ICTERICIA

Introducción
Dentro de los síntomas y signos de las afecciones hepáticas, la ictericia tiene un peso específico notable
que supera a cualquier otra manifestación patológica de las enfermedades del hígado. Si esto es verdad
veamos como, desde el punto de vista semiológico, la presencia de ictericia nos puede ayudar en el
diagnóstico y caracterización de una hepatopatía.

Pero ¿qué es la ictericia?

Se denomina Ictericia a la coloración amarilla de la piel y mucosas por aumento de la

bilirrubina en sangre por encima de 2 mg por ciento.

Si la ictericia aparece cuando la bilirrubina supera los 2 mg% cuál es la cantidad normal de
bilirrubina en sangre?

La cantidad de bilirrubina normal en sangre, es decir la bilirrubinemia normal, no supera 1 mg por ciento.
Entre 1 y 2 mg por ciento todavía no hay ictericia, pero sí existe hiperbilirrubinemia. Lo que sucede es
que la ictericia, para expresarse en piel y mucosas, necesita superar los 2 mg por ciento, cifra que se
conoce como umbral de la ictericia.

 METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

A ver veamos de donde proviene la bilirrubina

La bilirrubina es un producto metabólico de la degradación de la porción hem de la molécula de

hemoglobina. Además existen otras fuentes dentro del organismo, pero que carecen de importancia
clínica. Cuando llega al término de su vida útil el eritrocito se destruye, liberando a la sangre el contenido
de hemoglobina.

¿Cuanta bilirrubina se produce por día?

Normalmente se producen alrededor de 300 mg diarios de bilirrubina

La hemoglobina así liberada es captada por los macrófagos del sistema retículo endotelial, donde
comienza la degradación.

En primer lugar se separa la globina del grupo hem. La globina, a su vez, se desdobla en sus aminoácidos
componentes, que van al pool de aminoácidos. El hem pierde el hierro y queda reducido a sus cuatro
grupos pirrólicos unidos en ciclo. Posteriormente el ciclo se abre y los grupos pirrólicos quedan alineados.
Por transformaciones sucesivas del compuesto se forma verdehemocromogeno, luego biliverdina y por
último bilirrubina.

Que sucede cuando la bilirrubina sale de la célula retículo endotelial?

Ya formada, la bilirrubina abandona la célula endotelial y pasa a la sangre. En ese medio se une a la
albúmina, que le sirve de transportador, y de esa manera viaja hasta el hígado.

Como hace el hígado para que la bilirrubina ingrese al hepatocito y como maneja este órgano la
bilirrubina que recibe?

En el polo sinusoidal del hepatocito la bilirrubina es captada por dos proteínas aceptadoras, con alta
afinidad por la misma. Estas proteínas reciben el nombre de proteínas Y y Z. En el interior del
hepatocito la bilirrubina se desplaza hasta los microsomas del sistema retículoendoplásmico liso, donde,
en presencia de glucoronil transferasa, se conjuga con dos moléculas de ácido glucurónico.
Posteriormente es transportada hacia el polo biliar del hepatocito donde, mediante transporte activo, se la
excreta hacia el canalículo biliar, lográndose concentraciones varios miles de veces (hasta un millón de
veces) mayores que las del plasma, con gran gasto de energía celular.

 Fíjese bien en este dato. La diferencia con todos los pasos anteriores es el gasto de energía.

En ese sentido, el único proceso del metabolismo de la bilirrubina que involucra gasto de energía es este
último paso de excreción, y por ello se justifica la alta concentración de mitocondrias en el polo biliar
de la célula hepática. Por otra parte, este paso es el más vulnerable, ya que ante cualquier enfermedad que
sufra el hepatocito lo primero que se compromete es la producción de energía y, por lo tanto la excreción,
por transporte activo, de bilirrubina.

 Acá se dan las bases para la clasificación de la bilirrubina en sus diversos tipos. Preste atención

La bilirrubina que no haya sido conjugada, vale decir la bilirrubina libre, es liposoluble y no atraviesa las
membranas biológicas, como las de filtración glomerular y, por lo tanto, no aparece en la orina. Por otra
parte, la bilirrubina conjugada es hidrosoluble y atraviesa las membranas de filtración.
Existe una reacción química, la reacción de Van der Berg, que permite diferenciar los dos tipos de
bilirrubina. Se utiliza el diazoreactivo de Ehrlich, que modifica su color (vira al rojo) cuando se pone en
contacto con bilirrubina conjugada, pero que necesita del agregado de alcohol para reaccionar y cambiar
de color cuando hay bilirrubina libre o no conjugada.

En el primer caso, la reacción se produce directamente y por ello, a ese tipo de bilirrubina se la llama
bilirrubina directa.

En el segundo caso, sin embargo, la reacción se produce recién luego del agregado de alcohol, es decir se
produce indirectamente y a esa bilirrubina se la denomina bilirrubina de reacción indirecta o
simplemente indirecta.
Como hace la bilirrubina para abandonar el hígado y cuál es su destino?

Luego de abandonar la célula hepática, ahora ya formando parte de la bilis, la bilirrubina alcanza
conductos biliares de tamaño cada vez mayor, hasta llegar a la vesícula biliar, donde se almacena y
concentra la bilis en los períodos interdigestivos.

Cuando llegan estímulos, por lo general provenientes de las primeras porciones del duodeno y del
estomago, se produce el vaciamiento del contenido vesicular en el duodeno. La bilirrubina, por acción de
la flora intestinal se desconjuga y se convierte en estercobilinógeno. El estercobilinógeno es el
responsable del color normal de la materia fecal.

Parte del estercobilinógeno se reabsorbe en el intestino y, a través de la circulación portal, vuelve al

hígado donde es reconvertido a bilirrubina y nuevamente conjugada y excretada. Es de hacer notar que
parte del estercobilinógeno escapa a la captación hepática. Esa pequeña parte, que no se capta, es
excretada en la orina, donde recibe el nombre de urobilinógeno.

 Hay diversas formas de clasificar la ictericia, acá le presentamos algunas

CLASIFICACION

En la primera tomamos en cuenta lo que dijimos del metabolismo de la bilirrubina

Cuando analizamos el metabolismo de la bilirrubina, vimos que éste era muy complejo y se realizaba en
muchas etapas sucesivas. La alteración del metabolismo, en cualquier etapa, puede dar lugar a una
ictericia. Por ello, con el conocimiento del metabolismo es factible realizar una clasificación
fisiopatológica. Si se toma en cuenta el momento de la conjugación podemos dividir a las ictericias en
premicrosomomales y postmicrosomales según que la causa de la ictericia esté antes o después de la
conjugación glucurónica. En las primeras hay aumento de la bilirrubina indirecta; en las segundas hay
aumento de la bilirrubina conjugada.

ICTERICIAS PREMICROSOMALES

Por aumento del aporte pigmentario

Básicamente hemolíticas, aunque también se ven, raramente ictericias de shunt tanto rápidas como
ultrarapidas. Aumenta la bilirrubina indirecta. Hay distintos tipos, de los que veremos algunos.

Por alteración del transporte plasmático de bilirrubina: Se ven cuando alguna sustancia con mayor
afinidad por la albúmina desplaza de esta a la bilirrubina (sobre todo en recién nacidos a los que se
medica con salicilatos o sulfamidas.

Por alteración de la capitación hepática: por cambio en la cantidad o calidad de las proteínas
captadoras Y y Z. Todos aquellos procesos que lesionan al hepatocito se acompañan de una reducción en
la capacidad de captación (hepatitis, cirrosis, hígado congestivo)
Ictericias por defecto en la conjugación:

Acá hay que considerar varias entidades:

Ictericia fisiológica del recién nacido: sobre todo en los prematuros, se debe a inmadurez de los
sistemas enzimáticos del hígado.

Enfermedad de Gilbert: déficit de conjugación glucurónica que precipita ictericias transitorias cuando el
paciente presenta fiebre, infecciones, esfuerzos físicos, etc.

Enfermedad de Crigler-Najjar: trastorno en la conjugación por ausencia total o parcial de

glucoroniltransferasa. Se describen dos tipos: en la tipo I hay ausencia total de glucoroniltransferasa, el
paciente es homocigota, viven en general muy pocos meses. En la tipo II, paciente heterocigota, se puede
hacer inducción enzimática con fenobarbital porque el defecto es parcial.

ICTERICIA POSMICROSOMAL

Ictericias por alteraciones en la excreción

Ya habíamos visto que cualquier problema que dañe la integridad funcional o estructural del hepatocito
daña, al mismo tiempo y fundamentalmente, la producción de energía, lo que en buen romance significa
alteración de todos los procesos que requieren de energía para cumplirse. La excreción de bilirrubina es
un proceso altamente dependiente de energía, desde el momento que la bilirrubina se concentra en el
capilar biliar hasta un millón de veces mas que en la célula hepática. En este tipo de ictericias la causa
mas frecuente es la hepatitis viral, pero repito, cualquier proceso que dañe al hepatocito la produce.

Ictericias por colestasis: El síndrome colestásico esta integrado por un triple juego de elementos: 1)
cuadro clínico con ictericia, prurito, coluria y acolia o hipocolia. 2) un cuadro de laboratorio con aumento
de la bilirrubina directa, de la fosfatasa alcalina y del colesterol y 3) un cuadro histológico con
impregnación del hígado por pigmentos biliares, sobre todo trombos de bilirrubina.

Estas ictericias pueden ser INTRAHEPATICAS O EXTRAHEPATICAS. Las intrahepáticas presentan

precipitación de bilirrubina con formación de trombos, por perdida del equilibrio coloidal de la bilis. Acá
existe un problema de excreción de ácidos biliares que lleva a obstrucción del flujo de bilis. En la cirrosis
biliar primaria, sin embargo, el mecanismo es distinto. Se produce un acumulación de linfocitos y ataque
inmunológico de los conductos biliares de pequeño tamaño.

En las ictericias colestásicas extrahepaticas las causas son cálculos biliares alojados en las vías biliares,
tumores de ampolla de Vater o de colédoco y cáncer de cabeza de páncreas. El mecanismo es sencillo, la
obstrucción mecánica y aumento de la presión que el hepatocito no puede vencer (doble esfuerzo:
gradiente de concentración + gradiente de presión) El resultado es inversión del polo biliar y
regurgitación de bilirrubina hacia la sangre.

Otras entidades que producen ictericia por alteraciones de la excreción son dos enfermedades congénitas
de alguna manera relacionadas: la enfermedad de Dubin Johnson y la enfermedad de Rotor

Pero a pesar de que la clasificación fisiopatológica es la que permite una comprensión más a fondo del
mecanismo de producción de bilirrubina en la práctica la que más se utiliza es la clasificación clínica
Una clasificación muy útil y clásica es la que divide a las ictericias en:

a) hemolíticas o prehepáticas.
b) hepáticas o hepatocelulares.
c) obstructivas o posthepáticas.
Las ictericias hemolíticas o prehepáticas son producidas por una excesiva destrucción de glóbulos
rojos (hemólisis) y una oferta exagerada de bilirrubina indirecta al hígado, que ve sobrepasada su
capacidad de captación y conjugación. Por ese motivo se acumula bilirrubina libre (indirecta) en sangre.
Al mismo tiempo, por la hemólisis, el paciente está anémico y por ello se dice que es más pálido que
ictérico. Como se trata de bilirrubina libre no aparece en la orina, y al haber gran cantidad de
estercobilinógeno, la materia fecal es muy coloreada (hipercolia).
Las ictericias hepáticas o hepatocelulares son producidas por enfermedades que afectan
directamente la célula hepática. Ya se dijo que en esos casos lo primero que se compromete es la
producción de energía, vale decir que se altera la excreción, por transporte activo, en el polo biliar del
hepatocito. También se alteran, aunque en menor medida, otros procesos del metabolismo de la
bilirrubina que dependen del hepatocito, como la captación y la conjugación, y es por eso que aumenta,
no sólo la bilirrubina directa (por falla en la excreción), sino que también se ve incrementada, aunque no
tanto, la bilirrubina indirecta (por falla en la captación y la conjugación).

En caso de sufrimiento hepatocelular se encuentran aumentadas en sangre algunas enzimas

intracelulares, que escapan de las células lesionadas o muertas, como las transaminasas glutámico
oxalacética (TGO) y glutámico pirúvica (TGP). Además, disminuyen algunas sustancias que son
sintetizadas en el hígado, como el colesterol, la albúmina, los factores K dependientes, etc. Por otra parte,
la bilirrubina directa pasa a la orina y le confiere un color oscuro (coluria). La materia fecal está poco o
nada coloreada (hipocolia o acolia).

Por último, las ictericias obstructivas o posthepáticas

Se deben, como su nombre lo indica, a obstrucción al flujo de bilis en las vías biliares de mayor calibre.
La obstrucción se produce por la presencia de cálculos, tumores de vía biliar o de la cabeza del páncreas,
o por lesión accidental de la vía biliar en el curso de una operación.

En esos casos aumenta la bilirrubina de tipo directo y otras sustancias que normalmente se excretan con la
bilis, como la fosfatasa alcalina y el colesterol. La orina es colúrica y la materia fecal es acólica. Muchas
veces estos pacientes presentan en el interrogatorio el antecedente de un cólico biliar.

Ya conocemos la definición, podemos clasificar a las ictericias y enunciar su fisiopatología pero,

como se hace la semiología de la ictericia

ESTUDIO DEL ENFERMO ICTERICO

En el interrogatorio se encuentran diversas posibilidades, según el tipo de ictericia. En el caso de
las ictericias prehepáticas se encuentra el antecedente de una crisis hemolítica (fiebre alta, escalofríos,
dolor lumbar, hemoglobinuria).
 De las ictericias hepatocelulares las más frecuentes son las producidas por hepatitis, y en esos
casos es frecuente encontrar un síndrome pseudogripal (astenia, fiebre, anorexia, artralgias, mialgias,
etc.).

Y en el caso de los ictéricos obstructivos, ya se nombró el cuadro de cólico biliar que presentan
algunos pacientes, dolor cólico en hipocondrio derecho tras la ingestión de ciertos alimentos
especialmente grasas, fritos o condimentos, huevos o chocolate. El dolor generalmente se inicia en el
epigastrio y se propaga al hipocondrio derecho, al dorso y a la escápula del mismo lado, su intensidad
aumenta rápidamente hasta hacerse intolerable, acompañándose de nauseas y vómitos alimentarios y
biliosos. El paciente señala a menudo el punto de máxime intensidad en la región vesicular.

En el examen físico hay que observar el color de la piel, el color de la orina y de la materia fecal
y el examen del abdomen.

Además los estudios de laboratorio son de vital importancia.

Entre estos estudios tenemos el hepatograma, que en realidad es un conjunto de estudios

bioquímicos que exploran al hígado en varias de sus funciones.

Son de utilidad, además, la determinación del hematocrito, el colesterol y el tiempo de

protrombina.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS ICTERICIAS

Elementos Ictericia Ictericia Ictericia

Clínicos prehepáticas Hepática Posthepatica

Interrogatorio Crisis hemolitica Síndrome pseudo Cólico biliar

gripal
 Color de la Más pálido que rubínica: ictericia Verdínica: color verde
piel ictérico sobre fondo de va- amarillento por gran acu-
sodilatación mulación de pigmentos

Color de la normal coluria coluria

Orina

color de la hipercolia hipocolia o acolia ³

materia fecal acolia.

bilirrubina Elevada Elevada Elevada

total.

bilirrubina normal elevada elevada

directa.

bilirrubina elevada normal o ligera- Normal

indirecta mente alta

TGO/TGP normal alta normal

FOSFATASA
ALCALINA normal normal elevada

COLESTEROL Normal bajo elevado

HEMATOCRITO Bajo Normal Normal