Fecha de 15-02- 2022

Actualización:
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
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HOSPITAL BÁSICO SAN MIGUEL

HOSPITAL BÁSICO SAN

MIGUEL
PROTOCOLO DE
PREVENCIÓN DE
ULCERAS POR PRESIÓN

Zona 5 SALUD - Distrito de Salud 02D03 Chimbo- San Miguel

Hospital Básico San Miguel
Av. Cesar Abel Pazmiño y Juan Pio de Mora
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ÍNDICE

1. Introducción………………………………………………………………………………………………………..3
2. Objetivos……………………………………………………………………………………………………………..4
3. Alcance………………………………………………………………………………………………………………..4
4. Definiciones…………………………………………………………………………………………………………5
5. Procedimiento…………………………………………………………………………………………………….7
6. Escala de Norton …………………………………..……………………………………………………………9
7. Bibliografía………………………………………………………………………………………………………….11

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1. INTRODUCCIÓN

Las Úlceras por Presión afectan al nivel de salud y la calidad de vida de los pacientes;
reducen su independencia para el autocuidado y son causa de baja autoestima,
repercutiendo negativamente en sus familias y cuidadores, ya que son el origen de
sufrimientos por dolor y reducción de la esperanza de vida, pudiendo llegar incluso a ser
causa de muerte.

Úlcera por presión (escara por presión, escara de decúbito y úlcera de decúbito), es una
lesión de origen isquémico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida
cutánea, que se produce por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno
que pertenece al paciente (prominencia ósea) y otro externo a él. En su desarrollo se
conjugan dos mecanismos; la oclusión vascular por la presión externa y el daño
endotelial a nivel de la micro- circulación.

La aparición de úlceras puede presentarse por factores intrínsecos y extrínsecos

agravando seriamente el estado general del paciente por aumento de riesgo de
infección y complicaciones metabólicas, A nivel terapéutico pueden deteriorar y
complicar un tratamiento integral, Prolongan la estancia hospitalaria, En general
devalúan el nivel de salud y son un negativo indicador de calidad asistencial.

Para valorar el riesgo de aparición de forma objetiva se utilizan escalas de valoración,

las características de la escala ideal son: alta sensibilidad, alta especificidad, buen valor
predictivo, fácil de usar, criterios claros y definidos y aplicación en diferentes contextos
clínicos. En el ámbito sanitario existen diversas escalas, que cumplen los criterios, siendo
la más utilizada la escala de Norton, la misma que se aplicara en el Hospital Básico San
Miguel.

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2. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Implementar acciones para reducir o eliminar factores de riesgos prevenibles que

contribuyen a la aparición de las ulceras por presión, en pacientes que reciben atención
en los diferentes servicios del Hospital Básico San Miguel.

OBJETIVO ESPECÍFICOS:

 Socializar el protocolo de Prevención de Ulceras por Presión al personal de salud

del establecimiento.
 Normatizar los cuidados para prevenir las úlceras por presión y dar continuidad
de los cuidados en los diferentes servicios del Hospital.
 Capacitar al personal encargado del cuidado de los pacientes para optimizar el
uso de los recursos existentes adecuándolos a las necesidades de los usuarios,
creando un entorno seguro de atención.

3. ALCANCE

El presente protocolo se aplicará a todos los pacientes de las diferentes áreas del
Hospital Básico San Miguel que presenten riesgo de presentar ulceras por presión.

Los pacientes que tienen:

 Disminución del nivel de conciencia por cualquier causa, dado que las
percepciones normales que estimulan los cambios de postura están reducidas o
ausentes.
 Deficiencia en el estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteico.
 Edad mayor de 85 años, debido a la mayor frecuencia de problemas de debilidad,
incontinencia, delgadez y disminución de la capacidad del sistema circulatorio.
 Pacientes que están encamados o en silla de ruedas, especialmente las que
dependen de los demás para moverse.

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4. DEFINICIONES

Ulceras por Presión: Pérdida de tejido producida por necrosis isquémica causada por
compresión ya sea por un objeto externo o por el propio peso del paciente. Los sitios
más comprometidos en más del 80% de los casos son: el sacro, los trocánteres mayores,
las tuberosidades isquiáticas, el maléolo externo y los talones, pero, en función de la
postura del paciente, se pueden ver afectadas otras zonas.

Factores de Riesgo: Son factores que contribuyen a la formación de las úlceras por
presión y pueden ser intrínsecos o extrínsecos. Los más importantes son la inmovilidad,
la incontinencia (urinaria y fecal), el déficit nutricional y el deterioro cognitivo . Siendo
la intensidad y duración de estos factores, directamente proporcional a la intensidad de
la lesión.

Factores Intrínsecos: Son los inherentes al paciente.

 Edad.
 Pérdida de la sensibilidad al dolor y a la presión,
 Escaso panículo adiposo y muscular protector entre las prominencias óseas.
 Malnutrición, hipoproteinemia, déficits de zinc, hierro, cobre y ácido ascórbico,
anemia.
 Pérdida del control vasomotor en pacientes con parálisis de origen central la que
se suele unir la espasticidad, que genera fuerzas de cizallamiento o formación de
pliegues sobre los vasos sanguíneos que disminuyen la irrigación, muchas veces
ya comprometida por la patología anteriormente descrita, más una insuficiencia
vascular.
 Deterioro cognitivo.

Factores Extrínsecos: No dependientes del paciente

 Los efectos mecánicos como la presión mantenida, debida a los cambios de

postura poco frecuentes, la fricción, la irritación, la presencia de arrugas en la
ropa de vestir o de cama.

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 La humedad derivada del sudor o la incontinencia esfinteriana que agravará la

acción de estos agentes mecánicos.

CLASIFICACIÓN DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN SEGÚN PROFUNDIDAD

ESTADIO GRADO I  Eritema cutáneo que no palidece en piel intacta;

 La lesión precursora de una ulceración en la piel.
 En individuos de piel oscura también
pueden ser indicadoras la decoloración de la
piel, calor, edema, o insensibilidad.

ESTADIO GRADO II  Pérdida parcial del grosor de la piel que puede

afectar a epidermis y/o dermis.
 La ulcera es una lesión superficial que
puede tener aspecto de abrasión, flictena, o pequeño
cráter superficial.

ESTADIO GRADO III  Pérdida total del grosor de la piel, con lesión o
necrosis del tejido subcutáneo, pudiéndose
extender más hacia dentro, pero sin afectar la
fascia subyacente.
 La lesión presenta el aspecto de un cráter que
puede socavar o no al tejido subyacente.
ESTADIO GRADO IV  Plena lesión de todo el grosor de la piel con
destrucción masiva, necrosis tisular o daño en el
músculo, hueso o elementos de sostén. Las
lesiones de estadio IV pueden presentar trayectos
sinuosos y socavados.

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5. PROCEDIMIENTO

Al ingreso de los pacientes se realizará una valoración inicial siguiendo los criterios de
población de riesgo. Una vez definido si entra dentro de la población de riesgo, se le
aplicará la escala de Norton para determinar el riesgo que tiene dicho paciente de
desarrollar o no úlceras por presión. Determinado el riesgo y, si procede, se le aplicarán
las medidas preventivas. Si el paciente fuera ya portador de alguna ulcera por presión.
se le aplicará un tratamiento y las medidas preventivas.

Las intervenciones preventivas que han tenido impacto sobre la disminución de úlceras
por presión son:

CAMBIOS POSTURALES (PLANES INDIVIDUALES, MOVILIZACIÓN PROGRAMADA

FRECUENTE).

 Realizar cambios de posición cada hora o cada dos horas dependiendo del riesgo
del paciente.
 Emplear buenas técnicas para cambiar de lugar al paciente para reducir la
fricción y la consiguiente pérdida de epidermis.
 Rodar y elevar al paciente, no deslizar ni tirar del cuerpo a través de la superficie
de apoyo.
 Aliviar la presión estimulando la actividad el paciente.
 Colocar al paciente en las cuatro posiciones (laterales, pronación y dorsal) en
secuencia, a menos que esté contraindicado.

USO DE SUPERFICIES DE APOYO QUE ALIVIEN LA PRESIÓN (ESTÁTICOS DE BAJA

PRESIÓN: COLCHONES DE AGUA, AIRE, FIBRA, ESPUMA)

 Emplear sábanas para el traslado.

 Emplear protectores para talones y codos.
 Mantener la sábana de abajo seca y bien estirada para aliviar las arrugas.
 Colocar al paciente con almohadas, cojincillos, etc., para aliviar la presión.

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 Alivio de la presión sobre las salientes óseas mediante posiciones

correctas con almohadas y técnicas “de puentes”.

HIDRATACIÓN DE LA PIEL EN LA ZONA SACRA.

 Hidratar la piel seca intacta (con cremas o aceites hidratantes )

 Examinar el estado de la piel a diario.
 Mantener la piel en todo momento limpia y seca.
 Utilizar para la higiene jabones o sustancias limpiadoras poco irritativas.
 La higiene se deberá realizar con agua tibia.
 Secado meticuloso y sin fricción.
 No usar sobre la piel ni alcoholes ni colonias.
 No realizar masajes sobre las prominencias óseas.

MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL.

 Dieta abundante en proteínas: las reservas adecuadas de proteínas son

importantes para conservar la vitalidad de los tejidos.
 Complementos vitamínicos.
 Complementos con zinc (mejoran el apetito y aumentan la velocidad de
curación de las heridas.

VALORACIÓN - CURACIONES

 Colocar al paciente en la posición adecuada.

 Realizar el procedimiento en condiciones de asepsia.
 Retirar apósito mediante una técnica no agresiva.
 Identificar las características de la úlcera, incluyendo tamaño (ancho, longitud, y
profundidad), estadio (I al IV), recidiva, antigüedad, dolor, tejido necrótico,
exudación, granulación y epitelización.
 Observar si hay signos y síntomas de infección en la úlcera.

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 Limpieza de la lesión con solución salina mediante presión de lavado efectiva

para el arrastre.
 Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la
piel.
 En caso de tejido necrótico es necesario desbridar de la manera más adecuada
según lo defina el profesional.
 Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza y
el desbridamiento (si es necesario), realizando valoración cada 12/24 horas. No
se realizará nunca tratamiento oclusivo.
 Secado sin arrastre. (en etapa Granulante no secar). 
 Para evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" la lesión, será
necesario rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes), las
cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio del
tratamiento húmedo.
 En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 - 4 cm. el borde de la
úlcera.
 En caso de localizaciones sacras pueden fijarse los bordes del apósito con
esparadrapo transpirable. 
 Aplicar vendajes si está indicado. 
 Dar indicaciones al paciente y la familia para el manejo.

6. ESCALA DE NORTON

Es un instrumento que posibilita valorar el riesgo que tiene una persona de

desarrollar úlceras por presión; su objetivo se centra en la detección del citado
riesgo para establecer un plan de cuidados preventivos. Se trata de una escala que
incluye cinco aspectos:

A. Valoración del Estado Físico General.

B. Valoración del Estado Mental

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C. Valoración de la Actividad.
D. Valoración de la Movilidad.
E. Valoración de la Incontinencia.

Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías con una puntuación que va
desde 1 a 4, siendo “1” el que corresponde a un mayor deterioro y “4” el que
corresponde a un menor deterioro. La puntuación que se puede obtener oscila entre
“5” (máximo riesgo) y “20” (sin riesgo). Se considera que una puntuación por debajo
de “14” supone una situación de riesgo.

La clasificación de riesgo según la escala:

 Índice de 5 a 9, muy alto riesgo.

 Índice de 10 a 12, alto riesgo.
 Índice de 13 a 14, riesgo medio.
 Índice > 14, riesgo mínimo/sin riesgo.

ESCALA DE VALORACIÓN DE ÚLCERAS DE PRESIÓN CÓDIGO

COORDINACIÓN ZONAL DE SALUD 5 CZS5-PCSS-CSS-FOR-014

PROVINCIA: DISTRITO: ESTABLECIMIENTO DE SALUD U HOSPITAL:

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRES Y APELLIDOS
HISTORIA CLINICA
EDAD
FECHA DE INGRESO
ÁREA DEL HOSPITAL
DIAGNÓSTICO
VARIABLE PUNTUACIÓN
ESTADO FISICO GENERAL BUENO 4 MEDIANO 3 REGULAR 2 MUY MALO 1

ESTADO MENTAL ALERTA 4 APATICO 3 CONFUSO 2 ESTUPUROSO / COMATOSO 1

ACTIVIDAD AMBULANTE 4 DISMINUIDO 3 MUY LIMITADA 2 INMOVIL 1

MOVILIDAD TOTAL 4 CAMINA CON AYUDA 3 SENTADO 2 ENCAMADO 1

INCONTINENCIA NINGUNO 4 OCACIONAL 3 URINARIA O FECAL 2 URINARIA + FECAL 1

PUNTUACIÓN
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO PUNTUACIÓN

RIESGO MUY ALTO 5 a 9 PUNTOS

RIESGO ALTO 10 a 12 PUNTOS

RIESGO MEDIO 13 a 14 PUNTOS

RIESGO MÍNIMO / SIN RIESGO > 14 PUNTOS

FUENTE: ESCALA DE NORTON

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7. BIBLIOGRAFÍA

 Manual de Seguridad del Paciente – Usuario MSP año 2016.

 Protocolo de Prevención de Ulceras por Presión Hospital Básico San Miguel año
2018.
 Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas
crónicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre tratamiento de las úlceras por
presión. Logroño. 2003.

FIRMAS DE RESPONSABILIDAD

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Lcda. Doris Verdezoto Lcda. Verónica Pazmiño Dr. Franklin Cevallos

Enfermera Responsable de Calidad Director Médico HBSM

Firmado electrónicamente por:

Firmado electrónicamente por: Firmado electrónicamente por:
FRANKLIN RODRIGO
DORIS MARIBEL VERONICA ELIZABETH CEVALLOS MOLINA
VERDEZOTO PAZMINO VERDEZOTO
VERDEZOTO

Fecha de Elaboración Fecha de Actualización Fecha de Aprobación

Abril 2021
Febrero 2022 Marzo 2022

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