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SECRETARÍA GENERAL

FICHA ESTUDIANTIL
AÑO LECTIVO 20__ - 20__
FOTO
DATOS ESTUDIANTE:
APELLIDOS Y NOMBRES :

NÚMERO DE CÉDULA / PASAPORTE /CARNÉ REFUGIADO :

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Ciudad dd/mm/aaaa


GRADO/CURSO: PARALELO:

INSTITUCIÓN DE DONDE PROCEDE:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
Calle Principal, número, calle secundaria

Barrio Parroquia

TELÉFONOS:
Convencional Celular
CORREO ELECTRÓNICO:

CARNÉ DE DISCAPACIDAD: NO SI
Número
DEFINICIÓN ÉTNICA: BLANCO MESTIZO INDÍGENA AFRODES. OTRO

MADRE Y PADRE MADRE PADRE SOLO


CON QUIÉN VIVE EL ESTUDIANTE:
OTROS
Especifique

DATOS FAMILIARES:
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE:
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
PROFESIÓN / OCUPACIÓN:
LUGAR DE TRABAJO:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
TELÉFONOS CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE:
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
PROFESIÓN / OCUPACIÓN:
LUGAR DE TRABAJO:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
TELÉFONOS CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:

DATOS REPRESENTANTE: (llenar solo en caso de escoger la opción OTROS)


REPRESENTANTE LEGAL: MADRE PADRE OTROS Parentesco:
NOMBRES Y APELLIDOS DEL REPRESENTANTE:
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:
PROFESIÓN / OCUPACIÓN:
LUGAR DE TRABAJO:
DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
TELÉFONOS CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:

FIRMA DEL/LA REPRESENTANTE:

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