INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
CLINICA AGUILAR D01Z07
MACHALA MACHALA EL ORO A062666
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

SALINAS CRIOLLO JEREMY HAMILTON 00-7552653-5

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

CIUDADELA SAN PATRICIO MACHALA EL ORO U (98) 573-6603

EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

3/11/2005 MACHALA ECUATORIANA MESTIZO 18 X X BACHILLER

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

17 de Mar de 23 ESTUDIANTE
EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

SALINAS LAURO PADRE CIUDADELA SAN PATRICIO (98) 573-6603

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORI
O
AMBULANCIA X OTRO
TRANSPORTE DIERCTA

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA 20H00 TRAUMA X CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO
SANGUÍNEO Y A+
NOTIFICACION A LA
POLICIA
OTRO MOTIVO FACTOR Rh

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO
17/3/2023 19H20 EVENTO VIA PUBLICA DEL EVENTO POLICIAL

ACCIDENTE DE
TRANSITO X CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO
CUERPO
EXTRAÑO
APLASTAMIENTO
OTRO
ACCIDENTE
VIOLENCIA X
VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO OTRA
ARMA C. ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR PSICOLÓGICO VIOLENCIA
PUNZANTE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

3.
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. PSIQUIATRICO 8. OTRO
GINECOLÓGICO

ANTEDENTES PERSONALES: NO REFIERE

ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE
INMUNIZACION COVID 19: 4 DOSIS
SINTOMAS RESPIRATORIOS: NO
ALERGIAS: NO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

PACIENTE MASCULINO DE 18 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES PERSONALES REFIERE QUE SUFRE SUCESO DE TRANSITO, MIENTRAS SE MOVILIZA
EN MOTOCICLETA
SE IMPACTA DE MANERA FRONTAL CONTRA OTRA MOTOCICLETA Y SALE EXPULSADO SOBRE CALZADA CON IMPACTO EN REGION FRONTAL Y RODILLA
IZQUIERDA OCASIONANDO PERDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA, NAUSEA, DOLOR, EDEMA Y LIMITACION FUNCIONAL POR LO QUE ES
SOCORRIDO POR PERSONAL DE ATENCION PREHOSPITALARIA Y TRAIDO AL SERVICIO DE EMERGENCIA DE ESTA CADA DE SALUD.

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

 6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL 124 88 min 93 min 20 °C °C 36.6 Kg m

OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO SATURA.

GLASGOW (4) 4 (5) 5 (6) 6 (15) 15 PUPILA DER SI PUPILA IZQ SI CAPILAR 3SEG OXIGENO 98 %

7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
1. VIA AEREA 8.
OBSTRUIDA
3. CABEZA SP 3. CUELLO SP 4. TORAX SP 5. ABDOMEN SP 6. COLUMNA SP 7. PELVIS SP EXTREMIDADE CP
S
FASCIE: ALGICO
CABEZA: PRESENCIA DE ESCORIACION Y HEMATOMA EN REGION FRONTAL DE APROXIMADAMENTE 5X5CM
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, FOTOREACTIVAS AL ESTIMULO LUMINOSO.
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS.
CUELLO: MOVIL, SIMETRICO, NO MASAS NI CREPITANTES, DOLOR A LA PALPACION DE REGION CERVICAL LATERAL IZQUIERDA.
TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO RUIDOS SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, SINCRONICOS CON EL PULSO, NO SOPLOS.
ABOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI PROFUNDA, RUIDOOS HIDROAEREOS CONSERVADOS, NO
SIGNOS DE PERITONISMO.
EXTREMIDADES: PRESENCIA DE ESCORIACION, DOLOR, EDEMA Y LIMITACION FUNCIONAL DE HOMRBO IZQUIERDO Y TOBILLO DERECHO.
NEUROLOGICO: PACIENTE ALGICO, ORIENTADO EN PERSONA Y ESPACIO, DESORIENTADO EN TIEMPO, ESCALA DE GLASGOW 14/15 PUNTOS
(OCULAR: 3; VERBAL: 5; MOTOR: 6).

8 LOCALIZACION DE LESIONES ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

2 HERIDA CORTANTE X FECHA ULTIMA

MENSTRUACIÓN
SEMANAS
GESTACIÓN
MOVIMIENTO
FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO

ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CIÓN

BORRAMIEN
5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN
TO
PLANO

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES

7 MORDEDURA NO APLICA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN X
10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA

12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

1. BIOMETRÍA
3. QUÍMICA
SANGUÍNEA
5. GASOMETRÍA COPROPARAITARIO 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA
X 13. ECOGRAFÍA
PÉLVICA
15. INTERCONSULTA

2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS
6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA
X 12. RESONANCIA
14. ECOGRAFÍA
ABDOMEN
16. OTROS

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF

TRAUMATISMO INTRACRANEAL, NO TRAUMATISMO INTRACRANEAL, NO

1 ESPECIFICADO S069 X ESPECIFICADO
S069 X
2 HERIDA DEL CUERO CABELLUDO S010 X HERIDA DEL CUERO CABELLUDO S010 X
TRAUMATISMO DE ESTRUCTURAS MULTIPLES
3
DE LA RODILLA
S837 X TRAUMATISMO DE ESTRUCTURAS MULTIPLES DE LA
RODILLA S837 X
13 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES MEDICAMENTO POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

CONTROL DE SIGNOS VITALES CLORURO DE SODIO LIQUIDO PARENTERAL 0.9% IV 40 ML/H

ANALGESIA

EXAMENES DE IMAGENOLOGICOS

14 ALTA
DOMICILIO
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN
X REFERENCIA EGRESA VIVO
EN CONDICIÓN
ESTABLE
EN CONDICIÓN
INESTABLE
DÍAS DE
INCAPACIDAD

SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA 3/17/2023 HORA 20H00 FIRMA 1
PROFESIONAL DR RAFAEL BARCIA DE HOJA

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)