INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
CLINICA AGUILAR D01Z07
MACHALA MACHALA EL ORO A062362
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

DAVILA ORELLANA JUAN FRANCISCO 07-0048915-6

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)
5 DE
MACHALA DICIEMBRE
MACHALA MACHALA EL ORO U (99) 498-4679
EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

4/14/1944 LOJA ECUATORIANA MESTIZO 78 X X BASICA

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

1 de Mar de 23 NINGUNA
EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

ROMERO DAVILA LEIDY NIETA MACHALA (99) 498-4679

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORI
O
AMBULANCIA
OTRO
TRANSPORTE X DIRECTA

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA 13H00 TRAUMA X CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO
SANGUÍNEO Y
NOTIFICACION A LA
POLICIA
OTRO MOTIVO FACTOR Rh

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO
3/1/2023 EVENTO VIA PUBLICA DEL EVENTO CALLE PICHINCHA Y SANTA ROSA - MACHALA POLICIAL

ACCIDENTE DE
TRANSITO X CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO
CUERPO
EXTRAÑO
APLASTAMIENTO
OTRO
ACCIDENTE
VIOLENCIA X
VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO OTRA
ARMA C. ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR PSICOLÓGICO VIOLENCIA
PUNZANTE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

3.
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. PSIQUIATRICO 8. OTRO
GINECOLÓGICO

ANTECEDENTES PERSONALES: ¿HIPERTENCION EN TRATAMIENTO LOSARTAN, DIABETES? CANCER A NIVEL DE GARGANTA YA TRATADO, HERIDA A
NIVEL DE REGION FRONTAL TRAS HABER SUFRIDO CAIDA HACE 9 MESES EN TRATAMIENTO, CANCER DE PROSTATA AUN NO SE HALLA EN
TRATAMIENTO (TRAMITES) CAMINA CON TRIPODE POR PRECAUSION, ESTREÑIMIENTO EN TRATAMIENTO, POLIPOS HACE 4 AÑOS YA TRATADO
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: CIRUGIA POR POLIPOS HACE 4 AÑOS,
ALERGIAS: NO REFEIERE
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: NO REFIERE

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

PACIENTE MASCULINO DE 78 AÑOS CON ANTECEDENTES DE CANCER DE AMIGDALAS, ES TRAIDO EN AMBULANCIA TRAS HABER SUFRIDO SUCESO DE
TRANSITO MIENTRAS SE HALLABA EN CALIDAD DE PEATON USANDO UN TRIPODE CALLENDO SOBRE LA VEREDA AL MOMENTO ES INGRESADO POR EL
AREA DE EMERGENCIA CON LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD POR PERSONAL DE SALUD EVIDENCIANDOSE HERIDA A NIVEL DE REGION FRONTAL MAS
LACERACIONES Y SANGRADO A NIVEL DE AMBOS CODOS Y DOLOR PELVICO Y A NIVEL DE RODILLA DERECHA

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

 6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL 167 72 min 75 min 18 °C °C 36.5 Kg m

OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO SATURA.

GLASGOW (4) 4 (5) 5 (6) 6 (15) 15 PUPILA DER SI PUPILA IZQ SI CAPILAR 3SEG OXIGENO 97 %

7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
1. VIA AEREA 8.
OBSTRUIDA
3. CABEZA SP 3. CUELLO SP 4. TORAX SP 5. ABDOMEN SP 6. COLUMNA SP 7. PELVIS SP EXTREMIDADE CP
S
CABEZA: NORMOCEFALICA CON PRESENCIA DE ANTECEDENTE DE HERIDA A NIVEL DE REGION FRONTAL
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, FOTOREACTIVAS
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS,
CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, NO SE PALPAN ADENOPATIAS
TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y SINCRONICOS CON EL
PULSO
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA NI SUPERFICIAL, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTE
CADERA: CON PRESENCIA DE DOLOR A NIVEL DE CADERA LADO DERECHO
EXTREMIDADES: EXTREMIDADAES SUPERIORES CON PRESENCIA DE LACERACIONES CON SANGRADO Y LIMITACION FUNCIONAL A NIVEL DEL
CODO EXTREMIDAD INFERIOR DERECHA CON PRESENCIA DE DOLOR Y LIMITACION FUNCIONAL A NIVEL DE RODILLA RESTO DE EXTREMIDADES
SIN NOVEDAD
NEUROLOGICO: VIGIL, ACTIVA REACTIVA, GLASGOW 15/15

8 LOCALIZACION DE LESIONES ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

2 HERIDA CORTANTE X FECHA ULTIMA

MENSTRUACIÓN
SEMANAS
GESTACIÓN
MOVIMIENTO
FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO

ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CIÓN

BORRAMIEN
5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN
TO
PLANO

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES

7 MORDEDURA NO APLICA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN X
10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA X
12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15 DOLOR X
10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

1. BIOMETRÍA
3. QUÍMICA
SANGUÍNEA
5. GASOMETRÍA COPROPARAITARIO 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA
X 13. ECOGRAFÍA
PÉLVICA
15. INTERCONSULTA

2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS
6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA
X 12. RESONANCIA
14. ECOGRAFÍA
ABDOMEN
16. OTROS

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF

TRAUMATISMO INTRACRANEAL
1 S06 X TRAUMATISMO INTRACRANEAL S06 X
TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN
2
MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO
T00 X TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN
MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO
T00 X
HERIDA DE REGION NO ESPECIFICADA DEL
3
CUERPO
T141 X HERIDA DE REGION NO ESPECIFICADA DEL CUERPO T141 X
13 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES MEDICAMENTO POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

CURACIONDE HERIDAS CLORURO DE SODIO AL 0.9% 1000 ML LIQUIDO PARENTERAL 40 ML HORA IV

CONTROL DE SIGNOS VITALES

ESTUDIOS DE IMAGEN

INGRESO 0

14 ALTA
DOMICILIO
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN
X REFERENCIA EGRESA VIVO
EN CONDICIÓN
ESTABLE
EN CONDICIÓN
INESTABLE
DÍAS DE
INCAPACIDAD

SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA 3/1/2023 HORA 13H00 FIRMA 1
PROFESIONAL DR LUIS GAVILANES DE HOJA

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)