INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
CLINICA AGUILAR D01Z07
MACHALA MACHALA EL ORO A063980
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

CABRERA PAULINA 07-0001525-8

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

BARRIO NUEVO PILO MACHALA EL ORO (99) 429-1893

EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

5/11/1936 MACHALA ECUATORIANO MESTIZO 87 X X BASICA

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

5 de Jun de 23 NINGUNA
EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

MATAMOROS CABRERA TEODULFO HIJO BARRIO NUEVO PILO (99) 429-1893

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORI
O
AMBULANCIA
OTRO
TRANSPORTE X
2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO
HORA 16H00 TRAUMA CAUSA CLÍNICA X CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO
SANGUÍNEO Y
NOTIFICACION A LA
POLICIA
OTRO MOTIVO FACTOR Rh

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO POLICIAL

ACCIDENTE DE CUERPO OTRO

CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO
TRANSITO EXTRAÑO ACCIDENTE
VIOLENCIA X
VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO OTRA
ARMA C. ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR PSICOLÓGICO VIOLENCIA
PUNZANTE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

3.
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. PSIQUIATRICO 8. OTRO
GINECOLÓGICO

ANTECEDENTES PERSONALES: HIPERTENCION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS, ESTREÑIMIENTO

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: CIRUGIA DE CATARA HACE 3 AÑOS
ALERGIAS: NO REFIERE
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: HERMANO DIABETICO (+)

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

PACIENTE FEMENINA DE 87 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS + HIPERTENSION ARTERIAL + CONSTIPACIÒN CRONICA
PRESENTA HACE 4 DIAS TOS PRODUCTIVA PARA LO QUE RECIBE MEDICACION QUE NO ESPECIFICA, EL DIA DE HOY CUADRO CLINICO SE EXACERBA Y
PRESENTA BRUSCAMENTE DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS, CIANOSIS CENTRAL Y PERIFERICA Y POSTERIOR SINCOPE POR LO QUE ACUDE AL
SERVICIO DE EMERGENCIA DE ESTA CASA DE SALUD, A SU LLEGADA PACIENTE EN MALAS CONDICIONES CLINICAS, DIAFORETICA, SE EVIDENCIA USO
DE MUSCULATURA ACCESORIA, DISOCIACION TORACOABOMINAL, CON OXIMETRIA DE PULSO DE 85%; FRECUENCIA RESPIRATORIA DE 36
RESPIRACIONES POR MINUTO, FRECUENCIA CARDIACA DE 121 LATIDOS POR MINUTO, TENSION ARTERIAL DE 88/60 MILIMETROS DE MERCURIO,
GLICEMIA CAPILAR DE 350 MG/DL, POR LO QUE SE INDICA SOPORTE DE OXIGENO COMPLEMENTARIO E INGRESO HOSPITALARIO.

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

 A
6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
T
O
PRESIÓN
ARTERIAL 88 60
F. CARDIACA
min 121
F. RESPIRAT.
min 36
TEMP. BUCAL
°C
TEMP. AXILAR
°C 36.3
PESO
Kg
TALLA
m
L OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO SATURA.
GLASGOW 3 4 5 12 SI SI 4 SG 85 %
Ó (4) (5) (6) (15) PUPILA DER PUPILA IZQ CAPILAR OXIGENO

GI
7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
C1. VIA AEREA 8.
3. CABEZA CP 3 SP 4 SP 5 SP 6 SP 7. PELVIS SP EXTREMIDADE CP
OOBSTRUIDA . CUELLO . TORAX . ABDOMEN . COLUMNA
S
S SECA, TURGENCIA Y ELASTICIDAD DISMINUIDA SIGNOS DEL PLIEGUE POITIVO
PIEL:
CABEZA: NORMOCEFALICA,
P PUPILAS ISOCORICAS, HIPOREACTIVAS A LA LUZ
OJOS:
E
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES
BOCA:
R MUCOSAS ORALES SECAS, AMIGDALAS ERITEMATOSAS
CUELLO: SIMETRICO, MOVIL NO SE PALPAN ADENOPATIAS CON LEVE DOLOR
S
TÓRAX: ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD DISMINUIDA FREMITO DISMINUIDO, CON RETRACCION COSTAL Y SUBCOSTAL, RUIDOS CARDIACOS
O
ACELERADOS
ABDOMEN: GLOBULOSO BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION RUIDOS HIDROAEREOS DISMINUIDOS
N
EXTREMIDADES: MOVILES, SIMETRICAS FUERZA MUSCULAR DISMINUIDA
A
NEUROLOGICO: SOMNOLIENTA, REACTIVA GLASGOW 12/15
L
E
S:
N
O
R LOCALIZACION DE LESIONES 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN
CORRESPONDIENTE

E 1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

FI 2 HERIDA CORTANTE
FECHA ULTIMA
MENSTRUACIÓN
SEMANAS
GESTACIÓN
MOVIMIENTO
FETAL
E FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA
R C. FETAL ROTAS
TIEMPO

E 4 FRACTURA CERRADA
ALTURA
UTERINA
PRESENTA
CIÓN

A ###
5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN
BORRAMIEN
TO
PLANO

N SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL CONTRACCIONES
T VAGINAL

E 7 MORDEDURA

C 8 PICADURA
E 19/03/2023 HORA:18:00 VIA PUBLICA
9 EXCORIACIÓN
D
E 10 DEFORMIDAD O MASA

N 11 HEMATOMA
T
12 ERITEMA / INFLAMACION
E
S 13 LUXACION / ESGUINCE

Q 14 QUEMADURA
UI
15
R
Ú SOLICITUD DE EXÁMENES
10 REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
R
GI
1. BIOMETRÍA
X 3. QUÍMICA
SANGUÍNEA X 5. GASOMETRÍA X COPROPARAITARIO 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA
13. ECOGRAFÍA
PÉLVICA
15. INTERCONSULTA

C2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS

X CARDIOGRAMA
6. ELECTRO
8. R-X TÓRAX
X 10. R-X ÓSEA 12. RESONANCIA
14. ECOGRAFÍA
ABDOMEN
16. OTROS

O
S: PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO
N DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF

O INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

R
1 J960 X 1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA J960 X
E2
FI
SOMNOLENCIA R400 X 2 SOMNOLENCIA R400 X
E3 HIPERGLICEMIA, NO ESPECIFICADA R739 X 3 HIPERGLICEMIA, NO ESPECIFICADA R739 X
R
E PLAN DE TRATAMIENTO
13
A INDICACIONES MEDICAMENTO POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN
L CLORURO DE SODIO AL 0.9% 1000 ML LIQUIDO PARENTERAL VÍA VENOSA A 500 ML
INGRESO A EMERGENCIA
E ADMINISTRAR AHORA

R
CONTROL DE SIGNOS VITALES + REACCION PUPILAR + GLASGOW ACETILCISTEINA LIQUIDO PARENTERAL
600 MG VIA VENOSA
GI
OXIGENO COMPLEMENTARIA POR MASCARILLA A 7 LITROS POR MINUTO
A 1000 MG AHORA VIA
INTERCONSULTA A CUIDADOS INTERMEDIOS PARACETAMOL LIQUIDO PARENTERAL 10MG/ML
S: VENOSA

14 ALTA
N
DOMICILIO
O
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN
X REFERENCIA EGRESA VIVO
EN CONDICIÓN
ESTABLE
EN CONDICIÓN
INESTABLE
DÍAS DE
INCAPACIDAD

SERVICIO DE MUERTO EN
R
REFERENCIA
ESTABLECIMIENTO
EMERGENCIA
CAUSA

E CODIGO

FI
FECHA 6/5/2023 HORA 16H00
NOMBRE DEL
PROFESIONAL DR JAVIER GONZALEZ
FIRMA
NUMERO
DE HOJA 1
E
SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008
R EMERGENCIA (2)
E
A
N