Datos personales

Fecha
Hora
Lugar
Nombres
Apellidos
F. Nacimiento
Dirección
# de
emergencia

 Sistema Familiar
Padre
Nombre
Edad
Ocupación

Madre
Nombre
Edad
Ocupación

Hermanos

Nombre
Edad
Ocupación

Lugar que ocupa

Nombre de la pareja

 Embarazo

Edad de los padres

Embarazo

Planificado y deseado
No planificado y deseado
No planificado y no deseado
  Estados de ánimo en el embarazo

Madre: Padre:

Feliz Feliz
Triste Triste
Preocupada Preocupada
Nerviosas Nerviosas

Perdidas Significativos

Madre: Padre:

Muerte de un familiar
Muerte de un familiar
Amigo
Amigo
Mascota
Mascota
Cambio de domicilio
Cambio de domicilio
Divorcio
Divorcio
P.trabajo
P.trabajo
Ninguna
Ninguna

Enfermedades durante el embarazo

Preclamsia
Bajo de peso
Anemia
Accidente
Intervención
Cirugía
Toma de medicamentos
Ninguna

 Cantidades medicas

= 40
< 40
>40

Parto Parto

Hospital Publico Normal/ vaginal

Clínica Privada Cesaría
Campo
Casa
Otros.
  Sufrimiento Fetal

Peso
Talla
Forma de alimentación

 Hitos de desarrollo

Gateo
Sentar
Caminar/Marcha
Habla
Destete
C. esfínteres

 3 primeros meses

Ciclos para dormir

Alimentación

Cuidadores

Nombre

 Preescolar

Guardería
Nombre
Edad

4-5 años

Enfermedades:

Relación:

 Padres:
 Hermanos:
 Social:

Escolaridad

Nombre de la escuela
Edad
Deportes
Tiempos libres
Pasatiempos
Vacaciones
Cambios en la pubertad

Colegio

Nombre de colegio
Edad

Adaptación:

Perdidas:

Relaciones afectivas:

Relación:

 Padre:
 Madre:
 Amigos:

Universidad

Nombre de la Universidad
Edad

Primera elección de Carrera

Si Decisión personal
No Presión familiar

Enfermedades:

Accidentes: