacia el
Siglo V a.C. a través de figuras como Hipócrates (470-370 a.C.) al extenderse la teoría hu-
Prehistoria y Edad Antigua moralista de la enfermedad a los problemas o manifestaciones mentales. El humoralismo
como doctrina interpretaba la salud como el equilibrio de los cuatro fluidos o "humores"
La prehistoria se corresponde
al período que transcurre desde el que conformaban el cuerpo humano, a saber: la bilis negra, la bilis amarilla, la flema o pitui-
origen de la humanidad (2 o 3 mi- ta y la sangre. Así, una fiebre o un problema digestivo se interpretaba como resultado de un
llones de años) hasta la invención particular desequilibrio en la composición humoral de los órganos afectados, ante el cual la
de la escritura (4000 años a.C.). labor del médico era restablecer el balance perdido. Una característica de la teoría humoral
es que situaba topográficamente el desequilibrio, por lo tanto, en el caso de las enfermeda-
Si nos remontamos a esta épo- des menta.les debía ubicar el lugar preciso del desequilibrio que las causaba, y ese lugar era
ca, podemos concluir que el ser claramente el cerebro. Esta interpretación somática de la enfermedad debió luchar contra la
humano atribuyó los fenómenos ampliamente difundida y hegemónica interpretación de la posesión demoníaca, la cual por
naturales a voluntades todopodero- cierto había tomado también en la cultura griega la forma más sofisticada de "entusiasmo';
sas y sobrenaturales. Durante miles una posesión por los dioses o "inspiración" que llevaba a profetizar, hablar en lenguas o
de años, la enfermedad }' la muerte
hacer extrañas contorsiones a.quienes eran así poseídos (Salaverry, O. 2012).
3- HISTORIA DE LA SALUD MENTAL DESDE LA ANTIGÜEDAD .... 39
Galeno, que sistematizó la Medicina griega en el Siglo II d.C. no dedicó un tratado es-
pecial dentro de su abundante obra a la enfermedad mental, pero aceptaba, igual que los
hipocráticos, su carácter natural. La tradición galénica clasificaba las enfermedades menta-
les en dos tipos: la manía y la melancolía. La primera se produciría por un exceso o plétora,
bien sea del humor sangre o de la bilis amarilla, y se manifestaría con alucinaciones o de-
lirios, mientras que la melancolía se originaba en un exceso de la bilis negra y su principal
manifestación sería la depresión. Esta clasificación se mantuvo durante el Imperio Romano,
quienes, a su vez, desarrollaron las primeras manifestaciones de la salud pública bajo la for-
ma del cuidado de la salud de los ciudadanos (acueductos, cloacas, control de alimentos) e
incluso un esbozo de lo que serán hospitales públicos, pero la enfermedad mental continuó
siendo un tema de carácter íntimo, atendido dentro del hogar, en modo alguno percibido
como un tema de la res publica o asuntos que competen al estado (Salaverry, O. 2012).
Los romanos consideraban la enfermedad mental un proceso natural y fundamental-
mente su aparición asociándola a los deseos insatisfechos y a las pasiones. Médicos como
Celso (25 a.C. -50 d.C.) proponían actividades lúdicas, como la pintura y la música, para el
tratamiento de la "insaniá' y establecieron una sencilla clasificación de las enfermedades,
dividiendo las enfermedades mentales en febriles y no febriles.
Edad Media
Este período abarca desde la caída del
Imperio Romano en el año 476 hasta el des-
cubrimiento de América en 1492.
La d ifusión del cristianismo, y su pos-
terior oficialización a partir del decreto de
Constantino en el año 313, condujo a inevi-
tables conflictos entre el carácter naturalista
de la ciencia y Medicina grecorromana y la
visión cristiana que enfatizaba la omnipo-
tencia y omnipresencia divina. Los médicos
convertidos al cristianismo supeditaron sus J - -~
convicciones profesionales a las religiosas y, [ '
por _tanto, entendieron la enfermedad como .,. ~ <·
un designio divino. Se adoptó como dogma
cristiano la eterna lucha entre el bien y el mal por el alma humana, resurgiendo entre los
médicos cristianos la interpretación de la locura como posesión demoníaca. Es en esta jo-
ven sociedad cristiana de finales del imperio que surgen los primeros hospitales administra-
dos por las matronas cristianas, como expresión de la caridad y compasión con el doliente,
pero, en modo alguno, pretendiendo alterar los designios divinos; por lo tanto, no estaban
destinados a curar a los enfermos sino a brindarles apoyo espiritual y también físico en tan-
to se definía la voluntad divina al respecto. Con esa concepción se entiende que no hubiera
lugar en ellos para los enfermos mentales pues la enfermedad mental no era propiamente
una dolencia, era una forma de posesión sobrenatural, cuando no demoníaca, que debería
..40..... .... ,. ' . ...... ...... . ' . .... . .. . . . . . . . . .. . . . EZEQUIEL
~
GARCL-. LIZZIERO
. . . . . . .. . . . . . .. . .. .
ser, en todo caso, tratada por el sacerdote. Por consiguiente, el cuidado de los er.fe:mos
mentales se mantuvo en el ámbito doméstico y alejado del ámbito de la Salud Pública.
Por otro lado, mientras en Occidente se va configurando la sociedad medieval. en la
península arábiga nace el Islam. Antes de Mahoma, los árabes carecían de una :V!eócina
racional y a.tribuían las enfermedades, incluyendo los trastornos mentales, a fuerzas sobre-
naturales. Mahoma que brinda unidad religiosa y política al pueblo árabe también reco-
ge conocimientos y prácticas tradicionales, los que reunidos conformarán la denominada
"Medicina del profeta", en la que la enfermedad mental sólo se menciona para indicar que
los amuletos y talismanes son inefectivos para evitarla. Se mantiene la trad ición popular que
atribuye la enfermedad mental a seres sobrenaturales.
En el Islam, a diferencia de Occidente, se acepta a los enfermos mentales en los hospi -
tales; esto se debe a que los árabes adoptan la Medicina griega llevada por los intelectuales
emigrantes que huyen de la intolerancia cristiana, convirtiéndola en el centro de su doctri·
na, al punto que se utiliza como criterio de calidad profesional la mavor o menor adherencia
a lo_s principios galénicos. Se entiende así su interpretación naturalista y que los hospitales
tuvieran una sección destinada al tratamiento de los enfermos mentales, en los que ei tra:a-
miento continuó siendo con purgas y sangrías para eliminar los humores alterados. Pese a
este tratamiento profesional de la Salud Mental, la concepción popular predominante man-
tuvo a la enfermedad mental como un asunto familiar y doméstico.
En Occidente el Medioevo se caracteriza por un empobrecimiento teórico de la Medici-
na y su subordinación a la religión, lo que lleva a extremos como la glorificación de la en-
fermedad entendida como una mortificación de la materia. La salud pública tiene escasos
desarrollos vincul~dos todos ellos a la progresiva consolidación de los burgos y villas, que
deben tomar medidas de alcance local para prevenir o combatir plagas, los hospitales des-
aparecen y, de algún modo, son sustituidos por los infirmarium, instalados en los monas -
terios. El loco o lunático (término ese último acuñado por la supuesta influencia de la luna
en el origen de la enfermedad mental) vaga por las calles asimilándose en algunos casos
al bufón. Es una visión complaciente y pintoresca pero que mantiene a las enfermedades
mentales alejadas de las preocupaciones de la salud pública que, en cambio, se orientan al
aislamiento d e los leprosos. La peste negra o gran plaga que arrasa Europa entre J346 \"
1400, produce cuadros colectivos de alteraciones conductuales, pero esto no modifica l~
percepción popular.
El Renacimiento, la Edad Moderna y
la Edad Contemporánea.
La Edad Moderna es el período que
abarca desde el descubrimiento de Amé-
rica hasta el inició de la Revolución Fran-
cesa (1789). La Edad Contemporánea,
desde el inició de la Revolución Francesa
hasta nuestros días.

3- HISTORIA DE LA SALUD MENTAL DESDE LA ANTIGÜEDAD .... 41
A partir de esta etapa se sigue percibiendo una visión demoníaca de las personas con
enfermedad mental y, se tiende a tipificar la sintomatología psiquiátrica como elemento
simbólico de la herejía.
A pesar de esta postura catolicista, puede señalarse como hito relevante el inicio de una
cierta corriente científica sobre las enfermedades mentales, planteándose los primeros in-
tentos de estudio y clasificación técnica de las enfermedades mentales, así como una prima-
ria visión humanista de su tratamiento (internación) aunque lej ana a nuestra visión actual.
A partir del Siglo XV, el mundo se ve desde un modelo hospitalario para la enfermedad
mental y se van creando grandes internados en diferentes ciudades europeas, con altos por-
centajes de población ingresada en algún momento de sus vidas (p. ej. Hospital General d e
París: 6000 personas internadas, aproximadamente el 1% de la población parisina) (Sánchez
Rodríguez, O. et al. 2013). Se les asigna la misma categoría a los pobres, desocupados, mo-
zos de correccional e insensatos, considerándose la internación el "espacio natural" para su
existencia. Estas estructuras no son sanitarias, sino jurídicas y administrativas, y en ellas "se
decide, se juzga y ejecuta''.
En este momento, la Iglesia Católica se reorganiza, y reconvierte muchas de las institu-
ciones en hospitales y congregaciones con fines de atención a los que debían estar interna-
dos, estableciendo pautas para los internos basadas en una vida casi religiosa. Se crea, por
ejemplo, a mediados deJ•Siglo XVJ la Or den Hospitalaria de San Juan de Dios. Muchos de
estos establecimientos mezclan la idea de la atención a la pobreza con el deseo de ayudar y
la necesidad moral de reprimir, el deber de la caridad y la obligación de castigar.
En muchas ciudades europeas se establecen por los gobiernos y monarcas mandatos de
creación y apertura de establecimientos de internación (house of correction, workhouses).
En esta época, los cuidados médicos en las instituciones se implementaban sólo como
medio para evitar las enfermedades infecciosas, debido a problemas de hacinamiento de la
población.
En los Siglos XVIII y XIX no se diferenciaba entre enfermedad mental y crimen, razón
por la cual el concepto de enfermedad mental estaba rodeado de maldad. Se entiende que
la enfermedad mental no explica ni excusa nada, ya que en sí misma es un signo de mal y
lo multiplica. En el derecho penal, se intentó diferenciar la enfermedad mentar real de la
fingida, pero no marcó diferencias en la internación.
Surgen de la clase media los primeros profesionales de la Salud Mental, desde un sentido
claro de conducta Ét ica, y parece que una incipiente conciencia moral provocará la indigna-
ción sobre el trato humano que la época precedente ha dado a las personas con enfermedad
mental, sin una atención médica consolidada en la práctica sobre el tratamiento del furor,
la melancolía y la histeria.
En este contexto, surgen figuras emblemáticas de la Psiquiatría del Siglo XVIII, como
Vincenzo Chiarugi y Philippe Pinel, recordados por iniciar un trato humano a los enferm os
mentales, liberándolos de cepos y cadenas. Chiarugi incorpora el componente "psicológico"
a la enfermedad mental, los estados corporales influenciarían la mente a través de la activi-
dad de los sentidos y, en general, del sistema nervioso; por tanto, desechó que la enfermedad
EZEQUIEL GARCIA LIZZIERO
42
mental fuera hereditaria y se inclinó a considerarla adquirida. De alli deriva su principio terapéu-
tico, basado en ejercer influencias positivas sobre los sentidos y el sistema nervioso. Estas medidas
basadas en el ejemplo y superioridad moral no podían dejar de estar vinculadas a sus particulares
convicciones morales y religiosas, lo cual se evidencia en sus historias clínicas en las que atribuye,
por ejemplo, el origen de la melancolía al abuso de la masturbación.
Philippe Pinel también se inclina al aspecto psicológico, pero a partir de la imposibilidad
de encontrar alteraciones morfológicas en las necropsias de enfermos mentales. A dife-
rencia de Chiarugi que priorizaba como elemento terapéutico el "ejemplo", él enfatizó los
aspectos emocionales en la terapéutica; añadió a la clasificación entonces en boga la manie
sans délire, una forma de alteración mental sin deterioro de las funciónes intelectuales (Sa-
laverry, O. 2012). Se inicia en este período la era de los asilos en los cuales la abundancia de
observaciones permite identificar y conocer mejor diversas enfermedades neurológicas con
un compromiso de las facultades mentales.
La historia de los asilos es un tema amplio que excede los alcances del presente capítulo;
signados por una leyenda negra son múltiples las referencias a insanos enjaulados, con-
finados en cajas de madera o encadenados a celdas, pero sin duda representan el triunfo
definitivo de la incorporación de la locura y los problemas de Salud Mental como un tema
médico y, por ende de la Salud Pública (Salaverry, O. 2012).
En este período, siguiendo las ideas de Darwin es cuando surge un claro afán clasificador: ha-
bía que clasificar todas las enfermedades mentales de forma similar a como se hacía con las espe-
cies. Este intento clasificatorio encontró rápidamente obstáculos, partiendo de factores asociados
a la afinidad de los sÚ1tomas, la identidad de las causas, la evolución en el tiempo, etc.
Es a partir del Siglo XX, cuando la Salud Mental alcanza su máximo desarrollo desde un
paradigma científico y humanista con el establecimiento de clasificaciones internacionales,
el estudio de las diferentes terapias, el desarrollo de las diversas disciplinas, y la aparición de
la Psicofarmacología. Surge a mediados del Siglo XX un concepto biopsicosocial de la Salud
Mental, que integra aspectos biológicos, psicológicos y sociales en la génesis, la evolución y
el tratamiento de los trastornos mentales.
Durante las primeras décadas del Siglo XX se conocían muy pocos tratamientos eficien-
tes (algunos fármacos con propiedades sedantes, la cardiazolterapia o el electroshock), pero
los descubrimientos farmacológicos realizados a partir de 1949 empieza_n a tener un mayor
grado de eficacia y a aplicarse al tratamiento psiquiátrico; en 1949 se introduce el litio en el
manejo de cuadros maníacos y esquizofrénicos; en 1950 se sintetiza la clorpromazina; en
1951 se aísla la reserpina; en 1952 se introduce la clorpromazina en Medicina como antip-
sicótico y en el tratamiento de cuadros maníacos; en 1955 se sintetiza la imipramina y en
1957 se introduce su uso como antidepresivo; en 1959 se sintetiza e introduce el haloperidol
como antipsicótico y se sintetiza la clozapina (que se comienza a utilizar en 1962); en 1959
se sintetiza el diazepam.
A comienzos del Siglo XXI, y con un evidente incremento de los problemas de Salud
Mental, surge la necesidad de profundizar no sólo en el tratamiento de la enfermedad men-
tal y de su inclusión como problema prioritario de salud pública sino en encontrar las raíces
de nuestro pensamiento sobre la locura y sus implicancias sociales.
3· HISTORIA DE LA SALUD MENTAL DESDE LA ANTIGÜEDAD ....
43 44 EZEQUIEL GARCL'. LIZZIBO
• • • • • • • ••• • ♦ • • • • •• • • ♦ ••••• • ♦ • ♦ • •• ••• ♦ • • • • ( ♦ • • • •••• • ♦ • • • • • • • • • • • • • 1 •

La Salud Mental en la Argentina
La historia de la Salud Mental en Argentina no es u na ciencia muerta; por el contrario es
una ciencia viva que se renueva y redescubre permanentemente. Merece una revisión cons-
tante, int eligente, sin prejuicios anticipados (Loudet, O. & Loudet, O.E. 1971), entendiendo
los contextos socioculturales en que se va desarrollando.
Entender la evolución del concepto de Salud Mental en nuestro país podría ser m otivo
d e un capítulo aparte en este libro. La comprensión del progreso de esta d isciplina nos lleva
indefectiblemente a reconocer los cambios sociopolíticos q ue atravesó la Argentina desde
la época precolombina hasta la actualidad.
Entre los indígenas precolombinos, la locura era perfectamente conocida y atribuida
a causas sobrenaturales, con sistiendo su tratamiento en la ejecución de prácticas rituales.
Varios grupos tribales identificaron diversos tipos de alteraciones mentales y en lenguaje
vernáculo hablaron de melancolía, delirios y embriaguez, distinguiendo perfectamente a los
dementes, idiotas y estúpidos. Tampoco ignoraron la histeria ni la epilepsia, ni los efectos
tóxicos de la coca, la belladona o el beleño.
En el período colonial, la concep ción de la Salud Mental es hija del momento científico y
sociopolítico en que evolucionó: escaso criterio lógico y concepciones fantásticas.
La conquista ocurre en pleno Renacimiento y, como comentamos con anterioridad, el
auge d e la brujería se halla en escala ascendente (Guerrino, A.A. 1982). No extraña enten der
entonces la proliferación de alumbradas y santones que pululan en el ámbito de la colonia.
Tampoco sorprende que el exorcismo sea la suprema terapia espiritual y que la reclusión o
la tortura sean n ormas corrientes para apaciguar a los infelices alienados.
Durante la época colonial y hasta 1780 la Medicina mantuvo un nivel estacionario, de-
terminado por la falta de organización asistencial adecuada y la carencia de instituciones
para enseñar el arte de curar. El predominio del charlatanismo médico conspiraba contra
avances científicos.
En 1780 se crea el Protomédicato de Buenos Aires, primera organización oficial dedica-
da al magisterio y control del ejercicio m édico. Entre las medidas higiénicas vinculadas a
la Salud Mental, resuelve reunir en la Casa de Corrección y en el Cuadro d e Dementes del
Hospital General de Hombres a los alienados dispersos y a cuantos peregrinaban por las
calles de la G ran Aldea. A partir del Protomédicato se evidencia un marcado interés por los
problemas mentales, circunstancia que se revela en la ejecución de peritajes, tratamiento de
alienados y a una aproximación a las doctrinas pinelianas.
Coincidiendo con la "revolución" del alienismo que se da en Europa entre los Siglos
XVIII y XIX, y gracias a figu ras como Pinel y Chiarugi, se opera un gran avance de la Psi-
quiatría, que se aparta de la teología, las ciencias ocultas y otros saberes que habían desfigu-
rado su verdadera esencia. Esta situación repercute en la Medicina argentina. Se comienza
a transitar en el Río d e Plat a hacia finales del Siglo XIX un cambio paradigmático en la
asistencia psiq uiátrica gracias a médicos com o Jos.é María Uriarte (primer Académico de
Medicina de esa especialidad), Lucio Meléndez y D omingo Felipe Cabred quienes imple-
mentaron el tratamiento m édico mor al de Pinel con su trilogía terapéutica basada en la
libertad , el bienestar físico y moral y el trabajo (~avarlaz, V.E. 2011 ).
Fue p articularmente D omingo Cabred el responsable de uno de los más importantes
avances de la estructura sanitar ia en la historia de la República Argentina, dotando de sem-
cios asilares y hospitalarios a todo el territorio nacional, además de cambiar el carácter de la
asistencia a los enfermos mentales con la implementación del sistema Open Door (de puer-
tas abiertas), y d e la docencia d e la propia disciplina incorporando al aspecto nosográfico el
estudio clínico y anátomopatológico (Persano, H.L.& García Lizziero, E. 2016).
Durante el Siglo XX se produce las incorporaciones de la enseñanza y la asistencia de
diversas disciplinas (Enfermería, Terapia Ocupacional, Psicología, Trabajo Social, Yiusico-
terapia, etc.) confluentes a la Salud Mental.
Bibliografía
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do al Hospital Abierto. Trabajo en 11 Cátedra de Historia de la Psicología. Facultad de PsIColog.a.
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Ingenieros, J. (1920): La Locura en la Argentina. Buenos Aires, Cooperativa Editorial Limitada.
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4- PERSPECTIVA ANTROPOLÓGI CA
EN MEDI CINA Y SALUD MENTAL
Ju/ián ZAPATEL
La Perspectiva Antr opológica en Medicina
La Medicina presenta dos rasgos que le otorgan características particulares respecto de
otros tipos de actividad humana.
En primera instancia, la Medicina es, por su razón de ser, una disciplina orientada a la
intervención, a la ejecución de acciones vinculadas a las necesidades de salud del ser hu -
mano.
Los conocimientos en los que se fundamenta constituyen un cúmulo de saberes técni-
cos, y reflexiones teóricas, muchos de ellos frutos de la experiencia, del mandato social de
actuar ante la enfermedad.
Como disciplina de intervención, la Medicina occidental y las diversas Medicinas tra-
dicionales, son convocadas por sus respectivas culturas a "hacer algo" con el padecimiento
humano y a explicar sus procedimientos por un sistema de referencia inserto en las eyjgen-
cias y las propias cosmovisiones de las distintas culturas y épocas.
Así, los conceptos de salud, de enfermedad y de tratamiento, y sus correspondencias
etnológicas, surgen en primera instancia de la necesidad de intervenir ante el sufrimiento
de la enfermedad y la posibilidad de la muerte evitable.
El médico se define como tal, por ese llamado cultural a intervenir sobre la salud en sen-
tido amplio, actuando para preservarla, para curar enfermedades o evitar empeoramientos
de condiciones mórbidas ya declaradas y para buscar la rehabilitación funcional ante la
minusvalía secuelar.
Por otro lado, en consideración a su área de estudio e intervención, la Medicina concen-
tra sus intereses de salud en el ser humano, en su complejidad biológica, psicológica, social,
cultural, histórica y espiritual.
Dimensiones todas ellas inextrincablemente imbricadas, constitutivas de lo humano sin-
gular.
Entonces, el médico desde sus orígenes históricos, de modo directo o indirecto, se en-
contró posicionado, del mismo modo en que se posiciona cada nuevo médico que se cons-
tituye al finalizar una prologada etapa formativa, ante la demanda de intervenir en un tipo
46 }ULIÁN ZAPATEL
• < • • • • • + • • • , , • • • • ,.. • +•e • • • e- ♦ e • • • + • ◄ • t- • e + e e • • , + • • , ~ • e e • + •· • + + c. • e , + • 1 + 1
específico de sufrimiento y sobre un sujeto de observación e intervención que lo compro-
mete como humano.
Por otra par te, y mas allá de las fragmentaciones y modelamientos que realizan necesa-
riamente las especialidades o los recortes temáticos del campo disciplinar, el sujeto de ob-
ser vación e intervención es un cabal antropos, un sujeto complejo y completo, constituido
por un cuerpo y cada uno de sus órganos y sistemas, pero a la vez y también por la huellas de
su historia, los condicionamientos sociales, sus pertenencias culturales y su personal modo
de otorgar sentido a la existencia.
Adoptar una perspectiva antropológica en Medicina implica significar estas cuestiones como
componentes de una misma, única y completa condición, que es la condición humana.
Una perspectiva antropológica en Medicina no implica, como decíamos anteriormente,
desdeñar la necesidad operativa de sectorizar las observaciones e intervenciones sobre el
padecimiento humano, según los requerimientos del método científico, pero sí, nos recuer-
da la necesidad de no olvidar que las parcialidades generadas de este modo son ficciones,
modelos de entendimiento, que deben ser restituidos a una concepción holística del huma-
no enfermo, para no violentar a la persona en el momento del diagnóstico primero y en el
momento del tratamiento después, con actitudes y acciones reduccionistas de la dignidad
del paciente.
Así, el médico de personas, cabalga, necesariamente a horcajadas entre la naturaleza y la
cultura, entre el cuerpo que enferma y la mente, qué significa esa afección corporal como
padecimiento existencial, debiendo analizar y sintetizar, explicando y comprendiendo la
.enfermedad humana.
El Trastorno Mental desde la Perspectiva Antropológica
En este conjunto de médicos, el psiquiatra, como especialista de los trastornos mentales,
suma a las anteriores exigencias, la de comprender e intervenir allí donde los enunciados po-
sibles pueden iluminar de manera limitada, sumando perspectivas múltiples y parciales, con-
textuando continuamente diversos discursos de diversas tradiciones del saber, para aprehen-
der en la medida de lo posible, la experiencia subjetiva del enfermar mental (Guyotat, J. 1994).
Cuando la mente, y no el cuerpo es la que se trastorna; los sistemas de significación ha-
bituales se peculiarizan tornándose muchas veces incomprensibles, dificultando entonces la
expresión del dolor y las posibilidades de intervención efectiva.
Es por estas complejidades y su dimensión que la Psiquiatría se sirve de las ciencias de la
naturaleza y de las ciencias del espíritu por igual.
Fran z Boas (1848-1942), un antropólogo norteamericano, de origen alemán, fue uno de
los más reconocidos antropólogos del período clásico de la Antropología. Con sus trabajos
y conceptualizaciones delineó junto a otros antropólogos fundamentales como Bronislaw
Malinowski (1884-1942) las bases de una Antropología científica (Lischetti, M. 1994); (Ma-
linowski, B. 1995).

4· PERSPECTIVA ANTROPOLÓGICA EN MEDICINA Y SALUD MENTAL 47
Uno de los temas de permanente tratamiento en su escuela, conocida como "Particu-
larismo Histórico", es la crítica a las concepciones vigentes en la Antropología hasta ese
momento como las detentadas por la escuela evolucionista de Antropología.
Esta escuela, cuyas figuras seüeras fueron Lewis Henry Margan (1818-1881) Edward
Burnett Tylor (1832-1917), sostenía la hipótesis de la evolución general de las culturas, tras-
ladando la teoría de la evolución de las especies de Charles Darwin (1809-1882) del campo
biológico al campo sociocultural (Lischetti, M. 1994); (Monaghan, J. Peter, J. 2000).
De este modo, los antropólogos evolucionistas creían en la existencia de un proceso evo-
lutivo único, donde la diversidad de culturas no occidentales existentes no constituía más
. que ejemplos vivientes de estadías sup~rados de la humanidad.
Así, por ejemplo, Morgan caracterizó en tres estadías la evolución social. Un primer
estadía cultural de salvajismo, uno de barbarie, al que a la vez divide en inferior - invención
de la cerámica-, medio - domesticación de plantas y animales / cultivo de regadío-, y supe-
rior -utilización de armas, herramientas e instrumentos de metal-, y el estadía cultural de
civilización iniciado con la invención de la escritura.
En este esquema, la cultura europea, era considerada como el punto culminante del de-
sarrollo evolutivo posible, como el último producto de la historia social de la humanidad.
Por su parte, Franz Boas, criticaba esta perspectiva ya que, para él y sus seguidores, las
culturas no podían compararse sobre un criterio lineal y general de evolutividad.
Muy por el contrario, consideraba, según el nombre con que fue conocida su doctrina
antropológica, el Particularismo Histórico, que cada cultura constituía un desarrollo único
y por lo tanto precioso de la humanidad, una expresión particular devenida de un medio
particular y producto histórico único e irrepetible.
Como fundamento de sus ideas antropológicas, Franz Boas, se apoyó filosóficamente en
el filósofo Wilhem Dilthey muy particularmente en su perspectiva epistemológica (Renold,
J.M. 2008).
Asi como Franz Boas se opone al discurso evolucionista en Antropología, por su parte
Wihem Dilthey, en su condición de filósofo idealista neokantiano, recupera un ámbito epis-
temológico que había dejado de lado la Filosofía positivista de Augusto Cornte ( 1798-1857).
Para Augusto Comte, los únicos enunciados válidos en su Filosofía positiva eran los
referidos al mundo objetivo, al ámbito de lo fáctico.
A través de estos enunciados se podía llegar a descubrir las leyes de la naturaleza, que
condicionan el mundo, y cuyo conocimiento permitiría su control y/o aceptación, para que,
en un contexto de "orden" social se diera de manera efectiva el "progreso" de la humanidad.
Como se puede apreciar la Filosofía positiva, nutrió ideológicamente a las teorías de homeost-
sis social al justificar el orden social por la comparación modélica de lo social con el organismo
biológico y fundamentó el desarrollo tecnológico tal como lo conocemos en nuestros días.
Es en este último aspecto, en el sentido de los conocimientos de las leyes naturales y en
la aplicación táctica de los conocimientos adquiridos que se ha dado un avance espectacular
48 )üLIÁS Z.-\?AT::L
en las ciencias de la naturaleza, que siguen los lineamientos de la Filosofía positiva y aplicar.
extraordinariamente bien para las principales ramas de una :\!edicina que se ocu?an de:
cuerpo y sus sistemas.
Ahora bien, estas ciencias de la naturaleza de las cuales la Psiquiatría abreva r.ecesa-
riamente, son del todo insuficiente para abordar la compleja red constitutiva de la salud
humana.
Whilhelm Dilthey, postuló la entidad propia de las ciencias del espíritu, no como disci-
plinas científicas mutiladas o incompletas, corno se consideran desde una perspectiva posi-
tivista, sino que planteó que las ciencias del espíritu diferían de las ciencias de la naturaleza
en su objeto de estudio, su metodología de investigación y su modalidad de conocimiento.
Así, las disciplinas que ubicaba en esta categoría, como la Historia, la Sociología o la
Psicología, no podían dedicarse a explicar su objeto de estudio. Cn evento histórico no po -
día ser replicado experimentalmente en el laboratorio, del mismo modo que sobre él no se
podían hacer pronósticos infalibles.
El método propuesto por Dilthey para las ciencias del espíritu era el método comprer.s1-
vo, es decir intentar establecer las conexiones intimas de un fenómeno, sin !a preter.siór. ce
agotar la multiplicidad de otros sentidos posibles.
Es entonces en el terreno clínico, donde el clínico se dispone ante el paciente para obser-
varlo e intervenirlo, se dispone a entablar una relación que excede con mucho la naturaleza
de lo corporal, para constituir la relación de ayuda que otorga el sentido propio de la activi -
dad médica en general y psiquiátrica en particular.
El trastorno mental plantea, otros desafíos a los ya mencionados para la condICión de
salud del ser humano. Los múltiples asientos posibles de la enfermedad mental, así también
como sus múltiples condicionantes históricos, sociales y culturales para su expresión, dar.
cuenta de la complejidad que queremos señalar.
De este modo, hoy en día, la Psiquiatría se ocupa de múltiples situaciones que exceder.
con mucho la disfunción del cuerpo natural. El ámbito de la cultu ra se imbrica no sólo en
el significado que el paciente da a su experiencia de enfe rmar, sino también en la definición
misma del alcance de los límites del cuerpo, la conceptualización del Yo y la pe rcepción de
gravedad o urgencia del padecimiento en cuestión.
Ámbitos de interés de la Psiquiatría Antropológica son entonces todos aquellos temas
relaciónados con la salud, la enfermedad y el proceso de tratamiento de los trastornos rnen •
tales en sentido amplio, y no sólo en relación estas concepciones según la entienden los ac-
tores sociales de la sociedad occidental, sino también desde el punto de vista de los agentes
pertenecientes a otras culturas.
Y a la vez, en cuanto al desarrollo de competencias culturales, la Psiquiatría Antropo-
lógica busca lograr las destrezas necesarias para el ejercicio de la Psiquiatría al servicio de
personas de grupos culturales específicos, diferentes al grupo socio- cultural propio del
clínico, y también poder operar en su función con las diversas perspectivas del complejo
salud-enfermedad- tratamiento y sus respectivas correspondencias culturales.
4· PERSPECTIVA ANTROPOLÓGJCA EN MEDICINA Y SALUD MENTAL 49
La perspectiva antropológica en Psiquiatría se ha originado y desarrollado en distintos
ámbitos que le dieron su peculiaridad en cuanto a marco teórico, preocupaciones e intereses
epistemológicos y estrategias de intervención.
El primer registro referido a la asociación entre los conocimientos psiquiátricos y antro-
pológicos aparece en relación al término psychiatrie ethnographique en 1909 (en los Annales
Médico-Psychologiques t. IX, pág. 147-149).
Como ejemplo de estos desarrollos, caracterizaremos brevemente a la Psiquiatría inter-
cultural o comparativa, la Psiquiatría folklórica, la EtnoPsiquiatría, la Psiquiatría transcul-
tural y a la Psiquiatría cultural (Alarcón R.D. 2014); (Fridman, G.A. 2008); (Laplantine, F.
1979).
Psiquiatría lntercultural o Comparativa
La Psiquiatría intercultural o comparativa pone énfasis en las correlaciónes epidemio-
lógicas de las presentaciones psiquiátricas en los diversos grupos culturales, valiéndose del
uso de instrumentos eminentemente antropológicos.
Psiquiatría Folklórica
La Psiquiatría folldórica es la rama que se ocupa de las creencias, ideas y prácticas po-
pulares mantenidas fuera de su cultura de origen en ambientes distintos (generalmente de
la conducta occidental), y referida a la descripción y el tratamiento de los cuadros psiquiá-
tricos.
Para Carlos Alberto Seguín, la Psiquiatría folklórica se aplica al estudio de las ideas, las
creencias y las prácticas que se refieren a los cuadros psiquiátricos y su tratamiento, mante-
nidas por tradición popular, aparte y en contra de lo aceptado por la cultura dominante, en
el medio que se presenta.
Entre otros estudiosos de la Psiquiatría folklórica destacan, Sal y Rosas, Fernando Pagés
Larraya, Carlos León y Alvaro Rubín del Pihno.
EtnoPsiquiatría
La EtnoPsiquiatría explora la comprensión de las conductas psicopatológicas de indivi-
duos en su propia cultura, o sea, dentro de su sociedad o de su grupo, y como estos desarro-
llan formas culturales de terapia.
Su basamento teórico es el Psicoanálisis tal como lo planteo Freud, especialmente en sus
textos antropológicos como "Totem y tabú'; de perspectiva eminentemente evolucionista.
George Devereaux, creo el método de indagación de la EtnoPsiquiatría al que llamó
etnoanálisis.
50 )ULIÁN ZAPATEL
Psiquiatría Transcultural
La Psiquiatría transcultural nació en el ámbito anglosajón a raíz de la de la observación
de las conductas psicopatológicas en inmigrantes sometidos al estrés del aislamiento en
una cultura diferente a la suya y considerada avanzada con códigos y patrones de conducta
contrastantes, insights y conceptos distintos.
La Psiquiatría t ranscultural nos remite a la adaptación que la Medicina occidental hace
ante la realidad multicultural de sus sociedades, y aporta un nuevo enfoque flexible para
tratar de solucionar los problemas de Salud Mental de la creciente población inmigrante.
Algunos autores consideran a la Psiquiatría transcultural como una rama más de la Psi-
quiatría social, otros en cambio, la consideran como una rama independiente.
Entre los primeros cabe señalarse a Wittkower, quien define a la Psiquiatría transcultural
como la parte de la Psiquiatría social que estudia los aspectos culturales de la etiología, frecuencia,
naturaleza y cuidados de la enfermedad mental, dentro de un grupo social determinado
Para este mismo autor los objetivos programáticos de la Psiquiatría transcultural son:
Explorar las similitudes y diferencias en las manifestaciones de los trastornos men-
tales en diferentes culturas.
Identificar los factores culturales que predisponen o que fomentan los trastornos
mentales.
Estimar el efecto de tales factores sobre la frecuencia y la naturaleza de tales trastor-
nos.
Estudiar los tratamientos practicados o preferidos en distintos contextos culturales.
Comparar las actitudes hacia el trastorno mental en diferentes culturas.
Fernando Pagés Larraya y Casullo por su parte consideran que la Psiquiatría transcul-
tural es la parte de la epidemiología psiquiátrica que investiga, en forma comparativa y no
comparativa, la patología mental de distintos grupos étnicos. Abarca, de acuerdo con esta
definición, la transcultura y la cross-cultural psychiatry de los autores de habla inglesa.
Psiquiatría Cultural
La Psiquiatría cultural se ocupa de describir, definir, valorar y tratar todos los trastornos
psiquiátricos, en lo que reflejan y están sujetos a la influencia modeladora de los factores
culturales. Utiliza los conceptos y los instrumentos de las ciencias sociales y biológicas para
lograr avances en el conocimiento completo de los acontecin1ientos psicopatológicos y su
control por pacientes, familias, profesionales y la sociedad en general.
Para Alarcón, la Psiquiatría cultural se ocupa de la descripción, definición, evaluación y
manejo de cuadros psiquiátricos en tanto que reflejo clínico de factores culturales, dentro
de un contexto integral y como atributo explicativo, interpretativo, nosológico, terapéutico
y preventivo en la práctica profesional.
4- PERSPECTIVA ANTROPOLÚGICA EN MEDICINA Y SALUD MENTAL 51 52 )ULJÁ:< ZAPATEL

La Psiquiatría cultural presta atención a los modelos explicativos de la enfermedad por
parte de los individuos de diversos grupos culturales, tanto en el mundo occidental corno
fuera de él.
El concepto de modelo explicativo surgió en el seno de la Antropología m édica, para
referirse al hecho de que cada individuo, grupo social especifico elabora una teoría acerca
de la enfermedad, teniendo en cuenta los propios parámetros culturales de referencia.
La Psiquiatría cultural busca activamente sus objetivos ampliando su campo de obser-
vación e investigación más allá del territorio de una cultura específica y más allá de las
poblaciones migrantes.
Otro de los temas de los que se ocupa además la Psiquiatría cultural es lo que se ha dado en
llamar "falacia categorial': que consiste en el intento de hacer que modelos diagnósticos y de cla-
sificación elaborados en una cultura se apliquen literal e indiscriminadamente en otras culturas.
Lischetti, M. & cols. (1994): Antropología, colección -'1anuales, la.~- Buenos /\:res, E,;de::a. !99.;
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Renold, J.M. (2008): Antropología Social - relecturas y ensayos, Pensamiento Social, la.ed. Buenos
Aires, Ed. Biblos, 2008, Pág.190.

Conclusión
La Medicina como disciplina de lo h umano, y como d isciplina de intervención, es esen-
cialmente una Antropología urgente. El clínico debe h oy dar respuesta a los requerim ientos
de salud no sólo de los individuos de su propio grupo cultural, sino también, merced a la
globalización y la consecuente migración n acion al y transnacional, brindar atención de ca-
lidad a miembros de culturas diferentes a la propia.
Entre las especialidades de la Medicina, es la Psiquiatría, la que como condición de exis-
tencia, requiere una perspectiva antropológica integral, a fin de lograr operar en la tensión
creativa de la simplicidad de los modelos operativos disciplinares y la realidad compleja del
p adecimiento humano.

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© Editions Universitaries, 1973. Traductor: Hugo Acevedo
 SECCIÓN 2

SALUD MENTAL

5- SALU D ~ 1 ENTAL: DEFIN ICIÓN, C A M P OS
DE E NCUENT RO lNTERDISCIP LINARIO,
PROMO CIÓN D E SALUD M EN TAL, PRO GRAMAS Y
DISPOSIT IVOS
Diana ZALZMAN
Concepto y Definición
La Salud Mental es una disciplina que se ocupa del estudio del psiquismo de los seres
humanos y de las circunstancias que condicionan un desarrollo ·a rmónico (Ricón, L. 1991).
Si nos centramos en su inclusión dentro de la carrera de Medicina, su estudio permite que
el futuro profesional pueda tener una escucha más sensible de sus pacientes, jerarquizando
los factores emocionales en la causa y evolución de la enfermedad. Los conocimientos de
la materia preparan al Médico para ser un promotor de salud y no un mero "curador de
enfermedades". Le permite al Médico formarse en un concepto de salud integral y superar
la disociación mente-cuerpo.
Proponemos que se entienda a la relación médico paciente, como motor de la efectivi-
dad diagnóstica y terapéutica, y subraya estimulada por los avances tecnológicos y la mer-
cantilización de la Medicina, la importancia de evitar la cosificación del paciente y del per-
sonal de salud,
Es necesario tener en cuenta que hay muchas definiciónes, las cuales han ido variando
en cada época histórica y en cada sociedad.
Podemos considerar para su definición dos aspectos de la Salud Mental:
La "Salud Mental" (con minúsculas) cualificando el estado de la vida mental y de su
funciónam iento en un nivel individual. La persona es un sujeto deseante, que recorre un
ciclo vital, en el que se incluye un "proyecto significativo como motor de la existencia".
Estudia las vivencias psicológicas y emocionales que dan cuenta de la experiencia subjetiva
de las personas, siendo muchas las variables a tener en cuenta, como ser: "bienestar, placer,
confort, logros, vínculos nutricios y con discriminación sujeto-objeto, trabajo creativo y no
adictivo ..."
Recordemos una definición de Salud Mental:
Estado de relativo equilibrio e integración de los elementos conflictivos consti-
tutivos del sujeto, de la cultura y de los grupos - equilibrio e integración progre-
..56.... ... ..... ..... ' .. . .... ..... ...... .... .... ... .... ......ZALZMA~
' .... .. .DIAN A
dientes: con crisis previsibles e imprevisibles, registrable subjetiva u objetn·amer.-
te - en los que las personas o los grupos participan activamente en S:lS prop:os
cambios o en los de su entorno social. En: Salud Mental, defimciónes) proble-
mas. Dirección Nacional de Salud Mental, Dr. Vicente Gal/i, Buenos Aires, 1985
(Ferrari, H. 2008. Pág. 35 a 41).
Esta definición refleja el hecho de que salud y enfermedad mental no son conceptos
excluyentes sino un continuo en la vida de cada sujeto.
Para su comprensión vamos a desglosar está definición (Ferrari, H. 2008).
Lo mental como concepto operativo: la mente es el lugar virtual desde donde el Yo otorga
sentido a la experiencia, donde se vincula consigo mismo, tanto en lo corporal como con su
entorno. Así, podemos percibir, sentir, pensar y recordar lo vivido.
La vida mental es cualificada: la persona se interroga sobre su "calidad" de vida, trata de
comprender lo que es valioso para sí y lo que le es perjudicial.
Yo de la persona como sujeto, (por oposición a persona como objeto), la sub1e:ividad rr.-
cluidas sus experiencias y fantasías, que van construyendo una historia única e 1rrepe:1b!e.
El Yo se ubica como el lugar que personaliza la vida mental.
Tiene en cuenta el conflicto inconciente: aspecto constitutivo de la vida menta:, motor
de crecimiento y salud o de detenimiento y patología que transita por los vínculos rnter e
intra-personales.
Salud Mental toma especialmente en consideración el concepto de vínculo, como (undante
de las estructuras mentales y a su vez, sostén de las mismas. -
Se relacióna con el concepto de crisis, las personas en el desarrollo evolutivo, van
transcurriendo las etapas del "ciclo vital". Es universal que existan crisis previsibles,
esperables, los cambios de etapas, que implican dejar algo conocido para construir
algo nuevo tanto en la mente como en los objetivos vitales por ejemplo de la niñez a la
adolescencia y otras imprevisibles (enfermedades, muertes, separaciones, accidentes,
catástrofes naturales o sociales). Las crisis son momentos de especial vulnerabilidad,
donde se juega el crecimiento o el deterioro, cambio o repetición.
El Médico debe estar atento y escuchar la historia de cada indhiduo, diferenciando la
"biografía" (historia y momento actual) de la "patografía" (historia de los síntomas).
La "Salud Mental" (con mayúsculas) corno campo, tiene el fin de ayudar a que cada
comunidad logre una calidad de vida óptima. Se caracteriza desde este punto de vista por
varios puntos a tener en cuenta:
a.- Salud Mental con mayúscula estudia las "condiciones en que se desarrolla la vida de
las personas, sus necesidades y recursos" y el efecto que sobre las mismas tiene la organiza-
ción de los grupos e instituciones en las que participan como miembros y de las tareas en
que están involucradas.
b. -Es un "campo de prácticas sociales" y corno tal, ocupa un espacio q ue revela un ca-
rácter indefectiblemente político.
5- SALUD MENTAL: DEFINICIÓN, CAMPOS DE ENCUENTRO... 57
c. -Salud mental se interroga sobre cómo sostener un quehacer basado en las necesida-
des de cada comunidad en su singularidad.
d. -Es un conjunto de estrategias y actividades que apuntan a crear condiciones de bien-
estar emocional, posibilitar la salud y reducir el riesgo de enfermar.
e. -Salud Mental es un "instrumento metodológico" para analizar y comprender las pro-
blemáticas asociadas a la conservación del equilibrio psicofísico-vincular.
Prevención- Promoción de Salud Mental: programas y dispositivos
Concepto de Prevención. Prevención primaria, secundaria y terciaria. Prevenir significa
las acciones que se pueden realizar para evitar un daño. Hay tres niveles:
Prevención Primaría: su objetivo es la protección y la promoción de la salud, es la pre-
vención vera. Son las acciones tendientes a mejorar la calidad de vida. Prepatogénico. Según
Mrazek & Haggerty, 1994, se puede subdividir en (LlopisEva-J):
La prevención universal se define como las intervenciones que se dirigen al público en
general o a todo un grupo determinado que no ha sido identificado basándose en el riesgo.
Ejemplo: Colaborar a que los individuos no se enfermen, por ejemplo, vacunar. Mejorar
el vínculo temprano, promoviendo la lactancia materna y acceder a una licencia materna
y paterna que ayude a un tiempo de crianza inicial suficiente y acorde con la inermidad en
que nace un ser humano.
La prevención selectiva se dirige a individuos o grupos de la población cuyo riesgo de
desarrollar un trastorno mental es significativamente más alto que la media, y se evidencia
por factores de riesgos biológicos, psicológicos o sociales. Ejemplo: investigar a familiares
de pacientes bipolares o con depresión recidivante.
La prevención indicada se dirige a personas identificadas como alto riesgo, con signos o sínto-
mas de un trastorno mental, mínimos pero detectables, o marcadores biológicos indicando una
predisposición para un trastorno mental, pero que no cumplen los criterios de diagnóstico para
trastorno en ese momento. Ejemplo, en los hijos de pacientes con patología psiquiátrica grave,
promover psicodiagnósticos o estudios genéticos para su detección precoz.
Prevención secundaría: su objetivo es la curación, si la enfermedad no se pudo evitar
reducir el tiempo de duración, de manera significativa, buscando una Medicina integral,
de tal manera que los tratamientos sean eficaces, que ayuden a limitar la gravedad de una
determinada patología Física o mental.
Prevención terciaria: su objetivo es disminuir el "deteri oro" que puede resultar de los
trastornos mentales graves que tienden a la cronicidad. Apunta a la rehabilitación de los
pacientes, de tal manera que se disminuyan las secuelas y pueda volver a reinserta.rse a la
vida familiar, laboral y social.
Los trastornos mentales y de conducta se dan en todas las regiones, países y sociedades.
En el año 1990 se calculó que las condiciones neuropsiquiátricas explicaban el 10% de la
58 DIANA ZALZMAN
discapacidad global. Diez años más tarde, aumentaron al 13%. Si estas previsiones siguen
confirmándose, para el año 2020, las enfermedades mentales explicarán el 15% de la dis-
capacidad mundial, siendo la depresión, la segunda causa de padecimiento en el mundo.
Pensar estrategias para la atención de los problemas de la salud-enfermedad en forma
integral, implica nó sólo proveer servicios de Salud Mental, sino afrontar las ca.usas últimas:
sociales, económicas y políticas en todos los niveles sanitarios de una población.
La salud es un estado de bienestar, medido por la capacidad del individuo para actuar en
su comunidad, en la sociedad a la que pertenece y la posibilidad de resolver los conflictos
existentes. "La comunidad ha de participar plenamente en la planificación, la organización
y la admisión de la atención primaria de la salud. Integrar políticas que permitan promocio-
nar un plan general para la integración de la Salud Mental" (Alma-Ata, 1978).
Los programas se relaciónan con políticas de salud que surgen en cada país en particular,
pero muchos pueden asociarse a consensos mundiales, por ejemplo, encarar el tema de las
adicciones en la población o combatir el abuso sexual y la violencia de género.
Los dispositivos son instrumentos diseñados para el logro de determinado fin, que fa -
cilitan la organización y planificación de equipos y sistemas diversos, vinculados directa o
indirectamente con la promoción y protección de Salud Mental, ejemplo centros culturales,
gabinetes psicopedagógicos para la detección precoz, hospital de día o talleres protegidos
para la rehabilitación.
Utilizaremos un ejemplo para entender los aportes de la Salud Mental, al ejercicio de la
Medicina. Es un caso clínico del Dr. Fernando Ulloa (Stolkiner, A. 1999).
"Una niña de 6 años fue llevada a consulta con flujo maloliente y escoriaciones en la
vulva. Dos Médicas pediatras la revisaron y le diagnosticaron falta de higiene. Tres meses
después la niña vuelve a la guardia con el mismo cuadro, se la deriva a otro dispensario
en La Plata que atiende casos de abuso sexual y allí ratifican falta de higiene. La niña no
volvió a consulta. Tres años más tarde, la abuela se dio cuenta de lo que pasaba: el segun-
do marido de la madre abusaba de la niña. El diagnóstico no había podido lograrse con
la Medicina mecanicista biológica porque no había lesiones importantes, sólo manoseos.
Revelado el hecho, se indica un trata.miento con una Psicóloga de la institución, pero no
respondía al trata.miento. El Dr. Ulloa, le propone a la terapeuta que empezara, con trabajo
corporal, y a través del movimiento, lo gestual, lo musical, se pudo empezar a investir un
cuerpo traumatizado, y de allí recuperar la confianza en vincularse. Dijo Ulloa "Una niña
resignada ante el abuso, lleva a que se desadueñe de su cuerpo, sumergida en un síndrome de
padecimiento". Es lo que sucede cuando se resigna al sufrimiento, lo primero que perdió la
niña es el coraje para decirle a la madre lo que ese hombre le hacía y sólo vivía una a vida
automática, con movimientos reflejos, defensivos, sin poder tener la libertad de elegir mo-
vimientos nuevos'; sólo un abordaje específico le permitió salir de su mutismo.
Este caso clínico ilustra la importancia de la "integración de un equipo interdisci-
plinario". Observamos el valor de los profesionales del campo de la Salud Mental que
pueden brindar al equipo médico otra mirada especializada, y modificar cualitativa-
mente la comprensión de un sujeto, de tal manera que permita lograr una estrategia
terapéutica efectiva.
S· SALUD MENTAL: DEFINICIÓN, CAMPOS DE ENCUENTRO .... 59 60 D IAN A ZALZ:'l.!A~
• • • •• ♦ .... . .. ♦ ••• • •••• ♦ • • ♦ • • •• ' ••• ( •• ♦ • • • • • • • • • • •• • • ••• ~ • • .. • • •

En la Facultad de Medicina, dictamos la materia Salud Mental, los docentes pensamos
que los alumnos son una población privilegiada para iniciar el entrenamiento en las tareas
de prevención centradas en las necesidades de la comunidad. Hacemos una propuesta de
realizar un proyecto acerca de los factores de riesgo en adolescentes. La consigna fue que
eligieran un riesgo a detectar en los adolescentes y lo investigaran.
Se enfatizó el valor de una detección precoz y de las intervenciones preventivas. Así
como también la importancia de lograr potenciar los factores de protección. Los alumnos
divididos en grupos, trabajaron como detectarlos realizando posibles campañas.
Por ejemplo, un grupo de alumnos realizó un volante contando los efectos de cada droga
y dónde se puede consultar, refle>donaron: "Las drogas ilícitas y su utilización en distintos
sectores sociales, es una epidemia mundial". Está presente en la vida de un adolescente, ya sea
en forma directa o indirecta y muchas veces carece de información. El adolescente consume y
abusa sin tener una noción completa y real de lo que le puede pasai: Queremos concientizar,
porque el adolescente es muy vulnerable y está con menor contención".
Esta enriquecedora experiencia nos ha permitido posicionarnos -tanto a docentes y a
alumnos- como agentes de salud y a su vez, como formadores de agentes de salud. Creemos
que esta herramienta pedagógica aporta además del conocimiento teórico, la posibilidad de
conectarse -de manera vivencia!- como futuros médicos que podrán recurrir al diagnóstico
situacional del contexto de la comunidad en que viven.
lnterdisciplina - Multidisciplina
nario con poco diálogo de los profesionales entre sí. Que esto se modifioue, dece:1cerá de :a
mayor conciencia y de renovadas políticas educativas y sanitarias. · ·
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www.página 12.com.ar.

Surge frente al reconocimiento de la insuficiencia de los abordajes unidimensionales,

para entender y modificar una cuestión compleja, como es la Salud Mental de un individuo
o de una población. Es una adaptación de la ciencia para resolver problemáticas de la com-
plejidad del ser humano.
En la atención a la Salud Mental Comunitaria implica la necesidad de una tarea reali-
zada en equipo. Para ello se crearon los Equipos de Salud Mental, equipos formados por
distintos profesionales y distintas áreas de conocimiento. Incluyen diferentes categorías de
trabajadores en el campo de la Salud Mental: Psiquiatras, Psicólogos, Trabajadores Sociales,
Musicoterapeutas, Terapeutas Ocupacionales, Pedagogo, Fonoaudiólogo, Enfermeros.
Interdisciplina es un grupo de profesionales que interactúan entre sí. Se necesita que los
distintos profesionales reflejen los diversos aspectos que operan en la realidad que se abor-
da y que tengan su objetivo sostenido en el tiempo. La interdisciplinariedad promueve un
modelo de trabajo, un método con que se desarrolla y la forma en que se aplican los cono-
cimientos y las técnicas. Es una puesta en común, una forma de conocimiento, de.entender
y abordar un fenómeno o problemática determinada para sumar eficacia.
Multidisciplina, es una agrupación de profesionales en los que cada uno da su saber des-
de su disciplina, "sin tener un espacio de confluencia''. Favorece en la práctica a la médicali-
zación y la Medicina deshumanizada. Si bien el desafío de los equipos en salud es el trabajo
interdisciplinario, la realidad es que la tendencia actual predomina el trabajo multidiscipli-

6- SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD
Julieta FLORES BASSINO
En este capítulo abordaremos conceptos relaciónados con la Salud Mental en la comu-
nidad. Para esto, primeramente, debernos definir algunos conceptos básicos de salud en
general, para después historizar acerca de cómo fue cambiando el paradigma tradicional en
Salud Mental y surgiendo la Salud Mental Comunitaria.
·Conceptos Generales
Niveles de atención: es la manera de abordar la organización de los recursos existentes
para satisfacer las necesidades de la población en términos de problemas de salud que se
resuelven, y no de servicios prestados. Existen tres niveles de atención.
El primer nivel es el más cercano a la población. Es el que debería tener los recursos ne-
cesarios que permitan resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes. Es la
puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja
complejidad, como ser uni dades sanitarias y centros de salud, por ejemplo. Se resuelven
aproximadamente 85% de los problemas prevalentes.
El segundo nivel de atención es el que cuenta con un mayor nivel de complejidad que
permite abordar problemas de salud que no pueden ser resueltos en el primer nivel de aten-
ción. En este nivel se encuentran los hospitales, por ejemplo.
El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes, se
refiere a la atención de patologías complejas que requieren procedimientos especializados.
Se estima que entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de proble-
mas de salud de la población, mientras que el tercer nivel resolvería el 5% restante.
Para que los niveles de atención funcionen adecuadamente debe existir un sistema de
referencia y contrarreferencia que permita la coordinación e interacción entre los distintos
niveles con la fluidez necesária para que cada uno pueda cumplir con sus incumbencias, y
que no se sobresaturen resolviendo situaciones que no les compete. Ejemplo: una faringi tis
puede ser abordada en el primer nivel de atención; al no suceder esto y la gente recurrir a
una guardia hospitalaria (segundo nivel) ocupan lugar y tiempo o demoran mucho más en
ser atendidos ya que la dedicación está puesta en la atención de las patologías más graves.
La referencia constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual
un establecimiento de salud transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un
paciente o el procesamiento de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud
de mayor capacidad resolutiva. La contrarreferencia es el procedimiento administrativo-
62 )ULIETA FLORES BASSINO
asistencial mediante el cual el establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el
problem a de salud, devuelve la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el
resultado de una prueba diagnóstica, al establecimiento de salud referente (de menor com-
plejidad) para su control y seguimiento necesario.
Un ejemplo de esto en Jo concerniente a la Salud Mental sería el siguiente: los centros de
salud (primer nivel) deberían contar con equipos interdisciplinarios de Salud Mental que
aborden las consultas ambulatorias, el seguimiento de los pacientes, las actividades de pre-
vención de la enfermedad y promoción de la Salud Mental, etc. En caso de presentarse una
descompensación en este nivel, que necesite un tipo de abordaje más complejo, debería po-
der articularse fluidamente con el hospital más cercano para que el paciente sea trasladado
en la ambulancia del centro de salud a la guardia hospitalaria. Una vez resuelto el episodio
agudo, ya sea en guardia, o ya sea que requiera una internación, se lo referencia nuevamente
con el centro de salud del cual fue trasladado para continuar con el seguimiento ambulato-
rio del mismo.
Niveles de Prevención
La OMS (1998) define a la "Prevención" como las "Medidas destinadas no solamente a
prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino
también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida''. Las activida-
des preventivas se pueden dividir en tres niveles:
Prevención Primaria: son las medidas orientadas a evitar la ap arición de una enfermedad
o problema de salud mediante el control de los factores causales y los factores predispo-
nentes o condicionantes. El objetivo es disminuir la incidencia de la enfermedad. Ejemplo:
programas educativos para enseñar cómo se trasmite y cómo se previene el dengue.
Prevención Secundaria: son las medidas orientadas al diagnóstico precoz de la enfer-
medad incipiente en sujet(?S "aparentemente sanos': para lograr un tratamiento oportuno.
Estos objetivos se pueden lograr a través del examen médico periódico y las pruebas de
Screening. El objetivo es retardar la aparición de las secuelas, pretendiendo reducir la pre-
valencia de la enfermedad. Ejemplo: tratamiento de la hipertensión arterial en sus estadíos
iniciales realizando un control periódico y seguimiento del paciente, para monitorear la
evolución y detectar a tiempo posibles secuelas.
Prevención Terciaria: son las medidas relativas a la recuperación de la enfermedad clíni-
camente manifiesta, mediante la rehabilitación Física, psicológica y social buscando reducir
las secuelas. Son fundamentales el control y seguimiento del paciente. Ejemplo: la realiza-
ción de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura.
Atención Primaria de la Salud {APS}.
Es una estrategia definida en la conferencia de Alma Ata en 1978 (desarrollaremos esto
más adelante), donde se estableció un avance para superar los modelos biomédicos, centra-
6· SALUD MENTAL EN LA COMUNIDA D 63
dos en la enfermedad, basados en establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos
basados en la promoción de salud y preventivos de la enfermedad. La APS fue definida
como: "la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos cientí-
ficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos de
la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país
puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrolló, con espíritu de auto-
rresponsabilidad y autodeterminación". La APS no es atención de segunda clase destinada a.
comunidades vulnerables socioeconómicamente, sino que es una estrategia dirigida a todos
los sectores sociales sin distinción. Las líneas de acción para su implementación son las si-
guientes: reorientación del personal de salud hacia la APS, participación de la comunidad,
coordinación intersectorial e interinstitucional, descentralización de recursos, enfoque de
riesgo y coordinación docente asistencial.
Aclaramos estos primeros conceptos para dejar en claro que no son sinónimos: primer
nivel de atención, prevención primaria y atención primaria de la salud, conceptos que mu-
chas veces son usados indistintamente.
El Cambio de Paradigma
En el contexto de la Revolución Francesa, nace la Psiquiatría como rama de la Medicina
a fin de responder a una demanda de época: definir un espacio para alojar la "locura" y tu-
telar a quienes no podían ejercitar la libertad por hallarse "alienados". Esta nueva rama de
la Medicina, la Medicina "mental': instituyó los que anteriormente eran establecimientos de
reclusión como espacios de curación (Stolkiner, A. 2007).
A principios d el Siglo XX este modelo comienza a ser cuestionado por el Higienismo
Mental naciente. En 1909 Clifford Beers funda el Comité Nacional de Higiene Mental
en EEUU. Leo Kanner dice al respecto: "... lo que solía ser considerado como una entidad
patológica circunscripta se m iraba ahora como la actividad nociva de una persona, a veces
de fundamento orgánico reconocido, a menudo sin esa etiología ... pero siempre impregna-
da por los factores de personalidad y el medio. La Psiquiatría salió de los manicomios, se
divorció de las restricciones impuestas al concepto legal de insania de encierro y se dedicó
a atender toda clase de conducta humana defectuosa, de cualquier intensidad ..." (Kanner
L. 1971).
Recién en la segunda mitad del Siglo XX (posguerra) se inician los procesos de reforma
psiquiátrica en el marco del nacimiento de las políticas en Salud Mental. Estas políticas
proponían la desaparición de la internación prolongada, fome ntando formas de asistencia
centradas en la comunidad, teniendo como principal objetivo evitar los efectos iatrogénicos
del confinamiento y brindar asistencia a la enfermedad en el contexto social de la persona,
resguardando sus derechos.
En 1953 la OMS recomendó la transformación en comunidades terapéuticas de todos
los hospitales psiquiátricos, adoptando el modelo propuesto por Inglaterra (Galende, E.
1990). Simultáneamente se fueron desarrollando diversas experiencias según los diferentes
países.
64 )ULIETA FLORES BASSI~O
Sobre este proceso dice Emiliano Galende ( 1990): "En los años cincuenta ... se va def.n:er.-
do el nuevo reordenamiento de lo mental en el mundo. Goffman muestra en EE {.;¡; ia creacion
de una nueva patología por el internamiento. Crecen en todo el territorio norteamericano
las socioterapias y las comunidades terapéuticas. Cuando llega la ley Ker.nedy en 1963, ca-:
el Programa Federal de Psiquiatría Comunitaria, el terreno estaba abonado. En Francii;, ¡¡
partir de Saint-Alban y con el apoyo del Frente Patriótico, se promulga la reforma sani:ar:G y
la creación del Sector como, como nueva política en Salud Mental. En Italia, el Frente Demo-
crático reconstruye la organización de salud e instala las primeras comunidades terapéuticas,
para luego, con Basaglia, desembocar en el cierre del Hospital de Trieste y la actual ley de Salud
Mental. Todo este movimiento no debe entenderse como despliegue, extensión o modern iza-
ción de la Psiquiatría, ya que, por el contrario, constituye su crisis, expresada justamente en su
imagen institucional, y ha de llevar a la construcción de un nuevo modelo de acción, que son
las políticas en Salud Mental" (Galende, E. 1990).
Las políticas en Salud Mental resultaron muy d iversas según el territorio en el cuai na-
cían. Sin embargo, en la mayoría se sostenían algunos principios básicos, com o ser:
Poner el foco en el concepto de sufrimiento psíquico o padecimiento subjetivo~- no en
el de enfermedad mental.
Romper el supuesto de peligrosidad asociado a la reclusión. :-..lodificar las reglas jt:ríd1-
cas.
Proponer formas ambulatorias de tratamiento e integradas a la sociedad.
Enfocar el padecimiento subjetivo desde la vida social comunitaria priorizar.do arnn-
dades de promoción de la salud.
Incorporar el concepto de derechos como componente de la práctica curati\·a v pre\·er.-
tiva.
Reconocer que la complejidad de la problemática implica un abordaje interdisciplinario
e intersectorial.
Con este contexto, en el cual la reforma psiquiátrica se estaba llevando a cabo en nume-
rosos países, es que se desarrolla el evento de política de salud internacional más importar.te
de la década de los setenta: La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Sa-
lud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, del 6 al 12 de septiembre de 1978. La conierenc1a
fue organizada por la OMS/ OPS y UNICEF, y patrocinado por la entonces URSS. Su lema
fue "Salud para todos en el año 2000". La síntesis de sus intenciones se expresa en la Decla-
ración de Alma-Ata, donde se expresa la necesidad urgente de la toma de acciones por parte
de todos los gobiernos, trabajadores de la salud y la comunidad internacional, para proteger
y prom over el modelo de atención primaria de salud para todos los individuos en el mundo.
En ella participaron 134 países y 67 organizaciones internacionales
A continuación, se citan tres incisos claves donde se refleja el espíritu de la producción
del encuentro y se sientan las bases de la atención en salud (ALMA ATTA, 1978):
-IV- Las personas tienen el derecho y el deber de participar individual y colectivamente
en la planificación e implementación de su atención sanitaria.
6- SALUD MENTAL EN LA COMUNl DAD
-V- Los gobiernos tienen la responsabilidad de la salud de sus poblaciones, que puede
ser conseguida sólo mediante la provisión de unas medidas sanitarias y sociales adecuadas.
( ... ) La atención primaria de salud es la clave para conseguir este objetivo como parte del
espíritu de justicia social del desarrollo.
-VI- La atención primaria de salud es atención sanitaria esencial, basada en la práctica,
en la evidencia científica y en la metodología y la tecnología socialmente aceptables, accesi-
ble universalmente a los individuos y las familias en la comunidad a través de su completa
par ticipación y a un coste que la comunidad y el país lo puedan soportar, a fin de mantener
cada nivel de su desarrollo, un espíritu de autodependencia y autodeterminación. Forma
una parte integral tanto del sistema sanitario del país (del que es eje central y foco principal)
como del total del desarrolló social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de con-
tacto de los individuos, las familias y las comunidades con el sistema de salud, acercando la
atención sanitaria al máximo posible al lugar donde las p ersonas viven y trabajan, constitu-
yendo el primer elemento del proceso de atención sanitaria continuada.
En ese mismo año, en Italia, se aprobaba la ley de Salud Mental, por la que se suprimían
las internaciones prolongadas y compulsivas, instalando formas descentralizadas y comu-
nitarias de atención y reinserción de los pacientes.
En 1990 la OPS/OMS convocó a distintas organizaciones, autoridades de salud, pro-
fesionales de Salud Mental, profesionales del derecho y usuarios de los sistemas de Salud
Mental a la Conferencia Regional para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica en
América Latina celebrada en Caracas, Venezuela. En el marco de esta conferencia, el 14 de
noviembre de 1990 se adoptó la Declaración de Caracas (OPS, 1990).
En ésta se enuncia que la atención psiquiátrica convencional no permite alcanzar los ob-
jetivos compatibles con una atención comunitaria, descentralizada, participativa, integral,
continua y preventiva; y que el hospital psiquiátrico, como única modalidad asistencial,
obstaculiza el logro de los objetivos antes mencionados. A su vez, retoma el concepto de la
Atención Primaria de Salud como la estrategia adoptada por la OMS y la OPS y refrendada
por los Países Miembros para lograr la meta Salud para Todos en el Aí'lo 2000; y postula que:
Los modelos de atención deben estar centrados en la comunidad y dentro de sus redes
sociales.
La reestructuración de la atención psiquiátrica implica la revisión del papel centraliza-
dor del hospital psiquiátrico en la prestación de senricios.
Las legislaciones de los países, los recursos, los cuidados y los tratamientos provistos
deben salvaguardar la dignidad personal y los derechos humanos y civiles, deben estar basa-
dos en criterios racionales y técnicamente adecuados, y deben propender a la permanencia
del enfermo en su medio comunitario (OPS, 1990).
A pesar de esto, la propuesta de la Declaración de Caracas (OPS, 1990) no es todavía
aplicada como sería de esperar a casi treinta años de su enunciación. El paradigma tradi-
cional de atención individual centrada en la hospitalización, se ha ido modificando hacia el
de atención en la comunidad, focalizado en evitar la pérdida del lazo social. La clave de esta
posibilidad está en lograr entrelazar los principios y componentes de la APS y los postula-
65 66 }ULIETA FLORES BASSINO
dos y requerimientos de las reformas en Salud Mental de enfoque comunitario (Stolkiner,
2007). Es por esto, que se considera prioritario el análisis, la reevaluación y la reforma de
servicios de Salud Mental, no olvidando la importancia de la defensa de los derechos de los
pacientes y la disminución del estigma, base de las situaciones de exclusión.
La OMS plantea ciertos lineamientos en base a esto (OMS, 2001):
• Cierre progresivo o transformación de los hospitales monovalentes.
• Desarrollo de servicios comunitarios de Salud Mental.
• Disponibilidad de médicamentos psicotrópicos esenciales.
• Creación de vínculos entre el sector salud y otros sectores.
• Garantía de accesibilidad y equidad.
El 2002 es declarado por la OMS "Año Internacional de la Salud Mental" y como parte
de ello se anuncia el Programa Mundial de Acción en Salud Mental. El mismo tiene como
meta colaborar con los Estados Miembros a fin de acrecentar su capacidad de reducción de
los riesgos, el estigma, la carga de los trastornos mentales y la promoción de la Salud Mental
de la población.
Hoy en día continúa el arduo trabajo a fin de alcanzar estas metas.
En lo que respecta a la Argentina, no podemos dejar de mencionar a Mauricio Gol-
denberg, el psiquiatra más influyente de su generación en América Latina, que tiene una
historia que data sus comienzos a mediados de los años '50. Fue pionero de un enfoque
dinámico y humanista, culturalmente informado, y socialmente sensible de la Psiquiatría
comunitaria. Creó un programa de enorme influencia en la Argentina y se transformó en
símbolo de la reforma psiquiátrica, cuyos efectos aún tienen lugar en las Américas. Forma-
do en Buenos Aires en Medicina y en Psiquiatría, Goldenberg plasmó su liderazgo a partir
de 1956 cuando se hizo cargo de la dirección del Servicio de Psicopatología del Policlínico
de Lanús (hoy "HIGA Evita de Lanús"), hospital que servía a las necesidades asistenciales
de la población de la zona. Rodeado de un equipo de jóvenes psiquiatras que lo secundaron
en ese proceso, Goldenberg desarrolló en pocos años programas totalmente pioneros no
sólo para la Argentina sino para toda la América Latina: sectores de internación abiertos
en el hospital general, sectores de consultorios externos para niños, adolescentes, adultos
y pacientes mayores que llegaron a ofrecer más de 40.000 consultas anuales gratuitos con
pacientes y familias, servicio de interconsultas psiquiátricas para pacientes internados en
otros sectores del hospital, hospital de día para pacientes que necesitaban intervenciones
terapéuticas más estructuradas, un centro de investigaciones activo e idóneo, servicios de
extensión comunitaria con consultorios en los barrios marginales cercanos al hospital, y
una_residencia de especialización en Psiquiatría que también quebró el molde tradicional
que caracterizaba hasta entonces a las residencias psiquiátricas en América Latina -las que
sólo ofrecían formación en Psiquiatría biomédica tradicional y.localizadas en los hospitales
monovalentes. Todo ello lanzó a la palestra un servicio para entonces (y tal vez aún para
ahora) innovador y comprensivo, interdisciplinario, basado en un modelo bio-psico-social
que integraba clínica psiquiátrica, Psicofarmacología, enfoques psicodinámicos y sistémi-
cos, terapias breves individuales, grupales y familiares, y una orientación comunitaria adap-
tada a las realidades culturales latinoamericanas.
 6- SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD
67 68 )ULIETA FLORES BASSl~O
• • • • • • • • ...- • • • • • • • • • • • e t • • • • e • 1 • + • + + • t • • • • • • + + 0
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En noviembre del año 2010 se sanciona en Argentina la Ley Nacional de Salud Mental
26.657, siendo promulgada en el mes de diciel'nbre. Comenzó a regir aún faltando artículos
a reglamentar. El espíritu de esta ley resuena en torno a los derechos humanos y puntual-
mente el derecho a la protección de la Salud Mental de todas las personas y el pleno goce de
los derechos humanos de aquellos con padecimiento mental. La mayor parte de la ley apun-
ta a la internación psiquiátrica, cuestionando las formas, enunciando a la internación como
un recurso terapéutico de carácter restrictivo, e indicando que la misma debe llevarse a cabo
en hospitales generales. En cuanto a la modalidad de abordaje de los "padecimientos" m en-
tales, establece que el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito
de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial,
basado en los principios de la atención primaria de la salud. Se orientará al reforzamiento,
restitución o promoción de los lazos sociales. A su vez, establece que: "La Autoridad de
Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción, en coordina-
ción con las áreas de educación, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, imple-
menten acciones de inclusión social, laboral y de atención en Salud Mental Comunitaria. Se
debe promover el desarrollo de dispositivos tales como: consultas ambulatorias; servicios
de inclusión social y laboral para personas después del alta institucional; atención domici-
liaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios para
la promoción y prevención en Salud Mental, así como otras prestaciones tales como casas
de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-
laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas!'
El "nuevo" paradigma en materia de Salud Mental incentiva la desinstitucionalización,
la cual implica el traslado de la atención de los pacientes internados en los hospitales psi-
quiátricos hacia los hospitales generales, centros de salud y redes solidarias vecinales. Este
modelo de tratamiento implica ofrecer a los pacientes en su comunidad un ambiente tera-
péutico de mayor beneficio. La prestación de servicios comunitarios de Salud Mental debe
tener un enfoque basado en la prevención y en la recuperación que haga hincapié en el
apoyo para lograr que las person as con trastornos mentales y discapacidades psicosociales
alcancen sus propias aspiraciones y metas.
enfermedad, se extiende aún más al incluir el componente salud (Levav, l. 1992). Es en este
punto donde cobra primordial importancia la incorporaci ón de actividades de preservacior.
y promoción de la salud.
A su vez, muchos trastornos mentales exigen soluciones psicosociales, lo cual obliga a
establecer vínculos entre los servicios de Salud Mental y diversos organismos comunnarios
en el nivel local a fin de conseguir apoyo suficiente en materia de vivienda, ingresos, suo-
si_d ios por discapacidad, empleo y otras prestaciones sociales para los pacientes, así como
para poder ejecutar con más eficacia las estrategias de prevención y rehabi:itación. De aquí
surge la necesidad del trabajo intersectorial (con educación, cultura, deporte, bienestar so-
cial, justicia u otros dentro del mismo sector salud) a fin de dar respuestas integrales en
materia de salud.
Esta extensión del campo de trabajo determinará que las estrategias de atención en Salud
Mental se modifiquen, incorporando otras a la atención tradicional individual (po: e_iem-
plo, las derivadas de técnicas grupales y de intervención comunitaria). .\fás aún , en el traba-
jo territorial queda en evidencia que el modelo cünico (tradicional) de atención no resul:a
ya totalmente adecuado para orientar las acciones dado que, de acuerdo con este mocielo,
la intervención se inicia con el pedido de consulta y termina con el alta o la interrupción -
unilateral o compartida- del tratamiento. Por contr aste, en la comunidad, es el traba1acior
de Salud Mental quien inicia las actividades ya sea a partir de los exámenes explorat~nos,
o como respuesta a pedidos de la comunidad a través de sus representantes, o simplemente
no aparece una demanda explícita y somos nosotros quienes tenemos que salir al territorio.
En ese marco, el modelo que resulta más apropiado para orientar las acciones en el campo
comunitario es el epidemiológico, ya que la epidemiología permite la explo ración de las
necesidades de los grupos de población.
Levav, I (1992) en su libro 'Ternas de Salud Mental en la comunidad" plantea a modo de
cuadro la distinción entre ambos modelos:
Cuadro N• 1- Modelos de acción en Salud Mental: clínico y comunitario

Modelo Componen!< Nivel Gestor Activación Estímulo Beneficiario

Clínico Enfermedad Prevención Paciente La Demanda Signos Pacien:e
Salud Mental en la Comunidad primaria familia Agente <spon1ánea 1
Síntomas
Prevención comunitario Dim?acida¿ 1
Como hemos visto en el apartado anterior, la atención psiquiátrica, tradicionalmente
confinada en los hospitales monovalentes, ha ido desplazándose hacia la comunidad.
secundaria :
Rehabilitación
1
Este cambio implica entonces: extender el campo de acción del trabajador de Salud Men- Epidemiológico- Salud y Promoción Comunidad Hallazgos Explorac1ón Co:nusidaé
Comunitario enfermedad Prevención epidemiológicos 1
tal más allá del intramuros hacia las fases pre y posthospitalarias, la incorporación de nue- preliminar (totafüiad)
primaria)' Diagnóstico Grupos¿,
vos niveles, componentes, modelos y estrategias de atención. Ya no se puede limitar el área
secundaria comunitario alto riesgo
de acción sólo a la población que demanda servicios. El encuentro con la comunidad lleva Rehabilitación 1
a la necesidad de desarrollar nuevas tareas como, por ejemplo, la prevención de los trastor-
nos, la identificación y la atención de la población que por razones varias (distancia, actitu- Estos dos modelos, aunque contrastan en la teoría, se complementan en la práctica. No
des) no accede al sistema de salud, la rehabilitación de los pacientes con secuelas producto deberían ser el uno sin el otro, ya que la atención clínica en la comunidad y la atención
del trastorno psiquiátrico, hayan o no recibido tratamiento especializado. Esta ampliación comunitaria epidemiológicamente fundamentada son dos fases de una misma acción en el
del campo de acción de la fase intramural a ola extramural en relación con el componente ámbito extrahospitalario.
6- SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD 69
El siguiente diagrama en forma de pirámide muestra el alcance de cobertura de cada
nivel existente en la comunidad (Levav, l. 1992).
S ~ios cs¡x-.c i:ili,..:1dos
Otros servicios de Sllud
Atención
"~
Médicos gcncr:ilcs/dc famili~
l
primJ.riJ
Enf~rm:ras
Promotores de s;ilud
Líderes comunit;v ios
Grupos de .autoayu<la
Autocuidado/gru¡,o de SOSlén
(f.f., Jifu:c,d,, di Merco,.;, J .. 1979.)
Conclusiones
A pesar de los años que han transcurrido desde el famoso acto de Pinel allá por el 1793
de "quitarles las cadenas a los enfermos psiquiátricos': aún existe en las personas con tras-
tornos mentales y sus familias una gran estigmatización y discriminación. No se brinda la
misma cobertura a los enfermos mentales que a quienes sufren enfermedades orgánicas.
Esto nos lleva a que aún sea dificultoso este cambio de paradigma del cual hablábamos
anteriormente. Muchas acciones se han llevado a cabo y gran parte de las viejas concepcio-
nes han ido cambiando, pero el camino es largo y nos encontramos aún transitándolo. La
primera acción inmediata que se requiere es aumentar la sensibilización pública, principal-
mente para reducir esta estigmatización y discriminación. A su vez, se debe asegurar que
los médicamentos e intervenciones psicosociales más modernos estén disponibles como
parte ordinaria de la atención de Salud Mental, por no decir de salud en general. Y un pun-
to muy importante a tener en cuenta es el de la costo-eficacia y la evidencia en materia de
prevención de los trastornos mentales, que será lo que le dará m ás fortaleza a las medidas
enfocadas a llevar a cabo actividades de prevención de la enfermedad y promoción de la
Salud Mental.
Con Salud Mental en la Comunidad lo que se postula como eje central de la atención y la
rehabilitación es preservar o recuperar en el sufriente mental su capacidad en relación con
los otros de su comunidad, la vida en común con sus semejantes, en la sociedad que le toca
habitar (Galende, E. 2011). En este sentido, la primera intervención está dirigida a preser-
var, en la medida de lo posible, los vínculos comunitarios, familiares y sociales del paciente,
y orientada a la integración social del sujeto afectado (OMS, 2002).
70 ]ULIETA FLORES BASSJNO
Emiliano Galende (2011) explica este cambio de paradigma como "un giro de la aten-
ción psiquiátrica en tres dimensiones: a) pasar de la hospitalización psiquiátrica asilar a
servicios próximos a la comunidad y al territorio de vida del paciente ("servicios comuni-
tarios"); b) pasar de una práctica de la prescripción basada en la autoridad del profesional a
una consideración del sujeto en toda su dimensión y complejidad( ... ) el paciente debe ser
tratado como un semejante, respetando su dignidad y reconociendo sus derechos; c) pasar
de un enfermo como sujeto pasivo de su tratan1iento a un sujeto activo, partícipe y prota-
gonista de su tratamiento (... ) se trata de incluir a su familia, y en lo posible a m iembros
significativos de su comunidad, en el proceso de atención".
En conclusión, cuando hablamos de Salud Mental Comunitaria, no debemos olvidar los
siguientes principios básicos de este modelo de atención:
El sujeto debe permanecer en el seno de su comunidad durante el proceso de atención
siempre y cuando la situación lo permita.
En situaciones que se requiera del hospital general o monovalente, específicamente para
internaciones, el pasaje p or estos dispositivos será transitorio hasta tanto se compense y
ordenen los factores de la comunidad que llevaron a la descompensación de la persona.
Debe atenderse su trastorno psíquico de la mano con su "lazo social': ya que es a través
de este que podrá reestablecer vínculos con los otros que le permitirán la vida en común_
La interacción con los otros y la integración social debe ser lo m ás próxima a su realidad
social, cultural y de territorio de vida.
Debe tenerse en cuenta un enfoque intersectorial (educación, empleo, vivienda, ingreso
económico).
La atención y rehabilitación temprana debe realizarse, siempre que sea posible, en espa-
cios sociales o comunitarios.
Bibliografía
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6· SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD 71

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7- LA B I O ÉTICA , INI C IOS Y DESARROLLO
ACTUAL - DERE CHOS Y S ALUD MEN TAL
Raquel GARESE
El presente texto tiene por objetivo presentar y reflexionar acerca de las circunstancias que
motivaron el surgimiento de la bioética y su desarrolló posterior a la luz de los acontecimientos
histórico científicos en la segunda mitad del Siglo XX.
Inicios y contexto del nacimiento de la Bioética
La Bioética hace su aparición como una respuesta a los graves y comprometidos proble-
mas surgidos por las investigaciones experimentales sobre seres humanos. Se trató de un
movimiento científico cultural que en la década del '60 comenzó a desarrollar justamente
pautas l:.ticas que regularan y garantizaran una protección a los participantes de proyectos
de investigación, junto al desarrolló de una cultura política orientada a los derechos civiles
y de los consumidores o usuarios que cuestiona todo autoritarismo etnocéntrico y defiende
las minorías y las poblaciones vulnerables.
En las causas históricas de su nacimiento se observan diversos precedentes, pero como
conjunto de conocimientos asociados tiene un origen más reciente. Respecto de los an-
tecedentes de la palabra Bioética, Warren T. Reich afirma que tanto la disciplina como la
palabra "bioética" tuvieron un nacimiento simultáneo en dos lugares: en la Universidad
de Georgetown, Washington DC con André Hellegers, y en la Universidad de Wisconsin
en Madison con Van Rensselaer Potter quien publica en enero de 1971 el primer libro con
la palabra "bioÉticá' "Bioethics: Brigde to thefuture" (Potter, VR. 1971). Potter concibió la
bioética como una nueva disciplina que combinaría los conocimientos biológicos con el
conocimiento de los sistemas de valores humanos y Hellegers hace de la bioética una rama
de la Ética ordinaria aplicada al reino de la bioMedicina.
Para entender el nacimiento de esta nueva disciplina es necesario tener en cuenta dos
corrientes culturales decisivas en la segunda mitad del Siglo XX:
El progreso científico-tecnológico, particularmente en el campo biomédico.
Los grandes cambios sociales y políticos que "transformaron la convivencia humana en
la mayor parte de los países de nuestro planeta" (Ferrer J. y Alvarez, JC. 2003).
Los cambios que se fueron sucediendo, que fueron continuos y sostenidos en el tiempo,
se iniciaron luego de finalizada la Segunda Guerra Mundial durante los hechos que se deri-
varon del juicio de Nuremberg que juzgó los crímenes de guerra cometidos en la Alemania
nazi y los abusos cometidos por los médicos nazis con los prisioneros en campos de con-
74 RAQUEL GARESE
centración. Como respuesta, en 1947 se elaboró entonces el primer código internacional
de Ética, el Código de Nuremberg, que explicitó normativas precisas para la protección de
sujetos humanos en la experimentación biomédica.
El 10 de diciembre 1948 la Asamblea General de las Naciones Unidas, adoptaba la De-
claración Universal de los Derechos del Hombre en la que en 30 artículos se explicitaron los
derechos humanos considerados básicos.
Por otro lado, la divulgación pública de abusos cometidos en el campo de la investiga-
ción biomédica durante los años '60 y '70 a través de la difusión en la prensa y en revistas
científicas de los Estados Unidos agilizó la profundización de la revisión de los mismos
desde una perspectiva bioética.
Se denunciaron investigaciones en las que se vulneraban derechos fundamentales de
las personas participantes en las mismas, como en el estudio de sífilis en Tuskegee que se
extendió desde 1932 hasta el año 1972 en el cual se mantuvo a varones afro-americanos sin
tratamiento a pesar del descubrimiento de la penicilina en 1947. También hay que destacar
el estudio que se realizó entre 1950 y 1970 en un hogar de Willowbrook, una institución es-
tatal de Nueva York, en la cual, sin mediar consentimiento ni beneficio directo, se le infrin-
gió un daño a una población de niños con discapacidad al inocularles el virus de la hepatitis
para estudiar el curso natural de la enferm edad. Se trataba de población institucionalizada
y con dificultades para prestar consentimiento libre.
Ante estas denuncias el gobierno de los Estados Unidos dispuso la integración de una
Comisión Nacional1 para el estudio de las cuestiones :Éticas relaciónadas con la investiga-
ción médica en sujetos humanos y el desarrolló de guías de acción que pudieran ser de uti-
lidad para los científicos. Del trabajo de esta Comisión surgió el Informe Belmont, Principios
y Guías Eticas para la protección de lo$ sujetos humanos de investigación, publicado el 18 de
abril de 1979.
Este informe estableció los principios éticos básicos y relevantes para la investigación
sobre sujetos humanos: el respeto a las personas2, la beneficencia y la justicia, juicios gene-
rales que sirven de base para la explicación de las indicaciones Éticas particulares y acciones
humanas en general. En su última parte el informe menciona algunas cuestiones importan-
tes al momento de evaluar una investigación: el consentimiento informado, la valoración
riesgo/beneficio y los procedimie_ntos adecuados para la selección de los sujetos de investi-
gación. Además de incluir un método para evaluar los problem as éticos que surgen en las
investigaciones con seres humanos, estableció un límite entre la investigación y la práctica
médica
1 The National Commissio11 for tire Protection o/ Human Subjtts o/ Biomédica/ and Behavioral Research (1975-
1978), constituida para <lar cuenta de los principios éticos fundamentales que guíen la investigación científica.
2 Se refiere al respeto por la autonomía de las pcrnonas. Dice d Informe Bclmont: "Respetar la autonomía sig-
nifica dar valor a las consideraciones y opciones <le las personas autónomas, y abstenerse a la ve:t. de poner obs-
táculos a sus acciones a no ser que éstas sean claramente perjudiciales para los demás. Mostrar falta de respeto
a un agente autónomo es repudiar los criterios de aquella persona, negar a un individuo la libertad de obrar de
acuerdo con tales criterios razonados, o privarle de la información que se requiere para formar un juicio medi-
tado, cuando no hay razones que obliguen a obrar de este modo".
7· LA BIO~TICA. INICIOS Y DESARROLLO ACTUAL... ... 75
En 1979 aparece un libro fundamental para la toma de decisiones por parte de los co-
m ités de Ética en el ámbito de la salud y que da comienzo a la corriente del Principialismo,
con la asunción de los principios de No maleficencia, Beneficencia, Autonomía)' Justicia
como base para responder a los dilemas éticos que se p resentan en el ámbito de la clínica.
Se trata de "Principios de Ética Biomédica" publicado por T.L Beuchamp y J.F. Childress. En
esta publicación se propone un modelo de trabajo en el campo de la bioética que partiendo
de una teoría ética se desgranan principios teóricos cuyo nivel inferior de especificación los
constituyen las reglas de procedimiento para ser aplicadas a casos particulares. Hablamos
de las reglas éticas básicas que rigen la relación terapéutica y también a la investigación con
seres humanos y que también abarcan los campos educacionales, institucionales, foren-
ses, psicológicos, etc. Esas reglas son: la confidencialidad, la veracidad y el consentimiento
informa do, las cuales "constituyen guías orientadoras para la acción, en tanto especifican
y precisan y particularizan las acciones que resultan prohibidas, permitidas o requeridas
en una situación dada, utilizando para ello un lenguaje de corte normativo-prescriptivo:'
(Cecchetto, S. 2006).
Con el aporte y contribución de posteriores trabajos científicos individuales y de Insti-
tutos de Ética de prestigiosas universidades, la Bioética pudo consolidarse como una dis-
ciplina integradora de experiencias en el campo de la investigación, de las distintas teorías
Éticas, con implicaciones en temas y situaciones en un marco de diversas perspectivas cul-
turales y religiosas.
La Bioética constituye una moral civil con sus principios de beneficencia, autonomía )'
justicia, pero también implica un a cultura donde comienza a introducirse "el sujeto moral
en Medicina", promoción del agente racional y libre en la relación terapéutica (Mainetti, J.
1991).
"La Ética es el estudio de la moralidad - una reflexión y análisis cuidadoso y sistemático
de las decisiones y comportamiento morales, sean pasados, presentes o futuros. La mora-
lidad es la dimensión valórica de la toma de decisiones y del compor tamiento. El lenguaje
de la moralidad incluye substantivos como "derechos", "responsabilidades" y "virtudes" y
adjetivos com o "bueno" y "malo': "correcto" y "equivocado': "justo" e "injusto''.
De acuerdo a estas definiciónes, la Ética es principalmente una cuestión de saber, mien-
tras que la moralidad es hacer. Su estrecha relación consiste en la preocupación de la Ética
por entregar criterios racionales para que la gente decida o se comporte de cierta manera,
en vez de otra. Como la .Ética aborda todos los aspectos del comportamiento humano y de
la toma de decisiones, es un tema de estudio muy extenso y complejo con muchas ramas y
subdivisiones" (Asoc. Med. Mundial, 2015).
Así como la .Ética médica trata fundamentalmente problemas planteados por la práctica
de la Medicina, la bioética plantea los problemas morales que se desprenden de los avances
en las ciencias biológicas.
Otro caso emblemático y que dio un impulso decisivo a "los comités éticos en los hos-
pitales" al proponer la formación y utilización de los mismos para asistir en la toma d e
decisiones acerca de pacientes terminales fue el caso de Karen Quinlan.
76
En 1975 la joven Karen A. Quinlan fue llevada de urgencia a un hospital donde se le
diagnosticó una anoxia prolongada por falla del sistema autónomo y carencia res;mato:ia.
Se le colocó un respirador artificial pero el daño cerebral era tan profundo que quedó er:
estado de coma vegetativo.
Sus padres solicitaron que se le retire el respirador, pero ante la negatin de los médi -
cos llevaron el caso ante la Corte Suprema de Nueva Jersey que autorizó el pedido de los
padres, previa interven ción de un comité interdisciplinario constituido por un eticista. un
sacerdote, el equipo médico y juristas que tomó la determinación de quitarle el sustento
artificial. Karen fue desconectada, y para sorpresa de muchos continuó respirando sin asis-
tencia mecánica y vivió alimentada artificialmente 9 años más. Este caso abrió la discusiór:
sobre las directrices médico-legales para la atención de este tipo de enfermos en su calidad
de enfermos terminales y para la creación de los testamentos en vida.
A partir de estos casos, entre muchos otros, con antecedentes en una base jurídica acerca
de los derechos de los pacientes, y de los movimientos constituidos para la defensa de los de-
rechos de las personas, coniienza un auge de las consideraciones éticas y el cuestiona.miento
de una Medicina paternalista por parte de los profesionales de la salud hacia una ;>.!edicina
que respeta el derecho de las personas a ser agentes de sus decisiones. Se han dado diversas
definiciónes de la bioética que reflejan cada una de ellas distintos enfoques y concepciones.
Una primera definición dice que "La Bioética es el estudio sistemático de la conducta
humana en el campo de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, en cuanto que esta
conducta es examinada a la luz de los valores y principios morales" (M.T. Reich. 19:-S).
El Campo de la Bioética
La Bioética surge como una respuesta al problema de la deshumanización de las ciencias
de la vida plasmada en el mínimo o nulo respeto por la vida en muchos experimentos, y
también como una respuesta a los avances tecnológicos de la Medicina que plantean pro -
blemas de orden ético con los aportes de los movimientos culturales por los de rechos de las
personas que tuvieron auge en la década del '60.
Es una disciplina que tiene corno característica principal la interdisciplinariedad. Hablar
de Bioética es hablar del estudio regular y metódico de la conducta humana en el área de las
ciencias de la vida y la atención en salud, en tanto que dicha conducta es analizada a la luz
de lo principios y valores moral.
Por su condición necesariamente interdisciplinaria entendernos a la Bioética desde su
dimensión filosófica, social, económica, política, religiosa, nos compromete a todos los se-
res humanos y es responsabilidad de todos.
Podemos deducir que la Bioética, aunque conlleve una parte meta ética tiene una im -
pronta casuística que es la que determina de qué manera son aplicables las normas. Ya que
no podemos aislar a las personas de su contexto socio-cultural, de su medio económico, de
su ámbito familiar. Se trabaja con las personas con sus problemas concretos, allí donde se
presentan, teniendo en cuenta todas las interrelaciónes y ámbitos que correspondan.
 7· LA BIOtTICA, INICIOS Y DESARROLLO ACTUAL. .... 77
Por lo tanto, la :Ética, y por ende la bioética no pueden separarse del derecho como si
fueran elementos escindidos. El derecho, como justo ordenador de la sociedad se basa en
las normas morales para poder alcanzar su finalidad. Si esto no sucediera, si la .Ética no se
reflejara en las normas jurídicas la sociedad quedaría a merced de la buena o mala voluntad
de sus ciudadanos. Y por el contrario si las normas jurídicas no se adecuaran a la .Ética se
propagarían las injusticias a toda la sociedad.
Principales Teorías Éticas
Si bien la Bioética trata de permanecer cerca de los debates sobre problemas concretos,
recurre a las teorías .Éticas para entender y buscar soluciones a las situaciones conflictivas.
Entre las tareas de la Etica como Filosofía moral cuentan como esenciales las siguientes:
Dilucidar en qué consiste lo moral, que no se identifica con los restantes saberes prácticos
(con lo jurídico, lo político o lo religioso), aunque esté estrechamente conectado con ellos.
Intentar fundamentar lo moral; es decir inquirir las razones para que haya moral o bien
denunciar que no las hay. Distintos modelos filosóficos, valiéndose de métodos específicos, ofre-
cen respuestas diversas...
Intentar 1ma aplicación de los principios éticos descubiertos a los distintos ámbitos de la
vida cotidiana (Cortina, A. 1993).
Asistimos a la presencia de una profusión de teorías :Éticas basadas en diferentes posicio·
nes filosóficas que intentan reflexionar sobre el fenómeno de la moralidad en su conjunto
utilizando para ello los métodos y el lenguaje propios de la Filosofía para analizar cada
problema en particular.
Podemos diferenciar cuatro teorías principales:
La :Ética ontologista: Nos dice que hay una moral objetiva, una bondad y una malicia
intrínseca; hay actos siempre y en sí mismos aceptables y otros, al contrario, condenables,
cualquiera que sea la situación. Por tanto, la rectitud moral no es subjetiva ni situacional, ni
arbitrariamente fijada por el hombre o por D ios: el bien existe en las propias cosas. Existen
principios que se imponen al hombre como absolutos.
La .Ética utilitarista: El centro de la moralidad se halla en la maximización de la felicidad
y la minimización de la misería y del sufrimiento. Una acción es buena si tiende a este fin
y mala si se aleja de él. En consecuencia, la moralidad depende de las circunstancias, de Ja
situación. Algunos autores toman en consideración sólo el propio interés personal como
fin; otros tienen una mirada más altruista, con el principio utilitarista de "el mayor bien
para el mayor número de gente", de tal modo que al ver las ventajas e inconvenientes de una
acción se puede optar por aquello que más ventajas aporte a todas las personas involucradas
en los hechos.
El Deontologísmo: Se opone a las anteriores teorías. Un acto es moral, no porque sea
bueno en sí o porque sea útil, sino porque es correcto; la rectitud le viene de la voluntad,
pues el bien se impone como un deber, un imperativo. En esta postura, algunos autores si•
78 RAQUEL GARESE
guen a Kant, estableciendo principios universales ineludibles, y otros aceptan normas, pero
con excepciones en algunas circunstancias. Para otros autores sólo cuenta la evaluación del
acto en la situación singular y única que le rodea.
. La :Étic~ ~er~onalista: Esta corriente congrega todos los esfuerzos que se han hecho para
evitar el utihtar1smo y el Deontologismo, tratando de armonizar objetividad y subjetividad
en una Ética de los valores. Esta corriente, que pone su centro en los derechos fundamenta-
les de la persona, con un interés manifiesto por las declaraciones de derechos, incluidos los
de los enfermos y de poblaciones vulnerables. El usuario/paciente es autónomo en todos los
casos y eso es un punto irrefutable.
Contexto que genera la Ley Nacional de Salud Mental N º 26.657
sobre los Derechos de las Personas con problemáticas de Salud Mental
Cori la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental en el mes de diciembre del año 20 I O,
se formaliza un trayecto iniciado para la adecuación normativa a los modelos internaciona-
les en materia de derechos humanos y defensa de la salud.
La Ley 26.657 define a la Salud Mental bajo un marco ideológico: permite introducir en
nuestras representaciones, prácticas y políticas de Salud Mental un enfoque de derechos
humanos, reconociendo a la Salud Mental como un proceso determinado por componentes
históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, y partiendo de un con•
cepto inicial de la presunción de capacidad de todas las personas, considera a las personas
que padecen de problemáticas de Salud Mental como sujetos de derecho. Pone al sujeto
como protagonista, no como objeto a proteger o sujeto peligroso a controlar. Ello nos con•
duce a revisar los conceptos de capacidad jurídica, la cual incluye dos componentes: la ca-
pacidad de ser titular de un derecho y la capacidad de obrar y ejercer el derecho.
. En su reglamentación, y respecto de la atención de adicciones dice que las políticas pú-
blicas tendrán como objetivo favorecer el acceso a la atención de las personas desde una
perspectiva de salud integral, garantizando todos los derechos establecidos en la ley y po•
niendo el eje en la singularidad de las personas más allá del tipo de adicción que padezca.
Entiende el concepto de "servicios de salud" a toda propuesta o alternativa de abordaje ten•
diente a la promoción de la Salud Mental, prevención del padecimiento, intervención temprana,
tratamiento, rehabilitación, y/o inclusión social, reducción de daños evitables o cualquier otro
objetivo de apoyo o acompañamiento que se desarrolle en los ámbitos públicos o privados.
~~ :~ma centr~l en la Ley ~s el referente a la intervención de un "equipo interdiscipli•
nano : Los profes10nales con titulo de grado están en igualdad de condiciones para ocupar
los cargos de conducción y gestión de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su
idoneidad para el cargo y su capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el
campo de la Salud Mental. Todos los trabajadores integrantes de los equipos asistenciales tie•
nen derecho a la capacitación permanente y a la protección de su salud integral, para los cual
se deben desarrollar políticas especiales"1
3 Ley 26657. Art. 13
7· LA BIOÉT!CA, INICIOS Y DESARROLLO ACTUAL...... 79 80 RAQ\,'El G.-\RESE

Otro cambio fundamental e innovador está referido a las "internaciones", a la que con-
sidera como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y que sólo puede llevarse a cabo
cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables
en su entorno familiar, comunitario, social. La misma debe ser lo más breve posible y en
función de criterios terapéuticos interdisciplinarios. Las internaciones deben realizarse en
hospitales generales tanto públicos como privados y en ningún caso pueden ser indicadas o
prolongadas para resolver problemáticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe
proveer los recursos adecuados a través de organismos públicos competentes.
Principales derechos protegidos en la Ley:
Declaración de Helsink.i.{20 14): La WMA ( World Médica/ .4ssociatior.).
Ferrer J. y Alvarez JC. {2003}: Para fundamentar la Bioética. Teorías y paradigmas reóncos er. :.:;
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cionada en noviembre 25 de3 201 0 y promulgada el 2 de diciembre de 2010, Buer.os Aires.
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15, Art. 20, Art.21 Unesco. (2005): Declaración Universal sobre Biol:tica y Derechos Humanos.

, Derecho a un trato digno y respetuoso. Art. 7, Art.12, Art. 29

, Derecho al acompañamiento y contención familiar. Ar t. 7, Art. 30
Derecho a no ser identificado o discriminado por un padecimiento mental actual o
pasado.
, Derecho a ser informado y decidir. Art. 7, Art. 10.
, Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un "estado inmodificable",
Art. 7.
En su artículo 27, establece: "Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos
manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o
privados. En el caso de los ya existentes, se deben adaptar a los objetivos y principios ex-
puestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos".
Esta ley implica un gran cambio de paradigma en relación al reconocimiento de los
derechos humanos de las personas con padecimiento mental: desde el paradigma de la pe-
ligrosidad hacia el paradigma de la capacidad, desde un enfoque tutelar hacia un enfoque
de derechos, desde proyecto de exclusión hacia un proyecto de inclusión. Por lo tanto, su
implementación continúa representando un desafío para el Estado Nacional en su misión
de continuar, promover y afianzar políticas y acciones en defensa de los Derechos Humanos
de las personas con padecimiento mental.

Bibliografía
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del ser humano respecto de las aplicaciones de la Biología y la Medicina.
Cortina A. (1993}: Ética mínima Cap. 10, Madrid.
 SECCIÓN 3

EL CEREBRO Y LA MENTE

8- MENTE Y CEREBRO
Roberto CACCURI
Perspectiva Histórica y Desarrollo del Concepto de Mente
Probablemente sea una actitud egocéntrica de nuestra parte querer, en un ensayo como
es el presente capitulo, desarrollar algunos aspectos relacionados con un tema tan contro-
vertido y ya clásico, como es el "problema mente-cerebro''. Numerosos autores de prestigio y
saber reconocidos, han expresado y escrito sobre tan compleja temática aportando sus ideas
y pensamientos, sean a través de publicaciones importantes como conferencias, seminarios,
simposios, etc. La sola denominación del término "problema" con el que se menciona a tan
conocida dupla, nos está sugiriendo que todavía la cuestión no está resuelta y, pareciera,
que dista mucho de estarlo, como veremos. Por esta razón, las descripciones que siguen son
subjetivas y dependientes de la idea o escuela que las sustentan. Adeptos y detractores inten-
tan posicionarse en ellas (Chalmers D. 1999); (Jakob C. 1941); (Martínez-Freire, P. F. 1995).
Como conceptos iniciales e introductorios podemos adelantar refiriendo a qué se de-
nomina mente y a qué llamamos cerebro (y por extensión de este último a todo el sistema
nervioso).
Para muchos autores, aquello que llamamos "mente" no es considerada en la actualidad
una sustancia, y que la misma constituye una forma particular de "capacidad o propiedad"
del cerebro que vincula e integra a los llamados "procesos mentales" (Chalmers, D. 1999).
En tanto, los "procesos mentales" son el conjunto de sensaciones cine y cenestésicas (pro-
ceden de la profundidad o de la superficie corporal), sumado a las sensaciones que acceden
del exterior (las percepciones en general a través de los sentidos). Formando parte esencial
de los procesos m entales, y que los caracteriza a través de la conducta, debemos consideran
las llamadas "vivencias'; como son, por ejemplo, los recuerdos, las imágenes, las creencias,
los deseos, etc. (Martínez-Freire P. F. 1995).
El otro concepto que hemos hecho referencia, es el de "cerebro", constituido por un con-
junto organizado de estructuras, compuestas esencialmente por células, y un sistema alta-
mente complejo de interconexiones que dan origen a actividades específicas, entre las que
cuentan las de la "vida psíquica" (Damasio A. 2010).
En este contexto y desde la antigüedad, las opiniones sobre los procesos mentales y sus
orígenes, se expresaron defendiendo básicamente dos líneas principales de pensamientos
divergentes. Estas dos concepciones filosóficas sufri eron, a través de los Siglos, modificacio-
nes importantes que, a su vez, constituían nuevas escuelas con sus seguidores respectivos.
Las dos lín eas de pensamiento principales que hacemos referencia es el "materialismo" y el
84 RO BERTO CACCURJ
"idealism o•: términos ambos que se instituyeron con firr:1eza en el Siglo X\·11, au:1que sus
bases son centenarias. Es de destacar que ya antes de los filósofos griegos, en~re los eg1p.::os
y babilónicos, se preocuparon también por aclarar el tema; todos intentaban responder a
una cuestión básica y era determinar qué es lo primero, el pensamiento o lo materia! (la
materia en general).
El "idealismo'; caracterizó a la Filosofía platónica, como veremos; su concepción iunda-
mental se apoya manifestando que la "realidad" como tal, consiste en las Ideas. Trae apare-
jado el "espiritualismo" y postula la existencia del alma, de los ángeles y de Dios, entidades
abstractas e inmateriales. Para el pensar idealista, todo aquello que existe en el mundo, es
comprendido por el en tendimiento humano pues, no puede ser percibido por los senti-
dos por ser inmateriales. En la actualidad, las Neurociencias no toman sus consideraciones
como valederas por considerarlas inconsistentes y de escaso fun damento (Chalmers, D.
1999).
Por otro lado, el "materialismo" propone que las cosas del m undo y del uni\'erso, son
siempre materiales y tienen existencia de manera independ ien te de los procesos de la con-
ciencia los que, en definitiva, organizan el pensamiento para interpretar lo material y sus
cambios. Así, con esta visión, el cerebro es considerado m aterial por excelencia. Ya Demó-
crito (460-370 aC), decía que los átomos forman tanto el cuerpo como el alma de los hom-
bres, los que "desaparecen" luego de la muerte. Aristóteles prom ovió el materialismo tam-
bién, sosteniendo una existencia eterna (Davidson, R. y Begley, S. 2012). El pensamiento y
los procesos de la conciencia son una consecuenci a de lo material y de su organi22ción. E!
mundo existe, es real y tangible objetivamente, de m anera independiente a la conciencia ce!
hombre, en tanto ésta es una organización superior de la materia (el cerebro). Las ~euro -
ciencias actuales encuentran un buen sustento a la postura materialista por la posibilidad de
objetivación y verificación, por supuesto con modificaciones importantes a los principios
originales (García, R. et al. 1997).
La Filosofía en un principio, la Psicología luego y las Neurociencias en general más re-
cientemente, ofrecen sus aportes a la problemática, teniendo presente que otras disciplinas,
no menos importantes (la lingüística, la inteligencia artificial, la Física, etc.), intentan ha-
cerlo con énfasis similar.
Desde fines del Siglo XIX, el conocimiento de la estructura y funciónamiento del sistema
nervioso (SN), ha experimentado un crecimiento casi exponencial; más notorio es en los
últimos 30 años. (Gazzaniga, M.S. 2012); (Jakob, C. 1941); (Kandel, E. 2007).
Por supuesto, como era de esperar, todo lo vinculado a la mente o al psiquismo también,
pero, no tuvo la misma suerte y el mismo vé rtigo que su com pañero inseparable, el cere-
bro. Es así que "mente y cerebro" o "cuerpo y alma", como referían en la concepción de la
Filosofía clásica, siguen siendo m otivo de arduas discusiones y posiciones frecuentemente
encontradas con acaloradas discusiones. Para esta dupla tan intrigante, en la historia de la
humanidad, como se dijo, se sabe que su protagonista principal, el ser humano intentó, y
aún hoy lo hace, definir o conceptualizar, lo mejor posible, cada uno de sus componentes y,
a la vez, como se articulan entre ellos. Es probable que esto último sea lo más inquietante
(Dehaene S. 2011 ).
 85
8- MENTE Y CEREBRO
El más complejo y difícil para definir, es el que conocemos con el término más actual de
"mente", ya que sigue generando gran preocupación su especificidad. Constituye uno de los
dos extremos de la dupla que mencionamos. En el extremo opuesto de la dupla (si es que así
se puede expresar), está el otro componente, el cerebro o, mejor dicho, el sistema nervioso
en su totalidad. En el presente, ésta estructura intrigante y extraña, se ha hecho más accesi-
ble para su estudio al interpretarse mejor, por los resultados que surgen de la aplicación de
las nuevas neurotecnologías de alta sensibilidad.
Veamos algunos aspectos relacionados. Los resultados mencionados y aportados por las
Neurociencias, consideran a la mente corno una consecuencia de la "actividad del sistema
nervioso". Los neurofisiólogos no tienen dudas sobre esta cuestión. No obstante, no ha sido
posible determinar con exactitud "corno" se ensambla este proceso. El secreto o misterio
está, probablemente o, en parte tal vez, en la interface entre la neurona y el medio externo;
vale decir, qué ocurre desde la membrana celular hacia el exterior a la misma. Concreta-
mente ¿de qué manera la actividad metabólica desarrollada en el interior de la neurona, se
exterioriza o manifiesta con aquello que conocemos como mente? Sabemos por la neuro-
fisiología (incluyendo aspectos neuroquímicos y físicos) con bastante certeza, cual y como
es el lenguaje que utilizan las neuronas para comunicarse entre ellas (neurotransmisores y
sinapsis). A su vez, sabemos también como retransmiten informaciones o sus rendimientos,
término éste más utilizado últimamente, de una neurona a otra y así, de manera sucesiva
para formar circuitos nerviosos (Gazzaniga, M.S. 2012); (Jakob, C. 1941); (Snell, R. 2007).
El ingreso de un estímulo sensoperceptivo (sea procedente del exterior o del interior
del organismo), llega a una estructura especializada que actúa como receptor y transductor
del tipo de energía. La misma, que es específica según el tipo de estímulo, es descodificada
en ese receptor y convierte el estímulo en impulso nervioso, con un cifrado particular de
acuerdo al tipo e intensidad del estímulo. El impulso nervioso transcurre por los axones
de las neuronas y está esencialmente producido por movimientos y desplazamientos de
iones cargados eléctricamente (Iacoboni, M. 2009). Estos desplazamientos de iones ocurren
siguiendo una dirección desde el interior de la neurona y/o del axón, hacia el medi o cir-
cundante extracelular, describiendo como un camino casi circular y saltatorio, como se le
refiere habitualmente. Remitirnos al lector estudiante a los textos de neurofisiología para su
mejor comprensión y ampliación de estos conceptos.
:Éste impulso nervioso, que es de tipo bioeléctrico, provocando la liberación de media-
dores químicos (neurotransmisores) que se encuentran almacenados en vesículas en el ex-
tremo distal del axón (sinónimo: telodendria= dendrita distal o alejada) los que se vuelcan
en el espacio sináptico. Los neurotransmisores son moléculas con actividad biológica que
intervienen en el pasaje del impulso nervioso entre las neuronas (favorecen o reducen la
transmisión) retransmitiendo la información o inhibiéndola. Para que esto tenga lugar, otra
molécula compleja, actúa como receptor específico, algo similar a lo que se mencionó más
arriba con el receptor de los estímulos. Pero aquí, esa molécula, está localizada en la mem-
brana de la neurona post sináptica, la cual lo acopla química y, además, conformacional-
mente (se refiere a la estructura espacial tridimensional). Éste acople, cuando es preciso,
desencadena otros cambios moleculares que le permite, al impulso nervioso, proseguir con
la información determinada que transporta. Forman de esta manera, haces, fascículos o
86 ROBERTO CACCURJ
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vías nerviosas que, llevando cifrados específicos, constituyen múltiples "circuitos neurales"
que alcanzan áreas encefálicas determinadas. Estas áreas serán los centros nerviosos donde
!ª inforn:ación será ana,lizada, probablemente almacenada y, luego de su procesamiento
1~format1vo: desarrollaran una respuesta o rendimiento, que viajará también por circuitos o
v1as, determmadas (aquellos que nos son conocidos). Desde el punto de vista fisiológico, en
las are,~s ~eur~e_s corti~ales o subcor,ticales C:entros o núcleos nerviosos) desarrollan "pa-
trones b1oqmm1cos y fmcos que seran especificas para cada una de las informaciones que
accedieron a ellos como estímulos (sean objetos, cosas, vivencias, etc.). Éste patrón físico-
químico actuará como basamento de la memoria específica del individuo y será utilizado
para el_armado de c?,nductas determinadas que requieran esa adquisición. Va de suyo que,
cua!qu1~r p~~turbac~on que altere el normal procesamiento de la información, devengará en
la d1smmuc1on parcial o total, transitoria o definitiva, de una función (o varias) que genera
un comportamiento o conducta determinada (Jakob C. 1941 ); (Kandel, E. Schwartz, J. y J.
T. 2000); (Kandel, E. 2007); (Purves, D, y cols. 2001).
Los aspectos referidos de la conducción nerviosa, aunque descritos muy someramente,
siguen leyes físico-químicas conocidas y bastante bien establecidas por las Neurociencias;
son, por lo tanto, observables y, dentro de ciertos límites, pasibles de ser medidas e iden-
ti?ca~as _convenienteme,nt~ (son verificables por el método científico). Pero, el lenguaje
b~oelectnco ~ electroquumco del SN desarrollado, no tiene una forma homologable sen-
cilla que explique el procesamiento en los estados mentales; es decir, responden mal a las
pre_g~ntas de: ¿qué caminos sigue y por donde transcurre todo aquello que es inherente a la
act1v1~ad de la mente (pensamientos, deseos, creencias, motivos, elecciones, etc.)? Las leyes
q~e ngen los procesos y estados mentales presentarían, probablemente, leyes y principios
diferentes a la físico-química tradicional o bien, si siguen estos principios, desconocemos
cómo ello ocurre. La ciencia en general y las Neurociencias en particular, no han logrado,
hasta el presente, definir la cuestión.
Como puede interpretarse, por lo que hemos sucintamente mencionado, tenemos ante
n?sot_ros dos asp_ectos no fáciles de ensamblar (mente y cerebro o psiquis y soma), más
aun s1 queremos mtentar establecer un criterio unificador. Ello es más complejo cuando se
trata ~e e~plicar l~s procesos mentales que dirigen la conducta humana y, más complicado
to~av1~, s1 la consideramos patológica a esa conducta, según los criterios que utiliza la Psi-
qmatna.
Tratando de vincular estos aspectos, como se comprenderá, es muy·difícil definir a la
mente, como mencionamos al inició del trabajo. No obstante, es necesario el intento de
~rientar y ordenar el conocimiento existente que hay, sobre esta temática tan peculiar. Ana-
licemos su evolución histórica que constituye parte del basamento del pensamiento actual.
Para lograrlo debemos introducirnos nuevamente, aunque mas no sea someramente, en
concepciones filosóficas, muchas veces de interpretación tortuosa o difícil.
La cultura y tradición occidental presenta una idea de mente muy diferente a lo que plan-
tea el mundo y la ciencia oriental; en los últin1os años se ha intentado paralelizar muchos
de los aspectos que pueden considerarse comunes. Haremos más tarde algunas referencias
sobre el particular por la trascendencia que tiene. ¿Qué es lo que nos dicen los clásicos de
la Filosofía? En la Grecia antigua los filósofos hablaban de "psique" haciendo referencia a
8- MENTE Y CEREBRO 87
aquella propiedad del ser humano e incluía procesos, tanto candentes como inconcien-
tes. Psique en griego significa "alma humana" {"1/fuxif' o "psyché") y según los griegos era
la "fuerza vital" de un individuo que lo mantenía "unido" al cuerpo durante la existencia
terrenal. En el momento de la muerte, el alma "dejaba el cuerpo" y se "transformaría" en
algo etéreo. Este concepto que, en partes lo mantiene el mundo oriental, ha cambiado con-
siderablemente en Occidente al guiarse por un método científico muy rígido. La Psicología
la tomó como objeto de estudio y, en consecuencia, el concepto ·de psique, psyché o "psi-
quis" se independiza en muchos aspectos de la Filosofía y amplía sus alcances. La psiquis
es considerada, en consecuencia, una "capacidad" humana y, dentro de las elaboraciones
concientes e inconcientes se encuentran los deseos, percepciones, recuerdos, creencias, dis-
posiciones, memoria, razonamientos, etc. es decir, los que constituyen los denominados
"procesos mentales" a falta de otro nombre para caracterizarlos, que ya hemos mencionado
más arriba. La teología encuentra un campo fértil para sus concepciones religiosas y, en pa-
labras del Santo Tomás de Aquino (1225-1 274), es el alma lo que diferencia a un ser de otro
y lo hace único e individual (Iacoboni, M. 2009); (Purves, D, y cols. 2001 ); (Ramachandran,
V S. 2012); (Snell, R. 2007); (Searle, R. J. 2005).
En este trabajo los términos psiquis y mente se utilizarán de manera indistinta, signifi-
cando el mismo concepto (aunque representan dos entidades diferentes). Si bien no cono-
cemos las leyes propias que rigen a la mente humana, como vimos, y la percibimos sólo a
través de la conducta, se puede concluir que es la gran organizadora de la misma. Dentro
de este orden organizador se encuentran los procesos que permiten la adaptación perma-
nente al medio ambiente, equilibrando aspectos cognitivos, afectivos y volitivos. El término
"eupsiquismo" sugiere un psiquismo normal, con capacidad de adaptación satisfactoria al
medio ambiente, utilizando mecanismos o sistemas propios para ese cometido, no siempre
bien comprendidos. La Psicología y la psicopatología, han insistido mucho en los últimos
decenios, en la importancia de los mecanismos de defensa de la psiquis humana, para evitar
caer en el llamado "dispsiquismo", término también que sugiere una psiquis perturbada
o enferma. Así, mecanismos conocidos como la sublimación, represión, negación, aisla-
miento, entre otros, permiten evitar, dentro de límites acotados, ingresar en la enfermedad
psíquica, desestructurando el psiquismo y dando inició a síntomas anómalos. La Psicología
y diversas terapias dinámicas utilizan para sus interpretaciones, muy frecuentemente los
mecanismos de defensa, para hallar alguna causa y solución, a las perturbaciones psíquicas,
aunque sus apreciaciones sean de carácter empírico escasamente verificables, pero, de valor.
Algunos autores, como P. Martínez Freire, consideran que en el estudio de la psiquis
incorporada a la "Filosofía de la mente" adquiere mayor relevancia en la década de los 50
del Siglo XX por las ideas sustentadas por Gilbert Ryle ( 1900-1976) y Ludwig Wittgenstein
(1889-1951). Por otro lado, pocos años después, en el vértigo ascendente e imparable del
conocimiento en general, es que a fines de los '70, con el auge de las Ciencias Cognitivas, la
mente adquiere otra dimensión en el análisis.
Se establece el término "cognición" que domina la escena y se encara decididamente
el estudio del "procesamiento de la información''. Se tomó como modelo comparativo los
sistemas computacionales de los equipos que procesan la información en forma eficiente,
las clásicas computadoras actuales. Esto implica desmenuzar de "qué manera" ingresa una
88 ROBERTO C.'\CCCR!
información, externa o interna al individuo, o "cómo" man ipula el cerebro esa inforrr.a.:1or..
independiente del componente biológico que lo sustenta. ~o se le resta irnpor:anc1a al sis-
tema nervioso, pero, lo que más interesaba y les interesa a los cogniti\istas, es de que forma
esa información está disponible para la conducta y como puede perturbarse. Con.iunta-
mente con la Cognición debuta otra denominación: "Cognitivo" y sugiere todo aquello que
se vincula con la cognición; vale decir, con "todo" lo relaciónado al "conocimiento" sea de
"algo" o una "situación" o una "cosa".
Así como la psiquis se "armoniza" con lo intelectivo y, además, con lo cognitivo ocurre
un tanto similar, estas denominaciones, cognitivo y psiquis, las consideramos homologa-
bles, pero, sólo para este trabajo, sabiendo de antemano de aspectos diferenciales, que no
entraremos a discutir. Los cognitivistas adoptaron el desarrollo y armado de los sistemas
computacionales, como se mencionó antes, comparando permanentemente los sistemas y
circuitos de una computadora (estructura básicamente mecánica, inmodificable) con los
sistemas y circuitos del sistema nervioso (estructura biológica, modificable). :-;o caben du-
das que la metáfora esgrimida es de mucha utilidad, pero, no resuelve la totalidad de los
problemas dé la mente o del conocimiento humano y menos, de sus patologías.
Es interesante plantear ahora que, desde épocas del auge de la Filosofía griega con
ideas como las de Platón y Aristóteles, las mismas, en esencia, pe rsisten en la actualidad,
por supuesto, con las modificaciones por las tecnologías actuales. Así, Platón ( 428-347aC)
consideró que el alma humana presentaba tres maneras de expresarse. Una de ell as, que
llamó "alma racional", se caracteriza por el dominio de las Ideas por el uso de la capacidad
pensante. La otra, la llamó "alma irascible", que abarcaba a los sentimientos nobles, como
la ambi ción y la valentía. Por último, la tercera, el "alma co:1cupiscible", que id entifica
los sentimientos "inferiores" como el placer y los instintos sexuales. Para Platón. en con-
secuencia, el alma humana está compuesta por "tres partes" pero, de "una misma cosa"
constituyendo "una unidad". El alma, según Platón, actúa sob re lo orgánico (e! cuerpo)
pero, es diferente de él. En consecuencia, defiende un "dualismo" entre cuerpo y alma. El
mundo occidental y cristiano tuvo mucha influencia platónica defendiendo muchas de
sus concepciones. El alma actuaría sobre el cuerpo (la materia corporal) y es determi-
nante de la conducta individual. Para Aristóteles (384-322 aC), la concepción de alma es
diferente (Chalmers, D. 1999); (Martínez-Freire, Pascual F. 1995 ); (Ramachand ran, V S.
2012). Defiende u n panpsiquismo queriendo significar que todos los seres vivos tienen
alma. Habla de un "alma vegetativa", que es característica de las plantas y evidenciada
por la nutrición y crecimiento. Llamó "alma sensitiva" a la presentada por los animales
donde se les agregan a las propiedades de las plantas, la capacidad de movimiento y per-
cepción. Por último, el "alma intelectiva", dominada por la razón y exclusiva de los seres
humanos. El alma, siguiendo sus principios, es parte del cuer po y, a su vez, éste es materia
del alma. Como puede apreciarse, Aristóteles sostiene un a postura "monista" (unicismo )
entre cuerpo y alma.
Haciendo un salto imaginario a través de los Siglos sobre la historia de la Humanidad,
partiendo desde los principios platónicos y aristotélicos mencionados, nos detenemos a co-
nocer las ideas de una figura relevante en el pensamiento filosófico, René Descartes (1596-
1650 dC).
8- MENTE Y CEREBRO 89
Descartes plantea en forma cruda la división entre el pensamiento que es atributo de
la mente y carece de extensión (infinitud) y el cuerpo que es extenso y limitado (finitud)
y no piensa. Establece una división tajante existente entre cuerpo y alma con un criterio
"dualista" por excelencia. Esta relación es misteriosa y/o enigmática por lo que constituye
realmente un "problema mente-cuerpo" a que hicimos referencia en el inicio del trabajo.
Para Descartes los procesos mentales son totalmente distintos de la realidad Física y pueden
existir sin ella. Textualmente sus palabras son:" .. .aún cuando tengo un cuerpo, al cual estoy
unido estrechamente, como por otra parte poseo una idea clara y distinta de mí mismo, en
tanto sólo "Soy una cosa que piensa y carece de extensión", y como por otra parte tengo una
idea distinta del cuerpo, en tanto que solamente es una extensión y no piensa, es evidente que
Yo, mi alma, por la cual soy lo que soy es completa y verdaderamente distinta de mi cuerpo y
puede ser o existir sin él.. ."
Es de hacer notar que para hacer un análisis del problema mente y cuerpo (mente Y
cerebro) es necesario o, tal vez, imprescindible mantener algún criterio dualista para inde-
pendizar ambos componentes y poder estudiarlos, sólo con fines de análisis.
Los años posteriores a las concepciones defendidas por Descartes, los pensadores sobre
tan arduo tema tuvieron un criterio especulativo y empírico sobre la cuestión. El cambio
radical se vislumbró cuando Wilheim Wundt (1832-1920) y William James (1842-1910)
enarbolan banderas diferentes bregando una Psicología no especulativa sino, con un cri-
terio más científico. Es así que Wundt, en 1874, funda el primer laboratorio de Psicología
experimental en Leipzig, Alemania. En tanto James, hace lo propio, en la Universidad de
Harvard, Boston, Estados Unidos, en 1876. Sus temáticas, entre otros intereses, radicaron
en el estudio de los fenómenos psíquicos. Se independiza de esta manera la Psicología de
la Filosofía y manifiestan sus aspiraciones de tornarla una ciencia, lo que progresivamente
fue cumpliéndose. La Psicología científica crece rápidamente y en 1928 se funda en Viena,
Austria, el llamado "Círculo de Viena''. a cargo de M. Schlick (1882-1936). Como físico)'
filósofo Schlick intenta conceptualizar que la mente y sus procesos, puedan estar bajo el
dominio de la Física, surgiendo el "neopositivismo". Entre sus más conspicuos integrantes
cuentan Rudolf Carnap (1891-1 970) y Bertrand Russell (1872-1970), entre otros no menos
importantes, éste último orientado en la Filosofía analítica (al igual que Descartes).
A pesar de que se ha combatido con energía el dualismo cartesiano, sus concepciones
han calado muy hondo en el pensamiento popular y es, y/o será difícil, reducir o anular su
presencia. Ello se debe a que este tipo de "animismo especulativo" fue muy bien recibido por
las religiones, en particular el cristianismo y, en las últimas décadas, por las tendencias de la
Medicina psico-somática, como veremos a continuación.
Retomemos algunos principios cartesianos para introducirnos en las otras concepcio-
nes, incorporando sus ideas sólo como punto de partida y sin adoptar su posición, como
referimos más arriba. Nos preguntamos: ¿es necesario anular las ideas del cartesianismo y
sacarlas del ideario como objetivos de estudios? ¿Sus postulaciones son anticientíficas de-
finitivamente? ¿El pensamiento y conducta humanos retroceden en su conocimiento si se
lo analiza en forma objetiva y desapasionada? ¿Son tan perniciosas sus premisas como para
denigrarlas como se observa frecuentemente?, etc.
90 ROBERTO CACCURI
En esencia, es que Descartes propone la unión entre psique y soma; a su vez, que lo
mental o anímico (psiquis) pueda existir independiente del cuerpo. El dualismo cartesiano
acepta la "realidad mental" en uno mismo, pero, no quiere decir que ésta realidad se en-
cuentre unida a lo corporal o que pueda "actuar" sobre él. Esto último es lo que sostienen
con energía, distintas líneas y escuelas psicopatológicas, orientadas en el psico-somaticismo.
Para salvar esta situación surge una concepción opuesta, el llamado "unicismo". En ella,
en el hombre, cuerpo y alma (o psique y cerebro), son dos "aspectos" de la misma entidad,
el hombre. Vale decir, que es una propuesta con tendencia circular, sin vislumbrar un resul-
tado que aclare el problema; se ingresa así en una vertiente más especulativa.
El unicismo propone una suerte de interacción entre la psiquis y el cerebro ("inte-
raccionismo mente-cuerpo") pero, si bien parece una visión lógica es "no comproba-
ble" la manera en que ello pueda llevarse a cabo. Recordemos lo que se mencionó más
arriba de la ignorancia que se tiene de cómo los procesos metabólicos de la neurona
se transforman en procesos mentales. Por este motivo, dentro del círculo de la cien-
cia de orientación positivista, el interaccionismo no es aceptado; es más, según esa
concepción, debiera ser eliminado. Otras posturas, por el contrario, lo reafirman, con
modificaciones importantes. El interaccionismo es muy enarbolado por las posturas
religiosas y los psicosomatistas.
En la conducta habitual que manifiesta el ser humano en su vida diaria, se aprecia, al
analizarla, que la mueve casi siempre una tendencia de tipo o carácter con gran contenido
"animista" (de alma). El animismo ha venido "introduciéndose" a través de centurias, for-
mando parte del conocimiento del hombre, controlando el accionar de la mente y, a su vez,
sobre el cuerpo. Constituye esta idea sobre la psiquis del llamado "pensamiento vulgar", que
es irreflexivo (lo da por cierto y aceptado sin dudarlo) y no científico (no requiere análi-
sis verificador). Las concepciones religiosas, que constituyen las creencias más elevadas y
nobles para el ser humano, aumentaron y mantuvieron su vigencia por Siglos. La idea de
lo divino y sus influencias sobre el hombre, representada por la figura de un dios o dioses
poderosos, hechos que son imposibles de verificar desde la ciencia influyeron, y todavía lo
hacen en la actualidad, en la conducta de los seres vivos.
El pensamiento vulgar no afecta grandemente a la conducta humana en su vida
habitual, pero, en el momento. de precisar una concepción .científica que intente aclarar la
cuestión mente-cerebro, constituye un freno para el pensamiento reflexivo y positivista. La
conducta debe ser verificada, según este criterio positivista científico; por lo contrario, el
unicismo interaccionista, no tiene m étodo de verificación, por lo tanto, es no científico. No
es nuestro objetivo ni podemos entrar en la descripción y análisis de todas las escuelas que
tratan y/o trataron el problema mente-cerebro pues, excede las posibilidades del presente
trabajo.
Se refiere habitualmente y con razón, que los grandes éxitos y avances de la Medicina,
de la Biología, de la Física, de las ciencias "duras" en general, ocurren, a través de métodos
de verificación y reiteración de sus resultados, que sean demostrables y objetivos, para dar
fiabilidad. Ello habilita, en forma incuestionable, a la universalidad de sus resµltados. Por
ésta razón, es que el interaccionismo unicista, es considerado, por las escuelas positivistas
 91
8- MENTE Y CEREBRO
reflexivas, como una tendencia de orientación animista y, por lo tanto, irreflexiva, e inmer-
sas en el pensamiento vulgar del ser humano (conocimiento vulgar).
En un intento de sortear el escollo interaccionista, indemostrable desde la ciencia posi-
tivista, en el seno del dualismo nacen dos concepciones doctrinarias atractivas. En ambas
líneas de pensamientos, destaca una condición básica: no aceptan o no consideran que lo
psíquico (o anímico) pueda actuar sobre lo somático (el cerebro, el organismo en general).
Vale decir, la tan mentada vinculación psico-somática donde la psiquis o mente tiene "po-
der causal" sobre lo orgánico, no tiene cabida. Estas líneas de pensamientos dejarían sin
efecto la patogénesis para un grupo importante de enfermedades llamadas "psicosomáticas"
(Ej.: asma bronquial, úlceras intestinales, infarto de miocardio, ciertas dermatopatías, algias
determinadas, etc.) que avalan fervientemente un interaccionismo causal. Guiados por la
afirmación clásica hipocrática de que "el cerebro es el intérprete de la conciencia" ( concien-
cia aquí como sinónimo de lo anímico), éstas escuelas o doctrinas positivistas, con honesta
convicción, consideran que el sistema nervioso es la estructura que origina las perturbacio-
nes orgánicas. Ello ocurriría no sólo para las enfermedades psicosomáticas sino, además,
probablemente a un número amplio de cuadros clínicos que conforman gran parte de la
nosólogía de las enfermedades mentales o psíquicas, que compone la Psiquiatría.
Profundizando en el pensamiento cartesiano, vemos que su concepción dualista culmi-
na siendo interaccionista finalmente, aunque en sus escritos y referencias, esboza o niega la
subordinación de lo orgánico ante el imperativo de la psiquis. Por esta razón, como men-
cionamos más arriba, desde el dualismo surgen el "paralelismo" y el "epifenomenalismo".
La doctrina paralelista defendida, entre otros, por el eminente neurólogo británico John
Hughlings Jackson (1835-1911 ), sostiene que los procesos mentales surgen "durante" la ac-
tividad cerebral, de allí el término de paralelo. No habría, como se dijo, relación "causal"
entre ambos círculos (el anímico o mental y el cerebral u orgánico). Para esta doctrina, una
vivencia o estado anímico o estado mental, hace su aparición a nivel conciente en el preciso
momento que se inicia la actividad nerviosa cerebral. Además, reafirman, que estos estados
no tienen acción para originar o provocar cambios en el cerebro o en el resto del organismo
(proceso psico-somático). Un escalón más alto y complicado en esta teoría es que niegan
que lo mental tenga origen en el cerebro. A la luz del cúmulo de conocimientos que demues -
tran las Neurociencias, dicha afirmación hace poco sostenible la doctrina paralelista pero,
debe ser considerada.
La otra doctrina dualista no interaccionista que hemos hecho referencia es el "epifeno-
menalismo''. El núcleo básico de esta concepción es que la actividad anímica o psíquica,
surge como "epifenómeno" de la actividad cerebral. El término es muy utilizado en Filosofía
y Psicología y, en años más recientes, lo incorpora la Biología y la Medicina en general, con
variantes conceptuales. En el origen etimológico de la palabra, el prefijo "epi", sugiere la apa-
rición de una manifestación determinada en el mismo instante o inmediatamente después
(en el orden de los milisegundos) de otro fenómeno, el cual es considerado "principal".
Ambos fenómenos o manifestaciones están siempre "asociados" pero, no se puede afir-
mar que sea un componente decisivo del mismo o que tenga alguna iníluencia sobre él. De-
bido a ésta "asociación" temporal es que se expresa habitualmente que es un acompañante
92 ROBERTO CACCURI
del evento principal o bien, que "emerge" de él, justificando ésta última posibilidad el r:a-
cimiento de otra doctrina que intenta explicar la mente ("emergentismo"). Como es log1::o
interpretar, la concepción epifenomenalista es de la mayor importancia para la Psicolog,a a:
estudiar la conducta humana y más aún la psicopatología.
Es de destacar que algunas escuelas niegan, entre sus principios, que los procesos men-
tales sean independientes de la actividad cerebral y los reducen a aspectos neurofisio!ógicos
exclusivamente.
En Medicina el término epifenómeno ingresa en los últimos decenios y ha sido bien
recibido, aunque con ciertas variantes, como se mencionó. En el ámbito de la .\1edicina,
donde los cuadros clínicos se presentan con signos y síntomas frecuentemente rr.ás defi-
nidos que en la psicopatología y caracteriza a los diagnósticos de las enfermedades. es de
observar que aparezcan síntomas que pueden tener o no relación causal con la enfermedac
inicial o principal. A manera de ejemplo, el edema importante u otras lesiones profundas
en el organismo que se verifican habitualmente durante el curso de un eritema cutáneo, o
los signos o síntomas luego de la ingestión de médicamentos que no responden a efectos
tóxicos o indeseables.
Desde otra óptica, y salvando aspectos fisiopatológicos, pero, probablemente emparen-
tados con los epifenómenos, se encuentran los denominados "síndromes paraneoplásicos".
Constituyen estados y cuadros clínicos que coinciden o anteceden a la aparición de una
atipía tumoral en algún sitio del organismo.
Tanto los epifenómenos como los síndromes paraneoplásicos son estudiados actual-
mente desde la Inmunología y la Endocrinología. El objetivo es la búsqueda de moléculas o
algún componente activo que puedan ser liberadas por el proceso o actividad inicial y que
sean responsables de la aparición y desarrollo de un cuadro secundario o paralelo. Es en
ésta área complejísima de los "epi" y de los "para", donde se encontrarían probablemente,
el entramado fisiopatológico que origina la aparición de los fenómenos psíquicos para los
"epi" y entre los neoformativos, se hallarían los "para", que favorecen la instalación de los
cuadros secundarios acompañantes.
Mencionemos unos párrafos, aunque incompletos, sobre el tema relacionado con otras
escuelas o posturas, que intentan explicar, al igual que las comentadas, el problema mente-
cerebro. Digamos al pasar, que también es una inquietud de las Neurociencias y, en parti-
cular, de la neurofisiología.
El "Funcionalismo" que a nuestro saber fue pergeñada por el gran Psicólogo de Harvard,
William James, mencionado más arriba, y que fuera su gran precursor en los finales del
Siglo XIX. No obstante, se reconocen a Hilary Putnam (n.1926) como su gran impulsor y a
Jerry Fodor (n.1935) por sus aportes y especificidad, por lo que son considerados por m u-
chos como los padres de esta concepción.
Putnam, el gran filósofo, matemático e informático desarrolló sus investigaciones en dis-
tintos centros (Harvard, Princeton, Filadelfia). Presenta en múltiples publicaciones desde
1960 (Minds and Machines, Mentes y Máquinas, etc) su concepción funcionalista; de in-
terpretación difícil se basa en el sistema computacional que hubiera diseñado el malogrado
matemático británico Alan Turin (1912-1952). Según Putnam, un estado mental como el

8· MENTE Y CEREBRO 93
dolor (temática insistente por el autor) generaliza su respuesta para otros estados mentales,
pero, no es un estado físico-químico del cerebro, ni tampoco del sistema nervioso en su
totalidad. Es otro tipo de estado. Entiende la función como algo m ás elaborado sin precisar
demasiado. Sobre el final de sus trabajos varió sus concepciones ante, probablemente, el ·
avance de las Neurociencias.
El otro representante del funciónalismo, J. Fodor, está muy enrolado en el cognitivismo,
muy en boga en esos años de los 70' y 80' con la ya clásica metáfora de la computadora.
Como cognitivista, frecuentemente es recordado por el término por él acuñado de "en-
capsulamiento info rmativo", haciendo referencia, por sus concepciones computacionales
y funcionales. Explica que todo ingreso de una información (estímulo/s) accede al sistema
nervioso (como una computadora) desde su inicio y hacia su destino definitivo (corteza)
siguiendo una dirección única, siempre la misma y sin interferencia con otros ingresos. De
allí la denomin ación de "encapsulamiento" significando independencia. Para Fodor, la in-
formación llegada a su destino definitivo y específico, es analizada y codificada, para luego
estar "disponible" (memoria) para otros usos, en este caso, constituyendo estados cogniti-
vos o vivencias. En consecuencia, los estados mentales son "procesamientos internos" que
tienen acción "causal" sobre la conducta y son mediadores entre las entradas sensitivo-sen-
sor iales y las salidas en general, sean estas respuestas motoras (músculos, lenguaje) o toda
actividad sobre efectores determinados (vasos, glándulas). Un estado mental sería igual al
estado "funcional" o fisiológico.
Otra concepción, la llamada "emergentista': en boga en los últimos años, tiene como su
precursor a John Searle quien publica en 1984 su libro "Minds, Brains and Science" donde
explicita sus ideas. Su postura es que los procesos físicos del cerebro condicionan los pro-
cesos cerebrales, mediante una interacción no muy bien determinada todavía. No obstante,
los procesos mentales no son independientes de los procesos físicos que tienen lugar en las
neuronas (procesos cerebrales) pero, y esto es de la mayor importancia, los procesos meta-
les "no se reducen" a los procesos cerebrales, como los analiza.las Neurociencias. No habría
proceso mental sin cerebro, por lo que los primeros "emergen" de lo físico (el cerebro).
Los procesos mentales emergen de los sistemas neurofisiológicos. No acepta el dualismo al
estilo estricto cartesiano, pero, admite la dupla mente-cerebro sin que ellas sean distintas.
Propone una "sutil interacción" por lo cual se desarrollan los procesos mentales y, a su vez,
un estado mental actuaría sobre el cerebro a través del cual actúa sobre el cuerpo.
Como puede apreciarse, es un discreto juego de palabras que acepta la dupla mente-
cerebro con un interaccionismo aparentemente inevitable. Esta concepción ha ganado mu-
chos adeptos y es bien recibida por las Neurociencias. Mejorando los postulados del emer-
gentismo de Searle, surge un epistemólogo y físico notorio, como Mario Bunge (1919-) que
desarrolla el denominado "monismo emergentista" donde, no duda en aceptar el origen de
los procesos mentales teniendo como sustrato el sistema nervioso. Su postura es tajante y
desprecia las ideas psicodinámicas, tanto sea como la Psicología misma como sus formas
de tratan1iento.
No obstante, tanto las escuelas mencionadas como otras que comparten la inquietud
de explicar el problema mente-cerebro, siguen sin responder la pregunta básica: de qué
manera surge o emerge la mente de un proceso neurofisiológico si éste fuera su origen. Se
ROBERTO CACCURI
94
han querido últimamente, incorporar aspectos y conocimientos de la Física cuántica, para
arrimar una explicación, pero, no han sido Jo suficientemente consistentes las premisas es-
bozadas. Lo obtenido hasta el presente aporta ideas trascendentes y pareciera que se estaría
en el camino correcto. Es sabido que cada vez que se produce una actividad eléctrica en el
sistema nervioso (bioeléctrica más precisamente) se genera un campo magnético secunda-
do y proporcional a la intensidad de la energía desarrollada. Ello puede medirse de manera
conveniente a nivel experimental con equipos apropiados e, incluso trasladar y evaluar en
humanos mediante la magneto encefalografía teniendo como auxiliar complementario la
resonancia magnética funciónal. El flujo de variadas moléculas con gran actividad biológica
a través de los micro túbulos de las neuronas y los desplazamientos iónicos específicos, for-
mando parte esencial del impulso nervioso, es sugerido, por lo dicho más arriba, el tan bus-
cado sustento neural de los procesos y estados mentales con el auxilio de la Física cuántica.
Excede los objetivos de este capítulo el explayarnos más sobre el tema, dejando aclarado el
futuro promisorio de continuar el estudio en esa línea compleja.
No está de más, recordar nuevamente que la mente engloba toda actividad vinculada
a los pensamientos, percepciones, creencias, emociones, deseos, tendencias, atención, me-
morización, aspectos del razonanüento, elecciones, motivaciones, imaginación, ideación,
etc. Además, que la mente actúa como "ordenadora" de dichas actividades o propiedades,
por lo que son condicionantes de la conducta humana a través de los estados mentales,
sin desconocer lo difícil que es explicar de qué manera fehaciente lo lleva a cabo. Como el
denominador común son los estados mentales individuales y el procesamiento o encadena-
miento en el tiempo de los mismos, analicemos algunos ejemplos para comprender mejor
cómo se establecen. Se debe tener en cuenta que en cada uno de ellos y su prosecución son
coincidentes con una actividad neurofisiológica relacionada. Veamos algunas premisas que
desencadenan estados mentales (Martínez-Freire, Pascual F. 1995):
Ciertas situaciones y hechos de la realidad exterior o interior al individuo "causan u ori-
ginan" estados mentales. Ej.: un individuo toca, por descuido un objeto caliente (situación
externa) origina la percepción y sensación de dolor (estado mental) que implican cambios
físico-químicos en el cerebro en áreas específicas.
Los estados mentales pueden originar y desencadenar "actos" en la esfera motriz con
propósitos definidos. Ej.: el deseo de un individuo (estado mental) de tomar un refresco un
día caluroso (realidad exterior) asocia la creencia (estado mental) que la hallará en la cocina
(realidad exterior) y lo motiva y conduce a desplazarse (estado mental coh acción motriz
volitiva) hacia el sitio planeado.
Los estados mentales pueden causar otros estados mentales. Ej.: un individuo cree que
hoy es día miércoles (estado mental) y además cree también es el día que debe visitar a su
médico (otro estado mental). Esto genera la creencia que los miércoles son los días de con-
sulta al médico (estado mental). El ejemplo muestra las relaciónes lógicas consecuentes y
causales entre estados mentales y un procesamiento.racional.
Los estados mentales se refieren a cosas, situaciones y/o hechos del mundo exterior. Ej.:
las conclusiones resultantes de la observación del mundo exterior (hecho neurofisiológico
sensoperceptivo y elaborativo cortical) originan representaciones "fieles" de lo existente o
8- MENTE Y CEREBRO
95
vivenciado (patrones) y serán utilizados (memoria) para otros estados mentales. Estos pa-
trones neurofisiológicos y psíquicos constituyen determinantes importantes para el armado
de conductas.
Muchos estados mentales se encuentran siempre relacionados con determinados estados
mentales. Ej.: la activación de determinadas áreas específicas del encéfalo humano despierta
conductas y vivencias siempre similares, sugiriendo sectores de codificación mnemónica de
esas conductas y vivencias. Son clásicos e ilustrativos los resultados obtenidos por el neu-
rocirujano canadiense Wilder Penfield en la década del 30, donde la estimulación eléctrica
de sitios específicos de la corteza cerebral despertaba siempre el mismo tipo de respuesta
(alteraciones del lenguaje, irritabilidad, ira, agresividad, recuerdos olvidados, movimientos,
etc.).
Los ejemplos precedentes a manera de relatos de la vida diaria n os permiten concluir
que de manera permanente en el ser humano se suceden una cantidad casi infinita de esta-
dos mentales y que son los condicionantes de la conducta habitual. La alteración en la orga-
nización y secuencia de los estados mentales, por la razón que fuere, conocida o no, es causa
probable de que el rendimiento final sea irregular o atípico. Según sea dicha alteración en el
comportamiento, puede constituir algunas de las patologías de las llamadas enfermedades
mentales o psíquicas dominio de la Psiquiatría.
El desarrollo de los estados mentales parece depender tanto de la carga y potencial ge-
nético individual además de su relación e influencia con el medio externo, para que los
mismos emerjan como conductas (normal o anormal). El "moldeado genético" (cambios
conformacionales del ADN) por acción del medio ambiente (medio exterior al individuo o
del sistema nervioso en sí mismo) es lo que se menciona habitualmente como que "el cere-
bro se construye socialmente''. Este término no siempre es bien interpretado por grupos de
investigadores con cierta concepción reduccionista, o bien, ha sido mal transmitido como
un vicio exogenista (Martínez-Freire, Pascual F. 1995}; (Purves, D. y cols. 2001}; (Rama-
chandran, V. S. 2012).
Desde el momento del nacimiento (aunque hay indicios que ocurre en períodos previos}
el cerebro del niño comienza a organizar las experiencias vivenciales en patrones específi-
cos, en base a un proceso complejo de semejanzas y diferencias; esto es, recon oce o no algo,
y si es igual o distinto. En esta tarea participan diversas áreas encefálicas con sus circuitos y
neurotransmisores en la que no se excluyen las células gliales (en especial los astrocitos} y el
sistema vascular. En las primeras etapas, las vivencias y los patrones específicos mnemóni-
cos, son inarticulados y deficientes. La maduración progresiva de los sistemas metabólicos y
de conducción, neuronal y gliales, el procesamiento de la info rmación aferente, se va "orga-
nizando" cada vez mejor hasta alcanzar su plenitud. Las experiencias vivenciales se organi-
zan a nivel biomolecular en las neuronas. La experiencia así codificada (patrón ind ividual)
constituye la "representación mental" sea de "sí mismo" como de todo lo "externo" (incluye
el otro}. Conforman la base de las reminiscencias o recuerdos sustentados por la memoria
y que serán utilizados para otros estados y procesos mentales como la ideación, la imagi-
nación, el lenguaje, la creación, los deseos, etc. Las representaciones mentales desarrollan
asociaciones casi infinitas y el "poder creativo" de la mente de un individuo se encuentra en
la armonía entre ellas para una producción determinada.
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~ ,. . . . ... . .. . . . . . . . .
ROBERTO CACCGRJ
En la vida diaria, el aprendizaje es continuo; se encuentra determinado por el ingreso
sensoperceptivo que originan vivencias específicas en áreas determinadas e:1ceiáhcas. Es:as
áreas, a su vez, con posibilidades de asociación intra e interhemisféricas (ci rcuitos ipsi y
contra laterales) originan un sistema de información difuso, pero muy definido y preciso.
Siempre que ingresa un estímulo al cerebro (procedente del exterior o del interior) el mis-
mo a_ccede también a los sectores encefálicos que componen las estructuras del Sistema
Límbico. Es conocido su participación trascendental en generar variadísimos estados emo-
cionales ante la multiplicidad de vivencias que experimenta el individuo. Vale decir, que
entre otras funciones vegetativas que presenta el sistema límbico, genera las sensaciones de
agrado y desagrado de esas vivencias y son codificadas como "memoria" de la mismd.
Los fenómenos de "agrado" y "desagrado" son los más conspicuos e lmportantes proba-
blemente y, son sensaciones básicas que, determinan la orientación de la conducta humana;
vale decir, el individuo "le da o no importancia" a un hecho o YiYencia o recuerdo y, en
consecuencia, la actividad volitivo conativa entra en juego de acuerdo a ello. Por este motiYo
es ·que se refiere la designación de condicionante de la conducta. El reingreso nue\'O de la
misma o muy similar info rmación (estímulo) desencadena estados emocionales similares
a los desarrollados en el/los primero/s estímulos. El hecho mental de recordar el mismo es -
tímulo puede ser suficiente para que aparezca a nivel conciente el mismo tipo de sensación
emocional, hecho de importancia en psicopatología.
Todo aprendizaje (de vivencias externas e internas} constituye un código de memoria
específico de esa vivencia con una emoción asociada, determinando, en consecuencia, un
rendimiento o conducta, vinculada a la vivencia (volición-conación). Organizan las emo-
ciones, de esta manera, las formas del pensar, generalizando el término pensamien,o como
función o actividad psíquica. Debemos interpretar esta secuencia de forma muy dinamica
sin caer en mecanicismo, aunque pueda advertirse cierta tendencia. Desde este punto de
vista, el eupsiquismo (como contenido y curso del pensamiento}, es la organización y en-
cadenamiento normales de los múltiples estados mentales que conducen a respuestas (ren-
dimientos psíquicos} adaptados. Toda alteración en dicha secuencia se entra en el dispsi-
quismo que sugiere psiquismo distorsionado o anormal indicando enfermedad de la mente
que es analizada por el psicopatólogo y el psiquiatra (Jakob, C. 1941 ); (Ramachandran, V.
s. 2012}.
El cerebro del hombre actual es, se supone, esencialmente similar al de los hombres
prehistóricos de hace millones de años atrás. Debemos recordar que n o tenemos registros
fósiles de ningún ser humano o animal de aquellas épocas ya que el tipo de tejido (el neural)
se degrada rápidamente. Vale decir que los indicios son siempre indirectos, pero, de valor.
No nos podemos extender en este tema tan apasionante, pero, hay un denominador común
que es de suma importancia a destacar: el tamaño del cerebro. El humano más primitivo que
data de más de 10.000 años presentaba una capacidad craneana de 650 cm3 y llegamos al
hombre moderno con 1350 cm3 • No caben dudas que la diferencia lleva consigo la cantidad
de neuronas, de células gliales, vasculatura, de circuitos, etc. que conducen a posibilidades
funcionales más desarrolladas. Se expresa habitualm en te que el cerebro actual manifiesta
mayores potencialidades que los prehistóricos y es probable que ello se deba a que los ci r-
cuitos sean más eficientes. A través de los millones de años los estímulos han sido cada vez

8- MENTE Y CEREBRO 97
más intensos y frecuentes, la alimentación mejoró sustancialmente, los improperios climá-
ticos fueron sustituidos por viviendas más confortables, las enfermedades se dominaron en
buena escala, la educación siguió un rumbo distinto, y así seguiríamos con infinitas mejoras
(Kandel, E; Schwartz, J y Jessell, T. 2000). A todas ellas, se agregan en la última centuria, el
advenimiento de la fuerza tecnológica como nunca había existido, siendo el corolario de la
eficiencia con menor tiempo de respuesta con mayores ingresos de información. Así como
las computadoras actuales son cada vez más eficientes por las mejoras en sus circuitos (velo-
cidad, seguridad, versatilidad, etc.) el cerebro humano adquirió similares ventajas, sabiendo
que nunca (o por lo menos ahora) un sistema computacional no sustituye al potencial de un
sistema nervioso humano normal.
Debemos observar un detalle y es que, en todo lo mencionado, no quiere decir que
el hombre de Neanderthal no haya tenido sentimientos, angustias, miedos, deseos,
etc. Seguro, hayan tenido una elaboración diferente de esos estados mentales, al del
hombre actual, con un rendimiento más concreto (más simple) y con menos posibili-
dades de proyección o abstracción, por como era la vida y la supervivencia en aquellas
épocas remotas. El ejemplo del lenguaje y habla puede orientar en lo que se menciona:
paralelo con un desarrollo fonatorio más rudimentario o, por lo men os distinto, con
escasas palabras para describir los hechos del mundo más inmediato. La evolución
con la adaptación y nuevos aprendizajes modificaron sustancialmente la elaboración
y la capacidad lingüística. La paleo Antropología es la ciencia que estudia todos los
aspectos vinculados al conocimiento del hombre prehistórico hasta la actualidad. No
podemos entrar en detalles sobre el particular, pero, debemos mencionar que el mejor
conocimiento de todos estos detalles evolutivos adquiere relevancia no sólo desde lo
conceptual sino, además, por la implicancia en el funcionamiento normal y patológico
del cerebro humano actual (Kandel, E. 2007). Veremos rápidamente lo que queremos
sugerir con lo mencionado renglones arriba.
Con un criterio filogenético, podemos recorrer las estructuras del sistema nervioso hu-
mano actual, siguiendo los conocimientos·brindados por la evolución morfológica y fun-
cional de la escala animal. Se reconoce a Paul Me Lean (1913-2007) como el autor de un
modelo interesante sobre la organización del cerebro actual, tomando en consideración as-
pectos anatómico y funcionales de los sistemas nerviosos de especies animales presentes,
pero, con grandes componentes evolutivos. P. Me Lean habló del "cerebro triúnico o tri uno"
(1949) y considera que en el cerebro actual se encuentran representados en forma creciente
en complejidad los cerebros m ás simples de la escala animal. Ello implica que el cerebro
moderno, a través de la evolución, fue adquiriendo nuevas estructuras, cada vez más com-
plejas que, originalmente pertenecían a otros animales. Implica también distintos niveles de
actividad funciónal y de jerarquía (Kandel, E; Schwartz, J. y Jessell, T. 2000). Así, siguiendo
la escala ascendente filogenética, describe en primer lugar, componentes anatómicos y fun-
ciónales de los reptiles, de los cuales descendemos. En segundo lugar, otras estructuras de
otros mamíferos inferiores al humano y, por último)', en tercer lugar, los desarrollos nuevos
del cerebro actual (horno sapiens sapiens).
No debe interpretarse, como muchos lo hicieron y mal, que éstos tres cerebros están
superpuestos como catáfilos de una cebolla. En realidad, son tres grandes sectores ana-
ROllERTO CACCURI .
98
tómicos, evolucionados, cada uno de ellos con una significación funcional diferente y de
complejidad creciente hacia niveles corticales.
La corticalización última (desarrollo de la corteza cerebral) que caracteriza al cerebro
humano actual, tuvo como cimientos estructuras más primitivas o más sencillas y que la
presentaban (y presentan) otros animales. La organización funcional de cada "tipo" de cere-
bro responde a las necesidades de ese organismo en particular y su vinculación con el medio
externo. El modelo triuno de Me Lean es bien aceptado por las disciplinas psicológicas y
psiquiátricas, pero, no lo es tanto, por otras líneas científicas más ortodoxas o conservado-
ras. Los tres cerebros son:
• El cerebro reptiliano o Complejo R
• El cerebro mamaliano, representado por la adquisición del sistema límbico
• El cerebro neo mamaliano o neo corteza actual.
Veamos algunas características de cada sector.
Cerebro reptiliano. Representa la formación más arcaica y primitiva en la escala animal
pero incorporada a un sistema nervioso que muestra un desarrollo importante como es el
humano. Estructuralmente el cerebro reptiliano está conformado por los componentes del
tronco cerebral (mesencéfalo, protuberancia y bulbo) y cerebelo.
Desde lo funcional desarrolla actividades vegetativas compatibles con la supervivencia
(alimentación, reproducción, digestión, diuresis, etc.➔ tronco cerebral) y control de movi-
mientos (cerebelo). Los niveles de vigilia y sueño también están regulados por centros ner-
viosos que se encuentran en el tronco (sustancia o formación reticular). Debemos recordar
que en los reptiles la corteza es de tipo más simple en comparación a la de los mamíferos,
pero, le es suficiente para su relación con el medio ambiente y, además, los rendimientos
son muy automáticos. En el cerebro humano actual, las estructuras troncales y cerebelosas,
se encuentran vinculados con sectores del sistema limbico y neocorteza (que veremos in-
mediatamente), sectores éstos que no han desarrollado los reptiles. Por lo tanto, las respues-
tas en humanos presentan un mayor nivel de elaboración, pero, esencialmente las mismas
son automáticas también, porque responden a variadísimos estímulos orgánicos internos
(vegetativos) que determinan la subsistencia corporal, la integridad y la persistencia de la
especie. Esencialmente, por lo mencionado, el llamado cerebro reptiliano, es responsable de
los rendimientos vegetativos del individuo y los ciclos de sueño y vigilia.
Cerebro mamaliano. En los mamíferos en general hace su aparición una nueva estructu-
ra altamente compleja, el Sistema Límbico, y los caracteriza. Anatómicamente, la nueva es-
tructura lo forman sectores corticales y subcorticales; entre ambos circuitos con direcciones
variadas. Los sectores corticales conforman las circunvoluciones pericallosa, hipocámpica
y uncus del hipocampo. Los sectores subcorticales están representados por la amígdala del
lóbulo temporal, subnúcleos del tálamo y del cuerpo estriado, núcleos hipotalámicos y los
fascículos que interconectan éstas y otra.s estructuras. La complejidad anatómica y funcio-
nal le valió la denominación de Sistema.
Las vivencias emocionales en toda su magnitud (y dependiendo de la especie animal que
se trate), en particular las sensaciones de agrado y desagrado ante los estímulos (externos e
8- MENTE Y CEREBRO 99
internos) son motivadores de conductas determinadas y específicas. Se agregan como
función los rend imientos que surgen para el control de la homeostasis orgánica (hi-
potálamo), la activación general (biotono) el armado de conductas instintivas como
el ataque, huída, ira, agresividad, miedo, etc. y se le agregan aspectos temporales de
la memoria (hipocampo). Íntimas relaciones mediante varios circuitos con el tronco
cerebral, determinan rendimientos complejos que hacen a la conducta humana. El
automatismo vegetativo troncal adquiere otra envergadura al entrar en actividad y
control por parte de los componentes del sistema límbico. Las respuestas vegetativas
ante las emociones, tienen su sustento en el sistema límbico en su relación con los
componentes del tronco cerebral.
Cerebro neomamaliano. Literalmente significa "nuevo cerebro" de los mamíferos y sig-
nifica que a los sectores de los dos cerebros mencionados arriba, se agrega y desarrolla una
nueva, la corteza cerebral. Entre los mamíferos más elevados en la escala, el cerebro que
mayores funciones desempeña es, indudablemente, el del ser humano. Se agregan, a las ac-
tividades desarrolladas por todas las especies inmediatamente inferiores a él, elaboraciones
de alta jerarquía como es la lectura, la escritura y el lenguaje, adquiriendo un nivel intelecti-
vo, de abstracción y proyección a futuro, que ningún animal posee. El nivel de conciencia se
debe al "tono cortical" (Luria, A.R. 1973), esto es, un estado biológico de carácter metabóli-
co (neurofisiológico) de las diferentes capas de neuronas corticales. El tono cortical medio
permite el estado vigilancia (individuo despierto y atento) y posibilita el acceso a la corteza
de todos los estímulos que deben llegar a la corteza a áreas específicas. Las neuronas corti-
cales presentan ésta actividad inducida e influenciadas en su variación cíclica, directamente
por las proyecciones largas que se originan en la sustancia reticular del tronco cerebral ·
(cerebro reptiliano).
La corteza del cerebro mantiene vínculos estrechos con sectores del sistema límbico y
del tronco cerebral; es decir, con el cerebro mamaliano y reptiliano. Habitualmente es una
actividad de carácter inhibitorio y moduladora; participan diferentes neurotransmisores,
mediadores y moduladores químicos, sobre estas estructuras, en razón del automatismo
que dichos sectores poseen por su gran actividad vegetativa. El automatismo vegetativo del
tronco cerebral y lo desbordante que en ocasiones resulta de la actividad del sistema límbi-
co, puede no ser controlado por los influjos corticales (concientes). Ello suele ser causa de
sintomatología compleja emocional-vegetativa variada, que conforman distintos cuadros
psicopatológicos (crisis de ansiedad, angustia, pánico, etc.). Es el cerebro cognitivo ejecu-
tivo.
Como se desprende de lo relatado, los tres segmentos o estratos cerebrales, respe-
tando aspectos evolutivos de la escala animal y que se encuentran en el cerebro del
hombre actual, aportan una idea aproximada de la jerarquización anatómica y funcio-
nal del sistema nervioso hasta alcanzar el máximo nivel en la corteza humana eulami-
nada. Cada vez con menos dudas, es que, en la corteza cerebral y sus conexiones con
centros subcorticales, es el sustrato donde se elaboran los procesos psíquicos más ele-
vados (emergen). Es la "supraconstrucción" que hablaba el gran filósofo Harthmann
al referirse al origen del psiquismo como transición entre lo orgánico (el cerebro) y lo
psíquico (la mente).
100 ROBERTO CACCt;R!
Organización Funcional del Sistema Nervioso. Breve reseña.
Por estar fuera del interés del presente trabajo, haremos una descripción breve, de cor::o
está organizado el sistema nervioso humano, desde una perspectiva funcional mirando el
objetivo básico: vincularla con el psiquismo y sus manifestaciones. Por lo tanto, dejaremos
de lado transitoriamente, los detalles histomorfológicos celulares de los distintos sectores y
la especificidad de los circuitos cerebrales.
Recordemos, en principio, que las funciones de cada hemisferio cerebral son distintas
globalmente en cada uno de ellos, a excepción de las áreas relacionadas con la motricidad,
la sensibilidad general y los sentidos. Esta propiedad es de origen genético y se instala desde
el inicio de la morfogénesis durante el neurodesarrollo intrauterino. Es sabido también, que
la mayor proporción de los seres humanos (alrededor del 95%) presentan en el hemisferio
izquierdo (HI) las áreas y mecanismos implicados en todo lo relacionado con el lengua-
je (adquisición, decodificación, codificación, emisión, etc.). También el HI se espec1al:za,
mediado por el aprendizaje, los componentes y mecanismos para desarrollar la lectura,
la escritura (más precisamente lectoescritura), lo·s cálculos matemáticos y los fenómenos
práxicos. Las áreas de asociación que posibilitan estos rendim ientos se encuentran en los
sectores posteriores del HI (gyrus supramarginal, pliegue curvo) y son patrimonio exclusi-
vo del cerebro humano. Por razones genéticas también, la actividad funcional global del Hl
es superior en intensidad a la del hemisferio derecho (HD). Por ello, el hemicuerpo contra
lateral (hemicuerpo derecho), muestra mayor ductilidad y facilidad en sus acti,·idades. Es
más notoria y evidente para la actividad muscular, tanto la motricidad fina como la gruesa,
al igual que los sentidos . .Ésta diferencia fácilmente perceptible es lo que le valió al HI lla-
marlo "dominante·: término actualmente en desuso por prestarse a confusión (Kandel, E;
Schwartz J. y Jessell, T. 2000); (Kandel E. 2007); (Martínez-Freire, Pascual F. 1995); (Rama-
chandran, V S. 2012).
La predominancia funcional, básicamente en lo motriz, es lo que caracteriza a los man1-
dextros (diestros) que también lo es, para los restantes grupos musculares del hemicuerpo
derecho (miembro inferior, músculos del cuello, etc.). Importante dato en la semiología
neuropsiquiátrica es la observación en un individuo con qué mano inicia la escritura o
dibujo espontáneo, sugerido o copiado, y el pié utilizado para desplazar una pelota. Para la
audición apoyamos el auricular del teléfono en el oído derech o y la visión del ojo derecho
muestra una discriminación mejor por que las áreas corticales están más desarrolladas en el
HI. El 5% de la población tiene las áreas del lenguaje en el HD y tanto las áreas asociativas
como las de la motricidad, sensibilidad y sensoriales son de mayor intensidad en este he-
misferio. Por lo tanto, todo lo opuesto sucede en estos individuos zurdos.
El HD desarrolla actividades dominantes para otras funciones y el viejo térm ino de he-
misferio "subordinado'; cayó en el descrédito, también. Así, son reconocidas las funciones
de visuoespacialidad y la tridimensionalidad, reconocimiento configuracional de los ros-
tros, aspectos vinculados con la melodía musical, la prosodia y la emocionalidad en general
son más notorios en la funciónalidad del HD. Ambos cumplen su función, pero siempre
con una vasta red de interconexiones a través del cuerpo calloso y otras comisuras. Como
puede apreciarse, estos conocimientos fisiológicos básicos son de importancia, para el de-
$- MENTE Y CEREBRO 101
sarrollo de la actividad psíquica; más aún si existe una perturbación mediante (Purves, D,
y cols. 2001).
Teniendo presente los aspectos neurofisiológicos referidos y con una visión del psiquis-
mo, podemos mencionar que el sistema nervioso humano, es posible subdividirlo funcio-
nalmente en tres sectores básicos (C. Wernicke A.R. Luria N. Gershwin). En la descripción
que sigue de éste modelo funciónal, no debemos confundirlo con los sectores del cerebro
triúnico sino que, en principio son los mismos pero, aquí se encuentran todos ellos de una
manera integrada, orientados a interpretar los rendimientos neuropsicológicos y neurop-
síquicos. Los tres sectores son: 1) Un sector medial e impar constituido por el tronco cere-
bral, cerebelo y conexiones regionales; 2) Un sector posterior que corresponde a los lóbulos
parietal, temporal y occipital del cerebro y de ambos hemisferios y; por último 3) Un sec-
tor anterior representado por ambos lóbulos frontales. Veamos sucintamente el significado
funcional de cada uno de los sectores. No está de más recordar, las importantes conexiones
entre todos los sectores que, ya podemos asegurar, componen verdaderas unidades funcio-
nales independientes o autónomas, pero intensamente interrelacionadas para desarrollar
rendimientos o conductas.
Sector medial del tronco cerebral. Es coincidente con lo referido más arriba como cerebro
reptiliano por lo que no incurriremos en repeticiones; recordemos básicamente sus activi-
dades en la v ida vegetativa. Desde una visión neuropsíquica este sector o unidad tiene por
función mantener el estado de vigilia (nivel de conciencia activa) y el nivel de tono cortical,
del que ya hemos hecho referencia. Esta combinación funcional se efectúa a expensas de la
sustancia reticulada troncal (SARA: Sistema Activador Reticular Ascendente). La estimula-
ción persistente de la sustancia reticulada, posibilita en el estado de conciencia activa, que
todos los estímulos que llegan a sistema nervioso, encuentren un estado de las neuronas
de la corteza que permitan la incorporación del mismo a dichas células. De esta manera el
estímulo incorporado es procesado convenientemente en el área específica que corresponde
a la modalidad ingresada.
Los cambios neuroquímicos subsiguientes determin an el almacenamiento de la infor-
mación como memoria específica. A partir de ese momento, queda disponible esa memo-
ria, para ser utilizada en múltiples rendimientos, al ser requerida esa información mnemó-
nica desde otros sectores encefálicos. Es la base del/los aprendizaje/s del mundo exterior e
interior de un individuo que llevará/n por el resto de su vida. Como puede apreciarse, la
actividad de ésta unidad funcional constituye la "carta de presentación" de un individuo ya
que nos ofrece el nivel de conciencia y la disponibilidad potencial del cerebro para activar
sus recuerdos y su nivel de ejecución a través de actos o el lenguaje. Es imprescindible y
diagnóstica para la neuropsiquiatría, desde lo semiológico, la evaluación del nivel de con-
ciencia, ya que nos orienta hacia la normalidad o las patologías.
El estupor y el coma, con sus distintos grados o niveles de severidad, son indicadores
clínicos de afecciones orgánicas por perturbación de la sustancia reticulada del tronco ce-
rebral (traumatismos, barbitúricos, hemorragias, trombosis, tumores, etc.). La actitud vigil
)' la disposición a la acción por los estados mentales que, a su vez, conducen a otros esta-
dos mentales a través de procesos mentales, seguramente se vinculan efectivamente con la
funcionalidad de la sustancia reticulada, entre otras estructuras. Vale decir, el psiquismo
102 ROBERTO CACCURJ
se encuentra muy integrado funcionalmente a la actividad desarrollada por la sustancia
reticulada.
Sectores posteriores del cerebro. Como vimos, los sectores posteriores cerebrales los for-
man los lóbulos tempor al, parietal y occipital de ambos hemisferios. Cada lóbulo, a su vez,
constituye una esfera funcional específica, independiente entre sí pero, integrada para los
rendimientos conductuales. Así, el lóbulo temporal tendrá bajo su dominio funcional los
aspectos de la audición, el lóbulo occipital todo aquello relacionado a la visión, en tanto
el lóbulo parietal hará lo propio con la somatoestesia. Los sectores posteriores del cerebro
constituyen en conjunto el sistema receptivo informativo. El aprendizaje del mundo externo
e interno tiene su asiento en alguno de los lóbulos del cerebro. Esto significa que la memoria
de todo lo incorporado es patrimonio del cerebro posterior. Del almacenamiento normal
del mundo en el cerebro depende la posibilidad del recuerdo, única forma de evaluar la
memoria. Vivimos de y por la memoria para circular libremente por el mundo de manera
normal.
El almacenamiento de la información se encuentra disponible para ser utilizada cuando
se lo requiera a través de un estado mental. Desde épocas de C. Wernicke y P. E. Flechsig
en el Siglo XIX y más modernamente A.R. Luria en el Siglo XX, se reconocen el desarrollo
de áreas primordiales, asociativas y terminales clásicas o primarias, secundarias y terciarias
para la neuropsicología actual. Dichas áreas son patrimonio del HI en los diestros y vice-
versa en los zurdos. En ellas se produce el reconocimiento configuracional del mundo y las
vivencias, por lo que son "almacenadas" en sus respectivas unidades funcionales y disponi-
bles para su utilización futura. Las áreas terminales o terciarias son exclusivas del cerebro
humano (áreas 37, 39 y 40 de Brodmann ) y su maduración-mielinización para su máxima
eficiencia funciónal permanece activa durante el curso de toda la vida del individuo y cesa
en el momento de la m uerte. Las actividades relacionadas con el lenguaje lectoescrito, ca-
pacidad y ejecución aritmética y matemática, lenguaje oral comprensivo y emisor, praxias,
gnosias, lenguaje musical (escritura), etc. se llevan a cabo por la interacción de todas las
áreas descriptas. A su vez, y como se también se mencionó más arriba, el HD participa
en el reconocimiento configuracional de las caras (circunvolución fusiforme derecha), la
visuoespacialidad y lo relacionado a los estados emocionales en particular la prosodia del
lenguaje ar ticulado (tono, timbre, altura, modulación, etc.).
Se agrega a todas estas actividades funcionales, la participación decisiva del sistema lím-
bico, estructurado anatómicamente en la cara interna de ambos h emisfer ios y sus com-
ponentes subcorticales. Todo el cerebro p osterior guarda intimas relaciones y conexiones
entre ambos hem isferios y con los sectores anteriores del cerebro.
Cerebro anterior. Lo componen ambos lóbulos frontales. Constituye la adquisición más
reciente desde la filogénesis y es el más complejo y jerarquizado en su actividad funcio-
nal. Se reconocen diferentes subsectores de los lóbulos frontales (áreas motoras volunta-
ria, involuntaria, etc.) pero, aquel sector que participa en el desarrollo y armado de todo
programa condu ctual es el llamado "lóbulo prefrontal''. Anatómicamente se localiza en el
extremo anterior de los lóbulos frontales (polo frontal). Los procesos más importantes del
pensamiento tienen su sustento neurobiológico en ellos. Histológicamente presenta un tipo
de corteza particular llamado "de asociación" con abundancia de células granulares.
8- MENTE Y CEREBRO 103
Los lóbulos prefrontales "arman" o "planean" una determinada conducta (hablar, cam i-
nar, correr, amar, matar, etc.) y toman lo almacenado en el cerebro posterior donde se en-
cuentra el reconocimiento del mundo y, a través de los circuitos que unen ambos sectores,
da curso a lo planeado. Para ello, "asocia" todo lo recogido en el cerebro posterior y envía su
impulso a los efectores corticales y subcorticales y el individuo pasa a la etapa de acción o
volitivo-conativo (Purves, D, y cols. 2001); (Snell, R. 2007).
El cerebro posterior receptivo se pone a disposición del cerebro anterior (prefrontal)
para que pueda tener los elementos necesarios (información) para armar el programa con-
ductual. Para que el programa sea cumplido con eficiencia "verifica" el rendimiento según
se va cumpliendo y lo modifica si no sigue el plan original. La "flexibilidad" del frontal hace
que pueda cambiar el programa original según las necesidades o las circunstancias.
Se comprenderá, en consecuencia, que, todo estado mental que conduzca a una sucesión
de los mismos, dependerá del vigor y poder de este sector cerebral. Si bien las Neurociencias
no pueden confirmar que el pensamiento se encuentre "localizado" en este sector cerebral,
hay datos reveladores, que aportan sustento a que el curso y contenido del mismo, responda
en partes, a la actividad asociativa de los sectores prefrontales. La psiquis y las actividades
psíquicas en general encuentran en esta estructura del lóbulo frontal alcanzan su máximo
de organización. Así, las resultantes de la sensopercepción, la atención, la memoria, la expe-
riencia, la conciencia, etc. (funciónes psíquicas), se organizan como tendencias, deseos, etc.
(estados mentales), en tanto los procesos del pensamiento (contenido y curso) dan cause
a un programa determinado (acción, lenguaje, ideación, imaginación, etc.). Los estud ios
funcionales de resonancia magnética (fRMN) y tomografía de emisión de positrones (PET)
avalan con amplitud lo expuesto, en particular por sus conexiones tan extensas y profusas.
Toda actividad mental, cuando transcurre, desde lo temporal cercanos al orden de los 20
milisegundos los sistemas de detección y registro no permite evidenciarlos (fRMN, PET,
etc.) lo que hace difícil su localización precisa. En tanto, la sucesión de estados mentales,
es mejor evidenciado, por la secuencia temporal y espacial, y ello sirve para su diagnósti-
co localizatorio. En este punto volvemos al inicio del capítulo, donde expresábamos que
las Neurociencias tienen escasos conocimientos todavía, de cómo aquellos sectores que,
evidentemente participan de manera activa, en el armado y desarrollo de los procesos men-
tales, se transforman, configuran o emergen en esos mismos estados mentales (Snell, R.
2007); (Searle R. Jonh. 2005).
Teoría de la Mente
Desde hace poco más de dos décadas atrás, surge esta denominación, para sostener una
concepción atractiva, que implicaba una funcionalidad particular de la mente h umana. Se
basan sus principios, en la "capacidad" de la mente de un individuo, en mayor o menor gra-
do, para "interpretar" las intenciones de otro individuo (o de los otros). Es "como si" captara
el contenido de los estados mentales de otra persona. Para ello, el sujeto interpreta lo que le
sugieren a él, los gestos faciales o corporales, conductas, tonos de voz, movimientos, etc. de
las otras personas (Chalmers D. 1999), (Davidson, R. y Begley, S. 2012); (García R. y cols.
1997).
104 ROBERTO CACCt.:Ri
Esta particularidad estaría basada en el aprendizaje social de la vida diaria. :\lucho se !-:a
hablado y escrito en los últimos años sobre el panicular, con excelentes obsef\·ac1ones, pero,
todas ellas tenían base empírica. No está de más decir, que fueron todas las observaciones
muy efectivas, para interpretar conductas normales y otras, consideradas patológicas; for-
mas de tratamiento se orientaron en esta línea.
Promediando la década de los noventa del Siglo XX se descubren, inicialmente en e'.
cerebro de primates no humanos y posteriormente en el cerebro del hombre un grupo de
neuronas con características muy particulares y únicas. Probablemente, el hallazgo cons-
tituye uno de los descubrimientos más trascendentes de la ~eurobiología de los últimos
tiempos, según opiniones muy autorizadas. A estas neuronas especiales se las loca!izó er.
el área motora, el área de Broca y en el lóbulo parietal. Investigaciones y estudios ?Os:e-
riores efectuados en animales experimentales y en humanos, demostraron que tienen una
distribución mucho más extensa en otros lóbulos, incluyendo núcleos subcorticales ~- en
el sistema límbico, esto último de gran importancia. Este grupo de neuronas, no definido
aún su número y distribución precisas todavía, forman una red extremadamente compieja,
constituyendo un sistema en sí mismo, que se entrelazan con otras redes y circuitos, esta-
bleciendo infinitas vinculaciones.
Estas neuronas se activan (disparan potenciales de acción) con el sólo hecho de "pensar"
en un movimiento (estado mental específico), aunque el mismo no haya sido ejecutado. Ello
implica que "comprenden" la acción a ejecutar y, además, lo que es de sun1a trascendencia
neurofisiológica, las neuronas que desarrollarían el movimiento "pensado o programado",
también se activan. Vale decir, las neuronas que "piensan" la acción a realizar son las mismas
neuronas que desarrollan el movimiento, hacia los músculos que van a intervenir. Cumplen
una d oble acción, cualidad única en la Biología de las neuronas. l:stas mismas neuronas al
"captar" aspectos de otro individuo, interpretan lo que estaría pensando como programa de
conducta. El aprendizaje de estas neuronas tan peculiares es determ111ante de su fis1olog1a
posterior a la que hacemos referencia.
Por lo expresado, su descubridor, Giacomo Rizzolani, Director del Laboratorio de ~eu:ofisio-
logía de la Universidad de Parma, Italia, acuñó la denominación de "neuronas espejo" porque se
"reflejan como en un espejo" la actividad efectuada por otro al cual observa (Iacoboni :\1. 2009'
La sensación de dolor o de placer de otro individuo es "captado, percibido y sentido" por
el sujeto observador; sus neuronas activadas son las mismas del individuo observado (imi-
tan la conducta). Por eso vivenciamos y nos emocionamos al ver una obra de teatro o una
película o a través de una lectura de un libro, como si fuéramos los protagonistas acti\·os de
las mismas. Lo que en realidad ocurre, es que se nos activan en nuestro cerebro, las mismas
neuronas que, seguramente se les activan a los actores en cuestión. Constantemente inter-
pretamos a diario lo que les pasa y sienten los otros. La "empatía" es la base de esta función.
vale decir la resonancia emocional de la "intersubjeción" tan especial (Purves, D. y cols.
2001); (Vida! y Benito María del C. 2012).
Así, mediando estas células especiales, aprendemos a reír, hablar, caminar, jugar, mane-
jar un automóvil, andar en bicicleta, etc. En parte, estas células espejo, son el sustento bio-
lógico de la imitación y este aprendizaje es decisivo para el acervo cultural. Algunos autores
 8· MENTE Y CEREBRO 106 ROBERTO CACCURI

consideran que el descubrimiento de las neuronas espejo abre puertas insospechadas para Snell R. {2007): Neuroanatomía Cínica. Sexta edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Ai-
comprender mejor los mecanismos cerebrales que subyacen en el armado y desarrollo de res.
los estados mentales y su potencial volitivo-conativo. Searle R. Jonh. (2005): Libertad y Neurobiología. Ed. Paidós. Buenos Aires
Por otro lado, importantes líneas de investigación se abrieron y se abrirán, para desentra- Vidal y Benito, María del C. (2012): La empatía en la consulta. Ed. Polemos
ñar otras incógnitas que nos deparan estas neuronas espejo y que ya se vislumbran. Basados
en su capacidad de imitación tan versátil y que nuestros aprendizajes son determinantes de
muchas de nuestras conductas habituales, las líneas de rehabilitación se orientan en estimular
selectivamente a este conjunto celular. La rehabilitación neuromuscular a través movimien-
tos activos o pasivos y/o toda forma de estimulación externa que implique aferencias de tipo
verbal y/o visual las neuronas espejo "aprenderían" dicha información. En consecuencia, ante
determinadas alteraciones estructurales y funcionales por lesiones en el sistema nervioso (ac-
cidentes cerebro vasculares, traumatismos craneoen cefálicos, tumores, inflamaciones, etc.),
con diferentes manifestaciones clínicas (afasias, parálisis, etc.), el diseño de líneas de estimula-
ción terapéuticas, encuentran a las neuronas espejo como las principales representantes para
iniciar un nuevo aprendizaje y recuperar la fun ción alterada.

Bibliografía
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Damasio A. (2010): El error de Descartes: la emoción, la razón y el cerebro humano. Ed. Crítica.
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tudes y reacciones. Ed. Destino. México DF.
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tion. Ed. Oxford University Press. Oxford.
García R. y cols. (1997): La epistemo/og(a genética y la ciencia contemporánea. Ed. Gedisa. Buenos
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demos a los otros. Ed. Katz. Buenos Aires.
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154 láminas y figuras de texto). A López Editor. Buenos Aires.
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Luria, A.R. (1973): El cerebro en acción, Ed. Fontanela, 1973).
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Ramachandran V. S. (2012}: Lo que el cerebro nos dice: los mister-ios de la mente humana al dcsw-
bierto. Ed. Paidós.

9- EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMO SISTEMA
COMPLEJO, DINAMICO Y ABIERTO
SU CONCEPTUALIZACIÓN ACTUAL A TRAVÉS D EL CONECTOMA,
LA METAPLASTICIDAD, Y LOS CAMBIOS EPIGENÉTICOS
RELACIONADOS CON EL ENTORNO
Sebastian Alejandro ALVANO
Adaptación para este libro, del Capítulo 5 Trastornos del estado de ánimo y de ansiedad.
Aspectos neurobiológicos, clínicos y terapéuticos. A/vano 2016
El Sistema Nervioso Central como sistema complejo, dinámico y abierto
En el libro Avatares de la clínica, que desarrollamos con el Prof. Armando Bauleo, defino
al Sistema Nervioso Centr al (SNC), como un sistema complejo, dinámico y abierto (Alvano
S.A., 2004).
Entender al SNC como "sistema complejo" permite dejar de lado la compartimentali-
zación y simplificación del mismo, para abrir camino a un proceso de difícil abordaje y
problemático. El cerebro no tiene un único centro coordinador, ni una neurona para cada
función, sino que es un sistema altamente distribuido que ejecuta una gran cantidad de
funciones analíticas y de mando en forma paralela, cobrando una importancia fundamental
la coordinación temporal, según comenta el neurobiólogo Wolf Singer, director del instituto
Max Planck (Alemania), fundado por Kraepelin 1917, para la investigación del cerebro. A
pesar de que la comparación del cerebro con una "máquina de conexión (o computadora en
paralelo), ha servido para hablar de la complejidad del mismo, se deben mencionar varias
diferencias. En primer lugar, mientras que los programas de computación están compuestos
en su totalidad por una serie de reglas, esto es, son sintácticos (requieren de la ordenación,
del enlace y de las relaciónes mutuas entre los términos), una de las superioridades del
cerebro humano es poder trabajar con lo impreciso y lograr resultados imprevisibles; con-
seguir reconocer fenómenos maravillosos como la libertad, o tener la capacidad de crear.
Las mentes, entonces, a diferencia de las computadoras, se ocupan de valores, sentimientos
y significados (o sea que trabajan con la semántica, la significación).
Por otro lado, el aumento de la velocidad y la fiabilidad de esas "máquinas de conexión",
se debe a que las mismas tienen diversos procesadores que pueden realizar simultáneamen-
te varios pasos de una tarea dada proporcionando información semejante, a diferencia de
las computadoras seriales que requieren de una secuencia lineal. Siguiendo esta lógica, si
tuviéramos menos sistemas de procesamiento neuronal y el cerebro utilizara todo su po-
108 SEBA STI A:-. ALEJASDRO AL\·A:-.:O
der en este número más reducido, sería más eficaz. Sin embargo, dada la gran cantidad ce
funciones vitales que requerimos, necesitamos una diversificación. Con menos s;stemas,
nosotros seríamos menos capaces, incluso si los sistemas existentes fueran más eficientes er.
sus respectivas tareas. Así, el cerebro está organizado por sistemas neuronales (procesado-
res) que funcionan, al menos en algunos puntos, independientemente unos de otros, con un
trabajo específico asignado, pudiendo realizar varios tipos de tareas simultáneamente. A su
vez, estos sistemas están interconectados posibilitando que estas tareas estén coordinadas.
Este tipo de procesamiento es denominado por algunos autores como Singer y Le Doux "en
paralelo": podemos dirigirnos a un lugar planificado lo que vamos a hacer, bebiendo algo,
sintiéndonos felices y manifestando una determinada expresión facial, entre otras cosas,
mientras nuestra postura se mantiene erguida, la presión arterial esta en valores normales\'
la respiración mantiene el oxigeno necesario. ·
Así, diferentes áreas interactúan dentro de una compleja red neuronal, formada por ci ~-
cuitos en paralelo, altamente interactivos, que se modulan unos a otros en el procesamiento
de la información.
Se trata entonces, de un sistema ampliamente distribuido, que si bien encausa parte de
sus operaciones a través de una secuencia lineal, en serie, será capaz de ejecutar una gran
cantidad de funciones analíticas y de mando en forma paralela, pudiendo así realizar varios
tipos de tareas en forma simultánea, sincronizada y coordinada
Todas estas funciones requieren de diferentes circuitos formados por neuronas inter-
conectadas sinápticamente. Si bien no hay un acuerdo en los cálculos que establecen la
· cantidad de neuronas que tiene el cerebro humano, la mayor parte de los autores coinciden
en una cantidad que supera los 100.000 millones de células, cada una de las cuales establece
unas 1000 conexiones sinápticas y recibe, en término medio, hasta 10.000; por lo tanto e!
alto grado de procesamiento cerebral, no se debe a la complejidad de sus neuronas o la de
determinadas aéreas, sino a sus numerosos elementos y, en defi nitiva, a la comple,11dad cie
las conexiones existentes entre ellos.
Llevando la problemática de la complejidad a los desordenes de ansiedad y del estado de
ánimo, cabe aclarar que en la mayoría de ellos se afecta la misma red neuronal. Incluso igua-
les aéreas dentro de estos circuitos, pueden jugar un importante papel en la fis1opatología
de diferentes desordenes. Si bien estos trastornos son entidades diferentes, el hecho de que
compartan algunos factores etiológicos y determinadas alteraciones fisiológicas y/o anató-
micas, explica la alta comporbilidad clínica entre ambos, y la buena respuesta terapéutica a
por lo menos algunos fármacos de la misma clase, como los antidepresivos.
La diferencia entre los distintos desordenes estaría dada porque tanto las experiencias
previas de vida, como la predisposición genética (interacción gen -entorno), que afectarían a
las diferentes aéreas que intervienen en el procesamiento emocional y la respuesta al estrés,
serán distintas para cada persona (variación individual), y para cada trastorno. De esta ma-
nera, en los diferentes desordenes no intervendrían exactamente las mismas aéreas, dentro
de la red involucrada, ni estas se afectarían con igual fuerza. Se provocan así diferencias
disfunciónales por niveles, de sistemas altamente interconectados, siendo el procesamiento
9- El SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMO SISTEMA COMPLEJO ..... 109
final de esta red en conjunto, distinto para cada desorden. Así la signosintomatologia resul -
tante en cada uno de ellos, será mediatizada por una disfunción en una difusa red neuronal.
Como un "sistema dinámico" se debe considerar que el SNC no es un sistema estáti-
co, como se pensaba, sino que él mismo es un sistema adaptativo, "neuroplástico': que va
modelando su citoarquitectura y sus funciónes fisiológicas según las experiencias vividas
y los aprendizajes ocurridos en un determinado entorno. Estas modificaciones son más
manifiestas durante la infancia hasta el período de la pubertad y menos predominantes en
la adultez.
De esta forma se van estableciendo nuevas conexiones y podándose otras, incorporán-
dose nuevas neuronas, modificándose la excitabilidad o la eficacia sináptica, o desarrollán-
dose otros mecanismos neuroplásticos, dentro de un patrón relativamente fijo.
Los circuitos neuronales de todos los cerebros, incluso entre dos hermanos gemelos ho-
mocigotos, son modificados "de forma única" por la experiencia, pudiéndose cambiar así
los pensamientos, las conductas y los sentimientos futuros, y serán las que proporcionan la
individualidad de cada uno de nosotros. Así, como plantea Joseph Le Doux: nuestro cerebro
se va transformando en quienes somos.
Como "sistema abierto" debemos considerar que si nuestras experiencias se enlazan con
el ambiente en el cual se desarrollan, este hecho nos permite deducir que un neurodesarro-
llo saludable, se correlaciona con un entorno "enriquecido" o favorable, siendo entonces
el SNC un sistema abierto ya que requiere de una fuente externa: el entorno (contexto, o
ambiente), familia r en primer término (con los trascendentales vínculos tempranos allí es-
tablecidos), y sociocultural luego.
Un artículo de Trend In Neurosciences - TINS - publicado por Chie! y Beer en el año
1997, entre otros, comenta que un correcto comportamiento en los animales, en conductas
que permitan incrementar la supervivencia de la especie, no puede quedar restringido a un
enfoque acotado al sistema nervioso central, sino que requiere de la interacción entre éste,
el cuerpo y el entorno.
Tal como hacen los neurocientíficos más renombrados a nivel mundial, entre los cuales
podemos mencionar a Kandel, E. Le Doux, J. Duman R.S. Manji H.K. Hen, R, Meaney, M.J.
y Charney, D.S. se debe considerar la importanGia de lo sociocultural, lo vincular y lo viven-
cia], interactuando con lo biológico, aún desde una perspectiva neurocientífica.
Ahora bien, ¿qué es el "entorno" para el humano? Ernst Cassirer (Filósofo, Universidad
de Yale y Oxford, entre otras), en su obra Antropología Filosófica, explica que hasta el más
ínfimo organismo para poder sobrevivir no sólo se halla adaptado, en un sentido vago, con
su ambiente, sino que además se encuentra enteramente coordinado con él. Sin embargo,
comenta, este universo para el hombre es simbólico. Dice Cassirer "el hombre no puede
enfrentarse con la realidad de un modo inmediato, no puede verla, como si dijéramos, cara
a cara. La realidad física parece retroceder en la misma proporción que avanza su actividad
simbólica''.
Kandel, E. en su libro la "Era del inconciente" (2013), refiere que el significado de una
imagen depende de las asociaciones de cada espectador, de su conocimiento del mundo, y
llO SEBASTIAN ALEJANDRO ALVANÜ
de su capacidad para recordar esos conocimientos y aplicarlos a la imagen que contemplan,
provocando una recreación de la misma. Y continúa el autor... los símbolos culturales recu-
perados de la memoria también son esenciales para la contemplación ...
Los humanos podemos tener la capacidad de no reaccionar de manera inmediata, anali-
zar e interpretar las vivencias actuales en base a nuestros conocimientos previos, y construir
o modificar de acuerdo a esto.
A este nivel creo conveniente, analizar dos conceptos que son el de "mente" y el de "psi-
quismo': muchas veces homologables, lo cual puede ser correcto o no, según la connotación
que se le de. (Alvano, S.A. 2004; 2010).
"Mente': muy utilizado en la terminología inglesa, puede ser tomada, como un concep-
to que hace referencia a una propiedad del cerebro, emergente de éste (Alvano, S.A. 2004;
2010), y diferente a otras de un nivel inferior (Searle, J.M. 2000); (Gazzaniga, M.S. 2012);
que es responsable, a través de un complejo procesamiento sistémico, de las diferentes fun-
ciones cognitivas intermedias entre una conducta y otra.
• Sin embargo, para otros científicos y filósofos, el cerebro es condición necesaria, pero
no suficiente, para que la mente realice sus funciones más complejas, acercándose así a la
concepción más desarrollada del psiquismo. La misma alude, desde diferentes corrientes, a
una noción mucho más amplia, que incorpora, además de lo biológico, la influencia de lo
sociocultural (Searle, 1997); (Gazzaniga, 2010); (Kandel, E. 2001; 2007; 2013).
Comenta Kandel (2013): ''. .. la mente es un conjunto de operaciones llevadas a cabo por el
cerebro, un dispositivo de cálculo de asombrosa complejidad que crea nuestra percepción del
mundo exterior, fija nuestra atención y controla nuestros actos. Una aspiración sería... una
compresión más profunda de nosotros mismos, vinculando la Biología de la mente con otros
ámbitos del conocimiento humanista .. ."
El humano produce cultura y es influenciado por ella como ser social (Alvano, S.A. 2004;
2010). La subjetividad humana se desarrolla dentro de una cultura, con vínculos, deseos,
limites, valores y normas apropiadas.
De acuerdo a lo referido, se podría pensar que "la mente': tomada como producto del
complejo procesamiento sistémico de las distintas áreas del SNC, puede sufrir trastornos
(mentales) con un signo sintomatología más o menos universal (Alvano, S.A. 2004; 2010),
debidos a los cambios promovidos tanto por la predisposición genética como inducidos
desde un "entorno sociofamiliar': mediatizado por lo cultural. Pero se debe tener en cuenta
que la interpretación de dicho "ambiente, contexto, o entorno" como "estresante" o "enri-
quecido" (o cualquier otra situación que en él ocurra), no será en todos los casos universal,
y sus consecuencias completamente manifiestas, como los estudios realizados en animales,
sino que siempre tendrá una parte simbólica, no entendible sin comprender un historial, no
siempre conciente, y que tendrá un rol fundamental en la interpretación de lo actual (ver
luego accionar de los procesos psicoterapéuticos).
De acuerdo a esto en Avatares de la clínica he definido al psiquismo como el interjuego
entre lo biológico, lo vincular y lo cultural (Alvano, S.A. 2004). Cada una de estas variables
puede influir, siendo necesarias, aunque raramente suficientes, para desencadenar diferen-
9- EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMO SISTEMA COl'ltPLEJO..... 111
tes alteraciones en la Salud Mental, siendo el interjuego, entre todas ellas determinante, para
el desarrollo de conductas humanas normales o patológicas. Así, tanto la predisposición
genética, como las variabl es gestacionales que puedan influir sobre la Neurobiología subya-
cente, conjuntamente con los trascendentales vínculos tempranos, influidos por lo cultural,
llevaran a la predisposición que influenciará, y sobre la que actuará, el ,rivenciar cotidiano
en un determinado contexto sociocultural, desarrollando diferentes tipos de .conducta.
Esta con cepción conjuntamente con las tres características de SNC antes mencionadas,
facilita la comprensión de las diferentes variables que intervienen en la etiopatogenia de
distintos desórdenes psiquiátricos, como los trastornos depresivos y de ansiedad, como así
también del abordaje diagnóstico y terapéutico que se debe realizar.
El entendimiento del SNC como un sistema "complejo" permite comprender que los
síntomas de distintos desórdenes son mediatizados por una disfunción en una difusa red
de sistemas neuronales altamente interconectados. Se podrá concluir entonces, que la prin-
cipal herramienta diagnóstica en Psiquiatría es la historia clínica completa que se le realiza
al paciente, la cual no debe ser reemplazada por estudios complementarios. Más allá de los
avances actuales para localizar la participación de áreas específicas, dichos estudios son in-
capaces, hasta el presente, de relevar de forma completa la difusa disfunción, subyacente a
la signosintomatología, previamente m encionada. Ninguna parte del sistema nervioso fun-
ciona de la misma manera sola que cuando lo hace interconectada con otras. Por lo tanto,
dichos estudios se deben reservar, como su nombre lo indica, para aquellos casos que sea
necesario "completar" los datos clínicos, y donde estos métodos hayan mostrado una alta
replicibilidad y fiabilidad.
La comprensión del SNC como un sistema "dinámico" y "abierto': permite deducir, por
un lado, la importancia de aplicar a la terapéutica una psicoterapia adecuada, y por otro
lado, el valor del accionar conjunto de diferentes procesos terapéuticos. De esta manera la
utilización del mejor recurso farmacológico (basado en la evidencia), en caso de ser nece-
sario, regulará los disbalances fisiológicos y neuroplásticos provocados por la interacción
gen-entorno, dando una rápida respuesta signosintomotológica y llevando al cerebro a un
estado donde la formación de nuevos engramas de aprendizaje y memoria sean posibles.
Los procesos psicoterapéuticos (y/u otras experiencias vinculares) ayudados por las accio-
nes del psicofármaco (cuando así se requiere), serán los que permitan que el paciente mo-
dule los mecanismos capaces de reformular esos engramas, posibilitando así, nuevas expe-
riencias vivenciales capaces de cambiar la visión negativa de experiencias previas adversas,
lo cual provee un efecto sostenido en el tiempo. De esta manera las modificaciones sobre
los mecanismos de aprendizaje y memoria, cambian la percepción de lo actual (Kandel, E.
2013). Debido a esto la formación de un terapeuta, debe realizarse bajo un marco epistemo-
lógico, consensuado por expertos en el área, y los resultados clínicos de la terapia aplicada
en el campo médico, se deben basar, al igual que lo otros procedimientos en esta disciplina,
en la evidencia clínica.
Mostrando su vigencia, la definición del sistema nervioso central como sistema comple-
jo, dinámico y abierto (Alvano, S.A. 2004), se adapta a los conceptos actuales del conectec-
toma (complejo), metaplasticidad (dinámico), y cambios epigenéticos (abierto).
112 SEBAST!Al' ALEJASDRO :\.L\".-\~ Q
En el libro, que hemos lanzado, en el marco de la maestría de Psiconeurofar~acología
de la Universidad Favaloro: Trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, aspectos ne;.i;o-
biológicos clínicos y terapéuticos (Alvano, S.A. 2016), he tenido el placer que prestigiosos
autores, hayan participado. Entre ellos los Profesores Ores. Luis :.viaria Zieher, y Jorge .\le-
dina, con quienes compartimos la dirección de la maestría antes mencionada, que hemos
fundado en 1999. En dicha obra el Profesor Dr. Luis Maria Zieher, explica con respecto
al conectoma humano y a las redes cerebrales, que estas últimas p roveen las bases fi -
siológicas del procesamiento de información y de las represe nta ciones mentales. Las
mismas se auto-organizan continuamente, por procesos de plasticidad que incluyen
la formación de nuevas neuronas (demostrada en bulbo olfatorio y en el giro dentado
del hipocampo, donde se producen unas 1500 nuevas neuronas por día en el humano ),
la neuritogénesis y la remodelación de las conexiones mediante m últ iples mecanis-
mos que actúan con parámetros temporales rápidos y lentos cuyo resultado íi r.al es la
remodelación del cerebro. Esta característica les permite reaccionar ante situaciones
variables del entorno y adaptarse al mismo
Para continuar siendo viable, un sistema complejo deberá organizarse de manera per-
manente, a fin de cambiar y adaptarse, pero intentando siempre mantener su organización
esencial. El conectoma es la descripción completa de las conexiones estructurales emre ele-
mentos de un sistema nervioso. El conectoma humano sólo se ha podido caracterizar en
patrones de conexión entre módulos de redes en vías córtico-corticales que exhiben propie-
dades de "pequeño mundo".
La propiedad de "pequeño mundo", primeramente, descriptas en el s:-.;c del gusano C.
Elegans, significa que su patrón de conectividad no es de tipo "azarístico" {"random") r.1
tampoco del tipo regular ("lattice" o "enrejado"), y en su topología muestra características
de conexiones de corta distancia entre nodos neuronales. Estas características demuest ran,
en numerosos estudios, ser equivalentes a una alta eficiencia a bajo costo. :\ t ravés de da-
tos neuroimagenológicos en humanos, se han generado fuertes evidencias de que !as redes
cerebrales en el humano muestran, generalmente, propiedades de "pequeño mundo': alto
grado de "clustering" (agrupamientos de tipo racimo) y nodos altamente conectados. Las
mayores distancias entre nodos significan conexiones largas y costosas, tanto estructural
como metabólicamente por lo que resultan vulnerables a noxas de distinto tipo y resultan
ser las primeran1ente afectadas en muchas patologías de tipo neurodegenerativo o no.
Por su parte en el mismo libro, previamente citado, el Profesor Dr. Jorge Medina
explica que el termino metaplasticidad fue acuñado por primera vez hace 20 años,
para describir una serie de fenómenos que pueden resumirse en la siguiente frase: es la
capacidad de modificar la plasticidad sináptica de uno o más contactos entre neuronas
por algún evento bioquímico o eléct rico previo. Es decir, dicho de una manera más
sencilla, es la plasticidad de la plasticidad sináptica. Durante los siguientes 15 años se
fueron describiendo fenómenos en el SNC que podían explicarse utilizando a la meta-
plasticidad como mecanismo principal.
En años más recientes, se ha trasladado el término a la esfera conductual y han aparecido
evidencias experimentales que demuestran que un cambio plástico de la conducta puede a
su vez ser modificado por la experiencia previa. En este caso sería la plasticidad de la plasti-
 9- EL SISTEMA NERVJOSO CENTRAL COMO SISTEMA CO!v!PLEJO..... 11 3
cidad conductual. Un ejemplo de esto lo representan los hallazgos de como un stress previo
(horas, días o meses antes) modifica los cambios conductuales que ocurren cuando uno
aprende algo nuevo. En otras palabras, sería como decir que un stress previo altera cuali y
cuantitativamente la memoria de un episodio posterior.
Cuando la exposición a situaciones de stress es muy temprana en la vida altera las habi-
lidades cognitivas en la vida adulta. La exposición al stress en la juventud produce casi los
mismos cambios en la esfera cognitiva. Parece que cambios epigenéticos p odrían jugar un
rol clave en estos procesos.
Mecanismos Epigenéticos
La cromatina es el complejo de ADN, histonas (proteínas básicas), y proteínas diferente
a las histonas. Los mecanismos epigenéticos son uniones covalentes que ocurren sobre la
cromatina, com o por ejemplo cambios de metilación en el ADN, y modificaciones en la
cola de las histonas (metilación o acetilación), que ejercen un control duradero sobre la
expresión genética, sin alterar el código genético, y pueden producir cambios estables en las
funciónes cerebrales.
En esencia, los cambios epigenéticos ofrecen un mecanismo por el cual las experiencias
vivid as en un entorno determinado pueden modificar la función genética, en ausencia de
cambios en la secuencia de ADN.
Tanto las variables del entorno, como determinados fármacos pueden provocar modi-
fi caciones epigenéticas, estrechamente relaciónadas con diferentes cuadros psiquiátricos,
como la depresión.
Diferentes trabajos de Meaney (Meaney M.J, 2006; 2009; 2013), han demostrado tanto
en las ratas como en humanos que un buen cuidado maternal durante las etapas tempra-
nas de la vida, promueve mecanismos epigenéticos capaces de llevar a una disminución
de la respuesta del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA) frente al estrés. Se promueve
entonces, una mayor supervivencia celular, sinaptogénesis y performance cognitiva. Con
mal cuidado maternal se provocan los efectos contrarios. Estos hallazgos demuestran que
el cuidado parental desempefia un papel central en la regulación epigenética. En los seres
humanos el cuidado parental influye sobre el fenotipo, determinando la mayor reactividad
al estrés, la cual a su vez establece las diferencias individuales en la vulnerabilidad para los
trastornos afectivos.
Aludiendo a diferentes autores, podríamos concluir mencionando que tanto los factores
ambientales como la predisposición genética juegan un papel esencial en el desarrolló de los
diferentes desordenes psiquiátricos (Freud, S. 1917); (Charney D.S. 2004); (Hen, R. 2004);
(Kendler K.S. 2005); (Zimmermann, P. 2008); (Duman, R.S. 2008). Interacción gen-entorno
se encuentra, entonces, en el centro de la etiología de este tipo de cuadros, siendo cada una
de estas variables necesaria, concominante con la otra, y raramente suficiente para poder
provocar por sí sola un t rasto rno determinado.
114 SEDASTIAN ALEJANDRO ALVANO
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Bethesda.

10- DORMIR Y SOÑAR
Roberto CACCURI
Introducción
Los seres vivos dedican gran parte de su vida para dormir, característica particular que
sugiere su importancia, ya que ocupa casi un tercio de la misma. Se han observado e inves-
tigado peculiaridades muy específicas según la especie, pero, probablemente, los humanos
sean los que resulte más complejo su análisis. (Bradley W. G. 2005); (Hartmann, S. 1977).
En los últimos años ha resurgido el interés del estudio de todos aquellos aspectos relacio-
nado con el dormir, como ser el sueño mismo, el soñar, e incluso, el despertar. Este interés
se debe al advenimiento de nuevos métodos de estudio de la actividad del sistema nervioso
y, además, Jo que es de trascendencia, es que casi la mitad de la población p~de~e _o ha _pa-
decido, en algún momento de su vida, un trastorno del sueño. Por otro lado, mdmduahzar
enfermedades que afectan específicamente el sueño o sus etapas, hace que adquiera mayor
interés y atención médica. Las Neurociencias han contribuido de manera activa para ~e-
sarrollar nuevos lineamientos e investigar el sueño, el dormir, etc. incrementando notona-
mente el conocimiento al respecto. (Culebras, A. 1994); (Hartmann, S. 1977); (Marshall et
al. 2006).
Creemos justificado detenernos para aclarar algunos conceptos antes de entrar en el
análisis del tema que_identifica al capítulo presente.
En primer lugar, debemos definir el concepto que denominamos "sueño" y, en segundo
Iuoar, otro concepto, aparentemente opuesto, al que se llama "vigilia". La importancia radica
en°que )a vida de un individuo, transcurre entre éstas dos situaciones fisi~lógic_as, donde, l~s
niveles de conciencia alternan cíclicamente, produciéndose grandes mod1ficac1ones orga111-
cas además del estado mental y físico.
El sueño es un estado biológico, funcional, temporario y reversible, con modificación del
nivel de conciencia y aumento del umbral para la percepción de estímulos y características
electroencefalográficas, que indican las etapas que se van sucediendo. Al decir temporario y
reversible está sugiriendo que, periódicamente se suspende ese estado y pasa a otro estado,
el de vioilia o "estar despierto''. Durante el estado de sueño se producen cambios vegetati-
vos obs:rvados en la tensión arterial, la frecuencia respiratoria y cardíaca, diferencias en la
excreción de minerales, volumen de orina, entre otras (Hartmann, S. 1977); López (J.). et
al. 2002).
La vigilia es un estado biológico, funcional, temporario y reversible donde los niveles de
conciencia están elevados con un máximo de alerta (atención) y con descenso del umbral de
118 ROBERTO CACCURI
excitabilidad para percepción de estímulos. El ingreso de información del mundo externo e
interno (estímulos) alcanza su acmé durante este estado y los procesos vinculados al alma-
cenamiento de la misma se traducen en la capacidad de la memoria.
Ambos estados biológicos, sueño y vigilia, se encuentran regulados y controlados en
gran medida, por la Sustancia o Formación Reticulada (SR o FR) del tronco cerebral (ver
capitulo Mente y Cerebro). La función de la FR es mantener "activa" a la corteza cerebral y
a las estructuras subcorticales, por estimulo neuronal de neurotransmisores liberados (es el
llamado "tono cortical" por los neuropsicólogos). Determina esta activación, el estado de
conciencia para los neurólogos y neurofisiólogos.
Esta actividad, dclica, reversible y dinámica, facilita que los estímulos en general, accedan a los
sitios específicos de procesamiento y puedan ser utilizados ulteriormente en rendimientos físicos
o psíquicos diversos (procesos, estado mentales y conación) (Bradley W G. (2005).
De manera cíclica, durante el transcurso de las 24 hs de una jornada habitual, la SR mo-
difica su nivel de actividad funcional y, mediante procesos de inhibición y activación de la
misma, originado por la acción de grupos neuronales definidos, se pasa del estado de vigilia
al estado de sueño. Como es fácil deducir, una alteración en algún sector del sistema o en
sus sitios de llegada puede, potenci_almente, ser causal de una perturbación del ciclo o en
alguno de los estados. Analizaremos, con algún detalle estos aspectos, mas adelante.
Sueño y Electroencefalografia
Desde el Siglo XIX se conocían las propiedades eléctricas de las células en general y,
en particular, las del sistema nervioso, a nivel experimental y en animales (Ferrier, Fritz,
Hertzig). Pero, no era factible con la tecnología de la época, obtener una evidencia segura
y sistematizada y, a la vez, que resultara concluyente para un análisis fiable que mostrara la
actividad eléctrica cerebral en los seres humanos.
El desarrollo por parte del psiquíatra austríaco Hans Berger (1874-1941) en la década
del '20 del siglo pasado, de un aparato especial, que captara las ondas producidas en el cere-
bro humano y sus diferencias según los sectores, abrió campos insospechados. Berger venía
trabajando en su descubrimiento desde 1908 pero, cauteloso con su hallazgo, esperó casi
dos décadas para dar a conocer su invento. El nuevo equipo, llamado electroencefalógrafo,
tuvo aplicación clínica desde 1924 a través de la técnica descriptiva, llamada "electroence-
falograma" (EEG). La actividad cerebral, aunque con tecnología primitiva comparadas con
las actuales, fue analizada tanto en niños y hasta en gerontes normales. Además, se empleó
el EEG en la clínica médica para toda enfermedad sistémica o síndrome, que suponía algu-
na participación del sistema nervioso. (López J. J. et al. 2002); (Marshall et al. 2006), (Po-
cock G. & Richards C. D. 2005).
No se tardó mucho tiempo en que el registro eléctrico cerebral, fuera aplicado al ciclo
sueño-vigilia, lográndose observaciones y resultados importantes. El mismo Berger había
hecho descripciones donde mencionaba las diferencias de las ondas cerebrales entre los
individuos despiertos de los que estaban dormidos. Desde su descubrimiento hasta el pre-
JO- DORMIR Y SOÑAR 119
sente, los p rimeros equipos para electroencefalografía, eran de gran volumen y su manejo
era complejo y defectos técnicos. Fueron perfeccionando su tecnología y adquirieron cada
vez mayor sensibilidad y especificidad para captar las ondas del cerebro, hasta llegar a la
aparatología actual, computarizada y digital, de tamaños reducidos, e incluso portátiles.
Fig. J: Primeros registros eléctricos de encéfalo humano desarrollados por Hans Berger y eqttipo utilizado en
la época para un sólo canal.
Fig. 2: A la izquierda: esquema que muestra la distribución topográfica de los electrodos aplicados sobre el
cráneo según criterio inte rnacional admitido. A la derecha: equipos modernos para EEGrafía con versatilidad
para otros registros eléctricos (ocular, muscular) (Bradley W. G. 2005); (Culebras, A. 1994).
Para la electroencefalografía clínica, electrodos múltiples, son colocados adecuadamen-
te sobre el cuero cabelludo (cráneo), en sitios predeterminados e internacionalmente acep-
tados, donde captan en un mismo momento, diferentes tipos de ondas, según sea la región
120 ROBERTO C:\.CCt..:Ri
donde se localicen (Fig. 2). La electroencefalografía adqui rió muy rápidamente una ap!i.:a-
ción práctica en la Medicina general. En el EEG y en condiciones de normalidad, cada or.da
cerebral tiene un ritmo o ciclaje determinado, una amplitud también definida y, además,
una localización cerebral establecida. Las ondas eléctricas cerebrales, presentan variaciones
de estos parámetros que las individualiza y son bien conocidos; se identifican, siguiendo
denominaciones, según el alfabeto griego, por convención. Así, por ejemplo, el ritmo alfa
tiene 8 a 12 ciclos por segundos (e/seg.), localizado en sectores posteriores encefálicos; el
ritmo beta 15 a 30 c/ seg. en áreas anteriores del cerebro y; el ritmo delta 4 a 8 e/ seg. er. te rri -
torio de lóbulos temporales. Otras ondas son descriptas en el EEG de individuos normales
que deben ser conocidas para no incurrir en errores de diagnóstico. Es diferente también,
sobre una base de normalidad estadística, el registro obtenido en un bebé, de un niño, de un
adulto o de un geronte (Pocock G. & Richards C. D. (2005).
Variaciones diurnas durante la actividad conciente, deben ser tenidas en cuenta y consi-
deradas en individuos normales (aprend izaje, ansiedad, etc.). Así también en aquellos que
sean portadores de procesos patológicos sistémicos (por ej.: trastornos endocrinos) o, in-
cluso neurológicos (por ej.: esclerosis vascular, neurodegeneraciones, tumores, etc.).
Al fo: 8- 13Hz
Beta: l S-30fü
Thcta: ..¡. : Hz
Delta: < J.5Hz
Fig. 3: Ondas del EEG normal y sus características gráficas.
Adquiridos estos conocimientos, el paso siguiente fue registrar la actividad elécrnca ce-
rebral durante el período de sueño y se observaron cambios profundos. Así, en 193 7 se
describieron lentificaciones progresivas de las ondas que indicaban el estado de sueño, antes
ignoradas. Loomis, Harveyy Hobart llamaron A, B, C y Da esta progresión que se observa-
ba en el EEG y lo denominaron "sueño lento''. En 1953, Kleitman descubre otra etapa, pero
rápida, de bajo voltaje y muy parecida al estado de vigilia que coincidía con movimientos
oculares rápidos. A esta etapa o fase la denominó, por esa característica clínica, RE~! (Rapid
Eyes Movements).
A partir de esos hallazgos, en el EEG se distinguen, básicamente, dos tipos o variantes
de sueño: 1) sueño "lento", caracterizado por la ausencia de movimientos oculares y, como
sugiere la denominación, presenta una lentificación en el EEG. Se caracteriza por las siglas
NREM (Non Rapid Eyes Movements) y; (Culebras, A. 1994) sueño "rápido': "paradoja!" o
"REM", identificado desde la semiología clínica, por movimientos oculares evidentes; coin-
cide con un trazado de ondas rápidas en el EEG, opuesto a la variante anterior.
JO· DORMIR Y SOÑAR 121
Veamos algunas características de cada clase de sueño.
Sueño Lento o NREM.
En el EEG se distinguen cuatro etapas o fases en el sueño lento:
Etapa I:
Identifica el período de transición entre la vigilia y el sueño propiamente dicho, caracte-
rizado por un trazado de baja amplitud (bajo voltaje) y con frecuencias que oscilan entre los
3 a 7 e/seg; es decir, un ciclaje entre las ondas delta y theta. Durante este período, la reactivi-
dad del individuo a la captación de estímulos externos e internos, está reducida, por lo que
recuerdos y vivencias son difíciles o imposibles de obtener. El individuo "se va alejando de
la realidad" aunque ellos creen estar concientes de la situación y despiertos. Es un período
imaginativo por excelencia y se registran breves ensueños.
Etapa II:
Indica mayor profundización del sueño y se caracteriza por la aparición de los clásicos
"husos del sueño''. Los husos son frecuencias rápidas, entre 12 y 14 e/seg pero, con una mor-
fología típica global que, en conjunto muestran una amplitud creciente y otra decreciente,
lo que le valió el nombre de huso. Muy frecuentemente, a éstos husos los preceden y conti-
núan, ondas lentas muy amplias (voltaje elevado) con comienzo negativo (por debajo de la
línea isoeléctrica) y que son conocidos como "complejo K".
Etapa III:
En esta etapa predominan en el EEG una proporción considerable de ondas lentas, de 4
e/seg o menores, de elevado voltaje (muy amplías) y pueden superar el 50% del trazado. Si
el porcentaje supera ese valor en el trazado, se considera la "Etapa IV" del estado de sueño
lento; vale decir, es en gran medida, una valoración cuantitativa.
En las etapas III y IV se producen cambios vegetativos como descensos de la presión
arterial, de la frecuencia respiratoria y cardíaca agregándose modificaciones bioquímicas en
distintos parénquimas y liberación incrementada de hormona del crecimiento (en adoles-
cencia). Estos hallazgos indican la importancia de esta etapa del sueño.
Sueño Rápido o REM
Se caracteriza en el EEG por un ritmo de baja amplitud y un ritmo rápido que se ase-
meja al estado de vigilia y alerta. Algunos autores lo ejemplifican refiriendo que las ondas
rápidas y agudas semejan los dientes de una sierra. Desde la semiología clínica se aprecia
el movimiento de los globos oculares que parecen recorrer escenas al desplazarse en forma
permanente, coincidentes con el trazado rápido. Es la etapa donde se tiene imágenes oníri-
cas (sueño onírico) y que son recordadas en el despertar inmediato, no así si es más tardío.
Esta etapa de sueño REM se produce cada 90 m inutos alternando con las etapas del suefio
NREM. Se tiene de cuatro a seis ciclos de sueño (REM y NREM) durante el dormir habitual
del ser humano.
122 ROBERTO CACCURI
Al igual de lo que se describió en las etapas finales del sueño NREM, durante el período
de sueño REM, también se describen cambios vegetativos de importancia, pero, opuestos a
ellos. Vale decir, que se registran incremento de la presión arterial y de las frecuencias res-
piratoria y cardíaca. Cambios bioquímicos generales y neuroquímicos, serían responsables
que, durante esta fase, se consolide la memoria y, según investigaciones, aspectos importan-
tes del psiquismo y la personalidad; algunos autores, suponen también que la creatividad
del ser humano se vincularía con esta etapa de alguna manera.
NOREM ¡ REM
1
Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase4 Fase 5
L Sueño ligero JL sueño profundo J
Fig. 4: Hipnograma. Representación gráfica de los ciclos sueño-vigilia. Unidades de Klei!man
Con el desarrollo y utilización de un equipamiento especial, mientras el sujeto está des-
pierto y dormido (polígrafo), se obtienen trazados, conocido genéricamente como polisom-
nografía. Posibilita registros simultáneos de la actividad cardíaca, respiratoria y muscular en
estado de vigilia y durante el sueño. Pueden completarse con exámenes complementarios de
sangre y orina u otro método de neuroimaginería. Durante el lapso del dormir y más en la
etapa del sueño, la actividad muscular global, se encuentra reducida notoriamente (hipoto-
n ía) aunque no abolida. Asimismo, como se mencionó más arriba, la actividad vegetativa
en general, se modifica (respiratoria, cardíaca, endócrina, intestinal, etc.), variaciones éstas
con finalidad específica funcional de importancia; revela la trascendencia del sueño en la
integridad del ser humano. El análisis de los sucesos, sensaciones, vivencias e imágenes que
se reconocen durante el sueño REM tienen nitidez y realismo variables; son muy utilizados
las expresiones de los individuos en la clínica general y la psicopatología con interpretacio-
nes diferentes.
Se denomina hipnograma a la representación gráfica de los ciclos del sueño-vigilia en el
ser humano caracterizado por la distinta profundización del dormir evidenciado por cam-
bios sucesivos de la frecuencia y amplitud de las ondas cerebrales (ver figura 4). Como se
refirió, el ciclo NREM-REM dura aproximadamente 90 minutos y se denominan "unidades
de Kleitman''. En esta unidad se registran en el EEG las ondas cerebrales con localización
y temporalidad establecidas y normatizadas universalmente. Se reconocen diferencias de
frecuencia, amplitud y localización según las edades del individuo, que indican maduración
de las estructuras neurales o procesos anormales. Al concluir una unidad de Kleitman, la si-
guiente unidad se empalma de manera insensible con la Etapa II sin ingresar a la I (período
de tránsito). Con el avance de la edad hay más frecuencias con despertares, reiniciando des-
10· DORMIR Y SOÑAR 123
de la Etapa I, en tanto hay menos unidades del sueiio y son de menor duración. Lo opuesto
se observa en el recién nacido y en la nifiez. Cuanto más nos acercarnos a la etapa perinatal
y, más aún, en la intrauterina, las unidades son menos evidenciables, al igual que una escasa
diferenciación entre suefio y vigilia. Las diferencias responden a causales biológicas varia-
das (Vallejo Ruiloba J. 2006).
Durante el envejecimiento patológico (demencias, vasculopatías, etc.) las unidades de
suefio y las subfases de cada una, se alteran con intensidad variable según la patología en
juego.
Estructuras anatómicas relacionadas con el sueño-vigilia
Estudios experimentales en animales y resultados obtenidos de correlatos an atomopa-
tológicos y clín icos en el ser humano, han determinado que las estructuras del tronco ce-
rebral se vinculan con la alternancia del suefio-vigilia y de otras modificaciones vegetativas
y endócrinas. Como se mencionó más arriba, en el tronco cerebral se extiende la Sustancia
o Formación Reticular vinculada directamente a las modificaciones descriptas. La SR está
formada por neuronas de axón corto (Neuronas tipo Golgi II) muy densamente entrelaza-
das entre sí, lo que permite una "auto estirnulación" (feed-back) manteniéndola "activa" en
toda su extensión.
Grupos determinados de esta formación reticular constituyen núcleos de naturaleza
vegetativa (intestino, respiración, urogenital, etc.) con conexiones inferiores (medulares)
y superiores (diencéfalo, hipotálamo y corteza). Las fibras ascendentes de la sensibilidad
general envían colaterales que mantienen el nivel metabólico-energético de la SR. Fibras
largas emergen de la SR y se extienden hasta alcanzar a toda la corteza cerebral en sus capas
superiores, a las que "activa". Responsable de esta activación es el estado de vigilia, que per-
mite el acceso de todo tipo de estímulo del exterior o del interior del individuo para luego
almacenarse como "m emoria" mediante aprendizajes (Pocock G. & Richards C. D. Saper,
Clifford B. 2005). (Scammell, 1homas E. Lu, Jun 2005).
El despertar cíclico diario se debe a la actividad de la SR.
Por otro lado, la acción de otros centros nerviosos, determinan la reducción progresiva
del estado de vigilia, para ingresar en la etapa del dormir. Luego, comenzará la etapa del
sueño. Inducido también por grupos neuronales, los músculos comienzan a reducir el tono
que presentan durante el estado de la vigilia; la hipotonía muscular caracteriza la etapa del
dormir y soñar.
Opuestamente, en el despertar, el aumento del tono muscular (los palpebrales son los
iniciadores) prepara al individuo para la acción (bipedestación y deambulación). Corno se
mencionó todos estos cambios son registrados en la polisomnografía.
Diferentes sistemas de neurotransmisores están directamente relaciónad os con los cam -
bios cíclicos del sue110. Así, las vías colinérgicas, adrenérgicas y serotoninérgicas, con su
distribución reconocida tan extendida a las diferentes estructuras encefálicas, troncales y
medulares, participan en forma efectiva en la regulación y secuencias del ciclo suefio-vigilia
124 ROBERTO CACCL"Rl
y de los cambios vegetativos. La alteración de las vías de neurotransmisores en patologías neu•
ropsiquiátricas o médicas diversas, son responsables de muchos síntomas indeseables suíncos
por los pacientes, caracterizados por trastornos en el sueño-vigilia de grado variable.
Alteraciones del Dormir
(Perturbaciones del ciclo sueño-vig ilia).
Las dificultades en el dormir constituyen una problemática médica en aumento, en par-
ticular, en los medios muy industrializados. Tanta im portan cia, han adquirido estas dificul•
tades que, el estudio de los trastornos del sueño y vigilia en el ser humano, constituye una
subespecialidad médica en auge. Muchas enferm edades clínicas causan desequilibrios di-
versos en los ciclos sueño-vigilia, pero, además, acarrean inconvenientes sociales, laborales,
económicos, demográficos, etc. (Culebras, A. 1994); (Zimmer, D. (1985).
Por estas cuestiones, entre otras, no es fácil h acer una clasificación unificadora, que aba:•
que todas las perturbaciones del sueño ya que, el avance de las Neurociencias modifica mu •
chas de sus variables. Nos orientamos hacia la Clasificación Internacional del Sueño (CiS),
en plena vigencia que, aunque provisoria, es d e aplicación clínica m uy útil y desarrollada
por especialistas en el tema. De la clasificación, extraeremos aquellas entidades médicas
más sobresalientes para obtener u na idea aproximada de su importancia (Pocock G. & Ri·
chards C. D. 2005).
Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (Toe Internationa l C lassification
of Sleep Disorders, Second Ed ition, 2005).
• Disomnias
• Parasomnias
• Trastornos Asociad os a Perturbaciones Médico- Psiquiátricas
• Trastornos del Sueño con ubicación provisoria
Disomnias
Los cuadros de importancia m ás frecu entes son: a) Insomnios, b ) H ipersomnias. \·ea -
mos algunas características fun damentales de cada cuadro.
Insomnios
Es la ausencia parcial o total del estado de dormir e incluye alteraciones de sus etapas
y despertares frecuentes. Se encuentra alterado el ciclo sueño-vigilia debido a un anormal
funcionamiento de los sistemas implicados en el mismo (circuitos y neurotr ansmisores).
Se observa en estados neuropsíquicos como neurosis, depresión, angustia, fobias, etc. y en
cuadros orgánicos agresivos (tumores, vasculopatías, infecciones, etc.) por afectación di-
10· DORMIR Y SOJslAR 125
recta de los sistemas. Los malos hábitos de la vida diaria (comidas excesivas, alcohol, estrés,
horarios irregulares para dormir, drogas de distinta acción, etc.), se cuentan entre las más
frecuentes causales.
Hipersomnias
Es una prolongación en exceso del sue110 nocturno vinculado a la edad y hábitos del
sujeto a lo que se agrega un estado de somnolencia diurna que persiste durante la jornada
diaria. Las hipersomnias más frecuentes son la Narcolepsia, la Cataplejía y las Apneas del
suefio. La Narcolepsia es un deseo "súbito e irresistible" de dormir en cualquier situación
y sitio donde se encuentre el individuo. Se recuesta de inmediato para dormir y lo hace
durante unos minutos, de lapso variable, para cesar rápidamente y rein iciar su actividad.
Estudios modernos reconocen una etiopatogenia de naturaleza autoinmune con fisiopato-
logía compleja. La otra forma de hipersomnia, la Cataplejía, es una pérdida súbita del tono
muscular generalizado, lo que ocasiona una caída abrupta durante el estado de vigilia y en-
trada en estado de sue110. Al cabo de unos minutos el tono muscular va retomando su nivel
normal al igual que la vigilia. Las emociones intensas (alegrías) son detonantes frecuentes
del cuadro hipotónico-hipersómnico. En tanto, las Apneas del sueño son interrupciones pe-
riódicas del ciclo respiratorio habitual con un cese del flujo, ocasionando estados hipóxicos
de grado variable. La intensidad y frecuencia de los episodios apneicos, son de importancia
médica por su pronóstico ya que responden, frecuen temente, a trastornos del sistema ner-
vioso central y requieren tratamientos específicos.
Parasomnias
Son conductas que se presentan en un individuo, habitualmente motoras, coordinadas
o no, que se hacen evidentes durante alguna de las etapas del sueño REM o NREM, con si-
deradas normales durante el estado de vigilia. El tono muscular general, incluyendo los del
aparato fonatorio, no se encuentran abolidos o relajados como en el sueño normal, por lo
que, durante el sueño onírico, es posible desarrollar movimientos con desplazamiento de
segmentos corporales, o sonidos vocales, palabras y frases, completas o no. Esta carencia de
abolición del tono muscular es la razón de los diferentes síntomas motores que se observan
en esta perturbación.
Las parasomnias no se relacionan con los mecanismos intrínsecos del sueño del tronco
cerebral (sustancia reticular y sus conexiones). Los síntomas más frecuentes son los som-
niloquios (hablar durante el sueño), el sonambulismo (actividades motrices en y durante el
sueüo) y los movimientos o "sacudidas" de grupos musculares, entre otras manifestaciones.
En la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueüo (CIS), se encuentran iden-
tificados otros dos grupos de alteraciones (ver arriba clasificación). Uno de ellos engloba a
todos los procesos o patologías médi cas y/o neuropsiquiátricas que de una manera direc-
ta o indirecta afectan y/o alteran la funcionalidad normal de los mecanismos específicos
del sueño (Grupo III). Así, entidades nosológicas como las afecciones vasculares (ACV,
etc.), inflamaciones e infecciones (meningoencefalitis de diversas etiologías), traumatismos
126 ROBERTO CACCUR!
cráneo-encefálicos, tumores (en especial los de tronco cerebral), neurodegeneraciones (En-
fermedades de Alzheimer, de Picl<, Lewy, etc.), etc. presentan, en algún momento de su
evolución, alteraciones de grado variable de los ciclos del sueño-vigilia, requiriendo trata-
mientos específicos.
El otro grupo de entidades descriptas en el CIS, no de menor importancia, se carac-
teriza por ser provisional, hasta su ubicación definitiva, en tanto progresan los estudios
que definan mejor sus características etiopatogénicas y fisiopatológicas {Grupo IV). Están
incorporados en este Grupo IV los característicos dormilones crónicos, el llamativo sueño
de las embarazadas, la somnolencia inquietante durante el período menstrual, las alucina-
ciones hipnagógicas e hipnopómpicas, etc. entre otros cuadros habituales. En todos ellos se
reconocen como implicados a factores demográficos, genéticos, hormonales, ambientales,
alin1entarios, etc. con una fisiopatología compleja.
Desde una perspectiva de la salud general y de la Salud Mental en particular, el ritmo
normal de los ciclos sueño-vigilia, así como de sus fases y subfases REM y NREM son de
importancia. En principio, para la fisiología del organismo y, además, para la integridad del
psiquismo, como se ha evidenciado por la descripción preceden te.
Por lo descripto, para la semiología médica, interesa un prolijo análisis y descripción
de varios parámetros que se deben tener en cuenta por parte del examinador. Así, deben
constatarse en todo individuo que consulta por una potencial perturbación del dormir, el
tiempo total de sueño, el lapso que media hasta dormirse, las veces que se despierta durante
el dormir {si las hay y justificarlas si es posible). También se debe investigar, cuánto se tarda
en despertar y estar en una vigilia adecuada, si se presentan manifestaciones alucinatorias
(hipnagógicas e hipnopómpicas, las que suceden en el inicio del dormir y al despertar, res-
pectivamente). Se indagará si hubo o hay insomnio, con sus características (inicial, durante
o al finalizar el dormir) y como vivencia ese estado (angustia, indiferencia, etc.), si recuerda
los sueños y la/s temática/s del/los mismo/s, si el descanso fue reparador o todo lo contrario
(angustia, preocupaciones, estrés), etc.
Como se desprende de lo explicitado, un análisis semiológico pormenorizado de todos
estos aspectos descriptos, y aún otros más que se tratan ampliamente en textos específicos,
son necesarios considerar para interpretar el proceso de dormir y soñar. El caudal de infor-
mación y conocimiento avala un capítulo independiente de la Medicina y asignarle rango
de subespecialidad.
La trascendencia de dormir para mantener la homeostasis del equilibrio orgánico y psí-
quico lo justifica plenamente. Por otro lado, con el avance de las Neurociencias y, en par-
ticular, el desarrollo y uso de productos medicinales (neurofármacos), han sido de gran
utilidad para mitigar varios de los síntomas secundarios, que padece el individuo que pre-
senta un trastorno del sueño. Así, fármacos con actividad ansiolítica, tranquilizantes, anti-
depresivos, etc. en conjunción con la puesta en uso de equipos especiales para mej orar la
oxigenación (en particular los que sufren de apneas), son parte del arsenal terapéutico para
alcanzar una salud orgánica y mental compatible con la normalidad (Culebras, A. 1994);
(BradleyW G. 2005).
JO- DORMIR Y SOÑAR
127

Bibliografia
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Zimmer D. (1985): Dormir y Soñar. Ed. Salvat, Barcelona.

11-NEURODESARROLLO
Gisela GANDUR
Introducción
En la tercera semana del desarrollo, cuando la madre del embrión lleva tan sólo una
semana sin presentar la menstruación correspondiente al inicio de un nuevo ciclo sexual
feme~ino, y apenas sospecha el embarazo, se está formando en el embrión la estru ctura que
diferenciación mediante, dará origen al sistema nervioso central. Nos referimos a la placa
neural, que luego originará el surco neural, y finalmente el tubo neural. Aquí es donde tiene
lugar el proceso de neurogénesis, el cual no ocurre simultáneamente en las distintas zonas
del tubo neural, de modo que cada región tiene un período propio en el que se llevará a cabo
dicho proceso. Del mismo modo, el aumento en el volumen del cerebro desde el nacimiento
hasta la adolescencia no es uniforme. Hay un crecimiento diferencial entre las regiones cor-
ticales y subcorticales, y entre las diferentes regiones de la corteza (Huttenlocher, P. R. 1990,
1997); (Bourgeois, J.P. 2001).
Las neuronas tienen por función transmitir señales. Estas se11ales son de naturaleza elec-
troquímica. Se trata de iones cargados eléctricamente que se desplazan en un determinado
sector de la neurona, posibilitando la comunicación con otras neuronas a través de las si-
napsis. En la brecha sináptica se producirá la liberación de sustancias químicas de distinta
complejidad llamadas neurotransmisores. El neurotransmisor puede facilitar el paso del
impulso nervioso, o puede retardarlo o inhibirlo dependiendo de la naturaleza del mismo
(Cardinali, D.P. 2007).
Las neuronas pueden presentar entre 10.000 y 200.000 contactos sinápticos. Incluso este
número podría ser superior en las células de Purkinje del cerebelo (Herndon, R.M. 1963).
La primer sinápsis puede detectarse en la medula espinal, antes de la aparición de la moti -
lidad embrinaria, entre la 6ta y 7ma semana de gestación (Okado, N. Kak.imi, S. Kojima, T.
1979).
La primera actividad cerebral que se registra se produce en la 8va semana de gestación,
coincidiendo con los primeros movimientos fetales. Estos pueden evidenciarse ecográfica-
m ente como movimientos de sacudida de los miembros. La primera mitad de la gestación
es crucial para el desarrollo del sistema nervioso. Durante este período hay un altísimo
ritmo de división celular, creándose unas 250.000 células nuevas por minuto. Una célula
precursora puede tener varios destinos: dividirse para formar nuevas precursoras, o bien
diferenciarse en neurona o en células de la glía (Linden, D.J. 2007). Cómo veremos más
adelante, al momento del nacimiento la gran mayoría de las neuronas que constituyen el
130 GISELA GANDUR
cerebro adulto ya han sido creadas. Sin embargo, éste dista mucho de estar maduro, debido
a que aún quedan por establecer gran parte de sus interconexiones.
Desde el nacimiento hasta la adolescencia, hay un aumento de cuatro veces el volumen
del cerebro hwnano. El desarrollo más lento y prolongado en los seres humanos con respec-
to a otras especies se asocia, por un lado, a un mayor desarrollo de la corteza (especialmente
a nivel de la región prefrontal) y por otro, a la posibilidad de interactuar con el ambiente
durante más tiempo, lo que permitiría una mayor influencia de éste sobre los circuitos ce-
rebrales (Johnson, M. H. 2001).
En las primeras fases del desarrollo del feto, sus órganos sensoriales no están maduros.
Tampoco están maduros los aparatos que le permitirán sobrevivir luego del parto, fue ra del
útero materno. Durante este período, y durante todo el embarazo, dependerá por entero de
la placenta para obtener el oxígeno y los nutrientes necesarios para su desarrollo y para la
producción de nuevas células. La interrupción del aporte de estos componentes debido a
una mala dieta, a una disfunción placentaria o a una enfermedad materna puede tener un
efecto devastador para el desarrollo encefálico del feto. También las hormonas que circulan
por la sangre materna pueden ingresar a través de la placenta a la circulación fetal, y de
esta manera, afectar el desarrollo cerebral del individuo. La angustia o malestar de la mujer
gestante durante el embarazo produce un aumento del cortisol materno. Esto, además de in-
terferir en la neurogénesis y en la migración celular, generaría modificaciones epigenéticas,
corno por ejemplo metilación del ADN, que se verían reflejadas en alteraciones placenta-
rias. De este modo, los fetos expuestos a la angustia materna tendrían mayor riesgo de pade-
cer psicopatología. (Monk, C. et al. 2016) No podernos dejar de mencionar que el consumo
materno de ciertas sustancias, como algunos fármacos, alcohol, o incluso la exposición a la
nicotina, pueden también afectar los primeros estadíos del desarrollo cerebral.
lnterconexionado Neuronal
Hay evidencias para creer que existen marcadores químicos específicos que guían el
curso del desarrollo de los axones hacia las dendritas de los sornas celulares a los que van
dirigidos. Diversos estudios sugieren la existencia de gradientes de moléculas expresadas en
la superficie de las neuronas en la región de destino, los cuales guían a los axones en desa-
rrollo hacia el interior del encéfalo. Así la interconexión inicial entre las células ocurre sin
que medie actividad neuronal. En fases posteriores, debido entre otras cosas al funciona-
miento de lo's órganos sensoriales, el cerebro pasa a ser cada vez más activo desde un punto
de vista eléctrico. Es decir, en la mayoría de las regiones del cerebro, el interconexionado
que permite que los axones lleguen a la región cerebral destinada para tal fin, se halla genéti-
camente especificado. La especificación genética no implica la presencia de marcadores mo-
leculares individuales para la sinapsis, sino que se hallan presentes gradientes moleculares
de orientación axónica que transmiten información más general a los axones (Linden, D.J.
2007). Durante las primeras fases del desarrollo, ocurren las interconexiones que vienen
determinadas genéticamente, en cambio los detalles sutiles de la interconexión cerebral van
a estar determinados por el entorno. Esto ocurre durante las últimas fases del embarazo y
continuará a lo largo de los primeros años de vida.
11 - NEURODESARROLLO 131 132 G1SELA GA:-.-DL"R
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 •• • • ' • • • • • •• • •• " ' • ' • • ••••• • ♦ • • ♦ • • • • • • • • • • • • • • •

Aunque existe cierta controversia acerca de la interpretación de las imágenes cerebrales
en bebés menores de 6 meses de edad, el consenso es que las estructuras del cerebro tienen
una apariencia general similar a los adultos a los dos años de edad (Matsuzawa, J. et al.
2010); (Paus T. et al. 2001).
Supervivencia y Muerte Neuronal
En todo el sistema nervioso central se produce una neurogénesis excesiva. Muchas de las
neuronas que se generan en el proceso de neurogénesis aunque se diferencien, completen
el crecimiento de sus axones, y estos realicen las conexiones para las cuales estaban desti-
nados, enfrentarán una batalla en-la que morirán. Estas muertes neuronales se dan a través
de un proceso activo llamado apoptosis o muerte celular programada. Este proceso está
dirigido genéticamente y es un mecanismo de regulación del desarrollo cerebral. Sucede
en cantidades importantes durante el desarrollo normal, tanto durante el período prenatal
como en el postnatal. Diversos factores o señales influyen en la supervivencia neuronal,
como por ejemplo factores endócrinos, neurotróficos, y diversas sustancias derivadas de
axones aferentes (Sanes, D. H. et al. 2011). La muerte neuronal es una fase del desarrollo
tan importante corno la neurogénesis, ya que, durante el desarrollo, en el cerebro se gene-
ran el doble de células de lo que necesita el feto. La mayoría de ellas van a estar laxamente
conectadas, y necesitarán ser estimuladas para establecer conexiones firmes. A través de
las experiencias del feto, las redes y los circuitos neuronales adquieren mayor estabilidad y
permanencia. Los estímulos ambientales son percibidos por el feto en el período prenatal
gracias a los receptores sensoriales, los cuales tienen un desarrollo temprano comparado
con otras estructuras.
Como veremos en breve, el ambiente intrauterino no está completamente deprivado
de luz. Del mismo modo, los sonidos son capaces de atravesar la pared uterina y el líquido
amniótico. De acuerdo a resultados experimentales, el desarrollo de los órganos visuales y
auditivos no podría ser posible en ausencia de estímulos lumínicos y auditivos, respectiva-
mente (Magoon, E. H. & Robb, R. M. 1981 ).
Desarrollo Sensorial
Tacto y dolor
El primer sentido en desarrollarse es el tacto. Es probablemente la primer forma de co-
municación entre la madre y el feto. El sistema táctil se desarrolla siguiendo una dirección
cefalocaudal. En la semana 8 de gestación ya se encuentran terminales nerviosas en la re-
gión bucal y peribucal. Las manos y las extremidades inferiores se vuelven sensibles al tacto
a la 10º y 14º semanas de gestación respectivamente. Los primeros nociceptores aparecen
a las 7 semanas de gestación y alrededor de la semana 20, estos, están presentes en todo el
cuerpo. Después de las 26 semanas de gestación el feto tiene todas las conexiones necesarias
para sentir dolor (Kadié, A. S. & Predojevié, M. 2012).
Gusto y olfato
El gusto y el olfato son los sentidos filogenéticamente más antiguos. Están íntimamente
relacionados entre sí y con el sistema límbico. En la 7ma semana de gestación ya se observan
papilas gustativas (Bradley, R.M. & Mistretta, C. M. 1975).
Los sabores dulces estimulan al feto a tragar, en cambio los sabores amargos y acidos
disminuyen la deglución fetal. Aquellos sabores que la madre incorpore con la dieta du rante
el embarazo, se transmitirán al líquido amniótico, el cuál será deglutido por el feto. En con-
secuencia, el tipo de alimento consumido por la madre durante el embarazo es experimen-
tado por los niños antes de su exposición a comida sólida (Mennella, ). A. et al. 1995). Se ha
sugerido que la preferencia por determinados alimentos se adquiere durante el desarrollo
intrauterino (Mennella, J. A. et al. 2001 ).
Visión
El sistema visual es el que se encuentra menos desarrollado al momento del nacimiento.
Hacia el cuarto mes de gestación los ojos del bebé muestran cierta reacción ante estímu'.os
lumínicos, y desde la semana 25, los ojos permanecen abiertos la mayor parte del tiempo; !o
que posibilita al feto percibir los estímulos luminosos que logren traspasar la pared uterina
y el líquido amniótico. Cuando la intensidad del estímulo lumínico es muy fuerte, el íeto
responde cambiando de posición. Entre las semanas 30 y 34 las pupilas se contraen y se di:a-
tan, y el feto es capaz de distinguir de dónde procede la luz (Basso, G. & ~limiza, >-1.J.2012:.
Después de las 38 a 40 semanas de gestación, el sistema visual es acti\"ado por la luz ~-
requiere de la propia experiencia visual para continuar su desarrollo. Los primeros tres años
de vida son críticos para el desarrollo visual (Graven, S. N. & Browne, J. V. 2008).
Audición
La función coclear se desarrolla entre las semanas 22 y 25 de gestación, y su maduración
continúa durante los primeros 6 meses después del parto. Las reacciones fetales a sonidos
muy fuertes han sido detectadas a partir de la semana 26 de gestación. Durante las últimas
semanas de embarazo (desde la semana 36 en adelante), el feto responde al ruido externo,
reconociendo la voz materna, y siendo capaz de discriminar entre diferentes sonidos. Los
factores ambientales pueden afectar el desarrollo sensorial: se observó que en fetos menores
de 37 semanas de gestación de madres que fuman durante el embarazo hay un retraso en la
aparición de la respuesta a la voz materna (Cowperthwaite, B. et al. 2007).
Remode/ación SirÍáptica. Hipótesis de la competencia
Como pudimos ver a lo largo de este capítulo, durante el período postnatal el sistema
nervioso continúa desarrollándose. Durante el mismo experimentará un remodelado que
es fundamental para su correcto funcionamiento. Este remodelado incluye una reorgani-
zación de los contactos sinápticos, con una gran eliminación de las sinapsis establecidas
 11 · NEURODESARROLLO 133
previamente, ya sea por falta de precisión en la inervación, por recibir un número erróneo
de aferentes, o por falta de la estimulación adecuada.
Los aferentes que llegan a una célula diana compiten entre sí y sólo establecen contactos
fuertes los que tienen mayor actividad. Las sinapsis más activas se hacen estables, mientras
que las que están inactivas se debilitan y son eliminadas. La estimulación sensorial en perío-
dos críticos del desarrollo es fundamental para la configuración de los contactos sinápticos.
Esto nos introduce al concepto de plasticidad neuronal, de capacidad de cambio, de adap-
tación del sistema nervioso.
La neuroplasticidad incluye la remodelación sináptica, la extensión de neuritas, la sinap-
togénesis, la neurogénesis, y la potenciación a largo plazo; y se relaciona con la reparación
de sinapsis lesionadas, con el aprendizaje y con la memoria (Bufill, E. & Ca rbone]], E. 2004).
Las áreas cerebrales relacionadas con funciónes cognitivas complejas, como el sistema límbico
y las áreas de asociación, parecen presentar mayor neuroplasticidad (Mesulam, M. M. 1999).
Diversos estudios realizados en distintas especies de mamíferos evidencian que el apren-
dizaje no sólo induce potenciación a largo plazo y remodelación sináptica, sino también
n eurogénesis, e incremento en el número de conexiones sinápticas (Black, J. E. et al, 1990);
(Rao, B. S. et al. 1999); (Klintsova, A. Y. & Greenough, W T. 1999).
En el encéfalo humano durante los p rimeros cuatro aüos después del nacimiento hay
un aumento progresivo en el número de contactos sinápticos en respuesta a la actividad
neuronal. A partir de ese período y hasta la pubertad, se produce una gran reorganización
sináptica, pero los períodos concretos de remodelación son propios de cada región.
El desarrollo del sistema nervioso central en humanos está basado en una producción inicial
"superabundante" de neuronas y de con exiones sinápticas programadas genéticamente, seguido
de un proceso impulsado por el ambiente, donde son seleccionadas las conexiones más eficaces y
las que han tenido mayor actividad. Esta "poda" que sufren los circuitos es fundan1ental para un
correcto funcionamiento de las conexiones cerebrales (Schore, A. N. 2001).
La reorganización sináptica aporta precisión y eficiencia a los contactos sinápticos, se eliminan
muchos de los que no se han utilizados y son superfluos, y se preservan sólo los que han mostrado
su eficacia en la actividad neuronal. También se reduce el gasto energético general, permitiendo
que se disponga de más energía para la actividad de los circuitos neuronales que son esenciales.
La "poda" de los circuitos neuronales es un mecanismo central en la organización del cerebro en
desarrollo (Chechik, G. et al. 1999); (Grotstein, J. S. & Schore, A. N. 2016).
Período Crítico
Ya hemos mencionado la capacidad que posee el sistema nervioso para modificar los
circuitos neuronales y lograr un funci onamiento óptimo en un entorno cambiante. Durante
el período de desarrolló, el sistema nervioso es altamente vulnerable a influencias epigené-
ticas, por tal motivo se lo denomina período crítico o período de máxima susceptibilidad
(Erzurumlu, R.S. & Killackey, H.P. 1982).
134 GISELA GANDUR
Durante el p eríodo crítico el crecimiento del cerebro es además muy sensible a factores
ambientales a dversos, como déficits nutricionales y experiencias afectivas interpersonales
que puedan afectar negativamente la Salud Mental infantil (Chechik, G. et al. 1999).
Existe gran evidencia de que el entorno afecta tanto la estructura, como la función del
cerebro (Gómez-Pinilla, F. et al. 1999).
Por lo tanto, durante el desarrollo cerebral, tanto en el período prenatal como en el post-
natal, las experiencias que vive cada individuo marcarán el destino que sus contactos si-
nápticos tendrán más adelante. Si bien, como ya vimos, hay un período crítico de máxima
plasticidad, el individuo, dur ante toda su vida, conserva cierta capacidad de cambio, lo que
le permite aprender, recordar o recuperar funciones tras lesiones o accidentes.
Diferenciación Sexual del Sistema Nervioso Central.
La determinación del sexo comienza con la fecundación, cuando se define el sexo cro-
mosómico, y continúa con la d iferenciación gonadal. Los hombres poseen un cromosoma X
y uno Y, mientras que las mujeres poseen dos cromosomas X. El cromosoma Y contiene al
gen SRY, responsable de promover las diferencias fenotípicas sexuales (Morris, J. A. Jordan,
C. L. & Breedlove, S. M. 2004).
La rnasculinización en el feto es debida a la presencia de hormonas secretadas por el tes-
tículo primordial: la hormona antimulleriana y la testosterona. La hormona an timulleriana
es una glicoproteína responsable de inhibir el desarrollo del trac to reproductor femenino,
mientras que la testosterona es un andrógeno que promueve el desarrollo del tracto repro-
ductor masculino (Flores H. O. et al. 2005).
Como ya mencionamos anterior mente en el desarrollo cerebral existen "períodos críti-
cos''. Esto también es aplicable a la diferenciación sexual del sistema nervioso central, evi-
denciable por la existencia de períodos de mayor susceptibilidad del sistema nervioso cen-
tral a las h ormonas gonadales (Goy, R. W; Bercovitch, F. B. & McBrair, M. C; 1988).
La diferenciación cerebral sexual de los manúferos requiere la presencia de andrógenos. La
testosterona es convertida en estrógenos (estradiol) en el cerebro por la enzima p450 aromatasa.
(Tresguerres, J. A. F. Botella Llusiá, J. & Clavero Núñez, J. A. 1995) Los estrógenos actúan en
determinadas áreas cerebrales para que se produzca la masculinización de las mismas (Gibert
Rahola,J. & Ferrando Bundío, L; 2000); (García-Segura, L. M. eta!. 1995); (Mong,J. A. et al. 1999);
(Houtsmuller, E. J. et al. 1994). Es decir, la testosterona es convertida en el mismo sistema nervioso
central en estrógenos por la enzima p450 aromatasa, siendo éstos quienes actúan en diversas áreas
del cerebro produciendo la masculinización de las mismas.
Las zonas claves para la expresión del dimorfismo sexual coinciden con una gran acti-
vidad de la aromatasa en estas áreas (Garcia-Segura, L. M. et al. 1995); (Mong, J. A. et al.
1999).
En el período postnatal temprano d e la rata tanto hembras como machos presentan ni-
veles plasmáticos elevados de estradiol (Babichev, V. N. Shishkina, I. V. & Peryshkova, T. A.
11 · NEURODESARROLLO 135
1990). En los machos el estradiol atravesará la barrera hematoencefálica (BHE), y actuará
sobre el hipotálamo produciendo su masculinización. Esto no ocurre en las hembras debi-
do a la presencia en plasma fetal de una proteína hepática de alta afinidad con el estradiol:
la alfafetoproteína (AFP). Se ha propuesto que la AFP actuaría impidiendo el paso de los
estrógenos a través de la BHE en las hembras. (Lenz, K. M. Nugent, B. M. & McCarthy, M.
M. 2012). La testosterona también regula la masculinización independientemente de la aro-
matización a través del receptor de andrógenos. (Zuloaga, D.G. et al. 2008); (Negri-Cesi, P.
et al. 2003); (Laviola, G. et al. 2005).
Diferencias Estructura/es y Asimetría Funcional del Cerebro
El hipotálamo presenta significativas diferencias entre machos y hembras en cuanto al
número de células y el volumen. Estás diferencias son más pronunciadas en el área preópti-
ca y en los núcleos anteroventral y periventricular (Arai, Y. Sekine, Y. & Murakami, S. 1996).
También varía de acuerdo al género el número de células del hipocampo, en particular
en la región del giro dentado (Hajszan, T. Milner, T. A. & Leranth, C. 2007). Estás varia-
ciones son reguladas por la exposición prenatal a estrógeno (Lenz, K. M. Nugent, B. M. &
McCarthy, M. M. 2012). . hury, S; 2006); (Giedd, J. N. 2004); (Giedd, J. N. et al; 1999); (Paus, T. Kesha\·an, ~l. & Giedd,
También se han detectado diferencias funcionales en los cerebros de hombres y mujeres
(Gibert Rahola, J. & Ferrando Bundío, L. 2000); (Gorski, R. A. 2001); (Roalf, D. Lowery,
N. & Turetsky, B. I. 2006). Diversos estudios apoyan la existencia de diferentes aptitudes
en mujeres y hombres. Como tendencia general las mujeres superan a los hombres en las
pruebas de velocidad perceptiva. También en pruebas de fluidez en la ideación, como por
ejemplo enumerar objetos que sean del mismo color, y en pruebas de fluidez verbal. Reali-
zan mejor que los hombres tareas que requieren una coordinación motriz fina, y pruebas de
cálculo matemático. Los hombres superan a las mujeres en determinadas tareas espaciales,
muestran mayor precisión en habilidades motoras dirigidas a un blanco, realizan mejor tas
pruebas de identificación de figuras en marcos complejos, como por ejemplo encontrar una
determinada figura u objeto escondido en una figu ra más compleja, y superan a las mujeres
en pruebas de razonamiento matemático (Kimura, D. 1992); (Kimura, D. 1997); (Kimura,
D. 1999). Se ha evidenciado que las diferencias en las capacidades mentales no sólo apare-
cen después de la adolescencia, sino que ya están presentes desde edades tempranas (Kimu-
ra, D. 1992); (Archer, J. 1996); (Gur, R. C. et al. 1999).
El cerebro humano está asimétricamente organizado de modo que el hemisferio izquier-
do procesa la información y controla la motricidad de la parte derecha del cuerpo, mientras
que el hemisferio derecho controla la parte izquierda del cuerpo. El hemisferio izquierdo es
responsable del lenguaje en el 98% de la población que es diestra, mientras que el hemisferio
derecho se en carga de la orientación visoespacial y el razonamiento matemático.
Si bien tanto en hombres como mujeres existe asimetría entre ambos hemisferios cere-
brales, en el hombre estas asimetrías parecen ser más marcadas. Diversos estudios postulan
una menor asimetría entre los h emisferios cerebrales de las mujeres lo que explicaría el
hecho de que las lesiones cerebrales en mujeres suelen tener menos secuelas, gracias a la
136 G1SELA G:\:S:O\.:R
capacidad de otras áreas cerebrales para hacerse cargo de funciones lesionadas (Kirr.ura, D.
1992); (Kimura, D. 1999); (Kolb, B. & Whishaw, I. Q. 2001) Es por eso que en caso de lesio-
nes o disfunciones en el hemisferio izquierdo, las funciones lingüísticas pueden ser trans-
mitidas al hemisferio derecho en las niñas, lo que explica la menor incidencia en estas de
alteraciones del lenguaje. No obstante, si bien las diferencias sexuales en la organización ce-
rebral son debidas en gran parte a factores biológicos, pueden ser moduladas por el entorno.
Las variables socioculturales tienen una influencia significativa en el desarrollo de aptil'..ide;
de los individuos. Es incuestionable que las experiencias individuales y el marco sociocul-
tural, reestructuran, modifican y organizan el cerebro y las redes neurales. Esto también se
hace evidente en la rehabilitación que posibilita la reestructuración del cerebro de personas
con lesiones (Kolb, B. & Whishaw, I. Q. 2001); (Rockstroh, B. & Elbert, T. 1996); (;\eviUe,
H. & Bavelier, D. 1996). (Pu rves, D. et al. 2001 ).
Desarrollo Cerebral en la Adolescencia
La adolescencia representa un período crítico en la maduración cerebral con imponan-
tes implicancias en las dimensiones afectiva, social y cognitiva (Blakemore, S. J. & Choud-
J. N. 2008); (Sowell, E. R. et al; 2003); (Broche-Pérez, Y. Cruz- López D; 2014 ).
Diversos estudios llevados a cabo en animales y el empleo de neuroimágenes en huma-
nos han apoyado el llamad o "Modelo de desbalance del desarrollo cerebral" (Somen·ille, L
H. & Casey, B. J. 2010).
Según plantea este modelo las conexiones subcorticales motivacionales y emocionales se
desarrollan más temp rano de lo que lo hacen las regiones relacionadas al control prefrontal
(Casey, B. J. & Caudle, K. 2013).
El circuito mesolímbico relacionado con la motivación y la recompensa, experimenta
importantes cambios en la adolescencia temprana como consecuencia del incremento de la
producción hormonal. Su activación produce una liberación de dopamina (especialmente
en el núcleo accumbens), que genera una sensación de placer y motiva al sujeto a la repe-
tición de aquellas actividades que provoquen tal descarga (Chambers, R. A. Taylor, J. R. &
Potenza, M. N. 2003). La amígdala en cambio se relaciona con el aprendizaje evitativo ante
situaciones aversivas y asociadas a emociones negativas (Ernst, M. Pine, D. S. & Hardin , ~l.
2006).
La corteza prefrontal rnmple un rol fundamental en el control de impulsos, toma de
decisiones, planificación y anticipación del futuro, sentido de la responsabilidad, capacidad
empática, etc. (Steinberg, L. 2007). ·
Pacientes que presentan lesiones en la corteza prefrontal, concretamente la ventrome-
dial, tienen dificultades para anticipar las consecuencias futuras de su conducta y valorar los
riesgos de una situación (Bechara, A. Damasio, H. & Damasio, A. R; 2000).
La maduración de la corteza prefrontal es lenta y no se ve acelerada por los cambios
hormonales de la pubertad. Este desequilibrio entre el circuito prefrontal cognitivo y el
11 • NEU RODESARROLLO 137
circuito motivacional mesolímbico, como consecuencia de sus diferentes ritmos de madu-
ración pueden generar cierta vulnerabilidad y justificar el aumento de la impulsividad y las
conductas de asunción de riesgo durante la adolescencia (Casey, B.). Getz, S. & Galvan, A.
2008); (Galvan, A. et al; 2007); (Steinberg, L. 2008); (Galvan A. et al; 2006).
Aquellos adolescentes que experimenten una pubertad precoz se encontrarán en una
situación de mayor riesgo, ya que su corteza prefrontal se encontrará aún muy inmadura,
Jo que conllevará un mayor desequilibri o entre los dos circuitos cerebrales previamente
mencionados y un aumento en la incidencia de comportamientos de riesgo durante la ado -
lescencia (Mendle, J. Turkheimer, E. & Emery, R. E. 2007). También se evidenció que en los
adolescentes la presencia de pares potencia los efectos recompensantes de las conductas de
asunción de riesgos (Gardner, M. & Steinberg, L. 2005).
La mejora progresiva que tiene lugar durante la segunda década de vida en la conexión
entre la corteza orbito-frontal y algunas estructuras lúnbicas como la amígdala, el hipocam-
po y el núcleo caudado, va a conllevar un importante avance en el control cognitivo y en la
inhibición de las emociones y conductas, con la consiguiente disminución de la impulsivi-
dad propia de la adolescencia temprana (Giedd, J. N. Weinberger, D. R. & Elvevag, B. 2005).
Como ya mencionamos a lo largo de este capítulo, el proceso de desarrollo neuroló-
gico no depende solamente de factores genéticos y biológicos, sino que está fuertemente
influenciado por factores ambientales. Todas las actividades que los adolescentes lleven a
cabo durante este período contribuirán al modelado de su arquitectura cerebral (Chambers,
R. A. Taylor, ). R. & Potenza, M. N. 2003). Personas que experimentan situaciones adversas
durante los primeros años de vida, antes y durante la pubertad, tienen un riesgo aumentado
de padecer enfermedades psiquiátricas, especialmente trastornos afectivos (Heim, C. et al.
2010). Numerosos estudios apoyan la existencia de una estrecha relación entre la negligen-
cia parental y la falta de afecto en la infancia con una mayor incidencia en etapas posteriores
de problemas relacionados al autocontrol (Perry, B. D. 2002).
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12- EMPATÍA: EVOLUCION CONCEPTUAL
Y CAMPOS DE APLICACIÓN
Rafael GROISMAN
Definición y Perspectiva Evolutiva
El uso habitual del término empatía remite a un sentimiento de identificación con una
persona, y a la capacidad, a través de esa identificación, de compartir sus sentimientos. Tal
es, por ejemplo, la connotación que otorga a este término el Diccionario de la Real Acade-
mia Española (2014). La Enciclopedia Britán ica (2009), por su parte, amplía esta definición,
y agrega a lo anterior el énfasis en la habilidad de imaginarse uno mismo en el lugar de la
otra persona, y de esa manera comprender sus sentimientos, deseos, ideas y acciones. Esta
misma fuente asocia a la empatía con la experiencia estética de apreciación de una obra de
arte. El espectador que se siente, él mismo, involucrado en aquello que observa y contempla,
ilustra esta acepción.
Preston y de Waal (2002) investigan la empatía en primates y humanos, y afirman que la
literatura respecto de este concepto se caracteriza por el desacuerdo en relación con la exac-
ta naturaleza del fenómeno. Términos como "contagio emocional': "simpatía", "empatía':
"empatía cognitiva" y "conductas prosociales", -a p esar de sus diferencias-, suelen emplearse
como si fueran sinónimos, de manera indistinta.
Por su parte, de Vignemont y Singer (2006), consideran que empatizamos con otra per-
sona cuando: a) tenemos un estado emocional que es isomórfico con el estado emocional
de la otra persona, b) nuestro estado emocional se produjo a partir de observar o imaginar
el estado emocional de la otra persona, y c) sabemos ql!e el estado emocional de la otra
persona es la fuente de nuestro propio estado emocional. Estos autores señalan que empatía
no debe confundirse con simpatía. La diferencia central entre el término empatía y aque-
llos como simpatía, preocupación empática y compasión, es que la empatía denota que las
emociones del observador reflejan que éste está compartiendo los afectos de la otra persona,
está "sintiendo con" la otra persona, mientras que compasión, simpatía, o preocupación
empática significa que las emociones del observador están orientadas hacia el otro; se trata
aquí de "sentir por" la otra persona.
De acuerdo a los ya citados Preston y de Waal, los aspectos emocionales y cognitivos
de la empatía se manifiestan en diferentes magnitudes a lo largo de la evolución anim al.
Estos investigadores piensan que es posible una descripción coherente que contemple e
incluya los diversos niveles (conductuales, fisiológicos y neurológicos) a través de los cuales
los individuos, -humanos y no humanos-, se vinculan. Resulta positivamente auspicioso
144 RAFAEL GRO!S:>-!A:-;
que actualmente pueda avanzarse en la articulación de un siglo de in\·estigación empíric2
conductual respecto de la empatía con la comprensión más reciente de la fis:olog:2 y la neu-
roanatomía de estos procesos. Esta perspectíva podría explicar, -con metodología cient ífica
y parsimoniosamente-, diferentes niveles de empalia a través de individuos, especies, esta•
díos de evolución y situaciones. En efecto, y como señalan Stanley y Adolphs (2013 ), hace
aproximadamente 25 a11os, y coincidiendo con el inicio de la Uamada "Década del Cerebro· ,
el interés compartido por biólogos y psicólogos en la comprensión de las bases neurobioló-
gicas de la conducta social, llevó al desar rollo de la Neurociencia social, área en la que Ca-
cioppo y Berntson (1992) realizaron una labor pionera. Este campo se desarrollo aún más
en la última década, en buena medida gracias a los estudios que implementan resonancia
magnética funciónal (fMRl) (Singer 2006). Estrechamente ligada a la ~eurociencia afectiva
y a la Neurociencia cognitiva, la Neurociencia social hace foco en como el cerebro, que no
existe aislado, median las interacciones sociales. Las organizaciones emergentes más allá
del individuo, desde díadas hasta civilizaciones y culturas, evolucionaron conjuntamente
con los mecanismos neurales y hormonales necesarios para sostenerlas, incluyendo los cir-
cuitos vinculados a la búsqueda de recompensa y a la evitación del padecimiento (Loonen
e Ivanova 2015). Para avanzar en la comprensión del "teatro vital" en el que los individuos
evolucionamos y envejecemos, Cacioppo y Bernston abogan por el desarrollo de un abor-
daje integrativo en multiniveles para el estudio de los fenómenos mentales y conductuales.
Es dentro de este contexto que el estudio de la empatía ha adquirido un renovado impulso.
Neurobiología de fa Empatía: Neuronas Espejo y Teoría de la Mente (ToM)
Para la supervivencia, resulta de vital importancia la comprensión de las acciones de
los otros, y en buena medida, esta aptitud subyace a las capacidades de obtener alimento,
territorio, protección y reproducción. Distintas formas de vinculación emocional intervie-
nen, por ejemplo, frente a necesidad de expresar alarma en un grupo, en el modelado de
los competidores y los predadores, como así también en la responsividad madre-infante, y
en la experimentación de las emociones del otro en uno mismo de manera \·icaria. Todo
esto existe a través de las especies y tiene profundos efectos en el éxito reproductivo. Er.
J989 Brothers publicó un estudio en el que afirmaba que, durante la evolución del Sistema
Nervioso Central de los primates, la organización de la actividad neural iue configur ada
para satisfacer la necesidad de realizar una rápida y certera evaluación de las motivaciones
de los otros. Basándose en un abordaje biológico amplio, Brothers estudió la empatía desde
una perspectiva evolutiva, ontogenética y neurofisiológica, y sostuvo que la comunicació:i
emocional sigue un curso evolutivo en primates y seres humanos, en el que una acti\·idad
neural especializada es necesaria para la interpretación de los signos sociales. Por su parte,
Decety y Jackson (2006), corroborando lo anticipado por Brothers, sostienen que en los úl-
timos años, estudios cognitivos y conductuales, junto a investigaciones con neuroimágenes,
apor taron numerosas evidencias de que los individuos llegamos a comprender los estados
emocionales y afectivos expresados por los otros, con la ayuda de la arqu itectura neural que
al activarse, produce en nosotros, aquellos m ismos estados. Así, por ejemplo, Wicker y col.
(2003) realizaron un estudio en el cual los participantes inhalaron olores que producen una

12· ElvlPATlA: EVOLUCJON CONCEPTUAL Y CAM POS DE APLICACIÓN 145
fuerte sensación de disgusto y desagrado. Los mismos participantes también observaron
videos mostrando la expresión facial emocional de disgusto de otras personas.
Tanto la observación de esos rostros con expresión de disgusto, como la propia sensa-
ción de desagrado, activaron la ínsula anterior (Al), y en menor medida, la corteza cingu-
lada anterior medial (aMCC), que en algunos trabajos iniciales es nombrada corteza cingu-
lada anterior (ACC). Singer y col. (2004) realizaron una investigación que arroja resultados
similares, pero esta vez, referido a la sensación dolorosa y a la percepción del dolor en otros;
y por su parte Krach y col. (201 1) reportan, en su artículo "Your Flaws Are My Pain", -lo que
podría traducirse como "tus defectos me duelen .. -, la activación de las mismas áreas y cir-
cuitos, pero en el caso de la "vergüenza ajena''. Como señalan Lamm y Majdandzic (2015),
de manera notoria, la Al y la aMCC forman parte de la llamada neuromatriz para el dolor,
red de áreas cerebrales que se activa cuando uno mismo sufre una estimulación dolorosa.
Cabe precisar que, de acuerdo a Singer, en la experiencia empática no se activaría la totali-
dad de la neuromatriz para el dolor, que además de las ya nombradas Al y aMCC, incluye
a la ínsula posterior, la corteza somatosensorial secundaria y la corteza cingulada anterior
caudal. Este último investigador concluye que la empatía está mediada únicamente por la
parte de la red neural del dolor asociada con el componente afectivo, sin la participación de
las estructuras vinculadas a la cualidad sensorial del dolor. Los trabajos de Wicker, Krach
y Singer, llevan entonces a pensar que en la empatía se reclutan redes neurales similares a
las que se activan cuando uno mismo experimenta la emoción con la que se está empati-
za.ndo, con la creación de representaciones compartidas, a través de un mecanismo de "si-
mulación corporizada.. automática e inconciente (Gallese y col. 2007). Las representaciones
compartidas constituyen, -siguiendo a D ecety y Jackson-, un aspecto importante de la em-
patía, pero no el único. Estos investigadores proponen que otros componentes, incluyendo
la habilidad de las personas para monitorear los procesos cognitivos y emocionales, y así
impedir la confusión entre uno mismo y los otros, son igualmente aspectos necesarios en
un modelo funciónal de la empatía.
Se destaca en particular el rol de regiones cerebrales específicas, especialmente la región
témporo-parietal derecha, junto a las ya mencionadas AI y aMCC.
Esta concepción que asocia a la empatía con la producción de representaciones compar-
tidas a través de procesos de "resonancia motora", aplica un modelo "percepción-acción .. ,
y, como afirma Lamm, no surge en el vacío. Por el contrario, está _influenciada por descubri-
mientos similares en el dominio de la actividad motora. Tal es el caso de Ja interpretación
que se realizó frente al hallazgo de las neuronas espejo (Ferrari y Rizzolatti 2014), conside-
rado una de las novedades más importantes de las últimas décadas en Neurociencia. Origi-
nariamente descubiertas en una subdivisión de la corteza premotora del mono, el área FS,
las neuronas espejo fueron luego también halladas en el lóbulo parietal inferior (IPL). La
actividad de estas neuronas, que disparan tanto cuando un acto motor es realizado por un
individuo, como cuando éste observa la ejecución, -u oye el sonido de esa acción realizada
por otros (Gallese y col. 2007)-, subyacería en la raíz de nuestra comprensión de las acciones
de los otros. Estudios neurofisiológicos (EEG, magnetoencefalografía y estimulación mag-
nética transcraneal) y de imagenología cerebral (PET y MRI) han demostrado una abun-
dante evidencia de que también está presente en el ser humano un circuito frontoparietal
RAFAEL GROISMAN
con características similares al sistema de neuronas espejo del mono. Al igual que en el
mono, el sistema de neuronas espejo está constituído por el IPL y un sector del lóbulo fron-
tal formado por la corteza premotora ventral más la parte posterior del giro frontal inferior
(IFG), incluyendo el área suplementaria motora, la corteza somatosensorial primaria y la
corteza parietal inferior [ver figura 1].
..--,..,--·- - -.
'
\
([. w 0~---·~· ··· \\
. ~
f
-(
I /
\ '··----··~ ~___- ~~---, -'
'·---------·'
.
Figura l , modificado de Acharya y Shukla (2012)] El Sistema de neuronas espejo en el cerebro humano
SMA: Area suplementaria motora, PSSC: Corteza primaria somato sensorial, IPC: Corteza parietalinfcrior,
VPMA: Corteza premotora ventral, cuyas neuronas t ienen propiedades características de neuronas espejo,
BA: Aiea de Broca, WA: Arca de Wernicke, FG: Giro Fusiforme, AG: Giro Angular, PMC: Corteza Motora
Primaria
Además de su participación en el aprendizaje por imitación (Rizzolatti y C raighe-
ro 2004), las neuronas espejo intervienen en otras conductas y procesos cognitivos.
Fallas en este sistema se han vinculado con trastornos como el autismo (Klapwijk y
col. 2015), conducta antisocial y rasgos de "callo emocional". El sistema de neuronas
espejo tendría una mayor actividad en las mujeres, como parece evidenciarse en el
estudio de Motaqhey y col. (2015), quienes comprobaron que un grupo de mujeres
hemiparéticas, -en especial aquellas que miraban películas que estimulaban la funcio-
nalidad a través del aprendizaje por imitación-, tuvieron mejor evolución que el grupo
de h ombres hemiparéticos que participaron en la investigación. En el área cognitiva,
la habilidad para adoptar deliberadamente la perspectiva de los otros e imaginarse
sus sentimientos, inclusive sin una observación directa, -es decir procesos que están
primariamente vinculados con estados reflexivos o no afectivos de los otros-, ha sido
relacionada con estructuras cerebrales asociadas con la mentalización o Teoría de la
Mente (ToM), como la corteza prefrontal medial, el precúneo, y la unión témpora-
parietal (Decety y Lamm 2007); LaToM o mentalización es el proceso por el cual con-
sideramos, evaluamos y comprendemos las creencias , intenciones o pensamientos de
los otros. Estos hallazgos llevaron a la introducción de términos tales como empatía
12· EMPATlA: EVOLUCION CONCEPTUAL Y CAMPOS DE APLICACIÓN 147
motora o empatía cognitiva, contrastándolas con la empatía afectiva. Sin embargo,
parece más útil -afirman los ya citados Lamm y Majdandzic (2015) -, considerar los
aspectos motores, sómato-sensoriales y cognitivos como mecanismos que, apoyados
en diferentes circuitos neurales, estimulan y favorecen la respuesta empática, más que
como componentes diferentes de la respuesta empática en sí misma. Es interesante
sefialar que los estudios que aportan información relevante para la comprensión de la
Neurobiología de la empatía, no se cifien sólo a los niveles de estudio de mayor com-
plejidad que se enfocan en cier tas áreas y circuitos. En efecto, algunas investigaciones
tienen como objeto de estudio los niveles genéticos y moleculares. En este sentido,
cabe mencionar la investigación de Uzefovsky y col. (2014), que evidencia que el gen
que codifica para el receptor dopaminérgico D4, específicamente una región polimór-
fica del tercer exón, m uestra una asociación con una serie de conductas sociales en
relación con el entorno.
Cuidados Maternales y Empatía
..La Empatía probablemente comenzó como un mecanismo para mejorar los cuidados
maternos .. , señala de Waal, (citado por Duhaime Ross, 2013). En efecto, el vínculo emocio-
nal facilita la conexión entre la madre y su cría, quienes se afectan recíprocamente, a nivel
fisiológico, emocional y conductual. El contacto continuo y coordinado entre la madre y el
infante organiza la capacidad de regulación emocional de este último. A su vez, perspectivas
i nteractivistas sostienen que la cría dirige la conducta de la madre tanto como la madre di-
rige la del infante. La sonrisa y el llanto del infante modifican las respuestas afectivas y con-
ductuales de sus cuidadores. La relación entre la empatía y los cuidados maternales se ha es-
tudiado desde diferentes perspectivas. Así, mientras Kohut (1966) relaciona la disposición a
la captación empática con la fusión perceptual del niño pequeño con el rostro de la madre,
Emery y McElwain (2014), a través de una metodología múltiple (observacional, fisiológica
y de auto-evaluación), estudian la relación entre la disposición materna a empatizar y su
nivel de conductancia dérmica (SCL). De acuerdo a los resultados de estas investigadoras,
mayores niveles de empatía combinados con menores niveles de reactividad dérmica, seco-
rrelacionan con una respuesta más sensible al infante. Swain y col. (2013) estudian la empa-
tía en la interacción entre las figuras parentales y el infante, y refieren que mádres a las que
se les realizaron neuroimágenes mientras observaban filmaciones de bebés, mostraban una
mayor activación del núcleo accumbens, la amígdala y la ínsula, lo que a su vez se correla-
ciónó con las redes neurales que modulan las emociones, la teoría de la mente y la empatía.
La empatía se desarrolla mucho más tempranamente que las h abilidades de mentalización,
dado que la primera surge de estructuras límbicas que se desarrollan tempranamente en la
ontogenia, m ientras que la mentalización se apoya en el lóbulo temporal y en estructuras
prefrontales, que están entre las que más demoran en madurar completamente. Feldman
(2016) estudia la relación entre los cuidados maternales, el apego y la oxitocina (OT). Esta
hormona, que los trabajos de Burkett y col. (2016) vinculan con la conducta de consuelo,
interviene en la reorganización de las redes neurales vinculadas a las experiencias de apego.
El ya citado Feldman, pero esta vez junto a Monakhov y colaboradores (2016), describen
148 RAFAEL GROIS:\IA:S:
la señalización oxitocinérgica, y revisan las investigaciones en torno d e los tres ger.es más
estudiados en humanos vinculados a la oxitocina: el gen que codifica para el recepto~ a ox1-
tocina (OXTR) y sus polimorfismos, el gen estructural para OT (OXT/neurophys111-i), y el
CD38. En su trabajo muestran de qué forma los genes relacio nados con la señalización OT
se asocian con la conducta parental, la empatía, y el apoyo social para el manejo del estrés.
Por su parte, Abraham y col. (2014 ) señalan que también el cerebro del padre es sensible a
las experiencias vinculadas a la crianza, lo que se expresa en una alta conectividad funcional
entre la amígdala y el surco temporal superior (STS).
La Empatía en la Práctica Clínica y la Formación Médica
Son numerosos los trabajos que estudian las alteraciones de la empatía en diversos tras-
tornos psicopatológicos. Entre otros, Gambin y Sharp (2016) investigaron la relación entre
la perturbación de la empatía y los síntomas de imernalización (ansiedad, depresión, quejas
somáticas y problemas de relación) y externalización (trastornos de conducta, conducta
antisocial, agresividad verbal y búsqueda de atención) en 507 adolescentes internados. Por
su parte Pechorro y col. (2016) observaron una correlación entre altos puntajes en ansiedad
social y una tendencia elevada a la empatía. La observación de que la empatía está afectada
en numerosos cuadros psicopatológicos, llevó a desarrollar instrumentos para poder eva -
luarla. Carré y col. (2013), describen la aplicación en adultos de la escala básica de empatía
(BES), herramienta que había sido originariamente diseñada para evaluar empatía er: jove-
nes y adolescentes, y concebida sobre-la base de la composición dual de la empat ía (compo•
nente afectivo y cognitivo).
Por otra parte, es tan importante tener en cuenta la capacidad empática de los pacientes,
como la que puedan desarrollar en su tarea, los integrantes del equipo de salud . Al pre-
guntársele al Dr. Gregorio Marañón, -incuestionable referente de la clínica médica- cuál
era la innovación más significativa en la Medicina de los últimos tiempos, respondió: "la
silla, porque nos permite sentarnos al lado del paciente, escucharlo y explorarlo''. (Pérez
Oliva 1989). A mi modo de ver, ésta es una clara referencia al valor que el maestro español
atribuía a la inclusión de la empatía, -junto a otras destrezas-, en su práctica cotidiana. Ya
sea siguiendo a Jaspers y conceptualizada como .. co-experiencia··, u homologada al .. tacto .. ,
como proponía Ferenczi (1928), o centrada en la comprensión de las creencias del paciente
que dan basamento a sus emociones, como postula el paradigma cognitivista (Vyskocilova
y col. 2011), la empatía es un concepto valorado y vigente. Los trabajos de ~1oyers \. col.
(2016) muestran la relación entre la ernpatía del terapeuta y la eficacia de la intervención
conductual en la deshabituación alcohólica, sobre 700 pacientes en el Proyecto de investi -
gación COMBINE. En otra línea de investigación, Kane y col. (2007) desarrollaron la Es-
cala Jefferson para medir la percepción del paciente respecto de la empatía del médico.
Se trata de un instrumento breve (5 - items) que incluye afirmaciones a ser puntuadas por
el paciente. Los ítems son: --comprende mis emociones, sentimientos y preocupaciones .. ,
..Parece preocuparse por mí y mi familia .. , .. Puede adoptar mi perspectiva .. , .. Me pregunta
cómo me va y qué me pasa en mi vida cotidiana.. , .. Es un doctor comprensivo ... Cada ítem
se contesta de acuerdo a una escala de 5 puntos-(desacuerdo fuertemente= 1, totalmente de
12- EMPAT!A: EVOLUCION CONCEPTUAL Y CAJ\·IPOS DE APLICACIÓN 149
acuerdo = 5), con fuerte correlación estadística. Algunos sistemas de salud parecen haber
tomado conciencia de la importancia que tiene para el paciente el contacto con su médico,
e implementaron una ..empatía automatizada.. vía correo electrónico, como se refiere en el
polémico artículo de Feder Ostrov (2016). De una manera u otra, la capacidad empática
parece entonces una destreza que no debe desatenderse en la formación del médico. En este
sentido resulta interesante el estudio de Gui Ren y col. (2016), que muestra que aquellos es-
tudiantes de Medicina que dedicaban un cierto tiempo a una actividad artística, puntuaron
más alto en la escala de empatía que aquellos que no lo hacían, lo que parece confirmar la
conocida frase del eminente patólogo José de Letamendi: .. Quien sólo sabe de Medicina, ni
de Medicina sabe ... Por su parte Ghetti y col. (2009) evalúan, durante el entrenamiento de
residentes de ginecología y obstetricia, la eficacia de los grupos Balint para desarrollar des-
trezas psicológicas - incluyendo la empatía - y prevenir el burnout. Finalmente, es también
importante tener en cuenta que, de acuerdo a Tone y Tully (2014), el exceso de empatía
puede transformarse en una ..h abilidad riesgosa.. , favoreciendo la aparición de trastornos
depresivos.
De fa Neurobiología a la Psicoterapia. Aspectos Históricos y Referencias a la
Empatía en Psicoanálisis.
Varios autores, entre ellos Freud y Husserl, señalan a Theodor Lipps como el cread or
del término alemán Einfühlung ("sentir dentro ..), que luego, en 1909, fuera traducido al
inglés como Empathy por E.B. Titchener.En lo que sigue, empleo los términos Einfühlung,
Empathy y Empatía para referirme al mismo concepto. En efecto Lipps se ocupó de elabo-
rar el concepto de Einfühlung en est:Ética, Psicología y Filosofía. Sin embargo, y de acuerdo
a Jorland y Thirioux (2008), Lipps habría tomado el término de Robert Vischer, hijo del
historiador y teórico del arte 'Illeodor Vischer, quien a su vez fuera discípulo de Hegel )'
autor de ..Estttica o ciencia de lo bello... En 1873, en su tesis doctoral ..Acerca del sentido
óptico de la Forma: una contribución a la Estética ··, RÓbert Vischer realizó la primera dis-
cusión significativa respecto del término Einfühlung, si bien, de acuerdo a Edwards (2013),
se encuentra una referencia previa en la obra de Johann Gottfried Herder, quien propuso la
Einfühlung como un método acad émico objetivo, durante los debates que en el siglo XVIII
giraron en Lomo de las posturas absolutistas y relativistas. Los citados Jorland y.Thirioux,
además, destacan la riqueza de la conceptualización de Vischer, quien al crear varios térmi-
nos sobre la raíz -fühl, entre ellos Durchfühlung, Zusammenfühlung, y Mitfühlung, amplió
el campo léxico de la empatía, aportando elementos fund amentales tanto para la compren-
sión de la sensación experimentada en el contacto con otros, como para la constitución
de la espacialidad. Las preposiciones Durch, Zusammen y Mit significan respectivamente
.. a través .. , .. juntos.. y .. con ... El ya mencionado Edwards señala que el concepto de Empa-
tía sufrió varias transformaciones, apareciendo por primera vez en la Psicología científica
n orteamericana cuando, desde las posiciones relativistas, se buscó redireccionar los debates
metodológicos entre absolutismo y relativismo, representados por John Watson y Edward
Titchener. Si bien Titchener se ubicaba próximo al conductismo, parece por otra parte no
haber apreciado el empirismo de Watson y su intento de transformar la Psicología en una
150 RAFAEL GROISMAN
ciencia validada. A su vez, Watson no habría valorado el esfuerzo de Titchener, quien se
propuso, tomando la conciencia como objeto de estudio, realizar una ..cartografía .. de la
mente humana a través de la introspección, respetando la profundidad de la experiencia
individual. De acuerdo a Estanny (1998), Titchener habría antepuesto la ontología a la me-
todología, mientras que Watson habría hecho lo opuesto.
Por otra parte, resulta de interés señalar que al crear el término empathy, Titchener re-
cuperó la raíz griega empátheia (eµ1ta8~c:;), que originariamente significaba ..pasión .. y que
luego, -en la obra de Galeno (s. II d.C)-, alude a ..padecimiento.. o .. dolencia intensa.. , desta-
cándose el valor que este último matiz aporta al término empatía cuando pensamos en el mé-
dico y su rol profesional. (ver en el apartado sobre Neurobiología, la relación entre empatía y
las estructuras vinculadas a la percepción del dolor). Jaspers, en su abordaje fenomenológico,
incluyó y valoró la Einfühlung tanto en sus aspectos diagnósticos como terapéuticos (Jaspers
1996, Stanghellini 2013). La empatía también ocupa un lugar destacado en la psicoterapia
centrada en el cliente, desarrollada por Carl Rogers. Por su parte, el campo del Psicoaná-
lisis ha sido igualmente propicio para el desarrollo del concepto de empatía, lo que puede
observarse en numerosas referencias en Freud y varios de sus continuadores. En un trabajo
anterior, (Groisman 1997), estudié detalladamente las citas correspondientes y las diferentes
connotaciones de este término a lo largo de la obra de Freud y varios autores posfreudianos,
entre ellos Ferenczi, Klein, Winnicott, Kohut y Kernberg. Entre otros aspectos, importa seña-
lar los puntos de contacto y las diferencias entre el concepto de empatía y el de contratrans-
ferencia. En efecto, en 1951, Racker, clásico referente en el estudio de la contratransferencia,
puntualiza: "Cuando la empatía o identificación con el analizado -o sea el mecanismo prin-
cipal para la comprensión- es interferida por reacciones contratransferenciales, éstas pueden
constituír una guía importante en la conducción del tratamiento analítico''.
Conclusiones
Surgido en la Filosofía de la apreciación del arte, para luego desarrollarse en la Psicología
y posteriormente ser revisitado por la Neurociencia social y la Neurobiología, el concepto
de empatía fue adoptando distintas formas según la época. Considerada actualmente un fe-
nómeno multinivel (Ferrari, P.F. 2014), a mi modo de ver, la Einfülhung, devenida Empathy,
continúa nutriéndose de cada uno de sus campos de desarrollo y aplicación, adquiriendo
nuevos matices y estimulando articulaciones interdisciplinarias. Considero que la historia
conceptual no es lineal, y que los últimos avances no anulan las concepciones anteriores,
sobre las que se retorna recursivamente. Así, los hallazgos neurocientíficos en el can1po de
la empatía y la Neurobiología del dolor, iluminan desde otra perspectiva la raíz griega em-
pátheia. Además, mientras que Schmitgen (2016) avanza en la comprensión de los aspectos
cognitivos y emocionales de la empatía a través de estudios de neuroimágenes durante la
observación de expresiones faciales que expresan emociones, Lévinas (citado por Navarro
2007) nos propone reflexionar sobre .. el rostro del otro .. y la sensibilidad y responsabilidad
ante el sufrimiento. De esta manera, el trabajo en las fronteras de las disciplinas se en-
riquece, tanto cuando podemos observar las variaciones en los tiempos de reacción y el
incremento de la activación del n úcleo basolateral de la amígdala derecha, como al tomar
12· EMPATIA: EVOLUCION CONCEPTUAL Y CAMPOS DE APLICAClt'.>N 151
conciencia de la responsabilidad :Ética que surge en nosotros frente a la alteridad. Por citar
sólo un ejemplo del campo de las p sicoterapias, Gilbert (2009), creador de la Terapia de
compasión, una psicoterapia perteneciente a la llamada tercera generación, propone empa-
tizar con el paciente para luego llevar a cabo condu ctas para paliar el sufrimiento percibido.
Posible punto de encuentro entre la BioMedicina, -a la que parece aludir Kandel (1998) al
referirse a la interacción de .. maquinarias neuronales .. : "cuando un terapeuta habla con un
paciente y el paciente escucha, el terapeuta no sólo hace contacto o cular y contacto vocal,
sino que la acción de. la maquinaria neuronal del cerebro del terapeuta produce un efecto
indirecto y, uno espera, duradero, sobre la maquinaria neuronal en el cerebro del paciente,
y probablemente, viceversa'; con el modelo antropológico de la Medicina (Stagnaro, J.C.
2002) , la Empatía resulta un concepto rico y complejo, abierto y en evolución , que segura-
mente nos ofrecerá nuevas perspectivas.
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 SECCIÓN 4

ASPECTOS DE LOS CICLOS

EVOLUTIVOS EN LA VIDA
SER HUMANO

13- LA TEORÍA DEL APEGO
Humberto Lorenzo PERSA NO
Introducción la dependencia y el desvalimiento innato del ser humano
El ser humano nace en un estado de profundo desvalimiento y ello implica una profunda
dependencia de otro ser humano para poder sobrevivir. Específicamente, el ser humano
depende, durante un período muy prolongado de la madre, o de quien desempeñe la fun-
ción maternante. Durante estas primeras etapas la alimentación es el punto de encuentro
más importante con el otro, implica un lugar de soporte inicia] indispensable. El estado
de desvalimiento es una condición innata en los seres humanos producto de la profunda
dependencia. Sus manifestaciones se evidencian a través de diversos estados emocionales
arcaicos absolutamente necesarios para poder comunicar al otro ese estado de desvalimien-
to y lograr su auxilio.
Los niños cuando se sienten desvalidos, están angustiados, suelen expresarlo través del
llanto, que implica una seüal de auxilio para Ja madre. Si ella no acude en su ayuda opor-
tunamente, el niño cae en un estado de desilusión que se manifiesta por una caída del tono
emocional. Como veremos en otro capítulo de este libro, Margaret Ma]her denominó a esta
modalidad de respuesta "bajada del tono" y se caracteriza porque los niños experimentan
una pérdida de interés en el ambiente, una disminución de la movilidad y de la gestualidad;
a su vez, también presentan una preocupación concentrada en su interioridad, su estado
pareciera como si evocaran imágenes (Mahler, M. Pine, F. Bergman, A. 1975).
La caída del tono emocional es un paso más en el reclamo de atención, va más allá de la
angustia, implica que el niflo ha estado angustiado por un tiempo considerable, hasta que
ha caído en la cuenta de que el otro no acude en su auxilio. Sin embargo, si la madre acude
en su auxilio la "bajada de tono" desaparece; si en lugar de la madre acude otro en su auxilio
el niño llora. Si el niflo continúa en soledad, implica que él/ella ha permanecido un tiempo
prolongado sin el soporte o auxilio del otro; ha emitido una señal de auxilio y la misma no
ha sido interpretada o satisfecha adecuadamente, ya sea porque el agente de cuidado no es-
taba disponible o porque no responde con la suficiente empatía para satisfacer las necesida-
des del nif10. En consecuencia, si el niflo/a expresa su disgusto y no recibe respuesta frente
a su demanda de auxilio experimentará tristeza.
Estas vicisitudes del desarrollo del niño y la importancia de la presencia de otro ser
humano para su constitución psíquica fueron estudiadas y mejor explicadas a partir de
158 HUMBERTO LORENZO PERSANO
los aportes realizados por la Teoría del Apego desarrollados por John Bowlby (1969). Para
desarrollar este marco conceptual teórico Bowlby aplicó los aportes de la Etología al Psicoa-
nálisis.
E/Apego
El apego (attachment) es la tendencia a establecer lazos emocionales íntimos con indi-
viduos determinados como un componente básico de la naturaleza humana, presente en
forma embrionaria en el neonato y que prosigue a lo largo de toda la vida. El apego es el
vínculo afectivo que une una persona a otra, específica, claramente preferida y diferenciada.
La figura de apego es vivida como más fuerte y protectora. El vínculo de apego mantiene
unidas a la díada a lo largo del tiempo. El aspecto central del apego es que confiere una sen-
sación de seguridad, protección y confort. Surge como una respuesta innata que aumenta
la probabilidad de supervivencia en el niño recién nacido (Olza-Fernández, I. et al. 2014),
(Bowlby, J. 1969).
La Teoría del Apego es una teoría acerca de la importancia que desempeña el apego en el
desarrollo de la constitución mental del infante humano, su desarrollo emocional, la adqui-
sición tanto de seguridad, como confianza y confort. También, postula la importancia que el
medio ambiente tiene en la organización psíquica, así comó también las consecuencias que
la separación emocional produce en el bebé sobre su desarrollo psíquico. Los estudios sobre
la separación afectiva llevados a cabo por autores como Spitz, Robertson y Harlow demos-
traron las consecuencias negativas que la separación afectiva produce sobre el desarrollo
emocional tanto del infante humano como de los infantes primates.
El concepto de apego (attachment) no es asimilable al concepto de vínculo (bonding),
aunque existen relaciónes entre ambos conceptos. Para aclarar las diferencias entre apego
y vínculo podemos decir que un individuo puede estar vinculado a más de una persona,
pero siempre se trata de un número pequeño de personas. El vínculo según Bowlby es un
lazo relativamente duradero que se establece con un compañero, mientras que el apego es
una disposición para buscar proximidad y contacto con una figura específica y su aspecto
central es la constitución de una sensación de seguridad. Tanto el vínculo afectivo como el
apego, son estados internos (Paes Ribas, A. Seidl de Moura, M. L. 2001). El apego implica
la búsqueda de proximidad por parte del niño, mientras que el vínculo refleja un proceso
' similar de naturaleza inversa; desde los padres hacia el niño.
La figura de apego surge como la persona que está disponible para satisfacer las necesi-
dades del bebé. Esto implica estar la mayor parte del tiempo presente para que se desarrolle
un vínculo de apego. La disponibilidad no sólo es temporal, sino que la figura de apego debe
estar disponible también emocionalmente para el bebé y que tenga respuestas empáticas
para con el niño. Bowlby pensaba que el vínculo de apego está determinado por fuertes
raíces biológicas y que la alimentación no es necesariamente el origen de las conductas de
apego entre el bebé y el cuidador.
Como todos nacemos en una condición natural de estado de desvalimiento, podemos
llegar a presentar diversos grados de.perturbaciones, si el aporte emocional del otro no está
13· LA TEORIA DEL APEGO
159
disponible. Por lo tanto, para el desarrollo de la personalidad es muy importante, que en los
primeros a1ios de vida, el niño tenga una figura de apego significativa; generalmente esta
función es desempeüada por la madre, si ella no está disponible la tarea la realiza algún otro
sustituto que desempefie ese rol. La figura de apego es importante porque posibilita darle
seguridad al niño, puesto que alguien acudirá en su auxilio cuando él/ella lo necesite y en
consecuencia, progresivamente podrá esperar la llegada de ese auxilio por períodos cada
vez más prolongados. En un determinado momento de su desarrollo el infante tendrá la
suficiente confianza básica para saber que ese aporte llegará. Esta ritmicidad de secuencias
de frustración-gratificación es lo que resuelve la angustia por desvalimiento inicial en los
pequeños, puesto que la llegada de la gratificación es lo que queda inscripto como calidad
de experiencias de satisfacción. :Éstas posibilitan esperar la llegada del placer, luego de ex-
periencias dolorosas y frustrantes como acontece con el hambre.
Sistemas Motivaciona/es
El ser humano nace con una serie de sistemas motivacionales interrelacionados, con el
objetivo de promover la satisfacción y la regulación de las necesidades básicas. Entre estas
necesidades se destacan, especialmente para el infant, la búsqueda de protección, llevada a
cabo por personas específicas, la cual resulta determinante y primordial para su desarrollo
saludable. La teoría del apego postula que diversos sistemas motivacionales interactúan en-
tre sí en forma compleja.
Los sistemas motivacionales y conductuales son:
• El sistema del apego.
• El sistema de la afiliación (pertenencia a grupos).
• El sistema de alimentación.
• El sistema sexual.
• El sistema exploratorio.
Un sistema es un conjunto de respuestas o un repertorio de conductas cuyo objetivo
es satisfacer un tipo específico de necesidad. Estas conductas se acompañan de factores
emocionales. Cada sistema puede ser activado, en un determinado momento, en respuesta
a determinados estímulos tanto internos como externos. Algunos sistemas pueden ser acti-
vados al mismo tiempo y de manera sinérgica (Marrone, M. 200 1).
Apego y Emociones
Más recientemente Jaak Panksepp (1989; 1998) ha propuesto diversos sistemas cerebrales
independientes que subyacen a las emociones en los mamíferos y entre ellos el ser humano,
tal como fuera expuesto por Mac Donald (1991). A continuación, se explicitan los mismos.
, El sistema de Expectativa Anticipatoria .es un sistema de apetencia que funciona para
que el mamífero se ponga en contacto con lo que necesita para sobrevivir desde su
medio ambiente. A su vez, es un sistema de recompensa que le provee un sentimiento
160 HUMBERTO LORE~ZO PERS:\:-SO
subjetivo de placer cuando la misma es obtenida; además provee una sensaciór. posi-
tiva frente a la inesperada recompensa recibida.
• El sistema de Enojo-Furia es un sistema defensivo que subyace a la agresiór. predato-
ria y a la furia.
• El sistema de Temor-Ansiedad implica la capacidad de responder a la amenaza con
temor y/o huida.
• El sistema de Separación-Distress-Pánico es un sistema que interviene en la aflicción
que sobreviene ante la separación, tal como fuera descripto en la teoría del apego por
Bowlby (1973), y que se ocupa de la búsqueda de proximidad.
• El sistema Lúdico o de Satisfacción Sexual participa también en el placer sub_ieti\"O que
provocan las actividades lúdicas sociales y las aproximaciones eróticas y sociales que
acontecen frecuentemente entre los mamíferos.
En todos los sistemas motivacionales intervienen diversas emociones, que están pre-
sentes en las propias motivaciones y que también se desencadenan por los estímulos que
provienen del medio ambiente. Como se expresa en referencia a las emociones, Panksepp
(1998) sugiere que las emociones primarias están determinadas genéticamente y que por
ello se encuentran presentes en todos los niños, sin embargo, dichas emociones se moldean
a través del intercambio con el ambiente que la vida ofrece.
Investigaciones Empíricas y Teoría del Apego
La teoría del apego explica la secuencia de eventos en el propio desarrollo del apego. Los
infantes nacen con un conjunto de conductas constitucionales que posibilitan mantener a
los padres, o a las figuras de apego, cercanos a ellos y los protegen de posibles daños.
La ruptura del vínculo materno-filial, es decir las vicisitudes de la separación, es lo que
dio inicio a las observaciones e investigaciones que finalmente desembocaron en la creación
de la propia teoría.
Podríamos decir que hubo tres grandes líneas de investigación, las observaciones na-
turalísticas, las observaciones sistemáticas y las observaciones experi mentales, para corro-
borar las ideas de Bowlby. Esta secuencia de investigaciones posibilitó comprobar el marco
conceptual de la teoría del apego.
• Las observaciones naturalísticas o directas fueron llevadas a cabo por René Spitz sobre
las consecuencias que la separación afectiva provocaba en bebés hospitalizados por
enfermedades, y que por ello obligaban a la separación prolongada de sus padres.
• Las observaciones sistemáticas directas de los efectos de las separaciones de los niños
de sus madres, relativamente prolongadas por eventos de la vida cotidiana; fueron
llevadas a cabo por James Robertson y Joyce Robertson y realizadas a través del estu-
dio sistemático de registros fílmicos.
• Las observaciones de estudios experimentales acerca de las consecuencias que la depri -
vación emocional provocaba en los infant primates fueron llevadas a cabo por Harry
Harlow.
 13· LA TEORfA DEL APEGO 161
Observaciones naturalísticas
El primer grupo de experiencias se desarrolló en Estados Unidos, mediante observa-
ciones directas en salas de Pediatría del Mount Sinai Hospital de Nueva York, que fueron
Uevadas a cabo por René Spitz; quien sigu iendo antiguas observaciones que apuntaban que
los niños en las casas de expósitos, como se denominaba a los asilos para niños, confirmó
que los niños deprivados emocionalmente se iban poniendo cada vez más tristes y morían
de la propia tristeza. Spitz observó que los niños hospitalizados durante períodos prolon-
gados y que habían perdido el contacto con la figura de apego materna, desarrollaban un
tipo de condición caracterizada por el llanto, la falta de interés y permanecían en sus camas
sin voluntad para levantarse. A esta aflicción la denominó depresión anaclítica (Spitz, R.A.
Wolf, K. 1946).
La depresión anaclítica es la consecuencia de la deprivación emocional sobre el propio
niño, es provocada por la separación afectiva prolongada y se manifiesta a través de dife-
rentes estados. El primer estado luego de la deprivación emocional se manifiesta a través
de la caída del tono emocional; lo cual implica, que el bebé se encuentra hiporeactivo, es
decir que responde poco a los estímulos. Este fenómeno es un indicador de que el peque-
ño ha estado un tiempo prolongado en estado angustioso y que ha caído en la cuenta de
que el auxilio materno no llega y en consecuencia sufre una desilusión significativa. Como
consecuencia de ello, el nü10 se entristece y luego se deprime; cae su tono emocional, no
se muestra reactivo al medio, no responde a estímulos del propio medio ambiente, tiende a
estar más dormido. Se refugia en el sueño y en la autosensorialidad.
Lo que descubrió Spitz fueron las consecuencias de la separación afectiva de la figura de
apego estable en la mente del niño. Estos niños hospitalizados eran asistidos adecuadamen-
te, el personal de enfermería cubría minuciosamente sus necesidades, cuidados personales
y nutricionales; sin embargo, este personal rotaba cada seis horas, entonces estos niños,
cuando transcurría un tiempo lo suficientemente prolongado sin una figura significativa de
apego, desarrollaban una condición de irremediable desnutrición denominada marasmo,
donde la mayoría de ellos moría. A pesar de que ellos eran alimentados parenteralmente,
no respondían al aporte nutricional y morían por infecciones intercurrentes. Los niños que
están en estado de deprivación, suelen sufrir una caída del tono emocional, tienen poco
interés por succionar o por aceptar la alimentación.
Muchos casos de desnutrición infantil están asociados a estos problemas, donde la co-
existencia de un medio ambiente poco facilitador, desde el punto de vista del aporte nutri-
cional, también lo es desde el punto de vista de aporte emocional. En consecuencia, esos
niños se encuentran en una severa situación de riesgo. Es decir, cuando los niños presentan
una caída del tono emocional, ya pueden ser considerados niúos en riesgo. Se los considera
vulnerables porque no pueden resolver por sí solos la adquisición de los aportes nutriciona-
les. Inclusive, si la alimentación no está acompafiada de w1 soporte emocional significativo,
esos niúos pueden llegar a rechazar el alimento ofrecido.
Los niños del estudio de Spitz cuando llegaban a la condición crítica de marasmo, aun-
que luego lograran adquirir una figura de apego significativa, presentaban una condición de
innegable irreversibilidad. La condición de irreversibilidad está determinada por un punto
162 HUMBERTO LORENZO PERSANO
crítico; puesto que una vez que ya se han inscripto experiencias de abandono significati-
vas, el niño comienza a desinvestir progresivamente el mundo externo; aunque a posteriori
aparezca nuevamente una figura de apego, el momento crítico ya ha sido franqueado. Por
ello, los niños estudiados por Rene Spitz parecían carentes de expresividad emocional, no
reconocían ni siquiera el auxilio externo. Por más que tenían el aporte nutricional adecua-
do, al haber carecido del aporte emocional adecuado, los niños rechazaban el alimento y
en algunos casos también rechazaban a la figura de cuidado. Esta condición se observa en
aquellos niños que han padecido experiencias vinculares demasiado negativas.
La alimentación humana sin una figura social de sostén resulta imposible. Este fe nómeno
en el marco del amamantamiento natural se resuelve en buena medida, porque existe un con-
tacto físico, lo cual implica un encuentro regular con una figura de apego. El niño asocia el
aporte nutricional junto con experiencias emocionales de naturaleza placentera. Si la alimen-
tación es artificial (biberón), ello no implica que no ocurra el contacto piel a piel con la mamá,
porque ella también puede hablarle, tocarlo, mirarlo mientras lo está amamantando; aunque
la situación ideal sería que ambos estén en contacto piel a piel y amamantamiento natural.
Entender la problemática de Jo que implica la pérdida afectiva, implica comprender la
impor tancia que tiene la Teoría del Apego desarrollada por Bowlby. La· pérdida afectiva,
deja un impacto en la mente de los niños lo suficientemente importante como para que se
desarrolle; primero una caída del tono emocional; Juego cuadros mucho más graves, corno
son las depresiones anadíticas infantiles y en situaciones extremadamente graves cuadros
terminales como es el marasmo infantil.
Las observaciones de Spitz fueron plasmadas en un film que él mismo desarrolló deno-
minada Enfermedades psicogénicas en los niños (Spitz, R.A. 1952) y que sirvió para cambiar
las modalidades de atención de los niños en los servicios de Pediatría. Sus observaciones
permitieron cambiar para siempre la hospitalización de los niños quienes siempre deben ser
acompañados por sus padres.
Observaciones Sistemáticas
El segundo tip9"de experiencias realizadas que posibilitaron confirmar la teoría del ape-
go se refiere a las observaciones directas sobre las consecuencias que produce la separación
afectiva materna sobre los niños. Estas observaciones fueron registradas en forma sistemá-
tica mediante filrns y fueron llevadas a cabo por un matrimonio de investigadores ingleses
que se dedicaron a la observación de niños. Estas observaciones sistemáticas se plasmaron
en el film A Two-Year-O/d Goes to Hospital (Robertson, J. 1952). Sus estudios también veri-
ficaron la teoría del apego; se trata de James Robertson y Joyce Robertson. Ellos colaboraron
con Bowlby explorando las consecuencias de la pérdida afectiva, motivada por las experien-
cias de separación entre la madre y el niño, debida a procesos de hospitalización materna.
Aquellos niños pequeños que eran separados por períodos prolongados de sus madres ex-
presaban ciertas fases descriptas por el propio James Robertson y John Bowlby (1952) frente
a la pérdida afectiva y que luego fueron corroboradas por estudios empíricos (Ainsworth,
M. & Bowlby, J. 1991). La secuencia de dichas fases es la siguiente:
13· LA TEORIA DEL APEGO 163
• Protesta como forma de respuesta a la ansiedad de separación.
• Desesperación relaciónada con el proceso de duelo y pérdida.
• Negación de la necesidad o desapego, denominado por Bowlby (detachment) está
relaciónado con la instalación del proceso defensivo. El desapego además de ser una
respuesta defensiva, da lugar a la instalación de la depresión anaclítica descripta por
Spitz (Bowlby, J. 1980).
Gordon Parker considera que el desapego (detachment) puede instalarse recién cuando
el niño es capaz de funciónar en forma autónoma (Parker, G. 2012).
Observaciones Experimentales
El tercer tipo de investigaciones llevadas a cabo acerca de la importancia de la prime·
ra relación amorosa con la madre o con un subrogado materno y las consecuencias de la
deprivación emocional fue desarrollado por Harry F. Harlow, psicólogo e investigador de
la conducta de monos rhesus en el laboratorio de primates de la Universidad de Wisconsin
hacia fines de la década del '50.
Sus observaciones experimentales consolidaron la teoría del apego al demostrar la im·
portancia que tiene la exper iencia de contacto en los primates y las consecuencias nefastas
que la deprivación emocional generó sobre las crías. Las conclusiones de sus estudios se
extendieron hacia los seres humanos, por la similitud que existe entre ambos mamíferos.
Hoy en día tampoco podrían replicarse sus experimentos en primates, debido a las conse-
cuencias sobre la conducta que dichos estudios provocaron sobre ellos. Las experiencias de
deprivación afectiva y social, fueron tan contundentes como nocivas para estos animales;
por lo tanto, actualmente están prohibidas. David Hall, director del Vi/as Park Zoo, Wiscon-
sin Regional Primate Research Center manifestó, en una carta fechada el 15 junio de 1989,
la crueldad de los estudios de Harlow, a los cuales consideró innecesarios puesto que las
observaciones que había realizado Rene Spitz ya habían corroborado a su entender la teoría
del apego.
Harlow planteó que los primeros impulsos a ser satisfechos por el infante son muy bási-
cos y es la propia madre quien se ocupa de satisfacerlos. Sus estudios lo llevaron a concor-
dar con las id~as de Bowlby, acerca de una necesidad del infante de satisfacer u n contacto
íntimo y de aferramiento con el objeto. Con esta hipótesis Harlow decidió experimentarla
empíricamente con primates. Los infantes macacos se diferencian, entre otras cosas, del
infante humano porque nacen con un nivel de desarrollo mayor y cuando están fuera del
útero, el mismo es mucho más rápido. Sin embargo, las respuestas básicas relacionadas con
los afectos, incluyendo el cuidado, el aferramiento y la exploración auditiva no exhiben una
diferencia fundamental entre ambas especies. Inclusive las respuestas frente al temor, a la
frustración y la capacidad de aprender presentan similares secuencias entre los bebés de
ambos grupos de especies (Harlow, H. 1958). Harlow observó que los infantes macacos se
aferraban a frazadas y a los pedazos de tela que recubrían sus jaulas en búsqueda de con-
tacto; estas observaciones se asemejan a las del propio Bowlby con respecto a la necesidad
del contacto piel a piel. Harlow también observó que cuando los bebés monos, durante los
164 HUMBERTO L ORE:-<ZO PERSA~O
primeros cinco días de vida, sobrevivían en jaulas de alambre lo hacían con d ificdtades; en
tanto que, si introducían un cono de alambre recubierto de tela, ellos estaban mucho me_,or.
En cambio, si esa tela era esponjosa crecían saludablemente (Harlow, H. 1958).
Las observaciones impresionaron a Harlow porque, más allá de la alimentación que los
bebés monos llevaban a cabo, lo que más buscaban los pequeños macacos era el confort
que les otorgaba el contacto. Para ello diseñó un experimento que consistió en preparar dos
modelos de subrogados maternos: uno consistió en un prototipo cónico de alambre con
una actitud postura! similar a la de una madre y el otro, que poseía la misma forma, estaba
recubierto por goma esponjosa, forrado de felpa suave y con una fuente de calor constan:e.
Estas características permitían que el subrogado materno estu\·iese disponible er: for~ a
constante las veinticuatro horas del día (Persano, H. L. 2006).
El experimento inicial consistía en evaluar la variable confort frente al contacto, ambos
dispositivos sustitutos maternos estaban cerca de la jaula de los monos bebés. Los investiga•
dores dividieron a los monos bebés de 2 o 3 días de vida y en condiciones de amamantarse,
en dos grupos diferentes. Los dispositivos estaban dispuestos de la siguiente manera:
a) En el primer grupo cuatro bebés monos eran alimentados por el sustituto forrado en
tela suave, mientras que los dispositivos de alambre no lo hacían.
b) El otro grupo, también compuesto por cuatro monos bebés, estaba organizado de
manera inversa, el subrogado materno de alambre estaba provisto de leche para ali-
mentar y el dispositivo forrado en tela no.
Todas las jaulas estaban recubiertas de felpa y el piso desnudo, el experimento duró ca•
torce días. Con el tiempo, los pequeños alimentados por los dispositivos de alambre comen•
zaron a incrementar el tiempo de permanencia con el subrogado materno cubierto de tela,
aunque éste no los alimentara. El experimento se extendió así por 165 días consecutivos y
se obtuvieron las diferencias entre los grupos observados. Los bebés monos, alimentados
por subrogados de alambre, comenzaron a permanecer cada vez menos tiempo con este
subrogado y tendían a acercarse cada vez más tiempo al dispositivo de felpa; mientras que
los alimentados por el subrogado de tela permanecieron junto a él en forma estable. Estas
experiencias evidencian que el sistema de apego de contacto, a una piel suave, cumple un
rol cada vez más importante y desplaza al sistema de alimentación (Persano, H .L. 2006).
Sucesivan1ente también llevaron a cabo un experime~to con grupos controles. Uno de
ellos, permaneció todo el tiempo con el subrogado de alambre, en tanto que, el otro perma·
neció con el subrogado forrado en tela. La composición de la leche era idéntica y la ganancia
de peso fue similar. Lo notable de las observaciones resultó en que las características de
heces eran diferentes; las de los monos alimentados por los subrogados de alambre eran
mucho más blandas y tenían evidencias de algún tipo de componente inflamatorio, lo cual
fue interpretado por los investigadores como una respuesta psicosomática de este grupo de
monos más deprivados emocionalmente.
Las conclusiones determinaron que los subrogados de alambre eran biológicamente ap•
tos, pero psicológicamente ineptos para los bebés macacos. El subrogado de alambre estaba
desprovisto de un suficiente contacto y confort.
13· LA TEORIA DEL APEGO
165
Además, Harlow investigó la respuesta al miedo de los pequeños macacos utilizando un
oso de peluche con un pequeño tambor, la respuesta de los bebés fue apegarse al subrogado
materno de felpa en búsqueda de protección, con lo cual se confirmó otro de los postulados
de la teoría del apego que es la necesidad de seguridad. También, fueron estudiadas las res-
puestas frente al temor ante ambos subrogados; y la diferencia fue considerable a favor del
subrogado materno de felpa. Por lo tanto, estos experimentos concluyeron que el contacto
piel a piel n o sólo asegura confort, sino que también protege de los temores (Persano, H.L.
2006).
Intentando replicar los estudios de Harlow en ratas Polan y Hofer encontraron que el
chupeteo del pezón es una conducta que refuerza el apego. Al colocar crías de pocos días de
vida en contacto con ratas carentes de leche y a su vez anestesiadas en inmóviles se observó
que las crías buscaban el pezón y se prendían a él y chupaban, aunque no tuviese lecl1e. Los
estudios concluyeron que la búsqueda de proximidad, el chupeteo y aferramiento al pezón,
así como las sensaciones oro-gustativas son complejos sistemas motivacionales, indepen-
dientes entre sí, que actúan en forma sinérgica reforzando el sistema motivacional de apego
(Polan, J. & Hofer, M. 1999).
Estos sistemas de apego están presentes desde la vida intrauterina, de hecho, en un ex-
perimento donde se introdujo un pezón de vinilo en el útero de ratas gestantes permitió
observar, por medio de resonancia magnética nuclear, que el feto chupaba el pezón artificial
intraútero (Polan, J. & Hofer, M. 1999).
Patrones de Apego
La teoría del apego posibilita conceptualizar que los seres humanos tenemos una pro-
pensión a establecer lazos afectivos duraderos hacia otros seres humanos significativos.
John Bowlby consideró que cuando los infants se sienten amenazados o perciben que se en-
cuentran en peligro, se activa el sistema de apego con el objetivo de mantener la proximidad
de los propios pequeños a sus figuras de apego (Bartholomew, K. & Horowitz, L. M. 1991).
El permanecer cercanos, a sus figuras de apego, les posibilita desarrollar un sentimiento
de seguridad y una base sólida de confianza. Bowlby también describió que los niüos con
apego seguro podían explorar el ambiente con mayor curiosidad. Desde las investigaciones
con primates Harry Harlow también confirmó que ellos podían ser más curiosos cuando
eran criados por sus propias madres y que la deprivación emocional temprana cancelaba la
curiosidad ambiental y también generaba conductas de retracción.
De acuerdo con los postulados de la teoría del apego, los niños internalizan las experien-
cias con sus figuras de apego cercanas, ya sea que hayan respondido sensiblemente o
no, a sus necesidades. De modo tal que estas tempranas relaciones de apego se trans-
forman en un prototipo para relaciones futuras fuera del entorno famil iar, así como
también son un protopipo para configurar representaciones mentales de los otros (ob-
jeto) o de sí mismo (self) . El apego puede constituirse, entonces, en un patrón o mo-
dalidad estable para relacionarse. Este patrón puede ser observado y tipificado a partir
de los dieciocho meses de edad.
166 HVMBERTO LORENZO PERSANO
Los patrones de apego son predictivos de la cualidad de la modalidad de interacción de
la m adre o de la figura de apego con su propio hijo y a su vez es predictivo del tipo de apego
que ha internalizado el niño (Bartholomew, K. & Horowitz, L. M. 1991).
Mary Ainsworth, quien fue discípula y continuadora de la obra de Bowlby, estableció
tres categorías diferentes de relaciones de apego, a partir de las experiencias de la reacción
del niño a la separación-reunión con la madre y ante la presencia de extraños. Este estudio
de laboratorio se denomina situación frente a extraños (strange situation procedure - SSP).
El mismo fue llevado a cabo con niños de hogares de Kampala, Uganda y en hogares de
Baltimore, en Maryland, Estados Unidos (Ainsworth, M.D. Slater, 1967).
• La primera categoría fue descripta como apego seguro (secure attachment). En esta ca-
tegoría el niño se muestra contento y explora activamente el medio ambiente, cuando
está con su madre. También, se muestra extrovertido hacia los extraños en presencia
de ella. A su vez, la madre responde adecuadamente a las demandas del pequeño.
Ante la separación el niño responde sintiéndose molesto, pero una vez que su madre
regresa el infante la busca cálidamente y procura establecer un contacto físico con
ella. Cree que sus necesidades serán satisfechas por lo tanto puede tolerar mejor la se-
paración. Es el tipo de apego más frecuentemente observado en la población general.
• La segunda categoría corresponde al apego inseguro ansioso evitativo (anxious-avoi-
dant insecure attachment). En este caso el niflo se pone ansioso y es poco probable
que explore el ambiente, mientras la madre está presente. También, se vuelve extre-
madamente angustiado cuando ella parte y se separa de él. Suele mostrarse emocio-
nalmente distante. Su madre también responde con distancia emocional e insegu-
ridad. Por otra parte, manifiesta angustia intensa cuando su madre se aleja. El niño
suele evitar a los extraños y no confía en que sus necesidades serán satisfechas. Se
observa en un porcentaje menor de la población general.
• La tercera categoría corresponde al apego inseguro ansioso-ambivalente anxious-am-
bivalent insecure attachment). El niño se ve desinteresado en la exploración ambiental
cuando se encuentra a solas con su madre. Cuando ella regresa, el niño reacciona
muy ambivalentemente tratando de acercarse, se muestra enojado. Se disgusta por
haber sido abandonado por ella. Pero a su vez, se resiste al contacto propiciado por
ella durante el reencuentro. El niño se muestra excesivamente cauteloso frente a los
extraños, aún cuando su madre está presente. Es muy desconfiado y cree que no lo
gratificarán respondiendo a sus necesidades. También, se observa en un porcentaje
menor de la población general.
• La cuarta categoría de patrón de apego fue descripta más recientemente por Solomon
y George (1999) y fue designado como apego desorganizado (Disorganized attach-
ment - attachment disorganization). Los niños evidencian ya sea depresión, enojo o se
muestran completamente pasivos o directamente no responden. Este estilo de apego
se caracteriza por conductas impredecibles y de naturaleza bizarra. Originalmente
este tipo de estilo de apego fue observado en madres heroinómanas aquejadas de
severos rasgos psicopatológicos en Estados Unidos, que se correspondería con aque-
llas consumidoras de Paco en nuestro medio. En general las madres tienen un com-
portamiento errático frente al niño, son amenazantes, demasiado p asivas o también
francamente intrusivas. Este tipo de apego se observa, generalmente, en niños que
13· LA TEORfA DEL APEGO 167
provienen de familias donde predomina la violencia en los vínculos o en aquellas fa-
milias donde sus progenitores y/o cuidadores presentan severas perturbaciones men-
tales. Los padres también suelen presentar aspectos violentos. Los niños se muestran
confundidos acerca de cómo reaccionarán los adultos frente a sus necesidades.
Mary Ainsworth infirió que lo más relevante para determinar una vía del desarrollo es
la respuesta sensible del cuidador. Durante la infancia, la respuesta sensible de los padres in-
cluye: percibir las señales del bebé, interpretarlas en forma adecuada y responder en forma
apropiada y r ápidam ente. La falta de sensibilidad existe cuando el cuidador fracasa al inten-
tar comprender los estados mentales o los propios deseos del bebé. También se considera
una falta de sensibilidad cuando los agentes de cuidado fracasan en apoyar al bebé en el
logró de aspectos positivos o en sus deseos.
En el apego seguro: las figuras de apego evidencian una genuina preocupación por el
cuidado de su bebé. Evidencian rasgos empáticos con sus bebés y son capaces de expresar
esta preocupación de un modo perceptible para el infant. Satisfacen las necesidades de su
bebé con bastante precisión. Debido a la respuesta sensible que presentan ante sus bebés,
estas figuras no sólo están disponibles para el bebé, sino que son receptivas a los estados aní-
micos del niüo y responden en forma afectuosa. También favorecen el desarrollo de otro ser
humano diferente a ellos. Los niños cuidados por estas figuras de apego tendrán confianza
en sí mismos y luego expresarán este tipo de patrón de apego en sus relaciones interperso-
nales. Además, serán personas que tendrán mayores posibilidades de aprender y descubrir.
A su vez, los adultos con apego seguro reconocerán sus propios estados mentales cuando
se encuentran anaustiados
o y entonces serán más proclives a acudir, en busca de consuelo
. y
apoyo, a otras personas (Barroso Braojos, O. 2014).
En el patrón de apego inseguro-evitativo: las figuras de apego suelen ser de característi-
cas rígidas e inflexibles. En general evidencian rechazo u hostilidad ante los requerimien-
tos del bebé. Inclusive suelen evidenciar rechazo ante las manifestaciones emocionales del
propio bebé. También suelen evidenciar aversión al contacto con el bebé. En consecuencia
suelen comportarse con tendencia al abandono ante las necesidades emocionales del bebé.
Sienten que son demandas excesivas y abusivas por parte del n iño. Los niños cuidados por
estas figuras de apego tienden a distanciarse de la intimidad con ellas. Esto obedece a que
han aprendido que si expresan sus necesidades serán rechazados. Han aprendido que pue-
den evitar este rechazo sino se acercan a ellas. Si los niños no evidencian sus necesidades
emocionales evitan el rechazo. En consecuencia, estos niños devendrán en adultos que in-
hiben el deseo de reconocer sus emociones, en mayor m edida si son emociones negativas.
Las consecuencias es que inhibirán reconocer la angustia, el miedo o el malestar. Tienen
dificultades para buscar ayuda (Barroso Braojos, O. 2014).
En el patrón de apego inseguro-ansioso ambivalente. Las figuras de apego suelen com-
portarse de m anera insensible. Sin embargo, en otras ocasiones, especialmente dependien-
do de sus propios estados emocionales positivos, suelen comportarse de un modo sensible,
ser afectuosas y competentes con sus bebés. Las conductas de la figura de apego y los cam-
bios de insensible a sensible son totalmente impredecibles para el bebé. La ambivalencia e
inconsistencia genera angustia en los niños, lo que deriva en una profunda hipersensibili-
dad en ellos. Lo cual implicará la activación de los sistemas de apego en los niños. Tratan de
168 HUMBERTO LoRE:<ZO PERSA:S.-0
obtener la cercan ía del otro, d isminuye la curiosidad y el interés por la exploración. Es:as
figuras de apego tienen comportamientos ambivalentes para con el niño, puesto que sue:en
aproximarse al él sólo para satisfacer sus propias necesidades de vincu lación sin tener er:
cuenta las propias del bebé (Barroso Braojos, O. 2014).
Un vínculo de apego puede o no ser recíproco. Aunque en la infancia, el niño establece
un vínculo de apego (attachment) con sus padres, el vínculo de los padres hacia el niño r:o
es de apego, ellos tienen con el niño otro tipo de vínculo afectivo (bonding) son figuras de
cuidado para el niño (Ainsworth, M. 1989). Los padres tienen sus propias figuras de apego,
que no son el niño. Las figuras de apego en la adultez son otros adultos. Las figuras de apego
de los ancianos son muchas veces sus propios hijos. Quien cumple la función de la :ígura de
apego puede variar a lo largo de la vida, pero la función que cumple es siempre la misma:
brindar sostén, calmar, regular emocionalmente (D i Bártolo, l. 2016).
Los vínculos de apego son pocos a lo largo de la vida y pueden interaccionar entre sí.
Uno de los padres puede tener un apego seguro y el otro inseguro y el niño desarrollará e!
vínculo de apego con la figura más cercana. Los patrones de apego son transmisibles entre
generaciones, pero no son heredables, sino que son patrones que se incorporan como mo-
delos de funcionamiento mental durante el desarrolló del sujeto. Las relacio nes interperso-
nales devienen en patrones de apego estables en la mente del sujeto y persisten a lo largo de
la vida. A veces, distintas relaciones interpersonales pueden modificar el ?atrón de apego
Lo mismo ocurre con los tratamientos psicoterapéuticos que al incorporar nuevos modelos
mentales pueden modificar los patrones de apego.
Neurobiología y Apego
En el momento del parto intervienen una cascada de eventos neuroendócrinos que fa-
vorecen la relación de apego entre la madre y el bebé. Entre ellos se destacan las hormonas
ocitocina y prolactina y las endorfinas que son neuropéptidos opiodes endógenos. Todas
ellas facilitan la lactancia materna y la relación de apego entre el niño y su madre (Olza-
Fernández, l. et al. 2014).
Algunas situaciones generan un escenario donde estos eventos neuroendócrinos están
alterados tales como: La separación de la díada madre-hijo, las manipulaciones neurohor-
monales durante el parto como la aplicación de anestésicos que son antagonistas opioides,
la administración de ocitocina sintética para inducir el parto, el parto pretérmino que de-
termina bebés prematuros o la intervención quirúrgica cesárea (Olza-Fernández, l. et al.
2014).
Estas disrupciones neurohormonales durante el periparto generan cambios, tanto en la
madre como en el niño. Estas disrupciones pueden producir en la madre dificultades en
las habilidades de maternaje, así como eventos psicopatológicos tales como la aparición
de depresión postparto y un aumento de stress que puede provocar un auténtico trastorno
de stress postraumático. En el neonato las consecuencias de esta disrupción producen una
disminución del volumen del hipocampo y problemas psicopatológicos del desarrollo tales
como un incremento de la ansiedad y dificultades en el apego. Estos niños son más procli-
 13· LA TEOR!A DEL APEGO 169
ves a desarrollar problemas psicopatológicos tales como una mayor propensión al autismo,
dificultades en la alimentación, dificultades atencionales y problemas de aprendizaje (Olza-
Fernández, I. et al. 2014).
El parto natural, debido a la estimulación de la vagina, produce un aumento de la ocito-
cina no sólo a nivel local sino también a nivel central. Este aumento de la ocitocina a nivel
cerebral aumenta las conductas de maternaje. A su vez, el parto natural también aumenta
en nivel de cortisol plasmático y ha sido descripto como stress del parto. El cortisol aumen -
tado aumenta también las conductas de maternaje y la posibilidad que la madre aumente la
capacidad olfativa y posibilite identificar al bebé por su olor. El pasaje a través del canal del
parto produce una liberación masiva de neurohormonas. Aumenta la liberación de nora -
drenalina, cortisol y vasopresina en el bebé y produce una estimulación eléctrica masiva en
el cerebro del mismo. Ello posibilita la estimulación del olfato del niño que puede también
reconocer a su madre y esto promueve el apego a ella.
Desde el punto de vista neurobiológico se observó también, en crías de chimpancés
separados de sus madres durante largos períodos, que las dendritas de las neuronas del sis-
tema límbico no se desarrollaban y en consecuencia se alteraban las conexiones neuronales
con otras áreas cerebrales. Corno consecuencia de ello también, las conexiones dendríticas
resultan imprecisas e inestables. Estos chimpancés desarrollaban un comportamiento agre-
sivo y no podían reconocer a otros monos, ni someterse a las reglas de la sociedad chimpan-
cé. Los otros evitaban su contacto (Rygaard, N. 2005). Estos hallazgos son extrapolables a
los seres humanos por las similitudes que ambas especies tienen en el desarrollo del cerebro
límbico. Los niños que sufrieron experiencias de abandono en períodos críticos de su desa-
rrolló tienden a tener una mielinización precoz de los circuitos frontolímbicos, que acarrea
como consecuencias dificultades en la regulación afectiva y trae aparejado un aumento de
los niveles de hormonas ligadas al stress (Gee, D.G. 2016).
Estudios llevados a cabo en monos Rhesus que fueron criados entre pares y no con
su madre biológica determinaron que estos chimpancés pequei'los presentaban reacciones
extremas adrenocorticales y noradrenérgicas ante la separación social en comparación con
monos criados por sus madres. Estas conductas persistían hasta la adolescencia e incluso en
monos adultos jóvenes (Suomi, S.J. 1999). Se observó una disminución de metabolitos se-
rotoninérgicos (5-HlAA) en el líquido cefalo-raquídeo de estos monos, con~ecuentemente
con las observaciones que concluyen que la disminución de serotonina (neurotransmisor)
está relaciónado con la aparición de depresión y agresión. La disminución del 5-HIAA en
los monos criados entre pares fue mayor que en los criados por sus madres y consecuente-
mente con las conductas observadas, esta disminución persistió hasta la adolescencia y la
juventud (Suomi, S.J. 1999).
La Teoría del Apego y la importancia del contacto piel a piel
La teoría del apego, tal como hemos visto recientemente, se ocupó de estudiar la impor-
tancia que la superficie de la piel y el contacto humano tienen en la configuración vincular, a
través de las experiencias de confort, de placer vivenciado en el contacto cercano y también
170 HUMBERTO LORENZO PERSANO
la seguridad que estas experiencias sensoriales y vivenciales generan en un encuentro cerca-
no. En el mundo natural el contacto piel a piel se presenta en forma espontánea y represen-
ta una experiencia sensorial y emocional trascendental. La mirada puede ser considerada
también como una experiencia de contacto y resulta tan impor tante como la experiencia de
contacto auditivo y táctil (Persano, H. L. 2006).
El bebé humano adquiere la percepción de la piel corno una superficie, durante las pri-
meras experiencias de contacto de su propio cuerpo con el cuerpo de su madre. Estas expe-
riencias y sensaciones desembocan, no sólo en la noción de un límite entre el interior y el
exterior de su cuerpo, sino que también son imprescindibles para desarrollar la confianza
básica necesaria, que se adquiere a través de la noción de integridad de su envoltura cor-
poral. Toda actividad psíquica se apuntala en una función biológica. Para Anzieu la piel
cumple tres funciones (Anzieu, D. 1987):
• La primera función: la piel como reservorio que contiene en su interior lo bueno y
lo pleno que se ha acumulado en el niño; a través de las experiencias de amamanta-
miento y cuidados.
• La segunda función es ser una barrera protectora. Una superficie que demarca el
límite con el afuera (no-Yo) y lo mantiene en el exterior, delimita el mundo interno
del mundo externo.
• La piel es finalmente igual que la boca, un lugar y un medio primario de intercambio
relacional.
La superficie del cuerpo y el del cuerpo de su madre son, para el bebé, w1 objeto de
experiencias importantes. Ya sea por su cualidad emocional; por el desarrollo de su propia
confianza y por el progreso del pensamiento que acompaña a la representación de toda ex-
periencia emocional y de contacto.
Los cuidados que la madre brinda durante el baño, el frotamiento, el sostén y el traslado
producen estimulaciones involuntarias de la epidermis. Las madres saben reconocer el pla-
cer que provoca en el lactante el contacto con la piel. A su vez, también resulta placentero
para ellas este intercambio. El bebé recibe al principio estos gestos maternos como una
excitación y luego como una comunicación. El masaje deviene en un mensaje también, el
bebé percibe que es valorado, querido y amado a través de los m ismos (Persano, H. L. 2006).
Las vocalizaciones implican experiencias de contacto sonoro con el objeto y desde el objeto,
hacia el bebé (Anzieu D. 1987).
Estas experiencias posibilitan desplegar la facultad de sobrevivir en mejores condicio-
nes. Si el neonato es alejado de este ambiente seguro sobrevendrá un inm ediato llanto an-
gustioso y un comportamiento de protesta y desesperación (Anderson G.C. et al. 2003).
En consecuencia, el contacto piel a piel resulta determinante para un adecuado proceso de
alimentación durante la primera infancia. En condiciones naturales, el contacto piel a piel
ocurre luego del parto, cuando el niño es ubicado sobre el cuerpo de su madre. En estas
condiciones se crea un ambiente óptimo, por la calidez y la seguridad, para la adaptación
del recién nacido a la vida extrauterina (Persano, H. L. 2006).
En un estudio llevado a cabo con 1250 niños polacos, que fueron colocados piel a piel
con su madre por un período de veinte minutos inmediatamente Juego del nacimiento, se
13- LA TEORIA DEL APEGO
171
demostró que esta experiencia de contacto profunda y temprana aumentaba el tiempo de
duración del amamantamiento natural como única fuente de alimentación (Mikiel-Kistyra
K. Mazur J. Boltruszko I. 2002).
Diversas formas de contacto piel a piel fueron estudiadas por Anderson, Moore. Hen-
worth y Bergman (2003):
l. Contacto piel a piel en el momento del nacimiento: El niüo se coloca boca abajo, piel a
piel, en el abdomen o pecho de la madre durante el primer minuto post nacimiento,
completamente seco y cubierto con una manta pre-calentada sobre su espalda.
2. Contacto piel a piel muy temprano: Comienza aproximadamente treinta a cuarenta
minutos post nacimiento, el niño desnudo con o sin gorra, es colocado boca abajo
en el pecho desnudo de su madre con una manta sobre su espalda.
3. Contacto piel a piel temprano: Puede comenzar en algún momento durante las pri-
meras veinticuatro horas post nacimiento. El bebé está desnudo (con o sin pafia] y
gorra) y es colocado boca abajo en el pecho desnudo de la madre.
Tanto lo que la madre utilice, como la forma en cómo el bebé sea abrigado puede ser
modificado, lo que resulta significativo es que la madre y el bebé estén en contacto directo
vientre a vientre, piel a piel, y que el niüo se mantenga seco y abrigado (Persano, H. L. 2006).
Existe un acuerdo generalizado con el siguiente concepto, en las madres existe un pe-
ríodo sensible inmediatamente después del parto, durante el cual es probable que ciertas
experiencias tempranas produzcan apegos o vínculos afectivos con los niüos más que en
ningún otro momento (Lamb, M. 1982); (Lamb M. 1998). Este período sensible, predispone
a las madres primerizas y a sus niños a desarrollar una interacción sincronizada y recíproca.
Esta interacción posibilita que estén juntos y en íntimo contacto y también resulta un mo-
delo para interacciones ulteriores entre ambos. Estos comportamientos innatos pueden ser
perturbados por la rutina hospitalaria post-parto com o fue demostrado experimentalmente
por Widstrom y en estudios descriptivos realizados por Righard; Jansson y Gómez (Ander-
son G.C, Moore E. Henworth J. Bergman N. 2003).
El contacto piel a piel aumenta la estimulación vaga), lo mismo sucede con el chupeteo
del pezón, ambos favorecen el reconocimiento a través del olfato y el apego entre el niño y
su madre. El período sensible por el cual el niño puede reconocer el olor de su madre es de
alrededor de dos horas luego del nacimiento (Olza-Fernandez, l. et al. 2014).
El contacto piel a piel tiene significativa importancia durante los primeros dos meses de
vida, donde se despliega con mucha intensidad la función del cuidado permanente de los
niños. Por ejemplo, a través de la acción de alzar al niño angustiado, los padres logran cal-
marlo y sacarlo del estado de alerta. Puesto que los niños pueden sentir, oler, escuchar y ver
a sus cuidadores, la cercanía de quienes están próximos y pendientes de posibles situaciones
de estrés determina que los niños aprendan a asociar la figura de éstos con el alivio de su
angustia. El grado en que ellos confían en personas específicas, refleja la seguridad de sus
relaciónes de apego. Tal como expresara John Bowlby (1969) los niüos se vuelven apegados
(attached) a aquellas personas que han estado asociadas a lo largo del tiempo con respuestas
consistentes, predecibles y apropiadas a las señales que el bebé emite y sus propias necesi-
dades básicas (Persano, H.L. 2006). La calidad de interacción cara a cara es muy importante
172 Ht:~l BERTO LOREl"ZO PERSA:S:O
para la relación que posterio rmente desarrollaran el bebé y su mamá; tal corno eqdenciaror.
Mary C. Blehar, Alicia F. Liebe rrnan y Mary D. Slater Ainsworth ( 19,n.
Los bebés se apegan a ambos padres al mismo tiempo, aunque gene ralmente ia n:ayo-
ría pasa menos tiempo con sus padres que con sus madres (Lamb ~L 1998). La madre y el
infante tienen un vínculo automático, en tanto que el padre establece un vínculo mucho
después del nacimiento del niño. Por ello, es muy importante que el padre se involucre en el
momento del parto y que esté disponible para el niño en caso que la madre no pueda soste-
nerlo. La inclusión temprana de la figura paterna posibilitará un apego más estrecho con él.
La incorporación de la figura paterna en el cuidado del bebé, tanto en el co:nacto piel a pie:
establecido durante el baño como el que se despliega durante la alimentación y el acicalado
del bebé posibilitarán un apego más firme del padre con el niño o la niña. En este se~tido la
importancia que el contacto piel a piel, desplegada desde el mismo pano, aporta segurida¿
y confianza para el bebé y posibilita el despliegue de vínculos más estables, seguros y salu-
dables (Persano, H. L. 2006).
Apego y Respresentabilidad Psíquica
Como ya fuese expuesto más arriba, John Bowlby postuló que existe una fuerte rela-
ción causal entre las propias experiencias que tiene un niño con sus propios pad res y la
capacidad de establecer vínculos afectivos posteriormente en su vida. Esto implica que los
patrones de apego temprano juegan un rol preponderante en las futuras relaciones cercanas,
tanto de apego como en otro tipo de relaciónes. Este otro tipo de relaciónes incluye a las
relaciones entre hermanos, entre pares y también a las relaciones amorosas; e inclusive a las
relaciones con extraños (Berlín, L. J.& Cassidy, J, 1999).
Mary Main (2000) postuló la posibilidad de predecir los patrones de apego, en sus traba-
jos con Cassidy y con Kaplan en la década del '80, debido a la importancia que le otorgó a la
capacidad de la representabilidad para tolerar la separación. Ella concluyó que los niños de
seis años estaban mejor preparados, que los de dos, para afrontar esta condición y se basó en la
teoría de los modelos mentales internos "interna/ working mode/s" para relacionar los patrones
de apego con los niveles de representación. Estas investigaciones posibilitaron profundizar en
la importancia de la capacidad de representabilidad materna en la relación de apego con sus
hijos (Persano, H. L. 2006). Se encontraron correlaciones muy significativas entre los relatos
de las madres a través de la entrevista de apego para adultos (AAI), que permite evaluar el tipo
de representación de apego que tienen los adultos, y la forma en que sus hijos se comportaban
en la situación frente a extraños. Madres con narrativas que podían considerarse relacionadas
con un apego seguro durante sus infancias, mensuradas a través de la AAI, se correspondían
con hijos que evidenciaban apego seguro en la situación frente a extraños. Madres con narrati-
vas, relatadas a través de la AA1, como relacionadas con apego inseguro, tenían hijos que en la
situación frente a extraños evidenciaban apego inseguro. En aquellas madres que presentaban
narrativas que relataban situaciones catastróficas durante sus infancias, sus hijos presentaron
apego desorganizado en la situación frente a extraños. Estos estudios corroboran la relación
entre representabilidad y apego y también la transmisión intergeneracional de patrones de
apego (Bretherton, I. & Munholland, K. A. 1999).
13- LA TEORfA DEL APEGO
173
La relación con una figura de apego estable y sensible posibilita que esta figura se con-
sidere una base segura para el niño. La presencia de una figura estable, afectuosa y sensible
permite que el niño explore el ambiente con curiosidad y se sienta seguro para tolerar se-
paraciones cada vez más prolongadas de su figura de apego, en búsqueda de la exploración
del entorno.
En un estudio de meta-análisis sobre ocho muestras independientes y significativas,
por su tamaño (n=4441), se encontró que la relación entre seguridad y la capacidad de
establecer vínculos con pares fue muy significativa (Groh, A.M. et al. 2014). El tipo de pa-
trón de apego durante la temprana infancia está relacionado, en forma significativa, con la
posterior capacidad de establecer lazos sociales durante el resto de la infancia e inclusive
adolescencia. Los patrones de apego seguro correlacionan positivamente con la capacidad
de vincularse socialmente. En cambio, los patrones de apego inseguros y desorganizados
correlacionan en forma inversamente proporcional; lo cual quiere decir que estos niños
presentan dificultades para establecer vínculos con pares y para desarrollar competencia
social (Groh, A.M. et al. 2014).
La "Teoría de la Mente': establecida por Premack y Woodruff (1978) es útil para permi-
tir explicar, interpretar o predecir conductas en términos de estados mentales, tales como
creer, pensar o imaginar (Baron-Cohen, S. et al. 1993). Peter Fonagy, basándose en esta
teoría, estableció la importancia que tiene la comprensión empática de la mente del bebé
por parte del agente de cuidado. Fonagy propuso un concepto que resulta fundamental para
comprender la recreación subjetiva de la experiencia con un objeto. :Él describió el proceso
de mentalización que acontece en la mente del niño, cuando éste intenta comprender los es-
tados mentales concientes e inconcientes de los otros. Fonagy relaciónó la teoría de la mente
con la teoría del apego. Sus estudios concluyeron en la definición del concepto: función re-
flectiva (reflecti11e functioning) que implica la capacidad para entender los estados mentales
de los otros en relaciones significativas (Fonagy, P. et al. 1991). La relación madre-bebé es
prototípica para el futuro desarrollo de los patrones de apego y de la función reflectiva del
hijo. También, esta conceptualización es útil para comprender la dificultad que se observa
en aquellas madres que no pueden interpretar lo que sus hijos sienten, que a su vez, puede
ser interpretada como la incapacidad de la propia madre para lograr estados mentales (Fo-
nagy, P. & Target, M. 1996).
En consecuencia, la aparición de estados mentales posibilita la emergencia del sí mismo
(selj) en el niño, Jo cual le permite comprenderse tanto a sí mismo como a los otros y esto es
posible gracias a la experiencia de verse reflejado (mirrowing) en el espejo de las relaciones
significativas con los primeros agentes de cuidado. Por lo tanto, el desarrollo del sí mismo,
la capacidad de establecer estados mentales para comprender a los demás y para consigo
mismo depende, en gran medida, de los patrones de apego internalizados a través de las
interacciones cotidianas con las figuras de apego que posibilitan la capacidad de represen-
tabilidad mental (Fonagy, P. & Target, M.1997). Esta capacidad permite la comprensión de
los otros en términos de intersubjetividad.
Sin embargo, no todos están de acuerdo en relacionar apego con intersubjetividad. Para
algunos autores el apego sólo es responsable de la búsqueda de segu ridad, m ientras que la
función primordial de la intersubjetividad es la de facilitar la comprensión social, la comu-
174 HUMBERTO LORENZO PERSANO
nicación y la comprensión de otras mentes (Cor tina, M. & Liotti, G. 2010). En este punto
existe una intersección entre la capacidad de representabilidad mental, dada por las inte-
racciones tempranas que toman como prototipo la relación madre-bebé, y la adquisición
a través de la evolución humana de la capacidad de cooperación mutua y la interacción
intersubjetiva entre sujetos.
Conclusiones
La teoría del apego resulta fundamental para comprender la importancia de las mani-
festaciones arcaicas del psiquismo y su relación con los vínculos. Durante el proceso de
alimentación de un niño todos estos fac tores intervienen y el nutrirse es un fenómeno, com-
plejo e intrincado, que está indisolublemente relacionado con los afectos y las emociones
desplegadas durante las relaciones que se establecen entre el niño y sus padres o cuidadores.
Los estudios sobre la teoría del apego posibilitaron cambios significativos en la atención
de salud. Las aplicaciones de los estudios de Spitz, Robertson y Bowlby concluyeron con una
campaña para que los niños fuesen hospitalizados junto con sus madres. En nuestro país
el pediatra Florencio Escardó fue quien instrumentó estas prácticas, a partir de los conoci-
mientos vertidos por los desarrollos en la teoría del apego. Estas experiencias determinaron
cambios radicales en los sistemas de salud de países desarrollados, donde se cambió la con-
cepción de hospitalización infantil. El film de Robertson ayudó a mejorar la calidad de vida
de los niños hospitalizados en el mundo occidental, aunque inicialmente resultaron muy
controvertidos en la comunidad médica, terminaron siendo determinantes para la vida de
los niños hospitalizados. Tanto los trabajos de Rene Spitz quien también desarrolló el film,
Grief A Pe1·il in Infancy (Spitz, R. 1946) como los films de Robertson fueron aportes que
cambiaron la atención de los niños para siempre.
La teoría del apego posibilitó una comprensión mucho más profunda del psiquismo
temprano y de las consecuencias negativas que la separación emocional produce en el desa-
rrollo mental del infante. También, este modelo teórico posibilitó mejorar las condiciones
de hospitalización en salas de Pediatría, Neonatología, unidades de neonatología especiali-
zadas en niños prematuros y en salas de internación de adultos donde la deprivación emo-
cional es significativa, tal como acontece en unidades de terapia intensiva o unidades coro-
narias. Este modelo también permite comprender la deprivación emocional y. la depresión
que acarrea la separación afectiva en adultos mayores cuando son apartados de su familia.
La teoría del apego también resulta útil para comprendeí· algunos aspectos de las con-
secuencias que la deprivación emocional produce en los niños que puede desencadenar
en sujetos adolescentes conductas antisociales (Winnicott, D. 1954). A su vez, este marco
teórico también es útil para comprender algunos aspectos de la psicopatología en general,
tales como los trastornos de la personalidad, la depresión, el consumo problemático de
sustancias y las diversas formas de adicción, así como las manifestaciones de desórdenes
relaciónados con la ansiedad y el comportamiento alimentario. Los niños con apego desor-
ganizado que generalmente presentan situaciones adversas en su niñez son más proclives
a padecer no sólo síndromes disociativos sino también psicosis y entre ellas esquizofrenia
13- LA TEORÍA DEL APEGO
175
(Read, J. & Gumley, A. 2010). Los aportes de la teoría del apego a la práctica clínica en ge-
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14- PAREN TALID A D
Inés VARDY
La parentalidad se sitúa en el núcleo de lo humano e implica un proceso psíquico que
la diferencia de la reproducción biológica y del parentesco estudiado por los antropólogos.
La construcción de la parentalidad en el aparato psíquico se inicia con el deseo de un
hijo, que luego d urante el embarazo moviliza las representaciones que la futura madre va a
crear en su mente pensando en su bebé, éstas aunadas al deseo de tener un bebé, van a pre-
parar el espacio psíquico que acogerá al bebé real al momento de nacer (Langer, M. 1951).
Podemos distinguir por lo menos tres tipos de representaciones mentales del bebé antes
de nacer, en la madre; el bebé imaginario, es el bebé que la madre imagina antes del naci-
miento; el bebé de la fantasía inconciente de la madre, que se asocia generalmente a conflic-
tos inconcientes no elaborados y el bebé cultural, que es el bebé de la cultura de la madre
(Solis Ponton, L. 2014).
El bebé real, es el hijo en su corporeidad, que al nacer será confrontado a las representa-
ciones mentales que la madre ha construido. El bebé, por su parte, también interviene en la
parentalización de su madre y de su padre, a través de las facultades y potencialidades que
posee desde el nacimiento.
La parentalidad se cristaliza cuando la madre y el padre se reconocen como padres de su
hijo, pero es un proceso psíquico con dos polos. Uno corresponde a convertirse en padres
o parentalidad propiamente dicha, el otro corresponde a la filiación, el reconocerse como
hijo de sus padres y aceptar lo que hemos aceptado de ellos. La filiación se correlacióna con
la afiliación, proceso de adherir a la cultura y a sus instituciones representativas. Cuando
la filiación se ve perturbada, por ejemplo, en el caso de ruptura familiar o de familias en
migración, encontramos con frecuencia problemas en la afiliación.
El anuncio de la llegada de un bebé moviliza al menos tres generaciones y el entorno
cultural en que éste nacerá. La transmisión es una cuestión esencial en la parentalidad. La
madre y el padre, al imaginar el bebé, piensan lo que le van a transmitir, sus tradiciones,
valores, afectos y una historia que constituye la herencia psíquica de cada ser humano, su
árbol de vida. Existen dos tipos de transmisión, la transmisión intergeneracional que se da
de padres a hijos y la transmisión trans-generacional que ocurre a través tres o más gene-
raciones. La herencia psíquica también incluye los conflictos inconcientes de la madre, del
padre y de los abuelos. Puede traducirse como un mandato trans-generacional y constituir
un obstáculo para el desarrollo del nili.o en la cultura donde se desarrolla.
La parentalidad supone también la aceptación de un orden primario, un orden simbó-
lico en los intercambios familiares y en el aparato psíquico, en este implica reconocer una
triple diferencia, diferencia de Yo/No-Yo, diferencia de género y diferencia de generaciones.
180 l:-És VARDY
Este orden simbólico es ca-emergente y condición de la cultura, como lo muestra Freud er.
su obra Tótem y Tabú (Freud, S. 1913).
La complejidad de la organización de la parentalidad hace que los futu ros pad res
necesiten ser acompañados y apoyados por su entorno cultural. El entorno actúa com o
una red protectora de la fragilidad psíquica y física que acompaña al embarazo y a la
peri natalidad.
Embarazo, Parto y Postparto
Durante el embarazo y el postparto, ocurren movimientos progredientes, en donde la
futura madre se identifica con su propia madré para cuidar a su hijo; concornlta!1tes con
movimientos regredientes o regresivos, en que la futura madre se identifica con el bebe que
lleva en sus entrañas y necesita ser cuidada y atendida corno ella lo fue durante su infancia
o como hubiese querido serlo.
Este estado se conoce como "transparencia psíquica de la perinatalidad", porque durante
el mismo re-emergen elementos propios de su historia infantil edípica y pre-edípica que
normalmente han sido olvidados o reprimidos.
Las configuraciones familiares actuales muestran cambios muy importantes, emerger.
nuevas constelaciones familiares. Además, las condiciones culturales y/o sociales muchas
veces dificultan el contacto con la familia extendida, lo que hace que la madre frecuente-
mente pueda encontrarse en una situación de aislamiento, propicia para perturbaciones
como la depresión materna pre y postpartum. Por lo tanto, hoy más que nunca es muy im-
portante el acompañamiento profesional de las familias en el embarazo y la perinatalidad.
La experiencia clínica muestra el alto valor preventivo de las inten·enciones tempranas
de acompañamiento y/o de ayuda de la triada madre-padre-hijo. La prevención debe en-
tenderse en relación a la madre y a la familia, pero también y sobre todo, en relación a la
construcción psíquica del niño.
La interacción progenitor/ recién nacido no representa el comienzo de la interacción er.-
tre el bebé y su madre, puesto que durante la gestación el fe to desarrolla capacidades senso-
riales, no sólo reacciona a los cambios de metabolismo o a las infecciones. sino también a
las vivencias emocionales de la madre.
Cuando el parto se produce a término ya hay un "ser humano" en el útero, capaz de tener
experiencias y de acumular recuerdos corporales e incluso de organizar medidas defensivas
para tramitar los traumas. Los fetos a término llegan al proceso de nacimiento, pueden Ue-
gar con una capacidad individual o presentar una falta de capacidad, para tram itar el gran
pasaje de ser no nacido, a ser que ha nacido.
El bebé biológicamente preparado para los cambios es afectado en forma adversa por la
postergación del nacimiento.
El nacimiento es provocado por las contracciones uterinas inducidas por la ocitocina,
que es una hormona neurotransmisora, liberada desde la hipófisis posterior y tiene su re-
14· PARENTALJDAD 181
ceptor específico en la membrana de las células mamarias y del útero. Sin embargo, desde
el punto de vista del bebé, el pasaje de no nacido al estado de nacido, fue generado por su
propio impulso, que provocó los cam bios y el avance fís ico, (por lo común, primero el de la
cabeza) hacia una posición nueva y desconocida. De tal modo, el parto es una interacción
diádica entre situaciones que acontecen en el feto y en el cuerpo de la madre.
Al final del embarazo aumentan los receptores de ocitocina en estos órganos, en el caso
del útero la ocitocina estimula y mantiene la contracción del músculo liso del útero durante
el parto y el alumbramiento, es decir es la responsable de la existencia de las contracciones.
El alu mbramiento de la placenta exige unos n iveles aún más altos de ocitocina que la expul-
sión del propio bebé, por eso el pico máximo de ocitocina en la vida de una mujer es justo
después del nacimiento del mismo. Esta hormona en las glándulas mamarias provoca el
reflejo de eyección de la leche favoreciendo la lactancia.
En el ce rebro, la ocitocina es un neurotransmisor que disminuye la actividad del
sistema nervioso simpático y del eje hipotalámico- hipofisario-sup r arrenal, lo que au-
menta los niveles endógenos de opiáceos e indu ce efectos anti-estrés, tales como la baja
de la tensión arterial, del ritmo cardiaco y de las hormonas del estrés, que p roducen en
consecuencia sensaciones de bienestar y de relaj ación, además d e una óptima ter mo-
rregulación. Es también un gran mediador y controlador de ]¡1s emociones, así como
de comporta mientos sociales afectivos tales como los sentimientos de am or, de rabia
o la expresión de agresión y el establecimiento de correlaciones entre experiencias pa-
sadas y presentes (Uvn as-Mob erg, K. et al. 2005). También, promueve un aumento del
umbr al del dolor y un descenso de los niveles de ansiedad, a su vez, también disminuye
el miedo e incrementa la confianza y la empatía (Windle, R.J. et al. 2006). Po r lo tanto,
bajo los efectos d e la ocitocina se siente bienestar, tranquilidad, un a mayor y mejor
predisposición an te los demás. La ocitocina está impli cada en comportamientos socia-
les como la fo rmación de vínculos, el apego, la empatía, el compor tamiento maternal
y paternal. Por ello, la ocitocina juega un papel fundamental en el vínculo y el cuidado
del bebé. Los niveles de la ocitocina dependen a su vez de otras hormonas e influyen
así mismo en la producción de otras como los estrógen os, la d opamina, serotonina,
prolactina y las en dorfinas. La prolactina está directamente implicada en los cuidados
maternales/paternales y tiene un efecto relajante. La dopamina es la en cargada del
sistema de recompensa, qu e hac e que tendamos a repetir los comportamientos qu e
maximizan recompensas. Las endorfinas por su parte son analgésicos n aturales que
nos propor cionan bienestar. De manera que una pe rsona con altos niveles de ocitocina
se sentirá más feliz (Bale, T.L. et al. 2001 ).
Toda mujer en el parto produce su propia ocitocina natural y dicha producción depen-
derá en gran medida del ambiente que rodee a esa mujer durante el parto.
Una atención individual y respetuosa que aporte a la mujer tranquilidad y sensación de
libertad y confianza, redundará en que la producción de ocitocina sea adecuada para que el
parto se desarrolle con n ormalidad. Cu ando se crean las condicion es adecuadas para que la
mujer genere su propia ocitocina, los partos se acortan y son vividos con menos estrés, tanto
por la madre como por el bebé. En un parto llevado a cabo exclusivamente por ocitocina
endógena, las contracciones son m enos dolorosas y más llevaderas, y entre ellas, el cerebro
182 INÉS VARDY
produce endorfinas que ayudan a descansar y proporcionan sensación de bienestar, lo que
reduce la necesidad de otros tipos de analgesia con efectos secundarios indeseados (Hastíe,
C. & Fahy, K.M. (2009). Tras el parto, esas mismas hormonas facilitan el vínculo con el bebé
y la instauración de la lactancia.
Es muy impor tante que los profesionales de la salud que trabajan en el ámbito del parto,
conozcan cómo funciona el sistema oxitocín ico y cómo influye en el parto, para favorecer
el desarrollo del mismo y disminuir la probabilidad de intervenciones médicas y la morbi-
lidad materno-fetal (Uvnas-Moberg, K. et al. 2005).
Durante el embarazo, dentro del útero, el amor y el cuidado sólo pueden expresarse y
valorarse en términos de la Física, que se traduce en una adaptación de fu erzas en el entorno
ambiental que se aplica en todas las direcciones, porque no ha aparecido aún la acción de la
fuerza de gravedad. Uno de los cambios provocados por el nacimiento es que el feto-bebé
debe adaptarse a algo muy nuevo p ara él, que es la experiencia de ser empujado hacia abajo,
en vez de ser sostenido desde todos lados. Las madres valoran esto por el modo en como
sostienen al bebé, a veces lo envuelven y tratan de darle el tiempo para que se habitue al
nuevo fenómeno sensorial.
Pero el cambio fundamental del proceso de n acim iento es el pasaje de recibir oxígeno
a través del cordón umbilical, a tener aire en sus pulmones y respirar. El ambiente intrau-
terino es generalmente estable, oxígeno, temperatura, concentración de glucosa, ambiente
acuático por el líquido amniótico, sonidos amortiguados y luz muy tenue sólo cuando la
madre se expone al sol. El feto/bebé dentro del útero se percata de la respiración de lama-
dre, en el sentido de los movimientos del vientre o de los cambios rítmicos de la presión, o
de los sonidos sordos y r ítmicos del latido aórtico materno.
El nacimiento implica una ruptura de la homeostasis intraútero, el bebé debe respirar
por sí m ismo para vivir, debe termorregular su temperatura corporal. Los sonidos y la luz
son muy p erturbadores para el recién nacido, además pierde el contacto físico con su ma-
dre. Para Otto Rank esta condición que provee el nacimiento es el prototipo para todas las
ansiedades posteriores del ser humano (Rank, O. 1929).
Luego del nacimiento el bebé necesita restablecer el contacto con el funcionamiento
fisiológico de la madre, en especial con su respiración. Por esta razón , es muy importante
darles la posibilidad a los bebés de estar desnudos, en contacto piel a piel con la madre y
poder ser movidos por los movimientos del vientre de ella. Para el recién nacido lo signifi-
cativo es la respiración de la madre, su propia respiración acelerada carece de significación
hasta que su ritmo empieza a aproximarse a la frec uencia del ritmo respiratorio de la madre.
La observación minuciosa muestra como los bebés, sin saberlo, juegan con ritmos y con
ritmos cruzados, donde su movimiento respiratorio trabaja de forma acorde con el cora-
zón (ej. inspiran y espiran cada cuatro latidos); luego abordan la diferencia entre su ritmo
respiratorio y el de sus madres, estableciendo relaciones basadas en un principio en una
frecuencia respiratoria doble o triple.
El bebé, con el nacimiento, deberá enfrentar un mundo nuevo, así como sus padres ha-
brán de vérselas con un bebé que no n ecesariamente es exactamente el bebé que ellos ima-
ginaron.
14- PARENTALIDAD 183
La Tríada Primaria y el Desarrollo del Humano
El desarrollo psíquico del niño se realiza sobre las bases de los cuidados maternos, la
madre a través de los cuidados que prodiga a su bebé, también transmite su propia vida
psíquica. El padre interviene igualmente desde el principio en el desarrollo del ser humano:
de manera indirecta, a través de la madre y también de manera directa en la interacción con
el bebé. El padre, una figma primaria en la construcción psíquica del niño, introduce la di -
ferencia en la relación del bebé con la madre, actúa contextualizando la relación madre-hijo
y es agente separador y promotor del desarrolló del niño.
En la formación de la triada primaria la madre designa al padre y éste, al aceptar la
pa ternidad, afilia al hijo en su estirpe familiar y en su cultura. De esta manera, el niño es in-
corporado en la cultura familiar y ocupa un espacio simbólico en la narración de la cadena
generacional (Kaes, R. et al. 2013).
El niño desde que nace tiene la capacidad de relacionarse socialmente, pero al mismo
tiempo su estructura psíquica es frágil, su estado de indefensión es tal, que para sobrevivir y
constituirse en ser humano, y para desarrollar su potencialidad genética necesita que otros
lo asistan ya que no puede hacerlo por sí mismo; la constitución de su subjetividad depende
de las relación es intersubjetivas.
A partir del descubrimiento de las neuronas espejo (Rizzolatti, G. et al. 1996), los circui-
tos neurales del afecto y la localización de las representaciones cerebrales, se puede com-
prender cómo la mente, que surge de la actividad cerebral, se estructura y se organiza su
funcionamiento a partir del moldeamiento determinado por la experiencia y las relaciones
con otros ser es humanos. Si bien los factores genéticos y constitucionales son importantes,
es crucial el modo en que la experiencia modela su desarrollo.
Desde el principio de la vida, el bebé, en la interacción con la madre, utiliza diferentes
modalidades de comunicación, la modalidad visual a través de la mirada, la mo dalidad
táctil, la auditiva y el lenguaje. Distintas modalidades sensoriales se integran y combinan
en una polisensorialidad que conformará el self En la situación de amamantamiento, estas
distintas modalidades aparecen combinadas en proporciones que varían cualitativa y cuan-
titativamente. Además, se añade una modalidad específica, la experiencia fundamental de la
sensación de repleción oral y de succión, generando la sensación de placer y su antagónica
sensación de displacer cuando el cuerpo necesita el alimento, o siente el desamparo.
El sostén emocional es la respuesta al sentimiento universal de desaniparo con que el
bebé llega al mundo y se da en el marco de un vínculo estable, que es el vínculo de apego. El
bebé desde el comienzo, manifiesta comportamientos para mantener la proximidad a través
de señales (llorar, sonreír, balbucear) y comportamientos de aproximación directos hacia el
cuidador, denominados: conducta de apego. Este comportamiento inicial que se encuentra
en el nivel de reflejos hereditarios, es ulteriormente modificado por la influencia del com-
portamiento del cuidador, quien modula la expresión y la cualidad del apego del infante.
En relación a como sea el comportamiento de la figura de apego (cuidador) con el niño,
se pueden establecer distintos tipos de apego: Un apego seguro o un apego inseguro, el que,
a su vez, puede presentar d istintas modalidades, ansioso ambivalente o ansioso evitativo.
184 lsts VARDY
La estabilidad y la previsibilidad en el vínculo con los cuidadores ayuda a los niños a
const ruir un apego seguro, quienes pueden utilizar a la figura cie apego, como u:-:a base se-
gura para la exploración del ambiente, como un refugio seguro al que volve r.
En relación a la cond ucta d e apego y su mecan ismo afectivo, hay en el cerebro
grupos de células, localizadas d entro d e distintos centros del ce rebro, la amígdala ~- la
corteza orbito-frontal sobre todo la derecha, d ise ñad as pa ra reaccionar en respuesta
al co ntacto ocular o a las expresio nes faciales (McGaugh, J.L. (2004). Del lado de la
madre, la cor teza orbito-fro ntal junto al sistema lí mbico, modula su habilidad para
decodificar pistas emocion ales del infante, de modo tal que p uede responder a ellas de
manera sensible.
La in tersubjetividad es el descubr imiento del otro en la realidad externa, se re!iere a:
registro de lo interpersonal, su equivalente intra-psíquico. La subjetivación, conlleva la ins-
cripción del otro en la realidad intern a.
El bebé puede log rar la experiencia de intersubjetividad a través de las interaccio-
nes emocionales a edad muy te mprana y q ue se despliegan como en un diálogo, donde
son fundamentales los intercambios d e m irad as y expresiones faciales entre la madre y
su bebé. Las emociones juegan un rol ese ncial en la emergencia de formas primarias y
secundarias de co mpartir la intersubjetivid ad Yo -Tú y el m u ndo compartido que está
siendo explorado.
La sonrisa social, en los primeros meses de vida promueve poderosamente el poder
compartir el afecto entre los bebés y sus cuidadores, y se evidencia inequívocamente, que
los infantes promueven los niveles de colaboración requeridos para realizar proyectos con-
juntos, grandes y pequeños. El núcleo de la intersubjetividad es su componente afectivo,
no solamente hay una correspondencia de gestos y vocalizaciones, sino que además hay
un intercambio afectivo que opera a través de di ferentes modalidades perceptivas y expre-
sivas. El proceso de compartir estados afectivos es el rasgo más general y clínicamente más
pertinente del relaciónamiento intersubjetivo, llamado Inter-afecti\idad (Stern, D. 1995' .
El rostro humano tiene muchas unidades motoras inervadas que cumplen con la función
de po der expresar estados emocionales. Estas expresiones no verbales del rostro, el tono de
voz, los gestos, pueden transferir info rmación al mundo exterior de estados internos de un
modo más completo que las palabras. El sistema de neuronas espejo, incluye la capacidad
de captar la intencionalidad desde una perspectiva intersubjetiva y las conexiones con el
sistema límbico, activan estas neuronas cuando observamos a otro individuo y captamos
el amplio espectro de su capacidad expresiva, el modo en que actúa, las emociones y senti•
mientos que muestra.
En un modelo del cerebro representado en un a or gan izació n jerárquica de niveles,
llamado cerebro triúnico (Mac Lean, P. 1990), el apego y la inte rsubjetividad, per-
tenecen a diferentes niveles de organización, el sistema de apego incluye es tructu -
ras límbicas derechas del cerebro, emocionalmente más inmediatas; mientras que las
capacidades intersubjetivas, el compartir, la cooperación, y la posibilidad de asum ir
pe rspectivas de otros, son adaptaciones evolutivas más nuevas y envuelven las estruc-
turas neocorticales.
14· PARF.NTALIDAD 185
Regulación Emocional
En la primera infancia, el nii'lo carece de la capacidad para regular por sí mismo sus esta-
dos emocionales y queda a merced de la expresión de reacciones emocionales muy intensas.
La regulación afectiva, que es la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afec-
tivas, sólo puede tener lugar en el contexto de una relación con otro ser humano. El contacto
físico y emocional, acunar, hablar, abrazar, tranquilizar, permite al niño establecer la calma
en situaciones de necesidad e ir aprendiendo a regular por sí mismo sus emociones. La re-
gulación afectiva es crítica en el sistema de apego, la intersubjetividad y en la constitución
del sentimiento de sí mismo o self.
El Modelo de Regulación Mutua (Tronick, E.Z. 1989), propone que el desarrollo es de
naturaleza interactiva, ya que el bebé está motivado para comunicarse con su ambiente
próximo y establecer estados intersubjetivos. Para los seres humanos, el mantenimiento de
la homeostasis es un proceso colaborador diádico. El adulto es una parte del sistema regu-
lador del infante.
Las emociones del bebé se regulan d.iádicamente, la madre adquiere un valor determi-
nante en la estructuración del psiquismo del bebé a través de su capacidad de transformar
los estados afectivos del mismo. La regulación diádica permite al niño modular afectos,
agrega coherencia y complejidad a la exploración que hace el infante del mundo externo y
estructura el logro de la autorregulación (Tronick, E.Z. 1989); (Fonagy, P. et al. 2002). Los
padres, como adultos auxiliares, suministran "reguladores ocultos" (Hofer, M. 1995) de los
estados de conciencia del infante, y operan como agentes de transformación de afectos,
reparando y modulando los afectos negativos y ayudando a la autorregulación del infante.
Se establece una bi-direccionalidad en el vínculo, no sólo la madre regula la homeostasis
del infante, sino que éste colabora en la regulación de la madre. Incluyendo procesos fisio-
lógicos, tales como la producción de leche que se estimula con la succión del bebé durante
el amamantamiento.
Trabajos científicos basados en observaciones e investigaciones del vínculo temprano,
mostraron que aún en las díadas madre-bebé mejor reguladas, las interacciones predomi-
nantes no son ni sincronizadas ni ideales y que requieren constante reparación de desen-
cuentros afectivos.
El modelo de regulación mutua propone que la organización afectiva del infante depen-
de simultáneamente de la capacidad regulatoria propia del infante y del andamiaje regula-
torio que provee el ambiente cuidador.
En la regulación diádica primaria, el otro significativo es un agente regulador del sí mis-
mo, ejerce la función de sostén (holding) (Winnicott, D. 1940), o tiene la capacidad de re-
verie pua poder pensar al otro (Bion, W. 1967). También, aporta la capacidad de cualificar
las cantidades, a través de su aporte representacional. Por ejemplo, cuando el bebé se queja,
llora o sonríe, los padres le otorgan sentido a los que el bebé expresa en emociones prima-
rias, o través del lenguaje no verbal y pueden transmitir en palabras lo que el infanr s iente.
Es a partir del logro de la regulación diádica, que el infante irá logrando la autorregulación
emocional.
186 INÉS VARDY
Debido a su dependencia de la maduración de las conexiones prefrontales-límbicas, el
desarrollo de los procesos de autorregulación es relativamente prolongado, desde el desa-
rrollo de la regulación básica, automática de la fisiología en la infancia y la niñez, hasta la
regulación intencional y conciente de la cognición que aparece en la niñez media.
Los fracasos en la autorregulación emocional caracterizan a la mayoría de las patologías
que se observan en la infancia.
Solis Ponton {2002, 2006), ha realizado estudios durante más de venticinco años de su
colaboración con el Profesor Serge Lebovici, psicoanalista francés quien, a su vez, dedicó
sus esfuerzos en la Universidad de París XUI, Bobigny, a la prevención y al tratamiento
precoz del sufrimiento psíquico del niño y de la familia. Ella concluye que la aplicación del
Psicoanálisis al campo del estudio del vínculo padres-hijo y los aportes de la investigación
psiconeurológica de las capacidades del feto y del recién nacido (R. Emde 1990), más los
aportes de la psicoterapia familiar René Kaes (1993), los trabajos de Sigmund Freud dirigi-
dos al campo de la cultura y la transmisión a través de las generaciones ( 1913) y continua-
dos en el campo del Etno-Psicoanálisis por Georges Devereux (1985) permiten comprender
una perspectiva que asume que psiquismo y cultura son ca-emergentes, y que la parentali-
dad se sitúa en el núcleo mismo de lo humano (Solis Ponton, L. 2014).
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1 5- E L PRIM ER AÑO D E V IDA
Clara RAZNOSZCZYK de SCHEJTMAN
Los descubrimientos del Psicoanálisis y la Psicología evolutiva en el Siglo XX produjeron
un cambio fundamental en la consideración de la infancia y la ubicaron como etapa pro-
ductora de las bases para el desarrollo y crucial para la psicopatología adulta.
La toma de conciencia acerca del determinismo atribuido a la primera infancia llevó a
un interés en profundizar acerca de los oscuros y enigmáticos primeros tiempos de la vida,
que en la actualidad impone tender puentes entre la Biología, la Pediatría, la Psicología, las
Neurociencias y el Psicoanálisis. Las intersecciones entre estas disciplinas y la influencia
sociocultural componen una trama compleja donde los conceptos coexisten, se superponen
o se relaciónan.
Esta multiplicación casi inabarcable de saberes acerca del desarrollo infantil, la constitu-
ción subjetiva y la estructuración del aparato psíquico requiere de un estudio que considere
la complejidad de paradigmas teóricos nodales y las diferentes evidencias empíricas y/o
conceptuales significativas a partir de las cuales se desprende la construcción del conoci-
miento.
El dran1a del infante humano es que no puede percatarse de aquello que le acontece in-
clusive en el propio cuerpo y es necesario que un adulto mejor capacitado tome a su cargo
la satisfacción de esas necesidades auto conservativas, pero, es desde la propia subjetividad
y la historia infantil del adulto que este encuentro se produce.
La discrepancia entre una parte del psiquismo que evoluciona con el crecimiento y fun-
cióna en un nivel maduro, y una parte del psiquismo que permanece con modos primitivos
de funcionan1iento y de comprensión, es quizás el aporte más original a la Salud Mental del
enfoque evolutivo en Psicoanálisis (Fonagy, P. & Target, M. 2003).
El determinismo que el vínculo temprano tiene para la constitución psíquica, tan estu-
diado por el Psicoanálisis, es confirmado hoy por la Neurobiología y la Neurociencia. Estu-
dios sobre la plasticidad neuronal confirman que las experiencias intersubjetivas tempranas
dejan huellas fundantes en la red y los circuitos neuronales y, que tienen efectos irreversibles
para el desarrolJo.
Si bien existe un determinismo genético dado por caracteres heredados, las neuronas,
y los procesos de transmisión de información entre ellas, poseen la propiedad de transfor-
marse como efecto de la experiencia vivida y del intercambio con el medio.
Ansermet y Magistretti (2006) han desarrollado una interesante articulación entre Neu-
rociencia y Psicoanálisis. El desarrollo del cerebro en el comienzo de la vida no depende,
por lo tanto, únicamente del despliegue de un programa de maduración, sino que es el
190 CLARA RAZNOSZCZYK DE SCHEJTMAN
resultado de un programa biológico en interacción con las experiencias interhumanas tem-
pranas en permanente modificación. Los hallazgos acerca de los mecanismos de plasticidad
neuronal sugieren que la constitución de huellas no es permanente, pero es durable y posee
sus propios mecanismos de transformación. Plasticidad, dicen estos autores no es sinónimo
de flexibilidad o de adaptabilidad permanente. La plasticidad, sin embargo, expresa en sí
misma una forma de determinismo, ya que participa de la emergencia de la individualidad
del sujeto que se libera del determinismo genético exclusivo. Esta plasticidad es el mecanis-
mo por el cual cada sujeto es singular y cada cerebro único.
Laplanche (1987) ya tomó noticia de esta relación entre las predisposiciones innatas y la
constitución subjetiva desde el Psicoanálisis. Este autor plantea que existen predominancias
sensorio motrices adaptativas, predisposiciones y una receptividad acrecentada de una zona
corporal determinada a las estimu]aciones. Estos puntos de atracción innatos serán aquellos
a los cuales la pulsión va a pegarse y resulta reforzada.
Bernard Golse (2013) sugiere la existencia de una polisensorialidad innata, por la cual
cada bebé posee canales intersensoriales singulares que entrarán en contacto interafectivo
e intersensorial con los adultos a cargo; constituyendo este encuentro la base de intesubje-
tividad.
El logro de la regulación afectiva en las interacciones madre-bebé y los efectos de la
desregulación en las mismas fueron estudiados desde múltiples autores. Los fracasos pro-
longados para reparar los errores de comunicación se correlacionan con un aumento del
sentimiento de desvalimiento en los bebés, dificullades en el logro de la regulación afectiva,
disminución en la vinculación social positiva con el ambiente y el establecimiento de una
disposición afectiva negativa. Se ha encontrado que los infantes que sufren un desarrollo
patológico en la infancia atraviesan períodos más prolongados de fallos interactivos y de
afecto negativo y al mismo tiempo menores reparaciones, o sea transformaciones de afecto
negativo a positivo, que los bebés cuyo desarrollo sugiere normalidad (Tronick, 1989); (Gia-
nino & Tronick, 1988); (Vardy & Schejtman, 2008).
Estos aportes vuelven a poner el acento en la fundamental importancia de las primeras
experiencias del infante con su medio y especialmente con su medio más cercano y el pri-
mer año de vida cobra un valor determinista para la instauración de la plasticidad neuronal,
la polisensorialidad y la interafectividad; fundamentales para la génesis del sujeto.
En este capítulo presentaremos algunas ideas provenientes del campo psicoanalítico que
tomaron como eje el primer año de vida.
El recorrido propuesto parte de conceptos freudianos clásicos y desarrollos que en los
años '40 hizo René Spitz a partir de observaciones directas de bebés en situaciones de aban-
dono. Este autor comenzó con el uso de observaciones filmadas de alto impacto que abrie-
ron el paso al estudio de la observación directa de interacciones tempranas. Estos estudios
llevaron a una ampliación significativa del campo más allá de la perspectiva ya tradicional
basada en la reconstrucción del vínculo temprano a partir del material clínico de pacientes
adultos. Esta línea de observación se continúa también en las producciones de autores ac-
tuales com o Daniel Stern y Edward Tronick que profundizaron a través de la investigación
empírica micro analítica los conocimientos de los primeros tiempos de la vida psíquica.
15· EL PRIMER AÑO DE VIDA 191
Freud y el Desvalimiento Originario como Punto de Partida
Freud (1895) concibe al viviente humano, desvalido e incapaz de llevar a cabo la acción
específica necesaria para cancelar la insatisfa cción proveniente de la tensión endógen a que
le producen sus necesidades básicas de hambre y abrigo. Los etólogos han observado que
cuanto mayor es el nivel de desarrollo cognitivo de una especie, más largo es el tiempo de
dependencia de alguien más capacitado para asistirlo. El concepto de prematuración apunta
a considerar insuficiente la dotación innata <le la especie humana para lomar a su cargo su
autopreservación y mantenerse con vida. Bolk define la prematuración como una mutación
animal que se sustrajo a las normas cronológicas de gestación (Bolk, 1926).
La prematuración y el desvalimiento y la falta de programa genético para su superación
devinieron un desafío teórico y clínico que llevó a una multiplicidad de entrecruzamien-
tos entre la Psicología evolutiva y el Psicoanálisis. La imposibilidad de autopercataci ón del
infante de su malestar y la incapacidad para resolverlo requieren de un "adulto auxiliador
observador" que pueda leer los indicios.
Este auxilio ajeno externo, logra cancelar la insatisfacción, instalando la p r imera viven-
cia de satisfacción, que tiene efecto estructurante para el psiquismo.
La teoría freudiana del apuntalamiento remarca esa unión indisoluble entre necesidad y
amor. El adulto auxiliador, al mismo tiempo que satisface las necesidades autoconservativas
del cachorro humano, inscribe la pulsión sexual, entendida como el montante amoroso y
libidinal, con que el adulto realiza los cuidados primarios del bebé, ese plus libidinal es el
qu e dará lugar al desarrolló afectivo.
Jacques Lacan (1949) refuerza la importancia del lugar del adulto en la constitución
subjetiva del niño, marcando que es desde sus propios fantasmas y su subjetividad que se
produce el proceso de hominización.
Freud (1915) llamó "Yo de realidad inicial" a la instancia incipiente que h a distinguido
un adentro y un afuera según una buena marca objetiva: El infans casi inerme, muy p ronto
se halla en condiciones de establecer un primer distingo y una primera orientación en tre
estímulos de los cuales puede sustraerse mediante una acción muscular (huida) y otros estí-
mulos frente a los cuales una acción así resulta inútil, pues conservan su carácter de esfuer-
zo (drang) constante. A los p rim eros, los imputa a un mundo exterior y los segundos son la
marca de un mundo interior, correspondiente a necesidades pulsionales. Es en la eficacia de
su actividad muscular que el viviente humano encuentra un asidero para separar un afuera
y un adentro (Calzetta, 2000).
El concepto de Yo de realidad inicial plantea una primera discriminación "objetiva" en-
tre estímulos interiores y exteriores que se subsumirá al principio de placer-displacer, pos-
terior a la vivencia de satisfacción .
Los cuidados parentales satisfacen simultáneamente las pulsiones auto conservativas,
a través de la satisfacción real de la necesidad, y las pulsiones sexuales a través del plus
libidinal que acompaña esos cuidados, ubicando al infans bajo predominio del principio
del placer. Así el desvalimiento es reemplazado por un Yo placer que prolonga el estado
n arcisista primordial.
192 CLARA RAZNOSZCZYK DE SCHE)T:'-L.\~
Freud llama "principio de constancia" a la tendencia a evitar el aumento de displacer
proveniente de la excitación. El precario Yo en constitución rechaza aqueiio que pueca de-
venir fuente de displacer, lo arroja hacia fu era. El Yo placer purificado quiere introyectarse
todo lo bueno, proyectand o la hostilidad hacia el exterior (Freud, 1925).
Green (1 993) refue rza este pu nto planteando que este Yo de placer purificado, n(:cleo
de experiencias placenteras, es indispensable para adquirir una organización mínima que
permitirá al sujeto tolerar posteriormente lo desagradable. La observación minuciosa de
díadas madre-bebé permite conocer los efectos de la cualidad y cantidad en la circulación
bidireccional de estímulos en juego durante las interaccion es que deberán preservarse a
predominio del "principio del placer''.
El interés de Sigmund Freud (1930) sigue en elucidar como el in fante humano logra
construir su sentimiento de sí, trabajo psíquico de notable importancia, ya que ese deslinde
involucra la complejidad de la relación con el adulto alLxiliador. En "El malestar en la cultu-
ra': Freud plantea que el lactante no separa todavía su Yo de un mundo exterior como fuente
de las sensaciones que le afluyen (Freud, 1930).
El ambiente d ebe constituir una continuidad con su Yo aún indiferenciado. El infans se
ve inundado de montos de excitación de los cuales aún no puede discriminar su provenien -
cia. De ellas la m ás anhelada es el pecho materno. A medida que se van suscitando las pri-
meras experiencias se inscribe, lo que describimos antes como, la vivencia de satisfacción.
Esa primera vivencia de apaciguamiento de la tensión interna creada por la necesidad se
alivia por la intervención externa. Ante la sustracción de la satisfacción, el infante hace las
primeras asociaciones entre su demanda, berreo y el objeto. El displacer implica aumento
de excitación y el reequilibramiento a predominio del principio del placer, su disminución.
Nace así la tendencia de segregar, separar al Yo de lo que pueda devenir fu ente de displacer,
arrojarlo hacia fuera, a formar un Yo placer purifica do al que se opone un afuera amenaza-
dor. Originariamente el Yo lo contiene todo en una atadura ilimitada con el "todo", senti-
miento oceánico y m ás tarde segrega de sí el mundo exterior (Freud, 1930).
Este Yo de placer acompañará los p rimeros hábitos y expectativas del bebé frente ai des-
valimiento. La instalación de u na expectativa del objeto nutricio suficientemente bue~a se
con solidará en las primeras experiencias de la alim entación. Si la madre, a tra\·és d e su em -
patía logra ~egistrar y diferenciar en el reclamo del bebé las necesidades auto conservativas
y las afectivas, aportará a la creación de los p rimeros hábitos.
En estos textos Freud bascula en la conceptualización del Yo como la personalidad en su
conjunto y el Yo como instancia psíquica. El Yo es un concepto que ha producido múltiples
debates en el campo del Psicoanálisis por las diferentes con cepciones dentro de la propia
obra freu diana y en los p ost-freudianos.
Podemos concluir que en los primeros tiempos de la vida el Yo se erige básicamente
como el ejercicio de una función de defensa contra las excitaciones libidi nales. El Yo de
placer, polo de la regresión narcisista se opondría al Yo de realidad, polo d el desarrollo cuya
función es distinguir interior de exterior. El Yo como sistema de representacion es investidas
libidinalmente retiene estímulos transformando la excitación en rudimentos de represen-
 15· EL PRIMER AÑO DE VIDA 193
tación que permiten inhibir la descarga por el camino más corto y construir la capacidad
de espera.
Sin embargo, esta diferenciación entre excitación y espera y entre interior y exterior no
es univoca ni permanente. La porosidad de los límites del Yo narcisista puede provocar en
el sujeto una tendencia a defenderse de las excitaciones displacenteras provenientes del in-
terior con los mismos métodos de que se vale contra un displacer de origen externo. Freud
(1930) enfatiza que esta característica del psiquismo humano es el punto de partida de sus-
tanciales perturbaciones patológicas. El logro de la discriminación Yo-no Yo, interior-ex-
terior es uno de los primeros desafíos hacia la constitución de la subjetividad. Ubicar vía
observación estos momentos constituye un aporte fundamental a la detección temprana de
potenciales amenazas a la salud mental futura del sujeto.
Aportes de René Spitz
En 1935 René Spitz comenzó a realizar estudios basados en investigaciones sistemáticas
de la Psicología psicoanalítica de la infancia, como él mismo la denomina a su campo de
trabajo. Spitz tomó como base los "Tres ensayos de teoría sexual" (Freud, 1905), y profundi-
zó en la observación de bebés y niños pequeños en distintas situaciones. Spitz sostiene que
su aporte es ampliar la noción de objeto libidinal y elección de objeto planteada por Freud,
centrada fundamentalmente en la perspectiva del sujeto en constitución a la noción de re-
lación de objeto como relaciónes recíprocas entre madre e hijo.
Este autor fue pionero en los estudios sobre el primer año de vida basados en observacio-
nes filmadas. Retomando la línea freudiana de la teoría del apuntalamiento entre pulsiones
de auto-conservación y pulsiones sexuales; fusión entre necesidad biológica y necesidad
afectiva, René Spitz (1945) publicó trabajos sobre la depresión anaclítica en niños hospitali-
zados por ausencia de sus padres a causa de la guerra. Sus testimonios desgarradores descri-
ben cómo niños separados de sus madres, atendidos en prolijas guarderías, iban apagando
su impulso vital, entraban en un llanto monótono y sin destinatario, rechazando el contacto
humano primero y luego el alimento. La deprivación afectiva parcial o total llevaba a deten-
ciones del desarrollo, propensión a contraer enfermedades y, en los casos extremos, rechazo
total del alimento y muerte por marasmo. Spitz fue el primer psicoanalista en alertar acerca
de la relación entre vínculo primario y depresiones graves en la infancia. Sus estudios tu-
vieron una impor tante influencia en los departamentos de Pediatría y Psicoanálisis infantil
en cuanto a la necesidad de prevención en Salud Mental. Películas de bebés aterrados, con
movimientos estereotipados y repetitivos, recorrieron el mundo alertando acerca de los
indicadores del daño a corto y largo plazo que produce la deprivación afectiva m aterna.
Spitz formuló la importancia decisiva que tiene en el infante humano el primer año de
vida y también se ocupó en destacar el lugar complementario de la madre en resolver el
desvalimiento, creando una relación de objeto que permitirá posteriormente la separación
y la autonomía del infante y el conocimiento del ambiente que lo rodea. Continuó con los
conceptos de Freud (1923) acerca de que el Yo no es una estructura innata, sino una cons-
trncción q ue realiza el infante a partir de la diferenciación del objeto maternante. Además,
194 CLARA RAZNOSZCZYK DE SCHEJTMAN
trabajó intensamente el concepto de libido en relación al contacto humanizador del infante
con su madre, la relación tiene una función catalizadora, que permite a la libido ligarse a l~s
distintas zonas erógenas y a los objetos externos. Este autor explica el desarrollo infantil en
términos de relación objeta! y hace hincapié en la ligazón corporal como antecedente de la
simbólica.
En Psicoanálisis el concepto de relación objetal, representa la vinculación madre-hijo
abarcando las relaciones modificadoras subsiguientes e integra la comprensión psicosocial
con la internalización de las relaciones interpersonales. La relación de objeto es el modo
de relación del sujeto con su mundo, representado por un personaje a quien apuntan las
pulsiones que llevará como resultado una determinada organización de la personalidad,
una aprehensión más o menos fantaseada de los objetos y a la construcción de un tipo de
defensa predominante.
Spitz (1965) publica un estudio sistemático y minucioso de varios años basado en obser-
vaciones filmadas y aplicando m etodologías validadas en su época. En sus estudios definió
tres etapas en el proceso de construcción del objeto. Influido por la teoría del campo de Kurt
Lewin, acuñó el concepto de organizadores, considerados puntos de cambio de posiciona-
miento en el primer año de vida. Este modelo privilegió a la diada madre-hijo como unidad
de estudio, en tanto es el otro maternante quien facilita el desarrollo de las habilidades inna-
tas del infante y funcióna como mediador entre percepciones, afectos y conductas
Spitz ubicó tres etapas en la construcción del objeto y tres organizadores observables que
permiten dar cuenta de los cambios de posición del bebé.
La emergencia de un determinado organizador se infiere según Spitz "por la aparición de
una conducta afectiva específica, que es señal del establecimiento del organizador y del inició
de una nueva fase" (Spitz, 1957).
1- Etapa preobjetal o sin objeto: Primer organizador: sonrisa social.
2- Etapa del precursor del objeto: Segundo organizador: la angustia del octavo mes.
3- Etapa del objeto libidinal propiamente dicho: Tercer organizador: El "no semántico''.
La primera etapa preobjetal corresponde a los primeros dos meses de vida, en la cual el
objeto no es percibido como tal para el psiquismo del bebé.
La sonrisa social adquiere "el carácter de previsión y expectativa (. ..) indicado por la apa-
rición de la respuesta sonriente, que representa una comunicación recíproca conciente. Es un
intercambio de señales con el objeto...".
Spitz descubrió el valor de signo de la sonrisa social que aparece a los 2-3 meses de edad
y que marca el pasaje del reflejo a la comunicación y puede considerarse el primer signo de
reconocimiento del objeto materno como exterior. Este reconocimiento da lugar a la etapa
de objeto precursor, es decir no existe aún un objeto discriminado y diferenciado pero el
bebé ya va reconociendo en la gestalt del rostro del otro humano un incipiente objeto. Al-
gunos rasgos que percibe el bebé son los precursores del rostro humano. Es interesante este
aporte, que marca el valor de signo de un gesto como la sonrisa mucho antes de que el bebé
reconozca a las personas de su entorno. Esa sonrisa acompañada de la fijación de la mirada
15· EL PRIMER AÑO DE VIDA 195
en el otro humano, es un indicador del inicio de proceso de humanización y de vinculación
con su entorno.
Este hallazgo tuvo una influencia fundamental en una gran cantidad de trabajos acerca
del psiquismo temprano que llevaron a ubicar la mirada y la sonrisa como un indicador
precoz de la construcción de un esbozo de subjetividad. La ausencia o la postergación de la
instalación de la sonrisa social son hoy un indicio consensuado de detección de dificultades
en el proceso de comunicación y de desarrollo; fundamentales para la constitución psíquica
y cuyo diagnóstico precoz permite realizar una intervención temprana.
El segundo organizador es la angustia del 8vo mes, que señala la diferenciación entre el
objeto libidinal y los otros objetos.
Este organizador aparece cuando el niño muestra desregulación y angustia frente a la
presencia de un extraño que se expresa en llanto, mirar hacia otro lado, o el cubrirse la cara.
Estas conductas se presentan aún en presencia de la madre y en situaciones en las cuales no
es intención de ella dejarlo con el extraflo.
Spitz encontró en este signo la confirmación del reconocimiento del bebé de la madre
entre otros rostros o voces. Este organizador permite constatar el establecimiento del objeto
libidinal singular, como señala Spitz: "un objeto de amor 110 puede existir hasta que no se
haya vuelto distinguible de los demás".
Este reconocimiento produce una nueva organización en la cual el bebé accede a la discri-
minación interno- externo; puede distinguir y comenzar a elegir juguetes preferidos, comienza
una exploración más intensiva, compara rasgos de los objetos conocidos y desconocidos. El Yo
instancia se va conformando y van surgiendo sus funciones incipientes como la memoria y la
prueba de realidad.
Este movimiento da lugar a la etapa de la construcción del objeto propiamente dicho que
se jugará posteriormente con el tercer organizador el "no semántico': donde se produce cierto
asertividad del self, antecedente de los procesos de construcción de la autorregulación.
El gesto "no", signo afectivo externo que anuncia al tercer organizador aparece aproxi-
madamente a los quince meses y da lugar a la entrada en el lenguaje que, según Spitz, es lo
que nos diferencia de los primates.
Reactualizando podríamos inferir que el primer organizador se da a nivel de la senso-
percepción, ya que la sonrisa parte de un primer esbozo reflejo a una sonrisa franca comu-
nicativa. El segundo organizador se produce a nivel de la expresión afectiva, ya que permite
al adulto conocer·de forma más consecuente las situaciones que producen confort o placer
en el bebé y las situaciones que le producen angustia. A partir de esta edad estas expresiones
son mucho más comunicativas y responden a situaciones de la vida cotidiana del bebé más
reconocibles. El tercer organizador podría ser pensado como esbozo de la representación y
puerta de entrada al mundo del lenguaje, entendiendo al "no" como diferenciación y nuevo
posicionamiento subjetivo. Al mismo tiempo, el niño es capaz de lograr la bipedestación y
de poder mover su cuerpo por sí mismo. Podríamos pensar que el logro de esta posición,
que sería un pasaje de la acción y el puro afecto a la comunicación y la representación daría
acceso al lenguaje.
196 CLARA RAZNOSZCZYK DE SCHE)T:-.IA:--:
Estos aportes de Spitz son revalorizados en la actualidad a partir del interés en proiur.-
dizar acerca de los signos preverbales de la expresividad de los bebés que permiten ¿e:ec:a:
dificultades que llevarían a obstáculos en el desarrollo y en la adquisición del iengua•e y q;,:e
deben buscarse en su posicionamiento intersubjetivo y en la relación con el objeto.
Aportes de Daniel Stern
A partir de la obra de Spitz se produjeron muchos trabajos tanto en el campo de la in\'es-
tigación como en la relación entre la teoría de relaciones objetales y la psicopatología (Emde
& Spitz, 1984); (Emde, 2011 ); (Bekei, 1984); (Balint, 1968), entre otros.
Estos autores sostienen que las patologías severas tienen raíz pregenital. El patrón de
relaciones objetales, en cierto modo, se fija y se repite a lo largo de la vida y las perturb2-
ciones en estos patrones llevan a la aparición de rasgos de psicopatología y se recrean en la
transferencia.
De los estudios de Spitz surgieron otros trabajos importantes en el campo del conoci-
miento de las interacciones tempranas. Daniel Stern y Edward Tronick pertenecieron a;
"Bastan Process of Change Group", un grupo en el que confluían psicoanalistas e investigaco-
res de infantes que trabajaron en la construcción de nuevos aportes teóricos a partir de los
resultados de investigaciones empíricas basadas en el microanálisis de interacciones tem-
pranas. Las investigaciones provenían del laboratorio de "Desarrollo infantil de la Escuela de
Medicina de Harvard" dirigida por el Prof. Edward Tronick (Stern, Sander y otros, J998).
Daniel Stern es un psicoanalista especializado en primera infancia que realizó sus apor-
tes entre la Universidades de Columbia y Cornell en EEUU y en la Universidad de Gine-
bra, Suiza. Según muchos colegas revolucionó el conocimiento de la Psicología evoluti\'a
integrando profundos conocimientos de Psicoanálisis con investigaciones observacionales
sofisticadas sobre las interacciones tempranas.
Stern plantea que el desarrolló no se da por cambios progresivos sino por saltos que des-
criben procesos ce-creados entre el infante y sus cuidadores. Estos saltos son oportunidades
para cambios estructurales de consecuencias trascendentes.
La originalidad del trabajo de Stern consiste en que, partiendo de una orientación psi-
coanalítica, construye sus teorías a partir de un enfoque evolutivo prospectivo no basado en
la psicopatología. En este sentido, como clínico, diferencia entre las consultas por dificul-
tades en el acompañamiento del desarrollo y en las interacciones niño-padres de cuadros
psicopatológicos definidos
Stern se ha interesado en la ampliación del estudio del vínculo temprano, más allá de la
teoría del apuntalamiento freudiano. Si bien en los primeros tres meses de vida el manteni-
miento de la homeostasis se caracteriza por la regulación fisiológica del bebé, Stern sostiene
que el Psicoanálisis tradicional se ha centrado excesivamente en la regulación fisiológica y
en la necesidad. De sus investigaciones concluye que el papel de la regulación interactiva es
decisivo y que la regulación de la excitación está más sostenida en el intercambio de con-
ductas sociales que en la satisfacción de la necesidad instintiva (Stern, 1985).
15· EL PRIMER AÑO DE VIDA 197
Stern profundizó en el enfoque interpersonal y discute la perspectiva freudiana que ubi-
ca al principio del placer como la búsqueda de la disminución de la cantidad de excitación y
sostiene que los infantes son activos buscadores de excitación y de interacción.
En su observación de interacciones tempranas liga la interacción y la exploración del
bebé con el despliegue y complejidad de estados afectivos compartidos entre la madre y el
bebé. La exploración y actividad del bebé y sus estados emocionales se amplían vía la esti-
mulación del otro y son una creación mutua. La empatía de la madre para leer los mensajes
no verbales del bebé y las respuestas de éste activan un diálogo interactivo que aporta a la
regulación mutua. Considera que la maternidad inaugura una nueva constelación maternal
que pone en juego la relación de la madre con su propia madre y abre un trabajo sobre las
representaciones que tiene la madre de su propia madre en la relación con ella y al mismo
tiempo la identificación de ella con el bebé que fue (Stern, 1995).
Stern también revisa la noción freudiana de barrera protectora contra estímulos, mos-
trando que el efecto protector para el infante está dado por la autorregulación que va lo-
grando en el intercambio con el otro. Stern propone que los infantes tienen una vida subje-
tiva, aún desde los primerísimos momentos y ubica en el centro de su indagación al sentido
de sí mismo, el cual entiende como un patrón constante de percatación, una experiencia
subjetiva organizadora que, partiendo de lo preverbal, va adquiriendo sentidos más com-
plejos hasta llegar a la autopercatación verbal.
Uno de los conceptos que Stern aportó al campo de la Psicología de la primera infancia
es el modo en que la experiencia interactiva es introyectada por los infantes. Las experien-
cias interactivas son internalizadas como vivencias de "estar con" el otro significativo. Estas
vivencias se integran a la memoria episódica relacional a través de la internalización de las
experiencias de repetidas gratificaciones interpersonales con el cuidador primario, quien
tiene a su cargo la regulación afectiva del infante y la transformación de los estados emocio-
nales negativos en positivos. Esto puede ocurrir con o sin conciencia por parte del infante.
Este "modo de estar con" se convierte en un patrón que se repetirá en sucesivas experiencias
interpersonales incluida las experiencias terapéuticas (Stern, 1985).
En esta línea, propone el abordaje del infante humano a través del estudio de la interface
entre el infante clínico y el infante observado. El infante clínico es un constructo que se
crea en la experiencia interpersonal del análisis para dar sentido a la totalidad del primer
período de la historia de un sujeto. Esto surge generalmente del relato narrado en sesión y
atravesado por la transferencia. El valor constructivo y la validez respecto de esos relatos de
la primera infancia son seleccionados según el marco teórico del analista.
El infante observado, continúa Stern, es también un constructo especial, "corresponde
a una descripción de las aptitudes que pueden observarse directamente: la capacidad de mo-
verse, sonreír, buscar la novedad, discriminar el rnstro de la madre, codificar recuerdos, etc."
La interfaz entre ambos constructos permite realizar saltos inferenciales acerca de la
vida subjetiva de los infantes que enriquecen la construcción de las teorías sobre el origen.
Stern concluye que las inferencias que incluyen datos obtenidos en estudios observacionales
experimentales otorgan mayor consistencia a la construcción de conocimiento acerca de la
primera infancia
198 CLARA RAZNOSZCZYK DE SCHE)TMAN
Otro aporte original de Stern es el concepto de "percepción amodal': como capacidad
general innata por la cual el infante toma información recibida en una modalidad sensorial
y de algún modo la puede traducir a otra modalidad sensorial sin aprendizajes previos. Los
infantes parecen experimentar un mundo de unidad perceptual en el que perciben cua-
lidades amodales, representan abstractarnente esas cualidades y después las trasponen a
otras modalidades. El tipo de representaciones abstractas que el infante experimenta no son
sensaciones visuales, táctiles o auditivas, ni objetos nombrables, sino formas, intensidades y
pautas temporales, cualidades más bien globales de la experiencia (Stern, 1985).
Estos aportes surgieron a partir de investigaciones como las de Meltzoff & Borton (1 979)
quienes vendaron por unos segundos los ojos a bebés de 3 semanas y les dieron a succionar
uno de dos chupetes diferentes. Un grupo recibía un chupete con tetilla esférica y el otro un
chupete cuya tetilla presentaba protuberancias en distintos puntos de su superficie. Luego de
esta experiencia de succión, se colocaban ambos chupetes a ambos lados de cada uno de los
bebés. Al quitarles la venda, los bebés miraban por más tiempo el chupete que habían succio-
nado (Meltzoff & Borton, 1979). Esta observación cuestionaba, según los investigadores, las
conclusiones de Piaget que planteaba una construcción de esquemas específicos heterogéneos
que recién posteriormente y a partir de una experiencia reiterada podrían integrarse. Según ·
el enfoque piagetiano el niño debía contar con un esquema visual, posteriormente un esque-
ma háptico y luego estos dos esquemas debían intercomunicarse por asimilación recíproca
de modo que resulte un esquema visual háptico coordinado 1• En el experimento descrito, el
resultado obtenido no podía explicarse por asociacionismo ya que los bebés no habían tenido
experiencia visual previa con los chupetes ofrecidos. Los investigadores concluyeron que esta
transferencia de información háptico-visual se encuentra en las primeras semanas y va mejo-
rando a medida que el bebé crece. Otros trabajos se hicieron presentando a los bebés sonidos
del habla por vía visual y auditiva. Los infantes miraban por más tiempo los rostros cuyos
labios coincidían con los sonidos que escuchaban que aquellos rostros que movían los labios
en disonancia con los vocablos escuchados (Loomis & Lederman, 1986).
Estas ideas aportan a la concepción de un "Sí Mismo Emergente" que está preconstituido
para forjar ciertas integraciones de su experiencia sensorial o equivalencias transmodales.
Los infantes no necesitan tener experiencias repetidas para formar algunas de las piezas del
sí mismo y el otro.
La concepción de Stern acerca del desarrolló toma en cuenta etapas a las que considera
una oportunidad única de avance, pero también de cierre y autonomía. El desarrollo no
implica sólo la ampliación de la recepción de estímulos, también implica cierre y selección.
1 El sislema háplico (Lacio activo) es u n sislema perceptivo complejo, encargado de aprehender y codificar
la estimulación que llega a los receptores cutáneos y cinestésicos (Loomis, J. M. & Lcdcrman, S. J. 1986). Por
p ercepción háptica se entiende la combinación de la información adquirida a través d e la piel que recubre el
cuerpo humano, y la información obtenida a través del movimiento, o sentido cinestésico. Se trata de un sistema
perceptivo complejo que incorpora y combina información a partir de distintos subsistemas táctiles, como el
sistema cutáneo (percepción de la presión y de la vibración), el sistema térmico y el subsistema del dolor. Ade-
más, el sistema h áptico incluye también el sistema cinestésico que procesa información sobre la posición y el
movimiento a partir de los receptores existentes en articulaciones, músculos y tendones.
15- EL PRIMER AÑO DE VIDA 199
El desarrollo implica capacidad de seleccionar estímulos metabolizables y evitar la inunda-
ción. Es fundamental como el bebé va construyendo una creciente capacidad de seleccionar
entre estímulos conocidos y aceptados y rechazar aquellos excesivos de modo de ir cons-
truyendo sus propios recursos de autorregulación. Al mismo tiempo Stern hace hincapié
en la importancia de que el ambiente cuidador pueda leer estos indicios como esbozos de
autonomía y pueda acompañar este proceso.
Estos conocimientos respecto de las capacidades innatas de l◊-s bebés y de la discri-
minación perceptual temprana pueden corresponderse con el planteo freudiano del Yo de
realidad inicial, como marca objetiva de discriminación entre un interior y un exterior. Por
otro lado, la noción de cierre y autonomía, se va complejizando con el desarrollo. Estos
aportes pueden corresponderse con el planteo freudiano en el cual el Yo se constituye como
un dispositivo que inhibe las grandes transferencias de cantidad de excitación. A partir
de las experiencias con el objeto maternante, el Yo se va constituyendo como sistema de
representaciones investidas libidinalmente, que retiene en esa trama representacional una
cantidad de energía suficiente como para asegurar su eficacia y reprimir así la reproducción
alucinatoria del objeto, logrando la discriminación entre alucinación, percepción y recuer-
do (Calzetta, 2000) que permitirá al niño ir metabolizando y diferenciando mundo interno
de mundo externo.
Encontramos un puente significativo entre estas nociones y los nuevos aportes de la
Neurociencia que conceptualizaron la noción de "control esforzado de la atención": definida
como la capacidad de "inhibir una respuesta dominante para realizar una respuesta sub-
dominante". Los bebés van perfeccionando la selectividad entre estímulos y de este modo
logrando la autorregulación (Lecannelier, 2008).
Si bien, los recién nacidos muestran sutiles, pero precarios, esbozos de autorregulación,
a partir de los 4 meses puede observarse cómo los bebés utilizan la desviación de la mirada
para expresar su deseo de cesar la interacción. A los 7 meses ya expresan su deseo de auto-
nomía con gestos claros de corte y vocalizaciones. A los 14 meses, ya adquirida la marcha,
el bebé muestra excitación y placer por huir del adulto. Disfruta del ejercicio de su nueva
motricidad y se regocija alejándose del cuidador, del cual, al mismo tiempo, se siente tan
dependiente. A los 2 años ya es el lenguaje el que manifiesta el deseo del niño de autovalerse
y autosostenerse a sí mismo, por ejemplo, cuando dicen: "yo solito".
Stern plantea que los infantes comienzan a experimentar desde el nacimiento un sentido
del "Sí Mismo Emergente''. Están preconstituidos para darse cuenta de los procesos de auto-
organización, para ser selectivamente responsivos a los distintos acontecimientos de la vida
cotidiana. Nunca hay total indiferenciación "sí mismo-otro" y entre los 2 y los 6 meses van
consolidando un sentido de "Sí Mismo Nuclear': como unidad separada tendiente a la co-
hesión, es decir, a un sentido de la propia agencia, logrando un sentido de sí mismo nuclear
y de otro nuclear con continuidad en el tiempo y agente de sus propias acciones. Este logro
evolutivo se basa en la incipiente posibilidad de memoria de la propia experiencia y en un
aumento de las distinciones Físicas y sensoriales entre el sí mismo y el otro.
De los 9 a los 18 meses el infante logra un sentido de "Sí Mismo Subjetivo" a partir del
cual se experimenta a sí mismo y al otro en términos de compartir y diferenciar intencio-
200 CLARA RAZNOSZCZYK DE SCHEJBIA:--
nes. El infante descubre que tiene una mente y que otras personas también la tienen. dando
una nueva perspectiva organizadora a su vida social en la cual se pro¿uce un domi1110 ée
relacionamiento intersubjetivo. En este estadía, el infante comienza a compartir estados
afectivos. Stern desarrollo el concepto de "entonamiento afectivo" que caracteriza este es-
tadío. El adulto no se limita a imitar o reflejar la tonalidad afectiva del bebé, sino que se da
un proceso de acompañamiento activo, como quien se suma a un coro para entonar. Este
entonamiento comprende la lectura por parte del progenitor del estado afectivo de! infante
y pone en acción conductas que dan cuenta de la correspondencia con el estado afectivo del
infante (Stern, 1985). El infante lee la acción del progenitor como teniendo que ver con su
propia experiencia emocional y responde a ella. Muchas veces, la madre desentona delibe-
radamente para conseguir que el niño la siga, como "poniéndose a tono" en una afmac!Ón
compartida.
A partir de los 2 años se produce el sentido del "Sí Mismo Verbal". Si bien el relaciona-
miento verbal constituye una ampliación y enriquecimiento de la comunicación y la as-
piración a la autopercatación, Stern advierte que este domin io sólo recubre parcialmente
las experiencias del dominio de relacionamiento emergente, nuclear y subjetivo. Estos do-
minios permanecerán en parte independientes del lenguaje y provocan una escisión en la
experiencia del sí mismo.
De esto se desprende que se producen dos líneas en el desarrollo: el lenguaje como nueva
forma de relacionamiento y el lenguaje como un problema para la integración de la expe-
riencia del sí mismo y la experiencia con el otro. Esta conclusión de Stern ubica un límite al
alcance de la perspectiva evolutiva del lenguaje. El lenguaje brinda una ampliación del rela-
cionamiento y una nueva forma de autopercatación e integración que expande la experien-
cia interpersonal, pero al mismo tiempo introduce el desfasaje entre dos fo rmas simultáneas
de experiencia interpersonal: la vivida y la representada.
Podemos concluir de estos aportes que la experiencia representada entramada en el len-
guaje amplía la complejidad de la experiencia vivida, pero por su relación con lo incon-
ciente no recubre toda la experiencia vivida ya que introduce el equívoco, el lapsus ~- el
desencuentro (Schejtrnan, C. 2008).
El primer año de vida ha concitado la atención de psicoanalistas e investigadores y estos
conocimientos brindan una ampliación a la comprensión de los mensajes pre\'erbales qu e el
infante emite y pueden constituirse como herramientas potentes para la clínica en la prime-
ra infancia. Sin embargo, la observación de "lo temprano" está inevitablemente superpuesta
a los efectos de discurso y los fantasmas inconcientes parentales - "lo profundo"-, cuya sig-
nificación y efectos sólo podrán ser exploradas en un tiempo posterior.
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Psicoanálisis e Investigación, Schejtman C.R. (comp.). Akadia Editorial, Buenos Aires.

16- EL LOGRO DE LA AUTONOMÍA
Humberto Lorenzo PERSANO
Vida Intrauterina y Nacimiento
El nacimiento es uno de los momentos más críticos del ser humano. Puesto que el pasaje
del mundo intrauterino al extrauterino es una de las crisis más importantes y es considerada
la primera crisis vital humana.
El feto se encuentra en un ambiente estable desde varios aspectos. Su temperatura es
estable debido a que la misma es establemente regulada por el cuerpo de su madre. Así
mismo, la concentración de glucosa en sangre también es estable. Sus niveles de oxígeno en
sangre también son estables, así como los de anhídrido carbónico. Los estímulos percep-
tuales son también muy leves y resultan atenuados tanto por las paredes uterinas como por
todo el cuerpo de su madre y por el líquido amniótico en el cual se encuentra inmerso. In-
clusive los sonidos que llegan al feto son de un modo rítmico debido a la percepción de los
latidos aórticos que le llegan a través del contacto de su cuerpo con la parte postero-interna
del interior del cuerpo materno, aunque éstos son sólo percibidos por el feto alrededor de
la semana dieciocho a veinte de gestación. Se infiere que a partir de la semana veintisiete el
mismo puede reconocer voces.
El sentido de la vista se desarrolla a partir de la semana ocho, sin embargo, sólo puede
percibir luces y sombras a través del vientre materno a partir de la semana dieciocho; aun-
que sus párpados estén cerrados puede percibir la luz si su madre expone el vientre al sol o a
mucha luminosidad. A partir de la semana treinta y tres sus pupilas reaccionan abriéndose
y cerrándose dependiendo del estímulo lumínico, como fue explicdo en el capítulo 11.
La percepción kinestésica y cenestésica está dominada por estímulos suaves debido a
que se encuentra en un medio acuoso. Parecería que también es capaz de percibir distintos
gustos a través de las papilas situadas en la punta de su lengua.
Distintos estudios permitieron detectar que el feto traga más, cuando la madre ingiere
dulces y ellos pasan al líquido amniótico; en cambio, cuando ella come alimentos ácidos o
con sabores intensos, como coles u ajo, el feto traga menos.
El nacimiento es entonces un momento disruptivo muy importante puesto que todas
estas variables se transforman.súbitamente. El bebé recién nacido debe comenzar a respirar
por sus propios medios, la primera inspiración produce no sólo el comienzo de una nueva
forma de vida sino que posibilita nuevas percepciones como son el ingreso de aire por la vía
aérea. Por primera vez en su vida, debe comenzar a regular su temperatura, pero la termo-
rregulación está severamente comprometida en nifios prematuros. También por primera
204 H u ~BERTO LORE:,,tZO PERSA1"0
vez en su vida regist rará una sensación dolorosa y acuciante: el hambre y que sólo pod rá
saciar con la ayuda materna.
El ambiente resulta un lugar también crítico para el recién nacido, no sólo po r la tem-
peratura sino también por la intensidad de los estímulos sonoros, lumínicos v :ácti.les,
puesto que la intensidad de los estímulos puede ser demasiado perturbadora para e! re-
cién nacido.
Un psicoanalista llamado Otto Rank (1924) denominó trauma de nacir:iiento a la ar.-
gustia sufrida por el niño recién nacido ante el pasaje por el canal dei parto y esta angustia
será según este autor la angustia prototípica ante cualquier nueva emergencia de la misma.
Esta idea fue tomada de Freud quien había planteado que "el acto de nacer es la primera ex-
periencia de angustia y, por tanto, la f uente y el prototipo de ésta" (Freud, S. 1900). El trauma
del nacimiento enfatiza en el rol que la madre desempeña en el desarrollo del niño: puesto
que la misma es fuente de bienestar, mientras el feto se encuentra en el útero, pero también
de dolor, tal como acontece en el nacimiento. Este concepto enfatiza en la importancia de
los procesos de separación e individuación humana desde el mismo acto de nacer.
Características de los Primeros Estadías Postnatales
La profunda dependencia del ser humano, producto de su inmadurez aJ nacer, genera
sentimientos de desamparo e inermidad en el bebé. Debido a este estado de desamparo
inicial los seres humanos dependemos durante un período muy prolongado de una figura
de cuidado, rol que generalmente es cumplido por la madre, hasta alcanzar la autonomía.
Margaret Mahler se ocupó de estudiar el proceso de adquisición de la autonomía de los
niños y describió las fases del desarrolló psíquico que acontecen desde el nacimiento hasta
el logro de dicha autonomía psíquica en una interacción con la figura materna. Dicho logro
fue descripto por esta autora como el "nacimiento psicológico del infante humano" (MahJer,
M. Pine, F. Bergman, A. 1975). Mahler y sus discípulos determinaron que el nacimiento
biológico del infante humano, que se acompaña de un período de gran dependencia de la
figura maternante, no coincide con el nacimiento psicológico, puesto que este último acon-
tece mucho después del nacimiento propiamente dicho.
El llamado nacimiento psicológico posibilita el progresivo funcionamiento autónomo
por parte del nifio respecto de sus agentes de cuidado.
El logro de la autonomía es algo muy importante para un niño y valorizar su desarrollo
también. ¿Por qué? Porque si antes lo que le daba seguridad emocional era la presencia del
otro, cuando es autónomo también necesita consolidar la seguridad emocional, pero ella ya
no está swninistrada por la presencía del otro, sino por el sustento que los progenitores le
otorgan para lograr la autonomía del nifio. Por-ejemplo, cuando una madre le dice a su nifio:
"¡Qué bien!; ¡Pudiste dar tu primer paso!'; está reforzando su autonomía; tal como acontece
en este ejemplo con el logro de la deambulación en el primer año vida. Estas formulaciones
también acontecen con la alimentación o con la adquisición del lenguaje, todos ellos son
procesos muy largos e implican una serie de logros sucesivos. El logro de la autonomía,
16· EL LOGRO DE LA AUTONOM!A 205
también, es un proceso progresivo y está fuertemente determinado por las características
del vínculo entre el niño y sus cuidadores.
Mahler describió que este prolongado período del desarrollo humano transcurría en
diferentes fases.
Fase de Autosensorialidad
Esta fase fue llamada originalmente por Mahler como Fase Autística Normal. Sin em-
bargo, Francis Tustin le cuestionó a Mahler el concepto de autismo normal y hacia el final
de su vida la propia Margaret Mahler reconsideró esta fase, al pensar que el autismo siempre
evidencia diversos grados de patología. A partir de entonces se considera a esta etapa como
fase de autosensorialidad, puesto que se considera que el niüo está principalmente concen-
trado en sus propias sensaciones; aunque sea capaz de reconocer precozmente al objeto a
través del sentido del olfato o de sensaciones kinestésicas de cómo es sostenido en brazos o
cómo es alimentado (Pérez Sáchez, M. 1990).
En esta etapa predominan la catexia, también denominada, investidura de las p ercepcio-
nes interoceptivas, en tanto que existe una "relativa" ausencia de catexia de las percepciones
exteriores; especialmente aquellas percibidas por los telerreceptores (a distancia) como son
los órganos de los sentidos.
En realidad, existe una capacidad de respuesta al medio ambiente a pesar del predomi-
nio del centramiento en la autosensorialidad. Las sensaciones internas son el núcleo del ser
del infante y constituyen los estadíos primordiales arcaicos de lo que dará lugar, posterior-
mente, al sentido de identidad de sí mismo. Esta fase se caracteriza por el predominio de
estadías de somnolencia más que de vigilia. Los bebés recién nacidos duermen aproxima-
damente entre dieciséis y diecisiete horas. Sólo se despiertan ante tensiones acuciantes de
necesidades insatisfechas como acontece con el hambre. Esta característica de sus vidas ha
posibilitado que se piense que su aparato psíquico funciona como un modelo monádico
cerrado (Mahler, M. (1968), aunque ya vimos que no es asi.
Predomina en esta etapa una dotación genéticamente heredada de reflejos primordiales
tales como el de succión, implantación, prensión y aferramiento. La percepción de estímu-
los exteriores es difusa y global. Los primeros trazos de memoria son de naturaleza indi-
ferenciada. Para Esther Bick (1970) el bebé experimenta un estado de total no integración
debido al estado de inermidad o desamparo inicial.
Por ello cualquier contacto le permite integrar los distintos aspectos de su cuerpo inicial.
Esta etapa cumpliría una función homeostática que implica tratar de mantener el equilibrio
del organismo frente al ambiente extrauterino por mecanismos somatopsíquicos que reme-
den el an1biente intrauterino. Esto obedece a la falta de maduración neuropsíquica del infante.
El bebé recién nacido no puede distinguir claramente entre la disminución de las ten-
siones que le produce el auxilio materno, de aquél producido por la propia reducción de
tensiones que le provoca el descargar las mismas a través de acciones tales como orinar,
defecar, vomitar, toser etc.
206 HUMBERTO LORENZO PERSANO
El niño sale de a poco de ese estado de sernivigilia debido a que la maternación pro-
mueve en forma progresiva el abandono de ese estadía por parte del infante. El contacto
sostenido por parte del objeto maternante produce un desplazamiento progresivo de las
investiduras desde adentro hacia afuera.
La rnaternación le perm ite al bebé salir de su estado de regresión vegetativa esplácnica,
para promover un desplazamiento de las catexias libidinales desde el interior de su propio
cuerpo hacia el medio ambiente circundante; dando lugar así a la superposición progresiva
de la fase siguiente: denominada fase simbiótica normal.
Fase Simbiótica Normal
Ella está caracterizada por la gran dependencia del infante de su agente maternante.
Como consecuencia del giro catéctico del infante, desde la interioridad hacia la periferia
sensorio-perceptiva; ahora él dirige su atención hacia su entorno más inmediato consti-
tuido por el vínculo con su madre. Tanto el infante como su m adre catectizan la envoltura
diádica; que Mahler la definió como simbiótica. Esta envoltura funciona como un escudo
protector selectivo para los estímulos del medio ambiente. Esta envoltura simbiótica im-
plica un estado de fusión entre el bebé y su madre, debido a una no precisa diferenciación
entre el Yo y el no-Yo del infant (Mahler; M. Pine, F. Bergman, A. 1975).
Durante esta etapa es muy importante la función del sostén materno, a su vez, esta etapa
coincide con el amamantamiento. En consecuencia, la situación ideal es aquella proporcio-
nada por un amamantamiento natural junto con un claro interés en el sostén del niño por
parte de la madre.
Generalmente, la hipotonía del niño le posibilita amoldarse al cuerpo de su madre, gene-
rando así la ilusión de compartir la m isma envoltura física y psíquica. Mahler propone que
para la constitución psíquica del niño, es más importante el sostén que el amamantamiento
en sí mismo. Ella refiere que algunas madres amamantaban a sus hijos, porque les resultaba
más cómodo, sin preocuparse por el genuino sostén de su niño. En tanto que, otras que lo
hacían con biberón, disfrutaban del profundo encuentro con sus hijos; sonriéndoles genui-
namente y aferrándolos para promover su seguridad. La importancia de la mirada, de las
palabras y de la actividad lúdica durante la alimentación de un niño resultart fundamentales
para promover las envolturas: sonora, visual y táctil; que aseguran y refuerzan la confianza
del niño.
El Proceso de Separación-Individuación
Este es un período muy prolongado del desarrollo infantil que posibilita la adquisición
progresiva de la autonomía psíquica y de la individuación. La separación consiste en la
emergencia del niño de la fase simbiótica con su madre, en tanto que la individuación con-
siste en la asunción, por parte del niño, de sus propias características individuales que con-
cluirán en la constitución de su propia identidad.
16· EL LOGRO DE LA AUTONOMIA 207
La adquisición de la identidad implica una conciencia temprana del ser. Este proceso
está constituido por cuatro sub-fases:
Sub/ase de Diferenciación {Dediferentiation)
La capacidad de distinguir objetos, según Edith Jacobson (1954), antecede a la capaci-
dad de distinguir al sí mismo de los objetos. Para Phillys Greenacre la visión cumple un rol
fundamental en este logro que conducirá a·la diferenciación del nif10 de su madre. Estos
fenómenos permiten dirigir la atención del infante hacia el exterior, expandiendo los límites
de la órbita simbiótica. Mahler denominó "proceso de ruptura de cascarón" al fenómeno
por el cual el infant, merced a la mayor duración de los periodos de vigilia, comienza a to-
mar distancia de su madre a través de acciones tales como explorar el rostro de ella, tirarle
del cabello o tocarle su nariz. Este fenómeno obedece a una maduración ontogenética del
sensorio e introduce al pequeño en el proceso de separación-individuación, cuyos carriles
están intervinculados pero siguen vías no siempre simétricas.
La individuación permite la evolución de la autonomía psíquica, la percepción, la me-
moria, la cognición y la prueba de realidad.
La separación posibilita la diferenciación, el distanciamiento, la formación de límites
yoicos y la progresiva desvin culación de la madre.
La "pauta de verificación" comienza en esta subfase y le permite al niño comparar a la
madre con otros y así reconocerla. En esta etapa aparece la angustia del octavo mes, descrip-
ta originalmente por Rene Spitz como un organizador psíquico y que responde a la angustia
que el nifi.o experimenta ante extraños (Sandler, A.M. 1977).
También durante esta primer subfase se comienza a esbozar las representaciones de la
imagen corporal. A medida que el niño crece, la catectización muscular estriada le permitirá
tomar mayor distancia de su madre introduciéndose así en la segunda subfase del proceso.
Subfase de Ejercitación Locomotriz o Período de Práctica {Practising)
En este período el niño se aleja físicamente de la madre consolidando su diferenciación
corporal de ella, establece entonces un vínculo específico con su madre y desarrolla el fun-
cionamiento yoico autónomo en estrecha proximidad con ella, entre otras cosas incrementa
su capacidad de verificar la realidad.
La subfase de ejercitación (practicing) está divida en dos etapas: en la primera el niüo se
aleja de ella gateando, poniéndose de pie o trepando a través de su cuerpo; en la segunda
etapa o período de ejercitación locomotriz propiamente dicho, adquiere la posición bípeda
vertical y logra caminar alejándose de su madre. Esta última, se caracteriza por el logro de
una cosmovisión diferente.
El niño/a adquiere un idilio y regocijo con el mundo que los rodea, amplía su percepción
del mismo enriqueciéndose y nutriéndose de nuevas experiencias sensoriales. Explora obje-
tos inanimados y se los acerca a la boca incrementando el sentido del gusto y el tacto fino. El
208 H v ~ BERTO L O?.E:--'ZO PERSA~O
reconocimiento del espacio es una gran adquisición para el pequeño, sin embargo, r.ecesi:a
del reabastecimiento emocional (denom inado así por Fu rer) para poder alcanzarlo.
El niño sólo puede explorar su mundo circundante y, así enri quecer sus experiencias, s1
su madre permanece cerca de él/ella. Cuando percibe que está solo, acontece lo que .\fah!er
describió como "bajada de tono", que consiste en una micro depresión anaclítica cuando e!
pequeño percibe que su madre se ha alejado y se encuentra en una profunda soledad. Esta
etapa comienza a los diez meses aproximadamente y alcanza su punto cumbre a los diecio -
cho meses (Mahler, M.; Pine, E.; Bergman, A. 1975).
Sub/ase de Reacercamiento {Raprochement)
Se caracteriza por ser un período donde el niño alcanza un nivel de interacción de nivel
superior con su madre y la figura del padre cobra mayor importancia para él/ella. Durante
esta etapa los niños alcanzan una mayor separación de la fi gura maternante a través de la
deambulación. La intercomunicación verbal, el desarrollo del lenguaj e y la consolidación
del juego simbólico se afianzan du rante este período. Los deambuladores desarrolian dos
pautas características de esta subfase de reacercarniento: el seguimiento y la huida de la m2-
dre, que indican el deseo de reunión amorosa con su madre y el temo r a ser engolfad o por
ella. Estas pautas están determinadas por las ansiedades de separación y de en golfam iento,
típicas de esta etapa del desarrollo psíquico. Cuando los pequeños presentan una conducta
excesiva de seguimiento están evidenciando un temor exacerbado ante la conciencia de
separación de su madre.
Esta conducta se transforma en una señal de alarma que Mahler consideró como una se-
ñal de peligro de esta subfase. En esta etapa resultan cruciales para el n iño las resp uestas que
la madre presenta frente a la ambivalencia del pequeño, estas interacciones le permitirán
catectizar sus propias autorrepresentaciones lo cual le posibilitarán el posterior desarrollo
de su propia identidad. El niño durante este período comienza a desarrollar un sentido más
profundo en sus sentimientos, ya no teme tanto perder al objeto sino el amor del objeto, lo
cual implica un cambio cualitativo en sus relaciones con los otros. Además, la emergen cia
del sentimiento de tristeza reemplaza a la bajad a de tono.
Muchas veces, los niños en lugar de evidenciar este sentimiento presentan un incremen-
to de la actividad. La hiperactividad puede ser considerada una defensa fre nte a la emergen -
cia de ese sentimiento doloroso que evidencia la conciencia de la separación.
Esta subfase, es tan prolongada que se extiende desde los d ieciocho hasta los treinta ~-
seis meses y se divide en tres períodos: el comienzo del acercamiento, la crisis del acerca-
miento y las soluciones individuales a esta crisis, que darán por resultado el desarrollo de
las características individuales de la personalidad.
Durante el comienzo del acercamiento el niño dirige un progresivo desplazamiento des-
de la exploración del mundo hacia las interacciones sociales. Los juegos especulares, de
imitación o de identificación caracterizan al período. Así como también, la necesidad de
saber dónde está la madre, estas manifestaciones aumentan su orientación espacial además
 16· EL LOGRO DE LA AUTONOM {A
209
de su propia capacidad de representabilidad psíquica, m uchas veces representada a través
del juego simbólico de hacer aparecer y desaparecer cosas. Estas experiencias aumentan la
cohesividad y la propia estructura del Yo del niiio.
Durante la crisis de acercamiento el niño desarrolla una ambitendencia, por un lado,
desea alejar a su madre y, por otro lado, teme perder su amor.
Como fue planteado al comienzo de esta sección, el infante desarrolla en esta subfase
una amplia gama de tonalidades afectivas diferenciadas, evidencia sen timientos de empatía
de un nivel superior a la mera imitación e intenta ocultar sus sentimientos de tristeza y cóle-
ra incrementando así sus posibilidades de socialización y evidenciando los signos crecientes
del uso de la represión.
Por otro lado, comienzan a hacerse evidentes los fenómenos transicionales que despla-
zan, hacia otros objetos, la figura de la madre; esto se acompaña de un enriquecimiento
del lenguaje con la aparición de pronombres mío/mía y una clara enunciación de uso del
pronombre personal "yo".
Los niños en esta etapa se deleitan con la lectura de libros y aprovechan esa ocasión para
intimar el contacto corporal al apegarse al que se los lee; a su vez incrementan la simboliza-
ción y la fantasía demostrada a través de sus juegos de representaciones de roles.
En este período son capaces de alejarse activamente de sus madres y por su propia inicia-
tiva. Aparece entonces una distancia óptima del objeto, manifestado a través de la capacidad
de enunciar al objeto. Como consecuen cia de sus adquisiciones lingüísticas, es capaz de
reconocerlo y por lo tanto nominarlo al ver fotografías. También, se evidencia un proceso
progresivo de incorporación de los aspectos buenos del objeto; así como la incorporación
progresiva de reglas y pautas de exigencia (incipiente internalización del Super-yo).
El niño/a evidencia su capacidad de expresar deseos y fantasías m ediante la utilización
del juego simbólico y de los juegos de dominio.
Por último, comienzan a aparecer respuestas específicas para cada niño, dependiendo
de su propia historia individual y de la incipiente diferenciación de género que será lo que
determinará la incipiente identidad sexual.
Los niños se muestran más autónomos y tienden a desvincularse de sus madres hacia el
mundo en expansión y, a la vez, comienza el proceso de identificación con la figura de sus
padres.
Los varones expresan conductas más motoras y se interesan por objetos en movimiento;
en tanto que, las nifias, en presencia de sus madres, permanecen más adheridas a ellas y
tienden a enredarse en relaciónes ambivalentes con las mismas.
Con respecto a la sexualidad los niños varones descubren más precozmente el pene y
la posición erecta les permite visualizar sus genitales, la masturbación resulta un descubri-
miento de una zona placentera. Para las niii.as, el descubrimiento de la sexualidad resulta
una frustración porque reconocen la diferencia a partir de la ausencia del pene y en las ob-
servaciones de Mahler la masturbación era más precoz y reflejaba una mayor desesperación
para ocultar la ausencia del pene y a su vez, estaba teñida de agresión. La constitución de
210 HUMBERTO LORENZO PERSANO
un individuo separado parece ser más difícil para las niñas y comienzan a esa edad a repro-
charles a sus madres por la diferencia anatómica.
Finalmente, ambos al lograr el control de esfinteres reconocen más sensaciones corporales
internas por la presión de sus órganos internos ante la retención. Durante todo este proceso de
separación-individuación, tanto los niños como las niñas se desvinculan de sus madres y de la
dependencia absoluta para ser alimentados, para entonces así adquirir conductas socialmente
aceptables de auto administrarse la provisión de alimentos en presencia de adultos responsables.
Sub/ase de Consolidación de la Individualidad y
los comienzos de la Constancia Objeta/
En esta subfase se logra una estructuración del Yo y se forman claramente los precursores
del Super-Yo, que resultan de las internalizaciones de las exigencias y de los valores parentales.
Se establece una constancia objeta! afectiva, lo cual le permite, al niño/a funcionar separada-
mente en entornos que le resulten familiares. También se logra una constitución de la identi-
dad, específica para cada niño, como producto de la estabilidad de las autorrepresentaciones.
Desde el punto de vista emocional los niños adquieren una confianza en los otros y en sí
mismos, lograda como consecuencia del alivio gradual de las tensiones que produce la sepa-
ración. Desde el punto de vista cognitivo la adquisición de representaciones mentales esta-
bles posibilita la conformación, simbólica y de carácter permanente, de imágenes objetales
integradas en sus aspectos buenos y malos. Esta adquisición le permite al niño establecer
relaciónes interpersonales más maduras en donde puede dar y tomar con el objeto de amor.
Si sus relaciones previas han sido armónicas alcanza a desarrollar la permanencia de
personas en su mundo interno, en lugar de la permanencia de objetos; si fueron disarmóni-
cas acontece lo contrario.
El lenguaje y la comunicación verbal son fluidos, aunque persisten la gestualidad y el
lenguaje corporal. La temporalidad se inscribe y los niños comienzan a utilizar palabras que
lo indican, "después'; "mañana'; "más tarde'; las cuales implican una mayor tolerancia a la
frustración. También, desde el punto de vista cognitivo se desarrollan en forma significativa
la fantasía y la prueba de real idad.
· El juego adquiere la posibilidad de planificación y la utilización de construcciones, la
asignación de roles, el despliegue de las representaciones, la fantasía y el "como-si''. Estas
características permiten inferir una clara diferenciación entre la fantasía y la realidad; con
respecto a esta última los niños evidencian un claro interés en ella y existe una clara des-
cripción del mundo real.
La identidad se afianza y existe una mayor adquisición de la diferencia de sexos, lo cual
les confiere una identidad sexual primaria.
La importancia que el proceso de separación-individuación tiene para el logro de las ha-
bilidades para autoalimentarse, a partir de la progresiva desvinculación materna por parte
del niño, son parte de este prolongado proceso de autonomía psíquica.
16· EL LOGRO DE LA AUTONOMIA 211

Bibliografía
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17- INFANCIA
Paula ZUCCATO
Crecimiento y Desarrollo de O a 12 años
Lo que acontece al niño en los primeros años de vida ejerce nn impacto profundo sobre
su desarrollo ulterior. Conocer el normal desarrollo de un niño nos es útil para detectar
desvíos que nos puedan hacer sospechar algún tipo de alteración.
Es fundamental aclarar a qué nos referimos cuando hablamos de "crecimiento" y de
"desarrollo", siendo términos relacionados, pero con significados claramente diferenciados;
Estrictamente hablando podemos definir los términos de la siguiente manera, Berger
(2007):
Crecimiento: Propiedad de las células vivas que implica el aumento de tamafio y nú-
mero.
• Maduración: Proceso genéticamente determinado de organización progresiva de es-
tructuras morfológicas.
Desarrollo: Proceso caracterizado por el progresivo incremento de funciones.
Otro concepto que no podemos dejar de definir es el de "estadío" ya que es particular-
mente útil porque permite analizar la conducta de una manera más ordenada. La idea de
estadío ha sido estudiada diversamente por distintos autores. Piaget estudia principalmente
la operación intelectual tal y como se presenta al observador a lo largo de las diversas asi-
milaciones del niño.
Según Piaget (1964) un estadía debe contar con las siguientes características:
El orden de sucesión de las adquisiciones debe ser constante. No se trata de un orden
cronológico sino de un orden sucesorio.
Todo estadío ha de ser integrador. Es decir que las estructuras elaboradas en una
edad determinada se convierten en parte integrante de las de los años siguientes.
• Un estadía corresponde a una estructura de conjunto, y no a la yuxtaposición de
propiedades extrañas unas de otras.
Un estadío compone al mismo tiempo un nivel de preparación y un nivel de termi-
nación.
• Cuando se dan juntos una serie de estadíos hay que distinguir el proceso de forma-
ción, de génesis y las formas de equilibrio fi nal.
214 PAULA ZUCCATO
Desarrollo según Piaget
Jean Piaget (1964) es el principal exponente del enfoque del desarrollo cognitivo. Se
interesa por los cambios cualitativos que tienen lugar en la formación mental de la persona
desde el nacimiento hasta la madurez.
El desarrollo psíquico es una constante marcha hacia el equilibrio, pasando de un estado
de menos equilibrio a otro superior en construcción continua sobre lo pre-construido a
modo de catáfilas de cebolla de logros de desarrollo. Cada logro conseguido permite que se
instale otro nuevo por encima del hito logrado.
La teoría de Piaget sostiene que el desarrollo de los niños pasa por estadios específicos.
Estos estadíos se desar rollan en un orden fijo en todos los niños por igual. No obstante, la
edad puede variar ligeramente.
El desarrollo cognitivo según Piaget es el resultado de la maduración del organismo
y la interacción con la influencia del entorno.
Una de las contribuciones de Piaget fue el haber demostrado que el niño tiene maneras
de pensar específicas que Jo diferencian del adulto.
Para Piaget el desarrollo consiste esencialmente en una ·marcha hacia el equilibrio, un
pasaje de menor equilibrio a un estado de equilibrio superior. De esta manera distingue
cuatro grandes períodos del desarrollo de la inteligencia en el ser humano:
ETAPA Oa 2AÑOS Estadio prelingüístico.
SENSORIO MOTORA La conducta del niño es esencialmente motora, no hay representación
interna de los acontecimientos externos, ni piensa mediante conceptos
ETAPA PREOPERACIONAL 2a 7 AÑOS Se inicia la utilización del símbolo, el desarrolló del lenguaje y del
juego simbólico. Ven sólo su punto de vista; irreversibilidad de
pensamiento
Realidad inferida frente a las apariencias, pensamiento reversible,
ETAPA DE OPERACIONES 7 a 12 años
CONCRETAS concreto (no puede prescindir de lo real), puede clasificar, tener en
cuenta transformaciones de los estados. En esta etapa: conservación
del número, de sustancia, de peso, de volumen, longitud y
coordinación espacial.
ETAPA DELAS 12EN Pensamiento hipotético deductivo, puede construir hipótesis sin
OPERACIONES FORMALES ADELANTE someterlas a pruebas empíricas. Puede partir de lo general a lo
particular, formular leyes, propiedades generales y ver significados
comunes.
Pensamiento abstracto, formal, flexible, discute, debate, reflexiona.
Noción de proporción, de equilibrio, de probabilidad.
Piaget, J. Psicología del niño.
Desarrollo Psicosexua/ o Psicoafectivo desde Freud
Sigmund Freud (1905), plantea que el ser humano pasa por una serie de etapas en las
que la energía sexual se va fijando lo cual da origen a la estructura de personali dad, esto
asociado a la influencia del medio social y familiar.
17· INFANCIA 215
El término "sexualidad" no debe interpretarse como sinónimo de genitalidad adulta,
sino que se refiere a las tendencias pulsionales dirigidas hacia la descarga de tensiones y la
búsqueda del placer.
Cada una de las etapas del desarrollo psicosexual no representa una forma particular de
placer sino de adaptación al medio.
El instinto sexual incluye el gasto de energía en actividades placenteras que no solo en-
trañan la manipulación de los genitales sino la de algunas zonas corporales o zonas eróge-
nas, que es donde se acumula la energía sexual. Las zonas erógenas principales son la boca,
el ano y los genitales las cuales proporcionan las primeras experiencias placenteras.
El niño en la etapa oral tiene un modo de relacionarse con el entorno incorporando cuando lo
principal es alimentarse, posteriormente cuando su principal actividad es el control de los esfínte-
res su modo de conducta será eliminativo y retentivo, cuando se inicie la etapa fálica se adquirirán
las caracteres genitales posteriormente a superar la etapa de latencia.
Según Freud (1905), el tém1ino latencia significa estar "oculto'; se caracteriza por una repre-
sión de los contenidos sexuales los cuales están allí representados en una lucha contra la mastur-
bación, la curiosidad de ver y tocar los-genitales del sexo opuesto. Aparecen sensaciones de pudor
y aspiraciones morales y estéticas. Es decir, en esta etapa el niüo, según Freud (1905), pasa por
w1a etapa "obsesiva" de la personalidad, con la aparición de defensas como la formación reactiva
(desagrado-pudor) que le permitirán liberarse poco a poco de los conflictos sexuales, y ello da
paso a los sentimientos de ternura, devoción y respeto hacia las imágenes parentales.
A partir de un disparador externo, durante la etapa anal se generan interrogantes sobre
el origen de los niños lo cual genera el inicio de una investigación y la elaboración de teorías
sexuales. La producción de cada teoría sexual estará relaciónada con la erogeneidad predo-
minante de cada fase.
Freud habla de cinco fantasías primordiales que articuladas entre sí conforman el com-
plejo de Edipo. Entre estas la fantasía de castración cumple un rol fundamental. El complejo
de Edipo es de carácter estructurante para la vida psíquica, está organizado en torno al de-
seo erótico hacia el objeto y el deseo hostil hacia el rival, ambos con investidura de modelos.
Encontramos entonces por una parte las fantasías edípicas que se acompañan de masturba-
ción y por el otro el complejo de castración.
El complejo de Edipo implica la introducción de un tercero rival que produce un corte
en la relación narcisista madre nifio y remite a la prohibicÍón del incesto.
Es de esta manera que el niño se identifica cómo modelo con el padre mientras que a
la madre la inviste como objeto de amor hasta que por la activación de las fantasías el nifio
comienza a percibir que el padre le significa una molestia hostil y desea destruirlo. De esta
manera se origina el complejo de Edipo (Neves, N. 1994).
ETAPA ORAL DE OA 2 AÑOS Placer ligado a la alimentación: zona erógena la boca. Alimentación r placer de
succión son la clave de la etapa. Primer impresión del mundo: satisfacer su necesidad
de alimentos.
Empezará a diferenciar el Yo del resto a través del conocimiento de los objetos por la
boca
216 PAULA ZUCCATO
ETAPA ANAL 1 -~ 3 A:-105 La wna e,óge:ia es el ano por el placer de defecar y el valor sim:>ólico de !as heces 1
como algo propio que se ?:oc!uce, se :e:ier.e y se :::iera Cc:o-:1e:::u ce:, ti cc::!rc: ¿,
esfinteres. Comienzan a caminar y el dominio mo:or les ó 2.:on~:r.:a
Hábitos de socialización. Sentimientos de vergüenza y rep"Jgna.~da.
ETAPA FALlCA 3 A 6 AÑOS La zona erógena son los genitales. Manipulación de geni:ales. Co:np:e¡o de ::<l:?O 1
LATENCIA 6 A I t AÑOS Proceso en que las pulsiones sexuales se adormecen para dar paso al proceso ce
aprendizaje.
GENITAL 12 Ai\/0S EN Los cambios biológicos de la pubertad reactinn los m:;,ulsos scx~a!es.
ADELANTE
La Latencia
El final del complejo de Edipo el niño olvida la "perversión polimorfa" de los años ante-
riores, y contra los impulsos, desarrolla la ética de la moral social. Al no poder suprimir al
molesto rival, el niño tiende a identificarse con él, que es una fo rma de no perder de vista
su objetivo edípico de conquista del progenitor del otro sexo, ya que trata de obrar como el
triunfador. En este momento de identificación, el niüo acepta diferir la realización de sus
deseos y esto se ve acompañado de una serie de desplazamientos sucesivos de los afectos
hacia nuevos objetos. El rechazo de los impulsos sexuales en un terreno '·neutro", "no cor.-
flictivo", que favorece las adquisiciones educativas y desarrolla los intereses cog:iiti\·os.
Desarrollo Psicomotor
El desarrollo psicomotor es un proceso continuo que va de la concepción a la madurez., con
una secuencia similar en todos los niños, pero con un ritmo variable. Mediante este proceso el
niño adquiere habilidades en distintas áreas: lenguaje, motora, manipulativa y social, que le per-
miten una progresiva independencia y adaptación al medio. El desarrollo psicomotor depende de
la maduración correcta del sistema nervioso central (SNC), de los órganos de los sentidos y de un
entorno psicoafectivo adecuado y estable (Verdú Pérez, A. 2014).
A continuación, se describen hitos del desarrollo a tener en cuenta al momento de eva-
luar a un niño menor de 6 años (OPS, 201 1):
• Oa 1 mes: Reflejo de Moro (sostener al bebé de ambas manos, elevarlo unos centíme-
tros y dejarlo caer bruscamente). Reflejo cócleo-palpebraL Reflejo de succión (esti-
mule sus labios con el dedo y observe. Respuesta esperada: el niño deberá succionar
el pecho o realizar movimientos de succión con los labios y lengua al ser estimulado
con el dedo) Posición esperable boca arriba: brazos y piernas flexionados, cabeza
lateralizada. Postura de Manos cerradas.
, 1 a 2 meses: Vocaliza o emite sonidos. Movimientos de piernas alternados (movimien-
tos de flexión y extensión de los miembros inferiores, generalmente en forma de pe-
daleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en extensión). Sonrisa social
(responde con una sonrisa a la cara humana). Abre las manos de manera espontánea.
 17· INFANCIA 217
2 a 4 meses: Mira el rostro. Sigue a un objeto. Reacciona a un sonido. Eleva la cabeza
en decúbito ventral.
4 a 6 meses: Responde al examinador. Agarra objetos. Emite sonidos. Sostiene la
cabeza sentado.
6 a 9 meses: Intenta alcanzar un juguete. Lleva objetos a la boca. Localiza un sonido.
Muda de posición activamente (gira).
9 a 12 meses: Juega a taparse y descubrirse (juego de la sabanita). Transfiere objetos
entre una mano y otra. Duplica sílabas. Se sienta sin apoyo.
• 12 a 15 meses: Imita gestos. Pinza superior (pulgar-indice). Produce jerga. Camina
con apoyo.
15 a 18 1neses: Ejecuta gestos a pedido. Coloca cubos en un recipiente. Dice una pa-
labra. Camina sin apoyo.
• 18 a 24 meses: Identifica dos objetos. Garabatea espontáneamente. Dice tres palabras.
Camina para atrás.
2 afias a 3 años: Se quita la ropa. Construye una torre de tres cubos. Señala dos figu-
ras. Patea una pelota. Se viste con supervisión. Construye torre de 6 cubos. Forma
frases con dos palabras. Salta con ambos pies.
3 años a 4 añ os: Dice el nombre de un amigo. Imita una línea vertical. Reconoce dos
acciones. Tira la pelota. Se pone una camiseta. Mueve el pulgar con mano cerrada.
Comprende dos adjetivos. Se para en cada pie por 1 segundo.
4 aüos a 5 años: Copia círculos. Habla inteligible. Salta en un sólo pie. Se viste sin ayu-
da. Copia una cruz. Comprende 4 preposiciones. Se para en cada pie por 3 segun dos.
5 años a 6 afias: Se cepilla los dientes sin ayuda. Señala la línea más larga. Define 5
palabras. Se para en un pie por 5 segundos. Juega a "hacer de cuenta" con otros niños.
Dibuja una persona con 6 partes. Hace analogías. Marcha punta talón.
6 años: Acep ta y sigue las reglas d e juegos de mesa. Copia un cuadrado. Define 7
palabras. Se equilibra en cada pie por 7 segundos.
Desarrollo del Grafismo:
Según Lowenfeld (1961) el grafismo pasa por una serie de etapas que son el garabateo
y la etapa preesquemática seguida por otras etapas que pertenecen a niños en edad escolar
tales como la etapa esquemática, pseudonaturalismo y el período de la decisión.
Etapa Garabateo:
Entre los 2 a los 4 años de edad. Se inicia desde el primer trazo con movimientos de todo
el brazo (dedos, muñeca, codo, hombro). Los garabatos son realizados sin una intención
predeterminada y no es hasta los 4 años de edad, cuando las figuras dibujadas comienzan a
ser reconocibles. Los primeros tr azos son el comienzo de la expresión introduciendo al niúo
no sólo en el dibujo sino también al lenguaje oral y escrito.
218 PAULA ZUCCATO
Para Lowenfeld (1961), la etapa del garabateo se subdivide en tres categorías, las cuales
son: Garabateo sin control o desordenado, garabateo controlado y garabateo con nombre.
Etapa Preesquemática:
Comprende de los 4 a los 7 aüos de edad. Las representaciones del niño con respecto a
cosas o personas son realizadas con mayor detalle y tienen más semejanza con la realidad,
aunque se omiten ciertas partes. Los trazos van perdiendo la relación con los movimientos
corporales poco controlados de la etapa del garabateo y evoluciona hacia una representa-
ción mejor definida. En esta etapa el adulto ya es capaz de entender el dibujo, apareciendo
en este momento las primeras representaciones de objetos y figuras reconocibles.
Suele basar sus dibujos en la representación de la figura humana en forma de sol, típi-
camente con un círculo por cabeza y dos líneas verticales que r epresentan las piernas. Esta
representación se suele denominar "monigote", "cabeza-pies''. "cabezón" o "renacuajo''.
Etapa Esquemática:
Según Lowenfeld y Brittain (1980) llega a esta etapa cuando posee un conocimiento
más amplio del mundo que le rodea, comprendiendo esta fase de los 7 a los 9 años de edad.
Realiza sus composiciones con ciertas habilidades motoras perfeccionadas a lo largo del
proceso de desarrollo.
A esta edad logra representar un esquema humano con sus detalles característicos (cuer-
po, cabeza, brazos, piernas ojos, nariz, boca, cabello, cuello, pies). Incorpora elementos se-
parados como manos y dedos. Otra característica presente en los dibujos de esta edad es
la de "rayos x" por lo cual el niño representa detalles que normalmente permanecerían
ocultos.
Desarrollo del Juego según Piaget
El juego es un espacio donde se logra reducir la gravedad de los errores y fracasos. Es un
medio de exploración, invención y procesamiento de situaciones reales. El juego rara vez es
casual y permite transformar el mundo de acuerdo con los deseos del niño, proyectando su
vida interior hacia el exterior. El juego tiene su fin en sí mismo.
Existen numerosas clasificaciones del desarrollo del juego donde se tienen en cuenta
diferentes variables para describir al mismo. En nuestro caso tomaremos la clasificación de
Piaget.
Juegos Sensoriomotores o de Ejercicio (0-2 Años)
Según Piaget casi todos los comportamientos pueden convertirse en juego cuando se
repiten por puro placer funciónal obteniendo éste a partir del dominio de las capacidades
17- INFANCIA 219 220 PAt:LA ZVCCATO
• , • ♦ o ♦ ♦ ♦ ♦ o ♦ O t O O O t O O ♦ O t ♦ o o ♦ O O O ♦ O f ♦ O • ♦ O ♦ ♦ o ♦ ♦ ♦ O ♦ • ♦ O ♦ O ♦ • ♦ O I f I • • • O O ♦ f O ♦ '

motoras y de experimentar en el mundo del tacto, la vista, el sonido, etc. De los 18-24 meses Neves, N. (I 994): Del Suceder Psíquico: Erogeneidad y estructuración del Yo en le niñez> a,ic!Lscer.c:.::.
se produce la transición del juego motor al juego simbólico. Ed. Kueva Visión, Buenos Aires.
Verdú Pérez A, (2014): Manual de NeuroPediatría. Ed. Panamericana, ~fadnd.

El Juego Simbólico (2-7 años)

J. Piaget se basa en la teoría del egocentrismo describiendo el juego simbólico. Esta etapa
se caracteriza por hacer el "como si", ficción y uso de símbolos propios. El nii10 adquiere la
capacidad de codificar sus experiencias en símbolos y puede recordar imágenes de sucesos.
A su vez, el juego simbólico se divide en dos momentos: El apogeo del juego simbólico
sucede entre los 2-4 años donde comienza haciendo el "como si" de acciones que él habi-
tualmente realiza, para trasladar luego esta acción a otros objetos. Posteriormente empieza
a hacer el "como si" de acciones que realizan los adultos, para después trasladar esta acción
al muñeco. A los 3 años el juego simbólico se enriquece y se impregna de gran imaginación,
se construyen mediante el juego escenas complejas.
Entre los 4 y 7 años el símbolo se convierte en menos egocéntrico y se va transformando
en la representación imitativa de lo real por la necesidad de compartir el simbolismo con los
compañeros de juego para así lograr el desarrolló del juego simbólico colectivo.

Juego de Reglas (7-12 Años)

Las reglas comienzan a aparecer hacia los 4 ó 5 años, pero entre los 7 a los 11 años es
cuando se constituyen como fijas en el juego. En estos juegos, la regla juega el rol de supon er
relaciones sociales y cierta regularidad impuesta por el grupo, propiciada por la capacidad
cognitiva lograda a esta edad que se acompaña de un pensamiento reflexivo.

Bibliografía
Berger. {2007): Psicologías del desc11Tollo. Infancia y adolescencia. Ed. Panamericana, 7° Edición, Ma-
drid.
Freud, S. {1905): Tres ensayos de teoría sexual. En Sigmrmd Freud Obras Completas, Vol. Vll: 109-
224. Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1998.
Lowenfeld, Vilctor, y Brittain Lambert, William. (1980): Desarrollo de la capacidad creadora. Bue-
nos Aires: Editorial Kapelusz
OPS (201 1): Organización Panamericana de la Salud. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil
(0-6 años) en el contexto de AIEPI, Segunda edición, Washington, D.C. 2011.
Piaget, J. (1964): Seis Estudios de Psicología. Ed. Labor S.A. Barcelona, España. Edición original: Six
Etudes de Psychologie: Editions Gonthier, Francia, 1964.
Piaget, J. (1969): Psicología del Niño. Ed. Morata, Madrid.
Piaget, J. (1969): El Nacimiento de la Inteligencia en el Niño. Aguilar, Madrid.

18- LAS TRANSFORMACIONES
PUBERALES Y ADOLESCENTES
Humberto Lorenzo PERSANO
La pubertad comienza luego del prolongado período de latencia de la infancia y se carac-
teriza por una secuencia de eventos biológicos. Su comienzo se manifiesta cuando aparecen
los primeros caracteres sexuales secundarios. El crecimiento mamario y la aparición del
vello pubiano en las niñas, precede a la menarca e indica la transformación que está aconte-
ciendo en el cuerpo y en todo su ser. En el varón, el crecimiento de su pene y la aparición de
vello pubiano son indicadores de las propias transformaciones puberales. Por otro lado, el
crecimiento de los órganos sexuales genésicos internos desencadenado por la maduración
neurohormonal, posibilita que el ser humano alcance la aptitud para reproducirse. La edad
de comienzo de la pubertad es un poco más temprana para las mujeres y en ellas la menarca
aparece entre los nueve y los trece años, aunque algunos estudios relatan un adelantamiento
de la edad de la aparición de la menarca debido a factores nutricionales y ambientales (Gluc-
lunan, P. & Hanson, M. 2006). El desencadenamiento de la pubertad es un hecho que está
multideterminado e intervinculado; los factores biológicos desencadenan la eclosión puberal,
pero a su vez los factores socio- ambientales influyen sobre los biológicos afectando la edad de
comienzo de la misma (Remschmidt H. 1994); (Gluckman, P. & Hanson, M. 2006).
Las transformaciones puberales, no implican solamente cambios corporales, sino una
profunda reorganización del aparato psíquico que comienza en este período y que alcanzará
toda la adolescencia e inclusive parte de la juventud temprana. Los cambios psicológicos
que se producen en esa etapa son: la profundización del pensamiento abstracto, reflejado en
el interés por temas de naturaleza abstracta; la adquisición de la capacidad de comprender
diversos puntos de vista; el aumento de la capacidad de introspección; el desarrollo de la se-
xualidad; la adquisición de un sistema de valores estable y el logro de una mayor autonomía
para resolver problemas y crisis (Remschmidt ·H. 1994).
Peter Blos (1979) reserva el término pubertad para aquellos cambios físicos que acon-
tecen en el cuerpo de los niños y niüas, los cuales posibilitan el pasaje desde la latencia a la
adolescencia; mientras tanto reserva este último vocablo para los cambios psicológicos que
suceden a estos cambios biológicos. Bias utiliza el término pre-adolescencia para referirse a
las manifestaciones psicológicas puberales.
Philippe Gutton (1991) denomina a todo este proceso que acontece durante la transición
entre la latencia y la adolescencia "lo puberal'; el mismo está caracterizado por el reforza-
miento y la eclosión pulsional que acontece durante la pubertad. Dicho reforzamiento se
apuntala en las metamorfosis de las fuentes somáticas. A pesar de que algunos autores, pro-
ponen denominar adolescencia temprana a todo este proceso, sería más apropiado utilizar
las ideas de Gutton (1 991) en distinguir ambos fenómenos psíquicos en forma indepen-
222 HUMBERTO LORENZO PERSANO
diente y no considerar a la pubertad como una mera transformación somática. Entonces,
la pubertad es un complejo y específico período de la vida; claramente distinguible de la
adolescencia propiamente dicha, y aunque estos períodos son claramente distinguibles en-
tre sí, las manifestaciones puberales acontecen dentro del propio proceso adolescente. En
consecuencia, la pubertad no puede considerarse un mero hecho biológico, sino que forma
parte de todo el proceso adolescente; inclusive las manifestaciones puberales están condi-
cionadas culturalmente (Gómez, P. Tebaldi, R. 1999).
Sigmud Freud describe a la pubertad como al pasaje de la vida sexual infantil a la vida
sexual adulta; para Freud (1905) las pulsiones parciales de las diversas zonas erógenas se
subordinan en torno al primado de la zona genital. También, considera que se produce un
hallazgo del objeto amoroso, pero ahora desplazado merced a la barrera del incesto. A nivel
de estructuración psíquica Freud (1905) plantea que se produce una desatadura de la auto-
ridad de los progenitores, la cual impondrá una clara diferenciación entre una generación
y la otra.
Anna Freud (1936) estableció que el desarrolló del Yo durante la pubertad posibilita la
utilización de mecanismos de defensa más vigorosos ante las oleadas pulsionales que inun-
dan el pensamiento de los púberes de contenidos sexuales y agresivos. Esta autora describe
la utilización, por parte de los púberes, de mecanismos defensivos tales como el ascetismo
y la intelectualización para tramitar los conflictos que la súbita aparición de la intensidad
sexual les acarrea. La incorporación progresiva de pautas morales hace que el púber se en-
cuentre en franca lucha interna entre poderosas mociones pulsionales y una instancia in-
trapsíquica moral que se opone a ellas. Por ello, es frecuente encontrar un aumento de la
angustia y de la culpa en esta etapa de la vida (Freud, A. 1936).
Melanie Klein refiere que durante la pubertad se producen profundos cambios en la per-
sonalidad de los niños, quienes cambian su docilidad y ternura por rasgos de carácter tales
como la rebeldía, el desafío o el retraimiento. Define que los fracasos en las funciones del
Yo que existían previamente, durante la pubertad, traerán aparejados inhibiciones y enfer-
medades puestas de relieve en los jóvenes púberes (Klein, M. 1922). Otros autores sostienen
que la presencia de afectos tiernos durante la latencia facilita el ingreso a la pubertad y que
su ausencia puede ser un indicador de perturbaciones e inclusive patologías severas de la
personalidad durante la misma (Gómez, P. & Tebaldi, R. 1999).
El desarrollo transcurre por carriles diferentes para el joven que para la joven (Blos,
P. 1979). Los varones presentan una catectización pregenital durante la pubertad, además
incrementan su actividad motora y su lenguaje se remite a componentes anales (expresado
a través del lenguaje sucio y procaz). También presentan una reticencia a la higiene y su
conducta hacia las niñas es de alejamiento. En esta etapa es muy clara la separación de los
grupos de acuerdo al sexo. Las jovencitas en cambio manifiestan un claro interés por el otro
sexo y sus manifestaciones pregenitales no son ostensibles, esto obedece a la magnitud de
represión de la libido pregenital (Brunswick, R. M. 1940). Sin embargo, su conducta re-
sulta en dos manifestaciones contrapuestas; ya sea una clara identificación femenina (una
pequeña dama) o en una imagen masculinizada de sus conductas y juegos (Blos, P. 1979).
Si la niña permanece apegada infantilmente a su madre, durante la pubertad, su desarrollo
posterior se verá afectado y la relación con la mism a será potencialmente más peligrosa que
 PERSANO
18- LAS TRANSFORMACIONES PUBERALES Y ADOLESCENTES 223 .224
. . . . ... .... .. . .. . . . . . . .. ... .. ...
' ' ~
HUMBERTO LORES ZO
. . . . . . . . . . . . . ..... , . ... . . . " . . . . .
con su padre (Deutsch, H. 1944). La duración del conflicto edípico es mucho mayor para Los Cambios durante el Proceso Adolescente
las niñas, quienes permanecen un tiempo más prolongado; que los varones, puesto que ellos Durante la adolescencia se producen cambios muy significativos, no sólo acon:ecer.
deben resignar rápidamente su objeto amoroso por temor a la castración. Sigmund Freud transformaciones somato-psíquicas sino que acontece un remodelamiento de toda la orga-
(1933) planteó que las mujeres permanecen indefinidamente en el conflicto edípico; e inclu-
nización de la personalidad.
sive, cuando el complejo de Edipo es sepultado, el mismo se produce en forma incompleta.
Dichos cambios implican:
La imagen del cuerpo adquiere una significación especial en esta época de la vida y, tanto
el varón como la mujer, tendrán que incorporar psíquicamente las transformaciones que Cambios corporales que al concluir la adolescencia se manifestarán en el cuerpo
van aconteciendo en sus propios cuerpos. Durante esta etapa de profundas metamorfosis, adulto adquirido.
Cambios psíquicos que posibUitarán la adquisición de una identidad consolidada ~-
los púberes pueden expresar sus transformaciones psíquicas en forma de representaciones
gráficas, las cuales inconcientemente preceden a las representaciones verbales (Persano, H. de una nueva modalidad de funciónamiento psíquico.
Cambios relacionales que posibUitarán nuevas formas de relacionarse con los de-
2005). Una niña dibujaba un bosque con pinos triangulares, atravesado por ríos, semanas
antes de su menarca. Otra joven dibujaba un barco a punto de naufragar en una tormenta más.
Cambios como sujeto social que posibilitará nuevos roles y una nueva modalidad
con un mástil quebrado y una vela triangular con una cruz en su centro; estas representa-
de inclusión social.
ciones expresaban su temor al naufragio de su propio Yo frente a las amenazas de las oleadas
pulsionales (Persano, H. 2000). Cuanto más precoz es la metamorfosis puberal, mayores di-
ficultades tendrán para asimilar en su psiquismo las trasformaciones corporales acaecidas.
Las jóvenes están más expuestas que los varones a padecer su propia metamorfosis, mucho Cambios Corporales
más aún si la menarca acontece a edades muy tempranas. Las revoluciones acaecidas en sus
Los cambios corporales son los que le darán el aspecto de un cuerpo adulto tanto al
cuerpos hacen que las niñas deban tener que internalizar, más rápidamente que los varones,
varón como a la mujer.
la reconfiguración del imago inconciente del cuerpo. Sumado a esta vicisitud, la joven se
encuentra mucho más asediada, no sólo por su mundo interno sino por el mundo externo, La aparición de caracteres sexuales secundarios y la transformación de los genitales, son
por sus propias modificaciones corporales; puesto que se transforma rápidamente en un el gran cambio corporal que se inicia en la pubertad y continua en toda la adolescencia. L,
objeto de deseo sexual maduro, aunque ella todavía no se sienta ni lo sea así. Muchas veces, aparición de la menarca es un acontecimiento significativo para las ni!'1as que se imroéucer.
estos cambios hacen que la púber desencadene un proceso defensivo de notable intensidad en la pubertad de este modo, en los varones la aparición de desarrollo peneano y testicular
en un intento, con características regresivas, de detener la emergencia de lo puberal. La asociado a la aparición de poluciones nocturnas marcan el pasaje puberal. Los genitales
conjunción de factores culturales además de los ya expuestos a nivel individual, más una serán aptos para la fertilidad.
constitución fundamentalista de la estética corporal apuntalada en aspectos tiránicos del Tienen diferentes estadíos descriptos por Tanner, tanto para la mujer como para el \'a-
Ideal del Yo pueden desencadenar en síntomas o en verdaderos trastornos como son los rón.
que acontecen en el corportamiento alimentario (Persano, H. 2005). La edad precoz de co-
mienzo de la pubertad se asocia más frecuentemente con rasgos de ascetismo, una marcada Estadio Vello pubiano Mamas 1
inseguridad social, y una gran preocupación por la delgadez, sin por eso desarrollar un
1 Preadolescente Preaoolescente 1
auténtico trastorno alimentario (Ackard, D.M. Peterson, C. B. 2001).
2 Pubarca: Aparece el primer vello, escaso, Telarca: Aparece el bolón ma'T1a110.
Durante la pubertad, se despliega una profunda transformación del Ideal del Yo, puesto 1
ligeramente pigmenlado, lacio, en el margen areola y pezón se elevan ligerarei:e.
que tanto el intercambio con pares como la pertenencia a los grupos comienza una remo-
delación de esta instancia psíquica a partir de la importancia que la cultura aporta a la con-
medio de los labios. !
3 Más oscuro, comienza a rizarse, aumenta La mama y la areola crecen, no exisle
figuración del proceso adolescente (Persano, H. 2005). Philippe Gutton (1991) plantea que
en cantidad. separación de los contornos 1
durante el fenómeno puberal se produce una clara distinción entre el Super Yo y el Ideal del
Yo el cual se desdobla de esa instancia a la cual estaba integrado; en consecuencia, el aparato 4 Burdo, rizado, abundante, pero en menor La areola y el pezón forman una elevación
psíquico se complejiza. Por lo tanto, sólo un adecuado desarrollo del Yo, j\lnto con la orga- cantidad que en las adultas. secundaria con respecto al resto de la mama
nización pulsional y la integración de las instancias psíquicas, en forma interactuante con
5 Triángulo femenino de las adultas, limite Maduras, el pezón se proyecta sobre
el mundo circundante, posibilitarán un desarrollo armónico de la personalidad durante la la areola, pero ésla se integra al contorno
superior horizontal.
pubertad lo cual será la base de la organización de la misma durante la adolescencia (Bias, general de la mama.
P. 1979).
18· LAS TRANSFORMACIONES PUBERALES Y ADOLESCENTES 225 226 HUMBERTO LORENZO PERSANO
•• •• •••••••••••••••••••••••••••t•••••••••••• .. • • • • • • • • • • • ~ c • • • • • • • .. L

3. Adolescencia Media: De acuerdo con los estudios de Piaget se consolida el pensa-

Estadio Vello pubiano Pene Testículos
miento abstracto entre los 12 y los 16 años y en esta etapa se abandonan las polarida-
1 Preadolescente Preadolescente Preadolescente des del pensamiento concreto bueno-malo; correcto-incorrecto por formas más abs-
Pubarca: Aparece el prnner El pene todavía no crece o Gonarca: Comienzan a crecer tractas del pensamiento lógico y formal (Kaplan, E. 1991). En esta etapa también se
2
vello escaso. largo. y aumenta hgeramenle de los testículos. volumen mayor consolida el proceso de separación-individuación comenzado en la primera infancia
ligeramente pigmentado. tamaño de 4ml. el escroto se oscurece (Bles, P. 1979). Por otro lado, se produce un cambio definitivo en la meta de los obje-
y tiene aspecto más arrug~do. tos de satisfacción libidinal, consecuentemente expresado a través de la elección he-
3 Más oscuro, comienza ¡; Aumenta en forma evidente Más grande terosexual de objeto. En este período, generalmente, se inician las relaciones sexuales
rizarse. poca en cantidad el tamaño del pene a dando lugar a una rica y compleja organización libidinal; a un enriquecimiento de la
predominio de la longitud. vida anímica y relaciónal; así corno un desarrollo de la intimidad. En esta etapa del
4 Parecido al de los adultos. Se desarrolla el glande y el Más grande. el escroto se proceso adolescente se produce un desasimiento emocional definitivo de las figuras
pero menor canlidad. burdo. volumen del pene aumenta en oscurece y aumenian sus par entales internalizadas, produciéndose en consecuencia, una metamorfosis intrap-
rizadc. diámetro y largo. arrugas. síquica que posibilita un reforzamiento de la identidad que se manifiesta a través de
los rasgos de carácter. Todavía persiste la turbulencia emocional que acompaña a
5 Distribución tipo adulto; se />,dulto Adulto Testículos mayores
extiende a superficie media de 12ml los profundos cambios psíquicos. Convencionalmente, esta etapa se ubica entre los
de muslos. quince y los dieciocho años (Kaplan, E. 1991).
4. Adolescencia Tardía: En esta etapa se produce una consolidación del aparato psíquico
con una mayor organización del Yo y de la jerarquía de sus defensas: Se alcanza un
desarrollo significativo del Superyo y del Ideal del Yo. También se observa la adqui-
Cambios Psicológicos sición de una organización estable de la de la personalidad que se expresa también
a través de una afirmación de la identidad, que implica un desarrollo del sentido
El adolescente atraviesa estos cambios de una manera progresiva llevando a cabo pro-
de sí mismo. En esta etapa se produce una reconfiguración de las identificaciones
fundas transformaciones en sí mismo y en su entorno. Se denomina proceso adolescente a
infantiles por otras que surgieron durante las nuevas experiencias objetales, lo cual
toda esta etapa de transformaciones puesto que abarca un tiempo considerable en la vida
implica resignar y aceptar dichos cambios (Adatto, C. P. 1991). Es decir, se produce
de un adolescente; algunos autores como Peter Blos (1979) han denominado a este proceso
una integración y reestructuración mental. Por ello se pueden logran metas y obje-
corno la "transición adolescente''. Hay acuerdo generalizado en dividir todo este proceso de
tivos planeados, se posibilita una forma diferente de inclusión social y el sujeto se
transición adolescente en diferentes etapas:
encuentra en condiciones de alcanzar un auténtico desarrollo personal; dependiendo
l. Pubertad o también llamado por Peter Bles (1979) como preadolescencia o manifes- por supuesto de las condiciones socio-culturales y ambientales de su época. Conven-
taciones de lo pubera1 (Gutton, Ph. 1991) que comprende desde el fin de la latencia cionalmente, se ubica ese período entre los dieciocho y los veintiún años (Adatto, C.
tardía hasta la adolescencia temprana. Tal como nos ocupamos previamente en la P. 1991).
sección anterior.
5. Juventud Temprana: Habitualmente comprendida entre los veintidós y los veinticin-
2. Adolescencia Temprana: En esta etapa existe una preocupación por el cambio de meta co años (Adatto, C. P. 1991), la Organización Mundial de la Salud (OMS) extiende
pulsional desde el propio cuerpo hacia los o_bjetos externos. En esta etapa los ado- todo el período de la "Juventud" hasta los veintinueve a1ios. En esta etapa los jóvenes,
lescentes tienden a involucrarse más con pares del mismo sexo que con los del sexo quienes ya han atravesado sucesivos períodos de transiciones significativas, suelen
opuesto. La organización pulsional cambia desde un aumento cuantitativo que acon- cambiar de metas y objetivos por nuevos desafíos que le permitan una nueva inte-
teció en la pubertad a una nueva forma de vida pulsional. El Yo se organiza jerárqui- gración a su entorno. Estos desafíos implican realizar nuevos ajustes y adaptaciones
camente en torno a sus funciones y a sus pautas defensivas. En este período se con- para lograr los objetivos anhelados. Estas articulaciones implican cambios psíquicos
forma con mayor vigor el Ideal del Yo, el cual se manifiesta a través del sentimiento de que se reflejan en el carácter, en las creencias y también en los valores (Hausser, S. T.
vergüenza y que puede observarse también a través de la regulación de la autoestima Greene, W M. 1991). Es en este período de la vida donde se culmina definitivamen -
(Blos, P. 1979). En esta etapa emerge una particular turbulencia emocional no nece- te el proceso de separación-individuación, con la consecuente concretización de la
sariamente de características patológicas (Noshpitz, J. D, 1991 ). Convencionalmente separación del hogar parental, para la mayoría de los jóvenes del m undo occidental.
se ubica esta etapa entre los doce y los quince años (Kaplan, E. 1991) Aunque no se En consecuencia, el sujeto está mucho más en contacto con el universo social, por
trata de un grupo uniforme de adolescentes debido a las diferencias individuales res- lo tanto debe respetar las reglas, normas, obligaciones y derechos que dominan las
pecto de su propio desarrolló tanto físico como psíquico (Beiser, H. 1991). relaciones sociales con el mundo, aunque también es esperable la aparición de cues-
18· LAS TRANSFORMACJONES PUBERALES Y ADOLESCENTES 227
tionamientos y entonces actuar en consecuencia, cuando las mismas deben ser mo-
dificadas por las condiciones de la época o el lugar en que vive.
Según Peter Blos la resolución de la adolescencia implica una estabilización de las fun-
ciones del Yo, y de los intereses del sujeto; un posicionamiento estable e irreversible de
la identidad sexual; una catexis relativamente estable de las representaciones de sí mismo
(se/f) y de las representaciones mentales del objeto y finalmente una estabilización de todo
el aparato psíquico con una evidenciable armonización de la organización de la personali-
dad. También incluye, una estabilización del humor, la aparición de las emociones en forma
velada; la capacidad de comprenderse a sí mismo; la capacidad de predictibilidad de la con-
ducta asociada a una estabilización de la formación del carácter; el logro de la autonomía y
la emergencia de un estilo de vida personal. Estos cambios se acompañan frecuentemente
de una elección vocacional y laboral, la formación de una pareja y/o el matrimonio y la
maternidad o paternidad (Staples, H. D. Smarr, E. R. (1991).
Uno de los cambios psíquicos importantes, que acontece progresivamente durante todo
el proceso de transición adolescente, está relacionado con la inscripción de la profundi-
zación de la temporalidad. Durante esta etapa de la vida el adolescente comienza a per-
cibirse, no sólo a sí mismo, sino que también integra aspectos infantiles de su vida. Esta
incorporación de historias Je posibilitan reinterpretar sucesos de su vida pasada desde otra
perspectiva, a la vez le permiten plantear su futuro y su inserción social con una propia
perspectiva futura. Por lo tanto, se inscriben nuevas dimensiones de la temporalidad. Por
ello el adolescente no puede terminar de discriminar entre adulto-niño; externo-interno
}' también no puede d iscriminar claramente entre "presente-pasado-futuro" ya que puede
percibir que el pasado y el futuro están unidos en un devorador presente (Knobel, M. 1971).
Los adolescentes tienen una necesidad de escribir su propia historia, a través de sus diarios
íntimos, que no sólo reflejan el deseo de intimidad sino también la necesidad de organizar la
temporalidad de los sucesos anímicos, relacionales y de la continuidad del sí mismo. En este
sentido Blos (1979) plantea que durante la transición adolescente se instala la continuidad
histórica del Yo la cual tiene un efecto integrador y estimulante del crecimiento, así como
también un efecto de percepción de la interiorización ligada a la noción de tiempo.
Con respecto al proceso de internalización de objetos: el adolescente se desliga progre-
sivamente de la ligadura pulsional de sus objetos parentales, que resultaban un ambiente
protector actuando como custodio y guardián del Yo inmaduro del niño, para dar paso a un
sentimiento subjetivo de integridad y de inviolabilidad (Blos, P. 1979), lo cual se constituye
en el comienzo de la subjetivización del sujeto. La envoltura parental da lugar, entonces pro-
gresivamente, a la envoltura de la propia organización psíquica concluyendo así el proceso
de autonomía psicológica.
Cambios Relacionales
Durante la crisis de adolescencia se produce un cambio significativo en las modalida-
des relacionales, el cual está íntimamente relaciónado con lo que acontece en la intimidad
del psiquismo. Durante la adolescencia se produce la elaboración de aquellos vínculos de
228 HUMBERTO LORE:-<ZO PERSANO
características simbióticas y en consecuencia la remoción de las consecuentes relaciones
objetales ligadas a éstos, llamado crisis de desimbiotización (Rivehs de Paz, L.! 9;: J. Este
proceso se caracteriza por fenómenos de desprendimiento y diferenciación que conllevan
una reestructuración de las identificaciones y en la propia identidad del adolescente. A su
vez, esta reconfiguración intrapsíquica se manifiesta a través de cambios relaciónales Est2
resolución de los vínculos de naturaleza simbiotizante se establece en etapas y para ello los
adolescentes recrean los antiguos vínculos simbióticos a través de la adhesión a sustitutos,
que pueden ser personas o cosas. Este fenómeno puede conducir a adhesiones adictivas a
ideas, personas y/o cosas o sustancias, las cuales pueden transformarse en crisis circuns-
tanciales o en auténticos fenómenos patológicos. La desimbiotización vincular se resolve rá
progresivamente a lo largo de sucesivas experiencias relacionales que posibiliten encuentros
y desencuentros hasta afianzar el tipo de modalidad relacional acorde con las manifestacio-
nes de su carácter.
Durante el proceso de transición adolescente es común observar que los jóvenes tien-
den a generalizar las características de las otras personas en términos extremos "blanco o
negro" y cuando vivencian a las personas en esos términos, lo expresan de manera tal que
parece que sus afirmaciones son irreconciliables o inmodificables. Esto acontece porque
las expresiones moderadas son vivenciadas como un signo de debilidad (Blos, P. 1979).
Tal evidencia implica que presentan una imagen parental escindida, la cual es trasladada a
otras relaciónes objetales. Aunque son capaces de darse cuenta que el mundo no se conduce
de ese modo, sienten que no pueden cambiar su modalidad de percibirlo. La cosmovisión
antitética de la adolescencia implica polaridades absolutas de opuestos entre masculmo-
femenino; yo-tú; activo-pasivo; interior-exterior (Blos, P. 1979}. Esta cosmovisión ant1tét1ca
se traduce en la forma de relacionarse con los otros y sólo se resueh·e en fo rma progreSl\·a a
lo largo de todo el pasaje por la transición adolescente.
Con respecto al pasaje de elección de objeto durante la pubertad y la adolescencia tem-
prana las primeras elecciones son de naturaleza homónima, estas elecciones tienden a afir-
mar la identidad de género y la conformación de las primeras experiencias grupales exogá-
micas. Estas experiencias relacionales tienden a repetir las características de dependencia
infantil por lo antes expuesto del proceso de sustitución de los vínculos simbióticos. A me-
dida que el proceso de transición adolescente avanza se establece un cambio de meta en la
elección de las relaciones entre pares; se produce un cambio trascendental en la elección,
donde aparece con fuerza la elección de un objeto amoroso. Este cambio es más precoz en
las jóvenes quienes se encuentran mucho más decididas que los varones a elegir un acer-
camiento al objeto amoroso, sin embargo, también están mucho más propensas a repetir
el proceso de sustitución de un vínculo de naturaleza simbiotizante que los varones por su
precocidad en la elección amorosa, pero sin haber todavía resuelto la dependencia de los
objetos parentales. Por ello, las primeras experiencias amorosas tienen expectativas mu~·
diferentes para las mujeres que para los hombres.
Entre los cambios relacionales también debemos incluir aquellos que acontecen con la
relación con el propio cuerpo, que experimenta transformaciones muy significativas espe-
cialmente en la mujer. Muchas veces, estas transformaciones en la relación con el cuerpo
se originan en la metamorfosis que el mismo comenzó a experimentar durante la pubertad
 18· LAS TRANSFORMACIONES PVBERALES Y ADOLESCENTES 229
y que el adolescente debe incluir en su aparato psíquico en forma progresiva (Persano, H.
2005). En esta etapa es común que aparezcan quejas hipocondríacas manifestadas a través
de la observación del propio cuerpo, la queja acerca de las características del mismo; esas
manifestaciones de quejas somáticas evidencian que el cambio en la relación con el cuerpo
es sumamente doloroso para el propio adolescente y que por lo tanto necesita poder pen-
sarse así mismo de otra manera.
Cambios en los Roles de Inclusión Social
Las experiencias ambientales son cruciales para el desarrollo del adolescente y es en esta
etapa de la vida donde el proceso de inclusión social se consolida y adquiere características
fundamentales para que un sujeto pertenezca a un grupo social. El ambiente influencia la
conformación del desarrollo del carácter al ofrecer nutrientes sensoriales y sociales para
su configuración definitiva. Las sucesivas experiencias de socialización desde la infancia
adquieren ahora una dimensión concluyente para la conformación de un sujeto como ser
social integrado a su cultura y sociedad. Las diversas formas de integración a través de las
diferentes relaciones con las instituciones sociales le permiten al adolescente adquirir rela-
ciónes con un ambiente abstracto, tal como lo es el marco social. Este cam bio en la forma de
relacionarse con el marco social posibilita desempeñar nuevos roles en escenarios sociales
que pueden ser de naturaleza dinámica y cambiante. A su vez, esta integración a los esce-
narios sociales y sus instituciones posibilitan que el/la adolescente perciba las diversidades
culturales y las diferentes experiencias subjetivas frente a la realidad social. Estas experien-
cias permiten la adquisición de una progresiva responsabilidad sobre sus actos y sus de-
cisiones. Se incorporan ahora de manera definitiva la responsabilidad en la participación
ciudadana y su participación en la activa vida democrática, posibilitando la aceptación de
la decisión de las mayorías y el respeto por las voluntades de las minorías. Este proceso es
crucial para la configuración de la identi dad y de los roles sociales.
Erik Erikson (1959a) introdujo diferentes estadíos durante el desarrollo a lo largo del
ciclo de la vida; denominado las ocho edades del hombre. fl enfatizó que el desarrollo hu-
mano a través de la vida está íntimamente ligado a la relación con el ambiente y se ocupó de
definir para cada una de las etapas: las edades correspondientes; las crisis psicosociales; las
relaciónes significativas; las modalidades psicosociales; las virtudes psicosociales y las con-
secuencias que se observan ante maladaptaciones y malformidades observadas en cada eta-
pa de la vida. Los estadíos V y VI son los que más nos interesan en este capítulo, puesto que
se ocupan de la adolescencia y la juventud. Para Erikson la configuración de la identidad
está relaciónada con la sensación de mismidad, pero también con la percepción de quién es
uno mismo dentro de la sociedad (Erikson, E. 1959b). Esta configuración de la identidad
se produce durante el estadío de adolescencia por él mencionado y está íntimamente rela-
ciónado con el rol que cada uno desplegará en la sociedad. Cada cultura ofrece una serie de
ritos de pasajes para que este proceso tenga lugar. Para Erikson las crisis de identidad están
relaciónadas con la incapacidad tanto para percibirse como también para determinar el rol
que se desempeña en un escenario social determinado. El enamoramiento adolescente po-
sibilita definir la identidad al proyectar la imagen yoica difusa en otra persona, logrando así
230 HUMBERTO LORENZO PERSANO
que refleje y se aclare (Erikson, E. 1959a). Este autor estableció que la sociedad proporciona
una moratoria psicosocial para que los adolescentes puedan transitar este período de la vida
tomándose un tiempo para lograr la definición de la identidad. En esta etapa de la vida plan-
teó que se desarrollan sentimientos mucho más complejos como son la fidelidad y la lealtad,
los cuales están relaciónados con la posibilidad de percibir sentimientos que implican cierta
solidaridad para con los otros, expresados mediante la posibilidad de ayudar a sus pares a
resolver problemas a través de los grupos y compartiendo ideales. Sin embargo, también
planteó que las dificultades para lograr la configuración de la identidad se expresan a través
de las tendencias fanáticas y los repudios hacia los otros adolescentes diferentes; a veces no
toleran sutiles diferencias de vestimenta, colores de la piel, grupos de música etc. Podríamos
resumir diciendo que en la adolescencia y la juventud temprana comienzan a configurarse
las dificultades para tolerar las diversidades que el mundo nos plantea. Durante la juven-
tud se despliega la capacidad para desarrollar la intimidad, lo cual implica la capacidad
para entregarse a afiliaciones y asociaciones concretas; así como también para desarrollar la
fuerza ética para sostener esos compromisos, aunque impliquen sacrificios en lo personal
(Erikson, E. 1959a). La capacidad de intimidad posibilitará nuevas formas de relacionarse
y comprometerse con los otros, incluyendo la posibilidad de lograr un encuentro profundo
en el plano sexual expresado en la capacidad de lograr orgasmos compartidos íntimamente.
La contraparte de la intimidad es la tendencia al aislamiento y el distanciamiento de otras
personas; inclusive manifestado a través de destruir a aquellas fuerzas o personas que pue-
dan amenazar la propia identidad o que puedan rebasar los límites de las propias relaciones
íntimas. Estas dificultades se reflejan en los prejuicios entre aquello que resulta familiar
y por lo tanto aceptado y lo que resulta foráneo y debe ser destruido. Las relaciones ínti-
mas competitivas pueden transformarse en ataques contra las propias personas cuando se
desarrolla el aislamiento y el distanciamiento. Estos prej uicios sociales son habitualmente
explotados en la política y en las guerras (Erikson, E. 1959a).
Por lo tanto, todo el período de transición adolescente y de juventud temprana implica
un gran desafío para lograr la inclusión social y la tolerancia a las diversidades culturales.
La Sexualidad en la Adolescencia. La Sexualidad y el Cuerpo
En la adolescencia se producen una serie de cambios significativos, entre los que se des-
tacan aquellos que se refieren a las transformaciones acaecidas en la esfera de la sexualidad.
Al arribar la pubertad el cuerpo real adquiere una nueva dimensión, a partir de las trans-
formaciones hormonales que desencadenan los sucesivos cambios y metamorfosis corpo-
rales. La emergencia del cuerpo adulto acontece ante el desarrollo de los genitales y de
los caracteres sexuales; determinados específicamente para cada género. Esta metamorfosis
deriva en profundos cambios psíquicos que incluyen procesos de desinvestidura libidinal
de las ligazones objetales primarias, un proceso de remodelación de las identificaciones,
un resurgimiento transitorio del autoerotismo, una exploración masturbatoria del cuerpo,
la consolidación de la identidad de género y el hallazgo y la elección del objeto amoroso.
Durante la transición adolescente, la reorganización libidinal sufre una serie de vicisitudes
significativas para el psiquismo que determinarán su estructuración definitiva. Entre estos
18- LAS TRANSFORMACIONES PUBERALES Y ADOLESCENTES
231
remodelamientos y reorganizaciones se produce una desinvestidura progresiva de las liga-
zones libidinales que se dirigen a los objetos de amor primarios, debido a la acción de la re-
presión sobre la elección de esos objetos. En consecuencia, la libido se encuentra disponible
para investir otros objetos amorosos. Sin embargo, antes que esto acontezca se produce una
regresión al propio narcisismo que se evidencia mediante un incremento de sus manifesta-
ciones y como producto de la regresión sufrida. Es en este momento que se produce nueva-
mente una reinvestidura del cuerpo autoerótico, el cual comienza a ser descubierto como
una fuente de placer centrada en la genitalidad. Este proceso se acompaña de un incremento
de la capacidad de fantasía pero ligada a la actividad autoerótica. Para Laufer la masturba-
ción autoerótica resulta fundamental para lograr la integración del cuerpo adolescente y
cumple un papel fundamental en el desarrollo armónico de las representaciones mentales
del sí mismo junto con la inclusión de aquellas ligadas a la sexualidad (Laufer, M. Laufer, E.
1984). Así, el cuerpo transformado se integra a las representaciones mentales del sí mismo y
a las representaciones objetales; que devienen de fantasías sexuales con objetos exogámicos.
Esta concepción refuerza la noción de que la sexualidad es considerada corno una auténtica
psicosexualidad. Posteriormente, sí se produce el encuentro y la elección del objeto amo-
roso. Para Peter Blos (1979) este complejo proceso, de una dinámi ca muy intensa, implica
un cambio significativo en toda la organización pulsional del aparato psíquico que culmina
luego de recorrer todo el proceso adolescente y que defi ne los rasgos de carácter, los matices
de interés en los objetos amorosos y la forma en que se desarrolla la vida erótica.
La reedición del complejo de Edipo durante la adolescencia conlleva un riesgo muy
importante, ya que es vivenciado por los jóvenes como una amenaza, esto obedece a que
los jóvenes adquieren la capacidad de concretar las fantasías sexuales a través de las expe-
riencias sexuales y el coito. Además, como ellos alcanzan el desarrollo y la capacidad de
procreación, el temor a quedar atrapados en el incesto se les impone de un modo decisivo.
Ante la emergencia de las pulsiones sexuales, caracterizadas por notables intensidades,
ellos deben recurrir a mecanismos defensivos muy potentes para poder domeñ ar las fan-
tasías infantiles de naturaleza edípica. Estas fantasías infantiles deben sucumbir ante el
esfuerzo que impone la represión para desalojar de la mente contenidos de naturaleza
prohibida y que despiertan intensos montantes de angustia. Es en este período de la vida
donde se culmina de elaborar el complejo de Edipo, se produce la resignación d efinitiva
de los objetos primarios como fuente de elección amorosa y se orientan las pulsiones se-
xuales hacia el mundo exogámico.
La sexualidad está íntimamente ligada al cuerpo, que adquiere entonces, un sentido muy
diferente a partir de la incorporación de intensas sensaciones placenteras en las zonas eró-
genas y especialmente en la región genital. El/la adolescente deberá incorporar progresiva-
mente dichas sensaciones a su mundo interno, en calidad de fantasías eróticas ligadas a su
propio cuerpo y posteriormente a través del reconocimiento del cuerpo ajeno como fuente
de placer. Durante el comienzo de la pubertad y la adolescencia temprana las sensaciones y
excitaciones sexuales están ligadas a componentes agresivos. Por ello, los adolescentes va-
rones presentan erecciones ante estados emocionales de diversa cualidad como la conmo-
ción, la ira o el temor, además de aquellas que se desencadenan como consecuencia de las
fantasías eróticas. Otras veces, estímulos de actividades motoras inespecíficas como correr,
trepar o luchar pueden desencadenar auténticas sensaciones sexuales, tanto en los varones
PERSANÜ
232 HUMBERTO LORENZO
como en las mujeres, debido a que no se encuentran bien diferenciadas las sensaciones
sexuales de las agresivas. Estas vicisitudes pueden determinar una excesiva represió:1 de las
pulsiones sexuales por el temor que se despliega ante la satisfacción sexual producida por la
descarga de la agresión (Bias, P. 1979). Sólo el proceso desarrollado en forma progresiva a
través de sucesivos enamoramientos posibilitará integrar ambos componentes pulsionales
mediante la mezcla entre las mociones de naturaleza erótica y agresiva.
Además, el cuerpo atraviesa transformaciones significativas que se entrelazan en una..:~-
diembre compleja que incluye a la sexualidad y al crecimiento corporal. Estos cambios
necesitarán incl uirse en el ámbito psíquico para poder ser representados y en conse-
cuencia luego podrán ser pensados. Los cambios corporales determinan una nue\·a
relación del adolescente con el mundo exterior y por lo tanto, imponen nuevas pautas
de convivencia. Al principio vivencian estas sensaciones como una auténtica invasión,
por ello, es habitual verlos refugiarse en su mundo interno a través de conductas de
repliegue. Esta introversión les posib ilita entrelazar su pasado con las vivencias ac-
tuales y así poder enfrentar el futuro. Esta tarea no es sencilla, especialmente para las
jóvenes que comienzan a prestar un especial interés por su cuerpo y por su apariencia
corporal y necesitan pensarse en forma mucho más rápida que los varones que poseen
una m oratoria más prolongada. En estos momentos son pasibles de producirse severas
d iscordancias entre el cuerpo imaginario anhelado y el cuerpo real. Esta desarmonía
obedece al desarrollo concomitante de un Ideal del Yo que se caracteriza por la presen-
cia de ideales demasiados tiránicos. Estas discordancias pueden traducirse en pertur-
baciones graves durante el desarrollo, tales como los trastornos del comportamiento
alimentario de in ició puberal o adolescente. Estos trastornos son la resultante de un
intento desesperado por controlar el crecimiento corporal y el desarrollo sexual (Per-
sano, H. 2005). La anorexia puede se r una forma de controlar el crecim iento corporai
a través de una reg resión al cuer po u n iforme de la latencia.
También, pueden observarse actuaciones sexuales que reproducen la descarga pulsio-
nal en forma directa, las actuaciones acontecen frente a la imposibilidad de contener las
fantasías sexuales en la esfera mental. Para Blos (1979) las muchachas, preadolescentes
o adolescentes tempranas, p ueden tramitar la agresión a través de relaciones sexuales de
características regresivas y promiscuas en un intento de controlar al objeto y producir la
descarga de agresión sobre él. Estas experiencias sexuales son de naturaleza anorgásmica
debido a que sólo implican un contacto con el objeto, sin una auténtica elección amorosa;
este autor define a estas experiencias como "mimoseo" y las define como conductas de
acting-out sexual.
El cuerpo presenta entonces diferentes dimensiones expres ivas tales como el cuerpo
real, el cuerpo imaginario y el cuerpo erótico, como veremos en otro capítulo. Estas dimen-
siones se integran merced a las experiencias con objetos amorosos y a través de relaciónes
que perm itan la emergencia de profundas emociones en un contexto de una auténtica inti-
midad, lo cual implica recorrer sensaciones de contacto, protección y continencia, excita-
ción y fina lmente experimentar una despersonalización controlada mediante la satisfacción
orgásmica. Las sensaciones corporales se ligan a estados emocionales y luego se enlazan a
sentimientos mucho más complejos como son la ternura y el amor.
 18- LAS TRANSf-ORMACIONES PUBERALES Y ADOLESCENTES 233
Los Procesos de Duelo durante la Adolescencia
Todas las transformaciones acaecidas durante la adolescencia implican la incorporación
progresiva de nuevas sensaciones, nuevas formas de corporeidad, nuevas y complejas mo-
dalidade$ relacionales, procesos de adquisición y remodelamiento de las identificaciones,
así como la adquisición de una organización pulsional diferente. Sin embargo, todas estas
adquisiciones implican concomitantemente procesos de pérdida de lo que el/la adolescente
poseía durante su infancia. Estas sensaciones de pérdida producen una intensa angustia
vivenciada por el temor que despiertan los cambios que se producen y los sentimientos de
tristeza por la ai'loranza que producen los duelos por lo perdido durante la transición ado-
lescente. Edith Jacobson (1961) enfatizó que este proceso muy semejante al duelo normal
se observa fundamentalmente en la adolescencia temprana y los cambios del humor no son
abruptos, sino que se instala un sentimiento subjetivo de tristeza que rememora a los proce-
sos de duelo. Arminda Aberastury (1971) quien también se ocupó de estudiar los procesos
de duelo durante la adolescencia y destacó que los jóvenes deben afrontar y elaborar una
serie de pérdidas que incluyen asumir la pérdida del cuerpo infantil, el cambio en la rela-
ción con los padres de la infancia totalmente sobre protectores, la resignación definitiva de
la bisexualidad, la renuncia al incesto y la decisiva claudicación de la fantasía de tener hijos
con los padres, de acuerdo a las concepciones freudianas.
Al asumir el cuerpo adulto los adolescentes renuncian a las representaciones de su cuer-
po infantil y a las gratificaciones que esta condición le proporcionaba; a su vez asumir el
cuerpo adulto implica también aceptar que el cuerpo adulto tiene una clara diferenciación
(ie sexo y por lo tanto implica asumir una identidad de género y renunciar al cuerpo más
sexualmente indiferenciado de la latencia; por lo tanto esta condición implica asumir la re-
nuncia a la bisexualidad, para F1:eud. Renunciar al incesto compromete renunciar a no sólo
fantasear con poseer un único objeto omnipresente de satisfacción de todas las fantasías
sino también renunciar a tener un hijo con el progenitor del sexo opuesto; aquellas personas
que no terminan de sepultar esta fantasía suelen tener dificultades en asumir la maternidad
o la paternidad, puesto que cuando tienen un hijo sienten que les pertenece a sus padres. Es-
tas complicaciones suelen observarse en los embarazos adolescentes. Asumir estas pérdidas
considera sobrellevar un montante significativo de dolor para los adolescentes y por ello el
tiempo que se necesitan para elaborar los duelos por los aspectos infantiles perdidos es pro-
longado. También deben abandonar la seguridad, que les proveían las relaciones de depen-
dencia infantil con sus padres, para establecer un proceso de progresiva autonomía y una
paulatina inserción en la sociedad de los adultos. Esta condición también implica un duelo
por el tipo de relación de protección que sostenían durante la vida infantil para aceptar una
relación de igualdad entre pares y reconocer la diferencia generacional en forma definitiva.
Los procesos de duelo implican experiencias doli_entes en el ámbito psíquico pero posi-
bilitan integrar las transformaciones que van aconteciendo en el cuerpo, la mente, las rela-
ciónes y con el entorno ambiental. Este proceso no implica solamente sobrellevar experien-
cias dolorosas sino también aceptar las nuevas posibilidades que el proceso de transición
adolescente ofrece. Por ello, es bastante frecuen te observar en esta etapa de la vida fluctua-
ciones del humor: entre la alegría y la tristeza, entre la risa y el llanto que demuestran las
oscilaciones pendulares entre, la progresión hacia el mundo de los adultos y la regresión al
234 HUMBERTO LORENZO PERSANO
mundo de la infancia, que acontecen en la mente juvenil. Estas oscilaciones deben ser reco-
nocidas, comprendidas y aceptadas por los adultos puesto que obedecen al natural decurso
de la transición adolescente.
Peter Blos (1979) denomina fases adolescentes a los períodos durante los cuales los jóve-
nes atraviesan etapas madurativas y sus respectivos acomodamientos durante la transición
adolescente que posibilitan ínter-articularse e integrarse hasta lograr la estabilización del
aparato psíquico. Los duelos están contemplados y cumplen un rol preponderante en cada
fase de maduración y en sus respectivas pérdidas para el reacomodamiento de la organiza-
ción psíquica que permita lograr su estabilización. Las pérdidas objetales sufridas durante
este período dejarán huellas importantes en el psiquismo adolescente puesto que se suman
y potencian a aquellas que acontecen en el natural curso del proceso de transformación ado-
lescente. Las crisis accidentales tales como separaciones y divorcios parentales, las fracturas
familiares, las mudanzas y migraciones, la muerte de familiares significativos, la pérdida de
amigos, los quebrantos económicos familiares pertenecen a otra categoría de duelos ya que
implican agregar pérdidas a las crisis vitales que el proceso adolescente en sí mismo acarrea.
La Re-edición del Proceso de Separación-Individuación durante la Adolescencia
El proceso de separación-individuación como ya fue descripto anteriormente (Mahler,
M. 1968; 1975) implica un complejo fenómeno del desarrollo psíquico que le permite al
infante humano lograr consolidarse como un ser individuado de su madre y alcanzar la
separación física y psíquica de sus objetos parentales para comenzar un largo proceso de
afianzamiento de la autonomía. Sin embargo, este proceso no culmina hasta que haya fina-
lizado toda la etapa de la transición que se extiende durante la propia adolescencia. Peter
Blos (1967) propuso considerar a toda la adolescencia, en su conjunto, como un segundo
proceso de individuación.
Algunos autores han propuesto dividir al proceso de separación-individuación de la
adolescencia en dos fases: Una temprana durante la pubertad y adolescencia temprana,
donde los adolescentes toman distancia emocional de sus progenitores y en forma activa se
distancian Físicamente de ellos aunque dependen todavía de sus suministros. La fase tardía
acontece durante la adolescencia media a tardía y es cuando ya se han separado lo suficiente
desde el punto de vista físico de sus progenitores y pueden entablar vínculos sexuales con
objetos exogámicos (Isay, R. A. 1991).
Ambos períodos de separación-individuación, el primer proceso durante la infancia y el
segundo durante la adolescencia, son considerados como de una gran vulnerabilidad para
toda la organización definitiva de la personalidad y es en ellos donde se producen cambios
madurativos, muy importantes, tanto en la esfera biológica como en el ámbito psicológico.
Las perturbaciones que acontezcan en estas etapas, consideradas claves para el posterior
progreso de la organización psíquica, tendrán por consecuencia alteraciones en el desarro-
lló y se evidenciarán a través de diversos grados y manifestaciones psicopatológicas.
Si durante el primer proceso de separación-individuación el niño debe lograr romper el
cascarón simbiótico con su madre e incorporar representaciones mentales del sí mismo y
18- LAS TRANSFORMACION ES PUBERALES Y ADOLESCENTES 235
de los objetos significativos, con el objetivo de afrontar la separación y reconocerse como
un ser individuado; durante el segundo proceso de separación-individuación, que acontece
durante la transición adolescente, deberá desprenderse de los vínculos objetales infantiles,
de los lazos de dependencia familiar para poder integrase a la sociedad global del mundo
extendido (Blos, P. 1979).
Si el pequeño debe esforzarse para lograr investir, en forma relativamente estable, las re-
presentaciones mentales de objeto con la finalidad de poder emanciparse de sus progenitores
en forma parcial; el adolescente debe resignar esas ligazones a los objetos de la infancia para
poder hallar un objeto amoroso en el mundo externo real y establecer un vínculo con él.
Durante la infancia se construyen sistemas reguladores internos, merced a los meca-
nismos de introyección e identificación, que posibilitan que el niño se separe progresiva-
mente de las fuentes de suministro emocional, cuidado y protección para poder afrontar
períodos relativamente cada vez más prolongados de autonomía. Las manifestaciones de
la individuación adolescente, en cambio, reflejan la progresiva desvinculación emocional
de las ligaduras a representaciones de carácter absoluto que predominaron durante toda la
vida infantil. Esta desvinculación emocional, determinada por factores madurativos y por
factores culturales, posibilita una ~e-edición del proceso de separación-individuación para
encaminar la autonomía y la búsqueda de objetos de satisfacción exogámicos. Tanto en el
primer proceso de separación-individuación como en el segundo, el desenlace no es lineal,
sino caracterizado por avances y retrocesos que permiten asegurar la confianza del niño y
del adolescente en la adquisición de sus propios logros. También, en ambos procesos las ca-
racterísticas de los vínculos familiares son determinantes para promover o retrasar (inclu-
sive inhibir) el desarrollo adecuado de pautas de separación física, emocional y simbólica.
Las personas que sufren importantes obstáculos en el logró de su individuación, también,
verán perturbadas su capacidad de enamorarse auténticamente, de establecer lazos amoro-
sos profundos y de desarrollar su identidad e inclusive de lograr la adquisición de un capital
simbólico que les permita desplegarse en el mundo social en el cual están involucrados. Las
pautas de separación-individuación también estarán determinadas por el entorno socio-
cultural y por la ética imperante en el contexto histórico, político, cultural y social en el cual
les toque vivir.
En algunas circunstancias los adolescentes se relacionan con personas tan diferentes
de sus propios padres y de su propia historia que parecen vínculos cuya intencionalidad
inconciente es romper los lazos parentales. Estos vínculos de apego, caracterizados por la
revancha, sirven como una forma de establecer una barrera de los propios padres los cuales
son vividos como engolfantes (Isay, R. A. 1991). Al relacionarse con pares muy diferentes
de su propia historia, ellos evidencian la intensidad del apego a los padres de la infancia y la
necesidad imperiosa de imponer una distancia considerable de ellos.
Cuando uno o ambos padres presentan patrones de apego inseguros los procesos de se-
paración-individuación, tanto del niño como del adolescente, se encontrarán perturbados y
es también, muy probable que los hijos adquieran dichos patrones de apego inseguro frente
a la amenaza que les impone la separación. En algunos casos las perturbaciones se observan
en el primer proceso de separación-individuación debido a un intenso temor maternal;
habitualmente cuando esto acontece también se repite durante el proceso de separación-
236 HUMBERTO LORE:,1 20 PERSANO
individuación adolescente. En otros casos los conflictos se observan frente a la eclosión de
la sexualidad puberal y adolescente y es entonces el segundo proceso de separació::-1r:ón-
duación el que sufre m ayores alteraciones.
Los transcursos de desvinculación del objeto real, en el pr im er proceso y de los vínculos
de dependencia a los objetos amorosos infantiles en el segundo de los casos, demuestran un
gran desarrollo de las capacidades yoicas del sujeto, que asume la separación y su propia in-
dividuación merced a la resignación y la plasticidad de su estructuración psíquica para poder
encontrar un sustituto, tanto en el m undo simbólico como en el real. Las fijaciones lib1dinales
a los objetos primitivos denotan dificultades del desarrollo del Yo para poder enfrentar las
pérdidas y poseer una relativa autonomía psíquica. La armonía entre el desarrollo de la or-
ganización libidinal y la organización del Yo auguran un adecuado proceso de individuación
psíquica aceptando la integración progresiva de los distintos aspectos de su personalidad.
También el abandono de la figura del Super-Yo infantil por la aparición de una instancia
intrapsíquica m ejor integrada a toda la estructura psíquica denota el abandono de la depen-
dencia de los padres como figuras de censura externa y la adquisición de pautas morales pro-
pias que regulan la dinámica psíquica. El Ideal d el Yo sufre transformaciones significativas y
el adolescente deberá asumir sus propios valores y m etas éticas, integradas a las de sus pares,
pero diferenciadas en forma subjetiva de acuerdo con su propia h istoria personal. A la vez, e!
Ideal del Yo se conforma específicamente para cada uno en forma autónoma r distinguida de
aquel ideal que posee cada uno de los progen itores o los valores familiares. Esto permite una
auténtica individuación que permite que cada sujeto sea único e irrepetible.
Los fracasos de la desvinculación de los objetos primarios pueden observarse a través de
conductas de naturaleza antitética a aquella que presenta la propia fam ilia. En estos casos, el
deseo de ser totalmente distinto, en cuanto a la conducta a los valores y a la moral, evidencia
la necesidad de expresar rasgos temperamentales o un negativismo improdu ctivo que re-
flejan el fracaso sintomático de la individuación. La lucha por intentar desprenderse de los
objetos primarios a través de rasgos sintomáticos o caracterológicos expresan el conflicto r
la fijación ante a la posibilidad de desarrollar una auténtica autonomía psíquica.
Individuación es sinónimo de responsabilidad por las determinaciones tomadas, por los
riesgos asumidos, por las elecciones y por la forma en que estas acciones son llevadas a cabo.
Aquellos adolescentes que asumen determinaciones, pero descansando sobre la responsabi-
lidad ajena o proyectando sobre otros sus deseos, denotan dificultades en la consolidación
del proceso de separación-individuación. La separación lograda merced a la denigración
de los otros o de la denostación de la cultura que los rodea, porque no los comprende en su
totalidad, implica una dificultad en asumir la total autonomía y utilizar la vía más expedita
para diferenciarse a través de la descalificación de lo ajeno para poder diferenciarse. Sin
embargo, todas estas acciones son atravesadas por todos los adolescentes como parte de un
proceso prolongado y penoso de asumir la auténtica soledad en la cual nos encontramos
cuando caemos en la cuenta que estamos separados, individuados y a merced de nuestros
propios deseos y decisiones.
Finalmente, todo este proceso implica estados emocionales de naturaleza contradictoria:
por un lado el alborozo por la autonomía adquirida pero por otro lado la tristeza de recono-
cer la pérdida, tal como fuera planteado cuando nos referimos a los procesos de d uelo, del
 18- LAS TRANSFORMAClONES PVBERALES Y ADOLESCENTES 237
vínculo con los padres de la infancia. Aquí la tarea que convoca es la de construir una his-
toria que permita tener dos visiones correspondientes a diferentes épocas, una que incluya
la representación de los padres de la infancia y otra que implica asumir la realidad actual de
los mismos integrada a la propia representación de sí mismo con una perspectiva histórica
de relativa continuidad vivencia!. Sólo así se habrá adquirido una auténtica individuación
que permite recorrer el camino de la vida en compañía de recuerdos y de viejos y nuevos
compafieros de ruta.
Familia y Adolescencia
Todos los cambios que los adolescentes vivencian, también son experimentados, sufri-
dos y también asimilados y articulados por la familia de los jóvenes involucrados en el
p roceso.
Los problemas que se suscitan durante las modificaciones que la adolescencia trae apare-
jado obedecen a la intensa dependencia emocional que los adolescentes presentan respecto
de su familia nuclear y de su familia extendida. Cuanto mayor sea esa dependencia, mayor
será la necesidad de romper lazos con ella; a través de disputas ideológicas o mediante
acusaciones acerca de la incomprensión que los padres tienen con sus hijos, como conse-
cuencia de vivir en una época diferente. En algunos casos se llega a una ruptura franca con
la familia de origen en un intento de romper los lazos de la profunda dependencia infantil.
Peter Blos (1979) plantea que el conflicto generacional resulta indispensable para que
se produzca un cambio maduracional en los adolescentes y está determinado por el pro-
longado segundo proceso de separación-individuación. Es en este estadía que se produce
un punto de inflexión y de ruptura con los lazos familiares infantiles, debido a las nuevas
capacidades cognitivas desarrolladas y a la maduración sexual.
Se producen enfrentamientos que resultan necesarios para que se produzca el desligue
libidinal de los objetos primarios de amor. A veces, el conflicto intergeneracional conlleva
una auténtica confrontación entre generaciones que está motivada por las intensas rivali-
dades desplegadas entre los miembros de la familia. En otras oportunidades los adolescen-
tes se someten a los ideales parentales y no pueden desprenderse definitivamente de ellos.
Ocurre también, que como los adolescentes desafían el orden de los adultos y necesitan
desafiar en forma compulsiva también, al mundo de los adultos, a veces los propios adultos
se fascinan con esa visión del mundo que los adolescentes enarbolan y ellos mismos su-
fren una regresión hacia estadíos juveniles identificándose con sus hijos adolescentes. Esta
identificación resulta perjudicial porque tiende a desmentir la diferencia generacional e im-
posibilita que los adolescentes se separen y atraviesen el proceso de individuación que les
permitirá lograr la autonomía. Es frecuente observar, en pacientes adolescentes aquejadas
de problemas diversos con su imagen corporal y su autoestima, vínculos con sus madres
que implican severas desmentidas de las diferencias generacionales. Estos conflictos desem-
bocan en trastornos regresivos severos en las adolescentes.
La familia toda suele sufrir los avatares de la regresión y es común observar conductas
regresivas transitorias en los padres de hijos adolescentes (Kaplan, E. H. 1991).
238 HuMBERTO LORENZO PERSANO
El proceso adolescente también implica una afrenta al narcisismo de los padres quienes
ven perjudicada su autoestima y deben asumir el paso de los años y el envejecimiento per-
sonal. La relación de la pareja parental puede verse afectada por el crecimiento de los hijos
adolescentes y si esta relación es segura los hijos crecerán en un ambiente sano. Es muy
importante también la red extendida de adultos que apoyen el crecimiento del adolescente
cuando éste puede estar atravesando un conflicto con sus padres; sobretodo si ellos atra-
viesan una crisis personal que perturbe el normal decurso de la individuación adolescente.
En la cultura contemporánea se observa una alteración creciente de los vínculos con la
familia extendida, los vecinos y los amigos de los padres que deben funcionar como adultos
sustitutos necesarios para lograr que el adolescente se aleje de su núcleo fan1iliar primario.
Las mudanzas, las migraciones, las crisis económicas, la globalización y la creciente inse-
guridad y desconfianza entre los seres humanos perturban también el normal desenvolvi-
miento de la transición adolescente. La violencia familiar, el maltrato y el abuso hacia los
niños y los adolescentes ocasionan severas alteraciones en la configuración de su identidad
y su individuación, borrando los límites personales y familiares.
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19- LA MADURESCENCIA COMO ÜRGANIZADOR
PSÍQUICO EN LA MEDIANA EDAD
Alicia Mirla CIANCIO
Guillermo Julio MONTERO
Introducción
La literatura Psicoanalítica sobre la Mediana Edad
Es mucho lo que se ha escrito sobre la mediana edad. Este trabajo intentaría continuar,
profundizar, utilizar y divergir en parte con la teorización de Jaques (1965) de su concepto
de crisis de mediana edad, por considerar tanto que el concepto de madurescencia apa­
recería mucho más ligado a los procesos somáticos como que las derivaciones psíquicas
-según las evidencias clínicas- no parecerían estar tan pautadas por lo que formulara en
su investigación sobre los procesos creativos. Antes que Jaques, podrían citarse los antece­
dentes de Erikson (1951) a través de su concepto de crisis vitales, y muy especialmente los
de Bergler (1954), menos conocidos, aunque trascendentes. Bergler propone una «revuelta
contra la Biología» en el hombre de mediana edad, algo que sucedería a nivel inconciente,
pero que manifiesta su resultado en la conducta. Es importante considerar también la serie
de trabajos que dediq Colarusso (1981;1985;1980;1992) a todo el ciclo vital, donde incluye
la mediana edad, especialmente la serie de «tareas evolutivas» demandadas al cuerpo, que
constituirían una línea de desarrolló, junto con las que describe respecto a la limitación del
tiempo y la muerte personal. En este trabajo proponemos la consideración de un concepto
específico para comprender los fenómenos universales que subyacen a la expresión indivi­
dual de la mediana edad.
Elementos para una definición de la Madurescencia
La mediana edad de la vida es un período del ciclo vital comprendido entre los cuarenta
y los sesenta y cinco años. Las diferentes etapas de un período tan extenso fueron deno­
minadas como adultez temprana, adultez media y adultez tardía, sin hacer más especifi­
caciones que las etarias. Este capítulo se centra en lo que denominamos madurescencia, es
decir el momento de la mediana edad en que el climaterio masculino y femenino comienza
a ejercer una influencia tan considerable como para promover una transformación de los
___
,
estímulos somáticos patognomónicos en los fenómenos psíquicos que evidencian un incre­
mento pulsional, algo que popularmente se conoce como crisis de la mitad de la vida.
Si bien Freud nunca postuló un concepto cercano al de mediana edad -menos aún el
de madurescencia-, sostenemos nuestra teorización en la idea freudiana de que existe un
242 ALICIA MIRTA CIANCIO - GUILLERMO JULIO MONTERO
incremento pulsional durante la menopausia (Freud, S. 1912;1916-17 (1915-1917];1937),
algo que también extiende al hombre (Freud, S.1910), a pesar de que todavía no se conocía
el concepto de andropausia. Este incremento pulsional es el aspecto psicológico de los fenó­
menos somáticos (metabólicos, fisiológicos, funciónales y hormonales), de alguna manera
equivalente al incremento pulsional puberal, también postulado en las mismas citas por
Freud (Montero, G.J. 2015).
Pensamos que el mandato filogenético (instinto) impacta desde el soma generando
un trabajo de decodificación que alerta tanto del programa de la especie como del inicio
del envejecimiento, y es este proceso el que denominamos madurescencia, el organizador
psíquico de la mediana edad de la vida, tal como nos proponemos postular siguiendo a
Spitz (1965), modificando también nuestros conceptos anteriores (Colarusso & Montero,
2007).
Freud (1914; 1915;1916-1917 (1915-1917);1920; 1933(1932]) sostiene también que el in­
dividuo tiene una existencia doble: constituye un fin para sí mismo, a la vez, que un fin para
la especie. La primera parte de esta afirmación evidencia un propósito que abarca diacró­
nicamente todo el ciclo vital, mientras que la segunda afecta sincrónicamente un período
preciso: eso que sucede a partir de que deja de ser un eslabón en la cadena de transmisión
del plasma germinal.
La madurescencia implicaría el resultado de la demanda de trabajo psíquico específico
que se activa en cuanto el individuo ha dejado de ser necesario para el «plan» de la especie
e inicia su envejecimiento de manera inexorable (Montero, G.J, 2009).
El sustantivo madurescencia resulta evocativo para dar cuenta de lo que comunmente se
denomina mediana edad, porque el concepto transmite la idea de un proceso de
transfor­mación -hacia la madurez, en este caso-, análogamente a como la palabra
adolescencia promueve el significado de transformación hacia la adultez (Montero, G.J.
2013).
La exégesis metapsicológica de la madurescencia comprende la inextricable trabazón
entre los procesos biológicos y psicológicos que se expresan a través de la vida pulsional
-un proceso que tiene un origen y diferentes decursos posibles que dan cuenta de esta
transformación.
La Tensión entre el Soma y el Cuerpo
Nos parece importante teorizar diferenciando entre soma (el «cuerpo» de la Medicina) y
cuerpo (el «cuerpo» del Psicoanálisis), porque éste último está investido por la vida pulsio­
nal (libido y agresión). Postulan10s así una tensión entre el soma y el cuerpo que halla dos
picos de expresión importantes a lo largo del ciclo vital humano: la pubertad (menarquia y
espermaquia) y los climaterios (menopausia y andropausia)
Blos (1979) sostiene que «la pubertad es un acto de la naturaleza y la adolescencia es un
acto humano» (Blos, P. Pág. 328). Quizás se comprenda el sentido de lo que quiere
trans­mitir, a pesar de que el concepto de «acto humano», pareciera excluir lo «humano»
de la naturaleza. Quizás fuera conveniente aclarar que -en el contexto en el que Blos
sostiene su
19· LA MADURESCENCIA COMO ORGANIZADOR PSIQUICO
243
afirmación- habría sido más claro postular que la pubertad es un acto preponderantemen­
te biológico y la adolescencia su consecuencia preponderantemente psicológica, formulan­
do en ambos casos una especie de Biología extendida, tal como pueden comprenderse los
planteas de Freud acerca del continuum entre Biología y Psicología humana, razón por la
que siempre consideró el Psicoanálisis como una de las ciencias naturales. O quizás podría
proponerse a la pubertad como un acto pautado por la filogenia y la adolescencia por la
ontogenia.
Podría extenderse esta afirmación sosteniendo que los climaterios son preponderante­
mente biológicos y que la madurescencia es su consecuencia preponderantemente psicoló­
gica, o que los climaterios tienen que ver con la filogenia y la madurescencia con la ontoge­
nia. Desde esta perspectiva podría considerarse que los climaterios se generan en el soma y
que la madurescencia acontece en el cuerpo (el soma investido con libido y agresión). Así,
podría definirse tentativamente a la madurescencia como el resultado de la tensión entre el
soma y el cuerpo, tal como Ciancio (2014) propusiera.
Más aún, así como Blos plantea que «la iniciación de la adolescencia coincide con hitos
somáticos mensurables» (Blos, P. Pág. 327), podría considerarse que la madurescencia tam­
bién coincide con hitos somáticos mensurables, que originarán procesos psíquicos especí­
ficos (Montero, G.J. 2015).
Es tan significativa la revolución que se produce en el soma -a nivel metabólico, fisioló­
gico y hormonal- en estas dos etapas de la vida, que promueven un desequilibrio subjetivo
que puede derivar en una respuesta extrema, como consecuencia de la medida de trabajo
psíquico que originan.
Por esta razón pueden figurarse al adolescente escrutando la «explosión» del cuerpo
frente al espejo, tanto como al individuo madurescente ante la «implosión» del mismo, en
idéntica pose de incertidumbre y temor a una irrupción siniestra de la vejez y la muerte, en
este último caso.
La Sexualidad y la Muerte
Pero, ¿por qué razón la pubertad y los climaterios generan esta demanda tan importante
de trabajo psíquico, si son momentos o procesos propios del ciclo vital humano, si es algo
que les sucede a todos los seres humanos desde tiempos inmemoriales? ¿No podría supo­
nerse que aquello que nos constituye como seres humanos debiera ser vivenciado como
algo «natural» en lugar de promover tamaüa revuelta psíquica? (Montero, G.J. 2013)
El aspecto psíquico de la Biología extendida demandaría un reacomodamiento porque
el ser humano parece estar condicionado por dos grandes moratorias. La primera, que
Erikson (1951) denominó moratoria adolescente, y la segunda que podría denominarse
moratoria madurescente. Estas moratorias humanas (¿originariamente antinaturales?)
son las que generarían la vida psíquica específica, tanto de la adolescencia como de la
madurescencia.
244 ALICIA MIRTA CIANCIO • GuiLLER.'10 Juuo MO�TERO
· ·· ·· ··· · ··•• 1••·· ·· ····· · ~·• · ····• ··••··· ~· · · •. ······· ·· · ····
En la sociedad occidental contemporánea, la moratoria adolescente obliga a la posterga­
ción de la procreación, algo que el mandato biológico reclamaría perentoriamente. La iras­
tración de esta demanda post-puberal es lo que genera el trabajo psíquico aludido, dando
inició a la adolescencia como fenómeno psíquico.
Algo equivalente sucedería con los climaterios, porque también inician una moratoria
que posterga lo que la Biología reclama: la muerte. El madurescente ya no resulta útil para
el plan de la naturaleza porque no puede seguir procreando, pero se resiste a morir «in­
ventando» el envejecimiento -fenómeno poco habitual entre las demás especies animales
La moratoria post-climatérica de postergación de la muerte, consecuencia del desbalar.ce
instintivo que caracteriza los climaterios, es lo que generará la medida de traba_io ?Síqui�o
propio de la madurescencia.
Aquí podría aclararse otro aspecto que hace a la naturaleza humana, que tiene que ver
con estas moratorias, porque ambas no son sólo una dilación del mandato de la especie -
no sólo se trata de procrear y morir para el ser humano. Durante la moratoria adolescente
el individuo decide iniciarse en la sexualidad sin procrear; mientras que en la moratoria
madurescente, en lugar de entregarse a la muerte, el individuo decide prolongar su vida
lo máximo posible, continuar con su vida sexual a pesar de que el mandato natural Ya no
requiere la procreación, confrontándose a partir de entonces con el asedio crónico de ia
vivencia de incertidumbre (Montero, G.J. 2015).
Precisamente, la enorme demanda de trabajo psíquico que generan la sexualidad (pri­
mera moratoria) y la muerte (segunda moratoria) es lo que llevó al descubrimiento del
Psicoanálisis. Asimismo -una de las paradojas más importantes que plantea la vida huma­
na- estos dos períodos de moratoria que se postulan, son los momentos del ciclo \ita! en
los que sería posible promover un verdadero crecimiento y un cambio subjetivo trascen­
dente, tanto como el encuentro con la autenticidad (subjetiva y vincular).
Por esta razón, podría pensarse que la madurescencia es una oportunidad que ofre­
ce el ciclo vital para promover, continuar y profundizar el desarrolló individual en
el ámbito de la propia subjetividad (intra-subjetividad), del vínculo con los ob_ietos
(ínter-subjetividad) y del intercambio entre las generaciones (trans-subjetividad). Por
supuesto, esto es lo que sucedería en los mejores casos, porque siempre la psicopato­
logía se encargaría de mostrar magnificados los procesos que en el desarrollo normal
acaecen disimulados.
Cabe aclarar algo que recurrentemente surge como cuestionamiento para esta manera
de pensar el tema: el climaterio masculino es muy diferente del violento final que plantea la
menopausia al climaterio femenino. Si bien es cierto que el inicio del climaterio masculino
no impide la actividad procreativa hasta muy avanzada la edad madura, la Biología natural.
específicamente los estudios biológicos y también etológicos dentro de ésta, demuestran
que en las especies superiores -incluyendo la humana- las crías generadas a partir de
machos mayores pueden nacer con malformaciones o dificultades para la supervivencia,
algo que pareciera que el ser humano también pretende desmentir porque los climaterios
poseen una manifestación genérica esencialmente diferente, aunque son funcionalmente
equivalentes (Montero, G.J. 2009); (Montero, G.J. 2015).
 19· LA MADURESCENCIA COMO ORGANIZADOR PSÍQUICO 245
1
' Resistencias 11 para una verdadera comprensión de la Madurescencia
Vamos a detallar algunas consideraciones muy extendidas sobre la mediana edad, que
nos parecen descentradas de nuestra teorización. Por ejemplo, es común aludir al trabajo de
duelo que genera el envejecimiento, la enfermedad o la muerte de los propios padres; o el
que genera lo que se denomina «síndrome del nido vacío», cuando los hijos adolescentes ini-
cian la exogamia; tanto como lo que puede generar alguna enfermedad crónica o incurable
en un individuo madurescente; cuando muere algún coetáneo, etc. Suele considerarse que
estos son procesos propios de la mediana edad, pero quizás no sea apropiado considerarlos
así. Consideramos que parecen situaciones que pueden ocurrir durante la mediana edad y
que sirven como pantalla para aludir indirectamente a lo que verdaderamente importa y es
esencialmente inconciente: el proceso biológico ocasionado por la segunda moratoria y la
demanda de trabajo psíquico que generaría, algo que sucede a causa de la madurescencia.
Podría pensarse también que siendo tan importante la pérdida de la capacidad fértil en
la activación de todo este proceso, quien haya tenido hijos se hallaría en una posición ven-
tajosa respecto de quien no los haya tenido, pero la clínica psicoanalítica pareciera refutarlo.
Señalamos que todas estas situaciones descriptas activan procesos de duelo, pero no pro-
mueven el crecimiento y el desarrolló a través de su tramitación. Podrían ser consideradas
de la misma manera que se considera el resto diurno indiferente para el sueño, a través del
que puede llegarse al verdadero deseo inconciente, tanto como puede accederse al verdade-
ro trabajo demandado por la madurescencia, a partir de lo que se genera en cada persona
cuando atraviesa cualquiera de las situaciones aludidas.
Reafirma esta hipótesis también el hecho de que un individuo madurescenle puede ha-
ber perdido a sus padres en su infancia; puede no haber tenido hijos, o tenerlos y que per-
manezcan en su casa; puede mantenerse sana e idealmente podría no haber perdido a nin-
gún coetáneo importante, pero vivirá igual su madurescencia a consecuencia de la segunda
moratoria porque es una ley que proviene del mandato de la especie, aunque utilizará otros
«restos diurnos» para expresarla. Algo equivalente sucedería con la percepción conciente
del propio envejecimiento (canas, arrugas, pérdida de tonicidad muscular, etc.). En este
caso éste sería el problema conciente, mientras que lo que asedia inconcientemente es lo
que proviene del mandato filogenético, algo que resulta inefable, imposible de expresar con
imágenes o palabras (Montero, G.J. 2013); (Montero, G.J. 2015).
Finalmente, podría seüalarse una duda respecto de quienes suponen que la madurescen-
cia se habría retrasado cronológicamente en el último siglo, porque la expectativa de vida
humana aumentó. Esta puede ser una verdad estadística, pero no es una verdad psicoanalí-
tica, porque el verdadero «ombligo de la madurescencia» proviene de la fuerza del instinto,
algo que no podría cambiar en el transcurso de tan pocos años.
El Procesamiento Madurescente
Desde una perspectiva psicológica, la moratoria madurescente tiene que ver con «el
punto más espinoso del sistema narcisista, esa inmortalidad del Yo que la fuerza de la reali-
246 ALICIA MIRTA CIANCIO - GUILLERMO )ULJO MONTERO
dad asedia duramente», como Freud plantea (Freud, S. 1914), y que se presenta conciente-
mente como un dolor ante la inevitabilidad del propio envejecimiento y la muerte eventual
(Montero, G.J. 2009).
La percepción del propio envejecimiento es algo que podría presentarse desde una pers-
pectiva similar a lo que sucede en la caverna de Platón (República, VII). El individuo puede
ver las sombras que se proyectan, pero desconociendo que están siendo proyectadas, de
manera casi equivalente a como se gesta el trabajo del sueño. Es la percepción de un reflejo
que evidencia lo que sucede, aunque sólo a través de esta manifestación indirecta. Con esto,
pretende significarse que el envejecimiento que preocupa al individuo madurescente es el
que tiene que ver con la segunda moratoria, algo muy difícil de reconocer precisamente por
su inefabilidad.
Aquí se abren dos posibilidades de comprensión. En la primera, la moratoria madurescen-
te tendría que ver especialmente con lo que le sucede al individuo en el presente, razón por la
que podría proponerse un primer vértice que podría denominarse experiencia con la muerte
presente -la expresión del soma-. Lo que sucede durante la madurescencia a este nivel es
inasible, inadmisible, incomprensible e inefable, como dijimos, porque implica la presencia de
una huella biológica imposible de ser representada en el presente madurescente.
En la segunda, la moratoria madurescente podría denominarse experiencia con la muer-
te futura -la expresión del cuerpo-, para una experiencia (traumática) como la muerte
futura que (aún) no ha acaecido efectivamente, considerando que una de las definiciónes
de trauma comprende aquellos sucesos que amenazan o desbordan la capacidad represen-
tacional del aparato psíquico. Resulta importante enfatizar el adverbio «aún», que significa
aquello que «todavía» y «hasta un momento determinado» no ha sucedido, pero impli-
cando algo que inexorablemente se cumplirá. Aquello que «aún » no ha sucedido constitu-
ye una presencia psíquica que tiene valor de realidad -siempre presentida, generalmente
amenazante- porque pertenece al plano de la segunda moratoria. En este caso el individuo
madurescente podría trasladar al futuro la vivencia subjetiva que está sucediéndole en el
presente (Montero, G.]. 2009; 2013; 2015).
La tensión entre la experiencia con la muerte presente (soma) y experiencia con la muer-
te futura (cuerpo) promueve una vivencia de incertidumbre que puede registrarse doloro-
samente. Esta vivencia de incertidumbre es el representante psíquico del procesamiento
madurescente, núcleo de este capítulo.
Si se toman en cuenta las reacciones (transformaciones) extremas tan frecuentes que el
aparato psíquico se ve precisado a emplear en el intento de tramitar la madurescencia', eso
que se conoce como las típicas crisis de la mitad de la vida, podrá deducirse que una defensa
tan extrema sólo puede corresponderse con un dolor también extremo e inabarcable, posi-
bilitando así inferir el efecto potencialmente traumático a partir del tipo y de la magnitud
de la defensa implementada.
También, podría objetarse por qué preocuparía la muerte a una persona si Freud mismo
se encargó de explicar la imposibilidad intrínseca del psiquismo humano para representar
la propia muerte (Freud, S. 1915; 1919), «pues 'muerte' es un concepto abstracto de conte-
nido negativo para el cual no se descubre ningún correlato inconciente» (Freud, S. 1923,
19- LA MADURESCENCIA COMO ORGANIZADOR PSIQUJCO 247
Pág. 58) y «en lo inconciente no hay nada que pueda dar contenido a nuestro concepto de
la aniquilación de la vida» (Freud, S. 1926, [1925]. Pág.123) Es evidente que esta condición
de imposibilidad representacional estaría agregando una nueva evidencia a la dimensión
potencialmente traumática que genera la segunda moratoria.
Las Vicisitudes de Transformación de la Moratoria Madurescente
Freud plantea en La transitoriedad (\lergiinglichkeit) (Freud, S. 1916[191 5)) que se acti-
van tres disposiciones posibles como reacción ante lo transitorio (perecedero), ante aquello
que está destinado a desaparecer. Estas disposiciones están en estrecha relación con la po-
sibilidad, la dificultad o la imposibilidad de (re)significación de la moratoria madurescente,
constituyéndose en tres transformacio11es que describen decursos diferentes (Montero, G.J.
2009).
Una primera modalidad implicaría una serie de micro-procesos continuos de elabora-
ción ([re]significación) que derivarían en un nuevo equilibrio («el valor de la transitoriedad
es el de la escasez en el tiempo»); (Freud, S. 1916[ 1915), Pág. 309). Esta primera actitud ante
lo transitorio de la existencia implica la activación de un trabajo de duelo que promovería
el cambio psíquico y la (re)significación (siempre relativa) de la moratoria madurescente.
Una segunda modalidad es el enlentecimiento (estancamiento) («el dolorido hastío del
mundo»); (Freud, S. 1916[1915)) Pág. 309), lo que implica una paulatina detención y la
consecuente cronificación en ciertos estereotipos personales que derivan en alteraciones
de la autoestima y en la imposibilidad de investir nuevos planes o proyectos, casi como
si el tiempo se hubiera detenido. Esta segunda modalidad implica una tramitación psico-
patológicamente melancólica de la transitoriedad que dificultaría el cambio psíquico y la
(re)significación, lo que lleva consecuentemente a la tramitación precaria de la moratoria
madurescente.
.Una tercera modalidad es la aceleración (cambio aparente) ( «una revuelta contra esa
facticidad aseverada»); (Freud, S. 1916[1915)), Pág. 309) implicando generalmente intentos
de huída hacia el pasado con el propósito de «recuperar» vertiginosamente el tiempo perdi-
do, y donde también puede observarse una deficiente regulación de la autoestima, a.u nque
en este caso se invisten diferentes planes o proyectos en los que el único propósito pareciera
ser una recuperación utópica de la juventud. Esta tercera modalidad implica una tramita-
ción psicopatológicamente maníaca de la transitoriedad donde también estaría dificultado
el cambio psíquico y la (re)significación, y, así como en el caso anterior, también ll evaría a
una tramitación precaria de la moratoria madurescente.
Diferenciación entre la Transición Madurescente y la Crisis Madurescente
La transición madurescente se correspondería con la primera modalidad de procesa-
miento (relativo) de la segunda moratoria. En este caso se jerarquizaría la progresión y
continuidad del decurs o evolutivo propiamente dicho. La crisis madurescente, por su parte,
248 ALICIA MIRTA CIANCIO - GUILLERMO JULIO MQ:-,.¡TERO
se correspondería con la segunda y tercera modalidades de procesamiento de la moratona
madurescente.
Tomando en cuenta las consideraciones previas podría postularse un continuum entre
transición y crisis, patognomónica de la madurescencia, constituido por el polo de la tran-
sición y el polo de la crisis, en cada uno de sus extremos opuestos. Desde la perspecti\"a de
este continuum cada individuo atravesaría tanto por una transición como por una crisis
madurescente en simultáneo, aunque en diferentes proporciones de mezcla.
El continuum implicaría considerar que la transición y la crisis madurescente mantie-
nen entre sí una relación inversamente proporcional, considerando también que, si bier.
la libido y la agresión se manifiestan en simultáneo, la transición madurescente parecer:a
aludir a una tendencia a la mezcla pulsional y la crisis madurescente a una mayor desmezc:a
(Montero, G.J. 2009).
Psicopatología de la Transición Madurescente y de la Crisis Madurescente
El tipo de trabajo psíquico que plantea la tramitación de la moratori a madurescente es
un trabajo que apuntaría directamente a la recupe ración del Selbstgefühl (Freud, S. 191-l),
el sentimiento de sí, la autoestima. Tanto los residuos omnipotentes del narcisismo infantil
como la omnipotencia corroborada por la experiencia se verían alterados al inició de la
madurescencia, puesto que se activa una crisis narcisista que puede tener diferentes alterna-
tivas. En todos los casos, incluso cuando puede hacerse el procesamiento a través de micro-
procesos continuos de elaboración (re)significación, lo que se pondría prepondera ntemente
en primer plano es el funciónamiento del self, entendido éste como regulador de la autoesti-
ma, puesto que el reconocimiento de la finitud del propio self implica una herida narcisista
que suele activar vivencias de dolor, abandono y desvalorización personal.
En el caso de los micro-procesos continuos de elaboración [(re)significación] el Yo evi-
denciaría la preponderancia de un tipo de funciónamiento de Yo- realidad, mientras que el
contenido de la fantasía suele tener connotaciones de tolerancia a lo que se torna transito•
rio, imperfecto o perecedero, exp resando generalmente una integración entre aquello que
se ha logrado con aquello que no ha podido serlo, especialmente en el terreno del Ideal del
Yo. Si se hiciera una presunción psicopatológica, es te tipo de tramitación psíquica podría
corresponderse con las psiconeu rosis. Desde la perspectiva del self se hallaría en este caso
un tipo de funciónamiento cohesivo del self y una adecuada regulación de la autoestima.
En los casos de tramitación melancólica (enlentecimiento [estancamiento]) y de tram i-
tación maníaca (aceleración [cambio aparente]) sucederían dos tipos de elaboración narci-
sista diferentes, en los que la modalidad de funciónamiento del Yo preponderante coinci-
diría con los tipos de funciónamiento arcaicos del Yo (Yo-realidad inicial y Yo-placer). La
fantasía preponderante en er tipo de enlentecimiento (estancamiento) expresaría que todo
está perdido y que ya nada puede esperarse de la vida; mientras que en el tipo de aceleración
(cambio aparente) la fantasía expresaría un intento proustiano de «recuperación del tiempo
perdido». Psicopatológicamente ambos decursos tendrían que ver con las patologías del
narcisismo, especialmente por las limitaciones que impone el tipo de funciónamiento del
J 9- LA MADURESCENCIA COMO ORGANIZADOR PSIQUICO 249
Yo-placer, y en lo fundamental con los trastornos borderline. Desde la perspectiva del self
la tramitación melancólica tendría relación con los trastornos narcisistas vueltos hacia la
personalidad y la tramitación maníaca se vincularía con los trastornos narcisistas vueltos
hacia la conducta.
Estos intentos de recuperación de la autoestima también pueden comprenderse desde
una perspectiva autoplástica y aloplástica. En el caso de la tramitación melancólica sucede-
rían modificaciones sintomáticas autoplásticas (Freud, S. 1924), expresión de las vivencias
de desvalorización y sinsentido características (modificación del ambiente interno), dando
forma a una especie de delirio de insignificancia (Freud, S. 1917(1915)); y en el caso de
la tramitación maníaca suceden modificaciones sintomáticas aloplásticas (Freud, S. 1924)
mediante intentos de recuperación de la autoestima a través de modificaciones evidentes en
la conducta manifiesta (modificación del ambiente externo). Estas vicisitudes implicarían la
p resencia de los mecanismos narcisistas de desmentida e idealización.
La modalidad de tramitación maníaca (aceleración [cambio aparente)) se corresponde-
ría con las más clásicas y típicas crisis de la «mitad» de la vida o de mediana edad, también
denominadas síndrome Gauguin, o popularmente «demonio del mediodía».
También podría destacarse que aquello específicamente evolutivo que se activa durante
la tramitación de la moratoria madurescente -en este caso el incremento pulsional reactivo
al desbalance climatérico- posee también una relativa independencia respecto de la psico-
patología. Es decir, la psicopatología n arcisista grave no es necesariamente determinante y
condicionante de la dificultad o imposibilidad de tramitación de la moratoria, aunque es un
factor a tener en cuenta. De cualquier manera, el incremento pulsional agrega un vértice a
la psicopatología que posibilita una lectura ampliada a la vez que profunda de la madures-
cencia (Montero, G.J. 2009; 2013).
Este incremento pulsional puede ser hallado generalmente en el material clínico sin que
este planteo signifique una consideración especial del mismo durante la sesión, momento
en que únicamente es p reciso el trabajo en «presente absoluto», tal como se manifiesta en
el plan de la naturaleza que no tiene propósitos·«humanos» ni reconoce pasado ni futuro.
Metapsicología de la Madurescencia
Señalamos también que si bien la tensión entre el soma y el cuerpo es el invariante em-
pírico por excelencia y la fuente principal de estímulos para el inicio de la madurescencia,
algo que se expresa como «el punto más espinoso del sistema narcisista» ya citado, podrían
proponerse también cuatro aspectos metapsicológicos a tener en cuenta para comprender
el tipo de trabajo psíquico que demandan los procesos de (re)significación requeridos por
la tramitación de la segunda moratoria, los que podrían considerarse como invariantes psí-
quicos, algo que ofrece la ventaja de salvar las diferentes vicisitudes individuales que cada
person a pudiera haber atravesado. Es posible así centr alizar el análisis en procesos intrapsí-
quicos universales y en el estudio de sus transformaciones, los que necesariamente incluyen ·
las diferencias individuales.
250 ALICIA M!RTA CIANCIO - GUILLERMO )ULIO MONTERO
Los enumeramos:
• Facilitación de los procesos d e duelo
• Actualización del Yo-ideal y del Ideal del Yo
• (Re)elaboración de la conflictiva pre-edípica y edípica
• Revisión y elaboración de las identificaciones
Todas estas vicisitudes de elaboración fueron descriptas con ejemplos en nuestro libro
Para comprender la mediana edad: historias de vida (Montero & Ciando, 2008), donde las
hicimos manifiestas a través de varios ejemplos literarios.
la Madurescencia como Organizador Psíquico de la Mediana Edad
¿Cómo es posible determinar que el proceso de tramitación de la madurescencia pro-
mueve el crecimiento y el desarrolló?
Podrían inferirse cinco indicadores que serían consecuencia directa de la tramitación
(siempre relativa) de la segunda moratoria, uno central y cuatro subsidiarios (Montero &
Ciando, 2008); (Montero, G.J. 2009).
Tal como hemos anticipado, la integración (reconocimiento) de la incertidumbre (mors
certa, hora incerta) es un indicador de la elaboración de la m adurescencia y se vincula con
la futilidad de la existencia - desde una perspectiva biológica- y la transitoriedad de la
existencia - desde una perspectiva psicológica-_ Esta vivencia provendría directamente de
la percepción inconciente de que lo que queda por vivir está íntimamente vinculado con la
segunda moratoria y sus efectos p síquicos.
Freud (1919) aludió a la incertidumbre vinculándola con lo ominoso, algo que en su gra-
do máximo podría promover un tipo de defensas extremas que son evidentes en las crisis
madurescentes, porque la intolerancia a la incertidumbre presenta lo ominoso de manera
directa e n la vida psíquica rompiendo la integración psíquica.
Una paciente de cincuenta años de edad, con cinco años de Psicoanálisis previo, comen-
zó repentinamente a incrementar el consumo de alcohol, a sentirse deprimida y desconcer-
tada, sin saber cómo seguir con su vida. Relató el sueño siguiente: "Me veo en la fiesta de
casamiento de mi ex-pareja. Estaba él con su mujer y Yo estaba sacándoles fo tografías, pero
en un momento determinado me doy cuenta de que se me acabó (sic) el rollo de la máquina
(analógica) y que no tenía más fotografías para sacar. Yo seguí tratando de sacar más fotogra-
fías, a pesar de que sabía que no tenía más negativos en el rollo, pero lo intentaba sintiéndome
rara y obsesionada con querer sacar más fotografías, algo que me preocupaba y me dejaba sin
entender qué me pasaba."
Al nivel de la madurescencia, el análisis del sueño reveló a partir de las asociaciones de la
paciente, que la máquina que se había quedado sin negativos eran sus ovarios sin óvulos, y
que por más que se esforzara en intentarlo, se estaba quedando sin óvulos (negativos) para
«sacar». La insistencia del verbo sacar en el relato del sueño, también fue paradigmática.
Algo contrario sucedía con su ex-pareja -en la subjetividad de la paciente-, quien podía
19- LA MADURESCENCIA COMO ORGANIZADOR PS!QUICO 251
casarse con una mujer joven, y juntos podrían procrear, algo que estaba vedado para la
paciente, no porque ya no estuviera casada con ese hombre, sino porque la naturaleza se lo
había comenzado a dificultar, iniciando así un período de la vida para el que no tenía re-
presentaciones (fotografías) previas. En este caso, las fotografías fueron interpretadas como
intentos de representación.
Transferencialmente, la paciente estaría pidiendo al psicoanalista una representación
para aquello que no puede tenerla, porque puede llegar a representar al nivel del cuerpo
lo que sucede con su pre-menopausia, pero muy difícilmente pueda representar aquello
que está ligado al nivel del soma; por eso la incertidumbre que expresan su preocupación y
desconcierto.
Asimismo, las siguientes viüetas clínicas también pondrían en evidencia la frascenden-
cia que posee el concepto de la incertidumbre al inició y durante la madurescencia. Un
profesional exitoso de cuarenta y cinco aüos de edad, casado y padre de tres hijos, llega a
la sesión muy angustiado por «la situación del país», la que considera que está tornándose
«muy poco segura», algo que lo lleva a iniciar un paulatino proceso de rescate de su patri-
monio en el exterior, como para «preservar su futuro» y el de sus hijos. La interpretación
serviría de ejemplo de cómo puede integrarse (reconocerse) la incertidumbre durante el
inició de la madurescencia:
-Yo no tengo dudas de que podrá encontrar la manera de preservar su patrimonio, pero
creo que lo que me está contando es algo mucho más profundo: quizás su preocupación por en-
contrar algún lugar a salvo de la incertidumbre que le plantea la vida adulta. Porque cuando
habla de «la situación del país,,, está hablando de su situación como adulto, urgido de admi-
nistrar la enorme cuota de incertidumbre a la que se enfrenta todos los días. Asimismo, quizás
también aluda a «la situación del análisis», el que en lugar de ofrecerle un consuelo que lo
tranquilice, le plantea confrontar permanentemente con una serie de preguntas que formular
una y otra vez que generalmente 110 tienen respuesta.
Un actor de cincuenta años de edad, divorciado y padre de cuatro hijos. Tiene mucho
«miedo de volar» (en avión), en su decir, algo que entra en conflicto con la profesión que
ejerce porque lo obliga a reiterados viajes. Comenta la cantidad de tranquilizantes que toma
cada vez que viaja. Próximo a otro viaje, llega a la sesión demudado y angustiado, rogándole
al analista que le asegure que el avión no se irá a caer:
-Yo no le voy a decir a usted que es un miedoso porque usted mismo se encarga de decirlo
a cada rato, pero me parece que lo que me pide cuando alude al temor a volar es que le asegure
que no se va a morir. Y Yo no puedo mentirle: algún día usted también se va a morir, igual
que Yo o que cualquier otra persona. Creo que me lo pide de la misma manera que alguno de
sus hijos podría estar pidiéndole que lo tranquilice ante algún temor; pero sus hijos todavía
están urgidos de creer que el padre tiene la solución para todos los problemas y temores, porque
todavía son chicos. Como usted ya es grande, Yo no lo ayudo si lo infantilizo mintiéndole que
el avión 110 podría caerse, porque, de hecho, algunas veces los aviones se caen en pleno vuelo.
Creo que lo ayudo, sin embargo, si consigo que no se caiga «el avión del análisis", algo que
podremos mantener en pleno vuelo si reconoce la incertidumbre natural a la que tiene que
acostumbrarse por el simple hecho de ser adulto.
252 ALICI A MIRTA CIANCIO - GUILLER.\1 0 )\;LIO MONTERO
Pareciera que esta vivencia de incertidumbre es el núcleo clínico a partir del que puede
elaborarse la irrupción de la madu rescencia. El sueño de la paciente e\idenciaría la i:ru?-
ción del trabajo psíquico característico del om bligo de la madurescencia, mientras que ias
viñetas clínicas implicarían, en el primer caso, una relativa integración (reconocimiento)
de la incertidumbre, mientras que en el segundo, al ser tan notoria la preocupación por la
muerte, precisamente el fracaso de esa integración (Montero, G.J. 2013; 2015).
En este punto comienza a ser importante la consideración acerca de lo que efecth·amente
sucede en el proceso psicoanalítico, porque la disposición del analista hacia su propia yi\·en-
cia de incertidumbre resulta un factor imprescindible para pode r acompañar un proceso
análogo en el paciente. Podría referirse esta temática como la cesura de la incertidumbre en
la madurescencia, proponiendo la existencia de una cesura (Bion, 'N 1977) entre paciente
y analista que será patognomónica de ese único proceso de an álisis. A tra\·és de esta cesura
podrá investirse y desinvestirse -muchas veces en simultáneo- la incertidumbre que en-
tre ambos están generando, facilitando o impidiendo la elaboración. A la vez, pareciera que
la cesura de la incertidumbre «está viva» y muta permanentemente su rostro y su ropaje, de
acuerdo a que el paciente y el analista se aproximen a ella o se distancien.
Podría seüalarse también una coincidencia con los planteos de Edward Said (2006) acer-
ca del «estilo tardío» en la creación literaria y musical de varios artistas. Estos son ejemplos
de quienes han podido integrar (reconocer) la vivencia de incertidumbre a su creatividad,
algo que potencia su producto hacia una apertura que evidencia una alternativa de compro-
miso individual no regulada por el espíritu de la época. Queda abierta la pregunta acerca de
la traslación de este «estilo tard ío» a la vida cotid iana de cualqui er persona, no necesaria-
mente un artista, propósito que también sería imprescindible investigar. De alguna manera,
este planteo pareciera divergir de las conclusiones a las que arribara Jaques con su clásico
estudio sobre la crisis de la mitad de la vida, donde considera ciertos «estilos» creati\'OS que
dependen de la elaboración de la posición depresiva kleiniana en ese momento de la \·ida.
Las evidencias clínicas parecieran contradecirlo, permitiendo hallar «estilos» de creati\ida¿
madurescente mucho más próximos a los que describe Said.
Por estas razones es que podría proponerse la integración (reconocimiento) de la in-
certidumbre -como el indicador clínico por excelencia de la tramitación psíquica de la
madurescencia- en tensión permanente con la desintegración (desconocimiento) implí-
cita cuando aparece la preocupación por la muerte, por supuesto que siem pre en casos de
ausencia de enfermedad física.
Podría sostenerse que quien teme envejecer y morir es porque ha detenido su crecimien-
to y desarrollo. Cuando la incertidumbre es integrada (reconocida) el individuo se dedica a
vivir, aceptando el envejecimiento como algo natural, a pesar de que siempre se manifi este
a través de «el punto más espinoso del sistema narcisista».
Asimismo, y subsidiarios de la vivencia de incertidumbre podría plantearse el reconoci-
miento del odio y la destructividad hetero y autodirigidos como inherentes a la naturaleza
humana (Jaques, E. 1965), un cambio en la percepción subjetiva del tiempo, una nueva
integración de la historia personal, un anclaje de la historia individual en la historia gene-
racional.
 19- LA MADURE$CENC IA COl\'10 ORGANIZADOR PSIQUICO
253 254 ALICIA MIRTA CIANCIO - GUILLERMO JULIO MONTERO

Estos serían los indicadores clínicos -uno central y cuatro subsidiarios-para una (re-
lativa) transformación del trabajo psíquico que demanda la madurescencia. El logro de la
madurescencia como crecimiento y desarrollo, es decir, el establecimiento de la madures-
cencia como organizador psíquico, tendría como denominador común, entonces, el reco-
nocimiento y la confrontación con la incertidumbre (Montero, G.J. 2013; 2015).
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20- ENVEJECIMIENTO NORMAL
Alicia KABANCHIK
"Se envejece como se ha vivivido"]. Ajuriagerra
Etimológicamente la palabra "envejecimiento" está formada por raíces latinas y signifi-
ca "acción o resultado de ponerse viejo". Sus componen tes léxicos son: el prefijo "in": ha-
cia adentro, "vetus: viejo "scere": proceso.
Por lo tanto, envejecer es un proceso que se inicia al finalizar la fase de crecimiento y
madurez de los individuos; alrededor de los 25 años. Por consenso se es ''Adulto Mayor" a
partir de los 65 de edad, al principio sus efectos son imperceptibles y van siendo más visibles
con el paso del tiempo, es una etapa de mayor vulnerabilidad y fragilidad. El envejecer no es
una enfermedad. El envejecimiento es heterogéneo debido a factores biológicos, estructura
de personalidad, estilo de vida.
Aspectos Biológicos
Diferentes teorías intentan dar explicación al proceso del envejecimiento, las "Determi-
n istas" que engloban fenómenos que son producto del azar y las "Estocásticas" que englo-
ban los fenómenos que se describen mediante un número limitado de variables conocidas.
Durante el envejecimiento hay modificaciones físicas en el SNC, sistema óseo, la piel, los
órganos de los sentidos, el sistema cardiovascular y respiratorio, etc. Por ej. el cerebro va
disminuyendo de peso y volumen después de los 35 años, se encuentra una pérdida de
volumen constante de 0.2% por año, que se acelera gradualmente a una pérdida anual de
volumen cerebral de 0.5% a partir de los 60 afias.
Durante décadas el envejecimiento cognitivo se había relaciónado con cambios ce-
rebrales localizados, con el advenimiento las neuroimágenes los estudios PET y RMNf
en adultos mayores mostraron sobre activación, reducción de la asimetría hemisférica
generándose nuevos interrogantes que dejaron de lado la teoría localista para empezar a
pensar en redes. Es un proceso normal el uso y desarrollo de circuitos neuronales com-
plementarios, alternativos para alcanzar un objetivo cognitivo particular y es un factor
protector de la función cognitiva cerebral en el envejecimiento. Es una propiedad dinámi-
ca y continua del cerebro adaptativo (Teoría del andamiaje 2009 Park y Reuter-Lorenz).
En relación a las capacidades cognitivas observables en los envejecimientos saludables
se ve una reducción de la velocidad de procesamiento, de las funciones ejecutivas y de la
memoria episódica.
256 ALICIA KABA NCH!K
Climaterio, Menopausia, Andropausia
Durante la mediana edad la mujer atraviesa el "Climaterio y la .\1enopausian la forma en
que inciden depende de la personalidad previa, las personalidad.es narcisistas se ven n~u~·
afectadas. Todas las mujeres atraviesan la menopausia, pero sólo un porcentaje de hombres
presenta andropausia.
Climaterio: Del griego klimakter: escalón abarca desde el período inmediatamente ante-
rior a la menopausia, es cuando comienzan las manifestaciones endoc rinológicas, biológi-
cas y clínicas, orientativas de que se aproxima la menopausia, y dura como mínimo hasta e!
primer año siguiente a la menopausia. Es un concepto que abarca la transición de la edad
fértil a la no fértil.
Menopausia: Del griego mes y cesación. Pausa del mes. Es el cese permanente de !as
menstruaciones como consecuencia de la pérdida de la función ovárica. Es la última regla
y ocurre alrededor de los 50 años. Se trata de un concepto clínico y puntual. En la etapa
pre-menopáusica, nos encontramos con un déficit de progesterona, pero con niveles ce
estrógenos normales. Se producen alteraciones menstruales y ciclos irregulares no o,-ulato-
rios alternando con ciclos normales. En la post menopausia hay un déficit de progesterona
y estrógenos. Los cambios emocionales son frecuentes implicando la elaboración del duelo
por la pérdida de la fertilidad y los cambios corporales.
La palabra duelo tiene dos acepciones que etimológicamente derivan de dos palabras la-
tinas distintas dulus, dolor duel/um o bellum, guerra. Es un conflicto por resolver necesaria-
mente generalmente, doloroso, que introduce la dimensión tiempo y, por lo tanto, estamos
en presencia de un proceso normal (Salvarezza, 1998).
El Instituto Nacional del Envejecimiento (NHA) plantea:
• La menopausia es una etapa normal de la vida.
• La menopausia no es una enfermedad que tenga que ser tratada.
• Tal vez necesite ayuda en ciertos síntomas.
• Tal vez se sienta liberada después de la menopausia, después de un año entero sin su
período, usted ya no podrá quedar embarazada.
Andropausia (pausa, del griego, andrógenos): No todos los hombres atraviesan la andro-
pausia. "The Massachusetts Male Aging Study'' informa que en un 30% de los adultos mayo-
res la testosterona baja más del mínimo del valor normal y aparece la andropausia, es decir
la presentan 3 de cada 10 hombres. Es el proceso por el cual las capacidades sexuales del
hombre disminuyen con la edad. La actividad sexual del hombre no está marcada por pe-
ríodos regulares como en el caso de la mujer, pudiendo tener hijos hasta edades avanzadas
(Arauja, A.B. et al. 2000).
La Organización Mundial de la S.alud (OMS) indica que "los andrógenos masculinos
decaen progresivamente con la edad''. El estudio controló los niveles de andrógenos a los 25
años y para los 70 años dichos niveles eran solamente el 10% de lo que habían sido durante
la juventud.
La andropausia suele acompaiiarse de síntomas depresivos que se manifiestan como
cambios de humor, agresividad, aislamiento; los franceses la denominan al "depresión del
 20- ENVEJECIMIENTO NORMAL 257
viejo gruúón" siendo "generalmente subdiagnosticadas y en consecuencia subtratadas tanto
la depresión como el déficit hormonal.
Aspectos Psicológicos
Una etapa significativa durante este proceso es el de la mediana edad, puesto que para
gran parte de la gente de mediana edad, es la época de su autorrealización y de la gratifica-
ción, (Salvarezza, 1998) pero al mismo tiempo, para toda la gente sin excepción, esta es la
época que marca el paso inexorable hacia la vejez y por tanto, lo que se podría denominar
un buen o mal envejecer.
Erickson E. (2000), con su teoría sobre el desarrollo de la personalidad describe 8 ciclos
vitales durante el desarrollo del ser humano, explicando que durante la edad mediana el
conflicto planteado es entre "Generatividad versus Estancamiento'; es decir el de transmitir
a las futuras generaciones los conocimientos y experiencias versus una actitud de retrai-
miento estancamiento y empobrecimiento personal, para pasar a la última etapa: "Integri-
dad" versus "Desesperación" La integridad sería el resultado de una buena evolución de
los ciclos anteriores, el fracaso genera desesperación, ya la persona no dispone del tiempo
biológico necesario para realizar lo no realizado dando lugar al desarrollo de las patologías.
En el estudio de la personalidad y la longevidad, hay buena evidencia de que un mayor
nivel de escrupulosidad y niveles más bajos de hostilidad y personalidad de tipo D o "an-
gustiada" están asociados con una mayor longevidad. La evidencia limitada sugiere que la
extroversión, la apertura, el control percibido y los bajos niveles de supresión emocional
pueden estar asociados con una mayor esperanza de vida (Chapman, B.P. et al. 2011).
La teoría del curso de vida o perspectiva del curso de vida (Elder, G. 1985) es un enfo-
que teórico-metodológico desarrollado desde la escuela americana, que estudia a las vidas
individuales, los contextos estructurales y el cambio social de manera conjunta y multidis-
ciplinaria.
Recientes líneas de investigación confirman que la construcción subjetiva de la com-
plejidad a lo largo del curso de la vida, a través de actividades diversificadas y un Yo sufi-
cientemente rico y estimulado, logra compensar la disminución de la complejidad de los
mecanismos r-egulatorios biológicos propios del proceso de envejecimiento.
La "Reserva Humana", es condición para e_l armado de una vida suficientemente rica
y diversificada como factor de protección contra el desgaste y los cambios que el paso del
tiempo implica.
Las emociones y sentimientos durante la vejez disminuyen la percepción de los estímu-
los negativos. (Mather y col. 2004) lo observaron en RMCf a través de la activación de la
amígdala. Tanto los adultos más viejos como los más jóvenes mostraron mayor activación
en la amígdala frente al imágenes emocionales que frente a imágenes neutras; sin embargo,
en los adultos viejos, frente a la visión de imágenes positivas la amígdala mostró mayor ac-
tivación que frente a las imágenes negativas no siendo así en los adultos más jóvenes.
258 ALICIA KABANCHIK
La disminución de la percepción de estímulos negativos aplacaría la angustia de muerte,
permitiría planificar el tiempo por vivir, mejoraría la longevidad, aumentaría el placer por
la vida. Permite ser receptor de noticias negativas (Deep, et al. 2014). Un envejecimiento
normal consiste en el logro de la continuidad identitaria a través de los cambios implicando
una adecuación a la realidad, a la autonomía, mecanismos de defensa apropiados, con-
ciencia de situación, conciencia de salud /enfermedad, adhesión al tratamiento y consultas,
aceptación de limitaciones, aceptación de ayuda, capacidad de sostener, dependiendo de
factores personales y familiares como el tener una familia saludable.
Aspectos Socia les: Prejuicios, Discriminación, Estigm a tización,
WHO 2002 Consenso Viejism o
Muchos prejuicios rondan en relación a la vejez;
1) El viejismo (ageism) que Butler, en 1969, definió como el conjunto de prejuicios este-
reotipos y discriminaciones que se aplica a los viejos en función de la edad (rechazo).
2) El considerar al viejo asexuado: la sexualidad se asocia a juventud y adecuada cog-
nición, no se tiene en cuenta que está presente en la persona hasta su muerte, no así la
genitalidad. En el 13 Congreso Mundial de Sexología, llevado a cabo en 1997, en Espaúa
y aprobados por la Asamblea Mundial de Sexología 1999 en Hong Kong; se determinó la
"Declaración de los Derechos Sexuales "como" Derechos Humanos Fundamentales y Uni-
versales" dentro de ellos están los siguientes puntos: El derecho a la equidad: que se refiere a
la oposición a todas formas de discriminación independientemente del sexo, género, orien-
tación. Todo individuo tiene derecho a expresar su sexualidad a través de la comunicación,
el contacto, la expresión emocional y el amor. Como observamos es muy importante la
inclusión de la edad y las limitaciones, la diferencia entre: "Sexualidad" (concepto amplio)
que está en el individuo desde que nace hasta que muere y el de "Genitalidad".
3) Asociar vejez a inactividad o decrepitud es otro prejuicio.
Estigmatización: resulta de un proceso donde ciertos individuos y grupos son injustifica-
damente dejados de lado, avergonzados, excluidos y discriminados.
Discriminacion: efecto de anular o empobrecer el ejercicio equitativo de los derechos el
estigma facilita o promueve las actitudes discriminatorias y viceversa.
Históricamente dos teorías tuvieron una marcada impronta en el campo gerontológico la del:
a) "Desapego" en la cual Cumming E. y Henry W. (1961) postularon el apartamiento
natural y normal del geronte de sus roles y actividades sociales, el incremento de la preocu-
pación por sí mismo y el decrecimiento del interés por los demás.
b) "del Apego o la Teoría de la Actividad" (Maddox G. 1963), Havinghurst, Neugarten y
Tobin postularon que mantenerse activo es la mejor forma de envejecer.
Es la teoría vigente y se relacióna con el concepto de "edad funciónal" que expresa la
capacidad de mantener los roles personales a diferencia de la "edad biológica" que corres-
20· ENVEJECIMIENTO NORMAL 259
ponde al estado funciónal de los órganos y/o "cronológica" que corresp onde a su fecha de
nacimiento.
En 2002, la "Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento" aprobó el "Plan
de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento", para responder a las
oportunidades y los desafíos del envejecimiento de la población en el Siglo XXI y
para promover el desarrolló de una sociedad para todas las edades• "Para conseguir
un envejecimiento exitoso la clave está en hacer frente a los problemas de salud con una
buena disposición. De muy poco vale gozar de buena salud si la actitud frente a la vejez
es negativa, o si los adultos mayores deciden vivir apenados por las etapas de la vida que
han dejado atrás. El estudio deja de manifiesto que, a pesar de vivir con algunas enfer-
medades a cuestas, estar feliz es una decisión más que una consecuencia del bienestar
físico" (Deep. C. & Jeste, D. 2010).
L. Carsternsen (1992) con la "Teoría de la Selectividad Socioemocional" postula que con
el envejecimiento se produce un "Cambio Motivacional" por el cual las personas cuando
envejecen jerarquizan las metas, su signifi cado y la optimización de su experiencia. En la
frecuencia de eventos vitales negativos (enfermedades, pérdidas afectivas, etc.), las personas
mayores siguen manteniendo niveles similares o superiores de bienestar subjetivo. Es La
paradoja del "Bienestar en la Vejez''.
La familia se considera una de las instituciones más antiguas y complejas de la organiza-
ción social, su dinámica se vincula de manera inevitable con los cambios sociales, culturales
y económicos de la época, representa un microcosmos de Jo que sucede en el mundo exte-
rior y cada uno de sus miembros también se ve afectado por la dinámica interna" (Piezzi, R.
& Artola, A. 2000). El papel de cada uno de los miembros de la familia tiene su contraparte
en cada uno de los miembros restantes; si ésta es adecuada, las relaciones interpersonales
suelen ser armoniosas. Hay crisis que son normales y necesarias en el proceso de la familia.
"La crisis filial" es el proceso que se produce en los hijos adultos que reconocen el envejeci-
miento de los padres y su posible dependencia, (inversión del rol parental).
La madurez y emancipación de ellos, considerándolos como personas autónomas y po-
seedoras de su propia identidad. No es una inversión , es un cambio de rol (Krassoievitch,
M. 1999); pero no todas las familias son saludables, las hay poco saludables, abandónicas o
sobreprotectoras.
Una familia saludable acepta y acompaña el proceso del envejecimiento de sus
miembros. La edad cronológica marca la jubilación a los 65 a110s, enfrentarla implica
un duelo para encontrar otro camino, como el de las asignaturas pendientes; por ej.
no haber podido estudiar durante la juventud, o realizar actividades físicas o lúd icas o
desarrollar proyectos.
Una persona se jubila de un trabajo no de la vida, teniendo una excelente oportunidad
para continuar su desarrolló.
Jubilación proviene del vocablo latino "jubilare" que significa expresarse con alegría, im-
plica una re-acomodación en la vida. Si pu do realizar un duelo, implica finalizar un a etapa
para iniciar un nuevo camino. Hay personalidades, por ej. de tipo narcisistas que suelen
vivirla catastróficamente al confundir fin de una tarea con fin de la vida.
260 ALICIA KABA:-:CHIK
Nuestros mayores hoy pueden concurrir a la Universidad
La "Universidad para adultos mayores" es un instituto de educación no formal demnacio
a mayores de 50 años. Muchos adultos mayores no pudieron en su ¡uventud desarrollarse
intelectualmente, este es el momento de las asignaturas pendientes, Hay universidades esta-
tales y privadas que desarrollan este tema. Por ejemplo: "UBA Programa de extensión cu/ru-
ral para adultos mayores" y "Centro Cultural Ricardo Rojas Programa para adulros mayores
de 50 años"
Descripción
El programa comenzó a funciónar en 1987, como parte de las acti\·idades que la Cni-
versidad de Buenos Aires abre a la comunidad. En 2002 fue creado como "Programa para
Adultos mayores de 50 años", en el marco del "Centro Cultu ral Ricardo Rojas". Se incorpora-
ron talleres sobre problemáticas que no se habían desarrollado anteriormente, por ejemplo,
los de ''Alimentación Saludable" para toda la Familia, "Filosofía", "Ajedrez", "Discrimina-
ción". La finalidad del programa, no sólo es pedagógica y d e incremento del capital cultural
sino, fundamentalmente, social: establecer un vínculo entre la universidad y un sector de la
comunidad.
Otras universidades que desarrollan programas para los adultos mayores son: Cni-
versidad Nacional de La Plata, Un ive rsidad Nacional de Lomas de Zamora -Cniversidad
Nacional de Mar del Plata. -Universidad Nacional de Córdoba. universidad Nacional de
Tucumán. Universidad Nacional de Salta. Universidad Nacional del Comahue. üADE,
Universidad de Belgrano Universidad de Palermo, Un iversidad Y!aimónides, entre ot ras.
Debido a la forma de vida actual la soledad suele ser un tema reiterativo en este grupo
etario tener la posibilidad de armar redes sociales mejora la calidad de vida y evita patolo-
gías. La sociedad ofrece diferentes alternativas, centros de día y clubes de CABA funcionan
gratuitamente en todos los barrios brindando prestaciones recreativas, alimentarias, socia-
les y culturales de 9 a 16hs. Talleres de tango, danzas, música, manualidades, pintura, yoga,
en clubes sociales (River Plate) y Centro de Jubilados, salidas grupales turísticas, rn!unta-
riados etc.
El adulto mayor hoy tiene la posibilidad de realizar múltiples actividades para un en-
vejecimiento activo y saludable previniendo patologías. Tener en claro estos conceptos es
de suma importancia, ya que nos hallan1os frente a un proceso mundial de envejecimiento
poblacional.
OMS, Abril de (2012)
• El envejecimiento de la población mundial - en los países desarrollados y en desa-
rrollo- es un indicador de la mejora de la salud en el mundo.
• La población mundial está envejeciendo rápidamente.
• El número de personas "con 60 años" o m ás en todo el mundo se ha "duplicado" des-
de 1980, y se prevee que alcance los 2000 millones en 2050.
20· ENVEJECIMIENTO NORMAL
261
El número de personas "de 80 años" o más en todo el mundo se "cuadruplicará" entre
2000 y 2050 y se prevee que alcance los 400 millones en 2050.
Estudio elaborado anualmente por Help Age Internacional 2013.
Argentina en Latinoamérica
• En el año 2013: 1 de cada 10 argentinos era una persona mayor de 65 años. Se trata de
un porcentaje más alto que la media mundial y que la media latinoamericana.
En comparación con América Latina, el Caribe y el mundo, el porcen taje de personas
mayores en Argen tina es el doble que la media de toda Latinoamérica: El porcentaje
de adultos mayores en Argentina es superior a Brasil, México, Colombia y Chile, pero
es casi 4% menor que en Uruguay.
Los tres mejores p aíses para envejecer en América son: Panamá, Chile y Uruguay.
• Los tres m enos recomendables son Honduras, Venezuela y Paraguay.
Envejecimiento en la Argentin a. INDEC 2010: El envejecimiento de la población en
la Argentina ha aumentado 7.5 puntos durante los últimos 100 años.
En 1895 la población en la Tercera Edad era sólo del 2,5%.
• Las personas de 80 años y más con stituyen el grupo de edad que p resentó el mayor
crecimiento relativo en el total de la población argentina.
En Buenos Aires ciudad los mayores de 65 años son 17,2% de la población. En Misio-
n es 6,3%, Provincias de Buenos Aires, Santa Fé, La Pampa y Córdoba 10,2%.
La población mayor de 65 años en Argentina es consecuencia de: La migración euro-
pea en la primera mitad del Siglo XX, la disminución de la fecundidad, la disminu-
ción del tamaño de las familias, el aumento de la expectativa de vida.
La expectativa de vida hoy se incrementó, pero la edad máxima conocida en los seres hu-
manos (alrededor de los 115-120 años) no parece haber cambiado en var ios miles de años,
Las personas centenarias en 2001 eran 1855, en la actualidad son 3487, de las cuales 2.703
son mujeres, es decir, casi ocho de cada diez son mujeres.
La personalidad ocupa un lugar significativo en llegar a esa edad, diferentes estudios
concluyeron que eran: responsables, tolerantes, capaces, relajados, eficientes, y no propen-
sos a la ansiedad. El "Estudio de Centenarios de Georgia" determinó que tenían una perso-
nalidad robusta, bajos niveles de neuroticismo, escrupulosidad alta, extroversión elevada,
conciencia y agradabilidad. El rasgo de la personalidad más consistente fue el de "bajos
niveles de neuroticismo" (Martín, P. et al. 2006).
"Envejecer activamente es agregar vida a los mios y no solamente a1ios a la
vida" OM.S 2012
El Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud OMS 2015 presenta un marco de
acción para promover el envejecimiento saludable en torno a un nuevo concepto de capaci-
dad funciónal. Será preciso alejar a los sistemas de salud del modelo curativo y acercarlos a
la prestación de c uidados integrales, centrados en las personas mayores.
ALICIA KABANCHIK
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nación contra el Adulto Mayor con Enfermedad Mental Declaración de Consenso.

21- LAS CRISIS DE LA VIDA
Lilia11a Inés FLORIO
"En los momentos de crisis, sólo la imaginación es más importante
que el conocimiento"
Albert Einstein
El término "Crisis" deriva del latín crisis y este del griego Krisis entendido según el Dic-
cionario de la Lengua Española "como un cambio profundo y de consecuencias importantes
en un proceso o una situación, o en la manera en que estos son apreciados". Dicho cambio se
torna un punto crucial y decisivo y marca una inflexión.
En el pensamiento oriental esta palabra se halla relacionada con el concepto de "peligro"
pero también con el de "oportunidad'; entendiendo que es una ocasión favorable y una po-
sibilidad que nos desafía para poner en acción todos nuestros recursos.
Solemos escuchar el uso de la palabra "crisis" en diferentes contextos: La economía en
Europa entró en crisis; si no cuidamos el medioambiente se incrementará la crisis del eco-
sistema; existe una importante crisis del sistema fam iliar tradicional por nuevas formas de
parentalidad, etc.
Cuando intentamos conceptualizarla en el imaginario de las personas aparecen aso-
ciaciones tales como: conflicto, desorganización, ruptura, coyuntura, dificultad, cambio,
inestabilidad, riesgo, desequilibrio. En general dichas asociaciones reflejan aspectos más
o rientados a considerar este proceso como algo negativo, que a pensarlo desde lo favorable
o positivo.
En el campo de la Salud Mental, esto también se halla reflejado en una dualidad en los
enfoques y posturas al respecto. Algunos consideran las situaciones de crisis com o mo-
mentos disruptivos y catastróficos, poniendo el énfasis en los aspectos negativos y otros en
cambio, sobre lo positivo, la oportunidad de crecimiento y maduración.
De acuerdo a la definición de la Organización Panamericana de la Salud ( OPS)
una cr isis es: Un estado temporal de desorganización y trastorno, en la cual nos ve-
mos imposibilitados de abordar la situación y solucionar el problema que sobrepasa
nuestra capacidad para adecuarnos. "La crisis no ofrece nunca un aspecto gradual y
normal; parece ser todo lo contrario a permanencia y estabilidad" (Ricón , L. 1991, Pág.
214-218).
Fue el psiquiatra norteamericano Gerald Caplan, quién le sumó al término crisis
el adjetivo de "evolutivas". Cuando hacemos referencia a "Crisis Evolutivas o Crisis
Vitales" estaremos mensurando esos momentos de desequilibrio, conflicto, ruptura o
transición que acompailan y forman parte del ciclo vital del desarrolló humano.
264 LiLiANA l:<ÉS FLORJO
Octavio Fernandez Mouján en su libro "La Crisis Vital" abona la idea de que es una .:mis
porque se rompen los dinamismos o las estructuras que nos daban seguridaci y nos por.e
ante una situación nueva, d iferente, de cambio y es "Vital" porque dicha transformaciór.
consiste en la creación de algo naciente en cada ciclo de vida (Fernández Mouján, O. Pág.
1999, 15-16, 21).
Para Erik Erikson (1983), cada ciclo vital está marcado por polaridades alternativas cie
resolución de dichas crisis, que pueden resultar exitosas o no. El ciclo vital es interrumpido
en su proceso por episodios que producen y generan cambios. Ese cambio altera el equ1hbrio
existente conjuntamente con la estabilidad emocional y relaciónal hasta ese m omento lograda.
En el campo de la Psicología Evolutiva el proceso de crecimiento y desarrolló del "Ci-
clo Vital Humano" está diferenciado por etapas: Infancia; Adolescencia; Juventud; Adultez
y Vejez. Casa una de estas etapas presenta ejes nodales para el devenir de nuestra futura
subjetividad y desde este enfoque que venimos desarrollando entonces podríamos puntuar
esos ejes cómo ítems que asumen características de ser pensados como momentos de crisis.
Infancia
El Nacimiento
Otto Rank (1924) defin e la base del crecimiento en la dualidad unión - separación La
vida comienza con la unión: en la experiencia intrauterina el organismo experimenta una
unión fisiológica, cual un estado de Nirvana perfecto. El nacimiento viene a poner fin a esa
unión y p roduce la separación. Este autor definió "trauma del nacimiento" a esa siti:ac:ón
donde se rompe el equilibrio existente in útero. Será para este autor la situación traumática
más originaria y la génesis de la ansiedad primaria más importante. Los cambios operan a
nivel de la respiración, la alimentación, la separación corporal, la percepción. Es un mo-
mento altamente disruptivo y de indefensión, hasta que la dupla bebé-mamá puedan o no,
lograr un nuevo equilibrio y acomodación (Rank, O. 1924, Pág.76).
El Destete
Durante los 7 u 8 primeros meses de vida, una parte muy s1gnificat1va dentro de ia ~e1a-
ción de la madre con su bebé lo constituye la forma de alimentación que se haya establecido.
Esa fo rma impregna de singularidad cada encuentro y consolida una identidad de per-
cepción (Freud, S. 1895). Esa íntima modalidad relaciónal empieza (dentición mediante) a
cambiar hacia una progresiva invitación al desapego por el pecho materno o subrogados y
a la sustitución e incorporación de otras formas de alimentación. Este proceso va aumen-
tando cada vez a una mayor diferenciación del bebé con el objeto materno. Los cambios
operan a nivel perceptivo y afectivo (angustia del octavo mes), y en la diferenciación Yo-no
Yo. No es inusual que ante la invitación a realizar estos cambios (destete/ nuevos alimentos),
aparezcan en el bebé trastornos asociados con su incapacidad para conciliar el sueño o un
aumento de la demanda materna y/o rechazo a estas nuevas formas de alimentación, ilus-
trando la dificultad para enfrentar los mismos.
 21- LAS CRISIS DE LA VIDA 265
Habíamos mencionado al inicio que para Eric Erikson (1983) la resolución de las crisis
estará marcado por polaridades alternativas, que en este caso serían el logró de Confianza
(Seguridad) vs. Desconfianza básica (Inseguridad).
La Deambulacíón
La maduración del aparato locomotor abre otra perspectiva del mundo que rodea al
infante. Caminar en posición vertical cambia el plano de su visión del contexto en que se
mueve. No es lo mismo percibir el mundo desde los brazos de la mamá o del andador, que
la percepción y descubrimiento por sus propios medios.
Con la exploración se va a producir un gran investimento libidinal de su cuerpo, de sus
funciones motoras, lo que se verá traducido en alegría y júbilo si el devenir es exitoso. Para
que lo sea deberá desarrollar estrategias que lo ayuden a lograr un buen equilibrio, evitar las
caídas, resolver los obstáculos que se le presentan y que le impiden llegar al destino elegido,
sobreponerse al miedo o la duda.
El lenguaje se instalará como otro facilitador de acceso al cambio en esta etapa de des-
cubrimiento. M. Mahler (1975) la describe cómo la crisis de acercamiento: El deambulador
desea alejarse, explorar, manejar su limitada autonomía y por momentos necesita acercarse
a la madre como base y reaseguro emocional para emprender nuevamente su partida. Se ne-
cesita confianza y seguridad en sí mismo para incursionar por cuenta propia y descubrir el
mundo. Sin esos logrós la exposición a la mirada del otro o los desafíos del contexto podrían
generar retracción o inhibición a su conducta de exploración. La polaridad para Erikson
(1983) está dada entre lograr Autonomía vs. Vergüenza y Duda.
Conflictiva Edípica
En el marco referencial de las "Crisis Vitales': los dinamismos inconcientes descriptos
por Freud para la conflictiva edípica, pueden significarse en relación a los cambios y mo-
dificaciones que se generan en términos : relacionales (de la dupla Madre-hijo a la incor-
poración de 'Ja figura paterna con la consiguiente triangulación); emocionales (amor/odio/
envidia/ angustia de castración); identificatorias (con aspectos de cada una de las figuras
parentales y/o subrogados) y estructurales (los objetos edípicos se pierden y se transforman
en la estructura del Super-Yo.)
La polaridad para Erickson (1983) en este momento sería: Iniciativa vs. Culpa
Ingreso al Jardín de Infantes
El ingreso al jardín de infa;1tes propone alejamientos temporarios del sistema familiar en
que el infante se desenvuelve con conocimiento y tranquilidad. Este nuevo contexto impli-
cará el aprendizaje de otros modelos relacionales (con los pares y otras figuras significativas
de autoridad), debiendo incorporar y adaptarse a distintas reglas y normas de convivencia
algunas de las cuáles hasta pueden entrar en contradicción con las de su familia.
266 LILIANA INÉS FLORIO
La socialización y el aprendizaje son parte de los cambios: el desarrollo de destrezas,
de nuevas habilidades motoras y cognitivas; la capacidad para producir y trabajar junto al
otro; la competitividad, la tolerancia a la frustración, la capacidad de espera, el manejo del
tiempo, etc.
Hasta que la acomodación a los nuevos desafíos se logra, pueden aparecer síntomas de
angustia, inadaptación, timidez, rechazo.
La polarización según Erikson (1983) aquí está entre: Laboriosidad vs. Inferioridad.
Adolescencia
La idea en sí misma cuando se piensa está etapa va asociada a cambios bruscos, tanto a
nivel físico como psíquico, que colocan al joven en un estado de desequilibrio constante.
Arminda Aberastury y Mauricio Knobel en su libro "Crisis de la Adolescencia Normal"
proponen un triple proceso de duelo:
a) La pérdida por el "cuerpo infantil" (los cambios hormonales y la aparición de los ca-
racteres sexuales secundarios, son algunos de los factores fisuran la imagen corporal hasta
ese momento). Una nueva imagen corporal de sí mismo va apareciendo, a la que debe re-
conocer y aceptar.
b) Deberá abandonar el "rol asumido en la infancia" para ir dando forma a una nueva
Identidad. El mecanismo de la ambivalencia lo hará pivotear entre el niño que fue y el joven
que desea ser.
c) También deberá duelar "los padres de la infancia", esos seres idealizados capaz de
todas las proezas, que pasarán a tener una valoración más realista y más crítica; se instalará
una nueva dinámica en el vínculo entre ambos.
Este proceso de pérdidas, cambios y desequilibrios no afecta sólo al adolescente sino a
todo el sistema familiar. Los padres desde su rol y funciones sufren el cambio propuesto por
la etapa que atraviesa el joven y experimentan sus propios desafíos y duelos (Aberastury, A.
& Knobel, M. Pág. 27, 30, 35).
Es fundamentalmente una etapa atravesada por una Crisis de Identidad: ¿Quién soy?
Conceptualizada por León Rebeca Grinberg en el libro "Identidad y Cambio" (Grimberg, L.
& Grimberg, R. 1976).
Respuesta que no termina con el declinar de esta etapa y nos atraviesa a lo largo de la
vida pero que en este momento evolutivo ante tantos cambios, conflictos y ambivalencias
puede dar lugar a estados de confusión, descompensación o indiscriminación que coloquen
al adolescente en situaciones de riesgo (conductas de acting out; trastornos de la alimenta-
ción, abuso de sustancias, etc.).
Erikson (1983) toma esa idea, por eso la polaridad estará en términos de Identidad vs.
Confusión de Rol.
21 · LAS CRISIS DE LA VIDA 267
Juventud
Es el período comprendido entre los 24 años hasta aproximadamente los 30 años. Co-
rresponde al período de máxima capacidad productiva a nivel ·personal. Es una etapa de
iniciativas y productividad con objetivos y metas enlazados socio-culturalmente.
En nuestro medio aún persisten como metas el logro por la autonomía económica, la
inclusión social y laboral, la terminación de una profesión, el encuentro y elección de una
pareja, la convivencia y/o el matrimonio, la conformación de una familia, por mencionar
algunas. Sin ser tan disruptiva como la etapa anterior, toma el guante a la respuesta que el
adolescente haya dado a su identidad y proyecto de vida y se encamina hacia el logro de sus
metas.
La crisis en esta etapa se conecta con el intenso trabajo subjetivo para llegar a la concre-
ción el futuro proyectado. Tendrá que delinear nuevas estrategias y mecanismos de afronta-
miento ante los conflictos, las frustraciones y dificultades que se vayan presentando y tenga
que sortear.
En esta etapa la polaridad está definida por Erikson (1983) entre Intimidad vs. Aisla-
miento.
Adu/tez
Carl Jung proponía pensar el ciclo vital como un viaje desde un punto de partida que es
el nacimiento, hasta un punto de culminación que es la muerte. En ese viaje la primera mi-
tad de la vida implicar ía un intento de conquistar el mundo externo y en la segunda mitad
habría un cambio de dirección hacia la conquista del mundo interno.
Si la adolescencia fue altamente conflictiva en esta etapa en cambio es esperable un pro-
ceso estructural, afectivo y relacional de estabilidad, continuidad y profundidad. Es una
etapa donde se puede observar un funcionamiento yoico con más conciencia de las limita-
ciones, con curiosidad y búsqueda de respuestas en el campo de la espiritualidad, con un
mayor compromiso y un aumento en la ce-participación social, la retribución y la empatía.
Pero alrededor de los 50 años ese estado de estabilidad y continuidad comienza a tener
fisuras y da lugar a la "Crisis de la Mitad de la Vida (SO años)". Los hijos se están independi-
zando y se espera una partida del hogar llamado comúnmente el síndrome del nido vacío.
En lo personal comienzan cambios físicos y hormonales (menopausia/andropausia); los
sentimientos de seguridad y triunfo van mutando por sensaciones de vulnerabilidad y fini-
tud; hay paulatinamente un cambio de roles frente a los propios padres (se comienza a ser
padre de los padres).
La aparición de enfermedades; el fallecimiento de seres queridos son algunas de las va-
riables que interrumpen el equilibrio que se había establecido.
Para Erikson (1983) la polaridad se establece entre la capacidad para seguir encontrando
caminos de creatividad y autogeneración o estancarse en la improductividad, la polaridad
de esta etapa es Generatividad vs. Estancamiento.
268 LILIA NA ,~ÉS FLORJO
Vejez
En su libro "Escritos sobre vejez, envejecimiento y muerte" dice Fernando Lolas (2006):
La mayor parte de la libido objeta! en esta etapa queda disponible por la pérdida de objetos
y se retrae al Yo del sujeto con una hipercatectización yoica y superyoica.
El Yo puede adoptar diversas posiciones frente al envejecimiento: Rígido (ex-presado en ei
conformismo y la resistencia al cambio), en regresión (expresado por pulsiones parciales de gra-
tificación ante los placeres de la mesa o el interés por el dinero o el malestar hipocondríaco) o
conservar cierta flexibilidad y creatividad para adaptarse y ser productivo (Por ejemplo, Ramón y
Caja! escribió un libro en el que relata su forma de ver la vida desde sus 80 años de edad).
El envejecimiento se instala como una situación de cambio que modific2 las condiciones
internas y externas tanto a nivel del funciónamiento físico como psíquico. Cruz Jentoft re-
fiere que estos cambios afectan a toda la persona, desde sus moléculas hasta sus pensamien -
tos, también a su integración en su entorno. La mejor vejez no es la más larga sino la más
plena (Cruz Jentof, 2015, Pág. 33).
Hay una redimensión del espacio vital por acortamiento del tiempo real y psíquico, dan -
do paso a un posicionamiento más narcisista, con aumento de las pulsiones de autoconser-
vación. ·Las defensas en general se rigidizan y tornan más visible la coraza caracterológica.
La presencia de polipatología orgánica, algunas de ellas irreversibles, conrnca ine\·itab!e-
mente al uso de nuevas estrategias de afrontamiento para transitar las limitaciones o disca-
pacidades. La renegación funciona sobre todo en relación al cuerpo.
Los objetivos de vida en esta etapa tienen que ver con la elaboración de la vejez, la auto-
conservación y supervivencia. (Cruz Jentoft, 2015).
En la actualidad, donde la expectativa de vida ha aumentado, es necesario encontrar un
equilibrio entre vivir más y, pero con una buena calidad de vida en que estos se sustenten.
El sistema familiar y las redes de apoyo construidas a lo largo de los años serán atenuadores
y un bálsamo para caminar este ciclo vital.
La polarización para Erikson (1983) está entre Integración vs. Desesperació n del Yo.
Crisis Accidenta/es o Situacionales
La vida de los seres humanos, requiere, para su normal desarrollo, un delicado equilibrio
entre la necesidad de estabilidad y la necesidad de cambio. Algunos cambios son necesarios
e inevitables, tal es el caso de los relativos al crecimiento y desarrolló (Ricón, L. et al. 1991 ).
En nuestro devenir como sujetos vamos a ir atravesando dentro del ciclo evolutivo por
estos momentos críticos "esperables''. En el ámbito de la Salud Mental momentos que pode-
mos anticipar para trabajar desde una perspectiva preventiva.
A diferencia de las crisis vitales, las crisis situacionales o accidentales pueden sobreve-
nir ante situaciones súbitas, inesperadas, catastróficas, que aparecen abruptamente, sin que
muchas veces nos demos cuenta o podamos anticiparlas.
 21- LAS CRISIS DE LA VIDA
269
Abarcan alteraciones emocionales y de la conducta que pueden surgir ante pérdidas
o amenazas de los aportes básicos, físicos, psicosociales y socioculturales: tales como un
divorcio, enfermedades corporales, desempleo, fracaso económico, accidentes, catástrofes
climáticas, migración, violación, etc.
Este tipo de crisis: son repentinas (aparecen de golpe); son inesperadas (no podemos
prevenirlas ni anticiparlas); se constituyen en una amenaza al bienestar psíquico y físico;
pueden ser masivas (afectando a un número importante de personas).
El evento crítico instala una sensación de vulnerabilidad que incrementa la ansiedad y
los miedos: se eleva la tensión y la incertidumbre frente al suceso; las estrategias conocidas
no resultan suficientes para enfrentar la crisis; se comienzan a buscar otros recursos para
resolver la nueva situación; si se los encuentra se procederá a adaptarse a los cambios, sino
aumentará ]a tensión generando probablemente una salida poco exitosa: un estado de pa-
ralización; una huida hacia adelante como forma de negar los hechos; o la desestabilización
y desajuste psíquico.
Dijimos al inició, que la crisis podía ser una oportunidad para el fortalecimiento y el
desarrollo personal o un momento crítico de vulnerabilidad y descompensación (popular-
mente se dice: "Jo que no te mata te fortalece ").
Los recursos para resolver estas situaciones no están fuera del sujeto, al contrario, están
en su interioridad. Las herramientas de afrontamiento van tomando dimensión propia a lo
largo de la vida junto con nuestra toma de decisiones y los resultados obtenidos.
Hay personas que han crecido en ambientes adversos y esto ha sido el motor para la
búsqueda de la superación transformando algo disfunciónal en una oportunidad de creci-
miento.
Por Jo general, se producen reacciones iniciales ante el impacto del suceso cómo desbor-
des de llanto, de angustia, desmayos, etc.
Ese momento de desorganización puede conducir a dos respuestas: la negación o la in-
trusión.
Mediante el mecanismo de negación se produce un amortiguamiento del impacto reci -
bido. La persona actúa como si nada hubiera pasado o se niega a pensar sobre los hechos. En
cambio, pueden aparecer pensamientos intrusivos que reavivan los hechos una y otra vez o
trastornos del sueño como pesadillas. El proceso de elaboración y tramitación de los acon-
tecimientos permitirá, o no, ir estableciendo un nuevo equilibrio. Desde una perspectiva
psicoanalítica ese proceso de elaboración y trabajo psíquico ante la pérdida se llama duelo_
¿Cómo podemos enfrentar las crisis?
Si lo hacemos de manera positiva es de suponer que esto nos genere: crecimiento,
transformación, superación, creatividad.
Si nuestras fortalezas han sido debilitadas y las enfrentamos de manera negativa, po-
dríamos vernos afectados en nuestra estabilidad física y emocional: es posible que
270 LILIANA INÉS FLORIO
acontezcan episodios de desorganización, descompensación o fenómenos de sobrea-
daptación. También pueden surgir diversas sintomatologías (depresión, estrés pos-
traumático, trastornos de ansiedad, fobias, etc.),
¿Qué factores intervienen para que un sujeto pueda sobreponerse a las adversidades y
otro no?
El concepto de "Resiliencia" intenta aproximar una respuesta a esta pregunta. La resi-
liencia es un proceso en el que se despliegan el conjunto de factores y mecanismos que nos
permiten superar adaptativamente las situaciones de adversidad. Es la capacidad humana
para enfrentar, sobreponerse y salir fortalecido o transformado ante situaciones de crisis
(Husmann G. & Chiale G. 2013).
La resiliencia sería una adaptación positiva en contextos de gran adversidad a partir del
interjuego de mecanismos emocionales, cognitivos y socioculturales.
En las personas resilientes, se han podido observar la presencia de factores que ayudan
a un afrontamiento positivo como son: una adecuada autoestima, fortaleza intrapsíquica,
habilidades interpersonales, red de apoyo o soporte social, capacidad de anticipación; resis-
tencia a la destrucción; capacidad de adaptación, iniciativa, introspección, creatividad, sen-
tido o propósito vital significativo, desarrolló de la espiritualidad o un sistema de creencias
definido, así como la presencia de humor como defensa.
En su libro "Resiliencia: De Vidrio Roto a Vitreaux" Gloria Husmann y Graciela Chiale
describen un común denominador en aquellas personas que logran auto-restaurarse luego
de una crisis y estas serían las siguientes (Husmann, G. & Chiale, G. 2013, Pág. 43):
• Han mostrado en otros momentos de sus vidas que ante un conflicto o peligro usan
respuestas de afrontamiento y no de huída.
Tienen la mirada proyectada hacia adelante, ver más allá de la situación actual y en-
caminarse hacia las metas prefijadas
• Las situaciones de crisis son un reto, un desafío semejante a un evento competitivo y
no una situación aniquiladora.
• Los resultados negativos son aprendizaje y experiencia y aceptan los fracasos.
• Utilizan la experiencia para predecir y prevenir (siempre que sea posible).
• Tienen un manejo adecuado de la empatía dentro de las relaciónes interpersonales.
• Suelen encontrar modelos como fuente de inspiración.
• Tienen identidad propia, lo que los lleva a tomar decisiones basadas en su propia
evaluación de los hechos.
• Poseen capacidad creativa e inventiva.
• Capacidad lúdica, sentido del humor.
Aplican el principio de la Proactividad (toman las riendas de su propia vida con per-
severancia y determinación).
• Desarrollan la solidaridad.
Ninguna situación es aniquiladora de por sí, no perciben las crisis como problemas
insuperables.
Facundo Manes en su artículo "Desafíos Frente a la Adversidad" despliega una respuesta
desde la Biología (Manes, F. 2015). Ante una situación extrema se activa un sistema básico
 LtLIA:-IA Ists FLORIO
21- LAS CRISIS DE LA VIDA 271

que es la llamada "respuesta de estrés''. Cuando el cerebro detecta una amenaza, se inicia Mahler M. (1975): El Nacimiento Psicológico del Infante Humano. Editorial Ylar:m ar, Buer.os :\:res
una respuesta fisiológica que implica componentes autonómicos, neuroendócrinos, meta- Fernández Mouján, O. (1999): La Crisis viral. Ediciones ~ueva \'isión. Buenos Aires.
bólicos y del sistema inmune. Este sistema de estrés puede ponerse en marcha no sólo com o Benyakar, M- (2003}: Lo Disruptivo. Editorial Biblos. Buenos Aires.
consecuencia de la detección de amenazas presentes, concretas y observables, sino futu ras. Rank O. (1924): El Trauma del Nacimiento. Ed. Paidós. Barcelona, 1992.
El sistema cognitivo humano puede anticipar las amenazas, imaginar eventualidades, hipo- Ricón L. y otros. (1991): Problemas del Campo de la Salud Mental. Ed. Paidós; Buenos Aires
tetizar e inferir acontecimientos y evaluar riesgos.
Se postula la existencia de "mecanismos evaluativos" implicados en el proceso de res-
puesta frente a un peligro. Lo que es intimidante para una persona, puede no serlo para otra.
El proceso evaluativo que permite determinar el valor de peligro de un estímulo determi-
nado sigue diferentes pasos:
Primero: "Evaluación primariá': El establecimiento del valor de un estímulo como pe-
ligroso o inocuo. La activación de la amígdala. Esta región cerebral se asocia a la detección
rápida del peligro que ocurre de manera automática y luego activa el proceso de respuesta
de estrés. Tiene un rol clave en el procesamiento del miedo, seüales sociales de la emoción,
a través de un mecanismo de condicionamiento
Segundo: "Evaluación secundariá': Establecer el grado o disponibilidad de recursos del
organismo para afrontar la amenaza. Las experiencias previas; las habilidades cognitivas y
conductuales; el estado emocional anterior, son todas variables que van a incidir en cómo
una persona percibe la dificultad o el carácter problemático de una situación y en qué me-
dida dispone de planes o soluciones para enfrentarla.
Tercero: "Desactivación de la respuesta de estrés": Es un tiempo variable de una persona
a otra para volver a la línea de base. Las personas que no pueden desactivar la respuesta de
estrés viven en "estrés crónico"
En esas circunstancias los componentes de la respuesta que se suponían eran una ventaja
adaptativa y una reacción de defensa y autoprotección se vuelven en contra.

Bibliografía
Aberastury A. & Knobel M. (1999): Síndrome de la Adolescencia Normal. Paidos. Buenos Aires
Cruz Jentoft, A. (2015): La Vejez Positiva. Edit. El Ateneo.
Erikson E. (1983}: Infancia y Sociedad. Ed. Hormé, Buenos Aires.
Freud S. (1895): Proyecto de Psicologla, En Sigmund Freud Obras Completas. Tomo I: 323-463,
Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1982.
Grinberg L. & Grinberg R- ( 1976}: Identidad y Cambio. Ed. Paidós. Buenos Aires.
Husmann G. & Chiale G. (2013): Resiliencia: De vidrio roto a vitrecwx. Ed. Del Nuevo Extremo,
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Laplanche & Pontalis, (1996): Diccionario de Psicoanálisis. Ed. Paidós, Buenos Aires.
Lolas Stepke, F. (2006): Escritos sobre vejez, e11vejecimiento y muerte. Ed. Campsvs.
Manes F. (2015): El Cerebro e,r Espejo: Los desafíos frente a la adversidad. Revista Noticias. Buenos
Aires

22- FAMILIA
Ricardo Antonio GóMEZ
Introducción
El individuo surge a partir de ese pequeii.o mundo, de ese núcleo esencial que es la fa-
milia y constituye un punto de encuentro de la vida biológica, de la vida social y de la vida
espiritual donde se desarrolla el ser humano.
La idea de institución social es una de las más importantes en lo que respecta a la histo-
ria de la familia. Esto es así, ya que las instituciones entendidas como estructuras sociales
trascendentes y superiores al individuo en sí existen desde tiempos inmemoriales, desde el
momento en el que el ser humano comenzó a vivir en comunidad y necesitó algún tipo de
ordenamiento para favorecer la convivencia. Así, la familia se considera como una de las pri-
meras instituciones ya que es ella la que ordena y estructura los lazos vinculares, estableciendo
roles particulares para cada individuo.
La Familia Humana cumple fundamentales funciones biológicas, sociales y espirituales:
, Propaga la vida, la conserva y la cuida.
, Perfecciona a sus miembros a través de la mutua entrega, ayuda y complementación,
que se especifica en recíprocos y discriminados derechos y obligaciones.
Contribuye así a formar hombres plenos y ciudadanos dignos. Es fuente y escuela de
vida personal y de vida social.
Esta función educadora de la familia debe ser vista en su esencial significación histórica:
en la familia viene a consumarse la articulación entre generaciones, asegurando la continui-
dad Física y espiritual. La familia es el órgano fundamental para la transmisión del patri-
monio de valores intelectuales, morales y religiosos. La tradición, el progreso y la identidad
dependen de ella.
La Familia: concepto, tipos y evolución
Concepto
La familia, según la Declaración Universal de los Derechos Humanos, (ONU, 1948).
"Es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la protección de la
sociedad y del Estado".
274 RICARDO ANTONIO GÓMEZ
La familia es la unión de personas que comparten un proyecto vital en común, en el
que se generan fuertes sentimientos de pertenencia a dicho grupo, existe un compromiso
personal entre sus miembros y se establecen intensas relaciones de intimidad, afectividad,
reciprocidad y dependencia. Inicialmente se trata de dos adultos que se vinculan en los
planos afectivo, sexual y relaciónal; pero este vínculo de pareja puede hacerse más complejo
cuando aparecen los hijos. En esta nueva configuración la familia, se convierte en un ám- ·
bito de crianza y socialización de los hijos que desempeñan los padres. Lo más habitual es
que en ese núcleo haya más de un adulto y lo más frecuente es que ambos adultos sean los
progenitores de los niños a su cargo. Sin embargo, en la actualidad merece destacarse que
han aparecido nuevas configuraciones familiares que serán abordadas más adelante en otro
capítulo.
Etimología
El término familia procede del latín familia, "Grupo de siervos y esclavos patrimonio del
jefe de la gens" (Corominas, J. 1961, Pág. 245), a su vez derivado de famülus, "siervo, escla-
vo''. El término abrió su campo semántico para incluir también a la esposa e hijos del pater
familias, a quien legalmente pertenecían, hasta que finalizó reemplazando a gens.
Transformaciones de la Familia a Jo largo de la Historia
Antropólogos y sociólogos desarrolla.ron diferentes teorías sobre la evolución de las es-
tructuras familiares y sus funciones. Según éstas, en las sociedades más primitivas existían
·dos o tres núcleos familia.res, a menudo unidos por vínculos de parentesco, que se desplaza-
ban juntos parte del año pero que se dispersaban en las estaciones con escasez de alimentos.
En los orígenes, de los primeros agrupamientos sociales, la familia constituía prevalente-
mente una unidad económica: los hombres cazaban mientras que las mujeres recogían y
preparaban los alimentos y cuidaban de los niños. En este tipo de sociedad era normal el
infanticidio (muerte dada violentamente a un niño de corta edad) y la expulsión del núcleo
fa.miliar de los enfermos que no podían trabajar.
En las diversas definiciónes de familia se señala "un conjunto o grupo de personas em-
parentadas entre sí que viven juntas bajo la autoridad de una de ellas" y también "conjunto
de personas que tienen alguna condición en común".
Si hacemos un análisis de las transformaciones que experimentó la familia a lo largo
de la historia, es importante detenerse en describir cómo cambió no sólo el agrupamiento
de los individuos sino el rol que ocupó el padre. En la antigua Roma el lugar del padre de
familia, no lo ocupaba aquel que había tenido un hijo, sino quien había perdido a su propio
padre y por Jo tanto dejaba de ocupar el rol de hijo. Por otro lado, debía ser el padre quien,
reconociera haber tenido un hijo y de esta forma, legitimar su lugar de padre, fundando sus
derechos sobre ese niño. En el caso de las mujeres, las madres, pasaban de estar bajo la au-
toridad de propio padre, a la autoridad de su marido en el momento del matrimonio y en el
caso de enviudar, la tutela de sus hijos quedaba a cargo del pariente masculino más cercano,
dejando en claro que la madre no tenía ningún derecho sobre sus hijos. La autoridad del
 22 - FAMILIA
275
padre de familia, se extendía más allá de sus propios hijos, abarcando también a sus nietos y
demás descendencia, emulando de esta forma a la autoridad del rey en una sociedad feudal.
Estas modalidades perduraron du rante varios siglos y recién con la Revolución Francesa
(acontecida en 1789) el Estado comenzó a garantizar los derechos individuales, limitando
los poderes de los padres, fomentando la solidaridad familiar y dándole a la madre un lugar
privilegiado en la crianza de sus hijos, a pesar que el marido, como amo del hogar, seguía
ejerciendo el control. A partir del Siglo XIX el poder paterno se limita cada vez más y es el
Estado quien asumirá la tutela de la familia.
La Familia Contemporánea: Influencias en la G/obalización
Lo que distingue a nuestras sociedades industrializadas de las sociedades exóticas es el
hecho de que nuestros grupos sociales se reclutan menos sobre la base del parentesco que
sobre las clases de edad, la clase social, la afinidad amical, el lugar de trabajo, el ejercicio
del ocio, etcétera, apunta por ejemplo la etnóloga francesa, Martine Segalen (201 O), afirma
"Qué del grupo doméstico antiguo, no existe un único tipo sino varios y es tan inestable
como la célula conyugal contemporánea''. En este sentido, "Nuestra sociedad no ha inven-
tado ni la movilidad geográfica ni la inestabilidad de los matrimonios sometidos''. Para esta
autora, la estructura familiar predominante en las sociedades industriales es una figura "efí-
mera" y "transitoriá' entre los modelos clásicos y los que están apareciendo actualmente.
La distinción de la familia como grupo, que es para la Psicología el "conjunto de per-
sonas unidas por un fin común o por sentimientos de afecto y de afiliación" (Diccionario
de Psicología, 1986. Pág. 30) y que a diferencia de las masas, está constituído por personas
que tienen un trato social -interacción- frecuente y que están concientes de que entre ellos
existe una identidad común.
La Unicef (2003, Pág.7), expresa que "el conjunto de transformaciones que ha experi-
mentado la familia en el mundo occidental constituye una de las manifestaciones más im-
portantes del cambio social contemporáneo. En pocas décad as, el modelo de familia afian-
zado en la inmediata posguerra, ampliamente difundido bajo el rótulo de familia nuclear''.
De esta aseveración se desprende que han aparecido una creciente diversidad de estructuras
y estilos de vida familiares. Por lo tanto, dejó de existir un modelo único de fa milia: fa-
milia nuclear "tradicional''. Actualmente poseen relevancia numérica y social, las familias
monoparentales y las fan1ilias "reconstituidas o ensambladas': por ende, no son ajenos la
inserción laboral de las mujeres junto a la expresión de nuevas formas de entender la sexua-
lidad abandonándose el paradigma de la pareja heterosexual como único fundamento de
la familia. Paralelamente la creciente desinstitucionalización de la familia implicó que los
vínculos familiares "de facto" le ganaran terreno a los lazos legales. Estas transformaciones
se iniciaron en Europa y Estados Unidos a mediados de los años sesenta extendiéndose a la
gran mayoría de los países occidentales en los últimos años del Siglo XX.
De lo descripto coincidimos con Eduardo Oliva Gómez y Vera Judith Villa Guardiola
(2014, Pág.19), quienes concluyen que "cada familia tiene su propia composición, dinámica
y reglas, así como cultura y economía, por tanto su concepción debe ser tan flexible como
276 RICARDO A:-T0 :-110 GóMEZ
la institución misma, contemplando en ella elementos o integrantes tan diversos rnmo sus
integrantes lo deseen". Por lo tanto, surgen en la actualidad diversos tipos de Familia G:.ie
enunciamos a continuación:
Tipos de Familia
• Familia Nuclear: padres e hijos (si los hay); también se conoce como «círculo fam i-
liar».
• Familia Extensa: además de la familia nuclear, incluye a los abuelos, tíos, primos y
otros parientes, sean consanguíneos o afines.
• Familia Monoparental: en la que el hijo o hijos vive(n) sólo con uno de los padres.
• Otros Tipos de Familia: aquellas conformadas únicamente por hermanos, por amigos
(donde el sentido de la palabra "familia" no tiene que ver con un parentesco de con-
sanguinidad, sino sobre todo con sentimientos como la convivencia, la solidaridad y
otros), quienes viven juntos en el mismo espacio por un tiempo considerable, pareja
del mismo sexo con o sin hijos propios o adoptivos.
Funciones de la Familia
Es n ecesario destacar que, al margen del tipo de familia constituída, las funciones de
cada grupo familiar son universales. De ahí que podemos aseverar que la familia es el ámbi-
to específico en donde se genera, cuida y desarrolla la vida de cada ser humano. En palabras
de Planiol y Ripert, (2002, Pág.178) "la familia es el nicho ecológico por excelencia, es la
primera escuela de la humanización, de transmisión generacional de valores éticos, sociales
y culturales que aporta un sentido mucho más amplio a la misma existencia humana''.
La familia es la unidad de apoyo de todos sus miembros, siendo necesaria para el correc-
to desarrollo de los más pequeños. Nathan W Ackerman (1961, Pág. 35) definía a la familia
como "la unidad básica de desarrollo y experiencia, de la realización y fracaso". Podemos
agregar que dentro de este primer grupo social cada individuo construirá su personalidad e
irá desarrollando su identidad. La familia en la que nace y se cría un niño afecta significati-
vamente a las creencias, valores, expectativas, roles, comportamientos, e interrelaciones que
tendrá a lo largo de su vida.
A lo largo de los años sus funciones se han dividido en socialización, cooperación, apoyo
emocional, cuidado, reproducción y satisfacción sexual. No obstante, las funciónes princi-
pales son la económica y la psicológica.
Las f unciónes económicas de la familia: Se encargan de solventar todas las necesidades de
sus miembros. Además, son la base de la economía de la sociedad, puesto que una no podría
vivir sin la otra. Durante toda la vida se necesita de una casa, ropa, alimentos, medicamen-
tos, todo tipo de asistencia (escolar, deportiva, artística) por lo que la función económica es
muy importante para satisfacer todas las necesidades a lo largo de la vida. Son importantes
 22 - FAMILIA
277
para la sociedad por cuanto cada unidad familiar conforma diversas instituciones que diri-
gen la sociedad. Sin la familia no habría estabilidad económica ni independencia.
La familia es importante para que haya miembros disponibles para producir y distri-
buir bienes y servicios. Gracias al trabajo de los padres, los niños pueden crecer y algún
día tomar el lugar de ellos. Si no hubiera familias en la sociedad, no habría una población
continua para sostenerla.
Las familias también son importantes para los bienes y los servicios. La mayoría de la
producción va dirigida hacia las familias, para que dispongan de todo lo que necesiten.
Utilizan servicios (agua, electricidad, gas, alumbrado, barrido y limpieza), comida, ropa,
una casa, vehículos, juguetes, suministros de limpieza, materias primas, combustible, sumi-
nistros de cocina, y todo tipo de equipamiento. Esta lista sigue y sigue. Aquellos que traba-
jen en la industria de la construcción producirán eventualmente el material necesario para
construir casas. Aquellos que trabajen en la industria de los automóviles tendrán en cuenta
las necesidades de las familias, y de los niños.
Si no hubiera familias, la población iría en declive; significando que la demanda de pro-
ductos también iría en decremento. Sin los consumidores, la economía es inútil.
Cuando los padres de la familia trabajan, suministran a la familia las necesidades mone-
tarias. Las familias necesitan dinero para adquirir los productos y servicios de los que tienen
necesidad. Indirectamente, también proporcionan productos y servicios para otras familias,
que también ayudan dándoles ·soporte. Si uno tiene una familia, la economía será necesaria
para respaldarla.
Los niños tienen necesidad de muchos productos y servicios. Desde los primeros mo-
mentos de vida, necesitan de una cama, de mantas, pañales, leche, botellas, chupetes y mu-
cho más. Los padres deben estar preparados para dotarlos de todas estas necesidades. A
medida que crecen, necesitan otra ropa, otra comida, productos de salud, juguetes y una
buena educación. Esto continúa hasta que el niño crece, se va de casa y consigue producir
su propio dinero para sus necesidades. Este círculo continúa cuando este chico forma su
propia familia y les aporta lo que necesitan a partir de su dinero.
Dentro de las funciónes psicológicas las más importantes son el amor y la crianza adecuada.
Los miembros más pequeños son los más vulnerables a los agentes externos por lo que es muy
importante que la familia le aporte w1 apoyo incondicional, siendo el refugio para afrontar las
situaciones difíciles. Por lo tanto, es fundamental que los nifios sean criados en un ambiente fa-
miliar adecuado, con un apoyo emocional incondicional y con un buen equilibrio económico.
Si se sostiene que la familia es la portadora de los valores y creencias propios de la cul-
tura en la cual está inmersa, y que asim ismo va creando códigos propios sobre los cuales se
organizan las relaciónes interpersonales de sus integrantes, podríamos decir que la función
de la familia, no es sólo adaptarse a la sociedad a la cual pertenece respetando su cultura y
costumbres, sino también transmitir esos códigos y valores para que ella se consolide.
La familia al ser una institución cultural de índole social, económica y política, modifica
a estas áreas y también es modificada por ellas. A su vez, cumplirá con determinadas fun-
ciónes que posibiliten el desarrollo y la maduración del individuo.
278 RICA ROO ANTONIO GÓMEZ
Se pueden enfatizar entre las principales funciónes de la familia: la protección de sus in-
tegrantes, que abarcaría desde el cuidado físico hasta la maduración y evolución psicológica
de sus miembros que implican un proceso de individuación. En otros términos, es menester
indicar que este primer agrupamiento social debe posibilitarle al individuo que desarrolle
su capacidad de relación con los otros seres humanos. Pasar del egocentrismo hacia el amor
y la solidaridad, de la endogamia hacia la exogamia.
Diversas aproximaciones teóricas y técnicas psicológicas sobre la familia
Es preciso informar que en Salud Mental nos encontramos con diferentes paradigmas
sobre el ser humano, sobre la familia y otros temas. Es decir que hay diversos modelos teó-
ricos-prácticos para describir el conjunto de experiencias, creencias y valores que afectan la
forma en que percibimos la realidad y la forma en que respondemos ante ella mediante el
conocimiento implícitos en el paradigma que hemos elegido.
La advertencia realizada tiene por objeto enfatizar que hay diferentes modelos teóricos,
metodológicos y prácticos acerca de la Psicología en sus aspectos individuales y familiares.
Al respecto (Wazlawick P. y Nardone G. 1992, Pág. 35) citan a Bateson quien en 1980 pro-
nunciaba que "la ciencia es un modo de percibir, organizar y dar sentido a las observaciones
construyendo teorías subjetivas, cuyo valor no puede ser definitivo''.
Debido a la vasta extensión de los diversos modelos que se revelan mediante diversas
escuelas corno el Psicoanálisis, la Teoría Sistémica, Teoría de la Gestalt, Teoría existencial,
Teoría conductista y muchas otras más; hemos decidido brindar una síntesis de las dos pri-
meras escuelas citadas.
Psicoanálisis
En sus orígenes Sigmund Freud, el fundador del Psicoanálisis dirigió sus mayores es-
fuerzos para comprender el funciónamiento del psiquismo humano de los individuos y
debido a lo descripto, sus teorías partieron del trabajo con individuos. De todas maneras,
Freud en diferentes partes de su obra alude a las relaciónes intersubjetivas que hacen posible
la constitución del aparato psíquico.
Enrique Pichon Riviere (1971, Pág. 58) define a la familia como una estructura social
básica que se configura por el interjuego de roles diferenciados (padre, madre, hijo) consti-
tuyendo así el modelo natural de integración social.
Isidoro Berenstein (1995, Pág, 239) expresa "Todo sujeto es y existe vinculado, no existe
el sujeto separado y verlo así es resultado de la percepción con ciente. El vínculo no pasa por
la percepción, es del orden de la representación. Una Psicología que abarque a los Yo rela-
ciónados debería poder dar cuenta del criterio del Inconciente del vínculo". Para esclarecer
el concepto de vínculo al que se refiere Berenstein dentro del Psicoanálisis es menester ci-
tarlo (ídem Pág. 240): "Toda relación entre personas encuentra su significación y el límite de
22 • FAMILIA 279
la misma en el contexto. Este organiza un campo que podremos llamar contexto del vínculo
del cual depende el recorte de sentido''.
Dentro del esquema propuesto por el Psicoanálisis Berenstein manifiesta: "La familia
se constituye como un conjunto de lugares y de vínculos ocupados por los Yo". Esto quiere
decir que cada integrante de la familia o cada Yo está inscripto a ese conjunto de personas
que le otorgan pertenencia sólo a ese conjunto y no a otro. Es fundamental añadir que la
garantía de la pertenencia está fundada por el sistema de parentesco y el del lenguaje.
Mientras que Humberto Persano (1995, Pág. 44) expresa "pensamos que la familia es el
tamiz, por el cual la realidad externa es procesada e incorpo;ada a la psiquis a través del proce-
so identificatorio''. Consideramos pertinente aclarar siguiendo a Laplanche y Pontalis, (2013,
Pág. 184) que "la identificación es un proceso psicológico med_iante el cual un sujeto asimila
una propiedad, atributo de otro y se transforma, total o parcialmente, sobre el modelo de éste".
Persano especifica (1995, Pág. 45) "Las funciones de la familia son múltiples pero entre
ellas la que nos ocupa, es la de establecer una barrera protectora para que el infante, desva-
lido por naturaleza pueda tramitar los estímulos provenientes del mundo externo e interno
y así conformar su propia personalidad"
Para abordar el enfoque psicoanalítico podemos expresar que el infante (este nuevo ser
humano) atravesará un conjunto de vicisitudes en el cual el Inconciente interviene de ma-
nera dinámica a la par de la intervención de los padres.
Ahora bien, "siguiendo a García Badaracco enfatizamos la importancia que tienen las
identificaciones normogénicas para una normal configuración de la estructura del aparato
psíquico" (Persano, H. et al. 1995, Pág. 46). Este proceso de maduración del psiquismo hu-
mano se funda en la importancia que adquieren los progenitores en el desarrollo interno
del infante y los posteriores vínculos que establecerá con la realidad exterior. De ahí que
Persano, (ídem Pág. 50) concluye que "la presencia constante de los progenitores, así como
la adecuada ejercitación de los roles parentales, son necesarios para el desarrollo psíquico
del infante" para lo cual es necesaria una constancia objeta! adecuada que favorezca lama-
duración, separación e individuación del individuo. Comprendemos de esta forma que las
fortalezas yoicas se adquieren en la dependencia innata que caracteriza al infante humano,
pero que luego incorporará paulatinamente mediante el contacto total con sus progenitores
que a la vez conformados por los sistemas conciente e inconciente intervendrán inevitable-
mente en_la construcción d~ la personalidad de éste nuevo sujeto.
Teoría Sistémica
El apor te de la teoría sistémica es significativamente reciente y se plantea preguntas bási-
cas sobre la existencia humana que se refieren al conocer y al ser (epistemología y ontología)
incluso preguntas vinculadas a la :Ética" (Kurt, L. 2010, Pág. 19).
"Un sistema es una unidad compuesta por elementos que interactúan entre sí. Es decir
que un sistema es un conjunto de elementos y sus relaciónes, diferenciado de su entorno".
(Ídem Pág. 43).
280 RICARDO ANT0:-11 0 Gó:-.'1EZ
El enfoque estructural
Minuchin y Fischman (1992, Pág. 25) describen a la fam ilia como "el contexto natura:
para crecer y recibir auxilio" y agrega "que es un grupo natural que en el curso del tiempo
ha elaborado pautas de interacción". No es una entidad estática, sino que está en un cambio
continuo al igual que sus context0s sociales.
.La familia es el marco (contexto) que contiene a los miembros que crecen en ella. Se la
concibe como un sistema abierto, como una totalidad. Cada uno de los miembros está ínti-
mamente relacionado y, por lo tanto, la conducta de cada uno influi rá en los demás.
La familia se subdivide en sub-sistemas. Estos, a su vez, se agrupan de acue rdo a la rela-
ción que mantienen entre sí.
Las relaciones que se establecen en la familia son:
, Simétricas: aquellas en las que se actúa de manera igualitaria. Por ejemplo, el sub-
sistema de los hermanos o el subsistema marido-mujer.
, Complementarias: aquellas en las que hay asimetría en la relación. Por ejemplo, las
relaciones madre-hijo.
El Ciclo Evolutivo y la Familia
La familia, según se viene exponiendo, es un grupo vital con historia. Es una red comu-
nicacional natural que atraviesa fases en su desarrollo, que suponen crisis naturales, por las
que la familia se transforma, crece, madura y/o se rompe.
El crecimiento supone sucesivas readaptaciones y cambios personales, de pareja, en los
hijos, sociales que implican el ejercicio de nuevos roles muy significativos que, al cambiar,
transforman elementos de la identidad de la persona.
La persona pasa po r sucesivas identidades y roles, ejerciéndose más de uno en dete rmi-
nados momentos del ciclo vital: hija, esposa, madre joven, madre madura, abuela, amiga,
profesora, compai'lera. De igual modo, los nii'los a lo largo de su desarrollo van asumiendo
progresivamente nuevos roles diferenciales. El sentido de identidad de cada individuo es
influido por el sentido de pertenencia a distintos grupos. Esto se logra a través de la familia
que otorga al niño el sentido de pertenencia y de individuación conjuntamente, establecien-
do los límites de lo que él es y no es.
A través de los cambios de valores que la sociedad propicia, está coexistiendo en el con-
texto familiar la ideología de valores tradicionales pertenecientes a la misma, pero a la vez
en la conducta se presentan expresiones ajenas que corresponden a otro tipo de valores.
Todos estos aspectos, y otros consecuentes con ellos, complejizan las relaciones familia-
res, por los cambios procesuales continuos y dinámicos que se dan y obligan a permanentes
readaptaciones a todos y cada uno de los miembros, porque, como se ha indicado anterior-
mente, en todo sistema el cambio de cada parte afecta a la totalidad.
 22- f-AMJL!A 281
El aprendizaje de roles de padre y madre, en ocasiones sin haber aprendido adecua-
damente el de marido/mujer, es otra tarea importante. Sin embargo, se cree que los hijos
suelen afianzar a la pareja, y esto es así si la fase anterior se ha vivido emocional y funció-
naimente bien.
Si los conflictos como pareja no están resueltos, se desplazan a la crianza de los hijos, y
de igual modo las funciones de esposo/esposa a las de padre/madre.
Este aprendizaje conlleva menos tiempo para cada uno personalmente y para la pareja,
más cansancio, nuevas formas de diversión, más gastos, nuevo funcionamiento en el hogar
y fuera de él. La intimidad se puede ver mermada y en ocasiones aparecen cambios en la se-
xualidad. Todo ello precisa necesariamente reajustes de todos estos aspectos en un proceso
lento y no siempre fácil.
La familia de origen de cada uno se involucra en la crianza del hijo, en ocasiones, apor-
tando una ayuda necesaria y sabiendo ejercer bien sus funciónes de abuelos, en otras, asu-
miendo funciónes parentales y restringiendo las funciónes de los padres. Las interferencias
en el sistema parental han sido motivo de estudios reiterados por la importancia que tienen
y por lo común que resultan. Suelen plantear a veces conflictos serios que hay que afrontar
sin dilación.
La satisfacción de proyectarse en alguien, darles afecto, tiempo, y todo lo que la crianza
implica, moviliza en los padres el sentimiento de renuncia personal, de altruismo, de sacri-
ficio por la satisfacción de verlos crecer y verse reflejados en otro. Se vive en esta primera
época el sentimiento de omnipotencia, fuerza, seguridad, sabiduría, etc. Los hijos en este
momento necesitan todo de los padres, son débiles, indefensos, necesitados, ignorantes, no
pueden por sí mismos valerse, ni salir adelante. Es la etapa en que las relaciónes de comple-
mentariedad son más claras y están mejor definidas, sin que entre en juego la posibilidad
de enfrentamiento y oposición por parte de los hijos. Las relaciónes no plantean conflictos
entre el subsistema parental y el subsistema de los hermanos (fratría).
La necesidad de respuesta inmediata a las necesidades del hijo no siempre precisa de la
urgencia que los padres cre~n, sin embargo, en esta época suele ser la forma de dar satisfac-
ción a los requerimientos de los hijos, y establece desde los iniciós un modo de interacción
denominado satisfacción inmediata de deseos e incapacidad de educar en la frustración,
aspecto que a la larga provoca conflictos en los hijos y en la relación de todo el sistema. Es
en definitiva el tema de los límites lo que se pone en juego y del que hablaremos específica-
mente en la etapa siguiente.
Es en la familia principalmente donde se aprende también el respeto a las diferencias,
que conlleva la tolerancia y la comprensión con el más débil. De manera casi continua se
exige un descentramiento cognitivo y emocional al enseñar a ponerse en el lugar del otro, a
respetar las necesidades del otro por edad, sexo, enfermedad o trabajo.
Un sistema familiar foncióna como potenciador de salud en la medida en que la interac-
ción de los miembros crea relaciónes interpersonales satisfactorias, la comunicación tiene
canales fluidos y abiertos, los objetivos satisfacen las necesidades de cada uno y las normas
establecidas protegen los derechos de cada uno, especialmente de los más débiles, poten-
282 RICARDO ANTONIO GÓMEZ
ciando el crecimiento y maduración de todos. La responsabilidad de este funciónamiento
es prioritariamente de los padres.
Algunos Indicadores de Salud Mental
La familia, como sistema, es una fuente de salud social si ésta ejerce sus funciónes bási-
cas adecuadamente. Ejemplo de esto son las familias integradas: Son familias estables, con
flexibilidad en los roles. Son capaces de contener y afrontar los problemas que surgen sin
expulsarlos o reprimirlos (como lo hacen las familias uniformadas), sin negarlos (como lo
hacen las familias aglutinadas), sin inhibirlos (como se observa en familias aisladas). Los
roles no son fijos, puede haber un cambio si es necesario.
La capacidad reflexiva y la carga emocional regulada por el grupo permiten un diálogo
transformador. Da gran importancia al papel de cada miembro en el funcionamiento del
grupo como un todo. Está dispuesta a transformar lo establecido.
Hay indicadores que permiten observar el grado de salud familiar. Sin duda es un in-
dicador de salud que el cuerpo no sea transmisor de trastornos psicológicos derivados de
conflictos emocionales, relacionales y sociales.
Por supuesto, está también demostrado que es también indicador de salud la capacidad
de comunicación, de diálogo y de escucha. Esto supone a su vez incrementar la capacidad
de establecer relaciónes interpersonales satisfactorias, mantener o incrementar nuestras re-
laciónes sociales, pero especialmente disfrutar de las mismas.
Este es un aprendizaje que la familia propicia de forma primordial, en el sentido de que
las relaciónes que se establecen dentro de la misma llevan también la impronta del placer,
de la diversión, de la fiesta y de las celebraciones de acontecimientos sociales y personales.
La familia es un ámbito que ha de dar espacio para que cada uno tenga sus propios hobbies
que otorguen espacio a lo lúdico, creativo y placentero.
La flexibilidad en las reglas y roles familiares, es decir que estas no sean rígidas, que no
se impongan, que sean claras y que se asuman concientemente por los miembros existiendo
complementariedad entre sus integrantes para su cumplimiento, con el objetivo de evitar la
sobrecarga y sobre-exigencia en algún miembro. Otro indicador importante del funciona-
miento familiar viene dado por la jerarquía, donde debe quedar clara la posición de poder,
siendo más favorable en la medida en que se logre un sistema jerárquico horizontal entre
ambos miembros de la pareja, es decir, un mismo nivel de poder en el subsistema conyugal
con relación a los otros subsistemas familiares. Muy relaciónado con este .indicador está
otro que viene dado por las características de la relación autonomía-dependencia, consi-
derándose como favorecedor de un funciónamiento adecuado el hecho de que el sistema
familiar permita el desarrolló de la identidad personal y la autonomía de sus miembros.
La comunicación para que sea efectiva y favorable a la salud familiar debe darse de for-
ma clara, coherente y afectiva; pero, cualquier alteración de los procesos de interrelación
familiar la afecta y da lugar a dobles mensajes, mensajes indirectos y comunicaciones in-
congruentes que tienen como principal causa dilemas no resueltos y que se pueden poner
22 · FAMILIA
283
de manifiesto, por ejemplo, en los conflictos ante la asignación -asun ción de roles, ante la
necesidad de realización personal y autonomía. de la mujer, y las limitaciones impuestas por
la familia.
Hay también una ruptura de las asignaciones culturales que han p roducido cambios en
las formas tradicionales de asumir los roles y en la distribución de las responsabilidades
domésticas, siendo este uno de los cambios más importantes de la familia.
Algunas formas de patología familiar frecuentes
La teoría sistémica, tras largos aüos de trabajo, investigaciones y estudios del sistema
familiar ha sistematizado algunas tipologías de funciónamiento familiar, por llamarlo de
algún modo, que suponen un funciónamiento patológico.
La patología familiar proviene de inadecuadas pautas interfamiliares, intergeneraciona-
les, de pareja, entre pares u otras. El tema de la patología familiar ha sido objeto de estudios
específicos en la teoría sistémica que conviene conocer y pueden resumirse como se expone
a continuación y se seüalan algunas de las características que mejor ejemplifican el disfun -
ciónamiento familiar de acuerdo al m odelo estructural de (Minuchin, S. 1970, Pág. 91).
• La familia aglutinada es un tipo de familia en la que se confunden los roles, las di-
ferencias generacionales no son claras, los miembros carecen de discriminación de
identidades, sin respeto a las diferencias, sin la distancia adecuada. Como la mism a
palabra indica, aglutinada, significa confusión de roles y funciónes (los límites son
difusos). La autonomía no se da, la comunicación y las interacciones invaden el m un-
do de cada miembro sin respetar la edad, la capacidad de tolerancia, la privacidad, el
espacio que cada uno necesita. A veces los niños tienen que hacerse cargo de emocio-
nes que no pueden comprender ni tolerar. Lo corifusional prevalece en el funciona-
miento. Estas familias tienen dificultad de discriminación e individuación, debido a
que suelen formarse en un conjunto de individuos poco diferenciados. Se privilegian
los lazos afectivos, que ahogan a los miembros de la familia. Tienen una ideología de
la vida tipo clan, viven lo nuevo como extraño porque para estas familias lo nuevo
crea violencia. En este tipo de sistemas existe poca sensibilidad social.
• Lafam/lia aislada (desligada) es un tipo de familia en la cual predominan las indivi-
dualidades (como entes aislados, distantes y rígidos) . Hay cierto estancamiento en la
identidad grupal y un consecuente deterioro de la identidad grupal. Cada uno hace
su vida. Las normas y los valores pierden importancia. Los mensajes no tienen un
contenido afectivo. La ideología que prevalece es: "Hacé tu vida, no te metas en lo
ajeno". Los límites son rígidos.
• La familia sobreprotectora es aquella que se propone como objetivo evitar al hijo cual-
quier tipo de problema que le pueda sobrevenir, actuando más allá de las medidas
habituales de protección amorosa. Se adelanta a las situaciones para evitar cualquier
daño o peligro, no permite que los hijos queden expuestos a la menor dificultad y re-
suelven por ellos, si pueden anticipadamente, todas las contrariedades que se les pue-
284 Gó:O.lEZ
RICARDO A>IT0'110
d an presentar. No les permiten determinados permisos, acciones o compor.armer.tos
p or temor al posible peligro que conllevan. De este modo inhiben en los hijos !a
cap acid ad de tom ar conciencia del peligro, de hacerle frente, de buscar estrategias de
afrontamiento. Bloquean su iniciativa y se vuelven temerosos, suelen ser incapaces de
solucionar los problemas habituales, se tornan inseguros u demasiado dependientes.
Los pad res deben evitar y prevenir a los hijos de peligros que no puedan tolerar, pero
deben ayudarles a resolver o afrontar por ellos mismos los conflictos escolares, los
problem as entre amigos, y los momentos de tomar decisiones. Cuando estas familias
sobreprotectoras ahogan a los hijos aparecen trastornos psicosomáticos que simboli-
zan la op resión a la que se ven sometidos los h ijos (On nis, L. 1990).
• La familia uniformada (rígida) se caracteriza por establecer normas o patrones de funcio-
namiento que son estáticos, inmodificables y rígidos. Uno de los padres es autoritario y
la familia apenas evoluciona en sus planteamientos y no modifican los valores ni siquiera
en las formas o modo de vivirlos. Se muestran intransigentes y dogmáticos, difícilmente
se dejan enseñar por nadie y menos por los hijos. La comunicación y el diálogo no tienen
cauces fluidos y se vehiculiza prioritariamente de arriba a abajo.
Otro tipo de f amilias se defi nen por la evitación de conflictos. Toleran mal los problemas,
la violencia verbal, las m uestras de agresión, los conflictos. Siempre tiene que haber buenas
caras y buenas palabras, no permitiendo la exteriorización de sentimientos que conside-
ran negativos o conflictivos. Se vive desde formas de comun icación, corteses y prudentes
evitando tomar conciencia de los problemas existentes, de las situaciones desagradables.
del malestar, d isgusto, etc. Se n iegan a tratar con los problemas y, de este modo, les resulta
difícil aceptar que, desde fu era, les indiquen que algo en sus hijos o en ellos mismos no anda
bien. En estas familias el cambio terapéutico es casi imposible, porque el cambio inevi table-
mente pasa por la identificación y reconocim iento del problema. La alternativa terapéutica
consiste en trabajar con toda la familia, proporcionando un nuevo sistema de funcióna-
m iento interrelaciónal y comun icacional, y n o solamente por el tratamiento o intervención
del niño que es llevado a consulta.
Las alternativas terapéuticas deben ir encaminadas a crear un nuevo estilo de vida, que
supone un modo nuevo de ejercer los roles y las fu nciones básicas anteriormente indicadas,
deben potenciar un estado de salud más global y d inámico.
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23- DIVERSIDAD DE i\1onos DE FAMILIAS EN EL
SIGLO XXI Y LA FUNCIÓN PARENTAL
Eva ROTENBERG
El tema de la unión civil de parejas del mismo sexo ha suscitado un desafío dentro y
fuera de la comunidad psicoanalítica. Esto nos llevó hace aíi.os a debatir académicamente
con profesionales de distintas latitudes y revisar los conceptos acerca de la sexuación, el
complejo de Edipo y la deconstrucción de conceptos como sexo biológico y género.
Abordar la conformación de la familia hoy, nos lleva a incluir los modos "no tradicio-
nales'; y nos introduce en temas que suscitan controversias y puede ser contemplado desde
diferentes ejes conceptuales y disciplinas que no necesariamente acuerden. Acordamos que
no se puede considerar un "familia tipo'; sino que hoy debemos pensar en los modos de
constitución diversa.
Objetivos
En este capítulo abordaré la diferencia entre las distintas modalidades de familias actua-
les articulándolo al eje de la función parental.
Me interesa desarrollar la conceptualización de la familia, la parentalidad y su impor-
tancia como función, en la formación del psiquis¡no de los hijos, partiendo de la idea de un
sujeto en estructuración en una interdependencia con los padres. Esta función interviene
en el proceso de integración del Yo de los hijos, y es uno de los procesos mentales p rimarios
que debe realizar el psiquismo incipiente, no puede constituirse sino es en relación a un otro
significativo que cumpla la función parental. Aceptando, desde el nacimiento, el inicio de la
constitución del Yo desde una interdependencia, no es un acto solipcista.
Se destaca la importancia de la función parental; diferenciándola de la familia concreta.
Cuando se habla de "función'; me refiero a una serie de actos psíquicos que se producen
en ciertas condiciones entre un adulto que desempeña dicha función y su bebé/ hija o hijo.
Origen y evolución de la Familia
El término familia procede del latín familia, legalmente le pertenecían al pater familias,
el grupo de siervos y esclavos de su patrimonio, tal como se vio en el capítulo precedente.
El antropólogo Claude Levi-Strauss (1949) plantea que la cuestión, no es saber si había
grupos que permitían matrimonios que otros excluyen, sino más bien si hay grupos en los
288 EVA ROTE:-.IBERG
cuales no hay restricción alguna en el matrimonio. Levi-Strauss llegó a la conclusión de que
siempre hay ciertas restricciones entre ciertas categorías de parientes próximos. Por e_ierr.-
plo, en ciertos grupos sociales está permitido el casamiento con la semi hermana, pero no
con la hermana, mientras que para ciertos reyes sólo la madre está "prohibida". Pero en el
antiguo Egipto, estaba permitido el casamiento entre hermanos.
Es interesante el planteo de Levi-Strauss y otros etnólogos, señalando que la prohibición
del incesto es una regla universal (aunque hay controversias) que regula el instinto sexual
que sería natural, por este motivo la prohibición del incesto marca el pasaje de la Biología a
la cultura, regulando la sexualidad humana y resguardando a los niños. A su vez, la prohi-
bición del incesto conduce a la exogamia y a la construcción del lazo social.
La familia ampliada fue la base en la Edad Media y la formada por un matrimonio y sus
hijos, fue la célula social hasta casi fines del Siglo XX.
La familia está constituida por un grupo de personas que algunos tienen lazos de sangre: pa·
dres con sus hijos, pero no entre la pareja y entre los hermanos. Y otros vínculos están aceptados
por un pacto social y legal: la pareja de adultos. En la familia hay leyes consensuadas y prohibi-
ciones, está permitido tener relaciones sexuales entre la pareja de adultos (heterosexual u homo-
sexual) y está prohibida la sexualidad entre hermanos o de cualquier adulto con un menor. Es
decir que la prohibición del incesto es una regla fundante en la cultura. La diferencia generacional
que va a determinar funciones específicas hacia los niños y entre los adultos; marcando un pasa_ie
desde el sexo como instinto, a la psicosexualidad reglada por la cultura.
La familia nació como necesidad social para establecer intercambios y alianzas entre tri•
bus o clanes, por necesidades de protección frente a otras tribus y para organizar un orden
socio-económico de los pueblos cazadores y agricultores y el cuidado de los niños.
En el Siglo XXI, la configuración familiar ha variado mucho el formato considerado
antes como único: pareja heterosexual e hijos. En Occidente, el concepto de la fami lia y
su composición ha cambiado considerablemente fundamentalmente por el cambio del Ju.
gar de la mujer y la declinación del patriarcado. Estos cambios y la deconstrucción de la
atribución fálica como organizador social están generando cambios sociales, como así, la
influencia del uso de la tecnología en la constitución de vínculos, aún no posibles de evaluar.
Roudinesco (2002) nos dice que "todos desean una familia" y que el deseo de los homo-
sexuales de constituir una familia estaría apoyando el orden familiar y en ese sentido no
constituiría una amenaza al orden social instituido.
La diferencia sexual anatómica ha dejado de ser un obstáculo para la conformación fa.
miliar. Todos se han preguntado acerca de los efectos de dicha modi ficación, ¿es estructu·
ral? ¿La sociedad se conduce hacia un relajamiento moral 7
Diana Maffía (2007, Pág. 57) nos recuerda que, en Occidente, "la homosexualidad dejó
de ser considerada una patología, considerada una enfermedad hace 30 años''. Por lo tanto,
la elección de objeto estaría en el orden de un derecho y una libertad y no una perversión.
Es decir que la posición que se tenga frente a la constitución familiar en la diversidad de
género, dependerá más de la posición que se tenga acerca de la homosexualidad. Ni el Psi-
coanálisis ni la cultura, tienen una posición unívoca.
 23- DIVERSJDAD DE MODOS DE FAMILIAS EN EL SIGLO XXI 289
Vemos que el formato de familia ha variado según las épocas y pueblos, pero hay leyes
universales que se sostienen. A partir del desarrollo de la Antropología, Psicología y del Psi-
coanálisis, vemos que la prohibición del incesto es una regla fundante de la cultura sosteni-
da desde el cumplimiento de ciertas funciones parentales para el desarrollo del psiquismo,
más allá de si el modelo de familia es heterosexual, del mismo sexo o monoparental.
Los cambios en las familias pueden llevarnos a cuestionar si ha perdido sentido la cons-
trucción simbólica del concepto de "diferencia" basado en la diferencia sexual anatómica,
como lo postuló Freud. Acuerdo con Jacques Derrida cuando dice que la diferencia es ori-
ginaria. El Yo se construye en diferencia. El hijo no es de la madre es otro, y si consideramos
que se constituye una interdependencia entre el adulto y el bebé bidireccional, en esta va
construyendo la asimetría, la diferencia, pero también la semejanza que no es lo mismo que
falta de diferenciación. La diferencia se construye desde este reconocimiento del enigma de
la alteridad, previa a la integración del Yo (Derrida J. & Roudinesco, E. (2003).
Formatos de Familias
Familia nuclear, padres (no importa la elección sexual) e hijos
Familia extensa, además de la familia nuclear, incluye a los abuelos, tíos, primos y
otros parientes, sean consanguíneos o por lazos sociales.
Familia monoparental, con sólo uno de los padres (no se sabe su orientación sexual)
, Familia adoptiva, los hijos no tienen vínculo de sangre, sino que son reconocidos
legalmente, aceptados afectivamente e incluidos en la rama genealógica familiar.
Familia ensamblada, conviven nuevos matrimonios de segundas o terceras nupcias
con hijos de cada uno e hijos de la pareja.
• Familia con hijos de vientre subrogado, depende de las leyes de cada país.
Familia con padres que incluyen la diversidad sexual que, aunque origina1iamente son del
mismo sexo, imaginariamente uno de ellos se identifica con el sexo contrario y lleva a cabo
su transformación, como en los casos donde "la mujer" es un travestí o transexual.
El kibutz fue una organización social que intentó reemplazar las funciónes parentales
por una crianza especializada con maestras. Pero este sistema fracasó en este sentido, no en
el orden socio-económico, pero sí en el emocional puesto los niños necesitaban el vínculo
de afecto especial con sus padres.
Función Familia-Función Parental
Sabemos que hay mecanismos profundos de la función parental que se articulan con el
concepto de "función familia" (Alizade, M. et al. 2010), creo que hay diferencias que validan
la conceptualización de la función parental. Una de ellas es que la función familia incluye
el complejo fraterno.
290 EvA ROTENBERG
Ser padre o madre no son atributos esenciales, sino que se constituyen en una realidad
cotidiana, en el seno de una sociedad con modos de relacionarse específicos.
Sin embargo, la función parental es intrínseca, sienta las bases del ser, su necesariedad
para la formación psíquica es ineludible, más allá de cómo se conforme cada familia, por
la condición de prematuridad con la que nace el bebé. Evidencia de esto es que, cuando
hay fallas y/o déficit, se producen efectos en los hijos, y si las fallas son tempranas, pueden
afectar en diferente medida su estructuración como sujeto deseante. Si bien el bebé es un
seif, un ser experiencia! con su potencialidad de desarrollo desde su nacimiento (o antes) ya
que no existe un Ello sin una persona (Meissner, W. 1993, Pág. 86), debe establecerse en los
primeros meses de vida, una forma de entendimiento entre la madre y su bebé.
Este entendimiento no puede generarse por fuera de un lazo con función parental, que
antes había sido pensada disociada en "función materna y paterna" y articulada entre sí.
Postulo que la Función Parental desempeña diferentes actos psíquicos fundantes, no sólo am-
bos soportes: el sostén del ser y la función tercera o de separación, que no se corresponde con el
sexo biológico y que puede ser fija o alternada. A su vez, el bebé tiene sus necesidades, no sólo la
satisfacción del hambre, sino el contacto corporal, un apego seguro. Estas necesidades dependen
de actos del otro, no son simplemente acciones, sino que devienen actos psíquicos.
Son varios los actos psíquicos fundantes del psiquismo del hijo, (Rotenberg, E. 2014), el
pasaje del autoerotismo al narcisismo precisa de un nuevo acto psíquico la pulsión busca al
objeto; pero será la madre (Lapla.nche, J. 1997) quien despierte o responda a la pulsión del
bebé. El bebé al nacer tiene sensaciones, sentidos como el olfato, el tacto, la vista, el gusto,
reconoce por el ritmo y el sonido de la voz. Pero es el otro quien aparece fundando (confir-
mando o invalidando) las percepciones del bebé.
Es decir que no sólo busca la satisfacción, sino "la comprensión de la necesidad, se trata
de devolverle una mirada, un deseo que lo haga sentirse sujeto de un deseo del otro" (Roten-
berg, E. 2014, Pág. 46). Esto nos conduce al "Estadío del Espejo" que postula Lacan (1949) y
a la mirada de la madre como primer espejo para el niño, como nos señala Winnicott.
La madre como espejo es un acto psíquico que nos muestra que para que el Yo se integre,
debe ser investido por las pulsiones libidinales narcisistas, pero necesariamente también
por las pulsiones de la madre como sujeto. La metáfora nos muestra que el Yo se consti-
tuye de manera imaginaria ya que el bebe cree que está del otro lado del espejo y cuando
se reconoce, es porque su Yo incipiente, ya está diferenciándose del otro. Puede hacerlo
porque desde el nacimiento va constrúyendo esta diferencia si los padres lo ven como otro.
La madre como espejo incluye los deseos y fantasmas maternos, es una metáfora que nos
muestra que el sujeto huma.no está conformado no sólo por el otro, sino por el otro con sus
otros. "Tanto para Lacan como para Winnicott, (Rotenberg, E. 20 14, Pág.47) está implicada
la ineludibilidad del otro con su compromiso libidinal". Hay otros actos psíquicos que he de-
sarrollado en otro libro, por lo tanto, no lo expondré en este capítulo. Estos actos psíquicos
pueden ser desempeñados por personas con diferente orientación sexual.
Debemos diferenciar la elección sexual de la pareja, de las funciónes parentales pensadas
como actos psíquicos. Cada adulto tiene potencialmente aspectos maternales y paternales en
sí mismo, ya que, como dijo Freud, hay que tener en cuenta no sólo la bisexualidad constitu-
23· DIVERSIDAD DE MODOS DE FAMI LIAS EN EL SIGLO XXI 29l
tiva, sino también el Edipo ampliado, con identificaciones cruzadas y deseo hacia ambos pro·
genitores (Freud, S. 1905). Tema retomado por muchos autores contemporáneos, como Silvia
Bleichmar que diferencia la elección de objeto sexual de la patología (Rotenberg, E. (20 10a).
Siempre hay un margen de error necesario, ya lo dijo Winnicott cuando expresó "madre sufi-
cientemente buena': Yo agrego que ese "error" expresa la diferencia. Cuando la respuesta de la fun-
ción parental es casi siempre distorsionante, el bebé crece en un estado confusional, no pudiendo
integrar sus sensaciones y necesidades vitales con las respuestas que le devuelve la madre/padre.
Es decir que cuando el otro no le devuelve una confirmación adecuada de las percepcio-
nes y necesidades que tiene el bebé, lo que produce es w1a distorsión entre la percepción,
la necesidad y la respuesta que recibe, teñida por el deseo de ese otro (¿la madre?). La res-
puesta en este caso, pasa a ser intrusiva. Para ejemplificarlo mejor, si el bebé tiene hambre,
la madre lo mira y dice "tiene sueüo, como Yo, dormimos poco:· Esa "interpretación" suya,
provoca una desmentida en el reconocimiento de la otredad, en la sensorialidad, percep-
ción y realidad del bebé, y se configura, una negación de placer en fun ción de la realidad del
deseo materno que quiere dormir, no reconocer la otredad con sus necesidades.
Recordemos que primero el Yo, es un Yo corporal. Cuando el "deseo parental" no res-
ponde a la necesidad del n°iño, sino al propio, pasa a ser intrusivo y genera displacer.
La realidad se configura en términos de placer- displacer, encuentro-desencuentro. Si el
otro (antes llamado objeto, pero es un sujeto con sus pulsiones y d eseos), no le da de comer
al bebé cuando siente hambre, es displacer y desencuentro, el bebé no puede tolerar altos
umbrales de frustración, pudiendo generarle sensación de vacío.
Pero, si aún no tiene un Yo incipiente, no puede pensar lo que siente. Hay niños que
frente al hambre y a la desesperanza de respuesta apropiada, dejan de pedir o de llorar, así
es que se va dañando la posibilidad del desarrolló del se/f, de la integración del Yo. Parece
bastante evidente que estos actos psíquicos no pasan por la elección sexual de la pareja, sino
por una respuesta que respete la subjetividad del adulto y del niño.
Desde el comienzo de la vida, el bebé debe ser pensado como otro, pero que depende de
la función parental, esto es lo importante en una relación con el selj del bebé (Benjamín, J.
2006). Aunque externamente, un observador vea personas del mismo sexo o una constitu-
ción familiar atípica, la base es si se desarrolla o no la función parental.
Paula Godinho dice que "Los estudios epidemiológicos han confirmado que experien-
cias positivas en la infancia y adolescencia vinculadas a la parentalidad afectuosa y'protecto-
ra favorecen el desarrollo de características de adap tabilidad de la persona, como confianza ,
altruismo y optimismo. Entre los factores protectores familiares se encuentran: compor-
tamientos parentales de afecto, empatía, soporte, comunicación, tiempo empleado con el
niño, padres que soportan y motivan autonomía:'.
Golombek, Sen colab. con Tasker, E. (Agrest Wainer, B. 2010) dice que en investigacio -
nes se ha visto que "hijos de una m isma pareja d e madres lesbianas, han tom ado diferentes
orientaciones sexuales, lo cual nos confirmaría aquello que sostenemos sobre la imposi -
bilidad de determinar a priori las vicisitudes identificatorias que tendrán los niños, como
ocurre también con las parejas de heterosexuales:•
292 EVA ROTE:S:BERG
"Hay parejas heterosexuales, homosexuales o con diversas elecciones que pueden ser
neuróticas, perversas o psicóticas" (Rotenberg, E. 2010b), esto es lo que importa porque
teñirá el desempeño de las funció nes parentales saludables o enfermantes.
Cuando en u na familia los vínculos funcionan al modo negativo, con interdependencias
patógenas donde hay un monto traumático o de ansiedad o falta de función materna opa-
terna, se le imposibilita al hijo el desarrollo libidinal normal. García Badaracco antes habla-
ba del objeto enloquecedor, luego lo reconsidera como los efectos de "los otros en nosotros".
El Yo no es algo homogéneo y cerrado, es un precipitado de identificaciones; la consti-
tución del Yo tiene una historia. En este precipitado de identificaciones hay identificaciones
estructurantes y hay identificaciones patógenas: identificaciones alienantes que hacen que
estos otros en nosotros puedan impedir el desarrollo normal y saludable.
Cuando los adultos no han podido construir las funciones tanto materna como paterna,
se debe a cómo han atravesado su propia historia, sus vivencias; pero nosot ros sabemos que
las fun ciones parentales pueden desarrollarse, y esa es nuestra función como terapeutas.
Es interesante el planteo de Smola (2010, Pág. 63) de apartarnos "de la idealización del
cambio", como tampoco tener "una actitud apocalíptica y pensar que estos cambios, la tole-
rancia hacia la homoparentalidad, conducen a esta sociedad hacia cambios graves''.
Los interrogantes que nos plantean las nuevas configuraciones vinculares, nos lleva;: 2
revisitar nuestras teorías, estamos en una época en que debemos poder sostener la incer-
tidumbre en muchos campos. En nuestra práctica clínica debemos pensar caso por caso
y por más que acompañemos a muchas familias en su devenir, la constitución psíquica y
la construcción de la identidad de género y la elección sexual de los hijos, tanto como el
modo de relacionarse ya sea a predominio del amor o de la destrucción, se sabrá en un
apres coup.
Palabras finales.
Com o he sostenido a lo largo de este trabajo, la familia, más allá de su modalidad o con-
figu ración, sigue siendo el espacio para el despliegue, el desarrolló y la puesta en ac to de la
función parental, que es más compleja de lo que se pensó hasta ahora, ya que desempeña
varios actos psíquicos para que el Yo del bebé pueda integrarse y devenir sujeto. Esta fun-
ción es necesaria en la formación del psiquismo del sujeto, más allá de la elección sexual de
los padres. Los efectos en los hijos, de la constitución de los lazos famil iares se manifestarán
caso por caso en un apres coup.
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 SECCIÓN 5

EL APARATO PSÍQUICO
 298 GERMÁN WE!SBROT
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24- APARATO PSÍQUICO,
MODELO TOPOGRÁFICO DE LA MENTE
Germán WEISBROT
Desde sus inicios el Psicoanálisis intentó ir más allá de la descripción de los fenómenos
observables buscando explicar los mecanismos psíquicos subyacentes a la sintomatología
clínica. En este intento de encontrar las causas de los fenómenos psíquicos Freud fue crean­
do modelos teóricos explicativos del funcionamiento del aparato psíquico. Cada uno de
estos modelos observa al aparato mental desde un ángulo determinado; en la medida que
una "mirada" se mostraba insuficiente para explicar lo observado en la clínica fué buscando
y creando nuevos modelos teóricos. Cada uno de estos modelos no reemplazó a los anterio­
res, sino que se enriquecen mutuamente.
En este capítulo veremos los siguientes modelos:
l. Modelo Económico:
2. Modelo Dinámico: Interjuego constante de fuerzas que discurren en distintas direc­
ciones
3. Primera tópica: Proviene de la palabra griega rórroc; (topos, «lugar»). Divide el aparato
en lugares con distintas características de funcionamiento.
Denominamos metapsicología a la teoría que busca explicar el funcionamiento psíquico.
Modelo Económico
Es el modelo que surge en los inicios del Psicoanálisis. Freud desarrolló una ciencia
cualitativa pero siempre luchó por mantener al Psicoanálisis dentro del paradigma de obje­
tividad científica de su época. Para ello intentó explicar el funcionamiento psíquico a partir
de algo potencialmente cuantificable como cantidades de energía psíquica y el trabajo del
aparato psíquico para manejar dichas cantidades:
El cuerpo biológico es la principal fuente de energía que pasa a ser psíquica cuando se une
a una representación. Las representaciones le dan cualidad a la cantidad de energía y esta
energía psíquica, a su vez, es quien mantiene unidas las representaciones (Valls, J.L. 1995);
(Laplanche & Pontalis, 1968); Fenichel, O. 1966).
Representación es un "término utilizado clásicamente en Filosofía y Psicología para de­
signar "lo que uno se representa, lo que forma el contenido concreto de un acto de pensa­
miento" Freud contrapone la representación al afecto" (Laplanche & Pontalis, 1968).
Hay dos tipos de representaciones: las representaciones cosa y las representaciones pa­
labra, con características bien definidas de cada una. Las primeras no adquieren la cualidad
de conciencia y ligan la energía psíquica débilmente por lo que el quantum de energía puede
desplazarse de una representación cosa a otra fácilmente, permitiendo los fenómenos de
desplazamiento y la condensación como sucede en los sueüos y en los síntomas neuróticos.
Esta energía "libre" (libre porque puede saltar de una representación cosa a otra) busca su
descarga siguiendo el principio del placer 1 •
Cuando la representación cosa se une a una representación palabra puede acceder a los
sistemas preconciente y conciente. Las representación palabra liga más fuertemente la ener­
gía y esta pierde así su movilidad.
En el modelo económico la psiconeurosis se explica a partir de un monto de afecto que
no puede ser descargado.
"Y así _era, efectivamente ; casi todos los síntomas habían nacido como unos
restos, como unos precipitados si ustedes quieren, de vivencias plenas de afecto a
las que por eso hemos llamado después "traumas psíquicos»; y su particularidad
se esclarecía por la referencia a la escena traumática que los causó." (Freud, 191 O
-1909, Pág. 11).
Estas vivencias se tornaban traumáticas por la gran cantidad de energía (afecto-energía)
que con las cuales estaban cargadas y por la imposibilidad de manejar dicha energía en el
momento agudo2 • La mejoría sintomatica se asocia a la descarga de los afectos ligados a
recuerdos (abreacción). Se busca recordar con toda la carga afectiva la carga asociada para
descargar ese monto de afecto. Si se recuerda sólo cognitivamente, sin afecto asociado, no
habría descarga:

"En las funciónes psíquicas cabe distinguir algo (monto de afecto, suma de
excitación) que tiene todas las propiedades de una cantidad -aunque no po­
seamos medio alguno para medirla-; algo que es susceptible de aumento, dis­
minución, desplazamiento y descarga, y se difunde por las huellas mnémicas de
las representaciones como lo haría una carga eléctrica por la superficie de los
cuerpos." (Freud, S. 1894).
Este modelo habla de un aparato psíquico formado por representaciones y energía. Don­
de la energía puede cargar a las representaciones, desplazarse de unas a otras y descargarse.
1 Principio del Placer: Todo aumento de tensión (energía) es sentido como displacer y la disminución de esa ten­
sión es sentida como placer, pero la descarga <le! aparato nunca será completa porque ello significaba la muerte
del sujeto. Desde este punto de vista la función basica del aparato psíquico es la de manejar estas cantidades
que generan displacer buscando su descarga. Tomando como modelo básico Je funcionamiento el arco rellejo
(donde la tensión se descarga inmediatamente) la función del aparato psíquico será la de mantener el nivel de
energía interno lo más bajo posible (principio de constancia).
2 "'En términos económicos, el trauma se caracteriza por un aflujo de excitaciones excesivo, en relación con la
tolerancia del sujeto y con su capacidad de controlar y elaborar psíquicamente dichas excitaciones:• (Laplanche
& Pontalis, 1968).
24· APARATO PSlQUJCO, MODELO TOPOGRÁFJCO DE LA MENTE
"Los destinos de estos afectos, que uno podía representarse como magnitudes
desplazables, eran entonces lo decisivo tanto para la contracción de la enferme-
dad como para el restablecimiento. Así resultó forzoso suponer que aquella so-
brevino porque los afectos desarrollados en las situaciones patógenas hallaron
bloqueada una salida normal, y la esencia de su contracción consistía en que
entonces esos afectos «estrangulados» eran sometidos a un empleo anormal."
(Freud, 1910 [1909}, Pág. 15)
Lo patógeno es la sobrecarga del aparato psíquico. Cuando está bloqueada la descarga
normal por la represión, esta en ergía se descargaba a través de los síntomas neuróticos. En
las neurosis actuales la descarga está alterada por u na perturbación sexual.
Por acción de la represión la representación traumática es empujada hacia el inconciente
donde toma las características de una r epresentación cosa. Así la energía (el monto de afec-
to) que estaba ligado a dicha representación se torna libre y:
• Se unirá a otra representación la cual quedará sobre-cargada como podr ía ser una
idea obsesiva en las neurosis obsesivas.
• O bien la energía se dirige al cuerpo en los síntomas conversivos que simbolizan a la
representación reprimida en la histeria.
Modelo Dinámico
Como dijimos arriba la terapia catártica se basaba en recordar el evento desencadenante de
los síntomas y otros eventos asociados con el fin de descargar el afecto. Se usaba la hipnosis para
lograr llegar al recuerdo, ya que no se podía en estado normal de la conciencia. Como no todos
los pacientes son hipnotizables y aparentemente Freud tampoco era buen hipnotizador, comenzó
a buscar el recuerdo reprimido utilizando la sugestión. Las dificultades que enfrentaban los pa-
cientes para recordar todo lo que se asociaba con los síntomas le sugirió la existencia de una fuerza
contraria al recordar que la llamó resistencia3• Enseguida asoció esta resistencia a la fuerza de des-
alojo del contenido traumático de la conciencia (causante del olvido inicial) y la llan1ó represión.
La represión se debe a que la idea y su carga afectiva son inadmisibles para el sujeto mismo. Tomo
el siguiente ejemplo de Freud:
"Una joven... sintió, al casarse su hennana mayo1; una particular simpatía hacia
su cuñado, que fácilmente pudo enmascararse como una ternura natural entre pa-
rientes. Esta hermana pronto cayó enferma y murió cuando la paciente se encontraba
ausente junto con su madre. Las ausentes fueron llamadas con urgencia sin que se les
proporcionase noticia cierta del doloroso suceso. Cuando la muchacha hubo llegado
ante el lecho de su hermana muerta, por un breve instante afloró en ella una idea
que podía expresarse aproximadamente en estas palabras: "Ahora él está libre y puede
3 Luego pasó a la asociación libre. Entendiendo que lo que surja en la mente del paciente tendra relación con la
patología, incluso cuando su discurso no lo parezca así por efecto de la represión.
299 300 GERMÁN WEJSBROT
casarse conmigo". Estamos autorizados a dar por cierto que esa idea, delatora de su
intenso amor por el cuñado, y no conciente para ella misma, fue entregatin de inme-
diato a la represión por la revuelta de sus sentimientos. La muchacha contrajo graves
síntomas histéricos y cuando Yo la tomé bajo tratamiento resultó que había olvidado
por completo la escena junto al lecho de su hermana, así como la moción odiosa y
egoísta que emergiera en ella." (Freud, S. 1910 [ 1909), Pág. 21).
Vemos claramente en este ejemplo como un deseo inaceptable para la moral se torna incon-
ciente secundariamente a la angustia que despierta en el sujeto. Pero no desaparece, sino que
continuamente puja por emerger a la conciencia y lo hace a través de los síntomas neuróticos.
Llamamos represión a esta fuerza que busca volver inconcientes algunos contenidos psíquicos.
Freud asocia a esta fuerza entre otras cosas el olvido de los sueños (Freud S.1900, 1901 ).
Entramos en este punto en una concepción dinámica del funcionamiento mental. Des-
de esta perspectiva el aparato psíquico se encuentra en un equilibrio dinám ico constante,
llamado homeostasis, bajo la acción de fuerzas que tienden en distintas direcciones, donde
hay progresiones y regresiones. Bajo este punto de vista todo fen ómeno psíquico es con-
secuencia de interacción de fuerz2s contrarias y sin este interjuego de fuerzas no habría
aparato psíquico (Fenichel, O. 1966).
El arco reflejo es la unidad funcional psíquica fund amental, donde los estímulos emra.."ltes
generan un aumento de la tensión que busca su descarga a través de la acción motora o secretora.
Esta acción retorna al organism o al estado de relajación previo al estin1Ulo. Aquí no hay fuerzas
que choquen en direcciones contrarias, sólo hay una entrada, un aumento de tensión y una salida.
Para que haya aparato psíquico entre el estin1Ulo y la descarga deben aparecer fuerzas inhibitorias
que se oponen a la descarga (Fenichel, O. 1966). Esto obliga a las pulsiones a encontrar nue\"OS
caminos por donde eludir la represión obteniendo de esta m anera su descarga pero de una forma
desplazada, disfrazada. Dicho de otra manera la interacción entre el impulso inconciente que
busca su descarga y la represión es una nueva fuerza resultante de las dos anteriores; donde el
estínmlo inconciente logra su descarga, pero no de la forma originaria que era inaceptable para
el sujeto y por eso la represión también logró su objetivo. Esta nueva fuerza que pasa la barrera
de la censura llega al preconciente siendo su energía una exigencia de trabajo que es necesario
poder unirla a las representaciones ·palabras (donde se usa gran parte de su energía en la ligazón
a las representaciones palabra) y recorriendo caminos asociativos se puede llegar a su descarga
de maneras que resulten lo menos peligrosas para el sujeto y m ás adecuadas a la realidad. De esta
manera va aumentando la capacidad del aparato de darle espacio y lugar a las fuerzas reprimidas
sin que esto se le torne traumático.
Modelo Tópico 4 :
Se tr ata de una descripción espacial de los distintos sectores psíquicos; cada uno de estos
sectores psíquicos tiene funciones y características propias (Laplanche & Pontalis, 1968). Su
4 Tópico significa lugar. Es una descripción espacial del aparalo psíquico.
 24- APARATO PSIQUICO, MODELO TOPOGRÁFICO DE LA MENTE 301
distribución refleja las interacciones entre los sectores con distintas características. Freud
a lo largo de su carrera describió dos modelos tópicos que llamamos primera y segunda
tópica. En este capítulo describiremos sólo la primera tópica\ donde se divide al aparato
psíquico en estratos según el grado de conciencia. Estas tres capas desde la superficie hacia
las profundidades son conciente, preconciente e inconciente. Entre los sistemas Freud, sitúa
las censuras que inhiben y controlan el paso del uno al otro los sistemas (Ver Figura 1).
Conciencia
Se trata del sistema percepción-conciencia dado que es el q ue se encarga de percibir los
estímulos tanto del mundo externo como del m tmdo interno. Para el Psicoanálisis la con-
ciencia sólo es porción del aparato psíquico dado que la mayor parte de los procesos se dan
de manera inconciente (Fenichel, O. 1966); (Pontalis & Laplanche, 1968).
Consciente
Inconsciente
Figura l
Tiene la capacidad de valorar los estímulos dentro de la escala de placer-displacer. (Re-
cordemos que desde el punto de vista económico placer-displacer está en relación con el
aumento de tensión y su disminución). Otra característica de la conciencia es que no tiene
capacidad de memoria (huellas mnémi cas). Esto es porque para poder percibir los estímu-
los nuevos no pueden permanecer ocupada por los anteriores6 • La huella mnémica implica
una modificación que imposibilita percibir libremente lo nuevo.
5 La segunda tópica (formada por Yo, Superyo y Ello) será tratada en otro capítulo.
6 Un estímulo luminoso fuerte (~ol, llash de una cámarn) deja a los receptores de la retina mumcntáncamenle
despolarizados lo que no permite percibir correctamente instantes después del estímulo.
302 GERMÁN WEISBROT
La conciencia dispone de energía libre que utiliza para catectizar7 algún sector de la
experiencia actual dando mayor luminosidad a un área determinada, llamamos a esta ha-
bilidad atención. Hay representaciones que no son concientes, pero al ser catectizadas 6 por
la atención (podríamos decir iluminadas) se tornan cand entes (Fenichel, O. 1966). Estas
representaciones se encuentran en un sector denominado preconciente y la atención les
permite superar la barrera entre el preconciente y el sistema percepción conciencia. Al des-
estimar como poco importante alguna representación y en consecuencia no prestarle aten-
ción se le está impidiendo el acceso a la conciencia. Justamente el método psicoanalítico
de la asociación libre busca superar esta barrera de la desestimación al no descartar nada
de lo que surge fugazmente en la conciencia. En contrapartida, el analista, se encuentra en
atención libremente flotante donde permite que afloren a su conciencia representaciones en
consonancia con lo dicho por parte del paciente.
Preconciente
El preconciente se ubica en un campo intermedio entre el inconciente y la conciencia.
Está limitado por ambos lados por las censuras. En el preconciente se liga la representación
cosa a la representación palabra, esto permite pas¡i.r de un pensamiento concreto a uno con
mayor capacidad de abstracción, (Ejemplo: no hace falta visualizar internamente 20.000
soldados para poder hablar de ellos). La representación palabra tiene la capacidad de ligar
firmemente una cantidad de energía (a diferencia de la representación cosa donde la energía
es más libre) esto le da al preconciente la capacidad de que en sus constelaciones de repre-
sentaciones palabra pueda absorber la energía que surge desde el inconciente para aplazar la
satisfacción pulsional siguiendo el principio de realidad. Lo hace desviando la energía pul-
sional a través de cadenas asociativas que van ligando y enriqueciéndose con una parte de
su energía y así darle un curso más adecuado hacia la descarga. A diferencia del inconciente
el preconciente y la conciencia funcionan bajo el proceso secundario, esto es que sigue una
lógica asociada al principio de realidad. Un impulso sexual no se exterioriza tal cual es en
el inconciente, sino que la persona pasa a buscar las maneras más adecuadas, teniendo en
cuenta la realidad, de satisfacción del mismo.
lnconciente
Cuando hablamos del inconciente nos podemos referir tanto a una instancia psíquica de
la primera tópica como a la cualidad de no ser conciente de una representación (por eso las
representaciones que se encuentran en el preconciente son inconcientes hasta que surjan a
la conciencia). Cuando nos referimos a la instancia inconciente hablamos dei sector ubica-
do bajo la censura psíquica, bajo la represión. Constituido por contenidos reprimidos, a los
7 Catcctiiar significa cargar de energía.
8 Se la carga de energía.
24· APARATO PSIQUJCO, MODELO TOPOGRÁFICO DE LA MENTE 303

que ha sido rehusado el acceso al sistema preconciente-conciente. Estos contenidos repri ·

midos que lo conforman son los impulsos sexuales infantiles que cayeron bajo la represión
primaria, son fuerzas sometidas a una elevada presión y que su único objetivo es la descarga
sin tener miramientos por la realidad o la seguridad de la persona. Sólo siguen el principio
del placer, sin miramientos por la seguridad del sujeto. Siendo la represión la encargada
de mantener estas fuerzas en su lugar. El inconciente no sigue las reglas de la lógica formal
(como podemos observar en los sueños); aquí no existe el tiempo ni la realidad exterior, n o
hay conciencia de contradicción, sólo existe la necesidad de descarga. Esta energía busca de
continuo eludir la censura para lograr su descarga.

. Inconciente ......................J.Preconciente........................................ i.Conciencia...............................

¡
.Atemporal...........................JTemporal ............................................. Temporal.................................
Principio de Placer ; Principio de Realidad ¡Principio de Realidad

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25 - PULSIONES Y REPRESENTACIÓN
Adrián Daniel VENTURA
Representación, Pulsión-Proceso Primario y Secundario
En el presente capítulo abordaremos algunos con ceptos claves de la teoría psicoanalítica,
relaciónados con la estructuración de la mente y la constitución del aparato psíquico. Las
nociones que trataremos de explicar son el concepto de representación, de pulsión y los
procesos primario y secundario del funciónamiento mental.
Con respecto a la representación comenzaremos definiendo el concepto para la Filosofía
y para la teoría psicoanalítica, y posteriormente nos abocaremos a explicar desde la teoría
de las relaciones objetales para desarrollar los procesos de internalización de las represen-
taciones en la mente del infante.
Posteriormente definiremos pulsión y desarrollaremos las dos teorías de las pulsiones tal
como las concibió Freud (pulsiones sexuales vs pulsiones de autoconservación y pulsiones
de vida vs pulsiones de muerte). La teoría de las pulsiones está íntimamente enlazada con la
teoría del conflicto de las cuales no se puede separar.
Por último, desarrollaremos dos de los principios del funcionamiento psíquico: el pro-
ceso primario ligado a lo inconciente y posteriormente al Ello y el proceso secundario rela-
ciónado con la conciencia y posteriormente al Yo.
Representación
Laplanche y Pontalis ( 1974) en su Diccionario de Psicoanálisis, definen representación
advirtiendo que para la Filosofía y para la Psicología tradicional dicho vocablo alude "a
lo que uno se representa, lo que forma el contenido concreto de un acto del pensamiento" y
"especialmente la reproducción de una percepción anterior". (Laplanche, J. & Pontalis, JB.
1974). En esta definición se hace hincapié en las representaciones concienles ligadas al pen-
samiento y al recuerdo, al acto de representarse concientemente algo. Seguidamente los
mismos autores nos advierten que Freud separó la representación del afecto y consideró
para ambos caminos diferentes. Consideran que el uso que hace Freud del término reviste
cierta originalidad.
Los primeros modelos que tratan de explicar las neurosis diferencian entre representa-
ción y quantum de afecto. Las representaciones se reprimen, en cambio al afecto se le otorga
un nuevo destino. Por ejemplo, en las neurosis obsesivas el afecto se dirige de una repre-
306 ADRIÁN DANIEL VENTURA
sentación significativa a una insignificante que la representa dentro de la mente de quien la
padece, en la histeria se dirige al cuerpo, dando lugar a un síntoma somático y en la neurosis
fóbica el desplazamiento se realiza sobre un objeto externo.
Pero tal vez la originalidad más sobresaliente de Freud es considerar y descubrir la exis-
tencia de representaciones inconcientes. Apartándose en este caso de la Filosofía clásica,
Freud propone la inscripción de la representación, del objeto en los sistemas mnémicos. Las
representaciones se inscriben en el inconciente a través de un sistema de encadenamiento
asociativo representado por las huellas mnémicas, allí serán almacenadas y estarán siempre
disponibles para volver a hacerse concientes si una oportunidad le es presentada.
Diferencia entonces la representación cosa que habita en el inconciente y la representa-
ción palabra que es almacenada en el preconciente.
La representación cosa es para Freud "la investidura, si no de la huella mnémica directa
de la cosa, al menos de huellas mnémicas más distanciadas derivadas de ella" (Freud, S. 1915).
En el sistema inconciente no hay representación palabra, existe solamente la representación
cosa. Este tipo de representación es exclusiva del sistema inconciente y del Ello en la segun-
da tópica. Señala Freud en el mismo artículo "el sistema Inconciente contiene la investidura
de cosa de l~s objetos, que son las investiduras primeras y genuinas, el sistema Preconciente
nace cuando esa representación cosa es sobreinvestida por el enlace con las representaciones-
palabra que les corresponde" (Freud, S. 1915).
Es decir, cuando la representación cosa ha llegado al sistema preconciente se agrega a
ella la representación palabra y entonces allí es susceptible de conciencia. La representación
conciente contiene la representación palabra y la representación cosa.
"La representación sólo interviene en la ausencia, mientras que en la presencia interviene
la percepción" (Green, A 1996). Es decir, las representaciones mentales que forman el apara-
to psíquico se constituyen en la relación con otro, que en primera instancia son los objetos
maternantes: padre y madre. Para Otto Kernberg (2005; 2012) los afectos son la base desde la
cual se internalizan las representaciones en el aparato psíquico. En situaciones de intenso co-
lor afectivo se van registrando las experiencias placenteras y displacenteras primero en forma
separada para después con el desarrollo irse integrando y logrando al final de la fase edípica
una imagen con cualidades buenas y malas tanto de uno mismo como de las personas más
significativas. Las representaciones que pueblan la mente son evocaciones de estas experien-
cias que quedaron registradas en nuestro inconciente y logran ser rememoradas cuando la
actividad mental las requiere. Si no interfieren con la conciencia y con las normas morales o si
se desfiguran lo suficiente para no ser reconocidas, irrumpen en la conciencia.
Pulsión
Ahora nos dedicaremos a abordar el concepto de pulsión. Este concepto es un concepto
clave para comprender la teoría del conflicto psíquico. Freud lo conceptualizó en los escri-
tos metapsicológicos de 1913. A lo largo de su obra desarrolló dos teorías de las pulsiones
una que abarca desde sus primeros trabajos hasta 1920 cuando publica "Más allá del prin-
25· PULSJONES Y REPRESENTACIÓN
cipio del Placer" y una segunda teoría que va desde ese trabajo hasta su muerte acaecida en
J939. La primera teoría de las pulsiones opondrá las pulsiones de autoconservación a las
pulsiones sexuales, en la segunda teoría la antinomia será entre pulsión de vida (Eros) y pul-
sión de muerte (Tánatos). En su trabajo de 1915 lo primero que Freud nos hace notar es que
la pulsión se origina en una fuenté interna, no proviene del exterior y diferencia estímulo de
pulsión. El estímulo puede provenir del exterior, actúa de manera instantánea y se lo puede
descargar en una acción eficaz. La pulsión es una fuerza constante, origina una necesidad
y busca la descarga que sólo puede hacerse a través de la satisfacción. ¿Que tenemos hasta
ahora? La pulsión es de origen interno, es constante, genera displacer y busca la satisfacción
a través de la descarga, es decir la búsqueda de placer.
Y así llegamos a conceptualizar la pulsión y lo haremos con las propias palabras de Freud
La «pulsión» nos aparece corno un concepto fronterizo entre lo anímico y lo
somático, corno un representante {Repriisentant} psíquico de los estímulos que
provienen del interior del cuerpo y alcanzan el alma, como una medida de la
exigencia de trabajo que es impuesta a lo anímico a consecuencia de su trabazón
con lo corporal (Freud, S 1915).
Como podemos apreciar la pulsión es un concepto límite entre los psíquico y lo somá-
tico y es un representante psíquico de estímulos internos de origen somático. La pulsión
otorga representatividad y dimensión psicológica a los estímulos internos.
Tal como la considera Freud la pulsión puede ser representada por un vector (figura 1)
Esfuerzo (Drang)
___ •----------------1111:.►
,__ Fuente ~
1 Objeto
Meta 1 en una síntesis más o menos acabada. La meta a que aspira cada una de ellas
Figura I Representación de la Pulsión como un vector
La pulsión estaría constituida por una fuente que como vimos es somática, un empuje o
esfuerzo (Drang) que es la fuerza de la pulsión, una meta que es la satisfacción y un objeto
que es lugar donde la satisfacción se cumple.
La fuente de la pulsión sería la representación psíquica de un estímulo somático. El em-
puje o esfuerzo es una propiedad esencial de las pulsiones y caracteriza a la suma de fuerza
que debe realizar para alcanzar la meta que es la satisfacción. En el curso del devenir de las
pulsiones para alcanzar la meta puede haber satisfacciones parciales antes de alcanzar la
meta definitiva. A estas satisfacciones se las denomina pulsiones de meta inhibida. El objeto
es el lugar donde la pulsión se descarga, donde la satisfacción se cumple. Es lo más variable
de la pulsión, puede realizarse en un objeto externo o en el propio cuerpo.
Como vemos la pulsión proviene del interior del cuerpo y mantiene una fuerza cons-
tante y de la cual no se puede huir. Se puede huir ellos estímulos externos, pero no de los
internos
307 308 AORJÁS ÜASIEL \'E~TL'R.-\
"Los estímulos exteriores plantean una única tarea, la de sustraerse de ellos,
y esto acontece mediante movimientos musculares de los que por ú/:imo U"lO
alcanza la meta y después, por ser el adecuado al fin, se convierte en d1spos1c1ón
heredada.
Los estímulos pulsionales que se generan en el interior del organismo no pue-
den tramitarse mediante ese mecanismo.
Por eso plantean exigencias mucho más elevadas al sistema nervioso y lo
mueven a actividades complejas, encadenadas entre sí, que modifican el mundo
exterior lo suficiente para que satisfaga a la fuente interior de estím:Jlo. }; sob~e
todo, lo obligan a renunciar a su propósito ideal de mantener alejados los estí-
mulos, puesto que producen un flujo continuado e inevitable de estos Entonces,
tenemos derecho a inferir que ellas, las pulsiones, y no los estímulos exteriores,
son los genuinos motores de los progresos que han llevado al sistema nervioso
(cuya productividad es infinita) a su actual nivel de desarrollo" (Freud, S. 1915).
En la presente cita podemos ver como Freud considerabda las pulsiones como el verda-
dero motor de la actividad psíquica humana.
Como especificamos anteriormente la primera teoría de las pulsiones opone las pulsiones
sexuales a las pulsiones de autoconservación. El estudio de la psiconeurosis especialmente
la histeria y la neurosis obsesiva lo llevó a Freud a intelegir una oposición entre deseos se-
xuales y las necesidades del Yo, entre reclamos que nacen de la esfera de las satisfacciones e
imposiciones yoicas que traban e impiden su expresión. De esta manera podemos afirrr.ar
que la oposición o el conflicto se sitúan entre las pulsiones sexuales y las pulsiones yoicas
"Con miras a una caracterización general de las pulsiones sexuales puede
enunciarse lo siguiente: Son numerosas, brotan de múltiples fuentes orgánicas.
al comienzo actúan con independencia unas de otras y sólo después se reúnen
es el logro del placer de órgano; sólo tras haber alcanzado una síntesis cumplida
entran al servicio de la función de reproducción, en cuyo carácter se las conoce
comúnmente como pulsiones sexuales. En su primera aparición se apuntalan en
las pulsiones de conservación, de las que sólo poco a poco se desasen; también en
el hallazgo de objeto siguen los caminos que les indican las pulsiones yoicas. Una
parte de ellas continúan asociadas toda la vida a estas últimas, a las cuales pro-
veen de componentes libidinosos que pasan fácilmente inadvertidos durante la
función normal y sólo salen a la luz cuando sobreviene la enfermedad. Se singu-
larizan por el hecho de que en gran medida hacen un papel vicario unas respecto
de las otras y pueden intercambiar con facilidad sus objetos {cambios de vía}. A
consecuencia de las propiedades mencionadas en último término, se habilitan
para operaciones muy alejadas de sus acciones-meta originarias (sublimación)
(Freud, S. 1915).
La pulsión sexual posee una energía que es el motor de la pulsión. A dicha energía Freud
la denominó libido. La libido es la energía sexual de la pulsión. Esta teoría de las pulsiones
se mantiene hasta el año 1920, cuando escribe "Más allá del principio del Placer" y establece
 25· PULSIONES Y REPRESENTACIÓN 309
su segunda teoría pulsional. Es en este trabajo donde Freud presenta su concepto de pul-
sión de muerte y ahora el conflicto se va a centrar entre las pulsiones de vida o Eros (que
comprenden las pulsiones sexuales y las de autoconservación) y las pulsiones de muerte que
tienden a volver a lo inorgánico. Dentro de las pulsiones de muerte Freud incluye a la agre-
sión. Entonces tenemos ahora unas m ociones de deseo que pugnan por la vida, por todo lo
que une y unas mociones de deseo que intentan regresar al punto cero.
Este último concepto, el de la pulsión de muerte fue y es resistido por un grupo de psi-
coanalistas post-freudianos que no creen necesario postular una pulsión de muerte para
justificar la agresión
Freud diferenció "Pulsión" de "Instinto" y utilizó dos palabras distintas para cada una de
ellas. Instink para instinto y Trieb para pulsión. El concepto de instinto remite a una serie de
conductas heredadas filogenéticamente, fijas y propias de la especie. La pulsión requiere de
la representación psíquica. Si bien al principio de la existencia la pulsión pÚede apoyarse en
los instintos, prontamente se divorcian de estos ya que adquieren representación psíquica.
Como ejemplo tomemos el hambre que lleva al instinto de succión, pero en el acto de la
succión el infante disfrutará del placer de mamar que se inscribirá como un registro para-
lelo pero independiente y que se independizará del acto. Posteriormente se busca el placer
en el acto de succionar. Cuando el bebé se alimenta por primera vez, satisface una necesi-
dad biológica, el hambre, pero al hacerlo encuentra un placer inesperado, una vivencia de
satisfacción. El acto de mamar le producirá un placer que no esperaba encontrar y quedará
inscripto en la memoria y cuando la necesidad biológica vuelva a manifestarse, es decir
cuando vuelve a sentir hambre, esperará encontrar no sólo la satisfacción de su necesidad
biológica sino reencontrar también aquel placer experimentado. La necesidad se calma,
pero el placer, si bien existe, nunca será el mismo. De esta manera nace el deseo, la esperan-
za de reencontrar una satisfacción ya experimentada, pero perdida.
La pulsión, el deseo son el motor del aparato psíquico y de la vida mental. La sede de las
pulsiones es el inconciente en la primera tópica, el Ello en la segunda.
Proceso Primario y Secundario
El concepto de proceso primario y proceso secundario aparece en la obra de Freud para
diferenciar el modo de funciónamiento del sistema inconciente del modo de funcionamien-
to del sistema conciente • preconciente. La primera mención de los mismos se encuentra
en el "Proyecto para una Psicología para Neurólogos•: pero va a ser en el Cap. VII de "La
Interpretación de los Sueños" (Freud, S. 1900) donde la conceptualización de los mismos va
a ser conocida primeramente (recuérdese que, si bien en proyecto data de 1895, no se dio a
conocer hasta 1950).
El proceso primario va a caracterizar el funcionamiento del sistema inconciente y una de
sus características principales va a estar dado porque la energía en este sistema fluye libre-
mente y entre sus particularidades vamos a encontrar la condensación y el desplazamiento:
310 ADRIÁN DANIEL VENTURA
El desplazamiento se caracteriza porque las representaciones en el sistema inconciente
pueden desplazarse de una a otras, pueden trasladarse de representaciones más significa-
tivas a otras menos significativas pero relacionadas por vías asociativas, de esta manera
pueden llegar a hacerse concientes y pueden burlar la barrera que la represión les impone.
La condensación da cuenta de la capacidad del sistema inconciente de poder agrupar en
una representación, aparentemente carente de significación, varios significados.
El proceso primario es el modelo de pensamiento del sistema inconciente, vemos su
emergencia en sueños, en los actos fallidos en las producciones delirantes de los enfermos
psicóticos. Recordemos que: la ausencia de temporalidad, la representación cosa, el princi-
pio de no contradicción (es decir los opuestos pueden permanecer juntos) y el dominio del
principio del placer-displacer, junto con la presencia del proceso primario son las caracte-
rísticas salientes del sistema inconciente.
El proceso secundario rige los procesos de pensamientos lógicos, es decir pertenece al
sistema con ciente- preconci.ente por lo tanto aquí las cargas representacionales poseen poca
movilidad, constituye el pensamiento racional y el pensamiento de las fantasías concientes
y los sueños diurnos. Generalmente se ajusta a la razón. El sistema preconciente - conciente
es temporal, rige el principio de contradicción, encontramos la representación palabra y se
rige por el principio de realidad.
Corno podemos apreciar el proceso primario caracteriza al sistema inconciente, mien-
tras que el proceso secundario al sistema preconciente-conciente.
Una de las funciónes del proceso primario es cargar energéticamente a las representacio-
nes ligadas a las experiencias de satisfacción y constitutivas del deseo. En cambio en el pro-
ceso secundario la energía está ligada, fluye de manera más controlada, las representaciones
son más estables, se aplaza la satisfacción.
Fue el estudio de los sueños y de las neurosis de transferencia (histeria, neurosis obsesiva y
fobias) lo que le permitió a Freud, describir el modelo de aparato psíquico, el modelo topográfico,
que le hizo descubrir el modo de funciónamiento de la mente humana, con un sistema incon-
ciente y w1 sistema preconciente-conciente. Descubrió que la mayor parte de la vida anímica está
regida por el sistema inconciente y que poco sabemos de nuestra realidad interna.
Bibliografía
Freud, S. (1900): La Interpretación de los Sueños. En Sigmund Freud Obras Completas, Tomo V.
Amorrortu Editores Buenos Aires, 1979.
Freud, S. (1915): Pulsión y Destinos de Pulsión En Sigmund Freud Obras Completas, Tomo XIV.
Amorrortu Editores Buenos Aires, 1979.
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rrortu Editores Buenos Aires, 1979.
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Amorrortu Editores Buenos Aires, 1981.
Green, A. (1996): La Metapsicología Revisitada. EUDEBA, Buenos Aires, 1996.
25· PULSIONES Y REPRESENTACIÚN 31]

Kernberg, O.F. (2005): Agresividad, narcisismo y autodestrucción en la relación psicoterapéutica. Ma-

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Kernberg, O.F. (2012): The i11sepnrable Nature of Love and Agrcssion. Cli11ical cmd T11coreticnl Pers-
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Laplanche, J. & Pontalis, J. B. (1974): Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona, España: Labor S A.

26- MODELO ESTRUCTURAL
DEL APARATO PSÍQUICO
David Alejandro GUTNISKY
Introducción
Freud fue creando la teoría psicoanalítica a partir de la elaboración de la observación
clínica de sus pacientes, al tiempo que se iba desarrollando una técnica psicoanalítica que
devino, por aüadidura, en una terapéutica. Teoría y práctica, en una estrecha relación dia-
léctica, se fueron desarrollando juntas y enriqueciéndose mutuamente.
Freud nunca sostuvo dogmáticamente su teoría. Y la modificó todas las veces que lo
consideró necesario, en función de las observaciones clínicas que contradecían el de-
sarrollo teórico del momento. Obstáculos, inconsistencias, contradicciones en la lec-
tura de los fenómenos clínicos lo llevaron a la revisión cuidadosa de la teoría y muchas
veces a su reformulación. Decía en las "Conferencias de Introducción al Psicoanálisis":
" . .. Pero no entiendan este anuncio como si Yo me propusiera hacerles una exposición
dogmática y exigirles una fe incondicional... no es mi propósito despertar convencimien-
tos; quiero dar incitaciones y desarraigar prejuicios ..." (Freud, 1916-1917, Pág. 223 ).
Freud da cuenta claramente de su posición epistémica a lo largo de su obra y su com-
promiso con el desarrollo de la teoría: "... en el curso de mis trabajos he modificado mis
opiniones sobre algunos puntos importantes sustituyéndolas por otras nuevas, de lo cual,
desde luego, hice comunicación pública en cada caso ..." (Freud, 1916 -191 7, Pág. 225) .
Valen como ejemplos de estos cambios la modificación del peso que Freud le atribuyó
al trauma en la causación de la neurosis, y el rol de las pulsiones y la fantasía en su
lugar; la naturaleza de la angustia (Freud, S. 1925-1926, Pág. 125-146), el desarrolló de
la sexualidad femenina-y el gran cambio que significó la incorporación de la pulsión
de muerte (Freud, S. 1920-1922) y el desarrollo del modelo estructural de la psique
inaugurando la segunda tópica freudiana (Freud, S.1923-1925).
Es en este contexto, de reformulación teórica en función de los obstáculos encontrados
en la comprensión de la clínica, que debe leerse la aparición de la Segunda Tópica.
Yo - Elfo - SuperYo
La "Primera tópica" se vuelve insuficiente, no logra dar cuenta de los obstáculos encon-
trados en la clínica. Ya en 1920, en "Mas allá del Principio del Placer" (Freud, S. 1920-1922,
314 DAVID ALEJANDRO GUTNISKY
pag. 19) dice: "La resistencia en la cura proviene de los mismos estratos y sistemas superiores
de la vida psíquica que en su momento llevaron a cabo la represión. Pero, dado que los mo-
tivos de las resistencias, y aún estas mismas, son al comienzo inconcientes en la cura, esto
nos advierte que hemos de salvar un desacierto de nuestra terminología. Eliminaremos esta
oscuridad poniendo en oposición, no lo conciente y lo inconciente, sino el_Yo coherente y lo
reprimido. Es que sin duda también en el interior del Yo es mucho lo inconciente.. .".
Antes, lo que se distinguía con claridad del lnconciente era el Yo, ahora que el Yo deve-
nía en gran parte inconciente, la condición de conciente perdía validez para dar cuenta de
un modelo estructural de la psique, pasando lo "conciente" a ser una cualidad que podía o
no estar presente. En el capítulo I del Yo y el Ello (Freud, S. 1923-1925, pág. 19) dice: "El
Psicoanálisis no puede situar en la conciencia la esencia de lo psíquico, sino que se ve obliga-
do a considerar la conciencia como una cualidad de lo psíquico que puede añadirse a otras
cualidades o faltar". Más adelante en el mismo texto plantea: "He aquí la consecuencia que
esto tiene para la práctica analítica: caeríamos en infinitas imprecisiones y dificultades si pre-
tendiéramos atenernos a nuestro modo de expresión habitual y, por ejemplo, recondujéramos
la neurosis a un cortflicto entre lo conciente y lo inconciente. Nuestra nueva intelección de las
constelaciones estructurales de la vida anímica nos obliga a sustituir esta oposición por otra:
la oposición entre el Yo coherente y lo reprimido escindido de él". Más aún, lo inconciente no
coincide con lo reprimido. Si bien todo lo repr-imido es inconciente, no todo inconciente es
reprimido.
La segunda tópica plantea la existencia de tres instancias psíquicas: Ello, Yo y SuperYo.
El Ello
Freud toma de Groddeck, un médico psiquiatra y escritor alemán contemporáneo suyo,
el nombre de Ello (Es, en alemán) para referirse a una de las instancias psíquicas. Dice
Freud: ''. .. me refiero .a Georg Groddeck, quien insiste, una y otra vez, en que lo que llamamos
nuestro "Yo" se comporta en la vida de manera esencialmente pasiva y -según su expresión-
somos "vividos" por poderes ignotos, ingobernables." (Freud, S. 1923-1925, Pág. 25) ''. .. Pro-
pongo dar razón de ella-llamando Yo a la esencia que parte del sistema P y que es primero pee,
y Ello, en cambio, según el uso de Groddeck, a lo otro psíquico en que aquel se continúa y que
se comporta como Ice." (Freud, S. 1923).
Lo reprimido, dice Freud, es sólo una parte del Ello. Está separado tajantemente del Yo
por la represión, "pero puede comunicarse con el Yo a través del Ello". (Freud, S. 1923, Pág.
26) El Ello es la reserva de energía pulsional de la cual se nutren las diferentes instancias
psíquicas. Es el lugar de la pulsión. Es un concepto más amplio que el del sistema Ice. de la
primera tópica que coincide fundamentalmente con lo reprimido.
El Ello mantiene un funciónamiento similar al Ice. de la primera tópica, según el proceso
primario, pero teniendo en cuenta la reformulación de la teoría de las pulsiones con la in-
corporación de la pulsión de muerte.
26- MODELO ESTRUCTURAL DEL APARATO PS!QUICO 315
Sobre la organización del Ello, en relación a su aspecto "caótico", dicen Laplanche y Pon-
talis en el Diccionario de Psicoanálisis (Laplanche, 1996): 'J\sí, pues, la falta de organización
del Ello es meramente relativa, y encuentra su sentido en la ausencia de las relaciones propias
de la organización del Yo. Se caracteriza ante todo por el hecho de que las «mociones (pul-
sionales) contradictorias coexisten, sin suprimirse ni excluirse mutuamente». Lo que mejor
caracteriza la organización del Ello, como ha subrayado D. Lagache, es la ausencia de un su-
jeto coherente, lo que connota el pronombre neutro «Ello» elegido por Freud para designarlo"
(Laplanche, P. & Pontalis, B. 1999, Pág. 114)
El Ello no puede alcanzar la satisfacción de sus aspiraciones si no es a través del rodeo que
le permite el Yo. El Ello, dirá Freud, "no puede vivenciar o experimentar ningún destino exterior
si no es por medio del Yo, que subroga ante él al mundo exterior" (Freud, S. 1923, Pág. 39)
Freud concluye en el último párrafo del Yo y el Ello: "El Ello, a quien nos vemos recondu-
cidos al final, no tiene medio alguno para testimoniar amor u odio al Yo. Ello no puede decir
lo que Ello quiere; no ha consumado ninguna voluntad unitaria. Eros y Pulsión de Muerte
luchan en el Ello..." (Freud, S. 1923, Pág. 59).
El Yo
No es el propósito de este texto resumir en forma exhaustiva la evolución del concepto
del Yo en la teoría freudiana, ni dar cuenta de las contradicciones a lo largo de los textos
de Freud sobre esto, sino en realidad dar una primera aproximación al lector sobre esta
problemática.
El Yo de los primeros textos de Freud, se presenta desarrollado a partir de la diferen-
ciación de las capas externas del aparato psíquico como consecuencia, sobre todo, de los
estímulos externos y de la necesidad de generar una respuesta eficaz, tanto frente a las ten-
siones internas como externas. Además, como garante de la censura, limitando el acceso de
material inconciente a la conciencia. Luego, si bien en la misma línea, aportando la prueba
de realidad, y permitiendo d istinguir entre la alucinación primitiva y la percepción de la
realidad. Controla las relaciónes entre mundo interno y externo, estándole reservado el
acceso a la motilidad, es decir, el control sobre la motilidad voluntaria.
A medida que continúa la elaboración metapsicológica, Freud va cambiando su concep-
ción del Yo. El Yo ya no es sólo una diferenciación del aparato en relación a la capacidad de
percibir estímulos externos e internos, como P-Cc. Debe ser desarrollado y lo será vía las
identificaciones con sus objetos. En Introducción del Narcisismo (Freud, S. 1914) sostiene
''. ..Es un supuesto necesario que no esté presente desde el comienzo en el individuo una unidad
comparable al Yo. El Yo tiene que ser desarrollado. A.hora bien, las pulsiones autoeróticas son
iniciales, primordiales, por tanto algo tiene que agregarse al autoerotismo, una nueva acción
psíquica, para que el narcisismo se constituya." En "Duelo y Melancolía" (Freud, S. 1915), la
descripción de los procesos de identificación e introyección preanuncian un origen del Yo
determinado por la identificación. El narcisismo debe construirse, y lo hará a través de los
otros significativos, que ayudarán a libidinizar al Yo. ''. .. el carácter del Yo es una sedimenta-
ción de las investiduras de objeto resignadas, contiene la historia de estas elecciones de objeto."
316 DAVID ALEJA~0RO GCT:-s'ISKY
(Freud, S. 1923, Pág. 39). El Yo, vía identificación con los objetos, se ofrecer2 a1 E:.lo co:r:o
objeto de amor.
Freud sostiene que las primeras identificaciones, ocurridas con los imagos parentales,
generarán efectos "universales y duraderos". Sobre estas dirá que son "ident1ficac:ones di-
rectas e inmediatas". Darán lugar a la construcción del Yo Ideal y, con la incorporación
progresiva de las prohibiciones y exigencias parentales al Ideal del Yo, que luego de\·endra
en el SuperYo tras el sepultamiento del "Complejo de Edipo".
El Yo, vía identificación con los objetos, se o frecerá al Ello como objeto ce amor Es ur.
camino, d irá Freud, que le permite a1 Yo dominar al Ello, trasponienco libido objeta! er.
libido narcisista.
Esta identi ficación y posterior introyección del objeto en el seno del Yo, lo irá const::u-
yendo, sobre todo en las fases tempranas del desarrollo. Le permite al Yo resignar a1 objeto,
poder desprenderse de él, incorporándolo. Freud lo describirá como la "e rección del objeto
en el Yo''. Sostiene que es posible "pesquisar" los restos de estas investiduras de objeto ya que
" ... el carácter del Yo es una sedimentación de las investiduras de objeto resignadas, contiene la
historia de estas elecciones de objeto." {Freud, S. 1923, Pág. 31). Esta manera de concebi r el Yo
en la segunda tópica habilita también la concepción del conflicto psíquico entre 111sta.-:c1as
como dependiente de la internalización de las relaciónes de objetos externos.
El Yo de la segunda tópica se encuentra sometido a las exigencias del Ello, del mundo ex-
terior y de los imperativos del SuperYo. Se en cuentra en una posición de negociación entre
las exigencias pulsionales, las de la realidad y las del SuperYo.
SuperYo
Freud sostiene que en el interio r del Yo se distingue u na instancia diferenciada de este a
la cual nombra SuperYo. Se trata de una instancia crítica, la "conciencia moral" y el respon-
sable del sentimiento de culpa inconciente. Sus primeras elaboraciones pueden rastrearse
en "Duelo y Melancolía" (Freud, S. 1915). Surge tras la renuncia de los deseos edípicos y la
posterior identificación con las prohibiciones y exigencias parentales, es decir, la identifica-
ción con el SuperYo de los padres.
Esta instancia es en gran parte inconciente y "se sumerge profundamente en el Ello"
(Freud, S.1923, Pág. 50). El hecho de que el SuperYo devenga de las primeras identificacio-
nes de objeto, lo pone en estrecha relación con el Ello y puede subrogarlo frente al Yo. Así
mientras el Yo es sobre todo representante de la realidad, el SuperYo "se le enfrenta como
abogado del mundo interior, del Ello".
El SuperYo tiene también una función protectora como heredero de la función pater-
na, observando al Yo al fin de brindarle sostén y co nfianza. Sin embargo, si la desmezcla
pulsional entre Eros y pulsión de muerte es particularmente intensa, la pulsión de muerte
puede quedar desanudada en el interior del SuperYo, desatando críticas extremas sobre el
Yo, afectando gravemente su funcionamiento.
 26- MODELO ESTRUCT URAL DEL APARATO PSIQUJCO
317

P-Cc

Figura 1

La figura 1 representa, de manera modificada, el esquema hecho por Freud en "El Yo y el

Ello" para dar cuenta de las relaciones existentes entre las distintas instancias psíquicas. (El
esquema original figura en la página 26 de la obra citada). El Yo no envuelve por completo
al Ello sino sólo en la que el sistema P forma su superficie. No hay separación entre el Yo y el
Ello. El Yo confluye con el Ello hacia abajo. Gran parte del Yo es inconciente y parte accede
al preconciente. El Ello es tópicamente inconciente y lo reprimido (por el Yo) es parte de
él. El SuperYo, es una instancia diferenciada del Yo, que tiene parte conciente y gran parte
inconciente, hundiendo sus raíces en el Ello.

Bibliografía
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27- MECANISMOS DE DEFENSA
Humberto Lorenzo PERSANO
Los mecanismos defensa son recursos constitucionales con los que contamos los seres
humanos, significa que estamos dotados para poder utilizarlos desde nuestro nacimiento.
Ellos son propios para cada individuo, pero a la vez, son también universales y discretos
(Vaillant, G. 1992).
Al comienzo de nuestra vida utilizamos acciones defensivas, fundamentalmente de ín-
dole motora. Por ejemplo, cuando a un niño algo lo atemoriza cierra sus ojos, esta acción
defensiva se denomina cancelación perceptual y tiene como fundamento la huida defensiva
de un estímulo amenazante. La huida fue considerada por el propio Sigmund Freud como
el prototipo de conducta defensiva frente a una amenaza externa. Sin embargo, el propio
Freud considera que el sujeto no puede huir de sus propias pulsiones, ei1 consecuencia y .
basado en la teoría de la evolución darwiniana, los mecanismos psicológicos de defensa
sustituyen a la huida como acción defensiva (Freud S. 191 Sa).
Los mecanismos de defensa son utilizados desde nuestro nacimiento tal como lo fuera
explicado más arriba para adaptarnos a las circunstancias de la vida y determinan en gran
medida la relación que podemos tener con la salud y específicamente con la Salud Mental,
así como también con la enfermedad. Si el funcionamiento del sujeto o el entorno en el cual
ese sujeto se desenvuelve está muy perturbado, la adaptación puede resultar en una ma-
nifestación que se puede expresar como patología mental (Vaillant, G.E. 1977). Este autor
cita para dar un ejemplo como un suceso de la vida, como un desengaño amoroso, puede
para un sujeto transformarse en una obra literaria y para otro en un intento de quitarse la
vida (Vaillant, G.E. 1977) Las modalidades en cada uno de ellos afronta, este suceso, está
multi-determinado, pero el nivel de funcionamiento defensivo será concluyente para afron-
tar el dolor psíquico, m ientras que en el primer caso uno de los sujetos utiliza mecanismos
de defensa como la sublimación, correspondientes a un nivel jerárquico correspondiente
al espectro· de defensas maduras y saludables, el otro sujeto utiliza mecanismos de acción
defensiva, tal como el acting out, que se corresponden con defensas inmaduras, de un nivel
jerárquico muy arcaico, que son frecuentemente observadas en diversas manifestaciones
psicopatológicas.
Por lo tanto, los mecanismos de defensa que un sujeto utilice en forma de patrón pro-
totípico serán determinantes en la vida que lleve adelante ese propio sujeto. Los sujetos
que utilizan patrones defensivos arcaicos a lo largo de su vida, no sólo están más expuestos
a sufrir desajustes en la regulación de su vida emocional, sino que también tendrán más
propensiones a desarrollar problemas de salud en general. Los sujetos que utilizan mecanis-
mos defensivos más maduros tendrán posibilidades de tener una vida más feliz y mejores
condiciones de salud en general. Estas consideraciones fueron llevadas a cabo por estudios
320 Hu~!BERTO LoRE:--,zo !'ERSA!\ü
longitudinales durante la vida de diversos sujetos en la comunidad para poder concluir er:
estas aseveraciones y ser validados empíricamente (Vaillant, G.E. et al. 1986).
A medida que progresamos en r:uestro desarrollo estos mecanismos se tornan más com-
plejos y forman parte de los recursos con los que cuenta el Yo del sujeto para afrontar ame-
nazas tanto externas como internas. Es decir, el tipo de mecanismos defensivos que utiliu.
el ser humano se modifica con el desarrollo del p ropio sujeto.
Los mecanismos de defensa tienen una función específica que es estar inicialmente a!
servicio de la vida, pero también son útiles para evitar montantes de angustia extrer.1a. Sor:
recursos que utiliza el Yo de un modo inconciente, aunque a veces pueden ser utilizados
también de un modo conciente para afrontar situaciones dolorosas.
Los mecanismos defensivos tienen una cualidad dinámica. Lo cual implica que cada su-
jeto puede acceder a utilizarlos de acuerdo con las posibilidades que cuente en ese momento
para poder afrontar las amenazas y los peligros, tanto del mundo psíquico interno como del
mundo externo real. La cualidad dinámica implica que también varían durante el transcur-
so de la vida, predominando algunos durante algunas etapas de la vida y otros en etapas
diferentes. Inicialmente un infant utiliza mecanismos de defensa más primitivos y a medida
que progresa el niño en su desarroUo utiliza mecanismos defensivos jerárquicamente más
evolucionados. Sin embargo, esta cualidad permite que todo sujeto pueda utilizar mecanis-
mos defensivos de diversos niveles jerárquicos, de acuerdo con la intensidad del con:1icto
en juego.
Cada individuo cuenta con la posibilidad de utilizar un número significativo de me-
canismos de defensa; sin embargo, existe una tendencia a utilizar predominantemente ur:
patrón determinado en detrimento de otros. Esta particularidad de su funci onamiento está
relaciónada con el nivel de organización psíquica y con su funcionalidad habitual. La mo-
dalidad defensiva específica determinaría el tipo de organización defensiva de cada sujeto
(Lichtemberg, J. & Slap, J. 1971). En general los sujetos con estructuras psíquicas más inte-
gradas utilizan patrones de funcionamiento defensivo de nivel jerárquico superior y poseen
una significativa plasticidad para su uso. En cambio, aquellos sujetos con estructuraciones
psíquicas perturbadas o con manifestaciones psicopatológicas más se\·eras, tienden a fun-
ciónar con organizaciones defensivas de niveles más arcaicos y un espectro más restringido
de mecanismos de defensa. Esta condición permite realizar un diagnóstico del nivel de fun-
ciónamiento defensivo primitivo en una primera entrevista estructural (Kernberg, O. 1984).
Los mecanismos defensivos pueden ser agrupados entre sí, de hecho, funcionan en for-
ma asociada y tienen un nivel de organización jerárquica determinado por el propio nivel
de organización psíquica alcanzado por el sujeto (Perry, J.Ch. 1991). La adquisición de estas
capacidades se sostiene en las modalidades del vínculo objeta! y en las características del
entorno ambiental en la cual el individuo se ha criado. Por lo tanto, es dable esperar que el
patrón defensivo principal que cada persona utilice, esté íntimamente ligado a los procesos
identificatorios con las primeras imago parentales y esté determinado por las característi-
cas, tanto del vínculo objeta! como del tipo de patrón de apego desarrollado por los padres
y por el p ropio niño.
 27- MECANISMOS DE DEFENSA 321
Los procesos defensivos se ponen en marcha frente a las amenazas del incremento de
tensión interna provocadas por la emergencia pulsional, pero también por aquellas que
surjan frente al incremento de los estímulos del mundo externo real.
El Origen de los Mecanismos de Defensa
Para George Vaillant ( 1992) los mecanismos de defensa funcionan con una modalidad
similar a la del sistema inmunológico. Por ello, están constitucionalmente determinados,
pero en el ámbito psíquico están sostenidos en las capacidades y recursos que dispone el Yo
para afrontar las amenazas y peligros que despiertan, ya sean las pulsiones o los estímulos
del mundo externo real.
La constitucionalidad de los mecanismos de defensa está justificada en la universalidad
de los mismos, y estas ideas están en las m ismas raíces de la metapsicología psicoanalíti-
ca, ya que hasta el propio Freud planteó operaciones defensivas universales, como lo es la
misma represión. Sin embargo, n o todos los individuos utilizan mecanismos de defensa
idénticos, sino que éstos varían entre las diferentes configuraciones estructurales del apa-
rato psíquico.
Los mecanismos de defensa en consecuencia tienen un origen constitucional, sin em-
bargo, debido a que se modelan con el desarrollo del carácter y la personalidad del sujeto
durante el interjuego intersubjetivo con las primeras relaciones objetales, así como remo-
delaciones a través de experiencias intersubjetivas durante la vida no sólo tienen un origen
constitucional, sino que dependen del tipo de organización de la personalidad y son modi-
ficables por el entorno y tran smisibles intersubjetivamente en forma intergeneracional (Per-
sano, H.L. et al. 2006). Dentro del concepto de modificación de los mecanismos defensivos
debemos considerar el cambio de patrón defensivo observado luego de procesos psicotera-
péuticos que producen cambios psíquicos.
Origen Histórico del Concepto Mecanismos de Defensa
Sigmund Freud introdujo tempranamente en su obra el concepto de defensa. En 1895
en su trabajo, "El Proyecto de una Psicología para Neurólogos''. él propuso que la defensa
primaria tenía como función ''. .. evitar el desprendimiento de do/01; o displacer, .." (Freud, S.
1895, Pág. 398-399), y también ''. ..y para evitar.el desprendimiento de displacer, su comienzo
sería para el Yo la sefial para emprender una defensa normal..." (Freud, S. 1895, Pág. 405).
Este concepto introduce la idea, que así, se hubiera prevenido que nuevas vivencias de dolor,
con sus facilitaciones, se produjeran tan fácilmente. También consideró que las defensas
contra los impulsos podrían considerarse patológicas, por ejemplo, ''. .. la defensa contra la
sexualidad.. ." (Freud, S. 1895, Pág. 399).
Él ·consideraba que la defensa puede estar ligada a la construcción del psiquismo. La
"función primaria" del aparato psíquico en su totalidad, tomando como modelo la neuro-
na y su tendencia a la descarga, tiene como función primaria propender hacia la descarga
para mantener los niveles más bajos de cantidad (Qn) (Freud, S. 1895, Pág. 340), la huida
del estímulo (mundo externo) es otra de las formas de evitar el incremento de tensión. Sin
322 HUMBERTO LORENZO PERSANO
embargo, de los estímulos del mundo interno no es posible sustraerse sino es por medio
de la acción específica, lo cual implica la búsqueda en el mundo externo de las condiciones
que alivien la tensión que provoca la demanda del mundo interno. Con la organización de
las neuronas, a la cual se denomina Yo, se produce la inhibición del decurso de cantidad
(Qn), mediante facilitaciones que liberen poca cantidad. Este principio implica que peque-
ñas cantidades de descarga de displacer en el sistema psíquico (\}/) a través del decurso
colateral (interconexionado neuronal) ''. .. inhiben el decurso de la imagen recuerdo ligada al
desprendimiento de displacer... ." (Freud, S. 1895, Pág. 369). Para Freud la descarga implica
el sentir, pues él consideraba que los afectos se hacen concientes a través de la descarga. Si
se inhibe la descarga se evita entonces el sentir displacer. Con lo cual queda establecido que
para evitar la descarga (inhibición de la descarga = función del yo) es necesaria la defensa
prima.ria lo cual es en sí mismo una función defensiva, pero a la vez estructurante del apa-
rato psíquico. Este concepto es un pre-anuncio de la represión primaria como fundante del
aparato psíquico. Los procesos primarios implican un gasto total de la defensa, los procesos
secundarios implican una investidura del Yo y son una morigeración de los primeros, ''. ..
con una valorización correcta de los signos de realidad objetiva, posible sólo con una inhibi-
ción del Yo..." (Freud, S. 1895, Pág. 372).
Freud pensaba que las defensas podrían originar síntomas psicopatológicos. Conside-
raba que la histeria de defensa, se producía por una incompatibilidad en la vida de las re-
presentaciones, debido a un afecto penoso. Por lo tanto, la defensa está ligada a los afectos,
especialmente a aquellos afectos ligados a la sexualidad. Es tarea del Yo sustraerle la carga
para que una representación intensa (con intensidad de carga) se transforme en una repre-
sentación débil, lo cual implica una transposición de la carga. El Yo ha quedado exento de
contradicción, pero lleva sobre sí el lastre de un síntoma. Por lo tanto, la teoría de la defensa
implica también la teoría del conflicto. Puesto que la defensa surge como un intento de re-
solver un conflicto psíquico.
En otro artículo temprano en su obra, "Las Neuropsicosis de Defensá' (Freud, S. 1894),
Freud consideraba que el divorcio entre representación y afecto (carga) es el modo de ope-
rar de la defensa en las neurosis de defensa, (Verdréingung) por su denominación original
en alemán, que significa esfuerzo por desalojo, esfuerzo por dar caza o desplazamiento.
Sin embargo, también consideraba otra modalidad mucho más enérgica en la cual se des-
estima., o se rechaza (Verwerfen) por su denominación original en idioma alemán, tanto a
la representación como el afecto; como si ello nunca hubiera acontecido (Freud, S. 1894).
Al desprenderse de la representación se desprende también de una porción de la realidad
objetiva, por lo cual al llevar a cabo esta operación se desase parcial o totalmente de la
realidad objetiva y de una porción del Yo (Freud, S. 1896). Pero la consecuencia de este
proceso, es que tras una defensa exitosa se cae en una confusión alucinatoria. Debido a que
las representaciones son tratadas como si tuvieran intensidad de carga de percepción. Esto
implica un funcionamiento primario del aparato, en proceso primario y con una confusión
indistinguible entre una percepción y una representación, cosa que Je está vedada al propio
aparato psíquico para que funcione como tal; puesto que si no se distingue entre percepción
y memoria el sujeto no puede discernir entre que es realidad y qué no lo es. Es decir, una
defensa exitosa con descarga total, implica un fracaso de la defensa primaria y, por lo tanto,
un fracaso de la función defensiva también.
 27· MECANISMOS DE DEFENSA
323
Freud planteaba también que la modalidad de la defensa determina el tipo de contrac-
ción de la enfermedad, por lo tanto, el tipo de constelación defensiva impone el tipo de psi-
copatología. Plantea que una psicosis de defensa puede interrumpir episódicamente (transi-
toriamente) la trayectoria de una neurosis. Es importante recordar aquí, que en los términos
en que se expresaba la psicopatología en aquella época, la psicopatología estaba basada en
un planteo dicotómico entre neurosis y psicosis.
Freud describió distintos tipos de defensas, en su trabajo "El Chiste y su Relación con lo
Inconciente" (Freud, S. 1905) describió mecanismos defensivos tales como el humor, la dis-
torsión, la represión, el desplazamiento, la supresión, la fantasía (el fantasear), el aislamien-
to. Comparó la función del sueño que sirve predominantemente al ahorro de displacer, con
el chiste que sirve para aumentar la ganancia de placer ''. .. el suefio sirve predominantemente
al ahorro de displacer; el chiste a la ganancia de placer..." (Freud, S. 1905, Pág. 172).
Freud consideró que la sublimación, la supresión y altruismo eran mecanismos defen-
sivos más avanzados entre otros. También, pensó que la pulsión podía tener como destino,
la transformación en lo contrario, la vuelta contra la propia persona, la represión y la subli-
mación (Freud, S. 191 Sb, Pág. 122), todos ellos considerados mecanismos defensivos. ''. .. los
destinos de la pulsión pueden ser presentados también como variedades de la defensa contra
las pulsiones." (Freud, S. 1915b, Pág. 122). Lo cual equivale a decir que una de las funciones
del Yo es lidi¡¡.r con los destinos pulsionales, cuando éstos son vivenciados como amenazas
internas. Sin embargo, estos mecanismos evidencian jerarquías diversas, puesto que los dos
primeros son mecanismos previos a la instauración de la represión (Freud, S. 1915a).
Precisamente en su trabajo "La Represión" incluyó a todos los mecanismos defensivos
bajo el amplio paraguas del concepto de la represión (Freud, S. 1915a) lo cual empalió los
conceptos referidos a los mecanismos de defensa como entidades discretas. Según James
Strachey (traductor de la obra de Freud al idioma inglés), Freud probablemente tomó el
término Verdriingung o represión de; Herbart (Psicólogo de comienzos del Siglo XIX) y es
también probable que siendo el mismo Freud discípulo de Meynert, este último haya intro-
ducido en Freud el concepto, pues Meynert era admirador de Herbart (Strachey, J. en Freud,
S. 1915a, Pág. 138). Aquí Freud postuló que la represión operaba sobre la pulsión y era un
estado intermedio entre la huida, dominada por la acción, y el juicio adverso donde el sujeto
hace conciente y puede condenar un pensamiento. La represión opera sobre la pulsión y es
una etapa previa al juicio adverso. "En el caso de la pulsión, de nada vale la huida, pues el Yo
no puede escaparse de sí mismo." (Freud, S. 1915a, Pág. 141). :Él consideraba que "Su esencia
es rechazar algo de la conciencia y mantenerlo alejado de ella" (Freud, S. 191 5a, Pág. 142).
Freud sí puso énfasis en la función estructurante que tiene la represión en la delimitación
de sistemas del aparato psíquico. También consideró la diferencia entre represión primaria,
que opera por contra-carga, de la represión secundaria o propiamente dicha, que opera
mediante un esfuerzo por desalojo de una carga correspondiente a una representación into-
lerable. Exige un gasto de energía constante por parte del Yo. La represión no impide que las
representaciones se mantengan en el inconciente, sino que impide que los retoños de estas
representaciones lleguen al sistema conciente, es decir perturba el vínculo con la conciencia
(Freud, S. 1915a). La represión opera sobre las representaciones y entonces su fracaso para
evitar la angustia deja como secuela los síntomas.
324 HVMBERTO LoRE:<ZO PERS:\;s;Q
Nuevamente y más adelante en su obra "Inhibición, Síntoma y Angustia" (Freud, S.
1926) consideró la necesidad de diferenciar a la represión de los otros mecanismos deien-
sivos y entonces el concepto de mecanismos de defensa discretos, cobró nuevamente vaior.
Sin embargo, Freud siempre enfatizó que los mecanismos de defensas eran recursos del Yo
inconciente para afrontar puJsiones de índole sexual o agresivas, que generaban conflictos
en el sujeto.
Su hija Anna Freud fue una de las pioneras en clasificar las defensas y publ:có un l!b:o
en Alemania en el año 1936 dedicado a este tema llamado "El Yo y los ~fecanismos de De-
fensa" (Freud, A. 1936). Anna Freud incorporó nuevos mecanismos de defensa además de
los que su padre había reconocido y consideraba que las defensas estaban relacionadas con
la plasticidad con las que el sujeto las utilizaba y también estableció el concepto de patrón
defensivo. El concepto de plasticidad es útil hoy en día, puesto que los sujetos con menores
grados de plasticidad y mayores grados de rigidez están más expuestos a desajustes y grados
de psicopatología (Vaillant, G.E. 1977).
Anna Freud pensaba que los mecanismos defensivos no solamente actuaban sobre las
pulsiones sino sobre el afecto que se desprendía de esas mociones pulsionales; de una pu l-
sión erótica el afecto acompañante es el amor, por ejemplo, y en consecuencia la deiensa
no es solamente sobre la pulsión sino también sobre ese afecto. De una pulsión agresiva el
afecto acompañante es la ira, por ejemplo, y la defensa también es sobre este afecto que no
puede ser sentido porque si no anularía el efecto de la defensa. "Sea amor, nostalgia, celos,
resentimiento, dolor y aflicción lo que acompañe a los deseos sexuales; sea odio, cólera, rabia
lo que se asocie a los impulsos agresivos, todos estos afectos deben resignarse a soportar toda
suerte de transformaciones; deben admitir toda tentativa de dominación por parte del Yo que
procura defenderse contra las exigencias instintivas a las que aquéllos pertenecen" (Freud, A.
1936, Pág. 41 ).
Anna Freud siem pre enfatizó en la importancia del Yo como instancia psíquica que
cuenta con los mecanismos de defensa como recursos pa ra afrontar conflictos, inclusive
considerando al Yo como un lugar (set) de observación de los mecanismos defensivos du-
rante el proceso psicoanalítico (Sandler, J. & Freud, A. 1985).
Categorización de (os Niveles de Defensas
Pensar que los mecanismos de defensa tienen una organización jerárquica es de impor-
tancia fundamental para identificar el nivel de funciónamiento psíquico, el tipo de patrón
defensivo que un sujeto utiliza regularmente y su nivel de organización de la personalidad.
Para Otto Kernberg identificar el nivel de funciónamiento defensivo es determinante a la
hora de establecer el nivel de organización de la personalidad. Este nivel de organización
jerárquica de los mecanismos de defensa, junto con el nivel de integración de la identidad y
la capacidad de verificar la realidad son el pilar de variables específicas para evaluar el nivel
de organización de la personalidad a través del diagnóstico estructural del funciónamiento
psíquico del sujeto (Kernberg, O. 1984). Por otro lado, se destaca la importancia que implica
identificar el patrón defensivo de un sujeto, no sólo porque tiene implicancias en la psico-
 27· MECANISMOS DE DEFENSA
patología, sino también porque permite evaluar la posibilidad de cambio psíquico durante
un proceso psicoterapéutico o durante la atención en dispositivos de tratamiento en Salud
Mental.
Para poder identificar los patrones defensivos George Vaillant (1977) y Christopher
Ferry (1991), definieron las diferentes categorías y niveles de los mecanismos de defensa
para adultos )' desarrollaron clasificaciones que describiremos a continuación. Estos auto-
res evaluaron cómo se distinguen las defensas entre sí (implica que son discretas, mediante
estudios empíricos en poblaciones amplias, tanto normales como patológicas. Llevaron a
cabo estudios longitudinales de varios años de duración evaluando la relación entre la je-
rarquía del nivel de patrón defensivo y la salud a lo largo de la vida. Vaillant (1977) halló
que los sujetos con predominio de patrones defensivos arcaicos sufrían menoscabo en su
salud y en el nivel de desempeño a lo largo de sus vidas. Inclusive sujetos que habían nacido
en condiciones socioeconómicas más favorables, pero que tenían un patrón defensivo más
arcaico tuvieron un desempe110 más perturbado en sus vidas, conflictos relacionales en el
amor y en el trabajo, condiciones saludables más precarias y mayores cuadros psicopatoló-
gicos. En cambio, sujetos que habían nacido en marcos socioculturales más precarios, pero
presentaban un patrón defensivo jerárquicamente más maduro pudieron sobreponerse a
esas condiciones y evidenciaron mejores indicadores de salud en general y menores con-
flictos relacionales, así como menos síntomas psicopatológicos (Vaillant, G.E. 1977). Estos
estudios son importantes para rescatar la importancia que tiene identificar los niveles de
patrones defensivos de un sujeto, no sólo en el campo de la Salud Mental, sino en el campo
de la salud en general.
George E. Vaillant agrupó a los mecanismos defensivos en 4 grupos de defensas ordena-
dos jerárquicamente: Primitivas, Inmaduras, Neuróticas y Maduras (Vai11ant, G. E. 1992).
J. Christopher Ferry y sus colaborador.es (Ferry, ].Ch. 1991); (Ferry, J.Ch. et al 1993)
incluyeron originalmente a 28 tipos de defensas diferentes reunidos en siete grupos organi-
zados jerárquicamente de la siguiente manera:
Nivel - 7 Defensas maduras
,Nivel - 6 Defensas obsesivas
Nivel - 5 Otras defensas neuróticas
Nivel - 4 Defensas narcisistas o de d istorsión menor
• Nivel - 3 Defensas de desmentida
Nivel - 2 Defensas limítrofes o de distorsión mayor
Nivel - 1 Defensas de acción
Más recientemente, J. Ch. Perry y colaboradores incluyeron el Nivel - O, que está rela-
ciónado con las defensas psicóticas, incluyendo 3 defensas en este nivel (Perry, J.Ch. et al.
2009); (Varela, B. et al. 2013).
La reorganización de la clasificación resulta ahora en cuatro supraniveles (Varela, B. et al.
2013); (Varela. B. 20 16) y se asemeja a la clasificación de Vaillant (1993).
• Maduro -I (Incluye el Nivel adaptativo alto)
• Neurótico -II (Incluye el Nivel obsesivo y el Nivel Neurótico)
325 326 HUMllllRTO LORllNZO PERSANO
• Inmaduro -III (incluye el Nivel de Distorsión Menor de la Imagen, el Nivel de Recha-
zo o Desmentida (disavowal). el Nivel Mayor de Distorsión de la Imagen, y el Nivel
de Acción)
• Psicótico-IV (Nivel Psicótico)
Tipos y Descripción de Mecanismos de Defensa
Nivel Maduro - I
Afiliación: Este mecanismo implica la posibilidad de reconocer los propios límites y la
necesidad de acudir a otros cuando no se pueden afrontar los conflictos, tanto del mundo
interno como con el mundo externo. Esta defensa es de alto nivel y es opuesta a la omnipo-
tencia donde el sujeto no puede pedir ayuda.
Ejemplo: El sujeto pide ayuda ante situaciones que no puede afrontar solo. El sujeto pide
ayuda psicoterapéutica cuando no puede sobrellevar el conflicto sin auxilio.
Altruismo: Este mecanismo implica preocupación por los otros y por sus necesidades,
aunque esto implique una satisfacción también a nivel personal y el sujeto tenga conciencia
de que la satisfacción personal es la razón de su altruismo.
Ejemplo: El sujeto se involucra en ayudar a otros a nivel social o afectivo. sin que esto se
transforme en fanatismo. Un ejemplo es cuando un sujeto define su vocación a partir de una
carrera que implique la ayuda a otros.
Anticipación: Este mecanismo implica la capacidad de poder anticipar consecuencias de
los actos o toma de decisiones ponderando las consecuencias de las mismas. Puede expe•
rirnentar la angustia futura a través de ideas o representaciones, pero es capaz de anticipar
respuestas de sí mismo y de otros.
Ejemplo: El sujeto es capaz de tolerar la angustia que le provoca una situación futura
angustiosa a través de preguntas referidas a sí mismo ¿Cómo me sentiré si acontece tal cosa?
Auto-afirmación: Este mecanismo posibilita al sujeto poder expresar lo que el sujeto
desea, siente o piensa en forma directa y sin intenciones manipulativas.
Ejemplo: El sujeto es capaz de expresar lo que siente y por ello se alivia de angustia ante
la posibilidad de decir lo que le sucede o lo que siente.
Humor: Esta defensa tiende a aliviar la tensión o la angustia mediante la ganancia de placer que
otorga tomar la situación en tono humorístico o irónico. especialmente dirigido hacia sí mismo.
Ejemplo: Un sujeto se siente frustrado por un evento, pero toma con humor el hecho y
ello produce un alivio de la angustia desplegada.
Auto-observación: Esta defensa implica capacidad de introspección, capacidad de verse
a sí mismo y como piensa que otros pueden pensar de sí. Esta defensa madura está rela-
ciónada con la empatia pues posibilita al sujeto ponerse en lugar de otra persona también.
También, le permite al sujeto afrontar mejor la realidad ante el conocimiento que tiene de sí
mismo y de sus sentimientos frente a ella.
27· MECANISMOS DE DEFENSA 327
Ejemplo: El sujeto es capaz de hacer comentarios donde explora significaciones emocio-
nales ante determinados sucesos o expresa interés en una versión más completa o compleja
de sí mismo.
Sublimación: Esta defensa tiene como meta transformar contenidos pulsionales a través
de la posibilidad de canalizarlos a través de comportamientos socialmente aceptables.
Ejemplo: Canalizar a través de los juegos, los deportes y la creación artística.
Supresión: Esta defensa implica la capacidad de poder tolerar mentalmente la angustia
q ue provoca que u na situación qlie no pueda resolverse inmediatamente y contemplar la
postergación de la satisfacción de ese deseo. Es importante diferenciar aquí supresión como
postergación (no ligada a la procrastinación), de la supresión de los afectos, descripta por
J. Laplanch e como una defensa arcaica observada frecuentemente en pacientes psicosomá-
ticos.
Ejemplo: El sujeto puede apartar temporabnente de su mente algo perturbador para
poder pensarlo en otro momento más propicio.
Fantasía (El Fantasear): Esta capacidad de ensañamiento puede ser una modalidad de-
fensiva cuando un sujeto intentar ganar placer o intenta evitar una situación dolorosa o
conflictiva mediante el fantasear por breves períodos, sin refugiarse en forma autística lo
cual la diferencia de la fantasía autística que es una defensa inmadura. Esta defensa fue des-
cripta por S. Freud, pero no fue incluida por Perry en su clasificación. Amerita ser incluida
en este grupo.
Ejemplo: Un sujeto se refugia en su mundo de fantasía para imaginar una creación artís-
tica o para imaginar una situación placentera.
Nivel Neurótico -11
Formación Reactiva: Esta defensa implica transformar pulsiones de contenido funda-
m entalmente agresivo, en contenidos opuestos y tolerables para el sujeto. Implica una subs-
titución inconciente de una moción pulsional en su contrario. Es importante aclarar aquí
que no debe confundirse con trasformación en lo contario que es una defensa primitiva
donde fundamentalmente mociones tiernas o amorosas se transforman en odio intenso.
Ejemplo: Un sujeto intenta evitar sentirse culpable y sustituye un pensamiento inacepta-
ble que pudiese provocarle angustia o culpa por otro totalmente opuesto. Es muy frecuente
de observar en sujetos obsesivos. Un sujeto tiende a expresar su enojo y lo transforma sis-
temáticamente en alabanzas. Los adolescentes que no saben cómo acercarse eróticamente
a una muchacha y lo hacen a través de comportamientos hostiles menores, es otro ejemplo.
Desplazamiento: Esta defensa implica desplazar un sentimiento o una respuesta emocional
desde un objeto hacia otro objeto menos amenazante pero equivocado. O desplazar una amenaza
interna hacia un objeto externo. Es frecuentemente observada en las fobias y en la histeria.
Ejemplo: Un sujeto desplaza una angustia interna motivada por una pulsión hacia un
objeto externo, el cual se transforma en amenazante. Los adolescentes suelen expresar sen-
timientos amorosos motivados por una persona hacia otra persona menos amenazante.
328 HVMSERTO LORE!-IZO PERSA:-:0
Aislamiento: Esta defensa implica divorciar la representación del afecto concomitante de
modo tal que el sujeto no puede experimentar, simultáneamente los aspectos cognoscitivos
con los afectivos. A veces, esta separación es temporal. Es decir, pierde contacto entre los
sentimientos asociados a una idea dada. El afecto puede ser sentido pero asociado a otra re-
presentación o idea; actuando simultáneamente las defensas aislamiento )" desplazamiento
en este último caso.
Ejemplo: Un sujeto se siente incómodo con los sentimientos que le despierta una situa-
ción determinada, pero puede tolerar pensarla como idea desprovista de afectos. t.:n sujeto
no puede llorar ante una situación dolorosa, pero puede pensar en ella desprovista de senti-
mientos. Freud da el ejemplo de un sujeto que no puede llorar frente a la muerte de un ser
querido, pero después llora desconsoladamente frente a la pérdida de una mascota. En este
ejemplo se asocian aislamiento afectivo con desplazamiento.
lntelectualización: Esta defensa implica el uso excesivo del pensamiento abstracto para
evitar sentimientos que puedan resultar pertu rbadores para el sujeto. En gene ral hacen uso
de estos mecanismos sujetos con buen desempeño intelectual, aunque no es necesario o ex-
clusivo, y abusan de este recurso para no experimentar emociones o sentimientos que sean
displacenteros o que generen conflictos.
Es importante diferenciar intelectualización de racionalización. ~iuchas veces se uuhzan
ambos términos en forma indiferente tratándolos como sinónimos. La mtelectualizac1ón
es una defensa de nivel neurótico, en cambio, la racionalización es una defensa de nivel
inmaduro y está emparentada con la mentira; en este caso el sujeto se miente a si mismo o
justifica de un modo, relativamente burdo, su comportamiento.
Ejemplo: El sujeto que utiliza la intelectualización mantiene dentro del sistema conc1ente
una idea general o abstracta, pero carente del afecto concomitante. Nuevamente se presen:a
un divorcio entre representación y afecto, pero con una exageración de ideas abstractas. Pe-
rry utiliza buenos ejemplos para referirse a la intelectualización, un sujeto se pregunta "¿Soy
feliz?" Y se responde "No creo que la felicidad verdadera exista:• O decir con una generali-
zación "La mayoría de la gente actuaría de esta manera" (Perry, J.Ch. 1991 ).
Anulación Retroactiva: Esta defensa implica anular pensamientos, ideas o comportamier.-
tos con otros pensamientos, ideas o comportamientos de naturaleza contraria en un intento
de compensar o negar a los primeros. Es una defensa muy observada en sujetos con rasgos
obsesivos. El afecto o la angustia logran expresarse, pero posteriormente se los minimiza o
se los anula. Con lo cual se intenta evitar el conflicto que la expresión de un impulso o un
sentimiento podrían ocasionar. Esta defensa evidencia una ambivalencia o una contradicción
ambivalente. Una rectificación se expresa como sentencia que anula la sentencia previa.
Ejemplo: Un sujeto describe un deseo y rápidamente expresa algún comentario que minimice
la expresión del mismo o rectifica su deseo a través de un comentario que lo opaque. A veces, es
una acción la que opaca o anula un comentario o pensamiento previo. Se diferencia de la escisión
en que esta última es una defensa inmadura y el sujeto evidencia una contradicción evidente.
Represión: Es una modalidad defensiva que opera sobre las representaciones, tal como
se explicó anteriormente. Su acción es sobre la memoria, donde no puede recordar algo que
resulte penoso o amenazante. También, impide que el sujeto sea conciente de sus deseos, de
 27· MECANISMOS DE DEFENSA 329
sus sentimientos o que recuerde experiencias, porque le resultan perturbadoras. En general
expresa el modo en que el Yo op·era frente a un conflicto entre una moción pulsional (cuyo
asiento es el Ello) y alguna prohibición (cuyo asiento es el Superyó). El afecto liberado de la
representación reprimida suele desplazarse al cuerpo dando lugar a los síntomas que son el
resultado de la solución de compromiso del Yo para lidiar con el conflicto y esos síntomas
se transforman en un lastre para el Yo. En sentido estricto la represión se refiere a los efectos
sobre las representaciones puesto que suele acompañar a otras defensas.
Ejemplo: Un sujeto no puede reconocer un impulso, un deseo o un pensamiento, o se
olvida de ellos.
Disociación: Es una defensa que implica una alteración momentánea de las funciónes integra-
doras de la conciencia o de la identidad. Es una defensa que deriva de la represión y posibilita un
estado de doble conciencia. La disociación es w1a defensa neurótica que debe diferenciarse de la
escisión. Freud consideraba que la disociación operaba sobre la conciencia y se refería a ella en
idioma alemán como (Dissoziation), sin embargo, cuando se refirió a escisión utilizó la palabra
alemana (Spaltung) y la utilizó para referirse a la escisión que se produce dentro de la propia es-
tructma del Yo (Persano, H.L. 1997). La escisión es una defensa inmadura.
Proyección del Impulso: La proyección neurótica se refiere a la proyección de la represen-
tación de un impulso en otro sujeto. Aunque Ferry (1991) no la incluye en su clasificación,
esta defensa también amerita ser incluida entre las defensas neuróticas. Probablemente fun-
cióne en forma asociada al desplazamiento y a la negación neurótica, en este caso despla-
zando por vía de la proyección un impulso, tanto erótico como agresivo, a otro objeto y
negando su aparición en la conciencia.
Ejemplo: El suj eto no reconoce un impulso como propio y se lo atribuye al objeto por vía
proyectiva. "Yo no siento nada por él, será que él está sintiendo algo por mí".
Negación Neurótica: Sigmund Freud en 1925 describió la negación como mecanismo
defensivo, distinto de la represión. El sujeto sortea la represión mediante su aceptación en
la conciencia precedido de un no. Esta defensa tampoco fue incluida por Perry (1991) en su
clasificación, pero también amerita ser reconocida.
"Por tanto, un contenido de representación o de pensamiento reprimido puede irrumpir en
la conciencia a condición de que se deje negar. La negación es un modo de tomar noticia de lo
reprimido; en verdad, es ya una cancelación de la represión, aunque no, claro está, una acep-
tación de lo reprimido. Se ve cómo la función intelectual se separa aquí del proceso afectivo."
(Freud, S. 1925, Pág. 253-254).
Ejemplo: ''Ahora usted pensará que quiero decir algo ofensivo, pero realmente no tengo ese
propósito" (Freud, S. 1925, Pág. 253).
Nivel Inmaduro -fil
a) Nivel de Defensas Narcisistas - Defensas can Distorsión Menor de la Imagen
Desvalorización de Sí Mismo/Desvalorización de los Otros: Esta defensa de nivel inma-
duro se observa frecuentemente en sujetos con rasgos o estructuraciones narcisistas de su
330 HUMBERTO LORENZO PERSANO
personalidad. Desde el punto de vista psicopatológico es más arcaica que las defensas neu-
róticas. El sujeto presenta una desvalorización de sí mismo, con una distorsión de su propia
imagen. En general se asocia a problemáticas en la regulación de la autoestima. En sujetos
con organización limítrofe de la personalidad se asocia a la escisión psíquica que es una
defensa con distorsión mayor de la imagen de sí mismo. El sujeto afronta conflictos enfati-
zando o distorsionando negativamente su propio self. Se la denomina desvalorización de sí
mismo cuando opera sobre las imágenes del propio self Sin embargo, también puede operar
sobre las representaciones de las imágenes de los otros objetos y entonces se la denomina,
desvalorización de los otros. En este caso afronta conflictos mediante la distorsión a través
del énfasis en los aspectos negativos del objeto, sin poder aceptar los aspectos positivos.
Ejemplo: El sujeto se desvaloriza o desvaloriza a otros con el fin de encubrir verdaderos
sentimientos que pueden resultarle más dolorosos. El sujeto dice "No sirvo para nada" para
evitar sentir una frustración, o "Ella es una incapaz, no sabe hacer nada, ni como madre
sirve" esta devaluación puede servir como protección contra los propios sentimientos de
desamparo.
Idealización de Sí mismo! Idealización de los Otros: Esta defensa es la contracara de la
desvalorización. El sujeto afronta conflictos con una excesiva idealización de sí mismo o
de los otros, que siempre implica una distorsión de la imagen auténtica, tanto de sí mismo
como de los otros. A veces, el sujeto decide idealizar a los otros por motivos narcisistas
que implican una estimación distorsionada de sí mismo a partir del reflejo que le brinda la
fascinación idealizada del objeto. A veces, se describe en forma idealizada distorsionando
su imagen del self, para evitar sentir situaciones que puede vivenciar como humillantes o
vergonzantes. Esta modalidad de mecanismos de defensa suele funcionar en forma aso-
ciada a la escisión. Tanto la idealización como la desvalorización, ya sea de la imagen de sí
mismo o de la imagen de los otros, están relacionadas con dificultades en la regulación de
la autoestima.
Ejemplo: El sujeto describe situaciones en las que se ha comportado de un modo ideali-
zado, distorsionando la realidad. O idealiza las cualidades de un objeto sin prestar atención
a otro.s matices discordantes con su percepción del objeto mediante la desestima.
Omnipotencia: Esta defensa es la contracara de la afiliación. El sujeto para afrontar un
conflicto o tolerar afectos penosos, adopta un a\re de superioridad como si tuviese habi-
lidades especiales u ostenta poderes. También está al servicio de proteger al sujeto de la
emergencia de sentimientos de inferioridad o para proteger su autoestima. Esta se sostiene
a partir de distorsionar positivamente la evaluación de sí mismo.
Ejemplo: Un sujeto en una conversación ostenta capacidades o poderes sobre determi-
nadas circunstancias o personas, aunque no parecieran ser auténticamente reales.
b) Nivel de Defensas de Desmentida
Estas defensas están relacionadas con el concepto freudiano de Verleugnung, en alemán
que implica desmentida, rechazo, repudio o negación extrema. Traducida al idioma inglés
como disavowal.
27- MECANISMOS DE DEFENSA 331
Desmentida: Es una defensa que implica desconocer, repudiar un aspecto de la realidad
a pesar de aceptar otro aspecto de la m isma en forma contradictori a. Esta defensa se dife -
rencia tanto de la negación neurótica como de la negación psicótica. Freud atribuyó esta
defensa como inmadura y presente en personalidades con rasgos perversos. Es una defensa
inmadura y observada en sujetos con trastornos de la personalidad.
Ejemplo: Un sujeto está cometiendo un acto que mortifica o daña a otra persona, pero
dice "usted no lo entiende, pero es mi manera de protegerla". Este tipo de relatos se observan
en sujetos que cometen abuso sexual en niños y lo justifican como actos de amor.
Racionalización: El sujeto intenta afrontar conílictos tratando de forjar explicaciones
tranquilizadoras para sí mismo. Es una forma de mentira hacia sí mismo. Implica utilizar
justificaciones, muchas veces burdas, para poder sostener un comportamiento o acción.
Bastante frecuentemente se observa en niíi.os, cuando intentan ocultar alguna situación que
les pueda generar culpa o vergüenza. Pero en adultos, se observa en sujetos que abusan
de sustancias o con rasgos antisociales, que justifican sus accionar d elictivo mediante dis-
torsiones de la verdad. En general ocultan comportamientos egoístas mediante el cambio
del discurso quitándole el propio interés. Se diferencia claramente de la intelectualización,
porque implica egocentrismo, inmadurez y justificaciones inmediatas.
Ejemplo: "Lo hice porque no me quedaba otra alternativa" es un ejemplo, u otr9 "le robé
porque a él no le hace nada y a mí me falta''.
Proyección Primitiva no Delirante: El sujeto enfrenta conflictos emocionales, adjudicán-
dole falsamente a otros sus impulsos o pensamientos, sin embargo, esta forma de proyec-
ción implica también la proyección de una imagen de sí mismo. En general está dirigido,
hacia personas por las cuál se siente amenazado o atraído.
Ejemplo: El sujeto proyecta impulsos o sentimientos que lo hacen sentir vulnerable, es-
pecialmente ligados a sentimientos de vergüenza o humillación. Un ejemplo, "Te sientes
avergonzado por ese hecho y me lo atribuyes a mí".
Fantasía Autística: Esta defensa implica un refugio en la fantasía, pero no con fines de
ganar placer sino con el objetivo de encapsularse de un m odo autístico y retrayéndose de los
otros. Este fantasear se distingue de la fantasía, porque implica sustituir las relaciones con
otras personas. Es una modalidad de evitar afrontar o resolver problemas.
Ejemplo: Un sujeto cuando se iba a dormir imaginaba aislarse en un tanque de guerra
para protegerse de la vulnerabilidad que le provocaba dejarse a merced del dormir.
e) Nivel de Defensas de Distorsión Mayor de la Imagen
o Defensas Borderlines (Limítrofes}
Escisión de Sí mismo/Escisión de las Imágenes de los Otros: El sujeto afronta conflictos,
o situaciones externas mediante la escisión de sí mismo en dos aspectos totalmente con-
tradictorios e irreconciliables. Es incapaz de integrar ambas imágenes contradictorias de sí
mismo. A su vez, también puede presentar una escisión de las imágenes de la representación
del objeto. La modalidad en que estas imágenes de sí mismo o de los otros se evidencian
332 HUMBERTO LORI:SZO PERSANO
en una entrevista es altamente contradictoria y a veces, alternante sin que el suje:o tenga
clara conciencia de este funcionamiento mental primitivo. Este mecanismo fue inicialrr:er::e
descripto por Freud, cuando expresó que los niños, al no poder consen-ar cualidades nega-
tivas de una experiencia dentro del propio aparato psíquico, tendían a deshacerse de ellas
mediante la escisión del Yo, llamado por él, Yo de placer purificado, que sólo conserv2ba las
cualidades positivas y tendía a expeler fuera del aparato psíquico aquellas negativas.
La escisión para Otto Kernberg es el punto de clivaje de las organizaciones lir:ií:rofes ce
la personalidad. En este sentido y desde el punto de vista evolutivo el ser humano no puede
integrar tempranamente aspectos contradictorios del objeto o de sí mismo, y en este sentido
la escisión debe dar lugar a la integración parcial y luego más global de las experiencias con
el objeto (Persano, H.L. 1997).
Ejemplo: Un paciente en una entrevista se refiere en forma alternante a su relación de pa-
reja con cualidades totalmente negativas, asociando desvalorización con escisión psíquica.
Posteriormente durante la entrevista se refiere a la misma persona con atributos totalmente
contrapuestos, el terapeuta percibe que el sujeto parece estar hablando de dos personas
distintas. En otro momento se refiere a sí mismo de un modo totalmente comradictorio. El
terapeuta se ve obligado a confrontar estos aspectos escindidos de sí mismo v de! objeto,
que el paciente mantiene así para evitar la emergencia de sentimientos confusionales y de
angustia.
Identificación proyectiva: La identificación proyectiva fue descripta originalmente po~
Melanie Klein en 1946, en el marco del Psicoanálisis de las Relaciones Objetales. joseph
Sandler describió (1987) tres estadíos de este concepto. El primero referido a las ideas de
Melanie Klein donde ocurrían cambios en la representación mental de self y ob_ieto, el se-
gundo cuando se extendió este concepto a la transferencia-contratransferencia en el proce-
so terapéutico entre paciente y analista y el tercero cuando se externalizan partes del se(( o
de la representación del objeto en el objeto del mundo real externo (Sandler, J. 1987).
Para Perry (1991) el concepto de identificación proyectiva se asemeja más a la tercera concep-
ción de Sandler, donde un sujeto que no puede tolerar dentro de sí mismo un afecto o un impulso
lo proyecta masivamente en el otro, como si esa persona hubiese sido la que originó ese afecto
o ese impulso. Este mecanismo defensivo es interpersonal y es por ello que es muy importante
monitorear la contratransferencia durante procesos psicoterapéuticos con pacientes son severos
trastornos de personalidad puesto que el terapeuta es entonces la pantalla donde se proyectaran
estos aspectos muy arcaicos del self de sujeto. Este mecanismo se observa en relaciónes interper-
sonales prolongadas como son las relaciones amorosas.
Ejemplo: Un sujeto atribuye a otro sujeto con el que se relaciona las responsabilidades
por su propio enojo, la forma el tono y la intensidad puede hacer que el otro sujeto se sienta
responsable de esos estados afectivos.
d} Nivel de Defensas de Acción
Acting Out: Esta defensa es de naturaleza inmadura, ligada a patrones acción im-
pulsiva. El sujeto expresa sus emociones o sus impulsos a través de conductas de natu-
 27- MECANISMOS DE DEFENSA 333
raleza impulsiva, sin evaluar las consecuencias de sus actos. En general suelen eviden-
ciarse en las relaciones interpersonales con sujetos que tienen un Jugar significativo en
su vida. Las conductas de acting out relacionadas con expresión directa de la agres ión,
e] consumo problemático de sustancias para ser consideradas como mecanismos de
defensa de acting out, deben tener una relación con un afecto o un impulso descargado
que no puede ser tramitado psíquico. Este tipo de mecanismo de defensa se observa en
sujeto inmaduros ps icológicamente, con marcados rasgos de impulsividad; en general
presentan trastornos de personalidad. Es una defensa frecuente de observar en sujetos
con consumo problemático de sustancias.
Ejemplo: Un sujeto evidencia su ira a través de una descarga impulsiva, motora ver bal y
de acción, luego de haberla descargado y ante el señalamiento de su terapeuta reconoce que
estaba enojado, pero que no había podido sentirlo en el momento de la descarga impulsiva.
Agresión Pasiva: El sujeto expresa sus conflictos o sus estados afectivos, a través de ma-
nifestaciones de agresividad indirecta. Una fachada de aceptación enmascara la resistencia
hacia los otros. Suele observarse en sujetos que suelen evidenciar un funci onamiento para-
sitario para con los otros.
Ejemplo: Un sujeto en un equipo de trabajo se opone sistemáticam ente a ]as decisiones
del grupo, sin fundamentar su comportamiento. Puede ir acompañada de la racionaliza-
ción. Pero el oposicionismo puede ser una manifestación de Ja agresión pasiva.
Hipocondriasis: Es una defensa que suelen evidenciar los sujetos que manifiestan quejas
somáticas repetidas. En forma encubierta evidencian hostilidad y resentimiento. Las que-
jas reiteradas ocupan buena parte de la vida cotidiana y evidencian un rechazo a la ayuda
ofrecida. No hay que confundir el mecanismo de defensa hipocondriasis, generalmente evi-
denciado en sujetos con depresión, de la hipocondría como delirio somático que pertenece
al campo de las psicosis.
Ejemplo: Un sujeto se queja frecuentemente de dolores y quejas somáticas, solicita
ayuda, pero luego la rechaza porque se siente decepcionado con lo que Je ofrecieron.
Persiste en su queja somática. Es un intento de con vocar a otro fren te a la vivencia de
desamparo.
Nivel Psicótico -IV (Descriptas y clasificadas por George Vaillan t ( 1993).
Repudio de la Realidad: Las defensas psicóticas implican un desasimiento de la reali-
dad, un rechazo o un repudio de la realidad. Tempranamente en su obra Freud describió
el repudio (Verwenfen) como un mecanismo defensivo, donde un sujeto ante una realidad
intolerable repudiaba la misma, pero con la consecuencia de desasirse de esa porción de la
realidad, de un aspecto del self y del objeto que compromete esa realidad (Freud, S. 1894,
1896). Esta defensa también puede considerarse como negación psicótica.
Ejemplo: Una madre en pleno puerperio dice que su hijo recién nacido no es suyo, lo
desconoce y argumenta que se lo cambiaron, evidencia una conducta desaprensiva hacia el
nii'lo, se m uestra h ostil y no muestra una auténtica preocupación maternal.
334 HUMBERTO LORENZO PERSANO
Proyección Delirante: Es una defensa que implica una proyección masiva de aspectos in-
diferenciados entre el self, la realidad y el objeto. Frecuentemente se observa en los delirios
psicóticos de pacientes esquizofrénicos. Se utiliza para poder tolerar sentimientos intolera-
bles.
Ejemplo: Un paciente esquizofrénico dice que el olor que surge de sus pies obedece a
unos rayos cósmicos que le envían seres extraterrestres para perjudicarlo. Aquí el sujeto
no acepta los olores que emanan de su cuerpo y la interpretación que hace de ellos alcanza
dimensión delirante con proyecciones masivas de su self, de sus pensamientos y de sus
sentimientos.
Distorsión: Esta defensa implica un nivel de distorsión de la realidad, que puede evi-
denciarse a través de expresiones de desrealización o despersonalización graves. A veces
el sujeto esta fusionado con otros objetos. Es frecuente de observar en delirios psicóticos.
Ejemplo: Un sujeto escucha un programa de televisión y asume que los personajes se
dirigen a él en forma indirecta, o directa. Interpreta la realidad con gran distorsión y con-
funde sus propios deseos con hechos de la realidad circundante.
Existen otras defensas psicóticas como el congelamiento, que se observa en cuadros
de psicosis catatónicas. La fragmentación que suele observarse en sujetos esquizofrénicos
cuando el paciente cree ser diversos personajes en forma simultánea o cree que distintos
personajes se refieren a él cuando en realidad es una sola persona.
Harold Searles describió claramente este mecanismo defensivo en pacientes esquizon-
frénicos. Una paciente esquizofrénica durante la vissita en la sala de internación, refería
que había distintos doctores "Searles" en la sala, fragmentaba así la imagen del objeto. f l lo
definió como paciente no integrado por no poder mantener aspectos diferentes del objeto
de un modo integrado (Searles, H. 1965), estas observaciones fueron realizadas durante su
trabajo en el Chemust Lodge Hospital, entre los años 1959 y 1963).
Defensas en la Infancia
Selma Fraiberg identificó muchas defensas arcaicas en niños, tales como la evitación,
el congelamiento, la lucha, la transformación del afecto y la reversión. Fraiberg conside-
!aba que estas defensas no eran específicamente mecanismos de defensa, sino conductas
defensivas observables y que entonces ellas podrían ser posteriormente interpretadas, por
los psicoanalistas, como mecanismos defensivos en términos más abstractos. Ella observó
estas conductas defensivas en una población de niños de cero a tres años (O a 3) que pre-
sentaban severas condiciones patológicas, por lo que las denominó defensas patológicas
en la infancia (Fraiberg, S. 1987). Es comprensible que las defensas más patológicas estén
ligadas a conductas de acción, puesto que el psiquismo alcanza niveles más abstractos y por
ende alcanza mayor capacidad de simbolización a medida que el niño crece. Sin embargo,
los niños severamente perturbados sólo expresan sus defensas de un modo más arcaico a
través de conductas, sino que carecen de una mayor capacidad de simbolización, con lo cual
quedan más expuestos a defenderse a través de conductas de acción observables.
27· MECANISMOS DE DEFENSA 335
Fue Paulina Kernberg (1994) quien categorizó y agrupó los mecanismos de defensas en
los niflos. La categorización jerárquica de defensas implica el nivel de funciónamiento de
aparato psíquico y por lo tanto es una marca que permite reconocer la modalidad funcional
del mismo.
Paulina F. Kernberg (1994) identificó, para nif10s, 31 tipos de mecanismos de defensa
divididos en cuatro grupos jerárquicamente organizados. También replanteado por ella y
otros autores, más recientemente en los siguientes dominios (Kernberg, P. Weiner, A. Bar·
denstein, K; 2000):
, Nivel 1- Normal (Adaptación, Anticipación, Resolución de Problemas, Supresión,
Sublimación, Altruismo, Afiliación, Identificación, Humor).
, Nivel 2 - Neurótico (Intelectualización, Racionalización, Aislamiento, Anulación Re-
troactiva, Negación, Formación Reactiva, Represión, Proyección, Introyección, Re-
gresión, Somatización, Vuelta contra sí mismo, Evitación).
Nivel 3 • Limítrofe (Desmentida, Escisión, Identificación Proyectiva, Idealización Pri-
mitiva, Devaluación Primitiva, Control Omnipotente, Identificación con el agresor).
• Nivel 4 · Psicótico (Dediferenciación, Constricción, Inanimación, Dispersión, Des-
mantelamiento, Encapsulamiento Autístico, Fusión, Congelamiento, Hipocondria-
sis, Reversión del Afecto).
Existen defensas que en los niüos son normales, dependiendo de la etapa del desarrollo
en que se encuentren, pero si persisten más allá de cierto límite se transforman en patoló-
gicas.
Es importante reconocer el nivel de mecanismos de defensa acorde al nivel de desarrollo
de un niño, puesto que los niños tienden a utilizar diversos mecanismos defensivos durante
su desarrollo y la persistencia de ellos en el tiempo puede indicar una fijación a un funcio-
namiento arcaico. Por ello, en psicopatología infantil, identificarlos solamente no alcanza,
sino que también hay que correlaciónarlos con la edad del niño o de la nifla.
Finalmente, los mecanismos de defensa resultan una variable muy importante a la hora
de valorar el cambio psíquico. Existen diversos instrumentos de investigación para valorar-
las. Entre ellos:
Manual de Evaluación de Mecanismos de Defensa, DMRS (Defense Mecanisms Rating
Scale); (Perry, J.Ch. 1991)
Cuestionario de Estilos Defensivos, DSQ (Defense Style Questionnaire) de Bond (Bond,
M. 1992; 2004); (Bond, M. et al. 1983)
La mayoría de los manuales de diagnóstico en psicopatología psicodinámica utilizan un
ítem que evalua mecanismos de defensa tales como los siguientes manuales:
PDM-2 (Psychodynamic Diagnostic Manual, Version-2) Lingiardi, V & McWilliams, N.
2017) utilizado en América del Norte, Europa e Israel.
OPD-2 (Operazionalized Psyclwdynamic Diagnosis, Version-2) traducido al idioma
Castellano como "Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2): Manual para el
336 H u ,,!BERTO LORE:SZO PERSA~O
diagnóstico, indicación y planificación de la psicoterapia". Utilizado en Europa, especial•
mente Alemania y algunos países de América del Sur, como Chile.
"La Formulación Psicodinámica de Caso: Su valor para la práctica clínica" (Bernardi , R.
et al. 2016) es un manual para evaluar diagnóstico y seguimiento de p roceso terapéutico,
desarrollado y utilizado fundamentalmente en Uruguay.
Todos estos manuales e instrumentos contienen totalmente o parcialmente el estudio
sistemático de niveles y jerarquías defensivas, lo cual constituye un elemento muy signific a-
tivo a la hora de evaluar diagnóstico en Salud Mental fuera de las clasificaciones psiqui 2tri -
cas estandarizadas y también para evaluar proceso de cambio psíquico durante y luego ¿e
un proceso psicoterapéutico.
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 27- MECANISMOS DE DEFENSA
337 338 HUMBERTO LORENZO PERSANO
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28 - ACERCA DE ALGUNOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS
D EL P S ICOANÁLISIS EN LA CLÍNICA ACTUAL
Guillermo BRUSCHTEIN
Introducción
El avance de los recursos terapéuticos en el amplio espectro del campo de la Salud Men-
tal en las últimas décadas, generaron interesantísimos y trascendentes transformaciones en
las diferentes corrientes del pensamiento clínico contemporáneo, posibilitando así articular
y enriquecer nuestros recursos.
Podemos evidenciar logros trascendentes en los resultados de los abordajes clínicos que
posibilitan una mejor calidad de vida de aquellos sujetos que demandan tratamiento por
padecer de alguna dolencia emocional y afectiva.
El Psicoanálisis y su práctica clínica, estuvo inmerso y participó desde siempre de aque-
llos cambios que las nuevas realidades culturales y sociales propusieron como nuevos de-
safíos.
Es una disciplina que se caracteriza en la investigación a partir de la experiencia clínica
buscando avanzar sobre sus propias fronteras. Este desafío permanente en el avance por
sobre sus propios límites queda sellado en el momento en que el "padre" y creador de la
teoría psicoanalítica, Sigmund Freud (1856-1939), se repregunta acerca de las concepciones
científicas de su época y las confronta.
A pesar de la fascinación que sintió por la experiencia vivida en el Hospital de Salpé-
triere con las demostraciones clínicas con las pacientes histéricas con su gran maestro J.M.
Charcot puso en duda las teorías acerca de las creencias etiológicas apócales.
La moral y el pensamiento positivista de la época hacían que cualquier pensador que
saliera de los esquemas preestablecidos, fuera considerado un transgresor. Es así que Freud
fue discriminado y sus descubrimientos provocaros severas resistencias y críticas en el am-
biente científico
La postura reflexiva y cuestionadora hacia el pensamiento preestablecido que caracteri-
zó a Freud quedó sellada inicialmente en no aceptar los intentos explicativos en relación a
los orígenes de las dolencias histéricas y preguntarse entonces acerca de los motivos ocultos
y desconocidos p ara el paciente, generadores de síntomas tan singulares, como los de los
síntomas conversivos, o sea de episodios de parálisis de sectores corporales que no respon-
dían ni podían explicarse como trastornos neurológicos; donde no se evidenciaban altera-
ciones que respetaran lineamientos neurológicos coincidentes con la fisiología anatómica.
340 G uI LLER~O BRUSCHTEI>:
Las pacientes histéricas pennitieron a Freud lo trascendental y fundante de la teoria del Ps1 •
coanálisis que fue el abordaje del status de lo inconciente. El permitirse acceder al gran mterro·
gante en relación a las motivaciones hasta el momento ignoradas a cerca de los procesos com·ersi ·
vos, dará inicio entonces a esta, su gran aventura científica (Roudinesco & Pion, J998, Pág. 3:'6.).
Se ha publicado mucho acerca de los fascinantes descubrimientos )' de las in\'estiga-
ciones de Freud desde los cinco historiales clínicos hasta su metapsicología en la cual \'2
desarrollando una concepción descriptiva de un aparato psíquico dinámico que da cuenta
de la presencia de las tres instancias: Ce "conciente", PCc "Preconciente" e Inc "Inconciente''.
Estas nuevas concepciones nos permitieron acceder a la idea de un sujeto determinado
ya no exclusivamente por una apoyatura biológica, sino también, portador de un psiquismo
cuya singularidad da cuenta de leyes propias reguladas según el principio de placer y el
principio de realidad.
Queremos resaltar entonces como con el advenimiento de la teoría psicoanalítica pudi-
mos acceder a pensar a un "Sujeto que padece" y se expresa sintomáticarnente, en el que, el
origen de sus padecimientos, expresados en el infi nito espectro sintomático, no puede ya se:
entendido como de un determinismo meramente orgán ico. El sujeto estará así determinado
por una historia previa familiar, cultural y coyuntural.
Aceptar que el síntoma psíquico está determinado por un policausalismo desconocido
para quién Jo padece generó un giro copernicano en la concepción del sufr imiento y la en-
fermedad psíquica.
Hasta el momento no existía la noción del conflic to de órdenes y la conciencia mantema
un status de privilegio con respecto a lo inconciente. (Albano, S. et. al. 2005, Pág.107.)
Más de cien años pasaron del surgimiento de estos paradigmas, y la confrontación con
la moral victoriana, en donde pensar que el sujeto sufriente podía padecer de d iferentes do -
lencias como consecuencia de haber vivido experiencias excitantes a lo largo de su historia
y desde su más tierna infancia provocaban un rechazo en el mundo médico y científico.
Pero hoy se continúa avanzando en la implementación de diferentes aborda_i es con pa•
cientes con diferentes nosologías y desde encuadres m uy variados, en la práctica pri\·ada,
en lo institucional como en los medios hospitalarios, dando respuesta así también a las
necesidades de poblaciones con diversos grados de carencias sociales.
Evidenciamos actualmente una apertura hacia otras discipli nas científicas y comple•
mentarías, gracias a la articulación con conceptos complementarios como es el concepto
de ]a complejidad de Moren, así como el de pluralismo ideológico, que sostenemos en las
instituciones psicoanalíticas más importantes de nuestro país.
Al decir de Pelento hoy la comprensión de la estructuración del psiquism o no puede
quedar subsumido tan sólo al ámbito familiar y la compleja trama de identificaciones que
hacen posible la constitución del sujeto hablante. Otros discursos que marcan y modelan: el
discurso científico y el mediático, son ejemplo (Viñar, M. 2015).
Estas nuevas maneras de pensar, de abordar y de entender la teoría evidencian un efecto
transformador sobre las clínicas psicoterapéuticas.
 28· ACERCA DE ALGUNOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS ...
El Psicoanálisis y las demás áreas teóricas que investigan sobre los fenómenos del psi-
quismo, como es el caso de las Neurociencias tendrán el desafío de establecer los nexos de
comprensión y de significación de lo que denominamos la "idea de complementariedad de
las diversas disciplinas".
Nos proponemos en este capítulo repensar "algunos" de los significados fundamentales
en el desarrollo histórico de la teoría psicoanalítica, como así también sus posibles articula-
ciones de los mismos con nuestra clínica.
"Lo Inconciente" y las diversas posibilidades de entender las multiplicidades de expre-
sión del mismo a través de formaciones tales como el "síntoma'', el "lapsus", los actos fallidos,
y los suel'ios; todos estos, recursos valiosísimos de la teoría y de la clínica freudiana.
¿Por qué la vigencia del Psicoanálisis?
Nos referíamos anteriormente al Psicoanálisis como un recurso terapéutico que sienta
sus fundamentos teóricos y clínicos en la existencia de un sujeto determinado por una his-
toria compleja y por sobre todo singular que propone infinidad de interrogantes acerca de
su significación inconciente. Como método de investigación y tratamiento psicoterapéutico
su objetivo está sostenido en la exploración de las significaciones que para cada sujeto re-
presenta su propia historia.
La práctica del Psicoanálisis nos posibilitó entender como cada uno de nosotros está precedi-
do y determinado por una trama muy compleja de la configuración histórica, que a cada sujeto lo
antecede, trasmitidas a través del complejo mecanismo de las identificaciones inconcientes.
Otro modo de heredar historia es a través de los paradigmas culturales apócales, a los
que pertenecemos. Somos herederos de cultura, costumbres y valores que nos determinan
en nuestro ser y sentir. Historias que son conocidas siempre de manera incompleta.
La posibilidad de establecer una relación terapéutica, con un diálogo de confianza en-
tre paciente y analista, relación caracterizada a través de la asociación libre posibilitará el
acceso a la compleja trama de representaciones inconcientes de este sujeto (sujeto del in-
conciente). El devenir de un abordaje terapéutico en un marco psicoanalítico ronda en la
posibilidad de privilegiar y resignificar esa historia singular y apropiarse de ella.
El mayor logro del Psicoanálisis fue instaurar la idea de que cada sujeto es desconocedor
del origen y del significado de sus síntomas, en tanto que ignora cómo quedó identificado
de manera inconciente con los emergentes de los efectos emocionales y simbólicos en el
devenir de toda su vida.
Poco útil le sería relatar una historia de vida carente de afecto sin contar con la posibilidad que
nos brinda la relación con el analista, de asociar con nuestras emociones y fantasías. El encuadre
analítico, posibilita un marco donde el efecto de la relación con el analista (relación transferencia!),
facilita al paciente acceder a un estado emocional de asociaciones con el eslabón de sus recuerdos.
Esto marca una diferencia abismal con el relato de una historia contada carente de esta
emoción. En realidad, las historias clínicas en Psiquiatría, las consideramos de máxima uti-
341 342 GUILLERMO BRUSCHTEIN
lidad a los fines de evaluación diagnóstica, pero son meramente descriptivas, sesgadas de
asociaciones y por consiguiente pueden decir lo mismo, pero carecerán de efecto y posibi-
lidad elaborativa.
La historia contada sin afecto, sin emoción y sin un interlocutor (analista), que cuente
con la capacidad de proporcionar interpretaciones o señalamientos el relato del paciente, la
consideramos como una útil biografía, pero nunca una historización de la rica historia del
sujeto en cuestión.
Viñeta Clínica
Recurriremos a un ejemplo clínico con la intención de graficar algunos conceptos tales
como proceso diagnóstico, vigencia e importancia de lo inconciente, mecanismos de defen-
sa y proceso terapéutico: "El señor X' de 45 años, sufre repentinamente un primer episodio
de taquicardia paroxística supraventricular en estado de reposo, en el transcurso un viaje de
trabajo donde se desempeña como ingeniero de una importante empresa. Lejos de su casa,
de su esposa y de sus dos hijos, cuenta en la primera entrevista que se angustió al fantasear
que se podría morir en soledad y lejos de sus queridos. Dado que los estudios clínicos no
revistieron ninguna alteración orgánica significativa los profesionales le sugieren que reali-
ce una consulta a algún profesional del campo de la Salud Mental''.
Al comienzo mostró asombro por tener que recurrir a la consulta dado que no se consi-
deraba un "loco" y dudaba de que un "Psiquiatra" pudiera resolver lo que para él era un sim-
ple exceso de trabajo que atribuía a la exigencia que le provocaban sus superiores. Nos resul-
ta importante señalar que ya en la anamnesis de la primera entrevista, el paciente evidencia
un desconocimiento de sí y enfrenta la imposibilidad de relacionar su sintomatología con la
angustia que evidencia y las exigencias personales que lo caracterizan. Posteriormente con
el devenir de la relación analítica al que ''/\.' accedió, comenzó a interrogarse acerca de sí
mismo, abriendo así la posibilidad de descubrirse como poseedor de una historia peculiar
de su vida. Las autoexigencias y los miedos al fracaso de las que no era conciente, provoca-
ron un estado de colapso y derrumbe psíquico. Desplegándose así, con toda su virulencia
en un momento impensado, lejos de su familia, con sentimientos concientes de soledad
y muerte un estado de angustia que pudo asemejarse a lo que en la actualidad es habitual
diagnosticar como de "episodio panicoso". ··
Hasta aquí el ejemplo clínico que nos posibilitará acceder a señalar algunos de los tantos
conceptos psicoanalíticos fundamentales a tener presentes.
Proceso Diagnóstico
El proceso diagnóstico que se propone el Psicoanálisis actual intenta ser amplio
detallado y dinámico. Contempla los distintos perfiles nosológicos del sujeto y es en
este sentido, que ante todo se propone diferenciar a los tres registros: La neurosis, las
psicosis, los trastornos de personalidad, descartando si hubiera o no mecanismos per-
28- ACERCA DE ALGUNOS FUNDAMENTOS TEÓRICOS... 343
versos en relación a sus vínculos. En relación al ejemplo clínico del "señor /\', con el
desarrollo de las primeras entrevistas diagnósticas pudimos establecer que el funcio-
namiento psíquico del paciente pertenece a una prevalencia de registro neurótico. Evi-
denciaba mecanismos de defensa de tipo obsesivo frente a la amenaza inconciente de
derrumbe. Su relato manifiesto evidencia la tendencia de ejercer el control de dominio
y seguridad en sus relaciones (laborales, de pareja, de familia). Necesita compararse
permanentemente con los otros y sentir que los supera en inteligencia y habilidad. Se
siente amenazado y sin entusiasmo, si es que no encuentra reconocimiento permanen-
te de su valía.
Proceso Terapéutico {Concepto de Transferencia)
La instauración sistematizada de una relación de diálogo lo suficientemente confiable
entre un paciente y un psicoanalista posibilita el inicio de un vínculo y así mismo el de un
proceso terapéutico. Consiguientemente ya el trabajo psíquico que se desarrolla durante las
entrevistas diagnósticas pueden ser consideradas como el comienzo de proceso terapéutico.
En el momento en que el paciente que consulta por un sufrimiento, percibe ser escuchado
con interés, que la historia que cuenta va adquiriendo un significado singular como efecto
de las preguntas asociativas (asociación libre) o con algunos señalamientos o repreguntas
que efectúa el terapeuta, posibilitan ya el inicio de una relación con un alto componente
afectivo.
A este fen ómeno le considerarnos corno la instauración de la transferencia, condición
misma de todo análisis.
En "Sobre la dinámica de la transferencia" (Freud, S. 1912), postula que la transfe-
rencia es una actualización de los vínculos amorosos primarios. El desarrollo de este
concepto fundante de la teoría nos excede ampliamente, pero sí nos permitirnos reflexio-
nar que la utilización e implementación de este concepto es de permanente discusión y,
desarrollado por todas las corrientes del pensamiento Freudiano desde los comienzos a
la actu alidad.
En los inicios de proceso de terapia que realizó el "Señor/\' tuvo que enfrentar en pri-
mer lugar para su asombro, que la taquicardia que padecía no era el origen de su angustia.
Contrariamente a lo que suponía, descubrió que la angustia que lo acompañaba no era
actual, sino de larga data, y fue ese estado de angustia, en ese momento, que por diversas
razones (policausalidad del síntoma), provocó un trastorno somático de consideración
(taquicardia), la que incrementó la angustia que el suponía como actual. Esto nos pone en
alertas de lo que enunciábamos anteriormente acerca del profundo desconocimiento que
el sujeto que padece tiene de sí mismo, y como queda esclavo de sus significaciones repri-
midas en el status del sistema inconciente (Inc).
La clínica psicoanalítica contemporánea evidencio logros, ampliando notablemente el
espectro de la posibilidad de dar respuesta a las más diversas expresiones sintomáticas tanto
en el campo de las neurosis como así también en el de las patologías graves.
344 GUILLERMO BRUSCHTEI'-1
Lo inconciente, ¿oe dónde su trascendencia?
Elegirnos detenernos en conceptos corno el de "Lo lnconciente" dado que es funcian:e ée
la teoría freudiana y apoyatura de los desarrollos de otros conceptos. Sin la comprensión del
concepto de "Lo inconciente" corno condición estructural del psiquismo Freud no hubiera
podido sostener el complejo andamiaje de su teoría. Para el Psicoanálisis, el inconciente
es ante todo un lugar desconocido para la conciencia. Es una instancia para la cual la con-
ciencia por sí sola no tiene acceso. Si bien Freud no fue el primer pensador que utilizó el
término inconciente para designar "Jo inconciente", si fue quien terminó por convertirlo en
un concepto fundamental para su disciplina, asignándole W1a significación muy distinta de
la que le atribuían sus predecesores. Pudo articular las conceptualizaciones de la Psiquiatría
dinámica de la época, de la Filosofía y con la implementación del dispositivo analítico lo
que le hizo posible construir un modelo de funciónamiento del psiquismo. Implementó
una metodología para interpretar los sueños que surgió a partir del análisis de sus propios
sueños. El autoanálisis de su propia conflictiva neurótica fue la piedra fundan'.e para luego
abordar este recurso en la experiencia clínica con sus pacientes. Accedió así a la riqueza
infinita de significaciones simbólicas con la que cada sujeto transita por su ,ida. Concluyó
con la idea de que la "interpretación de los sueños son la vía regia para el acceso a las signi-
ficaciones inconcientes''.
El impacto y la resistencia que produjo en su época la obra "La Interpretaciór. de los
sueños" (Die Traumdeutung) (Freud, S. 1900), fue muy significativo. Pri\·ilegió la escucha y
comprensión de los sueños en el contexto de la sesión de análisis que pareció volverse indi-
sociable de la idea de interpretación del mismo cada vez que surgiera.
Su interés por los sueúos adquirió fines prácticos, dado que sin el supuesto del concepto
del inconciente (Inc) no se podían describir una variedad de fenómenos fundamentales
para la clínica del Psicoanálisis. De esta forma introduce un cambio copernicano con res -
pecto a las concepciones pre psicoanalíticas de lo inconciente.
Si bien, la Psiquiatría de la época consideraba al inconciente como una hipótesis expli-
cativa de la patología mental, lo hacía, pero sobre la base de lo cognitivo y de la debilidad
psíquica como consecuencia de una debilidad constitucional. Lo conciente mantenía su
estatus de privilegio con respecto al inconciente. El giro que propone Freud para la com-
prensión del funcionamiento psíquico y consiguientemente el de la enfermedad psíquica Y
la formación del síntoma, es la inversión entre la conciencia y lo inconciente al plantear a
este último como primordial. El "Yo" candente como un subordinado del "Yo" inconcienre.
Se convirtió así una concepción de una dimensión dinámica del inconciente, que para
los círculos científicos de la época era considerado como de un determinismo inaceptable,
en tanto la comprensión de la enfermedad y del síntoma quedaba subsumida a la apoyatura
biológica.
Freud, que en sus inicios se formó como Neurólogo, continuó siendo fiel a la misma en
tanto que jamás renegó de sus conceptos básicos tales como el de la apoyatura biológica
del devenir psíquico. En su trabajo sobre "Lo inconciente" (Freud, S. 1915) aclara como la
conciencia abarca un "contenido exiguo" y que lo que llamamos contenido conciente debe
encontrarse en cada caso en estados de latencia; vale decir de inconciencia psíquica.
 28· AC ERCA DE ALGUNOS FUNDAMENTOS TEÓRJCOS ...
345

¿Qué significa una representación latente?

¿Cómo se entiende la posibilidad de la formación de representaciones latentes? Encon-
tramos en Freud "estos recuerdos latentes ya no deberían calificarse más de psíquicos, sino
que corresponderían a los restos de procesos somáticos de los cuales lo psíquico puede bro-
tar de nuevo (Freud, S. 1915). Será Freud y la construcción de la elaboración de sus teorías
psicoanalíticas quien sen tó las bases para la comprensión de un sujeto que en su ser y en
el hacer estará determinado por "su" inconciente efecto de una trama compleja de identifi-
caciones que devendrán inconcientes como consecuencia del mecanism o de la represión.
Lo llamativo es que es una discusión que se m antiene vigente y que los psicoanalistas
estamos comprometidos en sostener con aquellas líneas de pensamiento que entienden a la
formación del síntoma como producto de un determinismo fundamentalmente biológico.
La única posibilidad de un sujeto de acceder a la investigación de sus representaciones
de lo inconciente De ahí la metáfora de que el inconciente habla a través de lo actuado
por el sujeto o sea a través de sus síntomas. Actualm ente este método cuenta con enormi -
dad de recursos y de variables técnicas que permiten abordar un espectro de pacientes con
diagnósticos diversos y en diferentes medios que muestran una marcada diferencia con los
inicios de la práctica del Psicoanálisis.
El pensamiento complejo y la pl uralidad ideológica nos permiten acceder a otras cien-
cias que consideramos complementarias y de suma importancia a la hora del abordaje de
patologías graves, como las patologías de borde o las patologías donde el significado de la
palabr a queda superado por "el pasaje al acto". La comprensión y el estudio de los desarro-
llos de las Neurociencias, de la Psiquiatría dinámica, de la Psicofarm acología ampliaron
infinitamente la posibilidad de los recursos.

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29- LENGUAJE, CULTURA Y SUBJETIVIDAD
Verónica MARENZI
Se plantea la articulación entre los conceptos lenguaje y cultura; y cómo éstos influyen
en la construcción de la subjetividad.
A fines expositivos, se desarrollarán y explicarán los siguientes conceptos: "Lenguaje",
"Cultura" y "Subjetividad" por separado. Pero hay que tener en cuenta que son conceptos
que están interrelaciónados e interconectados y que se influyen mutuamente.
Cultura
Se empezará por el concepto de "Cultura''. Este término ha sido definido y estudiado
desde varias disciplinas, como ser: la Psicología, la Sociología, la Antropología y la Filoso-
fía. De ahí las variaciones en la definición del mismo. Una característica común a todas las
acepciones es la participación e intervención del ser humano en/sobre la naturaleza (Zaid,
G. 2007). Por ende, se piensa a la cultura como una entidad que se opone a la naturaleza. A
continuación, una posible delimitación del término.
En su texto "El malestar en la cultura", Sigrnund Freud, nombra a la cultura como todo
lo que "le sea útil al ser humano". Expone: "la palabra cultura designa toda la suma de ope-
raciones y normas que distancian nuestra vida de la de nuestros antepasados animales, y que
sirven a dos fines: la protección del ser humano frente a la naturaleza y la regulación de los
vínculos recíprocos entre los hombres." (Freud, S. 1930, Pág. 88-89). Con esto Freud quiere
decir que la cultura es toda y cualquier actividad y valor que sea de utilidad para que el ser
humano pueda poner a trabajar la tierra a su servicio y protegerse contra la violencia de la
naturaleza. Utilidad en el sentido que el hombre manipula, cambia, transforma, emplea,
actúa, ordena y reordena, domestica, somete, industrializa, elabora, distorsiona, modifica,
renueva y subsana, o i_n tenta hacerlo, a la naturaleza hasta que deja de serlo.
Al referirse al primer fin de la cultura, Freud, la describe como una defensa contra el
desamparo que percibe el hombre con respecto a la naturaleza. Cuando se habla de la na-
turaleza se refiere a la inmensidad y vastedad de la tierra y el agua; los vientos; las lluvias; el
sol abrasivo; la oscuridad, por nombrar algunos ejemplos de las manifestaciones y fuerzas
naturales. Las primeras "hazañ as culturales" fueron el uso de herramientas, la domestica-
ción del fuego y la construcción de viviendas. Con ayuda de las herramientas, el ser humano
fue moldeando su entorno para su conveniencia, además de proveer protección y segu ridad.
Ya "herramientas" menos elementales y más evolucionadas van a incluir todo lo que ataüe
a las funciones mentales superiores del ser humano, como ser: el razonamiento, la atención,
la memoria, las ideas, las fantasías, los suefios, las tareas científicas y artísticas, el uso de la
348 VERÓSI CA ~!ARE~ZI
tecnología y por supuesto la capacidad de hablar, o sea el poder comunicarse median:e el
lenguaje.
En lo referente al segundo fin de la cultura - la regulación de los vínculos entre las per-
sonas- Freud afirma: "la libertad individual no es patrimonio de la cultura" (Freud, S. 1930,
Pág. 94). Agrega que la convivencia humana sólo es posible cuando se aglutina una mayona
más fuerte que los individuos aislados. El citado autor asegura que esta sustitución de poder
del individuo por el de la comunidad es el paso cultural decisivo. Aclarando este punto: e!
poder de la comunidad se contrapone al poder del individuo, o sea, éste se limita en sus
posibilidades de satisfacción en pos del conjunto. Freud advierte que esta denegación cons-
tante y/o el no ofrecimiento de compensación alguna al individuo, puede tornarse peligroso
para la continuidad de la comunidad ya que se convie rte en la base de la hostilidad hacia
la misma. Dentro de cada determinada configuración cultural, será necesario buscar un
equilibrio entre las limitaciones y las satisfacciones individuales. Por esta fundamentación,
es que Freud enuncia que en la cultura siempre habrá malestar, de ahí el nombre del texto.
El malestar corno ineludible a la vida en sociedad con otros.
Por otro lado, el citado texto nombra al amor corno lo que liga a los seres humanos entre
sí, formando la familia, y ésta como la base de la comunidad. En cada una de las agru;n-
ciones humanas, sea en una sociedad, en una comunidad, en una cultura, en un ambiente
o grupo pequeño o grande; los vínculos que se establecen entre las personas integrantes de-
berá ser regulado mediante leyes, normas, reglas, convenciones, usos y costumbres. Todas
estas serán compartidas, aceptadas y asumidas por cada uno de los individuos de tal o cual
sociedad/ cultura. El individuo se conformará en mayor o menor medida a las convenciones
arbitrarias, al decir de Freud: "el poder de la comunidad se contrapone como derecho al
poder del individuo" (Freud, S. 1930, Pág. 94).
lenguaje
Siguiendo con el concepto de lenguaje, este término resulta difícil de defini r debido a su
polisemia, podría entendérselo corno la capacidad humana de utilizar un sistema de signos,
escritos u orales, para establecer algún tipo de comunicación con uno o varios mdividuos.
La capacidad de comunicarse entre dos o más de la misma especie no es patrimonio único
del ser humano. El reino animal posee esa capacidad y las principales vías de la comunica-
ción son: la química, la física, la visual, la táctil y la auditiva, o sea sign os sonoros y corpora-
les, que aún el h ombre no ha podido descifrar, y que en much os casos distan de ser sencillos.
La gran diferencia con el ser humano es el haber desarrollado el lenguaje. El lenguaje es el
sistema a través del cual el hombre o los animales comunican sus ideas y sentimientos, ya
sea a través del habla, la escritura u otros signos convencionales, pudiendo utilizar todos
los sentidos para comunicar ("Lenguaje': significado.com, 2017). El término lenguaje es de
origen latín "lingua" (Roudinesco & Pion, 2003).
Es por esto que puede ser considerado un fenómeno social, ya que se confo rma en el
seno de un grupo de personas. Dicho de otra manera, es considerado así, ya que es nece-
sario que pre exista una sociedad, una cultura que contenga a los individuos y al citado
 29· LENGUAJE, CULTURA Y SUBJETIVIDAD 349
sistema de signos donde éstos serán codificados y decodificados por aquellos. Los seres
humanos se comunicarán, o intentarán hacerlo usando la voz y los gestos. En la teoría de la
comunicación según Paul Watzlawick (1981, Pág. 37-40) se llaman lenguaje digital (verbal)
y analógico (no verbal). En la comunicación no verbal se pueden distinguir una serie de
características, como ser: el tono y ritmo de la voz, las entonaciones e inflexiones de la voz,
los silencios, además de las imágenes, música, diseños, dibuj os y símbolos.
A difere ncia del de los animales, el lenguaje humano puede aludir a distintos tiempos,
ya sea pretérito, presente o futuro, y dentro del lenguaje humano se puede establecer una
diferenci ación entre forma y contenido, siempre refiriéndose tanto al lenguaje oral como el
escrito. La lingüística es el nombre de la ciencia que se dedica al estudio del lenguaje, y la
filogenia se encarga de estu diar la evolución histórica de una lengua. Desde la teoría del Psi-
coanálisis, el lenguaje da vida. La palabra aparece para nombrar a los objetos en su ausencia
(Lacan, J. 1952).
Dependiendo del contexto social en el que se produce el lenguaje, el hablante va a usar
el código compartido con otros de la m isma conglomeración de individuos. Además del
idioma que se aprende a hablar desde m uy pequeño, el ser humano aplica distintas man eras
de hablar según la situación en que esté, sea un aula, sea en el ámbito laboral, sea en la plaza
con amigos, etc. En otras palabras, habrá situaciones que requieran el uso de un sistema
particular de signos y en otras circunstancias, requerirá otro sistem a (Berger & Lukmann,
1968). El ser humano aprenderá a adaptarse a tal o cual situación y contexto y actuará con-
forme a ello.
Subjetividad
El concepto de subjetividad proviene originariamente de la Filosofía y tiene que ver
con lo m ás particular y singular de cada uno de los individuos (Fernández Rivas, L. 1999).
Por otro lado, el Psicoanálisis se interesó en este tema, aunque no usa puntualmente este
término. La idea principal de la subjetividad es que es una construcción; o sea no está dada
desde un comienzo. Vale aclarar que para algunos autores la subjetividad es sinónimo de la
personalidad. Analizando el citado texto freudiano, se encuentra en él una teoría del suj eto
que subyace a las vicisitudes de la formación de un aparato psíquico. La introducción del
concepto de inconciente rompe con el pensamiento reinante de la época y da a conocer
un amplio registro de fenóm enos y experiencias que subvirtieron la idea de que el sujeto
domina sus acciones a través de su voluntad. En todo caso, desde la teoría del Psicoanálisis,
sea la subjetividad, sea la personalidad, o sea el sujeto, esto no es una condición dada desde
el comienzo, con la cual el ser humano nace. Debe de haber una acción que vaya en esa di-
rección, por esto se habla de una construcción, de un proceso. El cual dependerá de m uchas
variables y de la contingencia.
La construcción de la subjetividad es un fenóme no social, o sea está referido a la cultura,
al entorno, al ambiente donde está inmerso el individuo (Gómez Pellón, E. 20 10). El bebé
humano recién nacido dista m ucho de ser una p ersona acabada, porta un desamparo total
físico y psíquico. Al nacer inaugura una nueva vida y empieza el recorrido que llevará a que
350 VERÓNICA MARENZI
ese "cachorro humano" devenga un sujeto. La vía privilegiada para que esto ocurra serán
todos los vínculos, interrelaciones, y lazos con los otros. O sea, a partir de las relaciones,
acciones y reacciones que vaya teniendo con todas las demás personas que irá conociendo,
en ese bebé se irá forjando una manera de ser. Es un proceso que dura varios años, y tiene
dos etapas claves en la construcción de la subjetividad en el ciclo vital del hombre que son:
la niñez y la adolescencia (Grimblat, S. & Palazzini, L. 2017).
Siguiendo la teoría del Psicoanálisis, la construcción del sujeto como tal es posible por-
que el ser humano vive en comunidad, que lo preexiste y lo contiene; y a su vez está inmerso
en el lenguaje. Esto se refiere a que al estar sumergido en el lenguaje el ser humano deja de
ser "natural" y pasa a ser un sujeto hablante, un sujeto arraigado en la cultura. Un sujeto
con una historia, inserto en un linaje familiar, portador de apellidos; tanto del lado materno
como del lado paterno, con leyes de parentesco. Mediante el proceso de socialización, aquel
bebé nacido indefenso y vulnerable al extremo, devendrá en un sujeto. La presencia del otro
es fundamental e imprescindible en la constitución subjetiva. Sin el otro, el ser humano no
sobrevive (Lacan, J. 1952).
Muy distinto es en el caso del reino animal esto no existe, los animales no tienen nombre
y apellido; salvo quizás las mascotas, pero éstas dejan de ser totalmente naturales. "Titán"
o "Manuelitá' dejan de ser animales y pasan a tener un nombre, un felpudo, o piedritas,
o comida gourmet; juguetes y ropa para mascotas; psicólogos de perros, se enferman de
p soriasis, hasta ladran de distinta manera cuando llega el amo a la casa que cuando pasa un
extraño por la puerta. Esto es un ejemplo de que pasa cuando un ser vivo, en este caso un
animal doméstico, está tomado por la palabra.
A modo de resumen podemos decir que en el reino animal, el comportamiento de cada
especie se rige por instinto. El animal está gobernado por ciclos instintivos; cuando tiene
hambre, come; cuando hay p eligro, se defiende; cuando es tiempo de dormir/descansar, lo
hace; y en tiempo de celo, se aparea. Dichos ciclos tienen el mismo comienzo, desarrollo y
final. No suele haber variaciones en ello y si las hubiere, lo más probable es que tuviera que
ver con la intervención, adrede o no, por parte del -hombre.
En cambio, en el campo de cada cultura/grupo/sociedad se propondrá un modelo de
persona. Este prototipo de "ser, estar y hacer" será transmitido en el proceso de socializa-
ción mediante la comunicación entre las personas hablantes (Mead, M. 1966). Se desarro-
llará dentro·del seno familiar, luego en la escolaridad, el trabajo y los grupos de pertenencia.
Esto se refiere a todo lo que atañe al ser humano y su comportamiento, o sea lo qué tiene
prohibido y qué permitido. Según el contexto y la situación, en cada momento históri-
co, la cultura dictará lo esperable de sus integrantes, por ejemplo; que se estima y valora
como comportamiento "normal" de lo que no; qué se considera estar sano y enfermo; qué
vestimenta usar; de qué forma comunicarse con el otro; cuándo comer, dormir y trabajar;
cuándo estudiar o descansar, y un largo etc. Dicho de otra forma, en el ser humano no hay
nada que refiera al ser, ni al estar ni al hacer que sea innato, es más bien adquirido. Debe ser
aprendido, el bebé irá incorporando a la cultura a la vez que se va subjetivando, o sea se va
transformando en un sujeto. El menú, el insomnio y las enfermedades son patrimonio del
ser humano. Nada de lo humano responde exclusivamente a lo biológico, porque el sujeto
es cultura.
29- LENGUAJE, CULTURA Y SUB)ETJVIDAD 351

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3 o- Los SUEÑOS DESDE UNA PERSPECTIVA
PSICOANALÍTICA
Rosana BADALONI
Introducción
El fenómeno de los sueños acontece en todos los seres humanos. A través de las diferen-
tes épocas y disciplinas (Fisiología, Filosofía, Psicología, Psicoanálisis, etc.) ha sido motivo
de reflexión y estudio en sus diferentes niveles de actividad psíquica.
Sigmund Freud, uno de los pensadores más influyentes del Siglo XX, presentó una nove-
dosa teorización acerca de los procesos psíquicos, constituyendo una nueva conceptualiza-
ción respecto a la concepción de la mente humana.
"La Interpretación de los sueños" (Freud, S. 1900), uno de los textos más difundidos y
leídos de su obra, presenta los sueños como la "vía regia" de acceso a lo inconciente. El ma-
terial, aportado por los sueños del autor y el de sus pacientes, permitieron la elaboración y
fundamentación del Psicoanálisis. Para Freud el sueño tiene una función: ser el "guardián
del dormir". Mientras en apariencia acontece un reposo tranquilo para la mente, sin embar-
go, se efectúa un incesante trabajo psíquico durante el proceso de dormir, el cual pone en
marcha la realización de un deseo que podrá satisfacerse gracias a la desfiguración onírica
encargada de burlar la censura, lo que más tarde conceptualizó como represión.
Esta labor genera un acto psíquico. Su fuerza impulsora es, en todos los casos, un deseo
por cumplir. El hecho de que no siempre se lo reconozca como tal se debe a la influencia
del proceso primario y de la censura. La defensa, o la represión más específicamente, actúan
contra un deseo y su posibilidad de expresión y como consecu~ncia se expresará como
desfiguración.
Por lo tanto, considerando que el sueño es un cumplimiento de deseo, se pueden distin-
guir dos tipos de sueños:
1) En el primer tipo de sueño, dicho cumplimiento se manifiesta de manera franca, es
decir, no presenta ningún enigma por resolver. A menudo, es el tipo de suefio de los niños
y de forma breve en algunos adultos. Freud cita el siguiente ejemplo: su hija de tres años y
tres meses de paseo por el paisaje de Aussee (primera vez que navegaba por el lago) llora
amargamente en el muelle porque el entretenimiento resultó corto y no quiere abandonar
la barca. A la mai'lana siguiente cuenta haber soñado, "esta noche viajé por el lago''. En su
sueño la niña prolongó el viaje, que había sido su deseo durante el estado de vigilia.
354 RosANA BADALONI
Para ilustrar qué sucede en los adultos con este tipo de sueños, Freud relata el sueño
de la mujer de un amigo: ella ha soñado que tenía el período. La interpretación freudiana
indica que si ha soñado que tenía el período es porque este no apareció, por consiguiente,
es válido suponer que por ahora no le gustaría gozar de la maternidad. Sin duda aparece el
deseo cumplido de manera franca.
De todas maneras, en el caso de los adultos, el deseo proviene del inconciente, por efecto
de la censura, mientras que en el niño, la censura entre preconciente e inconciente, se está
constituyendo poco a poco, por lo tanto este deseo proviene de la vida de vigilia.
2) En el segundo tipo de sueño, el cumplimiento de deseo esta disfrazado de tal manera,
que a veces resulta irreconocible. En este c~~o. ha operado la censura.
Con el fin de comprender la actividad onírica, donde opera la censura, expondremos la
génesis del deseo, distinguiendo cuatro posibilidades:
• Un deseo pudo haber emergido durante el día sin obtener satisfacción debido a una
causa externa. De esta manera, quedó pendiente a la hora de dormir. Se trataría de un
deseo admitido, pero no tramitado.
• Un deseo pudo haber emergido durante la vigilia, pero fue desestimado. En con-
secuencia, también quedó pendiente. Se trataría de un deseo no tramitado que fue
sofocado.
• Un deseo que no tiene relación con la vida diurna y que sólo de noche se pone en
movimiento desde lo sofocado.
• Aquellos deseos actuales que, como mencionamos más arriba, se manifiestan duran-
te el descanso, el sueño de los niños y de algunos adultos.
El Funcionamiento del Aparato Psíquico durante Los Sueños
Por consiguiente, debemos considerar que toda nuestra actividad psíquica, incluida la
actividad onírica, parte de estúnulos internos o externos (internos; sed, hambre y externos;
ruidos, frío, calor etc.). Dichas excitaciones sensoriales que pueden funcionar como fuentes
de estimulación durante la noche, como por ejemplo la sed, sólo hacen su aporte a la forma-
ción de un sueño, si encajan con el contenido proveniente de las fuentes psíquicas del sueño.
Para dar cuenta de dicha actividad, Freud elabora la Metapsicología, para describir los
fenómenos mentales en términos del aparato psíquico. En este libro, "La interpretación de
los sueños" Tomo V, específicamente en el Cap. VII, compara al aparato psíquico con un
microscopio o telescopio (Freud, S. 1900). Ambos tienen dos extremos: un extremo sen-
sorial, que recibe las percepciones y un extremo motor, que se abre a la motilidad. Dichos
extremos corresponden al sistema conciente, mientras que en el "interior" se ubican los
sistemas preconciente e inconciente.
De las percepciones que llegan al aparato psíquico, queda una huella denominada huella
mnémica. Este término utilizado por Freud designa la forma en que se inscriben los acon-
tecimientos en la memoria. Dichas percepciones se depositan en los diferentes sistemas que
30· LOS SUEÑOS DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALfTICA 355
componen el aparato psíquico. Estas persisten de modo permanente, para luego ser reacti -
vadas (catectizadas), por ejemplo, en la actividad onírica.
En el aparato circulan dos corrientes: una progrediente que se pone en funcionamiento
cuando estamos despiertos y se dirige desde el polo perceptivo al polo motor; y otra regre-
diente se activa durante el sueño. Esta última corriente es la que nos interesa desarrollar.
Durante la actividad onírica, el sistema motor está suspendido debido a la situación de
reposo del soñante. Esto impide la descarga motriz, y por lo tanto, la corriente psíquica se
invierte hacia el polo perceptivo. Es así como la regresión daría cuenta de que en el sueño la
representación vuelve a mudarse en la imagen sensorial de la que alguna vez partió.
Es en esta corriente donde se alcanzan las huellas mnémicas. Los contenidos del pre-
conciente son "arrastrados" y sometidos a las leyes del proceso primario, llegando al polo
perceptivo para ser vivenciados.
Este modelo es el que posibilitó organizar el aparato psíquico de un modo topográfico,
al que se lo conoce como primera tópica, Freud aquí incorpora la noción de inconciente, y
por ello los sueños son importantes para comprender la vía regia hacia el inconciente, como
también los síntomas, los actos fallidos, el chiste.
La Regresión
Freud distingue tres modos de regresión
Una regresión Tópica, en el sentido del esquema aquí desarrollado, donde se encuen-
tran los sistemas conciente, preconciente e inconcientes.de la conciencia al incon-
ciente por ej. de la infancia.
Una regresión Temporal, una regresión a formaciones psíquicas más primitivas.
, Una regresión Formal, cuando modos de expresión y figuración primitivas sustituyen
a los habituales.
Por consiguiente, se puede afirmar que lo más antiguo en el tiempo es, a la vez, lo más
primitivo y lo más próximo al extremo perceptivo, es decir, al proceso primario, territorio
del inconciente y sus leyes.
El soñar en su conjunto es por lo tanto, una regresión a la condición más temprana, tam-
bién implica una reanimación de la infancia, de las mociones pulsionales que gobernaban
hasta entonces en el sujeto.
Los Sueños y su Relación con el Deseo
Ahora bien, si articulamos el esquema del aparato psíquico con la génesis del deseo,
podríamos llegar a localizarlo en los diferentes sistemas que nos presenta dicho esquema:
El deseo estaría localizado en el sistema preconciente, se trataría de un deseo actual
admitido, pero no tramitado. El deseo fue esforzado desde el sistema preconcierite al incon-
ciente, se trataría de un deseo actual no tramitado que fue sofocado.
356 ROSANA BAD:\1O:S:l
El deseo se localizaría en el sistema inconciente, incapaz de atravesar dicho sis:ema. En
este caso, el deseo aparece desde lo sofocado.
Referíamos anteriormente que existen dos instancias psíquicas, el sistema conciente-
preconciente y el sistema inconciente, entonces podemos decir ahora, que los sueños con-
tienen algo que es desagradable para la conciencia, pero al mismo tiempo cum ple ur: deseo
inconciente.
Todo sueño es iniciado por el sistema inconciente, en consecuencia, son sueños ¿e ¿e.
seo, mientras que el sistema conciente-preconciente tiene hacia él un comportamiento ¿e.
fensivo, por esa razón resulta irreconocible como deseo.
Para entender lo dicho por Freud acerca de la desfiguración onírica hace fal ta considerar,
además, las leyes del proceso primario que rigen en el inconciente. Si bien no son propias
de los sueños, es donde mejor se pueden apreciar. Las mismas son los mecanismos de con-
densación y de desplazamiento.
La condensación fue descripta por Freud en La interpretación de los sueños. Es una de las
leyes que se encuentra en todas las formaciones del inconciente, pero se e\'idencia mejor er.
los sueños.
Refiere a dos o más representaciones (pensamientos, ideas latentes, etc.) que se tL'1e."!
para poder manifestarse en una sola representación (imagen o situación) y de esta manera
se hacen p resentes en el sueño. Desde el punto de vista económico, una sola representaciór:
reúne la energía de varias, es decir, sobre una representación se suman las energías d e \·arias
representaciones que anteriormente han sido desplazadas a lo largo de d istintas cadenas
asociativas. Por lo tanto, en el sueño hay ciertas imágenes que adquieren una singular vi\'a-
cidad, producto de la condensación.
"Si se considera que, de los pensamientos oníricos hallados, sólo los menos están subrogados
en el sueño por uno de sus elementos de representación, se debe inferir que la condensación
adviene por vía de la omisión, pues el sueño no sería una traducción fi el ni una proyección
punto por punto de aquellos pensamientos, sino un reflejo en extremo incompleto y lagunoso."
(Freud, S. 1900 Cap. IV, Pág. 289).
Freud se pregunta qué condiciones comandan la elección de que sólo unos pocos ele-
mentos de los pensamientos oníricos alcanzan el contenido del sueño. Intenta responder
diciendo que "toda la masa de pensamientos oníricos es sometida a una cierta elaboración
después de la cual los elementos que tienen más y mejores apoyos son seleccionados para
ingresar en el contenido onírico." (Freud, S. 1900 Cap. IV, Pág. 292).
El desplazamiento al igual que la condensación, es un término que aparece en los
comienzos de la teoría de Freud. Esta ley del proceso primario, consiste en la trans-
ferencia de energía psíquica de una representación (obj eto, persona, imagen ) a otra
representación o a una parte de ella m isma, (a otro objeto, persona, imagen) que en
apariencia no tienen conexión. Así mismo, desde el punto de vista económico, por
cadena asoci ativa, aparece una representación, con cierta intensidad de energía, que le
permitirá su expresión en algunas de las formaciones del inconciente, específicamente
en el sueño. ··
30· LOS SUEÑOS DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALITICA
"En el trabajo onírico se exterioriza un poder psíquico que por una parte des-
poja de su intensidad a los elementos de alto valor psíquico, y por otra procura
a los de valor ínfimo nuevas valencias "por la ,.vía de la sobre determinación",
haciendo que estos alcancen el contenido onírico. Si esto se concede, en la forma-
ción de los sueños ocurre entonces "una transferencia y un desplazamiento de las
intensidades psíquicas" de los elementos singulares, de lo cual deriva la diferencia
de texto entre contenido y pensamientos oníricos. El proceso que con esto supone-
mos es lisa y llanamente la pieza esencial del trabajo onírico: merece el nombre
de desplazamiento onírico. El desplazamiento y la condensación oníricos son los
dos maestros artesanos, a cuya actividad podemos atribuir principalmente la
configuración del sueño". "Resultado de este desplazamiento es que el contenido
del sueño ya no presenta el mismo aspecto que el núcleo de los pensamientos
oníricos, y que el sueño sólo devuelve (refleja) una desfiguración (dislocación) del
deseo onírico del inconciente." (Freud, S. 1900 Cap. IV, Pág. 313-314).
Por lo tanto, aquellos contenidos que entregaron su energía, aparecen con menor im-
po11ancia que aquellos que recibieron la energía de otras representaciones. Esto es posible
gracias al interjuego entre la condensación y al desplazamiento.
Entonces, se debe admitir que, por efecto de la censura, ciertas representaciones precon-
cientes son atraídas al inconciente, donde rigen las leyes de condensación y desplazamiento.
Para lograr un mayor entendimiento acerca de la desfiguración de un sueño es preciso,
además, hacer una diferenciación entre el contenido manifiesto y el contenido latente del
sueño. Cuando hablamos de contenido latente, nos referimos a aquellos hechos o vivencias
del pasado, (etapa de la infancia), o hechos o vivencias del presente (momento actual), que
al estar atravesados por la desfiguración onírica se manifiestan de una manera diferente e
irreconocible de su estado inicial. Indudablemente, el contenido latente, está constituido
por restos diurnos, recuerdos de la infancia, impresiones sensoriales, etc. que han conserva-
do cierta catexia, aparecerán en el sueño.
Por otra parte, el contenido manifiesto es aquel que recordamos al despertar. Es un resto
del trabajo onírico en su conjunto, aquellos contenidos que se presentan al sujeto que narra
su sueño. El contenido manifiesto es, por lo tanto, un relato verbal que aparece en el sistema
conciente-preconciente y que no es igual al sueño en sí mismo, puesto que opera la repre-
sión y el relato del sueño no necesariamente coincide con lo soñado.
Llevando a cabo una conexión entre el contenido manifiesto y el contenido latente, se
podrían clasificar los sueños en tres categorías: ·
1. Los sueños que poseen pleno sentido y son comprensibles. Ej. Sueños de los niüos.
2. Los sueüos que poseen pleno sentido, coherentes en sí mismos, pero con un efecto
extraño. Ej. Soñar con la muerte de un ser querido.
3. Los sueños carentes de sentido, incomprensibles, disparatados, confusos, etc.
A continuación, citaremos tres sueños destacados en la producción freudiana: un sueño pro-
pio denominado la "Inyección de Irma'; el segundo relatado por una paciente, conocido como
357 358 RosANA BADALONI
"La bella carnicera ", y el tercero, de origen desconocido, relatado a Freud. Estos sueños dejan ver
claramente, una vez analizados, el carácter de cumplimiento de deseo que los mismos poseen.
La Inyección de Irma: se trata de un sueño del propio Freud acerca de una paciente suya
llamada Irma. Es necesario dar cuenta de algunos datos de la realidad, ya que es muy pro-
bable que hayan sido el aporte al sueño. Irma además de ser su paciente, fue una conocida
de la familia de Freud. La trataba por una afección histérica, pero tuvo que suspender el
tratamiento debido a la época de vacaciones. Más tarde, Freud tiene noticias de ella por su
amigo y colega Otto, a quien le preguntó por el estado de Irma. Este le responde que estaba
mejor pero "no del todo". De acuerdo al tono de voz y la forma de expresión, Freud le da a
este comentario un tinte negativo. Este es el relato del sueño:
"Sueño del 23/24 de julio de 1895
Un gran vestíbulo-muchos invitados, a quienes nosotros recibimos- entre ellos
lrma, a quien enseguida llevo aparte como para responder a su carta, y para
reprocharle que todavía no acepte la solución. Le digo: "si todavía tienes dolores,
es realmente por tu exclusiva culpa".-ella responde: "si supieras los dolores que
tengo ahora en el cuello, el estómago el vientre; me siento oprimida".- Yo me ate-
rro y la miro. Ella se ve pálida y abotagada:pienso que después de todo he descui-
dado sin duda algo orgánico. La llevo hasta el ventano y reviso el interior de su
garganta. Se muestra un poco renuente, corno las mujeres que llevan dentadura
postiza. Pienso entre mí que en modo alguno tiene necesidad de ello.- después
la boca se abre bien y hallo a la derecha una gran mancha blanca, y en otras
partes veo extrañas formaciones rugosas, que manifiestamente están modeladas
corno los cornetes nasales, extensas escaras blanco-grisáceas.- aprisa llamo al Dr.
M se ve enteramente distinto que de ordinario: está muy pálido, cojea, está sin
barba en el mentón ... ahora también está de pie junto a ella mi amigo Otto, y mi
amigo Leopold la percute a través del corsé y dice: "tiene una matidez abajo a la
izquierda" y también señala una parte de la piel infiltrada en el hombro izquier-
do (lo que Yo siento como él, a pesar del vestido) .. . M dice: no hay duda, es una
infección, pero no es nada: sobrevendrá todavía una disentería y eliminara el ve-
neno".. . inmediatamente nosotros sabemos de dónde viene la infección. No hace
mucho mi amigo Otto, en una ocasión en que ella se sentía mal, le dio una inyec-
ción con un preparado de propolio, propileno... ácido propionico... trimetilamina
(cuya fórm ula veo ante mí con caracteres gruesos) ... no se dan esas inyecciones
tan a la ligera ... es probable que la jeringa no estuviera limpia."
Freud interpreta cada elemento de este sueño. Consideraremos sólo algunos de ellos:
Irrna en el sueño, se le presenta a Freud con rasgos de la vida real, por lo tanto, se figura
a ella misma.
La situación de examinarla junto a la ventana, se refiere a una experiencia de Freud con
otra dama, amiga de Irma.
Su renuncia a abrir la boca, alude también a otra dama que Freud había examinado al-
guna vez, y a una escena con su propia mujer.
 30- LOS sumos DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALITICA
359 360 ROSA~A BADALQ:-;¡
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • e • • • • • • • • • • • • ' • • • • •

Irma reúne los rasgos y situaciones vivenciadas por el mismo Freud y es así que a través
del trabajo de la condensación, ella representa a estas otras personas del entorno de Freud.
El mecanismo del desplazamiento se puede ver, en la situación que hizo Freud de la
figura de su amigo Otto por la suya propia. Aquí la representación de su amigo ha sido pri-
vilegiada, adquiriendo una particular vivacidad para la conciencia.
En lo manifiesto del sueño se ve claramente como se le adjudica los padecimientos de
Irma a ella m isma por no haber terminado el tratamiento. Por otro lado, sus síntomas son
de naturaleza orgánica: fueron provocados por la inyección que Otto le colocó imprudente-
mente. Dicha inyección le fue dada con una jeringa sucia, etc.
Las manchas blancas que se encuentra en su garganta, le recuerdan la difteritis (infec-
ción), que padecía la amiga de Irma y a la grave enfermedad que padeció su hija mayor en
un tiempo anterior.
"El estudio del sueño de la inyección ya nos permite obtener cierto panorama
sobre los procesos de la condensación durante la formación de los sueños. Como
particularidades del trabajo de condensación pudimos reconocer la elección de
elementos que están presentes de manera múltiple en los pensamientos oníricos,
la formación de nuevas unidades (personas de acumulación, productos mixtos)
y la producción de elementos comunes intermediarios." "démonos por satisfechos
comprobando que la condensación onírica es una notable relación entre pensa-
mientos oníricos y contenido del sueiio". (Freud, S. 1900 Cap. IV, Pág. 302).
Por lo tanto, todo el sueüo se dirige a mostrar el cumplimiento de deseo de Freud, res-
pecto a disculparse de los dolores que padece Irma.
A simple vista el sueño en si no nos da la impresión de mostrar una realización de deseo,
sólo Freud da cuenta del mismo, luego del análisis de cada uno de los elementos.
El sueño acá escogió el material de d istintas épocas y vivencias de la vida de Freud. Por lo
tanto, para la elaboración del sueño es necesario las impresiones, vivencias ya sea de épocas
infantiles, recientes y significativas de la vida del durmiente.
';,J.quellas representaciones que son las más importantes en los pensamientos
oníricos serán también, casi con certeza, las que retornen en ellos con la mayor
frecuencia, puesto que, desde esas representaciones, como desde otros centros,
irradian los pensamie11tos·oníricos singulares. Y sin embargo el sueño puede des-
echar estos elementos acentuados con intensidad y apoyados desde múltiples la-
dos, y recoger en su contenido otros elementos a los que sólo conviene la segunda
de las propiedades" (Freud, S. 1900 Cap. IV, Pág. 312).
Citaremos el sueño de una paciente de Freud, el sueño de La bella carnicera: se trata del
sueüo de una de sus pacientes, quien le objeta al mismo Freud, su tesis acerca de que los
sueños son un cumplimiento de deseo. Relata lo siguiente:
"Quiero dar una comida, pero no tengo en mi despensa sino un poco de sal-
món ahumado. Me dispongo a ir de compras, pero recuerdo que es domingo por
la tarde, y todos los almacenes están cerrados. Pretendo /!amar por ce:éjor.'J e;
algunos proveedores, pero el teléfono está descompuesto. Así debo renunciar a:
deseo de dar una comida.
En lo manifiesto del sueño, queda claro el rechazo del deseo de dar una comida.
Por otro lado, es necesario hacer un análisis más profundo, teniendo en cuenta da,os de
la realidad. La paciente tiene una amiga flaca que desea engordar. Días pre,ios aJ sueño, es,a
le pidió que la invitara a comer. Cabe aclarar, y este no es un dato menor, que a su marido
le gustan "las redondeces''.
El sentido del sueño surge con claridad: si la amiga engorda puede gustarle al marido,
por lo tanto, renunciar a dar la comida en su casa, cumpliría el deseo de no contribuir a
redondear las formas del cuerpo de su amiga. En este sueño el cumplimiento de deseo, no
dar una comida, significa el cumplimiento de otro deseo, el de no engordar a su amiga y po~
ende no atraer a su marido.
Acerca del tercer sueño, recordamos que proviene de una fuente desconocida. Cn pa-
ciente le cuenta a Freud un sueño que lo escuchó en una conferencia sobre sueños.
Un padre cuida a su hijo enfermo durante día y noche hasta que finalmente fallece. Se
dirige a una habitación cercana donde se encontraba el cadáver, con el propósito de descan -
sar dejando la puerta abierta para poder ver la habitación donde yacía el cuerpo del h1.10,
rodeado de velones. Deja encargado a un anciano que vigile el cadáver. El padre luego de
dormir un par de horas, sueña que su hijo está de pie junto a su cama, le toma el brazo y ie
susurra este reproche: "Padre, ¿entonces no ves que me abraso?''. Al despertar, observa un
resplandor, se dirige hacia la habitación y ve al anciano adormecido, la mortaja y el brazo
del cadáver, quemados por la vela que se había caído encima.
El padre había tenido un pensamiento durante la vigilia: que una vela caía sobre el cadáver
y que quizás el anciano no sería un buen guardián. Se puede inferir que la frase "me abraso" fue
expresada por el niño, antes de morir, en medio de la fiebre que lo llevó a la muerte.
Sin embargo, este sueño tampoco escapa al cumplimiento de un deseo. En virtud de este
cumplimiento de deseo, el padre prolongó su dormir. En el transcurso del mismo su hi,io
se comporta como si estuviera vivo. El motivo del sueño es el deseo de representarse al hijo
con vida. El presente es el tiempo en que el deseo se figuró como cumplido.
Este tipo de sueño es aquel que consiste en la repetición de una fantasía diurna, que qui-
zás permaneció inconciente. En este caso queda demostrado que nuestro pensamiento en
estado de vigilia brinda aportes al contenido onírico.
Por lo tanto, los deseos inconcientes no pueden entrar directamente al preconciente y
transferir su intensidad, sin el aporte de los restos diurnos, ingrediente importante en el sueño,
estos restos en apariencia indiferentes, tienen más posibilidad de evitar la censura que·el deseo
inconciente. Así mismo, los restos diurnos deben recibir un refuerzo de la fuente de impulsos
inconcientes y así de esta manera formarían parte de la formación del sueño.
En los tres sueños mencionados se ha destacado el carácter del cumplimiento de deseo,
la desfiguración onírica y el funciónamiento del proceso primario y sus leyes. Pero cabe
 30- LOS SUEÑOS DESDE UNA PERSPECTIVA PS!COANALITICA 361 362 RosANA BADALONI

destacar que todo suefio tiene un lugar que es insondable, un ombligo que se conecta con provienen del sistema inconciente, regido por sus leyes, condensación y desplazamiento,
lo no conocido. cuya actividad y propósito es la realización de deseos.

'flun en los sueños mejor inte1pretados es preciso a menudo dejar un lugar en

sombras, porque en la interpretación se observa, que de ahí arranca una madeja
de pensamientos oníricos que no se dejan desenredar, ese es el ombligo del sueño, Bibliografía
el lugar en que él se asienta en lo desconocido..." queda demostrado que una zona Freud, S. (1900): La interpretación de los Sueños (primera parte). Sigmund Freud. Obras Completas.
de lo inconciente es inaccesible. Tomo IV. Buenos Aires, Amorrortu Editores.
Por otro lado, es necesario interrogarse de qué modo pueden resolverse como cumpli- Freud, S. (1900-1901): La interpretación de los Sueños (segunda parte) Sobre el sueño. Sigmund
Freud. Obras Completas. Tomo V. Buenos Aires, Amorrortu Editores.
miento de deseo los suefios de contenido penoso. Freud alega que esto es posible porque
ha intervenido la desfiguración onírica, de modo tal, que el contenido penoso apuntaría, Freud, S. (1920-1922): Más allá del principio de placer. Psicología de las masas y análisis del Yo y
otras obras. Sigmund Freud. Obras Completas. Tomo XVIII. Buenos Aires, Amorrortu Editores.
entonces, a disfrazar un contenido deseado.
Laplanche y Pontalis (1996): Diccionario de Psicoana/isis. Editorial Paidós. Buenos Aires.
En 1920 Freud escribe "Más allá del principio de placer" y pone en cuestionamiento el Nágera H. (1969): Desarrolló de la Teoría de los Sueños en la Obra de Freud, Editorial Paidós. Buenos
postulado de que los suefios son sólo cumplimiento de deseos, hace referencia que también Aires.
son intentos de resolver situaciones traumáticas. Se cuestiona porque el sujeto que ha vivido
una situación traumática, como puede ser un accidente, vuelva una y otra vez, en el suefio,
a esa situación penosa.
El único tipo de sueño que proporcionó a Freud motivos para aceptar que no todos los
sueüos son realizaciones de deseos, son los que aparecen en la neurosis traumáticas, a los
que denominó sueños traumáticos y los examina detalladamente en "Mas allá del principio
del placer" (Freud, S. 1920).
Fundamenta este hecho, postulando la segunda teoría de las pulsiones, creando la teoría
de la pulsión de muerte, donde explica la compulsión a la repetición de aquello traumático,
a la que tiende el aparato psíquico.
En esta época Freud planteó la posibilidad que la función de dichos sueños no sería la
realización de deseos, sino la compulsión a la repetición de aquello t raumático.
A diferencia de los suefios de angustia o las pesadillas, donde el sujeto despierta en el
momento que esta por emergen lo traumático, operando la defensa, en los sueíios traumá-
ticos, donde hay una realización de deseos de impulsos perturbadores, el sueíio dejaría de
cumplir su función originaria, alejando_aquello que irrumpe el dormir. Por lo tanto, dichos
sueíios no están bajo el dominio del placer, sino que estarían bajo el dominio del más allá
del principio del placer.
Nágera, resalta que Freud, "En cierta ocasión, consideró que los sue1ios en las neurosis
traumáticas podían ser la excepción a la regla, pero llegó a la conclusión de que incluso en esos
sueños existía un intento de realizar un deseo. Empero, fue la presencia de estos sueiios en las
neurosis traumáticas lo que lo llevó a transformar su formulación: "Un sue110 es una realiza-
ción (encubierta) de un deseo (suprimido o reprimido)", en esta: ''. .. un suei'io es un intento de
realizar un deseo". (Nagera, H. 1969, Pág. 150-151).
Por lo tanto, no existen excepciones genuinas al planteo de Freud, de que los sueños son
cumplimientos de deseos. La razón por la cual los sueíios son realizaciones de deseos es que
 ADRIÁN DANIEL VENTURA
364
• • • • • • ~ • • • • • • • • e • e • • • • • • • • • • • • • , • • • • • • • • • • • • • • • • • • • , • • • • • • • • • • • • • • ,

Unas palabras con respecto a la predictibilidad. Si bien conociendo la personaliéaó de

31- TEMPERAMENTO, CARÁCTER Y PERSONALIDAD
Adrián Daniel VENTURA
La personalidad es uno de los logros del desarrolló humano, su constitución atraviesa
todas las etapas, las sintetiza y las integra en una vía final que es la conformación de la
identidad. El infante humano nace desprotegido e indefenso, lo que lo hace vulnerable a las
influencias del medio ambiente y por lo tanto va a necesitar del cuidado materno o de un
sustituto adecuado, no sólo para subsistir, sino también para lograr desarrollar sus poten-
cialidades y alcanzar un grado deseable de maduración que le permita interactuar adecua-
damente con su medio.
Si bien al nacer no somos una tabula rasa, la información genética con la cual nos aven-
turamos a la vida, deberá modularse, desplegarse, inhibirse y hasta modificarse al enfrentar-
se al medio que nos ve nacer. El equipamiento constitucional con el que contamos al nacer
desarrollará su potencialidad e incorporará de su medio ambiente humano y no humano
aquellas herramientas que le sirvan adecuadamente para desarrollar su personalidad.
No nacemos con una personalidad, esta se gesta en el marco del encuentro de lo bioló-
gico heredado y lo adquirido a través de la interacción con el medio ambiente parental en
el que nos ha tocado nacer.
La personalidad como logro del desarrollo no se termina de consolidar hasta finalizada
la adolescencia, etapa dónde se establece una síntesis entre los distintos logros alcanzados y
se realiza la integración armónica de las identificaciones acaecidas en los distintos períodos
del desarrollo. Por eso la personalidad normal conlleva en su estirpe el sello de la integra-
ción y la estabilidad.
Podemos definir someramente: Personalidad: como "un patrón estable, coherente, de
pensamientos, conductas y de relaciones consigo mismo y con el ambiente." La personalidad
otorga predictibilidad.
Cuando conozco la personalidad de alguien puedo imaginar un eslabón de respuestas y
conductas ante determinadas situaciones. La personalidad implica una manera de presen-
tarme ante el mundo e interactuar con él.
Personalidad deriva de la palabra latina "personare" que significa sonar a través. Su eti-
mología rescata su imagen de máscara, de apariencia, dado que el vocablo hace mención a
las máscaras que usaban los griegos para ser escuchados en sus anfiteatros. Estás máscaras
que los actores utilizaban, Lenían un mecanismo de amplificación de la voz que servía para
ser escuchados a distancia, dado que los anfiteatros no eran tan amplios y muchas veces
quedaban espectadores fuera de ellos debido a que se colmaba la capacidad de los mismos.
Ya desde la etimología de la palabra se devela su cualidad de apariencia.
un sujeto puedo imaginarme o intuir su comportamiento o sus reacciones ante determi-
nadas situaciones de la vida, la integración de la personalidad no es un todo armónico,
monolítico, sin fisuras, sino más bien lo podemos imaginar cómo eslabones de una cadena
reunidos por un hilo conductor, pero con ciertas contradicciones o reacciones impredeci-
bles que en sí mismas al ser transitorias y no estables ni permanentes, no alteran el cor.cepto
de integración y predicción.
Es decir, la personalidad es dinám ica, se caracteriza por una interacc ión continua de
sucesos mentales, del medio ambiente y conductuales. Intrínseco a ella, es su potencial para
la flexibilidad y variabilidad de respuestas ante diferentes situaciones (Heim, A. Westen, D.
2005).
Clásicamente podemos considerar como constitutivos de la personalidad dos elementos:
, El Temperamento.
• El Carácter.
Temperamento
Por temperamento consideramos todo el bagaje de lo heredado, que \·a a brind2rnos las
primeras posibilidades de reacción y las primeras herramientas para relacionarnos con el
medio ambiente.
Enseguida nos darnos cuenta que el temperamento refiere a la disposición innata, recibi-
da constitucionalmente, en gran medida determinada por la genética.
Para Otto Kernberg (2005; 201 5) en el temperamento residen ciertas reacciones a es-
tímulos ambientales en particular, la intensidad, el ritmo y los umbrales de las respuestas
afectivas.
Como podemos apreciar son disposiciones que están dispuestas a interactuar con el
medio ambiente y pueden ser modificadas por él en más o en menos.
El temperamento también incluye las disposiciones innatas a la organización cognitiva y a
la condúcta motora (Kernberg, O.F. 2005; 2015). Los procesos cognitivos también juegan un
rol central para percibir la realidad y organizar la conducta hacia la realización de metas, como
también participan en el desarrollo y modulación de las respuestas afectivas. Según el infante
perciba la situación como placentera o dolorosa responderá de forma amorosa, tranquilo en la
primera situación e irritable, quejoso si vive la situación de manera adversa o frustrante. Pode-
mos entonces suponer que la representación cognitiva que el infante vivencia condicionará los
umbrales de respuesta. Las sucesivas manifestaciones de la experiencia y los afectos desperta-
dos por ellas harán que las representaciones cognitivas de los afectos se vayan transformando
desde manifestaciones afectivas primitivas a experiencias emocionales complejas.
El esfuerzo para controlarse ha sido descripto como la capacidad para inhibir una res-
puesta dominante con el fin de realizar una respuesta subdominante. La impulsividad in-
versamente relacionada con la capacidad del esfuerzo para controlarse, una dimensión de
 31 · TEMPERAM ENTO, CARÁCTER Y PERSONALIDAD 365
auto-regulación del temperamento. El sujeto con buena capacidad para ejercer un adecuado
control de sí mismo es capaz de inhibir, activar o cambiar la atención voluntariamente y de
esta manera modificar y modular potencialmente la respuesta afectiva. Hay creciente evi-
dencia que el desarrollo de la autoregulación de los impulsos en deambuladores e infantes,
que es crucial para la regulación afectiva y para el desarrollo de relaciones sociales maduras
y concientes. (Kernberg, O. F. 201 5).
Vemos entonces como la interacción de lo innato con lo adquirido está internamente
intrincado y sólo lo separamos con fines didácticos. En realidad la mente humana se forma
en la interacción con otros seres humanos, nuestros padres en primera instancia y todo el
ambiente circundante con posterioridad.
Quizás quienes mejor estudiaron los componentes del temperamento fueron Cloninger
y sus colaboradores (Svrakic, D.M. et al. 1993) quienes desde una perspectiva neurobio-
lógica relacionaron ciertos componentes neuroquímicos con determinadas disposiciones
temperamentales.
Describieron cuatro dimensiones:
, La búsqueda de novedades.
La evitación del daño.
La dependencia de la gratificación.
La persistencia.
La búsqueda de la novedad refleja una base hereditaria en la iniciación o la activación del
acercamiento en respuesta a la novedad, a las señales de recompensa, a la evitación activa de
señales condicionadas de castigo, y al escape del castigo no condicionado.
La búsqueda de la novedad es observada como una actividad exploratoria en respuesta
a la novedad, impulsividad y una activa evitación de la frustración.
Los individuos con una disposición elevada a la búsqueda de novedades son curiosos, se
aburren fácilmente, son extravagantes, impulsivos y desordenados.
Las ventajas adaptat ivas de este rasgo es que aquellas personas que presentan una dis-
posición elevada para la búsqueda de la novedad son exploradores entusiastas de estímulos
nuevos, con cierta potencialidad para la creatividad y los descubrimientos. Las desventajas
residen es que generalmente son de aburrirse fácil, y la impulsividad, las reacciones de enojo
y la inconstancia en los vínculos dificultan las realizaciones.
Aquellos que poseen una disposición disminuida a la búsqueda de novedades son apaci-
guados, reflexivos, reservados, tolerantes de la monotonía y ordenados.
Su capacidad para la reflexión, sus sistemáticos esfuerzos, su meticulosidad y su capa-
cidad de resiliencia, son sin duda una ventaja cuando estas necesidades adaptativas están
presentes en el medio. ·
Lo que en determinadas situaciones es virtud puede transformarse en otras situaciones
en una desventaja conduciendo a una rutinización de las actividades y a una marcada fal-
366 ADRIÁN DANIEL VENTURA
ta de entusiasmo. Cloninger relacionó esta función con las vías dopaminérgicas (Svrakic,
D.M.et al. 1993).
La evitación del daño implica una base hereditaria que da cuenta de inhibiciones de la
conducta en repuesta a señales de castigo o de situaciones que no son recompensadas. Es
observada como miedo a las situaciones inciertas. Vergüenza, inhibición social, evitación
pasiva de peligros o problemas, cansancio fácil y un preocupante pesimismo aún en situa-
ciones que no preocuparían a otras personas, son alguna de sus características. La ventaja
adaptativa de poseer una disposición elevada a la evitación al daño es el planeamiento cui-
dadoso y el cuidado de sí mismo cuando la situación de peligro es probable. La desventaja
es efectuar los mismos rasgos conductuales ante situaciones donde el peligro es improbable.
Las personas con una disposición disminuida en lo que respecta a la evitación del daño
son despreocupadas, valerosas, enérgicas y optimistas incluso en situaciones que son preocupan-
tes para la mayoría de la gente. Las ventajas de la evitación baja del daño son confianza frente al
peligro y la incertidumbre, llevando a esfuerzos optimistas y enérgicos con poco o nada de señal
de socorro. Las desventajas se relacionan con la insensibilidad al peligro o el optimismo poco
realista, con consecuencias potencialmente severas cuando el peligro es probable.
Desde el punto de vista neurobiológico Cloninger afirma que la evitación al daño se re-
lacióna a las vías serotoninérgicas (vías del Rafe Dorsal) (Svrakic, D.M.et al. 1993).
La dependencia a la recompensa refleja una disposición hereditaria en el mantenimiento
de la conducta en relación a las señales de recompensa social.
Se caracteriza por: sentimentalismo, sensibilidad social, dependencia de la aprobación
de los otros.
Aquellos que poseen una disposición elevada a la dependencia de recompensa presentan
entre sus características ser sensibles, dependientes, dedicados y sociables. Una ventaja de
este rasgo es que una disposición elevada al mismo otorga capacidad para la relaciónes con
sus pares, presentan sensibilidad social lo que facilita el acercamiento y el cuidado de los
otros. La desventaja está relacionada con la sugestibilidad que muchas veces presentan y con
la falta de objetividad frecuentemente encontrada en aquellas personas que son socialmente
muy dependientes.
Aquellos individuos que presentan poca dependencia a la recompensa suelen ser fríos,
,socialmente insensibles, indecisos e indiferentes a la soledad.
Las ventajas adaptativas de este rasgo son la independencia y la objetividad, que no se
modifica por la necesidad de agradar a otros.
La desventaja es la insensibilidad social, el aislamiento, el desapego y la frialdad en los
vínculos sociales.
La búsqueda de la recompensa se relacionaría desde el punto de vista neurobiológico
con vías serotoninérgicas (vías del Rafe Medio).
La búsqueda de la persistencia otorga una disposición innata al mantenimiento de la
conducta a pesar de la frustración y la fatiga. Quienes poseen este rasgo son laboriosos,
ambiciosos, perfeccionistas y seguros para tomar decisiones.

31 · TEMPERAMENTO, CARÁCTER Y PERSONALIDAD 367 •
Una disposición elevada los hace trabajadores, perseverantes, tendiendo a intensificar
sus esfuerzos para lograr sus objetivos percibiendo la fatiga y la frustración como un desa-
fío personal. Es una conducta adaptativa cuando las recompensas son intermitentes pero
las contingencias permanecen estables. Cuando las contingencias cambian rápidamente la
p erseverancia se transforma en desadaptación.
Aquellos que presentan este rasgo disminuido son indolentes, inactivos inestables y
erráticos, tienden a renunciar fácilmente cuando se enfrentan a situaciones frustrantes, ra·
ramente luchan por alcanzar logros importantes y manifiestan un pobre nivel de perseve-
rancia aún ante recompensas intermitentes.
Estos rasgos son adaptativos cuando las contingencias para la recompensa cambian rá-
pidamente, pero son desadaptativos cuando las recompensas ocurren únicamente a largo
plazo.
La persistencia tendría su correlato neurobiológico a nivel de las vías glutamaérgicas y
de las vías serotoninérgicas (rafe dorsal).
La correspondencia neurobiológica descripta por Cloninger de sus cuatro rasgos tempe-
ramentales es cuestionable y sujeta a comprobación en futuras investigaciones.
Ahora bien, estas cuatro disposiciones temperamentales que en mayor o menor medida
residen en forma combinada en cada uno de nosotros, se van a modelar, organizar, estruc-
turar, inhibir o potenciar a lo largo de la vida en la relación con los otros (Svrakic, D.M.et
al. 1993).
Estos rasgos temperamentales descriptos, nunca se encuentran aislados sino que se ba-
ilan siempre entrelazados, combinados y son separados únicamente con fines didácticos.
Todos poseemos en más o en menos una combinación de cada uno de ellos en el momento
de nacer.
Como estudiamos en otros capítulos, el aparato psíquico, el mundo representacional y
desde ya la personalidad, se estructura, se forma y toma coherencia en el vínculo del infante
humano con sus cuidadores.
Por ejemplo, w1 infante con predisposición a no evitar el peligro estará propenso a sufrir
accidentes si sus padres son descuidados, negligentes, poco protectores o tampoco temen el
peligro. Por el contrar io, será cauteloso, cuidadoso y respetará los límites si sus padres son
cuidadosos, lo advierten de los peligros y pueden colocar los límites adecuados de manera
r acional y conveniente a la situación que el infante vive en ese momento.
Este ejemplo podemos extrapolarlo a cada una de las disposiciones temperamentales.
De la misma manera es válido para las disposiciones afectivas y los umbrales de activación
de los afectos.
La regulación afectiva, tanto de los afectos amorosos como de los agresivos, están sujetas
a la interacción con los vínculos primarios. Un infante que nace con un montante de agre-
sión elevado podrá domeñar en gran parte su pulsión agresiva si se encuentra con un medio
amoroso, tolerante y contenedor y será potenciada su agresión si su medio circundante no
lo es.
ADRIÁN 0A1'1EL VE;'/TüR:\
368
♦ ••• ♦ • • • • • • • •••••••••• • • •• 4 •• •• • ♦ ...... . .. ..... . .. ♦ • • • • • • • • • •• • •• ( •
Inversamente si el montante de agresión con el que nace no es demasiado alto pero se ,.-e en-
frentado a un medio con maltrato, abuso, abandono y/o negligencia en el cuidado, el rr.or.:an:e
de agresión interna, debido a las intensas y repetidas situaciones frustrantes será alto y podra
condicionar alteraciones en la regulación afectiva y trastornos de personalidad en la \ida adulta.
En la relación del infante con los otros se organiza la mente, el mundo afectivo y se iorrr.a
el carácter.
Carácter
El carácter tiene que ver con lo adquirido, con la relación de nosotros con nuestros pa-
d res en primera instancia y secundariamente con todos aquellos que en nuestra primera
infancia cobraron importancia en nuestro mundo emocional.
Se enriquece a lo largo de la vida a través de las relaciones significativas, cargadas de
profunda valencia emocional que dejan una impronta en nuestra forma de ser, en nuestra
forma de presentarnos y relacionarnos con el mundo.
La formación del carácter se inicia desde los primeros contactos madre-hijo, brindando
al niño las primeras aproximaciones para manejar aumentos inesperados de tensión, \'i\·i·
dos como secuencia de placer-displacer. Los primeros y sucesirns contactos organ iu.n las
primeras percepciones que paulatinamente van a diferenciar lo externo de lo interno y lo
propio de lo ajeno.
El mundo representacional primitivamente está fusionado en imágenes indiferenciadas
del sujeto y el objeto y las sucesivas frustraciones y gratificaciones, con el cuidado de los
padres y el vínculo emocional que embarga la relación serán los organizadores de la diferen-
ciación paulatina de las representaciones en buenas y malas tanto del objeto como del sujeto
que en un principio están separadas entre sí.
Será la resolución de la conflictiva edípica, la resolución de la fase de estructuración del
objeto interno (constancia objeta!) la que permitirá integrar en una sola representación las
imágenes tanto buenas como malas de uno mismo y las in1ágenes buenas y malas de los otros.
En todo este proceso se constituyen introyecciones e identificaciones, fijaciones en los
diferentes estadíos del desarrollo libidinal que forman los rasgos de carácter que se ponen
en evidencia cuando la personalidad ha sido establecida.
Las identificaciones entendidas corno apropiarse de una parte, de una cualidad del ob-
jeto y hacerla propia puede darse por similitud o por oposición (quiero ser como mi padre
o madre en determinado aspecto o quiero ser lo opuesto a ellos en ese aspecto peculiar).
Personalidad
Desde el punto de vista psicoanalítico, la personalidad está determinada por el tempera-
mento, el carácter, los sistemas de valores del Superyó es decir las dimensiones éticas y mo-
 31· TEMPERAMENTO, CARÁCTER Y PERSONALIDAD 369
rales y por último la capacidad cognitiva del individuo en parte determinada genéticamente
y en parte desarrollada culturalmente.
La personalidad supone una particular manera de haber alcanzado la identidad, un uso
habitual y preponderante de la utilización de ciertos mecanismos de defensa y un determi-
nado comportamiento de la prueba de realidad.
Los mecanismos de defensa son operaciones que pone en marcha el Yo inconciente a fin
de evitar la angustia. Producen gasto energético dentro del aparato psíquico y su uso excesi-
vo debilita al Yo. Se pueden dividir en Maduros e Inmaduros o Primitivos. Los mecanismos
de defensa maduros (represión y derivados de la represión) se organizan en 'derredor del
Complejo de Edipo son los que prevalecen en la personalidad normal.
La prueba de realidad permite diferenciar lo interno de lo externo y lo propio de lo aje-
no. Su presencia permite una valoración adecuada de la realidad con una buena adaptación
a la misma. Siempre está conservada en la personalidad normal.
Ampliamos pues nuestra definición de personalidad diciendo que: "la personalidad es la inte-
gración de todos los patrones de conducta derivados del temperamento, del carácter, de los sistemas
interna/izados de valores y de la capacidad cognitiva" (Kernberg, O.F. 1976; 1980; 2005).
Personalidad Normal
La personalidad normal implica haber alcanzado un nivel elevado en el desarrollo libi-
dinal con una elaboración relativamente adecuada de la conflictiva edípica (Freud, S. 1905),
haber desarrollado un apego seguro (Bowlby, J. 1989) y haber completado de manera par-
cialmente exitosa las fases de separación individuación (Mahler, M. Pine, F. Bergman, A.
1975) con una buena estru cturación del objeto interno y una elaboración adecuada de la
fase de constancia objeta!. Implica haber transitado la adolescencia reelaborando las fases
antes mencionadas y haber alcanzado, al final de la misma, la integración de las representa-
ciones de uno mismo y de los otros en una identidad adecuada.
Es decir, una de las características principales de la personalidad normal es el haber lo-
grado la constitución de la identidad. Esta supone un concepto integrado de sí mismo y un
concepto integrado de los otros significativos.
Cuando la identidad ha logrado este cometido, el sujeto presenta un sentimiento de co-
herencia con respecto a sus estados internos, armoniza con su imagen corporal y es capaz
de sintetizar adecuadamente los desequilibrios internos que se puedan suscitar. Empatiza
también con la apariencia externa de sí mismo. La identidad integrada es una precondición
fundamental para la autoestima, la capacidad para experimentar placer y para disfrutar de
la vida. El sujeto que desarrolló tal grado de integración posee una adecuada capacidad
para desarrollar sus habilidades, propender con cierto grado de posibilidades a alcanzar sus
ideales)' desarrollar tanto proyectos como vínculos interpersonales a largo plazo. Lo mismo
ocurre con respecto a los otros significativos. Debido a su capacidad de relacionarse a ellos
reconociendo sus virtudes tanto como sus defectos le permite desarrollar vínculos profun-
dos con compromiso, dedicación y preocupación por el otro.
370 ADRIÁN DANIEL VENTURA
Una persona con una identidad integrada se va a describir a sí mismo en forma adecua-
da pudiendo imaginarlo en su vida cotidiana. Si le solicitamos que nos hable de él como
persona la descripción que nos hará abarcará los distintos aspectos de su mundo interior y
de su realidad externa, pudiendo nosotros representarnos en nuestra mente una visión bas-
tante acabada de cómo es y cuál es su manera de relacionarse, cómo son sus vínculos, cómo
ocupa su tiempo libre, cuáles son sus metas y aspiraciones y nos brindará una explicación
realista de cómo alcanzarlas. Al mismo tiempo las descripciones que nos presentará de las
personas más importantes de su vida, serán imágenes vívidas, cargada de afecto, un afecto
que no deja de reconocer los defectos de los otros, sino que los integra y los incorpora en
una visión rea] y no idealizada.
Los vínculos serán posibles de ser sostenidos en el tiempo a pesar de los avatares de la
vida, sin sometimiento ni explotación, en verdadera cooperación logrando un estado de
dependencia madura.
Rona]d Farbain (1978) diferenció la dependencia madura de la dependencia infantil.
La primera implica la elección del otro a pesar de poder vivir sin él, la segunda implica
sometimiento, la creencia de que si la persona que me acompaña o elegí me abandona, mi
posibilidad de supervivencia o de subsistencia la veo comprometida.
La identidad integrada supone también la adecuada integración del Yo como instancia.
Podemos apreciar lo que normalmente se denomina la fortaleza del Yo. El Yo de la identi-
dad integrada es un Yo que tiene una buena capacidad para tolerar la frustración, demorar
la descarga instintiva, controlar los impulsos, tolerar la ansiedad y desarrollar adecuados
canales sublimatorios.
La personalidad normal supone un Superyó maduro e integrado con una internaliza-
ción de los valores morales y culturales de manera estable y persistente. Esto se refleja en un
sentido de responsabilidad personal, en una capacidad para la autocrítica, desarrollando un
comportamiento ético y presentando la flexibilidad necesaria para el cumplimiento de las
normas sociales, culturales y morales, con compromiso con valores, ideales y estándares del
tiempo que le tocó vivir.
La personalidad normal presenta un manejo satisfactorio de sus impulsos, tanto libi-
dinales como agresivos, lo que implica la capacidad para expresar satisfactoriamente sus
necesidades sexuales y sensuales, con una buena capacidad para el amor, la sexualidad y la
ternura en una relación comprometida con el otro. Implica también la capacidad para subli-
mar los impulsos agresivos pudiendo resistir los diversos ataques sin una reacción excesiva
y pudiendo reaccionar de manera protectiva sin dirigir la agresión hacia uno mismo.
Una personalidad normal adquiere de diversa manera independencia y autonomía re-
quisitos indispensables para lograr una dependencia madura.
Bibliografía
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Fairbain, R. (1978): Estudio Psicoanalítico de la Personalidad. Ed. Horrné. Buenos Aires.
31 · TEMPERAMENTO.CARÁCTER Y PERSONALIDAD 371

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Comprehensive Textbook ofPsychiatry. Vol. II. 8th Edition: 2064-2070. Ed. Lippincott Williams &
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 SECCIÓN 6

LA MENTE Y EL CUERPO

32- LAS DIFERENTES DIMENSIONES
DEL CUERPO HUMANO
Humberto Lorenzo PERSANO
El cuerpo humano comparte con muchos otros seres vivientes similitudes, semejanzas e
inclusive secuencias de cadenas de genes idénticas; sin embargo, tiene una peculiaridad que
lo diferencia del cuerpo de otros seres. Esta peculiaridad está determinada por la capacidad
de representabilidad que poseemos los seres humanos acerca de nuestra propia imagen y
apariencia corporal.
Investigaciones recientes demostraron las características esenciales del genoma huma-
no y también el grado de parentesco que las secuencias de nuestro cuerpo genético tienen
con el cuerpo genético de los primates. A pesar de que tanto los seres humanos com o los
primates poseen en común un 96% del mapa genético, se presentan diferencias significa-
tivas entre ambas especies y las diferencias no sólo se manifiestan en la expresión fenotí-
pica. Aunque las discrepancias sólo implican una pequeña cantidad porcentual del corpus
genético, éstas presentan una diferencia significativa en términos cualitativos. Humanos y
primates comparten similitudes en torno a la fisiología corporal y también en la susceptibi-
lidad para contraer determinadas enfermedades. Sin embargo, existen diferencias en torno
al tipo de las propias condiciones patogénicas. En los primates no son frecuentes los infar tos
miocárdicos, los tumores de piel, la enfermedad de Alzeheimer, el desencadenamiento del
síndrome de inmunodepresión adquirida por la presencia del virus HIV. tampoco se produ-
cen los acontecimientos fisiológicos como la menopausia (Olson, M. V. Varki, A. 2003). Es
probable que muchas de estas expresiones patológicas, así como fenómenos inmunológicos
o fisiológicos obedezcan a esa pequeña diferencia en las secuencias genéticas de ambas es-
pecies. Entre las similitudes y tal como hemos observado en el Capítulo 13, determinadas
perturbaciones desencadenadas por la separación afectiva tienen expresiones patológicas
similares; tanto en los infantes humanos como en los primates. La separación afectiva des-
encadena el fenómeno de depresión an_aclítica en ambos infantes. .
A pesar de la semejanza genética mayormente compartida, de las similitudes fisiológi-
cas y de algunas condiciones patológicas presentes en los seres humanos y en los primates;
muchas p erturbaciones acontecidas en el cuerpo de los humanos no son siquiera imagina-
bles en seres casi idénticos desde el punto de vista genético. Entre estas perturbaciones se
encuentran los trastornos de personalidad, los trastornos en la conducta alimentaria, las
neurosis, las perversiones, las psicosis, así como las reacciones frente a situaciones de stress
entre otras. No podrían considerarse que estos trastornos sean ocasionados por la leve di-
ferencia genética de 4%, sino más bien a interacciones entre el ser humano y su entorno
ambiental y cultural. En el caso de los desórdenes de la conducta alimentaria, el impacto
acontece sobre el cuerpo real, pero se origina en otra dimensión del cuerpo como es el
376 HUMBERTO LORE:<ZO PERSA:-;O
cuerpo imaginario. En este sentido la capacidad de representabilidad de r.ues:ro ~:.ierro, y
que nos caracteriza como esencialmente humanos. también se puece transformar er. sece
de padecimientos psíquicos con una significativa repercusión somática. Los trastornos en ei
comportamiento ante la alimentación obedecen a una íntima y profunda insatisfacción con
la imagen corporal, es decir que alteraciones que acontecen en la dimensión real del cuerpo
se originan en otra dimensión del mismo como es la dimensión simbólica. Esta posibilidad
de desdoblamiento de las perspectivas del propio cuerpo es también una condición esen-
cialmente humana. En este sentido, y siguiendo una expresión de Joyce :\1cDougall (1978)
los usos y abusos que el sujeto, a través de la mente, puede conferir al cuerpo resultan, a
veces, inconmensurables. Puesto que éste, ya no sólo ocupa el lugar de fuente inagotable de
instintos y recursos. o de sensaciones placenteras o displacenteras, sino que se transforma
también en objeto de representación y de lenguaje. Por otro lado, el cuerpo toma la dimen·
sión así de "objeto" y en este senti do le puede ser otorgado una significación, es decir que, a
la vez, puede adquirir sentido y ser objeto de la cultura. Ya se ha planteado en otro capítulo,
la importancia que el marco social y cultural imprime a la significación y al simbolismo del
cuerpo humano.
En consecuencia, podemos establecer que las perturbaciones acaecidas en torno al cuer-
po humano se presentan en diferentes niveles de comprensión epistemológica pero tan:•
bién en diferentes dimensiones de significación del mismo. Estas dife rentes perspectivas
obedecen a la complejidad alcanzada en el aparato psíquico; a través de la adquisición de la
capacidad para lograr la representabilidad, la cual resulta de naturaleza intrínseca para los
seres humanos.
Los padecimientos que tienen como escenario al cuerpo humano pueden expresarse
en diversas dimensiones del mismo. Debido a las complejidades antes mencionadas. las
diferentes perspectivas otorgadas al cuerpo. a través de disímiles significaciones permiten
referirnos a él a modo del cuerpo real, cuerpo imaginario, cuerpo simbólico o cuerpo eró-
tico. Estas consideraciones fueron elaboradas por diversos autores en el campo psicoana-
lítico, entre ellos, fueron los psicosomatistas de la escuela de París encabezados por Pierre
Marty y luego a través de los desarrollos de Joyce McDougall los que enfatizaron en estos
conceptos de diversas dimensiones del cuerpo humano. En Argentina David Liberman y
Eisa Rappaport de Aisemberg con sus respectivos grupos de investigación publicaron mu-
chos artículos referidos al tema (Rappaport de Aisemberg, E. E. 1993); (Sami-Ali, M. 1977);
(Rappaport de Aisemberg. E. et al. 2012).
La Dimensión Real del Cuerpo Humano
Uno de los escenarios posibles para la expresión del proceso de enfermar es el área so-
mática del cuerpo humano. Este campo pertenece sólo a uno. de los espacios en que puede
expresarse el adolecer y sus acordes manifestaciones patológicas. Más aun, en este mismo
horizonte real del cuerpo existen distintas complejidades en las modalidades de expresión
anómalas; como son las alteraciones funcionales, tanto transitorias como extendidas; las
alteraciones estructurales y arquitectónicas del propio cuerpo, ya sean éstas manifestadas
en alteraciones microscópicas o macroscópicas.
 32· LAS DlFERENTES DIMENSIONES DEL CUERPO HUMANO
377
La dimensión real de la patología implica un compromiso de la propia materia que com-
pone al cuerpo; también denominado en su conjunto como ''el soma''. Para algunos autores,
la noción de soma antecede a la noción de cuerpo, puesto que cuerpo implica la condición
de investidura (Rappaport de Aisemberg, E. 2012). Las alteraciones en este nivel compren-
den manifestaciones desde los ínfimos niveles moleculares hasta perturbaciones en sus
complejas organizaciones de sistemas y aparatos. A su vez, esta dimensión real de la expre-
sión de la patología corporal implica, también, perturbaciones en la dinámica de su funcio-
namiento, lo cual implica alteraciones en la compleja organización fisiológica del cuerpo.
También pertenecen a la dimensión real del cuerpo, tanto la pujanza del mundo instin-
tivo, como el hambre imperiosa por satisfacer las necesidades biológicas. De igual manera
pertenecen a este nivel, las ineludibles transformaciones corporales acaecidas durante el
desarrollo y durante el proceso del vivir. Del mismo modo, forman parte de esta dimensión
las transformaciones patológicas desarrolladas durante los procesos de enfermar, así como
las pérdidas de partes del cuerpo, órganos y funciones motivadas por situaciones de índole
diversa tales como accidentes, intervenciones o patologías.
Las perturbaciones expresadas en el plano real abarcan las numerosas dimensiones que
se encuentran entrelazadas en una trama realmente compleja y que implican expresiones
genéticas, químicas, físicas, anatómicas, fisiológicas y estructurales del cuerpo humano. En
este apartado no profundizaremos en estas perturbaciones. El cuerpo humano tiene un
funcionamiento en interfaz permanente con un nivel que posibilita una dimensión repre-
sentacional, lo cual le otorga un funcionamiento en una unidad psicosomática; la cual se
ensambla desde nuestra propia constitución. Muchas perturbaciones que acontecen en la
dimensión real del cuerpo humano pueden reflejarse, a su vez, en la esfera psíquica; la cual
pertenece a un nivel de registro diferente. De modo contrario, muchas expresion es de los
intereses, deseos y apremios de ]a mente utilizan a] propio cuerpo como un escenario que
posibilita representar los diversos conflictos psíquicos.
La Dimensión Imaginaria del Cuerpo Humano
Debido al alto nivel de capacidad de representabilidad que poseemos los seres humanos,
nuestro cuerpo, no sólo tiene una representación en nuestro cerebro, sino que también
podemos imaginarnos a nosotros mismos, es decir autorrepresentarnos; lo cual implica
considerar cómo nos percibimos y vemos; cómo nos gustaría ser y cómo no y que nivel de
satisfacción tenemos con la imagen de nuestro propio cuerpo.
El concepto de imagen corporal fue desarrollado en forma extensa por Paul Schilder'
(1950). Según este autor, la imagen corporal es aquella representación que mentalmente nos
formamos de nuestro cuerpo, lo cual implica, la forma en que éste se nos aparece en nuestra
J Paul SchilJer realizó apones significativos en el campu de la anatomía patológica del sistema nervioso, la neu-
rolisiología y la fenomenología psiquiátrica. Él consideró a la imagen Jel cuerpo humano como una cslructura
antropológica, lo cual implica una estructuración fisiológica y psicológica lolal, concibiéndola como una par le
constitutiva de la persona humana misma:
378 HUMBERTO LORENZO PERSANO
• • • • 1. • • e • e • + • < • < • • t t • ♦ • • •• • t e • • • • • • • t • • • • • e • • t " • e • • • • • , • • • • • • t ♦ • • • • t
imaginación a través de representaciones psíquicas. Esta imagen, se integra por determi-
nadas sensaciones sensitivas, cenestésicas, la sensibilidad térmica, las experiencias táctiles.
Puede adquirir cualidades placenteras o displacenteras como el dolor, etc. Además, existe
una experiencia inmediata que posibilita percibir al cuerpo como una unidad corporal, a
la cual se la denomina "esquema corporal''. La imagen corporal representa ]a imagen tridi-
m ensional, que cada uno de nosotros tiene de sí mismo. El término indica que no es una
mera sensación, sino que se trata de una apariencia imaginada de nuestro propio cuerpo, y,
por lo tanto, no se trata de una simple y mera percepción.
La construcción de ]a imagen es una estructuración muy compleja, que tiene lugar en
diferentes espacios; tales como el plano fisiológico, el plano libidinal y el emocional. En con-
secuencia, la imagen del cuerpo no es un fenómeno estático sino posee una cualidad esen-
cialmente dinámica. Es decir, que la imagen corporal se adquiere, se construye y recibe su
estructura, merced a un sostenido y continuo contacto con el mundo exterior. Por Jo tanto,
no es una estructura sino una estructuración. La naturaleza dinámica de esta estructuración
implica que tienen lugar cambios permanentes. A su vez, todas estas modificaciones guar-
dan una íntima relación con la motilidad y con las acciones que ejercemos sobre el mundo
externo. La imagen corporal no se construye, sólo por el interés que cada persona muestra
por su cuerpo, sino también por el interés que muestran los demás y que lo invisten libidi-
nalmente; esta investidura dará lugar a la dimensión erógena del cuerpo.
Estas reflexiones llevaron a Schilder (1950) a considerar que la imagen corporal se cons-
truye sobre la base de contactos sociales. En consecuencia, la imagen corporal se estructura
de acuerdo con las experiencias que adquirimos a través de actos y actitudes de los demás,
mediatizadas por el tacto, la manipulación, las palabras y también por las acciones que di-
rijan ]a atención sobre determinadas partes del cuerpo. Schilder (1950) también consideró
que las tendencias libidinales se dirigen siempre hacia la imagen corporal de otro ser, por lo
tanto, las relaciones corporales comprenden auténticos fenómenos sociales. Las experien-
cias ópticas que llevan a la construcción de la propia imagen corporal conducen, al mismo
tiempo, a la construcción de la imagen corporal de los demás
La imagen corporal se expande más allá de los lin1ites del propio cuerpo; todo aque-
llo que se origina en nuestro cuerpo o que emana del mismo sigue formando parte de la
imagen corporal; aún cuando ya se haya desprendido físicamente de aquel; para ello vale
recordar la importancia que cobran la voz, el aliento o los fluidos corporales para configurar
la imagen corporal. Las representaciones de la imagen corporal agregan objetos que le per-
miten extenderse, más allá del espacio del propio cuerpo, para ampliarse hacia un espacio
difundido. Los registros de la memoria procedural incorporan experiencias sub-simbólicas
(Bucci, W 1997), con los objetos con los cuales hemos desarrollado determinadas habili-
dades; estás experiencias se integran a la representación simbólica de la imagen corporal
expandiendo su dimensión espacial.
La imagen postura! del cuerpo es primariamente una experiencia de los sentidos, y no
siempre se representa concientemente; puesto que fundamentalmente también induce, ac-
titudes y acciones derivadas de las emociones, las cuales resultan inseparables de la expe-
riencia sensorial.
32· LAS DIFERENTES DIMENSIONES DEL CUERPO HUMANO 379
Las imágenes corporales no existen aisladas, puesto que anhelamos relacionar nuestras
propias imágenes corporales con las de los demás; especialmente cuando están atravesadas
por pulsiones sexuales. La distancia que guardamos de los demás comprende una dimen-
sión social y emocional. El problema de la proximidad comprende, también, lo que se desea
alcanzar con respecto al cuerpo de la persona interesada. La concepción de la distancia
social adquiere un verdadero significado, sólo, cuando se considera el modelo postura! del
cuerpo en sus relaciónes con el modelo postura! de los cuerpos de los demás.
A su vez, la imagen corporal guarda una íntima relación con el fenómeno estético. La
belleza se halla primariamente vinculada con la beldad del cuerpo humano, y, en consecuen-
cia, está íntimamente ligada a la imagen corporal. En tanto y cuanto la imagen corporal es
el resultado de una compleja trama social; la belleza y la fealdad son, por cierto, fenómenos
construidos esencialmente a través de complejos entramados sociales. La imagen corporal y
su relación con el fenómeno de la belleza, resultan modificados mediante procesos incesantes.
La propia imagen corporal, así también como la de los demás, se construye y reconstruye en
forma permanente, coexistiendo una perpetua socialización de las imágenes corporales.
Dado que la construcción de la imagen corporal reviste un carácter dinámico, existe
la posibilidad de que ella sea destruida o puesta en peligro. Estos fenómenos pueden ser
desencadenados por el dolor, la enfermedad, la mutilación concreta y también por toda
insatisfacción o perturbación libidinal profunda y subyacente.
La dimensión imaginaria del cuerpo humano guarda una relación intrínseca con la ca-
pacidad de representabilidad y de la evocación en imágenes, a su vez, está influenciada por
factores emocionales; incluye una relación con el Ideal del Yo y con el Yo a través del juicio
de realidad que éste establece. Es por ello, que la imagen y apariencia corporal pueden estar
distorsionadas cuando la capacidad de verificar la realidad, o el sentido que ella tiene, se
encuentran alterados (Frosch, J. 1983). A su vez, la imagen y apariencia corporal son fuente
de gratificación o de displacer debido a la cercanía o a la lejanía que se tiene de las propias
aspiraciones del Ideal del Yo (Persano, H. 2005).
Por citar algunos ejemplos de la clínica, podríamos decir que en pacientes que padecen
de trastornos en la conducta alimentaria la preocupación por la imagen corporal resulta un
factor determinante para la adquisición de hábitos, conductas o comportamientos alterados
frente a la alimentación. Esta modalidad se transforma en intento.patológico de modular
la imagen anhelada del cuerpo, que siempre resulta conflictiva con aquella pércibida. Lo
mismo ocurre con pacientes que presentan los trastornos dismórficos corporales, en donde
las preocupaciones excesivas en torno a la apariencia del cuerpo generan problemáticas en
torno a su propia salud mental y salud en general.
En este sentido. la dimensión imaginaria del cuerpo es de capital importancia para com-
prender en profundidad la particularidad que adquieren los psicodinamismos intervinien-
tes en la constitución de estos cuadros. A su vez y tal como fuese planteado recientemente,
la dimensión imaginaria del cuerpo depende en gran medida de nuestras propias experien-
cias con los demás. En sujetos que se sienten muy vulnerables, la dimensión imaginaria
del cuerpo está fuertemente influenciada por las opiniones de los otros, y también por las
representaciones sociales de cada época.
380 HUMBERTO LORE:<ZO PERSA:,./0
la Dimensión Simbólica del Cuerpo Humano
Nuestro cuerpo adquiere, también, una dimensión simbólica. Esta posibilidad surge y es
inherente, a la capacidad de representabilidad que poseemos los seres humanos. De hecho,
el cuerpo adquiere entonces atributos simbólicos que lo extienden más allá de la dimensión
real del mismo.
Para David Liberman (1986) "la representación del cuerpo es un símbolo que integra orgár.i-
camente las múltiples vivencias del cuerpo en funcionamiento e intercambio objetar' (Liberrnan,
D. et al 1986, Pág. 374). Esta concepción implica que la dimensión simbólica del cuerpo tiene
una característica dinámica y, que no sólo implica la noción del cuerpo en el espacio; sino
que también la representación simbólica del cuerpo trasunta la noción de temporalidad. La
representación se transforma durante la vida de acuerdo con las experiencias vivenciadas por
cada sujeto. Estas transformaciones conllevan elementos invariantes, dentro de los constantes
cambios que la representación simbólica soporta a lo largo del ciclo vital.
Es relevante también, el concepto del cuerpo en relación con una experiencia objeta!,
puesto que para Liberman (1986) las experiencias que el cuerpo percibe en el contexto re-
lacional cobran así un significado y posibilitan la organización progresiva del representante
simbólico del mismo. El cuerpo vivenciado con otros es un cuerpo hablado, nombrado Y
que resulta envuelto en una red propiciada por el lenguaje.
En este sentido, para Joyce McDougall (1978) el cuerpo sólo se torna simbólico cuanco
ocupa un lugar, ese lugar corresponde a aspectos reprimidos, y, por lo tanto, se asocia con
relaciones de significado con otras representaciones psíquicas. El cuerpo simbólico implica
que él mismo es una representación mental. En consecuencia, el cuerpo es tratado corno
una representación mental y se inscribe en asociaciones con otras representaciones o algu-
nas representaciones de él que resultan reprimidas. Especialmente, si se trata de represen-
taciones ligadas a la sexualidad del propio cuerpo o del cuerpo en relación con otro cuerpo.
Según las ideas David Liberman (1986) el proceso de simbolización de la corporeidad
admite la integración de dos aspectos: la imagen del cuerpo y el esquema corpó reo.
La imagen del cuerpo implica la síntesis de imágenes de la superficie corporal. construcciones
analógicas acerca del estado y funcionamiento del interior corporal, así corno también de repre-
sentaciones de espacios corporales internos, su ubicación y sus relaciones. Estas representaciones,
son de carácter analógico en términos del propio Liberman (1986) o son inscriptas en calidad de
registros sub-simbólicos en términos de Bucci (1997). La imagen del cuerpo tiene una relación
con las sensibilidades de la superficie corporal y de las sensaciones cenestésicas, así como también
a vivencias ligadas a experiencias de satisfacción o de dolor.
El esquema corporal tiene una inscripción relacionada con los engramas motores del
propio cuerpo ligado a experiencias kinestésicas.
Todas estas experiencias posibilitan inscribir en calidad de representación: sensaciones
de peso, de volumen, de ubicación y de localización en el espacio, a través del contacto
corporal con los objetos primarios. Todas estas experiencias se ligan, a su vez, a represen-
taciones del lenguaje hablado y también a las tonalidades afectivas que se expresan y que
se transmiten a través de gestos, actitudes y experiencias de contacto corporal. También,
 32· LAS DIFERENTES DIMENSIONES DEL CUERPO HUMANO 381
estas representaciones se entretejen con las representaciones visuales y auditivas del propio
infant en una dimensión tridimensional y que se hallan ligadas a secuencias temporales y a
representaciones de los distintos espacios que el cuerpo ocupa.
Las investigaciones psicoanalíticas sobre las relaciones entre la histeria, la sexualidad y
las conversiones forman parte de un gran capítulo de la historia de la ciencia contemporá-
nea, así como también de la propia historia del hombre y de la mujer. Estas investigaciones
están dedicadas al cuerpo en su dimensión simbólica. Puesto que, el afecto angustiante se
"convierte'; es decir se transfigura desde el ámbito psíquico al espacio simbólico del cuerpo,
en un esbozo de somatización. Un paciente descripto por Joyce McDougall decía en sus
sesiones analíticas: "tenía ganas de vomitar porque Yo mismo me sentía repugnante" (Mc-
Dougall, J. 1978, Pág. 369); en este sentido la sensación de vomitar expresa un contenido
simbólico acerca de cómo se siente ese sujeto, y en consecuencia su cuerpo simboliza algo
que representa lo que siente. Para ello, frecuentemente el cuerpo utiliza facilitaciones somá-
ticas que son las vías de elección para la expresión del conflicto.
En este sentido todo el cuerpo adquiere una dimensión simbólica y existen traspasa-
mientos desde lo somático a lo psíquico, así como también desde lo psíquico a lo somático.
El cuerpo puede simbolizar entonces ideas acerca de cómo alguien se siente, como se
percibe o cómo lo utiliza para relacionarse. En este sentido~ el propio cuerpo es el creador y
articulador del sentido de sí. A la vez, funciona como un punto de articulación desde donde
parten la adscripción de significados; posibilitando entonces la delineación de la noción de
un sentido de sí mismo o de self (Liberman, D. et al. 1986).
La Dimensión Erógena del Cuerpo Humano
Como se ha planteado recientemente, el cuerpo se reconoce en relación con otros cuer-
pos y esta situación acontece desde la propia concepción. Las relaciones entre humanos,
consideran inclinaciones hacia otros cuerpos, que implican modos particulares de relacio-
narse, que a su vez, resultan inscriptos como experiencias de satisfacción o de dolor. El
cuerpo adquiere entonces una cualidad de erogeneidad desde las primeras experiencias
con los objetos primarios y debido a la capacidad de simbolización y representabilidad que
poseemos, las experiencias sensibles del cuerpo adquieren significación.
Durante el desarrollo logramos experimentar, en nuestro cuerpo, diversas maneras acer-
ca de cómo la superficie del propio cuerpo es tocada, manipulada, sostenida y acariciada
por quienes nos brindan cuidado y atención. Desde este mismo momento nuestro cuerpo
adquiere una dimensión erógena capaz de ser inscripta a través de esbozos de representa-
ción. Esta ei"ogeneidad recorre diversos espacios y caminos corporales, a través de las distin-
tas zonas que resultan privilegiadas en determinadas fases del desar rollo; las cuales fueron
denominadas "zonas erógenas" por Freud (1905). La vía que sigue la libidinización corporal
no es azarosa, sino que comporta áreas específicas sobre las cuales se centra la atención y
el cuidado del infante humano. Freud consideró que la pulsión es un representante de una
fuente de estímulos intrasomáticos en continuo fluir (Freud, S. 1905, Pág. 153). Tal como él
mismo lo enunciara, a partir de las observaciones del estudio del hábito de succión de los
382 HUMBERTO LORENZO PERSANO
niños realizado por Linder en 1879 (Abraham, K. 1916) la boca comienza por ser el centro
de interés del lactante, puesto que esta zona del cuerpo adquiere un interés particular y el
niño se dirige el dedo a la boca como si se tratara de un alimento; aunque no le sirve al
propósito de satisfacer el hambre el infant lo efectúa con una especial dedicación e interés,
alcanzando inclusive un grado de satisfacción que lo calma y le posibilita dormirse.
A medida que el niño alcanza la satisfacción del hambre adquiere, en forma simultánea,
el placer del contacto con la piel y el cuerpo de quien le provee el alimento. Este contacto está
plagado de sensaciones de naturaleza placentera, debido al interés de la madre en su propio
hijo. Las experiencias de contacto se acentúan durante las experiencias de amamantamien-
to, especialmente si éste se produce a mediante el contacto piel a piel. El placer descubierto
en la boca hace que el infante continúe jugando con aquello que le provocó un intenso
placer, rememorando en su mundo interno esas experiencias placenteras. Sin embargo, si
la situación resultó negativa o fue vivenciada en forma invasora para el propio infant, éste
podrá atribuirle un significado cargado de frustración y/o dolor, lo cual se acompañará de
los correspondientes afectos caracterizados por cualidades de naturaleza negativa. Freud
(1 905) pensaba que la fuente de la pulsión es un proceso excitatorio que acontece en el inte-
rior de un órgano y la meta de la pulsión es la cancelación del estímulo de dicho órgano. Las
zonas erógenas son fuentes somáticas específicas de estímulos pulsionales. En este sentido,
consideró que las zonas erógenas, no sólc:> son zonas privilegiadas para la experimentación
de sensibilidades, sino que también resultan zonas de intercambio de emociones. Siguiendo
las ideas de Ronald Fairbain (1946) la libido no sólo busca la satisfacción, a través de la des-
carga pulsional que alivie la tensión acuciante, sino que también es buscadora de objetos. Es
oportuno agregar que la búsqueda está dirigida hacia el objeto que provee esa satisfacción.
Por lo tanto, las zonas erógenas se transforman en fuentes inagotables de placer corpo-
ral para el resto de la vida y se enlazan definitivamente a la sexualidad humana; de allí que
cobran un significado especial para la constitución de la erogeneidad corporal. El pasaje
por distintas zonas sensibles recorre un camino por aquellos espacios donde el interés y el
cuidado han sido intensos. Tal como acontece prin1ariamente con la boca, ocurre de igual
modo con la mucosa anal cuando el pequeño es acicalado y aseado por su madre. Posterior-
mente, el reconocimiento del placer en la zona genital dará lugar al descubrimiento de la
sexualidad infantil. Los niños descubren precozmente el placer que les provoca la excitación
genital y desarrollan actividades masturbatorias en zonas erógen as específicas y domeñadas
por lo que se ha dado en llamar pulsiones parciales, puesto que tienen como meta la descar-
ga pulsional en aquellos órganos específicos que están siendo reconocido por los pequeños
en el acceso a la incipiente dimensión erógena de sus propios cuerpos.
Sin embargo, toda la superficie y el interior del cuerpo resultan espacios que adquieren
una dimensión erógena. Especialmente debido a la significación que le otorgamos en la re-
lación de nuestro cuerpo con el cuerpo de otros cuando intimamos en vínculos.
Inclusive el cuerpo puede ser envuelto de un modo erógeno a través de los sonidos, del
lenguaje y de la mirada. En consecuencia, podemos asumir que el cuerpo erógeno, no sólo
es un cuerpo que puede ser sensibilizado por el contacto táctil sino también por las envoltu-
ras de naturaleza sonora y visual con la cual somos investidos. Didier Anzieu pareciera ser
el primer psicoanalista que utilizó el término envoltura en un sentido psíquico (Houzel, D.
32- LAS DIFERENTES DIMENSIONES DEL CUERPO HUMANO 383
1987). Para Houzel el concepto de envoltura psíquica comprende pertenencia a determina-
dos espacios, conexidad entre ellos y compacidad en el sentido de alojar espacios compactos
un contexto de permeabilidad entre los espacios corporales y el de otros cuerpos.
Por ello, la erogeneidad del cuerpo no está determinada por las características de exquisita
sensibilidad de las zonas erógenas antes planteadas, sino también por las características que la
envoltura erógena de toda la piel le otorga al cuerpo. La piel es la sede más precoz de aquellas
inscripciones de las experiencias tempranas del infant con sus objetos primarios. El mismo An-
zieu (1985) consideró a la piel como una envoltura psíquica capaz de contener y ser sede de los
primeros registros. Utilizó el concepto de Yo-piel para simbolizar cómo el niño en estadías pre-
coces intenta representarse a sí mismo como un Yo que contiene los contenidos psíquicos a partir
de la experiencia de superficie de su cuerpo. Para Anzieu ( 1985) este estadio se corresponde con
el momento en que el Yo psíquico se diferencia del Yo corporal en el plano operativo, pero con-
tinúa confundido con él en el plano figurativo. Para este autor la piel tiene tres funciónes: es un
saco continente que retiene las experiencias placenteras de lo bueno y pleno de la lactancia, los
cuidados y el baflo de palabras que se han acumulado a través de experiencias sensibles; por otro
lado es la interfaz que marca un límite con el afuera y es una barrera que protege contra avideces
y agresiones desde otros seres y objetos; y finalmente es un lugar y un medio primario de comuni-
cación con el prójimo y del establecimiento de relaciones significantes y en consecuencia es sede
de las huellas que ellos nos dejan.
Todos estos conceptos permiten inferir la compleja trama que involucra el tejido de la
erogeneidad corporal en relación con los demás y con nosotros mismos.
Ahora bien, si desde el comienzo nuestras experiencias sensibles del cuerpo se relacio-
nan con otros cuerpos, es necesario que el mismo adquiera cierta noción de autonomía
respecto del cuerpo de los demás para poder apropiarse de las experiencias sensibles como
auténticamente propias. Las transformaciones corporales que acontecen durante la adoles-
cencia y las nuevas sensaciones erógenas que el cuerpo despliega en esta etapa se constitu-
yen en un momento crucial para la adquisición definitiva de la erogeneidad corporal. Estos
conceptos fueron planteados por Laufer al afirmar que el adolescente debe integrar todas
las sensaciones de su cuerpo con una dimensión erógena. La masturbación asociada a las
representaciones con objetos que anticipan las primeras experiencias reales con ellos posi-
bilita desarrollar esta integración erógena del cuerpo (Laufer, M. Laufer, E. 1984).
A partir de esta configuración, podemos nuevamente experimentar las sensaciones eró-
genas de nuestro cuerpo en relación con el cuerpo de los otros y especialmente a partir de
las experiencias que la sexualidad nos ofrece. La erogeneidad corporal integra entonces la
superficie de la piel, la exquisita sensibilidad de las mucosas, las nociones de interioridad,
las envolturas del sonido producido por el aliento, la respiración y las palabras pronuncia-
das y la seducción que despliega la mirada sobre nuestro cuerpo erógeno.
La Dimensión Psicosomática del Cuerpo Humano
Los humanos tenemos una peculiaridad que nos distingue, determinada por la capaci-
dad de simbolización, lo cual nos posibilita acceder a la representación conciente de nuestro
384 HUMBERTO LORE:-<ZO PERSA~Ü
cuerpo y también, a la vez, tener registros de nuestro cuerpo en relación al tiempo val cue:-
po de los otros. Para David Liberman (1986) a medida que se integra !a represer.:a.:10:1 de:
cuerpo se complejizan las representaciones, a través de la adquisición progresiva de la espa-
cialidad y de la temporalidad. "Estos logrós se consolidan a partir de los cambios corporales,
los ritmos biológicos, la alternancia de diferentes estados y también a través de las presencias y
ausencias en las relaciones interpersonales" (Liberman, D. et al. 1986, Pág. 24 ).
Pero esta capacidad que nos distingue, a la vez, en forma dialéctica o parado¡al p..1ede
transformarse, en determinadas circunstancias, en un divaje disociado entre lo somat:co v
lo psíquico.
Como fuera postulado inicialmente por Dona.Id Winnicott ( 1949), en un traba_io que i..1e
leído en la Sociedad Psicológica Británica, ante todo, somos una unidad psicosomática er.
una interacción total con el ambiente que nos permite una continuidad del ser. Sin embar-
go, esta unidad es de naturaleza precaria e inestable debido a las tensiones que soportamos
frente a las exigencias que recibimos por parte del ambiente y de la cultura en la cual nos
desarrollamos. Cuanta más adaptación se necesita para sobrevivir en un medio ambiente,
mayores posibilidades de disociación "pisco-somática" existen (Liberman, D. et al. 1986).
En consecuencia, en algunos sujetos que padecen enfermedades psicosomáticas, la disocia-
ción entre psique y soma sólo se revela durante el proceso de enfermar; donde la unidad
psicosomática se encuentra vulnerada (Winnicott, D. 1949). Sin embargo, esta disociación
ya precedía a la emergencia de la sintomatología psicosomática, pero ella era muda debido
a la sobreadaptación a la cual estaba sometido el sujeto.
Los autores que se han ocupado del estudio sistemático de pacientes, aquejados ce pro-
cesos de enfermar psicosomáticos, han coincidido en postular que la emergencia de la pato-
logía psicosomática ya sea que se manifieste, en forma temprana durante la infanCJa o más
tarde durante la adolescencia o la adultez, obedece a una estructuración psíquica particular
que se configuró durante la niñez temprana. Esta configuración especifica de un funcio-
namiento psíquico con porosidades en la capacidad de simbolización, se organizo de esa
manera debido a una adaptación forzosa y prematura a la realidad exterior que el pequeño
debió realizar en pos de una necesidad de supervivencia emocional.
Los estudios de David Liberman, a partir de la investigación sistemática de pacientes
psicosomáticos en procesos terapéuticos psicoanalíticos, lo llevaron a plantear una serie
de inferencias teóricas acerca del desarrollo mental arcaico de estos sujetos, en donde de
pequeños debieron renunciar a las percepciones provenientes de canales de información
sensorial de la profundidad del cuerpo tales como: kinestesia, cenestesia, sensibilidad tér-
mica, sensibilidad al dolor, al equilibrio y de los canales de receptores sensoriales proxima-
les como la sensibilidad táctil, el olfato y el gusto (Liberman, D. 1986) para adaptarse a una
realidad más lejana. Los receptores proximales son utilizados en forma privilegiada durante
el desarrollo psíquico temprano en interacciones de proximidad y la información que ellos
proporcionan debe ser ligada a representaciones verbales transmitidas por el agente mater-
nante; quien debe facilitar la ligadura de las experiencias sensoriales viscerales y corporales
a las representaciones verbales, junto con las correspondientes cualidades emocionales. Sin
embargo, los bebés con un predominio de funciona.miento en una dimensión escindida lla-
mada "psico-sornática" (Winnicott, D. 1949), catectizan precozmente los canales de recep-
 32· LAS DIFERENTES DIMENSIONES DEL CUERPO HUMANO
385 386 HUMBERTO LORENZO PERSANO

tores sensoriales distales: auditivos y visuales; en detrimento de una integración armónica
de las percepciones interoceptivas o propioceptivas con el desarrollo corporal y parecen
haber logrado una maduración y una adaptación a la realidad circundante en forma precoz.
En consecuencia, los sujetos con tendencia a las manifestaciones psicosomáticas
tienen historias infantiles de sobreadaptación las que hicieron que ellos se alejen rá-
pidamente de la integración psico -somática inicial, la cual a su vez les permitiría una
continuidad de su auténtico ser (se/f); a medida que se alejan de esta unidad se escinde
progresivamente su mente y su cuerpo. Los deberes, las obligaciones y el deseo de ser
reconocidos por organizaciones, instituciones u otras formas complejas de formacio-
nes sociales o expresiones culturales se imponen sobre sus deseos más auténticos y
sobre sus necesidades corporales. Es por ello que las manifestaciones psicosomáticas
se asocian fuertemente con niveles de organización psíquica muy marcadas por el inte-
rés de acercarse a los ideales sociales de la época, de los cuales se adueñan y sostienen
en una ilusión de pertenecer a esa trama que los acoja en su interior. La huida precoz
hacia la adaptación se transforma en un ideal valorado.
Por ello, por ejemplo, los desórdenes en el comportamiento alimentario se enmarcan
entre aquellas problemáticas comunes con las expresiones de pacientes aquejados de desor-
ganizaciones psico-somáticas; no sólo comparten las problemáticas en el cuerpo sino que
también se encuentran emparentados por la semejanza en torno a la relación con el Ideal
del Yo, en torno a las dificultades en la capacidad de representabilidad y por las dificultades
en reconocer estados emocionales y también por la incapacidad para expresar sus propios
sentimientos. Este concepto fue descripto originalmente por Peter Sifneos en 1972 como
"alexitimia" del griego, sin palabras para las emociones (Sifneos, P.E. 1973); (Sifneos, P.E.
1996). Este concepto fue ampliamente estudiado por la Escuela de Psicosomatistas de París
entre los que se destacó Pierre Marty, para comprender las dificultades que presentan los
pacientes con afecciones psicosomáticas, en donde las dificult ades en la representación de
sus estados internos y de sus estados emocionales se encuentra perturbada por el fenómeno
alexitímico {Marty, P. 1990). Este tipo de afecciones cobra importancia fundamental y por
ello se verá con más detalle en el próximo capítulo.
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33- AFECCIONES PSICOSOMÁTICAS
Carolina Samantha GARCÍA MÉNDEZ
"La pena que no encuentra desahogo en las lágrimas,
hace llorar otros órganos" (proverbio griego)
Las enfermedades psicosomáticas son ese conjunto de dolencias que no logran ser ex-
plicadas por una entidad patógena exclusiva, son esos cuadros recurrentes, limitantes, que
generan continuos gastos en el sistema de salud, disminuyen la calidad de vida de aquellos
que se encuentran aquejados por estas afecciones y generan múltiples preguntas y sólo es-
casas respuestas.
El término psicosomático fue creado para identificar y nombrar a un conjunto de cua-
dros clínicos, los cuales nos obligan a pensar en el hombre como un ser integral, con una
mente y un cuerpo que sufren y padecen. El término psicosomático deviene e implica una
conjunción: Psyche=Mente; Soma=Cuerpo. A pesar de tener dos acepciones implica una
unidad, los seres humanos somos una unidad psicosomática, la escisión entre psique-soma
es una condición para la aparición de las afecciones psicosomáticas.
En los manuales de Psiquiatría este grupo de cuadros ha sido englobado en distintos tras-
tornos, cambiando en las últimas ediciones su denominación, para el DSM-IV-TR (APA,
1995) su nomenclatura son los "trastornos somatomorfos" y actualmente para el DSM-V
(APA, 2013) son los "trastornos de síntomas somáticos''.
El término "somatización" es utilizado tanto a nivel profesional como coloquial por la
población en general. Una gruesa pincelada sobre este vocablo lo explica como una queja
física, limitante, muchas veces prolongada en el tiempo y reiterada que no logra una com-
pleta y clara explicación en torno a una causa orgánica.
Una de las definiciones de somatización le pertenece~ Kleinman y Kleinman (Kleiman,
A. & Kleiman, J. 1986), la definen como "la expresión de malestar social y personal median·
te un idioma de quejas somáticas que lleva a la búsqueda de ayuda médica". La somatización
puede ser considerada como un trastorno ya que frecuentemente puede englobar a un con-
junto de síntomas (cefaleas, dolores abdominales, dolores articulares, disfonía, alteraciones
sexuales, gastritis y otros) , de inicio en la juventud, más frecuente en las mujeres y que se
caracteriza por una queja reiterada, expresando distintas dolencias y malestares, afectando
diversos órganos y sistemas del cuerpo, que no suelen tener un correlato anatomo-patológi-
co pero si mucha limitación social.
La hipótesis general acerca de las enfermedades psicosomáticas implica plantear que
éstas son condiciones que están íntimamente ligad as a la representación y a los afectos. Ante
la imposibilidad de dar status de representación a un estado afectivo, la carga que inviste
388 CAROLINA SAMAIHHA GARCL.\ ~1É:S:DEZ
ese afecto y que no puede ser descargada como estado afectivo, retorna al soma~- se expresa
entonces, a través de un modo arcaico de lenguaje corporal orgánico y que puede ex?resarse
como enfermedad (López Santiago J. & Belloch A. 2002).
Cuando la disponibilidad combinada del aparato mental y de los sistemas de compor-
tamiento, se.encuentra desbordada, puesta en jaque por una situación nueva, es el aparato
somático el que responde. El rebasamiento de las posibilidades de adaptación corresponde,
en psicosomática, a la noción de traumatismo. El efecto desorganizante final sobre losª?ª·
ratos mental y somático define al traumatismo (Marty, P. 1990).
El síntoma somático, como el cuerpo, aparece ajeno, extraño, ignorando la mente las ne-
cesidades corporales (Bekei, M. 1991). En un comienzo, muchas manifestaciones somáticas
tienen la categoría de una señal de ala rma. Todos los individuos pueden presentar "episo-
dios de somatización': pero este fenómeno se transforma en una modalidad de funciona-
miento psicosomático en aquellas personas que por diversos motivos se ve sobrepasada la
capacidad del aparato mental, ya sea por déficit representacional o por estrés ambiental.
El vocablo "alexitimia", a=falta, sin, lexi=palabras, timia=afecto, implica una dificultad
para expresar los sentimientos a través del lenguaje verbal. Peter Eman uel Sifneos, Ps1quia•
tra nacido en Grecia y que desarrolló gran parte de su trabajo en los Estados Gnidos, iue
quien reunió todos los rasgos cognitivos y afectivos que presentan los pacientes psicosomá-
ticos en la consulta y caracterizó a este nuevo vocablo. Los sujetos que padecen alexitirr.ia
presentan también dificultades para identificar sus emociones, describirlas, y d1ferenc1arlas
de las sensaciones fisiológicas que acompañan a la activación emocional, presentan pobre
poder imaginativo y escasa capacidad de fantasía, con predominio de un esti lo cognitivo
orientado hacia el exterior. El funcionamiento alexitímico es característico de los pacientes
psicosomáticos (Sífneos, P. 1973). Puede considerarse a la alexitim ia como un síndrome
clínico, formado por características psicológicas, cognitivas y conductuales (García-Esteve,
L, et al. 1988); algunas de ellas son: dificultad para verbalizar emociones, reconocerlas y
utilizarlas como señales internas, dificultad para localizar las sensaciones corporales, ten-
dencia a la acción como estrategia de afrontamiento, pensamiento concreto desprovisto de
símbolos y abstracciones.
Las enfermedades psicosomáticas no presentan una única causa, sino una multiplicidad
de factores que convergen, el cuerpo se expresa y, a la vez, se enferma por ello, por la im-
posibilidad de poder comunicar en el plano representacional, y ello implica en el lenguaje
verbal, lo que está sucediendo en el mundo de los afectos.
Estos cuadros suelen presentarse en personas que se adaptan al mundo en forma este-
reotipada y rígida, escindiendo su mundo interno, con pérdida de la espontaneidad y de la
capacidad de fantasía y goce.
Las enfermedades psicosomáticas afectan diversos sistemas del cuerpo:
• Sistema respiratorio
• Sistema cardiovascular
• Sistema gastrointestinal
• Sistema dermatológico
• Sistema inmune
 33- AFECCJONES PSICOSOMATJCAS 389
Franz Alexander, nacido en 1861 fue considerado una de los "padres de la Medicina psi-
cosomática", formó parte del Instituto Psicoanalítico de Chicago y fue uno de los primeros
en mencionar una serie de afecciones de carácter psicosomático, así nacieron las "7 enfer-
medades psicosornáticas de Alexander': (A]exander, F. 1973):
Hipertensión arterial esencial
Bronquitis asmática
• Colitis ulcerosa
Artritis reumatoidea
Hipertiroidismo
úlcera péptica duodenal
Neurodermatitis
Para comprender las patologías psicosomáticas se debe reconocer la existencia de una
vulnerabilidad somática, la cual está determinada genéticamente y una vulnerabilidad psi-
cológica que está determinada por las condici ones ambientales en las que el ser humano se
desarrolla. Es una conjunción entre "Natura" y "Nurtura''. Las enfermedades psicosomáticas
pueden presentar situaciones emocionales o factores ambientales como agentes desencade-
nantes. Es por ello que, estos cuadros de naturaleza compleja, requieren de un abordaje que
implica múltiples niveles de intervención y de por sí considera la composición de equipos
orientados en el abordaje interdisciplinario. Por la multiplicidad y polifacetismo sintomá-
tico, las diversas formas de presentación clínica implican considerar múltiples niveles de
complejidad, puesto que su causa está multideterminada por factores, tanto externos como
internos, y ellos determinan la aparición de variadas respuestas endógenas. El gatillo que
dispara la condición, puede ser tanto del orden biológico, así como también por diversos
estados emocionales, psicológicos o condiciones ambientales.
Las enfermedades psicosomáticas pueden diferenciarse de otras afecciones que combi-
nan componentes físicos y emocionales. Las enfermedades psicosomáticas se caracterizan
por presentar alteración funcional y alteración orgánica.
En cambio, otro cuadro que implica poder diferenciarlo de las enfermedades psicoso-
máticas es la hipocondría. Este es un cuadro que presenta un temor intenso a enfermar,
hay una preocupación excesiva por padecer una grave enfermedad, que lleva al individuo
a buscar información y a someterse a estudios y consultas medicas en busca de un diag-
nóstico, muchas veces descreyendo las opiniones profesionales y generando importantes
gastos en el sistema de salud. Este cuadro no presenta alteración funcional ni alteración
orgánica.
La histeria, es una afección en la cual un conflicto psíquico se simboliza a través de
diversos síntomas corporales paroxísticos (crisis emocionales, parálisis, bolo faríngeo, di-
ficultades respiratorias, síntomas cardiovasculares), siendo característico que los síntomas
corporales no sigan las vías neurológicas habituales sino las "supuestas" por el individuo
(Laplanche J. & Pontalis J.B. 2004). La histeria también amerita ser diferenciada de las afec-
ciones psicosomáticas, puesto que presenta como éstas alteración funcional pero no presen-
ta alteración orgánica.
390 CAROLINA SAMANTHA GARCIA Ml:.NDEZ
Vulnerabilidad Somática
Está determinada por el patrón genético. Algunos genes al interactuar con el entorno,
y bajo determinadas condiciones, son estimulados por circunstancias ambientales, desen-
cadenando entonces respuestas específicas en el organismo. Estas respuestas, se expresarán
de diferente forma en cada individuo, en relación a su propio patrón genético y a su propia
susceptibilidad o vulnerabilidad somática. Habrá una mayor predisposición para la mani-
festación de los síntomas en algunas zonas del cuerpo, es decir, se expresarán los síntomas
a través de los órganos o sistemas más vulnerables. Por ej. la zona de expresión puede ser a
través del sistema respiratorio, otros a través del sistema gastrointestinal, etc. Los fenóme-
nos de estrés activan los aspectos somáticos más vulnerables.
Teoría del Estrés
Diversos aportes y trabajos de distintos profesionales contribuyeron a elaborar, estudiar
y difundir la teoría del estrés, uno de los pioneros fue Walter Cannon (Cannon, WB. 1935)
quien a principios del Siglo XX desarrolló los primeros trabajos en esta área. Algunos años
más tarde, Hans Selye realizó múltiples experiencias en torno a las respuestas del organismo
ante situaciones desestabilizantes, y postuló el "síndrome general de adaptación" a media-
dos del Siglo XX (Seyle, H. 1976).
Se define estrés como la respuesta inespecí.fica del organismo ante estímulos, tanto psí-
quicos como físicos, que involucran procesos de adaptación normal y anormal. La principal
respuesta fisiológica es de carácter hormonal: la activación del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal. Ante un peligro externo (amenaza de un depredador) el organismo se prepara
para una respuesta de lucha o de huida, actuando el sistema nervioso autónomo (se activa
el tono simpático y se inhibe el parasimpático).
Se describen tres fases como respuesta al estrés:
• Fase de alarma: caracterizada por la detección del evento desestabilizador.
• Fase de resistencia o adaptación: caracterizada por la evaluación de las estrategias de
afrontamiento.
, Fase de agotamiento: Se caracteriza por la presencia de estrés crónico, implica la im-
posibilidad del organismo para hacer frente a esos requerimientos.
La percepción de cada individuo de una determinada situación, su estado general de
salud, su estilo de vida, su historia y los mecanismos de afrontamiento, serán la clave de
cada respuesta. Es importante considerar y evaluar la interacción de un evento estresante o
traumático con la particularidad de cada sujeto, para comprender la gama de respuestas, es
decir, desde la posibilidad de sostener un equilibrio a la aparición de una patología.
Los síntomas psicosomáticos pueden relacionarse con una serie de factores muy di-
versos dentro de ellos encontramos al estrés, muchas veces como agente desencadenante
de un episodio psicosomático. Algunas patologías suelen presentar comorbilidad con los
trastornos psicosomáticos, dentro de estas encontramos a: los trastornos de ansiedad, los
trastornos depresivos, también influyen en el desarrollo de estos cuadros otros aspectos
33· AFECCIONES PSICOSOMATICAS 391
como el apoyo social y la autoestima. Bonifacio Sandin (Sandin, B. 1995); (Sandin, B. 1999)
desarrolló un modelo procesual del estrés que relaciona la salud con el estrés psicosocial,
este modelo postula al estrés como la ausencia de equilibrio entre las demandas del contexto
y los recursos que posee el individuo para afrontarlas. Para este modelo, los síntomas son de
suma importancia, plantea que ante factores estresores el individuo puede o no percibir el
estrés, dependiendo de la valoración personal (autoestima), del apoyo social y de la valora-
ción de la situación (amenazante, desafiante, de daüo o de pérdida).
Ante la percepción de algún grado de estrés, se producen respuestas emocionales, con-
ductuales y fisiológicas: síntomas psicosomáticos: vértigo, falta de aire, cefaleas, dolores ar-
ticulares y musculares (González Ramirez, M.T. & Hernández Landero, R. 2008).
Las situaciones estresantes, y en particular el estrés crónico pueden ser factores desencadenan-
tes de enfermedades psicosomáticas. Actualmente se plantea la existencia de diversas respuestas
al estrés. Estas respuestas presentan tanto efectos nocivos como a su vez, también protectores. Los
mediadores primarios son el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal, las catecolaminas y las citokinas.
El sistema inmunológico juega un rol clave en la respuesta al estrés, esta reacción varía ante
un estrés crónico (se debilita la respuesta inmune) o agudo (se activa la respuesta inmune).
Psiconeuroinmunoendocrinologia
La Psiconeuroinmunologia estudia la interacción entre procesos psíquicos, el sistema
nervioso, el sistema inmune y el sistema endócrino. Distintas disciplinas y especialidades se
articulan interdisciplinariamente para abordar problemáticas de naturaleza compleja que
involucran estos campos de estudio.
El Psiquiatra George F. Solomon la define como "un campo científico interdisciplinar
que se dedica al estudio e investigación de los mecanismos de interacción y comunicación
entre el cerebro (mente/conducta) y los sistemas responsables del mantenimiento homeos-
tático del organismo, los sistemas nerviosos (central y autónomo), inmunológico y neu-
roendócrino. El campo de encrucijada interdisciplinar también se ocupa de las implicancias
clínicas de estas interacciones (Solomon, G.F. 1987).
Los aportes y visiones diversas en estas aéreas, pueden ser una herramienta de gran
utilidad para entender las patologías psicosomáticas, considerando la aparición de este tipo
de enfermedades como una desregulación del sistema psiconeuroinmunoendocrinológico.
La psiconeuroinmunoendocrinologia nos abre una nueva puerta hacia la comprensión
del hombre como un todo, considerando varias aristas en cada cuadro y planteando como
objetivo la búsqueda de respuestas complejas e integrales.
Vulnerabilidad Psicológica
La vulnerabilidad psicológica está determinada por las experiencias psíquicas, las mo-
dalidades relacionales, y las modalidades defensivas que constituyen el psiquismo de cada
392 CAROLINA SAMA>ITHA GARCIA !1-!É>IDEZ
sujeto y que se ha desarrollado durante la línea histórica vital sub_ietiva indi\·idual (Freuá.
A. 1936). Los sujetos que durante su desarrollo tuvieron experiencias que han de_iado una
huella, ligada a expresiones somáticas arcaicas, presentan una mayor vulnerabilidad psico-
lógica y suelen expresarse a través de estas modalidades somáticas arcaicas, especialmente
cuando se encuentran sometidos a situaciones de tensión o de stress, o cuando no pueden
expresar estados emocionales a través de la verbalización de los mismos.
Sigmund Freud introdujo los primeros conceptos en torno a lo que posteriormente se
convertirá en el marco conceptual general para comprender a las enfermedades psicosom2-
ticas. Estos conceptos implican: las series complementarias (Freud, S. 1917), los mecanis-
mos de defensa (Freud, A. 1936), la multideterminación de causas, la ganancia primaria y
secundaria de la enfermedad (Freud, S. 1926).
La unidad psicosomática del ser humano, es absolutamente compleja e interacti\·a con
el ambiente, con su historia genética, con su constitución psíquica y con el medio ambien:e
con el cual esta interactuando.
En torno a la vulnerabilidad psicológica, para desencadenar fenómenos psicosomáticos,
se han desarrollado diversas teorías, haremos un recorrido histórico sobre algunas de ellas.
Donald W. Winnicott (Pediatra, psiquiatra y psicoanalista inglés, nacido en 1896 y fa-
llecido en 1971) se ocupó de profundizar en el conocimiento de la unidad psicosomática
característica de los infantes y la relación del infant con su madre. Él postuló que durante los
últimos meses del embarazo y las primeras semanas post parto, se produce en la madre un
estado psicológico especial, al que denomino "preocupación maternal primaria". La mujer
se sensibiliza y adquiere una particular capacidad para identificarse con las necesidades de
su bebé. Este vínculo físico y emocional que se va desarrollando entre la madre y el bebé, fa-
cilita el desarrollo saludable de las capacidades innatas del bebe. El bebé desde que nace está
necesitado de un vínculo interpersonal con figuras significativas que le provean cuidado y
protección, pero que, a la vez, entiendan sus necesidades y respondan acorde a las mismas.
Los niños que durante su infancia precoz no pudieron establecer un vínculo adecuado
con la figura que desempeña la función maternante son más proclives a que dicha unidad
psicosomática se quiebre (García, H. 2000).
Los seres humanos somos una "unidad psicosomática" (Winnicott, D. 1964). Esta uni-
dad es de por sí inestable; puesto que está sometida a constantes e intensas tensiones in-
ternas y presiones externas, tanto del entorno ambiental como del socio-cultural. Cuanto
mayor sea el esfuerzo que deba realizar el individuo para sobrevivir en el ambiente, mayor
será su sobre-adaptación. Esto generará un mayor riesgo para la continuidad de la unidad
psicosomática y en consecuencia el riesgo de un resquebrajamiento de la misma, con el
surgimiento de la escisión de dicha unidad. La sobre-adaptación es una de las causas del res-
quebrajamiento de la unidad psicosomática y de la aparición de afecciones y enfermedades.
La figura materna debe poder establecer un diálogo donde primero pueda decodificar
los afectos, el tono emocional, y las necesidades y deseos del niño. Además, deberá ser capaz
de verbalizar e introducir al infant en el mundo de las representaciones emocionales, los
deseos y las necesidades para que él pueda expresarse mediante el lenguaje verbal acerca de
su mundo interno. Si la figura maternante fracasa en ello, el niüo se aleja de la unidad psi-
 33- AFECCIONES PSICOSOMÁTJCAS 393
cosomática y se sobre-adapta. La perpetuación de esta modalidad de funcionamiento en el
niño hará que persista y se manifieste a través de priorizar la búsqueda del reconocimiento
social. cultural, laboral con el consecuente alejamiento de sus propios deseos y necesidades
(Delgado, A. O. & Oliva Delgado, A. 2004).
David Liberman (Psicoanalista argentino nacido en 1920 y fallecido en 1983), es uno de
los representantes más importante de la Escuela Psicosomática Argentina. Él planteó tres
categorías o tipologías de enfermos psicosomáticos:
, Pacientes hipomaníacos: Sujetos con personalidades caracterizadas por grandes exi-
gencias respecto al éxito y a las responsabilidades, se relacionan con una mayor pre-
disposición a presentar afecciones cardíacas (Liberman, D. 1962).
Pacientes depresivos: Sujetos con personalidades meticulosas, ordenadas, auto exi-
gentes, con cierto grado de compulsión. Estos sujetos son propensos a presentar cua-
dros de tipo colon irritable, colitis ulcerosa o asma bronquial (Liberman, D. 1962).
Pacientes esquizoides: Sujetos con personalidades que exhiben una gran desconexión
con el mundo interno, no hay lugar para la gratificación ni la sensibilidad. Estos su-
jetos son propensos a presentar cuadros auto inmunes o enfermedades de la piel
(Liberman, D. 1962).
En todos estos sujetos se observa una gran sobreadaptación al ambiente en detrimento
de la coneYJón con el mundo interno (Liberman, D. et al. 1982).
John Bowlby (médico psicoanalista inglés, nacido en 1907 y fallecido en 1990) fue el
que postuló la Teoría del Apego (Ver Capítulo 13). Esta teoría sostiene que la neces idad de
entablar vínculos estables con los cuidadores o personas significativas, es una necesidad
primaria y universal de la especie humana. El ser humano no nace con la capacidad de re-
gular sus reacciones emocionales, sino que necesita de un sistema regulador diádico. Cada
experiencia que acontece con la madre es incorporada a través de modelos representacio -
nales "modelos de funciónamiento interno" (Bowlby, J. 1989). Para este autor, los patrones
de apego se mantienen a lo largo del tiempo y generan prototipos para todas las relaciones
ulteriores. Los patrones de apego seguro generan mayor capacidad de representabilidad
psíquica, o de mentalización (Fonagy, P. & Target, M. 1997), y en consecuencia una mayor
capacidad de organización del self.
La Escuela Psicosomática de París, fue conformada por un grupo de Psicoanalistas que
iniciaron un nuevo camino en el estudio de las afecciones psicosomáticas. Uno de sus inte-
grantes fue Pierre Marty, quien trabajó en el prin1er vínculo madre-hijo. Cuando las se1iales
de deseos y/o necesidades que el bebé emite no son reconocidas y/o atendidas por la madre
o figu ra materna; el bebé. interrumpe estas señales, produce respuestas corporales patológi-
cas, que serán los primitivos síntomas psicosomáticos. El "paciente psicosomático" presenta
una "pobre mentalización", que impide la expresión psíquica de los conflictos. La construc-
ción del aparato psíquico es incompleta, a raíz de un desamparo inicial, el cual proviene
del vínculo con una madre narcisista que genera un vacío psicológico, no siendo posible
el despliegue del espacio simbólico de la fantasía y abriendo camino a la acción corporal
directa (Pelorosso, A. 2003).
394 CAROLINA SAMANTHA GARC1A MtNDEZ
Esta escuela caracteriza a este tipo de sujetos como personas eficaces, trabajadoras, sobre
exigidas, que logran algunos éxitos externos y que inducen a que se los exija, pero refle-
jan una carencia en las demostraciones de afecto y en la posibilidad de expresar y "sentir"
sentimientos. No suelen conectarse con su mundo interno, no reconocen lo que sienten o
desean, no registran claramente sus sentimientos; si están tristes, contentos o cansados. Por
elJo son proclives a desarrollar actividades incansablemente y sostienen una fuerte sobre
exigencia. Hay un predominio del principio de realidad sobre el principio de placer, no
suelen salirse de las normas, reglas; así como también exhiben un patrón de pensamiento
orientado a lo externo, preocupado por los detalles y acontecimientos de la realidad exterior
(Barbero, L. & Comiglio, H. 1993).
Pierre Marty (médico y psicoanalista francés nacido en 1918 y fallecido en 1993), con-
sideró que, para referirse a las enfermedades psicosomáticas, se deben tener en cuenta tres
conceptos nodales:
• Pensamiento operatorio: Implica una carencia funcional de actividades fantasmáticas
y oníricas, que son las que permiten escenificar, dramatizar, simbolizar e integrar
las tensiones pulsionales. Refleja una pobreza simbólica y representacional, con una
exigua conexión con el mundo interno y los deseos más genuinos. Este funciona-
miento mental, arcaico, refleja una precariedad de ligaduras a las representaciones y
palabras. Las personas que funcionan con pensamiento operatorio se adaptan a nor-
mas y procesos, presentan una escasa capacidad creativa, y su pensamiento carece de
vitalidad, está deslibidinizado. Suelen operar técnicamente bien con la realidad, pero
se escinden totalmente del mundo de los afectos (Marty, P. 1990).
• Depresión esencial: Suele presentarse previamente a la aparición de la enfermedad. Es
una depresión sin objeto, sin culpa, sin auto reproches. La depresión llan1ada esencial .
está caracterizada por la desvalorización y la herida narcisista. Es desencadenada por
sucesos traumáticos que producen una desorganización psíquica, debido a que estos
sucesos sobrepasan la posibilidad de elaboración psíquica y el drenaje de la excitación
pulsional. Los sucesos traumáticos desbordan la.capacidad de elaboración del Yo, que
al verse sobrecargado pone en manifiesto su desorganización (Marty, P. 1990).
• · Desorganización progresiva: Implica una disminución de la capacidad cognitiva y
creativa, los sujetos que presentan este fenómen"o exhiben una baja motivación. En
la mayoría de los casos, la desorganización culmina en un proceso de somatización
(Marty, P. 1990).
Joyce McDougalJ, psicoanalista nacida en 1920 en Nueva Zelanda, desarrolló sus activi-
dades en Francia y falleció en Londres en el año 2011. En el campo de las afecciones psico-
somáticas, planteó que la manifestación psicosomática es muchas veces un intento fallido
de curación. En estos procesos la mente tendría un funcionamiento arcaico, es decir, algo
no puede ser dicho/nombrado y entonces no queda otro camino para la expresión que el
propio cuerpo (McDougall, J. 1989). Esta autora plantea que el origen de las enfermedades
psicosomáticas se ubicaría en el vínculo primario con la madre. Sus hipótesis se centran en
que, durante la temprana infancia, el bebé experimenta una fusión con el cuerpo materno,
fantasea que el cuerpo y la psiquis materna son una extensión de sí mismo, a este fenóme-
33- AFECCIONES PSICOSOMÁTICAS 395
no lo denomina "un cuerpo para dos". Será necesario entonces, que la madre reconozca y
otorgue entidad al bebé como a un nuevo sujeto. Para ello deberá crear un espacio inter-
subjetivo para que el bebé pueda experimentar sus propias sensaciones. Durante este pro-
ceso aparecerán sentimientos ambivalentes de unión y separación hasta lograr la auténtica
separación-individuación. Este proceso de autonomía humana fue definido por Margare!
Mahler y sus colaboradores (Mahler; M. et al. 1975). Para McDougall, el individuo con
funcionamiento psicosomático no puede reconocer, n i expresar, el dolor psíquico. Al pro-
ducirse una escisión entre la mente y el cuerpo, el sujeto evidencia muestras de agotamiento
y sufrimiento; pero a la vez no puede reconocerlas.
Alice Miller, psicóloga nacida en Polonia que trabajó y desarrolló sus investigaciones en
el campo del maltrato infantil y la repercusión en la vida adulta, plantea sus hipótesis pen -
sando que el cuerpo reacciona con enfermedades, ante el menosprecio constante d irigido
por el propio sujeto hacia sus funciones vitales. Esta autora también sugiere que entre las
funciones vitales se encuentra la propia historia subjetiva. El cuerpo posee un conocimiento
alojado en su propio ser, pero él se encuentra sometido a un conflicto permanente por las
exigencias morales que tempranamente incorporamos durante nuestro proceso de crianza
y socialización (Miller, A. 2004). Este conflicto si no es resuelto satisfactoriamente devendrá
en el proceso de enfermar.
Las afecciones psicosomáticas son procesos complejos q ue involucran tanto a la mente
como al cuerpo en su dimensión real. Los marcos teóricos que enfocan la vulnerabilidad
somática como aquellos que ponen énfasis en la vulnerabilidad psicológica y las dificultades
que se establecen durante el desarrollo humano son útiles y válidos. Ambos marcos referen-
ciales se complementan teóricamente para poder comprender y abordar este complejo su-
frimiento del ser humano. Estas patologías generan un desafío para el profesional de lasa-
lud, despertando su espíritu de búsqueda e impulsando el trabajo multi e interdisciplinario.
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 400 ANA MA RÍA VAERNET

34- SEXUALIDAD HUMANA "La mujer es menos perfecta que el hombre por lo que respecta a sus pc.r:es
reproductivas. Estas partes se f ormaron en su interior cuando la mujer era aú-:
un feto, y por f alta de calor no pudieron proyectarse en el exterior". · "no en-
Ana María VAERNET contrarías ni una sola parte del hombre que no hubiera cambiado de posición"
las mujeres son inversas a los hombres y de ahí su menor perfección. Tienen los
mismos órganos, pero en los lugares equivocados." (Caldiz, L.2014).
Esta visión falocéntrica de tomar todo lo que atañe a la mujer desde la perspecti\'a de'.
hombre impregna muchas de las teorías, pensemos en Freud y su hipótesis de la "envidia
del pene" en la mujer (Freud, S. 1908), y esta visión no permite comprender la singularidad
de la sexualidad femenina.
Introducción
La Sexología es una disciplina compleja, de reciente aparición, que aborda el estudio de
la sexualidad. La Organización Mundial de la Salud, desde 1974, la considera dentro del La Respuesta Sexual
concepto integral de salud del ser humano.
A principios de la década del ·so, Masters y Johnson, tras estudiar la fisiología~- psico-
Desde un enfoque humanista, tal como la concibe Londoño, la sexualidad es entendida logía sexual humana, desarrollaron el modelo sexual lineal tanto para hombres como para
como una expresión del ser humano total, como un proceso biofisiológico, emocional y ex- mujeres, con estadios secuenciales de excitación, meseta, orgasmo y resolución (~fasters,
periencia! de la función erótica y genital, es decir, el conjunto de lo que sentimos, creemos, W.H. Johnson, V.E. 1966). Posteriormente, en 1978 Helen Kaplan le añade la fase de interés
pensamos y vivenciamos acerca de nuestra genitalidad y erotismo (Londoño M.L. 1989). o deseo sexual, que precede a estas (Kaplan, H. 1979). La figura 1 demuestra las caracterís-
ticas de la respuesta sexual en el hom bre y en la mujer.
Si bien podemos observar en nuestros tiempos, una mayor apertura en relación con
la sexualidad, no se puede negar la existencia, aún, de tabúes y prejuicios sobre el tema.
Sólo considerando como son nombrados los órganos sexuales: Genitales (de generación),
u órganos reproductivos, observamos que siguen ligados a la procreación, cuando en los
humanos estos aspectos no necesariamente están relacionados; de hecho, antes de que pue-
dan funcionar como tales, en los niños existen expresiones sexuales y también los pueblos La existencia del periodo refractario dem uestra que el
primitivos no relacionaban la sexualidad con la concepción: debió pasar mucho tiempo hombre no puede tener un segundo orgasm o s i no baja
su excitación com pletamente.
para que esto ocurra.
La sexualidad suele también homologarse a la genitalidad, y si bien la primera compren-
de, a la segunda, la sexualidad es mucho más abarcativa: pueden incluirse así, no sólo todas
las partes del cuerpo humano, sino también miradas, gestos, sonidos, incluyendo tam bién
aspectos psicológicos y emocionales.
A lo largo de la historia, la sexualidad fue atravesando movimientos más censuradores o
prohibitivos, así como otros más liberadores.
Repasando los condicionamientos a lo que estuvo sometido el lugar de la mujer en la
sexualidad, encontramos que la sexualidad fe'rnenina en principio obedece a estrategias re-
productivas, diseñadas evolutivamente que la diferencian de la sexualidad masculina. El
orgasmo femenino a diferencia del masculino, no cumple ninguna función en términos
reproductivos, su aparición es azarosa y la cópula, tal como se practica en Occidente,. no
ofrece las condiciones para su aparición~
Galeno en el Siglo II, le pone forma a una clasificación con respecto a la mujer y al hom-
bre que ya venía de la época hipocrática: Figura 1
34· SEXUALIDAD HUMANA 401
Fase del Deseo (Interés Sexual}
Es el punto de arranque, necesario para que todo lo demás se produzca. Corresponde a
lo que sucede antes de la relación sexual. Tiene que ver con fantasías, predisposición, deseo
"entrar en clima". Juegan un papel decisivo la calidad de la relación de pareja, además de la
situación intrapersonal de cada uno. Niveles anormalmente bajos de testosterona impiden
la aparición del deseo, y, por ende, inhiben esta fase igual que depresiones profundas.
Hoy sabemos, a partir de diversas investigaciones, que el deseo sexual:
Depende del funcionamiento apropiado de una estructura cerebral especial.
Que existen en el cerebro centros que lo inhiben.
, Lo regulan dos neurotransmisores específicos: uno actúa como inhibidor y el otro
como estimulante o excitador.
• Tiene conexiones con otras zonas del cerebro, lo que permite la integr ación del im-
pulso sexual con toda la experiencia individual del sujeto.
¿Qué despierta el deseo sexual?
La respuesta no se conoce con exactitud. Una parte del cerebro, el sistema límbico, con-
tiene centros que controlan experiencias emocionales y sexuales. Estos centros están conec-
tados con el hipotálamo, la hipófisis y otras zonas del cerebro, en especial las que regulan el
placer y el dolor.
Las células cerebrales producen endorfinas (parientes químicos de la morfina) que pro•
<lucen sensaciones placenteras, por la acción de las endorfinas sobre el centro d el placer. En
la experimentación clínica, cuando se estimula el centro del dolor, se observa que éste vence
todo deseo de actividad sexual, cualquiera sea la calidad del estímulo.
Los centros del dolor en el cerebro tienen prioridad sobre los centros del placer, por
cuanto la supervivencia, o sea la evitación del dolor o el peligro, es afín a la existencia. En
situaciones de dolor, tanto físico como psíquico, está inhibida la producción de endorfinas.
Esto confirmaría la hipótesis de que los impulsos reproductivos son secundarios en relación
con los impulsos de supervivencia. Sin embargo, experiencias de ratas no lo confirman.
Rol de las hormonas: la testosterona tiene un efecto positivo sobre la libido en el cerebro.
Además, una hormona que libera el cerebro, "factor de liberación de hormona luteinizante"
(LHRF), actúa sobre el deseo sexual, aunque no haya testosterona.
Fase de Excitación
La fase de excitación puede durar de varios minutos a varias horas. En ella aumenta el
nivel de tensión muscular, la frecuencia cardíaca y comien za la vasocongestión con au-
mento de los órganos genitales. En esta fase se produce también la lubricación vaginal y las
glándulas de Cowper secretan un líquido lubricante en la uretra masculina.
402 ANA MARIA VAERNET
Fase de Meseta
En la fase de meseta, que se mantiene hasta el orgasmo, estos cambios se intensifican. La
vejiga se cierra para evitar la mezcla de orina con semen y los músculos de la base del pene
presentan contracciones rítmicas que finalmente expulsan el semen.
Fase de Orgasmo
Durante el orgasmo, hay contracciones musculares involuntarias, como las esfinterianas o es-
pasmos del músculo carpopedal del pie; aumentan la presión arterial y las frecuencias cardíaca
y respiratoria, y se produce una repentina liberación de la tensión nerviosa. En los hombres, el
orgasmo generalmente se alcanza con la eyaculación del semen. Inicialmente fluidos seminales se
acunmlan en el bulbo uretral de la glándula prostática. A medida que se acumulan, siente que va
a eyacular y esa sensación se experimenta como inevitable e incontrolable. En las mujeres se pro-
ducen contracciones rítmicas del útero. La tensión de sus músculos aumenta la presión en el pene
y contribuye al orgasmo. En ambos sexos, suele ser una experiencia intensamente placentera.
Fase de Resolución
Durante la resolución, el cuerpo vuelve a los niveles normales de frecuencia cardíaca, presión
arterial, respiración y contracción muscular, y se experimenta una sensación general de bienestar.
Muchas mujeres pueden volver de nuevo a la fase orgásmica con mínimos estímulos y pueden
experimentar orgasmos repetidos durante más de una hora. Los hombres tienen un período re-
fractario en el que no pueden tener orgasmos, aunque sí pueden mantener una erección parcial o
completa. Este período tiene una duración variable, desde pocos minutos a varios días.
Algunas diferencias entre los géneros:
, Las mujeres son lentas en su respuesta; los hombres son rápidos.
• En las mujeres existe mucha variación; los hombres son muy parecidos.
• Las mujeres pueden tener múltiples orgasmos; los hombres habitualmente sólo uno.
, Las mujeres tienen orgasmos; los hombres además eyaculan.
• Las mujeres en general no presentan período re fractario; los hombres sí lo presentan.
Habiendo conceptualizado la sexualidad y el acto sexual, se aclararán conceptos que pueden
dar lugar a equívocos, como la diferencia entre sexo y género, travestí y transexual, entre otros.
Proceso de Sexuación
El proceso de convertirse en hombre o en mujer y de sentirse hombre o mujer, de acep-
tarse como tal, es un proceso lento y complicado que involucra factores genéticos, psicoló-
gicos, sociales y culturales.
34- SEXUALIDAD HUMANA 403
Para entender este proceso es necesario saber: cómo una persona adquiere identidad de
género, cómo adquiere los roles sexuales, cómo se orienta en la elección del objeto sexual y
cuáles son los comportamientos sexuales que los llevan cuando es adulto a aparearse en una
sociedad que lo tipifica genéricamente.
Si bien lo habitual es que el género de una persona sea definido por los cromosomas
XY o XX (sexo genético), que nazca con pene y testículos o vagina y ovarios (sexo genital/
gonadal), que circule mayor concentración de andrógenos o estrógenos por su sangre, que
su cerebro le predisponga desde la niñez a sentirse mentalmente hombre o mujer (identidad
sexual), que el entorno social vaya reforzando que se comporte, defina, exprese y asuma ro-
les masculinos o femeninos (rol sexual), y que se sienta atraído física y emocionalmente por
uno u otro género, para ambos o por ninguno (orientación sexual). Pero estas categorías no
siempre están correlacionadas (el ejemplo más claro es la transexualidad), y dentro de todas
ellas puede haber situaciones ambiguas o intermedias.
Identidad de Género
Es la íntima y subjetiva certeza que tiene cada persona de ser hombre o mujer, siempre
teniendo en cuenta que no son términos absolutos sino extremos de un continuum y sin que
impliquen alguna orientación sexual. Se considera que esto se determina a etapas tempra-
nas de la vida.
Pareciera que un hecho importante en lo que determina la identidad es la exposición
prenatal a andrógenos en la configuración del cerebro. Esto es importante, porque por mu-
cha testosterona que inyectemos a una adolescente común nunca vamos a modificar su
identidad sexual. Quizá se comporte de forma más agresiva, le salga más vello o aumente su
libido, pero continuará sintiéndose una mujer.
Es así que en la sexta semana de embarazo, en el embrión XY aparecen testículos que al
poco tiempo comenzarán a segregar testosterona. Pero, si a partir de la decimotercera sema-
na, cuando empieza a diferenciarse el cerebro, por el motivo que sea estos niveles son m ás
bajos o algunos receptores celulares no identifican suficientemente bien los andrógenos, el
cerebro puede quedar más feminizado y estar sujeto a que influencias posteriores terminen
configurando una identid ad sexual femenina.
Rol o Expresión de Género
De la identidad de género se desprende el concepto de rol o expresión de género, palabra
que deriva del latín y que se refiere al libreto destinado a los actores. Para la Sociología y la
Antropología, el rol es lo que uno representa y es variable de acuerdo a las circunstancias
particulares del sujeto: Así uno puede ser médico en un lugar, en otro padre, en otro hijo,
compañero, amante, etc. En este intervienen todos los elementos culturales que identifican
Jo masculino y lo femenino en una sociedad, desde la forma de vestirse hasta la forma de re-
lacionarse o de expr esar los sentimientos. Esto está dado tanto por cómo nos ven, así como
nos vemos: un punto de intersección de lo individual con lo social.
..... ~ .
VAER.'-ET
404 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ....... ... . .
AKA MARÍA
Identidad de Género/ Rol de Género
Según John Money la identidad de género es la experiencia privada del rol de género :·
el rol de género es la manifestación pública de la identidad de género. El rol de género se
refiere a todo lo que una persona dice y hace para demostrar a otros o a sí misma el grado
en que es del sexo femenino, masculino, o andrógino.
Para este autor, el rol del género no sólo se establece, sino que también se imprime er.
forma indeleble. Aunque el género se empieza a imprimir desde el pr imer año, el período
crítico se alcanza en la época de los dieciocho m eses de edad. A los dos años y medio cie
edad, el rol del género ya está bien establecido.
Así, ocurre habitualmente que la identidad sexual se corresponde con el sexo asignado
biológicamente, y la orientación hacia el sexo opuesto. Pero cuando esto no sucede, se p:.ie-
den observar múltiples variantes, por citar sólo a los más comunes y cuyos términos dan
origen a confusión: Transexual, Travestí, Intersexual, Hom osexual.
Sin dejar de reconocer que esto también supone una clasificación, lo cual para algunos
es discutible, sobre todo los que integran aquellos movimientos, los cuales se resisten a ser
definidos o catalogados de determinada m anera.
Transexualidad
La transexualidad (disforia d e género) es un desacuerd o profundo entre el sexo biológi-
co y el sexo psicológico, entre el sexo con el que se nace y aquel otro que la persona siente
como propio. La persona siente que está en el cuerpo equivocado, tienen una insatisfacciór.
y rechazo por sus propios caracteres sexuales primarios y secundar ios. Los transexuales
sienten de manera permanente que su mente y su cuerpo no concuerdan, y recurren a tra -
tamientos hormonales y cirugía para corregirlo.
Algo que debe destacarse en la historia de la transexualidad es que el manual de tras-
tornos mentales (DSM-V), (Am. Psych. Ass, 2013 ), eliminó el «trastorno de identidad de
género» (término médico y académico para la transexualidad) d e su catálogo, por lo que
desde entonces la transexualidad ya no está clasificada como u na enfermedad mental.
Travestismo
Es el que adopta el rol, se viste y se muestra de manera diferente al sexo biológico. ~o
reniega de su sexo. El travestismo es un términ o muy amplio utilizado para definir a las per-
sonas que se visten y actúan puntualmente acorde con el género opuesto, pero sin sentirse
necesariamente diferentes a su género biológico. Por lo general, son hombres que se sienten
hombres, o mujeres que se sienten mujeres, pero que les gusta, relaja o excita sexualmente
vestirse y asumir roles sociales asociados al género contrario. Puede ser un entretenimiento,
u n fetiche o una práctica que en algunos momentos ofrece bienestar y paz interior. No existe
la discordancia absoluta entre identidad sexual y sexo genital que sí se da en los transexua-
les. El travestismo tampoco implica orientación sexual.
 34- SEXUALJDAD HUMANA
lntersexualidad
Son menos frecuentes y se da en aquellas condiciones en que cromosomas y genitales no
concuerdan, dentro de este grupo se encuentran: El síndrome de insensibilidad completa
a los andrógenos (CAIS: 1/10.000 personas) la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH:
1/16.000 personas) o la deficiencia de 5-alfa-reductasa (5-ADR), enzima que convierte la
testosterona en dihidrotestosterona (DHT). Cada condición de intersexualidad es diferente,
y cada individuo debe seguir un diagnóstico personalizado, y en el que es importantísimo
realizar una investigación científica rigurosa que informe de cómo evolucionan los pacien-
tes con cada tipo de síndrome. En general hay ambigüedad sexual. La intersexualidad está
asociada a unas causas clínicas que la sociedad acepta, tolera y comprende mejor: los in-
tersexuales pueden operarse antes de la mayoría de edad, están cubiertos por la sanidad
pública, y familiares o entorno pueden señalar un gen, enzima o receptor celular como
responsables.
Homosexualidad
En general, la mayoría de los hombres y las mujeres son atraídos por gente del sexo
opuesto. Esta situación está caracterizada socialmente como "lo normal": la manifestación
apropiada del insttnto biológico reforzada por la crianza, la educación y las normas.
Pero también existen hombres y mujeres que sólo se sienten atraídos sexualmente por
gente de su mismo sexo. Si bien son muchos menos que los llamados heterosexuales, pode-
mos estimar que la población homosexual se mantiene constante y que su incidencia, según
diversos estudios, oscila entre el 1% y el 5%.
Esto lleva a la necesidad de investigar y entender el porqué de las diversidades de la
orientación sexual:
¿Derivan de variaciones en el m aterial genético?
¿Son promovidas por la crianza?
¿Por la historia personal?
¿Es algo que se puede elegir o algo que estamos compulsados a actuar?
Todas estas preguntas surgen habitualmente cuando se plantea el tema de la homose-
xualidad. Si bien hay varios factores involucrados, no se puede establecer fehacientemente
el motivo.
Para LeVay (1993) una respuesta posible es la interacción entre esteroides gonadales y el
cerebro en desarrollo; esta interacción es responsable de las diferencias en las estructuras de
los cerebros de los hombres y las mujeres (Le\lay, S. Hammer, D.H. 1994). Algunos investi-
gadores han especulado que niveles atípicos de andrógenos en circulación en algunos fetos
determinan la aparición de adultos homosexuales.
Otros autores han estudiado la correlación genética, encontrando mayor frecuencia de
homosexualidad en gemelos: hasta un 57%, algo menor en mellizos: 24% y sólo un 13% en
405 406 ANA MARÍA VAERNET
hermanos (Pillard, R. Weinrich, J. 1986). Nuevamente, esto marca sólo una predisposición.
Lo cierto es que hasta 1970, la homosexualidad era considerada una enfermedad psiquiá-
trica.
Para Caldiz y Gindin (1995), los tratamientos acordes a estas ideas cubrieron una gama
que iba desde largas terapias hasta el uso de electroshock. Hay trabajos en la utilización de
lobotomías pre-frontales como tratamiento para eliminar el deseo homosexual. La inefi-
ciencia de los procedimientos, sumada a la.defensa propia que enarbolaron los movimien-
tos de liberación gay modificaron lentamente la percepción social del tema.
La despatologización de la homosexualidad aconteció cuando la Asociación Americana
de Psiquiatría la quita del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Men-
tales) en 1974; significó un avance, así como también el reconocimiento de sus derechos.
Cabe el planteo de cuanto la psicopatología está influenciada por la cultura y los cambios
sociales, así como se puede especular que lo que hoy tipificamos como un diagnóstico psi-
quiátrico mañana no lo sea.
Al respecto, la sanción de la ley de matrimonio igualitario en nuestro país (2010) da
prueba de ello, sin desconocer que la ley surge también porque hay una mayor aceptación
de la homosexualidad en la sociedad. Sin embargo, hay una postura que surge en relación
a esto, y es que algunos aceptan el matrimonio, pero no que tengan hijos ya que no se sabe
qué pasaría con ellos. Al respecto cabe mencionar que cuando diversas asociaciones (de
Psicología, Psiquiatría, Pediatría, Psicoanálisis) apoyaron la ley de matrimonio igualitario
que incluía la posibilidad de tener hijos, lo hicieron basándose en investigaciones realizadas
hasta ese entonces, que si bien no eran tan abundantes, se basaban en observaciones de
aquellos países donde existe hace más tiempo esta ley, y donde habiendo observado niños y
adolescentes de familias homoparentales no se registraban diferencias en cuanto a lo con-
ductual, emocional o el aprendizaje con hijos de las familias control.
El médico de hoy debe estar preparado para atender en diferentes especialidades este
tipo de consultas, que no es un fenómeno de reciente aparición sino que en la medida que
hay mayor aceptación en la gente, leyes que los amparan y sin diagnósticos que los señalen
como trastornos mentales pueden mostrarse más, lo que antes permanecía oculto.
Lo que observamos en la actualidad, tanto en los consultorios privados como en los
hospitales ha aumentado la consulta por disforia de género, por lo que el profesional que
trabaja en psicopatología debería tener conocimientos para su diagnóstico•·diferencial, de-
berá entrenarse en el abordaje ·terapéutico en el camino a la reasignación, confeccionar
certificados requeridos por la justicia, derivar en los casos donde se sienta que no domina el
tema, evitando la transfobia y el rechazo.
Al respecto, en nuestro país, en 2012 surge la ley de "Identidad de Género" para que las
personas trans puedan acceder a la salud integral, lo que, garantiza las intervenciones qui-
rúrgicas o tratamientos hormonales para adecuar el cuerpo a la identidad autopercibida y
serán incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
En relación a la influencia de la sociedad en la diferencia de género, las tares esperadas
que desempeñen las mujeres están más relacionadas con el espacio privado, es decir, con el
trabajo doméstico no remunerado.
34- SEXUALIDAD HUMANA 407 408 A.NA MARÍA VAER'.\ET

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vamente: basta reflexionar lo difícil que fue para la primera mujer que ingresó a las aulas de (8): 11-13, Buenos Aires, 1995.
Medicina, profesión hasta entonces sólo reservada a los hombres, y lo difícil que le resultó Freud, S. (1908): Sobre las teorías sexuales infantiles. En Sigmund Freud, Obras Completas Tomo IX:
luego ejercerla. En este momento asistimos al desafío que afronta la mujer, en que sin dejar 183-202, Arnorrortu Editores, Buenos Aires, 1978.
de ocupar los lugares tradicionales: cuidado de la casa y de los hijos, adquiere mayores res- Kaplan, H. S. (1979): Disorder of Sexual Desire and Other New Concepts and Technique.< ir. Sex 'll:e-
ponsabilidades en puestos de trabajo o espacios políticos. rapy. Sirnon and Schuster, Nueva York: (Trad. cast: Trastornos del Deseo Sexual, Ed. Grijalbo Ba: -
Si bien las normativas cullurales difieren según la sociedad se trate, lo que se observa es celona, 1982).
que en todas las sociedades las tareas que realizan los hombres gozan de mayor prestigio LeVay, S. (1993): 7/ie Sexual Brain . .MIT Press, Cambridge, MA, 1993.
social que las realizadas por las mujeres. LeVay, S. Harner, D.H. (1994): Evidence for a biological influence in male homosexuality: Two pie-
ces of evidence, a structure w-thin the human brain anda genetic link, point to a biological com-
Así se puede observar que desde pequeños los niños quieren ser médicos, las niñas en-
ponen! formal e homosexuality Scientif American, May, 1994: 44-49.
fermeras, cuando ellos quieren ser jefes, las niñas secretarias, si ellos juegan a ser pilotos, las
Londoño, M.L. (1989): El Problema es la Norma. Ediciones Prensa Colombiana. Colombia, 1989.
niñas son azafatas.
Masters, W.H. Johnson, V.E. (1966): La respuesta sexual humana. Ed. Little, Brown & Co. Bostor.,
Esto es reflejo de que aún persiste cierto androcentrismo: es el sistema de pensamiento USA, 1966.
que pone al hombre como centro del universo, como medida de todas las cosas.
Pillard, R. Weinrich, J. (1986): Evidence of familia! nature of male homosexuality. Arch. of Gen.
Algo que también se expresa en el lenguaje, donde se designa en masculino algo uni - Psych. 43: 808-812.
versal y que comprende también a lo femenino: "los argentinos son ..." o "los estudiantes ..'.'

Resumiendo, las formas en que puede concebirse la sexualidad serían:

GenderQuoer Horr1bro?
I J d !·:1~:dJddr ton1,,rt• ~ (O<'TlO 1,, -!.O:-ri:il r,•~p Nlo ~ t i m hm:¡,_h l.i fo,. rn i,•"I
'' !°ll-t 1..: ;:Ht,b •Oll'lt.-, r- r : ... q ... · ,:: r: Y.:~. N :i HI¡ litad.~ .11 ~"º t.C:ii;<O.

~:':\
.I',,. ~..
.., ..
• Género
, Orientación
,".- .. }
,,"":a
......
t- •fh...
Femenina Andróg:no/6
\ ll .-,:prt"~Qt. c1,1 ~(r-ttC (:i h">'nC ('·• v~.;~ n; ,gfr.((◊ ( $<' t.,t.-, í-(\ (Q'. ,:;J..-;
~~ l•..-il! : Os.r.;11~...-·• .1~1 f,ri·,::, r,I lr:.( l.r,·<o ',/~•,ro• ":. q u" l" ,.,..._,;\ "r 111, c,:-,-.1r,;-it~;. ..; ,

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Hembra
,:_,.,, ~1:-;,;.· ••i.,., 1, '> c;,1~\ t"!!- ;j :,, .. , I,};.~,.~ -◊ tik·~;;c •. i ,wro 1 f.,, ~•··.,~ r ~ re,:
·•~(~ ,1i;!,,~·. , r · ·. .-.:• ••· .:: ,,): , lr.::,. ; r.-.:X• I,~ •:>"F.~''"'1T.•. hoJr.,.·,,:,n_.~ ', .;r<;-~v,.~.,,., .
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 SECCIÓN 7

EL MÉDICO EN EL CAMPO
DELA SALUD

35- LA VOCACIÓN DE LOS AGENTES
DE SALUD Y LA VOCACIÓN M ÉDICA
LíaRICÓN
Empezaré por algunas consideraciones sobre la vocación en general para poder referirla
luego a la tarea del profesional médico.
La etimología del término será útil para entender el significado actual y especialmente la
utilidad que tiene en el ejercicio de cualquier profesión.
El diccionario etimológico de la lengua dice: "Fuerte inclinación hacia cierta clase de tra•
bajo o profesión (Gómez de Silva, G. 1995). Del latín vocationem. Llamamiento, acción de
llamar, invitación". El diccionario Larrouse (2018) define la vocación como "inclinación con
que predestina la Providencia para un papel determinado. Llamada al sacerdocio o a la vida
religiosa. Aptitud especial para una profesión o carrera". El diccionario filosófico de Lalande
dice sobre religión que se refiere a la unión entre los hombres y Dios, esto sería acercarnos a
ese especial estado de bienaventuranza de la experiencia mística y de la prometida contem-
plación de la divinidad en la vida eterna (Lalande, A.).
Desde la perspectiva psicológica podríamos suponer que esta experiencia mística como
relación cerrada tiene su origen en un estado de satisfacción producido por el suministro
incondicional e ininterrumpido de nutrientes en el útero materno.
Para el no creyente es útil entender que la elección de una actividad vocacional implica
asegurarse un placer en la tarea, por lo que la tarea es en sí misma, independientemente de
beneficios que puedan estar unidos a su desempeño y a otras consecuencias que esa activi-
dad tenga. Enfatizo especialmente la remuneración económica, la fama y aún el prestigio.
No se t rata de desconocer, ni subestimar lo que la efectivización de una tarea trae aparejado.
Se trata especialmente de tener claro cuál es el objetivo fundamental al que apuntamos.
Una aclaración válida es que no apunto a la realización de una tarea para la que se esté
especialmente dotado sino en la que se obtenga el mayor monto de placer. El "llamado" re-
ligioso lleva a la contemplación eterna de Dios. En nuestra inmanencia la tarea vocacional
lleva a una gratificación permanente que no depende de las consecuencias.
No sería saludable realizar durante toda la vida una tarea desagradable que nos produ-
jese mucho dinero, fama o prestigio. Si bien el contra argumento es que particularmente el
dinero y la fama permite conseguir lo que produzca felicidad, entiendo que se trata también
de un cálculo entre costo y beneficio. ¿Es aceptable tener que vender una parte de mi vida
(la proporción que sea) para conseguir lo que me va a permitir ser feliz?; ¿No sería mejor
tener siempre una ocupación placentera y conseguir lo necesario para vivir?
412 LfA RICÓN
Es por lo que termino de decir que entiendo de gran utilidad saber elegir una tarea que
en sí produzca placer. El dicho popular que ayuda es: Quien me q:úta lo br.ilacio.
Hay quienes dicen que no existen las vocaciones. Creo absolutamente que no es as1 ya
que cada persona tiene preferencias por determinadas actividades y digo específicamente
preferencias que no es lo mismo, como ya dije, que aptitudes para realizarlas. Ambos tér-
minos pueden solaparse, pero se puede hacer muy bien algo y no disfrutar de la tarea en sí.
Esta confusión lleva a la orientación educativa hacia lo que un niño realiza mejor. Quie-
ro decir que "No" es variable dependiente del placer que le produce. Entiendo que lo que
está detrás de esta orientación es que, si se hace algo bien, es posible que se reciba una mayor
remuneración y entonces se consiga tener mayores bienes económicos. Quede claro que mi
objetivo es que se pueda tener una vida lo más placentera posible con el menor sufrimiento
posible (estoy retomando el utilitarismo de Jeremy Bentham' y de Stuart .\!i!F. ~ o esto~-
preocupada por que quienes implementen lo que digo estén en "Forbes•: en la lista de los
mayores capitales. Me importa especialmente y lo estoy repitiendo que se pueda traba_iar
toda la vida en algo que responda a la vocación que definimos más arriba. De este modo no
hay que "jubilarse para descansar•: ya que no tengo que "descansar" de una tarea placentera.
Vocación Médica
¿Cómo acercarnos con la tarea médica a esta experiencia de bienaventuranza? ¿Es po-
sible?
Mi primer objetivo al escribir sobre este tema es la Salud Mental del futuro médico. Lo
que pretendo es que quien quiera ser médico pueda disfrutar de "la cosa en sí", y pueda des-
pués conseguir lo que se necesita para vivir, mantener hijos, disfrutar de viajes o de espec-
táculos; o de juegos o de amigos. Lo que sea bueno para cada quien. Para Baruch Spinoza 1 :
"No hay el bien en abstracto sino lo que para cada uno es bueno" (Alonso Burgos, J. 2017).
Mencionamos, hablando de vocación en general, acerca del estado de bienaventuranza
de la experiencia mística en lo que se refiere a esta relación cerrada con la divinidad . .\!i res-
puesta es que como médicos podemos acercarnos a través de ejercer la profesión intentando
el mayor monto de satisfacción posible.
l Jeremy Bentham (1748-1832) nació en Londres, en el seno de una familia de juristas. Sus trabajos inici2les
atacando el sistema legal y judicial inglés le llevaron a la formulación de la doctrina utilitarista, plasmada en
su obra principal: Introducción a los principios de moral y legislación (1789). En ella preconizaba que «todo
acto humano, norma o institución, deben ser juzgados según la utilidad que tienen, esto es, según el placer o el
sufrimiento que producen en las personas».
2 John Sluarl Mil! (Londres, 20 Je mayo Je 1806-Aviñón, Francia, 8 <le mayo <le 1873) fue un filósofo, polílicu
y economista inglés de origen escocés, representante de la escuela económica clásica y teórico del utilitarismo,
planteamiento ético propuesto por su padrino Jeremy Bentham.
3 Baruch Spinoza (1632-1677), conocido como Baruch de Espinoza, fue un filósofo neerlandés de origen sefardí
portugués, heredero crítico del cartesianismo, considerado uno de los tres grandes racionalistas de la Filosofía
del Siglo XVII. En el prefacio <le la cuarta parle de su "Etica" el filósofo neerlandés, Baruch Spinoza, Jefme lo~
conceptos de bien y de mal como "modos de pensar" y no como denominaciones objetivas de las cosas mismas.
 35- LA VOCACIÓN DE LOS AGENTES DE SALUD Y LA VOCACIÓN MtDICA 413
La vocación médica, implica tener placer en determinado trato con los humanos que
tendrá como objetivo evitar los padecimientos. Incluimos aquí tanto la investigación como
la prevención, la rnración y la rehabilitación. Esto es que el abanico de posibilidades en el
ejercicio se hace cada vez más extenso. Se puede ser promotor de salud o curador de enfer-
medades o rehabilitador o investigador.
Los dos rasgos fundamentales que entiendo deben tener quien quiera ejercer con éxito•
la Medicina son:
Interés y curiosidad por el funcionamiento total de un ser hwnano, esto es la vida
como devenir antes de la división cartesiana en mente y cuerpo.
Capacidad de sentir placer cuando se ayuda a alguien a evitar el dolor y aumentar
la capacidad de goce. Las Neurociencias dirán que necesitamos de neuronas espejo.
Estas dos características deben estar presentes con un cuidado equilibrio. Mencionamos
más arriba la condición de investigadores como posibilidades de la tarea médica. Quienes
tengan sólo interés en el funcionamiento del humano, podría ser que subestimaran la ne-
cesidad de reparar. Serán entonces grandes "diagnosticadores" o experimentadores o crea-
dores de nuevos instrumentos terapéuticos. Todo esto es altamente elogiable y además les
dará seguramente gran prestigio, pero les falta un rasgo definitorio de la condición médica.
Podrían ser igualmente, por ejemplo, ingenieros de sistemas.
Si lo que se sobredimensiona es la necesidad de reparación, en detrimento de la curiosi-
dad, tendremos los "practicones" que establecen buenos vínculos con los pacientes, a veces
atienden algunas necesidades espirituales, pero no pueden hacer buenos diagnósticos, ni
tampoco se preocupan por poder ofrecer los mejores instrumentos terapéuticos porque a
veces ni los conocen. Podrían ser, tal vez, buenos recepcionistas, pero no médicos.
La tarea médica vocacional produce satisfacción por el trabajo en sí mismo. Van algunos
ejemplos
• En el descubrimiento de la causa de un padecimiento y la posibilidad de hacer algo
preciso para aliviar a quien lo sufre.
En acciones de prevención primaria, promover la salud.
En consulta rutinaria gratificarnos por satisfacer la curiosidad por conocer el funcio-
namiento de la vida.
, En cada acto, saber que hemos ayudado a resolver un problema, a pensar en una so-
lución, a aliviar un sentimiento de culpa inadecuado.
La tarea vocacional, estrictamente como tal, se completa en sí misma, es una dádiva y en
la dádiva está la recompensa. No es un trueque en el que, si no recibimos algo en cambio,
4 I::nlicndo por éxilo llegar al fin Je la vida habiendo podido disfruLar lo más posible de lo que se prnclic.¡ue
teniendo el menor monto de sufrimientos y no atacando y daiiando otras vidas. Esto es sentirse en paz consigo
mismo y poder disfrutar de esa alegría a la que Romain Rolland llamó mi "compaüera de los ensangrentados
pies". Este tipo de éxito es independiente del prestigio y aún de los méritos.
414 LÍA RICÓN
nos sentimos frustrados. Dije que es una dádiva, no una venta. La gratificación del médico
pasa fundamentalmente por la satisfacción de la curiosidad o por la complacencia en la
implementación de sus aspectos reparatorios. Sin esto, toda otra compensación es espuria.
Esto no quiere decir que la tarea médica no necesita retribución económica. Sin esta no
podríamos alimentarnos, ni vestirnos, ni tener esparcimientos, ni mantener una familia.
Un modo de decirlo es que intercambiamos con nuestros pacientes por una parte tiempo
por dinero, por otra todo lo incluido en los afectos de ambos, nuestra capacidad técnica al
servicio de las problemáticas que se nos planteen. Para efectivizar sólo el intercambio de
tiempo por dinero, hay muchas ocupaciones que se pueden ejercer honestamente y que no
producen daño si no están presentes los otros aspectos.
El médico necesita la retribución económica para vivir y el paciente estará más libre de
lazos si retribuye el tiempo con dinero.
Hay algunos casos excepcionales de pacientes que presentan muchas dificultades de dis-
tintos tipos. El médico puede tener que esforzarse más de lo que hubiera estado dispuesto.
Aquí puede adquirir importancia la remuneración económica. Pero esto es la excepción, no
lo habitual.
Quien tenga como objetivo de vida el prestigio, será más útil para sí mismo y para la
sociedad si no trabaja directamente con el sufrimiento de seres humanos. Tener el máximo
de prestigio como fabricante de mesas, es honesto y no daña a nadie. Buscar sólo el prestigio
como médico puede dejar víctimas en el camino.
Quien tiene como objetivo de vida ganar dinero, lo podrá conseguir más cómodamente
en el comercio o la industria. La profesión médica se envilece con este objetivo. Quienes la
ejercen así terminan perdiendo el sentido de su vida. Se los ve hartos de la "injusticia" de
este mundo, envidiosos por no tener tal o cual situación económica.
El médico es alguien que va a atender pacientes a su consultorio, a operar en un quiró-
fano o a investigar a un laboratorio con la excitación y la alegría de quien va al encentro de
una tarea que le produce en sí misma placer.
A partir de lo dicho se entiende que quien elige ser médico por identificación con alguna
figura importante de su infancia (padres, pediatra, médico de familia), corre el peligro de querer
solamente adquirir autoridad o ser admirado como esos personajes de su infancia. La tarea en si
ha perdido su fuerza y su valor porque se circunscribe a lo puesto en la figura de identificación.
Quiero dejar en claro que a nadie le disgusta, más aún a todos nos entusiasma tener prestigio,
dinero, autoridad. Lo que hay que tener claro son las prioridades. La autoridad, el prestigio y el
dinero, si vienen, deben venir por añadidura, no ser esenciales en el desempeño de la tarea.
Esta actitud implica considerar al hombre como un ser total, permite que un especialista
o sub-especialista se integre en un equipo sabiendo que está ocupándose de un aspecto de
este ser total y que se trata de alguien que está en el antiguo lugar del médico de familia o de
cabecera que no es una computadora que hace diagnósticos.
La elección de especialidad merece algunos comentarios que pueden ayudar a encontrar
la actividad más adecuada.
35· LA VOCACIÚN DE LOS AGENTES DE SALUD Y LA VOCACIÓN MEDICA 415

Es importante hacerse cargo del tipo de personalidad que se ha estructurado en cada

uno, incluidas la sociedad en la que se va a actuar y los condicionamientos familiares y
culturales.
Van algunos ejemplos: El psicoterapeuta debe tener curiosidad por el mundo interno
de quien lo consulta y ser paciente con respecto a los resultados, en términos más precisos,
características de persona observadora no participante y también de la demostrativa para
facilitar la empatía con los conflictos de quien consulta.
El cirujano debe tener rasgos de persona de acción, deber ser ejecutivo y capaz de resol-
ver en la inmediatez, de incluir la reparación en la inevitable agresión de una intervención
quirúrgica.
El generalista debe interesarse en la visión totalizadora que da el saber algo de todo. En
un equipo, este tipo de médico sabe menos que cada uno de los especialistas en lo que hace
a los detalles de la clínica y más en lo que hace a la inclusión de la tarea en una totalidad.
Menciono especialmente que debe tener la suficiente modestia para aceptar este lugar.
El intensivista debe poder entusiasmarse en esta lucha con la muerte a la que lo expone
cada paciente. A veces no tiene contacto directo con la vida emocional e intelectual plena
de sus asistidos.
El obstetra debe estar seguro sobre la incidencia que puede tener sobre sus decisiones su
ideología religiosa.
El pediatra no sólo va a tener que ocuparse del paciente, sino indefectible de la familia y
de la madre. Los niños vienen con la familia puesta.
Lo que termino de ejemplificar lleva a la necesidad de buscar la especialidad teniendo
en cuenta los rasgos de personalidad del postulante, no otros datos como el consultorio ins-
talado del padre o del tío. Este puede ser un factor de decisión, no puede estar en el centro.
Todo lo dicho en estas páginas pensando en la Salud Mental de los implicados en la
relación médica y muy especialmente en la felicidad del médico en su desempeño de la
profesión.

Bibliografía
Alonso Burgos, J. (2017): Teoría e Historia del Hombre Artificial: De autómatas, cyborgs, clones)'
otras criaturas. Ediciones Askal, Madrid, 2017.
Gómez de Silva, G. (1995): Breve Diccionario Etimológico de la Lengua Española. Ed. Fondo de Cul-
tura Económica. México D.F. 1995.
Lalande, A. \focabulario Técnico y Critico de la Filosofía. Ed. Origi11al \focabulaire technique et critique
de la pltilosophie (1902-1923).
Larrouse (2018): Diccionario Avanzado de Español. En https://www.larousse.mx/app/larousse-dic•
cionario-avanzado-de-espanoV

36- RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Juan Cristóbal TENCONI
Introducción
El concepto "relación médico paciente" nos habla del vínculo que se establece entre un
médico y un paciente. Como tal reúne características particulares y otras propias de cual-
quier comunicación entre dos: es un intercambio de información entre una fuente emisora
y una receptora con un código en común. La relación médico paciente comienza con la
Medicina, en la medida que había alguien que escuchaba desde el lugar de un médico y otro
que hablaba desde el lugar de un ser doliente. Más allá de su especificidad (diagnóstica, de
seguimiento, legal, otra) conlleva siempre un efecto potencial que puede ser terapéutico,
placebo o positivo, o, todo lo contrario, nocebo o negativo. Esto es rastreable desde el prin-
cipio de la historia de la Medicina, cuando Hipócrales formulaba que "la primera Medicina
es el propio médico". Hoy, algo de la relación en la cual se apuntaba a la totalidad del ser hu-
mano que consulta, al uno a uno de antaño, está desdibujada por diversos factores:
Ya desde Descartes que planteó la escisión entre cuerpo y mente instalando el dualismo
cartesiano y la dificultad en captar la unidad, o cuando, tomando como soporte la fenome-
nología de Husserl podemos pensar que es imposible capta r al objeto como totalidad. Por
ejemplo, al ver una casa sólo podemos apreciar una arista, la fachada, no vemos lo que está
por detrás, nunca vemos el objeto completo, ésta (la casa en este caso) es una construcción
de nuestra mente y es en un punto, incognoscible para nosotros (Ricón, L, 2003). La reali-
dad aparece como algo complejo, no captable por uno solo. A veces por necesidad y a veces
por las fantasías de poder abarcar todo, se interviene desd e diversas disciplinas, dando paso
a la multidisciplina y, algunas veces, a la interdisciplina en donde se supone que se inter-
viene conjuntamente bajo el mismo modelo. Esta no surge espontáneamente sólo por cons-
tituir un equipo pluri o multidi•sciplinario, implica necesariamente un trabajo que puede
llevase a cabo, si una serie de factores del equipo y del lugar en donde este se desenvuelva se
conjugan (García, R. 2006). Indiscutible riesgo es que el paciente sea tomado como objeto
en donde nadie encarne el lugar de médico, el paciente puede quedar rodeado de técnicos
en una u otro cosa. La existencia de una utopía técnica o tecnológica enmascarada en una
búsqueda de "objetividad" que se desarrolla con distinto vigor de acuerdo a la especialidad
en cuestión.
En la búsqueda de objetividad las palabras con su intrínseca opacidad, imprecisión e
inevitable capacidad de generar malentendidos aparecen como poco fiables. Aún el examen
clínico aparece como poco fiable. Plantea Lain Entralgo "se ha soñado la utopía de un diag-
nóstico logrado mediante signos puramente objetivos (cifras analíticas, trazados gráficos) y un
418 )UAN CRISTÓBAL TENCONI
tratamiento limitado a la fiel ejecución de algunas prescripciones escritas"(Laín Entralgo, P.
1964).
La tecnología ha llevado a dibujar la ilusión de que se puede asistir a quien consul-
ta viendo los exámenes de laboratorio y comprendiendo intelectualmente lo que pasa, sin
considerar que la relación médico paciente implica por parte del médico todos los sentidos
(vista, oído, olfato, tacto), además de Ja inteligencia y destreza en leer un estudio. En esto
no me estoy refiriendo a las nuevas formas de comunicación surgida del universo digital ni
a la telemedicina que, dado lo novedoso de su práctica, faltarían estudios para apreciar su
impacto.
Las condiciones de trabajo que determinan tiempos de las entrevistas muy breves, mu-
chas veces por cuestiones económicas no técnicas, que· no permiten un marco mínima-
mente adecuado para que se desarrolle la entrevista en un marco acorde al fin al cual está
destinada.
La relación médico paciente se dará de acuerdo a las características del paciente, del
médico, del vínculo y del campo que entre ellos formen (Baranger, W. & Baranger, M. 1963).
El paciente se presenta en la búsqueda de alivio para algún tipo de displacer que padece,
la posición que tiene en términos generales, en mayor o menor medida es de búsqueda de
agregar afecto, comprensión, ternura remembrando la solicitud de un niño a una figura
parental, es raro no ver cierta regresión en todo este proceso.
El médico llega a serlo a partir de su elección de carrera. Esto nos lleva al próximo punto.
La Vocación M édica
Las Real Academia Española la define en primera instancia como "Inspiración con que
Dios llama a algún estado, especialmente al de religión''. La segunda acepción es "advoca-
ción" y la tercera "Inclinación a cualquier estado, profesión o carrera" que es la acepción que
más frecuentemente se usa y que se toma en este texto. La cuarta acepción es: convocación,
llan1amiento. Es clara la relación con lo religioso del término, quizás referido a la íntima
sensación de unión que se puede tener tanto en una unión mística religiosa como con algo
que uno elige como camino para la vida.
¿Por qué se elige el camino de la Medicina? Se enumeran distintos motivos, mutuamente
no excluyentes, más bien todo lo contario, lo que variará, en general, es la proporción en la
cual aparece uno u otro. Es indispensable consignar que toda lista puede carecer de algunos,
por más completa que esta pretenda ser:
• Aspectos reparatorios, placer por hacer el bien a otro.
• Curiosidad, que se manifiesta en el deseo de conocer el cuerpo y la psiquis.
• Identificación con alguna figura significativa de la propia historia, por ejemplo, pa-
dres, tíos, abuelos.
• Búsqueda de cierto poder, lugar social.
• Ganar dinero.
36- RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 419
Los dos p rimeros deberían ser los más relevantes en la elección de la carrera por un
médico. Obviamente en e! caso que lo que predomine sea uno u otro de los puntos previa-
mente enumer ados en el deseo del médico, distinta será la forma en la cual éste se acerca
al paciente y, por consiguiente, la forma en la cual se relacióna a él. Si predominan los as-
pectos reparatorios, pero nos encontramos con poca curiosidad sobre el funcionamiento
d el cuerpo humano, actuará con poca rigurosidad científica y será difícil que llegue a algún
diagnóstico que sea mínimamente complejo. Si el acercamiento al paciente se basa sólo en la
curiosidad de que es lo que le pasa, es probable que el paciente sea tratado como un objeto.
Ganar dinero es indispensable para tener una vida digna y poder realizar llevar una vida
digna, pero si esto se transforma en el principal motor de la actividad, se hace difícil pensar
tener una actividad Ética.
Elementos a tener en cuenta en Relación Médico Paciente
Distintos autores han remarcado uno u otro aspecto en la relación médico paciente,
dadas las características de este texto se describirán algunos aspectos comunes a distintos
modelos: el encuadre, la transferencia, la contratransferencia, la empatía y la alianza tera-
péutica.
Encuadre
Este concepto se ha desarrollado por los autores del campo de la Salud Mental. Si bien
es indispensable para el campo de la psicoterapia, es útil para poder entender cualquier
entrevista médica. Podemos definir encuadre como el conjunto de constantes dentro de
cuyo marco se desarrolla un proceso ter apéutico; como una metaconducta, o un conjunto
de reglas que definen un campo de acción y crean un terreno de observación tendiente a
que los d atos que se pongan en juego sean aquellos que genera el paciente con su accionar
(Tenconi, J. C. 2008). Comprende las normas dentro de las cuales se desarrolla la relación
médico paciente implicando esto, las establecidas en la primera consulta y las que están
establecidas según usos y costumbres.
Podemos citar dentro de ellas:
• Lugar de atención.
• Horarios y días de atención.
• Duración de la entrevista.
, Forma de consensuar una nueva entrevista.
, Form a de retribución (honorario).
Modos de comunicación posible (teléfono, mensajes de texto, entrevista por compu-
tadora, etc.).
• Atención en caso de urgencias, vacaciones o fines de semana.
420 )UAI" CRJSTÓ BAL TEJ',;COl'\I
Las pautas establecidas por encuadre pueden o no ser cambiadas a lo largo de! trata-
miento lo que debe ser pautado en lo posible por el paciente y el méci.ico. En caso que
puntualmente se realice una modificación se debe tener claro que significa para el ¡:ia.:1e:1:e,
el médico y la institución, y que quede claro para todos, si esta situación es de carác:er ex-
cepcional o no. Como ejemplo, imaginemos en un paciente que, visto fuera de hora, si no
tiene claro lo excepcional de la medida, puede pensar que ese es un horario en el cual puede
concurrir, impresión que pueden tener también las secretarias que dan los turnos con la
consiguiente extensión del horario de consulta.
En las instituciones muchas de estas reglas son establecidas por la institución y trasmiti-
da por las secretarias, u otra persona del equipo de salud, en todo caso, aún así, es deseable
que el médico lo hable con el paciente y le advierta sobre posibles modificaciones. Poder
poner palabras a estos cambios es muchas veces ansiolítico. Imaginemos un paciente inter-
nado que en el transcurso de su estadía pasa a estar inmunodeprimido por lo que pasa áe
una sala común a una sala de aislamiento sin la explicación de su médico de cabecera.
Las transgresiones del encuadre por parte del paciente pueden ser por varias causas, se
describen las más frecuentes (Vida! y Benito M.C, 2002), valiendo la aclaración que par2
poder observarlas el médico debe respetar el encuadre:
• Paciente angustiado: es el motivo más frecuente de transgresión del encuadre.
• Necesidad de ser el favorito: búsqueda de ser tratados de forma excepcional, en fo r-
ma preferencial, pensar si el paciente se cree excepcional o todo lo contario y por eso
busca en el médico un reaseguro.
, Imposibilidad de espera más allá de la importancia del cuadro que presente.
• Sentir el encuadre corno una imposición autoritaria: muchas veces esto se presenta
en pacientes con trastorno de la personalidad.
Transferencia
Es un fenómeno universal. En base a experiencias propias y de acuerdo al rol asignado
al médico en nuestra cultura, al enfermar y/o al estar en contacto con la muerte reacfr;a er:
los pacientes, conductas infantiles que no concordarían con conductas del mismo persona-
je en otro contexto. El modelo interno que se tenga del médico hará que, desde el primer
encuentro, se proyecten sobre él sentimientos, ideas, que distorsionen al médico tal cual es.
Por ejemplo, se lo puede tomar como una figura bondadosa pues antes un médico lo había
sido o, como alguien aterrorizante pues se parece a un familiar odiado. A estos "desajustes"
con la imagen real se la llamó trasferencia. Como término fue acuñado por Freud, el padre
del Psicoanálisis al principio de su producción científica. El hecho clínico fue descripto por
primera vez en los "Estudios sobre la Histeria" enl893 (Freud, S. 1895), allí remarcaba el he-
cho de poner sobre la figura del médico algo que no tenía que ver con él, produciéndose un
falso enlace. Al principio, fue tomado como una resistencia al tratamiento psicoanalítico,
luego sin perder su característica de resistencia es tomada como un instrumento fundamen-
tal en el tratamiento.
 36· RELACIÓN Ml:DICO·PACIENTE
421
Podríamos tomar como definición de transferencia a la actualización en forma incon-
ciente sobre ciertos objetos o personas, en un marco que lo permita, de deseos o sensaciones
inconcientes, no suficientemente tramitados a nivel conciente. Aparece como comporta-
mientos inadecuados o como afectos desajustados que no corresponden ni en la calidad ni
en magnitud a la situación real (Vida! y Benito M.C. 2002).
Describiré un ejemplo: María de 25 aüos está internada en una sala de clínica médica
para ser estudiada por dolor abdominal. Es vista por un grupo de médicos. Uno de ellos
comienza a ser atacado por ella sin causa aparente. María protesta diciendo que ella no es
tenida en cuenta, que no la ve en la recorrida. Luego, un familiar de María confirma que el
padre de ésta, que se había separado recientemente de la madre, posee un parecido físico
notable con él.
La trasferencia puede ser positiva (permitiendo el desarrollo de un buen vinculo) o ne-
gativa. De acuerdo a la situación, el tipo de personalidad (o su trastorno) esta se desarrollará
en uno u otro sentido.
La transferencia es algo que también se desarrolla sobre el sistema de salud y la institu-
ción en la cual se realiza el tratamiento o la consulta médica. Es una variable a ser tenida en
cuenta si se realiza en un lugar público, privado, de obra social, etc.
Contratransferencia o Transferencia Recíproca
Es descripto por Freud en el "2º Congreso Internacional de Psicoanálisis" llevado a cabo
en Nuremberg en 1910. En "Perspectivas actuales de la terapia psicoanalítica" plantea "Nos
hemos vistos llevados a prestar atención a la "contratransferencia" que se instala en el mé-
dico por el influjo que el paciente ejerce sobre su sentir inconciente, y no estamos lejos de
exigirle que la discierna dentro de sí y la domine" (Freud, S. 1910). No fue un concepto al
cual él Je dedicó mucha atención. Fue desarrollado dentro del Psicoanálisis por la escuela
inglesa. Como concepto, es muy discutido por algunos autores franceses.
En la escuela inglesa puede significar, según el autor, desde integrar todas las sensaciones
que tiene un médico frente a un paciente, hasta, las que específicamente se le disparan por
el influjo del paciente sobre su sentir inconciente, produciendo emociones que pueden o no
llevar a acciones específicas, pero que en algún nivel le resultan extraüas a sí mismo.
Si el médico siente que el paciente le trasmite sensaciones positivas, como el carií'lo, la
admiración, la simpatía, éstas son reconocidas y no producen mayores problemas. Cuando
son negativas como el desprecio, la rabia o el aburrimiento, producen habitualmente pro-
blemas, sobre todo si al profesional no le resulta fácil reconocer esas sensaciones pues tiene
una imagen idealizada de sí mismo o del "ser médico".
En el encuentro con el médico se llega con dolor, preocupación por el deterioro físico,
miedo y mayor o menor certeza de morir. Si el médico no tiene esta temática suficientemente
trabajada en sí mismo puede producir sensaciones, sentimientos que lo induzcan a conductas
inadecuadas. La elaboración de la propia conflictiva es una de las llaves para no actuar estas
sensaciones lo que de suceder decididamente iría en desmedro de una buena práctica médica
422 )UAN CRISTÓBAL TENCONI
• • •,. •~ •( • • •••• • •cc,t•• • •• • •• • • •• ., • •-c ••••••• .. • .. •• ••••••••• • ••••••• ••
Empatía
Podemos definirlo como el sentimiento de identificación con algo o alguien, o la capaci-
dad de identificarse con alguien y compartir sus sentimientos5• Está íntimamente relacióna-
do con la transferencia y co·n la capacidad de tener una buena alianza terapéutica (Esquerda,
Yuguero, Viüas, & Pifarré, 2015). Ha sido relacionado a un sistema neuronal denominado
las neuronas en espejo (Iacoboni, M. 2009) que se activan por la imitación de conductas,
lo que hace pensar en que la posibilidad de sentir empatía es una característica adquirida
tempranamente en el desarrollo.
Alianza Terapéutíca
La relación médico paciente es una relación asimétrica en donde los roles deben ser cla-
ramente diferenciados"(Vidal y Benito, M.C. 2010) y se trabaja en conjunto. Para ello es útil
el concepto de alianza terapéutica que es un constructo multidimensional. En sus comien-
zos fue teorizada por Ralph R. Greenson, en 1967, quien remarcó, para un buen trabajo
en conjunto la existencia de percepciones no distorsionadas entre ambos, la confianza y el
respeto mutuo (Greenson, R.R. 2004).
Bordin definió la alianza terapéutica mediante tres características fundamentales no tan
fácilmente diferenciables:
• Estar de acuerdo en los objetivos.
• Tener un buen nivel de concordancia respecto a las tareas a realizar.
• El desarrollo de un vínculo personal, algunos de los aspectos que ayudan a construir
este vínculo son: la confianza mutua, el entendimiento y el cuidado o dedicación
(Corbella, Bot'ella, Gómez, Herrero, & Pacheco, 2011); (Doran, Safran, & Muran,
2015).
El desarrollo del vínculo personal se da en un proceso dinámico en constante cambio
que se construye en función de la comunicación que se presente. Debe considerarse que la
comunicación comprende aspectos comunicacionales verbales y no verbales.
Formas de Comunicación entre el Médico y el Paciente
Consideremos que la comunicación comienza desde que el paciente pide hora y solicita
un turno. Ya en la consulta, la primera forma de comunicación es en realidad no verbal
cuando se ve el lugar donde se realizará la consulta, se realiza el contacto visual, se ve la
vestimenta y se saluda. Luego entramos en lo que podríamos decir una escucha activa que
implica entender, comprender e intentar dar sentido a lo que se escucha poniéndose en el
5 Dicéionario de la Lengua Española.
36- RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE 423
lugar de la otra persona en forma empática. En forma esquemática podemos diferenciar la
comunicación en verbal y no verbal.
Verbal: comprende lo que se dice sea en forma oral y escrita y, en forma importante,
saber entender y escuchar (y tener tiempo para realizarlo). Algunos elementos a tener en
cuenta son: prestar atención, dejarlo terminar, esto que parece muy básico no lo es tanto,
una investigación halló que los médicos interrumpen el discurso de los paciente a los 18
segundos de iniciado el mismo y sólo 23% de ellos pudieron expresar toda la preocupación
que los llevó a la consulta (Beckman & Frankel, 1984). Desde aquí surge la importancia
de interrumpir lo mínimo posible sin imponer juicios de valor, darse tiempo para pensar
antes de dar una solución prematura, mostras solvencia sin ponerse en un lugar que inhiba
al paciente. Expresar de alguna forma empatía, parafrasear para permitir el desarrollo del
discurso, dar palabras de refuerzo como por ejemplo "bien", "ajá" "cuénteme" ; hacer pre-
guntas adecuadas, verificar si uno escuchó bien haciendo por ejemplo algún resumen de
la información que el paciente está brindando y asegurarse que el paciente entendió lo que
uno le dijo. Estas herramientas dan al paciente la sensación de ser escuchado y mejoran la
comunicación.
No Verbal (CNV): Pone en juego la capacidad de simbolización, siendo el significado de
lo que se expresa entendible en función del interjuego con lo que representa, en su contexto
específico. La CNV expresa muchas veces emociones que no se expresan tan claramente
en la comunicación verbal, por lo que si no guarda coherencia con lo dicho puede llevar a
mensajes contradictorios. Desde que los trabajos del psicólogo alemán Mehrabian, en 1969,
subrayaron la importancia de las comunicaciones no verbales, se destaca que sólo un 7%
de lo dicho coresponde a la comunicación específicamente verbal (Mehrabian, A, 198 l); el
estudio de la comunicación no verbal se ha desarrollado extensamente. Luego otros autores
le dieron menos importancia diciendo que lo que se captaba dependía de un 30 al 35% de la
CNV (Vida! y Benito, M.C. 2010) lo que no deja de ser un importante porcentaje del total.
Podemos remarcar las siguientes formas (Rulicky, S. 2007):
• Kinésíco
Gestualidad: movimientos de las manos, pies, brazos, y las faciales. Pueden ser volunta-
rios o involuntarios
Expresión facial: el rostro expresa emociones algunas universales y otras propias de cada
cultura. En ella no se debe pasar por alto la mirada que puede expresar claramente, según el
caso, buenas o malas noticias más allá del deseo del médico.
• Proxemia
En este apartado pondremos la distancia personal, el contacto físico y el entorno. La dis-
tancia personal entre personas varía según la personalidad, la cultura y la relación existente
entre ellos'. En culturas cómo las árabes, latinas e hindúes, las distancias suelen ser un tercio
más cortas que en las anglosajonas y europeas. La que puede ser considerada óptima entre
dos amigos puede considerarse inapropiada para la relación entre un paciente y un médico.
424 )UA:S CRJSTÓBAL TE~CONI
La mayor cercanía puede considerasse inapropiada e invasiva y la menor cercanía puede
tomarse como desinterés.
La forma de contacto físico de las personas es otra variable a tener en cuenta, por ejel"!'!-
plo, los pacientes ancianos y los crónicos graves refie ren muchas veces la falta de contacto
como queja. En nuestra cultura los médicos son de los pocos profesionales que pueder.
tocar (en su encuadre) a los pacientes sin que esto sea mal visto.
Entorno: Son las características del espacio arquitectónico, los sonidos que pueden dar
mayor o menor tranquilidad, la forma de circular, la iluminación. El espacio puede favo-
recer o no la comunicación entre las personas, de acuerdo a ello puede ser "sociófugo" (no
favorece la comunicación) o "sociópeta" (la favorece).
• Para/ingüística
Centralmente es el uso y la tonalidad de la voz de las palabras en sí. Consideremos la
velocidad de emisión de los enunciados; el tono en que suelen expresar las emociones en
la comunicación; el volumen que debe ser el apropiado al tipo de con\·ersación que se está
manteniendo; la fluidez; una dicción más o menos clara, etcétera. Implica un código aprer.-
dido. Estas variables expresan características culturales y educativas además de las variables
propias de cada personalidad.
• Cronemia
Se refiere a las formas en que, culturalmente, establecernos el uso ciel tiempo. En este
contexto sería por ejemplo el tiempo que está en la sala de espera, el tiempo que está en la
consulta, etc. En el contexto de nuestro sistema de salud estudiaría la diferencia del tiempo
dedicado, por ejemplo, en las obras sociales y en el sector privado.
Tipos de Entrevista
Recordemos que es en la entrevista donde se expresa más cabalmente el rol del médico
como agente de cambio en procesos de salud y enfermedad. Sigue siendo por más aparatos
que se inventen, la silla del profesional el lugar que más sirve para hacer diagnósticos como
planteó hace más de 100 años William Osler, o sea escuchar al paciente, y la entrevista mé-
dica es el campo en dónde esto se da.
Las entrevistas pueden ser divididas siguiendo distintos parámetros: de acuerdo con el
modo de las intervenciones del médico y de acuerdo a la finalidad (Tenconi, J. C. 2008).
• De acuerdo con el modo de las intervenciones:
Abiertas: Se plantea escuchar al paciente con mínimas consignas de parte del entrevis-
tador. Busco en ella ver como se muestra el paciente y permitir cierta catarsis que suele ser
terapéutica, en el campo de la Medicina muchas veces es difícil por imposiciones que el
sistema de salud impone al tiempo de consulta.
 36 · RELACIÚN MÉDJCO·PACIENTE 425
Cerradas: Se realiza a partir de un cuestionario que puede o no estar previamente con-
feccionado. Está pensada con el fin de identificar características específicas del paciente o
de la dolencia que presente.
Mixtas o Semiestructurada: Es la modalidad practicada con mayor frecuencia. Implica la
realización de una serie de preguntas preestablecidas por el entrevistador, hecho que permite
además, que el entrevistado pueda hablar sin consignas previas (Parker, Roy, & Eyers, 2003).
De acuerdo con su finalidad:
Dirigidas a la introspección:
Centradas en los síntomas.
Para recabar información
Dirigidas a la introspección: Centrada en los pacientes (Strauss, G.D. 1997). Más cerca-
na a la entrevista abierta, de raigambre psicoanalítica, se usa dentro del campo de la Salud
Mental o cuando estamos frente a síntomas psicológicos. Los conflictos inconcientes son
planteados como elementos patógenos productores de síntomas, que, al ser desentra11ados
por vía de la interpretación de las resistencias permiten la resolución de los conflictos. La
entrevista tiene el doble fin de diagnosticar y tratar.
Centradas en los síntomas: Parte de la base de la existencia de enfermedades médicas
o trastornos psiquiátricos clasificables y, por lo tanto, con características definidas. Esta
clasificación depende de características clínicas, no etiológicas ni patogénicas. Este enfo-
que responde a los manuales diagnósticos como, por ejemplo, la clasificación mundial de
enfermedades. El método consiste en preguntar por los síntomas de la forma más completa
posible, evaluando la capacidad de respuesta a los acontecimientos actuales, la valoración
del estado médico, así como los problemas ambientales y sociales. El tratamiento se selec-
ciona de acuerdo con los datos empíricos disponibles.
Recabar información (Vida] y Benito M.C. 2002): Esta categoría se superpone en algunos
puntos con las anteriores se citan las entrevistas de:
a. Admisión.
b. Realización de historia clínica.
c. Evaluación de tratamientos.
d. Proyectos de investigación.
a. Admisión: Es la primera o primeras entrevistas que realiza un paciente en el contexto
de una institución, sea esta un servicio hospitalario, una obra social o un prepago. Consiste
en el esclarecimiento del motivo de consulta para decidir el ámbito específico (ambulatorio,
internación, hospital de día) y a quién será derivado o sea quién se hará cargo de la conti-
nuación del tratamiento. Fundamentalmente implica la recolección de los datos demográ -
ficos y filiatorios.
b. Confección de la historia clínica o Anamnesis: Paso fundamental para conocer al pa-
ciente y hacer el diagnóstico. Suele redactarse en las primeras entrevistas. En algunas insti-
tuciones, y en ciertas especialidades, la redactan los médicos más jóvenes. Debe servir para
hacer: los diagnósticos posibles, plantear un plan de estudios y el tratamiento. No olvidando
nunca que como lo plantea Lain Entralgo (1964): "el diagnóstico médico no es nunca el cono-
426 )UAN CRISTÓBAL TENCONI
cimiento de un objeto pasivo por una mente activa y cognoscente, sino el resultado de una con-
junción entre la mente del médico activa, por supuesto y una realidad, la del enfermo, esencial
e irrevocablemente dotada de iniciativa y libertad; a la postre, de intención''.
c. Proyectos de investigación: Se suelen obtener datos por medio de cuestionarios, tablas
o inventarios que luego se procesan con metodología estadística.
d. Evaluación de tratamientos: Se utilizan para evaluar la eficacia de un tratamiento dado.
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3 7 - LA C ONSULTA Ñl ÉDICA
Federico PÉRGOLA
La historia de la humanidad es dinámica. Como lo decía Empédocles de Agrigento (490
-430 a.C.) da una vuelta, que puede ser amplia o leve, pero nunca vuelve atrás. Con la evo-
lución de la Medicina pasó algo similar: siempre descartó algunos descubrimientos por
equivocados, mejoró otros y surgieron los nuevos, los que fueron los modernos para todas
épocas.
Por ese mismo motivo, la consulta médica que, en sus comienzos o más exactamente en
los iniciós del Siglo XX, tuvo como motores al clínico, al cirujano y al obstetra fue diversifi-
cándose por especialidades y, tiempo después, por sub-especialidades.
No obstante, para que la narración no se complique tenemos que tomar como para-
digma a quien lo fuera desde sus iniciós, cuya figura fue desvaneciéndose con d tiempo y
que no fue otro que el médico clínico, convertido hoy prácticamente en un derivador pese
a que aún dependen de él enfermos cuya cronicidad en cuanto a su afección requieren de
una figura que los guíe, los aconseje. La Medicina actual trata de reemplazarlo con el mé-
dico de familia, sobre el que luego volveremos, como lo hace también con los cuidados de
los pacientes crónicos, antes atendidos por su familia, cuando ésta no era nuclear; hoy por
médicos encargados de los cuidados paliativos.
Todo este introito es para demostrar que lo cambiante, en constante modificación, es el
tema que vamos a abordar y, por tal motivo, muchas de estas observaciones pueden ser que
tengan vida efímera.
Comenzando con la consulta médica debemos referirnos a cuándo, el porqué y cómo
decide el futuro paciente buscar la ayuda en un facultativo.
Cuando la decisión es unipersonal, el individuo concurre a la consulta médica al obser-
var que el organismo está dando muestras de una anormalidad. Las manifestaciones son
variadas y dependen del aparato involucrado. Por ejemplo, una tos persistente, una hema-
turia, fiebre, dolor lumbar, etc. En fin, existen infinidad de manifestaciones que despiertan
el interés del paciente que concurre a la consulta.
En otros casos no es así. En el primero de ellos es aquel sujeto conciente de los adelantos
de la Medicina y de la necesidad del control periódico con el examen clínico y los datos de
laboratorio e imágenes. Ese sería el individuo (no podemos decir enfermo porque no se
sabe si lo está) de tipo modélico. En un extremo de este paradigma se halla la persona ob-
sesiva. La concurrencia a la consulta excede los límites de lo normal, reclama estudios per-
manentemente, con una periodicidad que no tiene razón de ser y requiere una intervención
que el propio médico observa exagerada. En el transcurso del capítulo veremos los motivos
de esta actitud, sobre todo de las causas que más de una vez las motivan.
430 FEDERICO PERGOLA
En otro extremo se encuentra el individuo indolente. Aquel que evita el contacto con el
facultativo, muchas veces por comodidad, pero, en el mayor número de casos, por temor.
Hemos observado con frecuencia y con la lógica derivación al ginecólogo, tumores escirros
de m ama, ocultados a la familia, incluso a la propia pareja, con plena conciencia de la mag-
n itud del mal, pero rehuyendo el contacto con el especialista.
Otro caso es el examen, llamémoslo compulsivo, que debe realizar quien ingresa a un
trabajo, es decir pre-ocupacional, condición sine qua non para poder trabajar o bien el que
realizan las prepagas con fines de lucro antes de asociar a un individuo. Allí la consulta más
que compulsiva es obligatoria porque sino se efectúa se pierde el trabajo o la posibilidad de
asociarse.
Tal vez, sea el anciano quien requiera una referencia especial en este sentido porque un
buen número de ellos rehúye la consulta con el profesional y sí lo hace cuando está acom-
pañado por un familiar que incita su participación. Por otro lado, una buena parte de ellos,
quejosos, permanentemente mencionan sus dolores predominantemente por artrosis, por
otro lado, inevitables porque hasta la impronta de las vértebras de los dinosaurios presen-
tan alteracion es de este tipo y, como ejemplo de esta actitud quejosa, según estadísticas del
PAMI el 11 % de ellos concurre una vez por semana a manifestar sus problemas al médico.
En el primero de los casos citados, donde la consulta médica es rehuida con gran fre-
cuencia, se hallan aquellos que presentan algún tipo de trastorno neuropsiquiátrico. Habi-
tualmente llegan acompañados por uno de sus hijos y si es el cónyuge a menudo discuten
entre ellos sobre el valor de tal o cual síntoma: "no escucha cuando se le habla': dice la mujer,
y contesta: "¡cómo que no escucho?': entre otros problemas intrafamiliares. Son hostiles al
comienzo del interrogatorio, pero, a menudo, pronto establecen una empatía con el médico
y pueden mencionar sus problemas si es que los entienden como tales. La inestabilidad de
la marcha propia de la edad avanzada es una de las causas de consulta en gran número de
los casos.
Como se puede observar las causas de cuándo se debe consultar al médico son variadas
y es real que con los ancianos los fracasos pueden ser frecuentes. "Las emociones pueden
ser un escollo en la relación médico-paciente si perturban o impiden la comunicación. In-
versamente, pueden contribuir a afirmar y fortalecer dicha relación si el médico utiliza una
técnica correcta para reconocerlas, orientarlas y aliviarlas durante la entrevista. El reconoci-
miento y la percepción de los diversos matices emocionales emergentes depende, en parte,
de la capacidad intuitiva del médico, pero también de la actividad deliberada de éste: man-
teniendo contacto visual y demostrando una actitud receptiva, d~ disposición a escuchar,
sin interrwnpir al paciente con preguntas en los primeros minutos, le indican claramente
que puede hablar libremente y que será escuchado:' (Buzzi, A. 1994).
El porqué se consulta al médico queda explícito en las palabras anteriores ya que en ese
momento se decide cuándo debe hacerse. O es bien la alarma de un órgano o la necesidad
del control de la salud o la necesidad de lograr un empleo o una obra social como precau-
ción por problemas ulteriores. Donde la necesidad no depende del mismo sujeto, además
de los que han perdido la conciencia o el razonamiento muy deteriorado, es en los niños, a
los cuales, en ciertos medios sociales, se los lleva a un control o bien para el tratamiento de
37- LA CONSULTA Mlol)JCA 43]
algún estado de salud. Luego el niüo entrará en la adolescencia y aquí el mandato familiar
comenzará a padecer limitaciones referidas habitualmente a la negativa de la observación
por parte de un facultativo. El principio de autonomía se ha hecho presente.
Otro ítem que debemos analizar es a quién debe consultar el futuro paciente. Las ofertas es-
tán promocionadas hasta por televisión, circunstancia nada nueva porque en una de las prime-
ras revistas semanales que seducía sobre todo a la clase media porteña, nos referimos a Caras
y Caretas, ya tenían su ubicación los reclames (publicidad) sobre los médicos a quien debían
consultar. Un hecho es indudable: la sanidad pública tiene una oferta de galenos anónima, pero
no siempre es así porque si un familiar o un amigo conoce a un médico lo puede recomendar.
Tal vez algo similar ocurre en las obras sociales. La Medicina prepaga, por su parte, ofrece car-
tillas con la nómina de los facultativos y sus especialidades que pueden ser consultadas.
No podemos dejar de referirnos a un hecho nuevo que, tal vez, derive de los últimos
párrafos anteriores. Fue el médico clínico el encargado de derivar a principios de Siglo XX
a sus pacientes a las distintas y escasas especialidades de ese tiempo. Un proceso que se pro-
longó lentamente a través de los años, n o sólo en nuestro país, ya que fue Gran Bretaña uno
de los primeros países en hacerlo notar, tal como ocurrió con la disminución ooradual de los
consultorios particulares. Instituciones públicas y privadas fueron los beneficiados con esa
práctica. Sin embargo, varios facto res h icieron que, con cierto riesgo de e~rar en la elección,
la derivación hacia la consulta especializada la hiciera el mismo paciente por indicación de
un familiar o un amigo, por la opción de la cartilla de la obra social privada o por la propa-
ganda radial o televisiva, con menor frecuencia por la escrita.
Estas últimas actitudes es probable que no sean las adecuadas. La consulta inicial a un
médico generalista puede servir de gran consejo para que la elección de un especialista sea
la adecuada. Tal debe ser la carencia de quién realice la elección y la sugerencia que, en la
actualidad, como una de las últimas especialidades se encuentra el médico de familia que
supliría la figura del mencionado anteriormente.
La diversidad cultural produce una diferente apreciación sobre el médico que se consul-
ta. Décadas atrás los cirujanos eran glorificados e incluso los familiares del paciente inter-
venido les besaban las manos. Hoy deben tener sumo cuidado de no causar mala praxis. En
ese sentido, Schufer de Paikin (1983) se pregunta: "¿Qué espera el paciente de su médico?"
Y así lo resuelve:
• Especialidad funciónal: El poder y autoridad que el facultativo posee deriva de sus
conocimientos científicos_ y la forma de aplicarlos, ese es su campo específico. "Aso-
ciados a este atributo de especialidad funciónal, el médico tiene algunos privilegios,
por ejemplo, examinar físicamente a sus pacientes e investigar aspectos íntimos de
la vida de estos. Este privilegio no es reconocido al médico sino en mérito a sus co-
nocimientos médicos específicos y correlativamente, él tiene el deber de guardar el
secreto profesional''. Obedece al "Principio de la confidencialidad".
• Neutralidad afectiva: Se espera del médico que sea objetivo, neutral en sus juicios y
pueda controlarse emotivamente. Se le exige que se ocupe del paciente, que se de-
dique a él, pero a la vez sea objetivo, que sus reacciones emocionales o su escala de
valores no interfieran en su diagnóstico y tratamiento.
FEDERICO PÉRGOLA
432
• Orientación hacia la colectividad: Del médico se espera que antepo nga el bienestar de
sus pacientes al suyo propio, tratándolos de acuerdo a las exigencias cie su er:ferrr.e•
dad y a los estándares de salud de la comunidad.
• Universalismo: Al médico se le exige que trate a todos los pacientes de acuerdo a los
estándares científicas y médicos, sin tener en cuenta las características personales v
sociales de sus pacientes. ,
Aunque el médico y el paciente están empeñados en un proceso de mutua definición
de roles y tiene voz, mayor o menor, en su curso o terminación, pero el médico tiene una
influencia social y psicológica casi monopólica. El médico hace más por definir el rol del
paciente que a la inversa.
En este sentido Michael Balint (1961) había expresado que el médico es ~edicina. Así
también había dicho exactas palabras sobre el porqué de la concu rrencia a la consulta mé-
dico: "Cuando el paciente llega al consultorio externo de un psiquiatra o a un consultorio de
la calle Harley, hace mucho que ha empezado. La decisión de comenzar ha sido tomada por él
mismo o por su médico general; el psiquiatra no ha intervenido en el asunto. Su acción consiste
en seguir las huellas del paciente y, si ello es posible, en alcanzarlo. Este acto de ponerse a la
par del paciente es la técnica de la entrevista psiquiátrica[. .. ] En cambio, deseo subrayar aquí
que la técnica de la entrevista psiquiátrica y la que aplica el médico general cuando resuelve
'empezar' difieren considerablemente en muchos aspectos".
La consulta médica, por otra parte, tiene dos facetas bien diferenciadas: puede ser pro-
gramada o resultar de urgencia. En el primero de los casos la necesidad de concu rrencia
puede ser variada. Existen pacientes crónicos, con enfermedades que requ ieren una amplia
resolución médica, tal es el caso de la hipertensión arterial o la diabetes donde el control
debe ser periódico y así lo conoce el enfermo. Schneider ( 1980), sobre quien volveremos,
denomina a esta relación como servicio de mantenimiento o relación crónica y así dice: "En
los enfermos crónicos relativam ente estabilizados que consultan regularmente a su médico
durante intervalos que pueden ser muy variables, para recibir la medicación, actualizar un ré-
gimen de comida o hacer algunos controles para mantener un estado de equilibrio, la relación
médico-paciente consiste, por lo general, en una conversación centrada sobre ese cuerpo y esos
órganos que presentan algún riesgo o que sufren de un modo soportable".
, En este sentido no debemos olvidar que la tecnología de la modernidad introdujo y lo-
gro hasta hace unas décadas algo totalmente desconocido: Internet. Este nuevo ingrediente
complica la relación entre el médico y el paciente porque informa a los legos, con todo
detalle, las características, la evolución y el tratamiento de las enfermedades con una elabo-
ración defectuosa por parte de ellos, por falta de capacitación para un juicio valedero. Eso
le hace expresar a Navarra y Czubaj (2007) que "la información es beneficiosa, pero hay que
tener en cuenta de qué fuente proviene (en Internet hay mucha basura), y cómo se la usa, si
para enriquecerle vínculo con el médico y conocer más o buscando, por ejemplo, judicializar la
práctica médica. Si el médico basa sus decisiones en procedimientos actualizados y validados
no debería existir problema".
La consulta de urgencia habitualmente se deriva a las guardias hospitalarias que califican
al enfermo de acuerdo con la patología que presentan y, en ese sentido, lo encaminan adon-
 37- LA CONSU LTA MÉDICA 433
de corresponde. Urge con los enfermos con sangrado importante, accidentes encéfalo-vas-
culares o cardíacos, traumatismos varios productos de accidentes, quemados, etc. La oferta
es grande y se complica en grandes catástrofes tales como accidentes con gran cantidad de
víctimas que suceden con frecuencia en las grandes urbes.
Schneider (1980) la denomina, suponemos en caso de urgencias de menor magnitud, relación
del servicio de reparación y expresa: "Cuando un médico trata una angina, o quita un cuerpo
extraño de un ojo, o sutura una herida, o trata una anemia, establece una relación con la paciente
llamada del servicio de reparación'; a lo que le halla similitud con quien arregla su automóvil.
Generalmente, el individuo concurre a la consulta con su médico para cuidar su salud o
bien como un medio de repararla si la ha perdido; en algunas oportunidades, que conside-
ramos menores por su propia índole y que ya hemos comentado, lo hace por problemas pre-
ocupacionales. Y está perfectamente comprendido que primero piense en cuidar y luego en
curar porque en la primera definición etimológica de médico (mederi en griego) se define
como el que cuida, luego quien cura.
Pero se nos presenta otra definición en este caso poco clara. Si quisiéramos comenzar ha-
blando de la salud, observaríamos las dificultades que han existido para definirla. Se expresaba
inicialmente que la salud era la ausencia de enfermedad, lo cual hacía lógico pensar qué era la
enfermedad. Queriendo paliar ese error, la Organización Mundial de la Salud, en 1948, proponía
que la salud era "un estado de completo bienestar físico, mental y social que se puede lograr en su
máxima plenitud, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades" (Constitución de la
Organización Mundial de la Salud, Wold Hlty O,g, Actes of Org. Monf Sante, 2, 100, 1948), que
engrosaba los términos con valores como felicidad, seguridad y armonía (Pérgola, F. 2012).
Creemos que es mucho más seguro decir que salud/ enfermedad es una "realidad va-
riante y alternante'; con lo cual nos acercamos a las ideas que hace 50 aüos presentó Geor-
ge Canguilhem (1971), que nacen con sus investigaciones epistemológicas. Como seüala
Dominique Lecourt en el prólogo de su libro "Lo normal y lo patológico": "la historia de las
ciencias tal como era practicada desde hacía veinte años por Canguilhem (se refiere a ese lap-
so anterior a la publicación del libro) era sin lugar a dudas la utilización más demostrativa de
las categorías epistemológicas cuya aplicación al materialismo histórico, a la ciencia marxista
de la historia, posibilitó la conocida relectura de El Capita/6".
Eso lo lleva a sostener que la "Historia de las Ciencias" no es una crónica de una serie inacaba-
da de descubrimientos, sino que resultado de diversas etapas de diverso contexto histórico, cultu-
ral, económico y social. Y no es otra cosa que lo que estamos observando en nuestra etapa, o nue-
va era como quiera llamársela, tecnológica. Pero, para nuestra visión sobre la enfermedad acierta
cuando dice: "El llamado hombre sano no es, pues, sano. Su salud es un equilibrio que consigue a
costa de rupturas incoactivas. La amenaza de la enfermedad es uno de los constituyentes de la salud''.
Cuando se introduce en el problema expresa: "La enfermedad entra y sale del hombre
como a través de una puerta. Todavía actualmente existe una jerarquía vulgar de las e1ierme-
6 El Capital. Crítica de la ec0110111ía política (en alemán, Das Kapital - Kritik der politisc/1e11 Óko110111ie), de K!r!
Marx. publicado en 1867.
434 FEDERICO PÉRGOLA
dades que se basa sobre la mayor o menorfacilidad para localizar sus síntomas. Así es como la
parálisis agigante es más enfermedad que el herpes zoster torácico y este más que el forún culo.
[. ..] la hermosa simplicidad es una doctrina cuyo revestimiento científico ocultaba la persis-
tencia de una reacción frente al mal tan antigua como el hombre mismo''.
Sobre lo relativo de la salud/enfermedad, Canguilhem (1971) aporta un dato interesante
sobre los estudios de Pales & Monglond acerca de la glucemia de habitantes africanos: en
84 indígenas de Brazzaville observan 66% de hipoglucemia: el 39% de 0,90 a 0,75 y el 27%
por debajo de 0,75 g. Según estos autores la etnia negra debería ser hipoglucémica, sopor-
tando lo que en los europeos podría ser mortal. Sin embargo, resulta ser una adaptación a
la subalimentación crónica, el parasitismo intestinal polimorfo y crónico, y el paludismo.
En otro pasaje de su obra sostiene: "El hombre se siente en buen estado de salud, y tal es la
salud, cuanto más que normal; es decir adaptado al medio ambiente y sus.exigencias, se siente
normativo, apto para seguir nuevas normas de vida''.
Exceptuando los problemas neurológicos que también se vinculan con mala calidad de
vida debemos considerar que la Salud Mental da sólida base a la ciencia de la conducta hu-
mana en sus aspectos psicológicos y socioculturales. En el primero de los casos el aporte es
sobre los individuos mentalmente alte,ados con una información que, como lo señala Can-
guilhem ( 1971) y lo demuestra las constantes modificaciones de la clasificación del "Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales': DSM, de la Asociación Americana de
Psiquiatría, que es permanente. Característica que se encuentra en la mira tanto de los psi-
cólogos experimentales como de los antropólogos culturales. Los avances que se produjeron
en el Siglo XX en la interpretación de los problemas con los modernos métodos de estudio
y como los cambios profundos que introdujo la farmacología y obligaron a modificaciones
profundas en los tratamientos, como se observó obviamente en la evolución de estas afec-
ciones. Fue en esa época también que, aunque parcialmente, pudo ponerse en evidencia
la complejidad del sistema nervioso hasta, incluso, con el estudio de determinados rasgos
faciales y expresiones.
Cómo influyen los cambios de la sociedad pueden ser puestos sobre el tapete con la
actual familia nuclear de padres e hijos que, en ciertas oportunidades, estos últimos pade-
cen sobre todo la ausencia del progenitor, creando una situación de consecuencias a veces
nefastas. Las variaciones son tantas que exceden un capítulo de tipo general. Empero, no
debemos olvidar en Salud Mental los factores genéticos, los problemas del avance de la edad
sobre el cerebro y la asombrosa variedad de medicamentos psicotrópicos con sus beneficios
y sus reacciones adversas. Algunas características del médico son muy subjetivas, muy pro-
pias de cada uno de ellos; pero que la perspicacia del enfermo tiene la capacidad de adivinar.
La más importante de ellas es la vocación con la cual va adherida el ansia de aprender. No
es fácil explicar qué es la vocación y tal vez por ello, dos importantes pensadores dieron dos
definiciónes más acordes con un galimatías: Michael Balint expresó que la vocación es algo
apostólico, Martín Heidegger sostuvo que era un "llamado''.
"Algo que tiene inherente una vocación por realizar es, en este caso, un servi-
cio a sus semejantes y tratar de curarlos. Eso sería lo más puro, los más excelso
del médico con respecto al enfermo" (Pérgola, F. 2012).
37· LA CONSULTA .M lDICA 435
Es a ese galeno a quien apunta el enfermo y tal vez por eso, como dice Laín Entralgo
(1985} en su ''.Antropología Médica para Clínicos': en los Estados Unidos cerca d el 70% de
los pacien tes está en d escuerdo con la forma en que fueron atendidos en los hospitales y el
50% se acerca a las Medicinas alternativas o marginales (Laín Entralgo, P. 1985).
En este párrafo anterior está la clave de la elección del médico por par te del enfermo.
Busca y luego, puede aceptar o no, en aquel en el que encuentra un efecto paralingüístico
adecuado, proxemia, actitud cinética y, sobre todo, interés por el problema que se le presen-
ta. La actualidad creó tal alejamiento con el otro, una resocialización tan acentuada que los
enfermos se quejan a menudo de la distancia del profesional tanto con su persona como con
su problema. Esto está bien referido para la sociedad con el libro "La Muerte del Prójimo"
de Luigi Zoja (2009). Sobre todo, lo dicho apunta el paciente para la elección de su médico.
En otras oportunidades, el enfermo concurre a la consulta de quien está más próximo a
su domicilio o bien por sugerencia de amigos o familiares que han encontrado en tal o cual
facultativo las cualidades que hemos anunciado.
Con la elección del curador por par te de una cartilla de la obra social o de las prepagas
ocurre frecuentemente lo anterior. Es difícil que el paciente no haga una averiguación pre-
via con algún conocido e, incluso, con su mism o médico generalista si es que debe concurrir
a un especialista.
"En el acto médico siempre hay comunicación, siempre hay producción y
transferencia de información, cualquiera sea el estado del enfermo y aunque nin-
guno de los protagonistas se exprese con palabras. En la relación médico-paciente
tiene fundamental importancia la comunicación no verbal, mediante la cual se
ponen de manifiesto sentimientos, sensaciones y hasta opiniones. Como en toda
comunicación se puede reconocer, básicamente, emisor y receptor, canal y código,
el mensaje y el entorno extralingüístico, en roles dinámicos e intercambiables"
(Agui]ar Pleitas, B. 2014).
Esta situación está determinada en forma única cuando el paciente es derivado en una
institución hospitalaria, como es habitual, a determinado médico por tratarse de un super-
especializado o bien cuando se área de atención corresponde a tal día y en tal horario. En
ese caso, como es lógico, no existe elección por parte del enfermo.
Sin lugar a duda alguna ha sido el Siglo XX, donde la serie de espectaculares descubrimientos
médicos, le han permitido al médico modemo arribar con éxito a diagnósticos que, tiempo atrás,
estaban solamente resueltos con la anatomía patológica y, las más de las veces, luego de la muerte
del paciente. Un caso patognomónico es la poliquistosis renal, patología frecuente, desentrañada
y sola.mente sugerida, en ciertos casos, con la pielografía descendente. Es decir que, en la actua-
lidad, el diagnóstico médico rara vez prescinde del laboratorio y de las imágenes. Evidentemente
la llegada de todos estos elementos diagnósticos no fue un largo camino, porque la mayor parte
de ellos se desarrollaron en medio siglo, aunque algunos como la electrocardiografía se hayan
iniciado mucho antes (Pérgola, F. & Pérgola, L en prensa).
De tal forma el diagnóstico de la enfermedad puede arribar a un puerto más seguro.
Sin embargo, esta prebenda, !lamérnosla así, ha creado una situación muy particular: los
436 FEDERICO PÉRGOLA
métodos semiológicos clásicos han perdido vigencia y las más de las \·eces al enfermo no se
lo ausculta sin desconocer que ciertas afecciones, como la neumonitis, por ejemplo, respo::
den en mayor forma a la semiología clásica. Ni pensar que se percuta o se palpe a un pacien-
te. Los niveles de las bases pulmonares los expondrá la radiografía de tórax y el tamaño cie'.
hígado la ecografía. El otro cambio vigoroso d e la atención del paciente es la instalación de;
último de los principios de la bio ética: el de autonomía. Así como el enfermo debe conocer
las características o simplemente la causa del mal que lo afecta, así también se deberán res-
petar las decisiones que se pueden tomar, desde el pu nto de vista médico, con la evolución
de su tratamiento. Un ejemplo extremo es el de los "Testigos de Jehová" quienes se niegar: a
la transfusión de sangre aún en casos en que se halla en peligro su vida.
El médico puede ocultar al paciente el diagnóstico en casos que éste fuera ommoso tanto
a los niños como en enfermos en grave estado que conservan su lucidez. En esos casos serán
sus padres o sus acompañantes en el segundo caso los que deben conocer toda la verdad.
Es indudable que la complejidad de la relación médico-paciente se acentúa en cuanto al
diagnóstico y la evolución, además del pronóstico de su enfermedad.
Nunca es lícito mentir. La autonomía del paciente exige que conozca sobre su salud ~- su
devenir. Solamente en ello encontramos un p unto discutible que es que la ciencia carece cie
verdades absolutas. Casi hasta fi nes d el Siglo XX el sida era una eníermedad que evolucio-
naba rápidamente hacia un pésimo pronóstico. Los anti\·irales, cas i al imció del nue\'O siglo,
cambiaro n, o mejor dicho atenuaron, el panorama. Algo similar había ocurrido mucho an-
tes con enfermos con graves arritmias cardíacas que se vieron mejorados por la llegada del
marcapaso. La esperanza siempre debe estar presen te.
El otro problema es el error del médico. Las primeras ecografías, con imágenes deficien-
tes, inducían al médico a errores diagnósticos que fueron subsanados con aparatos de gene-
raciones posteriores. Muchas veces los médicos debemos reconocer erro res que nos llevan
a pronósticos graves cuando, en realidad, no es así. Si la duda es anterior al diagnóstico
debemos alentar la consulta con otro facultativo a fin de aclarar la situación.
La verdad nos hará respetar dos de los principios de la bioética: la autonomía y la be-
neficencia, no obstante, tampoco podemos desestimar que están íntimamente ligados a la
justicia y a la malefi cencia. Con respecto a este último dejamos de lado reflexionar sobre
cuando se lo vulnera buscando intereses espurios porque no es la intención de este tratado
(Pérgola, F. 2015).
El término probabilidad cobra gran interés en el desarrollo de la consulta médica ¿Qué
queremos decir con esto? Tal vez la genética, ya definido su código, y el estudio de las en-
fermedades congénitas, o de aquellas que pueden estar al acecho en ciertos organismos,
nos adelante un panorama incierto que hoy tenemos por delante. Las mujeres cercanas a la
menopausia son las que tienen más probabilidades de dar a luz hijos con síndrome de Down
y el gen 16, uno de los que portan el gen de la poliquistosis renal, tiene gran penetrancia, y
no escapa al conocimiento femenino que el cáncer d e mama a menud o tiene antecedentes
familiares. El ginecólogo conoce que en un 8% de los casos esta enfermedad estará presente,
en espejo, en la otra mama.
37· LA CONSULTA MÉDICA 437
Pero todas estas circunstancias, las conocemos bien por la práctica, no constituyen ver-
dades absolutas. El ex canciller alemán Helmut Schmidt, que fumó excesivamente durante
toda la vida, falleció a los 96 aüos. Desde Ángel H. Roffo lo enunció se conoce que el ta-
baquismo favorece el cáncer de vejiga y ¿cuántos que nunca han fumado un cigarrillo lo
padecen?
Retornando al tema de la Bioética, la regla implica que, aunque el enfermo difunda sus
problemas médicos o el diagnóstico o su tratamiento, ni el médico ni otro componente de
su equipo de salud lo deben hacer. Un hecho difícil de contener: la Medicina gerenciada o la
receta firmada por el facultativo que debe llevar diagnóstico para ciertas prepagas, compro-
meten al facultativo que está faltando a una regla importante: la confidencialidad. En estos
casos, sin faltar a la verdad es más conveniente colocar síndromes y no afecciones puntuales,
reservando cuidadosamente cuando se trata de adiciones o sida, por poner ejemplos que
comprometen al paciente. En todos estos casos, no en los ejemplos citados sino en enferme-
dades como diabetes, hipertensión arterial, asma bronquial, etc. debe advertirse al paciente
la causa por la que se devela el diagnóstico. Es otra circunstancia real que favorece al pa-
ciente por la cual muchas de estas enfermedades (oncológicas, sida, diabetes, etc.) reciben
los medicamentos gratuitamente. Son una serie de circunstancias que tornan dificultoso
mantener el secreto médico y, como vemos, la calificación del diagnóstico puede ser obliga-
toria, y su no observancia afectar la devolución de dinero al paciente o de no poder acceder
a la gratuidad o al descuento de un medicamento. Los intereses empresariales cambian las
reglas de juego.
En el Juramento Hipocrático, en el Siglo IV a.C. se pone en evidencia esta regla de confi-
dencialidad, violada en diversas circunstancias a través de los años cuando, en la Edad Me-
dia, un enfermo sospechado de padecer lepra, era sometido a un tribunal que formaban el
médico, el sacerdote, personas de la ciudad, entre otros y, si se lo hallaba enfermo, expuesto
a una terrible ceremonia: acostado en un sarcófago con un atuendo ad hoc se le echaba unas
paladas de tierra sobre su cuerpo y luego se lo expulsaba del poblado al que podía retornar
perentoriamente el día de Navidad (Pérgola, F. 2006).
Cuidar a rajatabla por parte del médico el secreto profesional, hasta con colegas que
no comparte el tratamiento de la salud del paciente, genera en éste una gran confianza.
Esta circunstancia se multiplica en la consulta al psiquiatra cuando deberá, confiadamente,
revelar sus emociones, sus pasiones, sus vicios, etc. porque sabe que estarán por completo
resguardados de la divulgación. Muchas de estas confesiones, si no ponen en peligro la sa-
lud o la vida del enfermo, no se violan ni de hijos a padres. Incluso el médico debe ser muy
cuidadoso con la asistencia de algunos pacientes, sobre todo adolescentes, y no preguntar
sobre cuestiones íntimas que no hagan al desarrollo de la enfermedad que se explora.
No ocultar la verdad sobre la enfermedad o su evolución no implica tampoco actuar cru-
damente. Aún sin eufemismos se puede brindar un panorama que, de alguna forma tanto al
religioso como al ateo, le sirvan para superar el trance.
En todo caso el pronóstico evolutivo puede acentuarse, en cuanto a sus efectos adversos,
tanto en algunas enfermedades como en los hábitos. En el primer caso podemos mencionar
a la diabetes donde los pacientes que la padecen no siempre cumplen con las recomenda-
438 FEDERICO PERGOLA
ciones del médico. Tal vez, otro tanto, ocurre con los hipertensos adictos al cloruro de sodio
que no puede faltar en sus comidas. Con respecto al segundo punto, las adicciones so~
difíciles de combatir tanto en el tabaquismo como con las drogas alucinógenas que se han
puesto de moda y adquirida "carta de ciudadanía" en buena parte del mundo.
También, en lo que respecta al pronóstico evolutivo retornamos los conceptos de Can-
guilhem (1971) que decía que la salud era una constante lucha contra la enfermedad y así
de claro lo debe tener el paciente: sobre todo las enfermedades crónicas nos ponen en la ac-
titud permanente de control y de cuidado para mantener el bienestar físico y psíquico. En la
mayoría de estos casos, los médicos debemos combatir contra la personalidad del enfermo
y su perfil psicológico. Algunos comprenderán rápidamente el problema y se pondrán de
nuestro lado, mientras que otros desestimarán los consejos y no se cuidarán. En estos casos
es poco lo que puede hacer la familia.
No olvidemos tampoco que ha desaparecido, o se ha reducido a una mínima expresión,
ese médico protector, consejero, amigo de la familia que incluso concurría a fiestas de ca-
samientos u onomásticos. La Medicina se ha fragmentado necesaria e inevitablemente en
especialidades y subespecialidades fruto de su avance y de la diversa formación y habilida-
des adquiridas en cada una de ellas. Tal vez sea en la Salud Mental donde ese apoyo social y
psicológico llegue con-mayor fuerza.
Hace mucho más de tres décadas que Schneider (1980), si bien no hacía referencia a
las especialidades en sí, se refería a los tipos de relación médico-paciente que se establecía
con cada una de ellas. Así mencionaba, a las que no vamos a aclarar sus características, las
siguientes:
• Relación científica.
• Relación de servicio de reparación.
• Relación del servicio de mantenimiento o la relación "crónica''.
• Relación de consultor.
• Relación de perito.
• Relación pedagógica.
• Relación sugestiva.
• Relación de ayuda.
• Relación de apoyo.
• Relación interpersonal subjetiva.
En estos diez ítems podemos colocar todas las especialidades y subespecialidades, aún las
agregadas en los últimos años como serían la de los especializados en cuidados paliativos o los
médicos de familia, estos últimos considerados en cierta forma los modernos clínicos genera-
les. Ni mencionar las subespecialidades, algunas muy exitosas en la actualidad, como podría
ser el de gastroei;iterólogo endoscopista. Nótese que en la clasificación de Schneider podría-
mos ubicar hasta las Medicinas alternativas y a los placebos, tan caros a muchos enfermos.
En el "Departamento de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Bue-
nos Aires": médicos, kinesiólogos, nutricionistas, etc. pueden obtener su título habilitante
de especialista que, entre otras cosas, les otorga como aprobada la prueba de idoneidad para
ingresar a la "carrera docente''.
37- LA CONSULTA MÉDICA 439
En julio de 2015 se contabilizaban 103 especialidades que se podían cursar: cinco eran
en Kinesiología y tres en Nutrición (clínica pediátrica y una pediátrica para licenciados en
nutrición), además de la que se dictaba, sin aditamento, en la materia.
En la materia Medicina había cinco ofertas diferentes: aeronáutica y espacial, crítica y
terapia intensiva, de adolescentes, de la industria farmacéutica, del deporte, del trabajo, es-
tética, interna pediátrica, legal, nuclear, reproductiva y, finalmente, sanitaria.
Por otra parte, diez ítems correspondían a la materia cirugía: bariátrica, cardiovascular,
digestiva, general, pediátrica, plástica, plástica reconstructiva infantil y craneofacial, onco-
logía de cabeza y cuello, torácica y venosa y linfática. · llegara la atención médica privada o con fines de lucro como quiera llamársela.
La oferta es amplia y podría ser mucho mayor si se incorporaran otras, tal como la que
mencionamos anteriormente: gastroenterología endoscópica. La Medicina actual se está
fraccionando, en especialidades y subespecialidades (tal vez todavía no tan notorias en el
listado de la Facultad de Medicina) que con el tiempo y los nuevos avances de la Medicina
se incorporen.
En todo acto médico, la colaboración del paciente tanto para lograr el diagnóstico como
para que participe en el control de sus medicamentos y sus cuidados es esencial.
Según el grado de participación en el acto de la relación médico-paciente, Szasz y Ho-
llender (1956) en los mismos años de Schneider, describieron niveles o modalidades de
relación:
• Nivel 1, o de "actividad del médico y pasividad del enfermo': que tiene lugar cuando
el paciente es incapaz de valerse por sí mismo, como ocurre en muchas urgencias mé-
dicas o quirúrgicas con alteraciones de la conciencia, estado de agitación, confusión
mental o delirio agudo o pérdida de la conciencia.
, Nivel 2, o de "dirección por parte del médico y cooperación del enfermo·: que se pro-
duce en afecciones agudas, traumáticas, infecciosas, etc. donde el paciente interactúa
con su cooperación, pero el médico toma la iniciativa de las decisiones.
• Nivel 3, o de "participación mutua y recíproca del médico y del paciente': que se
observa en las enfermedades crónicas como índice de tratamiento adecuado, en las
rehabilitaciones después de las intervenciones quirúrgicas y traumatológicas, en la
readaptación luego de alteraciones físicas o psíquicas y, en términos generales siem-
pre que el paciente pueda colaborar con el médico, por ejemplo, en el diabético con
el control de su glucemia o en el hipertenso de su presión arterial y la conducta con
el régimen sin sal.
Esos conceptos vienen a cuento porque corresponden a etapas primigenias de los siste-
mas de prestaciones médicas en nuestro país. Existen tres etapas bien definidas en lo que
respecta a este punto. La primera de ellas fue la de la "Medicina de la Beneficencia" que nace
con el Gobierno de Bernardino Rivadavia y la asociación de las "Damas de Beneficencia". Su
logró más importante fue el "Hospital Rivadavia" aunque, al final del Siglo XIX, en la etapa
que hemos denominado de fundacional para los hospitales, sobre todo porteños, comienza
a competir con los nosocomios oficiales hasta la desaparición de esa tutela a mediados del
Siglo XX.
440 FEDERICO PÉRGOLA
La segunda etapa es la del "Estado Benefactor" donde se destacó Ramón Castillo, famoso
sanitarista y neurocirujano que realizó su obra con el aporte sustancial cel Estaco. En l 946.
el Partido Justicialista editó el "Manual Perorusta" que, en sus páginas 74 y 75, se ocupa de
la Salud Pública. Su artículo 129 dice así: "El Estado debe afrontar la asistencia médica inte-
gral en beneficio de aquellos que ganan menos. Será conveniente semi-socializar la _\,fedicina,
respetando el libre ejercicio de la profesión y la libre elección del médico por el enfermo, y fo-
mentar, por otra parte, para las clases pudientes, el desarrollo del régimen asistencial privado.
Para el desarrollo del sistema es conveniente contar con el apoyo popular y de los vecindarios,
siempre dispuestos a ofrecer su colaboración humanitaria". Está abierta la puerta para que
En otro orden de cosas, en 197i , se crearía el PAMI para la asistencia de los adultos ma-
yores (Pérgola, F. 2014).
Debemos hacer una pequeña digresión. Tenemos que señalar la función importante del
cuidado de la salud que realizó el mutualismo en la Argentina. Se inició prontamente en el Siglo
XIX, fundan1entalmente con la inmigración italiana y que, también, tuvieron la visión de gene-
rar hospitales para las respectivas comunidades: alemanas, francesas, italianas e israelitas. Ya en
el Siglo XX el número de asociados, como también la cantidad de mutuales, habían mostrado
un rápido incremento: en 1917 existían 17 con 51.181 socios, y en 1918, 44 con 71.143. En
1921, como dijimos, se había pasado holgadamente el centenar. También se habían clasificado
a los asociados por nacionalidades, con estos datos: españoles, 45.090; cosmopolitas (?), 3-!.953;
italianos 20.336; argentinos, 16.053; franceses 2.025; israelitas, J.J 00; suizos, 821.
Se observaban ciertas inclinaciones: los nombres de las mutuales tendían 2 castell2ni-
zarse; había descendido la primacía de los italianos (el grupo más numeroso era el de los
españoles con el 37% del total); el sindicalismo, que generó una fuerte alianza con el Estado
en la época peronista, comenzaba a desplazar al mutualismo.
Las arcas de las mutuales que, en 1920, habían obtenido la suma de 2.795.484 pesos mo-
neda nacional, lograban la mayor recaudación por las cuotas mensuales ($ J.799 .631) a la
que se agregaban por donaciones y beneficios varios S 619. 709, por alquiler de propiedades
$ 308.877, y por otros conceptos S 67.268.
En el rubro de gastos se encontraban$ 1.085.098 (46%) en concepto de asistencia mé-
dica y farmacéutica. Le seguían los gastos de administración con S 562.828 (24,J %). A los
subsidios correspondían$ 224.069 (9,6%).
"Según los datos que han remitido las 51 asociaciones de referencia, el capital
social, comprendiendo edificios sociales, panteones, casas de sanidad, propieda-
des de rentas adquiridas por las mismas, y dinero depositado en las instituciones
bancarias, se calcula en la suma de peso moneda nacional 10.997.763. Dicho
capital, según declaran, está afectado por créditos hipotecarios, en un 29%" (La
Razón, 1922).
La situación económica de los médicos a principios del Siglo XX era, probablemente
más desahogada que en la actualidad, sobre todo para la incipiente especialización y para
los que atendían su consultorio privado que ya, a partir de la década del 30, comienza a

37· LA CONSULTA MtDICA 441
mermar, sin embargo, las remuneraciones eran bajas. "La Asociación Obrera", por ejemplo,
como señala Belmartino (2005): "Tenía en 1903 un cuerpo médico formado por diez clínicos,
dos oculistas y un dentista a disposición de 340 socios. En su memoria relativa al ejercicio de
J917, menciona seis médicos clínicos retribuidos por salario, otros doce a los que pagaba por
visita y tres especialistas: un oculista, otro dedicado a enfermedades del pulmón y el corazón,
un tercero que atendía garganta, nariz y oído. La retribución de los médicos a sueldo oscilaba
entre los 80 y los 100 pesos por mes; para los clínicos retribuidos por visita, los pagos variaban
entre 5 y 90 pesos mensuales, y los tres especialistas cobraron por el trabajo el último trimestre
del año, 300, 1.456 y 540 pesos respectivamente. El gasto por visita era de 1,08 pesos en el caso
de los profesionales asalariados, 1,73 en la atención clínica remunerada por servicio, y 2,34 en
la atención de especialistas''.
Eran los sueldos de una asociación mutual y debemos considerar que los de los emplea-
dos habitualmente se encontraban por debajo de los 200 pesos mensuales. Desde ya que
cinco pesos mensuales para un clínico era una suma irrisoria.
Aunque no reemplazado totalmente, la irrupción del sindicalismo, apoyado fuertemente
por el gobierno peronista, como hemos sefialado, disminuyó el rol del mutualismo y a él le
debemos dedicar unos párrafos. Apoyados por la ley N° 18.610, sancionadas a inicios de la
década del 70, el sindicalismo argentino, a través de la fundación de clínicas de los diversos
gremios, tuvo y tiene una prominente participación en la salud de sus afiliados y familiares
(Pérgola, F. 2014).
Por otro lado, como hemos dicho, se encuentra la Medicina prepaga, para aquellos que
pueden abonar mensualmente la cuota que se ajusta permanentemente.
Aufiero (2001) relaciónado con la Medicina privada, esboza un plan de salud que sin-
tetiza en estos términos: "Salud con subsidio total (gratuita) únicamente para los indigentes,
Salud subsidiada en forma inversamente proporcional y decreciente en función de los ingresos
cuando resultan insuficientes, y Salud sin subsidio para el resto de la población, que puede
costear financiamiento. Para garantizar la equidad del sistema, el régimen financiero comple-
mentará el pilar contributivo ya existente, con otro de carácter solidario. El primero proviene
de los aportes personales sobre los salarios, jubilaciones, pensiones y rentas presuntas de los
autónomos. El segundo, de rentas generales.
El Sistema Nacional de Salud, con cobertura universal, prestaciones normatizadas y con-
trol de calidad, constará de dos subgrupos: el Seguro Nacional de Salud y .el Plan Nacional de
Salud.
Este último será implementado por el Estado a través de su propia capacidad instalada y/o
contratos con prestadores privados. El Estado, con recursos provenientes de rentas generales,
subsidiará parcial o totalmente a los ciudadanos de bajos ingresos e indigentes,focalizando de
esta manera el gasto social en salud específicamente en los grupos que realmente lo necesitan.
A tal efecto, subsidiará la oferta (atención en su propia capacidad instalada) o la demanda
(comprando servicios en el mercado). La tendencia deseable, de permitirlo las condiciones
generales de la economía, sería el subsidio a la demanda, a fin de estructurar progresivamente
un Seguro Nacional de Salud que cubra a toda la población".
FEDERICO PtRGOLA
442
A fines del 2003, las empresas privadas de salud habían crecido en forma considera-
blemente. El grupo SPM (TIM, Galeno Life y Amsa) reunía 475.000 beneficiarios; Swiss
Medica!, 308.000; Medicus, 165.300; HSBC Salud-Docthos, 157.000 y Omint, entre los que
superaban los 100.000 afiliados, 112.700. (La Nación, 2003).
, Según datos de 2015, la población argentina en su sistema de salud, tiene una cobertura
distribuida de la siguiente manera: 38,6% a cargo del Estado, 45,9% en la Seguridad Social
y 15,5% en la Medicina p rivada. "Las prepagas tienen a su cuidado la salud de unos 6,2 mi-
llones de personas, dice Silvia Stang (2015), alrededor de un 15% de la población del país.
Y gestionan un porcentaje similar de recursos de todo el sistema sanitario que, según datos
de la consultora Ken Marquet y proyecciones de Acami, fue de 324.180 millones de pesos
en 2014''.
La inflación motivó el aumento constante del valor de la cuota de las prepagas, lo cual, al
decir de algunos expertos, no causó conmoción en todos los afiliados. Es cierto, alrededor
de un tercio de ellos están incluidos en planes corporativos contratados por empresas, un
segmento en que se negocian precios al margen de lo que pasa con los contratos individua-
les. Otra porción está integrada por los asalariados que optan por derivar a la prepaga a
través de una obra social sus aportes salariales para pagar parte de la cuota.
En ese contexto tampoco el médico resultó beneficiado. Acostumbrado a darle el tiempo
al enfermo para que relate sus problemas se vio asediado, esa es la palabra: asediado, por un
número no acostumbrado de pacientes para asistir en corto tiempo, siempre refiriéndonos
a la Medicina gerenciada, lo cual da pábulo al cambio del perfil del médico. Por otra parte,
el paciente comenzó con sus requerimientos (para eso pagaba su cuota): ¿me repite los
análisis?; ¿puede pedirme una tomografía? Y es así que el médico perdió su espacio natural.
Amén de recibir pacientes que le comentan el último dato que apareció en Internet o que
tal o cual comentarista televisivo aupó el efecto de un nuevo medicamento o que alguien le
comentó que tal remedio subsana todos los males.
Todo lo cual revela que esa simpleza que podría significar una consulta médica ha ad-
quirido con el paso del tiempo una enorme complejidad, tal vez sin quererlo por ninguno
de sus actores principales: el médico y el enfermo.
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38- LA CONSULTA MÉDICA EN SALUD MENTAL
Marce/o RUDELIR
Las Motivaciones de la Consulta
Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (Organización Mundial de
la Salud, 2006; 2014), la salud es un "estado de completo bienestar físico, psíquico y social':
y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades7. Este estado implica la presencia
y preservación de un adecuado equilibrio. Cuando ese equilibrio se ve afectado por algún
factor tanto externo como interno la persona pasa a encontrarse en un estado de "desequi-
librio" que intentará restituir, por sí misma, o por medio de la consulta a un tercero, en este
caso un profesional de la salud.
En la actualidad, para la mayoría de los casos, la autoridad que posee el conocimiento
y la formación necesaria para poder ayudar a la persona, a restituir ese equilibrio perdido
respecto a su salud, es el m édico y la persona acude al profesional a través de un encuentro
donde se plantea esta situación de pérdida del equilibrio, que es la consulta médica.
El motivo de consulta es la razón por la cual el paciente solicita un encuentro con un
profesional cuando tiene un problema de salud. Este encuentro puede realizarse en un ám-
bito sanitario, ya sea público o privado, o domiciliario.
El paciente es el portador de un planteo (conflicto, dolencia, pregunta) expresado con
una determinada capacidad de comunicación y el médico es el que intentará codificar ese
motivo a través de una nominación del problema de acuerdo a sus conocimientos previos
(diagnóstico m édico), y buscar¡í los caminos posibles para encontrar una vía de solución
(abordajes y tratamientos).
Puede haber uno o varios motivos de consulta en el mismo encuentro entre paciente y
médico.
Cada persona tiene una forma diferente de expresar su problema de acuerdo a su bagaje
cultural y educacional, y es fundamental que el profesional se dirija al paciente utilizando
un lenguaje claro de forma tal que el paciente pueda comprenderlo. Esto implica prescindir
a veces del lenguaje puramente técnico.
i b cita procede del Preámbulo de la Constitución de la O rganización Mundial de la Salud, que fue adoptada
por l.! Conferencia Sanitaria lnlcrnacional. celt-brada rn Nueva York dd 19 de junio al 22 de julio de 1946, íirma-
da el 22 de julio de 1946 por los representantes de 6 1 Estados (Officia/ Records o/ the World Healtl, Orga11iz11tio11,
N• 2, p. J 00), y cnlrÓ rn vigor d 7 de abril de 1':148. La definición no ha sido modilicaJa desde 1':148.
446 MARCE.LO RUDELIR
La consulta puede ser efectuada de manera temprana o tardía. Las poblaciones social-
mente más vulnerables pueden demorarse más en consultar y ser, a la vez, más proclives a
buscar ayuda en agentes terapéuticos no médicos (curanderos, sanadores, brujos, magos).
Las medicinas alternativas ocupan un lugar preponderante en la búsqueda de mejoría de la
salud y actualmente abarcan a todos los sectores sociales.
Consulta Programada y de Urgencia
Se entiende por consulta programada cuando el médico acude al paciente o el paciente
al médico de una forma pautada con anticipación. El médico puede acudir al paciente por
ejemplo por medio de las áreas programáticas de los centros de salud que intentan llevar la
oferta del equipo de salud a la comunidad.
Los efectores que también conectan a la población con la oferta del equipo de salud
(atención de tipo primaria) son otros modelos institucionales, tales como colegios, iglesias,
organizaciones "sin techo" etc.
Para e] caso de que el paciente acuda a un médico de forma programada, cuando ya tie-
ne un problema de salud, la modalidad de asistencia puede darse dentro del ámbito de una
internación o sanatorial (Medicina interna) o en un consultorio (Medicina ambulatoria).
Asistencia proviene del latín: "asistire'; que significa: pararse, detenerse, socorrer. La
actividad asistencial puede ser diagnóstica o terapéutica, y clínica o quirúrgica. La tarea
asistencial tiene para el médico tres momentos: El anterior a su encuentro con el paciente;
durante su encuentro con el paciente, y con posterioridad a su encuentro con el paciente.
El m omento previo a la consulta requiere de una formación que la precede que propor-
ciona al médico de conocimientos y habilidades específicas como producto de la educación
médica que recibió.
El médico es convocado para desplegar ese conocimiento en relación a la salud y a la
enfermedad. Esa tarea conlleva a poder observar y manejar situaciones, principalmente
aquellas que tiene que ver con el sufrimiento humano.
En el primer año de su carrera de formación de grado, con lo primero que se enfrenta
el futuro médico es con la muerte (manipulando preparados en las cátedras de Anatomía),
luego con la teoría (resto del ciclo biomédico), y luego con la enfermedad (durante su pasaje
por la unidad hospitalaria), y por último, cuando se recibe, todo esto. se complementa con
la experiencia y la realidad.
El médico, cuando se recibe, tiene un abanico de posibilidades para su formación de
posgrado: programas de residencia o concurrencia, carreras de especialización de posgrado
universitarias, cursos y otras formas de formación tanto universitarias como no universita-
rias, maestrías y doctorados.
En relación al momento de la consulta se requiere de una preparación formal del lugar
de la consulta. Dependiendo el lugar donde se lleve a cabo, es menester contar con lo·s recur-
sos humanos necesarios (asistentes, secretarias, personal de enfermería, instrumentistas,
38· LA CONSULTA MÉDICA EN SALUD MENTAL 447
equipo de otros médicos y/o interdisciplinario, etc.) y materiales (insumos, mobiliario, etc.)
vinculados a la consulta.
El momento de la consulta consiste en un intercambio de comunicación entre el pacien-
te y el médico en donde el paciente transn1ite su situación y su padecimiento (motivo de
consulta).
El médico debe escuchar activamente creando un clima de serenidad y seguridad, y vol-
car los datos brindados por el paciente en una forma ordenada y sistemática en un registro
propio (la historia clínica). Esta historia clínica sirve como punto de referencia para nuevas
consultas y para eventuales tomas de decisiones en relación al paciente. En su formato pue-
de ser manuscrita o digitalizada.
La "Historia Clínica" tiene valor médico legal y puede ser utilizada como documento o
instrumento de prueba ante una litis o demanda por responsabilidad profesional.
El paciente y el médico interactúan en un medio que es la sociedad. A la vez, puede darse
en un entorno institucional, rural, en organismos internacionales, (por ej. ONG como "Mé-
dicos sin Fronteras) o en un medio particular o privado.
Hay situaciones donde las variables del entorno vinculado a la consulta pueden ser ad-
versas, y esto ocurre cuando hay:
• Falta de recursos.
• Exceso de cantidad de pacientes a atender.
, Situaciones particulares de vida del médico que debe resolver.
• Arquitectura hospitalaria carente.
, Ausencia de una planificación sanitaria adecuada.
• Situación social adversa de los pacientes.
El médico lucha también con el cumplimiento de los tratamientos por parte de los pa-
cientes y sus resultados, con sus inclusiones laborales, su pertenencia y sus necesidades
económicas y personales.
La actividad del médico puede tener diferentes modalidades:
, Preventiva y de planificación (Salud Pública).
• Asisten cial.
• Docente.
• Investigación.
• Pericial (Peritos oficiales, de oficio y de parte).
De administración (ej.: director de un centro de salud y/u hospital).
• De auditoría
El médico debe procurar sostener los derechos de los pacientes, pero a la vez hacer valer
los suyos. Por su parte, el paciente tiene derecho a:
, A ser respetado como persona.
, A la información.
, A rechazar el medio de diagnóstico.
• A la privacidad.
448 MARCELO RUDELIR
, A conocer los métodos a implementar.
, A ser informado sobre sus derechos.
Los médicos también tienen derechos:
, A poder contar con medios y lugar apropiados que faciliten su labor.
• A percibir una remuneración digna por su tarea (honorarios).
, A poder decidir a quién atender, salvo que mediare una situación de urgencia que no
pudiera ser derivada.
La atención de urgencia es aquella donde el profesional debe intervenir en una ocas1or.
donde la situación clínica obliga a una atención sanitaria inmediata (ej. atención de guardia,
ambulancias en vía pública, etc.)
Concepto de Enfermedad en Medicina y de Trastorno e n Salud Mental
El término "enfermedad" proviene del latín infirmitas, que significa «falto de firme-
za». La definición de enfermedad según la Organización Mundial de la Salud (OY!S), es
la de 'J\lteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por
causas en general conocidas, manifestada por síntomas y unos signos característicos, y cuya
evolución es más o menos previsible" (RAE, 2014).
La enfermedad es la pérdida de la salud producida por una alteración estructural o
funcional de un órgano a cualquier nivel. Esta alteración en el cuerpo puede a la vez no
solamente ser parte de un proceso biológico, sino también producir consecuencias en la
interacción de la persona con su medio social y con su medio ambiente, así como también
efectos en el psiquismo. Implica la pérdida o la ruptura del equilibrio que caracteriza al es-
tado de preservación de la salud, con todos los componentes que la caracterizan.
Toda enfermedad tiene características concretas, pudiendo ser identificada como tal, o
a la vez diferenciada de otra entidad nosológica (Nosología: Del griego, noso=enfermedad;
logos=estudio).
Las variables biológicas de las enfermedades están relaciónadas con las diferentes eda-
des, y géneros. Cada edad y cada· género van a determinar una predisposición diferente para
cada patología.
En el can1po de la Salud Mental se considera más adecuado utilizar el término "trastor-
no" para referirse a las afecciones mentales en lugar de hablar de "enfermedad". Los sistemas
clasificatorios de la psicopatología más importantes: el CIE-1 O de la Organización Mundial
de la Salud (OMS, 1994) y el DSM 5 (Am. Psych. Ass, 2013) de la Asociación de Psiquiatría
Americana de los Estados Unidos utilizan este término.
El término "enfermedad mental" puede tender a la estigmatización social, y "trastorno"
se aplica a todos aquellos casos en los que el sustrato biológico de la afección no se en-
cuentra plenamente explicado. También connota la idea de transitoriedad del problema,
aplicable para ciertos casos. El término enfermedad puede tener una connotación de un
carácter más definitivo. Existe un trastorno mental cuando hay una disfunción psíquica que
 .',8· LA CONSULTA MÉDJCA EN SALUD MENTAL 449
se manifiesta a través de una alteración de las áreas intelectiva, sensoperceptiva, afectiva y/o
volitiva y que produce modificaciones en la conducta.
Diagnóstico de Enfermedad y de Situación
La Medicina es una profesión basada en hechos biológicos, físicos o somáticos, que se
caracterizan por ser objetivables y verificables, siendo su objeto de estudio lo que transcurre
con y en el paciente humano. El diagnóstico de situación complementa al diagnóstico de
enfermedad.
Un diagnóstico de situación de salud es el conocimiento aproximado de las diversas
problemáticas de una población objetivo, a partir de la identificación e interpretación de
los factores y actores que determinan su situación, un análisis de sus perspectivas y una
evaluación de la misma. Tiene por objeto lograr el desarrollo de la capacidad de valorar las
diferentes alternativas que se presentan en una situación problemática, así como las posibles
consecuencias de cada una de ellas. Para el caso individual implica "la identificación de las
diferentes circunstancias alternativas y consecuencias vinculadas con el problema de salud
de un sujeto''.
El pronóstico evolutivo se refiere a que los pronósticos van cambiando, son dinámicos,
no estáticos. Esto quiere decir que el estado del paciente se modifica por estímulos externos,
observables, y por estímulos internos, que requieren otro tipo de observación y monitoreo.
Sistema de Prestaciones Médicas en la República Argentina:
Los tres subsectores: Público, Obras Sociales y Privado
El sistema de salud en la Argentina, así como en muchos otros países del mundo, ofrece
diversas formas de acceso. Hace varias décadas los pacientes elegían directamente y en for-
ma libre a su médico. Al incorporarse los sistemas de coberturas médicas las instituciones
comenzaron a mediar entre el paciente y el médico en el cuidado de la salud, tanto para las
atenciones de tipo ambulatoria, domiciliaria y de internación. De esta manera, el paciente
que consulta a través de una cobertura tiene menos posibilidades de elegir con libertad
absoluta a su médico.
Las cob.e rturas médicas intermedian en la elección del profesional, ofreciéndole al pa-
ciente una cartilla, que es un listado de profesionales según las zonas y especialidades, o
un médico de cabecera, que es el que ulteriormente le asignará (consulta u orden médica
mediante) otro profesional según la especialidad. Naturalmente este hecho ha producido
una modificación significativa en la relación del médico con el paciente, originando una
atención médica menos personalizada.
También en el ámbito de la atención particular o privada todo se ha ido modificando.
Con el tiempo fue desapareciendo el concepto de "médico de familia': aunque desde hace
aproximadamente veinte afios, se intenta rescatarlo por medio de la especialidad de "Medi-
cina de Familia". El médico de familia era aquel al que se convocaba sin importar cuál era el
450 MARCELO RUDELIR
problema de salud subyacente o la especialidad, y era consultado por todos los miembros de
la familia. Con el correr de los afios, y el desarrollo tecnológico, el crecimiento de las cien-
cias básicas, y la sobre especialización, se ha producido como consecuencia una fragmenta-
ción del cuidado médico, dejando de lado la asistencia individual, personalizada y artesanal
del paciente. La aparición de las instituciones de cobertura médica como intermediarias en
la atención médica y en la relación entre el paciente y el profesional también modificaron el
esquema de atención.
Es así que para las entidades de cobertura la consulta médica pasó a llamarse "prestación
médica': los honorarios: "aranceles': y los honorarios percibidos de acuerdo al tipo de con-
sulta: "aranceles por nomenclador", los agentes de salud: prestadores, y los administradores
y proveedores de servicios de salud: "gerenciadores•: cuyos titulares rara vez son médicos,
sino que en su mayoría son contadores o abogados. El nomenclador es un listado que abar-
ca todas las prestaciones que pueden ser brindadas a través del sistema de salud, tanto en
forma ambulatoria como sanatorial, diagnósticas y/o terapéuticas. Al ser asistido el paciente
debe firmar un cupón o planilla donde figura en código la prestación que ha recibido, y que
es presentado por el profesional a la entidad para que luego de un tiempo, a veces prolon-
gado, pueda cobrar sus honorarios, estipulados en forma fija por un nomenclador, y que
resulta muy inferior al que cobraría en una consulta particular. El fin de la mayoría de las
entidades de cobertura no es solamente brindar buenos servicios de salud sino generar ren-
tabilidad o por lo menos no producir pérdidas. Es así que intentan lograr una optimización
de los costos, que sumado al aumento de la erogación en concepto de insumos, que se ha
incrementado con el avance de la especialización y la tecnología, redunda negativamente en
los honorarios que perciben los profesionales incluidos en este sistema debido a la falta de
una correcta actualización.
Este desfasaje en el honorario del médico hace que deba aumentar la cantidad de
pacientes que debe atender para compensar sus ingresos respecto a lo que podría per-
cibir en consultas privadas o particulares. También lo compensa teniendo un segundo
trabajo, ya sea en el hospital u otros centros de salud, y/o haciendo guardias, debiendo
mantener dos o tres trabajos para sostener un ingreso, lo que satura más la posibilidad
del médico de cumplir con su tarea sin sobrecargarse o de estresarse. A la vez, el exceso
en la demanda en todos los sistemas, tanto público como en el de coberturas médicas
hace que el médico tenga más limitaciones en la dedicación particular a cada paciente.
Por otra parte, el paciente, obtiene menos resultados de cada consulta y recurre masi-
vamente a diferentes profesionales volviendo a consultar indefinidamente. Como una
especie de "Medicina shopping". Por ejemplo, si hacemos un ejercicio donde a cada
profesional le pedimos que nos mencione los nombres de los últimos 10 pacientes que
atendió, y a cada paciente los nombres de los últimos 10 médicos a los que consultó,
es altamente probable que ninguno de los dos recuerde la mayor parte de la lista. Esto
confirmaría la tendencia a la despersonalización, deshumanización y a la fragmenta-
ción de la relación m édico paciente en la actualidad.
Esta fragmentación de la atención se debe también a la tendencia a la subespecialización
de todas las ramas de la Medicina y a la falta de integración de todas las afecciones de un
paciente en consulta o en un sólo equipo coordinado de atención.
38- LA CONSULTA MÉDICA EN SALUD MENTAL 451 452 :-.1ARCELO Rl.:DELIR
• • • • • • • • • ♦ • • • • • • • • • e • • • • • • • • • • • e • , • • • • • • • • • • • • ♦ • o • • • , • • • • , • , •

Las coberturas médicas pueden ser de diferentes tipos y formas. El paciente puede con-
tratar directamente a la cobertura (en este caso en las coberturas denominan a este tipo de
pacientes "particulares") o tener la cobertura a través de su empleo (en este caso para lasco-
berturas se trata de "pacientes por empresas"). Las coberturas más frecuentes son las "obras
sociales" y las "medicinas prepagas". Las obras sociales son aquellas que están asignadas a
los trabajadores afiliados a un gremio especifico vinculado a su actividad laboral, o también
pueden ser elegidas por aquellos trabajadores independientes o autónomos que tributen
aportes mensuales de forma autónoma o siendo monotributistas.
Las medicinas prepagas son seguros médicos que se abonan en forma mensual y que
brindan una cobertura médica preestablecida. Antes de ingresar al sistema de medicina
prepaga el paciente debe declarar la ausencia o presencia de enfermedades preexistentes, lo
que puede condicionar el tipo de cobertura a recibir.
Por otra parte, los pacientes, tanto en un sistema como en otro, tienen por ley una co-
bertura obligatoria de una serie de enfermedades que anteriormente no estaban cubiertas,
como por ejemplo adicciones, sida, discapacidades, etc. Esta ley es el "Plan Médico Obliga-
torio': o P.M.O. promulgada hace unos aüos. El P.M.0. ha procurado una rehumanización
de los servicios de salud, apuntando a que el paciente con cierto tipo de problemáticas vuel-
va a ser considerado por ello y no marginado.
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El Sistema Público
De acuerdo a las estadísticas del último censo poblacional de 2010 (INDEC), "un 36,1 %
de la población no cuenta con cobertura médica o plan médico en la República Argentina''.
aún así, en nuestro país y por diferentes motivos (financieros, inadecuada planificación,
etc.) el sector público no ofrece la cantidad de recursos suficientes para esa población con
falta de cobertura (que es más de un tercio del total del país) existiendo por lo tanto un des-
fasaje entre la oferta de servicios y la demanda. Esa parte de la población se encuentra por lo
tanto en condiciones de elegir solamente el sistema público de salud o el sistema de atención
privada, por cie1to, éste último accesible para pocos. Uno de los conceptos más aceptados es
aquel que propone que la salud debe ser pública, gratuita y universal, lo que no es sinónimo
que la implementación de los sistemas de salud no tenga costos.
Se requiere una planificación estatal prolija de los servicios de salud y de la cantidad
necesaria de profesionales por distrito, para evitar una sobreoferta o falta de profesionales.
En conclusión, resulta muy difícil recuperar el terreno perdido en cuanto a lo que a una
atención personalizada y humanizada se refiere, pero si el profesional puede entender al
paciente como un todo y no de forma fragmentada, es posible avanzar hacia una atención
más integral y contemplativa. Cada médico debe detenerse a pensar en el impacto que su
presencia y su interés por hacer bien su tarea tiene para cada paciente y que ese aspecto
permite rehumanizar su atención.
Laín Entralgo, decía que "la palabra cura tanto como el fármaco" (Laín Entralgo, Pedro.
1964) y Sydenh am, a su vez decía que: "el médico en ocasiones cura, muchas veces alivia,
pero lo que siempre debe hacer es acompañar" (Sydenham, T. Latham, R. G. 1848).

39- EL MÉDICO ANTE EL PROCESO DE l\1ORIR
Adriana PORTAS
"Si se quiere poder soportar la vida se debe estar dispuesto a aceptar la muerte"
Sigrnund Freud
La Concepción de_la Muerte en la Historia de la M edicina
Para las creencias más antiguas la muerte era considerada como un mal causado por los
hechizos de los enemigos, los espíritus de los muertos y los demonios de la noche. La única
manera de contrarrestar la muerte era descubrir de dónde provenía la intención de matar y
emprender una lucha con ella por medio del trance. Para ello, era necesaria la intervención
del médico brujo o chaman que poseía un inmenso poder político y social sobre la comu-
nidad, debido a que era el único ser que podía, con su ciencia mágica, vencer a la muerte.
La persona era guiada, sabía cuándo y cómo iba a morir; la muerte era aceptada sin temor,
como si fuera parte de una natural progresión. La muerte no era ni acelerada ni demorada,
se efectuaban rituales, se crearon liturgias y algunas de esas costumbres quedaron estable-
cidas.
Alrededor del Siglo V a.C se desarrolló la Medicina hipocrática, en la que el médico era
claran1ente paternalista, ya que consideraba a los enfermos como personas que no podían
decidir sobre su propia enfermedad. El médico era un conocedor de los misterios de la na-
turaleza y era el único que podía curar cualquier enfermedad. Ante la muerte, los médicos
establecieron una división entre las enfermedades susceptibles de ser curadas por el arte de la
Medicina y las enfermedades que eran fatales, ante las cuales la Medicina nada podía hacer;
se entendía que estas enfermedades eran reguladas por la naturaleza. La muerte era concebida
como algo natural, como una parte más de los ciclos orgánicos de la naturaleza. Por esto, el fin
último era prevenir y aliviar el dolor, pero no se planteaba la posibilidad de evitar la muerte.
La Medicina romana recibió la influencia de la Medicina griega, y fue generadora de
grandes desarrollos como la organización de hospitales, la higiene pública a partir de la
creación de acueductos y alcantarillados, y remarcaban la necesidad de la Medicina basada
en la ciencia y no en el ocultismo. Galeno, figura celebre de la Medicina antigua, deja el le-
gado más importante, al aceptar la unidad sistemática. Estudia el concepto, la estructura del
enfermo, la etiología, los síntomas; clasifica y ordena las enfermedades. (Cárdenas Arévalo,
J. 2001). También recibió la influencia de pensadores como Séneca, que entendía que la
muerte formaba parte de la vida, y que además una muerte serena y pacífica, si era posible,
debía coronar la vida entera. Una muerte angustiosa y resentida podía devaluar o borrar
todos los recuerdos buenos. Para Séneca la libertad se adquiere a la vez que se abandona el
temor a la muerte (Socas, F. 2010).
454 ADR!ANA PORTAS
En la edad media, los médicos se ponen del lado de la racionalidad y tratan de compren-
der los estados psicológicos a través de la Filosofía. La gente moría antes de los 50 años, y la
mayoría en su casa, en su cama, y rodeado de familiares y amigos; los niños aprendían a ver
la muerte como parte de la vida, no como una amenaza o algo inusual, sino simplemente
como parte de la realidad.
Entre los años 1348 y 1361 aparece la pandemia más destructiva en la historia de Europa,
la peste negra o también llamada peste bubónica que asoló al continente europeo, se calcula
que hizo desaparecer aproximadamente al 60% de la población del continente. Así surgie-
ron en la expresión artística imágenes de la muerte para hacer recordar al hombre la fragili-
dad de su vida. Una de las máscaras más famosas en el mundo conocida como "máscara de
pico'; típica en el carnaval veneciano, era la indumentaria que utilizaban los profesionales
para atender los enfermos de peste negra, como la muestran las pinturas de la época.
En aquel tiempo se pensaba que la infección se contraía por vía respiratoria, y la más-
cara permitía alejarse y atender a los enfermos. Se tomó conciencia de que la muerte podía
tomar la vida de cualquier persona y. por eso, los médicos volvieron a concebirla como un
elemento integrante del ciclo vital de la naturaleza, buscando, soluciones y tratando de ali-
viar el dolor de los moribundos.
Durante el renacimiento, la Medicina concibió a la muerte como un fenómeno exclu-
sivamente natural, debido al desarrollo que en esta época habíap alcanzado la anatomía y
la fisiología, Jo que les permitió a los médicos comprender mejor el funcionamiento del
cuerpo humano sano y el cuerpo humano enfermo, desacralizando la imagen de la muerte y
entendiendo la misma como algo natural. En esa época, el médico conocía sus limitaciones
frente a la muerte, pero no por ello dejaba de investigar y luchar contra ella. La literatura
marcaba que la única certeza de la vida es que hemos de morir, y marca los enigmas de la
misma.
William Shakespeare en Hamlet escribe "Morir, dormir ¿Dormir? Tal vez soñar." Los filó-
sofos describían entonces, que a causa de esta total incertidumbre de cuando era el momen-
to de la muerte, deberíamos estar siempre preparados para su llegada.
39- EL MEDICO ANTE EL PROCESO DE MORIR 455
Ya en los Siglos XVII y XVIII, la muerte se alejó casi totalmente del dominio religioso
para ser considerada como un tema puramente médico. También en el Siglo XVII la Me-
dicina comienza a intervenir en las inhumaciones de cuerpos, por el miedo que producía
la muerte aparente y el terror a ser enterrado vivo. En este período el estudio de la muerte
cobra un lugar de interés, dando lugar a las autopsias con fines científicos, que no eran otra
cosa que el estudio del cadáver a través de la anatomía patológica. En este punto la Medicina
se fijó como uno de sus principales objetivos el intentar prolongar la vida de los hombres.
El paso de la historia muestra que la muerte no ha pasado inadvertida, sino que, por el
contrario, siempre fue motivo de investigación, análisis y motivación, para diversas activi-
dades, culturales, religiosas, etc. (Basso, D.M. 1993). Para los existencialistas alemanes del
Siglo XX, como Heidegger, Jaspers entre otros, la muerte es el centro de la condi ción huma-
na y una existencia auténtica, es aquella que tiene una clara conciencia de la muerte. "Tomar
a la muerte, como parte de la propia vida" fue una de sus tesis principales.
Lo que caracteriza a la concepción actual de la muerte es, en primera instancia, la nega-
ción profunda que existe hacia ella. La muerte ya no se toma como parte integrante del pro-
ceso vital; en el contexto moderno la meta es el éxito y la muerte es vista como un fracaso y
el recordatorio doloroso de las limitaciones humanas para controlar la naturaleza.
En nuestro país la esperanza promedio de vida es de 76,6 años según la Organización
Mundial de la Salud8, una elevada proporción de los decesos tienen lugar en instituciones
médicas u hospitales y en la más absoluta soledad. Porque ya no es aceptable morir en pre-
sencia de familiares, el lugar para morir es la sala de un hospital.
Un sentimiento característico de los tiempos modernos, es el tema de que la muerte se
trata de evitar como un tabú, como si no existiera, pues genera emociones negativas.
El discurso acerca de la muerte tiene un carácter científico, y hace referencia a los avan-
ces d e la ciencia y la tecnología, para los individuos los equipos de resucitación tienen la
capacidad de regresar a esta vida a personas muertas o casi muertas, creando de esta forma
una discreta ilusión de inmortalidad.
Frente al paciente se suelen presentar dos situaciones, una en la que el médico es el que
tiene el lugar del saber, poseedor del conocimiento, el que puede o debe decidir; y la se-
gunda donde es la familia la que debe decidir qué es lo que se debe decir y que no se debe
decir. En ambas situaciones el paciente es transformado en uri individuo incapaz, donde los
demás saben más que él lo que le conviene. Se miente, se disimula; todo el mundo sabe y
todos juegan a que no conocen lo que va a pasar, el enfermo terminal es tratado como un
niño. Se convierte en un sujeto pasivo, se despersonaliza, pierde el derecho a decir y expre-
sar sus necesidades.
En nuestro tiempo el hospital no es sólo visto como el lugar de tratamiento y cura, tam -
bién es el lugar preparado para el desenlace de la muerte, y se puso fin a la muerte en el
hogar rodeado de sus afectos.
S Conferencia de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Agenda de Salud para las Américas 2008-
2017, Ciudad de Panamá, Junio 2007.
456 ADRlA!<A PORTAS
Observamos, en el médico, una tendencia a convertirse en un técnico y a1 enfermo, cada
vez más, como un portador de una enfermedad. Los adelantos de la _\ledicma hacer: c;.ie e:
momento de la muerte se pueda extender, dando lugar a fuertes críticas desde la oioé~1~a. er:
las que se replantea el concepto de fase terminal y muerte digna; diferenciándolo de lo que
se denomina encarnizamiento terapéutico. La muerte si bien es un hecho ine\itable tiene su
tiempo, el médico debe tener en cuenta la calidad de vida del que va a morir.
El Paciente Terminal
El concepto de paciente terminal aparece de la atención a pe rsonas con cáncer en fase
avanzada y posteriormente este concepto se extendió a otras enfermedades con fases a\·ar: -
zadas. Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (0-'11S, 2000) y de la
"Sociedad Española de Cuidados Paliativos"; enfermedad en fase terminal es aquella que
no tiene tratamiento específico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que
por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses)
es progresiva; provoca síntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran
sufrimiento físico y psicológico en la familia y el paciente (Secpal, 2018).
En las situaciones terminales el objetivo del médico no es el curar sino el de cuidar al
paciente, de la enfermedad. Se trata de proporcionar la máxima calidad de vida hasta que
acontezca la muerte. Las pérdidas sufridas por el paciente en el transcurso de una enferme-
dad grave son múltiples, funciones fisiológicas debido a la enfermedad o partes del propio
cuerpo, además de pérdidas en el ámbito laboral, social y cultural. La fragilidad física y psí-
quica conlleva una pérdida de autonomía, del poder, del papel familia r y social. Los enfer-
mos temen el dolor, la incontinencia, la pérdida de su dignidad y finalmente el deterioro de
su psiquismo. La ansiedad se pone de manifiesto en dife rentes formas, temen el abandono v
la soledad. (Hernández Cabrera, G. et al. 2002) ,
Elisabeth Kübler-Ross fue una médica psiquiatra, que trabajó a lo largo de su carrera el tema
de la muerte, las personas moribundas y los cuidados paliativos. Su libro "Sobre la muerte y el
morir" expone su conocido modelo, que lleva su nombre, en el que por primera vez describe
que el paciente atraviesa por 5 etapas desde el momento que se informa de su enfermedad,
que, si bien hay una secuencia habitual, estas etapas no siempre siguen un orden lineal, y de
acuerdo a cada individuo pueden repetirse, o darse en orden diferente (Kübler-Ross E. 1994).
Etapas del Modelo Kübler-Ross
• Negación: El enfermo se niega la posibilidad de morir «Me siento bien», «esto no me
puede estar pasando; no a mí». La negación consiste en el rechazo conciente o incon-
ciente de los hechos o la realidad de la situación. Este mecanismo de defensa busca
amortiguar el shock que produce la nueva realidad.
• Ira: En esta etapa los mecanismos de negación no alcanzan para seguir desconocien-
do la realidad y el paciente toma conciencia de la certeza de una muerte próxima y

39· EL MtDICO ANTE EL PROCESO DE MORIR 457
se vuelve desagradable, hostil y agresivo. Es importante comprender y contenerlo,
tratando de no producir reacciones de rechazo o alejamiento.
Negociación: Esta etapa involucra la esperanza de que el individuo pueda de alguna
manera posponer o retrasar la muerte. Usualmente, la negociación es para lograr un
mayor tiempo de vida, se realiza con un poder superior o bien una negociación en la
que se involucra el propio enfermo produciendo cambios en el estilo de vida.
Depresión: Cuando no se puede seguir negando, la persona adelgaza, se debilita y
aparecen otros síntomas; siente que la negociación ha fracasado, predomina en esta
etapa la tristeza. Esta fase es preparatoria para la aceptación y es contraproducente
tratar de animar al paciente, se le debe permitir expresar el dolor que siente, la comu-
nicación resulta fundamental.
Aceptación: En esta etapa está casi desprovisto de sentimientos, pero no se debe con-
fundir con una etapa de paz y de tranquilidad con felicidad. El paciente no experi-
menta resignación sino aceptación. No todos llegan a esta fase, interviene en esto la
personalidad previa del paciente.
Cuidados Paliativos
Los cuidados paliativos inicialmente se desarrollaron en Inglaterra como Filosofía hospi-
ce, y en 1990 la OMS asume la denominación general de cuidados paliativos como:
"El cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al
tratamiento curativo, con el objeto de conseguir la mejor calidad de vida posible,
controlando los síntomas físico-psíquicos y las necesidades espirituales y sociales
de los pacientes".
Con esta finalidad, surgió una nueva forma de atención médica integral, que implica la
utilización de tecnologías necesarias, más que la posible, y tiene como objetivo el alivio y el
confort, privilegiando la calidad de vida más que la cantidad de vida en sí misma.
Los cuidados paliativos:
, Alivian el dolor y otros síntomas angustiantes.
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal.
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte.
Integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado del paciente.
Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte.
Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a la familia a adaptarse durante la enferme-
dad del paciente y en su propio duelo.
• Utilizan un enfoque de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus
familias, incluido el apoyo emocional en el duelo, cuando esté indicado.
Mejoran la calidad de vida, y pueden también influir positivamente en el curso de la
enfermedad.
458 ADRIANA PORTAS
Pueden dispensarse en una fase inicial de la enfermedad, junto con otros tratamien-
tos que pueden prolongar la vida, como la quimioterapia o la radioterapia, e incluyen
las investigaciones necesarias para comprender y manejar mejor las complicaciones
clínicas angustiosas.
El cuidado paliativo implica un cuidado activo y total de los pacientes; el cuidado y el
apoyo se deben hacer extensivos a la familia del paciente. Los equipos de cuidados paliati-
vos están formados por médicos, enfermeras, psiquiatras, psicólogos, y asistentes sociales
entrenados en el particular manejo del moribundo. Los cuidados paliativos se pueden reali-
zar tanto en forma institucional como de manera domiciliaria. En nuestro país debido a los
escasos recursos presupuestarios institucionales o falta de conciencia sobre la necesidad de
ellos, si bien existen prestigiosos profesionales dedicados al tema, aún resulta insuficiente la
conciencia sobre la necesidad de los mismos.
La Comunicación con el Paciente Moribundo
La agonía más que un síntoma de los enfermos en fase terminal, constituye la última
fase de su enfermedad; que abarca desde las últimas horas hasta los últimos 3-5 segundos
de vida y que se define como el estado de dolor, lucha y sufrimiento que padecen las perso-
nas antes de morir por aquellas enfermedades en las que la vida se extingue gradualmente
(lrurzun Zuazabal, J. Pág. 23).
La comunicación con el paciente con una enfermedad en fase terminal lleva implíci-
ta la discusión de la información sobre el diagnóstico y pronóstico. La información y la
educación son elementos imprescindibles de la terapéutica adecuada para el control del
sufrimiento. La verdad es uno de los agentes terapéuticos más poderosos que disponemos,
la honestidad genera confianza, pero la veracidad no tiene que llevarnos a destruir la espe-
ranza del paciente. Además de la información brindada por el médico existen otras fuentes
de información constituida por los comentarios de los propios pacientes, allegados y de los
sistemas de información como Internet. En este contexto se debe asumir que es muy difícil
ocultar durante mucho tiempo la verdad, esta situación hace que la comunicación adecua-
damente transmitida, tenga un elevado valor terapéutico. La información que aportemos al
paciente y a su familia le darán los elementos necesarios para lograr una toma de decisiones
adecuada. (Sherr, S. 1992).
La comunicación efectiva permite al enfermo expresar sus sentimientos y miedos, re-
suelve las falsas fantasías sobre la enfermedad, y le hace sentir al enfermo que no va a ser
rechazado ni abandonado. Para lograr una comunicación de calidad, que nos permita tener
conocimiento de cuánto sabe el paciente y cuánto esta comprendiendo, como así también
descubrir cuáles son sus sentimientos y preocupaciones; debemos disponer de un tiempo
adecuado y evitar un lenguaje muy técnico, que no siempre es comprensible para el paciente
y los familiares.
Cuando damos información sobre la enfermedad, es importante destacar los aspectos
positivos sobre la evolución de la misma, no es imprescindible decir todo respecto a la en-
fermedad, o la existencia de tratamientos para evitar el sufrimiento, y acerca del pronóstico;
39- EL M.ÉDICO ANTE EL PROCESO DE MORIR 459

únicamente lo que el paciente desea saber. La actitud de no querer saber nada debe respetar-
se. En muchas ocasiones las personas no demandan información, por lo que el médico no
debe encontrarse sometido a la necesidad u obligatoriedad de darla. Si un paciente indica
de alguna forma que no desea aceptar su enfermedad con la gravedad que tiene, es un error
forzarlo hacia la verdad o el reconocimiento de su situación. La negación es una estrategia
de adaptación vital para el bienestar de ese momento.
La muerte, como episodio final de la vida, es un evento tan natural y frecuente como el
nacimiento. Pero morir suele ser difícil y a veces doloroso, más aún cuando el paciente se
n iega a admitir y aceptar que está próximo a morir. El médico deberá aprender a afrontar
esta contingencia con sabiduría y compasión.

"Hay que esperar lo inesperado y aceptar lo inaceptable. ¿Qué es la muerte?

Si todavía no sabemos lo que es la vida, ¿cómo puede inquietarnos conocer la
esencia de la muerte?" - Confucio (551 a C.- 479 a.C.)

Bibliografía
Basso, D.M. (1993): Na cer y Morir con Dignidad Bioética. Ediciones de Palma 3º edición ampliada.
Cárdenas Arévalo, J. (2001): La maravillosa historia de la Medicina. Capítulo V. Medicina romana.
http://www.cardenashistoriaMedicina.net/capitulos!es-capS.htm.
Hernández Cabrera, G. González García, V.M. y col. (2002): Actitud ante la muerte en los Mé-
dicos de Familia. Revista Cubana de Medicina General Integral, Vol.IS, (1): 22-32 versión On-
line ISSN 1561-3038.
Irurzun Zuazabal, J. (2007): Actuación paliativa en las distintas fases de la enfermedad terminal. En
Los Cuidados Paliativos una Labor de Todos. (Eds.) Astudillo, W. Orbegozo, A. Díaz-Albo, E. &
Bilbao, Z.P. Ed. Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos, San Sebastián, 2007.
Kubler-Ross E. (1994): Sobre la Muerte y los Moribundos. Editorial Grijalbo, México D.F.
Organización Mundial de la Salud. (2000): Programas y proyectos Cáncer Cuidados paliativos.
Secpal - Sociedad Espaliola d e Cuidados Paliativos (2018): Guía de Cuidados Paliativos. https:/1
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Sherr, L. (1992): Agonía Muerte.y Duelo. Editorial Manual Moderno. México D.F.
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tual de Andalucía. Consejería de Cultura Junta de Andalucía.
 SECCIÓN 8

ALGUNOS PROBLEMAS ACTUALES

DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

40- AGRESIÓN> IMPULSIVIDAD Y VIOLENCIA
Humberto Lorenzo PERSANO
los determinantes biológicos, psicológicos, sociales y
culturales de la agresión, la impulsividad y la violencia
Introducción
El abordaje de este tema tiene implicancias muy importantes en la actualidad, debido a la
alta frecuencia que estas expresiones tienen en la cultura contemporánea, así como también
en las manifestaciones clínicas de los pacientes de la actualidad y en su alta prevalencia en
la psicopatología existente en nuestros días. Proponemos abordar en forma independien-
temente las manifestaciones de la agresión, la impulsividad y la violencia, porque a pesar
de su íntima relación, estas entidades se corresponden con campos epistemológicos muy
diferentes..
Sobre la Agresión
En principio, la agresión está presente en todos los entes vivientes de la esfera animal y
sus manifestacion es en la conducta son muy diversas. En consecuencia, no se puede con-
siderar, a la agresión en sí misma, como una manifestación patológica, ya que forma parte
de los recursos biológicos de cada especie y resulta indispensable para la vida. Sin embargo,
existe una relación muy significativa entre el incremento de manifestaciones de la agresión
y condiciones patológicas.
La agr esividad es un impulso o tendencia alimentado por un flujo constante de energía.
No es necesariamente una consecuencia de una reacción a estímulos externos. Esta concep-
ción surge de distintos autores tales corno Konrad Lorenz, Sigmund Freud y Erich Fromm
(Huertas, D. et al. 2005).
Konrad Lorenz afirma que es una condición desarrollada durante la evolución y que está
al servicio de la vida: '¿Por qué luchan los seres vivos unos contra otros? La lucha es un proceso
sempiterno en la naturaleza, y las pautas de comportamiento, así como las armas ofensivas y
defensivas que les sirven, están perfeccionadas y se han formado tan claramente obligadas por
la presión selectiva de su función conservadora de la especie que sin duda tenemos la obliga-
ción de plantear la cuestión darwiniana" (Lorenz, K. 1963, Pág. 31).
También Erich Fromm piensa que la agresión forma parte de las respuestas humanas, es
de índole defensiva y está destinada a garantizar su supervivencia. Es decir, es una caracte-
464 HuMBERTO LORE~'ZO PERSA:SO
rística de la adquisición de la evolución de las especies y es compartida con otros animales.
Sin embargo, considera también que el ser humano también demuestra una agresión r.1alig•
na, sin objetivo biológico o social, que es particularmente humana y que forma parte de s;_i
carácter, como el amor, la ambición, la codicia.
Fromm distingue entre la agresión adaptativa, programada filogenéticamente para ata-
car o huir, que es útil para la vida y que cesa cuando desaparece la amenaza. En cambio, la
agresión maligna, ligada a la destructividad y brcrueldad son intrínsecamente humanas, no
son transmitidas filogenéticamente y está referida a la propensión humana a destruir y al
ansia de poder absoluto, presente en el carácter sádico de ciertos aniquiladores como Stalin.
Himmler o Hitler, (Fromm, E. 1973).
Sigmund Freud introdujo la concepción de que el ser humano no sólo está gobernado
por dos pulsiones básicas como son las de autoconser vación y las sexuales; sino que dos
grandes pasiones gobiernan su vida: Eros yTánatos, el primero relacionado con la tendencia
a la vida y el segundo referido a la destrucción y a la muerte (Freud, S. 1920).
Como la agresión está desencadenada generalmente por un estímulo externo, algunos
autores sostienen que la misma obedece a la frustración. La teoría de la frustración agresi\·a,
desarrollada por Dollard y colaboradores en 1939, sostiene que el comportamiento agresi\'O
siempre presupone la existencia de frustración y a la inversa, la presencia de frustraci ór.
siempre conduce a alguna forma de agresión (Huertas, D. 2005). Sin embargo, otros autores
criticaron esta teoría; entre ellos Buss quien en 1961 afirmó que la frustración es sólo un
antecedente de la agresión, y no el más poderoso [(Fromm, E. 1973, pág. 80)].
Agresión y emociones están indisolublemente relacionadas. ~fochas de las emociones
primarias, están relacionadas con comportamientos agresivos. Las emociones primarias.
tal como lo hemos desarrollado en otros capítulos, son estados de ánimo intensos, de apa-
rición brusca; son respuestas expresivas genéticamente determinadas y que generalmente
se desencadenan ante estímulos externos y que a su vez producen respuestas autonómicas.
Ellas son universales, inconcientes y expresadas a través de un lenguaje corporal arcaico. De
todas ellas el enojo o la ira y el miedo o temor, son las más relacionadas con la agresión. Sin
embargo, el disgusto y la tristeza también pueden desencadenar comportamientos agresi-
vos.
Para los etólogos la agresividad puede ser clasificada en interespecífica o predatoria e
intraespecífica o social (Lorenz, K. 1963). La agresión interespecífica está dirigida hacia
otras especies en forma predatoria y tiene como fin estar al servicio de la conservación. En
cambio, la agresión intraespecífica acontece dentro de la misma especie, es social y tiene
como fin alcanzar la supremacía. En general se utiliza el término conducta agresiva para
referirse a las respuestas primarias especialmente en animales y comportamiento agresivo
para referirse exclusivamente a los seres humanos porque está influenciado por la cultura.
Hacia fines de los años sesenta se definieron diferentes tipos de agresión, sobre la base
de metodologías experimentales aplicadas por varios investigadores y basadas en diferentes
condiciones ambientales. Se atribuyeron siete tipos de agresión posibles, asociadas a las
condiciones ambientales, que se corresponden con circuitos neuronales específicos y tam-
bién se involucran respuestas neuroendócrinas específicas (Moyer, K.E. 1968).

40· AGRESIÚN, IMPU LSI VIDAD Y VIOLENCIA 465
Agresión predatoria, específicamente desencadenada por la presencia de un objeto
presa dentro del campo visual del depredador. Está activada por estímulos de un
rango muy estrecho.
Agresión entre machos, ataque que ocurre por un macho contra otro macho des-
conocido, pero no una hembra, y en su entorno inmediato. Cesa cuando el macho
desconocido asume una actitud de sumisión.
• Agresión inducida por el temor cuando al animal quiere fugarse, pero la fuga no es
posible. Puede ser u tilizada para atacar a otro animal percibido como una amenaza.
Puede inducirse por lesiones en la amígdala u otras áreas en el lóbulo temporal.
Agresión irritable, ataque que se produce en respuesta a una amenaza, intimidación o
una condición ambiental que es irritante, tales como frustración, deprivación o dolor.
Agresión territorial, se trata de un ataque que ocurre cuando un intruso entra en un
área que un animal ha determinado para sí, como de su propio dominio. Esto se
conoce comúnmente como modelo residente-intruso. En la mayoría de los casos, las
pruebas que involucran al modelo intruso-residente utilizan animales de la misma
especie (agresión intraespecífica), aunque un animal residente también podría atacar
a un intruso de una especie diferente (agresión interespecífica).
Agresión materna que se observa cuando un animal es colocado cerca de su cría y se
acerca otro animal.
Agresión instrumental. Puede aparecer en cualquiera de los tipos de agresión citados
más arriba y consiste en un incremento de la tendencia del organismo a involucrarse en
conductas d estructivas, especialmente cuando esa conducta fue reforzada en el pasado.
Más recientemente Temple Grandin en su libro "Animals in Translation" (2005) clasifi-
có a la agresión dos subtipos: Predatoria y Afectiva u Emocional. La agresión predatoria u
ofensiva está relaciónada con circuitos de recompensa )' está relacionada con sistemas de
interconexionado neuronal heredados y con patrones fijos. El acto de acosar y perseguir
a la presa está asociado a la recompensa, en los animales salvajes ésta suele estar inhibida
en aras de la búsqueda de comida, no así en animales domésticos quienes al disponer de la
comida pueden persistir en la búsqueda de recompensa. La agresión afectiva u emocional es
reactiva por·naturaleza y no involucra los circuitos de recompensa. La agresión emocional
incluye a la agresión inducida por el temor, la agresión materna, la agresión entre machos, la
agresión irritable y la agresión asertiva (Barr, C.S.& Driscoll, C. 20 14). En los seres humanos
se incluye a la agresión autodestructiva.
En los seres humanos la agresión predatoria se corresponde con la agresión premedita-
da, es aquella llevada a cabo en forma fría y calculada, se observa en sujetos con trastornos
antisociales de la personalidad, en algunos psicóticos que motivados por un delirio pre-
meditan un plan agresivo o por sujetos muy deprimidos que premeditan su suicidio (Hals-
band, S.A. 2008). La agresión afectiva es espontánea, no previsible, con rasgos impulsivos
y dominada por emociones negativas. En Psiquiatría se observa en sujetos con trastornos
limítrofes de la personalidad, demencias, retraso mental, psicóticos, sujetos que abusan de
sustancias (Halsband, S.A. 2008).
466 HUMBERTO LORENZO P ERSANO
<•• o • •• ••~ • • .. ••• • .. • • • • • •• •• f- ♦ ♦ t<••• • .. • • • • • .. •' •• ~• • • .. •• • ••< • • .. • • • .. c•
Agresión Afectiva
La agresión afectiva, también considerada como defensiva o reactiva, está definida, tanto
en seres humanos como en animales como una respuesta agresiva basada en la presencia
de elementos como miedo, dolor o una amenaza (Weinshenker, N.J. & Siegel, A. 2002). Se
activa cuando está imposibilitada la huida, la paralización o el mimetismo que son conduc-
tas de evasión.
Los elementos básicos de esta respuesta incluyen un perfil definido de actitud corporal de ten-
sión, encogimiento e inmovilidad, acompañado de piloerección y dilatación pupilar. Un patrón
similar de respuestas se produce cuando se produce una estimulación eléctrica del hipotálamo
medial o de la sustancia gris periacued1,1ctal del mesencéfalo (PAG), en el gato y por lo tanto, ello
permite ser utilizado como un modelo experimental ericaz de la agresión (Weinshenker, N.J. &
Siegel, A. 2002). Esta forma de agresión esta mediatizada por sistemas neuroquímicos específicos.
Esta inhibida por el sistema gabaérgico, produce awnento del cortisol plasmático e hiperreactivi-
dad autonómica. Este tipo de agresión tiene un perfil afectivo, es impulsiva, lo cual implica que no
es planificada. Es evidente o manifiesta y no puede ser controlada.
Agresión Ofensiva
La agresión ofensiva o predatoria está desplegada por agresores experimentados hacia
rivales o intrusos. Esta forma de agresión está relaciónada con un perfil predatorio. Está
dirigida a un objetivo, tiene una finalidad. Es planificada y controlada. También se la deno-
mina agresión proactiva o instrumental o a sangre fría, no requiere ni provocación externa
ni está gatillada por la ira (Brendgen, M. et al. 2006).
Los ataques predatorios consisten en ataques dirigidos hacia un objetivo específico y sin
una relación directa con un factor causal desencadenante (Weinshenker, N.J. & Siegel, A.
2002). Está fuertemente ligada al conexionado neuronal heredado (Barr, C. S. & Driscoll.
C. 2014). Esta respuesta puede obtenerse en condiciones experimentales estimulando el
hipotálamo lateral del gato, tal como fuera desarrollado en los trabajos de Siegel & Brutus
(1990) y de Siegel, Roeling, Gregg y Kruk, (1999). En una situación experimental en labora-
torio una rata anestesiada es acechada y la resp uesta.es seguida por una mordida en la parte
posterior de su cuello, que continúa hasta que la estimulación se termina. Aparte de alguna
dilatación pupilar leve, pocos signos autonómicos están presentes. La agresión predatoria
está mediatizada por sistemas neuroquímicos específicos; se encuentra estimulada por cir-
cuitos gabaérgicos, está asociada a una disminución del cortisol plasmático e hiporreactivi-
dad autonómica. También está emparentada con un aumento de la testosterona plasmática.
Agresión Autodestructiva
La agresión autodestructiva es aquella que está dirigida contra sí mismo. No se obser-
va frecuentemente en la naturaleza y es casi exclusiva de los seres humanos. El caso más
extremo de este tipo de manifestación agresiva es el suicidio. Sí estamos en condiciones
40· AGRESIÓN, lMPULSIVIDAD Y VIOLENCIA 467
de afirmar que el suicidio es exclusivamente humano. Desde el punto de vista neurobioló-
gico se relacionan las conductas suicidas con los circuitos serotoninérgicos. El estudio de la
agresión desde los aportes realizados por las Neurociencias concluyó con el descubrimiento
de que existe una íntima relación entre una baja actividad de neurotransmisores serotoni-
nérgicos cerebrales, expresada a través de bajas concentraciones en el líquido cefaloraquídeo
de su metabolito 5-HIAA'· y manifestaciones de autoagresión en la conducta. Estos estudios
determinaron que en experimentos post-morten de sujetos que habían cometido suicidio se
descubrieron bajas concentraciones del metabolito de la serotonina (Brown, G. L. et al. 1979).
Neurobiología de la Agresión
Existen tres áreas muy significativas del cerebro humano involucradas en las respuestas
agresivas: El h ipotálamo (HTA), la corteza orbitaria prefrontal (COP) y la amígdala, que
está ubicada en el cerebro límbico.
El hipotálamo (HTA) sería el principal encargado de regular las funciones neuro endó-
crinas relaciónadas con la agresión. Con respecto a este criterio, el hipotálamo estaría or-
ganizado topográficamente en tres regiones, las cuales una vez estimuladas eléctricamente
generarían distintos tipos de agresión: Los ataques predatorios están relacionados con la
porción later al del HTA. La agresión afectiva o reactiva está íntimamente relaciónada con
la porción medial del HTA y las respuestas de fuga con la porción dorsal. Las emociones de
furia y miedo están íntimamente ligadas a las respuestas agresivas reactivas.
La corteza orbitaria prefrontal (COP) desempeña un rol significativo en la respuesta
agresiva. Los ataques de agresividad parecen estar relacionados con una disminución del
volumen de la corteza prefrontal. Las lesiones del lóbulo prefrontal y la corteza prefrontal
orbitaria interfieren en los mecanismos inhibitorios que la COP tiene sobre las conductas
agresivas éon el consiguiente incremento de las mismas.
La amígdala está íntimamente relacionada con las respuestas agresivas. Distintas por-
ciones de la misma intervienen en la agresión. La amígdala basolateral estimula la agresión
defensiva (a través del núcleo basal, basolateral y lateral). En tanto que el núcleo central,
que tiene una conexión con el hipotálamo medial y la sustancia gris periacueductal (SGPA),
estimula agresión afectiva. La amígdala corticomedial tiene un efecto inhibitorio sobre el
hipotálan10 (HTA) y también estimula el septum, el cual a su vez tiene una función inhibi-
toria.
Neurofisiología de la Agresión
Se puede concluir que la agresión está íntimamente relacionada con una hipoactividad
metabólica en la corteza prefrontal orbital medial. A su vez, eyjste una relación marcada en-
1 5-HlAA Ácido 5 hidroxi-indol-acético, rnetabolito derivado de la serotonina.
468 HU).1BERTO LORE:-.-zo PERSA:S:0
tre la agresión y una hiperactividad en los ganglios basales y en el sistema !imbico. T~b1en,
se ha relacionado a la agresió n con anormalidades focales en lóbulo temporal con:1112..-i:e
La agresión impulsiva se asocia a la agresión afectiva-reactiva. En Psiquiatría este tipo de
manifestaciones agresivas se observa en pacientes con síntomas de irritabilidad asociada a
la agresión, en aquellos sujetos con trastorno explosivo intermitente, así como también en
algun as fo rmas de depresión con manifestaciones agresivas. En este tipo de agresión afectiva
se observa un incremento de la actividad autonómica y un aumento del cortisol plasmático.
Por otro lado, los sujetos que presentan trastornos antisociales de la personaliciad eviden-
cian niveles inusualmente bajos de respuesta autonómica y de cortisol plasmático. Este tipo
de pacientes manifiestan agresión instrumental, inclusive bloquean sus propias respuestas
emocionales. Por lo tanto, respuestas agresivas exageradas se asocian tanto a respuestas de
hiperreactividad autonómica o de hiporeactividad autonómica, pero con diferentes mam-
festaciones bioquímicas y mediante activaciones de distintos sistemas anatómicos y que se
activan en diferentes contextos (Nelson, R. J. & Trainor, B.C. 2007).
Neurogenética
Existen estudios en neurogenética que determinan que existe una participación ger.e-
tica, tanto la agresión reactiva como la defensiva. Un estudio realizado en Canada con ge-
melos, reveló que es mayor la propensión a compartir una disposición agresi\·a entre los
gemelos monocigóticos (quienes comparten el 100% de la herencia genética) que ent re los
dicigóticos (quienes comparte sólo el 50%), tanto entre los que se criaron en el mismo am-
biente familiar como entre los que no fueron criados en el mismo entorno, no se encontra-
ron diferencian entre varones y mujeres (Brendgen, M. et al. 2006). Así mismo, los gemelos
monocigóticos masculinos tienen una alta heredabilidad para altos niveles de testosterona
asociada a síndrome de agresividad-hostilidad-ira. También, hay estudios de pedigree que
determinan que la tendencia agresiva se acumula y se transmite verticalmente entre las
familias.
Variaciones en la enzima monoaminooxidasa (MAO), cuya función es la degradac1on
de neurotransmisores en la biofase sináptica están asociadas, tanto en animales como en
seres h umanos, a un aumento de la impulsividad y la agresión, exteriorizada a través de
una actividad reducida del alelo rhMAOA-LPR (Barr, C. S. et al. 2004). La mutación de un
gen que codifica enzima MAO-A del cromosoma X que provoca la deficiencia MAO-A en
humanos y que fue replicado experimentalmente con ratones, se asocia a un incremento
de conductas agresivas. La actividad reducida del alelo MAO-ALPR se manifiesta a través
de una disminución en la actividad cerebral prefrontocortical y con un incremento de la
respuesta amigdalina hacia los estímulos. Esto se traduce en una incapacidad para Uevar a
cabo un adecuado control de las respuestas emocionales (Meyer-Lindenberg et al. 2006).
Algunas enfermedades neurológicas de causa genética se asocian a comportamientos
agresivos como las que se detallan a continuación.
El síndrome de Lesch-Nyhan (enfermedad hereditaria caracterizado por la ausencia de
la enzima hipoxantina-guanina-fosforibosil-transferasa, significativa en el metabolismo de
40· AGRESIÓN, IMPULSIVIDAD Y VIOLENCIA 469
las purinas) está relacionado con un incremento de la agresión. Esta rara enfermedad se
manifiesta por una tríada: hiperuricemia, coreoatetosis y retraso mental. Pero un síntoma
característico es el comportamiento autodestructivo, que consiste en el mordido compulsi-
vo de las yemas de los dedos y los labios o de cualquier otra parte del cuerpo.
La fenilcetonuria es una enfermedad metabólica de origen genético, autosómica y re-
cesiva y que está caracterizada por la ausencia de una enzima denominada fenilalanina
hidroxilasa, la cual es necesaria para descomponer el aminoácido esencial feniJalanina.
Sin el tratamjento adecuado y oportuno los sujetos que la padecen presentan una serie de
síntomas psiquiátricos entre los que se encuentran trastornos conductuales disruptivos y
con comportamiento agresivo, asociado a m icrocefalia, retraso mental y síntomas afectivos
(Moseley, K. D. et al. 2015).
La mucopolysacaridosis tipo III [MPSIII) o síndrome de Sanfilippo es una enferme-
dad genética degenerativa rara, autosómica recesiva, que produce depósitos liposomales
anómalos por déficit de la enzima lisosómica necesaria para el catabolismo del sulfato de
heparan en las glicoproteínas. Se caracteriza por un inicio temprano de alteraciones neuro-
patológicas. Los niños afectados por este síndrome evidencian hiperactividad, manifiestan
una mayor predisposición a la agresión y también presentan trastornos en el sueño y retraso
mental progresivo (Valstar, M.J. et al. 2008).
Otra de las manifestaciones del impacto genético sobre el comportamiento agresivo es
que los recién nacidos que presentan una historia familiar de trastorno antisocial, eviden-
cian a su vez una disminución del meta.bolito de la serotonina 5-HIAA en el líquido cefalo-
rraquídeo, lo cual los predispone a manifestaciones agresivas.
Neuroquímica, Neurotransmisión y Neuromodulación
El estudio de la agresión desde los aportes realizados por las Neurociencias concluyó
con el descubrimiento de que existe una íntima relación entre una baja actividad de neu-
rotransmisores serotoninérgicos cerebrales, expresada a través de bajas concentraciones en
el líquido cefaloraquídeo de su meta.bolito 5-HIAA2, y manifestaciones de la agresión en
la conducta. Recientemente y mediante estudio de imágenes dinámicas cerebrales se pudo
aseverar que la disminución de receptores serotoninérgicos ubicados en la corteza orbitaria
prefrontal (COP) en pacientes con diagnóstico de trastorno limítrofe de la personalidad
está asociado a la aparición de agresión impulsiva y mejoran con administración de antide-
presivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina IRSS (Nelson, R. J. & Trainor,
B.C. 2007).
Tal como se expresó más arriba acerca de la agresión autodestructiva, se descubrieron
bajas concentraciones del metabolito de la serotonina en el LCR de sujetos que habían co-
metido suicidio (Brown, G. Letal. 1979). También se encontraron bajas concentraciones de
5-HlAA en sujetos que habían cometido ataques sexuales sin premeditación (Linnoila, M.
2 5-HIAA Ácido 5 hidroxi-indol-acético, rnetabolito derivado de la serotonina.
470 HUMBERTO LORENZO PERSANO
et al. 1983). Estudios posteriores determinaron que niveles bajos de 5-HIAA se encontraban
presentes en primates adolescentes que presentaban escaladas de episodios de ataques agre-
sivos frecuentes y de marcada intensidad en una comunidad de macacos rhesus (Mehlrnan,
P. T. et al. 1994). Tal como se expresó más arriba, se concluyó también que estos mismos
hallazgos se presentaban en pacientes con diagnóstico de trastornos de personalidad. Estos
hallazgos permitieron comprender aspectos centrales de la Neurobiología de la agresión
en estos pacientes y manifestados a través de autoagresiones y heteroagresiones, otro tipo
de conductas agresivas y manifestaciones de ira inapropiada. Las consecuencias de estos
descubrimientos concluyeron en la importancia del tratamiento con antidepresivos inhibí-
dores de la recaptación selectiva de serotonina (IR$$ o SSR1 por sus siglas en Ingles) en esta
población.
La dopamina es otro neurotransmisor involucrado en los circuitos cerebrales que es-
tán asociados a la expresión de la agresión, especialmente los circuitos mesollmbicos. En
general el aumento de dopamina está ligado a un aumento de la expresión de conductas
agresivas. El bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2, con antipsicóticos como el
haloperidol o la risperidona, disminuye la expresión de conductas agresivas en pacientes
tratados con estos fármacos, confirmando así el rol que juega la dopamina en las conduc-
tas agresivas.
El GABA está asociado a una disminución de la excitación agresiva. Los agopistas ga-
baérgicos disminuyen la impulsividad agresiva. Los fármacos como las benzodiacepinas ac-
túan como agonistas gabaérgicos disminuyendo en consecuencia la impulsividad agresiva.
Aunque la noradrenalina no está directamente relacionada con la agresión, este neuro-
transmisor se libera frente a la excitación y promueve la actividad. El aumento de noradre-
nalina está asociado a una mayor irritabilidad.
Los estudios sobre el rol de la testosterona sobre la agresión no son concluyentes. Sin
embargo, la administración de esta hormona en humanos activa receptores a estrógenos y
andrógenos en la amígdala, el hipotálamo y la sustancia gris periacueductal (SGPA). Estas
áreas cumplen un rol importante en la agresión en los animales. También se encontró que
el aumento de testosterona está asociado a una mayor expresión de la agresividad, estos
estudios se llevaron a cabo en aquellos sujetos que la utilizan para mejorar sus rendimientos
deportivos (Carre, J. M. & Archer, J. (2018).
La neurohormona ocitocina disminuye las respuestas agresivas, se supone que actúa so-
bre los mecanismos desencadenantes del temor en receptores de la amígdala (Nelson, R. J.
& Trainor, B.C. 2007).
El consumo de alcohol produce una escalada en el desenlace de la agresión probable-
mente por desinhibición del freno inhibitorio cortical sobre los núcleos subcorticales y la
consecuente pérdida de temor frente a extraños. Sin embargo, también se postula que ac-
tuaría también a nivel molecular sobre los receptores gabaérgicos (Miczek, K.A. et al. 2015).
Los glucorticoides están aumentados en las respuestas de ataque o fuga, aumentando la
frecuencia cardíaca, la conducción eléctrica de la piel y la tensión arterial. Estas acciones se
encuentran presentes en los ataques agresivos especialmente mediados por reacciones afec-
tivas. Inversamente en sujetos con diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad
40· AGRESIÓN, IMPULSIVIDAD Y V IOLENCIA 471
que presentaron actos de violencia ellos evidenciaron bajos niveles de glucorticoides con
baja frecuencia cardíaca y baja conducción eléctrica de la piel, idéntica característica que en
ratones de laboratorio que presentaron agresión proactiva (Miczek, K.A. et al. 2015).
Determinantes Psicológicos de la Agresión
La agresión está fuertemente determinada desde el punto de vista genético y es un as-
pecto constitutivo trascendental del temperamento tanto de los seres _humanos com~ de lo~
animales. Sin embargo, la agresión además de tener canales muy arcaicos de expresion, esta
íntimamente reaulada por las primeras experiencias relacionales, las cuales posibilitan la in -
tegración de los"aspectos ambivalentes que toda relación humana conlleva. En ~ste sentido,
los postulados de Otto Kernberg (1 984; 1992) han permitido comprender la importancia
que tienen en la constitución mental estas primeras experiencias relacionales. En toda ex-
periencia objeta! temprana el n ifi.o incorpora patrones relacionales los cuales devendrán en
identificaciones constitutivas de su sí mismo. El monto de afecto que está engarzado a esas
unidades constituidas por un aspecto de la relación con el objeto, un aspecto del sí mismo
(selj) y el afecto que enlaza dicha unidad mental (building blocks). Cuando las relaciones
objetales tempr anas están dominadas por afectos tefi.idos de agresión, el infant incorpora
esas m odalidades relacionales y ellas dominarán sus futuras relaciones objetales tendiendo
a repetir dichos patrones. Esta incorporación por vía identificatoria a través de la constitu-
ción del carácter agresivo podrá reforzar los rasgos temperamentales agresivos adquiridos
por herencia gen ética en una interacción entre genes y ambiente predisponente.
La agresión como componente básico de la estructura temperamental y caracterológi-
ca es pasible de ser observada en distintas manifestaciones clínicas y el incremento de su
expresión se ve en diversos cuadros psiquiátricos: pacientes que se automutilan frecuen-
temente, pacientes que suelen agredir en forma explosiva e intermitente, pacientes con
diagnóstico de trastornos bipolares, pacientes que presentan diagnóstico de trastorno de la
personalidad, pacientes que presentan una conducta adictiva ~acia el abu_so de su~t~ncias,
así como también en algunas formas de explosiones de agres1V1dad en pacientes ps1coticos.
Por lo tan.to, la agresión en sí misma no es una manifestación específica de ningún trastorno
mental en particular. Sin embargo, se pueden diferenciar los tipos de agresión que manifies-
tan los pacientes de acuerdo con su patología predominante. · está asociada a las conductas de acoso a las personas con menor podet': El caso del acoso
Los nifi.os son capaces de reconocer pautas morales desde muy corta edad tales como, lo
que implica causar daño, que algo sea justo o la adquisición de derechos. Sin embargo, ello
depen de del tipo de interacciones sociales que tengan. Ellos son capaces de saber cuando
una actitud es censurable o no, pero ello no implica que conozcan las normas del contexto
cultural en el cual se desarrollan. A la edad de 3 o 4 afi.os son capaces de reconocer trans-
gresiones morales p rototípicas tales como castigar a una víctima inocente._ Sin embargo,
cuando algunos niños no tienen interacciones sociales con pares o sufren dificultades en la
adaptación o fracasan en el ámbito escolar, sus niveles de agresión aumentan. Esto p uede ser
detectado desde la edad preescolar y algunos autores consideran que el concepto temprano
adquirido como moralidad es la pieza fundamental para el desarrollo posterior de pautas
morales más complejas. También, se ha observado en adultos que desarrollaron conductas
472 HUMBERTO LORE!<ZO PERSA~O
antisociales que ellos habían fracasado a edades tempranas en adquirir las nociones básicas
de moralidad (Jambon, M. & Smetana, J.G. 201 7).
La agresión reactiva o afectiva se la considera desencadenada por frustra ciones y aso-
ciada a una descarga emocional intensa y/o a una desregulación emocional (generalmente
se la asocia con actuar en sangre caliente). La agresión proactiva o predatoria está dirigida
con el objetivo de alcanzar un objetivo, una recompensa o dominar a otros (generalmente
asociada a actuar con sangre fría ). Aunque ambas pueden actuar en conjunto, obedecen a la
activación de distintos sistemas neurobiológicos y desencadenan distintas reacciones quí-
micas, tal como ha visto en apartados anteriores. También se distinguen porque se ponen
en marcha diferentes mecanismos socio-cognitivos, distintos procesos afectivos ~- se corres-
ponden con distintas conductas y comportamientos sociales. La agresión reactiva/afectiva
está asociada a desajustes emocionales, especialmente ligados a la ira, a la frustración y er.
general se observa en sujetos con pocas interacciones sociales entre pares. A su vez, se !la
encontrado más frecuentemente en sujetos que sufrieron historias de abuso y maltrato in -
fantil (Dodge, K.A; et al. 1997). En contraste la agresión proactiva/predatoria puede estar
asociada a sujetos inteligentes, con buen desempeño social y con rasgos de liderazgo o po-
der en los grupos sociales (Jambon, M. & Smetana, J.G. 2017). A pesar de que los sujetos que
presentan agresión reactiva tengan pocas interacciones sociales cuando observan un acto
de injusticia pueden solidarizarse con los otros o actuar en defensa propia. Sin embargo, los
sujetos con manifestaciones de agresión proactiva suelen estar más centrados en sus propios
intereses y ser más egoístas, así como utilizar la agresión para satisfacer sus propios deseos
o p ara obtener recompensas o beneficios. A su vez, estos últimos suelen manifestar pocos
sentimientos de culpa o remordimiento y evidenciar mayo res habilidades verbales. Sí e,·i-
dencian emociones positivas luego de haber evidenciado conductas agresivas. La agresión
proactiva está asociada a una posición dominante en una estructura social determinada por
niveles de jerarquías (Frey, K.S. et al. 2017)
Un estudio llevado a cabo con niños pre-escolares para determinar la relación entre
pautas morales y agresión concluyó que los niños que presentaban mayores indicadores
de agresión proactiva evidenciaban mayores dificultades para diferenciar entre moralidad
y normas convencionales impartidas por el marco cultural (Jambon, M. & Smetana, J.G.
2017). Esto podría ser interpretado como un déficit en la constitución de la instancia del
superyó para la teoría p sicoanalítica. La agresión proactiva, también llamada instrumental,
escolar (bullyi~g) se~á tratado especialmente en otro capítulo de este libro.
Un estudio llevado a cabo con niños y adolescentes derivados a servicios de Psiquiatría
también concluyó que la agresión reactiva estaba asociada a historias de abuso in fantil y que
la agresión proactiva estaba asociada a trastornos por abuso de sustancias, h istoria familiar
de abuso de sustancias y violencia familiar (Connor, D. F. et al. 2004). En otro estudio lleva-
do a cabo con niños hospitalizados en servicios de Psiquiatría se concluyó que solamente la
agresión reactiva estaba asociada a impulsividad (Fite, P.J et al. 2009).
La agresión afectiva o reactiva se manifiesta frecuentemente, tanto en niños, adolescentes
como adultos que sufren padecimientos psiquiátricos tales como: esquizofren ia, trastornos
afectivos, trastorno limítrofe de la personalidad, en los cuadros de agitación psicomotriz en
 r AGRESIÚN, IMPULSIVIDAD Y \'JOLENCIA 473
salas de emergencia psiquiátrica, o en los cuadros de pacientes con retraso mental. La agre-
sión afectiva o reactiva se ha observado como un factor protector contra la delincuencia.
En cambio, en sujetos con trastornos antisociales de la personalidad, rasgos de psicopatía,
trastornos narcisistas de la personalidad y en sujetos que abusan de sustancias se observan
manifestaciones de la agresión proactiva o predatoria.
Muchas manifestaciones de agresividad no necesariamente son explícitas, puesto que
existen modalidades de agresión inconciente que evidencian muchos sujetos y que fueron
descubiertas por el Psicoanálisis. Sin embargo, también existen sujetos que presentan aspec-
tos agresivos en sus caracteropatías. Otto Kernberg define al síndrome de narcisismo ma-
ligno como aquel que se asocian un trastorno narcisista de la personalidad con conductas
antisociales y agres ión egosintónica o sadismo, tanto dirigido hacia otros o hacia sí mismo
y expresado a través de automutilaciones o auto injuria, así como de conductas suicidas
acompañados de ideación paranoide (Kernberg, O. 1992). Es importante recordar aquí que
el ser humano es uno de las pocas especies que sufre autolesiones y la única que dirige la
agresión contra sí mismo al cometer suicidio.
El suicidio es una causa importante de muerte, especialmente en la población adolescen-
te donde es la segunda causa de muerte luego de los accidentes. Sin embargo, los intentos
de suicidio son mucho más frecuentes que el suicidio consumado. Las conductas parasui-
cidas y suicidas recurrentes muchas veces expresan intentos desesperados de controlar o
manipular al objeto en forma inconciente para calmar ansiedades muy arcaicas de sentir-
se solo, desesperanzado o vacío. Muchas veces los intentos suicidas expresan sentimientos
inconcientes de ira o de desifusión. Esta forma de autoagresión es común de observar en
sujetos con organizaciones limítrofes de la personalidad. Así como también es frecuente la
expresión de mecanismos de defensa arcaicos como la agresión pasiva, el cual se explica en
el capítulo correspondiente a mecanismos de defensa.
Para Kernberg el diagnóstico diferencial entre sujetos con estructuras narcisistas, que
evidencian manifestaciones agresivas directamente en su comportamiento o manifestacio-
nes de agresión pasiva, con aquellos sujetos que presentan trastornos antisociales de la per-
sonalidad, es que estos últin10s presentan una incapacidad para experimentar sentimientos
de culpa o remordimiento y una insensibilidad emocional significativa. Estas características
fueron descriptas por otros autores como agresión predatoria, premeditada o instrumental
asociada a la insensibilidad de los sujetos con caracteropatías psicopáticas y a algunas for-
mas raras de esquizofrenia con manifestaciones psicopáticas, que en momentos intercrí-
ticos suelen evidenciar formas de agresividad extrema (esquizofrenia pseudopsicopática)
(Kernberg, O. 1992).
Desde el punto·de vista de la teoría psicoanalítica los sujetos que presentan característi-
cas antisociales presentan diversos grados de perturbación en la integración del superyó y
de la personalidad. Los estudios psicoanalíticos de sujetos con agresión extrema, evidencian
que sufrieron episodios de agresión en forma directa o indirecta, es decir sufrida u obser-
vada. Por ejemplo, es tan importante como desencadenante de comportamiento agresivo,
observar agresión hacia otros en forma directa, aunque no sufrirla directamente que pade-
cerla. Ambas formas de agresión la sufrieron durante su infancia temprana. Esto hace que
estos sujetos no puedan confiar en ninguna relación objeta] buena y piensen que la bondad
474 HUMBERTO LORENZO PERSANO
no existe o que los sujetos considerados buenos son en realidad sujetos débiles (Kernberg,
O. 1992). Desde el punto de vista del marco teórico de las relaciónes objetales, estos sujetos
presentan una introyección de relaciónes objetales caracterizada por la agresión, lo que con-
cluye en una infiltración agresiva de su seif en lugar de una investidura amorosa.
La agresividad desarrollada durante actividades lúdicas puede tener como función dis-
minuir las conductas agresivas. Aunque aparentemente se parezcan a conductas agresivas
propiamente dichas, la intencionalidad y sus causas son muy diferentes (Smith, P.K. & Boul-
ton, M. 1990). Las actividades lúdicas ligadas a juegos bruscos y de caídas, en niños, puede
estimular áreas del cerebro social y regiones ligadas a emociones positivas. Sin embargo, la
forma en que los niños logran la autorregulación depende de la relación que ellos tengan
con sus propios padres. Por ejemplo, si los padres tienen un rol dominante en los juegos
bruscos y de caídas (rough and tumble play), también llamados juegos de lucha, los niños
no disminuyen su agresividad en edad pre-escolar (Flanders, J.L. et al. 2010). Este tipo de
juegos también se estudiaron sistemáticamente en animales de laboratorio y se observaron
activaciones de regiones cerebrales ligadas a emociones positivas y a actividades sociales
(Pellis, V. & Pellis, S. 2013); (Pankseepp, J. 1993). En cambio, en las conductas agresivas se
activan fundamentalmente emociones negativas como la ira o el miedo y por ende otros
circuitos cerebrales.
Impulsividad
Las manifestaciones de la impulsividad están íntimamente relacionadas con las formas
en que un individuo nace, crece y se desarrolla, y como le son ofrecidas las experiencias para
resolver aspectos frustrantes frente a la imposición de la realidad. Es decir, está relacionada
con el desarrollo de su temperamento, carácter y personalidad. Por otro lado, la impulsivi-
dad está íntimamente relacionada con los patrones culturales y sociales de una época deter-
minada (Persano, H.L. 2006). La impulsividad, a diferencia de la agresividad, es pasible de
ser explicada epistemológicamente como un fenómeno que acontece en la esfera psíquica
más que en la esfera temperamental, aunque comparte algunas correlaciones neurobiológi-
cas con las manifestaciones agresivas, como son los circuitos serotoninérgicos, puesto que
la serotonina interviene en los sistemas relacionados con las manifestaciones impulsivas.
El fenómeno de la impulsividad se manifiesta clínicamente (Barratt, E. Stanford, M.
1995), a través de síntomas clínicos tales como:
• La incapacidad para planear las tareas cuidadosamente.
, Hacer cosas sin pensar.
, No prestar demasiada atención.
• Tener pensamientos fugaces.
, No planificar el fututo.
, Actuar en forma impulsiva.
, Aburrirse fácibnente frente a la resolución de problemas.
40· AGRESIÓN, IMPULSIVIDAD Y VIOLENCIA 475
, Cambiar rápidamente de estilos de vida.
Estar más interesado en el presente que en el futuro.
La impulsividad puede manifestarse en diferentes dimensiones. Existe arnerdo entre di-
versos autores para clasificar la impulsividad en tres dimensiones, por activación motora o
impulsividad motora (Im) que implica actuar sin pensar, impulsividad cognitiva (le), que
implica tomar decisiones cognitivas muy rápidamente y la otra dimensión de la impulsivi-
dad es presentar dificultades en la planificación (1pm) que implica incapacidad para prever
el futuro o las consecuencias de los actos (Patton, J.H. et al. 1995). Otros autores proponen
que las dificultades, para focalizar en la tarea, puede ser considerada una forma impulsivi-
dad llamada atencional y esta estaría relacionada con la impulsividad cognitiva.
Los sujetos con trastornos por déficit atencional acompañados de hiperactividad, ADHD
(atentional déficit with hiperactivity disorder) por sus siglas en inglés, presentan además de
impulsividad atencional, también impulsividad motora y cognitiva (Malloy-Diniz, L. et al.
2007).
Los autores también sugieren que la impulsividad cognitiva es subyacente a todas las
otras dimensiones de la impulsividad porque forma parte de los rasgos impulsivos de la
personalidad del sujeto (Patton, J.H. et al. 1995); (Malloy-Diniz, L. et al. 2007).
Neurobiología de la Impulsividad
De acuerdo con Bechara la impulsividad motora y la cognitiva responden a d istintas
áreas funcionales y estructurales cerebrales. La impulsividad motora está relacionada con
las regiones posteriores de la corteza orbitofrontal (COP), el cortex ventromedial y las áreas
basales del cerebro anterior. La impulsividad cognitiva está relacionada con regiones ante-
riores del cortex ventromedial y con el polo frontal. La impulsividad asociada a la memoria
de trabajo o atencional está relacionada con la porción dorsolateral del cortex prefrontal.
Sin embargo, todas estas áreas están relacionadas recíprocamente entre sí y no pueden iden-
tificarse en condiciones normales un predominio en áreas específica, sin embargo, sí se
identifican áreas determinadas en condiciones patológicas (Malloy-Diniz, L. et al 2007).
Para comprender los fenómenos de impulsividad es importante conocer los fenómenos
de autoencendido neuronal. Este fenómeno fue descripto en condiciones experimentales
de laboratorio como fenómeno kindling o de autoencendido neuronal. Goddard ( 1967) de-
mostró que la estimulación eléctrica sub-umbral repetida del núcleo amigdalino, en ratas de
laboratorio, altera su fun ción comenzando a evocar actividad epiléptica espontánea después
de 4 a 6 semanas de estimulación eléctrica . Este fenómeno llamado kindling (Goddard et al.
1969) fue asociado a la epilepsia, sin embargo hoy en día está asociado a múltiples enferme-
dades y manifestaciones clínicas, tales cqmo la impulsividad que se observa en los trastor-
nos de la personalidad, especialmente en pacientes borderlines y antisociales, en pacientes
que abusan de sustancias, en pacientes con trastornos afectivos recurrentes, en cuadros bi-
polares, especialmente en aquellos que tienden a presentar períodos de ciclos rápidos y en
pacientes con trastornos por déficit de la atención y problemas conductuales (Moeller, F.G.
476 HUMBERTO LORE:--20 PERSANO
et al. 2001). El engrama del fenómeno kindling se descubrió que está asociado a la modifi-
cación de memorias a largo plazo (Goddard, et al. 19i6). El tratamiento con farmacos an-
tirrecurrenciales, que originalmente estaban destinados al tratamiento de la epilepsia, por
sus efectos como estabilizadores de membrana, fue reconsiderado para su utilización como
estabilizadores del humor y antikindling. _Evidentemente las manifestaciones neurobiológi-
cas del autoencendido neuronal que se observan en la impulsividad obedecen a fenómenos
diferentes de aquellos que se observan en las expresiones de la agresividad. Los sujetos que
presentan impulsividad agresiva (reactiva o afectiva) responden mejor a los fármacos an-
tirrecurrenciales que los que presentan agresión premeditada (proactiva o predatoria). Por
ello, la impulsividad para ser considerada como tal, debe incluir la rápida respuesta motora
y la falta de planificación (Moeller, F.G. et al. 2001 ).
Desde el punto de vista del neurodesarrollo algunas teorías acerca de la conducta ado-
lescente sugieren que existe un desarrollo discordante entre el sistema límbico v el lóbulo
prefrontal, que contribuirían a que los adolescentes tomen mayores riesgos y evidencien
conductas más impulsivas. Algunos autores sugieren que como el sistema límbico es más
arcaico, y por ende está intacto, y a su vez, asientan en él conductas ligadas a la búsqueda
de gratificación y como el lóbulo prefrontal no está lo suficientemente desarrollado en la
adolescencia, en consecuencia, éste último no puede cumplir con el rol inhibitorio suf:-
ciente para poder controlar los impulsos. Otros autores piensan que esta discordancia es la
responsable de las conductas de riesgo que culminan en accidentes, homicidios v suicidios
por falta de planificación y freno inhibitorio de las conductas impulsivas.
Impulsividad y Suicidio
Uno de los riesgos más importantes de las conductas impulsivas son las autoagresiones
y el suicidio y las heteroagresiones. La impulsividad aumenta el riesgo para sí mismo o para
terceros. Se ha determinado que cuando los pacientes bipolares presentan mayores indica-
dores de impulsividad son más frernentes las conductas suicidas (Swann, A.C. et al. 2005 ).
El riesgo de suicidio en adolescentes es muy alto. Según datos del National Center far
Injury Prevention and Disease Control de Estados Unidos, el suicidio es la segunda causa de
muerte en adolescentes y en jóvenes entre 12 y 24 años, y en jóvenes adultos hasta 34 años.
Siendo la primera causa de muerte, en estos rangos etarios, los accidentes fatales (NCHS,
2016). En ambos casos la impulsividad juega un rol muy importante.
Estos datos son similares en los países occidentales y orientales. Para la Organización
Mundial de la Salud (OMS), en un reporte del año 2012, fallecen más de ochocientas mil
personas por año como consecuencia del suicidio, lo cual implica una tasa de suicidio glo-
bal de 11.4 por cada 100.000 habitantes (15.0 para varones y 8.0 para mujeres). La tasa
por región es llamativamente más alta en el sudeste asiático y es más alta en países con un
ingreso per cápita más alto, pero como la mayoría de la población vive en países con bajos
ingresos el 75,5% de los suicidios ocurre en esos países. A nivel global mundial, la muerte
por suicidio entre adolescentes y jóvenes entre 15-29 años de edad, es alta, puesto que la
,.
J
 40· AGRESIÚN, IMPULSIVIDAD Y VIOLENCIA
477
tasa de mortalidad es del 8.5% sobre el total de ]as muertes y eso la ubica como segunda
causa de muer te luego de los accidentes de tránsito (OMS, 2014).
El suicidio en adolescentes está asociado a un factor de riesgo que es la impulsividad. Los
adolescentes con mayor riesgo son aquelJos que padecen depresión, sufrieron historia de
abuso sexual infantil y presentan conductas desinhibidas (Stewart, J.G. et al. 2Pl5). Aque-
llos niüos que fueron abusados sexualmente presentan mayores indicadores de depresión,
experiencias de suicidabilidad, impulsividad, tendencia al abuso de sustancias, mayores
propensiones a tener trastornos limítrofes de la personalidad y una tendencia a .expresar la
violencia en mayor grado (Grilo, S.M. et al. 1999).
Aquellos adolescentes que presentan sintomatología depresiva tienen seis veces más
chances de cometer suicidio que aquellos que no tienen depresión. Por cada adolescente que
comete suicidio existen entre cien y doscientos que tienen intentos de cometerlo (Stewar t,
J.G. et al. 2015). Por otro lado, los sujetos que tuvieron intentos de suicidio no planeados,
presentan mayores indicadores de impulsividad, especialmente de impulsividad motora en
la Escala de Impulsividad de Barratt (Barratt Impulsiveness Sea/e - BIS-11) comparados con
aquellos que tuvieron intentos de suicidio planeados (Chaudh ury, S.R. 2016).
Determinantes Psicológicos de la Impulsividad
Con respecto a la impulsividad, a pesar de estar íntimamente ligada a Ja agresión, no ne-
cesariamente se corresponde con esta condición, puesto que las manifestaciones impulsivas
obedecen a experiencias que acontecen en el ám bito psíquico y que necesitan ser evacuadas
en forma inm ediata y sin un correlato directo con la agresión, puesto que la impulsividad
puede ser hacia la alimentación, el sexo, las modalidades relacionales entre otras. Cuando
un sujeto no tiene la suficiente capacidad de contener a nivel mental experiencias dolorosas,
por incapacidad para mantenerlas en el ámbito psíquico, es decir en el continente mental,
los pensamien tos dolorosos tienden a ser descargados a través de acciones tendientes a eva-
cuar esa tensión psíquica (Bion, W 1959; 1962). Por lo tanto, a pesar de poder manifestarse
en forma simultánea, ]a impulsividad denota una tendencia al funcionamiento mental en
cortocircuito, evitando el pasaje por las representaciones mentales y conduciendo al in-
dividuo a descargar el impulso de manera directa. Freud en el Proyecto de Psicología para
Neurólogos (1895) planteó que las neuronas no pasaderas, es decir aquellas que tenían ca-
pacidad de conservar la memoria, frente a situaciones traumáticas perdían esta cualidad y
se transformaban en neuronas pasaderas, es decir que funcionaban al modo de un aparato
mental similar a un arco reflejo. Hoy sabemos que no son las neuronas, sino las sinapsis las
que conservan las memorias. Pero el concepto sigue teniendo vigencia. Estos descubrimien-
tos fueron corroborados por las investigaciones en Neurociencias actuales y explicados a
través de] fenómeno kindling. Este fenómeno que fuera planteado en forma hipotética para
explicar el fenómeno de autoencendido neuronal ante estímulos cada vez más bajos, tan1-
bién sirvieron para comprender que los hallazgos de Freud y aquellos que provenían del
campo del estudio de las Neurociencias, como en el fenómeno kindling eran compatibles;
puesto que el aparato psíquico en la clínica de la impulsividad fu nciona de una manera muy
arcaica y primitiva manifestándose a través de la incapacidad de conservar experiencias en
478 HUMBERTO LORENZO PERSANO
cualidad de memoria y funciona en cambio de manera reverberante generando descargas
cada vez más frecuentes y de mayor intensidad. Este fenómeno de autoencendido de algu-
nos circuitos del sistema de interconexionado neuronal puede ser compatible al concepto
de compulsión a la repetición de la teoría psicoanalítica (Persano, H.L. 2017)
Cuando se asocian la expresión de fenómenos agresivos, sumados a la clínica de los
fenómenos impulsivos nos encontramos frente a cuadros de extrema gravedad, como se
observa en los fenómenos antisociales de la personalidad, algunas formas de perversiones
ligadas a componentes agresivos, y al llamado síndrome de narcisismo maligno postulado
por Otto Kernberg, donde el sujeto encuentra más investido su self por la agresión que por
los componentes eróticos (Kernberg, O. 1989).
Desde la concepción freudiana podemos explicar este fenómeno como la facilitación ha-
cia la descarga en el polo motor con un debilitamiento del sistema preconciente-conciente
y por ende una escasa capacidad de representabilidad psíquica y de simbolización. Nos
encontramos frente a sujetos que actúan en lugar de pensar o actúan antes de pensar. Evi-
dentemente nos encontramos frente a una clínica de una expresión mucho más compleja.
Como dirían algunos filósofos contemporáneos esta clínica está más ligada a los pensa-
mientos débiJes, que son fácilmente intercambiables que a ]os pensamientos fuertes, que son
aquellos que dan algún tipo de certeza. Frente a las incertidumbres de la contemporaneidad
se ven incrementadas las manifestaciones de Ja impulsividad. Frente al vacío los sujetos de
la contemporaneidad tienden a actuar más impulsivamente para evitar experimentar ese
sentimiento de vacío (Lipovetsky, G. 2003).
Violencia
La violencia está influenciada por factores, genéticos, constitucionales, así como tam-
bién por modalidades de aprendizaje y eventos situaciona]es que determinan su aparición.
Sin embargo, también existen factores ambientales como son los culturales y sociales que
brindan el marco en el cual la violencia se expresa, en un tiempo y en un contexto particular
(Eron, L.D. et al. 1987).
La violencia necesariamente implica la consideración de una trama social. La violencia,
a diferencia de la agresión y la impulsividad, siempre está destinada a otro, y no necesaria-
mente la violencia está ligada a manifestaciones impulsivas o agresivas en forma directa
puesto que la violencia puede ejercerse en un intento de sojuzgar al otro sin el ejercicio
directo de la explosión impu_lsiva ni de la agresión directa. Para comprender las manifesta-
ciones de la violencia debemos estudiar la forma en que los sujetos se relacionan entre sí.
En consecuencia, comprender los fenómenos de la violencia implica establecer modelos
interdisciplinarios necesarios para el estudio de los fenómenos sociales y culturales. Para
comprender los fenómenos expresados a través de la violencia es indispensable conocer ]as
infinitas redes y tramas de deseos, intereses, pertenencias, hábitos e ideologías que constitu-
yen la malla de la urdiembre social.
La violencia siempre se da en un contexto social y cultural, y a diferencia de lo que se ha plan-
teado con respecto a Ja agresión más arriba, la violencia no puede ser abordada desde un estrato
40· AGRESIÓN, IM PULSIVIDAD Y VIOLENCIA 479
epistémico basado en los determinantes biológicos, sino que se expresa en organizaciones sociales
y culturales complejas. La violencia es de naturaleza intersubjetiva, aunque sea dirigida contra el
propio sujeto siempre existe un otro hacia quien se dirige incluso la autoagresión.
Hay diferentes formas de expresión de la violencia instrumental:
La violencia que se ejerce sobre los débiles.
La violencia que se ejerce sobre aquellos que son discriminados.
La violencia que se ejerce sobre la percepción de las diferencias.
La violencia que se ejerce al no aceptar la pluralidad de ideas y las distintas formas de
tener puntos de vista sobre una realidad compartida.
La violencia que se ejerce sobre los niños, los ancianos y las mujeres.
La violencia que se ejerce sobre las diferencias de género.
La violencia que se ejerce por diferencias religiosas, políticas o culturales.
La violencia que se ejerce de seres humanos contra otros seres humanos por cuestio-
nes ligadas al poder, a la r iqueza y al dominio.
Las guerras.
Muchas veces la violencia se ejerce en forma anónima o es invisibilizada. Un ejemplo
de ello es la violencia fan1iliar. El maltrato físico, emocional y sexual dentro de las propias
familias, era conocido, pero no podía ser expresado y verbalizado por las propias víctimas
del maltrato o el abuso. Muchas veces estas formas de maltrato y abuso se naturalizan en
contextos de extrema dependencia y necesidad, tanto económica como emocional. Se en-
tiende por violencia de género cualquier acto violento o agresión, donde se expresa una des-
igualdad, en el marco de un sistema de relaciones de dominación de los hombres, cultura
machista, sobre las mujeres. Este tema será abordado más adelante en otro capítulo.
El maltrato y abuso infantil es otra de las manifestaciones de la violencia, especialmente
en el seno de la violencia familiar. Debido a la complejidad este tema será abordado más
adelante en otro capítulo. La violencia entre pares, especialmente en contextos de escolari-
dad (bullying) será también abordado más adelante.
El abordaje de la problemática de la violencia requiere de una profunda comprensión
de los sujetos entramados y entrelazados en una malla cultural y social. No es sencilla su
resolución. Nos encontramos frente a una escalada de violencia expresada por la violencia
contra el medioambiente, la violencia contra las diferencias ideológicas, la violencia de los
opresores sobre los oprimidos y de los oprimidos sobre los opresores, la violencia de la co -
municación, la violencia de las imágenes, la violencia frente al mundo que deberían habitar
los nii'los, la violencia de las diferencias de opinión, la violencia de las guerras, la violencia
de la desnutrición, el analfabetismo y el hambre generalizado. En este sentido, los aportes
que podemos hacer desde el campo de la Salud Mental son muy importantes, pero a la vez
muy humildes ya que el abordaje de la violencia en términos generales implica un compro-
miso global de todos los habitantes de la tierra .
En el caso específico de la Salud Mental, cuando nos encontramos con sujetos con agre-
sividad manifiesta, conductas de impulsividad e identificados como sujetos violentos esta-
mos frente a los límites de nuestra capacidad de intervención. Abordar cada esfera en forma
independiente no nos conduce a la resolución de los problemas que la violencia nos plantea.
480 HU M BERTO LOREN ZO PERS.A.>10
La agresión puede observarse en distintas especies animales, como ~·a se ha planteado al
inicio de este capítulo. Sin embargo, la violencia parecería obedecer a una cond1c1ór. esFe•
cialmente huma na. La violencia se enseña y se aprende, y proporcioP.a ur. gozo muy ?ª~1-
cular para aquel que se encuentra involucrado. En todo caso, nuestra tarea como agentes de
Salud Mental es proponer una profunda reflexión acerca del incremento de los fe:1ómenos
violentos que nos ofrece la cultura de la contemporaneidad. Podemos abordar fa rmaco-
lógicamente problemáticas ligadas a la agresión y hemos avanzado m ucho en ese terreno,
podemos utilizar recursos farmacológicos y psicoterapéuticos para las d i\'ersas fo rmas que
la impulsividad expresa en la clínica contemporánea, sin embargo no hemos encontrado
remedios para resolver el incremento de la violencia im perante.
A mo do de conclusión, es importante di ferenciar claramente entre los fe nómenos de
la agresión, los fenómenos de la impulsividad y los fenómenos que se cor responden COP.
la violencia, puesto que cada uno de ellos puede ser comprendido dentro de un esquema
epistemológico propio. Sin em bargo, ellos se encuentran íntimamente entrelazados entre sí.
Un ejemplo de ello son las consecuencias que la violencia ejercida sobre niños produce
sobre el desarrollo de sus sistemas de neurotransmisión y sobre la organi zación d el cortex
órbitofro ntal. Los niños que han sido sometidos a las expresiones de la nolencia d urante su
desarrollo tienen los mismos patrones de marcadores biológicos que los que sU1cidas y los
abusadores sexuales, esto im plica la íntima relación entre el medio ambiente y el desarrollo
cerebral y psíquico.
Los niños que crecen en sociedades m arcadas por la violencia son una población de ries-
go significativa, resultan un problema para ser at endido en forma urgente en los sistemas de
salud pública y merecen la atención de los programas de prevención de patologías. Po r otro
lado, los n iños que crecen en una vecindad que les permite su crecimiento y el logro de su
autonomía son menos violentos. Las grandes urbes imposibilitan desarrollar la seguridad
que proporciona la vecindad. El desarrollo d e un niño saludable amerita un abo rda_ie eco-
lógico (Lewis, M.L. et al. 1997).
Los niños q ue nacen y se desarrollan en entornos violentos, tanto sufnend o la violencia
o siendo testigos de la violencia son más proclives a presentar episodios de stress post rau-
mático o p resen tar a su vez, conductas violentas (Jenkins, E.J. & Bell, C.C. I 997). La \'!Olen-
cia observada a través de los medios masivos de comunicación o a través de las redes so-
ciales más recientemente incrementa las conductas violentas (Zeanah, Ch.H. & Scheeringa,
M.S. 1997).
Aunque el logro de la civilización ha disminuido el riego de ataques de p redadores no
humanos al ser humano, parecería que la propia civilización no ha podido disminu ir la
agresión intraespecífica desde los seres hu manos a aquellos seres humanos más vuln erables
como son las mujeres y los ni ños (Perry, B.D. 1997).
En conclusión, estos fenómenos parecen estar entramados como la famosa cinta de
Moebius, donde no se puede discriminar claramente cuál es el interior del exterior.
En este sentido ante estos fenómenos clínicos tampoco podemos diferenciar claramente
donde comienzan, por ejemplo, si una sobre-expresión genética de la agresividad conduce
a manifestaciones violentas en el campo social y cultural o si en cambio y en forma parado -
 40- AGRESIÚN, IMPULSIVIDAD Y VIOLENCIA 481
jal las expresiones de la violencia sobre la mente de los niüos en desarrollo producen una
sobre-expresión de los genes ligados a la agresión.
A modo de ejemplo de la complejidad de este tema, se plantea un ejemplo de intermodu-
lación epistémica. Las consecuencias del estrés crónico derivan en una disminución del fac -
tor neurotrófico cerebral, lo cual impacta negativamente sobre la memoria, el aprendizaje y
las funciónes ejecutivas. Estas modalidades de funcionamiento, en los circuitos cerebrales, a
su vez impactan, en otro nivel epistémico, sobre la organización psíquica de un sujeto, pero
a su vez ese sujeto vive en un marco cultural y social y su comportamiento impacta sobre el
entramado socio cultural, realimentando las organizaciones sistémicas previas en un ciclo
de violencia creciente.
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41- MALTRATO INFANTIL lNTRAFAMILIAR
DIAGNÓSTICO INTEGRAL
Elda S. IRUNGARAY
Una Mirada lnterdisciplinaria
Hay importantes razones para que la sociedad dedique especial atención a los nif1os y
adolescentes. Las necesidades específicas de los niños y jóvenes, la fragilidad y dependencia
de los infantes y los problemas peculiares de organización del cuidado juvenil, la relación de
una nueva generación con la sociedad en evolución requiere una mirada atenta. Como ya se
ha tratado en otros capítulos precedentes, la dependencia y vulnerabilidad de los niños es el
punto crucial de este escrito. Provee su razón de ser.
A partir del momento en que el maltrato infantil fu e reconocido como un a entidad
clínica dentro de la Medicina y la Psicología pediátrica, significativos cambios bene-
ficiaron su comprensión y su abordaje. Dicho reconocimiento permitió, entre otras
cosas, profundizar el estudio de las manifestaciones clínicas del maltrato en el niño,
el estudio psicológico y social de la personalidad de los adultos involucrados, las ca-
racterísticas de sus familias y las consecuencias del trauma en el menor. Se revisaron
los métodos, técnicas y estrategias de estudio e intervención, regenerándose el abor-
daje del grupo familiar a los fines de vislumbrar sus particularidades: individualidades
enlazadas entre sí con s us circunstancias económicas, su med io social y la tradición
cultural a las cuales están sujetos.
El modelo interdisciplinario, indicado para su asistencia, demanda una dinámica ade-
cuación a los cambios que las familias presentan. Es por esto que un equipo interdiscipli-
nario se va construyendo en el mecanismo del trabajo. Al interactuar en la observación de
la familia como una unidad, se elabora un diagnóstico que responda a un concepto com-
partido por las distintas disciplinas: Medicina, Psiquiatría, Psicología, Sociología, aspectos
legales etc.
A la hora de abordar la problemática, el equipo interdisciplinario tiene las siguientes
ventajas:
Amplía el campo de observación.
• Sabe que los conflictos que atañen a estas familias no pueden ser resueltos exclusiva-
mente desde un área única.
486 ELDA S. IRUNGARAY
• Sabe que mantener la claridad en los roles profesionales y las fronteras definidas en-
tre las disciplinas permite sostener el equipo y brindar a la familia una respuesta que
contemple sus distintas dimensiones.
• Tiene expectativas realistas: acepta que no hay respuestas fáciles ante la violencia
intrafamiliar.
La intervención frente al maltrato infantil dio lugar a diferentes propuestas teórico -téc-
nicas que constituyen la base metodológica sobre la que se sostiene un modelo interdisci-
plinario de abordaje.
Áreas a considerar en la asistencial del niño m altratado
Detección: Se realiza a partir de definir qué entendemos por maltrato infantil. se realiza en el
contacto con el niño y su familia. La disposición personal del adulto que observa y escucha a un
niño y/o sus padres es fundan1ental para detectar estos casos y a partir de ello, poder entonces
intervenir. La subjetividad del adulto, que le permitirá ver o negar la realidad del niño, es un factor
decisivo en la detección, es la llave que inicia el proceso de resguardo. A la par, la detección del
maltrato infantil se agiliza si se reconocen los signos e indicadores físicos, conductuales y emocio-
nales del niño en las diferentes formas de maltrato, los potenciales agentes del maltrato, según el
perfil psicológico de los adultos y las circunstancias ambientales en las que vive la familia.
Construcción de una estrategia que resguarde al niño: Sostenida en una intervención que
considere, por un lado, la evaluación del riesgo del niño a partir de su edad, su estado psi-
cofísico y sus manifestaciones; y por otro lado que la familia reconozca el maltrato ejercido
sobre el menor y la necesidad de que este sea protegido, instrumentando cambios que lo
resguarden.
Realización de diagnósticos médicos, psicológicos, sociales, j urídicos del niño y la familia:
Aplicando los conocin1ientos teóricos-técnicos de cada una de las disciplinas que posibili-
ten realizar un diagnóstico del niño y de la interacción familiar.
Elaboración de una propuesta de tratamiento integral a partir de las conclusiones diag-
nósticas que incluyan los aspectos médicos, psicológicos y sociales.
Definición de Maltrato Infantil lntrafamiliar ·
Aunque no existe una única definición de maltrato infantil comúnmente aceptada, las
distintas condiciones y forma de malos tratos hacen evidente la necesidad de formular cri-
terios operacionales para cada uno de sus tipos.
Según Gracia Fuster & Musitu Ochoa (1993), el maltrato infantil puede ser definido
como: Cualquier daño físico o psicológico no accidental a un niño menor de dieciséis años
ocasio nado por sus padres o cuidadores y que ocurre como resultado de acciones físicas,
sexuales o emo.cionales, de omisión o comisión y que amenacen el desarrollo normal, tanto
físico como psicológico, del niño
41 • MALTRATO INFANTIL JNTRAFAMILIAR DIAGNÓSTICO INTEGRAL 487
Formas del Maltrato Infantil
Malos tratos físicos: Cualquier acto intencional producido por un padre o cuidador que
cause o pudiera haber causado lesiones o daños físicos a un ni110. Se incluyen daños como
resultado de castigos físicos severos, agresiones deliberadas con instrumentos (cuchillos,
cigarrillos, correas, cinturones...) o sin instrumentos, así como cualquier acto de crueldad
física hacia los ni11os.
Negligencia: Dafi.os físicos o psicológicos a un niüo como consecuencia de la falta seria
de cuidado, supervisión o atención, y privación de los elementos esenciales para el desa-
rrollo físico, emocional o intelectual del menor. En esta categoría se incluyen entre otros:
abandono temporal o permanente, desatención grave de las necesidades médicas, higiéni-
cas, nutricionales y educacionales y el permiso tácito de conductas desadaptativas (delin-
cuencia, uso de drogas).
Maltrato emocional: Conducta de los padres o cuidadores tales como rechazar, aislar,
ignorar o aterrorizar a un niño; así como también la privación de sentimientos de amor,
afecto y seguridad que causen o pueden causar serios deterioros en el desarrollo emo-
cional, social e intelectual del infante. En esta categoría se incluyen agresiones verbales
(amenazas, insultos, sarcasmos, desprecios continuos, gritos, sobreexigencias, sobrepro-
tección ... ), respuestas impredecibles e inconsistentes, constantes disputas familiares, co-
municación caracterizada por dobles mensajes y privación de experiencias sociales nor-
males.
Abuso sexual: Cualquier tipo de actividad sexual de un padre o cuidador con un niño o
adolescente. Incluye también, aunque no se limita, estimulación sexual, violación, incesto,
manoseos, así como cualquier tipo de explotación sexual (prostitución, pornografía).
Indicadores del Maltrato Físico
Indicadores físicos
a) Indicadores externos: Lesiones en los muslos, pantorrillas, genitales, nalgas, mejillas,
lóbulos de la oreja, labios, cuello y espalda son, con mayor probabilidad, resultado del mal-
trato que lesiones en los codos, rodillas y manos que son, con mayor frecuencia, producidas
accidentalmente. Lesiones bilaterales en cara y ojos. Entre los signos externos más frecuen-
tes se encuentran: magulladuras, mordeduras, quemaduras, raspaduras, hematomas, mar•
cas de cinturón, de la mano, de d ientes o pellizcos.
b) Lesiones internas: Golpes en el pecho o abdomen de un niño pueden ocasionar lesiones
internas. Vómitos, hinchazón y especial sensibilidad de la zona pueden indicar su presencia. El
hematoma subdural es una lesión que puede ser el resultado de una caída, un golpe directo ala ca-
beza o al zarandeo violento. La presencia de inflamaciones y magulladuras en la cabeza, hemorra-
gia ocular, vómitos, convulsiones o pérdida de la conciencia, deberían alertar sobre la presencia
de esta lesión. Asimismo, tma amplia variedad de fracturas y lesiones esqueléticas también puede
ser resultado de los malos tratos.
488 ELDA S. IRU'.'\GARAY
Indicadores Conductuales y Emocionales
Entre los indicadores conductuales del niño que son observados con mayor frecuencia, se
encuentran los siguientes: El niño recela del contacto con sus padres u otros adultos. Duran•
te el llanto o en situaciones angustiosas no muestra expectativas reales de ser consolado. Se
muestra aprensivo e inquieto cuando los adultos se aproximan a otro niño que está llorando.
Se mantiene constantemente alerta ante posibles peligros, recela continuamente. Pregunta
continuamente qué pasará después (¿cuándo me voy a casa?, ¿no me voy', o ¡quiero ir a casa.0 .
Llega a la escuela pronto o permanece hasta muy tarde, como si tuviera miedo de ir a casa.
Parece tener miedo de miembros de su familia. Es autodestructivo. Demuestra extremos en su
conducta tales como retraimiento o agresividad extremas: se muestra retraído, tímido, evita•
tivo o sometido, también puede mostrarse agresivo, exigente, difícil, dañino. Puede presentar
trastornos en: el lenguaje, la alimentación, el sueño o el rendimiento escolar.
Alguno de los posibles indicadores emocionales: Pobre autoestima. El niño se percibe
diferente y se siente rechazado y no querido. Cree que el maltrato es merecido. Tiene sentí•
miento de culpa y, con frecuencia, intenta ocultar el hecho de los malos tratos. Se culpa a sí
mismo por el maltrato que recibe y se siente como una "mala" persona. ~ o muestra empa:ía
ante los demás.
Otras posibles peculiaridades del desarrollo del niño maltratado físicamente
Ciertas características del niño propician la agresión de sus padres en determ inadas si-
tuaciones. Entre ellas, el hecho de ser un hijo no deseado, concebido fuera del matrimonio,
con bajo peso al nacer, con anomalías congénitas o trastornos tipo cólicos, con frecuente
irritabilidad e hiperactividad. El menor con alguna característica especial corre un mavor
riesgo de maltrato. Por ejemplo, cuando momentos después del nacimiento, el sexo del niño
o bien algún detalle de su aspecto despierta en la madre expectativas negati\·as en relación
con el bebé (le encuentra un parecido con un familiar que remede rasgos negativos; por
ejemplo, la demanda y el egoísmo). Una vez establecida esta conexión, la madre reforzará,
sin intencionalidad conciente, la percepción de que el bebé, cuando llora, también lo hace
malévolamente y por egoísmo. Asimismo, una enfermedad de la madre durante el emba·
razo, un parto prolongado y difícil, la existencia de malformaciones congénitas o lesiones
obstétricas (sobre todo las que ocasionan trastornos cerebrales) y la prematuridad, con su
incierto resultado, se asocian con una potencialidad para maltratar al niño, corno bien lo
señalara la prestigiosa pediatra ir.glesa y especialista en maltrato infantil (Lynch, M. & Ro-
berts, J. 1977).
Algunos lactantes maltratados pueden no manifestar anomalías psicológicas evidentes.
Esto explica la observación tan frecuente de que un niüo pueda comportarse de un modo
positivo con aquella persona que lo maltrató. En realidad, todo niño sigue buscando el
amor de sus padres, a no ser que haya perdido toda esperanza. Puede no conocer otra clase
de atenciones y aceptar la violencia como algo perfectamente natural. No obstante, al año
de edad existen signos claros de una desviación del desarrollo. Son corrientes los retrasos
en el desarrollo motor, social, cognoscitivo y del lenguaje. El niño se somete a los deseos
41 · MALTRATO INFANTIL !NTRAFAMIL!AR DIAGNÓSTICO INTEGRA!. 489
de sus padres para poder obtener así aliento, atención y cuidados. Sus ansiosas tentativas
de comprender cuales son dichos deseos, pueden ser el origen de su extrema capacidad de
atención al medio y su "extrema vigilancia". No sonríen ni establecen contacto visual. Es
como si pensasen que al no mirar cara a cara a nadie se hacen a sí mismos invisibles y por lo
tanto, libres de ataques. Más tarde, son miedosos y tímidos, pasivos y obedientes. A simple
vista parecen estoicos, no expresan sus sentimientos ni el dolor físico. Pero su resentimiento
y rabia no desaparecen, solamente están reprimidos, prontos a estallar en ocasiones, contra
un niño más pequeño; cuando se sienten finalmente seguros para actuarlos.
En el tratamiento con ellos pueden transcurrir muchas sesiones o entrevistas antes de
que se muestren cuán afligidos, asustados o solitarios se sienten. Son hiperactivos y difíci-
les de manejar. Los niüos mayorcitos parecen proseguir el curso desviado de desarrollo y
presentan una falta de "confianza básica" tomando las ideas de Erik Erikson ( 1950), incluso
cuando parecen establecer una excelente relación con la maestra jardinera, el pediatra o
el psicoterapeuta. En general recaen en la desconfianza al más ligero signo de desagrado.
Este estado emocional del niño maltratado, según Diana Goldberg y María Kuitca también
responde a la proyección de los padres sobre su hijo de un profundo sentimiento de infe-
rioridad e incapacidad en confiar en alguien que los amará o que hallarán comprensión o
asistencias reales (Becher de Goldberg, D. & Kuperman de Kuitca, M. 1999).
Los niúos en edad escolar y los adolescentes pueden no delatar a sus padres e inventar histo-
rias que justifiquen las lesiones, ya sea por miedo a que ello signifique la ruptura de su familia o
porque no saben cómo cambiar su situación. Suelen disimular sus contusiones llevando ropas
inadecuadas para la estación, para cubrir el secreto; aceptar los castigos del padre como válidos y
justificados; acatar la disciplina de sus padres, porque es el único método que conocen y porque
incorporaron a su conciencia y sistema de valores la idea de que ellos no tienen razón.
Algunos indicadores que pueden observarse en un proceso de entrevistas con
padres o cuidadores que maltratan físicamente al niño
Una historia contradictoria. Una historia que no explica adecuadamente la naturaleza
de las lesiones. Comportamiento reacio para dar información. Afirmaciones de que fueron
otros quienes causaron las lesiones al nifio (hermanos, compañeros de juego). Un retraso
indebido o sin explicación en proporcionar al niüo la atención médica. Cambios frecuentes
de doctor. El adulto parece indiferente al niño y al entrevistador. El padre no puede ser lo-
calizado. Rechazo a dar consentimiento o participar en nuevos procesos de evaluación. Las
madres describen muy negativamente al niño y en forma llamativamente distinta de lo que
realmente es. Tal distorsión es un elemento clave para el diagnóstico preventivo.
Indicadores del Maltrato por Negligencia
Definir lo que constituye un "cuidado adecuado" de un niño demuestra el grado de com-
plejidad inherente a la definición de n egligencia. Para concluir que en el caso examinado
490 faoA S. IRUNGARAY
se trata de negligencia, es necesario considerar: que la situación del niño hiciese evidente la
necesidad de un adulto para su protección y cuidado; y que las condiciones físicas, psicoló-
gicas y sociales del padre o cuidador no fueran suficientes para proporcionar el cuidado, la
protección y la supervisión necesarios.
Formas de Negligencia
Las formas de negligencia que comúnmente se observan en el contexto familiar incluyen:
Síndrome de retraso en el desarrollo. Negligencia en la alimentación. Falta de supervisión.
Abandono. Higiene inadecuada. Vestido insuficiente o inadecuados. Negligencia médica.
Negligencia educacional.
Indicadores Físicos de la Negligencia Infantil
Algunos posibles indicadores físicos incluyen: hambre permanente, apariencia física
desaliñada, falta de higiene, vestidos inapropiados. Carencia de supervisión consistente, el
niño realiza continuamente actividades peligrosas. Apariencia física demacrada, estómago
distendido. Problemas físicos desatendidos o necesidades médicas ignoradas. Abandono.
Indicadores Conductua/es en el Niño de la Negligencia del Adulto
El nmo se muestra frecuentemente fatigado o apático, se duerme en clase o está continuamen-
te somnoliento. Está desconectado o ausente. Mendiga, roba o rechaza no sólo comida, sino tam-
bién ayuda No acude o llega tarde a la escuela. Permanencia prolongada en lugres públicos o en la
escuela. Abandono escolar. Fugas de casa frecuentes. Habilidades verbales y cognitivas inferiores
al promedio. Conducta agresiva excesiva o extremada pasividad. Timidez, inseguridad. Busca
contacto afectivo indiscriminadamente. No hace las tareas, conductas antisociales: delincuencia,
conswno de alcohol o sustancias adictivas, actos vandálicos, prostitución.
Indicadores Emociona/es en el Niño de la Negligencia del Adulto
Manifestaciones afectivas extremas (tristeza excesiva o felicidad inapropiada). Pesimis-
mo, falta de confianza, depresión. Incapacidad de mantener relaciones duraderas. Aparece
frecuentemente preocupado o soñando despierto.
La Negligencia en los Distintos Estadías Evolutivos
Los niños pueden exhibir síntomas varios derivados de la negligencia en distintos esta-
díos de su desar rollo.
Los de corta edad son los que tienen menor capacidad para verbalizar una situación de
negligencia. Los daños que ésta puede ocasionar durante este período evolutivo son mayo-
res, puesto que el niño no es capaz de satisfacer independientemente sus necesidades.
41- MALTRATO INFANTIL JNTRAFAMILIAR DIAGNÓSTICO INTEGRAL 491
Es durante el período preescolar y escolar que pueden observarse con mayor facilidad
dichos síntomas, ya que los niños se encuentran bajo la supervisión de otros adultos (guar-
derías infantiles y escuelas). Son especialmente relevantes los síntomas continuos, puesto
que la negligencia tiende a ser crónica más que episódica. Posibles indicadores conduc-
tuales durante este período son: excesiva dependencia, timidez, depresión, pasividad o la
continua vida en un mundo de fantasía.
En la preadolescencia y adolescencia, existe la posibilidad de que un niño sea etiquetado
erróneamente como un delincuente, cuando en realidad puede que esté luchando por satis-
facer sus propias necesidades físicas básicas o las de un hermano menor, como consecuen-
cia de la negligencia de que son objeto.
Indicadores del Maltrato Emocional
El maltrato emocional no es fácilmente observable y es, por lo tanto, difícil de detectar y
evaluar. Frecuentemente, su existencia es conocida únicamente después de que el niño haya
estado expuesto, de forma crónica, a situaciones de maltrato emocional.
Entre los posibles indicadores del maltrato emocional encontramos: desórdenes
conductuales tales como retraimiento y conducta antisocial. Demuestra extremos
conductuales: pasividad o conducta agresiva extrema. Se muestra receloso, pesimista,
deprimido, ansioso, preocupado. Sign os de desórdenes emocionales, tales como mo-
vimientos rítmicos repetitivos, ausencia de comunicación verbal o física, o atención
excesiva a los detalles. Excesiva rigidez y conformismo. Conductas adultas inapropia-
das o excesivamente infantiles. Desórdenes del apetito, enuresis, desórdenes del sueño,
compulsividad, histeria, obsesiones, fobias e hipocondría. Excesiva preocupación por
complacer a las figuras de autoridad. Fugas del hogar. Pobre autoestima. Intentos de
suicidio.
Indicadores del Abuso Sexual Infantil
Que en la actualidad la sociedad haya tomado conciencia del abuso sexual infantil, se
debe a que adquirió estado público, junto a las otras formas de maltrato. Esto fue así gracias
a la toma de conciencia de sectores relacionados con la salud, la educación y la justicia junto
con los medios de comunicación.
Indicadores Físicos del Abuso Sexual Infantil
El diagnóstico de abuso sexual requiere del examen por personal médico especializado.
La posibilidad de abuso sexual puede ser detectado, sin embargo, a partir de las afirmacio-
nes del niño, así como por síntomas observables. Traumas físicos o irritación en el área ano/
genital (dolores, picazón, hemorragias, magulladuras, raspaduras.). Infecciones genitales o
urinarias. Enfermedades de transmisión sexual. Dificultades en caminar o sentarse. Emba-
razo.
492 ELDA S. !RUNGARAY
Indicadores Conductuales y Emocionales del Abuso Sexual Infantil
Comprensión detallada y prematura de la conducta sexual. Acentuación de la acti\1dad se-
xual mediante palabras, juegos o dibujos, con precoz conocimiento de la conducta sexual adu:-
ta. Involucrarniento repetido en inapropiados juegos sexuales con pares y pro,·ocación sexual
ante los adultos. Súbito cambio de carácter. Súbito comienzo de enuresis y encopresis o su per-
sistencia Cambio en los patrones de alimentación: anorexia o bulimia. Seducción inapropiada,
sexualización de las relaciones afectivas. Conductas agresivas o delincuenciales; fugas del hogar,
Retraimiento, fantasías, conductas regresivas, depresión crónica. >liedos, fobias, histeria, falta de
control emocional. Pobres relaciones con los iguales. Intentos de suicidio u otras conductas auto-
destructivas. Falta de confianza. Desobediencia. Hiperactividad. Búsqueda de atención. Conduc-
tas sin objetivos. Trastornos del sueño. Masturbación compulsiva. Dificultades de concen~ació:i
y aprendizaje. Súbita disminución del rendimiento escolar. Según Sandor Ferenzci ( 1933), el niño
que ha sufrido una agresión sexual "puede desplegar repentinamente, bajo la presión de la urgen-
cia traumática, todas las emociones de un adulto maduro, las facultades potenciales para el ma-
trimonio, la paternidad o la maternidad, facultades que se hallan virtualmente preformadas en él
Puede entonces hablarse simplemente, de progresión traumática patológica o de premaduraaon
patológica" (Ferenzi, S. 1933)
El Papel del Pediatra
Por ser el profesional que evalúa con mayor frecuencia al bebé o al niño, el pediatra es quien
está en mejor posición para detectar el maltrato. Además, tiene un papel de capital imponancia
en la prevención, puesto que puede divisar el riesgo a que está expuesto el niño antes de que algo
ocurra. En efecto, por su contacto con la familia y el niño, puede pesquisar daves que hagan sos-
pechar sobre la existencia de padres con gran potencial de maltrato.
Dado este importante papel de coordinador y agente de prevención, comiene incrementar su
formación para enfrentar estos casos. Una manera de contribuir a esta formación es que se entre-
ne junto a psicólogos o psiquiatras en la metodología de las entrevistas, ya que éstas son esenciales
para la detección y posterior derivación. El pediatra puede ser el canalizador de un abordaje que
no torne en cuenta solamente el traumatismo producido, sino que trate al niño en sus aspectos
psico-fisico-social, debe estar capacitado para realizar diagnósticos diferenciales, por ejemplo, en-
tre accidente y maltrato.
Es responsabilidad del obstetra que atiende a una mujer embarazada, de un neonatólogo que
atiende a un recién nacido, del pediatra que atiende a un niño, de la maestra, de la asistente social,
de los funciónarios responsables de la defensa de los derechos del niño, cortar con el accionar del
círculo vicioso de violencia en el que está un menor, no sólo para rescatarlo de su sufrimiento sino
para evitar conve1tir en un posible golpeador a un niño criado de esta manera.
Abordaje de la familia ante un caso de maltra to infantil -
Proceso del diagnóstico integral
Quienes trabajamos en la asistencia del maltrato infantil, sabemos que los familiares o
adultos significativos para el niño y responsables activos y/o pasivos (por acción u omisión)
41 · MALTRATO INFANTIL JNTRAFAMJLJAR DJAGNÓST!CO INTEGRAL 493
del maltrato, suelen ocultar su participación. Las resistencias a desequilibrar un sistema
familiar fallidamente sostenido en el maltrato al niño, el rechazo social y el temor a sufrir
medidas punitivas por dichas acciones, sostienen el ocultamiento.
Las realidades familiares y las respuestas de los adultos ante la develación del secreto del
maltrato, muy especialmente del abuso sexual, son muy variadas: la negación masiva de los
hechos por parte de todo el grupo familiar y/o del responsable; la aceptación ambivalente
de los miembros no responsables activamente, que en primera instancia pueden aceptar el
abuso para luego ponerlo en duda o minimizarlo; la aceptación del maltrato por algunos
integrantes del grupo familiar, que a pesar de vacilar ante la falta de señales objetiva para
confirmarlo, asumen el resguardo (Irungaray, E. 2011).
Los profesionales que trabajamos con este tipo de casos, estamos preparados para en-
frentarnos con la no colaboración de estas personas en la adopción de las primeras medidas
de resguardo del niño. En ciertos casos, la intervención profesional puede hacer que la fa-
milia decida proteger al menor, pero en otros casos esto no logra alcanzarse.
La respuesta positiva de un adulto cuidador se convierte en un factor decisivo al definir
el nivel de riesgo del niño. Cuando uno de los miembros del grupo familiar acepta los he-
chos y la asistencia de equipos especializados, se pone en marcha el proceso de resguardo.
Pero cuando no es la familia 1a que asume la protección, son los profesionales o miembros
de la comunidad alertados quienes se arrogan el rol, cumpliendo con el protocolo de pro-
tección de niños en riesgo.
Protegerlo en forma inmediata, paso que damos en el primer o primeros encuentros con
el niño y su familia, requiere un diagnóstico presuntivo y estratégico de roles y acuerdos fa-
miliares: el n iüo víctima, el adulto que actúa el maltrato, el que puede protegerlo asumiendo
sus ambivalencias, las alianzas concientes o inconcientes entre los adultos que obstaculizan
las medidas de resguardo.
Esta mirada parcial, pero a la vez necesaria dado el riesgo que corre el niño, se integra a
un diagnóstico que comprende al grupo familiar en su totalidad como un espacio intersub-
jetivo, de mayor complejidad vincular, conceptualizado como dinámica familiar abusiva.
El proceso del diagnóstico integral responde a un método específico de intervención que
atraviesa distintos pasos:
, La evaluación inmediata del nivel de riesgo del nií'lo, determinado por la edad del me-
nor, la severidad de las manifestaciones y síntomas que presenta, la convivencia con
el ofensor, el reconocimiento de la familia del maltrato, su capacidad para implemen-
tar y sostener cambios necesarios para resguardarlo. Es el momento donde se buscan
los signos de alarma y las precondiciones. Es importante proteger al niJio de nuevos
episodios de maltratos consecutivos a la develación o detección. Cuando la familia
no presenta recursos para cuidar al niño es necesario la intervención de organismos
de protección al menor, entre ellos el "Consejo de los Derechos de los Niií.os, las Ni-
ñas y Adolescentes de la Ciudad de Buenos Aires".
El proceso de diagnóstico clínico-integral, por el cual se confirma la presencia o no de
maltrato a través de las distintas manifestaciones del niño. Se realiza un diagnóstico
494 ELDA S. IRUNGARAY
integral de las consecuencias del trauma infantil, del estilo familiar y de las posibi-
lidades de evolución fan1iliar. Dicho diagnóstico debe reflejar la singularidad de la
situación familiar, siendo un instrumento teórico-técnico fundamental en el proceso
de protección del niño y promoción de la familia, es decir, de evolución positiva de
ésta cuando cuenta con capacidad de cambio. La evaluación de los perfiles psicoló-
gicos de los adultos incluye al responsable activo y pasivo del maltrato al niño. La
indicación terapéutica tiene que estar basada en diagnósticos individuales y fami-
liares Las conclusiones diagnósticas psiquiátricas y psicológicas orientan sobre las
posibilidades que tienen estos adultos de acceder a un trabajo psicoterapéutico. El
objetivo de esta propuesta es intentar interrumpir la compulsión al círculo violento.
Para esto cobra gran importancia realizar diagnósticos diferenciales entre conductas
que responden a personalidades que van desde la psicopatía vera a la melancolía.
• La estrategia psicoterapéutica, deben buscarse las más efectivas para la familia, orga-
nizadas a partir de las conclusiones diagnósticas que intentan prevenir los efectos a
largo plazo del maltrato. Se proponen terapias individuales, familiares, vinculares,
grupales. Surgen interrogantes ante el tratamiento de personalidades violentas: ¿Son
posible los logros en los tratamientos de los miembros de un grupo familiar maltra-
tante - abusivo?; ¿Cómo resolvemos la frecuente contradicción entre terapia y coac-
ción?; ¿La ausencia de una demanda de ayuda indica siempre la ausencia de cualquier
motivación para cambiar?
En ciertos casos contamos con la posibilidad de poder revertir primeras resistencias a
favor del cambio. En tanto que en otras ocasiones los instrumentos terapéuticos carecen de
eficacia ante la rigidez de la estructura familiar. Un trabajo psicoterapéutico satisfactorio
tiene como objetivo el estudio de las posibilidades de rehabilitación del grupo familiar;
enfatizamos el tratamiento en los casos consolidables.
No hay respuestas fáciles al Maltrato Infantil
Sólo pueden tener expectativas realistas aquellos profesionales que se someten a un in-
tensivo programa de entrenam iento. Debemos entender que hay familias consolidables y
otras extremadamente dañadas, frente a las cuales nuestras habilidades técnicas y conoci-
mientos se ven limitados.
Para crear una estructura básica firme que sostenga al profesional, es necesario que este
se sienta respaldado en la coordinación y comunicación dentro de la institución en la que
trabaja y entre las instituciones involucradas. Ya no es un sólo profesional, sino que hay un
equipo y una institución que comparten y asumen la responsabilidad de la intervención.
El tratamiento integral del maltrato infantil requiere programas de educación continua
que concienticen sobre la realidad de la violencia intrafamiliar, programas de capacitación
que erradiquen posiciones teóricas absolutas, equipos interdisciplinarios, protocolos de" in-
tervención, supervisión individual y consultas de forma regular. Asimismo, el estudio de
una reglamentación que otorgue inmunidad a los profesionales que actúan en la detección
y el diagnóstico (Irungaray, E. & Kuitca, M. 2011).
41 - MALTRATO INFANTIL JNTRAFAMJL!AR DIAGNÓSTICO INTEGRAL
495

Bíbliografía
Bech er de Goldberg, D. & Kupennan de Kuitca, M. (1999): Maltrnto infantil. una deuda con la
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Gracia Fuster, E. & Musitu Ochoa, G. (1993): El maltrato infantil. Un análisis ecológico de los fac-
tores de riesgo. Ministerio de Asuntos Sociales. El impacto de los malos tratos en el desarrolló
psicosocial del niño, pág. 23. Madrid.
Erikson, E. (1950): Infancia y sociedad. Ed. Horme-Paidós, Buenos Aires, 1983. Edición original:
Childhood and society. Norton, Pub. NY. 1950.
Ferenczi, S. (1993): La confusión de lenguajes entre los adultos y el n ii'io. El Lenguaje de la ternura y
la pasión. Psicoanálisis. Tomo IV: 154-155. Ed. Espasa-Calpe, Espaila.
Irungaray, E.S. (2011): Abuso Sexual Infantil. Aproximaciones teóricas y técnicas. Las Formas del
Abuso.Lugar Editorial. APA Editora!, Buenos Aires.
Irungaray, E.S. & Kuitca, M.L. (2011): Violencia y Abuso Sexual Familiar. Investigación psicoanalí-
tica sobre la psicopatología de los vínculos. Historial clínico, Tercera parte. Ed Letra Viva. Buenos
Aires.
Lynch, M. & Roberts, J. (1977): Predicting child abuse: Signs of bonding failure in the maternity
hospital. Br. Med. J. 1977; 1:624.

42- VIOLENCIA D E GÉNERO
Elda S. IRUNGARAY
La violencia familiar se presentó como un tema tabú durante décadas. Aunque se sabía
del maltrato físico, emocional y sexual dentro de las familias, no se lo mencionaba; conse-
cuencia de una violencia simbólica invisible, que se transmite a través de la comunicación,
del desconocimiento, de la imposición y de la naturalización. También suele ser encubierta
o camuflada, aún en el ámbito científico, impidiendo ver su especificidad, complejidad y
magnitud. Naturalización e invisibilización son fo rmas de procesamiento de la realidad que
impiden su transformación y consolidan su vigencia. Desde hace poco tiempo, las investi-
gaciones pusieron en evidencia la enorme cantidad de mujeres, niños y ancianos maltrata-
dos en el ámbito familiar. El problema es de tal dimensión que deja de ser exclusivamente
privado y se convierte en social por sus consecuencias y sus fundamentos.
Para Mabel Anido (2005), no se trata sólo de los padecimientos físicos y mentales de
quienes sufren la violencia en determinado momento, sino de la proyección en el futuro y
de la transmisión sincrónica.
Definición de Violencia de Género
Se entiende por violencia de género cualquier acto violento o agresión, basados en una
situación de desigualdad en el marco de un sistema de relaciones de dominación de los
hombres sobre las mujeres que tenga o pueda tener como consecuencia un daño físico, se-
xual o psicológico, incluidas las amenazas de tales actos y la coacción o privación ar bitraria
de la libertad, tanto si ocurren en el ámbito público como en la vida familiar o personal.
Tipos de Violencia hacia la Mujer
La Ley de Protección Integral de las Mujeres - Ley N. 0 26.485 sancionada en el año 2009;
es una Ley de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra
las mujeres en los ámbitos en que desarrollen sus relaciones interpersonales y categoriza
distintos tipos de violencia:
Física: La que se emplea contra el cuerpo de la mujer produciendo dolor, daño o riesgo
de producirlo y cualquier otra forma de maltrato o agresión que afecte su integridad física.
Psicológica: La que causa daño emocional y disminución de la autoestima o perjudica y
perturba el pleno desarrollo personal o que busca degradar o controlar sus acciones, com-
498 ELDA S. IRUNGARAY
portamientos, creencias y decisiones, mediante amenaza, acoso, hostigamiento, restricción,
humillación, deshonra, descrédito, manipulación o aislamiento.
Sexual: Cualquier acción que implique la vulneración en todas sus formas, con o sin
acceso genital, del derecho de la mujer de decidir voluntariamente acerca de su vida sexual
o reproductiva a través de amenazas, coerción, uso de la fuerza o intimidación, incluyendo
la violación dentro del matrimonio o de otras relaciones vinculares o de parentesco, exista
o no convivencia, así como la prostitución forzada, explotación, esclavitud, acoso, abuso
sexual y trata de mujeres.
Económica y patrimonial: La que se dirige a ocasionar un menoscabo en los recursos
económicos o patrimoniales de la mujer, a través de la perturbación de la posesión, tenencia
o propiedad de sus bienes, pérdida, sustracción, destrucción, retención o distracción inde-
bida de objetos, instrumentos de trabajo, documentos personales, bienes, valores y derechos
patrimoniales.
Simbólica: La que, a través de patrones estereotipados, mensajes, valores, íconos o signos
transmita y reproduzca dominación, desigualdad y discriminación en las relaciones socia-
les, naturalizando la subordinación de la mujer en la sociedad.
Modalidades de la Violencia
Además, dicha ley señala que según las formas que se manifieste en los distintos ámbitos
las modalidades son:
Violencia Doméstica: Aquella ejercida contra las mujeres por un integrante del grupo
familiar, independientemente del espacio físico donde ésta ocurra, que dañe la dignidad,
el bienestar, la integridad física, psicológica, sexual, económica o patrimonial, la libertad,
comprendiendo la libertad reproductiva y el derecho al pleno desarrollo de las mujeres. Se
entiende por grupo familiar el originado en el parentesco sea por consanguinidad o por afi-
nidad, el matrin1onio, las uniones de hecho y las parejas o noviazgos. Incluye las relaciones
vigentes o finalizadas, no siendo requisito la convivencia.
Violencia Institucional: Aquella realizada por las/los funcionarias/os, profesionales, per-
sonal y agentes pertenecientes a cualquier órgano, ente o institución pública, que tenga
como fin retardar, obstaculizar o impedir que las mujeres tengan acceso a las políticas pú-
blicas y ejerzan los derechos previstos en esta ley. Quedan comprendidas, además, las que
se ejercen en los partidos políticos, sindicatos, organizaciones empresariales, deportivas y
de la sociedad civil.
Violencia Laboral: Aquella que discrimina a las mujeres en los ámbitos de trabajo públi-
cos o privados y que obstaculiza su acceso al empleo, contratación, ascenso, estabilidad o
permanencia en el m ismo, exigiendo requisitos sobre estado civil, maternidad, edad, apa-
riencia física o la realización de test de embarazo. Constituye también violencia contra las
mujeres en el ámbito laboral quebrantar el derecho de igual remuneración por igual tarea
o función. Asimismo, incluye el hostigamiento psicológico en forma sistemática sobre una
determinada trabajadora con el fin de lograr su exclusión laboral.
42· VIOLENCIA DE GÉNERO 499
Violencia Contra la Libertad Reproductiva: Aquella que vulnere el derecho de las mujeres
a decidir libre y responsablemente el número de embarazos o el intervalo entre los naci-
mientos, de conformidad con la Ley 25.673 de "Creación del Programa Nacional de Salud
Sexual y Procreación Responsable''.
Violencia Obstétrica: Aquella que ejerce el personal de salud sobre el cuerpo y los proce-
sos reproductivos de las mujeres, expresada en un trato deshumanizado, un abuso de me-
dicalización y patologización de los procesos naturales, de conformidad con la Ley 25.929.
Violencia Mediática: Aquella publicación o difusión de mensajes e imágenes estereotipa-
dos a través de cualquier medio masivo de comunicación, que de manera directa o indirecta
promueva la explotación de mujeres o sus imágenes, injurie, difame, discrimine, deshonre,
humille o atente contra la dignidad de las mujeres, como así también la utilización de muje-
res, adolescentes y niüas en mensajes e imágenes pornográficas, legitimando la desigualdad
de trato o construya patrones socioculturales reproductores de la desigualdad o generado-
res de violencia contra las mujeres.
Tomaré especialmente el desarrollo de la Violencia Doméstica d ado el estado de emer-
gencia que reclama su atención. Por lo general, conlleva un desarrollo de varios aüos. No
se instala de un día para otro como tampoco es una cuestión ocasional que emerge en un
momento de crisis. No se trata sólo de un episodio violento, sino de una forma disfunciónal
en el vínculo que intenta, en forma fallida, resolver problemas y diferencias a través de la
violencia. Resulta significativamente mayor el número de casos de violencia contra las mu-
jeres respecto de la violencia ejercida contra hombres. En ello intervienen diversos factores,
con especial incidencia de los culturales.
La clínica de la violencia doméstica tiene características muy específicas y por ello re-
quiere de intervenciones específicas, tanto para ayudar al paciente en la situación presente
como para actuar preventivamente. Es causa de patologías severas y de alteraciones en la
constitución del psiquismo. La violencia familiar como causa de patología ha sido larga-
m ente ignorada por los clínicos, que han desvalorizado, en su valor etiológico, el impacto
de los acontecimientos de la vida real y han jerarquizado, en el relato del paciente, el análisis
de la fantasía y de su mundo interno. Los sucesos reales y su procesamiento tienen funda-
mental importancia en estas problemáticas. La violencia doméstica en todas sus formas es
un proceso de victimización. Tanto en el maltrato conyugal como en el infantil la persona
abusiva está ubicada en una posición asimétrica de poder.
La Clínica. El Síndrom e del Hombre Golpeador y de la Mujer Golpeada
El Ciclo de la Violencia Conyugal
El síndrome del hombre golpeador y la mujer golpeada es una de las formas de violencia
conyugal que se presentan en la clínica con mayor frecuencia y se caracteriza por el proce-
so intersubjetivo de dominación hacia la mujer por parte de su pareja. En esta relación el
hombre ejerce violencia física, psíquica y sexual hacia su pareja, de manera "permanente y
cíclica" para someterla. Esto daña la autoestima de la mujer, su autonomía y su posibilidad
500 EtoA S. IRUNGARAY
de defenderse por la pérdida de funcionamientos psíquicos más evolucionados del psiquis-
mo. A este estado emocional de la mujer, Christopher Bollas ( 1983) lo llama infar.tili:ació"'
radical.
La violencia se presenta en ciclos que repiten un mismo patrón conductua! con un incre-
mento en la intensidad y frecuencia de los actos violentos.
Se reconocen tres fases en el ciclo de la violencia conyugal; en este proceso el hombre y la
mujer actúan de una manera particular.
En la primera fase, se producen golpes menores, la mujer trata de manejar los incidentes
haciendo lo que considera necesario para complacer y aplacar a su pareja, está pendiente de
él, trata de no contradecirlo y evitar que se enoje, de no fallar en nada, es complaciente, pero
el efecto que logra es el contrario: él decodifica que es legítimo su comportamiento y que es
el camino para lograr la dominación.
En la segunda fase, la mujer será golpeada no importa lo que haga, el clima de tensión au-
menta paulatinamente y se producen actos de violencia mayores con rotura de objetos y goi-
pizas que frecuentemente terminan con la hospitalización de la mujer en un estado de colapso
emocional. Vivencias de indiferencia, depresión, desamparo y desesperanza, o con su muer.e.
La tercera fase se caracteriza por el arrepentimiento del hombre. Se la denomina "luna de
miel'; el hombre suele mostrarse atento, considerado y hace promesas de cambio en la que
la mujer cree o desea creer. El hombre aplica procedimientos que algunos autores compa-
raron con las tácticas de los torturadores en los campos de concentración, donde combina,
convenientemente para lograr su finalidad, distintas formas de maltrato con ciertas dosis
de arrepentimiento, promesas de cambio y el ejercicio de una seducción que también es
esencial, y m ediante la cual logra que la mujer regenere la esperanza de obtener aquello que
estimuló en ella la búsqueda de la relación.
La metodología empleada por el hombre sigue cierto orden:
Degradación y castigo: La desvaloriza, la crítica, la denigra, la humilla, se burla, la controla, le
retacea el dinero, la acusa permanentemente de infidelidad, interrumpe rutinas y sueño.
Encierro y aislamiento: Ejerce control sobre la vida social de la esposa: él decide si eUa
puede o no hacer invitaciones a la casa o salir, o recibir a sus familiares, hablar con ellos,
trabajar o estud iar, elegir sus programas de T V, etc.
Manipulación: Alterna maltrato con amabilidades, suele ser muy sedu ctor. Además de
obtener sometimiento de su compañera, produce en ella el efecto que llamamos "lavado de
cerebro". Es típico escuchar que las m ujeres, una vez iniciado su tratamiento, comentan que
ellos al verlas ganar autonomía y dominio sobre sus vidas y sus mentes, les dicen que las
terapeutas les estamos lavando el cerebro. Otra importante maniobra manipulativa es la de
amenazar con matarlas, o con matar a un ser querido o con suicidarse si dejan la relación, o
con quitarles a los hijos, o provocando lástima y esperanzas de cambio.
La mujer responde al accionar del marido de una manera particular, implementa defen-
sas para contrarrestar el sentimiento de terror, pero no evitan la violencia, sino que la per-
petúan. Ella trata de manejar los incidentes haciendo todo para complacer al marido, para

42· VIOLENCIA DE Gt.NERO 501
aplacarlo: trata de no contradecirlo, no fallar en nada, es decir, "se somete"; esto aumenta el
poder de su pareja. Mediante la disociación afectiva trata de hacerse insensible, ve su propio
castigo como si le estuviera sucediendo a otra persona, racionaliza la conducta del marido,
justificándolo; "minimiza" el grado de violencia; interna/iza la culpa, prefiere sentirse cul-
pable antes que afrontar que está viviendo con el perseguidor, desmiente la intencionalidad
destructiva de su compañero, apoyada en creencias previas o ideas erróneas, suelen decir
por ejemplo" no puedo creer que un ser humano pueda tener tanta maldad". Razonamien-
tos que, al no basarse en los hechos, impiden la formulación de un juicio ajustado a la rea-
lidad. A este procedimiento Bollas (1983) lo define como una lógica fallida que pervierte la
verdad al dar vuelta en círculo, y llama círculo vicioso al proceso que se pone en marcha
y se repite. El funcionamiento que acabo de describir, es un círculo vicioso, es repetitivo, y
no está comandado por la compulsión a la repetición, sino que es efecto del procesamiento
descrito.
Estos hombres, tal como relatan sus parejas, muestran al principio, una personalidad "muy
humana''. se muestran seductores, bondadosos, solícitos, comprensivos. Distintos dinamis-
mos psicológicos predisponen a las mujeres a constituir una pareja violenta. Suelen estar en
un momento vital en el que desean tener pareja y cumplir el objetivo de formar una familia,
o también es frecuente que necesiten huir de su familia de origen, que es abandónica, o vio-
lenta o coarta su libertad; o porque ellas se sienten desvalorizadas y el comportamiento del
hombre las hace sentir valorizadas y su autoestima mejora. Se crea un espacio posible para
el cumplimiento de los deseos o necesidades. Muchas veces los noviazgos son muy cortos,
tiempo insuficiente para que se desplieguen los variados aspectos de la personalidad. Un día,
ese hombre amable, con un pretexto cualquiera, realiza w1a acción violenta que la deja atónita
y paralizada. Si la mujer insinúa alguna acción que sugiera interrun1pir la relación, el hombre
suele responder con angustia, llanto, presiones, disculpas, ofrece obsequios, promete que no
se repetirá el acto violento y la mujer, desde la desmentida, le cree. Así comienza el ciclo de
la violencia. La repetición de este ciclo aumenta la asimetría, afecta la autonomía de los pen-
samientos mediante una acción inductora persistente que le provoca a la mujer un lavado de
cerebro (cabeza hueca), la somete a una infanti/ización y la vuelve vfctima.
Es frecuente que el maltrato comience durante el noviazgo o durante el primer embarazo;
embarazo quizás buscado por la pareja. La llegada de los hijos suele empeorar los vínculos ya
conflictivos en tanto despierta en estos padres fuertes ambivalencias. El intento de la mujer de
separarse suele verse obstaculizado por el compromiso que asume ante el cuidado de los hijos;
tienen menos posibilidades de manejarse si decidiera alejarse de la relación. Cuando una mujer
decide separarse es cuando más riesgo corre de ser atacada o asesinada por la pareja; por esta
razón mucl1as mujeres han tenido que tomar la decisión de abandonar a sus hijos.
Siguiendo a Bollas (1983), en estas r elaciones se actúa la estructura de la maldad. Dice
este autor que la maldad, como proceso, es un impulso incontrolable que se ha evadido de
la Psicología conciente.
Describe ocho pasos en su despliegue:
El malvado busca una víctima ante la que se ofrece como bondadoso y seductor lo que
lleva a la creación de un espacio potencial falso.
502 ELDA S. lRUNGARAY
La víctima, por su estado de necesidad o por su deseo de satisfacer algo para ella im-
portante, evoca la esperanza de que ese espacio sea válido para una posible solución de su
situación.
El ofrecimiento, muchas veces vivido como una seducción, sugiere que el otro puede ser
poderosamente eficaz.
Se crea así una dependencia maligna, la víctima es ahora dependiente del seductor para
lograr su propio destino debido a la ceguera creada por su propia necesidad.
Cuando surge el conflicto, el seductor reacciona de una manera que indica que no es
como aparentó, o sea ejecuta una escandalosa traición. La traición es u n profundo shock.
Provoca en la víctima una desilusión catastrófica e infantilización radical.
El seductor convierte a la víctima en cabeza hueca, la somete a un colapso total de sus
creencias previas causando una muerte psíquica.
El self que se había vuelto dependiente y creía en un destino bueno, es súbitamente ata-
cado.
Factores de la Personalidad que Predisponen
a las Mujeres a ser Víctimas de Violencia Conyugal
Algunas características de estas mujeres que, según la experiencia clínica, las predis-
ponen a estos vínculos. Esas características son: la baja autoestima, ansiedades de separa-
ción, vivencias de desamparo, aspectos de la subjetividad que devienen de la socialización
genérica, indefensión aprendida, las identificaciones con sus madres, también víctimas de
violencia conyugal, la gran mayoría de estas mujeres provienen de hogares con la misma
problemática.
Poseen baja autoestima debido a déficit en el proceso de narcisización, ·en el sentido que
Heinz Kohut (1999) da a este proceso, es decir, no han tenido, por lo general, quienes las
hicieran sentir admiradas, debido a fallas en las funciones de especularización, ni padres
(objetos del se/f) que les provoquen admiración, para poder idealizarlos e ide~tificarse y dis-
frutar luego de esa identidad valorizada. Por el contrario, han tenido padres:avergonzantes
por ser golpeadores, humillantes, escandalosos, etc. Estas mujeres esperan que el marido les
haga recuperar la autoestima se engañan cuando creen que él las valoriza porque las cela,
porque las controla o porque las quiere exclusivamenteyara sí, pues confunden dominio y
posesividad con valoración. O sea que estas mujeres se plantean la relación de pareja como
una relación de dependencia pues buscan elevar su· autoestima básicamente a través de esa
relación y no del cambio psíquico.
El desamparo, la impotencia: En estas mujeres el sentimiento universal de impotencia ha
sido traumático y permanentemente reforzado desde su infancia por vivencias reiteradas de
haber sido sometidas a situaciones de abuso y maltrato sin salida, o por ser testigos de que
sus madres tampoco podían, o por ser tratadas como "las débiles" o "las frágiles" y con ac-
titudes sobreprotectoras o por haber sido inducidas a inhibir el uso de la agresión para de-

42· VIOLENCIA DE G¡;NERO 503
fenderse, a fomentar la tolerancia y la pacificación, generalmente por razones de género. De
esta manera, la creencia de impotencia permanece instalada en el inconciente, corno matriz
que imposibilita en el futuro la salida de la situación de terror. A este proceso, Seligman
(1975) lo denomina "indefensión aprendida" y es reforzado en la·.práctica de dominación,
ejercida por los hombres golpeadores.
Temores a la separación, abandono: En todo desarrollo existe una fase normal de sepa·
ración-individuación, que ocurre dentro de la preparación del niño para el placer del fun-
cionamiento independiente; por fallas de los padres esta preparación ha sido alterada por
coartaciones a la autonomía y a los deseos de independencia en la niñez y en la adolescen•
cia. Muchas de estas mujeres se casan tempranamente, motivadas por el deseo de libertad
e independencia. Cegadas por esta necesidad, no llegaron a conocer adecuadamente a la
pareja, y la historia familiar se repite. Como en el cuento de "Blancanieves", creen que su
salvación es posible sólo si las rescata un hombre. Otras mujeres que temen la separación/
abandono, evitan a personas independientes por no afrontar una posible separación y se
vinculan a personas controladoras, celosas y dependientes que les garantizan, por su patolo•
gía, la necesidad de poseer y dominar y por esto que no las abandonarán; pero esta relación
se convierte en un vínculo violento.
La indefensión aprendida es el proceso psicológico por el cual las mujeres golpeadas se
convierten en víctimas. Este proceso de victimización las conduce a una parálisis psicoló-
gica que les impide dejar la relación. La indefensión aprendida es la "creencia" en la propia
impotencia. Las mujeres golpeadas no intentan liberarse de la relación opresiva debido a
reiterados fracasos en estos intentos. Leonore Walker (1976) planteó que la socialización del
rol sexual en la infancia puede ser responsable de inducir errores en el sistema de creencias
que sustentan el sentimiento de indefensión en estas mujeres. Las niñas adquieren un set
cognitivo que les informa que los logros intelectuales no son tan importantes para su super-
vivencia como sus conocimientos sociales. Ellas aprenden que tienen poco control directo
sobre sus vidas, que ese control no depende de lo que hagan; su llave del éxito es a través
del hombre.
La información recabada en entrevistas clínicas realizadas por la autora, indican que el
25% de las mujeres golpeadas habían sufrido abuso físico en sus familias de origen, y el 75%
habían sido criadas como muñecas de vestir, en un clima benigno y paternalista. Aprendie-
ron tempranamente que su competencia debía desarrollarse en el área social. Recibieron el
mensaje de que para ser afortunadas con los chicos había que dejar el poder afuera. Fueron
socializadas para ser indefensas.
Pierre Bourdieu en un enfoque antropológico sobre "la dominación masculina" dice
que. ''. .. la dominación masculina convierte a las mujeres en objetos simbólicos, cuyo ser es un
ser percibido, esto tiene el efecto de colocarlas en un estado permanente de inseguridad corpo·
ral, o mejor dicho de dependencia simbólica. Existen fundamentalmente por y para la mirada
de los demás, es decir en cuanto que objetos acogedores, atractivos, disponibles. Se espera de
ellas que sean femeninas, es decir sonrientes, simpáticas, bellas, abiertas, sumisas, discretas
atentas, contenidas, por no decir difuminadas. Y la supuesta feminidad sólo es a menudo una
forma de complacencia respecto a las expectativas masculinas, reales o supuestas especialmen·
te en materia de incremento del ego. Consecuentemente la relación de dependencia respecto a
ELoA S. !RV:--:GARAY
504
los demás (no solamente del hombre) tiende a convertirse en constitutiva de su ser." (Bordieu.
P. 1998).
Emilce Dio Bleichmar (1996) ha realizado muchos aportes sobre género y Psicoanálisis
y ha destacado, que el papel de la socialización genérica en la constitución de la subjeti\;ciaé
de las mujeres, es de fundamental importancia para la comprensión de su indefensión, de
su dependencia y de su tolerancia al sufrimiento. La familia es trasmisora de los estereoti·
pos ideales de feminidad y masculinidad y de las sanciones que se imponen a quienes no se
ajustan al modelo. El estereotipo femenino modeliza como pertinentes para el género fer.1e •
nino, la pasividad , el temor, la dependencia, desalienta la actividad y el ejercicio del poder
creando un ideal que valora el sacrificio y la prestación de servicios, y una ética íundada en
el cuidado hacia los otros; como proyecto, propone que el logro narcisista de la mujer, su
valoración, dependa de ser la mujer de un hombre, objeto idealizado, meta privilegiada y
propone también ser núcleo de la familia de lo contrario se sentirá fracasada, desvalorizada
y culpable. La menor valorización de la mujer en la cultura patriarcal fomenta que la mujer
coloque al varón en el lugar del Ideal del Yo. Provienen de familias con marcadas creencias
sexistas. El estereotipo femenino favorece funcionamientos que predisponen a la mujer a
muchos padecimientos, entre ellos a ser víctimas de violencia doméstica. Este estereotipo
está, como sabemos, en proceso de cambio.
Un párrafo sobre el sufrimiento de estas mujeres: ¿es masoquismo? ~ o se trata dei maso·
quismo femenino al que Freud (1924) consideró inherente a la naturaleza de la mujer en "El
problema económico del masoquismo", tampoco es parte de un pacto sadomasoquista. La
tolerancia al sufrimiento puede considerarse una forma de masoquismo, promovido por un
ideal que valoriza el sacrificio y la tolerancia por razones de género, o simplemente porque
lo significa como "bondad"; con lo cual, el sufrimiento funciona como displacer para un
sistema psíquico y como placer para el otro.
¿cómo una Mujer sale del Vínculo Violento?
Si bien, como ya fue dicho, la violencia permanece oculta durante tiempo, un día algo
sucede que la convierte en visible. Para eUo, la violencia deja de ser natural y se rompe la
normatización de vivir en ella.
Se inicia un tiempo en donde se denuncia lo que sucede dentro de la familia. La víctima
suele comenzar este proceso denunciado en forma indirecta, a veces inconcientemente. Ko
~iempre se trata de una denuncia judicial. La denuncia puede consistir; por ejemplo, hace
un comentario sobre una mujer que ha sido golpeada, esperando con atención la respuesta
de quien la escucha, o presentarse a trabajar con visibles marcas de una golpiza. Cuando la
mujer se siente con mayores recursos personales y ambientales, cuenta con una red familiar
y/o social, solicita ayuda en forma manifiesta. Para ello acude a profesionales de la salud o
centros de atención a víctimas. Consiste en consultar a un especialista en el tema que luego
de escuchar su situación personal y familiar realiza una evaluación de la situación del riesgo
en la que ella se encuentra y la de los niños, si los hubiera, para orientarla en las medidas de
autocuidado y resguardo que debe implementar.
 42· VIOLENCIA DE Gl,NERO 505 506 ELDA S. IRUNGARAY
••••••••••••• • ••• • • < + C••••• • •ft • l(efc .. ••• • •••• • t•+••• .. • .. ••••• • • •• • •
El tiempo de la denuncia es complejo. Quienes escuchan los relatos, quienes ven las mar- Kohu t, H . (1999): La Restauración del Sí-mismo. Ed. Paidós, México D.F.
cas, quienes saben que eso se repite una y otra vez se sienten impotentes y desearían asumir Seligman, M.E.P. (1975): Helplessness: On Depression, Development, and Death. W.H Freeman (Re-
por sí mismos lo que no hacen los implicados. Es así como la ley de protección contra la impresión, W.H. Freeman), San Francisco, 1992.
violencia familiar contempla la posibilidad de que los profesionales que conozcan este tipo Walker, L E.A. (1979): El S(ndrome de la Mujer Maltratada. Biblioteca de Psicología. Ed. Desclee de
de situaciones deban realizar la correspondiente denuncia. También sabemos que en ciertos Brouwer, 3a. edición, Bilbao, 2012.
casos eso podría potenciar la violencia. Sin embargo, en situaciones de alto riesgo la denun-
cia judicial suele ser un límite necesario.
La Oficina de Violencia Doméstica (OVD) fue creada en 2006 por la Corte Suprema
de Justicia de la Nación con el objetivo de facilitar el acceso a justicia de las personas que,
afectadas por hechos de violencia doméstica, se encuentran en situación de especial vulne-
rabilidad. La OVD trabaja de manera interdisciplinaria durante las 24 horas, todos los días
del año. Brinda un real acceso a la justicia para la ciudadanía, a la vez que se constituye en
un servicio para quienes integran la magistratura, proveyendo los recursos necesarios para
ejercer plenamente su labor jurisdiccional. La OVD recibe diariamente las presentaciones
espontáneas de personas que se acercan a la institución buscando información y orienta-
ción. También recibe casos de violencia doméstica derivados de comisarías, hospitales y
ONGs de la Ciudad de Buenos Aires.
No obstante, sabemos que no siempre la denuncia resuelve el conflicto familiar. En más
de una oportunidad, luego de realizada la denuncia, de intervenir el juez e indicar la exclu-
sión del hogar de uno de los miembros, sucede que la pareja en conflicto grave, vuelve a
estar junta. Se reconcilian, incluso a escondidas del juez y de los profesionales. La práctica
clínica muestra que la violencia suele reaparecer. Si no se interrumpe el circuito de depen-
dencia económica, emocional e incluso sexual, es arduo salir del círculo vicioso.
Para que la mujer víctima pueda salir del vínculo repetitivo violento tiene que haber
un trabajo previo de autonomía a través del fortalecimiento de sus aspectos subjetivos y
sociales. Sólo una denuncia que se está dispuesto a realizar y sostener, es efectiva. En caso
contrario, puede funcionar momentáneamente para frenar alguna situación puntual, pero
con el paso del tiempo y la emergencia de necesidades, ansiedades y temores provocadas
por la experiencia de separación, todo vuelve a empezar. La victima necesita un profundo
trabajo personal y ayuda social para tomar la determinación de denunciar, sostener su de-
cisión y aceptar las consecuencias de ese acto. Si bien es un camino engorroso, suele ser el
más efectivo.

Bibliografía
An ido, M. (2005): Violencia en la Familia: De eso no se habla. Ed. Lumen, Buenos Aires.
Bleichmar, E.O. (1996): Género, Psicoanálisis, Subjetividad, (Comp.) Bleichmar, E.D. & Burin, M.
Ed. Paidos, 2° Edición, Buenos Aires.
Bollas, Ch. (1989): Fuerzas del Destino: 115-117. Amorrortu Editores, Buenos Aires.
Bourd ieu, P. (1998): La Dominación Masculina. Ed. Anagrama, Barcelona, 2000.
Freud , S. (1924): El problema económico del masoquismo. En Sigmund Fre11d Obras Completas.
Amorrortu Editores, 6ta. Reimpresión, Buenos Aires, 1975.

43- VIOLEN CIA EN EL ÁMB I TO E SC OLAR
Eugenia DÁSCOLI & Elda S. IR UNGARAY
Violencia entre Pares
Debido al incremento de la violencia en las escuelas, las modalid ades actuales de acoso
escolar a través de las nuevas tecnologías y la dificultad para poder detectar precozmente
esta p roblemática con los recursos existentes, es necesario la formación y capacitación del
personal de salud y de los efectores de prevención primaria.
Modalidades de Violencia Escolar
Hablar simplemente de violencia en las escuelas sería reduccionista, se debe considerar el in-
terjuego de la violencia social, institucional e intrafamiliar para comprender estos hechos. Para
Bringiotti la violencia escolar, desde el modelo ecológico, se plantea como "una multicausali-
dad, que surge de una combinación de factores individuales, familiares, socioculturales y educativos
que requiere un abordaje multidisciplinario e interinstitucional" (Briugiotti, M. 2008).
Deutro del ámbito educativo también ocurren hechos circunstanciales u ocasionales
de violencia entre diferentes actores. Surgen peleas entre bandas de ·alumnos, conductas
violentas de alumnos y/o sus familias hacia los docentes (amenazas, insultos, falta de res-
peto, violencia física, filmaciones), también desde los alumnos hacia la institución escolar
(destrozo del material o mobiliario escolar) y de los docentes hacia los alumnos (disciplina
inadecuada, castigos corporales, violencia emocional, omisión, detección tardía de malos
tratos, revictimización, etc.).
Es observable también fenómenos de violencia entre los diferentes docentes (rivalidad,
descalificación del trabajo de otros docentes), de los directivos a los docentes (abuso de au-
toridad, verticalidad sin posibilidad de diálogo); a su vez, también se observan fen ómenos
de violencia desde los padres contra los alumnos y sus familias (en busca de la expulsión del
niño problem a), etc.
Es necesario diferenciar las situaciones de conflicto escolar que se caracterizan por ser es-
perables en los vínculos, donde no hay una intención de dañar a otro, como así tampoco un
patrón de agresión, ni un niño víctima y permiten un aprendizaje positivo cuando pueden
resolverse adecuadamente.
El acoso entre pares es una de las formas en las cuales puede manifestarse la violencia en
las escuelas y cuenta con su propia especificidad
508 EUGENIA DÁSCOLJ & ELDA S. !Rül\"GAR.-\Y
Acoso entre Pares
El término "bullying" proviene del vocablo holandés "boef' y signitca acoso qi:e po-
dría traducirse como intimidación. En América Latin a se utiliza el término "acoso" en los
entornos académicos. Dan Olweus, en Noruega entre los años 1978 y 1993, comienza a
investigar la temática y presenta el programa anti-bullying en las escuelas, con exceientes
resultados. Olweus investigó cerca de 80.000 estudiantes, 300 a 400 profesores y alrededor
de 1000 padres (Olweus, D. 2006).
Este autor define al bullying como aquellas conductas agresivas, negativas y repetiti\·as
realizada por un sujeto o por un grupo contra otro sujeto, lo que produce un desequilibrio
de poder en el ámbito escolar (Olweus, D. 1993). Lo cual implica asimetría, ya sea por edad,
fuerza o contextura física, capacidad intelectual o liderazgo en el grupo; es reiterado y sos-
tenido en el tiempo y ocurre de un modo sistemático, es decir no puede considerarse como
tal si es un hecho aislado. También, requiere planificación e intencionalid ad de daño.
El acoso o bullying siempre es entre pares (niño, niña, adolescente) y no constitu~·e un
proceso normal ni esperable del desarrollo del niño/ adolescente en el ámbito escolar.
Es importante reconocer que no implica acoso, un a única pelea entre cor.:pañeros, o
burlas ocasionales, o no querer jugar o pasar tiempo con un compañero, tampoco peiearse
con el mejor amigo; no aceptar a alguien en la lista de contactos, no pasarle la tarea a al-
guien, así como tampoco elegir estar fuera de las salidas nocturnas para beber o cor.sumir
sustancias.
Sí lo es, crear una estrategia para que nadie del grado se junte con el niño elegido, in-
sistir con la misma broma hacia alguien que se angustia, obligar mediante amenazas a que
comparta las tareas, insultar reiteradamente delante de los compañeros haciendo referencia
a algún aspecto que lo ridiculice, quitarle las tareas escolares sistemáticamente y de modo
intimidante, organ izar eventos falsos con la finalidad de pasarle por la cara a alguien que no
fue invitado ni participó, ridiculizarlo en las redes sociales (Zysman, M. 2014).
Estos hechos suelen ocurrir en la escuela, pero también se presentan en to dos aquellos
contextos grupales entre pares que ofrecen continuidad en el vínculo, com o por ejemplo el
club, el barrio, la Iglesia, el ámbito deportivo, etc.
Epidemiología
Un estudio llevado a cabo por la ONG Plan Internacional y por la Unicef, en el año 2011,
determinó que América Latina es la región del mundo con mayor número de casos de bu-
llying: entre un 50% y un 70% de los estudiantes latinoamericanos han sido testigos de mal-
trato, acoso u hostigamientos escolar sistemático (bullying) o lo han sufrido. Que las prácticas
violentas en las escuelas pone en evidencia una seria crisis de relaciones entre todos los
estamentos de la comunidad educativa:
En 1º lugar la práctica de castigos corporales, maltrato emocional y la violencia sexual
por los educadores, en 2° lugar una tendencia creciente al acoso entre pares (agravado por el
 509
43- VIOLENCIA EN EL ÁMBITO ESCOLAR
uso de internet) y en 3° lugar las agresiones de estudiantes y/o padres contra docentes y otras
autoridades educativas.
Destacan que las agresiones vinculadas con actitudes homofóbicas y el maltrato emocio-
nal a pares son producidas en mayor medida por estudiantes en escuelas privadas (UNICEF
- Eljach S. 2011).
El documento "Clima, Conflictos y Violencia en la Escuela": es un Estudio en Es-
cuelas Secundarias de Gestión Pública y Privada del Área Metropolitana de Buenos Ai-
res (UNICEF-FLACSO; D'Angelo, L. Fernández, D. 20] 1), sobre una muestra de 1690
alumnos secundarios de escuelas públicas y privadas durante el 2009 donde el 66%
tiene conocimiento de situaciones de maltrato reiterado, acoso y hostigamiento y al
22,7% le preocupa que ello le ocurra. También registra entre sus conclusiones que no se
observa un aumento de los hechos de violencia entre los alumnos de nivel económico
y social inferior. Por el contrario, los hechos 110 vinculados con agresiones físicas, la
conflictividad y la violencia resultan inferiores entre los alumnos más desfavorecidos
socialmente.
El trabajo realizado por UNICEF-PNUD (2009) concluye que los datos también indi-
can que la cantidad de estudiantes que han sido víctimas de distintas formas de violencia
son muy similares, independientemente de que se trate de colegios públicos, privados o
subvencionados. La única variante importante es que los y las estudiantes de colegios pri-
vados y subvencionados afirman ser víctimas de violencia emocional con casi el doble de
frecuencia que en los colegios públicos.
En Estados Unidos, Finkelhor y Wolak. (2000) sei'lalaron, en una muestra de 1501 estu-
diantes entre 10 y 17 años, que se encuentran expuestos en el ciberespacio a riesgos de: so-
licitudes y propuestas sexuales no buscadas, material sexual no deseado, y conductas ame-
nazantes, ofensivas, humillantes online dirigido hacia ellos para ser visto por otros. Que
el ciberbullying por internet alcanzaba al 6% de los adolescentes, su mayoría a través de chat,
mensajería instantánea y correo electrónico, que el 70% de los episodios ocurrieron a jóve-
nes de 14 años en adelante y el 18 % de los jóvenes seleccionados tenían 10, 11 o 12 años. El
28% de los episodios de acoso involucraron agresores conocidos, sintiéndose desprotegidos
porque los agresores pueden llevar a cabo sus amenazas.
Por todo lo referido, el acoso escolar es un fenómeno presente en zonas rurales y urba-
nas, en escuelas públicas y privadas, en primarias y secu12darias, en todos los estratos so-
cioeconómicos. Ya pueden observarse en el nivel inicial conductas precursoras al acoso.
En relación a su forma de presentación observamos que en las niñas predomina el acoso
psicológico y verbal indirecto (rumores, comentarios sexuales, exclusión social), mientras
que en los niños es más frecuente el acoso físico, directo y aumenta la burla con la edad.
Es una situación de "stress crónico" (Sinigagliesi, F. 2008) que suele ocurrir en ausencia
del adulto, en lugares solitarios como ser en el baño, recreo, pasillos de la escuela, gimnasio,
a la hora de la vianda; en el transporte escolar, a la salida de la escuela y en sus alrededores.
También, puede ocurrir en presencia de un adulto cuidador no atento o que minimiza los
hechos en función de sus creencias y una ideología escolar que lo sustenta.
510 EUGENIA DASCOLJ & ELDA s. IRUNGARAY
-~·················~············ . . . .............. . ..... .. ... ....... ..... .
Con la edad se incrementa el porcentaje de acosadores frecuentes y también el número
de niños que se acostumbra y aclimata a la violencia viéndola como algo trivial y banal, per-
petuando esta conducta en el ámbito laboral y en la pareja. (Piñuel, P. & Oñate Cantero, I.
2007).
Vulnerabilidad al Acoso
Los niños maltratados, los migrantes, los niños con handicaps físicos, la depresión y
la baja autoestima suelen ser características de los niños con mayor grado de vulnerabili-
dad. Los resultados demuestran que la principal causa por la cual un o una adolescente es
víctima de acoso escolar (34%) es por sus características físicas, seguida por cuestiones de
diversidad sexual y por la condición de extranjero (16%), (Capicúa, 2008).
A nivel familiar, la ausencia de normas, modelos educativos autoritarios o permisivos
determinan la presencia en los niños de comportamientos agresivos, de una mayor impul-
sividad y de baja autoestima. Niños que han sufrido maltrato en sus familias pueden repetir
activamente el maltrato padecido sobre sus pares identificándose con el agresor, o nueva-
mente ser sometidos a malos tratos. A nivel educativo, las escuelas verticalistas, con disci-
plina punitiva sin la posibilidad de una mirada atenta y reflexiva, naturalizan el maltrato
hacia el otro como una forma de vincularse.
Modalidades del Acoso entre Pares
Las modalidades de acoso pueden ser de modo:
Directo
Físico: Conductas tales como pegar, patear, pinchar con el compás, puntazos con el lápiz,
hacer la traba, empujar, dañar la propiedad del otro (útiles escolares, mochila, vianda) o
utilizar las actividades físicas curriculares o juegos durante el recreo para golpear intencio-
nalmente.
Verbal: Burlas, insultos a través de apodos y sobrenombres, amenazas, rumores, difama-
ciones, intimidaciones, mentiras sobre el compañero.
Social: Se caracteriza por la exclusión social, el rechazo, el bloqueo social y la discrimi-
nación.
Indirecto
A través de las redes sociales y del celular, blogs "Facebook': "Instagra.m': "Snapchat':
"Telegram", "Twitter': mensajes de textos, etc.
El ciberacoso según la muestra realizada por Ortega, Calmaestra y Mora Merchan
(2008) sobre un total de 830 escolares con edades comprendidas entre 12 y 18 años, fue lle-
vada a cabo con alumnos que cursan estudios secundarios obligatorios desde 1º hasta 4º, de
43· VIOLENCIA EN EL ÁMBITO ESCOLAR
511
carácter público de la ciudad de Córdoba, España. En este estudio se evidencia "que uno de
cada cuatro escolares está involucrado en problemas de cyberbulliy ng, aunque solamente un
escaso porcentaje, no superior al 4% se hallaría implicado de forma severa''. Establecen ca-
racterísticas propias del ciberacoso como ser la amplitud de la potencial audiencia, el ano-
nimato y su perdurabilidad en la red; se puede realizar en cualquier lugar y momento. La
movilidad y la conectividad de las nuevas tecnologías traspasan los límites temporales y
físicos. En las conclusiones destacan que el ciberbullying más relevante es el que ocurre a
través de internet, siendo el celular el menos frecuente; a su vez, que las chicas tienen una
mayor predisposición a participar como víctimas y los chicos como agresores; y que hay
una continuidad de roles entre el bullying tradicional y el ciberbullying, lo que aumentaría la
situación de riesgo de las víctimas.
Estos investigadores (Ortega, Calrnaestra y Mora Merchán, 2008), en relación a las
nuevas tecnologías en el ai10 2008, han referido la clasificación de Willard, centrada en la
acción del maltrato; estas incluyen la provocación incendiaria, el hostigamiento, la deni-
gración, la suplantación de la personalidad, la violación de la intimidad, el juego sucio, la
exclusión y el ciberacoso.
Participantes del Bul/ying
A modo descriptivo podemos referir diferentes roles sin caer en la estigmatización y
comprendiendo el modo dinámico de interacción ya que pueden en el curso del tiempo
modificarse e intercambiarse. Observamos múltiples participantes: el niño acosado, el niño
acosador, los niños testigos: pasivos o activos, los adultos: docentes, directivos, preceptores,
personal de salud, padres. Es una dinámica grupal en la cual el acosador busca el control
del otro. La eficacia de su accionar es la sumisión del niño victimizado. El grupo es testigo
de estos hechos. Los docentes a partir de sus creencias minimizan las conductas permitien-
do que el acoso se perpetúe.
Tresgallo cita el Informe Monbuso, 1994 que refiere "que los adultos conocen la delicada
situación tardíamente, el citado informe manifiesta que el 50,6 % de los padres desconoce
que sus hijos son víctimas de bullying, y que estos son conocedores de la misma por las
víctimas y no por el centro escolar (67,4%) (Tresgallo Saiz, E. 1994); destaca que una buena
parte del profesorado ignora lo que está sucediendo y no se siente preparado, especialmen-
te, por no poseer la información adecuada (Defensoría del Pueblo, 1999). Tresgallo destaca
que se necesita algo más que buena voluntad: profesionalidad.
Consecuencias a Mediano y Largo Plazo
El acoso impacta negativamente en todos los participantes en su conjunto. Las implican-
cias psíquicas requieren la concientización de los roles desempeñados por cada uno de los
distintos integrantes con el fin de interrumpir y no perpetuar la violencia del acoso. El niño
acosado suele ser retirado del colegio por su familia, como una forma inmediata de protec-
512 EUGENIA DÁSCOLI & EtD A S. IRU:--IGARAY
ción. Si esto no es reflexionado y considerado como una consecuencia negativa de! accio~2r
de todos los integrantes del grupo, la dinámica del acoso se for:alece y los partKipar.:es re-
inician el ciclo.
Una de las consecuencias más severas es cuando el niño/a víctima pasa a jugar el rol de
acosador. Es considerado de mal pronóstico cuando un niño pasa de hostigado a hostiga-
dor.
Respecto a la sintomatología que presenta el niño ofe ndido, se observa la exacerbación
de enfermedades crónicas, trastornos del sueño y la conducta alimentaria, trastornos de
aprendizaje, trastornos psicosomáticos, enuresis, fobia escolar, trastorno de ansiedad ge-
neralizada, distimia, estrés post-traumático. Es decir, las manifestaciones son inespecíficas
y polisintomáticas.
El porcentaje de niños que refieren comportamientos de acoso escolar reiterado, condu-
ce a que presentan 4 veces mayor riesgo de estrés-postraumático y hasta 5 veces mayor ries-
go de ideación suicida recurrente; así como 4 veces más de ansiedad grave. Las conductas
de violencia psicológica basadas en la burla y la exclusión social son las que más incremen-
tan la ansiedad y el riesgo de suicidio (Piñuel P. & Oñate Cantero, l. 2007).
Para los niños hostigadores las consecuencias de su conducta están Ligadas con la ex-
presión de la ira, el fracaso escolar, la ausencia de culpa y de empatía. A futuro suelen pre-
sentar conductas antisociales y delictivas. Ante la repetición del acoso y la falta de sanciór.
escolar tienen la vivencia de impunidad, éxito y poder social.
En los observadores las consecuencias de sus conductas de testigos pasivos están liga-
das al miedo a intervenir y ser luego ellos los receptores de \iolencia, a la sumisión ante
conductas de maltrato, a la naturalización del acoso y la imitación o inducción; muchas ve-
ces la conducta acosadora no es conciente o intencional. Podemos entender que la actitud
de pasividad de estos adultos testigos pasivos ante el acoso de un niño, es una consecuen-
cia a largo plazo de los propios malos tratos sufridos en sus propias infancias.
Buenas prácticas: Quehacer del médico en relación al acoso escolar
El pediatra acompaña al niño, al adolescente y su familia desde un rol privilegiado a lo
largo del desarrollo y crecimiento. Es un referente capaz de prevenir, diagnosticar y orientar.
Es necesario que en la consulta clínica se incluya en la anamnesis o en el interrogatorio de
rutina como un área más a investigar y en forma sistemática, no solamente la calidad del
vínculo intrafamiliar y la modalidad de los padres en relación a normas disciplinarias o
sostenimiento de los límites, sino también los vínculos entre pares en el ámbito educativo o
social (club- parroquia- espacios culturales).
En relación al maltrato entre pares requiere que pueda realizar, por las características de
la sintomatología, un diagnóstico diferencial entre somatizaciones y fobia escolar. En _oca-
siones la sintomatología orgánica puede ser la expresión de otros padecimientos que per-
manecen en secreto.
43- VIOLENCIA EN EL ÁMBITO ESCOLAR 513
Somatizaciones: Pueden presentarse como cefaleas, dolores abdominales, cansancio, fie-
bre, nauseas, mareos. O también como agravación de patologías médicas.
María Zyzman {2014) destaca prestar atención a infecciones urinarias que pueden deberse a
aguantarse por no ir al ba110, o al hambre como consecuencia porque les comen sus meriendas.
Fobia escolar: Síndrome del domingo a la noche, ansiedad por la mañana.
El médico puede prevenir a partir de la escucha y una mirada atenta y abierta a la com-
prensión de los síntomas o lesiones que pueda encontrar en la revisión física completa o a
través del relato del nrno y sus familiares. Puede orientar y asesorar a la familia y derivar a
partir de la solicitud de interconsulta con otras áreas como Psicología o Psiquiatría, si así lo
requiriese,
Es importante que el pediatra tenga presente que la resolución de la problemática es
en el ámbito educacional a partir de un trabajo en red, considerando a todos los actores in-
tervinientes a partir del diagnóstico de la situación que tienda a garantizar el aprendizaje y
el bienestar de los alumnos.
Intervenciones en el ámbito escolar
El acoso sólo se resuelve en el ámbito educativo con el compromiso y acuerdo de toda la
comw,idad educativa: directivos, docentes, profesores especiales, las familias y los alumnos.
Sin intervenciones eficaces, los roles que sostienen Ja violencia vincular en sus distintas
manifestaciones se pueden perpetuar en el tiempo con la posibilidad de que se repita nue-
vamente en la adultez, ya sea en el ámbito laboral, social y/o afectivo.
En el ámbito escolar
Las escuelas públicas cuentan con los Equipos de Orientación Escolar (EOE) que, a su
vez, poseen especialistas en la temática de violencia en las escuelas. Las escuelas privadas
suelen contar con un gabinete de orientación dentro de la misma institución.
Es necesario "historizar el conflicto, mediante entrevistas con alumnos y sus familias,
docentes y directivos realizando un diagnostico situacional" (García Pereyra, C. 2014).
De manera preventiva se trabaja estimulando valores tales como: la importancia de
la palabra, la solidaridad, la diversidad y el respeto hacia el otro. En pos de la promoción
de la resiliencia, la responsabilidad de las propias acciones y la reparación del daíío oca-
sionado. Es sugerente q ue el docente adopte un rol nutricio y normativo, más allá de lo
académico, no tolerando comportamientos socialmente inaceptables y ofreciendo de este
modo, para algunos niüos, un modelo de identificación diferente al familiar.
Junto con la concientización de la problemática se requiere la capacitación de los docen-
tes para llegar a una detección temprana del acoso, a través de evaluaciones periódicas del
clima escolar y de programas de intervención con los niflos en el aula. Es necesario encuen-
tros periódicos incluidos en el plan curricular.
514 EUGENIA DÁSCOLI & ELDA S. JRUNGARAY
Ante la urgencia es fundamental brindar contención y protección del niño agredido,
asegurándose que los hechos no se repitan . En algunos casos se puede requerir el incre-
m ento del personal docente o la redistribución de los docentes por·ejemplo en los recreos,
en el baño, en los horarios de vianda, etc. Como así también, mantener un diálogo fluido y
afectivo con el niño.
Están contraindicados los careos o la mediación entre los niños puesto que ello implica
una asimetría de poder; también están contraindicados los castigos colectivos a todo el gra-
do. Se trabaja con el grupo el conflicto poniendo fin a los secretos y a los fines de elaborar
los hechos y modificar la dinámica grupal; explicitando y reiterando, si hicieran falta, aque-
llas conductas que no serán toleradas y serán sancionadas. Se busca fomentar en el grupo de
pares actitudes de desaprobación de las conductas agresivas.
Los testigos son clave para la resolución de los hechos en tanto que la disolución
del auditorio disminuye el hecho abusivo. "El bullying se produce no solamente porque
hay una víctima y un agresor, sino porque hay público. Sin público no hay espectáculo.
Cuando agreden a un chico, el resto mira. Alguno aplaude, alguno graba. Hay que cam-
biar la acción del público. Tienen que empezar a denunciar, que ellos mismos empiecen
a regular." (Resset, S. 2016). En un 20% de los casos, son los compañeros quienes detie-
nen el maltrato, adoptando un papel activo retirando el rédito social a comportamientos
socialmente inaceptables en un momento en que ni la autoridad ni la competencia del
educador resultan eficaces como fuentes de poder social (Piñuel, P. & Oñate Cantero, l.
2007).
Se requiere una sanción en el ámbito educativo con intervención de las autoridades y
el grupo de pares que también incluya la reparación del daño. El cambio de ámbito esco-
lar sólo se considera en casos graves, sin modificaciones ni compromiso en la institución
escolar y se realiza con acompañamiento.
Se debe tener presente que se trata de niños en crecimiento y en formación de la per-
sonalidad, con posibilidades de cambio. Por ello, es importante ser prudentes en las inter-
venciones evitando estigmatizar o re-victimizar secundariamente al niño. Es necesario el
trabajo con las familias involucradas como así también con toda la comunidad educativa.
Requiere un trabajo artesanal que variará de acuerdo a la singularidad y complejidad de los
hechos.
En el caso que hubiere lesiones físicas serías o la intervención escolar no fuera suficiente
ante la rigidez de la familia, la escuela cuenta con el recurso de notificar al "Consejo de
Niñas, Niños y Adolescentes" o a los "Servicios Locales de Promoción y Protección de los
Derechos del Niño, Niña y Adolescentes" y solicitar al SAME (Sistema de Atención Médica
de Emergencias), en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires por ejemplo, para la evaluación
y traslado si la atención médica lo requiere.
En el ámbito familiar
Con los padres de los niños ofensores la intervención estará orientada de acuerdo
con las respuestas ante las conductas de su hijo.
43· VIOLENCIA EN EL ÁMBITO ESCOLAR 515
En los casos m ás severos hace falta trabajar sobre la negación o la naturalización q ue los
progenitores mantienen, en forma sostenida, ante la conducta agresiva de su hijo; los mode-
los de comportamiento ofensivos que transmiten sin conciencia de las consecuencias que
ello tiene, la falta de empatía para con sus hijos y la responsabilidad por sus acciones como
padres.
En algunas ocasiones se develan situaciones de violencia intrafamiliar que permanecían
ocultas en la familia.
En estos casos los niños reproducen en el ámbito educativo, a partir de la identificación
con el agresor o también de un modo inverso: la repetición de una posición sumisa y victi-
mizante, la violencia sufrida cotidianamente en el ámbito familiar. Otras veces, son las fa.
milias de los niños agredidos en alianza con otras familias del grado quienes activamente
piden la exclusión del niño agresor de la institución escolar, sin previo trabajo de reflexión
grupal.
Por ello, se debe intervenir tempranamente en todos los niveles y con todos los que par-
ticipan en la dinámica del acoso.
Desde el marco legal es importante rescatar los conceptos de Galafassi, que fueran co-
municados en el ámbito de un curso para médicos pediatras (Galafassi, A. 2013).
En octubre de 2013 se sancionó la ley 26.892: "Ley para la Promoción de la Convivencia
y Abordaje de la Conflictividad Social en Instituciones Educativas''. Esta ley se basa y tiene
sus principios orientadores en otras normas que ya estaban vigentes como ser "La Conven-
ción de Derechos del Niño" (UNICEF, 2006), la Ley 26.061 de "Protección Integral de los
Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes" y la Ley 26.206 de Educación Nacional.
En el texto de la ley 26.892 se define: Establecer principios orientadores, basados en el
respecto y aceptación de las diferencias, el rechazo a las formas de discriminación, hostiga-
miento, violencia y exclusión. Propiciar la resolución no violenta de conflictos, el diálogo, la
identificación y resolución de problemas de convivencia. Tiene como objetivos: garantizar la
convivencia pacífica, integrada y libre de violencia en las escuelas, promover la elaboración
de normas de convivencia en cada jurisdicción para las instituciones educativas, establecer
lineamientos sobre sanciones a aplicar en caso de transgresión y promover la creación de
equipos especializados para la prevención.
El Ministerio de Educación debe promover la elaboración y revisión de normas sobre
convivencia en las instituciones educativas. Debe regular las sanciones a ser aplicadas en
caso de transgresión, debiendo tener éstas un carácter educativo, de modo que se posibilite
al educando hacerse responsable progresivamente de sus actos, quedando expresamente
prohibido cualquier tipo de sanción que impida la continuidad del educando en el siste-
ma educativo (por ej. a través de sanciones y/ o expulsión). Debe promover estrategias para
fortalecer a los equipos docentes, proveyéndoles herramientas y capacitación para la pre-
vención y abordaje en situaciones de violencia; también se establece fortalecer los equipos
especializados para que puedan acompailar y dar asistencia profesional a los sujetos que
forman parte de las situaciones de violencia; y elaborar una guía orientadora que establezca
líneas de acción, criterios normativos y distribución de responsabilidades.
516 EUGEN IA DÁSCOLI & ELDA S. IRU>IGARAY
Se deben realizar investigaciones acerca de la conflictividad en las instituciones, descle-
gar iniciativas de diagnóstico ante nuevos entornos de interacción, como los virtuales,·por
ejemplo, y hace un info rme bienal de carácter público acerca de los resulta¿os o!>:enidos.
También, se debe crear una línea telefónica nacional para la atención de situaciones de
violencia en las escuelas.
A su vez, el Ministerio de Educación elaboró la "Guía Federal de Orientaciones" para
intervenir en situaciones complejas relacionadas con la vida escolar (:--!inisterio de Educa-
ción, 2014).
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Buenos Aires, 2014.
 520 CARLOS DA:-:IEL KRE.\!ER
.......... . .... .. ................ 1 •••• • ••• • ••••••••• ' • • • • •• •• •• •• •• •

44- CONDUCTAS ADICTIVAS desarrollar una dependencia, con todo lo que esto conlleva. Sin duda, la educaciones for:-
damental, responsabilidad de padres, profesores y de la sociedad en su con¡unto v de las
políticas relacionadas. ·
Carlos Daniel KREMER

Causas del Consumo

Introducción
Las conductas adictivas se distinguen por la capacidad que tienen para producir grati-
ficación inmediata o alivio de algún malestar. Por esto, es fácil que terminen por generar
dependencia, es decir, un patrón de comportamiento desadaptativo, que conduce a un de-
terioro global de la persona.
Las adicciones se inician como conductas placenteras, pero posteriormente, en un plazo
variable para cada una de ellas, esclavizan al sujeto, quien se siente obligado a repetirlas, a
pesar del malestar que le están ocasionando.
La adicción es una enfermedad crónica y recurrente del sujeto y de su cerebro que se
caracteriza por una búsqueda patológica de recompensa y/o alivio a través del uso de una
sustancia u otras conductas. Esto supone una imposibilidad de cont,olar el comportamien-
to, dificultad para la abstinencia permanente, deseo forzoso de consumo, disminución del
reconocimiento de los problemas significativos causados por la propia conducta y en las
relaciones interpersonales, así como una respuesta emocional disfuncional.
El sujeto reduce progresivamente su campo de intereses y sus obligaciones, de manera
que la conducta adictiva termina por acaparar su vida. La adicción por definición implica
pérdida de libertad, por lo que tiene carácter pernicioso. Se observan adicciones a sustan-
cias y a otras actividades placenteras, como el comer, comprar, ver TV, videojuegos, o cual-
quiera de las formas de tecnologías, por citar sólo algunas. Su poder adictivo radica en que,
por w1a parte, permiten obtener una gratificación inmediata, y por otra, alivian el malestar,
derivado de la soledad o de una baja autoestima.
Entre las adicciones a sustancias, son más peligrosas aquellas que generan mayor poder
de dependencia: opiáceos, cocaína y drogas de diseflo. Mención especial merece el alcohol,
que siendo una sustancia socialmente aceptada, produce complicaciones sociofamiliares
-accidentes, maltrato, ausentismo, etc., así como sanitarias, enfermedades y muertes, con
gastos directos e indirectos excesivos, muy superiores al del resto de las dependencias. Cual-
quier conducta adictiva o de dependencia, progresa y termina por deteriorar a la persona,
ya sea en sus relaciones con los demás, en el trabajo o los estudios, en su propia economía y
en su salud física y psíquica.
Los jóvenes deben tener una buena formación en este campo, un conocimiento objetivo
y veraz sobre los efectos de las drogas, tener en cuenta que estas proporcionan unos efec-
tos placenteros rápidos como desinhibición en las relaciones; pero que es fácil que puedan
Las personas que consumen las distintas sustancias parecen hacerlo por una di\·ersióc
de razones, muchas de ellas motivadas en forma inconciente.
Las causas más comunes son (Sagñay, J. 2012):
• Satisfacer la curiosidad sobre los efectos de determinados productos.
• Tener experiencias nuevas, placenteras, emocionales o peligrosas.
Falta de información acerca de los peligros del uso indebido de drogas.
• Presión de los pares: pertenecer a un grupo o ser aceptados por otros.
• Expresar independencia y a veces hostilidad.
• Carencia de autoestima.
• Descontento de su calidad de vida, ausencia de proyecto de vida.
• Ambiente desfavorable, crisis familiares y fácil acceso, a menudo, a sustancias o:ie
producen dependencia. ·
• Escapar del dolor, la tensión o la frustración.
• Desajustes emocionales, intelectuales, y sociales.
Se debe advertir que todos estos motivos no se hallan necesariamente asociados a una
patología individual ni a circunstancias sociales adversas.
Los im_rortantes factores señalados, reforzados a su vez, por los efectos farmacológicos
Y de otra mdole que producen las drogas causantes de dependencia, pueden hacer a estos
productos atractivos para algunos jóvenes que los experimenten.
Las posibles propiedades farmacodinámicas de las drogas pueden ser, según la droga
empleada:
• Sensación de bienestar.
• Sensación de alivio de la fatiga.
• Disminución de las inhibiciones.
• Producción de estados eufóricos, etc.
• Alivio del dolor psíquico.
• Relajación y embotamiento de la conciencia.
Se debe recordar que, para comprender la naturaleza de la farmacodependencia, es in-
dispensable conocer la acción recíproca entre la droga y el sujeto que la toma, así como la
que hay entre éste y el medio ambiente.
Además de los factores citados, hay otros que tienen o pueden tener relación con el con-
sumo inicial o experimentación de una determinada droga para una persona dada:
Factores de tipo social: En la actualidad, existe una amplia disponibilidad de drogas, lega-
les e ilegales, lo que hace mucho más fácil el acceso y el consumo de las mismas. Tranquili-
44· CONDUCTAS Af)JCTJVAS 525 526 CARLOS DANIEL KREMER

Clasificación según su estado legal mas de adicción a fármacos surgen del consumo exagerado de uno recetado por un médico,
entre ellos los analgésicos y los tranquilizantes son los más utilizados. La consideración
Las drogas pueden clasificarse en función de las restricciones legales establecidas en
legal respecto a las drogas de venta legal es sin duda muy diferente a la relacionada con las
cada estado particular respecto al consumo, producción y venta de las diferentes sustancias.
del resto de la lista.
Así, en la mayor parte de los países occidentales las drogas se clasifican según la norma-
tiva legal del siguiente modo:
1- Drogas o sustancias lícitas o legales: se consumen libremente de acuerdo a los deseos
N.• I Droga
1
Potencial de adicción

1 Nicotina 100/100
de cada consumidor. Por ejemplo, las bebidas alcohólicas y el tabaco. Son admitidas
por la sociedad y forman parte de nuestras costumbres. Incluyen también las drogas 2 Metanfetam ina fumada 98.53/100
que se utilizan como medicamento: generalmente se obtienen mediante prescrip- 3 Crack 97.66/1 00
ción médica. En Occidente su uso va ligado al tratamiento de trastornos del ánimo, 4 Heroína 95/100
trastornos del sue110, enfermedades dolorosas o con el fin de lograr mayor lucidez o 5 Metanfetamina inyectada 94.09/ 100
concentración. Por ejemplo, los psicofármacos y estimulantes menores. 6 Diazepam 85.68/ 100
2- Drogas o sustancias ilícitas o ilegales: varían de acuerdo a la legislación de cada país; 7 Metacualona 83.38/100
son las sustancias que están social y legalmente prohibidas, por lo que conllevan una 8 Secobarbital 82.11/100
actitud severa hacia su consumo. Son aquellas cuyo comercio se considera ilegal, 9 Alcohol 81.85/ 100
como los derivados de cannabis, la heroína y la cocaína.
10 Anfetamina vía oral 81.09/100
11 Cocaína 73.13/100
12 Cafeína 72.01/100
Clasificación en "duras" y "blandas" 13 PCP (fenciclidina) 55.69/100
La diferencia entre una droga dura y una droga blanda es que la dura causa adicción o 14 Marihuana 21.16/100
dependencia tanto física como psíquica, mientras que la blanda causa adicción o dependen- IS Éxtasis 20.14/100
cia a nivel sólo físico, o sólo psíquico. 16 Setas alucinógenas 17.13/100
En su origen esta categorización pretendió servir para distinguir las drogas altamente 17 LSD 16.72/100
adictivas que comportan serios daños a la salud (duras), de las poco adictivas, que no pre- 18 Mescalina 16.72/100
sentan un riesgo grave para quien las consume (blandas).
J. Drogas duras: La cocaína: los opioides (morfina, heroína, etc.), el alcohol, o las anfeta-
minas son comúnmente descritas como drogas duras. Abuso de Sustancias, Dependencia, Tolerancia y Abstinencia
2- Drogas blandas: El término es aplicado generalmente a los derivados del cannabis
Abuso de sustancias es un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva
(marihuana, hachís, etc.), a la cafeína, etc. Por lo general, el término se aplica a sus-
un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por una o más de las siguien-
tancias cuyo consumo no conlleva patrones de comportamiento social desadaptati-
tes características durante un período de un año:
vos.
a) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones
en el trabajo, la escuela, o en casa.

Clasificación según su nivel de adicción b) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente
peligroso.
Según su nivel de adicción, las drogas pueden clasificarse como sigue (Health Magazine,
2008): c) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia.

De esta lista siguiente, al menos tres son de venta legal en los comercios y son de uso d) Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos
corriente en la sociedad occidental: la nicotina del tabaco, el café y el alcohol. También se o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de
puede conseguir con receta ansiolíticos como los benzodiacepinas (diazepam). Muchas for- la sustancia. (APA, 2013).
 44· CONDUCTAS ADICTIVAS
527
Por dependencia se entiende un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comporta-
mentales y cognoscitivas en las cuales el consumo de una sustancia, o de un tipo de ellas,
adquiere la máxima prioridad para el individuo. El componente esencial de la dependencia
es un fuerte deseo o sentido compulsivo de usar la droga, que se p one de manifiesto por el
comportamiento de búsqueda de la misma difícil de controlar. Se caracteriza por presentar
tolerancia y síndrome de abstinencia.
Se puede distinguir entre la dependencia física y psíquica. La primera remite a la apari-
ción de intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la sustancia
o se influye en su acción por la administración de un antagonista especifíco. La segunda,
es el impulso psíquico que exige la administración regular o continua de la sustancia para
producir placer o evitar malestar.
La tolerancia es la reducción de la sensibilidad a una droga después de su administración
reiterada, y que requiere aumentar la dosis para que produzca la misma magnitud de efectos
anteriormente alcanzados con una dosis menor, una necesidad de cantidades marcadamen-
te crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado o el efecto
de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
El sÍ11drome de abstinencia es el conjunto de signos y síntomas, físicos y psíquicos, que
pueden aparecer como consecuencia de la supresión del consumo de una droga que prod u-
ce dependencia. Una de sus características sobresalientes es la presencia de una necesidad
irresistible de volver a tomar la sustancia para reducir los síntomas.
Prevalencia y Distribución de Consumo de Sustancias Lícitas e Ilícitas d entro del
Territorio Nacional. Incide ncia
Medir la prevalencia de uso y abuso de sustancias psicoactivas permite formular accio-
nes más específicas sobre prevención y asistencia de la droga-dependencia.
Argentina tiene una de las mayores tasas de consumo de tabaco del continente. Sin em-
bargo, en los últimos 5 años se ha logrado disminuir la prevalencia. En 1999, 39.8% de los
adultos eran fumadores. A fines del 2004, sólo el 33.7% era fumador. Si bien la tenden cia
a fumar está en baja entre los adultos, es preocupante el aumento del consumo entre los
adolescentes.
El tabaco es la principal causa de muertes prevenibles, enfermedades y discapacidades
en el mundo. En Argentina, cada aüo mueren más 40.000 personas por enfermedades rela-
cionadas con el tabaco. Esto representa el 16% del total de las muertes de personas mayores
de 35 aüos (Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación (2004).
El alcoholismo es la primera droga-dependencia en Argentina. Afecta a los adultos, pero
también, cada vez más, a los jóvenes adolescentes; 30% de los jóvenes probó el alcohol entre
los 13 y 15 aüos, el 50 % dijo que toma al menos una vez por semana.
En cuanto a bebidas fuertes el inició en el consumo es mayor entre los 14 y los 17 años.
En esa franja etaria más del 70% aceptó haberlas probado. El 9% de los chicos se inicia en
528 CARLOS DA NIEL KREY!ER
el consumo de alcohol antes de los 13 años. Entre los 14 y los J 7 años, el 56°6 probó alguna
bebida fuerte con energizante. · -
El abuso semanal de bebidas alcohólicas en los menores varones de entre J5 y ¡ S años,
se ha transformado en la cuestión central, especialmente para las intervenciones de prever.-
ción específica sobre los hábitos de riesgo.
_, De acuerdo a datos oficiales brindados por la SEDRO;\;AR (Secretaría de Prograr.ia-
c10n para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra ei :-.:arcotráficoJ los i::.!tir.ios
números oficiales que se tienen disponibles sobre el uso de estupefacientes en el territorio
argentino, se observa en la Provincia de Buenos Aires durante el período 200 ¡ y el 20 ¡ o ur.
sosten ido y notorio aum ento en el consumo de drogas duras en estudiantes ;ecundan os.
El éxtasis creció un 1200%, la cocaína un 300% (es decir, hay tres veces más jóvenes que
la consumieron), mientras que en los solventes e inhalantes el aumento fue de un 227%, la
pasta base un 120% y la m arihuan a un 100%. Si bien porcentualmente la marihuana pre-
senta el menor crecimiento, continúa siendo la droga más consumida, triplicando al resto
(SEDRONAR, 20 10).
Se advierte así un in crescendo significativo del consumo de las drogas más potemes ,.
adictivas como el paco, la cocaína o el éxtasis, lo que genera un alerta adicional ya que so~
estas drogas las que en su mayor parte están presentes en los cuadros de "sobredosis" en
los adolescentes según indican especialistas en toxicología de nuestro país, quienes señalan
además que a mediados de los años 90 la sobredosis sucedía entre los 3 1 y 35 años pero
actualmente la edad bajó a los 16 y 20 años. Esta situación re,iste aún mayor gravedad s1 se
tiene en cuenta que el paco y la cocaína presentan un nivel o frecuencia de consumo similar
al de la marihuana.
En cuanto a las edades de inicio en el consumo de drogas, según la Secretaría de Adiccio-
nes Bonaerense, la edad entre los 12 y 16 años es la etapa en que los adolescentes se inician
m ayormente en la droga. De ellos el 20,7 % lo hace a los 13 años y el 11,6 % a los J2, lo que
muestra un inicio de consumo cada vez más precoz.
Cuando se analiza el tipo de droga que consumen los jóvenes, se indica que mayormente
para la marihuana, la cocaína y el éxtasis la edad de inicio son los 15 años, mientras que para
el paco y los inhalantes es aún menor (14 aüos).
En relación a la mortalidad (incluyendo causas directas e indirectas) a nivel nacional
asociada al consumo de drogas se observa: 0,76 % por sustancias ilícitas (marihuana, co-
caína, pasta base, éxtasis) 0,18 % asociado a sustancias de uso indebido (tranquilizantes,
estimulantes y antidepresivos, solventes e inhalantes), 16,63 % asociados al alcohol y 82,43
% por tabaco (OAD, 2015).
Pre vención
Una forma d e clasificar la acción preventiva es según el área de impacto de la interven-
ción. En este caso se distingue entre:
 44- CONDUCTAS ADICTIVAS 52 1
zantes, somníferos, hipnóticos, etc. se pueden consegui r en las farmacias sin receta médica.
Asimismo, el amplio tráfico y distribución de drogas ilegales hace que sea fácil obtenerlas.
Algunas drogas, como el éxtasis, están "de moda': y prácticamente se puede obtener en
cualquier discoteca. El abuso de drogas en la Argentina se acentuó con la crisis económica
del año 2001, cuando miles de ciudadanos se convirtieron en "nuevos pobres" y cambiaron
sus hábitos de vida. Los cambios repercutieron en el inicio más temprano de consumo y han
llegado a niveles dañinos de la salud de los consumidores, especialmente en los sectores con
menos recursos económicos. Respecto a esto último, se extendieron las drogas baratas y de
alta toxicidad como disolventes o inhalantes y paco (pasta base de cocaína, llamada también
bicha, bazuco o carro), que se popularizó como la "droga de los pobres''. El uso de estos ti-
pos de drogas en los niños y adolescentes que sufren la marginación y la pobreza extrema
están vinculados principalmente a la mitigación del descontento con el propio cuerpo o se
utilizan como una sustitución.de la privación material y emocional.
Factores de tipo familiar: Los hijos de padres fumadores, bebedores o toxico-dependien-
tes son más proclives a tomar drogas que los hijos de padres que no lo son. Un ambiente fa-
miliar demasiado permisivo, donde no exista disciplina o control sobre los hijos; o demasia-
do rígido, donde los hijos se encuentren sometidos a un régimen demasiado autoritario o se
hallen sobreprotegidos, puede también impulsar el consumo de drogas. La desatención de
los hijos por parte de los padres, las familias divididas, disfuncionales, las continuas peleas
de los cónyuges frente a los hijos, la falta de comunicación entre hijos y padres, todos éstos
son factores que contribuyen a crear un clima de riesgo, donde la droga puede convertirse
fácilmente en una válvula de escape.
Se ha comprobado que el uso de drogas por parte de los jóvenes es menos frecuente
cuando las relaciones familiares son satisfactorias. La familia es esencial para el desarro-
llo emocional de los niños y los adolescentes. En este sentido, debe brindar un ambiente
de amor y seguridad, de diálogo; es necesario saber escucharlos y poder compartir sus
sentimientos. Establecer límites que protejan a los hijos de situaciones que todavía no
son capaces de resolver, ser tolerantes y promover su autoestima. Brindarles información
acerca de los problemas de la sociedad actual: sexualidad, delincuencia y otros temas que
nos producen temor o preocupación. Cuando el adolescente no encuentra en el grupo
familiar el apoyo y la comprensión que necesita, los busca fuera de ella, en un grupo de
pertenencia, cuyas normas y costumbres ha de aceptar. Entre ellas está, muchas veces, la
de consumir drogas.
Es relevante la etapa adolescente respecto al inicio en el consumo de drogas. Una expli-
cación ampliamente extendida es que los adolescentes llevan a cabo conductas de riesgo que
ellos ignoran o que subestiman, pero que probablemente tengan consecuencias negativas.
Factores de tipo individual: Muchos factores personales pueden influir en la decisión de
consumir drogas. Algunos inician el consumo por curiosidad, o para experimentar sensa -
ciones nuevas ante una cierta apatía, hastío, aburrimiento o incluso ante el sinsentido de la
vida. Bajo el efecto de las drogas la persona experimenta un estado de euforia que le hace
olvidar los problemas o las limitaciones que tenga. Pero ello es sólo una ilusión, luego de ese
estado de euforia sobreviene una frustración, incluso mayor que la inicial, lo que lleva a la
persona a recurrir nuevamente a la droga. (Aciprensa, 2008)
522 CARLOS DANIEL KR.EMER
El Consumo Perjudicial del Alcohol
El uso y abuso de bebidas alcohólicas y sus propiedades eufóricas y desinhibitorias del
sistema nervioso central, se conocen desde hace siglos y en algunos casos está asociado a
ciertas tradiciones, leyendas y leyes de diferentes culturas. Hoy sabemos que el alcohol es
una droga, clasificada como tal por la Organización Mundial de la Salud (OMS), depresora
del sistema nervioso central y con capacidad de crear tolerancia, dependencia y adicción.
Al hablar de alcohol nos referirnos al alcohol etílico o etanol, que es el principal compo-
nente de las bebidas alcohólicas. A diferencia de gran parte de las drogas de abuso;el etanol
es un toxico celular, lo que conlleva a que su consumo ocasione graves alteraciones en un
gran número de órganos, incluyendo el sistema nervioso central.
Las complicaciones médicas más frecuentes de la dependencia al alcohol son: cirrosis
hepática, neuropatía periférica, daño cerebral y cardiomiopatía. También se observa con
frecuencia gastritis y pancreatitis. Entre las complicaciones más temidas están también
aquellas de tipo neuropsicológico. Además, el alcoholismo puede enm ascarar o exacerbar
múltiples trastornos m édicos y psicológicos. Asimismo, el alcoholismo se asocia a distintas
manifestaciones de la violencia doméstica y urbana; así como a sus formas m ás extremas
a través de homicidios y suicidios. El consumo de alcohol favorece los accidentes, genera
problemas laborales y pérdida de productividad por ausentismo, accidentes de trabajo, in-
capacidades, años de vida perdidos y otros efectos negativos sobre el individuo y el núcleo
familiar.
La OMS denomina en la actualidad al alcoholismo "síndrome de dependencia del alco-
hol'; esto es "un conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos que pueden
aparecer después del consumo repetido de alcohol. Estos fenómenos típicamente incluyen
deseo intenso de consumir alcohol, dificultad para controlar el consumo, persistencia del
consumo a pesar de las consecuencias perjudiciales, mayor prioridad al consumo frente
a otras actividades y obligaciones, aumento de la tolerancia al alcohol y abstinencia física
cuando el consumo se interrumpe" (Pons Diez, J. & Berjano Peirats, E. 1999).
Trastornos Inducidos por el Alcohol
Se observan cambios y comportamientos desadaptativos que aparecen poco después de
la ingestión: sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, dete-
rioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad laboral o social.
Síntomas más frecuentes: lenguaje disártrico o farfullante, ataxia, incoordinación y mar-
chas inestables, nistagmo y déficit de la atención, de la memoria o de la conciencia que
pueden, según la embriaguez, llegar al estupor y coma.
Concentraciones sanguíneas de etano] entre 50 y 100 mg/ 100 ml, suelen producir míni-
mas alteraciones. Las alcoholemias de 100-200 mg/100 mi se asocian a euforia, excitación, locua-
cidad, disminución del rendimiento intelectual y alargamiento de los tiempos de reacción. Las
concentraciones comprendidas entre 200 y 300 mg/100 mi conllevan importantes alteraciones
de la coordinación, como la ataxia, disartria y obnubilación. El coma etílico suele aparecer con
44- CONDUCTAS ADICTIVAS 523
alcoholemias superiores a 300-500 m g/100 ml. La muerte puede producirse por depresión respi-
ratoria. La mortalidad asociada al coma etílico es del 5% (Harrison, T.R. 2012).
El Consumo Perjudicial de Nicotina
La adicción al tabaco constituye una de las causas más importantes de morbilidad y
mortalidad en los países desarrollados y constituye en el momento actual un problema sani-
tario de dimensiones dramáticas en los países en vías de desarrollo. Más de 4000 compues-
tos activos han podido ser identificados en el humo del tabaco. Entre ellos la nicotina, que
es responsable de los procesos adictivos inducidos por su consumo.
Por su mecanismo de acción la nicotina produce, al consumirla, sensación de bienestar
y gratificación, dependencia, abstinencia y anhedonia al no consumirse.
El síndrome de abstinencia se caracteriza por presentar síntomas de tipo físico como
afectivo. La sintomatología física más representativa incluye bradicardia, malestar gastroin-
testinal y aum ento considerable del apetito. Asociado a ansiedad, irritabilidad, disforia y
dificultad en la concentración.
Clínica de la Adicción a la Nicotina
La clínica de la adicción nicotínica viene condicionada por el uso/abuso de la misma que
va a originar los fenómenos de dependencia, tolerancia y abstinencia.
Se observan cambios psicológicos y deseo irrefrenable de fumar (craving) cuando se lo
consume. También encontramos cambios del estado de ánimo (ansiedad, depresión, irri-
tabilidad, impaciencia) y anhedonia, así como disminución de la atención (dificultad de
concentración y disminución de la memoria reciente).
Con el consumo crónico el cigarrillo ha sido asociado a un mayor riesgo de enfermeda-
des cardiovasculares, arteriosclerosis, h ipertensión arterial, enfermedad cerebro vascular,
cáncer, bronquitis crónica y enfi~ema (Centers for Disease Control and Prevention, 20 14)
El hábito de fumar cigarrillos es responsable de alrededor de la tercera parte de todos los
tipos de cáncer, incluyendo el 90% de los cánceres de pulmón. El tabaco sin humo (como
el tabaco de mascar y el tabaco en polvo) también aumenta el riesgo de tener cáncer, es-
pecialmente cáncer oral. Además del cáncer, fumar causa enfermedades de los pulmones
tales como la bronquitis crónica y enfisema y en promedio, los adultos que fuman mueren
10 años antes que los que no fuman. Aunque la nicotina es adictiva y puede ser tóxica si se
ingiere en dosis altas, la nicotina no causa cáncer, son otras las sustancias químicas respon -
sables de la mayoría de las consecuencias graves para la salud que conlleva el consum o de
tabaco. El humo del tabaco es una mezcla compleja de sustancias químicas como el monóxi-
do de carbono, el alquitrán, el formaldehído, el cianuro y el amoníaco, muchas de las cuales
han sido reconocidas como cancerígenas. El monóxido de carbono aum enta la probabilidad
524 CARLOS D ANIEL KREMER
de enfermedades cardiovasculares. El alquitrán expone a la persona a un mayor riesgo cie
cáncer de pulmón, enfisema y afecciones bronquiales.
Mientr as que a menudo se piensa sobre las consecuencias médicas que resulcan de; uso
directo de los productos del tabaco, la inhalación pasiva del humo también aumenta el
riesgo de desarrollar muchas enfermedades. La inhalación pasiva de! humo, o curre cuando
alguien inhala el humo que exhala otra persona que está fumando o el humo que despi¿e
la punta encendida de los productos del tabaco. Las personas que no fuman pero que están
expuestas a la inhalación pasiva del humo en la casa o en el trabajo aumentan su riesgo de
desarrollar enfermedades del corazón en un 25 a un 30 por ciento y cáncer de pulmón en
un 20 a un 30 por ciento.
Además, la inhalación pasiva del humo causa problemas respirator ios en niños\' adul-
tos. Se observa muerte de bebés a causa del síndrome de muerte súbita del lactante.
Aunque puede ser difícil dejar de fumar, los beneficios para la salud de romper con
el hábito son inmediatos y sustanciales; entre ellos, la d isminución del riesgo de cán-
cer, enferm edades del corazón y derrames cerebrales. Un hombre de 35 años de edad
que deja de fumar aumenta su esperanza de vida en un promedio de 5 años. (~IDA ,
2013).
Droga
La droga es una sustancia química que tiene efectos biológicos conocidos en humanos
o animales. El término droga, por influencia de las definiciónes en inglés, donde el término
«drug» se emplea tanto para medicamentos como para drogas, puede ser utilizado con todo
fármaco o principio activo de un medicamento, elemento de origen biológico natural o sus-
tancia elaborada artificialmente, que produce efectos en el sistema nervioso central. Pueden
llegar a tener potencial de abuso y perjuicio. En farmacología, u na droga se define como
«aquella sustancia química utilizada en el tratamiento, curación, prevención o diagnósti-
co de enfermedades o para mejorar de una forma u otra el bienestar físico o mental» . La
definición original de la OMS refleja este uso genérico. La definición más específica indica
que droga es el término más adecuado para referirse a sustancias que se usan sin fines te-
rapéuticos; alteran aspectos afectivos, cognitivos y conductuales (Sanchez Turet, M. 1991).
Las drogas psicoactivas más consumidas del mundo son el alcohol, la nicotina y la cafeína.
Desde esta última perspectiva, el sinónimo más adecuado para esta definición de droga es
sustancia psicoactiva
Clasificación de las Drogas
Las drogas han sido clasificadas según múltiples sistemas de categorización, predomi-
nando, en la actualidad, las clasificaciones en función de sus efectos farmacológicos. Entre
los diferentes tipos de clasificación empleados a lo largo del tiempo, se destacan los siguien-
tes:

44· CONDUCTAS ADICTIVAS 529
Prevención Primaria: Cuyo objetivo es reducir la incidencia del fenómeno en la pobla-
ción, detectando y neutralizando las condiciones que implican riesgo de inicio en el uso de
sustancias psicoactivas, ejemplo campañas de prevención.
Prevención Secundaria: Su objetivo es reducir la incidencia a través de un diagnóstico
precoz y un tratamiento efectivo.
Prevención Terciaria: En este caso, el objetivo es reducir la incidencia de secuelas, apun-
tando principalmente a la rehabilitación y reinserción de los individuos usuarios de sustan-
cias psicoactivas.
Morbilidades Asociadas, Comorbilidades y Relación con
otras Patologías en el Campo de la Salud Mental
La OMS define la comorbilidad como la coexistencia en el mismo individuo de un tras-
torno inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y de un trastorno psiquiátrico.
Determinar la etiología de la comorbilidad es saber qué fue primero. Los estudios actuales
sobre las relaciones causales entre los trastornos psiquiátricos y los inducidos por sustancias
no son concluyentes. Los síntomas de los trastornos mentales y de los problemas de adic-
ción interactúan y se condicionan mutuamente. Las pruebas obtenidas indican que los tras-
tornos psiquiátricos suelen presentarse antes que los trastornos inducidos por el consumo
de sustancias, es decir, aumentan la susceptibilidad del individuo frente a estos problemas.
Sin embargo, los trastornos psiquiátricos también pueden verse agravados por el consumo
de drogas.
Trastornos Psiquiátricos más Frecuentes de
Comorbilidad en el Abuso de Drogas y Alcohol
, Trastorno de la personalidad.
Trastornos del control de los impulsos relacionados con sustancias (ludopatía, clep-
tomanía, trastorno por atracón, compras compulsivas).
Trastornos del humor.
Trastornos bipolares.
Depresión.
Esquizofrenia.
Trastornos de ansiedad.
Trastorno por estrés postraumático (TEPT).
• Trastorno de pánico, Fobia social (FS) , Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
, Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
La dificultad más grande en el abordaje de la comorbilidad es que estos pacientes pre-
sentan baja adherencia por las frecuentes recaídas por el uso de drogas. Es difícil trabajar
sobre la motivación al tratamiento. Este es uno de los puntos más importantes y cruciales,
CARLOS DANIEi. KREMER
ya que la persona debe aceptar el tratamiento de la patología psiquiátrica y, posteriormente,
el del problema adictivo.
Dispositivos Asistenciales •
El 95% de los pacientes que consumen drogas no presenta demanda de tratamiento. Se
observa un importante número de jóvenes y adultos usuarios de drogas que nunca con-
curren a los centros de atención primaria de salud no demandando intervención sanitaria
alguna.
Es frecuente que el usuario de drogas que decide iniciar un tratamiento en algún dispo-
sitivo de salud, solicite turno y nunca asista a la consulta. En otras ocasiones, inician trata-
miento ambulatorio, hospital de día o residencial y al cabo de cierto tiempo, lo abandonan.
Es habitual que circulen por numerosos dispositivos públicos y privados sin lograr sostener
su tratamiento en ninguno de ellos. Luego de recibir el alta de un tratamiento, los pacientes
suelen tener serias recaídas en el consumo de drogas.
Es fundamental que todo el equipo de salud cuente con herramientas para favorecer su
acceso al sistema de salud, apoyándose en articulaciones intersectoriales y entre los distin-
tos niveles de atención. La evaluación puede ser realizada por los equipos de los distintos
niveles de atención del sistema de salud; ello nos permite determinar, de acuerdo a su estado
actual, el tipo de tratamiento y la complejidad necesaria para su atención dentro de los dis-
positivos asistenciales disponibles
Estrategias que se pueden realizar desde el Primer Nivel de Atención
Una vez efectuada la evaluación diagnóstica, deberá priorizarse aquella estrategia de
tratamiento que menos comprometa la continuidad de los lazos sociales del paciente (fami-
liares, afectivos, laborales, educativos, etc.).
El tratamiento se inicia desde el momento en que el paciente accede a una instancia
prestadora de atención, ya sea se trate de una guardia de hospital o de un centro de atención
comunitario.
Todo tratamiento debe tener como objetivo producir un cambio de posición del sujeto
respecto del vínculo con las drogas y la formulación de proyectos vitales. La abstinencia no
es un objetivo terapéutico en sí mismo, sino algo a lograr con el tiempo.
Dispositivos Asistencia/es en los Tratamientos de Adicciones
1- Tratamientos Ambulatorios
Son dispositivos asistenciales que brindan sus prestaciones sin requerir la internación
del paciente. El paciente concurre en forma semanal a los fines de participar en espacios te-
44 · CONDUCTAS ADICTIVAS 531
rapéuticos que pueden ser individuales y/o grupales (controles psicológicos, psiquiátricos,
médicos, talleres terapéuticos, etc.).
También se realizan en:
Centros de atención primaria con atención psicológica y servicios de Salud Mental
en hospitales generales.
• Centros asistenciales: Funcionan como puer ta de entrada y valoración. Son espacios
de desintoxicación/deshabituación. Brindan apoyo, atención a familias, reinserción y
derivación a otros dispositivos.
Hospital de día: Son dispositivos con capacidad para brindar prestaciones en m oda-
lidad ambulatoria intensiva, destinada a pacientes que requieren contención diurna.
Comprende la concurrencia sistemática y diaria del paciente de lunes a viernes, du-
rante 4 horas si es de medio día, o bien, jornadas de 6 a 8 horas, así como el abordaje
del grupo familiar y la red social. Los pacientes participan en diferentes talleres edu -
cativos, artísticos, deportivos, recreativos, de reflexión, de capacitación en oficios,
etc. con el objeto de promover su inclusión en espacios saludables que le ofrezcan
nuevos intereses y recursos.
2- Internación
Indicada para pacientes en situación de crisis y para aquellos que, atento el estado de
salud y severidad de consumo que presentan, todo intento de tratamiento ambulatorio o
modalidad centro de día pudiera o hubiese resultado infructuoso.
• Internación aguda: Modalidad de internación efectuada durante un períod o de tiem -
po acotado, destinada a pacientes que presentan intoxicación aguda, leve o síndrome
de abstinencia leve por consumo abusivo de sustancias psicoactivas. El objetivo de
esta internación es brindar alojamiento y contención clínica durante el cuadro agudo
del paciente, procurando al mismo tiempo su adherencia a un posible tratamiento en
algún otro dispositivo terapéutico.
Comunidades terapéu ticas: Apunta a un cambio global en el estilo de vida, compor-
tamiento, patrones de respuesta cognitivos y afectivos, actitudes y valores.
3- Grupos de autoayuda
Son espacios en los que participan hombres y mujeres de diferentes edades, coordinados
por p ersonas que buscan ayudar con su experiencia personal a abandonar las adicci ones y
mejorar sus vidas.
4- Recursos de proximidad
Mantienen contacto con adictos marginales desconectados de redes asistenciales; pro-
mueven medidas higiénicas básicas, ayudan en momentos de crisis social. Incluyen terapia
de grupo, familiar e individual.
532 CARLOS DA NIEL KREMER
Programa Médico Obligatorio
El Programa Médico Obligatorio (PMO) es el conjunto de senicios que es:an obligadas
a cubr ir las obras sociales y empresas de Medicina prepaga de acuerdo a la Ley 24.:-5-t
Los beneficiarios de obras sociales y prepagas tienen garantizados a través del P.\íO un
conjunto d e prestaciones mínimas esenciales.
Las empresas no pueden negarse a cubr ir ninguno de los servicios incluidos en el P.\10.
Tampoco pueden establecer tiempos mínimos de espera o de permanencia para poder go-
zar de determinad a cober tura ni exigir cargos adicionales que no estén establecidos er. ei
PMO. De la m isma man era, no se permite limitar el ingreso de personas por su edad o por
alguna enfermedad preexiste nte.
Es bueno que los afiliados conozcan las obligaciones de las obras sociales y prepagas para
poder ejercer más plenamente su derecho a la salud.
Entre otras p restaciones, el PMO garantiza tratamientos médicos, psicológicos y medi-
camentos para personas con problemas de drogadicción, así como programas de preven-
ción. (PMO, 2004).
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44· CONDUCTAS ADICT IVAS 533

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45- LAS NUEVAS PATOLOGÍAS DE FUERTE
INSERCIÓN SOCIAL - INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL
Luis TROMBETTA
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son consideradas un problema sanitario a
nivel mundial. Hasta comienzos del milenio se registraban anualmente más de 100 millones
de infecciones de transmisión sexual, excluido el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), entre jóvenes m enores de 25 años.
Las ITS facilitan la t ransmisión por contacto sexual con el VIH, especialmente aquellas
que ocasionan úlceras genitales, de manera que su prevenci~n, diagnóstico temprano y el
tratamiento efectivo, colaboran en el control de la pandem1a del sida. Las ITS presentan
síntomas variables que en oportunidades, particularmente en el caso de las mujeres, no son
advertidos O provocan escasos síntomas, incrementando el riesgo de contagio y las secuelas
físicas y psicológicas. En casos como la sífilis, su evolución con períodos que alternan la
presencia de lesiones con la remisión y posterior latencia de _la _enfermedad, ~rea la_ falsa
sensación de que la enfermedad ha desaparecido. El desconoc1m1ento de estas mfec~1?~es,
especialmente entre los jóvenes, retrasa la consulta médica. Por otra parte, los p'.·e¡u1c1os,
la vergüenza personal, la sensación de culpa, anclados en la falta de una educac10n sexual
adecuada, condicionan aún más la atención de los pacientes.
Desde otro punto de vista, el riesgo de transmisión de las ITS en mujeres jóvenes que
practican sexo vaginal, obedece no sólo a la falta de uso del preservativo, sino~ la inmadu-
rez del aparato genital, que favorece la aparición de lesiones por desgarro, que incrementan
el contagio de las ITS (UNICEF, 2002).
Desde 1991 la Organización Mw1dial de la Salud (OMS) ha brindado una especial aten-
ción a las ITS proponiendo el abordaje sistematizado a través de reco~endaciones que h3:11
sido periódicamente actualizadas. La publicación de las recome.~dac10?es para el mane¡o
integral de las ITS fue revisada y actualizada en 1999 durant~_la Reum,?n del Grupo Con-
sultivo sobre el Tratamiento de Enfermedades de Transm1s1on Sexual convocado por la
OMS. En 2001 una nueva consulta de la OMS abordó el problema de la úlcera genital y el
flujo vaginal, en relación al incremento de las infecciones por el virus h erpes simple 2 y las
infecciones por gonococo y clamidia, respectivamente.
Desde la irrupción del síndrome de inmunodeficiencia hum~?ª (sida), se reconoce una
fuerte correlación entre la diseminación de las ITS y la transm1s1on del VIH.
El control de las ITS es un objetivo de salud pública que redunda en la disminución de
las secuelas y complicaciones que ocasiona, así como en la prevención del contagio con el
VIH (OMS, 2005).
536 Luis TROMBETTA
En mayo de 2014 la OMS publicó un informe en el que se estima que uno de cada seis
habitantes del mundo es un adolescente. ~1ientras que la mortalidad y morbilidad en:re
adolescentes sigue siendo elevada, el consumo de tabaco, alcohol, las relaciones sexuales sin
protección, el sedentarismo y la exposición a la violencia, comprometen la salud y su futuro
(OMS, 2014).
Respecto al VIH en nuestro país, la epidemia de sida se encuentra amesetada en la últi-
ma década. La tasa de diagnóstico se mantenía cercana a 15 por 100.000 habitantes para el
año 2012 y en la distribución por sexo y edad en la p oblación femen ina se observó un le\·e
descenso entre las edades de 25 a 34 años y 35 a 44 años, y un aum ento entre las mu.ieres de
45 y 54 años de edad. Por el contrario, la tendencia en la población masculina no es clara. Er:
2014, la relación entre los diagnósticos realizados a hombres y mujeres fue 2, J.
Respecto a la edad de diagnóstico, en 2014 la mediana se encontraba en los 33 años en
ambos sexos, observándose un aumento entre los varones jóvenes de 15 a 24 años ~- entre
las mujeres de 35 años o más. Entre 2012 y 2014, los estudios señalan que el 90% de los
contagios con VIH sucedieron a través de relaciones sexuales no protegidas (sin uso de
preservativo).
Entre varones, la mitad de los contagios se producen durante relaciones se:..7.1ales mar.-
tenidas con otros hombres. El análisis revela que entre los jóvenes hay más cantidad de
diagnósticos por relaciónes homosexuales que heterosexuales, relación que se innerte con
el aumento de la edad.
Los contagios entre usuarios de drogas de uso intravenoso compartido, continúa des-
cendiendo (Min. Sal. Gob. Ar. 2015).
La OMS advierte que el contagio del VIH entre los jóvenes guarda estrecha relación con
la edad de iniciación sexual. El número creciente de parejas sexuales, la falta de empleo de
preservativos así como las dificultades para el acceso y su ministro, facilitan el contagio de
las ITS y el VIH (OMS, 2016).
A comienzos del nuevo milenio, más de la mitad de las infecciones por el VIH se produ-
cían en jóvenes de 15 a 24 años de edad. La desinformación sobre las relaciones sexuales y
las ITS, gravitan negativamente en la expansión de estas enfermedades. El desconocimiento
de las formas de contagio de las ITS, particularmente en el caso del VIH, constituye un im -
pedimento que limita la adopción de medidas de protección contra el contagio. En todo el
mundo, según la OMS, la mayoría de las personas inician su vida sexual en la adolescencia.
El uso del preservativo debe sostenerse en políticas de salud pública que garanticen la
educación sexual y la información necesaria para los jóvenes que inician su vida sexual, al
mismo tiempo que se debe ofrecer preservativos de buena calidad, asequibles o gratuitos
(UNICEF, 2002).
La adicción a drogas es un flagelo que afecta a la juventud y favorece el contagio de las
ITS. No obstante el descenso del consumo de drogas de uso intravenoso y el desplazamiento
a sustancias de origen sintético, en la adolescencia se configura una época de experimen-
tación con las drogas y el alcohol. En Buenos Aires, Argentina, la quinta parte de los con-
sumidores de drogas intravenosas indicó que había empezado a inyectarse a los 16 años de
fr LAS NUEVAS PATOLOGIAS DE FUERTE INSERCIÚN SOCIAL 537
edad o antes y las dos terceras partes a los 18 aiios. A comienzos del milenio se observó el
aumento de la adicción a drogas de uso intravenoso, particularmente entre varones jóvenes,
que de modo "ocasional" compartieron agujas y jeringas, aumentando el riesgo de transmi-
sión de VIH así como de h epatitis B y C, entre otras infecciones que se transmiten por esta
misma vía (UNICEF, 2002).
El Síndrome de Inmun odeficiencia Adquirida
Desde los primeros años de la década de 1980, la humanidad enfrenta la pan demia del
sida. Los primeros casos fueron diagnosticados en hombres jóvenes en las ciudades de Nue-
va York, Los Angeles y San Francisco. Luego el diagnóstico se extendió entre personas con
hemofilia, receptores de transfusiones sanguíneas, usurarios de drogas de uso intravenoso
así como en sus parejas sexuales. A partir de 1985 se desarrollan las primeras pruebas sero-
lógicas para detección del VIH (Del Río, C. Curran, J. 2012).
Entre la descripción clínica de los primeros casos de sida y el aislamiento del VIH sólo
transcurrieron 2 años [1981-1983), (Etcheverry, J.G. 2009). Inicialmente el descubrimiento
del VIH suscitó una controversia entre los dos investigadores principales, Luc Montagnier
del "Instituto Pasteur de París" y Robert Gallo del "National Cancer Jnstitute" en Bethesda,
EE.UU. Finalmente Gallo reconoció el descubrimiento del VJH a Barré-Sinoussi, Cher-
mann y col. del grupo francés, cuyos trabajos fueron publicados en mayo de 1983. En el
2008 la Asamblea Nobel concedió el Premio en Fisiología y Medicina a Harald zur Hausen
por sus trabajos sobre el virus del papiloma humano (VPH) y a Francoise Barré-Sinoussi
y a Luc Montagnier por el hallazgo del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). La
Asamblea Nobel sefialó que "nunca antes la ciencia y la Medicina habían identificado una
nueva enfermedad, descubierto su origen y desarrollado tratamien tos efectivos en tan esca-
so tiempo" (Pasqualini, C. 2003).
La enfermedad producida por el VIH es de evolución crónica, de comienzo agudo o
asintomático. El VIH provoca un profundo y progresivo deterioro de la inmunidad celular,
que es cuantificable por el descenso de la subpoblación de linfocitos T CD4+ en un período
variable. La d estrucción de los linfocitos T CD4+ se produce por la acción directa del virus
y por acción indirecta a través de mecanismos inmunopatogénicos.
El contagio se produce por vía sexual, por vía parenteral (por el contacto con la sangre de
una persona infectada, entre usuarios de drogas intravenosas que comparten las agujas, la
transfusión de sangre o hemoderivados de un donante infectado o la exposición accidental
entre trabajadores de la salud), y por transmisión vertical (de la madre al hijo durante el
embarazo, el parto o la Jactancia).
Luego del contagio que puede pasar inadvertido (asintomático) o manifestarse con ca-
racterísticas similares al síndrome mononucleósico, entre otras formas clínicas de presenta-
ción, la enfermedad transcurre por un período de latenci a clínica, durante el cual persiste la
replicación viral, que provoca la activación permanente del sistema inmune, cuya respuesta
es insuficiente para detener la progresión de la infección y que conduce al descenso de la
538 Luis TROMBETTA
subpoblación de linfocitos T CD4+, que expone al enfermo a diferentes enfermedades in-
fecciosas y neoplasias que definen al sida.
. El sida es la etapa avanzada de la enfermedad y se define por el descenso del nivel de
linfocitos T CD4+ por debajo de 200/mm3 y/o la aparición de una serie de enfermedades
oportunistas, infecciosas o neoplásicas, que identifican la enfermedad.
Las Hepatitis Virales 8 y C
Las hepatitis virales comparten con el VIH la atención de la salud pública mundial. El vi-
rus de la hepatitis B (VHB) afecta a 2.000 millones de personas en el mundo, de los que 400
millones evolucionan a la forma crónica, aumentado significativamente el riesgo a padecer
insuficiencia hepática, cirrosis y hepatocarcinoma. El virus de la hepatitis C (VHC) afecta al
2,35% de la población mundial, cerca de 160 millones de personas.
En Argentina la información epidemiológica de las hepatitis B y C proviene de los ban-
cos de sangre, que informan una baja endemicidad en nuestro país para el VHB (O,l -
0,5%). La prevalencia para VHC se estima en todo Latinoamérica entre el 1,4 y 2,5% de la
población adulta.
En Argentina fue creado en el año 2012 el "Programa Nacional de Control de las Hepati-
tis Virales" en el ámbito de la Dirección de SIDA y ETS del Ministerio de Salud de la Nación,
dirigido a reducir la in cidencia y garantizar el acceso al diagnóstico y tratamiento de estas
enfermedades (OPS & Min. Gob. Sal. Arg. 2015).
Hepatitis 8
El VHB se transmite por la exposición muco-cutánea a la sangre, hemoderivados y te-
jidos infectados, por la vía sexual, por transmisión de la madre al hijo durante el parto y
por exposición accidental en profesionales de la salud. Luego de un período de incubación
prolongado que se extiende entre 2 y 6 meses, en la mayoría de los casos (90%) la infección
remite.
Clínicamente la hepatitis B recorre un amplio espectro desde la forma asintomática a
la forma ictérica, incluyendo la forma fulminante. El 10% de los enfermos adultos, puede
evolucionar a la hepatitis crónica, con riesgo de progresar a la cirrosis y al hepatocarcinoma.
Los niños nacidos de madres con hepatitis B tienen un alto riesgo de progresión a la
cronicidad. Para los lactantes infectados antes del primer año de vida, la progresión a la
cronicidad se ubica entre el 80% y 90%. Entre el 30% y 50% de los niños infectados antes de
los 6 años de edad, sufrirán una hepatitis cr ónica (OMS, 2015a).
En nuestro país, desde el año 2000 al 2012, la mayor cantidad de casos se.registraron en
adultos mayores de 35 años (50%) en los primeros años, disminuyendo (entre 28 y 35%) en
los últimos 5 años.
45· !.AS NUEVAS PATOLOGIAS DE FUERTE INSERCIÚN SOCIAL
539
Los principales factores d e riesgo para el contagio con el VHB son el uso compartido de
drogas inyectables, la pareja sexual del usuario que mantiene relaciones sexuales sin protec-
ción, entre parejas sexuales de hombres que mantienen sexo con hombres (20% - 40%) y
entre trabajadoras sexuales (OPS & Min. Sal Gob. Arg. 2015).
Hepatitis e
La transmisión del VHC ocurre a través del contacto con la sangre, casi exclusivamente.
El uso compartido de drogas inyectables es una vía muy efectiva.
La mayoría de los enfermos no presentan manifestaciones clínicas de infección aguda , y
en el 80% de los casos la hepatitis evoluciona a la forma crónica, con riesgo de progresión a
la cirrosis y al hepatocarcinoma hasta en 20% de los casos.
La notificación de casos muestra una línea de descenso respecto al comienzo del milenio,
probablemente relacionado a la disminución de la adicción a drogas de uso intravenoso.
Las personas mayores de 35 años son las más afectadas, observándose una asociación sig-
nificativa entre la infección por el VHC, el haber tenido parejas coinfectadas con VIH o que
emplearan drogas inyectables, y la presencia de tatuajes. El contagio entre trabajadoras sexua-
les se encuentra en cifras bajas ( 4,3% en mujeres y 4,5% en trans hombre-mujer) y en los casos
de los hombres que mantienen relaciónes sexuales con hombres, el contagio oscilaba entre
1,9% y 7,5%, hacia el año 2009. Los datos sugieren que el trabajo sexual y un mayor número
de parejas sexuales sin protección favorecen la transmisión (OPS & Min. Sal Gob. Arg. 2015).
Prevención de las Patologías de Fuerte Impacto Social
En 2007 la OMS señalaba que casi un millón de personas en todo el mundo, contraían a
diario una ITS, entre ellas el VIH, con los consiguientes perjuicios para la salud individual
y pública. La presencia de sífilis, chancroide o infección genital por herpes, contribuye al
contagio del VIH. De acuerdo a la OMS, las ITS afectan mucho más a las poblaciones que
carecen del acceso a los servicios de salud. Más de 30 agentes patógenos pueden trasmitirse
por vía sexual. Si bien: la vía principal de contagio es a través de las relaciones sexual es, las
ITS también se contagian por transmisión vertical, a través de la sangre, la transferencia de
tejidos, u ocasionalmente por otras vías no sexuales (OMS, 2007).
Entre las ITS, la sífilis se conoce a partir de la modernidad. En 1530 Girolamo Fracastoro
publicó su poema Syphilis sive morbus Gallicus. La nueva enfermedad caracterizada por las
úlceras y erupciones cutáneas que concluían en la invalidez o la muerte del enfermo, originó
una epidemia durante la Primera Guerra Italiana (1494-1 498), cuando las tropas de la Liga
de Venecia sitiaron la ciudad de Nápoles, ocupada por las tropas francesas. La sífilis se ex-
tendió por Europa, India, China, luego Japón, África y el mundo árabe y adoptó diferentes
nombres: "mal napolitano", "mal francés'; "morbo gallico'; entre otros. Fracastoro atribuyó
la enfermedad al "Nuevo Mundo" y publicó su poema, inspirado en Virgilio, señalando su
origen mítico, denominando sífilis a la enfermedad (Costa, E. F. 1977).
540
Luis TROMBETTA
La sífilis constituye un problema de salud pública que afec¡a a la población ge::era.i, <le
fuerte impacto negativo entre los jóvenes y en mujeres en e¿ad reproduc:.h-a. Si bier. se
registró un descenso de la incidencia a partir de la introducción del tratamiento con ?ent-
cilina en la década de 1940, se registra un aumento entre 2001 y 2006.
La sífilis durante el embarazo, sin tratamiento, puede producir aborto, muerte íetal.
muerte neonatal, parto prematuro, bajo peso al nacer e infección congénita. En Argentina
se reportan más de 0,5 casos de sífilis congénita por mil nacidos vivos. En el primer est:id,o
realizado a nivel nacional, la estimación de prevalencia de sífilis en mujeres puérperas :ue
1.32% (UNICEF, 2012).
Otro d ato de interés lo aporta el estudio sobre "Prevalencia de hepatitis virales y sifii:s en
personas que se realizan estudios prenupciales en Argentina". Sobre una muestra reclutada
entre septiembre de 2013 y octubre de 2014, la prevalencia estimada de sífilis fue cie 0,74~o
(IC95% 0,47-1,01), hallándose diferencias estadísticamente significativas en relación a la
zona geográfica y al nivel educativo (a menor nivel educativo, mayor prevalencia); (~1in.
Sal. Gob. Arg. 2015).
Un fuerte impacto sobre la salud individual y social, es la asociación entre el sida v la
tuberculosis (TB). El 2014 la TB ocasionó 9.6 millones de enfermos)' 1.5 m illones cie muer-
tes en el mundo, y es responsable de la quinta parte de las muertes de personas con VIH
en todo el planeta. Más del 95% de los decesos ocurrieron en países de bajos y medianos
ingresos y se ubica entre las cinco principales causas de muerte entre los 15 y 44 años de
edad. Las personas enfe rmas con el VIH tienen 29 veces más probabilidades de enfermar de
TB que las personas sin VIH que viven en el mismo país. Desde 2004 la O~IS recomiencia
desarrollar actividades de colaboración TB/VIH, (OMS, 2015b), (O:vfS, 2015c),
Las ITS imponen a los países una carga de m orbilidad y mortalidad en forma directa,
como las consecuencias negativas sobre la calidad de vida de las personas, la salud rep ro-
ductiva y del niño, y en forma indirecta facilitando la transmisión del \ lH, así como la
carga económica sobre las economías nacionales e individuales (O:vfS, 2007).
En Argentina se estima que 126.000 personas viven con VIH. Según los d atos publica-
dos, anualmente se producen alrededor de 6.000 nuevas infecciones, 6.500 diagnósticos y
1.400 muertes a causa del sida. En nuestro país, la epidemia esta amesetada desde hace más
de una década. "Cuatro de cada 1.000 jóvenes y adultos tienen VIH pero la prevalencia
alcanza al 34% de las personas trans, del 12% al 15% de los hombres que tienen sexo con
hombres, del 4% al 7% de los usuarios de drogas inyectables y del 2% al 5% de las/los tra-
bajadores/as sexuales o personas en situación de prostitución" (Min. Sal. Gob. Arg. 201 5).
ONUSIDA ha propuesto m etas urgentes desarrollando una estrategia de aceleración con
el objetivo de poner fin a la epidemia de VIH en 2030, a partir de los importantes avances
científicos y la experiencia adquirida en la respuesta al sida a nivel mundial.
El tratamiento ha prolongado la esperanza de vida en personas que viven con el VIH a
la vez que previene la transmisión del virus. Además del beneficio del uso de los medica-
mentos anti-retrovirales, otras estrategias inciden en la prevención de la transmisión, como
el empleo del preservativo, cambios conductuales, la circuncisión masculina voluntaria por
medios médicos y los programas dirigidos a poblaciones en riesgo.
 45· LAS NUEVAS PATOLOGIAS DE FUERTE INSERCIÓN SOCIAL
541
...
542
,. ,. , ..... ..... .. , , .. , ...... ...... .. . . ... , ....... , .... .......
Luis TROMBETTA
. . , .. .
,

Existe un consenso mundial para alcanzar las metas propuestas para el 2020: "que el 90% OPS & Ministerio de Salud Gobierno Argentino (2015): Las hepatitis virales en la Argentina Mi-
de las personas que viven con el VIH conozcan su estado serológico positivo, que el 90% nisterio de Salud. Presidencia de la Nación. Disponible en: http://publicaciones.ops.org.ar/publica-
de las que lo conocen reciban tratamiento y que el 90% de quienes se encuentran en trata- ciones/prev_control_enfermedades/hepatitsVIH.pdf
miento para el VIH logren la su p resión de la carga vírica para que su sistema inmunita rio
'
ONUSIDA. (2014): Acción acelerada: pongamos fin a la epidemia de sida para 2030. Disponible en:
permanezca fuerte y no presenten más infección". Durante el año 2015 Argentina suscribió http:l/www.unaids.org/sites/default!files/media_asset/JC2686_WAD2014 report_es.pdf
las metas regionales 90-90-90. Alcanzar estos objetivos permitirá disminuir la pandemia Pasqualini, C. (2003): Cronología del descubrimiento del HIV como causa del sida. Rev. Medicina
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