PARROQUIA NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA - LA TRINIDAD DE MORAVIA

FORMULARIO PARA VISITA AL HOGAR - PASTORAL SOCIAL

I DATOS DE LA PERSONA BENEFICIARIA

Nombre completo:

Nacionalidad:

Identificación:

Teléfono (whatsapp):

Religión que profesa:

Dirección exacta:

II POR QUÉ SOLICITA LA AYUDA

III NÚCLEO FAMILIAR QUE HABITA EL HOGAR (incluye la persona beneficiaria)

Nombre (indicar con * Jefe/a hogar) Edad Parentesco Ocupación Situación Laboral

IV RECIBE AYUDA DE LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES (marque con una "x")

Municipalidad
IMAS
Iglesia (indicar cuando sea diferente a la Católica)
Diarios de escuela o colegio (indicar cuántos)
Pensión (especificar tipo)
Becas (especificar tipo)
Otros (especifique)
V PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SITUACIONES EN EL HOGAR (marcar con "x")
Padre de familia ausente
Madre de familia ausente
Situación de desempleo (principalmente en jefe/a de hogar)
Discapacidad o condición de salud especial en algún miembro de la familia (especificar quién
y la discapacidad)

VI INFORMACIÓN PARA USO DE LA PARROQUIA

Condiciones de la vivienda (marcar con "x"):

Buena
Regular
Mala

Acciones realizadas para obtener la información:

Revisión documental (indicar tipo de documento)
Entrevista
Otras acciones

Conclusiones y recomendaciones:

Ayudas Entregadas (marcar con "x")

Enero
Febrero
Marzo
Abril Pastoral Social: doy fe de que toda la
Mayo información fue brindada en el hogar
Junio visitado
Julio
Agosto Fecha de esta visita:
Setiembre
Octubre Próxima visita:
Noviembre
Diciembre