A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA
RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO
EMPRESA

MEGAKONGS S.A. 1891710182001 CEMEDIAM CL 1803593019 1

FECHA DE INICIO FECHA DE TIEMPO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO PUESTO DE TRABAJO (CIUO)
DE LABORES SALIDA (meses)

AZOGUE CHIMBORAZO EDGAR XAVIER M 8/10/2020 2/26/2021 6 9151 5-99.90

ACTIVIDADES FACTORES DE RIESGO

BODEGUERO MECANICO+FISICO+QUIMICO+ERGONOMICO+PSICOSOCIAL

B. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS

APP. NO REFIERE

ALERG. NO

QX. NO REFIERE
ACCIDENTES DE TRABAJO ( DESCRIPCIÓN)

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

dd mm aaaa

Observaciones:

Detallar aquí en caso se presuma de algún accidente de trabajo que no haya sido reportado o calificado:

ENFERMEDADES PROFESIONALES

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

dd mm aaaa

Observaciones:

Detallar aquí en caso de que se presuma de alguna enfermedad relacionada con el trabajo que no haya sido reportada o calificada:

C. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

SATURACIÓN DE FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO
PRESIÓN ARTERIAL TEMPERATURA (°C) FRECUENCIA CARDIACA PESO (Kg) TALLA (cm)
(mmHg) (l/min) OXÍGENO (%) RESPIRATORIA CORPORAL (kg/m2) ABDOMINAL (cm)
(fr/min)

127/85 36.3 78 94 19 70 165 25.71

D. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

REGIONES
8. Tórax

a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

Pelvis
11.
3. Oído
1. Piel

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla costal b. Genitales

5. Nariz

X
12. Extremidades

c. Piel y faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

9. Abdomen

a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores

4. Oro faringe

6. Cuello

b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas c. Flexibilidad c. Miembros inferiores

2. Ojos

c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad a. Fuerza

10. Columna

13. Neurológico

a. Desviación
7. Tórax

d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad

e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón b. Dolor c. Marcha

CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN ANOTANDO EL NUMERAL d. Reflejos
Observaciones

TATUAJES EN EL DORSO Y PARRILLAS COSTALES

SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2019 EVALUACIÓN - RETIRO 1/2

SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2019 EVALUACIÓN - RETIRO 1/2
E. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)

EXAMEN FECHA RESULTADO

aaaa / mm / dd

HEMOGRAMA Y QUIMICA SANGUINEA 3/17/2021 NORMAL

EMO + COPROLOGIA 3/17/2021 PARASITOSIS INTESTINAL

Observaciones:

F. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

Descripciòn:
1 CONTROL OCUPACIONAL DE RETIRO Z100 X

2 SOBRE PESO E66 X

3 PARASITOSIS INTESTINAL B829 X

G. EVALUACIÓN MÉDICA DE RETIRO

SE REALIZÓ LA EVALUACIÓN SI X NO
Observaciones:

SIN SIGNOS DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL

H. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

Descripción

MEDIDAS GENERALES

DESPARASITACION

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO MI ESTADO ACTUAL DE SALUD Y LAS
RECOMENDACIONES PERTINENTES.

I. DATOS DEL PROFESIONAL J. FIRMA DEL USUARIO

FECHA NOMBRES Y FIRMA Y

aaaa-mm-dd
3/18/2021 HORA 16:20 APELLIDOS
JORGE CARDENAS CÓDIGO 1721033080 SELLO

SNS-MSP / Form. HCU 080 / 2019 EVALUACIÓN - RETIRO 2/2